Rev. Bras. Fisiot. V oi. I, No. I (1996) 29-3 7
©Associação Brasileira de Fisioterapia
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Bota de Polipropileno vs. Tutor Longo: Estudo Comparativo
da Velocidade da Marcha, Consumo e Gasto de Energia em
Pacientes Paraplégicos - Estudo de Caso
Rui Moreira da Costa Filho
Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina - UEL
Recebimento: 8.2.96; Aceitação: 1.3.96
Resumo. Desenvolvemos uma nova órtese para membros inferiores de pacientes portadores de paraplegia baixa ou
monoplegia. O objetivo foi reduzir o peso, facilitar sua colocação e retirada e melhorar a marcha e a estética, bem como,
devido a seu baixo custo operacional, viabilizar sua aquisição por um número maior de pacientes.
Na ORLAU, Inglaterra, avaliamos a bota de polipropileno em um paciente paraplégico, nível T 12• com 40 anos de
idade e totalmente independente.
·
Após a confecção da bota de polipropileno, o paciente foi levado ao laboratório de marcha com o objetivo de se analisar a posição correta do vetor de reação do solo para posterior colocação do mata-borrão sob o calçado. Em seguida, o
paciente passou por um período de treinamento de três meses. Logo após, foram analisados e comparados a velocidade de
marcha, o consumo e o gasto de energia para cada um dois sistemas, ou seja, a bota de polipropileno e o tutor longo convencional.
O estudo da velocidade da marcha demonstrou que quando o paciente deambulou com a bota de polipropileno sua
velocidade foi menor que com o sistema convencional, principalmente quando o paciente deambulou com a marcha pendular.
O estudo do consumo de energia demonstrou que quando o paciente deambulou com a bota de polipropileno este foi
menor que com o sistema convencional. Dessa forma, podemos dizer que a bota de polipropileno é fisiologicamente melhor
que o sistema convencional, isto é, o paciente consegue suportar mais tempo deambulando com esse sistema.
O estudo do gasto de energia, por sua vez, demonstrou que quando o paciente deambulou com a bota de polipropileno, este foi maior que com o sistema convencional.
Palavras-chave: órteses, paraplegia
Abstract. A new orthosis for the lower limbs of patients affected by lower paraplegia o r monoplegia was developed.
The goal was to reduce the weight ofthe device, facilitate its placement and remova!, and improve its esthetics, as well as
improve the patients' gait. Furtherrnore, its low operational cost should make it possible for a larger number ofpatients
to acquire it.
We evaluated the use ofthe polypropylene boot on a totally independent, forty year-old T12 levei paraplegic patient.
After the placement o f the boot, the patient was taken to the gait laboratory to analyze the correct position of the ground
reaction vector for !ater placement ofthe compensation sole under the boot. Then the patient went through a three month
training period. Soon afterwards, the gait velocity and the consumption and expenditure of energy for each o f the two systems were analyzed, that is for the polypropylene boot and for the conventionallong tutor.
The gait velocity study showed that when the patient walked with the polypropylene boot his velocity was less than
that with the conventional system, especially when the patient walked with a pendular gait. The energy studies demonstrated that the use ofthe boot reduced the energy consumption. As such, it can be said that the polypropylene boot is physiologically better than the conventional system, that is, the patient is able to walk for a greater period of time with this new
system. The energy studies also demonstrated that when the patient walked with the polypropylene boot the expenditure
of energy was greater than with the conventional system.
Keywords: orthosis, paraplegia
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Costa Filho
Introdução
Os pacientes portadores de paraplegia representam um
problema complexo. As incapacidades devido à perda do controle vesical e intestinal, da sensibilidade e da motricidade levam o indivíduo a um quadro depressivo importante e a
inúmeras infecções, sejam localizadas (escaras) ou generalizadas (septicemias).
Embora conscientes da grande importância das medidas
profiláticas e terapêuticas a serem observadas com o objetivo
de evitar grandes complicações, esses indivíduos mantêm, acima de tudo, o desejo de andar. Porém, o sucesso da marcha depende de fatores importantes como o nível e o grau da lesão
neurológica e a motivação desses indivíduos 21 .
