Reabilitação da maxila
atrófica utilizando quatro fixações zigomá-
ticas em sistema de carga imediata
Reabilitation of maxilla using four zygoma
fixtures in immediate loading system
Luís Rogério Duarte*
Luis Guillermo Peredo**
Hugo Nary Filho***
Carlos Eduardo Francischone****
Per Ingvar Brånemark*****
RESUMO
Este relato mostra a possibilidade da utilização de quatro fixações zigomáticas
para ancoragem de prótese fixa para a reabilitação de maxilas com alto grau de
atrofia óssea. A indicação de carga imediata se fez em função do osso zigomático ter uma qualidade óssea excelente e da possibilidade da esplintagem em
bloco das quatro fixações em um polígono fechado.
Unitermos - Fixação zigomática; Carga imediata; Atrofia de maxila.
ABSTRACT
This report shows the possibility of using four zygomas fixtures to anchor a screwretained prostheses to treat advanced atrophic maxillas. The zygomatic bone
has an excellent quality that justifies the indication of immediate loading with
the possibility of splinting the four fixtures with a rigid gold-bar in a closed polygon.
Key words - Zygoma fixtures; Immediate loading; Atrofiphic maxilla.
INTRODUÇÃO
gica mundial, representando uma das ferramentas mais
eficazes no tratamento do edentulismo.
A reabilitação de pacientes inválidos orais tem
A maxila apresenta certas características que
se constituído num dos maiores desafios da Implanto-
podem trazer dificuldades para serem reabilitadas
logia moderna. Desde a publicação da pesquisa do
como acidentes anatômicos característicos: seios
professor Brånemark , a perspectiva de um paciente
maxilares, forame incisivo, fossa nasal e atrofia severa
desdentado ter novamente uma prótese que possua
do processo alveolar, dificultando a estabilidade das
características que o levem a ter uma mastigação ade-
próteses totais, podendo levar os pacientes a um es-
quada tornou-se uma realidade tão palpável que a fi-
tado de invalidez oral com piora da qualidade de
losofia se propagou por toda a comunidade odontoló-
vida8,9,11,24.
1
* CD, Especialista em Implantodontia; Mestrando em Implantologia do Programa de Pós-Graduação stricto sensu da Universidade do Sagrado
Coração - Bauru - SP
** Especialista em Prótese; Mestrando em Implantologia do Programa de Pós-Graduação stricto sensu da Universidade do Sagrado Coração
- Bauru - SP
*** CD, Especialista, mestre e doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial; Professor responsável pela Disciplina de Cirurgia do curso
de Odontologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP; Coordenador do Mestrado em CTBMF da USC - Bauru - SP; Membro do
Brånemark Osseointegration Center - Bauru - SP
**** CD, professor titular de Implantologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP; Diretor do Brånemark Osseointegration Center de
Bauru - SP; Coordenador do curso de Mestrado em Implantologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP
***** MD, Phd; Diretor do Brånemark Osseointegration Center de Gotemburgo - Suécia; Membro emérito do Brånemark Osseointegration
Center - Bauru - SP; Professor do curso de Mestrado em Implantologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP
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Uma característica muito evidente é a associa-
tiva de tratamento, sugerida pelo professor P. I. Brå-
ção da atrofia severa da maxila com a síndrome da
nemark4, baseia-se no conceito da carga imediata, pois
combinação18. Esses pacientes tendem a mastigar
traria ao paciente o benefício de uma reabilitação rá-
sempre com os dentes inferiores anteriores contra a
pida, bem como diminuição de custos operacionais, re-
pré-maxila destruindo-a, o que inviabiliza a instalação
torno as suas atividades normais num tempo menor e a
de implantes na região anterior. Nestes casos o cirur-
proteção do sistema através da estabilidade secundá-
gião e o protesista estarão sempre em uma via de “mão
ria fornecida pela barra protética, requisito fundamen-
dupla”: ou se reconstrói completamente a maxila atra-
tal para ser mantido o conceito de carga imediata.
vés da realização de grandes enxertos ósseos autó-
RELATO DE CASO CLÍNICO
genos2 ou compensa-se a discrepância horizontal e
vertical com recursos protéticos devolvendo ao paciente o suporte labial com uma prótese dentogengival14.
Paciente T. T., 63 anos, leucoderma, procurou a
Estes dois caminhos distintos que possuem o mesmo
clínica da pós-graduação em Implantologia da Univer-
objetivo, a reabilitação dos pacientes, devem ser mui-
sidade do Sagrado Coração de Bauru, com a queixa
to bem analisados pois os custos, bem como a rever-
principal de não conseguir mastigar e triturar os alimen-
sibilidade do tratamento, serão variáveis que precisam
tos com eficiência, além de relatar desconforto articu-
ser muito bem explicadas ao paciente, já que alguns
lar. Num exame clínico preliminar, notou-se que a pa-
podem ter uma expectativa irreal levando a frustração
ciente possuía duas próteses totais mal articuladas, sem
pós-tratamento.
oclusão e com mordida em topo. Além disto, o acrílico
Dentro da análise destes paradigmas é que en-
se encontrava desgastado, manchado e poroso, facili-
tram as fixações zigomáticas usadas para ancoragem
tando o acúmulo de resíduos de alimentos (Figura 1).
