1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
NÚCLEO DE TECNOLOGIA EDUCACIONAL PARA A SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO EM CIÊNCIAS E SAÚDE
DÉBORA SILVA TEIXEIRA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
NO RIO DE JANEIRO: O LUGAR DO CUIDADO NA ESTRUTURA
CURRICULAR.
RIO DE JANEIRO
2009
2
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde
Débora Silva Teixeira
Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade no Rio de
Janeiro: o lugar do cuidado na estrutura curricular.
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Educação
em Ciências e Saúde da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como requisito
parcial a obtenção do título de Mestre em
Educação em Ciências e Saúde.
Orientadora
Profª. Drª. Victoria Maria Brant Ribeiro
Rio de Janeiro
2009
3
iii
Teixeira, Débora Silva
Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade no Rio de
Janeiro: o lugar do cuidado na estrutura curricular/ Débora Teixeira.
– Rio de Janeiro: UFRJ / NUTES, 2009.
ix, 136 f. : il. ; 31 cm.
Orientadora: Victoria Maria Brant Ribeiro
Dissertação (mestrado) – UFRJ/NUTES, Programa de PósGraduação em Educação em Ciências e Saúde, 2009.
Referências bibliográficas: f. 68-71
1. Medicina de Família e Comunidade. 2. Currículo. 3. Educação em
Saúde - legislação. 4. Educação médica - tendências. 5. Universidade
Federal do Rio de Janeiro. 6. Currículo e Ensino -Tese. I. Ribeiro, Victoria
Brant. II.Universidade Federal do Rio de Janeiro, NUTES, Programa
de Pós-Graduação em Educação em Ciências e Saúde. III Título.
4
iv
Débora Silva Teixeira
Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade no Rio de
Janeiro: o lugar do cuidado na estrutura curricular.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Educação em Ciências e
Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
como requisito parcial a obtenção do título de
Mestre em Educação em Ciências e Saúde.
Rio de Janeiro,
27
de abril de 2009
Aprovada por:
________________________________________________________
Profa. Victoria Maria Brant Ribeiro, Doutora em Educação – UFRJ
__________________________________________________________
Prof. Ricardo Donato Rodrigues, Doutor em Saúde Coletiva – IMS-UERJ
__________________________________________________________
Prof. Luiz Augusto Coimbra de Rezende Filho, Doutor em Comunicação –
UFRJ
v 5
Dedicatória
Ao meu querido Luciano, amigo, companheiro, amor mais que fundamental, que
todo dia me ensina como cuidar com leveza e esperança.
Ao Mistério da vida, que me trouxe para esse caminho de aprendizado, crescimento
e descoberta.
vi6
Agradecimentos
O período de construção deste trabalho foi marcado por diversos acontecimentos na
minha vida pessoal. Passei pelo que os médicos de família gostam de denominar
“crise vital”. Foram várias. Mudei de casa, de estado civil, de emprego algumas
vezes. Viajei, fui a congressos. Li e escrevi. Conheci pessoas. Mudei de idéia. Nesse
período iniciei um processo de autoconhecimento, tão delicioso quanto dolorido.
Todos esses acontecimentos fazem parte de mim, e deste trabalho. Essa foi a
primeira vez que exercitei verdadeiramente a autoria. Em muitos momentos foi um
processo difícil, em que duvidei de minha capacidade e credibilidade. Tenho muitas
pessoas a agradecer. À minha família, pela torcida carinhosa e paciência nos
momentos de ausência. Aos meus alunos e pacientes, fontes de constante desafio e
aprendizado. Aos meus colegas de trabalho nos mais diferentes espaços e amigos
queridos, profissionais de saúde engajados em defesa da vida, do sonho e da
beleza. Aos meus colegas da turma do mestrado NUTES/2007 pela ótima
companhia, pela motivação e crescimento em parceria. À equipe do LCE pela
acolhida cheia de cuidado genuíno. Aos professores da banca avaliadora, por
aceitarem examinar o meu trabalho. E, finalmente, à professora Victoria Brant,
mulher incrível com quem tive o prazer de aprender de tudo um pouco, e que
generosamente me orientou neste processo.
vii
7
EPÍGRAFE
“nosce te ipsum et cura te ipsum”
Conhece a ti mesmo
Cura a ti mesmo
Hipócrates
viii8
RESUMO
Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade no Rio de Janeiro: o
lugar do cuidado na estrutura curricular.
Estudo que busca construir um panorama da residência médica em Medicina de
Família e Comunidade no Rio de Janeiro, com base na análise de documentos,
classificados em duas categorias – os regulamentares (as leis propriamente ditas), e
os programas oficiais das instituições formadoras no estado do Rio de Janeiro.
Busca-se nestes documentos o lugar do cuidado em saúde - com uma definição
fundamentada na integralidade. As resoluções da CNRM marcam momentos
significativos na história da residência médica em MFC, além de reforçarem a
percepção da residência médica como modelo consolidado de formação na área
médica. Os programas, ainda que tenham como base a resolução 02/2006 da
CNRM, divergem bastante em forma, apresentação e conteúdo. Percebe-se que não
há uma preocupação com a estrutura curricular na elaboração da maioria dos
programas analisados. Pode-se concluir que o lugar que o cuidado integral em
saúde ocupa no modelo de formação é permeado por diversos tensionamentos, e a
garantia de espaços de cuidado para os residentes é uma das possíveis
contribuições do estudo.
Palavras-Chave: RESIDÊNCIA MÉDICA, EDUCAÇÃO MÉDICA, MEDICINA DE
FAMÍLIA E COMUNIDADE, CURRÍCULO.
9ix
ABSTRACT
Family Practice Medical Residency in Rio de Janeiro state: the search for the
concept of care in the curricular structure.
This study intent to build a panoramic view of Family Medicine Medical Residency in
the state of Rio de Janeiro based on the analysis of documents in two main
categories- the normative documents related to the legislation about medical
residency and the institutions official programs in Rio de Janeiro. We search for the
place of the concept of care in these documents. The CNRM resolutions established
important moments in the history of the family medicine medical residency as a
specialization model in medical education. The programs, mostly based on the
resolution 02/2006, have many forms, presentation and contents. We can notice that
there is no concern about the curricular structure in the majority of the documents
studied. We can conclude that the place of the concept of care in this educational
model is full of tensions and the reflection about the caring opportunities for the
residents is one of the contributions of this study.
Keywords: MEDICAL RESIDENCY, MEDICAL EDUCATION, FAMILY PRACTICE,
CURRICULUM.
10x
ABREVIATURAS E SIGLAS
RM - Residência Médica
MFC – Medicina de Família e Comunidade
MGC - Medicina Geral e Comunitária
AMB – Associação Médica Brasileira
SBMFC – Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
ESF – Estratégia Saúde da Família
PSF – Programa Saúde da Família
SUS – Sistema Único de Saúde
APS- Atenção Primária a Saúde
UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro
NUTES - Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde
11
xi
SUMÁRIO
Introdução
11
1. A residência médica
16
1.1 Campo de trabalho
16
1.2 Estrutura curricular e o modelo de formação
18
2. A Medicina de Família e Comunidade como disciplina médica
22
2.1 O habitat dos médicos de família e comunidade: Atenção Primária
27
à Saúde
2.2 O cuidado em saúde: um fundamento teórico para a MFC:
33
3. A residência em MFC
38
3.1 Estrutura e funcionamento da MFC
42
3.2 A visão da Sociedade da Especialidade a respeito da Residência
48
3.3 Os modelos pedagógicos de formação para a MFC no Rio de
Janeiro
3.3.1 Análise do Programa da Instituição 01
52
52
3.3.2 Análise do Programa da Instituição 02
54
3.3.3 Análise do Programa da Instituição 03
56
3.3.4 Análise do Programa da Instituição 04
58
Considerações finais
61
Bibliografia
66
Anexos – Documentação analisada
73
12
INTRODUÇÃO
Ser médico transforma quem somos de diversas maneiras.
Recebemos na graduação uma enorme dose de responsabilidade e uma
quantidade imensa de conhecimento técnico privilegiado, que vêm carregadas de
status social e de possibilidades, posicionamentos perante a vida. Passamos a
conhecer aspectos da vida, da morte e do adoecimento que poucos jovens têm a
oportunidade de experimentar. Apesar disso, as vivências acumuladas no curso de
graduação muitas vezes não se traduzem em segurança pessoal, amadurecimento,
nem possibilidade no mercado de exercer a especialidade médica desejada. Muitos
médicos, então, escolhem a residência médica para alcançar essas habilidades
específicas e ganhar a credibilidade desejada no mercado de trabalho.
Esta fase representa um importante espaço de mudança e crescimento
pessoal e profissional, que transforma a prática, a identidade profissional e o modo
de ser do médico.
O modelo de formação profissional desenvolvido na residência é muito
específico da área da saúde, fortemente ligado ao mundo do trabalho, e por isso
mesmo permeável a todas as mudanças que ocorrem na sociedade.
Apesar
das
diversas
conformações
que
apresenta,
nas
diferentes
especialidades e serviços, a residência médica é reconhecida como um espaço
privilegiado de aprendizado e possui ainda um forte status na qualificação
profissional, sendo um dos poucos consensos entre formadores, gestores e
entidades médicas. Anualmente milhares de médicos concorrem por vagas, em
concursos tão disputados que resultaram em um mercado paralelo de cursos
preparatórios.
Neste cenário, a medicina de família e comunidade tem tido uma expansão
singular de seus programas de residência, com investimento prioritário do Estado,
com a expectativa de que esses profissionais consolidem o investimento feito na
Estratégia Saúde da Família nos últimos 15 anos. Esse processo, apesar de não
estar livre das disputas e tensões características do campo das políticas de recursos
humanos e formação profissional na área da saúde, tem resultado em mudanças
significativas nas residências em medicina de família e comunidade. A ação
13
heterogênea das gestões locais, a relação entre estados, municípios e instituições
de ensino, dá o tom e o ritmo das mudanças desse cenário em cada região do país.
Muitos programas novos surgiram nos últimos quatro anos, e os mais antigos
reconfiguraram seu modo de trabalho, seja aumentando número de vagas, seja
constituindo
programas
multiprofissionais.
A
urgência
na
capacitação
de
profissionais nessa área - opção que o país fez para constituir a Atenção Primária na
consolidação do Sistema Único de Saúde - vem provocando mudanças também no
papel dos gestores e das instituições de ensino.
Ainda não é possível vislumbrar o impacto dessas mudanças no perfil dos
profissionais formados, e na qualidade da atenção à população. Nesse contexto,
cabe conhecer o modelo com o qual se estruturam os programas de residência, a
fim de se identificar os rumos que vêm tomando, e oferecer subsídio para programas
que venham a se criar.
Uma das motivações iniciais para o desenvolvimento deste trabalho foi a
minha experiência em cursar a Residência Médica (RM) em Medicina de Família e
Comunidade (MFC) logo após a graduação, que transformou significativamente tanto
minha prática clínica quanto assistencial, além de construir um caminho possível
para a docência. A participação em debates sobre o processo de ensino
aprendizagem na residência médica e o desenvolvimento de atividades de
preceptoria com internos e residentes despertaram em mim o desejo de
compreender e analisar as diferentes formas de organização curricular desse tipo de
residência, nas instituições que a oferecem.
Uma abordagem qualitativa, traduzida pela análise documental, foi o caminho
metodológico escolhido, levando-se em consideração suas possíveis contribuições
para o cenário da pesquisa em RM no Brasil neste momento. Desse modo, pude
iniciar uma cartografia da Residência Médica em MFC no Rio de Janeiro, ao buscar
a memória coletiva de sua construção e do seu desenvolvimento.
A avaliação do modelo de formação desta Residência Médica se dá, então,
por meio da análise de documentos, em três categorias principais – documentos
regulamentares (as leis propriamente ditas), documento elaborado pela sociedade
da especialidade e os programas oficiais das instituições formadoras no estado do
Rio de Janeiro.
14
Os documentos selecionados no conjunto de resoluções, decretos e leis
tiveram como critério a referência aos processos de formação do residente nesta
especialidade.
Com o objetivo de fundamentar essa análise e conhecer os autores que
refletiram a respeito do tema, como procedimento metodológico, foi feito um
levantamento bibliográfico na área de educação em saúde, triangulando as
temáticas de residência médica, estrutura curricular e medicina de família e
comunidade. Usando estas temáticas como descritores, na base de dados BIREME,
mais especificamente nos bancos LILACS, Medline e Scielo, nenhum trabalho foi
encontrado. Foram usadas, também, as ferramentas de busca Google e Google
Scolar, a fim de identificar publicações não indexadas que discutissem essas
temáticas, obtendo-se o mesmo resultado. Nessas mesmas fontes de dados, foram
ampliados os descritores para: "Internato e Residência" e "Médicos de Família"
(1308); "Internato e Residência" e "Médicos de Família" e currículo (255); "Internato e
Residência" e "Assistência Integral à Saúde" (2); "Internato e Residência" e
"Currículo" e "Tecnologia Educacional" (3); "Internato e Residência" e "Tecnologia"
(0), resultando em um conjunto de 1568 trabalhos captados na referida base de
periódicos.
Essa breve revisão possibilitou uma reflexão inicial a respeito do campo de
pesquisa, os recortes sobre o objeto mais utilizados e as principais metodologias
aplicadas. Esse passo foi importante para a elaboração e escolha dos processos de
investigação e metodologia aplicada no processo da pesquisa que se seguiu.
Por fim, os programas de residência médica em atividade no Rio de Janeiro
foram analisados no que se refere à sua estrutura curricular, ao que se acrescentou
o documento elaborado pela Sociedade Brasileira de MFC, sociedade civil que
congrega especialistas da área, sobre parâmetros para o desenvolvimento de
programas de residência médica, compondo o conjunto do material analisado.
Para a análise desse material foi escolhida a categoria cuidado, com uma
visão fundamentada na integralidade, por estar na base do trabalho em saúde, na
medida em que possibilita a reflexão e o diálogo entre os profissionais, por ser um
conceito polissêmico e que, portanto, todos conhecem, identificam e definem com
base em suas concepções de mundo, valores e conhecimentos. Funciona como
“pano de fundo” para a elaboração e o aprofundamento de outras questões de
15
saúde, tais como a racionalidade médica, o perfil profissional e o próprio conceito de
saúde, na perspectiva ampliada.
Em razão da escolha do método de análise documental, cabe, antes de mais
nada, situar a concepção de documento que norteia o trabalho.
Os documentos são fonte rica e estruturada de informação na linguagem
escrita, construída e selecionada ao longo do tempo por grupos ou classes sociais.
Eles representam, mais do que um testemunho neutro de um período, a marca das
escolhas desse mesmo tempo. Traduzem a maneira como certas informações ficam
na memória coletiva de uma sociedade, conforme Le Goff (2006, p467).
Para Le Goff(2006, p468), a análise dos documentos deve acontecer para
além de uma série linear e cronológica, no conjunto de monumentos de seu tempo
histórico – sua relação com a vida e com o poder. O pesquisador deve ampliar seu
olhar para a cultura material, para a paisagem, para o sistema econômico da época
em questão.
Neste percurso pela história construída por e para os documentos, o que seria
então a memória coletiva? Para além de uma função neuro-fisiológica individual, a
memória coletiva encontra-se nos comportamentos, na mentalidade de uma época o que os grupos fazem de seu passado (NORA,1978 apud LE GOFF, 2006,p469).
Para a reconstrução e análise crítica desse passado habitado pelos
documentos históricos, permanece a necessidade de visitar “os lugares da memória
coletiva” (LE GOFF, 2006, p468). A memória coletiva, mais do que demarcar a
passagem do tempo e as mudanças ocorridas, é elemento fundamental na
constituição das identidades dos grupos, relação essa tão intensa quanto a
sobrevivência dos mesmos.
Como seria de se esperar, essa reflexão não se atém ao objeto de análise,
pois discorre também sobre as próprias escolhas do pesquisador. Neste sentido, o
primeiro passo numa análise documental é situar as escolhas do pesquisador, suas
intenções e predileções. Toda pesquisa é também desenvolvida em um certo tempo
histórico, como parte de um grupo com identidade própria. Essa reflexão possibilita
que o pesquisador vá alem dos fatos literais contidos nos documentos e avance a
sua análise com bases mais sólidas.
Então, antes de chegar aos documentos selecionados, há de se esclarecer
quais são as perguntas que serão feitas aos documentos. Neste trabalho, as
principais indagações são relacionadas ao modelo de formação da residência
16
médica presente tanto nos documentos oficiais quanto nos programas institucionais.
O modelo de formação é avaliado, então, sob o aspecto da sua estrutura curricular e
no conceito de cuidado em saúde presente.
Observando o cenário da Residência Médica do Brasil na década de 70,
observamos o grande impacto da legislação reguladora, tanto na questão de
legitimidade social deste espaço de formação quanto na mobilização social da
classe médica para que esse passo fosse dado. A formação de um espaço plural de
negociação – a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) - em uma época
anterior à constituição do SUS, num país iniciando um processo de democratização,
reflete a importância desse marco regulador para o desenvolvimento da Residência
Médica.
A CNRM passou, então, a deliberar e normatizar o funcionamento dos
programas, requisitos mínimos e estrutura. Como órgão com representações de
grupos tão distintos, como o Conselho Federal de Medicina e o Ministério da
Educação, nos documentos construídos espera-se encontrar o resultado dessas
negociações e o consenso possível entre as entidades.
As instituições de ensino que desenvolvem programas de residência médica
contam com parâmetros desta documentação oficial para a organização de seus
programas, mas também utilizam as sociedades de especialidade como órgão
regulador paralelo. Neste sentido, a Sociedade Brasileira de Medicina de Família
(SBMFC) constitui uma entidade que normatiza critérios técnicos e científicos para o
desenvolvimento qualificado dos programas. Ainda que não exerça papel regulador
direto, participa ativamente dos processos de visitas e credenciamento dos
programas (Brasil, 2006,p12). Os documentos elaborados pela SBMFC, em especial
o construído em 2005 com o objetivo de listar parâmetros de qualidade para os
programas, serão objeto de análise pelos motivos citados anteriormente.
Além disso, visitamos os documentos elaborados em cada residência médica
ativa no estado do Rio de Janeiro que possuísse o programa de Medicina de Família
e Comunidade e fosse reconhecida pela CNRM. Os programas de residência médica
são documentos elaborados pelas instituições de ensino, com o objetivo de
apresentar sua proposta de funcionamento e grade curricular. Costumam variar
bastante, dependendo da instituição. As informações contidas devem ser referentes
às atividades práticas dos residentes, corpo docente e avaliação. Alguns programas
17
elaboram contratos de convivência, que, em alguns casos, não constam nos
programas oficiais.
Estes documentos fornecem diferentes perspectivas da estruturação dos
programas de residência em MFC no estado do Rio de Janeiro. Indicam a maneira
de comunicação oficial das instituições para com os residentes e para com o público
em geral.
Nosso percurso é, então, construído com base na situação geral das
residências, dos parâmetros reguladores, para conhecer então parte do universo das
instituições formadoras por meio dos documentos construídos.
O cuidado em saúde tem recebido grande atenção nos meios acadêmicos
como um conceito estruturante do trabalho em saúde e, como já foi previamente
apresentado, ocupa um significativo espaço na elaboração da identidade profissional
do médico de família.
Neste sentido, identificar o cuidado em saúde e como ele se manifesta nestes
documentos é parte essencial do processo de análise. A maneira como o cuidado
pode se manifestar - como conceito teórico, como objetivo de aprendizagem, como
valor instituído nas habilidades e atitudes esperadas do residente - é apenas um
possível analisador dos documentos. As ausências também devem ser notadas, e
nos auxiliam na construção desse panorama.
18
1. A residência médica
1.1 Campo de trabalho
A Residência em Medicina (RM) constitui modalidade do ensino de pósgraduação destinada a médicos, sob a forma de curso de especialização,
funcionando em instituições de saúde, universitárias ou não, sob a orientação de
profissionais médicos de “elevada qualificação ética e profissional”. (BRASIL,
1977,p1). Ao final do período de treinamento, o médico egresso recebe um título de
especialista na área de atuação, reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina.
No mundo, a Residência Médica surgiu em 1889, no Departamento de
Cirurgia da Universidade John’s Hopkins, nos Estados Unidos da América. O
cirurgião Willian Halsted organizou um programa de treinamento em que internos
passaram a ser chamados de residentes e tinham atividades e atribuições que se
modificavam ao longo do tempo, com níveis de autonomia e responsabilidade
progressivos (Martins, 2005,p17). Nessa mesma época, começaram a surgir outros
programas de Residência Médica que, basicamente, diferenciavam médicos com
foco na prática clínica daqueles que eram cirurgiões.
No Brasil, o primeiro programa de residência médica foi implantado no
Hospital das Clinicas da FMUSP em 1944_45, na especialidade de ortopedia. A
partir daí, diversos serviços universitários em hospitais de ensino organizaram
programas de residência médica que não apresentavam uniformidade na carga
horária, atribuições e remuneração dos residentes. Essa situação durou até 1977,
quando a RM foi regulamentada pela Lei 80.28, criando-se a Comissão Nacional de
Residência Médica, órgão ligado ao MEC com o objetivo de credenciar e definir as
normas gerais dos programas, graças ao movimento de médicos residentes que,
num momento de redemocratização política do país, realizaram a primeira greve de
médicos no Brasil, reivindicando regulamentação das regras da residência
médica.(Carro et al, 2004, p224)
A ligação da Residência Médica ao Estado pressupõe uma conexão direta da
formação médica ao SUS, na medida em esse sistema é o mantenedor das
instituições que oferecem os programas de RM. No entanto, essa aproximação é
recente e as discussões a respeito da formação de especialistas no Brasil ainda não
19
estão maduras – a relação entre SUS e sociedades de especialidades é tensa, e o
papel paralelo das sociedades de especialidades, que fornecem títulos de
especialista pela Associação Médica Brasileira, cria uma situação de duplicidade no
mercado de trabalho.
O trabalho médico, nos últimos 20 anos, vem sofrendo uma progressiva
precarização, com queda da remuneração e do status social. O médico passou de
profissional liberal a assalariado, com vínculos trabalhistas precários. (Conselho
Federal de Medicina, 2005, p176) A proliferação de escolas de medicina contribuiu
para o expressivo aumento de profissionais concentrados nos grandes centros
urbanos.
O investimento em especialização seria uma forma de melhorar a
remuneração e conseguir condições diferenciadas de trabalho, além de maior status
profissional. Nesse sentido, a discrepância entre número de vagas de residência
disponíveis e médicos recém formados cria um “gargalo” na formação dos médicos
que nenhuma entidade médica ou governamental conseguiu resolver.
Esse aspecto particular da residência médica sobre o mercado de trabalho
resulta em intensas disputas entre as entidades médicas, que buscam maior
autonomia e reforço do papel das sociedades de especialidade, e as entidades
governamentais que desejam implementar suas políticas de recursos humanos e de
formação, que nem sempre estão em concordância. No meio dessa disputa, a
Comissão Nacional de Residência Médica permanece como palco de negociações e
deliberações destes grupos.
As vagas para os programas de residência, até o momento, são
disponibilizadas pelos serviços de acordo com suas necessidades, sem uma
conexão com as necessidades da população assistida pelo SUS. Uma pesquisa do
Ministério da Saúde em Parceria com a Organização Pan Americana de Saúde em
2004 constatou que “embora a maioria dos programas de RM no Brasil seja
financiada pelo setor publico, não existe racionalidade epidemiológica na distribuição
deste tipo de formação especializada”. (CARRO ET AL,2004,p234) Uma política de
recursos humanos para o SUS que envolva um planejamento e distribuição regional
do número de vagas ainda não ocorre, porém esse debate está na pauta de
discussão das entidades médicas e gestores do SUS, além do movimento estudantil.
Apesar desse cenário de disputas, no entanto, parece existir um consenso
geral entre gestores, educadores e profissionais que a residência médica seja um
20
espaço de formação diferenciado, em que os profissionais recém formados têm a
oportunidade de exercitar sua prática clínica sob supervisão de profissionais mais
experientes, com níveis diferenciados e progressivos de autonomia. Outras
profissões da saúde recentemente têm aplicado este modelo para sua formação
pós-graduada, reconhecendo sua efetividade.
FEUERWERKER (1998,p61) ao discutir o papel da residência médica na
formação profissional do médico indica o lugar que ocupa a RM na formação
médica:
“É exatamente por dar continuidade a esse processo de formação iniciado no
internato, por combinar a aquisição de conhecimentos especializados mediante um
treinamento prático em serviço, que a Residência Médica adquire relevância na
educação dos médicos. A diversidade de experiências práticas que a Residência
propicia (em relação a casos, cenários, exames, condutas, procedimentos),
associada a uma atividade teórica de sistematização e a níveis crescentes de
autonomia (sem estar abandonado à própria sorte) parece compor um estágio eficaz
(e insubstituível no momento) do treinamento profissional do médico”.