A órtese é um aparelho usado externamente ao corpo de
um indivíduo deficiente fisico com a finalidade de suportar o
peso, controlar os movimentos involuntários, prevenir e corrigir deformidades 24 .
As órteses utilizadas na reabilitação de paraplégicos são
com freqüência pesadas, desconfortáveis, difíceis de serem colocadas e retiradas e necessitam de constantes reparos 23 .
Uma inobservância dos princípios mecânicos envolvidos
na confecção das órteses, bem como o desconhecimento dos
princípios básicos da marcha do paraplégico, provocaram o
abandono destas e o confinamento em cadeira de rodas 9• 18 ~ 20 • 22 .
Inúmeros beneficios para o ortostatismo e a deambulação
têm sido relatados em pacientes com lesão medular: aumento
da circulação dos membros inferiores, diminuição do risco de
deformidades e de fraturas, melhora da função intestinal e da
drenagem vesical, estimulação do sistema cárdio-pulmonar e
prevenção do ganho de peso, bem como da úlcera de decúbito,
uma complicação na vida em cadeira de rodas4 •14 •19 .
Na paraplegia completa, encontramos basicamente dois
tipos de marcha: a marcha pendular (2 ou 3 pontos) e a marcha
recíproca (4 pontos). Butler et ai. 3, observaram que a redução
da excursão vertical do centro de massa na marcha de 4 pontos
teoricamente facilitaria a marcha.
Na marcha recíproca, em que o membro inferior suporta
alternadamente o peso do corpo é fundamental: elevação suficiente do pé durante a fase de oscilação do membro para a frente, enquanto o outro continua suportando o peso; deslocamento
do membro inferior para a frente durante a fase de oscilação;
deslocamento do tronco para a frente sobre o membro de apoio.
Diversos autores mediram o gasto energético durante a
marcha dos paraplégicos 5•6•10- 13 •15 - 17 •19 , mas a importância da
medida do gasto energético durante a marcha com órtese foi
ressaltada por Gordon e Vanderwalde 8 que analisaram a mar-·
cha pendular (2 ou 3 pontos) em paraplégicos, com aparelhos
tutores longos convencionais e auxílio de muletas, e verificaram que o gasto de energia era cinco a seis vezes maior que a
taxa basal requerida para uma marcha normal. Nene e Patrick 16
compararam paraplégicos adultos que utilizavam o ParaWalker
com a march~ normal 2 . Os resultados demonstraram que o gasto metabólico dos pacientes com ParaWalker era 4,9 vezes maior que o normal, a uma velocidade de 15,5% da marcha normal.
Rev. Bras. Fisiot.
O alto gasto energético e o esforço desenvolvido durante
a marcha são os principais responsáveis pelo fracasso da deambulação do paraplégico 8 •9•12 •25 .
O uso da estimulação elétrica associada à órtese mecânica (sistema híbrido) reduz o gasto energético dos pacientes, e
aumenta a velocidade da marcha 1•7.
Objetivo do Trabalho
Motivados pelos problemas e dúvidas revelados pela análise dos trabalhos já publicados com relação aos tipos de órteses existentes para membros inferiores de paraplégicos- assim
como pelas queixas dos pacientes relacionadas ao peso, às dificuldades na colocação e retirada das órteses e na marcha e
também ao aspecto estético desses aparelhos-, propusemo-nos
a desenvolver um novo modelo de órtese.
Esse novo modelo visa solucionar os problemas de peso,
colocação, retirada, marcha e estética, bem como minimizar
seu custo de produção, facilitando dessa forma sua aquisição
por um número maior de pacientes. Para isso, analisamos a óstese quanto à velocidade da marcha e ao consumo e ao gasto de
energia, buscando-se comparar a nova órtese com o sistema
convencional (tutor longo).
Material e Método
Levantamento dos prontuários no Midland Spinal lnjury
Centre - Robert Jones & Agnes Hunt Orthopaedic
Hospital - Oswestry, Inglaterra
Foram levantados 20 prontuários de pacientes portadores
de paraplegia baixa de causa traumática. Esses pacientes foram
contatados por telefone, e nesse mesmo momento foi explicado
o objetivo do trabalho.
