1010018
CONSULTA COM CLINICO GERAL
36,00
1010026
CONSULTA COM TERAPIA MEDICAMENTOSA E/OU
REALIZACAODE EXAMES EM CONS/CLINICAS ESP, /OU
PRONTO SOCORRO
1010131
CONSULTA COM REUMATOLOGISTA
36,00
-
1010158
CONSULTA COM NEFROLOGISTA
36,00
1010166
CONSULTA COM ANESTESIOLOGISTA
1010190
quant_aux_
cirurgico
0,00
30 0
-
0
13,29
0,00
30
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
CONSULTA COM ALERGOLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010204
CONSULTA COM CARDIOLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010239
CONSULTA COM GASTROENTEROLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010255
CONSULTA COM FISIATRA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010263
CONSULTA COM GENETICISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010271
CONSULTA COM HEMATOLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010298
CONSULTA COM PNEUMOLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010301
CONSULTA COM ONCOLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010395
CONSULTA COM ANGIOLOGISTA - CIRURGIAO VASCULAR
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010409
CONSULTA COM CIRURGIAO CARDIACO HEMODINAMICISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010425
CONSULTA COM DERMATOLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010433
CONSULTA COM CIRURGIAO GERAL
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010441
CONSULTA COM CIRURGIAO ENDOCRINOLOGICO
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010450
CONSULTA COM GINECOLOGISTA E OBSTETRA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010476
CONSULTA COM MASTOLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010484
CONSULTA COM CIRURGIAO DA MAO
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010492
CONSULTA COM NEUROCIRURGIAO
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010506
CONSULTA COM OFTALMOLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010514
CONSULTA COM OTORRINOLARINGOLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010522
CONSULTA COM ORTOPEDISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010530
CONSULTA COM CIRURGIAO PEDIATRICO
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010549
CONSULTA COM CIRURGIAO PLASTICO
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010557
CONSULTA COM CIRURGIAO TORACICO
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010565
CONSULTA COM UROLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010700
CONSULTA COM PEDIATRA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
Página 1 de 136
36,00
0
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
0,00
-
-
Vlr Mat Fora
Sala1
0
-
-
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
incidencia
vlrmatsala1
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010727
CONSULTA COM PSIQUIATRA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010735
CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010743
CONSULTA COM GERIATRA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010751
CONSULTA COM INFECTOLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1010760
CONSULTA COM NEUROLOGISTA
36,00
-
-
0
0,00
0,00
30 0
-
0
0
1020013
VISITA HOSPITALAR - PACIENTE INTERNADO ATE 30 DIAS
26,29
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
1020021
VISITA DOMICILIAR
52,58
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
1020110
VISITA HOSPITALAR - PACIENTE INTERNADO ACIMA DE 30
DIAS - MAXIMO DE 3 VISITAS SEMANAIS
26,29
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
1020129
VISITA HOSPITALAR PSIQUIATRICA - PACIENTE
INTERNADO - MAXIMO DE 3 VISITAS SEMANAIS
26,29
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
1022008
VISITA DOMICILIAR PARA USUARIO SOB ATENCAO
DOMICILIAR
52,58
-
-
1
0,00
0,00
0 0
-
0
0
1030019
ASSISTENCIA AO RECEM-NASCIDO - PARTO NORMAL OU
CESAREA - ATE 03 DIAS
67,69
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
1030035
ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO - PEDIATRA EM SALA
DE PARTO
98,91
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
1040014
PLANTAO EM U T I - DOZE HORAS - POR PACIENTE
84,78
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
1040022
U T I - PEDIATRICA E/OU NEONATAL - PLANTAO DE DOZE
HORAS - POR PACIENTE
84,78
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
15010015
DIALISE PERITONEAL - POR SESSAO
-
-
98,58
4
23,46
46,93
9 180
-
0
15010023
HEMODIALISE - POR SESSAO
-
-
98,58
4
97,07
177,71
2 180
-
0
15010031
HEMOPERFUSAO - POR SESSAO
-
-
98,58
4
23,46
46,93
180
-
0
15010040
PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA
-
-
65,72
4
23,46
46,93
180
-
0
15010058
HEMOFILTRACAO - POR SESSAO
-
-
98,58
4
23,46
46,93
180
-
0
15010066
PLASMAFERESE - POR SESSAO
-
-
98,58
4
23,46
46,93
180
-
0
15010074
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA
HEMODIALISE
-
-
56,52
3
23,46
0,00
60
-
0
15020010
DIALISE PERITONEAL - POR SESSAO
-
-
65,72
3
23,46
46,93
9
60
-
0
15020029
DIALISE PERITONEAL CRONICA - POR MES E POR
PACIENTE
-
-
157,73
3
23,46
46,93
9
60
-
0
15020037
HEMODIALISE CRONICA - POR SESSAO
-
-
65,72
3
81,88
46,93
2
60
-
0
15020045
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA - CAPD TREINAMENTO - 9 DIAS
-
-
197,16
3
23,46
46,93
9
60
-
0
15020053
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA - CAPD MANUTENCAO - POR MES/PACIENTE
-
-
591,48
3
23,46
46,93
9
60
-
0
15020061
INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE PARA DIALISE
PERITONEAL
-
-
131,44
3
23,46
46,93
60
-
0
15020070
RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF
-
-
131,44
3
23,46
46,93
60
-
0
15030016
CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERATORIO - ATE 15
DIAS
0
0,00
0,00
492,90
-
Página 2 de 136
-
carencia
CONSULTA COM HOMEOPATA
portesala
1010719
ca
descricao
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
codigo_
TGA
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
180 0
-
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
15030024
REJEICAO EM TRANSPLANTE - TRATAMENTO
AMBULATORIAL - POR CONSULTA
27,60
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
15030032
REJEICAO EM TRANSPLANTE - TRATAMENTO INTERNADO
POR DIA
26,29
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
15030040
SEGUIMENTO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE - POR
CONSULTA
27,60
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
15030059
PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE
REJEICAO - POR SESSAO
-
-
65,72
4
23,46
46,93
60
-
0
16010019
BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS
-
-
82,15
0
23,46
0,00
60
-
0
16010027
BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO
-
-
82,15
0
23,46
0,00
60
-
0
16010035
BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO CERVICOTORACICO
-
-
82,15
0
23,46
0,00
60
-
0
16010043
BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR
-
-
82,15
0
23,46
0,00
60
-
0
16010051
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COM
CORTICOIDE
-
-
82,15
0
23,46
0,00
60
-
0
16010060
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO
-
-
57,51
0
23,46
0,00
60
-
0
16010078
PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU
SUBARACNOIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA
-
-
82,15
0
18,29
0,00
60
-
0
16010086
ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE
-
-
57,51
0
18,29
0,00
60
-
0
16010094
BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU
CERVICO TORACICO
-
-
164,30
0
23,46
0,00
60
-
0
16010108
BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU
SUBARACNOIDEO
-
-
164,30
0
23,46
0,00
60
-
0
16010116
BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO, SIMPATICO
LOMBAR OU TORACICO
-
-
164,30
0
23,46
0,00
60
-
0
16010124
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZACAO
DE BLOQUEIO NEUROLITICO
-
-
164,30
0
0,00
46,93
60
-
0
16020014
BRONCOGRAFIA UNILATERAL
121,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020022
BRONCOGRAFIA BILATERAL
246,45
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020030
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL - PUNCAO DIRETA
82,15
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020049
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL - PUNCAO DIRETA
121,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020057
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL - VIA FEMORAL
121,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020065
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL - VIA FEMORAL
121,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020073
ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL
121,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020081
ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO
121,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020090
ANGIOGRAFIA MEDULAR
121,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020103
PNEUMOENCEFALOGRAFIA-VENTRICULOGRAFIACISTERNOGRA FIA
121,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020111
MIELOGRAFIA SEGMENTAR
82,15
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020120
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR
121,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020138
EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
82,15
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16020146
EXAMES ULTRA-SONOGRAFICOS
82,15
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 3 de 136
16020200
ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONANCIA MAGNETICA
16030010
PORTE ANESTESICO 0 - ANESTESIA LOCAL
16030028
PORTE ANESTESICO 1
16030036
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
57,51
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
PORTE ANESTESICO 2
82,15
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16030044
PORTE ANESTESICO 3
121,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16030052
PORTE ANESTESICO 4
164,30
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16030060
PORTE ANESTESICO 5
246,45
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16030079
PORTE ANESTESICO 6
361,46
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16030087
PORTE ANESTESICO 7
525,76
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16030095
ANESTESISTA AUXILIAR - PARA OS ATOS DE PORTE 7 OU
NAQUELES EM QUE SEJA UTILIZADA CIRCULACAO
EXTRACORPOREA - CEC
157,73
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16040023
ANESTESIA PARA CURATIVO DE QUEIMADOS
57,51
-
-
0
0,00
0,00
1
60 0
-
0
0
16040031
ANESTESIA GERAL PARA ESCARECTOMIA OU
DEBRIDAMENTO
82,15
-
-
0
0,00
0,00
2
60 0
-
0
0
16040040
ANESTESIA GERAL PARA BALNEOTERAPIA OU
ENXERTOPLASTIA
121,58
-
-
0
0,00
0,00
3
60 0
-
0
0
121,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
121,58
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
16040058
16040066
HONORARIOS DE ANESTESISTA EM PROCEDIMENTOS
EXCEPCIONAIS QUE NAO PREVEEM UTILIZACAO DE
ANESTESISTA - PACIENTE AMBULATORIAL
HONORARIOS DE ANESTESISTA EM PROCEDIMENTOS
EXCEPCIONAIS QUE NaO PREVEEM ANESTESIA PACIENTE INTERNADO
121,58
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
-
17010012
AVALIACAO CLINICA DIARIA - PARENTERAL
65,72
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
17010020
AVALIACAO CLINICA DIARIA - ENTERAL
32,86
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
17010039
ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL
49,29
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
17010047
ACESSO PARA COLOCACAO DE SONDA ENTERAL
32,86
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
17010055
AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL
70,65
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
19010079
PROVAS IMUNO-ALERGICAS BACTERIANAS - POR EXAME
19,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010087
PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA FUNGOS - POR EXAME
19,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010095
PROVAS DE PROVOCACAO - POR EXAME
19,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010109
PROVAS DE PRAUSNITZ - KUSTNER - POR EXAME
19,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010117
TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA
19,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010125
TESTES DE CONTATO - ATE 15 SUBSTANCIAS
19,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010133
TESTES DE CONTATO - POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 15
SUBSTANCIAS
1,31
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010141
TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO - ATE
15 SUBSTANCIAS
32,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010150
TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO - POR
SUBSTANCIA, ACIMA DE 15
2,30
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010168
TESTES IMUNO-ALERGICOS IN VITRO
39,43
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 4 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
19010265
TESTE DE GOLDMAN - POR TESTE
19,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010273
EXAME CITOTOXICO
52,58
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010281
RAST TESTE - POR EXAME
19,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
19010354
ALERGOGRAMA MAST
236,59
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010010
ELETROCARDIOGRAMA - ECG
17,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010028
TESTE ERGOMETRICO - EM BICICLETA OU EM ESTEIRA
62,11
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010044
MONITORIZACAO ELETROCARDIOGRAFICA PROGRAMADA
COM TRANSCRICAO - NAO CONTINUA ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA
32,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010052
SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 2 CANAIS
98,91
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010079
SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 CANAIS
79,19
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010095
ECOCARDIOGRAMA UNIDIMENSIONAL
49,29
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010109
72,29
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28,26
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010125
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL
FONOMECANOCARDIOGRAFIA EM PAPEL FOTOGRAFICO
OU EM INSCRICAO DIRETA
VECTOCARDIOGRAMA EM PAPEL FOTOGRAFICO
28,26
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010133
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER
124,87
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010141
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO
DE FLUXO A CORES
164,30
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010150
ECODOPPLER DE ESFORCO OU STRESS
FARMACOLOGICO
214,90
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010168
ECODOPPLER DE CAROTIDAS
124,87
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010176
ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFERICO
107,45
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010184
ECODOPPLER DE CAROTIDAS COM MAPEAMENTO DE
FLUXO A CORES
164,30
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010192
ECODOPPLER FETAL
192,23
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010206
ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A
CORES
226,08
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010214
ECODOPPLER TRANSESOFAGICO
310,86
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010222
ECODOPPLER TRANSOPERATORIO EPICARDICO
282,60
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
20010230
ECODOPPLER TRANSOPERATORIO ESOFAGICO
621,71
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
20010354
AVALIACAO DE MARCAPASSO
112,27
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010362
TESTE DE INCLINACAO - TILT - TABLE TEST
134,18
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27,39
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
65,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20010117
20010370
20020015
ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCAO DETERMINACAO DE POTENCIAIS TARDIOS
CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA (AVALIACAO CLINICA
ELETROCARDIOGRAFICA, INDISPENSAVEL A
DESFIBRILACAO) SALVO QUANDO APLICADA NA UTI E
DURANTE OS EXAMES DE HEMODINAMICA
20020023
MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO - POR DIA
82,15
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
20020031
MONITORIZACAO PER-OPERATORIA EM CIRURGIA GERAL
PRIMEIRA HORA
32,86
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
20020040
MONITORIZACAO PER-OPERATORIA EM CIRURGIA GERAL
POR HORA SUPLEMENTAR
16,43
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
20020058
MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL
24 HORAS
98,91
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 5 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
20020066
CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA - CETE TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA
84,78
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010013
EXAME ANATOMO PATOLOGICO PER-OPERATORIO
72,29
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
21010021
EXAME ANATOMO PATOLOGICO POR ORGAO, BIOPSIA OU
BIOPSIA ASPIRATIVA
46,00
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010048
EXAME CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS ASCITI CO, PLEURAL, URINA, ESCARRO, ETC,
32,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010056
EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL ONCOTICO
E MICROFLORA
23,00
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010064
EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO - MINIMO
DE 3 - TRES COLETAS
46,00
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010072
NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCAS
361,46
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010080
NECROPSIA DE FETO E EXAME DE PLACENTA
226,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010099
REVISAO DE LAMINA
46,00
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010145
EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL ISOLADO
21,36
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010153
IMUNOPEROXIDASE - POR ANTICORPO PRIMARIO
131,44
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22,67
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
33,85
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
62,11
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010161
21010170
21010188
ATO DA COLETA DE PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA, POR
AGULHA FINA, DE ESTRUTURAS CUTANEAS - CISTO
EPIDERMICO
ATO DA COLETA PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA, POR
AGULHA FINA, DE ORGAOS OU ESTRUTURAS
SUPERFICIAIS - MAMA, TIREOIDE, ETC
ATO DA COLETA PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA, POR
AGULHA FINA, DE ESTRUTURAS PROFUNDAS OU
INTRACAVITARIAS - TORAX, ABDOMINAL, OSSO, ETC
21010196
HIBRIDIZACAO MOLECULAR - POR ONCOGEN
PESQUISADO
169,56
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010200
PAINEL DE HIBRIDIZACAO MOLECULAR COM PESQUISA DE
MULTIPLAS SEQUENCIAS GENICAS
394,32
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010218
PAINEL DE IMUNO-HISTOQUIMICA PARA DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DE NEOPLASIA
328,60
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010226
PAINEL DE IMUNO-HISTOQUIMICA PARA DETERMINACAO
DE PROGNOSTICO DE NEOPLASIAS
328,60
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010234
PAINEL DE IMUNO-HISTOQUIMICA PARA PESQUISA DE
DOENCAS INFECCIOSAS E AUTOIMUNES
328,60
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21010242
EXAME ANATOMO-PATOLOGICO PER-OPERATORIO COM
ACOMPANHAMENTO DO PATOLOGISTA EM SALA
CIRURGICA
124,21
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
22010017
ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA - SEM
FOTOESTIMULACAO
39,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010025
ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA - COM FOTO
ESTIMULACAO
46,00
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010033
ELETROENCEFALOGRAMA COM COMPRESSAO
CAROTIDEA
59,15
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010041
ELETROENCEFALOGRAMA ESFENOIDAL OU NASOFARINGEO
78,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010050
ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA
78,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010068
ECOENCEFALOGRAMA
50,93
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010106
POTENCIAL EVOCADO VISUAL
84,78
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010114
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010122
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBRO
SUPERIOR
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010130
ELETRONEUROMIOGRAFIA - ELETROMIOGRAFIA,
VELOCIDADE DE CONDUCAO E TESTE DE ESTIMULO POR SEGMENTO
98,58
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 6 de 136
22010149
22010157
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
-
3
3
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
22010190
MAPEAMENTO CEREBRAL COM POTENCIAL EVOCADO
197,82
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010203
MAPEAMENTO CEREBRAL COM ELETROENCEFALOGRAMA
197,82
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010246
TESTE DE BIOFEEDBACK
32,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010254
TESTE DE LATENCIA MULTIPLA DO SONO
134,73
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010351
ELETROCOCLEOGRAFIA
98,91
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
22010378
VIDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA NAO INVASIVA - 12
HORAS
262,88
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
23010010
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA - EXCETO A
PARTE RADIOLOGICA
-
-
183,69
3
23,46
46,93
9
60
-
0
23010029
COLONOSCOPIA
-
-
183,69
3
23,46
46,93
9
60
-
0
23010037
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA - ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
-
-
78,86
3
0,00
22,25
9
60
-
0
23010045
LAPAROSCOPIA
-
-
84,78
4
17,15
41,67
2
60
-
23010053
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA
-
-
49,29
3
23,46
46,93
9
60
-
0
23010061
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL
-
-
65,72
3
23,46
46,93
9
60
-
0
23020016
COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA
ENDOSCOPICA - FORA O CUSTO DA PROTESE
-
-
427,18
4
23,46
46,93
3 180
-
3
1
23020024
DILATACAO DE ESOFAGO COM OGIVAS - TIPO EDER PUES
TOW - SOB VISAO ENDOSCOPICA - POR SESSAO
-
-
92,01
4
23,46
46,93
2 180
-
2
1
23020032
DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO EXCETO ACOMPANHAMENTO RADIOLOGICO
-
-
75,58
4
23,46
46,93
9 180
-
1
23020040
DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS - POR SESSAO
-
-
59,15
4
23,46
46,93
9 180
-
1
-
-
92,01
4
23,46
46,93
9 180
-
1
-
-
190,59
4
23,46
46,93
2 180
-
23020067
0,00
0,00
portesala
-
23020059
3
3
vlrmatsala1
82,15
82,15
141,30
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGIANAS - POR
SESSAO
INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES
ESOFAGEANAS
-
Vlr Mat Fora
Sala1
282,60
90,37
22010173
22010181
POLISSONOGRAFIA
EEG PROLONGADO - MAIOR OU IGUAL A UMA HORA
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBRO
INFERIOR
POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL
ESTUDO - P 300
22010165
-
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
2
2
1
1
23020075
POLIPECTOMIA DE ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO
-
-
157,73
4
23,46
46,93
9 180
-
23020083
PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA - PARA RETIRADA DE
CALCULOS COLEDOCIANO OU DRENAGEM BILIAR
-
-
339,12
4
23,46
46,93
2 180
-
23020091
POLIPECTOMIA DE COLON
-
-
197,16
4
23,46
46,93
9 180
-
1
23020105
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESOFAGO,
ESTOMAGO OU DUODENO
-
-
108,44
3
23,46
46,93
9
60
-
1
23020113
DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO
-
-
190,59
4
23,46
46,93
2 180
-
2
1
23020121
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
-
-
190,59
4
23,46
46,93
2 180
-
2
1
23020130
PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA
-
-
111,72
3
23,46
46,93
9
60
-
1
23020148
BIOPSIAS OU CITOLOGIA - ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA
-
-
16,43
3
23,46
46,93
9
60
-
1
23020156
ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO POR
LAPAROSCOPIA
-
-
59,15
3
23,46
46,93
9
60
-
1
23020164
LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA
-
-
124,87
4
23,46
46,93
2 180
-
2
1
23020172
HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA
-
-
124,87
4
23,46
46,93
2 180
-
2
1
Página 7 de 136
1
2
1
quant_aux_
cirurgico
23,46
46,93
2 180
-
2
1
23020199
BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA
-
-
59,15
4
23,46
46,93
2 180
-
2
1
23020202
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON
-
-
121,58
4
32,22
64,47
9 180
-
0
23020210
HEMOSTASIA DO COLON
-
-
107,45
4
32,22
64,47
9 180
-
0
23020229
DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIA
-
-
169,56
4
32,22
64,47
9 180
-
0
23020237
TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGIANAS
-
-
56,52
4
32,22
64,47
9
60
-
0
23020245
HEMOSTASIA EM ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO PATOLOGIA NAO VARICOSA
-
-
107,45
4
32,22
64,47
9 180
-
0
23510021
VIDEOCOLONOSCOPIA
-
-
183,69
3
23,46
46,93
9
60
-
0
23510030
VIDEOENDOSCOPIA DIAGNOSTICA
-
-
78,86
3
23,46
46,93
9
60
-
0
23510048
VIDEOLAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
-
-
246,45
3
3,99
7,98
2 180
-
2
2
23520019
COLOCACAO DE PROTESE COLEDOCIANA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA - FORA O CUSTO DA PROTESE
-
-
427,18
4
24,59
49,22
3 180
-
3
2
23520086
PAPILOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA
-
-
339,12
4
24,59
49,22
2 180
-
2
2
23520124
GASTROSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA
-
-
190,59
4
24,59
49,22
2 180
-
2
2
23520167
LISE DE BRIDAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
-
-
124,87
4
24,59
49,22
2 180
-
2
2
23520175
HEMOSTASIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
-
-
124,87
4
24,59
49,22
2 180
-
2
2
23520183
DRENAGEM CAVITARIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
-
-
124,87
4
24,59
49,22
2 180
-
2
2
23520191
BIOPSIAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
-
-
59,15
4
24,59
49,22
2 180
-
2
2
24010014
LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNOSTICO, COLHEITA
DE MATERIAL E/OU BIOPSIA
-
-
56,52
0
23,46
46,93
1
60
-
0
24010022
LARINGOSCOPIA DIRETA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO
-
-
84,78
0
23,46
46,93
1
60
-
0
24010030
LARINGOSCOPIA DIRETA COM EXERESE DE
POLIPO/NODULO/PAPILOMA
-
-
90,37
0
0,00
46,93
1
60
-
1
0
24010049
LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA
EXERESE DE POLIPO/NODULO
-
-
113,04
3
0,00
46,93
1
60
-
1
0
24010057
LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA
EXERESE DE PAPILOMA
-
-
141,30
3
0,00
46,93
1 180
-
1
0
24010065
LARINGOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE
PAPILOMA/POLIPO/TUMOR/NODULO
-
-
169,56
3
0,00
46,93
2 180
-
2
0
24010073
LARINGOSCOPIA DIRETA COM DILATACAO PARA
ESTENOSE - POR SESSAO
-
-
56,52
3
0,00
46,93
1
60
-
1
0
24020010
TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO, COLHEITA DE
MATERIAL E/OU BIOPSIA
-
-
67,69
3
0,00
46,93
1
60
-
1
0
24020028
TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
-
-
90,37
3
0,00
46,93
1
60
-
1
0
24020036
TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADDA DE PAPILOMA
-
-
113,04
3
0,00
46,93
1
60
-
1
0
24020044
TRAQUEOSCOPIA COM DILATACAO PARA ESTENOSE POR SESSAO
-
-
67,69
3
0,00
46,93
1
60
-
1
0
24030015
BRONCOSCOPIA RIGIDA PARA DIAGNOSTICO, COLHEITA
DE MATERIAL E/OU BIOPSIA
-
-
84,78
3
0,00
46,93
2
60
-
2
0
24030023
BRONCOSCOPIA RIGIDA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO
-
-
90,37
3
0,00
46,93
2
60
-
2
0
Página 8 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
124,87
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA
ca
23020180
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
quant_aux_
cirurgico
0,00
46,93
2 180
-
2
0
24030040
BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM BIOPSIA
TRANSBRONQUICA
-
-
141,30
3
0,00
46,93
2 180
-
2
0
24030058
BRONCOSCOPIA RIGIDA COM DILATACAO PARA
ESTENOSE - POR SESSAO
-
-
67,69
3
0,00
46,93
1 180
-
1
0
24030066
BRONCOGRAFIA - POR HEMITORAX
-
-
113,04
3
0,00
46,93
3 180
-
3
0
24030074
BRONCOSCOPIA FLEXIVEL PARA DIAGNOSTICO - COLETA
DE MATERIAL OU BIOPSIA
-
-
113,04
3
0,00
64,47
2 180
-
2
0
24030082
BRONCOSCOPIA FLEXIVEL PARA RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO
-
-
113,04
3
0,00
64,47
2 180
-
2
0
24030090
BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM LAVADO
BRONCOALVEOLAR
-
-
141,30
3
0,00
64,47
2 180
-
2
0
24030104
BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM EXERESE ENDOSCOPICA
DE TUMOR
-
-
169,56
3
0,00
64,47
2 180
-
2
0
25010018
CRONAXIMETRIA
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25010026
CURVA I/T
19,06
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25010034
ELETRODIAGNOSTICO
12,82
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25010050
EXAME MUSCULAR
12,82
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25010069
TESTE DE HEALD
11,17
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
3
carencia
127,17
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
BRONCOSCOPIA RIGIDA COM RETIRADA DE PAPILOMA
ca
24030031
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
98,58
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25010085
25010093
PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFICA COMPREENDE A
ELETROMIOGRAFIA, A VELOCIDADE DE CONDUCAO E
TESTE DE ESTIMULOS - POR SEGMENTO
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO
82,15
82,15
-
-
3
3
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
25010107
POTENCIAL EVOCADO VISUAL
84,78
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25010115
BIOFEEDBACK COM EMG
28,26
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020013
ATAXIAS
7,89
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020021
DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXO
11,17
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020030
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA
11,17
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020048
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM
NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
10,52
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020056
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO
COM ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
7,23
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020064
MIOPATIAS
14,13
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020072
MONOPLEGIA
7,89
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020080
PARAPLEGIA E PARAPARESIA
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020099
PARALISIA CEREBRAL -TRATAMENTO MOTOR
14,13
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020102
PARALISIA CEREBRAL -TRATAMENTO GLOBAL - INCLUI
TREINO DA ATIVIDADE DA VIDA DIARIA
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020110
PARKINSON
11,17
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020129
QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020137
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR TRATAMENTO GLOBAL - TERAPIA OCUPACIONAL E
TREINO DA ATIVIDADE DA VIDA DIARIA
14,13
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25010077
Página 9 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
25020145
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR TRATAMENTO MOTOR
10,52
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25020153
ASSISTENCIA FISIATRICA NO TRATAMENTO DE
PATOLOGIA NEUROLOGICA COM SEQUELAS CLINICAS
QUE NECESSITE REALIZAR TREINO DE ATIVIDADE DA VIDA
19,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25030019
DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E
LINFATICOS
7,89
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25040014
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE
CLINICO INTERNADO
8,54
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
25040022
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE
INTERNADO COM VENTILACAO MECANICA
9,20
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
25040030
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POSOPERATORIO DE CONDICOES CIRURGICAS
8,54
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
25040049
DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO
9,20
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25040057
PACIENTE COM DPOC EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL
NECESSITANDO REEDUCACAO E REABILITACAO
RESPIRATORIA
9,20
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25050010
ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO UM
MEMBRO
7,89
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25050028
ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO MAIS
DE UM MEMBRO
14,13
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25050036
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS
AFETANDO UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL
7,89
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
14,13
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16,43
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25050044
25050052
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS
AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA COLUNA
VERTEBRAL
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS
AFETANDO SEGMENTOS COLUNA VERTEBRAL E
MEMBROS
25060015
AMPUTACAO UNILATERAL - PREPARACAO DO COTO
10,52
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060023
AMPUTACAO BILATERAL - PREPARACAO DO COTO
14,13
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060031
CONTUSOES
7,89
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060040
DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
11,17
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060058
ENTORSES
7,89
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
11,17
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
14,13
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
7,89
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
RECUPERACAO FUNCIONAL DE ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR APoS FRATURA OU OUTRAS PATOLOGIAS
7,89
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060104
SEQUELA DE TRAUMATISMO NOS TENDOES
9,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060112
SEQUELA DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS
7,89
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060120
QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO
14,13
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060139
TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA
QUE AFETA UM MEMBRO
7,89
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060147
TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA
QUE AFETA MAIS DE UM MEMBRO
14,13
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060155
AMPUTACAO UNILATERAL -TREINAMENTO PROTETICO
14,13
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060163
AMPUTACAO BILATERAL -TREINAMENTO PROTETICO
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060171
RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POSIMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA OU
TRAUMATOLOGICA COM COMPLICACOES
12,82
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060066
25060074
25060082
25060090
RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POSIMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS - FRATURA
OU LUXACAO DE UM MEMBRO
RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POSIMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS - FRATURA
OU LUXACAO DE MAIS DE UM MEMBRO
RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POSIMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS FRATURAS OU LUXACAO DA COLUNA VERTEBRAL SEM
COMPROMETIMENTO NEUROLOGICO
Página 10 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
25060180
RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POSIMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA OU
TRAUMATOLOGICA COM COMPLICACAO NEUROVASCULAR - AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO
15,44
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25060198
ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU
AGENESIA DE MEMBROS
11,17
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25070010
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO,
HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATORIO, ATE 08
SEMANAS DE PROGRAMA
9,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25070029
PACIENTES COM DOENCAS ISQUEMICAS DO CORACAO
ATENDIDO EM AMBULATORIO DE 08 A 24 SEMANAS
8,54
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
9,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
8,54
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
7,23
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
5,59
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
7,23
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
-
0
0
25070037
25070045
25070053
PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA
HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATORIO, ATE 08
SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA
ATENDIDO EM AMBULATORIO DE 08 A 24 SEMANAS DE
PROGRAMA
PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA ATENDIDO EM
AMBULATORIO, APOS 24 SEMANAS DE PROGRAMA
10,52
-
-
3
0,00
0,00
180 0
25090020
PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE
MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO,
ATENDIDO EM AMBULATORIO APoS 8 SEMANAS DE
PACIENTE COM DOENCAS DERMATOLOGICAS SENSIVEIS
A ACTINOTERAPIA
ATENDIMENTO FISIATRICO PRE E POS-OPERATORIO DE
PACIENTES INTERNADOS QUE NAO APRESENTAM
QUADROS NEUROLOGICOS, ORTOPEDICOS E
REUMATOLOGICOS DEFINIDOS
CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA - HONORARIOS
98,58
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25090038
CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA - HONORARIOS
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25090046
BLOQUEIO FENOLICO DE PONTOS MOTORES
-
-
49,62
3
16,11
0,00
1
60
-
0
25090054
BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO
-
-
49,62
3
16,11
0,00
1
60
-
0
25090062
INFILTRACAO ARTICULAR OU DE TECIDOS MOLES
-
-
17,09
3
19,33
0,00
1
60
-
0
25090070
ATIVIDADE REFLEXA
25100017
25070061
25080016
25090011
28,26
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
DOENCAS UROLOGICAS
4,27
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25100025
PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS
4,27
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25100033
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO
10,52
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25100041
SINUSITES
4,27
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25110012
SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA - 2 HORAS
82,15
-
-
2
0,00
0,00
60 0
-
0
0
25110047
RPG - REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL
32,86
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
26010011
ACONSELHAMENTO GENETICO
115,01
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
26020017
CARIOTIPO SIMPLES - SANGUE/MEDULA
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
26020025
CARIOTIPO COM BANDAS - SANGUE/MEDULA
131,44
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
26020033
CARIOTIPO COM BANDAS - LIQUIDO
AMNIOTICO/PELO/EMBRIONARIO OU FETAL
230,02
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
26020041
CROMATINA SEXUAL-SALIVA/URINA/LIQUIDO AMNIOTICO
9,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
26020050
DERMATOGLIFO
6,57
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27020010
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS
21,36
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27020029
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS
26,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27020037
UNIDADE DE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 11 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
27020045
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27020053
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTIHEMOFILICO
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27020061
UNIDADE DE PLASMA
14,79
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27020070
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
36,15
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27020088
PLASMAFERESE TERAPEUTICA CORRESPONDENTE A
UMA UNIDADE DE PLASMA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27020096
SANGRIA TERAPEUTICA
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27030016
EXSANGUINEO TRANSFUSAO - HONORARIOS MEDICOS
98,58
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
27030024
TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA - HONORARIOS
MEDICOS
98,58
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
27030032
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE
SANGUE EM AFERESE - HONORARIOS MEDICOS
98,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27030040
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE
SANGUE EM AUTOTRANSFUSAO INTRAOPERATORIA HONORARIOS MEDICOS
164,30
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27030059
HONORARIOS MEDICOS TRANSFUSIONAIS
9,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040011
ANTIGENO AUSTRALIA - HBSAG - - Ha POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL
7,23
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040020
ANTIGENO AUSTRALIA - HBSAG - - POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
3,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040038
ANTIGENO AUSTRALIA - HBSAG - - RIE OU EIE POR
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040046
ANTIGENO AUSTRALIA - HBSAG - - RIE OU EIE POR
COMPONENTE HE MOTERAPICO
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040054
CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
7,23
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040062
CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
3,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040070
CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040089
CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
4,93
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040097
CHAGAS - IFI, Ha E RFC - REACOES SOROLOGICAS POR
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
19,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040100
CHAGAS - IFI, Ha E RFC - REACOES SOROLOGICAS POR
COMPONENTE HEMOTERAPICO
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040119
CHAGAS - RFC - MACHADO GUERREIRO - POR UNIDADE
DE SANGUE TOTAL
7,23
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
3,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
8,87
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040127
27040135
CHAGAS - RFC - MACHADO GUERREIRO - POR
COMPONENTE HEMOTERAPICO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL
27040143
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
4,60
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040151
GRUPO SANGUINEO ABO E RH
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040160
KIT, MATERIAL DESCARTAVEL E SOLUCOES
NECESSARIAS PARA UTILIZACAO DE PROCESSADORA
AUTOMATICA DE SANGUE
492,90
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040178
MALARIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040186
MALARIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
4,93
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040194
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES
13,14
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 12 de 136
27040208
PESQUISA DE ANT-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
27040216
PESQUISA DE ANT-HBC POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
27040224
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
descricao
codigo_
TGA
TABELA REEMBOLSO SERPRO
19,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
PESQUISA DE ANTI-HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040232
PESQUISA DE ANTI-HIV - EIE POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040240
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL
COMPLETA
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040259
SIFILIS - FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040267
SIFILIS - FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
4,93
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040275
27040283
SIFILIS - HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
SIFILIS - HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
8,87
4,60
-
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
27040291
SIFILIS - VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
3,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040305
SIFILIS - VDRL POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
1,64
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040313
SIFILIS - VDRL, HA E FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
19,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040321
SIFILIS - VDRL, HA E FTA-ABS POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040330
TAXA DE IRRADIACAO DE UNIDADE HEMOTERAPICA
23,00
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040348
TAXA DE UTILIZACAO DE BOLSA PLASTICA POR UNIDADE
HEMOTERAPICA
13,14
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040356
TAXA DE UTILIZACAO DE DESCARTAVEIS PARA
APLICACAO DE CADA UNIDADE HEMOTERAPICA
6,57
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040364
TESTE DE COOMBS DIRETO
6,57
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040372
TESTE DE COOMBS INDIRETO
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040380
TRANSAMINASE PIRUVICA-TGP OU ALT POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL
4,60
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040399
TRANSAMINASE PIRUVICA-TGP OU ALT POR
COMPONENTE HEMOTERAPICO
2,30
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040402
CHAGAS -EIE- POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
17,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040410
CHAGAS -EIE- POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
8,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040429
PESQUISA DE ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
56,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040437
PESQUISA DE ANTI-HCV POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
28,26
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040445
PESQUISA DE ANTI-HTLV I + HTLV II - DETERMINACAO
CONJUNTA - POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
56,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040453
PESQUISA DE ANTI-HTLV I POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
28,26
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040461
TAXA DE DELEUCOTIZACAO - POR FILTRACAO - POR
COMPONENTE
42,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040470
BIOPSIA POR AGULHA DE MEDULA OSSEA
42,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27040976
PESQUISA DO VIRUS HIV-1 POR TECNICA DE AMPLIFICA CAO DE DNA (PCR)
369,68
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27042006
TRANSPLANTE DE MEDULA - BANCO DE SANGUE
32,86
-
-
1
0,00
0,00
0 0
-
0
0
27042014
TRANSPLANTE DE MEDULA - HONORARIOS
32,86
-
-
1
0,00
0,00
0 0
-
0
0
Página 13 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28010027
ACIDO ASCORBICO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010035
ACIDO CITRICO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010051
ACIDO 2-3 - DIFOSFOGLICERICO
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010060
ACIDO FOLICO
34,91
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010078
ACIDO GLIOXILICO
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010086
ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010094
ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010116
ACIDO LATICO
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010132
ACIDO OXALICO
14,79
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010140
ACIDO PIRUVICO
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010159
ACIDO SIALICO
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010175
ACIDO URICO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010183
28010205
28010213
28010221
28010230
ACIDO VALPROICO
ALDOLASE
ALFA-FETOPROTEINA
ALFA-1-ANTITRIPSINA
ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA
61,61
11,09
53,40
28,75
28,75
-
-
0
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
60
60
60
60
60
0
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28010248
ALFA-2-MACROGLOBULINA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010256
AMILASE
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010264
AMONIA
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010272
BETA-GLICURONIDASE
6,98
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010299
BILIRRUBINA TOTAL, DIRETA E INDIRETA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010302
BROMOSSULFALEINA, PROVA DE - NAO INCLUI O
MATERIAL
21,77
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010329
CALCIO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010337
CALCIO IONICO
13,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010345
CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010353
CARBAMAZEPINA
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010361
CAROTENO
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010370
CERULOPLASMINA
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010396
CISTINA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010400
CLEARANCE DE ACIDO URICO
10,27
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010418
CLEARANCE DE AGUA LIVRE
10,27
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010426
CLEARANCE DE CREATININA
10,27
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010434
28010442
CLEARANCE DE FOSFATO
CLEARANCE OSMOLAR
10,27
10,27
-
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
Página 14 de 136
28010450
CLEARANCE DE UREIA
28010469
CLORO
28010477
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
10,27
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
CLORO HEMATICO
10,27
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010485
28010493
COBRE - SORO
COLESTEROL - HDL
12,32
12,32
-
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
28010507
COLESTEROL TOTAL
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010515
COLESTEROL ESTERIFICADO
6,98
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010531
CREATINA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010540
CREATININA
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010558
CREATINO FOSFOQUINASE
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010566
CREATINO FISFOQUINASE - FRACAO MB
30,81
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010582
CURVA GLICEMICA CLASSICA - 5 DOSAGENS - ORAL OU
ENDOVENOSA - INCLUI ESCALPE E SORO
30,81
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010604
CURVA GLICEMICA - 4 DOSAGENS -, VIA ORAL OU
ENDOVENOSA - INCLUI ESCALPE E SORO
26,70
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010620
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010639
DESIDROGENASE GLUTAMICA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010647
DESIDROGENASE ISOCITRICA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010655
DESIDROGENASE LATICA
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010663
DESIDROGENASE LATICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010671
DIAZEPAN E SIMILARES - CADA
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010680
DIGITOXINA OU DIGOXINA
52,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010698
DIGOXINA - RIE OU EIE
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010701
D-XILOSE, PROVA DA - COM FORNECIMENTO DE
MATERIAL PARA TESTE
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010710
ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010728
ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010736
ELETROFORESE DE PROTEINAS
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010744
ETOSUXIMIDA
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010752
FENITOINA
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010760
FENOBARBITAL
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010795
FERRITINA
53,40
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010809
FERRO SERICO
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010817
FORMALDEIDO
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 15 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28010825
FOSFATASE ACIDA - TOTAL
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010833
FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA
9,04
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010841
FOSFATASE ACIDA PROSTATICA -RIE
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010850
FOSFATASE ALCALINA
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010868
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE
ISOENZIMAS
22,59
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010876
FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010884
FOSFOLIPIDIOS
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010892
FOSFORO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010906
FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR DO
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010914
FRUTOSE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010922
GALACTOSE
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010949
28010957
28010965
GAMA-GLOBULINA - KUNKEL
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE
GASOMETRIA - PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE
4,11
8,22
27,52
-
-
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
60 0
-
0
0
0
0
0
0
28010973
GLICOSE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28010981
GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6FD)
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011007
HANGER - CEFALINA - COLESTEROL - REACAO DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011015
HAPTOGLOBINA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011023
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
18,48
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011031
HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011040
HIDROXIPROLINA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011058
ISOMERASE FOSFOHEXOSE
11,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011066
KUNKEL - SULFATO DE ZINCO - REACAO DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011074
LEUCINO AMINOPEPTIDASE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011082
LIPASE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011090
LIPIDIOS TOTAIS
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011104
LIPIDOGRAMA - COLESTEROL TOTAL E FRACOES,
TRIGLICERIDIOS, LIPIDIOS E ASPECTO DO SORO
36,56
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011112
LITIO
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011120
MAGNESIO
6,57
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011139
MUCOPROTEINAS
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011155
NITROGENIO AMONIACAL
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011163
NITROGENIO TOTAL
11,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 16 de 136
28011171
CINCO NUCLEOTIDASE -5- NUCLEOTIDASE
28011180
OSMOLALIDADE
28011201
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
PORFIRINAS QUANTITATIVAS, CADA
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011210
POTASSIO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011228
POTASSIO HEMATICO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011236
PRIMIDONA
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011244
PROTEINAS TOTAIS, ALBUMINA E GLOBULINA
11,50
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011252
RESERVA ALCALINA - BICARBONATO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011279
SODIO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011287
SODIO HEMATICO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011317
SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA - % DE ACETILACAO
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011325
TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU
HIPOGLICEMIANTES ORAIS - 6 DOSAGENS
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011333
TEOFILINA
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011341
TIMOL - TURVACAO E FLOCULACAO - REACAO DO
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011368
TRANSAMINASE OXALACETICA - AMINO TRANSFERASE
ASPARTATO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011376
TRANSAMINASE PIRUVICA - AMINO TRANSFERASE
ALANINA
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011384
TRANSFERRINA
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011392
TRIGLICERIDIOS
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011414
UREIA
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011422
UROBILINOGENIO
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011449
VITAMINA B-12, DOSAGEM
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011481
FENILALANINA, DOSAGEM
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011503
ANTIBIOTICOS - GENTAMICINAM, AMOXACILINA OU
OUTROS - CADA
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011511
COLESTEROL LDL
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011538
CURVA GLIC. PROLONG. ORAL, EV OU POTENCIALIZADA SEM FORNEC. A CORTISONA - 7 DOSAG
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011546
CURVA DE TRIGLICERIDEOS - 3 DOSAGENS - APOS
SOBRECARGA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011554
FRUTOSAMINAS - PROTEINAS GLICOSILADAS
18,48
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011562
GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU
GLICOSE
11,50
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011570