1.2 Estrutura curricular e o modelo de formação
A residência médica se configura como um espaço importante de
transformação de um estudante de medicina em um profissional habilitado a exercer
atividades assistenciais de forma especializada. O foco da residência é o trabalho
médico e o processo de ensino aprendizagem se dá no ambiente de trabalho.
O Residente, então, se constitui como uma figura de transição, com níveis
variados de autonomia e controle sobre seu trabalho e status, que se modificam em
cada cenário de atuação. Esses limites são dinâmicos e demandam grande
flexibilidade do residente, uma vez que o próprio conceito de autonomia profissional
é permeado de ambivalência (BOTTI e REGO, 2008, p235).
Nesse contexto, a relação profissional tem papel de destaque. Existem várias
denominações para os profissionais mais experientes que supervisionam e orientam
o trabalho dos residentes – tutor, supervisor, preceptor, mentor. (BOTTI e REGO,
2008,p235) Sem demarcar as diferenças que os constituem, é importante sinalizar o
que representam em comum: o suporte necessário para que o jovem profissional
faça a integração entre escola e trabalho, desenvolvendo habilidades para lidar com
a realidade cotidiana (BOTTI e REGO, 2008, p235).
21
Essa integração se faz necessária uma vez que o trabalho médico na sua
face assistencial envolve uma constante tensão entre o saber cientifico, estruturado
e racional, para o estudo das doenças, e as questões subjetivas, morais e éticas dos
sujeitos que compartilham o ato de cuidar e ser cuidado.
O bom profissional é reconhecido como aquele que consegue superar as
inconsistências desse modelo e ser tecnicamente eficiente, moral e afetivamente
adequado. O trabalho médico ainda coloca no talento pessoal a capacidade de ser
bem sucedido. A qualidade do cuidado diretamente ligada à qualidade da figura
pessoal desse agente (SCHRAIBER,1993,141).
Essas questões estão presentes de forma declarada ou não na formação do
médico residente, e a maneira como as instituições de ensino se organizam frente a
isso estrutura o modelo de formação da Residência Médica. Conhecer esses
modelos é umas das etapas necessárias para a reflexão a respeito deste processo.
Dentre as possibilidades, escolhemos a estrutura curricular para iniciar essa
aproximação.
Define-se currículo com base em uma compreensão sobre o processo de
ensino aprendizagem. Neste caso, o processo de ensino aprendizagem no campo
da educação profissional especializada, mais especificamente na Residência Médica
em Medicina de Família e Comunidade.
A residência médica é um tipo de formação em pós-graduação diferente das
demais, uma vez que as atividades práticas estruturam o processo de aprendizado,
e o médico residente tem um espaço de atuação profissional com autonomia
variável, fazendo parte da equipe de saúde, sendo parte do processo de trabalho.
Isso faz com que a visão sobre a RM fique, em muitos momentos, fragmentada,
dicotomizada entre as questões do trabalho e as questões de ensino e da
aprendizagem. Como um não existe sem o outro - são condições indispensáveis
para um programa de RM - essa fragmentação parece artificial.
FEUERWERKER (1998,p61) ao mencionar trabalho de ELIAS (1987) a
respeito dessa divisão questiona a tendência de valorizar-se um aspecto em
detrimento do outro:
“Não existe contradição entre trabalho e aprendizado, nem subordinação de um
processo ao outro. Um se faz dentro do outro, de maneira indissociável.(...) A
Residência Médica estaria na interface (que é concreta e real) entre as políticas de
educação médica e as políticas de saúde.”
22
Faz-se necessário, então, apresentar uma definição de currículo que seja
compatível com um entendimento coerente desse processo.
Qual seria então a finalidade de um currículo no processo de estruturação e
manutenção de um programa de residência médica? Em geral compreende-se
currículo como sinônimo de programa ou grade curricular, o que revela um grande
equívoco.
As concepções atuais evoluíram de uma “forma” para um plano de ação, que
envolve esferas filosóficas, políticas e afetivas do processo de ensino aprendizagem.
FONTES (2008,p2) ao comentar sobre a questão do planejamento curricular,
menciona essas implicações:
“A primeira tarefa não é seleccionar ou organizar experiências de aprendizagem,
mas definir a finalidade da educação. Antes da definição de um currículo as
sociedades devem interrogar-se sobre as intenções e funções sociais das escolas e
quais os saberes relevantes em cada cultura que se deseja que os seus cidadãos
possuam. A principal função de um currículo é, assim, a de materializar estas
intenções(...)”
Pode-se dizer então que a primeira função de um currículo, antes de anunciar
os conteúdos priorizados por uma instituição, é de explicitar os posicionamentos que
dada instituição de ensino adota em relação ao processo de ensino aprendizagem,
aos resultados esperados com este processo e quais serão os responsáveis pela
execução dessas tarefas.
Ao elaborar um programa de Residência Médica, a instituição tem que
inicialmente preencher critérios mínimos estabelecidos pela Comissão Nacional de
Residência Médica. A documentação oficial funciona como um norte, porém não
estabelece que caminhos serão trilhados. Esses caminhos são apontados pelo
currículo.
O processo de ensino aprendizagem na Residência Médica envolve uma
quantidade dominante de atividades práticas e experiências, resquícios da prática
médica artesanal, em que o aprendizado se dava no contato direto e contínuo com o
médico mais experiente, o mestre, tutor que apoiava o trabalho do estudante e o
treinava para ser seu sucessor.
Apesar das mudanças paradigmáticas no conceito de saúde-doença, e do
crescente uso da tecnologia armada na prática médica, este aspecto do aprendizado
prático parece um consenso entre profissionais.
23
O aprendizado prático e ao mesmo tempo sistematizado, flexível, porém
estruturado, vivo e planejado, que ocorre no período da Residência Médica, não é
compatível com uma definição tradicional de currículo. Demanda uma estrutura que
não seja prescritiva, mas que, ao contrário, esteja aberta aos acontecimentos
imprevisíveis da experiência viva.
Um currículo que dê conta dessas características não é simples de ser
construído. Demanda uma grande vontade, disponibilidade e criatividade de quem o
planeja e o concebe.
Nesse sentido, investigar a estrutura curricular de um programa de residência
pode nos auxiliar a conhecer as concepções de educação compartilhadas nas
instituições e o tipo de profissional que se espera formar.
24
2. A Medicina de Família e Comunidade como disciplina médica
A avaliação inicial do panorama de pesquisa na área de residência médica
evidencia uma predominância de trabalhos cujo enfoque é o conteúdo conceitual dos
programas e disciplinas em detrimento dos processos de ensino aprendizagem e
estrutura curricular.
Na literatura indexada existe grande predomínio de trabalhos de origens
norte-americana e inglesa. A Espanha e a Argentina aparecem também como
produtores de trabalhos. No Brasil, não encontramos trabalhos que discutissem
especificamente a temática da estrutura curricular, ainda que existam enfoques mais
amplos que envolvem questões curriculares a outros aspectos da Residência
Médica.
A impressão que fica é que a maioria dos pesquisadores envolvidos com a
temática da residência médica preocupa-se em investigar conteúdos e experiências,
e negligencia o processo de ensino-aprendizagem.
Neste sentido, para entender o processo de formação de um médico de
família por meio da residência médica, é necessário conhecer a disciplina da
medicina de família e comunidade, como se estrutura em especialidade médica no
Brasil, quais os conhecimentos, habilidades e atitudes esperados do médico de
família, para a construção de suas competências. Observar a epistemologia deste
campo de conhecimento é uma etapa fundamental desse processo.
A medicina familiar constituiu-se como disciplina médica a partir da
necessidade identificada pelos médicos ou clínicos gerais de retomar uma
sistematização do conhecimento acumulado de forma empírica e vivencial como
resposta à crescente especialização dos médicos no início do século XX. Este
período foi marcado pela proliferação de especialidades médicas em todo o mundo,
pelo desenvolvimento da indústria de equipamentos, de medicamentos e de apoio
diagnóstico, com conseqüente impacto nos currículos de graduação. Nesse
momento, os médicos clínicos sofriam de uma desvalorização progressiva e perdiam
espaço nas universidades e no mercado de trabalho.
A nomenclatura para designar essa disciplina varia no mundo, mas apresenta
algumas características em comum nos diversos países que a desenvolvem. É
conhecida como medicina comunitária, medicina geral e familiar, medicina geral,
25
medicina familiar. Todos os países cujos sistemas de saúde utilizam profissionais
médicos, em equipe multiprofissional ou não, para a provisão de cuidados primários
(como Cuba, Inglaterra, Espanha e Canadá) possuem programas de residência
médica em medicina de família, com duração que varia de 02 a 04 anos.
A medicina de família e comunidade, previamente conhecida no Brasil como
medicina geral e comunitária, é uma especialidade médica voltada para a provisão
de cuidados primários de saúde no nível individual, familiar e comunitário, em uma
população adstrita, sem restrição de cuidado por faixa etária ou órgão ou sistema
afetado (Anderson et al,2005,p62).
O desenvolvimento da medicina de família varia entre os países, pela
conformação dos sistemas de saúde e atribuições de equipes. No entanto, existem
algumas características primordiais compartilhadas que fundamentam essa prática
(WONCA,2002,p3) – primeiro contato do usuário com o sistema de saúde, acesso
sem restrição de faixa etária, sexo ou problema de saúde, gestão dos recursos
locais, coordenação do cuidado pela interface com outros provedores de cuidados
de saúde, abordagem dos problemas em consonância com o perfil epidemiológico
local, responsabilização pela comunidade e abordagem centrada na pessoa, de
forma integrada/global, além de trabalhar a promoção da saúde e prevenção de
doenças.
No Brasil, a MFC existe como especialidade reconhecida desde 1986 (com o
nome de Medicina Geral e Comunitária, modificado para Medicina de Família e
Comunidade em 2001) (Anderson et al,2005,p63). Porém, antes mesmo do
reconhecimento da especialidade pela AMB alguns serviços já possuíam programas
de formação em modalidade de Residência Médica em diferentes estados do Brasil,
mais notadamente Pernambuco, Rio Grande do Sul e Rio de Janeiro.
No nível de graduação, a disciplina MFC foi desenvolvida a partir da
sistematização da prática dos médicos generalistas que apontavam uma
necessidade de construir uma identidade profissional e sistematizar seus conteúdos,
desde a graduação, para validar e otimizar o ensino. No Brasil, apesar da visibilidade
crescente com as mudanças curriculares recentes, ainda apresenta expressão
incipiente, na maior parte das vezes inserida em conteúdos de outras disciplinas.
(Fajardo,Teixeira & Brant, 2008,s/p)
Atender os problemas de saúde mais comuns da população, promover a
saúde e prevenir doenças. As atribuições de um médico de família inicialmente não
26
parecem trazer uma prática diferente de qualquer atendimento ambulatorial. No
entanto, a prática baseada na continuidade de cuidados centrados nas pessoas, o
foco do trabalho desenvolvido na MFC é estruturado em relacionamentos.
Se, então, todos os médicos se relacionam com seus pacientes, qual seria a
especificidade da relação dos médicos de família?
A ausência de critérios de
exclusão – sem limites de idade, sexo, religião e problemas de saúde é uma
possibilidade. Essa disponibilidade constante diferencia o trabalho do médico de
família. Mesmo quando o tratamento da doença já não faz parte da sua competência
técnica, o médico de família deve estar disponível para dar suporte, coordenar o
cuidado.
A “coordenação do cuidado” seria, então, a capacidade do médico de família
estabelecer um relacionamento assertivo com outros serviços de saúde, médicos
especialistas focais, mesmo quando a doença que acomete a pessoa extrapola sua
capacidade resolutiva.
Claramente, esse tipo de compromisso não é fácil nem simples de ser
alcançado, e pressupõe um grande investimento pessoal e profissional, uma
responsabilização pelo trabalho, que muitas vezes não é reconhecido como uma das
(senão a maior) questão envolvida na prática dos médicos de família. A capacidade
de manter um relacionamento de confiança e empatia com indivíduos, suas famílias
e com a comunidade instrumentaliza os médicos de família, permite que aprofundem
seus conhecimentos biomédicos, e, sobretudo os relacionais, criando condições,
inclusive, para a sua autonomia frente ao modelo da sua formação.
Outros autores também mencionam o poder terapêutico do relacionamento
estável e continuado de um médico de família com a sua população. Na percepção
de Balint (1988, p38), psiquiatra e psicanalista que trabalhou, com médicos
generalistas, na capacitação em saúde mental e reflexão a respeito da relação
médico paciente, “a droga mais freqüentemente utilizada na clínica geral é o próprio
médico”. O cuidado surge, aqui, como uma característica intrínseca a esse modo de
trabalho.
Ampliar, pois, o olhar no encontro terapêutico, levando em consideração o
indivíduo como um todo, promove uma quebra da racionalidade biomédica, centrada
no diagnóstico. O médico se coloca disponível para se relacionar com a pessoa que
procura cuidado, mesmo que ela não possua nem vá possuir um diagnóstico. No
entanto, os médicos e pacientes esperam um “resultado” desse encontro - a cura
27
passa a ter outros sentidos, mais subjetivos. Para lidar com isso, fez-se necessário
construir novas ferramentas de trabalho, em uma abordagem terapêutica
diferenciada.
“Os médicos que praticam atenção primária devem tolerar a ambigüidade por que
muitos problemas nunca alcançam o estágio de um diagnóstico (...). Eles devem
sentir-se confortáveis em estabelecer e manter um relacionamento com os pacientes
e em lidar com problemas para os quais não há nenhuma aberração biológica
demonstrável”. (STARFIELD, 2002,135)
O método clínico centrado no paciente, ou abordagem centrada na pessoa,
seria, então, a resposta elaborada pelos médicos de família. O método consiste em
seis passos que envolvem o planejamento de uma consulta individual. Foi
desenvolvido exatamente com o objetivo de sistematizar esse conhecimento e
legitimar esse modo de trabalho, além de facilitar a comunicação entre profissionais,
uma tentativa de aproximar os conhecimentos biomédicos necessários para a prática
médica, aos conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias para uma
abordagem biopsicossocial, centrada na pessoa (Stewart,2003,p40).
As diferenças são muitas, e passam por diversos aspectos. Alguns deles
merecem ser destacados. O método clínico biomédico, centrado na doença e na
capacidade diagnóstica, utiliza a ciência e o discurso científico para orientar a sua
prática e dar credibilidade aos seus posicionamentos. (Silva Júnior,1998,p46) Desta
forma, utiliza os conhecimentos de forma abstrata, sem levar em consideração os
aspectos da experiência individual do adoecimento, como observado por
McWhinney(1997,p 24) ao comparar o trabalho de neurologistas e médicos de
família.
O médico de família trabalha com um nível de abstração muito variável, uma
vez que encontra pessoas nos mais diferentes níveis socioeconômicos, de saúde e
adoecimento. Por outro lado, sua realidade cotidiana envolve uma necessidade de
aproximação muito grande da experiência viva do paciente, o que implica um nível
reduzido de abstração.
Essas variabilidade e flexibilidade, próprias do trabalho em APS e, por
conseqüência em MFC, criam nos médicos uma tensão constante entre dois pólos
de raciocínio e procedimento. Neste ponto, McWhinney(1997,p66)
oferece o
pensamento sistêmico como solução para este aparente impasse de racionalidades
(Tudela,Lobo e Ramos,2007,p216) Defende o holismo como forma de devolver uma
coerência teórica ao trabalho deste médico, que aparentemente ao se aproximar das
28
pessoas e da sua subjetividade, das suas histórias de vida, afasta-se da
cientificidade da sua profissão e com isso reduz sua credibilidade e status. O
cuidado se insere, então, nessa prática diferenciada do médico de família como
conceito estruturante, que possibilita agregar valores, conhecimentos e habilidades
técnicas.
No
caso
do
médico
de
família,
as
questões
levantadas
por
Schraiber(1993,p142), referentes à construção do trabalho médico se reforçam. O
fato de o médico que atua na Atenção Primária à Saúde dispor de pouco arsenal
tecnológico industrialmente produzido reforça a idéia que o sucesso da APS
depende do seu sucesso profissional pessoal. A sua dedicação, a sua competência,
a sua capacidade de relação e integração com a equipe ditam o êxito do trabalho em
APS.
De uma certa forma, o sistema de saúde na atenção primária é baseado nos
profissionais que o compõem. A característica pessoal e artesanal desse processo
resulta em uma personalização do sucesso e do fracasso. Esse modo de fazer
diferenciado aparece diversas vezes como o marco que delimita a competência do
médico de família. Citando WAGNER ET al (1999,p21) “A MFC se compõe muito
mais do que o médico de família faz, e como faz, do que o tipo de conhecimento
duro que concentra.”
Essas são tensões e questões da vida profissional de um médico de família
que não têm resposta ou solução. Fazem parte de uma realidade viva, que demanda
dos profissionais uma grande quantidade de flexibilidade, criatividade e coragem. O
cuidado em saúde aparece aqui, então, como uma categoria norteadora deste
trabalho, que traduz de várias maneiras as questões levantadas pela prática do
médico de família.
2.1 O habitat dos médicos de família e comunidade: Atenção Primária à Saúde
É impossível discutir o médico de família sem discutir a atenção primária à
saúde no Brasil e no mundo. Diferente de outras disciplinas e especialidades
médicas que se definem e diferenciam pelas restrições de sua prática (só atendem
crianças, ou idosos, ou gestantes, ou cardiopatas) e especificidade de sua
intervenção (realiza exames complementares, cirurgias, procedimentos), o médico
de família tem uma relação intrínseca com o lugar que ocupa no sistema. É
29
importante entender que isso não significa que todo médico inserido na atenção
primária à saúde seja um médico de família – como já mencionamos anteriormente;
existem inúmeras habilidades, conhecimentos e atitudes relacionadas ao fazer
específico dessa especialidade. No entanto, sem um espaço específico no sistema,
que permita o desenvolvimento de cuidados primários, esse profissional perde
grande parte de seu poder resolutivo e expressão social. O Brasil, neste aspecto,
exemplifica claramente essa situação, nos anos que antecederam a criação do
Programa de Saúde da Família.
Sem espaço no sistema único de saúde - que estruturava a atenção primária
a saúde em programas verticais - a especialidade era desconhecida da população
em geral. Poucos profissionais investiam na carreira e um número pouco expressivo
mantinha prática privada ou acadêmica. Isso desestimulava o ingresso de novos
médicos criando um circulo vicioso.
Neste sentido, é essencial definir com clareza o que é a atenção primária à
saúde numa perspectiva mais geral e posteriormente situar a APS no Brasil.
A atenção primária à saúde se inseriu de diversas formas nos sistemas de
saúde do mundo, sendo inicialmente estruturada com foco na vigilância em saúde e
controle de epidemias. (STARFIELD, 2002, p30). Ao longo do tempo, as dificuldades
enfrentadas pelos sistemas de saúde se acirraram e foi preciso repensar a forma de
produzir e cuidar da saúde, inclusive os cuidados primários, uma vez que a forma de
produção destes cuidados não contemplava as necessidades de saúde da
população.
Neste sentido, a conferência de Alma Ata de 1978 relaciona a discussão da
efetividade, equidade e da sustentabilidade dos sistemas de saúde ao modo como
esses sistemas se estruturam e a partir daí identifica na atenção primária à saúde o
caminho para a resolução desses problemas.
As décadas de 70 e 80 do séc. XX representaram a evolução da tecnociência
médica, o aumento da especialização e criação de novas frentes de trabalho na
saúde – crescimento da indústria farmacêutica, de equipamentos e procedimentos.
As especialidades médicas proliferavam e outras ocupações na área da saúde
ganhavam vulto. As pesquisas e a produção científica da área cresciam velozmente.
No entanto, essas modificações e avanços não foram traduzidas em melhorias das
condições de vida da maioria da população mundial, além de apresentarem custos
elevados.
30
A OMS e outras entidades internacionais reforçaram seu discurso a favor do
investimento na atenção primária à saúde. Em 1986, na Conferência de Ottawa, o
foco da discussão ultrapassa os setores da sociedade tradicionalmente relacionados
à saúde para trazer o conceito de intersetorialidade e da promoção da saúde.
Desloca o foco das doenças – prevenção e risco – para a saúde, e na pessoa como
recurso de saúde, defendendo que investir nas pessoas é investir na saúde. Propõe,
então, uma abordagem sócio-ecológica da saúde. A discussão ambiental toma força
dentro da discussão da promoção da saúde.
Neste momento, o profissional de saúde que atua na APS tem um papel que
extrapola atividades assistenciais e gerenciais para atuar como um mediador entre
atores sociais e instituições da sociedade, uma vez reconhecidas as limitações das
instituições de saúde para enfrentar os desafios de cuidar da saúde das populações.
Traz ainda uma mudança no conceito de saúde: de bem estar para um
processo, um “recurso para a vida”. “A saúde deve ser vista como um recurso para a
vida, e não como objetivo de viver.” (OTTAWA, 1986,s/p)
Nesse contexto multifacetado, não é surpresa que a formação dos
profissionais seja objeto de reflexão, ainda que superficial. “A reorientação dos
serviços de saúde também requer um esforço maior de pesquisa em saúde, assim
como de mudanças na educação e no ensino dos profissionais da área da saúde.”
(OTTAWA, 1986)
Em 1992, Barbara Starfield apresenta estudo inédito que mostra evidências
do impacto positivo da APS em sistemas de saúde de países industrializados,
reforçando a necessidade de investimento e organização dos sistemas de saúde
com base na atenção primária. O gráfico a seguir, de um estudo posterior de 2002,
exemplifica brevemente as conclusões estabelecidas na pesquisa anterior, que além
dos custos com atenção à saúde incluiu também avaliação para diversos indicadores
de saúde, tais como mortalidade infantil, taxa de mortalidade ajustada por idade e
anos de vida perdidos, entre outros.
31
Figura reproduzida de Starfield, 2002, p35. ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de
saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO Brasil, Ministério da Saúde.
O gráfico apresentado demonstra a comparação entre doze nações
industrializadas, relacionando a força de orientação de seus sistemas de saúde para
a Atenção Primária e a relação com os gastos per capita com atenção á saúde. Essa
classificação utiliza onze características, sendo cinco relacionadas ao sistema e seis
relacionadas às unidades de saúde.
Cada país recebeu uma pontuação de 0, 1 ou 2, dependendo da presença e
força das características. Os países foram, então, classificados por sua pontuação
média para as onze características.
A figura mostra as classificações para a força da atenção primária em um eixo
e a classificação para gastos de atenção à saúde totais, per capita, no outro eixo,
sendo conferido grau 1 para o país com o mais baixo custo total. O gráfico
demonstra com clareza que os países com atenção primária mais forte lidam melhor
com custos. (STARFIELD, 2002, p36).
Ressalto que não considero correto avaliar a qualidade e eficácia de um
sistema de saúde apenas baseado nos gastos realizados. No entanto, o custo dos
serviços de atenção à saúde tem pesado cada vez mais nos orçamentos, tanto de
32
países industrializados quanto de países em desenvolvimento. Neste cenário, a
possibilidade de um modelo de atenção constituir uma relação de custo efetividade
melhor é de suma importância e tem trazido visibilidade para a Atenção Primária,
muitas vezes em detrimento de seus valores ideológicos.
Pelas características contra-hegemônicas do trabalho e da organização de um
sistema de saúde centrado na APS, é comum encontrar uma gama de equívocos e
interpretações parciais sobre esse nível de atenção. Nesse sentido, é importante
apresentar a caracterização feita por STARFIELD(2002,p26) da APS, também pelo
que não é:
“A atenção primária não é um conjunto de tarefas ou atividades clínicas
exclusivas; virtualmente, todos os tipos de atividades clínicas (...) são
características de todos os níveis de atenção. Em vez disso, a atenção primária é
uma abordagem que forma a base e determina o trabalho de todos os outros
níveis dos sistemas de saúde. A atenção primária aborda os problemas mais
comuns na comunidade, oferecendo serviços de prevenção, cura e reabilitação
para maximizar a saúde e o bem-estar. (...) Ela integra a atenção quando há mais
de um problema de saúde e lida com o contexto no qual a doença existe e
influencia a resposta das pessoas a seus problemas de saúde. É a atenção que
organiza e racionaliza o uso de todos os recursos, tanto básicos como
especializados, direcionados para a promoção, manutenção e melhora da
saúde.”
Esta definição auxilia na compreensão da complexidade das necessidades de
saúde das populações no nível primário. A partir daí, é possível perceber que essas
necessidades não podem ser atendidas sem um sistema de saúde que priorize a
APS como foco estruturante do trabalho em saúde.
Os estudiosos da APS defendem e demonstram a relação direta entre a APS
e maior equidade nos sistemas de saúde, contribuindo para a melhoria das
condições de vida da população. A saúde como um caminho para um mundo
melhor, mais justo e coerente - essas parecem ser as idéias que os organismos
internacionais buscam na luta pela valorização da APS.