3
de próteses. Estas foram desenvolvidas pelo professor Brånemark para casos em que não é possível o
tratamento com enxertos ósseos por causas diversas
como a reabilitação de pacientes que tiveram perda
da maxila devido à recessão de tumores12,17,25, enfermidades sistêmicas, limitações financeiras ou até o
desejo do paciente de não ser submetido a uma reconstrução complexa com áreas doadoras extra-orais.
Além disso, as fixações zigomáticas podem ser utilizadas como alternativa de tratamento para maxilas
com atrofia severa e extensões acentuadas para me-
Figura 1
Foto frontal Intrabucal.
sial dos seios maxilares. Estas fixações necessitam de
implantes acessórios convencionais na região anterior
para completar o polígono biomecânico que dará es-
Foram solicitados os exames complementares
tabilidade ao sistema, possibilitando a anulação veto-
pré-operatórios (coagulograma, glicemia, ecg, Rx de
rial de forças laterais que podem ser deletérias aos
tórax, urina tipo I, hemograma completo), tomografia
implantes zigomáticos, pois os mesmos são longos,
computadorizada da maxila22, Rx panorâmico (Figu-
com braço de alavanca acentuado pela inclinação de
ras 2, 3 e 4) e teleperfil. Os exames radiográficos con-
45° entre a plataforma e o corpo da fixação.
firmaram a atrofia severa da maxila, com pouquíssimo
Neste relato, estabelecemos um novo protocolo
remanescente ósseo na sua região anterior, o que im-
cirúrgico utilizando quatro fixações zigomáticas. As
possibilitava a instalação de implantes nessa área. Daí
duas fixações complementares são posicionadas an-
o nosso planejamento em instalar quatro fixações zi-
teriormente às fixações convencionais, emergindo em
gomáticas. Em seguida realizamos o planejamento re-
região de incisivo lateral ou canino. Esta nova alterna46
verso e preparo protético da paciente através da con-
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o
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zada pelo protocolo cirúrgico convencional16, localizada no fundo do sulco vestibular, semelhante às incisões das cirurgias tipo Le Fort I para acesso as áreas
superiores da maxila (Figura 5).
Figura 2
Raios-X Panorâmica.
Figura 5
Abertura do retalho cirúrgico.
Exposto o campo operatório, promove-se a abertura das janelas laterais através de osteotomia da paFigura 3
Reconstrução 3D.
rede vestibular do seio maxilar para promover o acesso e visualização da instrumentação, como preconizado no protocolo clássico. Uma vez visualizada a
membrana que reveste o seio maxilar promoveremos
o delicado afastamento, da mesma, procurando dar
acesso à passagem das fresas o que facilitará o seu
posicionamento em direção ao osso zigomático.
A técnica de instrumentação inicia-se com broca esférica na região equivalente ao incisivo lateral ou
canino. O direcionamento das perfurações levará em
Figura 4
TC axial.
consideração a orientação do guia, favorecendo a biomecânica da futura reabilitação e o desenho da próte-
fecção de um novo enceramento, montagem do A.S.A.,
se. A observação criteriosa da anatomia óssea local
estabelecimento da dimensão vertical, seleção dos
será o fator determinante deste direcionamento, pro-
dentes e posteriormente, confecção do index de refe-
curando evitar fenestrações por vestibular e lingual.
rência, e duplicação do enceramento em acrílico trans-
Para tanto, é empregada uma seqüência de brocas
parente que se constituiria no guia cirúrgico.
específicas, iniciando pela esférica de 2,9 mm e dila-
Uma vez que o paciente foi submetido à aneste-
tando até 3,5 mm16. A instalação dos implantes deve-
sia geral, no primeiro passo cirúrgico procedeu-se a
rá seguir a técnica preconizada, buscando a ancora-
incisão supra-crestal do rebordo maxilar para promo-
gem na porção de corpo do osso zigomático e na crista
ver a exposição da maxila, dos pilares zigomáticos bi-
do rebordo. Primeiro é colocado o implante equiva-
lateralmente, descolamento da fibromucosa palatina
lente à emergência do incisivo lateral ou canino que
para permitir acesso às áreas para perfurações inici-
estará ancorado na porção mais anterior do corpo do
ais, procurando delimitar o polígono que foi previamen-
zigoma, próximo à parede lateral da órbita, na face
te planejado no guia cirúrgico. A incisão supracrestal,
externa inferior do processo frontal do osso zigomáti-
constitui-se numa variação do tipo clássico preconi-
co. Utilizando-se da sonda de 3,5 mm como referên-
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o
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cia de paralelismo, iniciaremos a fresagem para insta-
diários do tipo Standard de comprimento compatível
lação da segunda fixação, procurando alcançar o cen-
com a altura da fibromucosa palatina, procurando dei-
tro ou a região mais inferior do corpo do zigoma, tan-
xar o mais exposto possível a superfície de acesso do
genciando o pilar zigomático correspondendo a região
parafuso de ouro, o que facilitará os procedimentos de
de 2 pré-molar ou o mais posterior possível, amplian-
moldagem e transferência. Posicionados os componen-
do a área do polígono biomecânico, o que facilitará o
tes de transferência, procede-se a união dos mesmos
equilíbrio do sistema (Figuras 6, 7 e 8).