LACTOSE, TESTE DE TOLERANCIA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011589
MALTOSE, TESTE DE TOLERANCIA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 17 de 136
28011597
MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA DE
28011600
28011619
28011627
28011643
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
PROTEINAS TOTAIS
SACAROSE, TESTE DE TOLERANCIA
TALIO, DOSAGEM
OCITOCINASE, DOSAGEM
5,75
32,86
41,08
12,32
-
-
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
60
60
60
60
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
0
0
28011651
TRICICLICOS SANGUINEOS, DOSAGEM
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011660
CLONAZEPAM, CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA
102,69
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011678
APOLIPOPROTEINA A OU B , LIPOPROTEINA A - LPA - E
OUTRAS, POR TURBIDIMETRIA, NEFELOMETRIA OU IDR
CADA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011694
ENOLASE
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011708
MIOGLOBINA
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011716
TRIPSINA IMUNO REATIVA - IRT
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011724
VITAMINA A - DOSAGEM
34,91
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011732
FOSFATASE OSSEA - ELISA
69,01
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011783
GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE +
LACTATO - QDO EFETUADA NO GASOMETRO
52,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011791
TROPONINA
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011805
FRACOES - COLESTEROL - LDL, HDL, VLDL - INCLUI
TRIGLICERIDEOS
29,57
-
-
0
0,00
0,00
0 0
-
0
0
28011864
ARIL SULFATASE A
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011880
DOSAGEM DE VITAMINA E
34,91
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28011899
TESTE DE RESTRICAO CALORICA
21,77
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28020014
ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES, PESQUISA DE
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28020022
ESPERMOGRAMA - CARACTERES FISICOS, PH,
FLUIDIFICACAO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E
MORFOLOGIA
15,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28020030
FRUTOLISE, DETERMINACAO DA - DUAS DETERMINACOES
DE FRUTOSE
11,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28020049
TESTE DE AGLUTINACAO EM GELATINA OU TESTE DE KI
BRICK
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28020057
T. DE AGLUTINACAO EM TUBO/LAMINA OU FRANKLIN
DUKES
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28020065
TESTE DE IMOBILIZACAO OU IZOJIMA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28020073
ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES -EIE-
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
26,70
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28020090
28020103
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO IN VITRO,
VELOCIDADE PENETRACAO VERTICAL, COLOCACAO
VITAL, TESTE DE REVITALIZACAO OU ANALISE
JADRESSIC MAIRA
PERCOLL - TESTE
5,75
32,86
-
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
28020111
SWIN-UP
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28020120
TESTE-MAR
73,94
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28020162
ATP SEMINAL
30,81
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030010
COPROLOGICO FUNCIONAL - CARACTERES, PH,
DIGESTIBILIDADE, AMONIA, ACIDOS ORGANICOS E
INTERPRETACAO
18,48
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030028
DIGESTIBILIDADE, PROVA DE -MACRO E MICROSCOPIA-
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28020081
Página 18 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28030036
ENZIMAS PROTEOLITICAS, INVESTIGACAO
4,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030044
EOSINOFILOS NAS FEZES, PESQUISA
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030052
ESTERCOBILINOGENIO FECAL, DOSAGEM
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030060
GORDURA FECAL, DOSAGEM
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030079
GORDURA FECAL, PESQUISA -SUDAN III-
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030087
HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOARIOS
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030095
IDENTIFICACAO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030109
LARVAS -METODOS DE BAERMANN OU RUGAI- PESQUISA
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030117
LEUCOCITOS FECAIS, PESQUISA
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030125
LEVEDURAS, PESQUISA
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030133
OXIURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL, PESQUISA
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030141
PARASITOLOGICO - MINIMO 3 METODOS
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030150
PARASITOLOGICO, COLHEITA MULTIPLA COM
FORNECIMENTODO LIQUIDO CONSERVANTE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030168
NITROGENIO FECAL DOSAGEM
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030176
SANGUE OCULTO, PESQUISA
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030184
ESQUISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS
MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL
10,27
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030206
TRIPSINA, PROVA DE -DIGESTAO DA GELATINA-
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030214
ALFA-1-ANTITRIPSINA, CLEARANCE FECAL
57,51
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030222
ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM
26,70
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030230
OOGRAMA NAS FEZES
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28030249
SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040015
ADENOGRAMA -NAO INCLUI HEMOGRAMA-
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040023
ANTI-COAGULANTE CIRCULANTE
13,55
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040031
ANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS- CITOMETRIA DE
FLUXO
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040040
ANTICORPOS ANTI A E B
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040058
ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO
55,45
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040066
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040074
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL
HEMACIAS
54,63
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040082
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES, PESQUISA -INCLU
MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE DE 37 GRAUS E
TESTE INDIRETO DE COOMBS-
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040090
ANTITROMBINA III, DOSAGEM DE
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 19 de 136
28040112
28040120
28040139
28040147
28040155
28040163
28040171
CELULAS LE, PESQUISA DE
CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIAS -INCLU
ESTERASE, FOSTERASE LEUCOCITARIA, PAS,
PEROXIDASE OU SUDAN NEGRO, ETC- CADA REACAO
COAGULOGRAMA -TS, TC, PROVA DO LACO, RETRACAO
DO COAGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE
PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
ATIVADOCONSUMO DE PROTROMBINA
COOMBS DIRETO
ENZIMA ERITROCITARIA, (ADENILATOQUINASE,
DESIDROGENASE LACTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE
FOSFOGLICERATOQUINASE, GLICERALDEIDO, 3-FOSFATO
ENZIMAS ERITROCITARIAS, RASTREIO PARA DEFICIENCIA
DE -GLICOSE 6-FOSFATO DESIDROGENASE E
PIRUVATOQUINASE
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
27,93
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
12,32
8,22
-
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
11,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040180
ERITROGRAMA -ERITOCITOS, HEMOGLOBINA,
HEMATOCRITO -
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040198
FALCIZACAO, TESTE DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040201
FATOR II, DOSAGEM DO
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040210
FATOR V, DOSAGEM DO
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040228
FATORESVII E X, DOSAGEM DOS
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040236
FATOR VIII, DOSAGEM DO
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040244
FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTIGENO DO
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040252
FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR DO
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040260
FATOR IX, DOSAGEM DO
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040279
FATOR XI, DOSAGEM DO
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040287
FATOR XII, DOSAGEM DO
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040295
FATOR XIII, DOSAGEM DO
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040309
FATOR PLAQUETARIO 4, DOSAGEM DO
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040317
FATOR RH - FATOR RHO, INCLUINDO DU QUANDO
NECESSARIO GRUPO ABO, CLASSIFICACAO REVERSA
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040325
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR - ANTI RHO -D- + ANTI
RH -C- + ANTI HR -C- + ANTI HR - E-
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040333
FIBRINOGENIO, DOSAGEM DO
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040341
FILARIA, PESQUISA DE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040350
GRUPO SANGUINEO ABO, DETERMINACAO DO
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040368
HAM, TESTE DE -HEMOLISE ACIDA-
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040376
HEINZ, PESQUISA DE CORPUSCULOS DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040384
HEMACIAS, CONTAGEM DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040392
HEMACIAS FETAIS, PESQUISA DE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040406
HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040414
HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 20 de 136
28040422
HEMOGLOBINA, DOSAGEM DE
28040430
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
HEMOGLOBINA, ELETROFORESE EM GEL AMIDO OU
ACETATO DE CELULOSE
15,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040449
HEMOGLOBINA, ESPECTROSCOPIA DE
11,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040457
HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040465
HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE -HBS E HBD-
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040473
HEMOGLOBINA FETAL, DESNATURACAO ALCALINA P/
DOSAGEM DE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040481
HEMOGRAMA COMPLETO-ERITROGRAMA + LEUCOGRAMA
+ AVALIACAO DE PLAQUETAS-
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040490
HEMOSSEDIMENTACAO, (VHS)
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040503
HEMOSSIDERINA -SIDEROCITOS-, SANGUE OU URINA
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040511
HEPARINA, DOSAGEM DE
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040520
LEUCOCITOS, CONTAGEM GLOBAL
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040538
LEUCOGRAMA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040546
METAHEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040554
MIELOGRAMA -INCLUI A COLHEITA-
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040562
PLAQUETAS, CONTAGEM DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040570
PLAQUETAS, TESTE DE ADESIVIDADE DAS
21,77
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040589
PLAQUETAS, TESTE DE AGREGACAO -POR AGENTE
AGREGANTE- CADA
27,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040597
PLASMINOGENIO, DOSAGEM DO
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040600
PLASMODIO, PESQUISA DE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040619
PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA, PESQUISA DE
DDI OU D+ E - CADA
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040627
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL INCLUI MEIOS SALINOS, ALBUMINICO E COOMBS-
6,57
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040635
PROVA CRUZADA PRE-TRANSFUSIONAL
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040643
PROVA DO LACO
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040651
RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040660
RETICULOCITOS, CONTAGEM DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040678
RETRACAO DO COAGULO, TESTE DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040686
SULFOHEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040694
TEMPO DE COAGULACAO -LEE-WHITE-
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040708
TEMPO DE COAGULACAO -CELITE-
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040724
TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 21 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28040732
TEMPO DE PROTROMBINA
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040740
TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040759
TEMPO DE REPTILASE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040767
TEMPO DE SANGRAMENTO -DUKE-
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040783
TEMPO DE TROMBINA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040791
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040805
TESTE DE GELIFICACAO PELO ETANOL
4,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040813
TESTE DE GELIFICACAO DA PROTAMINA
4,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040821
TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA -PROTAMINA-
11,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040830
TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040848
TRIPANOSSOMA, PESQUISA DE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040856
TROMBOELASTOGRAMA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040864
TROMBOPLASTINA, TESTE DE GERACAO DA
15,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040880
BIOPSIA DE MEDULA OSSEA POR TROCATER OU TREFINA
(A COLETA)
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040899
ESPLENOGRAMA-CITOLOGIA-
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040910
PROTOPORFIRINA ERITROCITARIALIVRE -ZINCO-
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040929
CROMOSSOMO PHILADELFIA
102,69
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040937
HEMOGLOBINA A2 -DOSAGEM
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040945
AUTO-HEMOLISE, TESTE DE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040953
28040961
HEMOLISE POR SACAROSE, TESTE DE
HEMOGLOBINA A2, CROMATOGRAFIA
8,22
32,86
-
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
28040970
CREATINA ERITROCITARIA, DOSAGEM DE
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28040988
COOMBS INDIRETO - INCLUI O QUANTITATIVO
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041003
ANTI-COAGULANTE LUPICO -INIBIDOR LUPICO-
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041011
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO -TPA-
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041020
DNA, DETERMINACAO DE CONTEUDO POR CITOMETRIA
DE FLUXO
164,30
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041038
HEMATOSCOPIA , QUANDO ISOLADA
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041046
HEMOGLOBINA S -SCREENING NEONATAL-
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041054
INIBIDOR DO TPA -PAI-
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041062
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE
LEUCEMIAS/LINFOMAS CITOMETRIA DE FLUXO
533,98
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041070
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUB POPULACOES
LINFOCITARIAS -CITOMETRIA DE FLUXO
287,53
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 22 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28041089
MEDULA OSSEA, ASPIRACAO PARA MIELOGRAMA OU
MICROBIOLOGICO
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041097
PROTEINA C
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041100
PROTEINA S
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041119
PUNCAO DE BACO
73,94
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041127
RISTOCETINA -CO-FATOR
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041135
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY -SIMPLATE-
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041143
VISCOSIDADE PLASMATICA OU SANGUINEA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041151
HEMOGRAMA COM HISTOGRAMA E CONTAGEM DE
PLAQUETAS -AUTOMATIZADAS
14,38
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28041160
HEMOGLOBINOPATIA-TRIAGEM (EL.HB.,HB FETAL,
RETICULOCTOS, CORPOS DE H., T. FALCIZACAO
HEMACIAS, RESIST. OSMOTICA, TERMO ESTABILIDADE
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050010
ACIDO VANIL MANDELICO (VMA)
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050029
ADRENOCORTICOTROFICO -ACTH-, HORMONIO -RIE-
90,37
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050037
ALDOSTERONA-RIE-
53,40
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050045
AMP-CICLICO -RIE-
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050053
AMP-CICLICO NEFROGENICO -SANGUE E URINA- -RIE-
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050061
ANDROSTENEDIONA -RIE-
69,83
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050070
CALCITONINA -RIE-
96,53
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050088
CATECOLAMINAS
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050096
17-CETOGENICOS -17-CGS-
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050100
17-CETOGENICOS, CROMATOGRAFIA DOS
21,77
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050118
17-CETOSTEROIDES -17-CTS- - CROMATOGRAFIA DOS
21,77
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050126
17-CETOSTEROIDES TOTAIS -17-CTS-
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050134
17-CETOSTEROIDES-RELACAO ALFA/BETA
14,38
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050142
CORTISOL -RIE-, CADA AMOSTRA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050169
CRESCIMENTO, HORMONIO DO -RIE-, CADA AMOSTRA
39,02
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050177
CURVA GLICEMICA E INSULINICA -6 DOSAGENS- -RIE-
147,87
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050185
CURVA GLICEMICA E INSULINICA -4 DOSAGENS- -RIE-
98,58
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050215
DEHIDROEPIANDROSTERONA -DHEA- -RIE-
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050223
DEHIDROEPIANDROSTERONA, SULFATO DE -S-DHEA- -RIE
47,24
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050231
28050240
DEHIDROTESTOSTERONA -DHTESTRADIOL -RIE-
69,83
43,13
-
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
28050258
ESTRIOL
47,24
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050266
ESTRIOL URINARIO
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 23 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28050274
ESTROGENIOS TOTAIS -FENOLESTEROIDES-
34,91
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050290
ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES -URINA-
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050304
ESTRONA -RIE-
43,13
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050312
FOLICULO ESTIMULANTE -FSH-, HORMONIO -RIE-
30,81
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050320
GASTRINA -RIE-
43,13
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050339
GONADOTROFINA CORIONICA-HEMAGLUTINACAO OU
LATEX
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050347
GONADOTROFINA CORIONICA (BHCG) -RIE OU EIEQUIMIOLUMINESCENCIA
26,70
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050355
INSULINA -RIE-
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050363
IODO PROTEICO -PBI-
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050371
LACTOGENICO PLACENTARIO, HORMONIO -RIE-
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050380
LUTEINIZANTE -LH-, HORMONIO -RIE-
30,81
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050398
PREGNANDIOL
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050401
PREGNANTRIOL
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050410
PROGESTERONA PLASMATICA -RIE-
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050428
DEZESSETE (17) ALFA-OH-PROGESTERONA HIDROXIPROGESTERONA E NEONATAL
71,88
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050436
PROLACTINA -RIE-
43,13
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050444
PROVA PARA DIABETE INSIPIDO-RESTRICAO HIDRICA
NACL 3%, VASOPRESSINA-
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050452
PROVA DO LH - RH - DOSAGEM DO FSH -POR CADA
AMOSTRA - -RIE-
26,70
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050460
PROVA DO LH - RH - DOSAGEM DO LH -POR CADA
AMOSTRA -RIE-
26,70
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050487
PROVA DO TRH - HPR: DOSAGEM DO LH SEM
FORNECIMENTO DO MATERIAL-CADA AMOSTRA- RIE-
34,91
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050495
PROVA DO TRH-TSH- DOSAGEM DO TSH SEM
FORNECIMENTO DO MATERIAL -RIE- P/ CADA AMOSTRA
34,91
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050509
RENINA -RIE-
47,24
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050517
SEROTONINA -ACIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO-
22,59
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050525
SOMATOTROFICO CORIONICO -HCS OU HPL-, HORMONIO RIE-
51,34
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050690
TESTOSTERONA TOTAL -RIE-
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050703
TSH (TIREOESTIMULANTE HORMONIO), TSH NEONATAL
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050711
T4 (TIROXINA LIVRE), T4 NEONATAL
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050720
T4L (TIROXINA LIVRE)
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050738
TRIIODOTIRONINA -T-3- -RIE-
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050754
PARATORMONIO-PTH OU FRACAO (CADA)
86,26
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 24 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28050762
PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA -T3, T4, INDICES E TSH
88,31
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050770
TESTOSTERONA LIVRE -RIE-
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050789
T3 REVERSO -RIE-
75,99
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050797
SOMATOMEDINA C -RIE-
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050800
TIREOGLOBULINA -RIE-, DOSAGEM DE
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050819
CORTISOL LIVRE
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050827
T3 LIVRE
34,91
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050835
ANGIOTENSINA CONVERTASE
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050843
COMPOSTO S -11 DESOXICORTISOL-
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050851
HORMONIO ANTIDIURETICO -VASOPRESSINA-
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050860
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA -TBG-
73,94
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050878
T3 RETENCAO
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050886
ACIDO HOMOVANILICO
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050894
17-HIDROXI-PREGNENOLONA
67,77
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050908
INDICE DE TIROXINA LIVRE -ITL-
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050916
OSTEOCALCINA
73,94
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050924
PEPTIDEO C
53,40
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050932
ERITROPOIETINA
154,03
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050940
3-ALFA ANDROSTENEDIOL GLICURONIDE
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050959
ANDROSTENEDIOL GLICURONIDE
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050967
IGFBP-3 -PROTEINA LIGADORA DOS FATORES DE
CRESCIMENTO INSULIN-LIKE-
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050975
TRAB -ANTICORPO E ANTI-RECEPTOR DE TSH-
102,69
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050983
SHBG -GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONIOS
SEXUAIS
102,69
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28050991
DEHIDROXI 1, 25, VITAMINA D
62,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28051009
LEPTINA
52,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28051017
GLUCAGON, DOSAGEM
69,01
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28051033
GAD-AB - ANTI-DESCARBOXILASE DO ACIDO
98,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28051041
PIRIDINOLINA, DOSAGEM
188,95
-
-
0
0,00
0,00
0 0
-
0
0
28051050
N - TELOPEPTIDEO
98,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28051068
PROLACTINA -POOL 3 AMOSTRAS-
54,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 25 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28060016
ADENOVIRUS, RFC PARA
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060024
AMEBIASE, RFC OU IFI OU HA PARA
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060032
ANTI PARIETAL, IFI
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060040
ANTI-DNA, IFI OU HA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060059
ANTI-ENA (SM E RNP), HA QUANTITATIVA
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060067
HEPATITE B -HBC AC IGG (ANTI CORE IGG OU ACOREG) ELISA
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060075
HEPATITE B- HBE AC (ANTI HBE)
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060083
HEPATITE B - HBS AC -ANTI ANTIGENO DE SUPERFICIEELISA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060091
ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DE EPSTEIN-BARR -IFI-
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060105
HEPATITE A - HAV - IGG - ELISA
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060113
HEPATITE A - HAV I IGM - ELISA
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060121
ANTICORPOS ANTI-MITOCONDRIA, IFI PARA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060130
ANTICORPOS ANTI-MUSCULO LISO, IFI PARA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060148
FATOR ANTI-NUCLEO (FAN) -FIGADO DE RATO- IN PRINT
IFI
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060156
ANTI-TIREOGLOBULINA
43,13
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060164
ANTI-MICROSSOMAL (TIREOIDIANO)
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060172
ANTI-DESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZACAO
QUANTITATIVA PARA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060180
ANTI-ESTREPTOLISINA O -ASLO- DETERMINAcaO
QUANTITATIVA DE
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
30,81
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
CEA - ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO
78,04
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060237
HEPATITE B -HBE AG (ANT+GENO "E")
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060245
ANTIGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA, DETERMINACAO
DO (CADA)
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060253
BLASTOMICOSE, RFC, IDI DUPLA OU CIE (CADA)
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060270
BRUCELA - PROVA RaPIDA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060296
CAXUMBA, RFC PARA
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060300
CHAGAS, HA PARA
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060318
CHAGAS, IFI -IGG
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060334
CHAGAS, RFC PARA -MACHADO GUERREIRO-
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060342
CHLAMYDIA, IFI - (IGG E IGM) CADA
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060369
CISTICERCOSE, RFC OU HA PARA
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060377
CITOMEGALOVIRUS - IGG - IFI
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060199
28060210
28060229
ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINACAO DE
HEPATITE B - HBSAG (AU. ANTIGENO AUSTRALIA) - ELISA
OU RIE
Página 26 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28060385
COMPLEMENTO C3, IDIR
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060393
COMPLEMENTO C4, IDIR
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060407
COMPLEMENTO -CH5O-, DOSAGEM DO
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060415
CRIO-AGLUTININA, -GLOBULINA, -FIBRINOGENIO,
PESQUISA (CADA)
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060440
DNCB - TESTE DE CONTATO
11,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060466
EQUINOCOCOSE RFC PARA
11,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060474
ESPOROTRICOSE, AGLUTINACAO PELO LATEX PARA
21,77
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060504
FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX PARA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060539
GRAVIDEZ PELA IHA, TESTE IMUNOLOGICO PARA
13,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060547
GRAVIDEZ PELA AGLUTINACAO DO LATEX, TESTE
IMUNOLOGICO
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060563
28060563
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA-IDR- PPD-ITO
CISTICERCANDIDINA-ESPOROTRIQUINA-KVEIN-FREIMONTENEGRO-CAXUMBA-EQUINOCOSE-TOXOPLASMINA
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA-IDR- PPD-ITO
CISTICERCANDIDINA-ESPOROTRIQUINA-KVEIN-FREIMONTENEGRO-CAXUMBA-EQUINOCOSE-TOXOPLASMINAMITSUDA-TRICOTINA-VIRUS VACINAL-ESTREPTOQDORNASE - CADA
IGA, IDIR
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060601
IGE -TOTAL E ESPECIFICA POR ALERGENO E POR
DOSAGEM -RIE-
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060610
IGG, IDIR
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060628
IGM, IDIR
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060636
IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA
MONOCLONAL)
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060660
INIBIDOR DE C1-ESTERASE - CONCENTRACAO IDIR
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060695
LEISHMANIOSE, IFI PARA
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060709
LEPTOSPIROSE, REACAO DE AGLUTINACAO (MACRO E
MICROSCOPIA)
13,55
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060717
LINFOCITOS (TRANSFORMACAO BLASTICA) CULTURA DE
43,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060725
LINFOCITOS T E B, CONTAGEM DE (ROSETA E/OU IF) CADA
53,40
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060733
LINFOCITOS T "HELPER CONTAGEM DE (IF COM OKT-4)
(CD-4+) - CITOMETRIA DE FLUXO
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060741
LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM
OKT-4) (CD-8+) CITOMETRIA DE FLUXO
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060750
LISTERIOSE - AGLUTINACAO, POR ANTIGENO
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060768
MALARIA, IFI PARA
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060776
MANTOUX, IDER
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060784
MICOPLASMA PNEUMONIAE, RFC PARA
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060806
MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE)
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060830
PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN (MONONUCLEOSE), REACAO
DE
11,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060865
PROTEINA C REATIVA, TURBID. OU NEFELOMETRICA
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060598
Página 27 de 136
28060873
PROTEINA C REATIVA, PESQUISA DE
28060881
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
RICKETTSIA (WEIL-FELIX), REACAO DE AGLUTINACAO
PARA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060890
RUBEOLA IHA PARA
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060903
RUBEOLA (ANTICORPOS IGM) , EIE, PARA
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060911
RUBEOLA (ANTICORPOS IGG), EIE, PARA
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060920
SARAMPO RFC OU IFI
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060938
SCHICK-ID PARA FUNCAO DE LINFOCITO B
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060946
SCHISTOSOMOSE, RFC OU IFI
13,14
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060954
SIFILIS - FTA - ABS - IGG
14,38
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060962
TOXOPLASMOSE (IFI, IGG E IGM) - CADA
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060970
TOXOPLASMOSE (RFC, HA OU IFI) PARA - CADA REACAO
14,38
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28060989
SIFILIS - REACAO DE HEMAGLUTINACAO, TPHA
11,09
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061004
SIFILIS - VDRL INCLUSIVE QUANTITATIVO, OU OUTRO
CARDIOLIPINICO
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061012
WAALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE), TESTE DE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061020
WEINBERG (CISTICERCOSE) REACAO DE
9,04
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061039
WIDAL (FEBRE TIFOIDE), REACAO DE
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061055
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA (LOCUS A, B E C OU DR)
123,23
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061063
CROSS-MATCH - PROVA CRUZADA DE
HISTOCOMPATIBILIDADEPARA TRANSPLANTE RENAL
102,69
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061071
PESQUISA ISOLADA DE UM GENOTIPO HLA
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061080
ANTICORPO ANTI-CORTEX SUPRA-RENAL, IFI
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061101
ANTI-FIGADO (GLOMERULO, TUBULO RENAL, CORTE RIM
DE RATO), IFI
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061128
ANTICORPOS ANTI-MUSCULO ESTRIADO
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061136
ANTI-R0/SSA - IMUNODIFUSAO (IDI) DUPLA
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061144
ANTI-LA/SSB - IMUNODIFUSAO (IDI) DUPLA
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061152
ANTICORPOS ANTI SM
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061160
HEPATITE DELTA, ANTICORPO
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061179
HIV1 OU HIV2 - ELISA PESQUISA DE ANTICORPOS
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061187
ANTICORPOS, IDENTIFICACAO
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061195
HEPATITE B - HBE AC IGM (ANTI CORE IGM OU ACOREM)
ELISA
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061209
ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES, PESQUISA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061217
ANTICORPOS NATURAIS (ISOAGLUTININAS) TITULAGEM
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 28 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28061225
ANTI-RNP - IMUNODIFUSAO (IDI) DUPLA
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061233
ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE - SERIES A E B
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061241
ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE - SERIES A OU B
ISOLADAMENTE
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061250
ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG (1 APLICACAO)
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061268
ASPERGILUS - RFC, IDI DUPLA OU CIE (CADA)
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061276
BETA-2-MICROGLOBULINA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061292
CANDIDIASE, RFC, IDI DUPLA OU CIE (CADA)
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061306
CRIO-AGLUTININA, -GLOBULINA, -FIBRINOGENIO,
DOSAGEM -CADA
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061357
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG OU IGM - CADA
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061373
HERPES SIMPLES, IGG - ELISA
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061381
HERPES SIMPLES, IGM - ELISA
43,13
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061390
HERPES ZOSTER, IGG - ELISA
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061403
HERPES ZOSTER, IGM - ELISA
43,13
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061411
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061420
NBT ESTIMULADO
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061438
PSITACOSE, RFC PARA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061446
CULTURA OU ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS "IN VITRO"
POR CONCANAVALINA, FH OU POKEWEE
57,51
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061470
TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOCITOS
(PARA CADA ANTIGENO)
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061497
TOXOPLASMOSE - ELISA - IGG E IGM (CADA)
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061500
VARICELA, RFC PARA
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061519
VIRUS, SINCICIAL RESPIRATORIO, PESQUISA DIRETA (IF)
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061527
ANTICORPOS ANTI-HTLV-III (HIV), WESTERN BLOT
287,53
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061535
HIV ANTIGENO P24 -ELISA
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061551
LEISHMANIOSE, REACAO SOROLOGICA PARA
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061560
HISTOPLASMINA, ID
6,98
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061578
TOXOCARA CANNIS, ELISA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061586
ANTI-DNP, REACAO PARA DETECCAO DE
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061594
CA 19/9 - EIE
96,53
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061608
CA 125 - EIE
96,53
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061616
MCA (ANTIGENO CARCINO MAMARIO)
96,53
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 29 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28061624
PSA (ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO) - RIE
78,04
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061632
CISTICERCOSE (EIE)
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061640
28061659
28061667
28061675
CITOMEGALOVIRUS IGM-ESPECIFICA (EIE
HEPATITE C - ANTI - HCV ELISA
CA - 15 - 3 - EIE
ANTI ILHOTA LANGHERANS, IF
41,08
82,15
96,53
32,86
-
-
0
3
3
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
60
60
60
60
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
0
0
28061683
AC ANTI-INSULINA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061691
HIV1 + HIV2 (DETERMINACAO CONJUNTA) PESQUISA DE
ANTICORPOS
82,15
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061713
SOROLOGIA PARA DOENCA DE LYME
73,94
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061721
ANTI-GLIADINA (GLUTEN) ELISA (IGG E IGA) - CADA
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061730
28061748
28061764
28061772
28061780
ANTI-ESCLERODERMA (SCL 70) IDI DUPLA
CA 72-4
HISTONA, ELISA
GIARDIA, ELISA OU IFD
ANTI-CARDIOLIPINA - ELISA IGG
28,75
96,53
32,86
49,29
32,86
-
-
0
3
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
60
60
60
60
60
0
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28061799
WASSERMAN
3,70
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061802
ANTI-CARDIOLIPINA - ELISA IGM
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061810
ANTI-CENTROMERO
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061829
ANTI-LKM-1, IFI PARA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061837
ANTI-ACTINA, IFI
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061845
ANTI-DNA - ELISA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061853
ANTI-ESCLERODERMA (SCL70) ELISA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061861
ANTI-PEROXIDASE TIREOIDIANA
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061870
ANTI-JO1 - ELISA
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061888
ANTI-JO1 - IDI DUPLA
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061896
ANTI-LA/SSB - ELISA
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061900
ANTI-MEMBRANA BASAL IFI - RIM HUMANO
43,13
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061918
ANTI-MITOCONDRIA (M2) ELISA
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061926
ANTI-MUSCULO CARDIACO IFI
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061934
ANTI-NEUTROFILOS (ANCA) IF
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061942
ANTI-RNP - ELISA
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061950
ANTI-R0/SSA - ELISA
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061969
ASLO - TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061977
BRUCELA - PROVA TUBO
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061985
C1Q, IDIR
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28061993
C2 IDIR
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 30 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28062000
28062019
C3A (FATOR B) IDIR
CA 50
20,54
96,53
-
-
0
3
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
28062027
CA-242
96,53
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062035
CAXUMBA - ELISA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062043
CHAGAS - ELISA TOTAL
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062051
CHAGAS (IFI) IGM
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062060
28062078
CISTICERCOSE - IF
CITOMEGALOVIRUS-IGG - ELISA
24,65
32,86
-
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
28062086
CITOMEGALOVIRUS-IGM - IFI
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062094
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - ELISA
57,51
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062108
COMPLEMENTO C3, C4 - TURBIDIMETRIA OU
NEFELOMETRIA - CADA
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062116
CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZACAO IMUNOELETROFORESE
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062124
FATOR ANTI-NUCLEO (FAN) ELISA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062132
FATOR ANTI-NUCLEO (FAN) HEP2 - IFI
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062140
FATOR REUMATOIDE - TURBIDIMETRIA OU
NEFELOMETRIA
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062159
FILARIOSE - ELISA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062167
GONOCOCO - HEMAGLUTINACAO
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062175
GONOCOCO - IFI
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062183
HELICOBACTER PYLORI-ELISA
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062205
HIDATIOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062221
HTL V1 OU HTLV2 (VIRUS DA PARAPARESIA ESPASTICA
TROPICAL) AC - PESQUISA
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062230
IGD - IDIR
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062248
IGG, SUBCLASSES 1, 2, 3, 4 - IDR (CADA)
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062256
INIBIDOR DE C1 ESTERASE - FUNCAO, IDIR
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062264
LEGIONELLA - IFI
115,01
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062272
28062280
28062299
28062302
LEPTOSPIROSE (IFI OU ELISA) - IGG
LEPTOSPIROSE (IFI OU ELISA) IGM
MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - ELISA-IGG
MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO), ELISA IGM
32,86
41,08
32,86
49,29
-
-
0
0
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
60
60
60
60
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
0
0
28062310
MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) - IFI IGG
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062329
MICOPLASMA PNEUMONIAE (PPLO) IFI IGM
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062337
PROTEINA EOSINOFILICA CATIONICA (ECP)
FLUOROIMUNOENSAIO
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062345
SIFILIS (FTA-ABS) IGM
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062353
TOXOPLASMOSE, ELISA - IGA
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062361
VARICELA - IGG - ELISA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 31 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28062370
VARICELA - IGG - IFI
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062388
VARICELA - IGM - ELISA
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062396
VARICELA - IGM - IFI
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062400
IGE - GRUPO ESPECIFICO - CADA
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062418
IGE - POR ALERGENO (CADA)
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062426
ALERGENOS - PERFIL ANTIGENICO (PAINEL C/36
ANTIGENOS)
345,03
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062442
MICOBACTERIA, SOROLOGIA
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062515
PSA LIVRE (INCLUI O PSA TOTAL)
98,58
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062523
STREPTOZYMA
31,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062531
REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE
30,40
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062540
SOROLOGIA PARA DENGUE
64,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062558
ANTICORPOS ANTI MI
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062566
ANTICORPOS ANTI - GANGLIOSIDEOS
72,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062574
ANTICORPO ANTI DNASE B
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062582
ANTICORPO ANTI VIRUS DA HEPATITE E (TOTAL)
95,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062590
HTLV1 + HTLV2 - TESTE uNICO
73,94
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062604
COMPLEMENTO C2
50,93
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062612
ANTI CELULA EPITELIAL OU ENDOTELIAL
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062639
FATOR ANTI NUCLEO (FAN) FIGADO DE RATO - IN PRINT IFI + HEP2
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28062655
HEPATITE E - TOTAL
82,15
-
-
1
0,00
0,00
0 0
-
0
0
28062663
SARAMPO, ANTICORPO IGG OU IGM ANTI-VIRUS DO CADA
81,00
-
-
1
0,00
0,00
0 0
-
0
0
28070011
CLEMENTS, TESTE DE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28070020
COLHEITA (INCLUSIVE PRE-LOCALIZACAO DA PLACENTA)
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28070038
ESPECTROFOTOMETRIA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28070046
FOSFOLIPIDIOS - RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28070054
ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO-AMNIOGRAMA
(CITOLOGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E
TESTE DE CLEMENTS)
22,59
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28070062
ALFA-FETO-PROTEINA
51,34
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28070070
MATURIDADE PULMONAR FETAL (FLUORESCENCIA
POLORIZADA) CREATININA E TESTE DE CLEMENTS
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28080017
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28080025
RAGOCITOS, PESQUISA DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 32 de 136
28080033
RIVALTA, REACAO DE
28080041
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
ROTINA DO LIQUIDO SINOVIAL (CARACTERES FiSICOS
CITOLOGIA, GLICOSE, PROTEINAS E FRACOES, ACIDO
URICO, PROVA DO LATEX PARA FATOR REUMATOIDE,
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28080050
COLETA POR PUNCAO
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090012
CELULAS, PESQUISA DE CELULAS NEOPLASICAS
(CITOLOGIAONCOTICA)
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090020
CELULAS, CONTAGEM ESPECIFICA DE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090039
CELULAS E CARACTERES GERAIS DO LIQUOR,
CONTAGEM GLOBAL DE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090047
ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090055
NONNE-APPLE, REACAO DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090063
PANDY, REACAO DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090071
PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090080
RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE PERMEABILIDADE DO
CANAL
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090098
BIOQUIMICA LCR (PROTEINAS + PANDY + GLICOSE +
CLORO)
34,91
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090101
TAKATA-ARA, REACAO DE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090128
HEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE, PESQUISA DE
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090136
STREPTOCOCCUS PNEUMONIASE - EIE, PESQUISA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090144
N, MENINGITIDIS (A, B, C, W135) ELISA - CADA
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090152
LATEX (H INFLUENZAE MAIS S PNEUMONIAE N
MENINGITIDIS A, B E C, OUTRAS) CADA
14,38
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090179
28090187
IMUNOGLOBULINAS (IGG,IGA,IGM) IDR OU NEFELOMETRIA
CADA
PROTEINA MIELICA BASICA (RIE E EIE
CISTICERCOSE (EIE)
28090195
28090209
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
102,69
32,86
-
-
3
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
CRIPTOCOCOSE, CANDIDA, ASPERGILUS (LATEX) - CADA
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
LACTATO (ACIDO LACTICO)
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090217
ADENOSINA DEAMINASE (ADA)
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090225
PUNCAO - CISTERNAL SUB OCCIPTAL COM MANOMETRIA
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090241
INDICE DE IMUNOPRODUCAO (ELETROF. E IGG EM SORO
E LIQUOR)
110,90
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090250
LCR AMBUL. ROTINA NEUROL. - ASPECTOS COR + INDICE
COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCO E
HEMAC + CITOLO. ONCOT. + PROTEINA + GLICOSE + CL +
230,02
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090268
LCR HOSP. NEUROLOG. - ASPECTOS COR + INDICE COR +
CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCIT. E
HEMAC. + CITOL. ONCONTICA + PROTEINA + GLICOSE + CL
+ REACOES P/ NEUROCISTICERCOSE (2) + REACOES P/
NEUROLUES (2) + BACTEROSCOPIA + CULTURA +LATEX
PARA BACTERIAS
312,17
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
410,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
197,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28090160
28100018
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR
ISOFOCALIZACAO
LCR PRONTO SOCORRO - ASPECTOS COR + INDICE COR
+ CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCIT. E
HEMAC. + PROTEINA + GLICOSE + CL + LACTATO +
A FRESCO, EXAME
28100026
ANAEROBICAS, CULTURA PARA BACTERIAS
28100034
ANTIBIOGRAMA (TESTES DE SENSIBILIDADE A
ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS) - POR BACTERIA
28090276
28090284
Página 33 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28100050
ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL-ACIDORESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHA
43,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100069
BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES (ZIEHL OU
FLUORESCENCIA DIRETA), PESQUISA DIRETA E POS
HOMOGEINIZACAO
11,50
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100093
BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT, ETC) - POR
LAMINA
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100131
CHLAMYDIA, CULTURA, ELISA OU IFD (CADA)
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100190
DIFTERICO (INCLUI A CULTURA), PESQUISA DE TOXINA DO
BACILO
18,89
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100239
FEZES, CULTURA PARA SALMONELLA, SHIGELIA E
ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS (SOROLOGIA
INCLUIDA)
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100263
FEZES, PESQUISA DE ROTAVIRUS (EIE)
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100271
FUNGOS, CULTURA (MICOSES SUPERFICIAIS)
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100280
FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO, LACTOFENOL E TINTA
DA CHINA)
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100298
HEMOCULTURA (POR AMOSTRA, ANTIBIOGRAMA
INCLUIDO QUANDO NECESSARIO)
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100310
HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS
IMUNOFLORESCENCIA DIRETA
21,77
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100328
HERPEVIRUS, OU OUTRO - CULTURA PARA
73,94
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100336
HERPEVIRUS (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA
DIRETA)
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100344
INOCULACAO EM COBAIO
43,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100352
LAVADO BRONQUICO, COLHEITA POR
6,98
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100360
LAVADO GASTRICO, COLHEITA POR
6,98
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100387
LISTERIA (IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA), PESQUISA DE
21,77
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100409
LEPTOSPIRA, (CAMPO ESCURO APoS CONCENTRACAO)
PESQUISA DE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100433
CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA
27,52
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100506
STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLITICO DO GRUPO A,
PESQUISA DE
13,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100514
TREPONEMA (CAMPO ESCURO), PESQUISA DE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100549
URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS, CULTURA (INCLUI
ANTIBIOGRAMA QUANDO NECESSARIO)
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100557
VACINA AUTOGENA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100565
VACINA COM ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100573
CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA DE
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100581
28100590
28100603
CULTURAS EM GERAL COMPREENDENDO CITOPARASITOLOGIC (QDO. NECESSARIO), BACTERIOSCOPIO
E IDENTIFICACAO D BACTERIAS, TAIS COMO, EXSUDATOS
FEZES, CULTURA PARA CAMPILOBACTER SP OU YERSINIA
ENTERCOLITICA (CADA)
HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS (POR
AMOSTRA)
28100611
PNEUMOCISTI CARINI, PESQUISA POR COLORACAO
ESPECIAL
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100620
SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A
10,68
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100638
COLERA - IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA)
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 34 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28100646
CULTURA PARA FUNGOS (MICOSES PROFUNDAS)
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100654
CULTURA QUANTITATIVA DE SECRECOES PULMONARES,
QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PREVIO COM N.A.C.
53,40
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100662
CULTURAS AUTOMATIZADAS
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100670
ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO (MIC) - POR BACTERIA
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100689
CULTURA PARA MYCOBACTERIUM
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100700
ESTREPTOCOCOS - A - TESTE RAPIDO
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100719
HELICOBACTER PYLORI, PESQUISA DIRETA
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100727
HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA)
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100735
,,
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100743
PNEUMOCISTI CARINII - IFD
94,47
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100751
ANTIGENOS DE BACTERIAS OU FUNGOS - PESQUISA
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100760
MYCOBACTERIA - IDENTIFICACAO POR AUTOMACAO
86,26
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100778
MYCOBACTERIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS
POR AUTOMACAO
102,69
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100786
CULTURA, CULTURA DE FEZES - SALMONELA, SHIGELLAE
E COLIENTEROPATOGENICAS, ENTEROINVASORES (SOROL. INCLUIDA) + CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI
ENTEROHEMORRAGICA
47,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28100794
MYCOBACTERIA - IDENTIFICACAO POR SONDA GENETICA
197,16
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
21,77
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28110013
28110021
28120019
28120027
GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL POR 60
MINUTOS E 4 AMOSTRAS APoS O ESTIMULO
(FORNECIMENTO DO MATERIAL, INCLUSIVE TUBAGEM),
TESTE DE
HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE DE
PANCREOZIMINA-SECRETINA NO SUCO DUODENAL,
TESTE DE
ROTINA DAS BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL,
(CARACTERES FISICOS E MICROSCOPICOS INCLUSIVE
TUBAGEM), EXAME
-
28120035
TUBAGEM DUODENAL
28130014
ACIDEZ TITULAVEL
28130022
ACIDO FENILPIRUVICO, DOSAGEM DE
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130030
ACIDO FENILPIRUVICO, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130049
ACIDO HOMOGENTISICO, DOSAGEM DE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130057
ACIDO HOMOGENTISICO, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130065
ADDIS, CONTAGEM SEDIMENTAR DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130081
BARBITURATOS, PESQUISA DE
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130090
BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDURIA, PESQUISA DE
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130120
CALCULOS URINARIOS, EXAME QUALITATIVO DE
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130138
CISTINURIA, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 35 de 136
28130146
COPROPORFIRINA III, DOSAGEM DE
28130154
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
CROMATOGRAFIA DE ACUCARES (MELITURIA)
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130170
ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM
CONCENTRACAO
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130189
ERROS INATOS DO METABOLISMO, (PESQUISA DE
AMINOACIDURIA, MELITURIA E MUCOPOLISSACARIDURIA),