No Brasil, até o início do século XX, a atenção primária acontecia por meio de
campanhas higienistas relacionadas à vigilância epidemiológica. Posteriormente,
mas antes ainda da criação do Sistema Único de Saúde, o foco se deslocou para
atendimentos centrados nos programas verticais do Ministério da Saúde, que tinham
como principal objetivo trabalhar a vigilância em saúde. Eram focados em doenças
de importância epidemiológica (Tuberculose, Hanseníase, Desnutrição, entre
outras), centrados em atendimento clínicos de médicos e enfermeiros, estruturados
33
em atendimentos individuais e campanhas de “saúde pública” para a população em
geral – como as imunizações e distribuição de medicamentos em massa. Não há,
nesse momento, uma mudança do foco – o paradigma do trabalho em saúde
permanece nas doenças – em tratá-las e preveni-las por meio do controle dos
“fatores de risco” (Campos et al, 2006,p.797). Ainda que presente como parte
integrante do sistema de saúde, esse modelo de atenção primária focada na
prevenção/vigilância
em
saúde
desconsiderava
inúmeros
aspectos
das
necessidades básicas de saúde da população, além de possuir uma capacidade
resolutiva limitada. Podemos considerar que não havia, nesse momento, uma
estrutura de organização para atender a essas necessidades.
O movimento da Reforma Sanitária traz consigo a possibilidade de mudança
estrutural, organizacional e ideológica do cuidado em saúde. A criação do Sistema
Único de Saúde estrutura uma rede regionalizada e hierarquizada de acordo com as
seguintes diretrizes, expressas no Art. 198: I - descentralização, com direção única
em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da
comunidade. (BRASIL, 1988)
Neste movimento de construção do SUS, a VIII Conferência Nacional de
Saúde, em 1986, sinaliza essas mudanças, ao trazer um conceito de saúde que
inclui aspectos biopsicossociais às políticas de saúde. Esta visão abrangente da
saúde possibilita e traz embasamento para ações individuais e coletivas que
priorizem o cuidado em saúde. Esse novo conceito contribuiu para o reordenamento
do setor saúde no Brasil, como menciona Coelho (2007,p48).
Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições
alimentação, habitação, educação, renda, meio-ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a
serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de
organização social da produção, as quais podem gerar grandes
desigualdades nos níveis de vida. (VIII CNS, 1986, p.2)
A partir daí, algumas iniciativas locais priorizando cuidados primários em
saúde surgiram nas décadas de 80 e 90 do século passado (como o programa de
agentes comunitários no Ceará), porém apenas com a implantação do Programa
Saúde da Família (PSF) em 1994 verificamos um movimento nacional que prioriza a
Atenção Primária a Saúde no Brasil. Essa mudança se traduz pelas modificações na
remuneração do trabalho em saúde, no financiamento diferenciado ao trabalho das
34
equipes de PSF e na articulação política para responsabilizar os municípios pela
gestão local destes recursos. Observamos nesse momento a entrada de novos
atores – agentes comunitários de saúde – nas equipes de saúde e o estímulo à
participação das comunidades junto às equipes de saúde da família.
O PSF (posteriormente denominado de Estratégia Saúde da Família, a fim de
reforçar o objetivo de reestruturação do sistema) traz uma nova concepção de
trabalho para a APS, como sinalizado em sua diretriz conceitual.
Esta concepção supera a antiga proposição de caráter exclusivamente
centrado na doença, desenvolvendo-se por meio de práticas gerenciais e
sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes,
dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais assumem
responsabilidade.(BRASIL,MS,2004,s/p)
O investimento federal estimula a adesão dos municípios e a abertura de um
novo mercado de trabalho, com remuneração diferenciada e possibilidades de
atuação também inéditas no Brasil, conquista a adesão de muitos médicos e outros
profissionais. Em 15 anos de existência, observa-se a criação e implantação de
25000 mil equipes em todo Brasil, implantação e desenvolvimento sem precedentes
no mundo.
O PSF traz consigo a possibilidade de concretização de inúmeras bandeiras
do Movimento Sanitário, tais como a horizontalização das ações de saúde, com
vistas ao aumento da equidade, a regionalização possibilitando maior adequação às
necessidade locais, a participação popular no planejamento e na resolução coletiva
dos problemas de saúde, a formação de equipe multiprofissional para o cuidado da
população, a intersetorialidade, entre outros. O cuidado integral em saúde, na APS,
passa a ter um território repleto de possibilidades, ainda que enfrente inúmeras
dificuldades, tais como a falta de valorização e reconhecimento das atividades
primárias, gestão incoerente aos princípios da APS, falta de continuidade das
políticas e das equipes de saúde, entre tantas outras.
Assim, o espaço estabelecido pelo PSF propõe mudanças paradigmáticas do
trabalho médico, ainda que não explicitadas claramente.
Apesar de pregar a
substituição da “rede básica tradicional”, (BRASIL,MS 2004) o MS não propõe uma
substituição dos profissionais que permanecem nestes espaços. Há de se concluir
que esta transição não é simples nem tranquila.
As questões referentes aos recursos humanos necessários para a
implementação efetiva, resolutiva e de qualidade na ESF estão no centro das
35
discussões dos gestores, acadêmicos e trabalhadores de saúde do Brasil. A ESF
abre um campo de trabalho novo e promissor para profissões cada vez mais
precarizadas e uma possibilidade de cenário de ensino aprendizagem compatível
com as Diretrizes Curriculares Nacionais (MEC, 2001) dos cursos da saúde.
Neste sentido, os gestores do SUS têm aplicado diversas estratégias para
capacitar seus profissionais, inclusive trazendo novas abordagens aos processos de
ensino e de aprendizagem em saúde – a educação permanente como o exemplo
mais palpável, e a educação popular. No quesito de educação formal, o MS tem
investido nos últimos anos em financiamento de residências médicas em MFC e
multiprofissionais em Saúde da Família, além de incentivar inovações curriculares
nos cursos da área da saúde, como o PROMED e o PRÓ-Saúde.
2.2 O cuidado em saúde: um fundamento teórico para a MFC
Neste percurso a respeito da constituição do médico de família como
profissional de saúde, é possível observar o posicionamento contra-hegemônico
presente tanto na prática quanto na proposta de formação destes profissionais. A
medicina de família estaria, segundo Bonet (2004, p39), em uma situação
intermediária, entre a biomedicina e as denominadas “medicinas românticas” ou
alternativas, uma vez que se conforma como uma especialidade da biomedicina,
mas que se propõe a “olhar além” do diagnóstico anátomo-funcional. Desta forma, a
expressão do cuidado em saúde na prática do MFC é uma questão que merece
reflexão. Aparece, então, como um conceito que possibilita aos profissionais e
teóricos discutirem, criarem uma linguagem comum e aprofundarem as reflexões
teóricas sobre esse novo fazer em saúde.
Segundo Valle (2008, p303), um conceito teria a função de unificar um
número indefinido de objetos ou fenômenos em um conjunto, tornando-os inteligíveis
(...). Os conceitos atuam, assim, de forma a absorver a multiplicidade que
experimentamos empiricamente e organizá-la. Dessa maneira, os conceitos
fornecem um ‘recorte’ a que se submete a realidade.
Neste sentido, o conceito de cuidado pode traduzir fenômenos, atitudes e
percepções da experiência prática para o campo racional, possibilitando debates e
reflexões por estar na base do trabalho em saúde. É um conceito polissêmico, que
todos conhecem, identificam e definem a partir de suas concepções de mundo,
36
valores e conhecimentos. Funciona como “pano de fundo” para a elaboração e
aprofundamento de outras questões de saúde – a racionalidade médica, o perfil
profissional e o próprio conceito de saúde seriam algumas.
Por tudo isso, não é prudente acreditar que exista apenas uma definição de
cuidado compartilhada por todos os profissionais de saúde; coloca-se, então, a
necessidade de apresentar algumas possíveis leituras. Algumas concepções
traduzem o cuidado em saúde como sinônimo de tratamento e prescrição,
unicamente relacionado à dimensão prática – um procedimento com o objetivo de
curar o corpo doente. Sabendo, no entanto, que todo ato prático revela uma leitura
da realidade, alguns autores apresentam outras dimensões, incluindo “uma
compreensão filosófica e uma atitude prática” (Ayres, 2003, p74, Boff 2004,p101,
Merhy, 2002, p116). Neste sentido, BOFF (2004,p101)resume, de forma exemplar,
os atributos que constituem o conceito de cuidado. Em suas palavras, “representa
uma atitude de ocupação, de preocupação, de responsabilização e de envolvimento
afetivo com o outro.”
É
importante
mencionar,
ainda,
que
faz
parte
desse
processo
o
desenvolvimento e o refinamento de algumas qualidades humanas, tais como a
compaixão, a solidariedade e a alteridade. Entende-se, então, o cuidado como
“expressão ontológica” do ser humano, isto é, como parte inerente da sua natureza e
conformação, como forma de estar e ser no mundo.
Desta forma, autores - entre eles PIRES (2005, p.1033) - propõem que o
desafio do cuidado em saúde seja transcender a relação de ajuda e poder. A autora
traz a discussão do cuidado como forma de conhecer e construir cotidianos.
Descreve o aspecto da politicidade do cuidado, como possibilidade de emancipação
pelo conhecimento que pode proporcionar, mas que também pode ser instrumento
de coerção, dominação e opressão. A proposta da autora é “conhecer para cuidar
melhor, cuidar para confrontar, cuidar para emancipar”.
Neste sentido, as tensões vividas no cotidiano das relações de trabalho e
aprendizado no campo da saúde influenciam a forma de expressão deste cuidado.
Dependerá, portanto, das crenças, dos valores, de atitudes e posicionamentos
individuais e de suas interações nas relações constituídas nos espaços de encontro.
Fica claro, então, que considerar o cuidado - com uma definição
fundamentada na integralidade - como base do trabalho em saúde, implica
modificações da abordagem individual do profissional; porém, essa escolha não
37
aparece apenas na prática assistencial direta. Tem influência também na gestão dos
processos de trabalho, do planejamento em saúde e na formação dos profissionais.
Essas dimensões devem ser lembradas quando se percebe que o cuidado de
indivíduos não pode ser dissociado do cuidado das famílias e comunidades.
(Ayres,2004,p81) Encontramos essa preocupação no debate a respeito do conceito
de saúde e na pauta de debate das atribuições das equipes de saúde; porém, o
instrumental para o cuidado coletivo ainda é pouco desenvolvido pelos profissionais
de saúde.
A dimensão cuidadora do trabalho médico vem sendo historicamente
desvalorizada (Merhy,2002, p116) na constituição dos conhecimentos e ferramentas
da racionalidade médica biologicista, procedimento centrada. O processo de
formação profissional, ainda centrado nesta racionalidade apesar das recentes
mudanças trazidas pelas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN), traduz esses
valores para o estudante em formação.
A formação do profissional de saúde, e do médico em especial, tem profundo
impacto na constituição de sua personalidade e conseqüentemente na sua forma de
entender e de lidar com as relações terapêuticas. Durante o curso de graduação, os
estudantes lidam com um sistema de valores que envolvem uma pedagogia oculta
(VASCONCELOS e colaboradores, 2006, grifo meu) – um processo de aprendizado
de posturas e comportamentos que não são passados em uma disciplina formal,
mas incutidos nos processos de trabalho, de avaliação e das relações entre
estudantes e professores. Esse processo estimula a competitividade e o
individualismo, a dedicação acadêmica e racional em detrimento de espaços
vivenciais e afetivos e uma avaliação punitiva e classificatória. A racionalidade
centrada no diagnóstico é cultivada e exercitada como forma correta de pensar e
agir (Bonet, 2004: 106). Esse processo de aprendizagem reflete diretamente na
atuação destes estudantes, quando colocados em situações vivas de cuidado.
VASCONCELOS (2006,p 268) exemplifica esta situação ao relatar sua experiência
em um projeto de saúde comunitária com estudantes de final de curso de diversas
áreas da saúde.
“(...) Vão se tornando pessoas com olhar focado e frio, como se tivessem uma
viseira, destas que os burros que puxam carroças nas cidades usam para não se
espantarem com os carros. Em seus cursos ganham um martelo, ou seja, um
instrumento de trabalho terapêutico, e passam a só procurar pregos na realidade. O
instrumental de ação técnica adquirido passa a limitar e orientar seus olhares para a
realidade.”
38
Como mencionado anteriormente, a percepção de que o processo de ensino
aprendizagem na graduação em medicina necessita de mudanças já é
compartilhada por grande parte dos educadores, profissionais e estudantes,
culminando inclusive com um amplo movimento de discussão e reestruturação que
se encontra em curso nas instituições de ensino pelo Brasil. Não é possível saber
qual será o impacto nos profissionais formados nos próximos anos, mas espera-se
uma mudança no perfil do egresso.
A residência em medicina de família e comunidade teria, nesse momento, a
função de resgatar e desenvolver a capacidade cuidadora destes médicos,
compatibilizando suas competências clínicas a um amadurecimento pessoal que
resulte em maior autoconhecimento, resultando em um médico com abordagem
integral e integradora. Espera-se que seja um momento de descoberta e
ressignificação do conhecimento acumulado ao longo da graduação, construindo
uma nova racionalidade.
Sem a essência do cuidado na utilização das ferramentas, o trabalho em MFC
não alcança seus objetivos. A simples aplicação do conhecimento desenvolvido na
disciplina médica da MFC, ainda que possua uma racionalidade contra-hegemônica,
não dá conta da complexidade e refinamento do encontro terapêutico. Neste sentido,
Ayres sintetiza essa necessidade no ato de cuidar, que vai ao encontro do discurso
da medicina de família e comunidade.
(...) para cuidar há que se sustentar, ao longo do tempo, uma certa relação entre a
matéria e o espírito, o corpo e a mente, moldados a partir de uma forma de vida que
quer se opor à dissolução, que quer garantir e fazer valer sua presença no mundo.
(AYRES,2003,p75)
Neste caminho, percebemos que o cuidado em saúde pode abarcar vários
entendimentos, que convergem na oposição à dissolução, à redução e a rigidez,
movimento este muito próximo ao entendimento que se tem da integralidade em
saúde, como paradigma que sustenta esse novo fazer. A integralidade tem se
configurado em nossos tempos, segundo Mattos (2001) in Coelho (2007, p52), pela
“negação ao reducionismo”. Recorrendo a Santos (2000), também em Coelho (2007,
p52) o autor entende que há um movimento de insatisfação nas relações
interpessoais que reduzem o outro a um objeto, razão pela qual defende a
integralidade como uma forma de garantir a reciprocidade no encontro.
39
Neste caminho, o encontro terapêutico se complexifica, o olhar sobre as
necessidades de saúde se expande, trazendo, então, a necessidade de se trabalhar
também com disponibilidade ampliada, com a visão integral do sujeito que procura
atendimento.
A indagação que se coloca ao observarmos o modelo de formação na
Residência Médica é a seguinte: o cuidado está presente como uma categoria de
estudo e nos objetivos de aprendizagem? Podemos observar na forma como o
processo de formação profissional destes médicos é construído o cuidado com
categoria norteadora? Podemos encontrar nos documentos construídos nas
residências médicas a preocupação de expressar um cuidado comprometido com a
emancipação e autonomia dos sujeitos?
3. A residência em MFC
Em 1976, foi criada no Brasil, pela Secretaria Estadual de Saúde do Rio
Grande do Sul, em sua Unidade Sanitária denominada São José do Murialdo, a
primeira Residência em Medicina Geral e Comunitária (MGC). Dois anos depois, a
Residência do Murialdo se torna multiprofissional. (MS,2006,p17). No mesmo ano
tivemos a formação de mais dois programas de residência em MGC- no Rio de
Janeiro sob organização da Universidade Estadual do Rio de Janeiro e em Vitória de
Santo Antão, Pernambuco, sob organização da Universidade Federal de
Pernambuco. (Anderson e Rodrigues, 2008,p30).
A residência médica em MFC, sucessora dos programas de residência em
Medicina Geral e Comunitária, é regulamentada pela resolução da CNRM Nº. 02
/2006, de 17 de maio de 2006. É um programa de acesso direto e possui dois anos
de duração obrigatória e um terceiro ano opcional com foco em administração em
saúde, que atualmente é oferecido por apenas uma instituição no Brasil. (CNRM,
s/d).
Um estudo do Ministério da Saúde demonstra que até meados da década de
90 estes programas permaneceram limitados, tanto em vagas quanto em procura
pelos recém formados, uma vez que o mercado de trabalho era bastante restrito,
não havia visibilidade do trabalho em medicina de família na graduação nem espaço
nos meios acadêmicos. Além disso, o sistema de saúde estruturado em uma
atenção hospitalocêntrica e dividida em especialidades focais desvalorizava o
40
trabalho em APS. (Carro,2004, p235) O próprio Estado, representado naquele
período pelo INAMPS, reduziu drasticamente o financiamento dos programas,
resultando em um desmonte da maioria deles. (Falk, 2005,p38)
Com a expansão do Programa Saúde da Família, a residência médica e a
especialidade começam a ganhar maior visibilidade. As modificações curriculares
nos cursos de graduação iniciadas no final dos anos 90 do século XX e início do
século XXI, diversificaram os cenários de ensino aprendizagem e também
contribuíram para o despertar do interesse de novos médicos pela medicina
comunitária.
No entanto, a abertura de novos postos de trabalho em APS não significou no
reconhecimento do médico de família como o profissional adequado para este fim.
Além de outras especialidades médicas pleitearem seu espaço neste novo mercado,
a própria necessidade de um profissional especializado para atuar na APS é motivo
de debate (Campos e Belizário, 2001, p132). Poucos estudos internacionais se
debruçaram sobre esse assunto, mas como mostra a revisão realizada por Harzheim
e colaboradores (2008,p38), alguns trabalhos mostram que médicos que passaram
por dois anos de residência utilizam mais uma abordagem psicossocial e a educação
em saúde, além de realizarem menos encaminhamentos para outros níveis de
atenção, quando comparados com médicos sem especialização na área.
Apesar da discussão sobre o profissional de APS permanecer, em 2004 o
governo federal por meio do MS começou a investir no aumento do número de
vagas dos programas existentes e na criação de novos programas, financiando
bolsas e fazendo parcerias com prefeituras municipais para que os médicos
residentes tivessem o mesmo piso salarial dos médicos atuantes no PSF, que
significou em um aumento salarial de até 100% em alguns programas. (MS,2005,
Prefeitura Municipal de Sobral,2008)
Atualmente a medicina de família e comunidade conta com 78 programas
credenciados em todo o país, que apresentam diferentes perfis de ocupação e
atividade. Em levantamento realizado por CASTRO em 2006 com doze programas
ativos, utilizando dados da CNRM, podemos observar a seguinte taxa de ocupação:
41
Tabela reproduzida de Castro, 2007p47.
Como podemos observar, a ocupação das vagas dos programas de
residência médica em MFC varia consideravelmente, dependendo do programa
avaliado. Uma investigação mais aprofundada, levando em consideração as
características regionais do sistema de saúde e perfil dos programas, de forma
prospectiva, poderia auxiliar na compreensão do que se passa.
A residência médica em medicina de família e comunidade vem sofrendo
mudanças significativas e abrindo espaço para experimentações no âmbito da
formação profissional. A urgente necessidade imposta pelo Ministério da Saúde de
formação em massa de um grande número de médicos para atuar no programa de
saúde da família trouxe consigo a possibilidade de respostas mais criativas para as
instituições. Observa-se a entrada de novas instituições no papel formador - o
potencial da rede municipal começa a ser reconhecido e legitimado. A utilização de
recursos de educação à distância e a criação de residências multiprofissionais são
também iniciativas que começaram a se estruturar em programas de medicina
comunitária.
Em paralelo ao processo de criação e crescimento dos programas de
Residência Médica, observa-se no Brasil uma preocupação crescente com o grande
42
número de médicos que atuam na APS sem qualificação específica e a imensa
discrepância entre equipes da ESF e vagas de RM. Falk (2005,p129), ao mencionar
estudo que investigou o perfil dos médicos e enfermeiros atuantes no PSF na
década de 90 do século XX, declara que apenas 14,1% dos médicos haviam
cursado residência médica e 39,5% algum tipo de especialização, em áreas diversas
da medicina de família e comunidade.
O objetivo desta estratégia seria o de “converter” os médicos que atuam na
APS, em especial na ESF, sem formação específica na área, em especialistas.
Visando regulamentar esse mercado em expansão, diversas entidades reunidas em
2008 durante a III Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar estipularam uma
meta de 10 anos para que o título de especialização seja indispensável para atuação
na APS, tal como em outros campos da medicina. (HARZHEIM et al 2008,p36)
Os desafios levantados por esse tipo de iniciativa se relacionam na escassez
de preceptores com formação em medicina de família e comunidade, uma vez que
até o presente momento o Brasil conta com apenas 992 médicos especialistas em
MFC – dados da SBMFC até dezembro de 2007- e um número similar de médicos
com residência em MFC, a falta de um processo de avaliação e vistoria efetivos dos
programas e a continuidade das parcerias com os gestores municipais.
Essas características distinguem a residência em MFC dos demais
programas, cuja formação está prioritariamente focada nos hospitais e cujas políticas
de planejamento e gestão concentram-se nas instituições formadoras (Carro et al,
2004, p226). A interação da medicina de família e comunidade com as demais
especialidades médicas ainda é tímida, porém espera-se que nos próximos anos
esse debate possa permear a discussão da residência médica como modelo de
formação de maneira mais ampla.
A residência em MFC pode ser entendida como mais um campo de interface
dos médicos de família com o mercado de trabalho, gestão e formação profissional.
Pela natureza destas características, é um espaço rico para o desenvolvimento de
soluções solidárias e criativas para os problemas de assistência à saúde das
comunidades, além de palco de disputas e tensões. Por tudo isso, merece ser
observada mais profundamente, com a expectativa de assim colaborarmos para a
construção de um sistema de saúde e uma APS mais coerentes.
43
3.1 Estrutura e funcionamento da MFC
O funcionamento dos programas de residência médica é regulamentado por
um conjunto de decretos oficiais. Os documentos denominados oficiais são aqueles
que têm autoridade de lei, produzidos por órgãos do Estado com o objetivo de
regulamentar a existência e funcionamento da residência médica como curso de
pós-graduação.
No entanto, o caminho de reconstrução da trajetória da residência médica no
Brasil começa algumas décadas antes do Decreto 80.281 de 1977, que
regulamentou a RM como modelo para a formação de especialistas.
O período que antecedeu à criação da legislação relativa à RM, no início da
década de 50 do século XX, caracterizou-se pela ausência de remuneração e
informalidade nos vínculos entre o médico residente e a instituição, em uma relação
marcada pelas concepções românticas e ideológicas da formação médica. Nesse
momento, o mercado era composto predominantemente por médicos que não
haviam cursado a RM, sem que houvesse então uma pressão por parte do mercado
de trabalho para este tipo de especialização. As décadas seguintes caracterizam-se
por profundas mudanças no perfil do médico, marcadas pela especialização e
crescimento do complexo tecnológico industrial na área da saúde. O mercado de
trabalho vai se modificando, e no final da década de 70 do século XX, existe uma
forte pressão - traduzida aqui em melhores salários, status e oportunidades de
ascensão profissional - para a realização de RM pelos médicos recém-formados.
(Martins 2005,p29).
Neste período, o número de programas aumentou significativamente, e com
isso os problemas e discrepâncias na formação foram se aprofundando, culminando
com a mobilização nacional dos residentes, que levou à primeira greve nacional dos
médicos no Brasil. Esse momento é profundamente marcante no movimento médico
brasileiro, uma vez que em decorrência deste processo de mobilização houve a
criação da Comissão Nacional de Residência Médica e significativa mudança no
panorama geral dos programas.
Chegamos, então, ao Decreto 80.281. O objetivo da análise deste documento
é compreender a concepção de currículo e de ensino aprendizagem na residência
médica neste período e os possíveis impactos da legislação sobre a estruturação
44
dos programas. Além disso, buscamos a presença do cuidado em saúde no
documento, e as possíveis concepções que podem estar associadas a este conceito.
O documento, em seis artigos, delimita várias questões estruturantes, que
serão discutidas a seguir. A legislação demarca de forma clara a questão da
especialização na residência médica, o que inicia uma divisão no processo de
especialização profissional – residência médica e cursos de especialização lato
sensu. A partir desse momento apenas os programas credenciados pela CNRM
podem ser denominados como “residência médica”. Isso centraliza no Ministério da
Educação e Cultura o poder de credenciamento dos programas.
O primeiro artigo do Decreto situa a RM na categoria de ensino de pósgraduação, uniprofissional, indicando que o aprendizado se dará com o contato com
médicos de “elevada qualificação ética e profissional” (grifo meu), sem, com isso,
delimitar a qualificação acadêmica e a forma de orientação pedagógica. Sinaliza,
desta forma, a compreensão de que o processo de ensino-aprendizagem na
residência se dará essencialmente pelo contato do médico aprendiz com um
profissional mais experiente no cotidiano do serviço. A ausência de um
direcionamento pedagógico explicitado pode nos fazer entender que a aprendizagem
se dará apenas pela convivência e observação das habilidades e competências do
médico tutor, sem que um plano de ensino estruturado seja uma exigência formal.