com resina acrílica de presa rápida estabilizando em
o
Após realizada a instalação das quatro fixações
monobloco os mesmos. Para compensar a contração
zigomáticas, procede-se a instalação dos interme-
de polimerização da resina acrílica realiza-se três cortes transversais unindo outra vez a resina com pequenos complementos pela técnica do pincel. Posicionase o guia cirúrgico ao redor dos transferentes e une-se
os mesmos com resina, facilitando o arrasto de toda a
estrutura. As regiões em aberto são preenchidas com
silicona fluida para evitar o extravasamento do gesso
no momento de confecção do modelo de trabalho. Com
o guia em posição, procede-se ao registro intermaxilar
através de três pontos de resina acrílica facilitando o
procedimento de montagem no A.S.A. (Figuras 9 e 10).
Inicia-se os procedimentos de laboratório para a
Figura 6
Vista lateral das fixações zigomáticas.
confecção da infra-estrutura metálica e da montagem
dos dentes.
48
Figura 7
Vista oclusal das fixações zigomáticas.
Figura 9
Guia cirúrgico funcionando como moldeira individual.
Figura 8
Tampas de proteção sobre intermediários e sutura final.
Figura 10
Remontagem do A.S.A.
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No dia seguinte prova-se a barra metálica procurando verificar sua adaptação e correto assentamento sobre os intermediários. Segue-se a prova dos dentes como planejado anteriormente e posterior acrilização. No momento da instalação se fará o refino dos
ajustes oclusais estabelecendo os princípios básicos
dos determinantes oclusais, para que o paciente não
sofra estress muscular, nem ocasione sobrecarga ao
sistema (Figuras 10, 11, 12 e 13).
Figura 14
Raios-X panorâmica pós-operatório.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A técnica cirúrgica das fixações zigomáticas não
se constitui num procedimento simples e corriqueiro
na prática clínica. Se o posicionamento de uma fixação já se corresponde em alto grau de complexidade,
a instalação de duas fixações zigomáticas paralelas
bilateralmente5 exigirá da equipe cirúrgica bastante ex-
Figura 11
Infra-estrutura metálica.
periência e destreza na realização da técnica, bem
como experiência suficiente na reabilitação total de pacientes inválidos orais. Entretanto, esta é uma excelente opção no tratamento reabilitador da maxila atrófica3,4,6, visto que a casuística das fixações zigomáticas tem mostrado estatísticas positivas em alto grau
de confiabilidade e previsibilidade, semelhantes aos
estudos clássicos dos implantes osseointegrados. Nos
últimos dois anos, foram publicados muitos trabalhos
internacionais sobre o tratamento reabilitador utilizando o conceito das fixações zigomáticas3, 4, 5, 14.
Figura 12
Prótese instalada imediata.
A técnica proposta neste relato do uso de quatro fixações zigomáticas ao invés de duas fixações
zigomáticas associadas a dois ou quatro implantes
(protocolo inicial) é válida em função da ausência de
osso na região da pré-maxila, comum nas atrofias
severas de maxilas. Essa situação impossibilita a instalação de implantes nessa região.
A conduta cirúrgica para instalação de quatro fixações zigomáticas (duas de cada lado) encontra suntentação científica no trabalho de Rigollizzo20. Ele estudou em 100 crânios secos, a anatomia e as dimensões do osso zigomático. Pelos seus resultados, as
dimensões médias do osso zigomático possibilitam a
Figura 13
Oclusal com 15 dias de pós-operatório.
instalação de duas fixações com segurança e respei-
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o
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to às suas características anatômicas15. Assim, as alter-
tratamento e o benefício ao paciente que será subme-
nativas que restam para os pacientes são: reconstrução
tido a um custo menor, tempo menor e o principal:
total da maxila com osso autógeno e depois colocação
voltará ao convívio social possuindo todas as carac-
de implantes ou o uso de quatro fixações zigomáticas
terísticas de um indivíduo normal, realizando com efi-
para ancoragem da prótese reabilitadora
ciência sua mastigação, e tendo novamente uma es-
.
13,14
O fato de podermos realizar este procedimento
em sistema de carga imediata
7,15,23
, ainda é motivo de
rígida e o polígono criado asseguram a otimização do
Endereço para correspondência:
Luís Rogério Duarte
Av. Antonio Carlos Magalhães, 454 - Ed. Officer Center - sala 401 41825-000 - Itaigara - Bahia
Tel.: (71) 358-4874
[email protected]
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pesquisa e muitos estudos com acompanhamento a
longo prazo3,4,19,21. Nos parece legítimo acreditar que a
ótima qualidade óssea do zigoma, uma estabilização
50
tética facial harmônica.
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