Desses 20 pacientes, somente dez compareceram à ORLAU (Orthotic Research & Locomotor Assessment Unit) para
avaliação. Antes da avaliação, foi mostrado um filme sobre a
nova órtese, e explicado ao paciente todo o mecanismo envolvido nesse novo sistema. Terminada a sessão, alguns pacientes
recusaram-se a participar do projeto, uma vez que seria longo
o tempo de treinamento e reeducação. Além do mais, a maioria
dos pacientes morava distante do hospital.
Avaliação dos pacientes segundo protocolo
Os pacientes que concordaram em participar do projeto
passaram por uma rigorosa avaliação clínica. Nessa ocasião foram observados principalmente a amplitude dos movimentos
articulares, a força muscular dos membros superiores, a presençà de deformidades e ou contraturas, o grau de independência
e, principalmente, o tipo de locomoção e da órtese que o paciente utilizava.
Após essa avaliação, apenas um paciente pôde comparecer à ORLAU para o projeto. Esse paciente tinha 40 anos de
idade, apresentava uma paraplegia completa nível T 1rL 1 de
causa traumática há 14 anos, deambulava com o tutor longo bilateral e muletas. Estava completamente reabilitado e não apre-
Vol. I, No. I, 1996
Bota de Polipropileno vs. Tutor Longo
sentava sintomas nem sinais clínicos de problemas
relacionados ao sistema cardiorespiratório. Concluída a avaliação, o paciente foi convidado a retomar à ORLAU para confecção da bota de gesso.
31
riormente à articulação do joelho e à articulação do quadril, fazendo com que o quadril seja empurrado para trás e o paciente
não consiga manter essa articulação em extensão (Fig. 3).
Confecção da bota em polipropileno
Confecção das botas de gesso
Moldagem da bota, acabamento e secagem
Devido à possibilidade dos paraplégicos apresentarem
um encurtamento do tendão de Aquiles, a bota foi confeccionada com 90 graus na altura do tornozelo.
Visualização do vetor de reação do solo no
paciente utilizando a bota de gesso
No laboratório de marcha da ORLAU, o indivíduo foi
orientado a permanecer em pé entre as barras paralelas, na passarela do laboratório. Quando solicitado, o indivíduo ficava sobre uma plataforma de força (Kistler 9261 B) montada no
centro da passarela e a visualização do vetor de reação do solo
era feita em um monitor de vídeo através de uma linha.
Quando essa linha situava-se um pouco à frente da articulação do joelho e atrás da articulação do quadril, um mata-borrão era colocado sob a bota gessada do paciente, com a
finalidade de manter essa linha na posição citada (Fig. I).
O posicionamento do mata-borrão é de suma importância, pois se estiver localizado atrás do ponto de estabilização o
vetor (linha de força de reação do solo) passará posteriormente
ou no centro da articulação do joelho e da articulação do quadril, fazendo com que o joelho seja empurrado para frente, flexionando essa articulação. Por outro lado, se o mata-borrão for
fixado à frente do ponto de estabilização, o vetor passará ante-
Após os testes com a bota gessada foi confeccionada a
bota em polipropileno. (Fig. 4)
Confecção do sapato para utilizar junto
com a bota de polipropileno
Uma bota em lona e solado de borracha, conforme o tamanho do pé do paciente, foi confeccionada com a finalidade
Figura 4. A: vista anterior da boda de polipropileno; 8: vista lateral da bota de
polipropileno.
Figura l. Posição correta da linha de força de reação do solo, passando à frente do joelho e atrás do quadril. Observe a retirada dos membros superiores das barras
paralelas. Posição estável.
Figura 2. Linha de força de reação do solo passando no meio da articulação do joelho. Posição instável.
Figura 3. Linha de força de reação do solo passando à frente da articulação do quadril, impedindo a extensão desta articulação; posição instável.
3Z
Costa Filho
de fixar omata-borrão de 1-1,5 em de altura, logo após a visualização da posição correta do vetor de r~ação do solo (Fig. 5).
Visualização do vetor de reação do solo no
paciente utilizando a bota de polipropileno
Nesta fase foram executados os mesmos procedimentos
utilizados para as botas de gesso, apenas com uma diferença:
aqui o paciente utilizou a bota de polipropileno com um sapato
confeccionado para essa nova órtese (Figs. 1, 2 e 3).