CADA TESTE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130197
FENILCETONURIA, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130219
FRUTOSURIA, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130227
GALACTOSURIA, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130235
HISTIDINA, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130243
HOMOCISTINA, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130251
INCLUSAO CITOMEGALICA, PESQUISA DE CELULAS COM
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130260
LACTOSURIA, PESQUISA DE
5,34
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130278
LIPOIDES, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130286
MELANINA, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130308
OSMOLALIDADE, DETERMINACAO DE
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130316
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130324
PORFIBILINOGENIO
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130332
PROTEINAS DE BENCE JONES, PESQUISA DE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130340
PROVA DE CONCENTRACAO (FISHBERG OU VOLHARD)
5,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130359
PROVA DA DILUICAO
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130367
ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS
ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA), EXAME DE
7,39
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130375
SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130383
SOBRECARGA DE AGUA, PROVA DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130405
TIROSINOSE, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130413
ACIDO HOMOVANILICO, DOSAGEM DO
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130421
ALCAPTONURIA, PESQUISA DE
6,16
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130430
AMINOACIDOS TOTAIS, PESQUISA DE
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130448
METANEFRINAS URINARIAS, DOSAGEM DAS
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130456
MICROALBUMINURIA (RIE, TURBID., NEFELOMETRIA)
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130472
DISMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA DE
(CONTRASTE DE FASE)
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130480
MIOGLOBINA, PESQUISA
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 36 de 136
28130499
CORPOS CETONICOS - PESQUISA
28130502
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
ALDOSTERONA URINARIA
57,51
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130510
UROPORFIRINAS, DOSAGEM
95,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130529
ACIDO CITRICO (CITRATO)
69,01
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130537
CALCULOS URINARIOS, ANALISE CRISTOLOGRAFICA
(MINERALOGIA)
90,37
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130588
FORMINOTRANSFERASE - PESQUISA DE DEFICIENCIA DE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130596
SULKOWITCH - TESTE DE
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28130618
CITRATO - DOSAGEM DE
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140010
MUCO NASAL, - PESQUISA DE EOSINOFILOS E
MASTOCITOS
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140036
IONTOFORESE POR COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM
DE NA E CL
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140052
PERFIL REUMATOLOGICO (INCLUI ACIDO URICO,
ELETOFORESE DE PROTEINAS, FATOR ANTI-NUCLEO,
HEMOSSEDIMENTACAO, PROVA DO LATEX PARA FATOR
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140052
PERFIL REUMATOLOGICO (INCLUI ACIDO URICO,
ELETOFORESE DE PROTEINAS, FATOR ANTI-NUCLEO,
HEMOSSEDIMENTACAO, PROVA DO LATEX PARA FATOR
REUMATOIDE E TESTE DE WAALER ROSE)
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140060
PROVAS DE ATIVIDADE DA FEBRE REUMATICA (INCLUI
ANTIESTREPTOLISINA O, ELETROFORESE DE PROTEINAS,
EMOSSEDIMENTAcaO, MUCOPROTEINAS E PROTEINA "C"
REATIVA)
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140079
PROVAS DE FUNCAO HEPATICA (INCLUI: BILIRRUBINAS,
ELETROFORESE DE PROTEINAS, FOSFATASE ALCALINA,
TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA,
TRANSAMINASE CLUTAMICO-PIRUVICA E GAMA-GT)
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140087
28140087
TESTE DE HUHNER
TESTE DE HUHNER
20,54
20,54
-
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
28140095
TESTE APT
6,98
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140109
CROMATINA SEXUAL, PESQUISA DE
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140117
CURETAGEM NASAL PARA OBTENCAO DE MUCO A NIVEL
DE CORNETOS MEDIOS)
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140125
PH TORNASSOL
4,11
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140133
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS
PERFIL METABOLICO P/ LITIASE RENAL: SANGUE (CA, P
AU, CR-) URINA (CA, AU, P, CITR, PESQ. CISTINA-AMP CICLICO)
41,08
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
131,44
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
123,23
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28140150
28140168
TESTE DO PEZINHO BASICO (TSH NEONATAL, E
FENILALANINA)
28140176
TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL, 17 OH
PROGESTERONA, FENILALANINA, IRT, BIOTINIDASE)
28150015
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO (PARA CHUMBO
INORGANICO)
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150023
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DEIDRASE
(PARACHUMBO INORGANICO)
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150031
ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO)
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150040
ACIDO HIPURICO (PARA TOLUENO)
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150058
ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO)
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150066
ACIDO METILHIPURICO (PARA XILENOS)
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 37 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28150074
AZIDA SODICA, TESTE DA (PARA DISSULFETO DE
CARBONO)
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150090
CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONOXIDO DE CARBONO
DICLOROMETANO)
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150104
COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS,
ORGANOFOSFORADOS)
10,27
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150112
COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGANICO)
10,27
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150120
CHUMBO (PARA CHUMBO INORGANICO
CHUMBOTETRAETILA)
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150147
FENOL POR CROMATOGRAFIA (PARA BENZENO, FENOL)
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150155
FLUOR (PARA FLUORETOS)
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150171
METAHEMOGLOBINA (PARA ANILINA, NITROBENZENO)
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150180
METANOL (PARA METANOL)
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150201
P-AMINOFENOL (PARA ANILINA)
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150210
P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO)
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150228
PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGANICO)
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150236
PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGANICO)
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150244
TIOCIANATO (PARA CIANETOS, NITRILAS ALIFATICAS)
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150252
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS
(PARATETRACLOROETILENO TRICLOROETANO,
TRICLOROETILENO)
12,32
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150279
METAIS (AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTROS) ABSORCAO ATOMICA
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150309
ETANOL
20,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150317
FORMOLDEIDO
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150325
SALICILATOS PESQUISA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150333
SULFATOS ORGANICOS OU INORGANICOS - PESQUISA
CADA
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150350
ANTI-OXIDANTES TOTAIS
106,80
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28150368
DIALDEIDO MALONICO
52,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160010
28160029
CHLAMYDIA
CITOMEGALOVIRUS
94,47
328,60
-
-
3
3
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
-
0
0
0
0
28160037
CROMOSSOMO PHILADELFIA
345,03
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160045
HLA - DR
262,88
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160053
HLA - DR + DQ
328,60
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160061
HEPATITE B (QUALITATIVO)
279,31
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160070
HEPATITE B (QUANTITATIVO)
550,41
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160088
HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUALITATIVO)
369,68
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160096
HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUANTITATIVO)
673,63
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 38 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
28160100
HERPES SIMPLES
328,60
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160118
HIV AMPLIFICACAO
369,68
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160126
HIV (QUANTITATIVO)
673,63
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160134
HPV - VIRUS DO PAPILOMA HUMANO
143,76
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160142
HPV - SUBTIPAGEM - HIBRIDIZACAO
443,61
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160150
MYCOBACTERIA
225,91
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160169
AMPLIFICACAO DE MATERIAL - QUALITATIVO (OUTROS
AGENTES)
279,31
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160177
FATOR V DE LAYDEN
295,74
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160185
FIBROSE CISTICA
345,03
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160193
HEMOFILIA
345,03
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160207
28160215
28160223
28160231
X FRAGIL
MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR
RUBEOLA
TOXOPLASMOSE
345,03
328,60
262,88
221,81
-
-
3
3
3
3
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
60
60
60
60
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
0
0
28160240
SIFILIS
262,88
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160258
PARVOVIRUS
262,88
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160266
HTLV I / II
172,52
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28160274
GENOTIPAGEM PARA HEPATITE C
542,19
-
-
1
0,00
0,00
0 0
-
0
0
28170016
TAXA PARA COLHEITA DE MATERIAL A DOMICILIO PARA
EXAME DE LABORATORIO
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
28170024
TAXA DE COLETA E FRETE DE MATERIAL, POR
LABORATORIO, PARA OUTRA CIDADE
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020018
COMPLACENCIA PULMONAR
65,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020026
CURVA DE FLUXO-VOLUME - ESTUDO DOS FLUXOS
26,29
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020034
DETERMINACAO DA MECANICA VENTILATORIA VENTILACAO VOLUNTARIA MAXIMA
8,22
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020042
DETERMINACAO DAS PRESSOESRESPIRATORIAS
MAXIMAS
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020050
ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DO VOLUME
RESIDUAL
14,79
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020069
ESPIROGRAFIA SIMPLES - CAPACIDADE VITAL LENTA
8,22
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020077
ESPIROMETRIA - VOLUMES EXPIRATORIOS FORCADOS
22,67
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020085
ESPIROMETRIA APOS BRONCODILATADOR
19,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020093
GASOMETRIA ARTERIAL APOS O2 A 100%
22,02
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020107
GASOMETRIA ARTERIAL DE EXERCICIO
28,26
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020115
GASOMETRIA ARTERIAL DE REPOUSO
28,26
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020123
MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO
50,93
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 39 de 136
29020131
MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO
29020140
MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO
EXPIRATORIO
29020158
NEBULIZACAO SIMPLES
29020166
NEBULIZACAO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILTADOR
29020174
NEBULIZACAO ULTRA-SONICA
29020182
OXIMETRIA NAO INVASIVA
29020190
POLISSONOGRAFIA COM DETERMINACAO DAS VARIAVEIS
VENTILATORIAS, OXIMETRIA E ECG
29020204
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
1,31
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
-
-
2,96
0
19,97
0,00
0
60
-
3,94
-
3,29
0
19,97
0,00
0
60 0
-
-
-
4,27
0
19,97
0,00
0
60
-
8,54
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
282,60
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
PROVA VENTILATORIA COMPLETA COM OU SEM
BRONCODILATADOR (2 + 3 + 5 + 6 + 7 + 18)
79,19
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020212
PROVA VENTILATORIA COMPLETA SEM
BRONCODILATADOR (6 + 3 + 7 + 2)
59,48
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020220
REGULACAO VENTILATORIA - 1 (MEDIDA DA VENTILACAO
EDO PADRAO VENTILATORIO)
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020239
REGULACAO VENTILATORIA - 2 (DETERMINACAO DA
PRESSAO DE OCLUSAO)
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020247
REGULACAO VENTILATORIA - 3 (RESPOSTA A HIPOXIA E
HIPERCAPNIA)
25,30
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020255
RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS
56,52
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020263
TESTE DE BRONCOPROVOCACAO
42,39
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020271
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO 1 (ESTAGIO I)
MEDIDAS VENTILATORIAS, PAM FC, OXIMETRIA, DISPNEIA
42,39
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
29020280
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO 2 (ESTAGIO II)
IDEM I + CONSUMO DE O2, PRODUCAO DE CO2 E
DEREVASDOS
141,30
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
30010039
QUIMIOTERAPIA ASSOCIADA A CIRURGIA (PRE, INTRA E
POS-OPERATORIA)
-
-
59,15
4
117,37
117,37
180
-
0
30010047
QUIMIOTERAPIA REGIONAL - INTRACAVITARIA PERIODO
DE 7 DIAS DE TRATAMENTO
-
-
82,15
4
117,37
117,37
180
-
0
30010055
QUIMIOTERAPIA REGIONAL - PERIODO SUBSEQUENTE DE
TRATAMENTO ATE 7 DIAS
-
-
82,15
4
117,37
117,37
180
-
0
-
-
98,58
4
117,37
117,37
180
-
0
-
-
98,58
4
117,37
117,37
180
-
0
30010063
30010071
QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL POR PERIODO INICIAL
DE 7 DIAS DE TRATAMENTO INCLUINDO MANUTENCAO DO
CRONOINFUSOR
QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL POR PERIODOS
SUBSEQUENTES DE 07 DIAS DE TRATAMENTO,
INCLUINDO MANUTENCAO DO CRONOINFUSOR
0
0
0
0
30010080
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR
POR PERIODOS DE ATE 7 DIAS
-
-
98,58
4
117,37
117,37
180
-
0
30010098
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR
POR PERIODOS DE ATE 7 DIAS SUBSEQUENTES
-
-
98,58
4
117,37
117,37
180
-
0
30010101
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL - 2 INJECOES INTRA-TECAL
SEMANAL
-
-
88,72
4
117,37
117,37
180
-
0
30010110
QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL - 1 INJECAO INTRA-TECAL
SEMANAL
-
-
44,36
4
117,37
117,37
180
-
0
30010128
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA DA
SEMANA (POR CICLO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO)
-
-
82,15
4
596,47
0,00
0 180
-
0
30010136
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIMO DIA
SUBSEQUENTE NA SEMANA (POR DIA DE TRATAMENTO)
-
-
11,17
4
576,07
0,00
0 180
-
0
30020034
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA
-
-
59,15
3
0,00
45,13
9
60
-
0
30020042
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL DO 2 AO 7 DIA
SUBSEQUENTE NA SEMANA (POR DIA DE TRATAMENTO)
-
-
8,54
3
0,00
45,13
9
60
-
0
31010016
ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA
3
0,00
0,00
41,08
106,80
Página 40 de 136
-
60 0
6,98
0
0
31010024
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE
31010040
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO E
ESTRESSE
31010059
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
41,08
172,52
-
3
0,00
0,00
60 0
7,37
0
0
102,69
636,66
-
3
0,00
0,00
60 0
11,06
0
0
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS
CARDIACAS REPOUSO
41,08
197,16
-
3
0,00
0,00
60 0
7,37
0
0
31010067
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS
CARDIACAS ESFORCO
102,69
205,38
-
3
0,00
0,00
60 0
14,74
0
0
31010075
FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES
41,08
73,94
-
3
0,00
0,00
60 0
9,31
0
0
31010083
HEMORRAGIAS ATIVAS
41,08
102,69
-
3
0,00
0,00
60 0
11,06
0
0
31010091
HEMORRAGIAS NAO ATIVAS
41,08
451,83
-
3
0,00
0,00
60 0
18,43
0
0
31010105
QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA
ESQUERDA
41,08
123,23
-
3
0,00
0,00
60 0
11,06
0
0
31010113
QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFERICO
41,08
123,23
-
3
0,00
0,00
60 0
11,06
0
0
31010121
VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA
41,08
90,37
-
3
0,00
0,00
60 0
11,06
0
0
31015000
MAT/MED USADOS EM MEDICINA NUCLEAR (31.01)
-
0
0,00
60,00
31020011
ABSORCAO DE GORDURAS
41,08
78,04
-
3
0,00
31020020
CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU
SEM ESTIMULO
41,08
86,26
-
3
31020038
CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO
41,08
143,76
-
31020046
CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES
41,08
308,06
31020054
DIVERTICULO DE MECKEL
41,08
31020062
ESVAZIAMENTO ESOFAGICO - LIQUIDOS
31020070
-
-
60
-
0,00
60 0
-
0,00
0,00
60 0
3
0,00
0,00
-
3
0,00
154,44
-
3
41,08
126,51
-
ESVAZIAMENTO ESOFAGICO - SEMI - SOLIDOS
41,08
160,19
31020089
ESVAZIAMENTO GASTRICO
41,08
31020097
REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO
31020100
31020119
0
0
0
9,31
0
0
60 0
11,06
0
0
0,00
60 0
18,43
0
0
0,00
0,00
60 0
11,06
0
0
3
0,00
0,00
60 0
14,74
0
0
-
3
0,00
0,00
60 0
14,74
0
0
205,38
-
3
0,00
0,00
60 0
14,74
0
0
41,08
160,19
-
3
0,00
0,00
60 0
14,74
0
0
FLUXO SANGUINEO HEPATICO - QUALITATIVO OU
QUANTITATIVO
41,08
87,90
-
3
0,00
0,00
60 0
9,31
0
0
PERDAS PROTEICAS
41,08
80,51
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
-
41,08
80,51
-
3
0,00
0,00
60 0
0
0
31025005
31030017
SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM
HEMACIAS 51 CR
MAT/MED USADOS EM MEDICINA NUCLEAR (31.02
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (131 I
41,08
92,01
-
0
3
0,00
0,00
60,00
0,00
60
60 0
3,69
0
0
0
31030025
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (99M TC)
41,08
82,15
-
3
0,00
0,00
60 0
3,69
0
0
31030033
31030041
PESQUISA DE METASTASES DO CORPO TOTAL
TESTE DE ESTIMULO DA TIREOIDE COM TSH
41,08
41,08
254,67
90,37
-
3
3
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
18,43
3,69
0
0
0
0
31030050
TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3
41,08
78,04
-
3
0,00
0,00
60 0
3,69
0
0
31030068
TESTE DE PERCLORATO
41,08
61,61
-
3
0,00
0,00
60 0
0
0
31030076
CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE
41,08
143,76
-
3
0,00
0,00
60 0
0
0
31035000
MAT/MED USADOS EM MEDICINA NUCLEAR (31.03)
-
0
0,00
60,00
31040012
CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA)
41,08
143,76
-
3
0,00
0,00
60 0
11,06
0
0
31040020
CISTOGRAFIA DIRETA
41,08
156,09
-
3
0,00
0,00
60 0
14,74
0
0
31020127
-
-
Página 41 de 136
60
-
11,06
-
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
31040039
CISTOGRAFIA INDIRETA
61,61
133,90
-
3
0,00
0,00
60 0
14,74
0
0
31040047
CINTILOGRAFIA TESTICULAR - ESCROTAL
41,08
110,90
-
3
0,00
0,00
60 0
14,94
0
0
31040055
DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL
20,54
53,40
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31040063
DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR
20,54
53,40
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31040071
ESTUDO RENAL DINAMICO
41,08
151,98
-
3
0,00
0,00
60 0
14,74
0
0
31040080
ESTUDO RENAL DINAMICO COM DIURETICO
41,08
197,16
-
3
0,00
0,00
60 0
16,68
0
0
31040098
RENOGRAMA
41,08
82,15
-
3
0,00
0,00
60 0
3,69
0
0
31045006
MAT/MED USADOS EM MEDICINA NUCLEAR (31.04)
-
0
0,00
60,00
31050018
ABSORCAO DE VITAMINA B12 - TESTE DE SCHILLING
20,54
115,01
-
3
0,00
31050026
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
(MEDULA OSSEA)
41,08
102,69
-
3
31050034
DETERMINACAO DA VOLEMIA
20,54
57,51
-
31050042
DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO
20,54
57,51
31050050
DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO
20,54
31050069
DETERMINACAO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS
31050077
-
-
60
-
0,00
60 0
-
0,00
0,00
60 0
3
0,00
0,00
60 0
-
3
0,00
0,00
57,51
-
3
0,00
20,54
57,51
-
3
DEMONSTRACAO DO SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO
BACO
20,54
57,51
-
31050085
TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS
20,54
53,40
31055001
MAT/MED USADOS EM MEDICINA NUCLEAR (31.05)
31060013
CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E/OU
EXTREMIDADES
41,08
31060021
CINTILOGRAFIA OSSEA - CORPO TOTAL
31060030
FLUXO SANGUINEO OSSEO
31065007
MAT/MED USADOS EM MEDICINA NUCLEAR (31.06)
31070019
CINTILOGRAFIA CEREBRAL
41,08
31070027
CISTERNOCINTILOGRAFIA
31070035
0
0
0
0
0
-
0
0
60 0
-
0
0
0,00
60 0
-
0
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
3
0,00
0,00
60 0
0
0
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
-
0
0,00
60,00
60
-
143,76
-
3
0,00
0,00
60 0
14,74
0
0
41,08
147,87
-
3
0,00
0,00
60 0
18,43
0
0
41,08
73,94
-
3
0,00
0,00
60 0
7,37
0
0
-
0
0,00
60,00
90,37
-
3
0,00
0,00
60 0
11,06
0
0
123,23
258,77
-
3
0,00
0,00
60 0
18,43
0
0
ESTUDO DO TRANSITO LIQUORICO
123,23
205,38
-
3
0,00
0,00
60 0
18,43
0
0
31070043
ESTUDO DAS FISTULAS LIQUORICAS
123,23
123,23
-
3
0,00
0,00
60 0
18,43
0
0
31070051
MIELOCINTILOGRAFIA
123,23
123,23
-
3
0,00
0,00
60 0
18,43
0
0
31070060
VENTRICULOCINTILOGRAFIA
123,23
123,23
-
3
0,00
0,00
60 0
18,43
0
0
31070078
FLUXO SANGUINEO CEREBRAL
41,08
49,29
-
3
0,00
0,00
60 0
7,37
0
0
31070086
PERFUSAO CEREBRAL
102,69
349,14
-
3
0,00
0,00
60 0
11,06
0
0
31075002
MAT/MED USADOS EM MEDICINA NUCLEAR (31.07)
-
0
0,00
60,00
-
-
-
-
-
-
Página 42 de 136
60
60
11,06
11,06
0
-
-
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
31080014
CINTILOGRAFIA COM GALIO 67
41,08
312,17
-
3
0,00
0,00
60 0
18,43
0
0
31080022
LINFOCINTILOGRAFIA
41,08
168,41
-
3
0,00
0,00
60 0
11,06
0
0
31080030
QUALIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR DO GALIO-67
41,08
205,38
-
3
0,00
0,00
60 0
11,06
0
0
31080049
CINTILOGRAFIA DE MAMA - BILATERAL
51,34
236,18
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31080057
LEUCOCITOS MARCADOS
61,61
287,53
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31085008
MAT/MED USADOS EM MEDICINA NUCLEAR (31.08)
-
0
0,00
170,00
60
-
31090010
31090028
31090036
ASPIRACAO PULMONAR
CINTILOGRAFIA PULMONAR - INALACAO
CINTILOGRAFIA PULMONAR - PERFUSAO
41,08
41,08
41,08
-
3
3
3
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
60 0
31090133
TESTE RESPIRATORIO COM CARBONO 14
131,44
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
31095003
MAT/MED USADOS EM MEDICINA NUCLEAR (31.09)
-
-
0
0,00
85,00
60
-
31100015
TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO - GRAVES
61,61
20,54
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31100023
TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO - PLUMMER
61,61
20,54
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31100031
TRATAMENTO DO CANCER DE TIREOIDE
102,69
205,38
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31100040
TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA
41,08
39,43
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31100058
TRATAMENTO DE METASTASE OSSEA - SAMARIO 153
102,69
173,34
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31100066
TRATAMENTO COM MIBG
102,69
206,20
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31100554
TRATAMENTO DE METASTASE OSSEA - ESTRONCIO
102,69
173,34
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31105009
MAT/MED USADOS EM MEDICINA NUCLEAR (31.10)
-
0
0,00
240,00
60
-
31110029
ESTUDO DO "SHUNT" DE LE VEEN
20,54
102,69
-
3
0,00
0,00
60 0
3,69
0
0
31110037
IMUNO CINTILOGRAFIA - ANTICORPOS MONOCLONAIS
61,61
369,68
-
3
0,00
0,00
60 0
18,43
0
0
31110045
CINTILOGRAFIA COM MIBG - METAIODOBENZILGUANIDINA
61,61
266,99
-
3
0,00
0,00
60 0
18,43
0
0
31110053
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA - 01
SEGMENTO
30,81
96,53
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31110061
DENSITOMETRIA DUO-ENERGETICA - CORPO INTEIRO
41,08
139,66
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31110070
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA PARA COLUNA
LOMBAR E 1/3 PROXIMAL DO FEMUR OU DOIS
SEGMENTOS
61,61
160,19
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31110088
DENSITOMETRIA OSSEA PROTESE FEMUR
41,08
110,90
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31110096
MORFOMETRIA DIGITAL - COLUNA LOMBAR
41,08
123,23
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31110100
MORFOMETRIA DIGITAL - FEMUR PROXIMAL
30,81
96,53
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31115004
MAT/MED USADOS EM MEDICINA NUCLEAR (31.11)
-
-
0
0,00
220,00
31120016
ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO - ACTH
90,37
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120024
ALDOSTERONA
53,40
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120032
ALFA-FETOPROTEINA - AFP
53,40
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120040
ANDROSTENEDIONA
69,83
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120059
ANTIGENO AUSTRALIA (HBS AG)
31,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
-
-
-
-
164,30
98,58
123,23
-
Página 43 de 136
0
11,06
11,06
11,06
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
-
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
31120067
ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENIO - CEA
78,04
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120075
CALCITONINA
96,94
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120083
CORTISOL
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120091
CRESCIMENTO, HORMONIO DO - HGH
39,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120105
DEHIDROEPIANDROSTERONA - DHEA
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120113
DEHIDROTESTOSTERONA - DHT
69,83
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120121
DIAGNOSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ - EPD
31,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120156
ESTRADIOL
42,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120164
ESTRIOL
47,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120172
ESTRONA
42,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120180
FERRITINA
53,40
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120199
FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO - FSH
31,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120202
GASTRINA
42,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120210
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG)
72,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120229
GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO - HCG
31,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120237
IMUNOGLOBULINA - IGE
31,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120245
INDICE DE TIROXINA LIVRE - ITL
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120253
INSULINA
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120261
LACTOGENIO PLACENTARIO HORMONIO - HPL
49,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120270
LH - HORMONIO LUTEINIZANTE
31,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120296
PEPTIDEO C
53,40
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120300
PROGESTERONA
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120318
17-ALFA-HIDROPROGESTERONA
72,29
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120326
PROLACTINA
42,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120334
RENINA
47,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120342
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA - S-DHEA
47,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120350
TESTOSTERONA LIVRE
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120369
TESTOSTERONA TOTAL
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120377
TIREOSTIMULANTE, HORMONIO - TSH
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120385
TIROXINA - T4
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 44 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
31120393
TRIIODOTIRONINA - T3
28,75
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120407
T3 RETENCAO
24,65
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120415
T3 REVERSO
75,58
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120423
VITAMINA B12
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120431
T4 LIVRE
36,97
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120440
TIREOGLOBULINA
61,61
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120458
PTH
86,26
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120466
ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (MICROSSOMAL)
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120474
ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (TIREOGLOBULINA)
45,18
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120482
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE,
DIGITALICO, ETC)
65,72
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
31120490
MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 153, ETC)
96,94
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32010010
CRANIO: P.A. - LAT
14,79
13,97
-
0
0,00
0,00
60 2
2,79
0
0
32010028
CRANIO: - P.A, - LAT. - BRETTON OU TOWNE
14,79
15,61
-
0
0,00
0,00
60 3
4,19
0
0
32010036
CRANIO - P.A. - LAT. - OBL. OU BRETTON-HIRTZ
15,61
16,43
-
0
0,00
0,00
60 4
5,59
0
0
32010044
MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL
22,18
18,89
-
0
0,00
0,00
60 8
5,03
0
0
32010052
PLANIGRAFIA DE MASTOIDES OU ROCHEDOS (LINEAR)
24,65
20,54
-
0
0,00
0,00
60 10
4,19
0
0
32010060
ORBITAS - P.A. - LAT. - OBL. - HIRTZ
15,61
16,43
-
0
0,00
0,00
60 4
3,35
0
0
32010079
SEIOS DA FACE: - F.N. - M.N. - LAT
14,79
15,61
-
0
0,00
0,00
60 3
2,51
0
0
32010087
SEIOS DA FACE: -F.N. - M.N. - LAT. - HIRTZ
15,61
16,43
-
0
0,00
0,00
60 4
3,35
0
0
32010095
SELA TURCA: -P.A. - LAT. - BRETTON OU TOWNE
14,79
14,79
-
0
0,00
0,00
60 3
2,51
0
0
32010109
MAXILAR INFERIOR:-P.A. - OBLIQUAS
14,79
14,79
-
0
0,00
0,00
60 3
2,51
0
0
32010117
OSSOS DA FACE: - M.N. - F.N. - LAT. - HIRTZ
15,61
16,43
-
0
0,00
0,00
60 4
3,35
0
0
32010125
ARCOS ZIGOMATICOS-MALAR-ESTILOIDES: A.P. OBLIQUAS
14,38
14,38
-
0
0,00
0,00
60 3
2,51
0
0
32010133
ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL
15,61
15,61
-
0
0,00
0,00
60 4
3,35
0
0
32010141
ADENOIDES: LATERAL
14,79
13,14
-
0
0,00
0,00
60 1
0,84
0
0
32010150
CAVUM: LAT. - HIRTZ OU BOCA ABERTA OU FECHADA
14,79
14,79
-
0
0,00
0,00
60 2
1,68
0
0
32010168
CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS
15,61
15,61
-
0
0,00
0,00
60 4
2,51
0
0
32010176
PANORAMICA DE MANDIBULA-ORTOPANTOMOGRAFIA
14,38
14,38
-
0
0,00
0,00
60 1
5,03
0
0
32010184
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRACADO
14,38
14,38
-
0
0,00
0,00
60 1
1,40
0
0
32010192
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO COM TRACADO
17,66
15,20
-
0
0,00
0,00
60 2
2,79
0
0
Página 45 de 136
32010206
ARCADA DENTARIA - POR ARCADA
32010214
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
12,73
11,91
-
0
0,00
0,00
60 8
2,51
0
0
RADIOGRAFIA PERI-APICAL
2,05
2,88
-
0
0,00
0,00
60 1
0,42
0
0
32010222
RADIOGRAFIA OCLUSAL
3,29
4,93
-
0
0,00
0,00
60 1
2,51
0
0
32010230
PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR - DOIS PLANOS
24,65
41,08
-
0
0,00
0,00
60 16
13,41
0
0
32010249
PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL
24,65
73,94
-
0
0,00
0,00
60 16
13,41
0
0
32010257
PLANIGRAFIA DE FACE - DOIS PLANOS
23,82
33,68
-
0
0,00
0,00
60 16
13,41
0
0
32010265
PLANIGRAFIA DE SELA TURCA - DOIS PLANOS
23,82
33,68
-
0
0,00
0,00
60 12
5,03
0
0
32015003
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
RADIOLOGICOS 32.01 E ANESTESIA (QUANDO HOUVER)
-
0
0,00
224,47
32020015
32020023
COLUNA CERVICAL: A.P. - LAT. - T.O. OU FLEXAO
COLUNA CERVICAL: - A.P. - LAT. -T.O. - OBLIQUAS
14,79
15,61
13,97
15,61
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
32020031
COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU DINAMICA
15,61
18,89
-
0
0,00
0,00
60 7
32020040
32020066
COLUNA DORSAL - A.P. - LATERAL
COLUNA LOMBO-SACRA
COLUNA LOMBO-SACRA COM OBLIQUAS E COM
SELETIVAS PARA L5/S1
14,79
14,79
13,97
14,79
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 2
60 3
15,61
17,25
-
0
0,00
0,00
60 5
32020082
COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL OU DINAMICA
17,25
18,89
-
0
0,00
0,00
32020090
SACRO-COCCIX
14,79
14,79
-
0
0,00
32020104
COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE - P.A. LATERAL
15,61
15,61
-
0
32020112
COLUNA DORSO -LOMBAR PARA ESCOLIOSE DINAMICA
17,25
18,89
-
32020120
COLUNA TOTAL OU ESCOLIOSE PANORAMICA TELESPONDILOGRAFIA
18,07
30,40
32020139
PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - DOIS PLANOS
24,65
32020147
COLUNA DORSAL: A.P. - LAT. E OBLIQUA
15,61
32025009
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
RADIOLOGICOS 032.02 E ANESTESIA (QUANDO HOUVER)
32030010
32030029
ESTERNO
ARTICULACAO ESTERNO-CLAVICULAR
14,79
14,79
32030037
COSTELAS - POR HEMITORAX
32030045
-
-
60
0
0
5,87
0
0
4,66
6,05
0
0
0
0
8,85
0
0
60 7
13,50
0
0
0,00
60 4
3,35
0
0
0,00
0,00
60 2
5,98
0
0
0
0,00
0,00
60 4
11,95
0
0
-
0
0,00
0,00
60 2
11,95
0
0
83,79
-
0
0,00
0,00
60 12
10,06
0
0
17,25
-
0
0,00
0,00
60 4
8,85
0
0
-
0
0,00
224,47
13,97
13,97
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 3
60 3
4,19
2,51
0
0
0
0
14,79
13,97
-
0
0,00
0,00
60 2
4,66
0
0
CLAVICULA
14,79
13,97
-
0
0,00
0,00
60 2
2,79
0
0
32030053
OMOPLATA OU OMBRO FUNCIONAL - 3 POSICOES
14,79
13,97
-
0
0,00
0,00
60 3
4,19
0
0
32030061
ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICULAR
14,79
13,97
-
0
0,00
0,00
60 2
1,68
0
0
32030070
ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL
14,79
13,97
-
0
0,00
0,00
60 2
1,68
0
0
32030088
BRACO
14,79
13,97
-
0
0,00
0,00
60 2
2,79
0
0
32030096
COTOVELO
11,91
12,73
-
0
0,00
0,00
60 2
1,68
0
0
32030100
ANTEBRACO
11,91
12,73
-
0
0,00
0,00
60 2
2,79
0
0
32030118
PUNHO - A.P. - LAT. - OBLIQUAS
11,91
12,73
-
0
0,00
0,00
60 4
3,35
0
0
32030126
MAO OU QUIRODACTILOS
11,91
12,73
-
0
0,00
0,00
60 2
1,68
0
0
-
-
Página 46 de 136
60
2,51
4,19
0
0
0
32020074
60 3
60 5
-
-
0
32030134
MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA
11,91
32035004
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
RADIOLOGICOS 32.03 E ANESTESIA (QUANDO HOUVER)
32040016
BACIA
12,32
32040024
RADIOPELVIMETRIA OBSTETRICA OU BACIA EM 2
POSICOES
32040032
0,00
-
0
0,00
224,47
12,32
-
0
0,00
0,00
60 1
2,99
0
0
15,61
13,97
-
0
0,00
0,00
60 2
4,93
0
0
ARTICULACOES SACRO-ILIACAS
14,79
13,97
-
0
0,00
0,00
60 3
2,51
0
0
32040040
ARTICULACAO COXO-FEMURAL (CADA LADO)
14,79
13,97
-
0
0,00
0,00
60 2
3,72
0
0
32040059
COXA
14,79
13,97
-
0
0,00
0,00
60 2
4,66
0
0
32040067
JOELHO: A.P. - LATERAL
12,32
12,32
-
0
0,00
0,00
60 2
2,79
0
0
32040075
JOELHO OU ROTULA: A.P. - LAT. - AXIAL
12,32
13,97
-
0
0,00
0,00
60 3
3,63
0
0
32040083
PERNA
12,32
12,32
-
0
0,00
0,00
60 2
4,66
0
0
32040091
ARTICULACAO TIBIO-TARSICA
11,91
12,73
-
0
0,00
0,00
60 2
1,68
0
0
32040105
PE OU PODODACTILOS
11,91
12,73
-
0
0,00
0,00
60 2
2,79
0
0
32040113
CALCANEO
11,91
12,73
-
0
0,00
0,00
60 2
1,68
0
0
32040121
ESCANOMETRIA
20,54
13,97
-
0
0,00
0,00
60 3
2,99
0
0
32040148
JOELHO: AP - LAT - OBLIQUAS + 3 AXIAIS
18,48
29,16
-
0
0,00
0,00
60 7
8,38
0
0
32040156
PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES
17,25
24,65
-
0
0,00
0,00
60 1
6,18
0
0
32045000
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
RADIOLOGICOS 032.04 E ANESTESIA (QUANDO HOUVER)
-
0
0,00
224,47
32050011
ABREUGRAFIA 100 MM
3,70
1,23
-
0
0,00
0,00
60 1
1,75
0
0
32050020
ABREUGRAFIA 35 OU 70 MM
3,70
1,23
-
0
0,00
0,00
60 1
0,34
0
0
32050038
TORAX: P.A
14,38
8,63
-
0
0,00
0,00
60 1
2,99
0
0
32050046
TORAX: APICO-LORDOTICA
14,38
8,63
-
0
0,00
0,00
60 1
2,46
0
0
32050054
TORAX: P.A. - LAT
14,79
11,50
-
0
0,00
0,00
60 2
5,98
0
0
32050062
TORAX: P.A. (INS E EXP) - LAT
15,20
12,73
-
0
0,00
0,00
60 3
8,96
0
0
32050070
TORAX: P.A. - LAT - OBLIQUAS
16,43
13,14
-
0
0,00
0,00
60 4
11,95
0
0
32050089
CORACAO E VASOS DA BASE - P.A. - LAT
14,79
11,50
-
0
0,00
0,00
60 2
5,98
0
0
32050097
32050100
CORACAO E VASOS DA BASE: P.A. - LAT - OBLIQUAS
PLANIGRAFIA SEGMENTAR - POR PLANO
16,43
23,82
13,14
33,68
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 4
60 9
11,95
7,54
0
0
0
0
32050119
PLANIGRAFIA - HEMITORAX-MEDIASTINO - POR PLANO
23,82
33,68
-
0
0,00
0,00
60 8
11,17
0
0
32050127
PLANIGRAFIA BILATERAL DO TORAX
23,82
33,68
-
0
0,00
0,00
60 9
26,89
0
0
32050135
LARINGE
14,79
13,97
-
0
0,00
0,00
60 3
2,50
0
0
32050143
HIPOFARINGE
15,61
33,68
-
0
0,00
0,00
60 4
3,35
0
0
32050151
MEDIASTINO
16,84
14,38
-
0
0,00
0,00
60 4
5,59
0
0
-
-
Página 47 de 136
60
0
quant_aux_
cirurgico
0,00
60
1,40
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
0
-
60 1
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
-
-
12,73
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
-
0
0
-
0
32050160
PLANIGRAFIA DE LARINGE
23,82
32055005
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
RADIOLOGICOS 032.05 E ANESTESIA (QUANDO HOUVER)
32060017
COLANGIOGRAFIA PRE-OPERATORIA
32,86
32060025
COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA
32060033
0,00
-
0
0,00
224,47
24,65
-
1
0,00
0,00
60 4
5,59
0
0
32,86
23,00
-
0
0,00
0,00
60 4
5,59
0
0
COLANGIOGRAFIA VENOSA
82,15
41,08
-
0
0,00
0,00
60 8
6,70
0
0
32060041
COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIAS
82,15
42,72
-
0
0,00
0,00
60 10
8,38
0
0
32060050
COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA MOTORA
22,18
19,72
-
0
0,00
0,00
60 9
3,07
0
0
32060068
ESOFAGO
28,75
20,54
-
0
0,00
0,00
60 8
4,47
0
0
32060076
ESTOMAGO E DUODENO
41,08
32,86
-
0
0,00
0,00
60 20
7,54
0
0
32060084
ESOFAGO-HIATO-ESTOMAGO E DUODENO
45,18
35,32
-
0
0,00
0,00
60 24
11,17
0
0
32060092
TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
45,18
35,32
-
0
0,00
0,00
60 6
11,58
0
0
32060106
CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE)
51,34
34,91
-
0
0,00
0,00
60 6
14,78
0
0
32060114
DUODENOGRAFIA HIPOTONICA
45,18
32,86
-
0
0,00
0,00
60 9
6,70
0
0
32060122
ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE
ENTEROCLISE
41,08
36,97
-
0
0,00
0,00
60 6
14,78
0
0
32065000
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
RADIOLOGICOS 032.06 E ANESTSIA (QUANDO HOUVER)
-
0
0,00
224,47
32070012
UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRE E POS MICCAO
(SIMPLES OU COM MACRO-DOSE-DRIPPING)
45,18
38,61
-
0
0,00
0,00
60 7
11,84
0
0
32070020
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
27,52
31,63
-
0
0,00
0,00
60 4
9,31
0
0
32070039
URETROCISTOGRAFIA
45,18
38,61
-
0
0,00
0,00
60 6
8,38
0
0
32070047
UROGRAFIA VENOSA MINUTADA - 1-2-3
45,18
41,08
-
0
0,00
0,00
60 10
16,96
0
0
32070055
UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS
45,18
53,40
-
0
0,00
0,00
60 11
19,76
0
0
32070063
TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE
27,52
27,52
-
0
0,00
0,00
60 6
8,38
0
0
32070071
UTERO GRAVIDO
16,43
18,07
-
0
0,00
0,00
60 2
5,98
0
0
32075006
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
RADIOLOGICOS 032.07 E ANESTESIA (QUANDO HOUVER)
-
0
0,00
224,47
32080018
32080026
ABDOMEN SIMPLES
ABDOMEN - A.P. - LAT. OU LOCALIZADA
14,79
14,79
13,14
13,97
-
0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
60 1
60 2
2,99
5,98
0
0
0
0
32080034
ABDOMEN AGUDO
17,25
18,89
-
0
0,00
0,00
60 4
11,95
0
0
32080042
PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIARIA A OUTROS
EXAMES - POR PLANO
21,77
27,52
-
0
0,00
0,00
60 5
6,98
0
0
32080050
MAMOGRAFIA BILATERAL
41,08
28,75
-
0
0,00
0,00
60 6
43,02
0
0
32080069
LOCALIZACAO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO
NO GLOBO OCULAR
18,07
14,79
-
0
0,00
0,00
60 4
3,35
0
0
32080077
XEROMAMOGRAFIA
41,08
28,75
-
0
0,00
0,00
60 6
43,02
0
0
32080085
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA - 1 SEGMENTO
30,81
96,53
-
3
0,00
0,00
60 0
0
0
-
-
-
-
Página 48 de 136
60
60
0
quant_aux_
cirurgico
0,00
60
6,70
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
0
-
60 8
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
-
-
33,68
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
-
0
-
0
-
-
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
32080093
ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO, COLUNA
BACIA E MEMBROS)
82,15
180,73
-
0
0,00
0,00
60 19
58,86
0
0
32080107
MAMOGRAFIA COM PUNCAO ORIENTADA E CONTROLE DE
MARCACAO PRE-CIRURGICA COM ESTEREOTAXIA COM
US OU CT
86,26
82,15
-
3
0,00
0,00
60 12
46,56
0
0
32080115
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA - COL.
LOMBAR + FEMUR OU 2 SEGMENTOS
61,61
160,19
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32080123
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA - CORPO
INTEIRO
41,08
139,66
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32080131
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA - PROTESE DE
FEMUR
41,08
110,90
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32080140
MORFOMETRIA DIGITAL - COLUNA LOMBAR
41,08
123,23
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32080158
MORFOMETRIA DIGITAL - FEMUR PROXIMAL
30,81
96,53
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32080301
DENSITOMETRIA OSSEA COM TOMOGRAFO
COMPUTADORIZADO - 1 (UM) SEGMENTO
30,81
96,53
-
1
0,00
0,00
0
60 0
9,70
0
0
32080310
DENSITOMETRIA OSSEA COM TOMOGRAFO
COMPUTADORIZADO - 2 (DOIS) SEGMENTOS
61,61
160,19
-
1
0,00
0,00
0
60 0
9,70
0
0
32080328
DENSITOMETRIA OSSEA COM TOMOGRAFO
COMPUTADORIZADO - CORPO INTEIRO
41,08
139,66
-
1
0,00
0,00
0
60 0
9,70
0
0
32080336
DENSITOMETRIA OSSEA COM TOMOGRAFO
COMPUTADORIZADO - PROTESE DE FEMUR
41,08
110,90
-
1
0,00
0,00
0
60 0
9,70
0
0
32085001
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EXAMES
RADIOLOGICOS 032.08 E ANESTESIA (QUANDO HOUVER)
-
0
0,00
224,47
32090013
BRONCOGRAFIA UNILATERAL
44,36
33,68
-
0
0,00
0,00
60 7
9,78
0
0
32090030
LARINGOGRAFIA
34,91
30,81
-
0
0,00
0,00
60 8
6,70
0
0
32090056
DUCTOGRAFIA - POR MAMA
36,56
27,52
-
0
0,00
0,00
60 4
11,64
0
0
32090064
SIALOGRAFIA - POR GLANDULA
34,91
30,81
-
0
0,00
0,00
60 6
5,03
0
0
32090072
HISTEROSALPINGOGRAFIA
46,00
33,68
-
0
0,00
0,00
60 6
5,03
0
0
32090102
ARTROGRAFIA
41,08
41,08
-
0
0,00
0,00
60 16
5,03
0
0
32090129
FISTULOGRAFIA
27,52
24,23
-
0
0,00
0,00
60 4
5,59
0
0
32090137
COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA
54,63
56,27
-
0
0,00
0,00
60 6
8,38
0
0
32090145
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
74,76
41,08
-
0
0,00
0,00
60 6
8,38
0
0
32090153
DACRIOCISTOGRAFIA
32,86
30,40
-
0
0,00
0,00
60 5
4,19
0
0
32090250
PNEUMOARTROGRAFIA DO JOELHO
38,20
41,08
-
0
0,00
0,00
60 0
9,86
0
0
32095007
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
RADIOLOGICOS 032.09 E ANESTESIA (QUANDO HOUVER)
-
0
0,00
224,47
32100019
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL (PUNCAO DIRETA)
32100035
-
-
-
-
60
60
-
0
-
0
90,78
110,49
-
3
0,00
0,00
2
60 12
16,76
0
0
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA INTERNA OU COMUM POR
CATETERISMO
217,70
176,62
-
3
0,00
0,00
2
60 16
22,35
0
0
32100051
ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL - POR CATETERISMO
FEMURAL
217,70
176,62
-
3
0,00
0,00
2
60 16
22,35
0
0
32100060
ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO
217,70
176,62
-
3
0,00
0,00
2
60 10
24,64
0
0
32100078
ANGIOGRAFIA MEDULAR
217,70
176,62
-
3
0,00
0,00
60 10
24,64
0
0
32100086
PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRICULOGRAFIA CISTERNOGRAFIA
86,67
110,49
-
3
0,00
0,00
60 10
13,97
0
0
Página 49 de 136
3
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
32100094
MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO
72,70
112,13
-
3
0,00
0,00
60 6
8,38
0
0
32100108
MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS
91,60
140,07
-
3
0,00
0,00
60 12
16,76
0
0
32100116
MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS
108,85
163,89
-
3
0,00
0,00
60 18
25,14
0
0
32100159
ANGIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA EXTERNA E DE
SEUS RAMOS
90,37
135,55
-
3
0,00
0,00
60 12
16,76
0
0
32100167
TESTE DE OCLUSAO CAROTIDEA OU VERTEBRAL
328,60
205,38
-
3
0,00
0,00
60 16
22,35
0
0
32105002
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
RADIOLOGICOS 032.10 E ANESTESIA (QUANDO HOUVER)
-
-
-
0
0,00
224,47
32110014
ACRESCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO EXAME
(+ M2, CONSUMIDO)
-
-
-
0
0,00
32110022
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE
PROCEDIMENTO CIRURGICO
-
0
32115008
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
RADIOLOGICOS 032.11 E ANESTESIA (QUANDO HOUVER)
-
32120010
ANGIOGRAFIAS POR CATETER - POR ARTERIA NaO
ESPECIFICADA
230,02
184,84
32120028
AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANS-LOMBAR
108,85
32120036
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR PUNCAO DIRETA (UNILATERAL)
32120052
FLEBOGRAFIA DE MEMBRO - UNILATERAL
32120060
32120079
60
-
0,00
60 0
-
0
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
0
0,00
224,47
60
-
-
3
0,00
0,00
2
60 12
29,57
0
0
111,31
-
3
0,00
0,00
2
60 5
12,32
0
0
90,37
110,90
-
3
0,00
0,00
1
60 5
12,32
0
0
90,37
110,90
-
3
0,00
0,00
60 10
24,64
0
0
ESPLENOPORTOGRAFIA
LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL
217,70
181,96
176,62
117,89
-
3
3
0,00
0,00
0,00
0,00
60 10
60 8
24,64
23,90
0
0
0
0
32120087
PORTOGRAFIA TRANS-HEPATICA
266,99
188,95
-
3
0,00
0,00
60 10
24,64
0
0
32120095
FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO
217,70
176,62
-
3
0,00
0,00
60 10
24,64
0
0
32120109
CAVERNOSOGRAFIA
97,76
99,40
-
3
0,00
0,00
60 5
12,32
0
0
32120117
FARMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINAMICA)
121,99
99,81
-
3
0,00
0,00
60 5
12,32
0
0
32120125
CAVERNOSOMETRIA
97,76
99,81
-
3
0,00
0,00
60 0
0
0
32120141
32120150
ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA
MEDIDA DE PRESSAO HEPATICA
217,70
217,70
176,62
176,62
-
3
3
0,00
0,00
0,00
0,00
1
0
60 12
60 0
29,57
-
0
0
0
0
32120168
CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR
217,70
176,62
-
3
0,00
0,00
0
60 10
24,64
0
0
32120176
ANGIOGRAFIA ABDOMINAL RETROGRADA POR
CATETERISMO
217,70
176,62
-
3
0,00
0,00
60 12
29,57
0
0
32120184
ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUPERIOR OU
INFERIOR POR CATETERISMO
217,70
176,62
-
3
0,00
0,00
60 10
29,57
0
0
32120192
PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA
124,46
27,52
-
3
0,00
0,00
60 5
9,31
0
0
32120206
HEMANGIOGRAFIA POR PUNCAO DIRETA
124,46
27,52
-
3
0,00
0,00
60 5
12,32
0
0
32125003
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
RADIOLOGICOS 032.12 E ANESTESIA (QUANDO HOUVER)
-
-
-
0
0,00
225,28
60
-
0
32130015
EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
-
-
369,68
4
23,46
46,93
2 180
-
0
32130023
EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES
ESOFAGIANAS
-
-
575,05
4
23,46
46,93
2 180
-
0
-
-
151,81
4
23,46
46,93
60
-
0
-
-
271,10
4
23,46
46,93
60
-
0
-
-
303,96
4
23,46
46,93
60
-
0
32130040
32130074
32130082
BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT, US OU RX
(ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU PROFUNDAS) MAMAS,
TIREOIDE, MUSCULO, RIM, FIGADO, PULMAO, ORGAOS
GENITAIS INTERNOS, ETC..
DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS
POR CATETERISMO PERCUTANEO ORIENTADO
P/CT/US/RX OU RM
DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA
44,36
-
36,97
-
Página 50 de 136
1
2
-
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
descricao
codigo_
TGA
TABELA REEMBOLSO SERPRO
32130090
DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA-EXTERNA
-
-
390,05
4
23,46
46,93
1
60
-
0
32130104
COLOCACAO DE PROTESE BILIAR (STENT)
-
-
492,90
4
25,78
51,57
2 180
-
0
32130112
RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES
RESIDUAIS
-
-
369,68
4
23,46
46,93
180
-
0
32130120
ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA
-
-
369,68
4
23,46
46,93
1 180
-
0
32130147
TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO GENITAL,
POS-EMBOLIZACAO ARTERIAL REGIONAL
-
-
347,00
4
23,46
46,93
1
60
-
0
32130180
NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL
-
-
320,39
4
23,46
46,93
180
-
0
32130198
COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELO VESICAL
UNILATERAL
-
-
517,55
4
23,46
46,93
2
60
-
0
32130201
NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA
UNILATERAL
-
-
369,68
4
23,46
46,93
1 180
-
0
32130210
NEFROSTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA
BILATERAL
-
-
488,30
4
23,46
46,93
1 180
-
0
32130228
TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZACAO OU
ESCLEROSE PERCUTANEA
-
-
369,68
4
23,46
46,93
60
-
0
32130236
PUNCAO DE CISTO RENAL - ORIENTADO POR CT/US/RX
OU RM
-
-
151,81
4
23,46
46,93
60
-
0
32130244
DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO URO-GENITAL
-
-
252,36
4
23,46
46,93
60
-
0
32130252
RETIRADAS PERCUTANEAS DE CALCULOS RENAIS
-
-
369,68
4
23,46
46,93
2
60
-
0
32130260
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO - OUTRA
REGIAO
-
-
369,68
4
23,46
46,93
2 180
-
0
32130279
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCU LAR
-
-
616,13
4
23,46
46,93
2
60
-
0
32130287
INFUSAO SELETIVA INTRA-VASCULAR DE ENZIMAS
TROMBO LITICAS
-
-
657,20
4
23,46
46,93
2
60
-
0
32130317
TRATAMENTO DE EPISTAXE POR EMBOLIZACAO
-
-
525,76
4
23,46
46,93
2
60
-
0
32130325
EMBOLIZACAO DE TUMORES DE CABECA E PESCOCO
-
-
525,76
4
23,46
46,93
2 180
-
0
32130341
EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES
-
-
347,00
4
23,46
46,93
2 180
-
0
32130350
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULOESQUELETICAS
-
-
252,04
4
23,46
46,93
1
60
-
0
32130368
TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO
PERCUTANEA
-
-
369,68
4
23,46
46,93
2
60
-
0
32130376
DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX
-
-
252,04
4
23,46
46,93
1
60
-
0
32130384
PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS, CAVIDADES OU
ESPACOS ANATOMICOS PROFUNDOS (ORIENTADO POR
US, CT, RC, RM)
-
-
252,04
4
23,46
46,93
1
60
-
0
32130392
PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR
US, CT)
-
-
84,45
4
23,46
46,93
60
-
0
32130406
EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA
IMPOTENCIA SEXUAL
-
-
369,68
4
23,46
46,93
1
60
-
0
32130414
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES BILIARES,
ANASTOMOSES BILIO-DIGESTIVAS, ESTENOSES
URETRAIS, TUBO DIGESTIVO
-
-
369,68
4
23,46
46,93
2 180
-
0
32130422
QUIMIOEMBOLIZACAO POR CATETERISMO ARTERIAL
-
-
369,68
4
25,78
51,57
2 180
-
0
32130430
ATERECTOMIA PERCUTANEA
-
-
451,83
4
25,78
51,57
2 180
-
0
32130449
COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA
-
-
492,90
4
25,78
51,57
2 180
-
0
32130457
COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTESE VASCULAR
(STENT)
-
-
492,90
4
25,78
51,57
2 180
-
0
Página 51 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
32130465
COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE ESOFAGICA
(STENT)
-
-
492,90
4
25,78
51,57
2 180
-
0
32130473
COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE BRONQUICA
OU TRAQUEAL (STENT)
-
-
492,90
4
25,78
51,57
2 180
-
0
32130481
EMBOLIZACAO PERCUTANEA ENDOSACULAR DE
ANEURISMA CEREBRAL
-
-
1.150,10
4
25,78
51,57
2 180
-
0
32130503
MANIPULACAO DE DRENO INTRACAVITARIO - ABCESSO,
VIABILIAR, VIA URINARIA, CAVIDADES - POR CT, US, RX,
RM.
151,98
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130511
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (TRONCOS
SUPRA-AORTICOS)
739,35
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
32130520
EMBOLIZACAO DE TUMORES - OUTRA REGIAO
369,68
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
32130538
GASTROSTOMIA PERCUTANEA
369,68
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130546
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA
369,68
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130554
QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL
369,68
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130562
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANUERISMA - POR
OCLUSAO ARTERIAL
739,35
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
32130570
OCLUSAO VASCULAR DEFINITIVA - POR OUTRA LESAO
575,05
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
739,35
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
492,90
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
698,28
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130589
32130597
32130600
EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIO VENOSA (VIA
ARTERIAL OU VENOSA) CABECA, PESCOCO, COLUNA INCLUI FISTULA CAROTIDO-CAVERNOSO E FISTULA
EMBOLIZACAO FISTULA ARTERIA VENOSA VIA ARTERIAL
OU VENOSA - OUTRA REGIAO
EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO ARTERIA VENOSA
(CABECA, PESCOCO E COLUNA)
32130619
EMBOLIZACAO MA-FORMACAO ARTERIO-VENOSA
CEREBRAL OU MEDULA - SNC
739,35
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130627
EMBOLIZACAO MALFORMACAO ARTERIA-VENOSA OUTRA
REGIAO
492,90
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130635
EMBOLIZACAO PSEUDO-ANEURISMA - QUALQUER REGIAO
657,20
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130643
ESCLEROSE PERCUTANEA DE MALFORMACOES
VENOSAS
205,38
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130651
PUNCAO DIRETA COM EMBOLIZACAO DE MALFORMACOES
VASCULARES
575,05
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130660
EMBOLIZACAO DE TUMOR POR PUNCAO DIRETA
533,98
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130678
VERTEBROPLASTIA PERCUTANEA
533,98
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
32130686
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA - OUTRA
REGIAO
657,20
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130694
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO
657,20
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32130708
COLOCACAO PERCUTANEA DE SHUNT PORTO-SISTEMICO
(TIPS)
780,43
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
32130716
COLOCACAO PERCUTANEA DE STENT VASCULAR EM
VASOS DO PESCOCO
842,04
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
16,84
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32140010
33010013
33010021
TAXA PARA TRANSPORTE DO EQUIPAMENTO NA
REALIZACAO DO EXAME RADIOLOGICO FORA DA CLINICA
ESPECIALIZADA MEDIANTE EXPRESSA RECOMENDACAO
ABDOMEM SUPERIOR (FIGADO, VIAS BILIARES, VESICULA
PANCREAS E BACO
ABDOMEN TOTAL - ABDOMEN SUPERIOR,
RETROPERITONEO RINS E BEXIGA
45,18
45,18
-
0
0,00
0,00
60 3
9,89
0
0
71,88
66,13
-
0
0,00
0,00
60 4
13,19
0
0
33010030
APARELHO URINARIO - RINS E BEXIGA
45,18
45,18
-
0
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010048
ARTICULACAO
36,97
36,97
-
0
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010056
CRANIANA
36,97
36,97
-
0
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
Página 52 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
33010064
ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIONAL
45,18
45,18
-
3
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010072
ECOCARDIOGRAFIA UNI-DIMENSIONAL
30,81
30,81
-
3
0,00
0,00
60 1
3,30
0
0
33010080
ENDOSCOPICA E TRANSOPERATORIA
61,61
61,61
-
3
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010099
GLOBO OCULAR
39,02
36,56
-
0
0,00
0,00
60 1
3,30
0
0
33010102
HIPOCONDRIO DIREITO (FIGADO, VESICULA, VIAS
BILIARES E PANCREAS)
43,13
40,66
-
0
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010110
OBSTETRICA
29,98
29,98
-
0
0,00
0,00
60 1
3,30
0
0
33010129
ORGAOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - MAMAS - TIREOI
DE - CERVICAL - SALIVARES - MUSCULOS - TENDOS ESCROTO - PENIS - VASOS PERIFERICOS
36,97
36,97
-
0
0,00
0,00
60 1
3,30
0
0
33010137
PELVICA-GINECOLOGICA
24,65
20,54
-
0
0,00
0,00
60 1
3,30
0
0
33010145
PELVICA TRANSVAGINAL
41,08
41,08
-
0
0,00
0,00
60 1
3,30
0
0
33010153
PROSTATA - VIA ABDOMINAL
30,81
30,81
-
0
0,00
0,00
60 1
3,30
0
0
33010161
PROSTATA - VIA TRANSRETAL
61,61
61,61
-
0
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010170
RETROPERITONIO, GRANDES VASOS E SUPRA-RENAIS
51,34
51,34
-
0
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010188
TORAX - EXTRA-CARDIACO
22,59
22,59
-
0
0,00
0,00
60 1
3,30
0
0
33010196
PELVICA VIA ABDOMINAL PARA CONTROLE DE OVULACAO
(3 OU MAIS EXAMES SERIADOS)
70,65
70,65
-
3
0,00
0,00
60 3
9,89
0
0
33010200
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULACAO (3 OU
MAIS EXAMES SERIADOS)
70,65
105,97
-
3
0,00
0,00
60 3
9,89
0
0
33010218
ESTUDO DE UM VASO COM DOPPLER PULSADO E
CONTINUO CONVENCIONAL
70,65
73,94
-
3
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010226
ESTUDO DE DOIS VASOS COM DOPPLER PUL. CONT.
CONVENCIONAL
88,31
82,56
-
3
0,00
0,00
60 3
9,89
0
0
33010234
ESTUDO DE TRES OU MAIS VASOS COM DOPPLER PUL.
CONT. CONVENCIONAL
123,23
105,97
-
3
0,00
0,00
60 4
13,19
0
0
33010250
OBSTETRICA: GEMELAR
32,86
32,86
-
0
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010269
OBSTETRICA: COM PERFIL BIOFISICO FETAL
82,15
32,86
-
0
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010277
US MORFOLOGICO
86,26
32,86
-
0
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010285
DOPPLER FLUXO OBSTETRICO
61,61
61,61
-
0
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010293
OBSTETRICA COM DOPPLER COLORIDO
73,94
73,94
-
3
0,00
0,00
60 3
9,89
0
0
33010307
OBSTETRICA COM AMNIOCENTESE
94,47
41,08
-
0
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010315
PROSTATA - TRANS-RETAL COM BIOPSIA
184,84
71,47
-
3
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010323
DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA
ISOLADA (EX: RINS, MASSA, NODULO, OVARIO, ETC.)