O texto não apresenta a possibilidade, hoje real e amplamente discutida, do
aprendizado com profissionais de outras áreas da saúde e da intersetorialidade (a
troca de conhecimento com outros setores da sociedade, não se limitando à área da
saúde). Essa diferença demarca as modificações ocorridas ao longo do tempo na
compreensão da educação médica e do trabalho em saúde de forma mais ampla.
O Decreto divide os programas em cinco grandes áreas - Clínica Médica,
Cirurgia Geral, Pediatria, Obstetrícia e Ginecologia, Medicina Preventiva e Social –
porém, desde a elaboração deste decreto, o número de especialidades médica e
sub-especialidades proliferou consideravelmente, tendo atualmente cinqüenta
especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, sem contar com as subespecialidades (denominadas pela AMB áreas de atuação). Esse panorama sinaliza
o caminho tomado pela medicina nos últimos 30 anos, com o aprofundamento do
conhecimento técnico especializado traduzido em especialidades médicas.
O primeiro artigo delimita a duração mínima do programa em horas,
procedimento padrão na regulamentação de cursos de pós-graduação. Não há,
45
nesse momento, ainda uma diferença estabelecida entre as especialidades
(atualmente um programa pode durar de dois a seis anos) nem um consenso que
estabeleça a duração dos programas. Essas particularidades modificaram-se ao
longo do tempo e provavelmente continuarão mudando, uma vez que pressupõe um
consenso sobre o tempo ideal para a formação de um especialista em diferentes
áreas. Apesar disso, o terceiro parágrafo menciona o estabelecimento de uma carga
horária mínima de atividades teóricas com participação ativa do residente. A
distribuição da carga horária total varia entre os serviços e especialidades, sendo
regulamentada posteriormente em sessenta horas semanais (Brasil,1981), por conta
de protestos constantes por parte dos médicos e mudanças na legislação
internacional. (Martins, 2005,p32)
O segundo artigo do decreto cria e delimita as funções da Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM), órgão que avalia, credencia e vistoria os programas
de residência médica no Brasil. A criação da comissão traduz de diversas maneiras
as forças de tensionamento que evolvem a RM, e os interesses muitas vezes
díspares. Ao longo do tempo, a composição da comissão modificou-se, não
contando mais com representantes das forças armadas, porém mantendo sempre
essa pluralidade de entidades governamentais, representantes dos médicos
residentes e entidades médicas. A certificação profissional fica, então, sob tutela da
CNRM e, desse modo, na dependência de negociação das entidades que participam
desse processo, nem sempre de forma equilibrada. A criação da CNRM demarca
uma forma de regulação e interlocução das entidades médicas e Estado, e da
interface de diferentes esferas governamentais na formação de recursos humanos
na área da saúde.
Além da composição e estrutura hierárquica da Comissão, o decreto
menciona as atribuições referentes à vistoria e à avaliação dos programas,
considerando as necessidades de saúde locais, interessante observação em um
momento político marcado pela da ausência de um sistema de saúde articulado.
As Universidades têm papel destacado no desenvolvimento dos programas,
uma vez que a legislação determina a vinculação dos programas a uma instituição
de ensino superior, ainda que o papel das escolas não fique claro. Em um momento
anterior à criação do SUS, sem um sistema de saúde estruturado no país, a
possibilidade de um serviço assistencial elaborar um programa sem a tutela de uma
universidade era impensável.
46
Como é previsível em uma legislação que regulamenta genericamente um
modelo de pós-graduação, o decreto não delimita com clareza como se dará a
residência médica de maneira prática. Funciona como norte, principalmente
legitimando a CNRM como espaço para as negociações entre entidades. Reforça o
predomínio das atividades práticas no aprendizado, mas não explicita um modelo
pedagógico a ser seguido. Neste caminho, é interessante observar a ausência do
cuidado em saúde como um conceito explícito na elaboração do documento, na
preocupação de critérios mínimos de qualidade e funcionamento.
Em seguida passamos à análise da resolução que trata das especificidades
da medicina de família e comunidade. Contextualizando o documento, a
especialização em medicina só pode acontecer após a conclusão do curso de
graduação, sendo que algumas especialidades necessitam de uma especialização
prévia para que possam ser alcançadas. Por conta disso, a resolução 02/2006
começa por determinar nominalmente quais especialidades têm o acesso direto e
quais necessitam deste percurso. Essa configuração muda constantemente, tanto
pela proliferação de novas especialidades quanto pelas alterações e subdivisões em
especialidades previamente existentes. No caso da medicina de família e
comunidade, sendo esta uma área considerada básica, mantém-se o acesso direto,
ou seja, médicos recém saídos da graduação podem se candidatar a um dos
programas credenciados.
Neste contexto, a resolução de 02/2006 é a mais recentemente utilizada para
a regulação dos programas, sendo precedida por outros documentos com
semelhante finalidade e, provavelmente, será futuramente substituída por uma
versão mais atualizada. É, portanto, um documento que tem um caráter bastante
atual e, de certa forma, traduz a transitoriedade dos conhecimentos, habilidades e
atitudes que regulamentam a especialização médica. Auxilia, então, a conhecer
melhor o tempo presente, o que foi priorizado e esquecido.
O documento busca listar e definir para os programas as características
esperadas no egresso da residência em MFC, além de mencionar como as
atividades de formação devem ocorrer para que essas competências sejam
alcançadas.
Inicia demarcando o objetivo da residência em MFC “formar um especialista
cuja característica básica é atuar, prioritariamente, em Atenção Primária à Saúde, a
partir de uma abordagem biopsicossocial”. Este trecho do documento sinaliza, de
47
forma clara, que a formação de um médico de família necessita o aprendizado de
uma nova abordagem do processo saúde-adoecimento. Ao longo do texto,
encontram-se pistas de como esta abordagem diferenciada pode se estruturar.
As competências esperadas para o especialista formado mencionam a
abordagem centrada na pessoa, e trazem como foco desta abordagem a relação
médico-paciente, o cuidado em saúde e a continuidade. Podemos identificar o
cuidado em saúde como uma das habilidades que estruturam a prática desse
especialista, inserida na abordagem e na relação profissional-indivíduo-famíliacomunidade.
A forma como esse médico irá adquirir essas competências fica subentendida
nas atividades de treinamento que se espera desenvolver durante a residência.
Existe uma preocupação de delimitar os cenários de aprendizado do residente e a
resolução menciona uma distribuição de carga horária, de forma a garantir que o
residente experimente diferentes serviços e níveis de atenção. Como parte deste
processo de aprendizagem, o médico em formação deve experimentar cenários de
atuação nos diferentes níveis de assistência (primária, secundária e terciária), além
de atividades gerenciais e de pesquisa.
A CNRM lista quatro esferas principais de atuação do residente em medicina
de família: assistência à população no nível individual, no nível familiar e coletivo,
atividades de administração e planejamento e sinaliza a necessidade do
desenvolvimento de ações relacionadas ao ensino e à pesquisa em MFC. Podemos
observar que as atividades elencadas para a residência em MFC pressupõem o
desenvolvimento de habilidades em que se identifica o cuidado nos níveis individual,
coletivo e na gestão dos processos de trabalho e na interface das políticas de saúde,
além de espaço na pesquisa da área.
Nas atividades com foco no atendimento individual percebe-se a preocupação
de incluir a promoção e proteção à saúde, incutidas nas atividades assistenciais.
Nesta questão, a resolução menciona os atributos já reconhecidos do trabalho em
medicina de família e comunidade – prestar assistência aos problemas de saúde
mais freqüentes da população em todas as fases da vida, identificar e encaminhar
problemas que fogem a esfera da APS para outros níveis de atenção, identificar os
ciclos vitais de desenvolvimento individual.
Na abordagem familiar e comunitária a resolução foca na identificação das
crises familiares e no diagnóstico comunitário, e propõe algumas linhas de cuidado
48
que possibilitam o exercício de uma assistência mais integradora, tais como os
trabalhos grupais, a educação em saúde, e o trabalho multi/inter disciplinar. A
promoção e a proteção à saúde também estão presentes, com foco no papel
comunitário na resolução das questões de saúde.
Na esfera da gestão, temos na avaliação dos processos e metas de
qualidade, associada a ações intersetoriais, as principais atividades a serem
desenvolvidas.
O desenvolvimento de pesquisa e de atividades de educação em saúde para
a equipe são itens que também aparecem na resolução, sem, no entanto, discriminar
de que forma essas pesquisas seriam incluídas no cotidiano do trabalho dos
residentes e com que suporte. É interessante observar a última habilidade
mencionada na resolução, que diz respeito ao desenvolvimento profissional
continuado do residente- “Promover o auto-aprendizado e a atualização de
conhecimentos na área da medicina geral, familiar e comunitária”- e que pode ser
entendida como um estímulo à educação permanente no espaço da RM.
Não há menção específica às atividades teóricas, sobre métodos didáticos ou
ao conteúdo que poderia/deveria ser abordado nesta atividade, ainda que seja
obrigatória, por determinação da própria CNRM.
A resolução aponta diversos caminhos a serem percorridos pelo residente no
desenvolvimento de habilidades necessárias para a prática qualificada em MFC. O
cuidado integral em saúde permeia todo o documento, sendo possível vislumbrar
uma prática voltada para uma abordagem centrada na pessoa e orientada para a
comunidade. No entanto, a falta de um direcionamento do processo de ensinoaprendizagem, pode dar margem a uma residência caracterizada por uma infinidade
de tarefas, sem, no entanto, problematizar esses espaços de aprendizagem.
O estímulo à pesquisa, é, a nosso ver, uma proposta ousada e que pode
contribuir para o desenvolvimento da APS no Brasil. Entretanto, a revisão realizada
para esta pesquisa demonstra que, apesar de presente no documento oficial, a
pesquisa na e sobre a residência médica em MFC ainda é incipiente no nosso país,
provavelmente pela falta de suporte para esta prática no cenário de atuação dos
médicos residentes e o despreparo da maioria dos preceptores para tarefas dessa
natureza.
49
3.2 – A visão da Sociedade de Especialidade a respeito da Residência.
Já mencionamos anteriormente que a residência médica como modelo para
formação de especialistas é plural e se estabelece como um terreno de negociações,
em que as sociedades de especialistas compõem um papel importante, ainda que
muitas vezes polêmico. Na medicina de família, a Sociedade Brasileira de Medicina
de Família e Comunidade (SBMFC) ocupa esse espaço junto aos órgãos
responsáveis, como a AMB, CNRM e MS, e tem participado ativamente dos
processos de negociação, vistoria e implementação dos programas no Brasil. Nesse
sentido, é pertinente contextualizar o desenvolvimento da entidade no cenário da
APS no Brasil, a fim de termos um olhar mais apurado em relação ao documento
analisado.
A história da entidade se mistura à história da medicina de família e
comunidade no Brasil. A fundação da Sociedade de Medicina Geral e Comunitária
(SBMCG), no ano de 1981, coincide com a formalização dos primeiros programas de
RM em Medicina Geral e Comunitária pela CNRM. Da mesma forma, em 1986,
ocorre o 1° Congresso Brasileiro de Medicina Geral Comunitária em Sete Lagoas,
MG, ano em que o Conselho Federal de Medicina (CFM) reconhece a Medicina
Geral Comunitária como Especialidade Médica, e a Sociedade Brasileira de
Medicina Geral Comunitária como sua representante (FALK, 2004,p06). Esses
acontecimentos não são apenas uma coincidência cronológica e, ao longo do tempo,
podemos então observar a concentração de esforços do reduzido número de
especialistas na área para demarcar seu espaço de interlocução com as entidades
médicas e com o Estado.
Em diversos momentos nessa trajetória, provavelmente em decorrência das
condições pouco favoráveis do mercado de trabalho/pesquisa/ensino da MFC no
Brasil, houve esvaziamento da entidade, sendo inclusive desativada por alguns
anos. A criação do PSF e o conseqüente fortalecimento da APS no Brasil na década
de 90 do século XX trazem nova tônica para a especialidade, e, em 2001, a entidade
é reativada, já com o nome de Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade, sendo filiada a WONCA e AMB no ano seguinte.
Neste contexto, em 2005, foi elaborado um documento pela SBMFC com o
intuito de nortear a implantação e a organização dos novos programas de residência
50
em MFC, detalhando cenários, atividades e infra-estrutura considerados adequados
para a situação atual.
Este documento, ainda que não tenha valor legislativo, reflete o acúmulo de
discussão dos especialistas em MFC e o posicionamento da entidade perante esse
processo de formação. Considerando esse aspecto, acreditamos ser pertinente
buscar o olhar da entidade a respeito do cuidado em saúde, como se insere neste
modelo de formação proposto.
Inicialmente, observamos no texto uma preocupação com a proliferação dos
programas sem uma avaliação particularizada, em um momento político de
expansão acelerada da Estratégia Saúde da Família, como podemos observar no
trecho a seguir:
“A realidade particular de implantação de PRMs em situações em que o poder
público encontra limitações para expandir a ESF torna necessário um
acompanhamento mais detido. E sugere uma particularização de normas
complementares e transicionais, até que o desenvolvimento cuidadoso dos
programas atinja sua maturidade”.
Como esperado, o documento traz, logo no início, a compreensão da entidade
a respeito do trabalho na medicina de família, e demarca a concepção de cuidado
que se espera do médico de família: “abrangente, continuado e contextualizado da
saúde das pessoas, preferencialmente no âmbito de equipe multidisciplinar”. A partir
daí, é razoável esperar que as tarefas elencadas traduzam essa compreensão e
expectativa.
Partindo,
então,
da
percepção
que
a
abrangência
das
atividades
desempenhadas pelos médicos de família faz com que em muitas instituições o
número de cenários de aprendizagem e preceptores seja bastante extenso, o
documento sinaliza para a necessidade de integração destas tarefas, ao mencionar
que “O MFC não é adequadamente formado com uma fusão antipedagógica das
chamadas áreas básicas, como pediatria, gineco-obstetrícia, medicina interna,
cirurgia e psiquiatria”. Claramente, demarca a inadequação de expor o médico em
formação a uma infinidade de cenários, o que sugere uma advertência para que a
composição curricular não se torne a soma das áreas básicas como se essa fosse a
estratégia para formar um generalista.
O número reduzido de médicos especialistas em medicina de família e
comunidade formados até hoje também é motivo de reflexão, aqui relacionada à
disparidade entre vagas de residência e preceptores habilitados. Apesar de
51
reconhecer que esse é um dos impasses na capacitação em massa de novos
especialistas, ainda assim o documento traz um posicionamento a favor de
preceptores especializados em MFC. Posteriormente, no fechamento do documento,
encontramos uma proposta para o enfrentamento dessa questão, que será debatida
posteriormente.
A fim de nortear a distribuição de carga horária, são elencadas algumas
categorias, que dizem respeito à tarefa a ser desempenhada. Os espaços de
aprendizagem seriam então: o consultório de MFC (com foco na consulta individual),
a atenção domiciliar (relacionada às consultas e internações domiciliares), os grupos
terapêuticos, os espaços administrativo-gerenciais (relacionados à organização e
planejamento do processo de trabalho), espaços que o documento nomeia como
“outras atividades coletivas” (entendidas aqui como espaços de representação social
da comunidade e ações de intersetorialidade), as atividades teóricas e as atividades
nos níveis secundário e terciário da atenção.
As três primeiras categorias representariam então a chamada “Clínica da
Medicina de Família e Comunidade” e, segundo o documento, deveriam ocupar mais
da metade da carga horária do programa de residência durante os dois anos de
formação. Se considerarmos a clínica, neste contexto, como forma de elaboração do
cuidado no processo de trabalho, existe então uma preocupação em priorizar esse
momento do aprendizado dos residentes, como núcleo do trabalho em MFC.
Em paralelo, traz-se um conjunto de competências a serem desenvolvidas,
com uma correspondência aproximada aos cenários citados anteriormente, sendo
estas competências clínicas nas áreas da saúde da mulher/do homem/do adulto/do
idoso/da criança e do adolescente; competências clínicas da atenção secundária;
competências clínicas na atenção terciária e emergência; abordagem sistêmica da
família; abordagem comunitária.
O documento apresenta, então, uma extensa lista de atividades assistenciais,
com objetivos, atitudes, habilidades, conhecimentos, teorias e situações de
treinamento em serviços nos diversos níveis de atuação do MFC, que não cabe aqui
pormenorizar. Fica claro o objetivo de dissecar cada uma dessas etapas, a fim de
garantir uma experiência padronizada nas diferentes instituições mantenedoras de
programas de RM. Isso fica mais evidente com a elaboração de listas da estrutura
física que devem estar presentes em cada serviço. Apesar do volume de
informações com vários parâmetros que podem ser utilizados na avaliação de
52
desempenho dos residentes, é notável a ausência de um espaço de deliberação
sobre o processo avaliativo. A avaliação não é significada como espaço de
formação.
Por fim, há uma reflexão sobre a preceptoria na residência em MFC, em que
o documento expõe a posição da SBMFC a respeito da necessidade dos
preceptores serem especialistas em MFC, por meio de residência ou titulação pela
própria sociedade. Neste sentido, vê-se um claro movimento de estabelecer a
titulação como parâmetro de qualidade técnica para as atividades de preceptoria.
A entidade propõe, então, uma iniciativa para formar e atualizar os
preceptores, em modalidade de oficinas de capacitação para posterior multiplicação.
Esta proposta foi apoiada pelo Ministério da Saúde, e até a conclusão deste
trabalho, várias oficinas haviam sido realizadas no Brasil, ainda que o número exato
de preceptores capacitados e seu impacto nas residências ainda não estejam
disponíveis.
Percorrendo o documento podemos, então, conhecer um pouco mais a visão
da sociedade de especialidade a respeito da formação em MFC e a necessidade de
demarcar seu espaço como entidade na elaboração das propostas dos programas,
sendo a titulação dos profissionais médicos que atuam na ESF uma das estratégias
priorizadas. O cuidado em saúde está presente na conceituação básica do trabalho
em MFC e permeia as atividades e competências desejadas no residente.
3.3 Os modelos pedagógicos de formação para a MFC no Rio de Janeiro
Os programas das instituições analisados a seguir, acontecem no estado do
Rio de Janeiro, e encontram-se ativos no momento do desenvolvimento desta
pesquisa. Atualmente o Rio de Janeiro conta com cinco programas ativos,
credenciados CNRM, e nesta pesquisa foi possível analisar quatro destes
documentos, uma vez que não conseguimos acessar uma das instituições.
Optamos por não identificar as instituições, uma vez que o objetivo deste
trabalho não é fazer uma avaliação das instituições que desenvolvem os programas
e sim dar uma visão do cenário da RM no estado do RJ.
Os documentos analisados a seguir, ainda que tenham como base a
resolução 02/2006 da CNRM, divergem bastante em forma, apresentação e
conteúdo. A fim de possibilitar uma reflexão a respeito da residência médica em
53
MFC no estado do RJ, buscamos nos documentos informações que pudessem
elucidar alguns aspectos de sua estrutura curricular, sendo esses: os cenários de
aprendizagem, as atividades teóricas, a forma de avaliação, a relação com a rede
SUS, o espaço para produção científica e reflexão sobre o processo de trabalho,
além de um posicionamento pedagógico claro, quando presente.
3.3.1 Análise do Programa da Instituição 01
A análise do programa, seguindo a concepção de documento destacada neste
trabalho, não pode desconsiderar as características da Instituição que o oferece.
Neste sentido, sabemos que o programa é credenciado junto a CNRM, é oferecido
por uma instituição de ensino superior de medicina em associação com a
administração municipal da cidade onde está localizado. Anualmente, são oferecidas
duas vagas para ingresso no primeiro ano. Não há vagas para um terceiro ano
opcional.
Inicialmente, buscamos conhecer a estrutura curricular e posteriormente
tentamos conhecer as maneiras como o cuidado se apresenta no programa.
Observando, então, como o texto do programa se constrói, encontramos a ementa
do curso, em que constam as principais temáticas trabalhadas ao longo da RM. Os
temas predominantes relacionam-se ao Programa de Saúde da Família e sua
relação com o restante do sistema único de saúde, com destaque especial para os
aspectos de financiamento e sistema de informação.
Podemos observar que o cuidado em saúde não aparece como conceito
norteador, nem temática de estudo nesta etapa do documento. Além disso,
percebemos também a ausência de menção, nesta etapa, de tópicos específicos a
respeito de abordagem clínica ou conceituação de saúde.
A estrutura do programa reflete um currículo norteado por competências,
sendo então necessário definir o conceito de competência utilizado. Neste trabalho
foi utilizada uma definição dialógica de competência, mais compatível com um
processo de ensino aprendizagem significativo. Desta forma, a busca das
competências anunciadas neste programa sugere um conjunto de conhecimentos
especializados e saberes tácitos, habilidades e atitudes desenvolvidas na trajetória
de vida dos sujeitos, tal como definido por RIBEIRO (2003). Com base nestas
competências, o próximo passo envolve a avaliação dos objetivos de aprendizagem
54
e os conteúdos a fim de verificar se dão conta das competências almejadas e se
existem instrumentos de avaliação validados que possam verificar se os objetivos
foram alcançados.
Neste sentido, o programa da instituição 1 apresenta um conjunto de objetivos
de aprendizagem que explicitam os conhecimentos e habilidades a serem
desenvolvidos no decurso da residência médica. Podemos dividir esses atributos em
1. Habilidades no processo de trabalho 2. Habilidades clínicas 3 Habilidades de
planejamento e gestão. As habilidades clínicas focam na capacidade de
acompanhamento de uma pessoa no processo de adoecimento e levantam a
necessidade de um olhar levando em consideração aspectos psicossociais e
genéticos, um “pensar integrado”. Nas habilidades relacionadas ao processo de
trabalho observamos uma necessidade de “desenvolver características humanísticas
no trabalho em equipe”. Apesar do cuidado não estar anunciado nestas habilidades,
elas falam a favor de uma preocupação para além do corpo e da doença.
Para além dos objetivos de aprendizagem, este programa lista uma série de
competências a serem desenvolvidas e alcançadas pelos residentes de primeiro e
segundo ano, caracterizando o aspecto progressivo do processo de ensinoaprendizagem na residência médica. A ênfase aqui está na característica reflexiva
destas competências, marcadas por características como “problematizar”, “discutir” e
“reconhecer nexos”, muito relacionados aos objetivos de aprendizagem citados
anteriormente. Neste processo, espera-se do residente de segundo ano a
capacidade de assumir uma equipe de PSF. Deste modo, a análise crítica do modelo
de APS no Brasil - estabelecer parcerias intersetoriais, refletir a respeito da
educação permanente e da formação profissional - são atributos esperados deste
médico.
O cuidado em saúde aparece neste programa traduzido pelas habilidades e
atitudes esperadas no desenvolvimento dos médicos residentes, assim como nas
suas atividades assistenciais. O processo de ensino aprendizagem não fica claro,
porém nota-se uma estruturação do processo desde as competências a serem
atingidas, sem, no entanto, situar de que maneira o aprendizado será avaliado.
Neste sentido, o cuidado, ou a maneira de expressar esse cuidado, não aparece
como algo a ser aferido ou avaliado, muito mais presente nas entrelinhas dos
objetivos de trabalho.
55
Não há uma descrição detalhada das atividades cotidianas dos residentes;
portanto, a tradução dos objetivos de aprendizagem em experiência
concreta
depende da organização do processo de trabalho da instituição, a qual não é
explicitada em documentos.
3.3.2 Análise do Programa da Instituição 02
O segundo programa analisado é desenvolvido por uma instituição de ensino
superior em parceria com a secretaria municipal de saúde, e oferece anualmente
duas vagas de residência médica em MFC, sendo credenciado junto a CNRM.
O programa organiza-se como uma lista de tarefas e atividades, divididas por
cenários e cronologia do curso. No entanto, faltam informações relacionadas aos
objetivos de aprendizagem, avaliação do processo de ensino aprendizagem e corpo
docente esperadas em uma estrutura curricular.
O objetivo enunciado no programa, de “desenvolver habilidades necessárias
ao exercício da medicina de família de forma integral, sintonizada com as políticas
de saúde vigentes e pautada nos princípios do SUS”, é compatível com as diretrizes
da CNRM, porém é um tanto vago na elucidação do processo de ensino
aprendizagem.
No entanto, ao observarmos as atividades listadas, podemos de forma indireta
nos aproximar destes objetivos e do que se espera do médico egresso. Inicialmente
observamos uma divisão da carga horária semanal, em que os residentes passam
metade de sua semana nas unidades básicas de saúde (UBS) do município e a
outra metade em atividades teóricas e em ambulatórios de especialidades ou em
enfermarias dessas mesmas especialidades básicas (Ginecologia, Pediatria, Clínica
Médica, Cirurgia Geral), e em um plantão de emergência.