Treinamento do paciente com as botas de polipropileno
O paciente foi treinado inicialmente nas barras paralelas,
buscando-se obter um equilíbrio estático e um controle sobre a
nova órtese.
Foram realizados os seguintes exercícios:
1. Com os membros superiores apoiados nas barras paralelas, o paciente controlava o quadril e o joelho em extensão.
2. Retirada de um membro superior de cada vez das barras paralelas.
3. Retirada dos dois membros superiores ao mesmo tempo das barras paralelas.
4. Com os membros superiores apoiados nas barras paralelas, colocava-se um membro inferior inicialmente para frente
e posteriormente para trás, deslocando o peso do corpo para
esse membro- sempre travando primeiro o joelho por meio da
hiperextensão do quadril.
5. Transferir para frente um membro superior e depois
um membro inferior contralateral e deslocar o peso do corpo
para esse membro, sempre travando primeiro o joelho pela hiperextensão do quadril, do lado que está com a bota de polipropileno.
6. Transferir para trás um membro superior e depois um
membro inferior do mesmo lado e deslocar o peso do corpo
para esse membro, sempre travando primeiro o joelho pela hiperextensão do quadril.
7. Treinamento de marcha. Sempre se utilizou a marcha
de quatro pontos (marcha recíproca), para frente, para trás e
Figura 5. A: vista lateral em lona; B: vista inferior da bota em lona, mostrando
a posição do mata-borrão.
Rev. Bras. Fisiot.
para os lados. Nesta fase é importante verificar se o paciente
não está puxando as barras paralelas para cima, pois isso dificultará o treino de marcha com muletas, uma vez que estas não
são fixas no solo.
8. Treinamento de equilíbrio com muletas. Esta fase foi
as barras paralelas, pois o paciente se sente mais seentre
feita
foi o mesmo utilizado com as barras paprocedimento
O
guro.
uma muleta para frente e volta,
transfere
seja,
ou
ralelas,
com os membros inferiores
mesmo
o
volta,
transfere a outra e
de um lado com o
superior
membro
o
e depois dissociando
contralateral.
inferior
membro
9. Treinamento de marcha com muletas (marcha recíproO
ca). paciente deve hiperextender o quadril após o contato do
pé com o solo, a fim de bloquear o joelho em extensão. O treinamento foi iniciado entre barras paralelas, passando posteriormente para superficies planas e regulares e posteriormente para
superficies como grama, asfalto e meio-fio.
Testes no laboratório de marcha
Equipamento utilizado
Bota em polipropileno: esta é uma órtese que capacita o
indivíduo a deambular reciprocamente com o uso de muletas.
A bota consiste de duas partes: anterior e posterior, mantidas
juntas por meio de quatro correias de couro com velcro. A parte
anterior alcança a parte inferior da coxa (um pouco acima da
patela), com a finalidade de garantir a extensão do joelho durante a fase de apoio do membro.
A parte posterior termina um pouco abai~o da articulação
do joelho, de forma a permitir alguns graus de flexão do joelho
durante a fase de oscilação do membro.
Oxylog: é um instrumento utilizado para medir o consumo de oxigênio de um indivíduo durante a marcha. Quando em
uso, a máscara do Oxylog é ajustada para o paciente. A máscara
possui válvula inspiratória e um medidor de ar circulante para
medir o volume inspiratório. O ar expirado é canalizado através
de um cano flexível para o instrumento principal.
O Oxylog mede a diferença entre a pressão parcial de oxigênio (POz) no ar inspirado e no ar expirado. O volume de oxigênio utilizado é calculado e mostrado como um volume
acumulativo total para o período do teste e volume minuto
(VOz min.).
Medida de velocidade da marcha, consumo e gasto de
energia: quando o ·paciente chegava à unidade com seu tutor
longo bilateral, era verificado seu peso total. O mesmo era feito
quando o paciente estava utilizando a bota de polipropileno na
esquerda e o tutor longo na direita. Todas as medidas foram feitas em três sessões no mesmo dia.
Com o Oxylog calibrado, a máscara foi ajustada individualmente.
