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Proposta nº
Belo Horizonte
INÍCIO DA VIGÊNCIA DO CONTRATO
DD/MM/AAA
ANS n° 34.388-9
DIA DO VENCIMENTO DA
MENSALIDADE E COPARTICIPAÇÃO
01
________/________/20______
08
TIPO DE INCLUSÃO DO CONTRATO
10
Novo
Transferência/ Migração
01. DADOS DO PROPONENTE TITULAR
Nome (completo sem abreviaturas)
Data de Nasc. (dd/mm/aaaa)
CPF
Documento de Identificação
Órgão Experdidor
_____________/_____________/_____________
Nacionalidade
Brasileira
Sexo
Outros
Estado Civil
Masculino
Feminino
Casado
União estável
Viúvo
Divorciado/Separado
Solteiro
Nome da Mãe ( completo e sem abreviaturas)
E-mail
(DDD) Telefone Residencial
(DDD) Telefone Comercial
(DDD) Telefone Celular
(DDD) Telefone p/ contato e nome
(
(
(
(
)
Complemento
Complemento
Complemento
)
)
)
Endereço RESIDENCIAL / Logradouro ( Rua, Avenida, Praça...)
Número
Bairro
UF
Cidade
Endereço para CORRESPONDÊNCIA / Logradouro ( Rua, Avenida, Praça...)
Número
Bairro
UF
Cidade
Endereço para Kit 1° DOCUMENTAÇÃO / Logradouro ( Rua, Avenida, Praça...)
Número
Bairro
UF
Cidade
02. DADOS DOS DEPENDENTES
Nome (completo sem abreviaturas)
D CPF
1
Data de Nasc. (dd/mm/aaaa) Sexo
______/______/______
Masculino
Nacionalidade Parentesco
Estado Civil
Feminino
Casado
União estável
Viúvo
Solteiro
Divorciado/Separado
Brasileira
Outros
Nome da Mãe ( completo e sem abreviaturas)
Nome (completo sem abreviaturas)
D CPF
2
Data de Nasc. (dd/mm/aaaa) Sexo
______/______/______
Masculino
Nacionalidade Parentesco
Estado Civil
Feminino
Casado
União estável
Viúvo
Solteiro
Divorciado/Separado
Brasileira
Outros
Nome da Mãe ( completo e sem abreviaturas)
Nome (completo sem abreviaturas)
D CPF
3
Data de Nasc. (dd/mm/aaaa) Sexo
______/______/______
Masculino
Nacionalidade Parentesco
Estado Civil
Feminino
Casado
União estável
Viúvo
Solteiro
Divorciado/Separado
Brasileira
Outros
Nome da Mãe ( completo e sem abreviaturas)
Nome (completo sem abreviaturas)
D CPF
4
Data de Nasc. (dd/mm/aaaa) Sexo
______/______/______
Masculino
Nacionalidade Parentesco
Estado Civil
Feminino
Casado
União estável
Viúvo
Solteiro
Divorciado/Separado
Brasileira
Outros
Nome da Mãe ( completo e sem abreviaturas)
Nome (completo sem abreviaturas)
D CPF
5
Data de Nasc. (dd/mm/aaaa) Sexo
______/______/______
Nome da Mãe ( completo e sem abreviaturas)
Masculino
Nacionalidade Parentesco
Estado Civil
Feminino
Casado
União estável
Viúvo
Solteiro
Divorciado/Separado
Brasileira
Outros
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03. PLANO PRETENDIDO
04. OPCIONAIS
05. VALOR POR PROPONENTE
Valor co-participação
Exames Simples
Exames Especiais
Internações
Enfermaria
Internações
Apartamento
R$________________
R$________________
R$________________
R$________________
Consultas
R$_______________
06. COBRANÇA
07. TAXA DE ADESÃO
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Parágrafo Primeiro - O reajuste será de acordo
com o previsto no contrato principal assinado entre
a ASSEBRASP e a UNIMED-BH mais encargos
administrativos e tributativos, conforme previsto
declaração
de
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