Além das tarefas
assistenciais, os residentes passam seis meses no setor de saúde coletiva
desenvolvendo ações de gerenciamento do sistema local.
Cada cenário de atuação vem acompanhado de uma lista de atividades a
serem desenvolvidas e o foco que essa residência assume nestes espaços de
aprendizagem. Nas enfermarias, ambulatórios e plantões espera-se do residente a
familiarização com as rotinas e procedimentos, mencionando-se a relação médico-
56
paciente-família, o que pode ser interpretado como preocupação com o cuidado.
Apesar de não haver uma reflexão, no programa, a respeito de como essa relação
se dará, o fato de estar mencionada como uma das habilidades a serem
aprimoradas denota uma atenção especial a este aspecto do trabalho na MFC, ainda
que fora do cenário habitual de atuação do médico de família.
Nas UBSs, pode-se perceber que as habilidades e conhecimentos da
medicina de família ficam mais explícitos, com especial atenção ao chamado
“diagnóstico ampliado”. Apesar de não aparecer no documento uma definição mais
precisa deste termo, é razoável supor que se espera do residente o
desenvolvimento, neste cenário, de uma capacidade clínica para além do
conhecimento biomédico, ampliando-o para o conhecimento das narrativas de vida e
outras habilidades, que dão corpo à MFC. Um diagnóstico ampliado pressupõe uma
terapêutica ampliada. No caso da residência em MFC, a integralidade do cuidado é
parte estruturante desta etapa da abordagem clínica, permeando todo o processo de
trabalho. Vislumbrar a necessidade de ampliar a abordagem para além das doenças
permite o desenvolvimento destas habilidades.
Identifica-se, então, neste programa que não há menção explícita ao cuidado
em saúde, como um tema de discussão ou como habilidade a ser desenvolvida.
Mais uma vez, percebemos que a tônica do cuidado está, de alguma maneira,
implícita no fazer do dia a dia, tanto nas atividades assistenciais quanto na rotina da
atenção primária. Enfim, a falta de uma estrutura curricular clara torna difícil
visualizar o perfil do egresso.
3.3.3 Análise do Programa da Instituição 03
O terceiro programa analisado também é desenvolvido por uma instituição de
ensino superior, que utiliza a rede municipal para realizar parte de suas atividades
assistenciais, sendo o restante das atividades didáticas desenvolvido nas unidadesescola da própria instituição. O programa disponibiliza anualmente duas vagas para
ingresso no primeiro ano. Não há vagas para o terceiro ano de residência.
O documento é bem estruturado, apresentando uma lista específica de
objetivos a serem alcançados, o conteúdo programático a ser estudado/vivenciado
57
neste período, as habilidades e atitudes que devem ser trabalhadas e a metodologia
empregada, além do modo de avaliação do desempenho do residente. Nestes
aspectos, o documento se assemelha muito ao que se espera de uma estrutura de
currículo em um curso de pós-graduação.
Outros itens que compõem esse programa são a grade de atividades dos
residentes ao longo do tempo e os locais onde as atividades ocorrem, com a
distribuição de carga horária correspondente. Neste quesito, observamos que os
residentes percorrem um grande número de cenários, uma característica que se
apresenta nos demais programas analisados e que merece reflexão, uma vez que a
continuidade do processo de ensino aprendizagem destes residentes, em cenários
tão diversos, deve ser embasado por uma equipe de preceptores bem afinada; do
contrário, corre-se o risco de fragmentar a experiência.
Voltando aos objetivos elencados no programa, percebe-se a presença das
questões básicas do trabalho na medicina de família, tais como o diagnóstico e
tratamento dos problemas de saúde mais prevalentes, e a preocupação com o
cuidado integral à saúde manifesta-se na ênfase no desenvolvimento da relação
médico-paciente-equipe, no diagnóstico comunitário e no trabalho em equipe
multiprofissional. Aspectos relacionados à educação em saúde e promoção à saúde,
trabalho com grupos e vigilância epidemiológica complementam o quadro de
objetivos, e produzem espaços de possibilidades para o desenvolvimento do cuidado
em saúde.
Para alcançar os objetivos mencionados, o programa cita uma lista de
conhecimentos, habilidades e atitudes a serem desenvolvidas e aprimoradas durante
a residência. É interessante perceber que os conhecimentos são separados em
conhecimentos gerais da medicina de família e conhecimentos específicos de outras
especialidades, traduzindo, a nosso ver, uma compreensão de que o cuidado nas
diferentes faixas etárias (crianças, adultos, idosos) e nos sistemas fica sob a
responsabilidade de outras especialidades que não a MFC, o que de certa forma
causa estranhamento, uma vez que o campo de conhecimento da MFC inclui todos
os itens mencionados. Uma vez que este aspecto da formação não é elucidado no
documento, a maneira como essa divisão do conhecimento influencia o processo de
ensino aprendizagem só poderia ser conhecida com uma investigação de campo.
Nas habilidades e atitudes esperadas destes residentes, podemos identificar o
cuidado em saúde, quando entendido como um procedimento, presente em vários
58
itens, relacionados ao aprendizado de técnicas de entrevista e de intervenção. O
cuidado, considerando a integralidade como norte, aparece na preocupação com a
promoção a saúde, na educação e no trabalho multi-interdisciplinar.
Um ambiente de trabalho e de aprendizado que possibilite o desenvolvimento
de uma atitude cuidadora, necessita de um direcionamento pedagógico que permita
o diálogo e a reflexão. No caso do programa em questão, o documento define uma
metodologia que “privilegiará o enfoque do ciclo de vida” em um trabalho
multidisciplinar, “segundo as premissas da atenção primária à saúde.” A natureza
desta abordagem, ainda que não fique totalmente clara, nos permite intuir que este
processo estimula a reflexão e auxilia na produção de sentido para o residente.
As atividades teóricas, denominadas aqui de educação continuada, incluem
temáticas da saúde coletiva e temas clínicos, ministrados pelos docentes da
instituição nos locais de atendimento e incluem seminários, apresentação de casos,
clube de revista e aulas.
Por fim, a avaliação dos residentes é realizada em três etapas, sendo a
primeira referente aos conhecimentos acumulados no período e tendo como
instrumento de avaliação provas e trabalhos teóricos, a segunda relacionada às
habilidades e atitudes, neste caso avaliadas pelos preceptores no dia a dia do
trabalho,
utilizando
parâmetros
como
“interesse
e
iniciativa
profissional,
responsabilidade e assiduidade, relações humanas com a equipe e com os
pacientes” e, finalmente, a produção de uma monografia “sobre tema relevante da
especialidade”. Os critérios de avaliação utilizados pelo programa demonstram a
preocupação com o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes no
médico residente que são compatíveis com uma atitude cuidadora, ainda que essa
intenção não fique explícita no texto corrente. Por outro lado, esses mesmos critérios
permitem afirmar que o modelo de formação toma por base as competências 1 ,
traduzidas pelas habilidades e atitudes a serem avaliadas no desempenho laboral do
1
Andrew Gonczi define pessoa competente como sendo aquela que possui os atributos (conhecimento, valores,
habilidades e atitudes) necessários para o desempenho do trabalho e enfatiza que a educação baseada em
competências deve ser holística no sentido de que reúna múltiplos fatores para o desempenho laboral exitoso
abrangendo aspectos relacionados à generalidade e especificidade de tarefas, pois alguns trabalhos em certos
contextos requerem combinações próprias de atributos e, em outros contextos, trabalhos similares requerem
combinações mais complexas. Com base nesta análise o autor destaca o caráter dinâmico que deve ter a
formação baseada em competências evidenciando sua concepção evolutiva que permite a análise crítica e
melhoria constante de suas formas de implementação por meio de um método integrado que combine atributos,
tarefas e contexto (Gonczi, 1998:162/3).
59
residente, previstas em cada estágio supervisionado que realizar ao longo de seu
treinamento em serviço.
3.3.4 Análise do Programa da Instituição 04
O documento analisado, neste caso, difere dos demais por ter sido
disponibilizado em duas versões, uma lista de atividades com a grade curricular da
residência e um documento mais detalhado, apresentando atividades, cenários e
corpo docente do programa, no formato utilizado para a solicitação de
credenciamento junto à CNRM. Esses documentos, apesar de conterem as
informações necessárias para a análise deste trabalho, não são um programa de
residência propriamente dito.
Feita essa observação, podemos analisar o documento começando então
pelas informações contidas no formulário da CNRM. Temos uma lista de atividades,
divididas de acordo com a etapa da residência- primeiro, segundo ou terceiro ano-,
em diferentes cenários de atuação – enfermarias e serviços de emergência,
ambulatórios, atividades comunitárias- envolvendo assistência individual e familiar,
visitas domiciliares, atividades de grupo e de educação em saúde no ambiente
escolar. Neste sentido, este programa não difere muito das residências
anteriormente analisadas e tem um direcionamento coerente com a resolução da
CNRM.
A “prática integral da saúde”, a realização de interconsultas com equipe
multidisciplinar, a prática com grupos com portadores de doenças crônicas, a
educação em saúde no ambiente escolar, sinalizam o desejo por parte da instituição
do treinamento do residente em uma abordagem ampliada dos problemas de saúde,
com a possibilidade de desenvolvimento de um cuidado para além dos
procedimentos e intervenções pontuais.
As atividades teóricas traduzem com mais clareza essas intenções, quando
apresentam temáticas voltadas à racionalidade médica, a abordagem familiar, saúde
mental e políticas de saúde relacionadas à APS no Brasil.
Neste programa a elaboração de monografia ou artigo científico também é
requerida aos residentes, sendo que o método científico aparece como tema de
discussão, ainda que não se vislumbre na grade horária destes residentes tempo
para esta atividade.
60
O processo avaliativo é mencionado, considerando-se atividades teóricas,
práticas e o artigo científico de conclusão, porém os critérios e os instrumentos de
avaliação não são explicitados. Com isso, temos pouca clareza dos objetivos de
aprendizagem e o perfil do médico egresso fica mais distante da nossa análise.
A grade de atividades deste programa demonstra uma atenção ao
desenvolvimento de habilidades e atitudes cuidadoras no médico residente, ao
colocá-lo em cenários e atividades que contribuem para a ampliação do seu olhar e
da sua terapêutica. Neste sentido, a presença de uma atividade semanal voltada
para a reflexão da relação médico paciente é um campo potente de desenvolvimento
destas características/qualidades humanas.
A falta de um documento organizado e estruturado como um programa de
residência não nos permite avaliar a orientação pedagógica e o delineamento
curricular da instituição, ainda que possamos identificar, mais uma vez, a presença
do cuidado em saúde nas atividades assistenciais propostas e nos conteúdos
discutidos.
61
Considerações finais
“O que se pretende com o diálogo, em qualquer hipótese (seja
em torno de um conhecimento científico e técnico, seja de um
conhecimento “experiencial”), é a problematização do próprio
conhecimento em sua indiscutível relação com a realidade
concreta na qual se gera e sobre a qual incide, para melhor
compreendê-la, explicá-la, transformá-la”. Freire (1977, p52)
A citação acima nos ajuda a retornar ao nosso ponto de partida e dar um
contorno à trajetória estabelecida nesta pesquisa. O percurso feito nesse trabalho,
ainda que represente um pequeno passo no reconhecimento da situação em que a
residência de Medicina de Família e Comunidade se encontra, nesse momento, no
estado do RJ, dá substrato a algumas reflexões. A análise dos documentos, como
recorte selecionado, possibilita conhecer uma das fases iniciais do processo de
elaboração dos programas, a maneira de organização das ideias e valores, que
esperamos dêem base para o processo de ensino-aprendizagem. Desta forma,
possibilita que o diálogo entre os diferentes atores que constituem a residência
médica fique mais transparente, claro e frutífero. Podemos, assim, começar a
compreender o lugar do cuidado nas residências em MFC.
O olhar investigativo, curioso, sobre estes documentos, traduz uma intenção
de valorizar a memória que carregam, o conhecimento que organizam e os
posicionamentos teóricos, políticos e ideológicos que traduzem. Desta forma,
observamos nos documentos algumas direções em comum que valem serem
mencionadas, bem como algumas ausências dignas de nota.
Os documentos normativos, considerando aqui as resoluções da CNRM,
marcam momentos significativos na história da residência médica em MFC, além de
reforçarem a percepção da residência médica como modelo consolidado de
formação na área médica. É interessante notar, ao mesmo tempo, que apesar desta
trajetória, o modelo de formação da RM é permeável a mudanças conceituais, uma
vez que se abriu, por exemplo, para possibilidades de interlocução com outras áreas
da saúde - como podemos observar com os programas de residência
multiprofissional, a interface com a equipe e com a comunidade (MS,2006). Temos
também algumas iniciativas inovadoras, como a interface da residência médica com
62
a pesquisa em saúde, que apesar das possibilidades interessantes, ainda não
resultou em um volume de trabalhos que consolide o campo da pesquisa
relacionada com a residência médica no Brasil.
Da ausência do cuidado na resolução criadora da RM até a abordagem
biopsicossocial da residência em MFC observamos uma mudança, ainda que lenta e
discreta, na mentalidade - e por que não dizer?- da racionalidade envolvida no
processo de formação. Considerando que a medicina de família é apenas uma das
mais de cinqüenta especialidades médicas, não podemos inferir uma modificação no
processo de formação de outras especialistas, porém a semente do cuidado integral
em saúde aparece neste espaço.
Todos os programas, assim como o documento elaborado pela SBMFC,
mostram um movimento, consonante com a resolução 02/2006, de ampliar a
formação do médico de família e comunidade para além da consulta ambulatorial,
como demonstrado nas temáticas de promoção, prevenção, proteção à saúde
presentes nos textos.
A interação comunitária, ainda que receba várias denominações, também está
presente e demonstra a valorização da atuação do MFC para além do binômio
indivíduo-família. Ainda assim, a participação dos médicos nos espaços de gestão
local do SUS, do planejamento das políticas e negociação participativa com a
comunidade, além das ações de intersetorialidade aparecem timidamente nos
documentos, de forma pouco elaborada nos programas. A politicidade do cuidado,
entendido aqui como a elaboração de sua potência transformadora de espaços de
ajuda em espaços de cidadania e emancipação, não ocupa o espaço que talvez
mereça nos programas estudados.
Percebe-se que não há uma preocupação com a estrutura curricular na
elaboração da maioria dos programas analisados, o que pode dar margem a
algumas considerações – as RM não são vistas pelas instituições de ensino como
programas de pós-graduação, e, por conta disso, não há uma reflexão declarada a
respeito do processo de ensino-aprendizagem. Isso pode ser percebido na falta de
descrição dos processos de avaliação, na pouca clareza dos objetivos de
aprendizagem e na ausência de um projeto político pedagógico delineado.
Essa questão é bastante delicada, uma vez que a disseminação dos
programas de residência em medicina de família e comunidade tem, como um de
seus objetivos, suprir as deficiências de uma massa de médicos não especializados
63
para atuar na atenção primaria à saúde. Nesse sentido, a falta de uma reflexão
sobre os processos pedagógicos que perpassam essa formação pode trazer
conseqüências importantes para a validação desse processo. Ou seja, sem uma
reflexão profunda sobre a maneira de ensinar novas habilidades e atitudes a esses
médicos, conseguiremos as transformações desejadas/almejadas? Ainda que estes
processos de reflexão estejam acontecendo no interior das instituições, o acesso
não é compartilhado pela comunidade científica, o que pode futuramente fragilizar
este modelo de formação.
Neste contexto, o lugar que o cuidado integral em saúde ocupa no modelo de
formação, e ainda mais importante, na realidade cotidiana do residente em MFC, é
permeado por constante tensionamento, uma vez que observamos movimentos que
facilitam e fomentam o desenvolvimento do cuidado, porém percebemos a existência
de outras condições que facilitam o enfraquecimento/fragmentação do cuidado.
A multiplicidade de cenários de formação no contexto da medicina de família
pode facilitar a flexibilidade e as soluções criativas na formação, uma vez que um
número maior de pessoas interage com o residente. Por outro lado, manter uma
linha de cuidado contínua sem fragmentação demanda um esforço maior e um
processo de responsabilização por parte dos preceptores, atitudes essas que
demandam uma conscientização sobre o ensino-aprendizagem na residência
médica.
Nesta procura pelo lugar do cuidado na formação do médico de família e
comunidade, a ausência de espaços de cuidado e reflexão para os residentes nas
propostas, indica uma desvalorização - ou não reconhecimento - destes espaços no
processo de ensino-aprendizagem. Existe cuidado para com os residentes? Eles são
cuidados de alguma forma nestes espaços de aprendizado? Essas indagações não
encontram resposta pela análise dos documentos, e vale nesse momento refletir
sobre a real importância do cuidado na residência em MFC.
Por que valorizar esse cuidado? Na abordagem clínica centrada na doença,
partimos o nosso olhar perante a pessoa adoecida, fragmentando a experiência de
adoecimento em fatos biológicos. Nesse momento, fragmentada também está a
figura do médico, que se coloca nesse encontro terapêutico apenas como um ser
racional, sem afetos, crenças e valores pessoais. Quando o médico se permite
cuidar integralmente de uma pessoa, em uma interação terapêutica genuína, ele
consegue resgatar não só o paciente, mas também ele próprio. O cuidado “devolve”
64
ao médico a sua integridade, ao permitir que o encontro com o outro não seja
apenas prescritivo, desigual e objetivante (McWhinney,1997,p25).
Neste sentido, é importante considerar que o ensino do cuidado, como valor,
qualidade, característica humana, não é simples. Envolve uma experiência que
perpassa a subjetividade do profissional e que, acredito, necessita do envolvimento
do residente em um processo de cuidado, que deve estimular o processo de
autoconhecimento preconizado por McWhinney (1997, p21). Este processo envolve
transformar os conhecimentos adquiridos, as técnicas experimentadas, as
habilidades desenvolvidas em uma capacidade de coordenação destes atributos que
muitos denominam sabedoria. A sabedoria estaria no espaço de desenvolvimento de
uma personalidade equilibrada, que consegue estar totalmente presente, consciente
e atento ao encontro com o outro.
Neste contexto, a face humana do processo de ensino aprendizagem passa a
ser fundamental. Stewart (2003, p165), menciona o valor do relacionamento
estabelecido entre professor-aluno durante o processo de aprendizado do método
clínico centrado na pessoa. Uma relação de respeito, empatia e cuidado estimula e
traz para a consciência do estudante o modelo de relação esperado para com as
pessoas assistidas por ele. Na residência médica, em que além de aprendiz o
residente também faz parte do processo de trabalho, esses modelos se tornam
ainda mais preciosos para vencer as dificuldades de relacionamento em equipe e
trabalho colaborativo.
Os espaços de cuidado e reflexão na residência podem ter várias
conformações (Martins, 2005, p149), sendo que a única característica imprescindível
é fazer parte da rotina, da estrutura e do processo de trabalho do residente. Desta
forma, é garantido ao médico em formação espaço para o seu crescimento subjetivo,
para o desenvolvimento de sua autoconfiança e autoconhecimento. O estilo que
cada programa deseja ou pode promover vai depender de suas condições
estruturais e delineamento pedagógico, no entanto, é imprescindível que esta
reflexão tome corpo e ocupe algum tempo na formação do residente.
Fica claro, no processo desta pesquisa, que as ausências percebidas podem
denotar uma falta concreta no processo de ensino aprendizagem, ou apenas uma
não documentação da atividade. De qualquer forma, a contribuição deste trabalho
fica na expectativa de que os programas de residência médica tragam no futuro,
maiores informações que contribuam para a reflexão e aprendizado coletivos.
65
Além disso, estas reflexões podem servir de partida para estudos com
delineamentos e escolhas metodológicas complementares, que auxiliem no
amadurecimento do campo de pesquisa da residência médica em MFC no Brasil,
com novos olhares e contribuições.
Espero, enfim, ter cumprido o objetivo de trazer novas informações e
reflexões à produção em pesquisa sobre a residência em MFC. O desenvolvimento
desta pesquisa foi um importante marco no meu desenvolvimento profissional, um
grande exercício da autoria, da criatividade e de coragem. Foi possível alcançar
certo distanciamento crítico a respeito do trabalho realizado pelo meu coletivo, e
encontrar uma nova comunidade com a qual posso me comunicar. Esse processo
ampliou meu olhar a respeito do cuidado e seu papel na constituição dos
profissionais de saúde. A citação a seguir, de uma autora africana, traduz minhas
expectativas a respeito do diálogo com a comunidade científica e com os
profissionais da MFC e APS.
“A comunidade é o espírito, a luz-guia da tribo; é onde as pessoas se
reúnem para realizar um objetivo específico, para ajudar os outros a
realizarem seu propósito e para cuidar uma das outras. O objetivo da
comunidade é assegurar que cada membro seja ouvido e consiga
contribuir com os dons que trouxe ao mundo, da forma apropriada.
Sem essa doação, a comunidade morre. E sem a comunidade, o
indivíduo fica sem um espaço para contribuir. A comunidade é uma
base na qual as pessoas vão compartilhar seus dons e recebem as
dádivas dos outros.” (S. Some, 2003, p19)
Neste sentido, espero que o processo de ensino-aprendizagem na medicina
de família e comunidade, com suas características tão particulares em relação ao
restante do quadro de especialidades médicas, possa contribuir para a criação de
mais espaços de reflexão e interlocução com a comunidade, a fim auxiliar nas
transformações na educação médica de forma mais abrangente. E que esse debate
possa, de alguma forma, contribuir para melhorar a atenção à saúde das pessoas,
desejo maior que todos compartilhamos.
66
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73
ANEXOS – DOCUMENTAÇÃO ANALISADA.
ANEXO 1.1
Decreto Nº 80.281 (de 05 de setembro de 1977)
Regulamenta a residência Médica, cria a Comissão Nacional de Residência Médica
e dá outra providências.
O Presidente da República, usando das atribuições que lhe confere o art. 81, item III,
da Constituição, decreta:
Art. 1º A Residência em Medicina constitui modalidade do ensino de pós-graduação
destinada a médico, sob a forma de curso de especialização, caracterizada por
treinamento em regime de dedicação exclusiva, funcionando em instituições de
saúde, universitárias ou não, sob a orientação de profissionais médicos de elevada
qualificação ética e profissional.
1º Os Programas de Residência Médica serão desenvolvidos, preferencialmente, em
uma das seguintes áreas:
Clínica Médica;
Cirurgia Geral;
Pediatria;
Obstetrícia e Ginecologia;
Medicina Preventiva e Social.
2º Os programas de Residência terão a duração mínima de um ano, correspondendo
ao mínimo de 1800 horas de atividade.
3º Além do treinamento em serviço, os Programas de Residência Médica
Compreenderão um mínimo de quatro horas semanais de atividades sob a forma de
sessões de atualização, seminários, correlações clínico - patológicas ou outras,
sempre com a participação ativa dos alunos.
Art. 2º Fica criada no âmbito do Departamento de Assuntos Universitários do
Ministério da Educação e Cultura a Comissão Nacional de residência Médica, com
as seguintes atribuições:
a)
Credenciar os programas de Residência, cujos certificados terão validade
nacional;
b)
Definir, observado o disposto neste Decreto e ouvido o Conselho Federal de
Educação, as normas gerais que deverão observar os Programas de Residência
em Medicinas;
c)
Estabelecer os requisitos mínimos necessários que devem atender as
instituições onde serão realizados os programas de Residência, assim como os
critérios e a sistemática de credenciamento dos programas;
d)
Assessorar as instituições para o estabelecimento de programas de
Residência;
74
e)
Avaliar periodicamente os programas, tendo em vista o desempenho
mesmo em relação ás necessidades de treinamento e assistência à saúde
âmbito nacional ou regional;
f)
Sugerir modificações ou suspender o credenciamento dos programas
não estiverem de acordo com as normas e determinações emanadas
Comissão;
dos
em
que
da
1º A Comissão Nacional de Residência Médica será composta de dez membros,
designados pelo Ministro da Educação e Cultura, assim constituída:
a)
O Diretor Geral do Departamento de Assuntos Universitários do Ministério da
Educação e Cultura, que é o membro nato da Comissão e seu Presidente:
b)
Um representante da Comissão de Ensino Médico do Ministério da Educação e
Cultura;
c)
Um representante do Ministério da Saúde;
d)
Um representante do Ministério da Previdência e assistência Social ;
e)
Um representante do Estado Maior das Forças Armadas;
f)
Um representante do Conselho Federal de Medicina;
g)
Um representante da Associação Brasileira de Escola Médicas (ABEM)
h)
Um representante da Associação Médica Brasileira;
i)
Um representante da Federação Nacional dos Médicos;
j)
Um representante da Associação Nacional de Médicos Residentes.
2º Sempre que necessário, a Comissão Nacional de Residência Médica poderá
convidar representantes de outras entidades e órgão governamentais, para exame
de assuntos específicos.
3º A Comissão Nacional de Residência Médica terá um Secretário Executivo,
substituto eventual do Presidente, designado pelo Ministro da Educação e Cultura.