87,90
88,72
-
3
0,00
0,00
60 3
9,89
0
0
33010331
DOPPLER COLORIDO DE UM VASO
70,65
88,72
-
3
0,00
0,00
60 2
6,60
0
0
33010340
DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS
88,31
98,99
-
3
0,00
0,00
60 3
9,89
0
0
33010358
DOPPLER COLORIDO DE TRES OU MAIS VASOS
123,23
127,33
-
3
0,00
0,00
60 4
13,19
0
0
33015007
MAT/MED PARA ANESTESIA EM EXAMES ULTRASONOGRAFI COS (QUANDO NECESSARIO)
-
0
0,00
98,14
-
-
Página 53 de 136
60
-
0
333333330 BENEFICIOS NAO PREVISTOS NA TGA
-
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
34010017
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOMEN
SUPERIOR
82,15
289,17
-
1
0,00
0,00
60 0
29,10
0
0
34010025
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES
ESTERNO-CLAVICULAR, OMBROS, COTOVELOS, PUNHOS,
SACRO-ILIACAS, COXO-FEMURAIS, JOELHOS, PES
82,15
289,17
-
1
0,00
0,00
60 0
29,10
0
0
34010033
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA
CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR, ATE TRES SEGMENTOS
(INTER-ESPACO OU CORPOS VERTEBRAIS)
82,15
228,38
-
1
0,00
0,00
60 0
19,40
0
0
34010041
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL
DORSAL OU LOMBAR (CADA SEGMENTO ADICIONAL DA
COLUNA ACRESCENTAR)
20,54
43,54
-
1
0,00
0,00
60 0
9,70
0
0
34010050
TOMOMIELOGRAFIA ATE TRES SEGMENTOS
(ACRESCENTAR A T.C. DE COLUNA CORRESPONDENTE)
28,75
-
1
0,00
0,00
60 0
0
0
34010068
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO OU
ORBITAS OU SELA TURSICA
82,15
228,38
-
1
0,00
0,00
60 0
19,40
0
0
34010076
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINAMICA
86,26
303,96
-
1
0,00
0,00
60 0
19,40
0
0
34010084
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA
FACE OU ARTICULACOES TEMPORO-MANDIBULARES
82,15
228,38
-
1
0,00
0,00
60 0
19,40
0
0
34010092
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU
OUVIDOS
82,15
289,17
-
1
0,00
0,00
60 0
29,10
0
0
34010106
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA PELVE OU BACIA
82,15
289,17
-
1
0,00
0,00
60 0
29,10
0
0
82,15
289,17
-
1
0,00
0,00
60 0
29,10
0
0
82,15
289,17
-
1
0,00
0,00
60 0
29,10
0
0
82,15
289,17
-
1
0,00
0,00
60 0
29,10
0
0
104,74
520,01
-
1
0,00
0,00
60 0
60,84
0
0
-
-
0
0,00
225,28
32,86
-
-
3
0,00
34010114
34010122
34010130
34010203
34015000
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOCO
(PARTES MOLES-LARINGE, TIREOIDE OU PARATIREOIDE,
FARINGE)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS
APENDICULARES (BRACOS, ANTEBRACOS, COXAS,
PERNAS, MAOS, PES)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOMEN TOTAL
OU APARELHO URINARIO (CORRESPONDE A ABDOMEN
SUPERIOR E PELVE)
MAT/MED E CONTRASTES UTILIZADOS EM TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA 034.01 E ANESTESIA (QUANDO
HOUVER)
-
-
-
60
-
0
0,00
60 0
-
0
0
35010010
MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO,
ELETRONS)
35010029
BETATERAPIA
9,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
35010037
CESIOTERAPIA
14,38
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
35010045
CHEQUE-FILME - POR INCIDENCIA
6,57
-
-
3
0,00
0,00
60 1
0
0
35010053
COBALTOTERAPIA
20,54
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
35010061
ELETRONTERAPIA
32,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
35010070
ROENTGENTERAPIA ATE 400 KV
9,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
35010088
MASCARA OU BLOCOS DE COLIMACAO - VALOR UNITARIO
102,69
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
35010096
IRRADIACAO COM CAMPOS ALARGADOS (MEIO CORPO E
CORPO INTEIRO)
394,32
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
35010100
SIMULACAO DE TRATAMENTO
164,30
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
35010118
PLANEJAMENTO TECNICO
(TELETERAPIA/BRAQUITERAPIA)
246,45
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
35020016
MOLDAGEM EM UTERO - TERAPIA CIRURGICA (POR
TRATAMENTO)
-
-
246,45
3
0,00
0,00
60
-
0
35020024
MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE
-
-
151,81
3
176,06
46,93
60
-
0
35020032
MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA
-
-
213,59
3
176,06
46,93
60
-
0
Página 54 de 136
2,99
35020040
35020059
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE
IRIDIUM (POR TRATAMENTO) EM CABECA E PESCOCO,
MAMA, CEREBRO, ESOFAGO, PANCREAS, PULMAO,
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE
IRIDIUM (POR TRATAMENTO) EM TUMORES
GINECOLOGICOS, UROLOGICOS E DE PARTES MOLES
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
descricao
codigo_
TGA
TABELA REEMBOLSO SERPRO
-
-
1.314,40
1
176,06
46,93
60
-
0
-
-
1.766,23
1
176,06
46,93
60
-
0
35020067
RADIOIMPLANTE COM IODO-125 (POR TRATAMENTO) QUALQUER LOCALIZACAO
-
-
2.382,35
1
5,26
11,06
60
-
0
35020075
RADIOIMPLANTE OFTALMOLOGICO COM PLACA DE
COBALTO-60
-
-
1.314,40
1
5,26
11,06
60
-
0
35020083
BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE - POR INSERCAO
(MAXIMO DE 4 INSERCOES)
35020091
RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA
35020105
RADIOIMPLANTE COM OURO-198 (POR TRATAMENTO) QUALQUER LOCALIZACAO
35020202
2.053,75
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
12.733,25
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
1.314,40
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA - NIVEL II (DUAS
LESOES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS)
15.279,90
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
35020210
RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA - NIVEL III (TRES
LESOES E/OU MAIS DE QUATRO ISOCENTROS)
17.826,55
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
35020300
RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA (RADIOCIRURGIA
FRACIONADA) - PRIMEIRA APLICACAO
10.186,60
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
351,19
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
36010014
36010022
RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA (RADIOCIRURGIA
FRACIONADA) - A PARTIR DA SEGUNDA APLICACAO ATE O
MAXIMO DE TRINTA APLICACOES (POR APLICACAO
RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO
RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL
102,69
102,69
616,13
648,99
-
1
1
0,00
0,00
0,00
0,00
60 0
60 0
77,60
77,60
0
0
0
0
36010030
RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA
102,69
661,31
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010049
RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA LOMBO-SACRA
102,69
648,99
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010057
RESSONANCIA MAGNETICA DE PESCOCO
102,69
648,99
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010065
RESSONANCIA MAGNETICA DE PLEXO BRAQUIAL
102,69
648,99
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010073
RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX
102,69
661,31
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010081
RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO OU AORTA COM
CINERM
123,23
739,35
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010090
RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN SUPERIOR
102,69
661,31
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010103
RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVIS
102,69
661,31
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010111
RESSONANCIA MAGNETICA DE ATM (BILATERAL)
102,69
648,99
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010120
RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO (UNILATERAL)
102,69
648,99
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010138
RESSONANCIA MAGNETICA DE COTOVELO OU PUNHO
(UNILATERAL)
102,69
648,99
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010146
RESSONANCIA MAGNETICA DE COXO-FEMURAL
(BILATERAL)
102,69
648,99
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010154
RESSONANCIA MAGNETICA DE JOELHO (UNILATERAL)
102,69
648,99
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010162
RESSONANCIA MAGNETICA DE TORNOZELO OU PE
(UNILATERAL)
102,69
648,99
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010170
RESSONANCIA MAGNETICA DE SEGMENTO APENDICULAR
(UNILATERAL)
102,69
648,99
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36010189
ANGIOGRAFIA POR RESSONANCIA MAGNETICA (POR
SEGMENTO)
102,69
636,66
-
1
0,00
0,00
60 0
77,60
0
0
36015008
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM RESSONANCIA
MAGNETICA E ANESTESIA (QUANDO NECESSARIO)
-
-
0
0,00
224,47
39010015
INVESTIGACAO ULTRA-SONICA SEM REGISTRO GRAFICO
(QUALQUER AREA)
-
-
3
0,00
0,00
35020318
-
17,09
Página 55 de 136
0
60
-
60 0
-
0
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
39010023
INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM REGISTRO GRAFICO
(QUALQUER AREA)
33,85
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39010040
OSCILOMETRIA - POR LATERALIDADE OU TERRITORIO
13,14
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39010058
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) - POR LATERALIDADE
OU TERRITORIO
3
176,06
46,93
60
-
39010074
TERMOMETRIA CUTANEA (POR LATERALIDADE) PESCOCO, MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR
TERRITORIO PENIANO
3
0,00
0,00
60 0
-
39010082
TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTO
INDUZIDO
-
-
22,67
3
0,00
0,00
60
-
0
39010090
CAVERNOSOMETRIA
-
-
81,49
3
0,00
0,00
60
-
0
39010104
PLESTIMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (03 NOITES)
-
-
124,21
3
25,78
64,47
60
-
0
39010112
INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E
SEM REGISTRO GRAFICO
28,26
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39010120
INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E
COM REGISTRO GRAFICO
42,39
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39010139
INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS
EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRAFICO
56,52
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39020010
ESCLEROTERAPIA DE VEIAS (POR SESSAO) - COM
MEDICACAO INCLUIDA
22,67
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39020029
INJECAO INTRA-ARTERIAL MEDICAMENTOSA
-
-
17,09
3
176,06
0,00
60
-
0
39020037
BOTA DE UNNA
-
-
26,29
3
11,71
0,00
60
-
0
39020045
CURATIVO DE EXTREMIDADES
-
-
22,67
3
11,71
0,00
60
-
0
39020053
PULSOTERAPIA VENOSA RETROGRADA (POR DIA)
3
0,00
0,00
60 0
-
39020061
FULGURACAO E TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE 15)
-
-
28,26
3
12,89
25,78
2
60
-
2
0
39030016
DISSECCAO DE VEIA OU COLOCACAO CATETER VENOSO
-
-
50,93
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
39030032
39030040
HIPERTENSAO PORTA QUALQUER TIPO
RESTAURACAO DE FLUXO VENOSO
-
-
494,54
395,63
4
4
72,52
21,05
82,35
66,20
5 180
3 180
-
5
3
3
3
39030059
TROMBECTOMIA VENOSA
-
-
395,63
4
21,05
66,20
3 180
-
3
3
39030075
INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR, COM FILTRO POR
VIA TRANSVENOSA
-
-
339,12
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
39030083
INTERRUPCAO CIRURGICA VEIA CAVA INFERIOR
-
-
395,63
4
21,05
66,20
4 180
-
4
3
39030105
VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL (1
MEMBRO)
-
-
226,08
5
46,50
172,58
3 180
-
3
1
39030113
VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL (2
MEMBROS)
-
-
395,63
5
46,50
172,58
5 180
-
5
2
39030156
CATETERISMO DE VEIA CENTRAL - POR PUNCAO
-
-
50,93
4
12,89
25,78
0 180
-
39030164
INSTALACAO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA - QQ
TIPO
-
-
84,78
4
12,89
25,78
1
60
-
1
1
39030172
SINDROME POS TROMBOTICA - TRATAMENTO CIRURGICO
UNILATERAL
-
-
367,37
5
29,00
87,03
3 180
-
3
2
39030180
SINDROME POS-TROMBOTICA - TRATAMENTO CIRURGICO
BILATERAL
-
-
508,67
5
29,00
87,03
5 180
-
5
3
39030199
CURA CIRURGICA DA IMPOTENCIA COEUNDI VENOSA
-
-
367,37
4
96,71
109,60
5 180
-
5
2
39040119
ANEURISMA - OUTROS
-
-
339,12
4
74,14
83,81
4 180
-
4
3
39040208
TUMOR CAROTIDEO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
339,12
4
72,52
82,35
4 180
-
4
3
39040216
ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - QUALQUER TECNICA
-
-
565,19
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
-
14,13
42,39
-
-
-
Página 56 de 136
45,35
-
-
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
quant_aux_
cirurgico
72,52
82,35
4 180
-
4
2
39040232
PONTES TRANS-CERVICAIS - QUALQUER TIPO
-
-
565,19
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040240
REVASCULARIZACAO DE TRONCOS SUPRA-AORTICOS
(QUALQUER TIPO) - COM ACESSO TORACICO
-
-
706,49
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040259
REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR QUALQUER TIPO
-
-
395,63
4
72,52
82,35
4 180
-
4
3
39040267
CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL - PA CONTINUA
(MEMBRO SUPERIOR)
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
39040275
ARTERIA HIPOGASTRICA
-
-
480,41
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040283
ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR
-
-
565,19
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040291
ARTERIA PENIANA - REVASCULARIZACAO
-
-
395,63
4
72,52
82,35
2 180
-
2
2
39040305
ARTERIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZACAO
-
-
565,19
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040313
TRONCO CELIACO
-
-
565,19
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040321
ANGIOPLASTIA OU DILATACAO TRANSOPERATORIA
-
-
395,63
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
39040330
ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA
-
-
395,63
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
39040348
ENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA
-
-
565,19
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040356
ENDARTERECTOMIA COM OU S/ REMENDO ILEO FEMORAL
(MEMBRO INFERIOR)
-
-
395,63
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040364
REVASCULARIZACAO AORTO-FEMURAL - UNILATERAL
-
-
395,63
4
72,52
82,35
4 180
-
4
3
39040372
REVASCULARIZACAO AORTO-BI-FEMURAL
-
-
706,49
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
39040380
REVASCULARIZACAO AORTO-ILIACA - UNILATERAL
-
-
395,63
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040399
PONTE AXILO-FEMORAL
-
-
395,63
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040402
PONTE AXILO BI-FEMORAL
-
-
480,41
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
39040410
PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA
-
-
367,37
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
39040429
PONTE FEMORO-POPLITEA
-
-
395,63
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040437
REVASCULARIZACAO DISTAL
-
-
452,15
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040445
PONTE AORTICA - REOPERACAO
-
-
847,79
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
39040453
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL SUB-RENAL
-
-
706,49
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
39040461
ANEURISMA CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA
-
-
423,89
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040470
ANEURISMA DA AORTA TORACICA (TORACO-ABDOMINAL
E/OU ABDOMINAL SUPRA-RENAL)
-
-
847,79
4
72,52
82,35
7 180
-
7
4
39040488
ANEURISMA ARTERIAS VISCERAIS
-
-
706,49
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
39040496
ARTERIA MESENTERICA INFERIOR - REVASCULARIZACAO
-
-
395,63
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39040500
RETIRADA DE PROTESE INFECTADA EM POSICAO NAO
AORTICA
-
-
423,89
4
96,71
109,60
6 180
-
6
3
39040518
REVASCULARIZACAO AORTO BILIACA
-
-
734,75
4
96,71
109,60
6 180
-
6
3
Página 57 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
262,88
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS
ca
39040224
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
quant_aux_
cirurgico
96,71
109,60
6 180
-
6
3
39040534
REVASCULARIZACAO DE ARTERIA VERTEBRAL
-
-
565,19
4
96,71
103,16
5 180
-
5
3
39040542
ANEURISMA AXILAR, FEMURAL, POPLITEO
-
-
395,63
4
77,36
83,81
5 180
-
5
3
39041506
ENDARTERECTOMIA EXTENSA, EM SUBSTITUICAO A
ENXERTOS HOMOLOGOS OU AUTOLOGOS (EM TRONCO
OU MEMBROS)
-
-
893,79
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39050025
ANASTOMOSE LINFO-VENOSAS
-
-
339,12
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
39050033
LINFANGIOPLASTIA
-
-
310,86
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
39050041
LINFEDEMA - RESSECCAO PARCIAL
-
-
254,34
4
54,51
69,78
4 180
-
4
1
39050050
LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL
-
-
395,63
4
54,51
69,78
5 180
-
5
3
39050068
LINFEDEMA GENITAL - RESSECCAO
-
-
339,12
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
39050076
LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL TRATAMENTO
HEMOSTATICO
-
-
282,60
4
54,51
69,78
4 180
-
4
1
39060020
NEUROTRIPSIA - CADA EXTREMIDADE
-
-
169,56
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
39060039
SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL
-
-
169,56
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
39060047
SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICA OU TORACICA
SUPERIOR - CADA LADO (QUALQUER TECNICA)
-
-
282,60
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
39060055
SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO-TORACICO TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL
-
-
197,16
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
39060063
SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL
-
-
282,60
4
38,68
96,71
4 180
-
4
2
39060071
DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR CERVICO BRAQUIAL
- CADA LADO (QUALQUER TECNICA)
-
-
339,12
4
38,68
96,71
4 180
-
4
2
39070026
ENXERTO DE PELE - CADA EXTREMIDADE
-
-
180,73
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
39070034
FASCIOTOMIA - CADA EXTREMIDADE
-
-
197,82
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
39070042
NEVUS - TRATAMENTO CIRURGICO-NEVUS,
HEMANGIOMAS, LINFAGIOMAS - POR SESSAO
-
-
82,15
1
21,05
66,20
2 180
-
2
1
39070050
ULCERA OU NECROSE - DEBRIDAMENTO CIRURGICO
(CADA EXTREMIDADE)
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
39070069
HEMANGIOMAS EXTENSOS - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
282,60
4
25,78
70,92
4 180
-
4
2
39080013
FISTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ILIO-ILIACA
-
-
847,79
4
72,52
82,35
7 180
-
7
3
39080021
FISTULA ARTERIO VENOSA CERVICAL OU CEFALICA
EXTRA CRANIANA
-
-
565,19
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
39080030
FISTULA ARTERIO VENOSA INTRA-TORACICA - GRANDES
VASOS
-
-
847,79
4
72,52
82,35
7 180
-
7
3
39080048
FISTULA ARTERIO VENOSA DOS MEMBROS
-
-
339,12
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
39080056
FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA - CIRURGIA
RADICAL
-
-
821,50
4
72,52
82,35
7 180
-
7
3
39080064
FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA - PARA REDUCAO
DE FLUXO
-
-
508,67
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
39080072
FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA - CIRURGIA
COMPLEMENTAR
-
-
339,12
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
39080080
FISTULA OU MA-FORMACAO ARTERIO VENOSA
CONGENITA - EMBOLIZACAO
-
-
508,67
4
72,52
82,35
6 180
-
6
2
39090019
FISTULA ARTERIO-VENOSA DIRETA
-
-
141,30
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
Página 58 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
706,49
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
ARTERIA RENAL BILATERAL - REVASCULARIZACAO
ca
39040526
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
quant_aux_
cirurgico
9,40
19,72
4 180
-
4
2
39090035
COLOCACAO SHUNT TEMPORARIO
-
-
113,04
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
39090043
COLOCACAO SHUNT DEFINITIVO
-
-
282,60
4
9,40
19,72
3 180
-
3
2
39090051
RETIRADA DE SHUNT TEMPORARIO
-
-
56,52
4
9,40
19,72
1
60
-
39090060
RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO OU DESATIVACAO DE
FAU
-
-
282,60
4
9,40
19,72
3 180
-
3
2
39100014
ANEURISMA ROTO COM DISSECCAO AGUDA DA AORTA QUALQUER SEGMENTO
-
-
847,79
4
72,52
82,35
7 180
-
7
4
39100022
EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA
-
-
310,86
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
39100030
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA-ABDOMINAIS
-
-
593,45
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
39100049
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS CERVICAL E
CERVICO TORACICA
-
-
367,37
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
39100057
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO
INFERIOR OU SUPERIOR - UNILATERAL
-
-
310,86
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
39100065
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA-TORACICA
-
-
821,50
4
72,52
82,35
7 180
-
7
4
39100073
TRANSPLANTE RENAL - CIRURGIA NO RECEPTOR
ANASTOMOSE VASCULARES
-
-
591,48
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
39110010
AMPUTACOES - AO NIVEL DE PODODACTILOS
-
-
82,15
4
72,52
82,35
1 180
-
1
1
39110028
AMPUTACOES - AO NIVEL DO PE
-
-
197,16
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
39110036
AMPUTACOES - AO NIVEL DA PERNA
-
-
246,45
4
33,91
64,82
3 180
-
3
2
39110044
AMPUTACOES - AO NIVEL DE COXA
-
-
246,45
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
39110052
AMPUTACOES - DESARTICULACAO COXO-FEMORAL
-
-
394,32
4
38,73
121,82
4 180
-
4
3
39110060
AMPUTACOES - AO NIVEL DE QUIRODACTILOS
-
-
115,01
4
54,51
69,78
1 180
-
1
1
39110079
AMPUTACOES - AO NIVEL DE MAO
-
-
115,01
4
54,51
69,78
2 180
-
2
1
39110087
AMPUTACOES - AO NIVEL DE ANTEBRACO
-
-
197,16
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
39110095
AMPUTACOES - AO NIVEL DE BRACO
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
39110109
AMPUTACOES - DESARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL
-
-
262,88
4
54,51
69,78
3 180
-
3
3
39120015
ANGIOGRAFIAS POR CATETER
39120023
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
310,86
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO
ca
39090027
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
146,56
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANS-LOMBAR
75,31
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39120031
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR - PUNCAO
DIRETA
75,31
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39120040
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
75,31
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39120058
FLEBOGRAFIA DO MEMBRO - UNILATERAL
75,31
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39120066
LINFOANGIOADENOGRAFIA
151,64
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39120074
FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO
181,41
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39120082
CAVERNOSOGRAFIA
81,49
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 59 de 136
39120090
FARMACO CAVERNOSOGRAFIA - DINAMICA
39120104
CAVERNOSOMETRIA
39120112
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
101,66
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
81,49
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL
146,56
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39120120
ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA
183,69
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39130010
QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL REGIONAL
-
-
307,90
4
25,78
51,57
1 180
-
0
39130029
EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MA-FORMACOES-AV
-
-
317,43
4
25,78
51,57
2 180
-
0
39130037
TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INTRA-ARTERIAL
-
-
219,83
4
25,78
51,57
2 180
-
0
39130045
TRATAMENTO DA HEMATURIA OU SANGRAMENTO
GENITAL POSEMBOLIZACAO ARTERIAL REGIONAL
-
-
268,79
4
25,78
51,57
2 180
-
0
39130053
EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS, SUPRA-RENAIS
OU BEXIGA
-
-
307,90
4
25,78
51,57
2 180
-
0
39130061
QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO
PERCUTANEO
-
-
158,71
4
25,78
51,57
1
60
-
0
39130070
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO
-
-
307,90
4
25,78
51,57
2 180
-
0
39130088
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO
INTRAVASCULAR
-
-
427,51
4
25,78
51,57
1 180
-
0
39130096
INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS
TROMBOLITICAS
-
-
547,78
4
25,78
51,57
1 180
-
0
39130100
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAFORMACOES ARTERIO-VENOSAS PERIFERICAS
-
-
410,75
4
25,78
51,57
1 180
-
0
39130118
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MA
FORMACOES ARTERIO-VENOSAS EM CABECA, PESCOCO
E COLUNA
-
-
616,13
4
25,78
51,57
1 180
-
0
39130126
TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO
-
-
438,02
4
25,78
51,57
1 180
-
0
39130134
EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO
-
-
438,02
4
25,78
51,57
1 180
-
0
39130142
TRATAMENTO DE FISTULAS CAROTIDA - CAVERNOSA POR
COLOCACAO PERCUTANEA DE BALAO
-
-
537,26
4
25,78
51,57
2 180
-
0
39130150
EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES
-
-
307,90
4
25,78
51,57
2 180
-
0
39130169
TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO
PERCUTANEA
-
-
307,90
4
25,78
51,57
1 180
-
0
39130177
EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA
IMPOTENCIA SEXUAL
-
-
307,90
4
25,78
51,57
1 180
-
0
39135004
MAT/MED E CONTRASTES USADOS EM EXAMES
ANGIOGRAFICOS
-
-
0
0,00
225,69
180
-
0
39560040
SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICA OU TORACICA
SUPERIOR (CADA LADO) - POR VIDEOTORACOSCOPIA
-
-
985,80
4
22,56
67,70
4 180
-
4
2
40010015
COMISSUROTOMIA VALVAR
-
-
508,67
4
102,25
116,01
6 180
-
6
2
40010031
TROCA VALVAR
-
-
565,19
4
102,25
116,01
6 180
-
6
3
40010058
PLASTIA VALVAR
-
-
565,19
4
103,16
116,06
6 180
-
6
3
40010066
AMPLIACAO DO ANEL VALVAR
-
-
565,19
4
103,16
116,06
6 180
-
6
3
40020010
ANEURISMECTOMIA DE VENTRICULO ESQUERDO
-
-
706,49
4
102,25
116,01
6 180
-
6
3
40020045
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO
-
-
565,19
4
102,25
116,01
6 180
-
6
3
40030016
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORRECAO CIRURGICA
-
-
476,47
4
163,63
185,64
5 180
-
5
2
Página 60 de 136
-
porteaneste
quant_aux_
cirurgico
163,63
185,64
5 180
-
5
2
40030032
CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR
-
-
492,90
4
163,63
185,64
6 180
-
6
2
40030040
CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL
-
-
492,90
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
40030059
CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO
INTERVENTRICULAR
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
40030067
AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ATRIO,
VENTRICULO)
-
-
494,54
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
40030075
RESSECCAO (INFUNDIBULO, SEPTO, MEMBRANAS,
BANDAS)
-
-
565,19
4
167,65
186,99
6 180
-
6
3
40030083
TRANSPOSICOES (VASOS, CAMARAS)
-
-
706,49
4
167,65
180,55
6 180
-
6
3
40030091
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO (COM
ANASTOMOSE DIRETA, COM RETALHO, COM TUBO)
-
-
565,19
4
167,65
180,55
6 180
-
6
3
40040011
ANEURISMA AORTA-TORACICA - CORRECAO CIRURGICA
-
-
821,50
4
138,06
156,62
6 180
-
6
3
40040020
ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL - CORRECAO
CIRURGICA
-
-
821,50
4
138,06
156,62
7 180
-
7
3
40040038
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO,
EXPLORACAO)
-
-
492,90
4
102,25
116,01
4 180
-
4
2
40040046
COLOCACAO DE BALAO INTRAORTICO
-
-
312,17
4
54,51
69,78
4 180
-
4
1
40040054
DRENAGEM DO PERICARDIO
-
-
262,88
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
40040062
PERICARDIOCENTESE
-
-
82,15
4
9,40
19,72
0 180
-
40040070
PERICARDIECTOMIA
-
-
427,18
4
102,25
116,01
4 180
-
4
2
40040089
TRANSPLANTE CARDIACO
-
-
1.150,10
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
40040097
BIOPSIA DO MIOCARDIO
-
-
262,88
4
21,05
66,20
5 180
-
5
1
40040100
INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO
EXTRACORPOREA CONVENCIONAL
-
-
226,08
4
58,03
70,92
6 180
-
6
2
40040119
INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO
EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO PESO 10 KG
-
-
409,76
4
58,03
70,92
7 180
-
7
2
40040127
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA
CIRCULATORIA TOTAL
-
-
409,76
4
58,03
70,92
6 180
-
6
2
40040135
INSTALACAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCARDIO
TEMPORARIO
-
-
84,78
4
58,03
70,92
4 180
-
4
1
40040143
INSTALACAO DE CATETERES INTRA-CAVITARIOS PARA
MONITORIZACAO HEMODINAMICA TEMPORARIA
-
-
84,78
4
25,78
70,92
3 180
-
3
1
40040151
INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA
CIRCULATORIA PROLONGADA
-
-
409,76
4
25,78
70,92
5 180
-
5
2
40040160
MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA
MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA (PERIODO DE
6HS)
-
-
141,30
4
25,78
70,92
2 180
-
40040178
CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITIMIAS
-
-
565,19
4
103,16
116,06
5 180
-
5
3
40040186
EMBOLECTOMIA PULMONAR
-
-
409,76
4
103,16
116,06
6 180
-
6
3
40040194
RETIRADA DE ORGAOS PARA TRANSPLANTE
-
-
423,89
4
103,16
116,06
3 180
-
3
2
40050025
RECOLOCACAO DE ELETRODO
-
-
262,88
2
21,05
66,20
3 180
-
3
1
40050033
TROCA DE GERADOR
-
-
262,88
2
21,05
66,20
3 180
-
3
1
40050041
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E
ELETRODOS
-
-
565,19
2
25,78
70,92
2 180
-
3
40050050
IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL
-
-
169,56
2
25,78
70,92
2 180
-
1
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Vlr Dot
Operacional
Página 61 de 136
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
476,47
incidencia
-
portesala
vlrmatsala1
-
ca
COARCTACAO DA AORTA-CORRECAO CIRURGICA
Vlr Dot Cirg
40030024
descricao
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
1
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
40050068
IMPLANTE DE ELETRODO VENTRICULAR
-
-
141,30
2
25,78
70,92
2 180
-
1
40050076
IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR
-
-
254,34
2
25,78
70,92
2 180
-
1
40050084
IMPLANTE DE GERADOR
-
-
141,30
2
25,78
70,92
2 180
-
1
40050092
RETIRADA DO SISTEMA
-
-
141,30
4
25,78
70,92
2 180
-
1
40060012
PERFUSIONISTA
0
0,00
0,00
40080013
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS
-
-
49,29
4
358,18
775,88
2 180
-
2
1
40080021
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS
-
-
82,15
4
358,18
775,88
2 180
-
2
1
40080030
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E
ESQUERDAS
-
-
98,58
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080048
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E
ESQUERDAS POR TECNICA TRANSEPTAL
-
-
131,44
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
-
-
113,04
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
-
-
113,04
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
-
-
262,88
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080056
40080064
40080072
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E
ESQUERDAS COM TESTES DE SOBRECARGAS EXERCICIO, FARMACOLOGICA OU ELETROESTIMULACAO
AVALIACAO HEMODINAMICA DA REATIVIDADE VASCULAR
PULMONAR
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E
CINEANGIOGRAFIA
262,88
-
-
180 0
-
0
0
40080080
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS E
CINEANGIOGRAFIA
-
-
274,05
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080099
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E
ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA
-
-
295,74
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
40080102
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIR. E ESQ. E
CINEANGIOGRAFIA POR TONICA TRANSEPTAL
-
-
328,60
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
40080110
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIR. E ESQ. E
CINEANGIOGRAFIA BIVENTRICULAR SIMULTANEA
-
-
302,31
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
-
-
269,45
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
-
-
285,88
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
40080129
40080137
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIR. COM
CINEANGIOGRAFIA E ANGIOGRAFIA COM OCLUSAO
LUMINAR COM BALAO
CATETERISMO DE CAMARAS ESQUERDA COM
CINEANGIOGRAFIA E ANGIOGRAFIA COM OCLUSAO
LUMINAR COM BALAO
40080145
CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS
COM CINEANGIOGRAFIA E ANGIOGRAFIA COM OCLUSAO
LUMINAR COM BALAO
-
-
302,31
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
40080153
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS D. E E.
CINEANGIOG. C/ TESTES DE SOBRECARGAS - EXERC.,
FARMACOLOGIA OU ELETROESTIMULACAO
-
-
312,17
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
40080161
AVALIACAO HEMODINAMICA DA REATIVIDADE VASCULAR
PULMONAR COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO
-
-
282,60
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
-
-
268,47
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
-
-
282,60
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080170
40080188
DIAGNOSTICO ANATOMICO DAS CONEXOES SISTEMICO
PULMONARES
INDIVIDUALIZACAO DA REPERCUSSAO HEMODINAMICA
NAS FISTULAS (AV PULMONARES)
40080196
ESTUDO HEMODINAMICO EM CANDIDATOS A
TRANSPLANTES CARDIACOS OU CARDIO PULMONAR
-
-
345,03
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080200
CATETERISMO DE CAMARAS ESQUERDAS COM ESTUDOS
CINECORONARIOGRAFICO
-
-
302,31
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080218
CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS,
COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO
-
-
328,60
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080226
CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS
COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO E TESTES DE
ESTIMULACAO (EXERCICIO, FARMACOLOGICOS,
ELETROESTIMULACAO)
-
-
345,03
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
40080234
CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS
POR TECNICA TRANSEPTAL COM ESTUDO
CINECORONARIOGRAFICO
-
-
345,03
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
40080242
CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E ESQUERDAS
COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO E DE
REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARDIO
-
-
410,75
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
40080250
CATETERISMO DAS CAMARAS ESQUERDAS,
CINECORONARIOGRAFIA COM ESTUDOS
CINEANGIOGRAFICO DOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS
-
-
410,75
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
Página 62 de 136
775,88
3 180
-
3
1
-
-
240,21
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
-
-
345,03
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
Qtd Filme
Normal
Vlr Dot
Operacional
Qtd Limite
PFamilia
358,18
carencia
4
incidencia
410,75
portesala
-
ca
-
Vlr Dot Cirg
quant_aux_
cirurgico
Vlr Dot Prof
porteaneste
40080285
vlrmatsala1
40080277
CATETERISMO DAS CAMARAS ESQUERDAS E
CINECORONARIOGRAFIA COM ESTUDO
CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS
CATETERISMO ESQUERDO E ESTUDO
CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E SEUS RAMOS
CATETERISMO DAS CAMARAS ESQUERDAS E/OU
ESQUERDAS E DIREITAS COM ESTUDO E INVESTIGACAO
DO ESPASMO CORONARIANO
Vlr Mat Fora
Sala1
40080269
descricao
codigo_
TGA
TABELA REEMBOLSO SERPRO
40080293
ESTUDO DE METABOLISMO MIOCARDICO COM
CATETERISMO DO SEIO VENOSO CORONARIANO
-
-
226,08
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080307
ESTUDO DE METABOLISMO MIOCARDICO COM
CATETERISMO DE SEIO VENOSO CORONARIANO E
ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO
-
-
361,46
4
358,18
775,88
4 180
-
4
1
40080315
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA
-
-
226,08
4
358,18
775,88
2 180
-
2
1
-
-
282,60
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
-
-
410,75
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080323
40080331
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA COM
CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS
COM CINEANGIOGRAFIA
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA COM
CATETERISMO DE CAMARAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS
COM CINECORONARIOGRAFIA
40080340
ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO
VENOSA
-
-
169,56
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080358
ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO
ARTERIAL
-
-
175,80
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080366
ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DA AORTA E/OU DE SEUS
RAMOS
-
-
175,80
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080374
ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL DE CAVIDADE
CARDIACA
-
-
175,80
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080382
ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL DAS ARTERIAS
CORONARIAS
-
-
302,31
4
358,18
775,88
3 180
-
3
1
40080390
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DO
SISTEMA DE CONDUCAO
-
-
98,58
3
12,89
25,78
3 180
-
3
1
40080404
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DO
SISTEMA DE CONDUCAO SOB ACAO FARMACOLOGICA OU
ELETRICA
-
-
131,44
3
12,89
25,78
4 180
-
4
1
40080412
MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS
ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA
-
-
268,47
3
12,89
25,78
3 180
-
3
1
40080420
MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS
ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA
COM PROVAS FARMACOLOGICAS OU ELETRICAS
-
-
296,73
3
12,89
25,78
4 180
-
4
1
40090019
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASO
UNICO
-
-
427,18
4
103,16 2.206,00
3 180
-
3
2
40090027
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASOS
MULTIPLOS
-
-
492,90
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
40090035
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA COM USO
SIMULTANEO DE BALOES OU GUIAS
-
-
492,90
4
103,16 2.206,00
3 180
-
3
2
40090043
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA COM
SUPORTE POR CIRCULACAO ASSISTIDA
-
-
492,90
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
40090051
ATERECTOMIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
-
-
492,90
4
103,16 2.206,00
3 180
-
3
2
40090060
IMPLANTE DE ENDO-PROTESE INTRACORONARIA
-
-
492,90
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
40090078
TROMBOLISE INTRACORONARIA
-
-
310,86
4
32,22 2.206,00
3 180
-
3
2
40090086
RECANALIZACAO MECANICA POR ANGIOPLASTIA
TRANSLUMINAL CORONARIA NO IAM
-
-
492,90
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
40090094
VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA VENOSA
-
-
410,75
4
103,16 2.206,00
3 180
-
3
2
40090108
VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL
-
-
427,18
4
103,16 2.206,00
3 180
-
3
2
40090116
VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL
-
-
443,61
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
40090124
AORTOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
-
-
387,75
4
103,16 2.206,00
3 180
-
3
2
40090132
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA NAS
ESTENOSES PERIFERICAS DA VASCULATURA ARTERIAL
PULMOMAR
-
-
387,75
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
Página 63 de 136
quant_aux_
cirurgico
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
40090159
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA EM
ESTENOSES VENOSAS CENTRAIS
-
-
353,25
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
40090167
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA NAS
RAMIFICACOES DA AORTA - POR VASO
-
-
240,21
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
40090175
IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTANEO DE ENDOPROTESE INTRAVASCULAR
-
-
296,73
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
40090183
EMBOLOTERAPIA NAS FISTULAS ARTERIO-VENOSAS
PULMONARES
-
-
409,76
4
103,16 2.206,00
5 180
-
5
2
40090191
EMBOLOTERAPIA NAS CONEXOES SISTEMICOPULMONARES
-
-
409,76
4
113,16 2.206,00
5 180
-
5
2
40090205
OCLUSAO PERCUTANEA DE PCA
-
-
443,61
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
40090213
OCLUSAO PERCUTANEA DOS DEFEITOS SEPTAIS INTRACARDIACOS
-
-
443,61
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
2
40090221
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS ESTRANHOS NO
SISTEMA CIRCULATORIO
-
-
367,37
4
103,16 2.206,00
3 180
-
3
1
40090230
RETIRADA PERCUTANEA DE EMBOLOS PULMONARES
-
-
409,76
4
103,16 2.206,00
4 180
-
4
1
40090248
OCLUSAO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTROS
-
-
226,08
4
103,16
116,06
3 180
-
3
1
40090256
IMPLANTE PERCUTANEO DE BALAO INTRA-AORTICO
-
-
268,47
4
58,03
70,92
3 180
-
3
1
40090264
IMPLANTE DE ELETRODO DE MARCA-PASSO TEMPORARIO
-
-
82,15
4
25,78
64,47
3 180
-
3
1
40090272
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR CATETER BALAO OU POR
LAMINA
-
-
226,08
4
58,03
64,47
4 180
-
4
1
40090280
PERICARDIOCENTESE APOS CATETERISMO COMPLICADO
-
-
70,65
4
12,89
25,78
3 180
-
3
1
40090299
PERICARDIOSTOMIA COM UTILIZACAO DE CATETER
BALAO
-
-
226,08
4
12,89
25,78
4 180
-
4
1
40090302
CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER BALAO
-
-
409,76
4
12,89
25,78
5 180
-
5
2
41010019
BIOPSIA
-
-
16,43
3
9,40
19,72
1
60
-
41010027
EXCISAO EM CUNHA
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
41010035
EXCISAO C/RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
-
-
240,21
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
41010043
EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO
-
-
240,21
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
41010051
EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL
-
-
367,37
4
54,51
69,78
5 180
-
5
3
41010060
EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
E ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
-
-
395,63
4
21,05
66,20
4 180
-
4
3
41010078
EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
E ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
-
-
536,93
4
21,05
66,20
5 180
-
5
3
41020014
BIOPSIA
-
-
16,43
3
9,40
19,72
1
60
-
1
0
41020022
EXCISAO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA
-
-
70,65
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
41020030
EXCISAO DE TUMORES MALIGNOS
-
-
169,56
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
41020049
EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A
CUSTA DE RETALHOS DE MUCOSA OU PELE
-
-
310,86
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
41020057
OPERACAO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA
COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL
-
-
395,63
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
41020065
OPERACAO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA
COM ESVAZIAMENTO BILATERAL
-
-
480,41
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
Página 64 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
387,75
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA EM
CONEXOES SISTEMICO-PULMONARES
ca
40090140
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
quant_aux_
cirurgico
72,52
82,35
5 180
-
5
3
41020081
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
BILATERAL
-
-
480,41
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
-
-
536,93
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
-
-
621,71
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
395,63
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
UNILATERAL
ca
41020073
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
-
-
847,79
4
72,52
82,35
6 180
-
6
4
41030010
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
UNILATERAL E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
DE PELE
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
BILATERAL E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
DE PELE
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
UNILATERAL E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
OSTEOMIOCUTANEOS
BIOPSIA
-
-
16,43
3
9,40
19,72
1
60
-
1
0
41030028
GLOSSECTOMIA PARCIAL
-
-
169,56
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
41030036
GLOSSECTOMIA E PELVECTOMIA
-
-
310,86
4
72,52
82,35
4 180
-
4
1
41030044
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA
COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
-
-
423,89
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
41030052
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA
COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
-
-
480,41
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
-
-
621,71
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
-
-
847,79
4
72,52
82,35
6 180
-
6
4
41020090
41020103
41020111
41030060
41030079
GLOSSECTOMIA C/ PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA
COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO A
CUSTA DE RETALHOS DE PELE
GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E
ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO A CUSTA
DE RETALHOS OSTEOMIOCUTANEOS
41040015
BIOPSIA
-
-
32,86
4
9,40
19,72
1
60
-
1
0
41040023
RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUB-LINGUAL
-
-
240,21
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
41040031
RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUB-MANDIBULAR
-
-
240,21
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
41040040
RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDA COM
CONSERVACAO DO NERVO FACIAL
-
-
395,63
4
21,05
66,20
5 180
-
5
3
41040058
RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDA COM ENXERTO DE
NERVO FACIAL
-
-
621,71
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
41040066
PAROTIDECTOMIA TOTAL
-
-
310,86
4
54,51
69,78
5 180
-
5
2
41040074
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DE PELE E
RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
-
-
339,12
4
54,51
69,78
5 180
-
5
3
41040082
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DO RAMO
ASCENDENTE DA MANDIBULA
-
-
339,12
4
54,51
69,78
5 180
-
5
2
41040090
RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR COM
ESVAZIAMENTO CERVICAL
-
-
395,63
4
21,05
66,20
5 180
-
5
2
41040104
RESSECCAO DE TUMOR DE PEQUENAS GLANDULAS
-
-
197,82
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
41040112
RESSECCAO DE GLANDULAS SALIVARES MENORES A
CUSTA DE RETALHOS
-
-
282,60
4
22,56
67,70
4 180
-
4
3
41050010
41050029
BIOPSIA DO CAVUM E OROFARINGE
BIOPSIA DO HIPOFARINGE
-
-
26,29
32,86
4
4
9,40
9,40
19,72
19,72
1
1
60
60
-
41050037
RESSECCAO DE TUMOR DO RINOFARINGE (VIA BUCAL OU
NA SAL)
-
-
169,56
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
41050045
RESSECCAO DE TUMORES DA FARINGE COM
RECONSTRUCAO OU ENXERTOS
-
-
395,63
4
51,07
142,94
5 180
-
5
2
41050053
EXTIRPACAO DE TUMOR DO RINOFARINGE VIA
TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR
-
-
452,15
4
51,07
142,94
4 180
-
4
2
41050061
RESSECCAO DE TUMOR DA FARINGE - BASE DA LINGUA
OU PAREDE POSTERIOR VIA FARINGOTOMIA
-
-
395,63
4
51,07
142,94
5 180
-
5
2
41050070
FARINGOLARINGECTOMIA
-
-
339,12
4
51,07
142,94
5 180
-
5
2
41050088
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
UNILATERAL
-
-
395,63
4
51,07
142,94
5 180
-
5
3
41050096
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
BILATERAL
-
-
480,41
4
51,07
142,94
5 180
-
5
3
Página 65 de 136
0
0
7 180
-
41050207
INFILTRACAO DA FARINGE
-
-
11,83
3
9,40
0,00
60
-
41060016
LARINGECTOMIA PARCIAL - CORDECTOMIA
-
-
254,34
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
41060024
LARINGECTOMIA FRONTO - LATERAL
-
-
310,86
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
41060032
LARINGECTOMIA TOTAL
-
-
339,12
4
51,07
142,94
4 180
-
4
2
41060040
LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO PARA
FONACAO
-
-
423,89
4
51,07
142,94
5 180
-
5
2
41060059
LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
UNILATERAL
-
-
423,89
4
51,07
142,94
5 180
-
5
3
41060067
LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
BILATERAL
-
-
480,41
4
51,07
142,94
6 180
-
6
3
41060075
LARINGECTOMIA PARCIAL
-
-
339,12
4
51,07
142,94
5 180
-
5
2
41060083
LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
UNILATERAL
-
-
395,63
4
51,07
142,94
5 180
-
5
3
41060091
LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
BILATERAL
-
-
480,41
4
51,07
142,94
5 180
-
5
3
41060105
LARINGOFISSURA
-
-
211,95
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
41070011
BIOPSIA
-
-
49,29
3
9,40
19,72
1
60
-
41070020
RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM
RECONSTRUCAO PARCIAL
-
-
169,56
2
33,91
64,82
3 180
-
3
2
41070038
RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS E
RECONSTRUCAO TOTAL
-
-
310,86
2
33,91
64,82
4 180
-
4
2
41070046
RESSECCAO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITARIA
PARCIAL
-
-
310,86
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
41070054
EXENTERACAO
-
-
367,37
4
17,15
41,67
5 180
-
5
2
41070062
RESSECCAO DE TUMOR EM ORBITA FECHADA
-
-
452,15
4
17,15
41,67
5 180
-
5
3
41070070
EXENTERACAO - PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO
CERVICAL
-
-
480,41
4
17,15
41,67
5 180
-
5
3
41070089
EXENTERACAO DE ORBITA COM ENXERTO OU RETALHO
-
-
593,45
4
17,15
41,67
5 180
-
5
3
41080017
BIOPSIA
-
-
26,29
4
9,40
19,72
1
60
-
41080025
EXERESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL
-
-
254,34
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
41080033
EXERESE DE TUMOR DE PELE
-
-
70,65
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
41080041
EXERESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE
-
-
254,34
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
41080050
EXERESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM
RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
-
-
268,47
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
41080068
EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO TOTAL A
CUSTA DERETALHOS COMBINADOS
-
-
339,12
4
17,15
41,67
4 180
-
4
2
41090012
BIOPSIA
-
-
26,29
3
9,40
19,72
1
60
-
41090020
EXERESE DE TUMOR
-
-
70,65
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
41090039
EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE
ENXERTO LIVRE OU RETALHO
-
-
254,34
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
41090047
RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR
INCLUINDO OSSO TEMPORAL E RECONSTRUCAO
-
-
706,49
4
17,15
41,67
7 180
-
7
3
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Vlr Dot
Operacional
Página 66 de 136
quant_aux_
cirurgico
156,62
porteaneste
138,06
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
847,79
incidencia
-
portesala
vlrmatsala1
-
ca
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
E RECONSTRUCAO DE HIPOFARINGE E ESOFAGO RETALHOS, INTERPOSICAO DE ALCA DE ESTOMAGO,
Vlr Dot Cirg
41050100
descricao
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
7
4
0
0
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
41100018
BIOPSIA
-
-
32,86
4
9,40
19,72
60
-
0
41100026
RESSECCAO DO MESO E INFRAESTRUTURA DO MAXILAR
SUPERIOR
-
-
254,34
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
41100034
RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR INCLUINDO
EXENTERACAO DE ORBITA
-
-
423,89
4
17,15
41,67
5 180
-
5
3
41100042
RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUCAO
A CUSTA DE RETALHOS
-
-
525,76
4
17,15
41,67
6 180
-
6
3
41110013
BIOPSIA DE MANDIBULA
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
41110021
RESSECCAO PARCIAL (SEGMENTAR OU SECCIONAL)
-
-
254,34
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
41110030
MANDIBULA - RESSECCAO PARCIAL COM ENXERTO
OSSEO
-
-
339,12
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
41110048
HEMIMANDIBULECTOMIA
-
-
310,86
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
41110056
HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE
-
-
339,12
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
41110064
HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO OSSEO
-
-
395,63
4
18,29
55,78
5 180
-
5
3
41110072
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE
OSTEO MIOCUTANEO
-
-
591,48
4
18,29
55,78
5 180
-
5
3
41110080
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO
MICROCIRURGICA
-
-
657,20
4
18,29
55,78
6 180
-
6
3
41120019
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
41120027
LINFADENECTOMIA PROFUNDA
-
-
98,91
4
54,51
69,78
1 180
-
1
1
41120035
ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL UNILATERAL
-
-
169,56
4
54,51
69,78
3 180
-
3
2
41120043
ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL BILATERAL
-
-
254,34
4
54,51
69,78
3 180
-
3
2
41120051
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL
-
-
310,86
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
41120060
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL BILATERAL
-
-
525,76
4
54,51
69,78
5 180
-
5
3
1
-
-
395,63
4
54,51
69,78
5 180
-
5
3
41130014
41130022
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO INCLUINDO TRIANGULO POSTERIOR, CADEIA
RECORRENCIAL, ETC-, ESVAZIAMENTO CERVICAL
EXERESE DE CISTO OU FISTULA BRANQUIAL
EXERESE DE CISTO OU FISTULA TIREOGLOSSO
-
-
180,73
180,73
4
4
9,40
9,40
19,72
19,72
3 180
3 180
-
3
3
2
2
41130030
EXERESE DE TUMORES BENIGNOS
-
-
164,30
4
9,40
19,72
3 180
-
3
2
41130049
RESSECCAO DE TUMOR GLOMICO
-
-
395,63
4
54,51
69,78
5 180
-
5
3
41130057
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
254,34
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
41130065
ESCALENOTOMIA
-
-
141,30
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
41130073
LIGADURA DE CAROTIDA
-
-
254,34
4
72,52
82,35
3 180
-
3
2
41130081
TRAQUEOSTOMIA
-
-
141,30
4
33,81
94,65
2 180
-
2
1
42010012
EXAMES BACTERIOSCOPICOS DE LESAO CUTANEA, MUCO
OU LINFA
8,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
42010020
EXAME CITOLOGICO DE LESAO CUTANEA
8,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
42010039
EXAME MICOLOGICO DIRETO
8,54
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
42010047
EXAME MICOLOGICO - CULTURA E IDENTIFICACAO DE
COLONIA
9,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
42010055
INTRA-DERMO REACAO POR UNIDADE
7,56
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
41120078
Página 67 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
42010063
TESTES EPICUTANEOS - POR GRUPO ATE 05 UNIDADES
11,17
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
42010071
TRICOGRAMA
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
42020026
ACTINOTERAPIA - POR SESSAO
6,57
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
42020034
BOTA DE UNNA - CONFECCAO
-
-
23,00
3
11,71
0,00
60
-
0
42020042
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE DESBASTAMENTOS
-
-
32,86
3
0,00
5,26
1
60
-
0
42020050
CRIOTERAPIA - NEVE CARBONICA (POR SESSAO) - GRUPO
DE ATE 5 LESOES
-
-
23,00
3
0,00
5,26
1
60
-
0
42020069
CRIOTERAPIA - NITROGENIO LIQUIDO (POR SESSAO) GRUPO DE ATE 5 LESOES
-
-
39,43
3
0,00
5,26
1
60
-
0
42020077
EPILACAO - POR SESSAO DE TRINTA MINUTOS
-
-
32,86
3
6,44
0,00
0
60
-
0
42020085
ESFOLIACAO QUIMICA - POR SESSAO
-
-
32,86
1
5,26
0,00
60
-
0
42020093
INFILTRACAO INTRA-LESIONAL - POR SESSAO
-
-
16,43
3
5,26
0,00
60
-
0
42020107
PEQUENAS LESOES - CAUTERIZACAO QUIMICA (POR
SESSAO) - GRUPO DE ATE 5 LESOES
-
-
39,43
3
0,00
5,26
1
60
-
0
42020115
ESFOLIACAO QUIMICA SUPERFICIAL
-
-
42,39
1
0,00
6,44
1
60
-
0
42020123
ESFOLIACAO QUIMICA PROFUNDA
-
-
84,78
1
0,00
12,89
1
60
-
0
42020131
CRIOTERAPIA DE NEOPLASIA CUTANEA COM NITROGENIO
LIQUIDO
-
-
84,78
3
0,00
6,44
1
60
-
0
42020140
FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) - POR SESSAO
3
0,00
0,00
60 0
-
42030013
ABRASAO CIRURGICA
-
-
82,15
1
5,26
11,06
1
60
-
1
42030021
BIOPSIA COM - PUNCH
-
-
23,00
3
0,00
11,06
1
60
-
0
42030030
BIOPSIA INCISIONAL
-
-
32,86
3
5,26
11,06
1
60
-
0
42030048
CIRURGIA DO ACNE - INCISAO E ESVAZIAMENTO DE
LESOES ACNEICAS - GRUPO DE 5 LESOES
-
-
19,72
3
5,26
11,06
60
-
0
42030056
CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO - POR GRUPO
DE 15 LESOES
-
-
28,26
3
5,26
11,06
1
60
-
0
42030064
DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERACAO
-
-
49,29
3
0,00
11,06
1
60
-
0
42030072
ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS - GRUPO
DE ATE 5 LESOES
-
-
39,43
3
5,77
23,57
1
60
-
0
42030080
EXCISAO E SUTURA DE LESOES COM ROTACAO DE
RETALHOS
-
-
147,87
1
5,77
23,57
2
60
-
1
42030099
EXCISAO E SUTURA DE LABIO OU ORELHA - EM CUNHA
-
-
70,65
3
9,40
19,72
1
60
-
1
42030102
EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU
NEVUS - POR 5 LESOES
-
-
82,15
1
9,40
19,72
2
60
-
1
42030110
EXCISAO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA P/ DOBRA
UNGUEAL
-
-
49,29
3
9,40
19,72
1
60
-
0
42030129
EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM "Z
-
-
131,44
1
9,40
19,72
2
60
-
1
42030137
EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES POR 5 LESOES
-
-
49,29
3
9,40
19,72
1
60
-
0
42030145
EXERESE DE CALO CUTANEO
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
0
42030153
EXERESE DE CISTO SEBACEO - POR LESAO
-
-
49,29
3
9,40
19,72
1
60
-
0
42030161
EXERESE DE LIPOMA - POR LESAO
-
-
49,29
3
9,40
19,72
1
60
-
0
42030170
EXERESE DE UNHA
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
0
14,13
-
Página 68 de 136
-
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
42030188
FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS OU DERMATOSE
PAPULOSA - POR GRUPO DE 5 LESOES
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
0
42030196
INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, FLEIMAO,
HEMATOMA OU PANARICO - POR LESAO
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
0
42030200
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUB-CUTANEO
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
0
42030218
RETIRADA DE LESAO POR "SHAVING - POR SESSAO
-
-
23,00
3
9,40
19,72
1
60
-
0
42030226
TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE - POR LESAO
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
0
42030234
EXERESE DE LESAO + ENXERTIA
-
-
141,30
4
22,56
67,70
2 180
-
2
0
43010016
CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA, TRATAMENTO
CIRURGICO MEGAESOFAGO, CURA CIRURGICA DO
REFLUXO GASTROESOFAGEANO, VIA ABDOMINAL
-
-
339,12
4
38,73
121,82
4 180
-
4
2
43010024
CARDIPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA OU TRATAMENTO
CIRURGICO MEGAESOFAGO, CURA CIRURGICA DO
REFLUXO GASTROESOFAGEANO, VIA TORACICA
-
-
339,12
4
38,73
121,82
5 180
-
5
2
43010032
43010040
43010059
DIVERTICULECTOMIA CERVICAL
DIVERTICULECTOMIA TORACICA
DERIVACAO ESOFAGICA SEM TORACOTOMIA
-
-
197,82
339,12
427,18
4
4
4
72,52
72,52
38,73
82,35
82,35
121,82
3 180
5 180
5 180
-
3
5
5
1
2
2
43010067
DERIVACAO ESOFAGICA COM TORACOTOMIA
-
-
492,90
4
38,73
121,82
5 180
-
5
2
43010075
ESOFAGECTOMIA SEM TORACOTOMIA
-
-
565,19
4
38,73
121,82
6 180
-
6
2
43010083
ESOFAGECTOMIA COM TORACOTOMIA
-
-
565,19
4
38,73
121,82
6 180
-
6
2
43010091
ESOFAGOSTOMIA
-
-
197,82
4
72,52
82,35
2 180
-
2
1
43010105
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
-
-
262,88
4
72,52
82,35
3 180
-
3
2
43010113
ESOFAGORRAFIA TORACICA
-
-
339,12
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
43010121
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM
ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL
-
-
427,18
4
38,73
121,82
5 180
-
5
2
-
-
565,19
4
38,73
121,82
5 180
-
5
2
-
-
847,79
4
38,73
121,82
6 180
-
6
3
-
-
904,31
4
38,73
121,82
6 180
-
6
3
43010130
43010148
43010156
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM
ESVAZIAMENTO GANGLIONAR BILATERAL
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL C/ FARINGOLARINGO- ESOFAGECTOMIA E PLASTICA PARA NEOESOFAGO
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E\OU TORACICO E
TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
43010172
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS
-
-
423,89
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
43010180
TUNELIZACAO ESOFAGICA
-
-
282,60
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
43010199
ESOFAGOPLASTIA POR TRANSPLANTE COM
MICROCIRURGIA
-
-
706,49
4
74,14
128,95
7 180
-
7
2
43010202
PH-METRIA - MONITORIZACAO CONTINUA DO PH
ESOFAGICO
-
-
197,82
3
9,66
9,66
1
60
-
0
43010210
ELETROMANOMETRIA ESOFAGICA
-
-
164,30
3
9,66
9,66
60
-
0
43020011
CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL QUALQUER TECNICA
-
-
395,63
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
43020020
DEGASTROGASTRECTOMIA
-
-
452,15
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
43020038
FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA
-
-
197,16
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
43020046
GASTRORRAFIA
-
-
169,56
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
43020054
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
-
-
197,16
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
43020062
GASTROSTOMIA
-
-
197,16
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
Página 69 de 136
quant_aux_
cirurgico
33,91
64,82
4 180
-
4
2
43020089
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
-
-
367,37
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
43020097
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
-
-
480,41
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
43020100
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
-
-
565,19
4
33,91
64,82
5 180
-
5
3
43020119
GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACO-ABDOMINAL
-
-
706,49
4
33,91
64,82
6 180
-
6
3
43020127
GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA,
PANCREATECTOMIA PARCIAL E LINFADENECTOMIA COM
TORACOTOMIA
-
-
847,79
4
33,91
64,82
6 180
-
6
3
43020135
GASTROENTEROANASTOMOSE
-
-
339,12
2
33,91
64,82
3 180
-
3
2
43020143
PILOROPLASTIA
-
-
211,95
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
43020151
VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM
-
-
339,12
4
33,91
64,82
3 180
-
3
2
43020160
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA
-
-
339,12
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
43020178
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS
-
-
339,12
4
74,14
83,81
5 180
-
5
2
43020216
SEPTACAO GASTRICA - CIRURGIA DE OBESIDADE
MORBIDA
-
-
390,38
5
0,00
0,00
5 180
-
4
1
43030025
APENDICECTOMIA
-
-
226,08
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
43030033
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO - COMPLETA
-
-
847,79
4
52,57
100,48
5 180
-
5
2
43030041
AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA
-
-
339,12
4
33,81
94,65
2 180
-
2
2
43030050
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA
-
-
423,89
4
52,57
100,48
4 180
-
4
2
43030068
COLECTOMIA TOTAL
-
-
423,89
4
52,57
100,48
5 180
-
5
2
43030076
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO ANASTOMOSE
-
-
706,49
4
52,57
100,48
5 180
-
5
2
43030084
COLOSTOMIAS
-
-
226,08
4
17,15
41,67
3 180
-
3
1
43030092
DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
-
-
226,08
4
17,15
41,67
3 180
-
3
1
43030106
DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA
-
-
84,78
4
54,51
69,78
1 180
-
43030114
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER
SEGMENTO
-
-
226,08
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
43030122
ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
-
-
262,88
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
43030130
ENTEROPEXIA - QUALQUER SEGMENTO
-
-
226,08
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
43030149
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR
-
-
565,19
4
52,57
100,48
4 180
-
4
3
43030157
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL
-
-
706,49
4
52,57
100,48
6 180
-
6
3
43030165
FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA - QUALQUER
SEGMENTO
-
-
180,73
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
43030173
FECALOMA - REMOCAO MANUAL
-
-
70,65
4
9,40
0,00
60
-
43030181
ILEOSTOMIA
-
-
226,08
4
17,15
41,67
3 180
-
3
1
43030190
ILEOSTOMIA CONTINENTE - QUALQUER TECNICA
-
-
367,37
4
17,15
41,67
3 180
-
3
2
Página 70 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
367,37
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
ca
43020070
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
quant_aux_
cirurgico
33,81
94,65
3 180
-
3
1
43030211
JEJUNOSTOMIA
-
-
226,08
4
17,15
41,67
3 180
-
3
1
43030220
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
-
-
706,49
4
52,57
100,48
5 180
-
5
2
43030238
PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL
-
-
42,72
4
0,00
0,00
60
-
43030246
RESSECCAO DE INTESTINO DELGADO
-
-
282,60
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
43030254
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
-
-
508,67
4
52,57
100,48
4 180
-
4
2
43030270
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
-
-
339,12
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
43030289
TUMOR ANO-RETAL - EXCISAO LOCAL
-
-
98,58
4
33,81
94,65
1 180
-
1
1
43030297
COLOTOMIA E COLORRAFIA
-
-
226,08
4
35,46
96,71
4 180
-
4
1
43030300
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO - QUALQUER TECNICA
-
-
706,49
4
64,47
128,95
6 180
-
6
3
43030319
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
-
-
423,89
4
54,79
103,16
6 180
-
6
2
43030327
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL
-
-
847,79
4
54,79
103,16
6 180
-
6
3
43030386
ASPIRACAO DUODENO-JEJUNAL - BIOPSIA
-
-
65,72
4
9,75
20,24
1
60
-
0
43040012
ABSCESSO ANO-RETAL - DRENAGEM
-
-
70,65
0
95,82
191,51
1 180
-
0
43040039
CERCLAGEM ANAL
-
-
70,65
4
95,82
191,51
1 180
-
0
43040047
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
-
-
49,29
4
8,00
0,00
60
-
0
43040055
DILATACAO DIGITAL OU INTRUMENTAL DO ANUS E/OU DO
RETO
-
-
32,86
0
8,00
0,00
60
-
0
43040063
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER
TECNICA)
-
-
113,04
4
95,82
191,51
1 180
-
1
1
43040071
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TECNICA)
-
-
197,16
4
95,82
191,51
1 180
-
1
1
43040080
FISTULA RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA
TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL
-
-
197,16
4
95,82
191,51
1 180
-
1
1
43040098
FISSURECTOMIA
-
-
113,04
4
95,82
191,51
1 180
-
1
1
43040101
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
-
-
169,56
4
95,82
191,51
1 180
-
1
1
43040110
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
-
-
226,08
4
95,82
191,51
1 180
-
1
1
43040128
HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR SESSAO)
-
-
32,86
0
95,82
191,51
1 180
-
0
43040136
HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR
SESSAO)
-
-
32,86
0
95,82
191,51
60
-
0
43040144
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU
SEM ESFINCTEROTOMIA
-
-
169,56
4
95,82
191,51
3 180
-
3
1
43040152
LACERACAO ANO-RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO POR
VIA PERINEAL
-
-
169,56
4
95,82
191,51
2 180
-
2
1
43040160
LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO
-
-
65,72
0
19,72
0,00
60
-
43040179
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
82,15
4
95,82
191,51
1 180
-
1
1
43040187
RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PLASTICA
MUSCULAR (QUALQUER TECNICA)
-
-
427,18
4
95,82
191,51
5 180
-
5
2
Página 71 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
226,08
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
INVAGINACAO INTESTINAL S/ RESSECCAO - TRATAMENTO
CIRURGICO
ca
43030203
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
43040195
TROMBOSE HEMORROIDARIA - EXERESE
-
-
49,29
0
95,82
191,51
1 180
-
0
43040209
POLIPECTOMIA COLO-RETAL POR VIA ENDO-ANAL COM
RETOSSIGMOIDOSCOPIA
-
-
135,71
4
9,66
22,56
1 180
-
43040217
RETOSSIGMOIDOSCOPIA
-
-
