REQUERIMENTO DE REGISTRO DE PESSOA FÍSICA
Número de Registro: _____________________ (reservado ao CREF2/RS)
(Preencher com caneta azul ou preta sem
rasuras ou abreviações)
INFORMAÇÕES PESSOAIS
Nome: ...........................................................................................................................................................................................................
Sexo: ( ) M ( ) F
Tipo Sangüíneo: .........................................................................Fator RH: ..............................................
Estado Civil:..................................................... Data de Nasc.: ............. /............. /............. Doador de Órgãos: ( )Sim ( )Não
Pai:.................................................................................................................................................................................................................
Mãe: ..............................................................................................................................................................................................................
Naturalidade: ................................................... UF:_ .............................. Nacionalidade: ...................................................................
ENDEREÇO RESIDENCIAL
Endereço:........................................................................................................................................................... nº ......................................
Bairro:................................................................................................... Telefones: .....................................................................................
Cidade:.................................................................................................. UF:..................................................... CEP:..................................
Correio Eletrônico/email pessoal:........................................................…....Página web/Site:.........................….......................................
Correio Eletrônico/email comercial:........................................................... ( ) Aceito o recebimento de mala-direta/boletim informativo.
ENDEREÇO COMERCIAL
Endereço:........................................................................................................................................................... nº ......................................
Bairro:................................................................................................... Telefones: .....................................................................................
Cidade:.................................................................................................. UF:..................................................... CEP:..................................
DOCUMENTOS
CPF:….......................... Identidade:............................. Órgão Expedidor:..................................... Data de Emissão: .......... /............. /.............
INFORMAÇÕES ACADÊMICAS
Instituição.....................................................................................................................................................................................................
Título: ( ) Bacharelado ( ) Licenciatura
Outros:.............................................................................................................................
Início Sem/Ano: ........................................................... Conclusão Sem/Ano: ...........................…......................................................
Área de Atuação: ..........................................................................................................................................................................................
PÓS GRADUAÇÃO – ESPECIALIZAÇÕES – OUTROS CURSOS
Curso 1: ( ) Especialização
( ) Mestrado
( ) Doutorado
(
) Pós graduação
Área:................................................................................................................................................. Ano / Término..................................
Instituição:........................................................................................................................................ ...........................................................
Curso 2: ( ) Especialização
(
) Mestrado
( ) Doutorado
( ) Pós graduação
Área:................................................................................................................................................. Ano / Término..................................
Instituição:........................................................................................................................................ ...........................................................
Declaro, para todos os efeitos, a veracidade das informações contidas neste requerimento, bem como, me comprometo a
comunicar imediatamente qualquer alteração e autorizo a divulgação de meu cadastro. Assim, valho-me do presente para requerer
inscrição perante o CREF2/RS, nos termos do Art. 2° da Lei 9.696/98, declarando estar ciente e de acordo com o Código de Ética
Profissional do CONFEF, com as Resoluções e com os demais atos emanados pelo CONFEF/CREF2/RS. Por fim, declaro estar ciente
que: “a inadimplência de anuidades a contar do terceiro ano consecutivo, poderá importar no cancelamento do registro”, nos
termos do Art. 1º da Resolução CONFEF 120/2006.
Nestes termos, peço deferimento.
….….............................…..............................., .............. de.......................................de...........................
Assinatura
→ Apenas serão deferidos os processos com os formulários devidamente preenchidos, acompanhados de toda a
documentação exigida, discriminada no site http://www.crefrs.org.br – link Registro de Graduado. Para emissão da Cédula
profissional, se faz necessário coletar a digital (pessoalmente). Prazo de análise 30 dias.
Para uso do CREF2/RS
Recebido por:
Data:
Assinatura:
Rua Cel. Genuíno, 421 conj. 401 – Porto Alegre/RS - CEP 90010-350 – Fone/Fax: (51) 3224.8774
http://www.crefrs.org.br