4º O Departamento de Assuntos Universitários do Ministério da Educação e Cultura
proverá o suporte administrativo e técnico necessário aos trabalhos da Comissão.
Art. 3º Para que a instituição de saúde não vinculada ao sistema de ensino seja
credenciada a oferecer Programa de Residência, será indispensável o
estabelecimento de convênio específico entre este e Escola Médica ou
Universidade, visando mútua colaboração no desenvolvimento de programas de
treinamento médico.
75
Art. 4º Os programas de Residência serão credenciados por um prazo de cinco
anos, ao final do qual o credenciamento será renovado a critério da Comissão
Nacional de Residência Médica.
Art. 5º Aos médicos que completarem o programa de Residência em Medicina, com
aproveitamento suficiente, será conferido o certificado de Residência Médica, de
acordo com as normas baixadas pela Comissão Nacional de Residência Médica.
Parágrafo único. Os certificados de Residência em Medicina, expedidos até janeiro
de 1979, poderão ser convalidados de acordo com normas a serem estabelecidas
pela Comissão Nacional de Residência Médica.
Art. 6º Este Decreto entrará em vigor na data de sua publicação, revogadas as
disposições em contrário.
76
ANEXO 1.2 (O documento abaixo foi editado; apenas a parte que se refere ao
programa de medicina de família e comunidade foi mantida).
RESOLUÇÃO CNRM Nº 02 /2006, de 17 de maio de 2006
Dispõe sobre requisitos mínimos dos Programas de Residência Médica e dá
outras providências.
O Presidente da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), no uso de suas
atribuições que lhe conferem o Decreto nº 80.281, de 05 de Setembro de 1977, e a
Lei nº 6.932, de 07 de julho de 1981, resolve:
Art. 1º. Os Programas de Residência Médica credenciáveis pela Comissão Nacional
de Residência Médica poderão ser de acesso direto ou com pré-requisito.
I – ACESSO DIRETO
Acupuntura
...
Medicina de Família e Comunidade
29 – MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE - R1 e R2
O Programa de Residência Médica (PRM) na área de Medicina de Família e
Comunidade tem como objetivo formar um especialista cuja característica básica é
atuar, prioritariamente, em Atenção Primária à Saúde, a partir de uma abordagem
biopsicossocial do processo saúde adoecimento, integrando ações de promoção,
proteção, recuperação e de educação em saúde no nível individual e coletivo. Esse
especialista deverá ser capaz de: priorizar a prática médica centrada na pessoa, na
relação médico-paciente, no cuidado em saúde e na continuidade da atenção;
atender, com elevado grau de qualidade, sendo resolutivo em cerca de 85% dos
problemas de saúde relativos a diferentes grupos etários; desenvolver, planejar,
executar e avaliar programas integrais de saúde, para dar respostas adequadas às
necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, tendo por base
metodologias apropriadas de investigação, com ênfase na utilização do método
epidemiológico; estimular a participação e a autonomia dos indivíduos, das famílias e
da comunidade; desenvolver novas tecnologias em atenção primária à saúde;
desenvolver habilidades docentes e a capacidade de auto aprendizagem;
desenvolver a capacidade de crítica da atividade médica, considerando-a em seus
aspectos científicos, éticos e sociais.
As atividades de treinamento em serviço devem ser programadas por meio dos
seguintes meios e formas:
–atividades na comunidade: domicílios, escolas, locais de trabalho e lazer – um
mínimo de 10% da carga horária total;
–atividades em unidades de cuidados primários de saúde: postos de saúde em
áreas rurais e/ou urbanas; centros de saúde ou unidades mistas de saúde e
unidades básicas situadas em centros de referência – um mínimo de 50% da carga
horária total;
– atividades em unidades de cuidados secundários e terciários: hospitais gerais, de
especialidades ou especializados – um mínimo de 10% da carga horária total.
77
As atividades a que se referem os itens acima incluem os cuidados médico
individuais, familiares e comunitários.
As atividades de prática integral à saúde incluem habilidades para:
1. Em nível individual:
a)Implementar ações de promoção e proteção à saúde da criança, da mulher, do
adolescente, do adulto, do trabalhador e do idoso;
b)Identificar as fases evolutivas e assistir aos transtornos adaptativos da infância, da
adolescência, da idade adulta e da velhice;
c)Prestar assistência à gestação normal, identificando os diferentes tipos de risco;
d)Assistir ao parto e ao puerpério normais;
e)Diagnosticar e tratar as afecções mais freqüentes do ciclo gravídico-puerperal;
f)Proporcionar cuidados ao recém-nascido normal e realizar puericultura;
g)Diagnosticar e tratar as afecções mais freqüentes na infância, na adolescência, na
idade adulta e na velhice;
h)Reconhecer e proporcionar os primeiros cuidados às afecções graves e urgentes;
i)Examinar e constatar anormalidades em exames complementares e de apoio ao
diagnóstico relacionado com a complexidade de sua atividade clínica;
j)Diagnosticar e tratar distúrbios psicológicos mais comuns, encaminhando para
assistência psicológica ou psiquiátrica os pacientes que dela necessitarem;
k)Diagnosticar patologia cirúrgica freqüente e encaminhar à sua resolução;
l)Executar cirurgia ambulatorial de pequeno porte;
m)Encaminhar, para serviços adequados, pacientes que necessitarem de
procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos especializados;
n)Orientar o pré e pós-operatórios das intervenções mais simples;
o)Diagnosticar e tratar os problemas mais freqüentes de saúde do trabalhador,
encaminhando para a assistência especializada sempre que se fizer necessário.
2. Em nível familiar e coletivo:
a)Conhecer o ciclo vital, a estrutura e a dinâmica familiar;
b)Reconhecer e assistir, quando necessário, às crises familiares, evolutivas e não
evolutivas;
c)Reconhecer e assistir às disfunções familiares, encaminhando corretamente para
assistência psicológica ou psiquiátrica as famílias que dela necessitarem;
d)Conhecer e utilizar as técnicas de dinâmica de grupo;
e)Conhecer e promover ações de educação em saúde, bem como participar de
ações em parceria com a comunidade, buscando desenvolvimento simultâneo e
mútuo;
f)Identificar os problemas e necessidades de saúde da comunidade, particularizando
grupos mais vulneráveis, e implementar ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde de caráter coletivo e no âmbito da atenção primária;
g)Desenvolver ações de caráter multiprofissional e interdisciplinar;
h)Realizar cadastro familiar e estabelecer o perfil de saúde de grupos familiares.
As atividades de administração e planejamento incluem habilidades para:
a)Chefiar ou apoiar à chefia da unidade em questão de gerência;
b)Realizar programação quantificada das atividades da unidade e criação de
parâmetros para medir o atingimento de metas propostas;
78
c)Montar e operar sistema de informação para acompanhamento da prestação de
atividades finais e de produtividade, visando à avaliação da unidade quanto a
eficácia, a eficiência e a efetividade;
d)Orientar a organização e o funcionamento de arquivo médico da unidade;
e)Montar, orientar e avaliar sistema de referência e contra-referência dentro e fora
da unidade, visando promover a complementaridade da atenção médica sanitária;
f)Atuar intersetorialmente, acionando secretarias municipais, entidades, instituições e
outras organizações, sempre que se fizer necessário.
As atividades na área do ensino e pesquisa incluem habilidades para:
a)Promover estudos de incidência e prevalência de morbi-mortalidade e de
indicadores de saúde na população sob sua responsabilidade;
b)Participar da realização de investigações operacionais como estudos de demanda
e estudos de setores específicos da unidade, visando à melhoria no funcionamento e
a adequação às necessidades de saúde da população a que serve;
c)Desenvolver e implementar novas tecnologias na assistência e atenção no âmbito
da medicina geral, de família e da comunidade, baseadas no paradigma
biopsicossocial;
d)Participar da implementação, controle e avaliação do programa de imunização da
unidade, de acordo com a norma vigente na Instituição e de acordo com o Programa
Nacional de Imunizações;
e)Participar das atividades de vigilância epidemiológica na área de referência da
unidade, acionando o sistema de vigilância epidemiológica sempre que necessário;
desenvolver e participar da orientação e implementação de atividades de
treinamento de pessoal de vários níveis e de educação continuada para a equipe de
saúde;
f)Promover o auto-aprendizado e a atualização de conhecimentos na área da
medicina geral, familiar e comunitária.
79
ANEXO 1.3
Projeto de Expansão da Residência em Medicina de Família e Comunidade
2005- SBMFC
Programas de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade - MFC
I - Introdução
A Medicina de Família e Comunidade é a especialidade médica da
integralidade. O cenário privilegiado de seu exercício é o da Atenção Primária à
Saúde. Dedica-se ao cuidado abrangente, continuado e contextualizado da saúde
das pessoas, preferencialmente no âmbito de equipe multidisciplinar. Seu foco de
atuação são as pessoas de todas as idades e gêneros, no cenário biopsicossocial
da família e da comunidade em que vivem. O médico de família e comunidade deve
estar habilitado a cuidar com resolutividade e coordenar o cuidado da grande
maioria dos problemas de saúde mais freqüentes na população a ele referenciada,
dos complexos até os mais simples.
Como especialidade médica presente internacionalmente, já nasceu
comprometida com a noção de uma ampla reforma dos cuidados de saúde com
vista à sua conquista para todos. Em nosso país, desde seu reconhecimento em
1981, trabalha pela excelência clínica e pela reforma sanitária. Insere-se no esforço
da sociedade para a construção de um Sistema de Saúde público, democrático,
universal e cuja rede de serviços propicie a todos fácil acesso, cuidados
abrangentes ao longo de toda a vida e coordenação de seu trânsito pelos diferentes
serviços de que oportunamente necessite.
A reforma do setor saúde teve um grande impulso quando o Estado Nacional
definiu–se por estabelecer a Atenção Primária como base de estruturação do SUS
através da Estratégia da Saúde da Família. Entretanto, nos primórdios da Reforma
Sanitária, como um dos paradoxos da Saúde brasileira, realizou-se um desmonte da
maioria dos Programas de Residência de Medicina de Família e Comunidade (então
denominada medicina geral comunitária). O médico especialista do cenário da
Atenção Primária, desde então, passou a ser formado em escala ainda mais
reduzida do que antes. Sua carência passaria a ser evidente com a expansão da
Saúde da Família. Médicos especialistas focais de órgãos, sistemas, gêneros e
faixas etárias assumiram tarefas do cuidado integral para o qual não foram
preparados. Isto ocasiona importante carga de sofrimento para os próprios médicos,
para as equipes e a população.
Parceiros nos esforços de qualificação e expansão dessa Estratégia, a
SBMFC e o Governo Federal vêm debatendo e avaliando a melhor maneira de
oferecer simultaneamente especialização médica, integração da equipe de saúde e
expansão de acesso.
Como parte das medidas que podem propiciar tal avanço conjunto, o
Programa de Bolsas do MS, aprovado no Congresso Nacional, permite iniciar a
reversão do paradoxo antes aludido. Multiplicam-se os PRMs em MFC,
primeiramente nas áreas onde há limitantes para o desenvolvimento da ESF.
Complementa-se o valor de suas bolsas, de modo a aproximá-las dos vencimentos
80
do médico no PSF. Remuneram-se os preceptores. Esse conjunto cria uma
incidência poderosa contra elementos infra-estruturais que limitam a expansão da
APS e a procura pela especialidade. Restam todos os elementos pertinentes à
qualidade da formação oferecida, sua avaliação e gargalos em relação à melhoria
contínua.
O MFC não é adequadamente formado com uma fusão antipedagógica das
chamadas áreas básicas, como pediatria, gineco-obstetrícia, medicina interna,
cirurgia e psiquiatria. Quando cuida de crianças, mulheres, adultos e pessoas que
sofrem psiquicamente, o MFC o faz sempre a partir da integralidade das
necessidades de saúde da pessoa inserida em um contexto familiar e comunitário
particular. Atua a partir de um corpo de conhecimentos específicos e mediante
técnicas próprias a esta abordagem.
A formação do MFC deve ocorrer com preceptores especialistas em MFC,
mais experientes e pedagogicamente habilitados para o ensino-aprendizado com
1
adultos jovens, como reza o art. 16 da resolução 04 de 23 de dezembro de 2004 .
É nesse sentido que a SBMFC constituiu um projeto para contribuir com esse
avanço. O faz com sua especificidade de sociedade científica e sua coresponsabilidade institucional quanto à Residência Médica, definida no âmbito da
2
CNRM pela Resolução 01 de 2004, em seu artigo 21 . A realidade particular de
implantação de PRMs em situações em que o poder público encontra limitações
para expandir a ESF torna necessário um acompanhamento mais detido. E sugere
uma particularização de normas complementares e transicionais, até que o
desenvolvimento cuidadoso dos programas atinja sua maturidade.
1
“A supervisão permanente do treinamento do Médico Residente deverá ser
realizada por docentes, por médicos portadores de Certificado de residência Médica
da área ou especialidade em causa, ou título superior ou possuidores de
qualificação equivalente, a critério da Comissão Nacional de residência Médica.”
2
“§ 1°Na determinação de normas complementares para cada especialidade,
a CNRM ouvirá as Sociedades Médicas pertinentes...”
Sendo assim, a Diretoria da SBMFC apresenta, logo abaixo, os elementos
necessários ao processo de estruturação e de distribuição dos tempos de atividades
nos PRMs e as competências a serem constituídas. Do mesmo modo, elenca
elementos da infra-estrutura e de fluxo assistencial necessários para propiciar o
ambiente de treinamento em serviço para o especialista em formação. Na
seqüência, propõe um conjunto de iniciativas para iniciar a superação da
defasagem atual entre necessidade e oferta de preceptores especialistas da área.
II - Organização e desenvolvimento dos programas de residência médica em
MFC
Distribuição de carga horária de acordo com as atividades práticas e teóricas
a serem desenvolvidas
81
De acordo com as normas da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) os
programas de residência se desenvolvem ao longo de, no mínimo dois anos, com
carga horária semanal de 60 h.
Considerando que o ano tem 52 semanas, e o residente tem direito a um período de
4 (quatro) semanas de férias / ano, a carga horária total do treinamento em serviço
é de 2.880h / ano (60h X 48 semanas) ou de 5.760 h /dois anos.
Para facilitar o cálculo dos tempos a serem atribuídos às atividades, deve ser
considerado a carga horária anual total e distribuí-las através do período, na forma
de atividades contínuas e/ou concentradas em períodos, de acordo com o tipo de
atividade e sua pertinência.
Para facilitar a distribuição da carga horária, o percentual atinente a cada atividade
deve ser planejado em percentuais, divisíveis ou múltiplos de 5 (1, 25%, 2,5%, 5 %,
10%, ...), considerando a carga horária anual total anual (2.880h). Uma vez
calculada, pode-se distribuir por semana, mês, semestre ou ano, de acordo com o
mais adequado em termos de treinamento.
Assim, por exemplo, uma atividade que requeira 40% da carga horária de 2880h,
ocupará 1.152h/ano a serem distribuídas em 48 semanas, que podem corresponder
a 24h/semana (6 turnos de 4 horas), 96 h/mês ou 576 h/semestre.
Em relação aos PRMFC, a distribuição da carga horária das atividades práticas e
teóricas deve ser organizada de acordo com o quadro abaixo:
Em relação aos
PRMFC,
a
distribuição
da
carga horária das
atividades práticas
e teóricas deve ser
organizada
de
acordo
com
o
quadro abaixo:
ATIVIDADE
Distribuição
%
mínima
das
2880h/anuais em 48
semanas
Distribuição
%
mínima
das
2880h/anuais em 48
semanas
totais
• Consultório de MFC: corresponde aos espaços de consulta ambulatorial
individual ou familiar nas áreas de atuação da clínica da APS e da MFC;
• Atenção domiciliar: corresponde às consultas e internações domiciliares;
• Grupos terapêuticos: correspondem às atividades de organização e realização
de grupos de pacientes/pessoas, que contemplem à participação do residente
e que tenham por objetivo a informação / educação em saúde / incremento da
autonomia / suporte terapêutico, relacionados à temáticas específicas e/ou
questões mais prevalentes no âmbito dos problemas de saúde de crianças /
adolescentes / mulheres / homens / adultos e idosos.
82
• Administrativo-gerenciais: correspondem às atividades de organização dos
prontuários médicos e outros registros / banco de dados das famílias/
comunidade que propiciem a organização e o planejamento das ações de
saúde; reuniões da equipe envolvida com o cuidado em saúde.
• Outras atividades coletivas: correspondem às visitas domiciliares não clínicas,
cadastramento de famílias; contato com associações de moradores,
participação em reuniões comunitárias, dos Conselhos de Saúde e outras
instâncias de representação social da comunidade; ações de
intersetorialidade.
• Teóricas: correspondem ao desenvolvimento de atividades teóricas, na forma
de estudos dirigidos; cursos, discussões de casos e temas clínicos;
seminários de integração teórico-prática; produção científica, trabalho de final
de curso; jornadas, seminários e congressos na área de interesse da MFC;
• Nos níveis secundário e terciário da atenção: correspondem ao treinamento
em serviço nas áreas da atenção secundária e terciária à saúde, aí incluídos
o acompanhamento de pacientes sob regime de internação hospitalar e o
atendimento de situações de emergência no âmbito da prática médica. A
carga horária destinada a tais atividades, como o treinamento hospitalar, pode
ser concentrada em períodos mensais, semestrais ou anuais durante o
desenvolvimento da residência.
III - Competências a serem constituídas durante o PRM/MFC, Cenários de
treinamento e Atividades teórico / práticas
Descrevem-se nos quadros a seguir, os objetivos gerais, os conhecimentos,
habilidades, atitudes, bem como requisitos para o treinamento em serviço e
desenvolvimento das atividades teórico-práticas. Para efeitos didáticos, os quadros
foram sistematizados em áreas, a saber:
• Competências Clínicas na Atenção Primária nas áreas da Saúde da mulher / do
homem / do adulto / do idoso / da criança e do adolescente;
• Competências Clínicas da Atenção Secundária;
• Competências Clínicas na Atenção Terciária e Emergência;
• Abordagem Sistêmica da Família;
• Abordagem Comunitária.
A abordagem de cada área deverá ser desenvolvida baseada nas melhores
evidências disponíveis, fundamentando processos decisórios articularizados e
contextualizados.
83
84
85
86
87
88
V. – Cenários de Prática e Infra-estrutura necessária ao desenvolvimento de
Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade
Para o desenvolvimento de um Programa de Residência Médica, faz-se necessário a
constituição de uma estrutura mínima, que assegure o processo de ensinoaprendizagem do residente, incluídos o treinamento em serviço e o desenvolvimento
das atividades teóricas. As variações quanto ao espaço físico e demais recursos
diferem de um programa de residência para outro, em função da especificidade de
cada especialidade médica e de cada local.
Em relação à Residência de Medicina de Família e Comunidade, considera-se a
necessidade da seguinte estrutura:
a) Unidade de Saúde para treinamento em serviço da Clínica da MFC:
Local onde serão desenvolvidas atividades no nível da Atenção Primária à
Saúde, em especial as consultas médicas. Tais locais podem ser específicos,
configurando-se Unidades de Medicina / Saúde da Família ou podem estar
inseridos em outras unidades de cuidados primários, secundários ou terciários de
saúde, como: Postos ou Centros de Saúde; Policlínicas; Unidades Ambulatoriais
de Hospitais).
Devem estar preparadas para o atendimento de crianças, adolescentes, adultos
e idosos.
Espaços necessários - elementos da infra-estrutura física:
• Sala de espera;
• Recepção;
• Espaço para arquivamento das fichas, prontuários e outros registros de
organização e planejamento do trabalho;
• Consultório (s) (mínimo de 7,5 mt2/consultório);
• Sanitários
• Sala para desenvolvimento de atividades de grupo e atividades teóricas
2
(que comporte de 12 a 20 pessoas – 9 a 20 mt )
Elementos da infra-estrutura físico-funcional:
- mesas, cadeiras, mesa ginecológica, balança de adulto, balança para nenês
foco de luz, biombo, escada para maca; estante(s); arquivos mesa para
computador;
89
- computador e impressora, telefone; conexão internet;
- esfingmomanômetro, estetoscópio, termômetro, fita métrica, sonar, estetoscópio
de pinard, otoscópio, oftalmoscópio, laringoscópio, maleta, sonar doppler
obstétrico, microscópio (este último, desejável); - tubo orotraqueal, ambu,
microscópio, bandeja para pequenos procedimentos em cirurgia, bandeja para
cateterismo vesical, material para exame ginecológico (espéculos, pinça longa,
lâmina, espátula, escova), lanterna, foco pescoço de ganso, oxigênio,
nebulizador, aspirador, oxímetro de pulso, aparelho para eletrocardiografia (este
ultimo, desejável), manguitos para esfingmomanômetro conforme faixa etária e
para paciente obeso, ventilador/aquecedor, cortinas.
- Disponibilidade de livros para consulta clínica:
- DUNCAN, SCHMIDT, GIULIANI Medicina Ambulatorial Ed. Artes Médicas,
a
4 edição,1996.;
- SOARES, J.L.F.; PASQUALOTTO, A.C.; LEITE, V.R.S. Métodos
Diagnósticos Consulta Rápida Porto Alegre: ArtMed Editora, 2002.
b) Unidades de Referência / Contra- Referência
Na sua formação, o médico de família deverá ser capaz de cumprir o programa
mínimo estruturado para a especialidade, incluindo a preceptoria e as
competências no nível dos cuidados secundários e terciários de saúde, e,
também, dispor de referência e contra-referência de pacientes quando
necessário.
Os principais serviços para atender estas necessidades incluem:
• Pediatria;
• Ginecologia / Obstetrícia;
• Medicina Interna;
• Pequenas Cirurgias;
• Saúde Mental;
• Unidades de emergência
• Unidades Hospitalares (pediatria, clínica médica, cirurgia geral e
ginecologia/obstetrícia)
c) Acesso a Métodos de Investigação Diagnóstica
No desenvolvimento de sua prática, o Médico de Família e Comunidade necessita
desenvolver senso crítico, conhecer e aplicar a investigação diagnóstica, não só
para sua formação, mas também para atingir o grau de resolutividade inerente à
prática de excelência da especialidade, que corresponde a no mínimo 85% dos
problemas de saúde de uma determinada população, tal como é apresentado em
estratégias de nível nacional e internacional.
Para tanto, o acesso aos meios diagnósticos é condição essencial. Entre os
principais, estão:
- Métodos de imagem: radiologia, ultra-sonografia; cintilografia;
- Endoscopia digestiva e intestinal;
- Métodos gráficos: eletrocardiografia e ergometria de esforço;
- Patologia clínica:
hemograma completo, pesquisa de leucócitos atípicos, monoteste, contagem de
reticulócitos, ferro sérico, transferrina, ferritina, TIBIC, velocidade de
hemossedimentação, lipidograma, coagulograma, dosagem/titulação de sódio,
90
potássio, cálcio, ácido úrico, fator reumatóide, FAN, Proteína C Reativa, ASLO,
uréia, creatinina, glicemia, hemoglobina glicosilada, hormônio tireoestimulante, T4
livre, amilase, CK, CKMB, transaminase oxalacética, transaminase pirúvica,
fosfatase alcalina, proteínas totais e frações, tipagem sangüínea, fator Rh, sorologias
(HIV, hepatite B, hepatite C, EBV, CMV, toxoplasmose, Doença de Chagas), VDRL,
FTA-ABS, teste de coombs, clearance de creatinina, proteinúria, EAS, urinocultura +
TSA, PSA total, parasitológico de fezes, sangue oculto nas fezes, TSA.
d) Infra-estrutura docente
A função de preceptoria requer, igualmente, estrutura para seu desenvolvimento.
Uma estrutura para capacitação permanente do residente e preceptoria, contato
com outros programas de residência e comunicação imediata com a rede de
saúde, apresenta-se como estratégica.
Considerando este ponto de vista, são recursos necessários:
- Acesso à comunicação imediata (linha telefônica)
- Material educativo (quadro branco; pilots; papel; canetas; retroprojetor; recursos
de mídia (se possível));
- Acesso à Internet
- Biblioteca.
VI - Atividades de Preceptoria, Norma transicional e Capacitação de
Preceptores
Todo processo de expansão acelerada supõe, antes de tudo, uma
necessidade que o justifique. Essa necessidade foi delineada na introdução deste
projeto. Diante da defasagem de preceptores especializados em MFC e a possível
demanda de abertura de programas, é adequado fazer uma adaptação transitória
da norma vigente (CNRM), visando preservar seu objetivo sem impedir o
atendimento da necessidade social de formação desse especialista em escala
ampliada.
A SBMFC entende necessário que o conjunto dos médicos que assumirão a
supervisão direta dos residentes iniciem formação como preceptores antes do início
da operação dos novos programas. E também que, até o final do credenciamento
provisório, titulem-se como especialistas, recebendo o apoio necessário para essa
conquista. Já os coordenadores de Programas teriam até o primeiro
recredenciamento para obterem a mesma titulação. Ainda a respeito da preceptoria,
deve ser presencial, em especial no desenvolvimento das atividades de consultório,
considerando-se em caráter de exceção algumas situações específicas, mas, de
todo modo, não dispensam a preceptoria presencial em grande parte das atividades
desenvolvidas pelo residente.