49,29
0
9,66
22,56
60
-
0
43040225
RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM BIOPSIA
-
-
65,72
3
9,66
22,56
60
-
0
43050018
ABSCESSO OU CISTO HEPATICO - DRENAGEM INTERNA
-
-
282,60
4
17,15
41,67
3 180
-
3
1
43050026
ABSCESSO OU CISTO HEPATICO - DRENAGEM EXTERNA
-
-
211,95
4
17,15
41,67
3 180
-
3
1
43050034
BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL
-
-
70,65
4
9,40
19,72
1
60
-
43050042
CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA
-
-
230,02
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
43050050
DESVASCULARIZACAO HEPATICA
-
-
282,60
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
1
1
0
43050069
DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA
-
-
367,37
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
43050077
HEPATORRAFIA
-
-
282,60
4
17,15
41,67
4 180
-
4
1
43050085
LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA
-
-
621,71
4
51,56
98,53
6 180
-
6
3
43050093
ENUCLEACAO DE METASTASE HEPATICA
-
-
282,60
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
43050107
43050115
43050123
43050131
SEGMENTECTOMIA HEPATICA
TRISEGMENTECTOMIAS
COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLECISTOSTOMIA
-
-
508,67
847,79
508,67
197,16
4
4
4
4
51,56
51,56
33,81
33,81
98,53
98,53
94,65
94,65
5
6
5
3
180
180
180
180
-
5
6
5
3
3
3
2
1
43050140
COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER
TECNICA)
-
-
423,89
4
33,81
94,65
5 180
-
5
3
43050158
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA
-
-
367,37
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
43050166
COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA
-
-
339,12
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
43050174
COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIO-DIGESTIVA
-
-
395,63
4
33,81
94,65
5 180
-
5
2
43050182
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
-
-
282,60
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
43050190
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
-
-
339,12
4
33,81
94,65
5 180
-
5
2
43050204
PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA (QUALQUER TECNICA)
-
-
367,37
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
43050212
HEPATORRAFIA COMPLEXA C/LESAO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES
-
-
480,41
4
51,57
103,16
6 180
-
6
2
43050220
COLECISTOJEJUNOSTOMIA
-
-
310,86
4
38,68
96,71
5 180
-
5
2
43050239
COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATORIA
0
0,00
0,00
43050247
TRANSPLANTE DE FIGADO
-
-
989,09
4
161,20
161,20
7 180
-
7
3
43050255
RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR SEM
HEPATECTOMIA
-
-
706,49
4
35,46
96,71
5 180
-
5
3
43050263
RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR COM
HEPATECTOMIA
-
-
847,79
4
35,46
96,71
6 180
-
6
3
43050271
43050280
RESSECCAO DE CISTO DE COLEDOCO
SEQUESTRECTOMIA HEPATICA
-
-
508,67
282,60
4
4
35,46
51,57
96,71
103,16
5 180
6 180
-
5
6
2
2
43050298
ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVA INTRA-HEPATICA
-
-
847,79
4
35,46
96,71
6 180
-
6
3
43050301
TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL
DAS VIAS BILIARES
-
-
847,79
4
35,46
96,71
6 180
-
6
3
67,69
-
Página 72 de 136
-
180 0
-
0
0
quant_aux_
cirurgico
51,57
103,16
5 180
-
5
3
43050328
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO
-
-
367,37
4
35,46
96,71
5 180
-
5
2
43060013
CISTOS PANCREATICOS TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
367,37
4
51,56
98,53
3 180
-
3
2
43060021
PANCREATO DUODENECTOMIA
-
-
847,79
4
51,56
98,53
6 180
-
6
3
43060030
PANCREATO ENTEROSTOMIA
-
-
423,89
4
51,56
98,53
3 180
-
3
3
43060048
PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM
-
-
282,60
4
72,52
82,35
3 180
-
3
2
43060056
PANCREATECTOMIA PARCIAL (SEQUESTRECTOMIA)
-
-
423,89
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
43060064
PANCREATORRAFIA
-
-
339,12
4
72,52
82,35
3 180
-
3
2
43060072
TRANSPLANTE DE PANCREAS
-
-
989,09
4
161,20
161,20
7 180
-
7
3
43070019
BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL
-
-
70,65
4
9,40
19,72
1
60
-
43070027
ESPLENORRAFIA
-
-
282,60
4
72,52
82,35
3 180
-
3
2
43070035
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL
-
-
423,89
4
72,52
82,35
3 180
-
3
2
43080014
BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
-
-
39,43
4
9,40
19,72
1
60
-
43080022
CISTO SACRO-COCCIGEO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
155,43
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
43080030
DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
169,56
5
77,09
194,57
2 180
-
2
1
43080049
HERNIORRAFIA C/ RESSECCAO INTESTINAL
ESTRANGULADA
-
-
339,12
4
77,09
194,57
4 180
-
4
1
43080057
HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL
ESTRANGULADA
-
-
226,08
4
77,09
194,57
3 180
-
3
1
43080065
HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL
-
-
197,82
4
77,09
194,57
2 180
-
2
1
43080073
HERNIORRAFIA CRURAL BILATERAL
-
-
282,60
4
77,09
194,57
3 180
-
3
1
43080081
HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA - POR VIA TORACICA
-
-
395,63
4
77,09
194,57
4 180
-
4
2
43080090
HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA - POR VIA ABDOMINAL
-
-
339,12
4
77,09
194,57
3 180
-
3
2
43080103
HERNIORRAFIA EPIGASTRICA
-
-
197,82
4
77,09
194,57
2 180
-
2
1
43080111
HERNIORRAFIA INCISIONAL
-
-
197,82
2
77,09
194,57
3 180
-
3
1
43080120
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
-
-
226,08
4
77,09
194,57
2 180
-
2
1
43080138
HERNIORRAFIA INGUINAL - BILATERAL
-
-
282,60
4
77,09
194,57
3 180
-
3
1
43080146
HERNIORRAFIA LOMBAR
-
-
226,08
4
77,09
194,57
3 180
-
3
1
43080154
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
-
-
282,60
4
77,09
194,57
3 180
-
3
1
43080162
HERNIORRAFIA UMBILICAL
-
-
183,69
2
77,09
194,57
2 180
-
2
1
43080170
LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA
-
-
226,08
4
77,09
194,57
3 180
-
3
2
43080189
LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
-
-
282,60
4
77,09
194,57
3 180
-
3
2
Página 73 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
621,71
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA
ca
43050310
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
-
-
282,60
4
77,09
194,57
43080200
PARACENTESE ABDOMINAL
-
-
42,39
4
9,40
19,72
43080227
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA
TOTAL OU EVISCERACAO)
-
-
226,08
2
77,09
43080235
REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS (INCLUI
HERNIORRAFIA MUSCULAR)
-
-
226,08
2
43080243
RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO
-
-
169,56
43080251
ESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO
ONFALOMESENTERICO
-
-
-
43510019
43510027
CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA, TRATAMENTO DO
MEGAESOFAGO, CURA CIRURGICA DO REFLUXO
GASTROESOFAGEANO (POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA, TRATAMENTO
CIRURGICO DO MEGAESOFAGO, CURA DO REFLUXO
GASTROESOFAGEANO (POR VIDEOTORACOSCOPIA
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
quant_aux_
cirurgico
LAPAROTOMIA PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA
DE OCLUSAO
porteaneste
43080197
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
descricao
codigo_
TGA
TABELA REEMBOLSO SERPRO
3
1
3 180
-
1
60
-
194,57
3 180
-
3
1
77,09
194,57
2 180
-
2
1
4
77,09
194,57
2 180
-
2
1
197,16
4
77,09
194,57
2 180
-
2
1
-
339,12
4
45,13
128,95
4 180
-
4
2
-
-
339,12
4
45,13
128,95
5 180
-
5
2
0
43510043
DIVERTICULECTOMIA TORACICA (POR
VIDEOTORACOSCOPIA)
-
-
339,12
4
45,13
128,95
5 180
-
5
2
43510116
ESOFAGORRAFIA TORACICA (POR VIDEOTORACOSCOPIA)
-
-
339,12
4
45,13
128,95
3 180
-
5
0
43520014
CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
395,63
4
35,47
99,28
4 180
-
4
2
43520022
DEGASTROGASTRECTOMIA (VIDEOLAPAROSCOPICA)
-
-
452,15
4
35,57
67,97
4 180
-
4
2
43520049
GASTRORRAFIA (VDEOLAPAROSCOPICA)
-
-
169,56
4
35,47
99,28
3 180
-
3
2
43520057
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
197,16
4
35,47
99,28
3 180
-
3
2
43520065
GASTROSTOMIA (VIDEOLAPAROSCOPICA)
-
-
197,16
4
35,47
99,28
3 180
-
3
2
43520073
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA (POR
VIDEOLAPAROSCOPICA)
-
-
367,37
4
35,57
67,97
4 180
-
4
2
43520081
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
367,37
4
35,57
67,97
4 180
-
4
2
43520090
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
480,41
4
35,57
67,97
4 180
-
4
2
43520146
PILOROPLASTIA (VIDEOLAPAROSCOPICA)
-
-
310,53
4
35,57
67,97
3 180
-
3
2
43520154
VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
339,12
4
35,57
67,97
3 180
-
3
2
43520162
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
339,12
4
35,57
67,97
4 180
-
4
2
43520170
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
339,12
4
100,90
115,74
5 180
-
5
2
43530028
APENDICECTOMIA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
226,08
4
22,08
69,42
3 180
-
3
2
43530087
COLOSTOMIAS (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
226,08
4
17,99
43,70
3 180
-
3
2
43530095
DISTORCAO DE VOLVO (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
226,08
4
17,99
43,70
3 180
-
3
2
43530117
ENTEROTOMIA E OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER
SEGMENTO (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
226,08
4
35,47
99,28
3 180
-
3
2
43530133
ENTEROPEXIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
226,08
4
35,47
99,28
3 180
-
3
2
43530141
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
565,19
4
55,14
105,38
4 180
-
4
2
43530168
FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA - QUALQUER
SEGMENTO (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
180,73
4
35,47
99,28
3 180
-
3
2
43530206
INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO TRATAMENTO CIRURGICO (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
226,08
4
35,47
99,28
3 180
-
3
2
Página 74 de 136
quant_aux_
cirurgico
132,03
4 180
-
4
2
43550010
ABCESSO OU CISTO HEPATICO - DRENAGEM
VIDEOLAPAROSCOPICA
-
-
282,60
4
17,99
43,70
3 180
-
3
2
43550045
CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
230,02
4
35,47
99,28
3 180
-
3
2
43550053
DESVASCULARIZACAO HEPATICA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
35,47
99,28
3 180
-
3
2
43550061
DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA
(VIDEOLAPAROSCOPICA)
-
-
367,37
4
35,47
99,28
3 180
-
3
2
43550070
HEPATORRAFIA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
17,99
43,70
4 180
-
4
2
43550088
LOBECTOMIA HEPATICA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
621,71
4
54,07
103,34
6 180
-
6
2
43550096
RESSECCAO DE METASTASE HEPATICA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
35,47
99,28
4 180
-
4
2
43550100
SEGMENTECTOMIA HEPATICA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
508,67
4
54,07
103,34
5 180
-
5
2
43550118
TRISEGMENTECTOMIAS (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
847,79
4
54,07
103,34
6 180
-
6
2
COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
COLECISTOSTOMIA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA
-
-
508,67
4
35,47
99,28
5 180
-
5
2
-
-
197,16
4
35,47
99,28
3 180
-
3
2
43550126
43550134
Qtd Filme
Normal
Qtd Limite
PFamilia
48,81
carencia
4
incidencia
226,08
portesala
-
vlrmatsala1
-
ca
COLOTOMIA E COLORRAFIA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
descricao
43530290
codigo_
TGA
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
43550142
COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
423,89
4
35,47
99,28
5 180
-
5
2
43550150
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
367,37
4
35,47
99,28
4 180
-
4
2
43550169
COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
339,12
4
35,47
99,28
4 180
-
4
2
43550177
COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIO-DIGESTIVA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
395,63
4
35,47
99,28
5 180
-
5
2
43550185
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
35,47
99,28
4 180
-
4
2
43550193
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
339,12
4
35,47
99,28
5 180
-
5
2
43550207
PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
367,37
4
35,47
99,28
4 180
-
4
2
43550223
COLECISTOJEJUNOSTOMIA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
310,86
4
54,25
132,03
5 180
-
5
2
-
-
706,49
4
50,62
132,03
5 180
-
5
2
-
-
508,67
4
48,81
132,03
5 180
-
5
2
-
-
847,79
4
48,81
132,03
6 180
-
6
2
-
-
367,37
4
48,81
132,03
5 180
-
5
2
43550258
43550274
43550304
43550320
RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR SEM
HEPATECTOMIA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECCAO DE CISTO DE COLEDOCO (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE DAS VIAS
BILIARES (POR VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
43560016
CISTOS PANCREATICOS - EXERESE POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
-
-
367,37
4
54,07
103,34
3 180
-
3
2
43560040
PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
76,06
86,37
3 180
-
3
2
43560067
PANCREATORRAFIA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
339,12
4
76,06
86,37
3 180
-
3
2
43570020
ESPLENORRAFIA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
76,06
86,37
3 180
-
3
2
43570038
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
423,89
4
76,06
86,37
3 180
-
3
2
43580041
HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
339,12
4
44,16
531,29
4 180
-
4
1
43580050
HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA
-
-
226,08
4
44,16
531,29
3 180
-
3
1
43580068
HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
197,82
4
44,16
531,29
2 180
-
2
1
43580076
HERNIORRAFIA CRURAL BILATERAL (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
44,16
531,29
3 180
-
3
1
Página 75 de 136
quant_aux_
cirurgico
74,14
531,29
4 180
-
4
2
43580092
HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA - VIA ABDOMINAL (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
339,12
4
72,20
531,29
3 180
-
3
2
43580122
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
226,08
4
44,16
531,29
2 180
-
2
1
43580130
HERNIORRAFIA INGUINAL - BILATERAL (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
44,16
531,29
3 180
-
3
1
43580157
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
44,16
531,27
3 180
-
3
1
43580173
LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA
(POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
226,08
4
54,14
531,29
3 180
-
3
2
43580181
LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
54,14
531,29
3 180
-
3
2
43580190
LAPAROTOMIA PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA
DE OCLUSAO (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
54,14
531,29
3 180
-
3
1
43580246
RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
169,56
4
44,16
531,29
2 180
-
2
2
43580254
RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO
DUCTO ONFALOMESENTERICO (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
197,16
4
44,16
531,29
2 180
-
2
2
44010010
BIOPSIA DA PARATIREOIDE
-
-
131,44
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
44010028
ADENOMA - RESSECCAO
-
-
262,88
4
9,40
19,72
3 180
-
3
2
44010036
PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL
-
-
295,74
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
44010044
PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA
-
-
427,18
4
33,81
94,65
5 180
-
5
3
44010052
PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
UNILATERAL
-
-
394,32
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
44010060
PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
BILATERAL
-
-
476,47
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
44020015
44020023
SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL
SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL
-
-
328,60
427,18
4
4
72,52
72,52
82,35
82,35
5 180
6 180
-
5
6
3
3
44030010
BIOPSIA DO TIMO
-
-
98,58
4
9,40
19,72
2
60
-
2
1
44030029
TIMECTOMIA
-
-
262,88
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
44040016
BIOPSIA DA TIREOIDE
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
44040024
BOCIO INTRATORACICO - EXTIRPACAO POR VIA
TRANSESTERNAL
-
-
394,32
4
83,54
255,69
5 180
-
5
3
44040032
TIREOIDECTOMIA PARCIAL E UNILATERAL
-
-
180,73
4
83,54
255,69
3 180
-
3
2
44040040
TIREOIDECTOMIA PARCIAL BILATERAL
-
-
262,88
4
83,54
255,69
4 180
-
4
3
44040059
TIREOIDECTOMIA TOTAL
-
-
295,74
4
83,54
255,69
5 180
-
5
3
44040067
TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO
GANGLIONAR UNILATERAL
-
-
361,46
4
83,54
255,69
5 180
-
5
3
44040075
TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO
GANGLIONAR BILATERAL
-
-
476,47
4
83,54
255,69
6 180
-
6
3
45010013
45010021
AMNIOCENTESE
COLPOSCOPIA / VULVOSCOPIA / ANUSCOPIA
17,09
-
32,86
-
3
0
11,71
0,00
0,00
0,00
60
60 0
-
0
0
0
45010030
EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL
5,59
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
45010048
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA - 1 OU 2 PUNCOES
(INCLUIDA A CROMOTUBACAO)
-
-
84,78
4
9,40
33,52
2 180
-
45010056
PERSUFLACAO TUBARIA (INCLUINDO GAS)
-
-
14,13
3
11,71
0,00
60
-
45010064
TESTE DE HUHMER
3
0,00
0,00
60 0
-
14,13
-
Página 76 de 136
-
-
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
395,63
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA - VIA TORACICA (POR
VIDEOTORACOSCOPIA)
ca
43580084
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
2
1
0
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
45010072
TOCORARDIOGRAFIA ANTE-PARTO
32,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
45010080
TOCOCARDIOGRAFIA ANTE-PARTO COM ESTIMULO
OCITOCICO (PROVA DE POSE)
49,29
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
45010099
TOCOCARDIOGRAFIA INTRA-PARTO
49,29
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
45010102
DOPPLERFLUXOMETRIA
98,58
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
45010110
PERFIL BIOFISICO DO FETO
65,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
45010129
AMNIOCENTESE SOB CONTROLE DA ULTRA-SONOGRAFIA
OBSTETRICA
-
-
49,29
3
11,71
0,00
60
-
45010137
HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
-
-
67,69
4
0,00
12,89
60
-
45010226
AMNIOSCOPIA
-
-
19,72
3
12,09
0,00
60
-
0
45010242
APLICACAO VAGINAL IN VIRGO (POR APLICACAO)
-
-
3,29
0
12,09
0,00
60
-
0
45010250
CORDOCENTESE PARA GENETICA
-
-
109,75
3
12,09
0,00
60
-
0
45010269
VILOCORIAL - BIOPSIA
-
-
109,75
3
12,09
0,00
60
-
0
45020019
CRIOCAUTERIZACAO DO COLO UTERINO
-
-
32,86
3
11,71
0,00
60
-
0
45020027
ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO
-
-
32,86
3
11,71
0,00
60
-
0
45020035
HIDROTUBACAO TRATAMENTO COMPLETO (INCLUINDO
MEDICAMENTO)
-
-
14,13
3
11,71
0,00
60
-
0
45020043
PERSUFLACAO TUBARIA, TRATAMENTO COMPLETO
(INCLUINDO GAS)
-
-
14,13
3
11,71
0,00
60
-
0
45020051
HISTEROSCOPIA CIRURGICA PARA BIOPSIA DIRIGIDA, LISE
DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
-
-
121,58
4
0,00
12,89
3 180
-
3
0
-
-
169,56
4
12,89
12,89
4 180
-
4
0
-
-
197,82
4
9,66
22,56
4 180
-
4
1
2
0
2
0
-
-
240,21
4
9,66
22,56
4 180
-
4
1
45030014
HISTEROSCOPIA CIRURGICA COM RESSECTOSCOPIO
PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA E
ENDOMETRECTOMIA
LAPAROSCOPIA CIRURGICA PARA LISE DE ADERENCIAS
CAUTERIZACAO DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE, BIOPSIA
DE OVARIO OU TUMORAL
LAPAROSCOPIA CIRURGICA PARA MIOMECTOMIA
SALPINGECTOMIA, OOFORECTOMIA
BARTOLINECTOMIA
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
45030022
BIOPSIA DA VULVA
-
-
32,86
4
9,40
19,72
1
60
-
45030049
CLITORIDECTOMIA
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
45030057
EXERESE DE GLANDULA DE SKENE
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
45030065
EPISIOPERINEORRAFIA (NAO OBSTETRICA) OU
RESSUTURA DE EPISIORRAFIA POS PARTO
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
45030073
EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E DO PERINEO
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
45030081
HIMENOTOMIA
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
45030090
INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU
SKENE
-
-
33,85
4
9,40
19,72
1
60
-
45030103
MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
45030111
PLASTICA DE PEQUENOS LABIOS E GRANDES LABIOS
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
45030138
CORRECAO DE RUTURA PERINEAL DE TERCEIRO GRAU
COM OU SEM LESAO DO ESFINCTER, COM OU SEM
PERINEOPLASTIA ANTERIOR/POSTERIOR
-
-
254,34
4
9,40
19,72
2 180
-
2
2
45030146
VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA
-
-
476,47
4
17,15
41,67
4 180
-
4
2
45020060
45020078
45020086
Página 77 de 136
0
0
1
1
1
porteaneste
quant_aux_
cirurgico
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
3
2
45030154
VULVECTOMIA SIMPLES
-
-
226,08
4
9,40
19,72
3 180
-
45040010
BIOPSIA DE VAGINA
-
-
33,85
4
9,40
19,72
1
60
-
45040028
COLPECTOMIA
-
-
262,88
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
45040036
COLPOCLEISE
-
-
113,04
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
45040044
COLPOPLASTIA ANTERIOR
-
-
131,44
4
21,05
119,28
2 180
-
2
2
45040052
COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
45040087
COLPOTOMIA
-
-
82,15
4
21,05
66,20
1 180
-
1
2
45040095
CONSTRUCAO DE VAGINA
-
-
367,37
4
54,51
69,78
5 180
-
5
2
45040109
CULDOSCOPIA
-
-
82,15
4
9,40
19,72
2
60
-
2
0
45040117
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
45040125
EXERESE DE CISTO VAGINAL
-
-
49,29
4
21,05
66,20
1
60
-
1
1
45040133
EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
45040141
EXTERIORIZACAO DA VAGINA
-
-
262,88
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
45040150
FISTULA VESICO-VAGINAL-CORRECAO CIRURGICA
-
-
310,86
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
45040184
INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA ALTA - OPERACAO DE BURCH
-
-
312,17
4
21,05
112,84
4 180
-
4
2
45040206
INCONTINENCIA URINARIA COM RETOCISTOCELE E
ROTURA PERINEAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
312,17
4
22,56
67,70
5 180
-
5
2
45040214
INCONTINENCIA URINARIA POR SUSPENSAO COM FITA DE
PROLENO
-
-
205,38
4
22,56
67,70
3
0
-
3
0
45050015
BIOPSIA DO COLO UTERINO
-
-
39,43
4
9,40
19,72
1
60
-
0
45050023
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
-
-
39,43
4
9,40
19,72
1
60
-
0
45050031
CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DE
COLO
-
-
65,72
4
9,40
25,78
1 180
-
1
0
45050040
DILATACAO DO COLO UTERINO
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
45050058
EXCISAO DE POLIPO UTERINO
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
45050066
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIM-MEIGS)
-
-
494,54
4
173,98
375,36
5 180
-
5
3
45050074
45050082
HISTERECTOMIA TOTAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FUNDICA
HISTERECTOMIA VAGINAL - COM COLPOPERINEOPLASTIA
POSTERIOR
-
-
282,60
230,02
4
4
173,98
173,98
375,36
375,36
4 180
3 180
-
4
3
2
2
-
-
339,12
4
173,98
375,36
4 180
-
4
2
45050104
HISTEROPEXIA (QUALQUER VIA E TECNICA)
-
-
180,73
4
54,51
69,78
3 180
-
3
1
45050112
HISTERECTOMIA C/ ANEXETOMIA UNI OU BILATERAL,
ABDOMINAL
-
-
367,37
4
173,98
375,36
4 180
-
4
2
45050139
MIOMECTOMIA
-
-
197,82
4
54,51
69,78
3 180
-
3
2
45050155
45050163
TRAQUELOPLASTIA
TRAQUELECTOMIA (AMPUTACAO, CONIZACAO)
-
-
98,58
113,04
4
4
21,05
21,05
54,81
66,20
2 180
2 180
-
2
2
2
1
45060010
RECANALIZACAO TUBARIA (QUALQUER TECNICA), UNI OU
BILATERAL, (COM MICROSCOPIO OU LUPA)
-
-
312,17
1
21,05
66,20
4 180 0
-
4
1
45060029
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
-
-
197,82
1
21,05
66,20
3 180
-
3
1
45050090
Página 78 de 136
0
0
quant_aux_
cirurgico
21,05
66,20
4 180
-
4
1
45070016
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA
UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU
BILATERAL
-
-
197,82
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
45080011
CERCLAGEM DO COLO UTERINO
-
-
98,91
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
45080038
CESARIANA COM HISTERECTOMIA
-
-
367,37
4
105,44
120,49
5 300
-
5
2
45080046
CURETAGEM POS ABORTO
-
-
98,91
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
45080054
EXTRACAO MANUAL DA PLACENTA (SO SERA PAGO
QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSAO
HOSPITALAR)
-
-
56,52
4
9,40
19,72
2 300
-
2
0
45080062
HISTERECTOMIA PUERPERAL
-
-
282,60
4
173,98
375,36
4 300
-
4
2
45080070
INVERSAO UTERINA AGUDA POS-PARTO - REDUCAO
MANUAL
-
-
82,15
4
9,40
19,72
3 300
-
3
0
45080089
INVERSAO UTERINA - CURA CIRURGICA
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 300
-
3
2
45080100
PARTO MULTIPLO (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL)
-
-
82,15
4
57,02
127,71
3 300
-
3
1
45080160
PRENHEZ ECTOPICA - CIRURGIA DA
-
-
282,60
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
45080178
SUTURA DE LACERACOES DE TRAJETO PELVICO (SO
SERA PAGO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA
ADMISSAO HOSPITALAR)
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 300
-
1
1
45080186
PARTO VIA BAIXA
-
-
328,60
4
57,02
127,71
5 300
-
5
1
45080194
CESAREANA
-
-
262,88
4
105,44
120,49
5 300
-
5
1
45090017
ABSCESSO DE MAMA - INCISAO E DRENAGEM
-
-
56,52
4
9,40
19,72
1
60
-
1
0
45090025
BIOPSIA DE MAMA
-
-
32,86
4
9,40
19,72
1
60
-
1
0
45090033
EXTIRPACAO DE MAMA SUPRANUMERARIA
-
-
98,91
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
45090041
EXTIRPACAO DO MAMILO
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
45090050
EXTIRPACAO DE TUMOR OU ADENOMA
-
-
98,91
4
72,93
158,97
1 180
-
1
1
45090068
MASTECTOMIA SIMPLES
-
-
197,82
5
86,81
257,65
3 180
-
3
1
45090076
MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
-
-
312,17
5
86,81
257,65
5 180
-
5
2
45090084
MASTECTOMIA ULTRA-RADICAL
-
-
367,37
5
86,81
257,65
5 180
-
5
2
45090092
PUNCAO BIOPSIA
-
-
26,29
4
9,40
19,72
1
60
-
45090106
RESSECCAO DE SETOR MAMARIO
-
-
84,78
4
86,81
257,65
1 180
-
1
1
45090114
RESSECCAO DE SETOR MAMARIO COM ESVAZIAMENTO
GANGLIONAR
-
-
282,60
5
86,81
257,65
4 180
-
4
2
45090122
PUNCAO BIOPSIA SOB CONTROLE DE ULTRASONOGRAFIA
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
45510040
VIDEOLAPAROSCOPIA
-
-
84,78
3
9,86
20,68
2 180
-
2
2
45510130
VIDEOHISTEROSCOPIA
-
-
67,69
3
23,46
46,93
2
60
-
2
0
45520054
VIDEOHISTEROSCOPIA CIRURGICA PARA BIOPSIA
DIRIGIDA LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO
-
-
121,58
3
23,46
46,93
3 180
-
3
0
45520062
VIDEOHISTEROSCOPIA CIRURGICA COM
RESSECTOSCOPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA,
METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA
-
-
169,56
3
23,46
46,93
4 180
-
4
0
Página 79 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
1
carencia
267,48
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
RECANALIZACAO TUBARIA (QUALQUER TECNICA), UNI OU
BILATERAL (SEM MICROSCOPIO OU LUPA)
ca
45060037
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
quant_aux_
cirurgico
13,36
30,74
4 180
-
4
2
45520089
VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICA PARA MIOMECTOMIA,
SALPINGECTOMIA, OOFORECTOMIA
-
-
240,21
4
13,36
30,74
4 180
-
4
2
45550069
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - WERTHEIM-MEIGS
(POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
494,54
4
35,47
99,28
5 180
-
5
2
45550077
HISTERECTOMIA TOTAL (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
57,17
73,18
4 180
-
4
2
45550085
HISTERECTOMIA SUBTOTAL (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
230,02
4
57,17
73,18
3 180
-
3
2
45550107
HISTEROPEXIA VIDEOLAPAROSCOPICA
-
-
180,73
4
57,17
73,18
3 180
-
3
2
45550115
HISTERECTOMIA COM ANEXETOMIA UNI OU BILATERAL
(POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
367,37
4
35,47
99,28
4 180
-
4
2
45550123
LIGAMENTOPEXIA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
180,73
4
22,08
69,42
3 180
-
3
2
45550131
MIOMECTOMIA (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
197,82
4
57,17
73,18
3 180
-
3
2
-
-
312,17
4
22,08
69,42
4 180
-
4
2
-
-
197,82
4
22,08
69,42
3 180
-
3
2
45560021
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
45560013
RECANALIZACAO DA TROMPA DE FALOPIO A NIVEL DA
PORCAO INTERSTICIAL DO ISTMO, DA AMPOLA OU DO
OSTIUM (POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
197,82
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
VIDEOLAPAROSCOPIA CIRURGICA PARA LISE DE
ADERENCIAS, CAUTERIZACAO DE FOCOS DE
ENDOMETRIOSE, BIOPSIA DE OVARIO OU TUMORAL
ca
45520070
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
45570019
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA
UNI OU BILATERAL (POR VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
197,82
4
22,08
69,42
3 180
-
3
2
45580162
PRENHEZ ECTOPICA - CIRURGIA DA (POR
VIDEOLAPAROSCOPIA)
-
-
282,60
4
22,08
69,42
3 180
-
3
2
46010017
ANTEBRACO
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46010025
AXILAR
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46010033
ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46010041
46010050
COURO CABELUDO
DELTOPEITORAL
-
-
525,76
657,20
4
4
163,63
163,63
185,64
185,64
6 180
6 180
-
6
6
3
3
46010068
DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL DOS
DEDOS MEDIO E ANULAR DA MAO)
-
-
427,18
4
138,06
156,62
5 180
-
5
3
46010076
DORSAL DO PE
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46010084
DIGITAL DO HALLUX
-
-
427,18
4
138,06
156,62
5 180
-
5
2
46010092
46010106
ESCAPULAR
FEMURAL
-
-
657,20
525,76
4
4
163,63
163,63
185,64
185,64
6 180
6 180
-
6
6
3
3
46010114
FOSSA POPLITEA
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46010122
INTERCOSTAL
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46010130
INGUINO - CRURAL
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46010149
INTERDIGITAL DA 1ª. COMISSURA DOS DEDOS DO PE
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46010157
PARAESCAPULAR
-
-
575,05
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46010165
RETROAURICULAR
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46010173
TEMPORAL
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46010181
OUTROS - TRANSPLANTES CUTANEOS
-
-
427,18
4
138,06
156,62
5 180
-
5
2
46020012
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
-
-
624,34
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46020020
GRANDE GLUTEO (GLUTEUS MAXIMUS)
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
Página 80 de 136
porteaneste
quant_aux_
cirurgico
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46020047
RETO INTERNO (GRACILIS)
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46020055
SERRATO MAIOR (SERRATUS)
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46020063
TENSOR DA FARCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46020071
TRAPEZIO (TRAPEZIUS)
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46020080
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030018
BICEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS)
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030026
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM
LONGUS)
-
-
427,18
4
163,63
185,64
6 180
-
6
2
46030034
EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR
HALLUCIS LONGUS)
-
-
427,18
4
138,06
156,62
5 180
-
5
2
46030042
FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS)
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030050
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030069
GRANDE PEITORAL (PECTORIS MAJOR)
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030077
MUSCULO PEDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS)
-
-
427,18
4
138,06
156,62
5 180
-
5
2
46030085
PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS
LONGUS)
-
-
427,18
4
138,06
156,62
5 180
-
5
2
46030093
RETO INTERNO (GRACILIS LONGUS)
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030107
RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS)
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030115
SUPINADOR LONGO (BRACHIORANDIALIS)
-
-
427,18
4
163,63
185,64
5 180
-
5
2
46030123
SARTORIO (SARTORIUS)
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030131
SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS)
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030140
SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS)
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030158
SERRATO MAIOR (SERRATUS)
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030166
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46030174
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES
-
-
427,18
4
138,06
156,62
5 180
-
5
2
46030182
OS MUSCULOS L.DORSI, GRACILIS, R.FEMORIS, TENSOR
F.LATA, FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QDO.
TRANSPLANTADOS COM SUA INERVACAO E PRATICA A
MICRONEURORRAFIA C/ FINALIDADE DE RESTAURAR
FUNCAO E SENSIBILIDADE SERAO CONSIDERADOS
RETALHOS LIVRES E TERAO ACRESCIMO DE
0
0,00
0,00
46040013
COSTELA
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46040021
ILIACO
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46040030
OSTEOCUTANEO DE COSTELA
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46040048
OSTEOCUTANEO DE ILIACO
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46040056
OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46040064
PERONIO OU FIBULA - TRANSPLANTES OSSEOS
VASCULARI ZADOS
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
-
Página 81 de 136
-
180 0
Qtd Filme
Normal
ca
codigo_
TGA
Vlr Dot
Operacional
65,72
Qtd Limite
PFamilia
657,20
carencia
-
incidencia
-
portesala
vlrmatsala1
RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS)
Vlr Dot Cirg
46020039
descricao
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
-
0
0
porteaneste
quant_aux_
cirurgico
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46050019
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO,
COM TRANSPLANTE DE INTESTINO
-
-
492,90
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
46050027
RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL E TORACICO
COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO
-
-
657,20
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
46050035
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO
SUPERIOR COM RESSECCAO SEGMENTAR
-
-
657,20
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
46050043
TRANSPLANTE DE EPIPLON COM RESSECCAO
SEGMENTAR
-
-
492,90
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
46050051
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTANEOS
COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR UM uNICO PEDICULO VASCULAR
-
-
657,20
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
46050060
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTANEO
COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS
ENTRE SI, LIGADOS POR UM PEDICULO VASCULAR
-
-
657,20
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
46050078
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTANEO
COMBINADO A UM RETALHO OSTEOMUSCULAR,
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM
uNICO PEDICULO VASCULAR
-
-
722,92
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
46050086
TRANSPLANTE DE TRES RETALHOS, UM CUTANEO
SEPARADO, COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS
MUSCULARES ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR
UM PEDICULO VASCULAR
-
-
788,64
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
-
-
657,20
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
-
-
657,20
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
46050108
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES
COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR UM uNICO PEDICULO
TRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE
SI E ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO
VASCULAR, COMUM AOS RETALHOS
Qtd Filme
Normal
Vlr Dot
Operacional
codigo_
TGA
46050094
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
624,34
incidencia
-
portesala
vlrmatsala1
-
ca
OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E
OSTEOMUSCULOCUTANEOS
Vlr Dot Cirg
46040072
descricao
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
46060014
ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM
NERVO
-
-
427,18
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
46060022
ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU
MAIS NERVOS
-
-
525,76
4
51,56
98,53
6 180
-
6
2
46060030
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO (1
ESTAGIO)
-
-
476,47
4
51,56
98,53
6 180
-
6
2
46060049
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2
ESTAGIO)
-
-
476,47
4
51,56
98,53
6 180
-
6
2
46060057
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
-
-
492,90
4
51,56
98,53
6 180
-
6
3
46060065
EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS
-
-
279,31
4
51,56
98,53
4 180
-
4
2
46060073
EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS COM
ENXERTO INTERFASCICULAR
-
-
427,18
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
46060081
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO
E NEUROLISE
-
-
558,62
4
33,91
64,82
5 180
-
5
3
46060090
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM
EXPLORACAO, NEUROLISE, E ENXERTOS
INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESOES
-
-
657,20
4
163,63
185,64
7 180
-
7
3
46060103
MICRONEUROLISE UNICA
-
-
230,02
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
46060111
MICRONEUROLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS
-
-
295,74
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
46060120
MICRONEUROLISE INTRAMEURAL OU INTRAFASCICULAR
DE UM NERVO
-
-
262,88
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
46060138
MICRONEUROLISE INTRAMEURAL OU INTRAFASCICULAR
DE DOIS OU MAIS NERVOS
-
-
328,60
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
46060146
MICRONEURORRAFIA UNICA
-
-
328,60
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
46060154
MICRONEURORRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS
-
-
394,32
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
46060162
MICRONEURORRAFIA AO NIVEL DOS DEDOS DAS MAOS
-
-
295,74
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
46070010
REIMPLANTE DO POLEGAR
-
-
657,20
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
Página 82 de 136
163,63
185,64
0
0,00
0,00
821,50
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
-
821,50
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
-
-
821,50
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO
PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA
-
-
821,50
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46080015
TRANSPLANTE DO HALLUX PARA O POLEGAR
-
-
657,20
4
138,06
156,62
6 180
-
6
3
46080023
TRANSPLANTE DO 2. PODODACTILO PARA O POLEGAR
-
-
657,20
4
138,06
156,62
6 180
-
6
3
46080031
TRANSPLANTE DO 2. PODODACTILO PARA OUTRO DEDO
DA MAO
-
-
657,20
4
138,06
156,62
6 180
-
6
3
46080040
TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO
-
-
657,20
4
138,06
156,62
6 180
-
6
3
46080058
SRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALANGICA
PARA A MAO
-
-
591,48
4
138,06
156,62
6 180
-
6
3
46080066
TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS
METATARSOFALANGICAS PARA A MAO
-
-
591,48
4
138,06
156,62
6 180
-
6
3
46090010
AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO PARA A MAO
-
-
525,76
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46090029
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS TESTICULOS
-
-
591,48
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46090037
RECANALIZACAO DOS DUCTUS DEFERENTES
-
-
492,90
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46090045
REIMPLANTE DO PENIS
-
-
492,90
4
163,63
185,64
6 180
-
6
3
46090053
REVASCULARIZACAO DOS CORPOS CAVERNOSOS
-
-
427,18
4
163,63
185,64
6 180
-
6
2
47010010
ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA (UNI / BILATERAL)
-
-
282,60
5
86,81
257,65
4 180
-
4
1
47010029
ABSCESSO MAMA - INCISAO E DRENAGEM
-
-
56,52
4
9,40
19,72
1
60
-
1
0
47010037
BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA
-
-
32,86
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
47010045
EXTIRPACAO DE MAMILO
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
47010053
GINECOMASTIA - CORRECAO CIRURGICA (POR MAMA)
-
-
113,04
2
86,81
257,65
2 180
-
2
1
47010061
INVERSAO DE PAPILA - CORRECAO CIRURGICA (POR
MAMA)
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
47010088
MAMA EXTRA NUMERARIA - EXTIRPACAO
-
-
98,91
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
47010096
MASTECTOMIA SIMPLES
-
-
197,82
5
86,81
257,65
3 180
-
3
1
47010100
MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL
MODIFICADA (PATTEY)
-
-
367,37
5
86,81
257,65
5 180
-
5
2
47010118
MASTECTOMIA ULTRA RADICAL
-
-
361,46
5
86,81
257,65
5 180
-
5
2
47010126
MASTECTOMIA RADICAL COM RECONSTRUCAO IMEDIATA
-
-
476,47
5
86,81
257,65
5 180
-
5
2
47010134
PUNCAO BIOPSIA DE MAMA
-
-
26,29
4
9,40
19,72
1
-
46070052
POR CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO
ACRESCENTADOS
46070060
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NIVEL
TRANSMETACARPIANO, ATE O TERCO DISTAL DO
ANTEBRACO
-
-
46070079
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NIVEL MEDIO
DISTAL DO ANTEBRACO ATE O OMBRO
-
46070087
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO
MEDIO DA PERNA
46070095
-
65,72
-
-
Página 83 de 136
-
657,20
-
180 0
6 180
180 0
60
Qtd Filme
Normal
ca
Vlr Dot
Operacional
codigo_
TGA
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO
-
6 180
-
-
6
2
0
-
-
quant_aux_
cirurgico
4
46070044
65,72
427,18
porteaneste
0,00
POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO
ACRESCENTADOS
-
Qtd Limite
PFamilia
0,00
46070036
-
carencia
0
REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO
DA MAO
incidencia
156,62
46070028
portesala
vlrmatsala1
138,06
Vlr Dot Cirg
4
descricao
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
6
0
3
0
0
quant_aux_
cirurgico
33,81
94,65
5 180
-
5
2
4
86,81
257,65
1 180
-
1
1
47010169
RESSECCAO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR
-
-
282,60
5
86,81
257,65
4 180
-
4
2
47010177
47010185
47010193
TUMOR E/OU ADENOMA DE MAMA - EXTIRPACAO
RECONSTRUCAO MAMARIA COM PROTESE
COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR
-
-
98,91
282,60
14,13
4
5
4
72,93
38,68
9,66
158,97
96,71
9,66
1 180
5 180
3 60
-
1
5
3
1
2
0
47010207
PUNCAO DE CISTO DE MAMA
-
-
22,67
4
9,66
22,56
1
60
-
47010215
EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA
-
-
226,08
5
35,46
96,71
3 180
-
3
1
47010223
FISTULECTOMIA DA MAMA
-
-
226,08
5
9,66
22,56
3 180
-
3
1
47010231
MASTECTOMIA COM REPARACAO DE PERDA CUTANEA
-
-
494,54
5
86,81
257,65
5 180
-
5
2
47010240
BIOPSIA PERCUTANEA GUIADA POR RX/ULTRA-SOM
-
-
49,29
4
9,66
22,56
2
60
-
2
0
47010258
LINFADENECTOMIA AXILAR
-
-
366,06
5
54,79
70,92
5 180
-
5
2
48010022
AUTONOMIZACAO DE RETALHO
-
-
39,43
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
48010030
BIOPSIA DA PELE TUMORES SUPERFICIAIS TECIDO
CELULAR SUBCUTANEO LINFONODO SUPERFICIAL ETC
-
-
17,09
4
9,40
19,72
1
60
-
48010049
COTO DE AMPUTACAO DIGITAL - REVISAO
-
-
55,86
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
48010057
COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO - REVISAO
-
-
88,72
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
48010065
ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL
-
-
82,15
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48010073
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAOE ENXERTOS CUTANEOS
-
-
164,30
2
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48010081
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES PREPARO DE RETALHO CUTANEO DE OUTRAS REGIOES
-
-
230,02
2
21,05
66,20
3 180
-
3
2
48010090
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES REPARO COM RETALHO MIO-CUTANEO
-
-
312,17
2
21,05
66,20
4 180
-
4
2
48010103
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAOE RETALHOS CUTANEOS DA REGIAO
-
-
180,73
2
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48010111
FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS)
-
-
164,30
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48010120
RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
312,17
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
48010138
RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48010146
RETRACAO CICATRICIAL DO PUNHO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
-
-
98,58
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
-
-
180,73
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48010162
48010170
RETRACAO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO
CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO S/
COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO
CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE DEDOS C/
COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO
CIRURGICO
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
48010154
Qtd Limite
PFamilia
5
84,78
carencia
494,54
-
incidencia
-
-
portesala
-
RESSECCAO SEGMENTAR
vlrmatsala1
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTANEO
47010150
ca
47010142
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
48010189
RETRACAO DE APONEUROSE PALMAR (DUPUYTREN)
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48010197
TRANSPLANTE CUTANEO COM MICRO ANASTOMOSES
-
-
575,05
4
33,81
94,65
6 180
-
6
3
48010200
TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA
NEURO-VASCULAR
-
-
328,60
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
48010219
TRANSPLANTE MIO-CUTANEO C/ MICRO ANASTOMOSE
-
-
624,34
4
33,81
94,65
6 180
-
6
3
48010227
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM
DEBRIDAMENTO
-
-
32,86
4
9,40
19,72
1
-
Página 84 de 136
60
0
quant_aux_
cirurgico
21,05
66,20
1
60
-
1
1
48010243
ABCESSOS SUPERFICIAIS ACIMA DO PUNHO
-
-
16,43
4
9,66
22,56
2
60
-
2
0
48010251
ABCESSOS NA MAO
-
-
127,17
4
9,66
22,56
3
60
-
3
0
48010260
FLEGMOES E TENOSSINOVITES PURULENTAS
-
-
141,30
4
22,56
67,70
3 180
-
3
0
48010278
FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
-
-
141,30
4
22,56
67,70
3 180
-
3
0
-
-
141,30
4
22,56
67,70
2
60
-
2
0
48020010
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS
(DEBRIDAMENTO)
ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA
-
-
328,60
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
48020028
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48020036
ARTRODESE RADIO CARPICA OU DO PUNHO
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48020044
ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE
-
-
427,18
4
21,05
66,20
5 180
-
5
2
48020052
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF) uNICA
-
-
197,16
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48020060
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF)
MULTIPLA
-
-
328,60
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
48010286
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
98,58
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM
DEBRIDAMENTO
ca
48010235
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
48020079
AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA
-
-
98,58
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48020087
AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSICAO
-
-
262,88
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
48020095
AMPUTACAO DIGITAL (F1 A F3)
-
-
59,15
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48020109
ARTRODESE INTER FALANGEANA
-
-
82,15
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48020117
ARTRODESE M. FALANGEANA
-
-
92,01
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48020125
AGENESIA DE RADIO (CENTRALIZACAO DA ULNA NO
CARPO)
-
-
328,60
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
48020133
CAPSULECTOMIA UNICA MF E IF
-
-
82,15
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48020141
CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48020150
ENCURTAMENTO RADIO/ULNA
-
-
197,16
4
18,29
55,78
2 180
-
2
2
48020168
FRATURA-LUXACAO INTER-FALANGEANA - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
147,87
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48020176
FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUCAO CIRURGICA
-
-
115,01
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48020184
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO INCRUENTO
-
-
49,29
4
9,40
19,72
9
60
-
48020192
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXACAO
-
-
82,15
4
21,05
66,20
1 180
-
48020206
FRATURA DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
82,15
4
9,40
19,72
9
60
-
48020214
FRATURA DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
48020222
FRATURA DA FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
32,86
4
9,40
19,72
9
60
-
0
48020230
FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
39,43
4
9,40
19,72
9
60
-
0
48020249
LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO REPARACAO CIRURGICA
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48020257
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - REPARACAO
CIRURGICA
-
-
82,15
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48020265
LUXACAO DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1
-
1
1
Página 85 de 136
60
0
1
1
1
1
1
porteaneste
quant_aux_
cirurgico
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
1
1
48020273
LUXACAO DE FALANGE OU METACARPIANO - REDUCAO
CIRURGICA
-
-
65,72
4
21,05
66,20
1 180
-
48020281
FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
39,43
4
9,40
19,72
9
60
-
48020290
PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE
METACARPIANO E FALANGES
-
-
230,02
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
48020303
PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
164,30
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48020311
PROTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO
-
-
295,74
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
48020320
REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48020338
RESSECCAO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
-
-
115,01
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48020346
RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
48020354
RECONSTRUCAO DO POLEGAR
-
-
295,74
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48020362
SINOVECTOMIA DE PUNHO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48020370
SINOVECTOMIA DA MAO (1 ARTICULACAO)
-
-
82,15
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48020389
SINOVECTOMIA DA MAO (MULTIPLAS)
-
-
197,16
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48020397
SEQUESTRECTOMIAS
-
-
98,58
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48020400
TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA
-
-
279,31
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
48020419
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
-
-
262,88
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48020427
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO
(MICROANASTOMOSES)
-
-
624,34
4
33,81
94,65
6 180
-
6
1
48030015
ALONGAMENTOS TENDINOSOS
-
-
98,58
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48030023
ABAIXAMENTO MIO-TENDINOSO NO ANTEBRACO
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48030031
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
65,72
4
0,00
9,40
9
60
-
48030040
48030058
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO
DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
115,01
164,30
4
4
21,05
21,05
66,20
66,20
2 180
2 180
-
2
2
1
2
48030066
DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
164,30
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
48030074
EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO
-
-
65,72
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48030082
MIORRAFIAS
-
-
65,72
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48030090
TENOSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO
-
-
59,15
4
21,05
66,20
1
60
-
1
1
48030104
TENOSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM
-
-
82,15
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48030112
TENORRAFIA NO TUNEL OSTEO-FIBROSO ATE 2 DIGITOS
-
-
230,02
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48030120
TENORRAFIA NO TUNEL OSTEO-FIBROSO MAIS DE 2
DIGITOS
-
-
328,60
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48030139
TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES
-
-
98,58
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48030147
TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48030155
TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO NA MAO
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48030163
TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTROS REGIOES
-
-
180,73
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
Página 86 de 136
0
1
quant_aux_
cirurgico
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48030180
TRANSPOSICAO MULTIPLA DE TENDAO
-
-
262,88
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
48030198
TENOTOMIA
-
-
65,72
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
48030201
TENODESE
-
-
98,58
4
21,05
54,81
1 180
-
1
1
48030210
TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO
-
-
230,02
4
50,36
140,48
3 180
-
3
1
48030228
TENOLISE EM OUTRAS REGIOES
-
-
115,01
4
50,36
140,48
2 180
-
2
1
48030236
TENOSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO
-
-
98,58
4
50,36
140,48
2 180
-
2
1
48040010
BIOPSIA DE NERVO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1
60
-
1
0
48040029
EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO
-
-
164,30
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
48040037
EXTIRPACAO DE NEUROMA (NIVEL DA MAO)
-
-
65,72
4
18,29
55,78
1
60
-
1
1
48040045
EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS
-
-
279,31
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
48040053
ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO
-
-
427,18
4
18,29
55,78
4 180
-
4
3
48040061
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
-
-
525,76
4
18,29
55,78
5 180
-
5
3
48040070
ENXERTO INTER-FASCICULAR DE NERVO
VASCULARIZADO
-
-
492,90
4
18,29
55,78
6 180
-
6
3
48040088
LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA
-
-
262,88
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
48040096
NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS
-
-
180,73
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
48040100
48040118
48040126
48040134
48040142
MICRONEUROLISE UNICA
MICRONEUROLISE MULTIPLA
MICRONEURORRAFIA UNICA
MICRONEURORRAFIA MULTIPLA
MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO
-
-
230,02
295,74
328,60
394,32
295,74
4
4
4
4
4
18,29
18,29
18,29
18,29
18,29
55,78
55,78
55,78
55,78
55,78
3
4
4
5
4
180
180
180
180
180
-
3
4
4
5
4
1
1
2
2
2
48040150
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO
E NEUROLISE
-
-
558,62
4
72,52
82,35
5 180
-
5
3
48040169
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO
PARA REPARO DAS LESOES
-
-
821,50
4
72,52
82,35
7 180
-
7
3
48040177
TRANSPOSICAO DE NERVO
-
-
98,58
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
48050016
BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
164,30
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48050024
CENTRALIZACAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MAO TORTA
RADIAL)
-
-
328,60
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
48050032
FALANGIZACAO
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
48050040
GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO
-
-
295,74
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
48050059
POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL
-
-
394,32
4
21,05
66,20
5 180
-
5
2
48050067
POLIDACTILIA NAO ARTICULADA - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
32,86
4
21,05
66,20
1
60
-
1
0
48050075
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
48050083
SINDACTILIA DE 2 DIGITOS - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
48050091
SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
48060011
REIMPLANTE DE POLEGAR
-
-
657,20
4
18,29
55,78
6 180
-
6
3
Página 87 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
131,44
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO
ca
48030171
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
quant_aux_
cirurgico
18,29
55,78
6 180
-
6
3
48060038
REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
(POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO
SOMADOS 300 CH)
-
-
427,18
4
18,29
55,78
6 180
-
6
3
48060046
REIMPLANTE DO M.S. NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O
TERCO DISTAL DO ANTEBRACO
-
-
821,50
4
18,29
55,78
6 180
-
6
3
48060054
REIMPLANTE M.S. DO TERCO MEDIO ANTEBRACO ATE O
OMBRO
-
-
821,50
4
18,29
55,78
6 180
-
6
3
48060062
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA MAO
-
-
657,20
4
18,29
55,78
6 180
-
6
3
48060070
TRANSPLANTE DE HALLUX PARA POLEGAR
-
-
657,20
4
18,29
55,78
6 180
-
6
3
48060089
TRANSPLANTE DO 2. PODODACTILO PARA MAO
-
-
657,20
4
18,29
55,78
6 180
-
6
3
48060097
ACRESCIMO PARA CADA DEDO ADICIONAL
REIMPLANTADO A CIMA DE DOIS
65,72
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
48060100
ACRESCIMO PARA CADA DEDO ADICIONAL
REVASCULARIZADO
98,58
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
49010018
ABCESSO CEREBRAL - CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
394,32
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
49010026
AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
115,01
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
49010034
CICATRIZES MENINGO-CORTICAIS (CRANIOTOMIA PARA
RESSECCAO)
-
-
394,32
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
49010042
CRANIOPLASTIA
-
-
230,02
4
33,91
64,82
4 180
-
4
1
49010050
CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA
-
-
295,74
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
49010069
CRANIOSSINOSTOSE - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
328,60
4
33,91
64,83
5 180
-
5
2
49010077
CRANIOPLASTIA - RETIRADA DE PLACA
-
-
131,44
4
33,91
64,82
1 180
-
1
1
49010085
CINGULECTOMIA BILATERAL
-
-
427,18
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
49010093
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
-
-
262,88
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
49010107
DESTRUICAO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS
POR QUALQUER METODO (CIRURGICO OU
ESTEREOTAXICO)
-
-
427,18
4
33,91
64,83
4 180
-
4
2
49010115
DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DOS NERVOS
CRANIANOS
-
-
591,48
4
51,56
98,53
6 180
-
6
2
49010123
DRENAGEM VENTRICULAR CONTINUA (DIARIA)
-
-
26,29
4
18,29
55,78
1 180
-
49010131
DERIVACAO VENTRICULO-ATRIAL COM SISTEMA
VALVULAR
-
-
328,60
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
49010140
DERIVACAO VENTRICULO - PERITONIAL COM SISTEMA
VALVULAR
-
-
328,60
4
33,91
64,83
5 180
-
5
2
49010158
EPILEPSIA - TRATAMENTO CIRURGICO COM
ELETROCORTICOGRAFIA
-
-
591,48
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
49010166
EMBOLIZACAO DE AFERENTES DE MALFORMACOES
VASCULARES
-
-
476,47
4
33,91
64,82
5 180
-
5
1
49010174
FISTULA LIQUORICA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
460,04
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
49010182
FRATURA DE ABOBADA COM LESAO MENINGO-CORTICAL
TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
49010190
FRATURA DE ABOBADA SEM LESAO MENINGO-CORTICAL TRA TAMENTO CIRURGICO
-
-
164,30
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
49010204
HIPOFISECTOMIA QUIMICA
-
-
295,74
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
49010212
HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
328,60
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
Página 88 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
657,20
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO (POR CADA DEDO
REIMPLANTADO ADICIONADOS 200 CH)
ca
48060020
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
quant_aux_
cirurgico
51,56
98,53
5 180
-
5
2
49010239
HEMATOMA SUBDURAL CRONICO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
262,88
4
51,56
98,53
4 180
-
4
2
49010247
HIPOFISECTOMIA CIRURGICA
-
-
361,46
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
49010255
HIPOFISECTOMIA SELETIVA COM AUXILIO DE
MICROSCOPIO CIRURGICO
-
-
565,19
4
51,56
98,53
6 180
-
6
2
49010263
LOBECTOMIA PRE-FRONTAL E UNILATERAL
-
-
262,88
4
33,91
64,82
3 180
-
3
2
49010271
LOBECTOMIA PRE-FRONTAL E BILATERAL
-
-
312,17
4
33,91
64,82
3 180
-
3
2
49010280
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA
-
-
989,09
4
51,56
98,53
6 180
-
6
2
49010298
MUCOCELE FRONTAL - RESSECCAO
-
-
262,88
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
49010301
MENINGOENCEFALOCELE - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
49010310
MALFORMACOES VASCULARES INTRACRANIANAS CRANIOTOMIA
-
-
847,79
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
49010328
MALFORMACOES CRANIO CERVICAL - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
427,18
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
49010336
MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (DIARIA)
-
-
39,43
4
0,00
0,00
0 180
-
49010344
NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFERICOS
-
-
98,58
4
33,91
64,82
1 180
-
1
1
49010352
NEUROTOMIA
-
-
131,44
4
18,29
55,78
2 180
-
2
2
49010360
NEUROTOMIA DIFERENCIADO DO TRIGEMEO
-
-
262,88
4
33,91
64,82
4 180
-
4
1
49010379
NEURECTOMIA DO INFRAORBITARIO
-
-
98,58
4
18,29
55,78
1 180
-
1
1
49010387
NEUROTOMIA OCCIPITAL
-
-
98,58
4
18,29
55,78
1 180
-
1
2
49010395
NEUROTOMIA RETROGASSERIANA
-
-
180,73
4
33,91
64,82
3 180
-
3
0
49010409
NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL
-
-
394,32
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
49010417
ORBITA - DESCOMPRESSAO
-
-
312,17
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
49010425
OSTEOMIELITE DE CRANIO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
155,43
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
49010433
PUNCAO DE HEMATOMA SUBGALEAL
-
-
32,86
4
18,29
55,78
1 180
-
0
49010441
PUNCAO SUBDUBAL (DIARIA)
-
-
32,86
4
18,29
55,78
1 180
-
0
49010450
PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR
-
-
32,86
4
18,29
55,78
1 180
-
0
49010468
PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO
-
-
65,72
4
18,29
55,78
2 180
-
1
49010476
RESSECCAO DE EXOSTOSES CRANIANAS
-
-
164,30
4
33,91
64,82
3 180
-
49010484
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO
CRANIOENCEFALICO - PRIMEIRA SEMANA
-
-
141,30
4
18,29
0,00
180
-
49010492
TERCEIRO - VENTRICULOSTOMIA
-
-
164,30
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
49010506
TREPANACAO PARA DRENAGEM DE ABSCESSO
CEREBRAL
-
-
164,30
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
49010514
TUMORES CEREBRAIS, INCLUSIVE DA FOSSA POSTERIOR
CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO
-
-
423,89
4
51,56
98,53
6 180
-
6
2
49010522
TUMORES OSSEOS DO CRANIO - CRANIECTOMIA
-
-
180,73
4
51,56
98,53
3 180
-
3
1
Página 89 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
328,60
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
HEMATOMA INTRACEREBRAL - TRATAMENTO CIRURGICO
ca
49010220
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
3
1
0
quant_aux_
cirurgico
33,91
64,82
4 180
-
4
2
49010549
TUMOR INTRA-ORBITARIO-RESSECCAO
-
-
409,76
4
33,91
64,82
5 180
-
5
1
49010557
TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD
-
-
65,72
4
33,91
64,82
2 180
-
49010565
TUMORES CEREBRAIS - MICROCIRURGIA
-
-
847,79
4
51,56
98,53
6 180
-
6
2
49010573
VENTRICULO - CISTERNOSTOMIA
-
-
394,32
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
49010581
BIOPSIA CEREBRAL ESTEROTAXICA
-
-
367,37
4
35,46
67,70
3 180
-
3
1
49010590
ESCALPELAMENTO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
268,47
4
35,46
67,70
4 180
-
4
1
49010603
REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL OU
PERITONEAL
-
-
113,04
4
35,46
67,70
3 180
-
3
0
49010611
IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO
-
-
367,37
4
35,46
67,70
4 180
-
4
1
49010620
REVASCULARIZACAO CEREBRAL INTRACRANIANA
-
-
423,89
4
51,57
128,95
5 180
-
5
2
49010638
TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES DE SEIO
CAVERNOSO
-
-
706,49
4
35,46
67,70
5 180
-
5
2
49010646
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANIO
ENCEFALICO (POR DIA SUBSEQUENTE A 1ª SEMANA)
-
-
26,29
4
19,33
0,00
60
-
49020013
ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL
-
-
262,88
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
49020021
COSTELA CERVICAL UNILATERAL - RESSECCAO
-
-
230,02
4
72,52
82,35
3 180
-
3
2
49020030
COSTELA CERVICAL BILATERAL - RESSECCAO
-
-
328,60
4
72,52
82,35
4 180
-
4
1
49020048
ENXERTO ARTERIAL
-
-
394,32
4
51,56
98,53
4 180
-
4
2
49020056
ESCALENOTOMIA
-
-
131,44
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
49020064
ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA
-
-
230,02
4
51,56
98,53
4 180
-
4
2
49020072
LIGADURA DE CAROTIDA
-
-
230,02
4
51,56
98,53
3 180
-
3
2
49030019
ABSCESSO EPIDURAL - LAMINECTOMIA
-
-
394,32
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
49030027
ARACNOIDITE ESPINHAL - LAMINECTOMIA
-
-
394,32
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
49030035
COAGULACAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA POR RADIOFREQUENCIA
-
-
821,50
4
51,56
98,53
7 180
-
7
2
49030043
CORDOTOMIA E RADICULOTOMIA PERCUTANEA POR
RADIO-FREQUENCIA
-
-
591,48
4
72,52
82,35
6 180
-
6
0
49030051
CORDOTOMIA E MIELOTOMIA
-
-
427,18
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
49030060
DERIVACAO LOMBO-PERITONEAL
-
-
328,60
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
49030078
ESPINHA BIFIDA TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
72,52
82,35
4 180
-
4
1
49030086
HERNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR TRATAMENTO COM
MICROSCOPIA
-
-
427,18
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
49030094
HERNIA DISCAL LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO COM
ARTRODESE INTERSSOMATICA
-
-
460,04
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
49030108
HERNIA DISCAL CERVICAL VIA ANTERIOR-CLOWARD TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
394,32
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
49030116
HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA
POSTERIOR
-
-
328,60
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
Página 90 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
230,02
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
TUMORES OSSEOS DO CRANIO COM CRANIOPLASTIA CRANIECTOMIAS
ca
49010530
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
quant_aux_
cirurgico
72,52
82,35
5 180
-
5
2
49030132
LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA
-
-
328,60
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
49030140
LAMINECTOMIA EXPLORADORA
-
-
328,60
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
49030159
LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR COM
LAMINECTOMIA
-
-
460,04
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
49030167
MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR
-
-
423,89
4
72,52
82,35
6 180
-
6
2
49030175
MENINGOMIELOCELE TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
328,60
4
33,91
64,82
5 180
-
5
1
49030183
MENINGOCELE TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
33,91
64,82
4 180
-
4
1
49030191
PUNCAO CISTERNAL SUB-OCCIPTAL
-
-
49,29
4
18,29
55,78
1 180
-
0
49030205
PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL
-
-
22,67
4
18,29
55,78
1
60
-
0
49030213
RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE PERMEABILIDADE DO
CANAL
-
-
14,13
4
18,29
55,78
1
60
-
0
49030221
RADICULTOMIA
-
-
328,60
4
72,52
82,35
5 180
-
5
1
49030230
SIRINGOMIELIA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
328,60
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
TUMORES RAQUIMEDULARES - TRATAMENTO CIRURGICO
COM MICROSCOPIA
TUMORES SACRO-COCCIGENOS - RESSECCOES
TUMORES INTRA-RAQUIDIANOS - LAMINECTOMIA
IMPLANTE DE ELETRODO EPIDURAL (CADA FASE
IMPLANTE DE RESERVATORIO PARA TRATAMENTO DA
DOR CRONICA
-
-
591,48
4
72,52
82,35
6 180
-
6
2
-
-
262,88
394,32
56,52
4
4
4
72,52
72,52
35,46
82,35
82,35
67,70
4 180
4 180
1 180
-
4
4
1
1
2
1
-
-
155,43
4
35,46
67,70
2 180
-
2
2
49030299
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR (1ª SEMANA)
-
-
141,30
4
77,36
0,00
180
-
0
49030302
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR DIAS SUBSEQUENTES A PRIMEIRA
SEMANA
-
-
26,29
4
77,36
0,00
180
-
0
49040014
ALCOOLIZACAO DE GANGLIO DO S.N. SIMPATICO
-
-
155,43
4
18,29
55,78
1 180
-
0
49040022
ALCOOLIZACAO DE NERVOS CRANIANOS
-
-
49,29
4
18,29
55,78
1
60
-
0
49040030
ALCOOLIZACAO DO TRIGEMEO
-
-
32,86
4
18,29
55,78
1
60
-
0
49040049
BIOPSIA DE NERVOS
-
-
98,58
4
18,29
55,78
1
60
-
49040057
BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE
CIRURGICA
-
-
49,29
4
18,29
55,78
1 180
-
0
49040065
BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS (DIARIA
SUBSEQUENTE)
-
-
49,29
4
18,29
55,78
1 180
-
0
49040073
CORRECAO DA SINDROME COSTO-CLAVICULAR
UNILATERAL
-
-
197,16
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
49040081
CORRECAO DA SINDROME COSTO-CLAVICULAR
BILATERAL
-
-
262,88
4
33,91
64,82
4 180
-
4
1
49040090
DESCOMPRESSAO NEURO-VASCULAR CERVICOBRAQUIAL
-
-
394,32
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
49040103
DENERVACAO PERCUTANEA DAS FACETAS ARTICULARES
-
-
262,88
4
33,91
64,82
4 180
-
4
1
49040111
ENXERTO DE NERVOS
-
-
427,18
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
49040120
EXTIRPACAO DE NEUROMA
-
-
65,72
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
49040138
49040146
ENXERTO PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS
MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS
-
-
492,90
492,90
4
4
18,29
33,91
55,78
64,82
5 180
5 180
-
5
5
3
2
49040154
MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCICULAR DE
NERVO VASCULARIZADO
-
-
525,76
4
51,56
98,53
6 180
-
6
3
49030256
49030264
49030272
49030280
Página 91 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
49030248
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
328,60
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
HERNIA DISCAL DORSAL E LOMBAR TRATAMENTO
CIRURGICO
ca
49030124
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
1
0
quant_aux_
cirurgico
51,56
98,53
7 180
-
7
3
49040170
NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIO-FREQUENCIA
-
-
591,48
4
18,29
55,78
6 180
-
6
0
49040189
NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQUENCIA
-
-
591,48
4
33,91
64,82
4 180
-
4
0
49040197
NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO
-
-
164,30
4
33,91
64,82
2 180
-
2
1
49040200
NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO POR RADIOFREQUENCIA
-
-
591,48
4
33,91
64,82
6 180
-
6
0
49040219
NEURORRAFIA UNICA
-
-
262,88
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
49040227
NEURORRAFIA MULTIPLA
-
-
394,32
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
49040235
NERVOS - EXPLORACAO CIRUGICA
-
-
164,30
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
49040243
NEUROLISE DE NERVO ISOLADO
-
-
262,88
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
49040251
TRANSPOSICAO DE NERVOS
-
-
98,58
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
49040260
NEUROLISE DE NERVO MULTIPLO
-
-
367,37
4
19,33
58,03
3 180
-
3
2
49050010
BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO, EM QUALQUER NIVEL
- SEM FINALIDADE CIRURGICO
-
-
26,29
4
18,29
55,78
1 180
-
0
49050028
BLOQUEIO ANESTESICO DO SIMPATICO (DIARIA
SUBSEQUENTE)
-
-
16,43
4
18,29
55,78
1 180
-
0
49050036
SIMPATECTOMIA TORACICA
-
-
282,60
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
49050044
SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICA
-
-
282,60
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
49050052
SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL
-
-
169,56
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
49050060
49050079
SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL
SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL
-
-
328,60
164,30
4
4
33,81
33,81
94,65
94,65
4 180
2 180
-
4
2
2
1
50010026
CURVA TENCIONAL DIARIA - BINOCULAR
42,39
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010042
CAMPIMETRIA MANUAL OU COMPUTADORIZADA
MONOCULAR
22,67
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010050
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOPTICO)
BINOCULAR
11,17
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010069
ELETRORETINOGRAFIA
50,93
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010077
50010093
50010107
50010115
50010123
ELETRO-OCULOGRAFIA
MAPEAMENTO DA RETINA - MONOCULAR
OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR
POTENCIAL OCCIPTAL EVOCADO
RETINOGRAFIA - MONOCULAR
50,93
22,67
11,17
70,65
-
-
17,09
3
3
3
3
3
0,00
0,00
0,00
0,00
24,62
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
60
60
60
60
60
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50010131
RETINOGRAFIA FLUORESCENTE - BINOCULAR
-
65,72
3
24,62
0,00
60
-
50010140
TESTE E ADAPTACAO DE LENTES DE CONTATO (SESSAO)
BINOCULAR
50010158
TONOMETRIA - BINOCULAR
50010174
-
0
0
0
0
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
821,50
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO
PARA REPARO DAS LESOES (INCLUSIVE TU)
ca
49040162
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
16,43
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
8,22
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
TONOGRAFIA
16,43
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010182
VISAO SUB-NORMAL - MONOCULAR
42,39
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010190
BIOMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR
56,52
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010204
PAQUIMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR
49,29
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 92 de 136
50010212
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA
50010220
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
115,01
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA MONOCULAR
42,39
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010239
GONIOSOPIA - BINOCULAR
22,67
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010247
ACUIDADE VISUAL COM LASER (P.A.M) -MONOCULAR
16,43
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010255
FUNDOSCOPIA SOB MIDRIASES - BINOCULAR
9,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010263
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - BINOCULAR
70,65
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50010352
TOPOGRAFIA DE NERVO OTICO/PAPILA - ANALISE DE
FIBRAS NERVOSAS - GDX - MONOCULAR
22,67
-
-
3
0,00
0,00
0 0
-
0
0
50010409
TESTE DE OFUSCAMENTO (GLARE) E/OU SENSIBILIDADE
DE CONTRASTE MONOCULAR
24,65
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50020013
BETATERAPIA (POR SESSAO)
8,54
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
50020021
CURATIVOS
-
-
3
9,40
0,00
60
-
50020030
EXERCICIOS DE ORTOPTICA (CADA)
5,59
-
3
0,00
0,00
60 0
-
50030019
BIOPSIA
-
-
26,29
3
9,40
19,72
1
60
-
0
50030027
INFILTRACAO SUB-CONJUNTIVAL
-
-
14,13
3
9,40
19,72
1
60
-
0
50030035
PTERIGIO - EXERESE
-
-
113,04
3
9,40
19,72
1
60
-
1
0
50030043
RECONSTITUICAO DE CAVIDADE
-
-
268,47
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
50030051
SUTURA
-
-
42,39
4
9,40
19,72
1
60
-
1
0
50030060
TUMOR - EXERESE
-
-
98,91
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
50030078
TRANSPLANTE CONJUNTIVAL
-
-
141,30
4
22,56
67,70
5 180
-
5
1
50040014
CAUTERIZACAO DE ULCERA
-
-
22,67
4
9,40
19,72
1
60
-
0
50040049
CORPO ESTRANHO - RETIRADA
-
-
22,67
4
9,40
19,72
1
60
-
0
50040057
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL
-
-
98,91
4
9,40
19,72
1
60
-
1
0
50040065
SUTURA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS)
-
-
197,82
4
9,40
19,72
3
60
-
3
1
50040073
TRANSPLANTE
-
-
565,19
4
33,81
94,65
4 180
-
4
1
50040103
PREPARACAO E PRESERVACAO DE CORNEA DOADOR
-
-
98,91
3
11,59
23,20
1 180
-
0
50040170
CERATOTOMIA RADIAL UNILATERAL
-
-
328,60
3
9,75
20,24
1 180
-
0
50040189
CERATECTOMIA SUPERFICIAL
-
-
82,15
3
9,75
20,24
2 180
-
0
50040197
CERATOMILEUSE (POR OLHO)
-
-
657,20
3
17,53
42,30
1 180
-
0
50040812
FOTOABLACAO CORNEANA - EXCIMER LASER - (POR
OLHO) - CUSTO TOTAL
50049925
OFTALMOLOGIA
50050010
1.117,24
8,22
-
0
0
0
-
-
1
0,00
0,00
180 0
-
0
0
-
-
-
0
0,00
0,00
180 0
-
0
0
PARACENTESE
-
-
70,65
4
9,40
19,72
1
60
-
1
0
50050028
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
-
-
183,69
4
9,40
19,72
4
60
-
4
1
50050036
REMOCAO DE HIFEMA
-
-
113,04
4
11,59
24,48
3
60
-
3
1
Página 93 de 136
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
50060015
CAPSUL0TOMIA (YAG OU CIRURGICA)
-
-
230,02
3
9,40
19,72
2 180
-
0
50060031
FACECTOMIA SEM IMPLANTE
-
-
254,34
4
18,29
408,19
5 180
-
5
1
50060040
FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR
-
-
422,25
4
33,81
408,19
5 180
-
5
1
50060058
IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA-OCULAR
-
-
239,22
4
21,90
408,19
5 180
-
5
1
50060147
FACECTOMIA SEM IMPLANTE (PACOTE)-
32,86
-
-
1
0,00
0,00
0 0
-
0
0
50060155
FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR
(PACOTE)
32,86
-
-
1
0,00
0,00
0 0
-
0
0
50070029
CORPO ESTRANHO IMANTAVEL
-
-
226,08
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
50070037
CORPO ESTRANHO NAO IMANTAVEL
-
-
361,46
4
33,81
94,65
5 180
-
5
1
50070045
IMPLANTE DE CILICONE INTRA-VITREO
-
-
328,60
4
33,81
94,65
7 180
-
7
2
50070053
VITRECTOMIA ANTERIOR
-
-
230,02
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
50070061
VITRECTOMIA (VIAS PARS PLANA)
-
-
476,47
4
18,29
55,78
5 180
-
5
1
50080024
EXERESE DE TUMOR
-
-
169,56
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
50080032
SUTURA
-
-
113,04
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
50080105
BIOPSIA
-
-
57,51
3
9,40
19,72
1
60
-
1
0
50090011
ENUCLEACAO SEM IMPLANTE OU EVISCERACAO
-
-
226,08
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
50090020
ENUCLEACAO COM IMPLANTE OU EVISCERACAO
-
-
282,60
4
9,40
19,72
2 180
-
2
0
50090054
INJECAO RETRO BULBAR
-
-
26,29
4
9,40
19,72
1
60
-
50090062
RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE
ESTRUTURAS INTRA-OCULARES
-
-
339,12
4
17,15
41,67
5 180
-
5
1
50100017
BIOPSIA
-
-
113,04
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
50100025
CICLODIATERMIA
-
-
84,78
4
18,29
55,78
3
60
-
3
0
50100033
CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS - QUALQUER TECNICA
-
-
310,86
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
50100050
FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER)
-
-
141,30
4
33,91
64,82
2 180
-
0
50100068
IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA)
-
-
141,30
4
18,29
55,78
2 180
-
0
50100084
IRIDOCICLECTOMIA
-
-
423,89
4
33,91
64,82
5 180
-
50100092
CRIOCICLOTERAPIA
-
-
113,04
4
21,90
67,70
2 180
-
50110012
50110020
BIOPSIA
ESTRABISMO (INCLUSIVE BILATERAL
-
-
70,65
282,60
4
4
9,40
18,29
19,72
55,78
1 60
2 180
-
2
0
1
50120018
DESCOMPRESSAO
-
-
312,17
4
33,91
64,82
4 180
-
4
1
50120026
EXENTERACAO
-
-
367,37
4
17,15
41,67
5 180
-
5
1
50120034
TUMOR - EXERESE
-
-
310,86
4
9,40
19,72
5 180
-
5
1
50120042
RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS
-
-
423,89
4
41,90
77,36
5 180
-
5
1
50130013
ABSCESSO
-
-
22,67
3
9,40
19,72
1
-
Página 94 de 136
60
0
5
1
1
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
50130021
BIOPSIA
-
-
49,29
3
9,40
19,72
1
60
-
50130030
BLEFARORRAFIA DEFINITIVA
-
-
90,37
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
50130048
COLOBOMA - COM PLASTICA
-
-
155,43
5
33,91
64,82
3 180
-
3
1
50130056
CALAZIO
-
-
39,43
3
9,40
19,72
1
60
-
0
50130064
EPILACAO
-
-
26,29
3
9,40
19,72
1
60
-
0
50130072
ENTROPIO
-
-
113,04
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
50130080
EPICANTO
-
-
113,04
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
50130099
ECTROPIO
-
-
113,04
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
50130102
PTOSE
-
-
127,17
5
18,29
55,78
2 180
-
2
1
50130110
SIMBLEFARO
-
-
113,04
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
50130129
SUTURA
-
-
50,93
3
9,40
19,72
1
60
-
1
50130137
TRIQUIASE - COM DIATERMO - COAGULACAO
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
0
50130153
TUMOR - EXERESE
-
-
98,58
1
9,40
19,72
2 180
-
2
0
50130161
XANTELASMA
-
-
98,58
1
9,40
19,72
2 180
-
2
0
50130170
TARSORRAFIA
-
-
39,43
4
11,59
23,20
1 180
-
0
50140019
FOTOCOAGULACAO - POR SESSAO (LASER)
-
-
141,30
4
9,40
19,72
180
-
0
50140027
RETINOPEXIA FROFILATICA (CRIOPEXIA)
-
-
113,04
4
33,81
94,65
2 180
-
2
0
50140035
RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL - QUALQUER
TECNICA (SOMENTE HONORARIOS MEDICOS)
-
-
423,89
4
33,81
94,65
5 180
-
5
2
50140043
RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL +
VITRECTOMIA + ENDOFOTOCOAGULACAO
-
-
565,19
4
36,09
100,59
6 180
-
6
2
50140051
RETINOPEXIA PNEUMATICA
-
-
169,56
4
19,33
58,03
2 180
-
50150014
DACRIOCISTECTOMIA
-
-
113,04
4
33,81
94,65
2 180
-
2
1
50150022
DACRIOCISTORRINOSTOMIA
-
-
282,60
4
33,81
94,65
4 180
-
4
1
50150030
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
-
-
28,26
3
18,68
56,09
1
60
-
50150049
SUTURA OU RECONSTITUICAO DOS CANALICULOS
-
-
226,08
4
18,29
55,78
1 180
-
1
0
50150057
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM
-
-
28,26
4
18,29
55,78
1
60
-
1
0
50150065
RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS
-
-
84,78
4
33,81
94,65
1 180
-
50150073
RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM VEIA SAFENA
OU OUTRO MATERIAL
-
-
310,86
4
33,81
94,65
4 180
-
51010020
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE
DISCRIMINACAO
25,30
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010038
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA
(QUALQUER TECNICA) -PEEP-SHOW
39,43
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010046
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE
DISCRIMINACAO
11,17
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010054
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE
INTELIGIBILIDADE (SRT)
11,17
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 95 de 136
0
0
0
0
4
2
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
51010089
ELETROCOCLEOGRAFIA
98,91
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010097
ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL
70,65
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010119
GUSTOMETRIA
9,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010127
IMPEDANCIOMETRIA - PESQUISA DO REFLEXO ESTAPEDIO
(TIMPANOMETRIA)
25,30
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010135
METODO DE PROETZ (POR SESSAO)
6,57
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010186
PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM
VIII PAR
28,26
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010194
PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO
CEREBRAL-BERA
84,78
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010208
RINOMANOMETRIA
13,14
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010216
TESTE DE ADAPTACAO PATOLOGICA (TONE DECAY TEST)
10,54
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010232
TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL
26,29
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010259
TESTE DE PROTESE AUDITIVA
49,29
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010267
TESTES VESTIBULARES (COM PROVA CALORICA) SEM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
33,85
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010275
TESTES VESTIBULARES (COM PROVA CALORICA) COM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
56,52
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010283
TESTES VESTIBULARES (COM VECTOELECTRONISTAGMOGRAFIA
84,78
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010291
DECAY DE REFLEXO ESTAPEDICO
10,54
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010305
PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO
9,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010313
PESQUISA DE NISTAGMO OPTOCINETICO
10,54
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010321
REGISTRO DE NISTAGMO PENDULAR
82,15
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
39,43
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
230,02
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
9,86
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010330
51010348
TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR
PRE E POS)
TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E
POS)
51010372
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELECAO
51010380
FIBRO-NASO-FARINGO-LARINGOSCOPIA PARA EXAME,
COLHEITA DE MATERIAL OU BIOPSIA
33,85
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51010429
VIDEO-ESTROBO-LARINGOSCOPIA
98,58
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
51020017
CERUME - REMOCAO
-
-
8,54
0
9,40
19,72
60
-
51020025
CISTO PRE-AURICULAR - COLOBOMA AURIS - EXERESE
UNILATERAL
-
-
141,30
4
9,40
19,72
60
-
51020033
CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA EM
CONSULTORIO
-
-
28,26
3
9,40
19,72
60
-
51020041
CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA EM HOSPITAL
SOB ANESTESIA GERAL
-
-
56,52
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
51020050
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO
-
-
282,60
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
51020068
FURUNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO DRENAGEM
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
51020084
PERICONDRITE DE PAVILHAO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
113,04
4
9,40
19,72
1 180
-
Página 96 de 136
1
0
1
1
0
0
1
1
porteaneste
quant_aux_
cirurgico
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
1
0
51020092
TUMOR BENIGNO DE C.A.E. - EXERESE
-
-
84,78
4
9,40
19,72
1 180
-
51020114
DUCHA DE POLITZER - OU CURATIVO DE OUVIDO (CADA)
-
-
8,54
0
9,40
19,72
60
-
51020122
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
-
-
423,89
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
51020130
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO
FACIAL INTRA-TEMPORAL
-
-
452,15
4
54,51
69,78
4 180
-
4
1
51020149
FISTULA PERI-LINFATICA - FECHAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
51020157
GLOMUS DE JUGULAR - RESSECCAO
-
-
565,19
4
54,51
69,78
5 180
-
5
2
51020165
GLOMUS TIMPANICUS - RESSECCAO
-
-
423,89
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
51020181
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL (MODIFICADA)
-
-
339,12
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
51020203
OUVIDO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURCO
-
-
452,15
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
51020211
PARACENTESE DO TIMPANO - MIRINGOTOMIA EM
CONSULTORIO
-
-
28,26
3
9,40
19,72
60
-
51020220
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILA- CAO
(UNILATERAL)
-
-
113,04
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
51020238
TIMPANOTOMIA EXPLORADORA (UNILATERAL)
-
-
113,04
4
21,05
66,20
2 180
-
2
0
51020246
TIMPANOPLASTIA I - MIRINGOPLASTIA (UNILATERAL)
-
-
282,60
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
51020254
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA
OSSICULAR
-
-
310,86
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
51020262
TIMPANOMASTOIDECTOMIA
-
-
395,63
4
21,05
66,20
5 180
-
5
2
51020270
DOENCA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRURGICO
(DESCOMPRESSAO SACO ENDOLINFATICO OU "SHUNT")
-
-
395,63
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
-
-
508,67
4
54,51
69,78
6 180
-
6
2
-
-
508,67
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
51020297
51020300
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO
FACIAL (TRANSMASTOIDEO, TRANSLABIRINTICO, FOSSA
MEDIA)
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL
(DO FORAREM ESTILI - MASTIDEO AO GANGLIO
GENICULADO)
0
0
51020319
ENXERTO TOTAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL
(GANGLIO GENICULADO AO MEATO ACUSTICO INTERNO)
-
-
536,93
4
54,51
69,78
5 180
-
5
2
51020327
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
-
-
508,67
4
54,51
69,78
5 180
-
5
2
51020335
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) SEM
AUDICAO
-
-
328,60
4
54,51
69,78
4 180
-
4
1
51020343
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA - SEM
AUDICAO
-
-
367,37
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
51020360
RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL
-
-
706,49
4
54,51
69,78
6 180
-
6
3
51020378
TUMOR DO ACUSTICO RESSECCAO VIA
TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA
-
-
565,19
4
54,51
69,78
6 180
-
6
2
51020394
IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PROTESE)
-
-
525,76
4
54,51
69,78
6 180
-
6
2
51030012
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - ABERTURA
E DRENAGEM
-
-
42,39
3
9,40
19,72
1
60
-
0
51030020
BIOPSIA
-
-
36,80
3
9,40
19,72
1
60
-
0
51030039
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTORIO
-
-
28,26
0
11,71
0,00
60
-
0
51030047
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA COM ANESTESIA
GERAL/ HOSPITAL
-
-
56,52
4
9,40
19,72
1 180
-
51030055
CORNETO INFERIOR - INFILTRACAO MEDICAMENTOSA
CADA 5
-
-
14,13
4
9,40
19,72
0
-
Página 97 de 136
60
1
0
0
51030063
CORNETO INFERIOR - CAUTERIZACAO LINEAR UNILATERAL
-
-
42,39
3
9,40
19,72
51030071
EPISTAXE - CAUTERIZACAO
-
-
28,26
0
9,40
19,72
51030080
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR
-
-
42,39
0
9,40
51030098
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR
-
-
84,78
4
51030101
IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA
INTRANASAL
-
-
226,08
51030110
IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA
TRANSPALATINA
-
-
51030128
OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
51030136
PERFURACAO DE SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA
51030144
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
60
-
0
60
-
0
19,72
60
-
0
9,40
19,72
60
-
0
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
339,12
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
-
169,56
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
-
-
141,30
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
POLIPECTOMIA - UNILATERAL
-
-
70,65
4
9,40
19,72
1 180
-
51030152
RINOPLASTIA REPARADORA
-
-
282,60
5
9,40
19,72
4 180
-
4
1
51030160
RINOSSEPTOPLASTIA
-
-
423,89
5
21,05
66,20
5 180
-
5
1
-
-
197,82
5
21,05
66,20
2 180
-
2
1
51030195
SEPTO NASAL - SEPTOPLASTIA OU RESSECCAO
SUBMUCOSA DE KILLIAM
SINEQUIAS - RESSECCAO
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
51030209
TURBINECTOMIA - UNILATERAL
-
-
65,72
4
33,89
170,14
1 180
-
1
0
51030217
TUMOR BENIGNO INTRANASAL EXERESE
-
-
84,78
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
51030225
TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR RINOTOMIA
LATERAL
-
-
282,60
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
51030233
EPISTAXE -CAUTERIZACAO DA ARTERIA
ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL
-
-
230,02
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
51030241
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS
COM MICROSCOPIA - UNILATERAL
-
-
230,02
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
51030179
1
0
-
-
312,17
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
51040018
EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTERIAS ETIMOIDAIS ACESSO TRANSORBITARIO - UNILATERAL
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
-
-
84,78
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
51040026
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
-
-
113,04
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
51040034
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
-
-
183,69
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
51040042
51040050
51040069
POLIPO ANTRO - COANAL DE KILLIAM - EXERESE
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
-
-
141,30
211,95
141,30
4
4
4
9,40
9,40
9,40
19,72
19,72
19,72
2 180
2 180
2 180
-
2
2
2
1
1
1
51040077
SINUSOTOMIA FRONTAL - TREPANACAO EXTERNA
-
-
180,73
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
51040085
SINUSECTOMIA FRONTO-ETIMOIDAL EXTERNA
-
-
254,34
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
51040093
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO
OSTEOPLASTICO OU CORONAL
-
-
310,86
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
51040107
SINUSECTOMIA MAXILAR - CALDWEL-LUC - UNILATERAL
-
-
141,30
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
51040115
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA UNILATERAL
-
-
169,56
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
51040123
PUNCAO TRANSMEATICA - P/ SEIO MAXILAR - UNILATERAL
-
-
56,52
4
9,40
19,72
1
60
-
51040131
ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR
-
-
339,12
4
9,40
19,72
4 180
-
4
2
51040140
CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXERESE
-
-
113,04
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
51040158
DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO
-
-
367,37
4
9,40
19,72
4 180
-
4
2
51030250
Página 98 de 136
0
quant_aux_
cirurgico
9,40
19,72
5 180
-
5
2
51040174
FISTULA ORO-ANTRAL - CORRECAO CIRURGICA
-
-
183,69
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
51040182
FISTULA ORO-NASAL - CORRECAO CIRURGICA
-
-
147,87
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
-
-
508,67
4
9,40
19,72
5 180
-
5
51040301
NASO-ANGIOFIBROMA - RESSECCAO TRANSMAXILAR OU
TRANSPALATINA
SINUSOSCOPIA
-
-
131,44
4
9,60
20,24
2 180
-
51050013
ADENOIDECTOMIA
-
-
84,78
4
9,40
43,20
1 180
-
1
0
51050021
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
-
-
127,17
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
51050030
AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA
-
-
141,30
4
9,40
19,72
2 180
-
2
0
51050048
ABSCESSO FARINGEO - QUALQUER AREA
-
-
56,52
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
51050056
BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE - P/ TUMOR
-
-
36,80
4
9,40
19,72
1
60
-
0
51050064
BIOPSIA DE HIPOFARINGE - P/ TUMOR
-
-
42,39
4
9,40
19,72
1
60
-
0
51050072
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM
CONSULTORIO
-
-
36,80
0
11,71
0,00
0
60
-
0
51050080
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA COM
ANESTESIA GERAL
-
-
56,52
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
51050099
TUMOR BENIGNO DE FARINGE - RESSECCAO
-
-
56,52
4
21,05
66,20
1 180
-
1
0
51050102
CAUTERIZACAO - QUIMICA OU ELETRICA (CADA SESSAO)
-
-
14,13
4
9,40
19,72
1 180
-
51050110
AMIDALECTOMIA LINGUAL
-
-
98,91
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
51050129
EXERESE DE CALCULO DE CANAL SALIVAR
-
-
113,04
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
51050137
EXERESE DE RANULA SALIVAR
-
-
141,30
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
51050145
UVULOPALATO - FARINGOPLASTIA
-
-
492,90
4
21,05
66,20
5 180
-
5
1
51050153
FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1
60
-
1
0
52010015
ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIOR
-
-
427,18
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
52010023
ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA ANTERIOR OU
POSTERO LATERAL
-
-
492,90
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
52010040
BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
52010058
BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA
-
-
197,16
4
9,40
19,72
2 180
-
2
2
52010090
COCCIX - RESSECCAO CIRURGICA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52010104
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
230,02
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
52010112
DORSO CURVO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
492,90
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
52010139
DESCOMPRESSAO MEDULAR
-
-
394,32
4
51,56
98,53
4 180
-
4
2
52010163
DESCOMPRESSAO MEDULAR ASSOCIADA COM
ARTRODESE
-
-
492,90
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
52010171
ESCOLIOSE - TRATAMENTO CIRURGICO COM
INSTRUMENTAL
-
-
657,20
4
51,56
98,53
6 180
-
6
2
52010180
ESCOLIOSE - TRATAMENTO CIRURGICO SEM
INSTRUMENTAL
-
-
492,90
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
Página 99 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
51040190
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
427,18
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
DESCOMPRESSAO ORBITARIA TRANS-MAXILO-ETMOIDAL
ca
51040166
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
2
0
0
1
quant_aux_
cirurgico
98,53
5 180
-
5
2
52010228
ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO SEM
INSTRUMENTAL
-
-
427,18
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
52010244
FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR
SEM GESSO
-
-
58,82
4
9,40
0,00
0
60
-
0
52010252
FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR
COM GESSO
-
-
98,58
4
0,00
9,40
9
60
-
0
52010260
FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA REDUCAO INCRUENTA
-
-
164,30
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
52010279
FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA - TRAT.
CIRURGICO
-
-
492,90
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
52010295
GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
230,02
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
52010309
HEMI-VERTEBRA - RESSECCAO VIA POSTERIOR
-
-
328,60
4
51,56
98,53
4 180
-
4
2
52010317
HEMI-VERTEBRA - RESSECCAO VIA ANTERIOR
-
-
394,32
4
51,56
98,53
4 180
-
4
2
52010341
HERNIA DISCAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
394,32
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
52010368
OSTEOTOMIA DA COLUNA - VIA ANTERIOR OU POSTERIOR
-
-
427,18
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
52010384
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA
-
-
295,74
4
5,14
98,53
4 180
-
4
2
52010392
RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE DA COLUNA
-
-
197,16
4
9,40
19,72
2 180
-
2
2
52010406
TORCICOLO CONGENITO MUSCULAR - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
262,88
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52010414
TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO SEM ENXERTIA
-
-
427,18
4
21,05
66,20
5 180
-
5
2
52010422
TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO E ENXERTIA
-
-
492,90
4
21,05
66,20
5 180
-
5
2
52010430
TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO C/
SUBSTITUICAO
-
-
558,62
4
21,05
66,20
5 180
-
5
2
52010457
FRATURA DO COCCIX - REDUCAO INCRUENTA
-
-
82,15
4
9,40
19,72
9
60
-
52010465
OSTEOMIELITE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
328,60
4
5,14
98,53
4 180
-
52010473
OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - TRATAMENTO
C/COLETE GESSADO
-
-
98,58
3
9,40
19,72
9
60
-
52010481
PSEUDO ARTROSE DA COLUNA - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
328,60
4
5,14
98,53
4 180
-
52020010
COSTELA COM ESTERNO - BIOPSIA CIRURGICA
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1
60
-
52020029
DEFORMIDADES TORACICAS - CORRECAO CIRURGICA
-
-
328,60
4
51,56
98,53
4 180
-
4
2
52020037
FRATURA DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
98,58
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
52020053
FRATURA DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
49,29
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52020088
OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
49,29
4
9,40
19,72
60
-
0
52020096
OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
98,58
4
18,29
55,78
2 180
-
52020100
PUNCAO BIOSPIA DA COSTELA OU ESTERNO
-
-
42,72
3
9,40
19,72
1
60
-
52030016
AVULSAO DO SUPRA-ESPINHOSO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
164,30
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52030032
DESARTICULACAO INTERESCAPULO TORACICA
-
-
460,04
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
52030040
DOENCA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
427,18
4
51,56
98,53
5 180
-
5
2
-
-
164,30
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52030075
Página 100 de 136
Qtd Filme
Normal
Qtd Limite
PFamilia
51,56
carencia
4
incidencia
492,90
portesala
-
vlrmatsala1
-
ca
ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO COM
INSTRUMENTAL
descricao
52010210
codigo_
TGA
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
4
2
0
4
2
1
2
1
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
52030091
FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA - REDUCAO IN
CRUENTA
-
-
82,15
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52030113
FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
65,72
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52030164
LUXACAO ACROMIO CLAVICULAR OU ESTERNO
CLAVICULAR TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
52030180
LUXACAO ACROMIO CLAVICULAR OU ESTERNO
CLAVICULAR REDUCAO INCRUENTA
-
-
65,72
0
9,40
19,72
9
-
PSEUDOARTROSE DA CLAVICULA - TRATAMENTO
CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DA CLAVICULA
BIOPSIA CIRURGICA DA ESCAPULA
60
2
1
1
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
-
-
65,72
98,58
4
4
9,40
9,40
19,72
19,72
1 60
1 180
-
1
1
1
52030253
OSTEOMIELITE DA CLAVICULA OU ESCAPULA TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
131,44
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
52030261
OUTRAS PATOLOGIAS - TRAT CONSERVADOR COM
MOBILIZACAO GESSADA
-
-
49,29
0
9,40
19,72
9
60
-
52030270
RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52040020
ARTRODESE ESCAPULO UMERAL
-
-
230,02
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
52040038
ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE
-
-
492,90
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
52040046
DESARTICULACAO ESCAPULO UMERAL
-
-
262,88
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
52040062
LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO-UMERAL - REDUCAO
INCRUENTA
-
-
65,72
0
9,40
19,72
1
60
-
1
1
52040070
LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO-UMERAL TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
230,02
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
52040089
LUXACAO RECIDIVANTE ESCAPULO UMERAL TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
52040100
TENDESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPITAL
-
-
164,30
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52040119
ARTROTOMIA ESCAPULO UMERAL
-
-
115,01
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
52040127
LESAO DO MANGUITO ROTADOR - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
164,30
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
52050017
AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO
-
-
230,02
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
52050033
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO - REDUCAO
INCRUENTA
-
-
82,15
0
9,40
19,72
1
60
-
1
0
52050041
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
230,02
4
18,29
55,78
2 180
-
2
2
52050050
FRATURAS VICIOSAMENTE CONSOLIDADAS TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
328,60
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
52050190
OSTEOTOMIA DO UMERO
-
-
262,88
4
18,29
55,78
2 180
-
2
2
52050203
OSTEOMIELITE DO UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
230,02
4
18,29
55,78
2 180
-
2
2
52050211
OSTEOMIELITE DO UMERO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
65,72
4
9,40
19,72
9
60
-
52050220
ALONGAMENTO DO UMERO
-
-
328,60
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
52050238
ENCURTAMENTO DO UMERO
-
-
230,02
4
18,29
55,78
2 180
-
2
2
52050246
BIOPSIA CIRURGICA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
52050262
FRATURAS DO UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
52050270
FRATURAS DO UMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
65,72
0
9,40
19,72
9
60
-
52050289
FRATURAS DO UMERO - REDUCAO INCRUENTA
-
-
98,58
0
9,40
19,72
1
60
-
52030229
52030237
52030245
Página 101 de 136
0
0
0
1
0
quant_aux_
cirurgico
66,20
3 180
-
3
2
52060039
ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE
-
-
492,90
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
52060047
ARTRORRISE DO COTOVELO
-
-
115,01
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
52060055
ARTROTOMIA DO COTOVELO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52060063
RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO OLECRANIO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52060080
BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
52060110
DESARTICULACAO DO COTOVELO
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
52060136
FRATURAS DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
197,16
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52060144
FRATURAS DO COTOVELO - REDUCAO INCRUENTA
-
-
98,58
0
9,40
19,72
1
60
-
1
0
52060152
FRATURAS DO COTOVELO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
65,72
3
9,40
19,72
9
60
-
52060160
LUXACAO DO COTOVELO - REDUCAO CIRURGICA
-
-
164,30
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52060179
LUXACAO DO COTOVELO - REDUCAO INCRUENTA
-
-
82,15
0
9,40
19,72
1
60
-
1
0
52060187
SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO
-
-
164,30
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
52060195
LIBERACAO CIRURGICA DO COTOVELO
-
-
115,01
4
21,05
66,25
2 180
-
2
1
52070018
AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO
-
-
197,16
4
18,29
55,78
2 180
-
2
2
52070026
RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO E DA
ULNA
-
-
82,15
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52070034
RESSECCAO DA CABECA DO RADIO OU DA EXTREMIDADE
DISTAL DA ULNA
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52070042
CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
361,46
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
52070069
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO
ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
164,30
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
52070077
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO
ANTEBRACO - TRATAMENTO INCRUENTO
-
-
82,15
0
9,40
19,72
1
60
-
1
1
52070093
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DO ANTEBRACO
CORRECAO CIRURGICA
-
-
230,02
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
52070107
FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
197,16
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
52070115
FRATURA DE 1 (UM) DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
164,30
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
52070131
FRATURAS LUXACAO DE MONTEGGIA - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
197,16
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
52070140
FRATURA DE 1 (UM) DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO INCRUENTA
-
-
82,15
0
9,40
19,72
1
60
-
1
0
52070166
FRATURAS DOS OSSOS DO ANTEBRACO - REDUCAO
INCRUENTA
-
-
98,58
0
9,40
19,72
1
60
-
1
0
52070182
FRATURA DO ANTEBRACO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
65,72
0
9,40
19,72
9
60
-
52070190
BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52070204
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
-
-
213,59
4
18,29
55,78
2 180
-
2
2
52070220
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
197,16
4
18,29
55,78
2 180
-
2
2
Página 102 de 136
Qtd Filme
Normal
Qtd Limite
PFamilia
21,05
carencia
4
incidencia
230,02
portesala
-
vlrmatsala1
-
ca
ARTRODESE DO COTOVELO
descricao
52060020
codigo_
TGA
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
quant_aux_
cirurgico
18,29
55,78
4 180
-
4
2
52070247
SINOSTOSE RADIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52070255
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
-
-
328,60
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
52080021
ARTRODESE DO PUNHO
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52080030
ARTROTOMIA DO PUNHO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52080048
ARTROPLASTIA DO PUNHO (C/IMPLANTE)
-
-
492,90
4
21,05
66,20
5 180
-
5
2
52080056
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO C/IMPLANTE
-
-
394,32
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52080064
DESARTICULACAO DO PUNHO
-
-
164,30
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52080072
RESSECCAO DO OSSO DO CARPO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52080099
FRATURAS DO PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
65,72
0
9,40
19,72
9
60
-
52080102
FRATURAS OU LUXACOES DO PUNHO OU CARPO TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
115,01
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52080129
FRATURAS OU LUXACOES DO PUNHO - REDUCAO
INCRUENTA
-
-
98,58
0
9,40
19,72
2
60
-
2
0
52080137
PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
164,30
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52080145
BIOPSIA CIRURGICA DO PUNHO
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52080153
SINOVECTOMIA DO PUNHO
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52080161
SINDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52080170
FRATURA DE COLLES - REDUCAO INCRUENTA
-
-
98,58
0
9,40
19,72
2
60
-
2
0
52090019
AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS
-
-
115,01
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52090027
AMPUTACAO DE DEDO (CADA)
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52090043
ARTROSE INTERFALANGEANA OU
METACARPOFALANGEANA
-
-
92,01
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52090060
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU
METACARPOFALANGEANA
-
-
197,16
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52090086
ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO
-
-
65,72
4
21,05
66,20
2 180
-
52090094
ABSCESSO DE DEDOS DRENAGEM
-
-
82,15
0
9,40
19,72
1
60
-
52090108
ABSCESSO DE UNHA DRENAGEM
-
-
16,43
0
9,40
19,72
1
60
-
52090124
ABSCESSOS DA MAO E DEDOS - TENOSSINOVITES,
ESPACOSPALMARES, DORSAIS E COMISSURAIS
-
-
98,58
4
5,26
11,06
1 180
-
1
1
52090159
CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
279,31
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
52090167
CAPSULECTOMIA AO NIVEL DA MAO
-
-
98,58
4
21,05
54,81
1 180
-
1
1
52090183
DEDO EM GATILHO CAPSULOTOMIA OU FASCIOTOMIA
-
-
65,72
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52090191
ENXERTO OSSEO POR PERDA DE SUBSTANCIA
-
-
262,88
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
52090205
APONEUROSE PALMAR RESSECCAO
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
Página 103 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
295,74
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
PSEUDOARTROSE DO ANTEBRACO - TRATAMENTO
CIRURGICO
ca
52070239
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
1
1
1
0
porteaneste
quant_aux_
cirurgico
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
2
1
52090221
FRATURA DE BENNET - REDUCAO CIRURGICA
-
-
82,15
4
21,05
66,20
2 180
-
52090272
FRATURA DE BENNET - REDUCAO INCRUENTA
-
-
82,15
0
9,40
19,72
9
60
-
1
52090280
FRATURA DE METACARPIANO - REDUCAO INCRUENTA
-
-
82,15
0
9,40
19,72
9
60
-
1
52090299
FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
32,86
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52090302
FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
49,29
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52090310
FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52090345
LUXACAO METACARPOFALANGEANA - REDUCAO
INCRUENTA
-
-
82,15
0
9,40
19,72
1
60
-
1
0
52090353
LUXACAO METACARPOFALANGEANA OU
INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52090361
BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52090370
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52090388
PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MAO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
197,16
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52090396
PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO REPARACAO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52090400
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
147,87
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52090426
ROTURAS LIGAMENTARES DA MAO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52090434
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52090442
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
49,29
0
9,40
19,72
9
60
-
52090450
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO
-
-
197,16
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52090469
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM
COMPROMENTIMENTO TENDINOSO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52090477
SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO (VARIAS
ARTICULACOES)
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52090485
SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO (UMA ARTICULACAO)
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52090493
SINDACTILIA DA MAO (DOIS DIGITOS) - TRATAMENTO CI
RURGICO
-
-
197,16
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52090507
SINDACTILIA DE MAO (3 DIGITOS)
-
-
279,31
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
52090515
TRANSPOSICAO DE DEDOS
-
-
427,18
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
52090523
UNHA - EXTIRPACAO
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
0
52090531
UNHA ENXERTO
-
-
65,72
3
9,40
19,72
1
60
-
1
52090540
FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
52090558
FRATURA DE FALANGE - REDUCAO INCRUENTA
-
-
49,29
0
9,40
19,72
9
60
-
52100014
ARTRODESE SACRO-ILIACA
-
-
230,02
4
17,15
41,67
3 180
-
3
2
52100022
BIOPSIA CIRURGICA AO NIVEL DA PELVE
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52100065
DESARTICULACAO INTER-ILIO ABDOMINAL
-
-
394,32
4
38,73
121,82
4 180
-
4
2
52100090
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
-
-
98,58
4
9,40
19,72
9 180
-
Página 104 de 136
0
1
0
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
descricao
codigo_
TGA
TABELA REEMBOLSO SERPRO
52100103
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
-
-
59,15
4
9,40
19,72
0 180
-
52100138
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - REDUCAO
INCRUENTA
-
-
147,87
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52100146
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - REDUCAO
CIRURGICA
-
-
262,88
4
17,15
41,67
4 180
-
4
2
52100154
LUXACAO AO NIVEL DA PELVE - REDUCAO CIRURGICA
-
-
230,02
4
17,15
41,67
3 180
-
3
2
52100162
LUXACAO AO NIVEL DA PELVE - REDUCAO INCRUENTA
-
-
115,01
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52100170
OSTEOTOMIA AO NIVEL DA PELVE
-
-
295,74
4
17,15
41,67
3 180
-
3
2
52100189
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
197,16
4
17,15
41,67
3 180
-
3
1
52110036
ARTRODESE COXO-FEMORAL
-
-
427,18
4
38,73
121,82
5 180
-
5
2
52110044
ARTROPLASTIA PARCIAL COXO-FEMORAL
-
-
394,32
4
38,73
121,82
5 180
-
5
2
52110052
ARTROPLASTIA TOTAL COXO-FEMORAL
-
-
722,92
4
38,73
121,82
6 180
-
6
3
52110060
ARTROTOMIA COXO-FEMORAL
-
-
131,44
4
33,81
94,65
2 180
-
2
2
52110079
ARTROSE COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO
POR OSTEOTOMIA
-
-
427,18
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
52110087
BIOPSIA CIRURGICA DO COXO-FEMORAL
-
-
131,44
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
52110095
DESARTICULACAO COXO-FEMORAL
-
-
394,32
4
38,73
121,82
4 180
-
4
2
52110109
FRATURA DO ACETABULO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
98,58
4
9,40
19,72
9 180
-
52110117
FRATURA DO ACETABULO - REDUCAO INCRUENTA
-
-
164,30
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
52110125
FRATURA DO ACETABULO - TRATAMENTO CIRURGICO
COM 1 (UM) ACESSO
-
-
427,18
4
38,73
121,82
4 180
-
4
2
52110133
FRATURA DO ACETABULO - TRATAMENTO CIRURGICO
COM MAIS DE 1 (UM) ACESSO
-
-
525,76
4
38,73
121,82
6 180
-
6
2
52110141
FRATURA - LUXACAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
427,18
4
38,73
121,82
4 180
-
4
2
52110150
LUXACAO CONGENITA COXO-FEMORAL - REDUCAO
CIRURGICA SIMPLES
-
-
328,60
4
38,73
121,82
4 180
-
4
2
52110168
LUXACAO COXO-FEMORAL - REDUCAO CIRURGICA E
OSTEOTOMIA
-
-
525,76
4
38,73
121,82
5 180
-
5
1
52110176
LUXACAO CONGENITA COXO-FEMORAL - REDUCAO
INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES
-
-
230,02
4
9,40
19,72
2 180
-
2
2
52110184
ARTRITE SEPTICA DO QUADRIL - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
230,02
4
38,73
121,82
4 180
-
4
2
52110192
FRATURA - LUXACAO COXO-FEMURAL - REDUCAO
INCRUENTA
-
-
164,30
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
-
-
328,60
4
17,15
41,67
4 180
-
4
2
-
-
131,44
4
17,15
41,67
2 180
-
2
1
0
0
52120074
DESCOLAMENTO DA EPIFISE FEMORAL - TRATAMENTO
CIRURGICO
EPIFISIODESE DO FEMUR (POR SEGMENTO
52120104
FRATURAS DO FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
394,32
4
17,15
41,67
5 180
-
5
2
52120120
FRATURAS DO FEMUR - REDUCAO INCRUENTA
-
-
164,30
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
52120180
FRATURAS DO FEMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR
COM GESSO
-
-
98,58
4
9,40
19,72
9
60
-
0
52120198
FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
-
-
59,15
4
9,40
19,72
9
60
-
0
52120210
ENCURTAMENTO DO FEMUR
-
-
246,45
4
17,15
41,67
3 180
-
52120066
Página 105 de 136
3
2
quant_aux_
cirurgico
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52120244
AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA
-
-
246,45
4
17,15
41,67
3 180
-
3
2
52120252
ALONGAMENTO DO FEMUR
-
-
394,32
4
17,15
41,67
4 180
-
4
2
52120260
FRATURAS DO FEMUR - TRATAMENTO POR TRACAO
-
-
262,88
4
9,40
19,72
0 180
-
52120279
NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL (DOENCA DE
LE GG-CALVE-PERTHES) - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
295,74
4
17,15
41,67
4 180
-
52120287
NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
98,58
4
9,40
19,72
9
60
-
52120309
OSTEOMIELITE DO FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
295,74
4
359,57
228,04
4 180
-
4
2
52120317
OSTEOTOMIA DO FEMUR - COM OU SEM FIXACAO
-
-
295,74
4
17,15
41,67
3 180
-
3
2
52120333
PSEUDOARTROSES DE FEMUR - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
394,32
4
17,15
41,67
4 180
-
4
2
52130029
ARTRODESE DO JOELHO
-
-
312,17
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
52130037
ARTROTOMIA DO JOELHO
-
-
115,01
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52130045
ARTROPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE
-
-
591,48
4
17,15
41,67
5 180
-
5
3
52130053
ARTROSCOPIA DO JOELHO P/ DIAGNOSTICO
-
-
115,01
4
42,75
273,74
2 180
-
2
1
52130061
ARTROSCOPIA DO JOELHO P/ CIRURGIA
-
-
230,02
4
42,75
273,74
3 180
-
3
2
52130088
ARTRITE SEPTICA DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
147,87
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52130096
BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52130100
CONTRATURA EM FLEXAO DO JOELHO - MANIPULACAO
PARA CORRECAO E GESSO
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52130118
CISTO DE BAKEN OU POPLITEO - RESSECCAO
-
-
131,44
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52130126
DESARTICULACAO DO JOELHO
-
-
262,88
4
54,51
69,78
3 180
-
3
2
52130150
52130169
FRATURAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA
-
-
328,60
164,30
4
0
17,15
9,40
41,67
19,72
3 180
1 60
-
3
1
2
1
52130177
FRATURAS DO JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
82,15
0
9,40
19,72
9
60
-
52130185
INSTABILIDADES CRONICAS DO JOELHO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
279,31
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
52130207
TOALETE CIRURGICA DO JOELHO
-
-
164,30
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52130215
JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
213,59
4
54,51
69,78
2 180
-
2
2
52130223
LESOES AGUDAS COMPLEXAS DO JOELHO (LIGAMENTO +
MENISCO + FRATURA)
-
-
460,04
4
54,51
69,78
5 180
-
5
2
52130231
LUXACAO DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
197,16
4
54,51
69,78
2 180
-
2
1
52130240
LUXACAO DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA
-
-
98,58
0
9,40
19,72
1
60
-
1
0
52130258
LUXACAO RECIDIVANTE DA PATELA - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
197,16
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52130266
LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
164,30
4
54,51
69,78
3 180
-
3
1
52130274
MENISCECTOMIA DUPLA
-
-
213,59
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
52130282
OSTEOCONDRITE - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
147,87
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
Página 106 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
131,44
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
BIOPSIA CIRURGICA DO FEMUR
ca
52120236
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
4
2
0
0
quant_aux_
cirurgico
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52130339
MENISCECTOMIA SIMPLES
-
-
164,30
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52130355
TRANSPOSICAO TENDINOSA AO NIVEL DO JOELHO
-
-
213,59
4
54,51
69,78
3 180
-
3
1
52130363
BIOPSIA CIRURGICA DO JOELHO
-
-
115,01
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
52130371
FRATURA DA PATELA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
164,30
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52130380
LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL ASSOCIADA A
CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
328,60
4
54,51
69,78
3 180
-
3
2
52130398
MENISCORRAFIA
-
-
164,30
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52130401
LESAO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
82,15
0
9,40
19,72
9
60
-
52140032
AMPUTACAO DA PERNA
-
-
246,45
4
33,91
64,82
3 180
-
3
2
52140059
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA - REDUCAO
INCRUENTA
-
-
98,58
0
9,40
19,72
1
60
-
1
0
52140067
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
164,30
4
33,91
64,82
2 180
-
2
1
52140075
EPIFISIODESE DA TIBIA
-
-
131,44
4
33,91
64,82
2 180
-
2
1
52140121
FRATURA DA FIBULA - TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
49,29
0
9,40
19,72
9
60
-
52140130
FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NAO A DA FIBULA REDUCAO INCRUENTA
-
-
164,30
0
9,40
19,72
3
60
-
52140156
FRATURA DA TIBIA - TRATAMENTO CONSERVADOR
-
-
82,15
0
9,40
19,72
9
60
-
52140172
OSTEOTOMIA DOS OSSOS DA PERNA
-
-
262,88
4
33,91
64,82
3 180
-
3
2
52140180
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA
-
-
262,88
4
33,91
64,82
3 180
-
3
2
52140199
BIOPSIA CIRURGICA DE OSSO DA PERNA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
52140202
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA
-
-
427,18
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
52140229
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
262,88
4
33,91
64,82
2 180
-
2
2
52140237
PSEUDOARTROSE DA TIBIA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
328,60
4
33,91
64,82
3 180
-
3
2
52140245
TRANSPOSICAO DA FIBULA PARA TIBIA
-
-
427,18
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
52140253
FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NAO A DA FIBULA TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
279,31
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
52150011
AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO
-
-
197,16
4
54,51
69,78
2 180
-
2
2
52150038
ARTRODESE TIBIO-TARSICO OU TIBIO-PERONEIRA
INFERIOR
-
-
230,02
4
54,51
69,78
3 180
-
3
2
52150046
ARTRORISE DO TORNOZELO
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52150054
ARTROPLASTIA DO TORNOZELO (COM IMPLANTE)
-
-
525,76
4
54,51
69,78
5 180
-
5
3
52150062
ARTROTOMIA DO TORNOZELO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52150070
FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
164,30
4
54,51
69,78
2 180
-
2
1
52150089
FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR DO
TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
246,45
4
54,51
69,78
3 180
-
3
2
Página 107 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
213,59
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
SINOVECTOMIA DO JOELHO
ca
52130312
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
3
0
0
porteaneste
quant_aux_
cirurgico
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
1
1
52150127
FRATURAS E/OU LUXACAO DO TORNOZELO - REDUCAO
INCRUENTA
-
-
115,01
0
9,40
19,72
1
60
-
52150135
FRATURAS DO TORNOZELO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
65,72
0
9,40
19,72
9
60
-
52150143
LESAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52150151
LUXACAO DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
164,30
4
54,51
69,78
2 180
-
2
1
52150178
SINOVECTOMIA DO TORNOZELO
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52150194
BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52160017
AMPUTACAO AO NIVEL DO PE
-
-
197,16
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
52160025
AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DE PODODACTILOS POR SEGMENTO
-
-
82,15
4
18,29
55,78
1 180
-
1
1
52160041
ARTRODESE DO TARSO
-
-
164,30
4
18,29
55,78
2 180
-
2
2
52160050
ARTRODESE METATARSO-FALANGEANA OU
INTERFALANGEANA
-
-
115,01
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
52160068
APONEUROSE PLANTAR - RESSECCAO
-
-
131,44
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
52160076
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
115,01
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
52160084
FASCIOTOMIA PLANTAR
FRATURAS DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
82,15
4
18,29
55,78
1 180
-
1
1
-
-
115,01
4
18,29
55,78
1 180
-
1
1
52160092
0
52160130
FRATURAS DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
49,29
0
9,40
19,72
9
60
-
52160149
FRATURA E/OU LUXACAO DOS OSSOS DO PE - REDUCAO
INCRUENTA
-
-
82,15
0
9,40
19,72
1
60
-
1
0
52160181
HALLUX VALGUS UNILATERAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
164,30
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
52160190
HALLUX VALGUS BILATERAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
279,31
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
52160220
LUXACAO DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
98,58
4
18,29
55,78
1 180
-
1
1
52160262
BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
-
-
115,01
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
52160300
RESSECCAO DE OSSO DO PE
-
-
115,01
4
18,29
55,78
1 180
-
1
1
52160319
OSTEOTOMIA DOS OSSOS DO PE
-
-
131,44
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
52160327
PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
197,16
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
52160351
PE TORTO (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
328,60
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
52160360
PE PLANO VALGO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
279,31
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
52170012
ALONGAMENTO
-
-
115,01
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52170020
BIOPSIA DO MUSCULO
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
52170047
DESINSERCAO MUSCULAR OU MIOTOMIA
-
-
82,15
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52170055
DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS
-
-
115,01
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
52170063
MIORRAFIA
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
0
52170080
RESSECCAO MUSCULAR
-
-
115,01
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52170098
TRANSPOSICAO MUSCULAR
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52160297
Página 108 de 136
0
quant_aux_
cirurgico
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52180026
ALONGAMENTO DE TENDOES
-
-
115,01
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
52180034
BIOPSIA CIRURGICA
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1
60
-
1
1
52180050
52180069
BURSECTOMIA
CISTO SINOVIAL - RESSECCAO
-
-
82,15
98,58
4
4
9,40
9,40
19,72
19,72
1 180
1 180
-
1
1
1
1
52180077
ENCURTAMENTO DE TENDAO
-
-
115,01
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52180085
TENOLISE OU TENDONESE
-
-
115,01
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52180107
TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
52180123
TENORRAFIA
-
-
98,58
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52180131
52180140
TENOTOMIA
TRANSPOSICAO DE 1 (UM) TENDAO
-
-
82,15
164,30
4
4
21,05
21,05
66,20
66,20
1 180
2 180
-
1
2
1
2
52180166
TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 (UM) TENDAO
-
-
262,88
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
52180174
TUMORES DE TENDAO OU DA SINOVIAL - RESSECCAO
-
-
131,44
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
52180182
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO
CONSERVADOR
-
-
65,72
0
9,40
19,72
9
60
-
52190013
CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR
-
-
98,58
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
52190021
CORPO ESTRANHO INTRA-MUSCULAR
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52190030
CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO
-
-
115,01
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
52190048
CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52200019
TRACAO TRANSESQUELETICA - POR MEMBRO
-
-
59,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
52200027
TRACAO CUTANEA
-
-
26,29
4
9,40
0,00
180
-
0
52200035
TRACAO FEMORAL
-
-
98,58
4
9,40
19,72
180
-
1
52200043
INSTALACAO DE HALO CRANIANO
-
-
65,72
4
9,40
19,72
180
-
0
52210014
FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS - RETIRADA
-
-
39,43
4
9,40
19,72
1
60
-
0
52210022
FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METALICAS INTRAOSSEOS - RETIRADA
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52210057
PLACAS
-
-
98,58
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
52210073
PROTESES DE SUBSTITUICAO DE GRANDES E MEDIAS
ARTICULACOES
-
-
361,46
4
9,40
19,72
5 180
-
5
2
52210081
PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS
ARTICULACOES
-
-
197,16
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
52220044
TUMOR OSSEO (CURETAGEM OU RESSECCAO COM
ENXERTIA)
-
-
427,18
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
52220079
TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM SUBSTITUICAO)
-
-
591,48
4
21,05
66,20
5 180
-
5
3
52220087
TUMOR OSSEO (CURETAGEM OU RESSECCAO COM
DESLIZAMENTO)
-
-
361,46
4
21,05
66,20
4 180
-
4
2
52220095
TUMOR OSSEO (CURETAGEM OU RESSECCAO SIMPLES)
-
-
131,44
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
52230015
MEMBRO SUPERIOR
-
-
9,86
0
0,00
8,37
9
-
Página 109 de 136
60
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
65,72
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
ABERTURA DA BAINHA TENDINOSA
ca
52180018
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
52230023
MEMBRO INFERIOR - IMOBILIZACAO PROVISORIA
-
-
16,43
0
0,00
13,85
9
60
-
0
52240010
AXILO-PALMAR OU PENDENTE
-
-
19,72
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240045
BOTA COM OU SEM SALTO
-
-
19,72
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240053
COLETE
-
-
26,29
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240061
COLAR
-
-
13,14
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240088
LUVA
-
-
13,14
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240100
MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE
-
-
65,72
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240142
TIPO VELPEAU
-
-
32,86
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240169
TORACO BRAQUIAL
-
-
49,29
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240177
CRURO-PODALICO
-
-
26,29
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240185
DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET
-
-
26,29
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240193
HALO GESSO
-
-
82,15
0
9,40
19,72
9
60
-
1
52240207
INGUINO MALEOLAR
-
-
19,72
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240215
PELVI-PODALICO
-
-
65,72
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52240223
52250016
SPICA GESSADA
BIOPSIA COM AGULHA - PUNCAO
-
-
49,29
141,30
0
3
9,40
9,40
19,72
19,72
9
1
60
60
-
0
0
52250040
ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSES
-
-
262,88
4
33,81
94,65
4 180
-
52250067
INFILTRACAO OU PUNCAO ARTICULAR
-
-
20,37
0
9,40
19,72
1
60
-
52250075
ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO - OUTRAS
ARTICULACOES
-
-
115,01
3
9,40
19,72
2
60
-
2
1
52250083
ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA
-
-
131,44
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
52250091
RETIRADA DE ENXERTO OSSEO
-
-
131,44
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
52250105
IMOBILIZACOES NAO GESSADAS - QUALQUER SEGMENTO
-
-
8,22
0
9,40
19,72
9
60
-
0
52250113
MANIPULACAO ARTICULAR (SOB ANESTESIA GERAL)
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
1
-
-
109,75
4
42,75
273,74
2 180
-
2
0
-
-
191,90
4
42,75
273,74
3 180
-
3
0
52260038
ARTROSCOPIA CIRURGICA EM JOELHO, TORNOZELO,
COTOVELO E PUNHO, PARA MENISCECTOMIAS PARCIAIS
OU TOTAIS, BICOMPARTIMENTAIS, POSSIVELMENTE
ASSOCIADAS COM CONDROPLASTIA POR ABRASAO,
PERFURACOES MULTIPLAS, REDUCAO ARTROCOSPICA
DE FRATURAS
-
-
260,25
4
42,75
273,74
4 180
-
4
0
52260046
ARTROSCOPIA CIRURGICA EM JOELHO, TORNOZELO,
COTOVELO E PUNHO (PARA SUTURA MENISCAL MEDIAL
OU LATERAL, SINOVECTOMIA TOTAL DE DOIS OU MAIS
COMPARTI/OS, REALINHAMENTO PATELOFEMORAL,FIXACAO DE FRATURAS
OSTEOCONDRAIS,REMODEL. DE MENISC DICOIDE,
ENCURT/CUBITAL
-
-
301,33
4
42,75
273,74
4 180
-
4
0
52260011
52260020
ARTROSCOPIA EM JOELHO, TORNOZELO, COTOVELO E
PUNHO (PARA DIAGNOSTICO, COM OU SEM BIOPSIA
SINOVIAL)
ARTROSCOPIA CIRURGICA EM JOELHO, TORNOZELO,
COTOVELO E PUNHO. TRATAMENTO DE INFECCAO,
REMOCAO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS
LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERENCIAS,
MANIPULACOES, DESBRIDAMENTOS DE COTOS
LIGAMENTARES
Página 110 de 136
4
2
0
quant_aux_
cirurgico
273,74
4 180
-
4
0
52260062
ARTROSCOPIA EM ARTICULACOES DO OMBRO E CINTURA
ESCAPULAR, QUADRIL, TEMPORO-MANDIBULAR E
ARTICULACOES DA MAO (PARA DIAGNOSTICO, COM OU
SEM BIOPSIA SINOVIAL
-
-
109,75
4
42,75
273,74
2 180
-
2
0
52260070
ARTROSCOPIA EM ARTICUL. DO OMBRO OU CINTURA
ESCAPULAR, QUADRIL, TEMPOR-MANDIBULAR E ARTICUL.