Entende-se necessário e pertinente o incentivo a outras formas de incrementar
o processo ensino-aprendizagem, com acesso permanente via telefone e/ou
Internet aos preceptores envolvidos com as atividades práticas e teóricas
desenvolvidas pelos residentes. Em algumas circunstâncias, pode ser aceitável que
um mesmo especialista compartilhe a preceptoria de residentes em Unidades muito
próximas, mas não há motivo para adaptar a norma sobre proporção entre
residentes e preceptores.
91
Embora a formação dos preceptores da área não possa prescindir do
protagonismo da Sociedade da Especialidade, entendemos que há um outro campo
de apoio à expansão simultânea da ESF e dos PRMs em MFC que deve ser
compartilhado presencialmente e à distância por especialistas focais de várias
áreas, assim como por MFCs experientes via recursos de telemedicina. Essa
supervisão será importante tanto para os médicos-residentes como para os
preceptores em formação. Pediatras, internistas, tocoginecologistas, cirurgiões e
psiquiatras ligados a hospitais e/ou Centros de Saúde da localidade ou da região
podem ser organizados para comparecer periodicamente e supervisionar casos
menos freqüentes atendidos nas Unidades.
A disponibilidade de computadores e internet permitirá também a discussão de
casos e avaliações conjuntas de situações por colegas mais experientes ou com
maior formação em determinadas áreas. Para isto, entendemos ser necessária a
incorporação, nesta iniciativa, da abertura de qualificação para que serviços de
Atenção Primária com reconhecida excelência possam se candidatar a uma seleção
para prestar este tipo de apoio à distância, e recebam recursos públicos para tal.
A tudo isso deve ser acrescentada a necessidade de que, aos preceptores
dos PRMs, em especial àqueles localizados em áreas menos providas de
transporte, seja assegurado apoio para usufruírem de atividades educacionais
reconhecidas no processo de revalidação de seu título de especialista. Aqui se
incluem tanto as atividades presenciais como aquelas à distância.
Com o objetivo de colaborar com o processo de capacitação de preceptores e
de qualificação da prática da preceptoria em RMFC e outros cursos de
especialização na área, a SBMFC está organizando uma Oficina de
Multiplicadores. Tais Multiplicadores estarão envolvidos, num segundo momento,
na organização e execução de Cursos de Capacitação de Preceptores.
O público-alvo da Oficina de Multiplicadores é de médicos, que tenham
cursado residência médica na especialidade e que, preferencialmente, sejam
preceptores de médicos, que tenham cursado residência médica na especialidade e
que, preferencialmente, sejam preceptores de programas de RMFC já existentes.
O público-alvo do Curso de Capacitação de Preceptores são médicos
especialistas em MFC, ou médicos que estejam envolvidos ou venham a se envolver
com a preceptoria ou a docência clínica da Atenção Primária à Saúde e a Medicina
de Família e Comunidade.
92
ANEXO 2.1
Programa da Instituição 01
R1
Ementa
Introdução à Saúde da Família como modalidade de atenção primária; diferentes
modelos de saúde da família; Integração entre Saúde da Família e o SUS;
mecanismos de financiamento e gestão da Saúde da Família; O uso dos principais
sistemas de informação do SUS para o planejamento e avaliação da Saúde da
Família.
Programa
1. Estudar os diferentes modelos assistenciais de atenção primária e sua
evolução; diferentes modelos de Saúde da Família; a estratégia da saúde da
família como estruturante do SUS, atenção integral à saúde entre o PSF e os
demais níveis de complexidade do SUS; Mecanismos de financiamento e
gestão da Saúde da Família no SUS:
Habilitar os residentes à identificação de problemas de saúde prevalentes na
comunidade e à construção de um diagnóstico em nível local, em parceria
com os profissionais de saúde e as famílias, visando detectar situações de
risco em âmbito individual, familiar e social;
Elementos de gestão em saúde; Gestão de serviços públicos de saúde;
Acreditação de serviços básicos de saúde;
Elementos para o planejamento de Saúde da Família;
Rever os processos de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e
reabilitação de doenças de importância epidemiológica nos cuidados básicos
de saúde em uma perspectiva multiprofissional;
Projetar rotinas diagnósticas, de exames complementares e de tratamento
para as doenças relevantes examinadas;
Propor rotina de referência e contra-referência para a rede de serviços de
saúde em relação às doenças estudadas;
Capacitar o residente a pensar de forma integrada nos casos clínicos mais
freqüentes da população assistida pelo Programa de Saúde da Família
Habilitar ao acompanhamento do paciente de forma contínua abrangendo a
prevenção, diagnóstico, tratamento e seguimento da sua patologia;
Desenvolver os aspectos humanísticos da equipe de saúde da família no
atendimento da população assistida;
Capacitar a pensar no contexto social, econômico e genético da população
assistida como influências significativas do processo de saúde e doença;
93
Desenvolver o sentido do limite de atuação profissional, considerando as
indicações para encaminhamento (internações, exames complementares,
tratamento cirúrgico, etc.) de todos os casos mais complexos de acordo com
as necessidades de saúde do paciente;
Incorporar as atividades de educação de saúde (educação comunitária,
prevenção de doenças, etc.) a sua prática;
Aprofundar os conceitos éticos profissionais na relação do paciente com o
profissional de saúde;
Reconhecer a Importância dos protocolos na gestão clínica do PSF;
Desenvolver a análise crítica dos protocolos mais usuais;
Entender a avaliação das competências dos médicos, enfermeiros e
profissionais de outras áreas no PSF;
Saber trabalhar em equipe, exercer liderança e respeitar atributos e
capacidades individuais.
Competências
1. Reconhecer as características e diferenças entre os diferentes modelos
assistenciais de atenção básica;
2. Conhecer e saber aplicar a estratégia e os princípios básicos do Programa de
Saúde da Família (PSF);
3. Conhecer a realidade da rede de serviços do SUS e saber analisar sua relação
com o PSF;
4. Problematizar a intersetorialidade e integralidade das ações do SUS;
5. Problematizar o sentido da atenção básica e sua inserção no SUS;
6. Realizar o diagnóstico das necessidades de saúde do município onde exerce
sua profissão, valendo-se dos indicadores de qualidade de vida e saúde,
habitualmente disponíveis.
7. Conhecer as principais etapas a serem desenvolvidas na realização de
inquéritos de saúde à luz de suas potencialidades e limitações.
8. Valer-se de estudos de percepção de necessidade de saúde e de utilização de
serviços de saúde por parte da comunidade adscrita para definição de
prioridades.
9. Estabelecer os nexos entre as metas e ações propostas nos Programas do
Ministério da Saúde e as prioridades locais de saúde.
10. Reconhecer a importância e ser capaz de estabelecer relação com instituições
governamentais e da sociedade civil presentes na área de abrangência das
equipes, visando à definição de prioridades, planejamento e desenvolvimento
de ações de forma integrada no âmbito da saúde da família.
94
11. Desenvolver capacidade de análise crítica sobre o PSF e sua relação com o
SUS. Conhecer os aspectos centrais de organização e operacionalização da
atenção básica e do PSF;
12. Conhecer e saber aplicar as responsabilidades, estratégias mínimas de
atenção básica e a lógica do Pacto de Atenção Básica; e
13. Saber utilizar e ser capaz de interferir na ampliação e melhoria dos
mecanismos de monitoramento e avaliação da atenção básica e do PSF.
R2
Competências
1. Problematizar as políticas de saúde e educação superior na indução da
formação profissional adequada à realidade do SUS e às necessidades de
saúde da população brasileira, com ênfase no PSF;
2. Discutir as premissas que orientam iniciativas inovadoras na formação de
recursos humanos em saúde. Debater as experiências mais relevantes de
formação profissional baseadas nas novas diretrizes curriculares. Debater a
Política Nacional de Educação Permanente em Saúde;
3. Responsabilizar-se por uma das equipes de saúde da família da Faculdade
de Medicina no gerenciamento das ações programáticas e atendimento
médico à população adstrita.
95
ANEXO 2.2
Programa da Instituição 02
Proposta para o Programa de Residência Médica em Medicina de Família
e Comunidade.
I.
Introdução
Objetivos: desenvolver habilidades necessárias ao exercício da
medicina de família de forma integral, sintonizada com as políticas de
saúde vigentes e pautada nos princípios do SUS.
Carga horária semanal:
• Equipe de saúde da família – 20 horas
• Ambulatório/enfermaria de especialidades básicas (Pediatria,
Clínica Médica, Obstetrícia e Ginecologia e Cirurgia Geral) – 12
horas
• Atividades de especialidade complementar (Saúde Coletiva,
saúde Mental, Dermatologia e área opcional) – 4 horas
• Atividade teórica – 4 horas
• Plantão de emergência – 12 horas
• Estudo auto-dirigido e atividades de pesquisa científica -8 horas
II.
Cenários de atuação
II.1) Gerenciais
Locais:
• Setor de Saúde Coletiva – 6 meses (04horas semanais)
• Unidades de Saúde da Família
Atividades a serem desenvolvidas:
• Vivenciar os sistemas de informação
• Vigilância epidemiológica
• Imunização (cadeia de frio, controle de estoque)
• Gestão local através das reuniões de equipe com os gestores e
com a comunidade
II.2) Ambulatórios
96
Locais:
• Especialidades básicas - Pediatria, Clínica Médica, Obstetrícia e
Ginecologia, Cirurgia Geral e Ortopedia e Traumatologia:
esquema de rodízio, atuando 12 horas durante 03 meses em
cada área.
• Especialidades Complementares - Saúde Mental, Dermatologia
e área opcional – esquema de rodízio, atuando 04 horas
semanais durante 6 meses em cada setor.
Atividades a serem desenvolvidas:
• Atendimento inicial e subseqüente
• Familiarização com as rotinas
• Contato com as situações de maior prevalência
II.3) Emergência
Locais: Pediatria, Clínica Médica, Obstetrícia e Ginecologia, Cirurgia
Geral e Trauma – plantões de 12 horas semanais, com duração de 06
meses em cada setor.
Atividades a serem desenvolvidas:
• Pronto atendimento
• Reanimação cardio-respiratória
• Identificação e condução do trabalho de parto
• Diagnóstico e condução inicial de emergência ginecológica
• Diagnóstico e condução inicial de emergência cirúrgica
• Atendimento às emergências pediátricas e clínicas mais
prevalentes
II.4) Enfermarias
Locais: Pediatria, Clínica Médica e suas especialidades, Obstetrícia e
Ginecologia, Cirurgia e Ortopedia – 12 horas por semana, com duração
de 03 meses em cada setor.
Atividades a serem desenvolvidas:
• Relação com o paciente internado e sua família
• Utilização prolongada de medicamentos parenterais
97
• Abordagem do paciente portador de enfermidades crônicas
• Familiarização
com
procedimentos
clínico-cirúrgicos
(Ex:passagem de sonda, realização de curativos, coleta de
exames)
II.5) Unidades de Saúde da Família
Locais:
• Unidades Urbanas- mínimo de 6 meses e máximo de 01 ano
numa unidade-20 horas semanais, num período de 01 ano.
• Unidades Rurais- mínimo de 6 meses e máximo de 01 ano
numa unidade-20 horas semanais, num período de 01 ano.
• Atividades a serem desenvolvidas:
• Territorialização, mapeamento, cadastramento, atividades
ambulatoriais, visita domiciliar, atividades de educação em
saúde, promoção, proteção e prevenção.
• Diagnóstico ampliado a partir de campanhas governamentais.
• Participação em campanhas vacinais.
• Acompanhamento de alunos internos do curso de graduação em
medicina e outros cursos da área da saúde, quando compatíveis
as atividades com seu campo de conhecimento.
II.6) Comunidade
Atividades a serem desenvolvidas:
• Mapeamento, cadastramento e elaboração de diagnóstico
• Definição de prioridades para atuação
• Realização de atividades de educação em saúde
• Práticas de promoção e prevenção à saúde
• Estímulo ao controle social e participação popular
II.7) Exemplo de Rodízio
Ano I
98
SEG
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
USF
EBA
USF
EBA
USF
EMERG
X
EBA
USF
EC
USF
ESP
EMERG
X
USF- Unidade de Saúde da Família ESP- Curso de Especialização
EBA –Especialidade Básica EMERG- Plantão de Emergência
EC – Especialidade complementar
Ano II
SEG
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
USFR
PEDE
USFR
PEDE
USFR
EMERG
X
PEDE
USFR
SCOLET USFR
ESP
EMERG
X
USFR- Unidade de Saúde da Família Rural ESP- Curso de Especialização
EMERG- Plantão de Emergência PEDE- Enfermaria de Pediatria
SCOLET – Atividades de Saúde Coletiva
99
ANEXO 2.3
Programa da Instituição 03
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E DA
COMUNIDADE
OBJETIVO GERAL:
• Formar especialistas em Medicina de Família e Comunidade, capazes de
utilizar conhecimentos, habilidades e atitudes necessários ao desempenho
da prática da Atenção Primária à Saúde e da Saúde da Família, em
consonância com os princípios consagrados pelo Sistema Único de
Saúde/SUS.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Conceituar Atenção Primária à Saúde, Saúde Comunitária, Saúde da
Família e definir o papel do Médico de Família e Comunidade;
• Prevenir, diagnosticar e tratar os problemas de saúde mais freqüentes dos
indivíduos, famílias e comunidades;
• Desenvolver relação médico-paciente que promova o vínculo com a
equipe de saúde local, a responsabilidade e a continuidade da assistência
e o comprometimento com os problemas de saúde dos indivíduos, famílias
e comunidades;
• Utilizar adequadamente os meios diagnósticos e terapêuticos na prática
clínica em Atenção Primária à Saúde e desenvolver postura crítica sobre
suas indicações e limitações, levando em conta os princípios da medicina
baseada em evidências e a relação custo-eficiência dos diversos
procedimentos;
• desenvolver diagnósticos de situação demográfica, sócio-econômica,
cultural, domiciliar e familiar das populações locais e propor ações médicosanitárias voltadas para as necessidades identificadas;
• Atuar em equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde,
unidades de saúde da família e comunidade, reconhecendo a estrutura e
funções da rede básica de saúde e as atribuições e responsabilidades dos
membros da equipe;
• abordar e estimular o trabalho com grupos sociais, famílias e comunidade
com vistas à promoção da saúde;
• atuar como gerente das equipes de saúde locais, sendo capaz de propor e
executar ações que aumentem a resolutividade do meio de atendimento
primário e do uso adequado das referências do sistema de saúde;
• Monitorar a situação de saúde e doença dos indivíduos, famílias e
comunidades, indicando as ações mais adequadas para a melhoria da
saúde.
DURAÇÃO E HORÁRIO DA RESIDÊNCIA/ESPECIALIZAÇÃO:
O programa prevê uma duração de 2 anos, com uma carga horária de 5760h,
funcionando de segundas às sextas feiras de 8 às 17h, e plantões de 24h de
treinamento em emergências e maternidade.
NÚMERO DE MÉDICOS RESIDENTES:
100
Total: 12, sendo 6 RI e 6 RII
CONTEÚDOS PROGRAMÁTICOS:
Conhecimentos gerais: O treinamento do residente será desenvolvido
segundo os conhecimentos que se constituem os eixos da prática em
Medicina de Família e Comunidade:
• conceitos e princípios relacionados ao ciclo biológico da vida;
• abordagem médica humanizada do indivíduo, família e comunidade, de
caráter preventivo e terapêutico, atuando individual e coletivamente;
• vigilância à saúde nos seus componentes epidemiológico, ambiental e
sanitário;
• determinantes do processo saúde-doença na concepção bio-psico-social;
• processo multidisciplinar como instrumento de estruturação da
interdisciplinariedade;
• princípios e técnicas de educação e promoção de saúde;
• metodologia de investigação clínica e medicina baseada em evidências;
• custo-benefício e efetividade dos exames complementares mais utilizados
na medicina geral comunitária e familiar;
• gerência de unidades básicas de saúde e resolutividade das ações;
• sistemas de informação;
• avaliação de qualidade, de eficiência e de efetividade;
• Sistema Único de Saúde, políticas de saúde e programas de saúde no
nível local.
Conhecimentos específicos:
O treinamento abrangerá os seguintes conteúdos de especialidades básicas
afins à prática da medicina de família e comunidade:
• Saúde mental: relação médico-paciente, interdisciplinariedade, grupos,
famílias, ciclo de vida, psicologia médica, representação social da doença,
ansiedade, somatização, depressão, alcoolismo e tabagismo, drogaadição, tratamento ambulatorial do paciente psiquiátrico.
• Saúde da Criança: sinais vitais e avaliação do recém nato, aleitamento
materno, alimentação e nutrição, crescimento e desenvolvimento, doenças
infecciosas da infância, desidratação, infecções respiratórias, diarréias,
anemias, parasitoses, acidentes, violência, epilepsia, alergias, saúde
escolar, desenvolvimento e problemas clínicos do adolescente, contexto
familiar e gestação na adolescência, saúde bucal, urgências em pediatria.
• Saúde do adulto: sobrepeso e obesidade, hipertensão arterial, doençaisquêmica coronariana e insuficiência cardíaca, dislipidemias, acidente
vascular encefálico, diabetes mellitus, afecções ósteo-musculares e
reumatológicas, doenças sexualmente transmissíveis/síndrome de
imnunodeficiência adquirida, doença pulmonar obstrutiva crônica, alergias,
pneumonias, tuberculose, hanseníase, doenças infecciosas e parasitárias,
doença péptica, doenças hepáticas, da vesícula biliar, do pâncreas,
colopatias, insuficiência venosa crônica, úlceras de perna, insuficiência
arterial aguda, doenças da tiróide, distúrbios e infecções do trato urinário,
afecções prostáticas, anemias e coagulopatias, saúde bucal, doenças
ocupacionais, neoplasias, urgëncias e emergências.
• Saúde da mulher: leucorréia, dismenorréia, cistites, hemorragias,
prevenção de câncer de colo uterino e mama, pré-natal, parto e puerpério,
101
•
•
•
•
•
•
•
sexualidade, contracepção e planejamento familiar, menopausa e
climatério, saúde bucal, urgências em obstetrícia.
Saúde coletiva: epidemiologia clínica, vigilância epidemiológica, sanitária e
ambiental, programação e planejamento de saúde, sistemas de
informação em atenção básica, equipes mulltiprofissionais, promoção à
saúde, ciência sociais em saúde, educação para a saúde, comunicação
em saúde, saúde ocupacional.
Saúde do idoso: abordagem do paciente, reabilitação de distúrbios
específicos, atendimento domiciliar, drogas no idoso, distúrbios
nutricionais, sexualidade, distúrbios genito-urinários, demência, doença de
Parkinson, pneumonia e infecções mais comuns do idoso, câncer de
próstata, maus tratos a idosos, saúde bucal.
Dermatologia: eczemas, pediculoses, acne, erisipela, impetigo, verrugas,
micoses, hanseníase e neoplasias.
Otorrinolaringologia: otalgia, avaliação auditiva, corpo estranho, traumas,
vertígens, otites, rinite, sinusites, faringites, amigdalites, estomatites e
laringites.
Oftalmologia: conjuntivites, traumatismos oculares, avaliação da acuidade
visual, catarata, glaucoma, retinopatia diabética e hipertensiva.
Pequena cirurgia: anestesia local, retirada de pontos, tratamento de
feridas, drenagem de abscessos.
Urgência e emergência: parada cárdio-pulmonar, arritmias, infarto, angina,
embolia, edema agudo, acidentes vasculares encefálicos, anafilaxia,
afogamento, traumatismos, cuidado de ferimentos, corpo estranho,
intoxicações, envenenamentos, lesões térmicas e ambientais, afecções
ortopédicas traumáticas, condições abdominais agudas, síndromes
hemorrágicas, choque.
HABILIDADES E ATITUDES:
O residente deverá desenvolver as seguintes habilidades e atitudes:
• Elaborar história clínica e registro médico orientado por problemas e
prontuário familiar; solicitar e interpretar exames complementares para
diagnóstico de doenças prevalentes, ler e interpretar heredogramas,
avaliar a necessidade de recursos materiais para exercício de sua
atividade na localidade, fazer notificações compulsórias e relatórios;
• desenvolver técnicas de entrevistas, anamnese, história clínica
orientada por problemas prioritários e utilizar este instrumento para o
monitoramento da saúde da família e da comunidade local; avaliar o
estado de saúde e executar atividades de promoção e educação para a
saúde;
• efetuar consultas ambulatoriais, domiciliares (paciente terminal, idoso,
portador de doença crônica incapacitante, pacientes sem
possibilidades de locomoção) e de vigilância à saúde;
• realizar procedimentos cirúrgicos de pequena complexidade no
ambiente ambulatorial e fazer o primeiro atendimento nos casos de
urgência/emergência;
• orientar a manutenção de cânulas, catéteres, sondas, estomas em
pacientes crônicos com necessidades especiais de assistência em
domicílio;
102
•
•
•
•
•
•
•
•
•
diagnosticar, prevenir, assistir e tratar os problemas de saúde e
afecções mais comuns do recém nato, da criança, do adolescente, da
mulher e da gestante, do adulto e do idoso; identificar e atender as
demandas em saúde mental e saúde ocupacional no nível primário;
assistir ao paciente em situação de urgência/ emergência nas afecções
mais freqüentes na criança, adolescente, mulher, adulto e idoso;
interpretar os resultados de exames complementares mais comuns na
assistência básica;
reconhecer e indicar os procedimentos envolvidos na referência ao
nível secundário e terciário;
selecionar os indicadores para caracterização do perfil das famílias e
de seu estado de saúde e doença;
elaborar as rotinas de coleta, registro, obtenção e análise de
informações disponíveis na atenção básica;
aplicar e monitorar, segundo indicadores, as metas de cobertura e de
impacto sobre a situação de saúde e doença das famílias e
comunidades locais, indicadores de qualidade dos serviços de atenção
primária e familiar;
selecionar temas e problemas para análise e apresentação em
sessões clínicas e científicas; desenvolver capacidade de analisar
criticamente artigos científicos;
atuar em equipe multiprofissional e desenvolver metodologias de
supervisão e de educação continuada.
METODOLOGIA:
A proposta didático-pedagógica privilegiará o enfoque do ciclo de vida,
partindo-se dos contextos da situação social da criança, do adolescente, do
adulto, da mulher, do idoso, em termos de condições sócio-econômicas,
contexto familiar, graus de autonomia, fisiologia, comportamentos e qualidade
de vida. A partir dos critérios identificados na prática desenvolvida nas
unidades básicas e na comunidade com as famílias e pacientes, buscando-se
identificar a transição do normal para o patológico, caracterizando-se os
quadros clínico e epidemiológico envolvidos. Em um trabalho em equipe
interdisciplinar se buscará traçar as estratégias de intervenção sobre os
determinantes do processo saúde e doença, sobre os riscos, agravos e os
danos. Ações de promoção e educação para a saúde, prevenção, assistência
e reabilitação estarão sendo executadas usando-se da tecnologia mais
apropriada segundo as premissas da atenção primária à saúde.
Dinâmicas e práticas de treinamento em serviço:
• assistência clínica e acompanhamento de doentes internados
• consulta individual, consulta conjunta, interconsulta com especialistas
• atendimento hospitalar e de emergência;
• atividades de grupo e de prevenção e educação;
• visitas domiciliares de consulta, vigilância epidemiológica; planejamento
participativo local orientado por problemas;
• atividades comunitárias de promoção à saúde; reuniões de equipe e
atividades de educação permanente;
• discussão de casos clínicos, revisão de literatura científica;
• cursos teóricos complementares;
103
•
avaliação periódica, monografia.
Dinâmicas e práticas de treinamento específicos:
A- Unidade de internação: Serviços de Clínica Médica, Cirurgia e Doenças
infecciosas e Parasitárias
• atividade diária de assistência clínica e acompanhamento de doentes
internados, admissão e alta de pacientes, evolução e prescrição,
discussão dos casos em cada enfermaria após o término da prescrição,
realização de procedimentos invasivos, quando indicados pela equipe,
orientação aos internos, com relação a todos os procedimentos acima
listados; (5 turnos de 4h/semana durante 12 semanas no 1o semestre)
B- Serviços de Emergência:
• plantões de 24h/semana no setor de emergência do HU por um período de
24 semanas, no 1o ano;
• plantões de 12h por semana na Maternidade por um período de 24
semanas, no 1o ano;
• plantões de 12h por semana no serviço de emergência do HOSPITAL
PEDIÁTRICO por um período de 24 semanas, no 1o ano;
• plantões de 20h por semana nas grandes emergências da rede de saúde
do Município do Rio de Janeiro, durante 48 semanas no 2o ano.