DA MAO, TRAT. DE INFECCAO, REMOCAO DE CORPOS
ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA
PARCIAL (PLICAS), ADERENCIAS, MANIPUL, DESBRIDA/OS
DE COTOS LIGAMENTARES
-
-
191,90
4
42,75
273,74
3 180
-
3
0
52260089
ARTROSCOPIA EM ARTICULACOES DO OMBRO E CINTURA
ESCAPULAR, QUADRIL, TEMPORO-MANDIBULAR E
ARTICULACOES DA MAO PARA SINOVECTOMIAS E
RESSECCAO DE MENISCO
-
-
260,25
4
42,75
273,74
4 180
-
4
0
52260097
ARTROSCOPIA EM ARTICUL. OMBRO E CINTURA
ESCAPUL, QUADRIL, TEMPOR-MANDIBUL E ARTICUL MAO
P/ DESBRIDA/O DA CARTILAGEM
ARTICUL,CONDROPLASTIA P/ ABRASAO,RESSECCAO OU
DESBRIDA/OS DE FRAG/OS
TENDINEOS,OSTEOCONDROMATOSE,SINOVECT.
TOTAL,RESSEC DE BURSAS E CALCIF
-
-
260,25
4
42,75
273,74
4 180
-
4
0
52260100
ARTROSCOPIA EM ARTICULACOES DO OMBRO E CINTURA
ESCAPULAR, QUADRIL, TEMPORO-MANDIBULAR E
ARTICULACOES DA MAO, TRATAMENTO DE LUXACAO
RECIDIVANTE
-
-
260,25
4
42,75
273,74
4 180
-
4
0
52260119
ARTROSCOPIA EM ARTICUL OMBRO E CINTURA ESCAPUL,
QUADRIL, TEMPOR-MANDIBUL E ARTICUL MAO P/
DESCOMPRESSAO SUBACROMIAL C/ ROTURA MANGUITO
ROTADOR, RESSECCAO DA EXTREMI// LATERAL DA
CLAVICULA, ARTODESE OMBRO, FIXACAO MENISCAL
-
-
301,33
4
42,75
273,74
4 180
-
4
0
52630013
CIRURGIAS VIDEOARTROSCOPICAS DO JOELHO
-
-
230,02
4
22,56
67,70
3 180
-
3
1
52630021
VIDEOARTROSCOPIA DIAGNOSTICA DO JOELHO
-
-
116,00
4
22,56
67,70
3 180
-
3
1
52750019
CIRURGIAS VIDEARTROSCOPICAS EM OUTRAS
ARTICULACOES
-
-
131,44
4
22,56
67,70
3 180
-
3
1
52750027
VIDEOARTROSCOPIA DIAGNOSTICA DE OUTRAS
ARTICULACOES
-
-
116,00
4
22,56
67,70
3 180
-
3
1
53030010
ABCESSO PERINEAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
155,43
4
9,66
22,56
2 180
-
2
1
53030028
ABCESSO SUB-FRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
254,34
4
18,04
43,83
4 180
-
4
2
-
-
508,67
4
9,66
20,61
5 180
-
5
2
-
-
452,15
4
9,66
20,61
5 180
-
5
3
53030044
ANOMALIA ANORRETAL - CORRECAO VIA SAGITAL
POSTERIOR
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA
ABDOMINO-PERINEAL
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
53030036
Qtd Limite
PFamilia
42,75
carencia
4
incidencia
301,33
portesala
-
vlrmatsala1
-
ca
52260054
ARTROSCOPIA CIRURGICA EM JOELHO, TORNOZELO,
COTOVELO E PUNHO PARA SUTURA MENISCAL DUPLA,
REPARACAO, REFORCO OU RECONSTRUCAO DOS
LIGAMENTOS CRUZADOS (ANTERIOR OU POSTERIOR),
LUXACAO RECIDIVANTE DE ROTULA,DESCOMPRESSAO
DO CANAL CARPIANO E ARTRODESE EM GERAL
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
53030052
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA
PERINEAL
-
-
367,37
4
9,66
20,61
4 180
-
4
2
53030060
ANORRETOMIOMECTOMIA
-
-
131,44
4
9,66
20,61
2 180
-
2
1
53030079
APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
381,50
4
19,33
45,13
3 180
-
3
2
53030087
ATRESIA DO COLON - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
312,17
4
19,33
45,13
4 180
-
4
2
53030095
ATRESIA DO DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
230,02
4
19,33
45,13
4 180
-
4
1
53030109
ATRESIA DO ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
476,47
4
41,25
128,95
6 180
-
6
2
53030117
ATRESIA DO ESOFAGO SEM FISTULA (DUPLA ESTOMIA) TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
312,17
4
22,56
54,79
4 180
-
4
2
53030125
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
230,02
4
22,56
54,79
4 180
-
4
1
53030133
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
22,56
54,79
4 180
-
4
1
53030141
ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
476,47
4
51,57
161,20
6 180
-
6
2
Página 111 de 136
quant_aux_
cirurgico
51,57
51,57
161,20
161,20
5 180
4 180
-
5
4
2
1
53030176
COLOSTOMIA
-
-
164,30
4
22,56
54,79
3 180
-
3
1
53030184
DERIVACAO PORTO-SISTEMICA
-
-
847,79
4
51,57
161,20
6 180
-
6
3
53030192
DESCONEXAO AZIGOS-PORTAL COM ESPLENECTOMIA
-
-
409,76
4
51,57
161,20
6 180
-
6
2
53030206
DESCONEXAO AZIGOS-PORTAL SEM ESPLENECTOMIA
-
-
367,37
4
51,57
161,20
5 180
-
5
2
53030214
DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE
-
-
226,08
4
45,13
128,95
4 180
-
4
1
53030222
DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
295,74
4
22,56
54,79
4 180
-
4
2
53030230
ENTERECTOMIA
-
-
268,47
4
45,13
128,95
4 180
-
4
2
53030249
ENTERECOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
394,32
4
51,57
161,20
5 180
-
5
2
53030257
ENTEROSTOMIA - FECHAMENTO
-
-
268,47
4
45,13
128,95
3 180
-
3
2
53030265
ESPORAO RETAL - PLASTICA
-
-
155,43
4
45,13
128,95
4 180
-
4
1
53030273
ESTENOSE DE ESOFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO VIA
TORACICA
-
-
423,89
4
51,57
161,20
6 180
-
6
3
53030281
FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA - TRATAMENTO
CIRURGICO VIA CERVICAL
-
-
312,17
4
22,56
54,79
5 180
-
5
2
53030290
FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA - TRATAMENTO
CIRURGICO VIA TORACICA
-
-
409,76
4
22,56
54,79
6 180
-
6
3
53030303
GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
-
-
409,76
4
96,71
128,95
4 180
-
4
2
53030311
GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE
-
-
131,44
4
45,13
128,95
3 180
-
3
1
53030320
GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO
ISOLADA
-
-
113,04
4
45,13
128,95
4 180
-
4
1
53030338
HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
492,90
4
51,57
148,31
6 180
-
6
2
53030346
ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
312,17
4
22,56
58,03
4 180
-
4
2
53030354
INVAGINACAO INTESTINAL - RESSECCAO
-
-
268,47
4
45,13
128,95
5 180
-
5
2
53030362
MA-ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
230,02
4
45,13
128,95
4 180
-
4
1
53030370
MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
427,18
4
51,57
161,20
5 180
-
5
2
53030389
MEGAESOFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
268,47
4
51,57
161,20
5 180
-
5
2
53030397
MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
226,08
4
45,13
128,95
4 180
-
4
2
53030400
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
367,37
4
45,13
128,95
4 180
-
4
2
53030419
OBSTRUCAO POR BRIDAS - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
226,08
4
45,13
128,95
4 180
-
4
2
53030427
PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
230,02
4
22,56
54,79
4 180
-
4
1
53030435
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
310,86
4
45,13
128,95
4 180
-
4
1
53030443
PILOROMIOTOMIA
-
-
180,73
4
45,13
83,81
3 180
-
3
1
53030451
POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL
-
-
42,39
4
45,13
128,95
2 180
-
2
1
Página 112 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
4
carencia
427,18
226,08
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO
CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO
ca
53030150
53030168
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
quant_aux_
cirurgico
12,89
25,78
2 180
-
2
1
53030478
PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
155,43
4
12,89
25,78
3 180
-
3
1
53030486
PSEUDO CISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA
-
-
211,95
4
22,56
54,79
3 180
-
3
1
53030494
PSEUDO CISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA
-
-
310,86
4
64,47
128,95
4 180
-
4
2
53030508
REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
268,47
4
51,57
161,20
4 180
-
4
2
53030516
SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO
-
-
492,90
4
51,57
161,20
6 180
-
6
2
53040015
AMPLIACAO VESICAL - CIRURGIA
-
-
367,37
4
51,57
161,20
5 180
-
5
2
53040023
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO
-
-
226,08
4
64,47
96,71
3 180
-
3
1
53040031
CLITORIDOPLASTIA
-
-
268,47
4
22,56
54,79
4 180
-
4
2
53040040
DUPLICACAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
394,32
4
51,57
161,20
5 180
-
5
2
53040058
ESCROTO AGUDO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
155,43
4
29,00
96,71
3 180
-
3
1
53040066
ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
312,17
4
22,56
54,79
4 180
-
4
2
53040074
53040082
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRURGICO
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
657,20
423,89
4
4
51,57
51,57
161,20
161,20
6 180
6 180
-
6
6
2
2
53040090
FREIO BALANO PREPUCIAL - PLASTICA
-
-
28,26
4
12,89
25,78
2 180
-
2
0
53040104
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO
-
-
155,43
4
25,78
64,47
4 180
-
4
1
53040112
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO
-
-
367,37
4
25,78
64,47
4 180
-
4
1
53040120
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
-
-
211,95
4
64,47
96,71
4 180
-
4
2
53040139
NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
-
-
409,76
4
45,13
83,81
5 180
-
5
2
53040147
NEO VAGINA (COLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
-
-
205,05
4
64,47
96,71
5 180
-
5
2
53040155
PENIS CURVO CONGENITO
-
-
268,47
4
51,57
161,20
4 180
-
4
1
53040163
PIELOPLASTIA NO LACTENTE
-
-
423,89
4
45,13
219,01
4 180
-
4
2
53040171
RESCONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO (PLASTICA
TOTAL)
-
-
492,90
4
45,13
83,81
4 180
-
4
2
53040180
REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA BILATERAL
-
-
565,19
4
45,13
128,95
5 180
-
5
2
53040198
REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA UNILATERAL
-
-
409,76
4
45,13
128,95
4 180
-
4
2
53040201
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL BILATERAL
-
-
409,76
4
45,13
128,95
5 180
-
5
2
53040210
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL UNILATERAL
-
-
268,47
4
45,13
128,95
4 180
-
4
2
53040228
REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL BILATERAL
-
-
367,37
4
45,13
128,95
5 180
-
5
2
53040236
REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL UNILATERAL
-
-
268,47
4
45,13
128,95
4 180
-
4
3
53040244
SEIO UROGENITAL - PLASTICA
-
-
226,08
4
19,33
64,47
4 180
-
4
2
53040252
TRANSURETERO ANASTOMOSE
-
-
367,37
4
45,13
128,95
4 180
-
4
2
Página 113 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
113,04
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE
ca
53030460
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
quant_aux_
cirurgico
64,47
96,71
3 180
-
3
0
53040279
URETEROCISTOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
-
-
84,78
4
12,89
25,78
2 180
-
2
0
53040287
URETRO-UTERO ANASTOMOSE
-
-
268,47
4
51,57
161,20
4 180
-
4
1
53040295
URETROTOMIA ENDOSCOPICA
-
-
84,78
4
19,33
45,13
2 180
-
2
0
53040309
VESICOSTOMIA CUTANEA
-
-
262,88
4
22,56
54,79
4 180
-
4
1
53050010
CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
312,17
4
51,57
161,20
6 180
-
6
2
53050029
CISTO PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
427,18
4
51,57
161,20
6 180
-
6
2
53050037
DRENAGEM PLEURAL
-
-
49,29
4
22,56
54,79
3 180
-
3
0
53050045
EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
361,46
4
51,57
161,20
5 180
-
5
2
53050053
HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
492,90
4
51,57
161,20
6 180
-
6
2
53050061
LOBECTOMIA POR MA-FORMACAO PULMONAR
-
-
427,18
4
51,57
161,20
6 180
-
6
2
53050070
PUNCAO PLEURAL
-
-
26,29
4
12,89
25,78
2 180
-
2
0
53050088
TU PAREDE TORACICA - EXERESE
-
-
409,76
4
22,56
54,79
3 180
-
3
2
53060016
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
19,33
45,13
4 180
-
4
1
53060024
HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE
-
-
367,37
4
19,33
45,13
5 180
-
5
2
53060032
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE
-
-
409,76
4
45,13
128,95
5 180
-
5
2
53060040
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE
-
-
367,37
4
45,13
128,95
5 180
-
5
2
53060059
TERATOMA CERVICAL
-
-
310,86
4
45,13
128,95
5 180
-
5
2
53060067
TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE
-
-
312,17
4
19,33
45,13
4 180
-
4
2
53060075
TORACOTOMIA COM BIOPSIA
-
-
268,47
4
12,89
25,78
4 180
-
4
2
53060083
TU PARTES MOLES - EXERESE
-
-
211,95
4
25,78
70,92
2 180
-
2
1
53060091
TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
28,26
4
25,78
70,92
3 180
-
3
1
53060105
TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO
-
-
282,60
4
38,68
128,95
5 180
-
5
2
53060113
TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA
-
-
328,60
4
38,68
128,95
5 180
-
5
2
53060121
TUMOR DE WILMS - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
409,76
4
45,13
128,95
6 180
-
6
2
53070011
APENDICE PRE-AURICULAR
-
-
155,43
4
12,89
19,33
4 180
-
4
1
53070020
HERNIA INGUINAL ENCARCERADA - TRATAMENTO
CIRURGICO - SEM RESSECCAO (PRE-ESCOLAR E
ESCOLAR)
-
-
230,02
4
19,33
45,13
4 180
-
4
1
53070038
LAPAROTOMIA COM BIOPSIA
-
-
226,08
4
54,79
70,92
5 180
-
5
1
53070046
ONFALOCELE/GASTROQUISE EM 1 TEMPO OU 1, TEMPO
OU PROTESE - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
361,46
4
41,90
122,50
5 180
-
5
2
-
-
312,17
4
19,33
45,13
3 180
-
3
1
-
-
70,65
4
22,56
67,70
4 180
-
4
1
53070062
ONFALOCELE/GASTROQUISE - 2 TEMPO - TRATAMENTO
CIRURGICO
TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO
Página 114 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
53070054
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
226,08
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO
ca
53040260
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
quant_aux_
cirurgico
22,56
67,70
5 180
-
5
2
53080017
DISSECCAO DE VEIA PARA COLOCACAO DE CATETER
CENTRAL (NPP OU QT)
-
-
131,44
4
0,00
22,56
3 180
-
3
1
54010012
BIOPSIA DE PELE, MUCOSA, TUMORES SUPERFICIAIS DE
TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, GANGLIOS, ETC
-
-
17,09
3
9,40
19,72
1
60
-
1
0
54010020
ELETROCOAGULACAO, FULGURACAO, CAUTERIZACAO
QUIMICA DE PEQUENAS LESOES DO TEGUMENTO
CUTANEO (POR SESSAO)
-
-
39,43
3
9,40
19,72
1
60
-
1
0
54010039
ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA
-
-
180,73
4
33,81
94,65
2 180
-
2
2
54010047
ENXERTOS LIVRES DE PELE LAMINADA, INTERESSANDO
MAIS DE UMA REGIAO TOPOGRAFICA
-
-
262,88
4
21,05
66,20
2 180
-
2
2
54010055
ENXERTO COMPOSTO
-
-
197,16
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
54010063
EXCISAO E SUTURA LESOES CIRCULARES COM ROTACAO
DE RETALHOS
-
-
147,87
1
21,05
66,20
2 180
-
2
1
54010071
EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES
(POR SESSAO)
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
1
0
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
367,37
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
HEMANGIOMAS PROFUNDOS - TRATAMENTO CIRURGICO
ca
53070070
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
54010080
EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM "Z
-
-
131,44
1
21,05
66,20
2 180
-
2
1
54010098
EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMAS, LINFAGIOMAS OU
NEVUS (POR SESSAO)
-
-
82,15
1
73,91
78,22
1 180
-
1
1
54010101
DEBRIDAMENTO DE TECIDO DESVITALIZADO
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
54010110
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ENXERTOS CUTANEOS
-
-
164,30
2
21,05
66,20
3 180
-
3
2
54010128
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS
-
-
180,73
2
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54010136
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOS MUSCULARES
-
-
230,02
2
21,05
66,20
4 180
-
4
2
54010144
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOS MIO-CUTANEOS
-
-
312,17
2
21,05
66,20
4 180
-
4
2
54010152
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS MIOCUTANEOS CRUZADOS (1
ESTAGIO)
-
-
361,46
2
21,05
66,20
4 180
-
4
2
54010160
EXERESE DE CISTODERMOIDE
-
-
65,72
3
9,40
19,72
1
60
-
1
0
54010179
EXERESE DE CISTO SEBACEO
-
-
49,29
3
9,40
19,72
1
60
-
1
0
54010187
EXERESE DE LIPOMAS
-
-
49,29
3
9,40
19,72
1
60
-
1
0
54010195
EXERESE DE CALO
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
1
0
54010209
HOMOENXERTIA, ATO CIRURGICO, PRE E POSOPERATORIO RELATIVOS AO DOADOR
-
-
70,65
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
54010217
INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, CELULITE,
FOLICULITE, FLEIMAO, ANTRAZ, ADENITE
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
1
0
54010225
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS, INTERESSANDO
MAIS DE UMA REGIAO TOPOGRAFICA, COM OU SEM
DEBRIDAMENTO
-
-
141,30
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
54010233
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM
DEBRIDAMENTO
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
54010250
TRANSECCAO DE RETALHOS
-
-
82,15
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
54010268
TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHOS
-
-
141,30
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
54010276
EXCISAO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZACAO
-
-
591,48
4
33,81
94,65
6 180
-
6
2
54010284
INFILTRACOES DE ALTERACOES CICATRICIAIS E
HEMANGIOMAS (POR SESSAO)
-
-
22,67
4
0,00
22,56
1 180
-
54010292
CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS
COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR
ESTAGIO)
-
-
141,30
1
22,56
67,70
4 180
-
Página 115 de 136
0
0
4
1
54010314
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
-
-
254,34
2
22,56
67,70
5 180
-
-
-
17,09
4
0,00
9,66
1 180
-
quant_aux_
cirurgico
CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS
COM O EMPREGO DE RETALHOS MUSCULOCUTANEOS
MUSCULARES OU PREVIAMENTE EXPANDIDOS (POR
ESTAGIO)
SESSAO DE EXPANSAO (INJECAO INFLANDO O
EXPANSOR)
porteaneste
54010306
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
5
1
0
54010322
CORRECAO DE FISTULA CUTANEA
-
-
22,67
4
0,00
67,70
3 180
-
3
0
54010330
DERMOBRASAO DE LESOES CUTANEAS
-
-
84,78
1
0,00
22,56
3
60
-
3
0
54010349
CORRECAO DE LESOES CUTANEAS COM LASER
-
-
141,30
1
0,00
9,66
1
60
-
0
54010357
CORRECAO DE HEMANGIOMA COM LASER
-
-
141,30
1
0,00
9,66
1
60
-
0
54010365
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOS FASCIOCUTANEOS
-
-
197,82
2
22,56
67,70
4 180
-
4
0
54020034
FISTULA ORO-MAXILAR - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
183,69
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54020042
FISTULA ORO-NASAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
127,17
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
54020050
PALATOPLASTIA COMPLETA
-
-
310,86
4
21,05
66,20
5 180
-
5
1
54020069
PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO
-
-
361,46
4
54,51
69,78
5 180
-
5
1
54020077
PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO
-
-
367,37
4
54,51
69,78
5 180
-
5
1
54020085
PALATOPLASTIA PARCIAL
-
-
268,47
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
54020093
PALATO-LABIOPLASTIA UNILATERAL
-
-
310,86
4
54,51
69,78
4 180
-
4
1
54020107
PERDA DE SUBSTANCIA EM TODA ESPESSURA REPARACAO
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54020115
PERDA DE SUBSTANCIA - ROTACAO DE RETALHO DE
MUCOSA
-
-
147,87
4
21,05
54,81
3 180
-
3
1
54020123
PLASTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL
-
-
268,47
4
54,51
69,78
4 180
-
4
1
54020131
PLASTICA DO CANAL DE STENON
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54020140
PALATOPLASTIA COM RETALHO DE LINGUA
-
-
268,47
4
54,79
70,92
5 180
-
5
1
54020158
PALATOPLASTIA COM RETALHO MIO-MUCOSO
-
-
268,47
4
54,79
70,92
5 180
-
5
1
54020166
EXCISAODE TUMOR E SUTURA
-
-
155,43
4
22,56
70,92
2 180
-
2
1
54020174
EXCISAO DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO
-
-
226,08
4
22,56
58,03
3 180
-
3
1
54020182
EXCISAO DE TUMOR E ENXERTO DE PELE/MUCOSA
-
-
226,08
4
54,79
70,92
3 180
-
3
1
54030013
ALOPECIA PARCIAL - EXCISAO E SUTURA
-
-
98,58
2
21,05
66,20
1 180
-
1
1
54030021
ALPECIA PARCIAL - ROTACAO CUTANEA
-
-
180,73
2
21,05
66,20
2 180
-
2
1
54030030
ALOPECIA PARCIAL - ROTACAO DE UM OU MAIS DE UM RE
TALHO CUTANEO PILOSO
-
-
262,88
2
21,05
66,20
3 180
-
3
2
54030048
ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISAO E ENXERTO DE
PELE
-
-
131,44
2
21,05
66,20
2 180
-
2
1
54030056
ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISAO E ROTACAO DE
RETALHO CUTANEO PILOSO MAIS ENXERTIA DE PELE
-
-
197,82
2
21,05
66,20
3 180
-
3
2
54030064
ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISAO E ROTACAO DE
RETALHO CUTANEO PILOSO
-
-
230,02
2
21,05
66,20
3 180
-
3
2
54030072
ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISAO E COBERTURA
COM RETALHO CUTANEO A DISTANCIA COM OU SEM
ENXERTIA DE PELE
-
-
367,37
2
33,81
94,65
4 180
-
4
2
Página 116 de 136
quant_aux_
cirurgico
9,40
19,72
1 180
-
1
1
54030099
ESCALPO PARCIAL
-
-
197,82
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54030102
ESCALPO TOTAL
-
-
312,17
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
54030110
ALOPECIA - CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES
DE TECIDOS (POR ESTAGIO)
-
-
197,82
2
22,56
70,92
3 180
-
3
2
54030129
TUMORES - CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES
DE TECIDOS (POR ESTAGIO)
-
-
197,82
4
22,56
70,92
3 180
-
3
2
54030137
RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA
APONEUROTICA
-
-
197,82
4
22,56
70,92
3 180
-
3
2
54040019
HEMI-MANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA
MANDIBULA
-
-
254,34
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
54040027
MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL SEM
ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL
-
-
339,12
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
54040035
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO
ORBITARIO E RINOTOMIA LATERAL
-
-
367,37
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
54040051
PARALISIA FACIAL - SUSPENSAO DA HEMI - FACE
TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
268,47
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
54040078
HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM ENXERTO DE
GORDURA
-
-
155,43
2
19,33
58,03
5 180
-
5
1
54040086
CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS
COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR
ESTAGIO)
-
-
141,30
4
19,33
58,03
4 180
-
4
1
54040094
PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO
TEMPORAL - REGIAO ORAL - SEM NEUROTIZACAO
-
-
282,60
4
19,33
58,03
4 180
-
4
1
54040108
PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO
TEMPORAL - REGIAO ORBICULAR - SEM NEUROTIZACAO
-
-
282,60
4
19,33
58,03
4 180
-
4
1
54040116
PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO
TEMPORAL - REGIAO ORAL - COM NEUROTIZACAO
-
-
381,50
4
19,33
58,03
5 180
-
5
1
54040124
PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO
TEMPORAL - REGIAO ORBICULAR E ORAL - COM
NEUROTIZACAO
-
-
381,50
4
19,33
58,03
5 180
-
5
1
54040132
RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA
ORBITAIS E SUPRA TROCLEARES
-
-
268,47
4
19,33
58,03
5 180
-
5
1
54040140
RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA
TEMPORAL SUPERFICIAL
-
-
268,47
4
19,33
58,03
5 180
-
5
1
54040159
RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PEDICULO
SUB-ARTERIAL
-
-
113,04
4
19,33
58,03
5 180
-
5
1
54040167
RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO
TEMPORAL
-
-
268,47
4
19,33
58,03
5 180
-
5
1
54050014
ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
226,08
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
54050022
EPISPADIA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
9,40
19,72
4 180
-
4
2
54050030
HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRURGICO EM 1 (UM) SO
TEMPO
-
-
312,17
4
9,40
19,72
4 180
-
4
1
54050049
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO
CIRURGICA
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
54050057
NEOCOLPOPLASTIA
-
-
312,17
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
54050065
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO CONVENCIONAL TUBOS
-
-
339,12
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
54050073
PERDA CUTANEA PENO-ESCROTAL
-
-
254,34
4
9,40
19,72
4 180
-
4
2
54050081
EXERESE DE TUMORES BENIGNOS DA VULVA
-
-
84,78
4
12,89
22,56
2 180
-
2
1
54050090
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO
(PRIMEIRO TEMPO)
-
-
367,37
4
54,79
70,92
4 180
-
4
2
54050103
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO
COM RECONSTRUCAO URETAL (PRIMEIRO TEMPO)
-
-
395,63
4
54,79
70,92
5 180
-
5
2
Página 117 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
1
carencia
82,15
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
CISTO, ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES, EXCISAO E
SUTURA (POR SESSAO)
ca
54030080
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
quant_aux_
cirurgico
54,79
70,92
3 180
-
3
2
54050120
RECONSTRUCAO BOLSA ESCROTAL COM RETALHO
INGUINAL PEDICULADO (PRIMEIRO TEMPO)
-
-
367,37
4
54,79
70,92
4 180
-
4
2
54050138
SEGUNDO TEMPO RECONSTRUCAO ESCROTAL - SECCAO
PEDICULO
-
-
98,91
4
54,79
70,92
3 180
-
3
1
54060010
EXCISAO PARCIAL DE LABIOS COM ENXERTIA LIVRE
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54060028
EXCISAO PARCIAL DE LABIO POR LESAO, COM ROTACAO
DE RETALHOS
-
-
240,21
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54060036
EXCISAO EM CUNHA DE LABIOS E SUTURA
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
54060044
EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO
-
-
367,37
4
54,51
69,78
5 180
-
5
2
54060060
RECONSTRUCAO DE SULCO-GENGIVO LABIAL
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54060087
TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54060095
TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54060109
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISSURA LABIAL UNI OU
BILATERAL (POR ESTAGIO)
-
-
226,08
4
22,56
67,70
4 180
-
4
1
54070015
CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DO
COTOVELO E/OU DO PUNHO
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54070023
CURA CIRURGICA DA RETRACAO CICATRICIAL DA REGIAO
POPLITEA
-
-
295,74
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
54070031
LINFEDEMA - ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES
(POR TEMPO)
-
-
295,74
4
54,51
69,78
4 180
-
4
2
54070040
TRATAMENTO CIRURGICO DA ULCERA DA PERNA
-
-
197,16
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54070058
TRATAMENTO CIRURGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS
CONGENITAS
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54070074
CORRECAO DE RETRACAO DO COTOVELO, PUNHO,
REGIAO POPLITEA, TORNOZELO COM EXPANSORES (POR
ESTAGIO)
-
-
310,86
4
22,56
67,70
4 180
-
4
1
54070082
CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL CRURAL OU
TROCANTERIANA
-
-
310,86
2
22,56
67,70
4 180
-
4
2
54070090
ESCARAS OU ULCERAS, CORRECAO COM RETALHO
MUSCULAR OU MIOCUTANEO
-
-
310,86
4
54,79
70,92
4 180
-
4
1
54070104
ESCARAS OU ULCERA, CORRECAO COM RETALHOS
CUTANEOS LOCAIS
-
-
254,34
4
54,79
70,92
4 180
-
4
1
54080010
EXERESE UNGUEAL
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
54080029
CIRURGIA POLICIZACAO
-
-
361,46
4
21,05
66,20
5 180
-
5
2
54080037
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO
-
-
180,73
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
54080045
SUTURA E REPARACAO DE PERDA DE SUBSTANCIA DA
MAO TENDINOSO
-
-
180,73
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
54080053
TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DA
MAO
-
-
295,74
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54080061
TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA
-
-
147,87
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
54080070
TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO
ARTICULADA
-
-
32,86
4
21,05
66,20
1 180
-
1
0
54080088
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA (UM ESPACO
INTERDIGITAL)
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54080096
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA
(DOIS ESPACOS INTERDIGITAIS)
-
-
262,88
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
54080100
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES, COM
EMPREGO DE EXPANSOR (POR ESTAGIO)
-
-
226,08
4
22,56
67,70
4 180
-
4
1
Página 118 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
98,91
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
SEGUNDO TEMPO - NEOFALOPLASTIA SECCAO PEDICULO
ca
54050111
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
porteaneste
quant_aux_
cirurgico
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
5
1
54080118
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA COM
EMPREGO DO EXPANSOR (POR ESTAGIO)
-
-
268,47
4
22,56
67,70
5 180
-
54080126
CANTOPLASTIA UNGUEAL
-
-
33,85
3
0,00
22,56
1
60
-
54080134
REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO
ANTEBRAQUIAL INVERTIDO
-
-
268,47
4
22,56
70,92
4 180
-
4
1
54080142
RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO
OSTEOCUTANEO COMPATIBILIZAR ANTEBRAQUIAL
-
-
367,37
4
22,56
70,92
4 180
-
4
1
54090016
ALONGAMENTO DE COLUMELA
-
-
180,73
5
9,40
19,72
3 180
-
3
1
54090024
CORRECAO CIRURGICA DE PERFURACAO DE SEPTONASAL TENDINOSO
-
-
141,30
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
54090067
RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA
-
-
282,60
5
9,40
19,72
4 180
-
4
1
54090075
RESSECCAO SUBMUCOSA DO SEPTO-NASALSEPTOPLASTIA
-
-
197,82
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
54090083
RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ
-
-
262,88
5
9,40
19,72
3 180
-
3
1
54090091
RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ
-
-
361,46
5
9,40
19,72
4 180
-
4
2
54090113
TRATAMENTO CIRURGICO DE ATRESIA NARINARIA
-
-
180,73
5
9,40
19,72
3 180
-
3
1
54090121
TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DE NARIZ EM
SELA
-
-
262,88
5
9,40
19,72
4 180
-
4
1
54090130
TRATAMENTO CIRURGICO DE RINOFIMA
-
-
180,73
5
9,40
19,72
3 180
-
3
1
54090148
RINOSSEPTOPLASTIA
-
-
423,89
5
9,66
22,56
5 180
-
5
1
54090156
RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RETALHO FRONTAL
EXPANDIDO (PRIMEIRO ESTAGIO)
-
-
268,47
5
9,66
22,56
5 180
-
5
1
54090164
RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RETALHO FRONTAL
(SEGUNDO ESTAGIO) ROTACAO
-
-
310,86
5
9,66
22,56
5 180
-
5
1
54100011
CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTUS
-
-
113,04
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
54100020
CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO
-
-
180,73
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
54100038
CORRECAO CIRURGICA DE PTOSE PALPEBRAL
-
-
127,17
5
18,29
55,78
2 180
-
2
1
54100046
CORRECAO CIRURGICA DE SIMBLEFARO
-
-
113,04
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
54100054
CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO OU ECTROPIO
-
-
113,04
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
54100062
EPILACAO DE CILIOS -DIATERMO (COAGULACAO)
-
-
49,29
3
9,40
19,72
1
60
-
54100070
PLASTICA DE CONJUNTIVA
-
-
113,04
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
54100089
RECONSTRUCAO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITARIA
-
-
180,73
5
18,29
55,78
3 180
-
3
1
54100097
RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA
-
-
268,47
5
33,81
94,65
4 180
-
4
1
54100100
RECONSTRUCAO PARCIAL DA PALPEBRA
-
-
155,43
5
18,29
55,78
3 180
-
3
1
54100119
RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA
-
-
310,86
5
33,91
64,82
4 180
-
4
2
54100127
RECONSTRUCAO TOTAL DE SUPERCILIOS
-
-
361,46
5
33,81
94,65
4 180
-
4
1
54100135
TARSORRAFIA
-
-
39,43
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
54100143
CORRECAO DE BOLSAS PALPEBRAIS
-
-
197,82
5
0,00
58,03
2 180
-
1
54100151
CORRECAO CIRURGICA DE FISSURA PALPEBRAL
-
-
113,04
5
0,00
58,03
2 180
-
1
54100160
RECONSTRUCAO DE CAVIDADE ORBITARIA COM
RETALHO MUSCULAR
-
-
226,08
5
38,68
96,71
4 180
-
Página 119 de 136
0
0
4
1
quant_aux_
cirurgico
38,68
96,71
4 180
-
4
1
54110025
RECONSTRUCAO DA HELIX DA ORELHA
-
-
197,16
5
21,05
66,20
2 180
-
2
1
54110033
RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DE ORELHA
-
-
197,16
5
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54110041
RECONSTRUCAO DO LOBULO DE ORELHA
-
-
180,73
5
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54110050
RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA - MULTIPLOS
ESTAGIOS (POR ESTAGIO)
-
-
262,88
5
21,05
66,20
4 180
-
4
2
54110068
RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (UM ESTAGIO)
-
-
476,47
5
21,05
66,20
5 180
-
5
3
54110076
RECONSTRUCAO DE ORELHA - RETOQUES
-
-
65,72
5
21,05
66,20
1 180
-
54110084
TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE-AURICULAR
-
-
98,58
5
21,05
66,20
1 180
-
1
1
54110092
TUMOR DE ORELHA - EXCISAO E SUTURA
-
-
70,65
5
9,40
19,72
2 180
-
2
1
54110106
TUMOR DE ORELHA - EXCISAO E ENXERTO
-
-
197,82
5
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54110114
TUMOR DE ORELHA - EXCISAO E RETALHO CUTANEO
-
-
262,88
5
21,05
66,20
3 180
-
3
2
54110122
OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA
-
-
312,17
5
21,05
66,20
4 180
-
4
2
54110130
RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA COM AUXILIO DE
EXPANSORES DE TECIDOS (1. ESTAGIO, COLOCACAO DO
EXPANSOR)
-
-
310,86
5
22,56
67,70
5 180
-
5
1
54110149
RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA COM AUXILIO DE
EXPANSORES DE TECIDOS (2. ESTAGIO)
-
-
310,86
5
22,56
67,70
4 180
-
4
1
54120012
EXERESE UNGUEAL
-
-
32,86
3
9,40
19,72
1
60
-
54120020
HIPERQUERATOSE PLANTAR
-
-
115,01
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
54120039
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO
-
-
180,73
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
54120047
TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO
PE
-
-
282,60
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
54120055
TRATAMENTO CIRURGICO DE GINGANTISMO AO NIVEL DO
PE
-
-
254,34
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
54120063
TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA ARTICULADA
-
-
113,04
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
54120071
TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA NAO
ARTICULADA
-
-
49,29
4
18,29
55,78
1 180
-
1
0
54120080
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA - UM ESPACO
INTERDIGITAL
-
-
180,73
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
54120098
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA
-
-
262,88
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
54120101
CANTOPLANTIA UNGUEAL
-
-
33,85
3
0,00
22,56
1
60
-
54130018
EXERESE DE CISTO BRANQUIAL
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54130026
EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54130034
EXERESE DE HIGROMA CISTICO
-
-
131,44
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54130042
FERIMENTOS E TUMORES COM ENXERTIA CUTANEA
-
-
180,73
4
21,05
66,20
3 180
-
3
2
54130050
FERIMENTOS E TUMORES - EXCISAO E RETALHO
CUTANEO
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54130069
RETRACAO CICATRICIAL - CORRECAO EM UM ESTAGIO
-
-
361,46
4
21,05
66,20
5 180
-
5
2
Página 120 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
5
carencia
268,47
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
RECONSTRUCAO DE CAVIDADE ORBITARIA COM
RETALHO MUSCULAR EXPANDIDO (POR ESTAGIO)
ca
54100178
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
1
0
0
quant_aux_
cirurgico
33,81
94,65
4 180
-
4
2
54130085
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO
CUTANEO
-
-
197,82
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54130093
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA POR
APROXIMACAO DE BORDAS
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
54130107
TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO
-
-
197,82
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
54130115
CORRECAO DE RETRACAO CERVICAL COM O AUXILIO DE
EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTAGIO)
-
-
310,86
4
22,56
67,70
4 180
-
4
1
54130123
RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL COM RETALHO
MUSCULAR OU MIOCUTANEO
-
-
367,37
4
41,90
122,50
5 180
-
5
1
54140013
CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA
-
-
312,17
5
33,81
94,65
4 180
-
4
2
54140021
DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO ESTETICA
(PLASTICA ABDOMINAL)
-
-
262,88
5
33,81
94,65
4 180
-
4
2
54140030
EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACROCOCCIGEO
-
-
180,73
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
54140048
INVERSAO DE MAMILO (POR MAMILO)
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
54140056
PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA
-
-
328,60
5
18,29
55,78
5 180
-
5
2
54140064
PLASTICA MAMARIA MASCULINA - GINECOMASTIA (POR
MAMA)
-
-
113,04
2
18,29
55,78
2 180
-
2
1
54140072
RECONSTRUCAO DE MAMA
-
-
476,47
5
33,81
94,65
5 180
-
5
3
54140099
CORRECAO DE RETRACAO AXILAR COM AUXILIO DE
EXPANSORES (POR ESTAGIO)
-
-
310,86
5
41,90
122,50
4 180
-
4
1
54140102
RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS
MIOCUTANEOS OU MUSCULARES
-
-
367,37
5
35,46
96,71
4 180
-
4
1
54140110
RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS
CUTANEOS LOCAIS
-
-
197,82
5
35,46
96,71
3 180
-
3
1
54140129
CURA CIRURGICA DE RETRACAO AXILAR COM RETALHOS
MUSCULARES
-
-
367,37
5
35,46
96,71
4 180
-
4
1
54140137
RECONSTRUCAO MAMARIA COM EMPREGO DE
EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTAGIO)
-
-
310,86
5
35,46
96,71
5 180
-
5
1
54140145
RECONSTRUCAO MAMARIA COM O AUXILIO DE
EXPANSOR PERMANENTE
-
-
367,37
5
35,46
96,71
5 180
-
5
1
54140153
RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR
PERMANENTE
-
-
42,39
1
9,66
22,56
2 180
-
54140161
RECONSTRUCAO MAMARIA UNILATERAL - COM RETALHO
MUSCULAR OU MIOCUTANEO
-
-
494,54
5
35,46
96,71
5 180
-
5
2
54140188
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS
CUTANEOS
-
-
367,37
5
35,46
96,71
4 180
-
4
1
54140196
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS
MUSCULARES OU MIOCUTANEOS
-
-
367,37
5
41,90
96,71
5 180
-
5
1
54140200
RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL - COM
RETALHOS BILATERAIS MUSCULARES
-
-
565,19
5
35,46
9,66
4 180
-
4
2
54140218
RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO
MUSCULAR OU MIOCUTANEO
-
-
565,19
5
35,46
96,71
5 180
-
5
2
54140226
RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLO MAMILAR
-
-
84,78
5
19,33
58,03
3 180
-
3
1
54150019
DESCOMPRESSAO DE ORBITA
-
-
312,17
4
33,91
64,82
5 180
-
5
1
54150027
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO INCRUENTA E
GESSO
-
-
65,72
4
9,40
19,72
6
60
-
0
54150035
FRATURA DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURGICA E
GESSO
-
-
98,91
4
9,40
19,72
2 180
-
0
54150043
FRATURA DO MALAR - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM
FIXACAO
-
-
98,91
4
18,29
55,78
1 180
-
Página 121 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
246,45
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
RETRACAO CICATRICIAL - VARIOS ESTAGIOS (POR
ESTAGIO)
ca
54130077
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
1
0
quant_aux_
cirurgico
55,78
2 180
-
2
1
54150060
FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO
INSTRUMENTAL SEM FIXACAO
-
-
82,15
4
18,29
55,78
1 180
-
1
1
54150078
FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA
COM FIXACAO
-
-
127,17
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
54150086
FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA
-
-
230,02
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
54150094
FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO
OSSEO
-
-
295,74
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
54150108
FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITARIO (UNILATERAL)
-
-
394,32
4
18,29
55,78
5 180
-
5
1
54150124
FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUCAO E FIXACAO POR
ACESSO CORONARIANO
-
-
230,02
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
54150132
FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUCAO E FIXACAO POR
ACESSO FRONTAL
-
-
131,44
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
54150140
FRATURA FAVORAVEL SIMPLES DE MANDIBULA DE
CONTENCAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR
-
-
98,58
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
-
-
230,02
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
-
-
295,74
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
-
-
361,46
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
-
-
49,29
4
18,29
55,78
1 180
-
-
-
131,44
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
-
-
164,30
4
18,29
55,78
3 180
-
3
2
-
-
230,02
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
-
-
295,74
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
-
-
295,74
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
-
-
361,46
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
-
-
460,04
4
18,29
55,78
6 180
-
6
2
54150159
54150167
54150175
54150183
54150191
54150205
54150213
54150221
54150230
54150248
54150256
54150264
FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO
CIRURGICA C/ FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO
CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO
CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO
INTERMAXILAR
FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO DE
CONTENCAO
FRATURA DA MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E
APLICACAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMATICO MAXILAR
COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA DA MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E
APLICACAO DE LEVANTAMENTO CRANEO MAXILAR COM
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA DA MAXILA, TIPO LEFORT I - FIXACAO
CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE
OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA LEFORTE III FIXACAO CIRUGICA COM SINTESE
OSSEA LEVANTAMENTO CRANEO-MAXILAR E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAIS
FRATURAS MULTIPLAS DO TERCO MEDIO DA FACE
FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA
LEVANTAMENTO CRANEO MAXILAR E BLOQUEIO
INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE
FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE LEVANTAMENTO
CRANEO MAXILAR ENXERTO OSSEO E HALO CRANEO
EVENTUAIS
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO
Qtd Filme
Normal
Qtd Limite
PFamilia
18,29
carencia
4
incidencia
127,17
portesala
-
vlrmatsala1
-
ca
FRATURA DO MALAR - REDUCAO CIRURGICA COM
FIXACAO
descricao
54150051
codigo_
TGA
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
1
-
-
26,29
0
11,71
23,46
0
60
-
54160014
ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA
ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR
-
-
295,74
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
54160022
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU
MICROGNATISMO
-
-
312,17
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
54160030
OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS
-
-
164,30
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
54160049
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
-
-
230,02
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
54160057
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
-
-
230,02
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
54160065
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
-
-
394,32
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
54160073
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRA CRANEAMA
-
-
460,04
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
54160081
OSTEOTOMIAS CRANEO-MAXILARES COMPLEXAS
-
-
657,20
4
18,29
55,78
6 180
-
6
3
54160090
REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO
TEMPORO MANDIBULAR COM FIXACAO INTER-MAXILAR
-
-
98,58
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
Página 122 de 136
0
quant_aux_
cirurgico
55,78
5 180
-
5
2
54160111
RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA COM PROTESE
E/OU ENXERTO OSSEO
-
-
476,47
4
18,29
55,78
6 180
-
6
3
54160120
TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA
ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR
-
-
230,02
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
54160138
TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITARIA PARA
TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO
-
-
821,50
4
18,29
55,78
7 180
-
7
3
54170010
OSTEOPLASTIAS DE ETMOIDO ORBITARIAS
-
-
460,04
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
54170028
OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA
-
-
394,32
4
18,29
55,78
5 180
-
5
2
54170036
OSTEOPLASTIAS DO MALAR E ARCO ZIGOMATICO
-
-
197,16
4
0,00
0,00
3 180
-
3
1
54170044
OSTEOPLASTIAS DA ORBITA
-
-
460,04
4
0,00
0,00
5 180
-
5
2
-
-
25,96
4
21,05
66,20
1 180
-
0
-
-
42,39
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180015
54180023
ATENDIMENTO ISOLADO - QUEIMADURA - 1 (UMA)
UNIDADE TOPOGRAFICA ATINGIDA TOTAL OU
PARCIALMENTE
ATENDIMENTO ISOLADO - QUEIMADURA - 2 (DUAS) UNIDA
DES TOPOGRAFICAS ATINGIDAS TOTAL OU
PARCIALMENTE
Qtd Filme
Normal
Qtd Limite
PFamilia
18,29
carencia
4
incidencia
312,17
portesala
-
vlrmatsala1
-
ca
RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO
OSSEO
descricao
54160103
codigo_
TGA
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
54180031
ATENDIMENTO ISOLADO - 3 (TRES) UNIDADES
TOPOGRAFICAS ATINGIDAS TOTAL OU PARCIALMENTE
-
-
61,12
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180040
ATENDIMENTO ISOLADO - QUEIMADURA - 4 (QUATRO) UT
TOPOGRAFICAS ATINGIDAS TOTAL OU PARCIALMENTE
-
-
91,68
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180058
ATENDIMENTO ISOLADO - QUEIMADURA - 5 (CINCO) UT
ATINGIDAS TOTAL OU PARCIALMENTE
-
-
131,44
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180066
ATENDIMENTO ISOLADO - 6 (SEIS) UNIDADES
TOPOGRAFICAS ATINGIDAS TOTAL OU PARCIALMENTE
-
-
131,44
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180074
ATENDIMENTO ISOLADO - 7 (SETE) UNIDADES
TOPOGRAFICAS ATINGIDAS TOTAL OU PARCIALMENTE
-
-
131,44
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180082
ATENDIMENTO ISOLADO - QUEIMADURA 8 (OITO) OU MAIS
UNIDADES TOPOGRAFICAS ATINGIDAS TOTAL OU
PARCIALMENTE
-
-
131,44
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180090
ATENDIMENTO INTEGRAL - 1 (UMA) UT ATINGIDA TOTAL
OU PARCIAL
-
-
131,44
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180104
ATENDIMENTO INTEGRAL - 2 (DUAS) UT ATINGIDAS TOTAL
OU PARCIAL
-
-
197,16
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180112
ATENDIMENTO INTEGRAL - 3 (TRES) UT ATINGIDAS TOTAL
OU PARCIAL
-
-
262,88
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180120
ATENDIMENTO INTEGRAL - 4 (QUATRO) UNIDADE
TOPOGRAFICAS ATNIGIDAS TOTAL OU PARCIAL
-
-
328,60
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180139
ATENDIMENTO INTEGRAL - 5 (CINCO) UT ATINGIDAS
TOTAL OU PARCIAL
-
-
394,32
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180147
ATENDIMENTO INTEGRAL - 6 (SEIS) UT ATINGIDAS TOTAL
OU PARCIAL
-
-
460,04
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180155
ATENDIMENTO INTEGRAL - 7 (SETE) UT ATINGIDAS TOTAL
OU PARCIAL
-
-
525,76
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180163
ATENDIMENTO INTEGRAL - 8 (OITO) OU MAIS UT
ATINGIDAS TOTAL/PARCIAL
-
-
591,48
4
54,51
69,78
1 180
-
0
54180171
ENXERTIA DE PELE - 1 (UMA) UT ATINGIDA TOTAL OU
PARCIAL
-
-
164,30
4
51,56
98,53
3 180
-
3
11
54180180
ENXERTIA DE PELE - 2 (DUAS) UT ATINGIDAS TOTAL OU
PARCIAL
-
-
213,59
4
51,56
98,53
3 180
-
3
1
54180198
ENXERTIA DE PELE - 3 (TRES) UT ATINGIDA TOTAL OU
PARCIAL
-
-
262,88
4
51,56
98,53
3 180
-
3
1
54180201
ENXERTIA DE PELE - 4 (QUATRO) UT ATINGIDAS TOTAL OU
PARCIAL
-
-
279,31
4
51,56
98,53
3 180
-
3
1
54180210
ENXERTIA DE PELE - 5 (CINCO) UT TOTAL OU PARCIAL
-
-
312,17
4
51,56
98,53
3 180
-
3
1
54180228
ENXERTIA DE PELE - 6 (SEIS) UNIDADES TOPOGRAFICAS
ATINGIDAS TOTAL OU PARCIAL
-
-
328,60
4
51,56
98,53
3 180
-
3
1
Página 123 de 136
quant_aux_
cirurgico
51,56
98,53
3 180
-
3
1
54180244
ENXERTIA DE PELE - 8 (OITO) OU MAIS UT ATINGIDA
TOTAL OU PARCIAL
-
-
394,32
4
51,56
98,53
3 180
-
3
1
54181259
CURATIVO EM EM CONSULTORIO INDEPENDENTE DO
NUMERO DE UT
-
-
16,43
0
5,26
0,00
60
-
55010016
BIOPSIA DE PULMAO POR AGULHA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
55010024
BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO
-
-
312,17
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
55010032
BULECTOMIA UNILATERAL
-
-
361,46
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
55010040
BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA
-
-
427,18
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
55010059
DECORTICACAO PULMONAR
-
-
310,86
4
51,56
98,53
4 180
-
4
2
55010067
FISTULA BRONQUICA COM REAMPUTACAO DE COTO
-
-
492,90
4
51,56
98,53
6 180
-
6
3
55010075
LOBECTOMIA STANDARD
-
-
367,37
4
588,65 1.025,46
4 180
-
4
2
55010083
LOBECTOMIA RADICAL - COM ESVAZIAMENTO DOS
GANGLIOS DO MEDIASTINO E PERI-HILARES
-
-
565,19
4
588,65 1.025,46
6 180
-
6
2
55010091
PNEUMONECTOMIA STANDARD
-
-
367,37
4
588,65 1.025,46
5 180
-
5
2
55010105
PNEUMONECTOMIA RADICAL COM ESVAZIAMENTO
GANGLIONAR DO MEDIASTINO PERI-HILARES
-
-
565,19
4
588,65 1.025,46
6 180
-
6
2
55010113
PNEUMOTOMIA COM RESSECCAO COSTAL PARA
DRENAGEM CAVITARIA DE ABCESSO OU CAVERNA
-
-
197,82
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
55010121
PNEUMOTORAX POR SESSAO
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
0
55010130
PNEUMOPERITONIO POR SESSAO
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
0
55010148
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO
-
-
565,19
4
588,65 1.025,46
6 180
-
6
2
55010156
RESSECCAO EM CUNHA
-
-
312,17
4
72,52
82,35
4 180
-
4
1
55010164
RESSECCAO PULMONAR ASSOCIADA A ANASTOMOSE
BRONQUICA-BRONCOPLASTIA
-
-
657,20
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
55010172
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR PNEUMOTOMIA
-
-
312,17
4
33,81
94,65
4 180
-
4
1
55010180
SEGMENTECTOMIA
-
-
367,37
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
55010199
SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE
-
-
310,86
4
72,52
82,35
4 180
-
4
1
55010202
LOBECTOMIA POR MA-FORMACAO PULMONAR
-
-
183,69
4
588,65 1.025,46
5 180
-
5
2
55010210
TRANSPLANTE DE PULMAO
-
-
989,09
4
193,45
193,45
7 180
-
7
3
55020011
BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
0
55020020
PUNCAO PLEURAL (TORACOCENTESE)
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
1
55020038
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
-
-
197,82
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
55020046
PLEUROTOMIA COM DRENAGEM FECHADA (SELO D'AGUA)
-
-
180,73
4
72,52
82,35
3 180
-
3
1
55020054
PLEUROSCOPIA
-
-
226,08
4
72,52
82,35
3 180
-
3
1
55020062
PLEUROSCOPIA COM PLEURODESE OU BIOPSIA
-
-
268,47
4
72,52
82,35
3 180
-
3
1
Página 124 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
328,60
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
ENXERTIA DE PELE - 7 (SETE) UT ATINGIDAS TOTAL OU
PARCIAL
ca
54180236
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
quant_aux_
cirurgico
51,56
98,53
6 180
-
6
2
55020089
PLEURECTOMIA
-
-
310,86
4
72,52
82,35
4 180
-
4
1
55020097
TUMOR DE PLEURA - RESSECCAO
-
-
310,86
4
72,52
82,35
4 180
-
4
1
55020100
PLEURODESE
-
-
56,52
4
74,14
83,81
4 180
-
4
0
55020119
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO
-
-
42,39
4
0,00
19,33
1 180
-
0
55020127
LAVAGEM COM REPLECAO PLEURAL PARA EMPIEMA
CRONICO
-
-
226,08
4
77,36
83,81
2 180
-
1
55030017
PUNCAO TRANS-TRAQUEAL COM ASPIRACAO
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
0
55030025
TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM CERVICAL
-
-
361,46
4
54,51
69,78
5 180
-
5
2
55030033
TRAQUEOSTOMIA CERVICAL
-
-
131,44
4
54,51
69,78
2 180
-
2
1
55030041
TUMOR DE TRAQUEIA - RESSECCAO COM
TRAQUEOPLASTIA OU ANASTOMOSE
-
-
565,19
4
54,51
69,78
6 180
-
6
2
55030050
55030068
55030076
55030084
TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM TORACICA
TRAQUEOPLASTIA CERVICO-TORACICA
TRAQUEOPLASTIA SUBGLOTICA
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
-
-
508,67
565,19
508,67
339,12
4
4
4
4
54,79
54,79
54,79
54,79
70,92
70,92
70,92
70,92
5
5
5
5
180
180
180
180
-
5
5
5
5
2
2
2
2
55030092
COLOCACAO DE MOLDE TRAQUEAL OU BRONQUICO
-
-
141,30
4
51,57
70,92
3 180
-
3
1
55030106
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE - TUBO
SILICONIZADO - TRAQUEAL, TRAQUEOBRONQUICA OU
BRONQUICA
-
-
565,19
4
54,79
70,92
5 180
-
5
2
55040012
BRONCOGRAFIA - POR PUNCAO OU ENTUBACAO
TRAQUEAL
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
55040020
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR BRONCOTOMIA
-
-
282,60
4
54,79
70,92
5 180
-
5
2
55040039
BRONCOPLASTIA (SEM RESSECCAO PULMONAR)
-
-
423,89
4
54,79
70,92
6 180
-
6
2
55050018
BIOPSIA DE TIMO POR MEDIASTINOTOMIA
-
-
169,56
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
55050026
BOCIO INTRA-TORACICO, RESSECCAO (QUALQUER VIA)
-
-
423,89
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
55050034
MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM
-
-
262,88
4
72,52
82,35
4 180
-
4
1
55050042
MEDIASTINOSCOPIA E BIOPSIA
-
-
197,82
4
72,52
82,35
3 180
-
3
1
55050050
MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANSESTERNAL
-
-
295,74
4
72,52
82,35
5 180
-
5
1
55050069
MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARA ESTERNAL
-
-
262,88
4
72,52
82,35
4 180
-
4
1
55050077
MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSAO E DERIVACAO
VENO-ATRIAL COM OU SEM CEC
-
-
492,90
4
72,52
82,35
6 180
-
6
3
55050085
RESSECCAO DE TUMOR DO MEDIASTINO
-
-
395,63
4
72,52
82,35
6 180
-
6
2
55050093
TIMECTOMIA POR VIA TRANSESTERNAL
-
-
367,37
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
55050107
MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA
INSTILACAO E IRRIGACAO COM DRENAGEM
-
-
262,88
4
72,52
82,35
4 180
-
4
1
55050115
DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TOROCOTOMIA
-
-
310,86
4
74,14
83,81
4 180
-
4
2
55050123
DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACICA POSTERIOR
EXTRA PLEURAL
-
-
282,60
4
74,14
83,81
5 180
-
5
1
55060013
COSTECTOMIA
-
-
115,01
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
55060021
COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA
-
-
657,20
4
72,52
82,35
7 180
-
7
2
Página 125 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
565,19
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
PLEURO PNEUMONECTOMIA
ca
55020070
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
quant_aux_
cirurgico
17,15
41,67
5 180
-
5
2
55060048
DEFEITO DO TORAX CORRECAO DE PECTUS
-
-
409,76
4
17,15
41,67
5 180
-
5
2
55060056
TORACECTOMIA E RECONSTRUCAO COM OU SEM
PROTESE
-
-
427,18
4
17,15
41,67
6 180
-
6
2
55060064
TORACOCENTESE-PUNCAO PLEURAL
-
-
56,52
4
9,40
19,72
1 180
-
55060072
TORACOPLASTIA QUALQUER TECNICA
-
-
328,60
4
33,81
94,65
5 180
-
5
2
55060080
55060099
TORACOTOMIA EXPLORADORA
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA
-
-
328,60
230,02
4
4
33,81
33,81
94,65
94,65
4 180
3 180
-
4
3
2
1
55060102
TORACOSCOPIA COM BIOPSIA OU PLEURODESE
-
-
226,08
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
55060110
TORACOSTOMIA BILATERAL
-
-
328,60
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
55060129
TRAUMATISMO TORACICO - TORACOSTOMIA SIMPLES
-
-
312,17
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
55060137
TRAUMATISMO TORACICO - TORACOTOMIA COM
INTERVENCAO SOBRE VICERAS
-
-
361,46
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
55060145
TORACOTOMIA PARA ACESSO A PROCEDIMENTO
ORTOPEDICO
-
-
312,17
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
55060153
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA
-
-
197,16
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
55060161
RESSUTURA DE DEISCENCIA DE ESTERNO
-
-
361,46
4
72,52
82,35
5 180
-
5
2
55510019
BIOPSIA DE PULMAO POR VIDEOTORACOSCOPIA
-
-
98,58
4
12,89
25,78
1 180
-
1
1
55510035
BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
-
-
361,46
4
22,56
67,70
4 180
-
4
2
55510043
BULECTOMIA BILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
-
-
427,18
4
96,71
96,71
5 180
-
5
2
55510078
LOBECTOMIA STANDARD POR VIDEOTORACOSCOPIA
-
-
367,37
4
64,47
128,95
4 180
-
4
2
55510159
RESSECCAO EM CUNHA POR VIDEOTORACOSCOPIA
-
-
312,17
4
64,47
128,95
4 180
-
4
1
55520057
PLEUROSCOPIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
-
-
226,08
4
96,71
96,71
3 180
-
3
1
55520081
PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
-
-
310,86
4
64,47
128,95
4 180
-
4
1
55520103
PLEURODESE POR VIDEOTORACOSCOPIA
-
-
56,52
4
96,71
96,71
2 180
-
4
0
55550088
RESSECCAO DE TUMOR DO MEDIASTINO POR
VIDEOTORACOSCOPIA
-
-
395,63
4
96,71
96,71
6 180
-
6
2
55560105
VIDEOTORACOSCOPIA COM BIOPSIA OU PLEURODESE
-
-
226,08
4
45,13
128,95
3 180
-
3
1
55560121
TRAUMATISMO TORACICO POR VIDEOTORACOSCOPIA
-
-
312,17
4
96,71
96,71
4 180
-
4
2
56010010
CISTOMETRIA SIMPLES
-
-
26,29
3
9,40
0,00
60
-
0
56010028
CISTOMETRIA COM CISTOMETRO
-
-
32,86
3
9,40
0,00
60
-
0
56010036
CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
-
-
39,43
3
0,00
9,40
1
60
-
0
56010044
CISTOSCOPIA COM PROVA DE FUNCAO RENAL
-
-
49,29
3
0,00
9,40
1
60
-
0
56010052
CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
-
-
42,72
3
0,00
9,40
1
60
-
0
56010060
CATETERISMO URETERAL BILATERAL
-
-
49,29
3
0,00
9,40
1
60
-
0
56010079
ELECTROMIOGRAFIA ESFINCTER URETRAL
-
-
32,86
3
9,40
0,00
60
-
0
Página 126 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
394,32
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
ESTERNECTOMIA COM OU SEM PROTESE
ca
55060030
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
56010087
PERFIL DE PRESSAO URETRAL
-
-
32,86
3
9,40
0,00
60
-
0
56010095
PRESSAO INTRA ABDOMINAL
-
-
32,86
3
9,40
0,00
60
-
0
56010109
UROFLUXOMETRIA
-
-
32,86
3
9,40
0,00
60
-
0
56010117
URETEROSCOPIA
-
-
56,52
3
9,40
0,00
60
-
0
56010125
URODINAMICA COMPLETA (002 - 005 - 006 - 007)
-
-
131,44
3
0,00
9,40
1
60
-
0
56010133
ESTUDO URODINAMICO (PRESSAO VESICAL, PRESSAO
INTRA-ABDOMINAL, UROFLUXOMETRIA,
ELETROMIOGRAFIA)
-
-
131,44
3
0,00
32,22
1
60
-
0
56010141
CAVERNOSOMETRIA DINAMICA
-
-
81,49
3
0,00
9,66
1
60
-
0
56010150
CISTOMETRIA COM ELETROMIOGRAFIA
-
-
42,39
3
0,00
9,66
1
60
-
0
56010168
CISTOMETRIA COM PRESSAO INTRA-ABDOMINAL
-
-
33,85
3
0,00
9,66
1
60
-
0
56010176
CISTOMETRIA COM PRESSAO INTRA-URETRAL
-
-
42,39
3
0,00
9,66
1
60
-
0
56010184
DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
56010192
DOPPLERMETRIA PENIANA
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
56010206
INJECAO INTRACAVERNOSA DIAGNOSTICA
3
0,00
9,66
60
-
56010214
PRESSAO ARTERIAL PENIANA
17,09
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
56010230
PENISCOPIA
19,72
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
56020015
CATETERISMO VESICAL EVACUADOR
-
-
14,13
4
9,40
0,00
60
-
56020023
CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES
-
-
50,93
4
0,00
9,40
60
-
56020031
CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL
-
-
42,72
3
9,40
0,00
60
-
56020040
DILATACAO URETRAL (SESSAO)
-
-
28,26
4
0,00
9,40
60
-
56020058
INSTILACAO VESICAL OU URETRAL
-
-
14,13
4
9,40
0,00
60
-
0
56020066
MASSAGEM PROSTATICA
-
-
14,13
3
9,40
0,00
60
-
0
56030010
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM
-
-
131,44
4
33,91
64,82
2 180
-
2
1
56030029
BIOPSIA RENAL CIRURGICA
-
-
113,04
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
56030037
BIOPSIA RENAL POR PUNCAO
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
56030045
CAPSULECTOMIA
-
-
180,73
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
56030053
CISTOS RENAIS - MARSUPIALIZACAO
-
-
180,73
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
56030061
FISTULA PIELOCUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
230,02
4
33,91
64,82
3 180
-
3
2
56030070
LIGADURA OU SECCAO DE VASOS ABERRANTES
-
-
183,69
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
56030088
LOMBOTOMIA EXPLORADORA
-
-
183,69
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
56030096
NEFRECTOMIA PARCIAL
-
-
312,17
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
-
-
Página 127 de 136
22,67
1
1
1
0
0
1
0
0
1
0
quant_aux_
cirurgico
33,91
64,82
4 180
-
4
2
56030118
NEFRECTOMIA BILATERAL
-
-
427,18
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
56030126
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO
-
-
367,37
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
56030134
56030142
NEFROLITOTOMIA ANATROFICA ALARGADA
NEFROLITOTOMIA SIMPLES
-
-
423,89
282,60
4
4
33,91
33,91
64,82
64,82
5 180
4 180
-
5
4
2
1
56030150
NEFRORRAFIA (TRAUMA)
-
-
268,47
4
33,91
64,82
4 180
-
4
1
56030169
NEFROPEXIA
-
-
180,73
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
56030177
NEFROSTOMIA CIRURGICA
-
-
183,69
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
56030185
NEFROSTOMIA PERCUTANEA
-
-
113,04
4
33,91
64,82
1 180
-
1
0
56030193
56030207
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL
-
-
423,89
394,32
4
4
38,73
38,73
121,82
121,82
5 180
5 180
-
5
5
2
2
56030215
PIELOLITOTOMIA
-
-
254,34
4
33,91
64,82
3 180
-
3
2
56030223
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA
-
-
361,46
4
33,91
64,82
5 180
-
5
2
56030231
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES
-
-
312,17
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
56030240
PIELOSTOMIA
-
-
180,73
4
33,91
64,82
3 180
-
3
1
56030258
PIELOTOMIA EXPLORADORA
-
-
262,88
4
33,91
64,82
3 180
-
3
2
56030266
56030274
PIELOPLASTIA
REVASCULARIZACAO RENAL
-
-
312,17
427,18
4
4
33,91
38,73
64,82
121,82
3 180
5 180
-
3
5
2
2
56030282
SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA)
-
-
262,88
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
56030290
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)
-
-
989,09
4
168,85
185,64
7 180
-
7
2
56030304
TUMORES RETROPERITONIAIS MALIGNOS EXERESE
-
-
423,89
4
38,73
121,82
5 180
-
5
2
56030312
TUMOR RENAL BENIGNO - EXERESE
-
-
262,88
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
56030320
TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO INTESTINAL
-
-
262,88
4
33,91
64,82
4 180
-
4
2
56030339
ABCESSO PERI RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA
-
-
70,65
4
35,46
67,70
2 180
-
2
1
56030347
ABCESSO RENAL - DRENAGEM CIRURGICA
-
-
169,56
4
35,46
67,70
4 180
-
4
1
56030355
ABCESSO RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA
-
-
141,30
4
35,46
67,70
2 180
-
2
1
56030363
ACESSO PERCUTANEO PARA NEFROSCOPIA
-
-
197,82
4
0,00
9,66
2 180
-
56030371
ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO
-
-
423,89
4
74,14
83,81
5 180
-
5
2
56030380
ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL
-
-
423,89
4
74,14
83,81
4 180
-
4
1
56030398
CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA
-
-
56,52
4
9,66
22,56
1 180
-
56030401
CISTO DE SUPRA-RENAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
197,82
4
35,46
67,70
6 180
-
6
2
56030410
NEFRECTOMIA PARCIAL EXTRACORPOREA
-
-
706,49
4
35,46
67,70
4 180
-
4
3
56030428
NEFRECTOMIA RADICAL OU POR TUMOR MALIGNO
-
-
452,15
4
35,46
67,70
5 180
-
5
2
56030436
NEFROLITOTOMIA ANATROFICA EXTRACORPOREA
-
-
706,49
4
35,46
67,70
5 180
-
5
3
56030444
NEFROLITOTOMIA TRANSNEFROSCOPICA
-
-
565,19
4
35,46
67,70
5 180
-
5
1
Página 128 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
262,88
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
NEFRECTOMIA TOTAL
ca
56030100
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
1
1
porteaneste
quant_aux_
cirurgico
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
5
1
56030452
NEFROLITOTOMIA TRANS-URETEROSCOPICAS
-
-
565,19
4
64,47
128,95
5 180
-
56030460
NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE
(SESSAO INICIAL)
-
-
339,12
1
40,63
39,41
1 180
-
0
56030479
NEFROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE
(OUTRAS SESSOES)
-
-
113,04
1
40,63
39,41
1 180
-
0
56030487
NEFROLITOTRIPSIA TRANS-NEFROSCOPICA MECANICA
-
-
706,49
4
64,47
128,95
5 180
-
5
1
56030495
NEFROLITOTRIPSIA TRANS-NEFROSCOPICA POR ONDAS
DE CHOQUE
-
-
706,49
4
40,63
39,41
5 180
-
5
1
56030509
NEFROLITOTRIPSIA TRANS-URETEROSCOPICA MECANICA
-
-
706,49
4
64,47
128,95
5 180
-
5
1
56030517
NEFROLITOTRIPSIA TRANS-URETEROSCOPICA
-
-
706,49
4
4,49
4,49
5 180
-
5
1
56030525
PIELOPLASTIA TRANS-NEFROSCOPICA
-
-
324,99
4
35,46
67,70
4 180
-
4
1
56030533
PIELOPLASTIA TRANS-URETEROSCOPICA
-
-
324,99
4
35,46
67,70
4 180
-
4
1
56030541
SUPRARRENALECTOMIA
-
-
339,12
4
35,46
67,70
6 180
-
6
2
56030550
SUPRARRENALECTOMIA TOTAL
-
-
409,76
4
35,46
67,70
6 180
-
6
2
56040016
BIOPSIA CIRURGICA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
56040024
BIOPSIA ENDOSCOPICA (ESCOVADELA)
-
-
113,04
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
56040032
DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL
-
-
82,15
4
54,51
69,78
1 180
-
1
0
56040040
DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO BILATERAL
-
-
98,58
4
54,51
69,78
2 180
-
2
0
56040059
DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL
-
-
98,58
4
54,51
69,78
1 180
-
1
0
56040067
DILATACAO ENDOSCOPICA BILATERAL
FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
131,44
4
54,51
69,78
2 180
-
2
0
-
-
230,02
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
56040075
56040083
FISTULA URETERO VAGINAL BILATERAL - TRATAMENTO CI
RURGICO
-
-
312,17
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
56040091
FISTULA URETEROINTESTINAL - TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
310,86
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
56040105
FISTULA URETEROCUTANEO - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
180,73
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
56040113
MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL
-
-
98,58
4
54,51
69,78
1 180
-
1
0
56040121
MEATOTOMIA ENDOSCOPICA BILATERAL
-
-
147,87
4
54,51
69,78
2 180
-
2
0
56040130
RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER
-
-
230,02
4
54,51
69,78
3 180
-
3
1
56040148
URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO A CEU
ABERTO
-
-
113,04
4
33,81
94,65
2 180
-
2
1
56040156
URETEROCELE BILATERAL - RESSECCAO A CEU ABERTO
-
-
155,43
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
56040164
URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO
ENDOSCOPICA
-
-
113,04
4
54,51
69,78
2 180
-
2
0
56040172
URETEROCELE BILATERAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA
-
-
155,43
4
54,51
69,78
2 180
-
2
0
56040180
URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL
-
-
230,02
4
33,81
94,65
3 180
-
3
2
56040199
URETEROCISTONEOSTOMIA BILATERAL
-
-
312,17
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
56040202
URETERECTOMIA
-
-
262,88
4
33,81
94,65
2 180
-
2
1
Página 129 de 136
quant_aux_
cirurgico
33,81
94,65
4 180
-
4
2
56040229
URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL
-
-
367,37
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
56040237
URETEROENTEROSTOMIA BILATERAL
-
-
423,89
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
56040245
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL
-
-
367,37
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
56040253
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA BILATERAL
-
-
423,89
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
56040261
URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL
-
-
197,82
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
56040270
URETEROPLASTIA CUTANEA BILATERAL
-
-
268,47
4
33,81
94,65
4 180
-
4
1
56040288
URETEROPLASTIA (QUALQUER TECNICA)
-
-
312,17
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
56040296
URETEROLITOTOMIA
-
-
230,02
4
33,81
94,65
3 180
-
3
1
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
367,37
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
URETEROENTEROPLASTIA
ca
56040210
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
56040300
URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
-
-
367,37
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
56040318
URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL
-
-
423,89
4
33,81
94,65
5 180
-
5
2
56040326
URETEROURETEROSTOMIA
-
-
367,37
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
56040334
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
-
-
423,89
4
33,81
94,65
5 180
-
5
2
56040342
URETEROURETEROSTOMIA CUTANEA
-
-
312,17
4
33,81
94,65
4 180
-
4
2
56040350
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA COM
RESERVATORIO CONTINENTE
-
-
706,49
4
35,46
96,71
4 180
-
4
3
56040369
URETEROENTEROSTOMIA URETRAL COM RESERVATORIO
CONTINENTE
-
-
706,49
4
35,46
96,71
4 180
-
4
3
56040377
URETEROENTEROSTOMIA RETAL COM RESERVATORIO
CONTINENTE
-
-
706,49
4
35,46
96,71
4 180
-
4
3
56040385
URETEROLITOTOMIA TRANSURETEROSCOPICA
-
-
409,76
4
35,46
96,71
3 180
-
3
1
56040393
IMPLANTE DE PROTESE URETERAL CIRURGICO
-
-
169,56
4
54,79
96,71
4 180
-
4
1
56040407
IMPLANTE DE PROTESE URETERAL TRANSCISTOSCOPICA
-
-
268,47
4
54,79
96,71
4 180
-
4
1
56040415
IMPLANTE DE PROTESE URETERAL TRANSNEFROSCOPICA
-
-
367,37
4
54,79
96,71
4 180
-
4
1
56040423
IMPLANTE DE PROTESE URETERAL
TRANSURETEROSCOPICA
-
-
367,37
4
54,79
96,71
4 180
-
4
1
56040431
URETEROLISE
-
-
197,82
4
35,46
96,71
4 180
-
4
1
56040440
URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDA DE CHOQUE SESSAO INICIAL
-
-
310,86
1
40,63
39,41
1
60
-
0
56040458
URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE
- OUTRAS SESSOES
-
-
113,04
1
40,63
39,41
1
60
-
0
56040466
URETEROLITOTRIPSIA TRANS-NEFROSCOPICA POR
ONDAS DE CHOQUE
-
-
565,19
4
64,47
128,95
5 180
-
5
1
56040474
URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA POR
ONDAS DE CHOQUE
-
-
565,19
4
64,47
128,95
5 180
-
5
1
56040482
URETERONEOCISTOSTOMIA
-
-
226,08
4
35,46
96,71
5 180
-
5
2
56040490
URETEROTOMIA CIRURGICA
-
-
197,82
4
35,46
96,71
4 180
-
4
1
56040504
URETEROTOMIA TRANSNEFROSCOPICA
-
-
367,37
4
35,46
96,71
4 180
-
4
1
56040512
URETEROTOMIA TRANSURETEROSCOPICA
-
-
367,37
4
35,46
96,71
4 180
-
4
1
Página 130 de 136
quant_aux_
cirurgico
9,40
19,72
1 180
-
1
0
56050020
BIOPSIA CIRURGICA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
2 180
-
2
0
56050038
CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA
-
-
427,18
4
38,73
121,82
5 180
-
5
2
56050046
CISTECTOMIA PARCIAL
-
-
230,02
4
72,52
82,35
3 180
-
3
1
56050054
CISTECTOMIA TOTAL
-
-
367,37
4
38,73
121,82
4 180
-
4
2
56050062
CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVACAO URINARIA
-
-
476,47
4
38,73
121,82
5 180
-
5
2
56050070
CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA
E DERIVACAO
-
-
525,76
4
38,73
121,82
6 180
-
6
2
56050089
56050097
56050100
CISTOLITOTOMIA
CISTOENTEROPLASTIA
CISTOSTOMIA CIRURGICA
-
-
131,44
508,67
98,58
4
4
4
54,51
38,73
54,51
69,78
121,82
69,78
2 180
5 180
2 180
-
2
5
2
1
2
1
56050119
CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER
-
-
49,29
4
54,51
69,78
1 180
-
56050127
CISTORRAFIA (TRAUMA)
-
-
141,30
4
54,51
69,78
2 180
-
2
1
56050135
CISTOPLASTIA REDUTORA
-
-
180,73
4
38,73
121,82
2 180
-
2
2
56050143
CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA
-
-
98,58
4
54,51
69,78
2 180
-
2
0
56050151
CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO
ENDOSCOPICA
-
-
98,58
4
54,51
69,78
1 180
-
1
0
56050160
COLO DE DIVERTICULO RESSECCAO OU
ELETROCOAGULACAO POR ENDOSCOPIA
-
-
180,73
4
54,51
69,78
2 180
-
2
1
56050178
COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA
-
-
262,88
4
54,51
69,78
3 180
-
3
1
56050186
COLO VESICAL - RESSECCAO CIRURGICA
-
-
230,02
4
72,52
82,35
3 180
-
3
1
56050194
DIVERTICULECTOMIA
-
-
197,82
4
54,51
69,78
3 180
-
3
1
56050208
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
476,47
4
38,73
121,82
5 180
-
5
2
56050216
FISTULA VESICO CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
180,73
4
72,52
82,35
2 180
-
2
1
56050224
FISTULA VESICO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
72,52
82,35
4 180
-
4
1
56050232
FISTULA VESICO VAGINAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
262,88
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
56050240
FISTULA VESICO ENTERICA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
367,37
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
56050259
FISTULA VESICO RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
409,76
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
56050267
INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
312,17
4
33,81
94,65
4 180
-
4
1
56050275
LITOTRIPSIA
-
-
230,02
4
33,81
94,65
2 180
-
2
1
56050283
NEOBEXIGA RETAL
-
-
427,18
4
33,81
94,65
5 180
-
5
2
56050291
POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO ENDOSCOPICA
-
-
180,73
4
54,51
69,78
2 180
-
2
1
56050305
PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL
-
-
32,86
4
9,40
19,72
1
60
-
56050313
RETENCAO POR COAGULOS - ASPIRACAO VESICAL
-
-
26,29
4
9,40
19,72
1
60
-
1
0
56050321
TUMOR VESICAL - RESSECCAO A CEU ABERTO
-
-
230,02
4
54,51
69,78
3 180
-
3
1
Página 131 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
98,58
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
BIOPSIA ENDOSCOPICA
ca
56050011
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
quant_aux_
cirurgico
54,51
69,78
4 180
-
4
1
56050348
BEXIGA PSOICA
-
-
226,08
4
35,46
96,71
3 180
-
3
2
56050356
CISTOLITOTOMIA TRANSCISTOSCOPICA
-
-
113,04
4
54,79
70,92
3 180
-
3
0
56050364
CISTOLITITRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE SESSAO INICIAL
-
-
240,21
1
40,63
39,41
1 180
-
0
56050372
CISTOLITOTRIPSIA EXTERNA POR ONDAS DE CHOQUE OUTRAS SESSOES
-
-
226,08
1
40,63
39,41
1 180
-
0
56050380
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA MECANICA
-
-
240,21
4
4,49
4,49
4 180
-
4
1
56050399
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA POR ONDA DE CHOQUE
-
-
240,21
1
40,63
39,41
4 180
-
4
1
56050402
CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA MECANICA
-
-
197,82
4
4,49
4,49
4 180
-
4
1
56050410
CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA POR ONDA DE
CHOQUE
-
-
197,82
4
40,63
39,41
4 180
-
4
1
56050429
INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO ENDOSCOPICO
-
-
197,82
4
35,46
96,71
4 180
-
4
1
56050437
POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO CIRURGICA
-
-
155,43
4
54,79
70,92
3 180
-
3
1
56050445
VESICOSTOMIA CUTANEA
-
-
84,78
4
54,79
70,92
4 180
-
4
1
56060017
ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
39,43
4
21,05
66,20
1 180
-
1
0
56060025
BIOPSIA ENDOSCOPICA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
56060033
CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
56060041
CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO
ENDOSCOPICA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
56060050
56060068
56060076
56060084
DIVERTICULO URETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO
ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA
ESFINCTEROTOMIA
FLEIMAO URINOSO INCISAO E DRENAGEM
-
-
131,44
98,58
131,44
84,78
4
4
4
4
21,05
21,05
21,05
21,05
66,20
66,20
66,20
66,20
2
2
2
1
180
180
180
180
-
2
2
2
1
1
1
1
0
56060092
FISTULA URETRO CUTANEA - CORRECAO CIRURGICA
-
-
180,73
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
56060106
FISTULA URETRO VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA
-
-
268,47
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
56060114
FISTULA URETRO RETAL - CORRECAO CIRURGICA
-
-
367,37
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
56060122
INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
312,17
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
56060130
MEATOTOMIA URETRAL
-
-
39,43
4
21,05
66,20
1 180
-
1
0
56060149
MEATOPLASTIA - RETALHO CUTANEO
-
-
98,58
4
18,29
55,78
2 180
-
2
1
56060157
NEOURETRA PROXIMAL - CISTOURETROPLASTIA
-
-
361,46
4
38,73
121,82
4 180
-
4
2
56060165
RESSECCAO DE CORDA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
56060173
RESSECCAO DE CARUNCULA
-
-
49,29
4
21,05
66,20
1 180
-
1
0
56060181
RESSECCAO DE PROLAPSO DE MUCOSA
-
-
49,29
4
21,05
66,20
1 180
-
1
0
56060190
RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR
-
-
262,88
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
56060203
URETROSTOMIA
-
-
113,04
4
18,29
55,78
1 180
-
1
1
56060211
URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CALCULO
OU CORPO ESTRANHO
-
-
98,58
4
21,05
66,20
1 180
-
1
1
56060220
56060238
URETROTOMIA INTERNA
URETROPLASTIA ANTERIOR
-
-
131,44
230,02
4
4
21,05
21,05
66,20
66,20
1 180
2 180
-
1
2
1
1
Página 132 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
312,17
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
TUMOR VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA
ca
56050330
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
quant_aux_
cirurgico
21,05
66,20
2 180
-
2
2
56060254
TUMOR URETRAL - EXCISAO
-
-
230,02
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
56060262
URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE PARA ESTENOSE
-
-
113,04
4
64,47
128,95
3 180
-
3
1
56070012
ABSCESSO DE PROSTATA - DRENAGEM
-
-
180,73
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
56070020
BIOPSIA
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
0
56070039
PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO
-
-
312,17
4
72,52
82,35
4 180
-
4
2
56070047
PROSTATA - VESICULECTOMIA RADICAL
-
-
494,54
4
72,52
82,35
6 180
-
6
2
56070055
RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA
-
-
409,76
4
276,83
357,34
5 180
-
5
1
56070063
HIPERTROFIA PROSTATICA - IMPLANTE DE PROTESE
-
-
84,78
4
74,14
83,81
3 180
-
3
1
56070071
HIPERTROFIA PROSTATICA (TRATAMENTO POR
DIATERMIA) - HIPERTERMIA PROSTATICA
-
-
33,85
1
0,00
64,47
3 180
-
56070080
HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR
DILATACAO
-
-
33,85
4
54,79
70,92
3 180
-
3
1
56070098
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA
-
-
155,43
4
22,56
67,70
4 180
-
4
1
56070101
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - HEMOSTASIA
ENDOSCOPICA
-
-
226,08
4
22,56
67,70
4 180
-
4
1
56080018
BIOPSIA
-
-
26,29
4
9,40
19,72
1
60
-
0
56080026
DRENAGEM DE ABSCESSO
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
0
56080034
EXERESE DE CISTO
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
0
56080042
PLASTICA
-
-
295,74
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
56080050
56090013
RESSECCAO PARCIAL
BIOPSIA UNILATERAL
-
-
131,44
49,29
4
4
9,40
9,40
19,72
19,72
2 180
1 180
-
2
1
1
1
56090021
BIOPSIA BILATERAL
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
56090030
HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA
-
-
82,15
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
56090048
HIDROCELE BILATERAL - CORRECAO CIRURGICA
-
-
115,01
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
56090056
IMPLANTE DE PROTESE BILATERAL
-
-
98,58
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
56090064
ORQUIECTOMIA UNILATERAL
-
-
98,58
4
21,05
66,20
2 180
-
2
1
56090072
56090080
ORQUIECTOMIA BILATERAL
ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
-
-
131,44
180,73
4
4
21,05
21,05
66,20
66,20
2 180
3 180
-
2
3
1
1
56090099
ORQUIDOPEXIA BILATERAL
-
-
230,02
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
56090102
PUNCAO VAGINAL
-
-
32,86
4
9,40
19,72
1
60
-
56090110
REPARACAO PLASTICA TRAUMA
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
56090129
TORCAO DO TESTICULO - CURA CIRURGICA
-
-
230,02
4
21,05
66,20
3 180
-
3
1
56090137
VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA
-
-
98,58
4
9,40
39,31
2 180
-
2
1
56090145
VARICOCELE BILATERAL - CORRECAO CIRURGICA -
-
-
164,30
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
Página 133 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
312,17
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
URETROPLASTIA POSTERIOR
ca
56060246
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
0
porteaneste
quant_aux_
cirurgico
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
codigo_
TGA
descricao
TABELA REEMBOLSO SERPRO
2
0
56090153
HIDROCELE - ESCLEROTERAPIA
-
-
14,13
4
9,66
22,56
2 180
-
56100019
BIOPSIA DE EPIDIDIMO
-
-
39,43
4
9,40
19,72
1
60
-
1
56100027
DRENAGEM DE ABSCESSO
-
-
39,43
4
9,40
19,72
1
60
-
0
56100035
56100043
EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL
-
-
131,44
197,16
4
4
9,40
9,40
19,72
19,72
2 180
3 180
-
2
3
1
1
56100051
EXERESE DE CISTO UNILATERAL
-
-
82,15
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
56100060
56100078
EXERESE DE CISTO BILATERAL
EPIDIDIMOVASOPLASTIA - UNILATERAL
-
-
131,44
230,02
4
4
9,40
21,05
19,72
66,20
2 180
3 180
-
2
3
1
1
56100086
EPIDIDIMOVASOPLASTIA - BILATERAL
-
-
295,74
4
21,05
66,20
4 180
-
4
1
56110014
BIOPSIA UNILATERAL
-
-
39,43
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
56110022
BIOPSIA BILATERAL
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
56110030
ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
56110049
ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL
-
-
131,44
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
56110057
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
-
-
98,58
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
56110065
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE BILATERAL
-
-
131,44
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
56110073
PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
0
56110081
PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL
-
-
65,72
4
9,40
19,72
1
60
-
0
56110090
VASOSTOMIA
-
-
49,29
4
9,40
19,72
1
60
-
56110103
VASECTOMIA UNILATERAL
-
-
65,72
1
9,40
19,72
2 180
-
1
56110111
VASECTOMIA BILATERAL
-
-
98,58
1
9,40
19,72
2 180
-
1
56110120
VASO VASOSTOMIA UNILATERAL
-
-
230,02
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
56110138
VASO VASOSTOMIA BILATERAL
-
-
295,74
4
9,40
19,72
4 180
-
4
1
56110146
VASO-VASOSTOMIA COM MICROSCOPIA
-
-
226,08
4
9,66
22,56
5 180
-
5
1
56120010
AMPUTACAO PARCIAL
-
-
180,73
4
9,40
19,72
2 180
-
2
1
56120028
AMPUTACAO TOTAL
-
-
230,02
4
9,40
19,72
4 180
-
4
1
56120036
BIOPSIA
-
-
32,86
4
9,40
19,72
1
60
-
56120044
DOENCA DE PEYRONE - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
230,02
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
56120052
EPISPADIA SEM INCONTINENCIA -TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
262,88
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
56120060
EPISPADIA COM INCONTINENCIA -TRATAMENTO
CIRURGICO
-
-
367,37
4
18,29
55,78
4 180
-
4
2
56120079
EMASCULACAO
-
-
312,17
4
54,51
69,78
3 180
-
3
2
56120087
ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS
-
-
39,43
4
9,40
19,72
1
60
-
56120095
FRATURA DO PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
180,73
4
54,51
69,78
3 180
-
3
1
56120109
HIPOSPADIA - PRIMEIRO TEMPO
-
-
155,43
4
18,29
55,78
3 180
-
3
1
Página 134 de 136
1
1
0
0
quant_aux_
cirurgico
18,29
55,78
3 180
-
3
1
56120125
HIPOSPADIA EM 1 (UM) SO TEMPO
-
-
312,17
4
18,29
55,78
4 180
-
4
1
56120133
INCISAO DE PREPUCIO
-
-
32,86
4
9,40
19,72
1
60
-
1
0
56120141
IMPLANTE DE PROTESE
-
-
230,02
2
54,51
69,78
4 180
-
4
1
56120150
PLASTICA DE FREIO BALANO TREPUCIAL
-
-
39,43
4
9,40
19,72
1 180
-
1
1
56120168
POSTECTOMIA
-
-
82,15
4
33,08
105,43
2 180
-
2
1
56120176
PRIAPISMO TRATAMENTO CIRURGICO
-
-
230,02
4
9,40
19,72
3 180
-
3
1
56120184
PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO
-
-
180,73
4
54,51
69,78
2 180
-
2
1
56120192
PLASTICA RETALHO CUTANEO A DISTANCIA
-
-
268,47
4
54,51
69,78
4 180
-
4
1
56120206
IMPLANTE DE PROTESE INFLAVEL
-
-
197,82
2
54,79
70,92
4 180
-
4
1
56120214
IMPLANTE DE PROTESE NAO INFLAVEL
-
-
155,43
2
54,79
70,92
4 180
-
4
1
56120222
REVASCULARIZACAO PENIANA
-
-
494,54
4
54,79
70,92
5 180
-
5
2
56130015
LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA
-
-
268,47
4
54,51
69,78
4 180
-
4
1
56130023
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
-
-
565,19
4
54,51
69,78
6 180
-
6
2
56130031
LINFADENECTOMIA PELVICA
-
-
408,45
4
54,79
70,92
4 180
-
4
2
61010014
AVALIACAO INICIAL - MAXIMO DUAS ENTREVISTAS PELO
MESMO PSICOLOGO
24,65
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
61020044
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL (MAXIMO DE 02 (DUAS)
SESSOES SEMANAIS)
24,65
-
-
3
0,00
0,00
180 0
-
0
0
62010018
AVALIACAO INICIAL (MAXIMO DE DUAS ENTREVISTAS PELO
MESMO FONOAUDIOLOGO)
24,65
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
62020013
TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL
24,65
-
-
3
0,00
0,00
60 0
-
0
0
82020116
TAXA DE SALA PARA CIRURGIAS COM PORTE
ANESTESICO 1 (UM)
13,14
-
-
0
0,00
0,00
1 180 0
-
0
0
82020124
TAXA DE SALA PARA CIRURGIAS COM PORTE
ANESTESICO 2 (DOIS)
42,72
-
-
0
0,00
0,00
2 180 0
-
0
0
82020132
TAXA DE SALA PARA CIRURGIAS COM PORTE
ANESTESICO 3 (TRES)
65,72
-
-
0
0,00
0,00
3 180 0
-
0
0
82020140
TAXA DE SALA PARA CIRURGIAS COM PORTE
ANESTESICO 4 (QUATRO)
75,58
-
-
0
0,00
0,00
4 180 0
-
0
0
82020159
TAXA DE SALA PARA CIRURGIAS COM PORTE
ANESTESICO 5 (CINCO)
131,44
-
-
0
0,00
0,00
5 180 0
-
0
0
82020167
TAXA DE SALA PARA CIRURGIAS COM PORTE
ANESTESICO 6 (SEIS)
197,16
-
-
0
0,00
0,00
6 180 0
-
0
0
82020175
TAXA DE SALA PARA CIRURGIAS COM PORTE
ANESTESICO 7 (SETE)
225,09
-
-
0
0,00
0,00
7 180 0
-
0
0
82020191
TAXA DE SALA PARA GESSO, ENDOSCOPIA,
QUIMIOTERAPIA, DIALISE PERITONEAL E PROCEDIMENTOS
AMBULATORIAIS
6,57
-
-
0
0,00
0,00
9 180 0
-
0
0
82050015
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
-
-
0
10,89
0,00
0
60
-
88010023
CONSUMO DE UMA BALA (GASOTERAPIA) - 6,6 METROS
CUBICOS (ABONO INTEGRAL)
-
-
-
1
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
32,86
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
88010040
OXIDO NITROSO (PROTOXIDO DE AZOTO) -POR HORA
INDIVISIVEL
OXIGENIO EM ALTO FLUXO (USO EM UTI E CENTRO
CIRURGICO) - POR HORA INDIVISIVEL
Página 135 de 136
Qtd Filme
Normal
codigo_
TGA
88010031
2,63
Qtd Limite
PFamilia
4
carencia
230,02
incidencia
-
portesala
-
vlrmatsala1
HIPOSPADIA - SEGUNDO TEMPO
ca
56120117
descricao
porteaneste
Vlr Mat Fora
Sala1
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
TABELA REEMBOLSO SERPRO
0
quant_aux_
cirurgico
porteaneste
Qtd Limite
PFamilia
Qtd Filme
Normal
carencia
incidencia
portesala
vlrmatsala1
Vlr Mat Fora
Sala1
ca
Vlr Dot Cirg
Vlr Dot
Operacional
Vlr Dot Prof
descricao
codigo_
TGA
TABELA REEMBOLSO SERPRO
88010058
OXIGENIO SOB CATETER - POR HORA INDIVISIVE
6,57
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
88010082
TAXA PARA INSTALACAO DE OXIGENIO - EM HOSPITAL
1,64
-
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
88010090
AR COMPRIMIDO EM UTI, CENTRO CIRURGICO - POR
HORA INDIVISIVEL
-
7,23
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
88010104
AR COMPRIMIDO SOB CATETER - POR HORA INDIVISIVEL
-
0,99
-
0
0,00
0,00
60 0
-
0
0
Página 136 de 136