C- Ambulatórios:
• atendimento de primeira vez e subseqüente referência ao nível
secundário, diagnóstico, prognóstico e terapêutica, rotinas e condutas
(Centro Municipal de Saúde nos Programas da Criança, do Adulto, da
Mulher e do Idoso assim como no Serviço de Epidemiologia (5 turnos de
4h por semana durante 12 semanas no 1o semestre do 1o ano e 4 turnos
por semana durante 24 semanas no 2o semestre do 1o ano);
• atendimento de primeira vez e subseqüente referência ao nível
secundário, diagnóstico, prognóstico e terapêutica, rotinas e condutas na
Unidade de Atenção Básica, nos Programas especiais de atenção básica
da Criança, da Mulher e do Idoso (2 turnos de 4 h/semana durante 24
semanas no 1o ano);
• atendimento de primeira vez, diagnóstico, prognóstico e terapêutica,
rotinas, condutas e subseqüente contra-referência ao nível primário nas
especialidades: otorrinolaringologia, oftalmologia, geriatria, dermatologia,
saúde mental, angiologia e pequena cirurgia no Hospital Universitário (2
turnos de 4h/semana no 1o semestre e 1 turno de 4h pr semana no 2o
semestre).
• atendimento de primeira vez, diagnóstico, prognóstico e terapêutica,
rotinas, condutas e subseqüente contra-referência ao nível primário em
especialidades pediátricas, saúde do adolescente e violência doméstica no
Instituto de Pediatria (4 turnos de 4h por semana durante 12 semanas no
2o semestre)
• atendimento de primeira vez, diagnóstico, prognóstico e terapêutica,
rotinas, condutas e subseqüente contra-referência ao nível primário em
especialidades ginecológicas, ambulatório de mama e de infertilidade do
Instituto de Ginecologia (4 turnos de 4h por semana durante 12 semanas
no 2o semestre);
• atendimento de primeira vez, diagnóstico, prognóstico e terapêutica,
rotinas, condutas e subseqüente contra-referência ao nível primário em
104
•
•
especialidades obstétricas e no ambulatório de gestação de risco (4 turnos
de 4h por semana durante 12 semanas no 2o semestre);
atendimento de primeira vez, diagnóstico, prognóstico e terapêutica,
rotinas, condutas e subseqüente contra-referência ao nível primário em
especialidades psiquiátricas (4 turnos de 4h por semana durante 12
semanas no 2o semestre);
cadastramento familiar, diagnóstico de comunidade, mapeamento de risco
clínico, epidemiológico, sanitário e ambiental. Sigab/Siab, planejamento
local, atividades comunitárias, de educação e de promoção à saúde,
relação médico/paciente/família/comunidade, visita domiciliar, referência e
contra-referência, avaliação, supervisão, trabalho multidisciplinar, ação
intersetorial nas Unidades Básicas de Saúde da Família da SMS/Rio de
Janeiro e/ou do Município de Piraí (40 h por semana durante 48 semanas
no 2o ano).
Atividades de educação continuada:
C-Departamento de Medicina Preventiva/Faculdade de Medicina:
Será oferecido 1 seminário de 4h/semana durante 48 semanas no 10 ano e 48
semanas no 2o ano sobre os temas abaixo, no Hospital Estadual e nas
Unidades de Saúde da Família:
- investigação
epidemiológica,
notificação,
busca
ativa,
quimioprofilaxia, índice endêmico, identificação de surtos.
- diagnóstico de saúde, programação de metas, atividades técnicas
de educação e promoção, cobertura, impacto, resolutividade e
avaliação.
As atividades de educação continuada serão realizadas com docentes da
Instituição nos locais de funcionamento das equipes de PSF, envolvendo
consultas supervisionadas e 1 hora para as atividades de clube de revistas,
apresentação de casos e aulas teóricas. Será oferecida uma programação
envolvendo todas as especialidades médicas com interface na residência, ou
seja, nas áreas de clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia,
otorrinolarongologia, oftalmologia, dermatologia, saúde coletiva, cirurgia geral,
urologia, geriatria, educação para saúde, educação física, antropologia,
ecologia e outras a serem definidas com os alunos, segundo demanda
verificada no local.
Serviços e instalações: listagem da estrutura física da instituição.
PROGRAMAÇÃO DIDÁTICO-COMPLEMENTAR
Discussão de literatura e artigos científicos, seminários, dinâmicas de grupo,
supervisão de atividade em serviço, aulas expositivas e sessões clínicas.
Serão desenvolvidos os seguintes temas:
- Sistema de informação
- Diagnóstico de saúde
- Vigilância e saúde
- Educação em Saúde
- Saúde Mental
- Política e Programação em saúde
- Epidemiologia e pesquisa clínica
- Gestão de Unidades de saúde
105
-
Atualização em Atenção Primária à Saúde da Criança, da Mulher e do
Adulto.
AVALIAÇÃO
O residente será avaliado em cada um dos estágios segundo a sua capacidade
de apreensão de conhecimentos ministrados e o desempenho de habilidades e
atitudes previstas em cada estágio supervisionado que realizar ao longo de seu
treinamento em serviço.
ƒ avaliação de conhecimentos:
- prova de conhecimentos discursiva tratando de temas específicos a
cada área (peso 6)
- notas de participação em seminários, apresentação em sessões e
discussões de casos (peso 2)
- trabalhos escritos (peso2)
ƒ avaliação de habilidades e atitudes:
- parâmetros: capacidade e desempenho técnico (peso 4), interesse
e iniciativa profissional ( peso 2), responsabilidade e assiduidade
(peso2), relações humanas com a equipe e com os pacientes (peso
2)
ƒ monografia: ao final do programa o residente deverá apresentar uma
monografia por escrito sobre tema relevante da especialidade,
obedecendo, metodologicamente, as etapas previstas em investigações
científicas. A nota final será dada mediante a avaliação do texto escrito e a
apresentação oral para uma banca constituída entre o corpo docente.
ƒ nota final:
- nota da avaliação de conhecimentos (peso 3)
- nota da avaliação de habilidades e atitudes (peso 4)
- nota da monografia ( peso 3)
106
GRADE CURRICULAR PROPOSTA PARA O 1O SEMESTRE D0 1O ANO DE RESIDÊNCIA
2a feira
3a feira
4a feira
8 às 12h - módulo 4
enfermarias de clínica
médica, pediatria e
ginecologia e
obstetrícia(12 semanas
)
8 às 12h - módulo 4
enfermarias de clínica
médica, cirurgia e
doenças infecciosas e
parasitárias (12 semanas
)
8 às 12h - módulo 4
enfermarias de clínica
médica, cirurgia e
doenças infecciosas
e parasitárias (12
semanas )
ambulatórios no CMS
(12 semanas)
módulo 1
13 às 17h
ambulatórios no
Hospital Universitário –
módulo 2
ambulatórios no CMS ambulatórios no CMS
(12 semanas)
(12 semanas)
módulo 1
módulo
1
5a feira
8 às 12h - módulo 4
enfermarias de clínica
médica, cirurgia e
doenças infecciosas e
parasitárias (12
semanas )
ambulatórios no CMS
(12 semanas)
módulo 1
13 às 17h
13 às 17h
13 às 17h
ambulatórios em
seminário de saúde
ambulatórios no
Programas especiais de coletiva no Hospital
Hospital Universitário –
atenção básica no
Escola
módulo 2
Hospital Escola módulo 5
módulo 5
O residente terá que fazer um mínimo de:
•2 plantões de 12h no serviço de emergência do HOSPITAL UNIVERSITÁRIO- módulo 1
•2 turnos de ambulatório no HE - módulo 5
•2 turnos de ambulatório em unidade hospitalar da INSTITUIÇÃO - módulo 2
•5 turnos matutinos de enfermaria: durante 12 semanas - módulo 4
•5 turnos em ambulatórios no CMS durante 12 semanas - módulo 1
6a feira
8 às 12h - módulo 4
enfermarias de clínica
médica, cirurgia e
doenças infecciosas e
parasitárias (12
semanas )
ambulatórios no CMS
(12 semanas)
módulo 1
livre
GRADE CURRICULAR PROPOSTA PARA O 2O SEMESTRE D0 1O ANO DE RESIDÊNCIA
107
2a feira
3a feira
4a feira
5a feira
6a feira
8 às 12h
ambulatórios no
Hospital Universitário
módulo 2
8 às 12h
ambulatórios em
unidades hospitalares
da INSTITUIÇÃO/ IPUB
e HOSPITAL
PEDIÁTRICO-módulos
6 e 11
8 às 12h
ambulatórios em
unidades hospitalares
da INSTITUIÇÃO/
Hospital Escola módulo
5
8 às 12h
ambulatórios nas
Unidades Básicas da
INSTITUIÇÃO/CMS
módulo 1
8 às 12h
ambulatórios nas
Unidades Básicas da
INSTITUIÇÃO/CMS
módulo 1
livre
13 às 17h
seminários de saúde
coletiva no
HESFA/INSTITUIÇÃO
módulo 5
13 às 17h
ambulatórios em
unidades hospitalares
Maternidade Escola e
Instituto de Ginecologia
módulos 8 e 9
13 às 17h
ambulatórios nas
Unidades Básicas da
INSTITUIÇÃO/CMS
módulo 1
13 às 17h
ambulatórios nas
Unidades Básicas da
INSTITUIÇÃO/CMS
módulo 1
obs: O residente terá que fazer um mínimo de:
•1 plantão de 12h no serviço de emergência do HOSPITAL PEDIÁTRICO – módulo 7
•1 plantão de 12h na Maternidade Escola da INSTITUIÇÃO – módulo 10
•6 turnos de ambulatório em unidade básica da INSTITUIÇÃO - módulos 1 e 5
•3 turnos de ambulatório em unidades hospitalares da INSTITUIÇÃO - módulos 2, 6, 8, 9 e 11
• 1 turno de seminário de saúde coletiva - módulo 5
GRADE CURRICULAR PROPOSTA PARA O 1O e 2o SEMESTRES D0 2O ANO DE RESIDÊNCIA
108
2a feira
3a feira
4a feira
5a feira
6a feira
8 às 12h
atividades nas equipes
de PSF da SMS -RJ
módulo 13
8 às 12h
atividades nas equipes
de PSF da SMS -RJ
módulo 13
8 às 12h
atividades nas equipes
de PSF da SMS -RJ
módulo 13
8 às 12h
atividades nas equipes
de PSF da SMS -RJ
módulo 13
8 às 12h
atividades nas equipes
de PSF da SMS -RJ
módulo 13
13 às 17h
atividades nas equipes
de PSF da SMS -RJ
módulo 13
13 às 17h
atividades nas equipes
de PSF da SMS -RJ
módulo 133
13 às 17h
atividades nas equipes
de PSF da SMS -RJ
módulo 13
13 às 17h
educação continuada
em serviço nos PSF
módulo 13
13 às 17h
atividades nas equipes
de PSF da SMS -RJ
módulo 13
obs: O residente terá que fazer um mínimo de:
•1 plantão de 24h nos serviços de emergência da SMS/RJ - módulo 128 turnos de 4h por semana de atividade nas equipes do PSF da SMS/RJ e/ou Piraí módulo 13
109
ATIVIDADES A SEREM REALIZADAS PELOS RESIDENTES NOS SERVIÇOS
1.
Serviços de emergência:
• HOSPITAL PEDIÁTRICO: emergência infantil em todos os setores
• HOSPITAL UNIVERSITÁRIO: sala de adultos e ortopedia
• SMS/Hospital Souza Aguiar: setores de oftalmologia, otorrinolaringologia,
ortopedia e atendimento de adultos
1.
Ambulatórios do Hospital Universitário:
• Oftalmologia
• Otorrinolaringologia
• Pequena Cirurgia
• Saúde mental
• Geriatria
• Tuberculose
• Dermatologia
• Alergia
• Dor
• Angiologia
• Pé-diabético
• Medicina Física e Reabilitação
• Saúde ocupacional
2. Ambulatórios do Hospital Pediátrico:
• Puericultura
• Ambulatório da família (violência infantil)
• Alergia respiratória
• Dermatologia infantil
3. Ambulatórios Instituto de Psiquiatria:
• psiquiatria
• demências
4. Ambulatórios Maternidade:
• Obstetrícia
5. Ambulatórios do Instituto de Ginecologia:
• ambulatório geral
6. Ambulatórios do Hospital:
• Programa do idoso
• Programa de álcool e drogas
• Programa de testagem anônima de AIDS
• Ginecologia
• Pediatria
• Clínica Médica
• Saúde mental
7. Ambulatório do Centro de Saúde:
• Pediatria
• Clínica Médica
• Ginecologia/Obstetrícia
• Dermatologia
• Epidemiologia
• Infectologia
110
•
Tuberculose
PROPOSTA DE TRABALHO DOS RESIDENTES EM SAÚDE DA FAMÍLIA NAS
EMERGÊNCIAS DA REDE MUNICIPAL
•
•
ATIVIDADES A SEREM REALIZADAS:
9 Plantões: 24h por semana
9 Modalidades:
a) 12h em horário noturno e 12 h em horário diurno de fim de semana;
b) 2 plantões de 12h em horário noturno.
SERVIÇOS DE TREINAMENTO:
9 Grande Emergência: atendimento a homens, mulheres e crianças: 24
semanas
9 Ortopedia: 8 semanas
9 Oftalmologia: 8 semanas
9 Otorrinolaringologia: 8 semanas
111
ANEXO 2.4
Programa da Instituição 04
A instituição disponibilizou para este trabalho o formulário de credenciamento
junto à CNRM e a escala de atividades atual dos residentes.
Programa de Treinamento em Serviço- Primeiro ano (R1)
MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
Hospital
ou
Outra
Unidade de Saúde onde
Especificar Atividade
a
atividade
será
realizada
1. Enfermarias
Serviços
Emergência
Carga Horária
Total
e Estágio supervisionado em Enfermarias de
de Clínica Médica, prestando assistência médica à
288h
pacientes adultos e idosos.
Plantão geral em Clínica Médica – atendimento
de emergência aos pacientes internados no HU e
através de rede conveniada da SMS
720h
2. Ambulatórios
„
Medicina Integral
ƒ Outros
ambulatoriais
3. Comunidade
Atendimento
supervisionado
por
equipe
interdisciplinar e com realização de interconsultas
(clínicas, psicológicas e psiquiátricas)
Primeiro Atendimento e Triagem de pacientes
216h
do Ambulatório do HU
Ambulatório de Medicina Integral
396h
serviços Estágio supervisionado
- Ambulatório de Pediatria/Puericultura
- Ambulatório de Geriatria
- Ambulatório de Ginecologia
- Ambulatório de Obstetrícia
216h
108h
180h
216h
Atividade de prática integral à saúde
supervisionada, em nível individual, familiar e
coletivo. A atividade principal tem por objetivo:
- Integrar-se ao Projeto Saúde na Vila;
- Programar e preparar a substituição do R2
com atividade no programa;
- Criar vínculo com as pessoas e suas famílias,
moradores de Vila Isabel;
- Desenvolver as atividades de prática integral
256h
à saúde.
%
112
Metodologia da Avaliação do Aprendizado
Discriminar os Procedimentos e a Periodicidade de Aplicação
Conceito de Desempenho
ƒ
Avaliação mensal de desempenho conforme regimento da Residência
Médica
ƒ
Avaliação presencial bimestral
ƒ
Avaliação teórica – prática semestral
ƒ
Avaliação trimestral de desenvolvimento da monografia / Artigo
Científico de final de curso
Programação Científica Habitual para o Corpo Clínico
Especificar os Itens com funcionamento regular vinculados ou não a
Programas de Residência
Cursos interativos:
- Bases da Racionalidade Médica
- Novos Paradigmas da Ciência Aplicados à Saúde.
- Paradigma da Complexidade e a Prática da Medicina Integral.
- EpiINFO – Programa informatizado para lidar com informações em saúde.
- Saúde Mental para a equipe de saúde.
- Discussão de casos e temas clínicos em pediatria, medicina de
adolescentes, adultos e idosos.
Monografia
Definição de tema e desenvolvimento de monografia de final de curso.
113
Programa de Treinamento em Serviço- Segundo Ano (R2)
MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
Hospital ou Outra Unidade
de Saúde onde a atividade Especificar Atividade
será realizada
„
„
Ambulatórios
Ambulatório de Vila
Isabel
Outros ambulatórios
4. UDA de Medicina
Integral
Carga Horária
Total
Atendimento supervisionado por equipe
interdisciplinar e realização de interconsultas
(clínico; psicólogo e psiquiatra) no Ambulatório
de Medicina Integral para população adscrita
(moradores do Bairro de Vila Isabel).
Ambulatório de Pediatria
Ambulatório de Medicina Integral
Ambulatórios de especialidades clínicas (p.e.,
dermatologia, reumatologia, violência familiar) –
opcional.
Consulta
domiciliar
supervisionada
em
comunidade adscrita, com possibilidade de
interconsulta (equipe interdisiplinar da Unati,
composta
por
geriatra,
fisioterapeuta,
enfermagem e nutricionista)
Participação em atividades de grupo de
pacientes com doenças crônico degenerativas
e HIV positivos (Grupo Conviver e Com Vida)
180h
180h
180h
180h
180h
180h
180h
5. Comunidade de Vila
Isabel
Atividade de prática integral à saúde,
supervisionada, em nível individual, familiar e
coletivo. As atividades principais têm por
objetivo:
- Cadastramento Familiar e Domiciliar;
- Visitas domiciliares;
- Consultas domiciliares;
- Diagnóstico das condições de saúde da
população adscrita;
- Planejamento das ações de saúde;
- Desenvolvimento de ações de saúde;
6. Saúde Escolar
7. Serviço de Emergência
- Avaliação das ações de saúde.
Atividade de prática integral à saúde em
escolas de Vila Isabel. As atividades principais
têm como objetivo:
- Diagnóstico das condições de saúde;
- Planejamento de ações de promoção e
educação em saúde;
- Desenvolvimento de ações de saúde;
- Avaliação das ações de saúde.
Plantão geral em Clínica Médica / Obstetrícia /
Pediatria- atendimento de emergência aos
pacientes internados no HUPE e/ou através
rede conveniada da SMS
612h
180h
720h
%
114
Metodologia da Avaliação do Aprendizado
Discriminar os Procedimentos e a Periodicidade de Aplicação
Conceito de Desempenho
ƒ
Avaliação mensal de desempenho conforme regimento da Residência
Médica da FCM
ƒ
Avaliação teórica – prática semestral
ƒ
Monografia / Artigo Científico de final de curso
Programação Científica Habitual para o Corpo Clínico
Especificar os Itens com funcionamento regular vinculados ou não a
Programas de Residência
Cursos interativos:
- Bases da Gerência e Planejamento em Saúde
- Implantação e avaliação de Projetos de Atenção Primária em Saúde
- O Programa de Saúde da Família no Brasil.
- Metodologia para o Desenvolvimento de Trabalhos Científicos
- Saúde Mental para o médico generalista
- Abordagem e Intervenção Familiar para o Médico de Família
- Discussão de casos e temas clínicos em pediatria, medicina de
adolescentes, adultos e idosos.
Monografia
Elaboração de monografia / Artigo Científico de final de curso
115
Programa de Treinamento em Serviço – Terceiro ano (R3)
MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE / ADMINISTRAÇÃO EM SAÚDE
8. Unidade DocenteAtividade de Grupo
„
Atividade docenteassistencial
Gerencia supervisionada e participação em atividades de
grupo (por exemplo: pacientes com doenças crônico
degenerativas e HIV positivos (Grupo Conviver e Com Total
Vida)
Supervisão supervisionada de alunos de graduação em
atividades de promoção, educação em saúde, medicina
de família e consulta ambulatorial.
180
h
9. Comunidade de Vila
Isabel
10. Saúde Escolar
Gerenciamento,
realização
e
acompanhamento
supervisionado das atividades de:
- Reuniões de equipe;
396
- Reuniões com a comunidade;
h
- Expansão das atividades comunitárias;
- Atividades intersetoriais e interinstitucionais;
Gerenciamento,
realização
e
acompanhamento
supervisionado das atividades de:
- Cadastramento Familiar e Domiciliar;
- Visitas Domiciliares;
- Diagnóstico das condições de saúde da população e da
comunidade adscrita;
- Planejamento das ações de saúde;
- Desenvolvimento de ações de saúde;
- Avaliação das ações de saúde
Gerenciamento,
realização
e
acompanhamento
supervisionado das atividades de prática integral à saúde
396
em escolas de Vila Isabel.
468
11. Ambulatórios
Atendimento supervisionado por equipe interdisciplinar e
realização de interconsultas (clínico; psicólogo e
ƒ Ambulatório de Vila
psiquiatra) no Ambulatório de Medicina Integral para 180
Isabel
população adscrita (moradores do Bairro de Vila Isabel).
Ambulatório
de Pediatria – Violência Familiar –
ƒ Outros Ambulatórios
supervisionado por pediatra e psicólogo
Consulta domiciliar supervisionada em comunidade 180
adscrita, com possibilidade de interconsulta (equipe
interdisciplinar da Medicina Integral e/ou da Unati,
incluíndo clínico, geriatra, psiquiatra, fisioterapeuta,
enfermagem e nutricionista)
Ambulatórios
de
especialidades
clínicas
(p.e.:
dermatologia, reumatologia, fisiatria; violência familiar) opcional
12. Enfermarias e Serviço Plantão em Clínica Médica- atendimento de emergência
de Emergência
aos pacientes internados no HU e através da rede 108
conveniada da SMS.
180
13.
108
396
%
116
Metodologia da Avaliação do Aprendizado
Discriminar os Procedimentos e a Periodicidade de Aplicação
Conceito de Desempenho
ƒ
Avaliação mensal de desempenho conforme regimento da Residência Médica
da FCM
ƒ
Avaliação teórica – prática semestral
ƒ
Monografia / Artigo Científico de final de curso
Programação Científica Habitual para o Corpo Clínico
Especificar os Itens com funcionamento regular vinculados ou não a
Programas de Residência
Atividades teórico-práticas de planejamento e administração em serviços de
atendimento primário e secundário em saúde.
Discussão de casos clínicos baseados nos atendimentos de Medicina de Família e
Comunidade com treinamento teórico em análise de procedimentos complementares
(Radiologia/exames endoscópicos/outros exames complementares)
Avaliação de Projetos de Atenção Primária em Saúde
Monografia
Elaboração de monografia / Artigo Científico de final de curso
117
ESCALA GERAL DE ATIVIDADES - RESIDENTES PRIMEIRO ANO – 2009
SEGUNDA
MANHA
TERÇA
AMBULATÓRIO
(todos)
QUARTA
QUINTA
SEXTA
8:30 – 10:10h
PRE-NATAL
AMBULATÓ
RIO (todos)
(todos)
SAUDE NA
VILA
ATIVIDADE
TEORICA
10:30 –
12:00h
Grupo Balint
TARDE
SAUDE NA VILA
SAUDE DA
CRIANÇA
(todos)
13:30 –
17:00h
ATIVIDADE
AMBULATÓRIO
(todos)
SAUDE DA
CRIANÇA
PROJETO
AMAR
TEÓRICA
OBS:
1) As atividades ambulatoriais iniciam no turno da manha e da tarde às 8:00 e às
13:00h;
2) Não são permitidas modificações na escala e/ou troca de horário sem conhecimento
e anuência prévios da Coordenação do Programa de Residência.
118
RESIDENTES SEGUNDO ANO – 2009
MANHA
SEGUNDA
TERÇA
QUARTA
QUINT
A
SEXTA
AMBULATÓRIO
(todos)
SAUDE NA
VILA
ATIVIDADE
TEORICA
PRENATAL
AMBULATÓRIO
(todos)
Atividade
Física na
Vila (1
residente
a cada 3
semanas
, em
sistema
de
rodízio)
Escala no
ComVida – 1
residente por
vez
TARDE
SAUDE NA
VILA
AMBULATÓ
RIO
(todos)
ATIVIDADE
TEORICA
SAUDE
DA
CRIANÇ
A
SAUDE DA
MULHER
(todos)
(todos)
OBS:
1) As atividades ambulatoriais iniciam no turno da manha e da tarde às 8:00 e às
13:00h;
2) Não são permitidas modificações na escala e/ou troca de horário sem conhecimento
e anuência prévios da Coordenação do Programa de Residência
119
RESIDENTE TERCEIRO ANO – 2009
MANHA
SEGUNDA
TERÇA
QUARTA
QUINTA
SEXTA
AMBULATÓRIO
SAUDE NA VILA
ATIVIDA
DE
TEORICA
SAUDE
NA VILA
PRENATAL
AMBULATÓRIO
ATIVIDA
DE
SAUDE
DA
CRIANÇA
SAUDE
DA
MULHER
Escala no
ComVida –
Alternando com
R2
TARDE
SAUDE NA VILA
TEORICA
1) As atividades ambulatoriais iniciam no turno da manha e da tarde às 8:00 e às
13:00h;
2) Não são permitidas modificações na escala e/ou troca de horário sem conhecimento
e anuência prévios da Coordenação do Programa de Residência