As leituras do volume minuto (VOz min) foram tomadas
por dez min consecutivos, enquanto o paciente descansava em
sua cadeira de rodas. Após verificarmos o volume de repouso,
slicitou-se ao paciente que ficasse de pé e deambulasse com
marcha de dois pontos com seu tutor longo bilateral e muletas,
Bota de Polipropileno vs. Tutor Longo
V oi. I, No. I, 1996
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Figura 6. A: medida do consumo de energia em repouso, com uso de Oxylog; B: medida da velocidade de marcha, consumo e gasto de energia, paciente com tutor
longo bilatearl; C: medida da velocidade de marcha, consumo e gasto de energia, paciente com a bota de polipropileno à esquerda e tutor longo à direita.
conforme sua velocidade de marcha preferida, ao longo de um
caminho de 25 metros de comprimento, em forma de '8', marcado no solo com bolas amarelas.
o vo2 min e a distância foram registrados por seis min
consecutivos, porque o paciente demorava um certo tempo
para alcançar um estado constante, fato esse bem evidenciado
nas leituras. Foram desprezadas as duas leituras iniciais devido
às variações ocorridas até atingir um equilíbrio, o que ocorreu
com as quatro leituras subseqüentes.
Imediatamente após o exercício, o paciente era colocado
sentado e instruído a relaxar. Uma segunda sessão do teste era
iniciada somente 30 min após a primeira.
Nessa ocasião, a deambulação ao longo do mesmo trajeto
foi realizada com o auxílio de um tutor longo bilateral, muletas
e com marcha de quatro pontos a uma velocidade constante.
Foram repetidas as mesmas medidas anteriores.
Na terceira sessão do teste, também iniciada no mínimo
após 30 min após a segunda sessão. o paciente deambulou com
a bota de polipropileno do lado esquerdo e tutor longo do lado
direito junto com as muletas, com uma marcha de quatro pontos a uma velocidade constante, no mesmo percurso. Também
aqui as medidas foram feitas da mesma forma que as da primeira e da segunda sessões.
Cálculo da velocidade da marcha, consumo e gasto de
energia: para obtermos os valores da velocidade da marcha,
consumo e gasto de energia, utilizamos as fórmulas abaixo:
Velocidade da marcha
d
Vm=t
onde d = distância percorrida em 6 min e t = tempo utilizado.
Consumo de energia
Ce = vo2 min de deambulação (mL min) XK
Massa (kg) x 60 s
Gasto de Energia
Ge = vo2 min de deambulação (mL min) XK
Velocidade (m I min) x massa (kg)
onde K = 20,19 (constante)
desde que: 1 mL 0 2 = 4.285 cal e 1 cal= 4.184 J
Na ocasião do teste, o paciente estava independente, conseguia deambular aproximadamente 400 metros, utilizando
uma bota de polipropileno no membro inferior esquerdo e um
tutor longo no membro inferior direito com muletas. Durante
os testes, não manifestou nenhum sintoma ou sinal de patologia
relacionado a sua função cardio-respiratória.
Resultados
Velocidade da marcha
O total de distância percorrida em 6 min variou de 57,3 m
a 60,7 m quando o paciente foi analisado com tutor longo à direita, bota de polipropileno à esquerda, marcha recíproca (quatro pontos) e auxílio de muletas.
A variação da distância quando o paciente foi analisado
com tutor longo bilateral, marcha recíproca (quatro pontos) e
auxílio de muletas foi de 88,7 m a 89 m.
Quando o paciente deambulou com tutor longo bilateral,
marcha pendular (2 pontos) e auxílio de muletas a distância variou entre 192m e 250m. (Gráfico 1)
A média de velocidade da marcha com tutor longo à direita, bota de polipropileno à esquerda, marcha recíproca (quatro pontos) e auxílio de muletas foi de 9,62 m/min (0,162 m/s).
A média da velocidade da marcha com tutor longo bilateral, marcha recíproca (quatro pontos) e auxílio de muletas foi
de 14,50 m/min (0,24 m/s).
Quando o paciente deambulou com tutor longo bilateral,
marcha pendular (dois pontos) e auxílio de muletas, a média de
velocidade de marcha foi de 34,45 m/min (0,576 m/s).
Rev. Bras. Fisiot.
Costa Filho
34
250r---------------------------------~--~
Bota
Tutor (4 ptos.)
Média dos três testes
Tutor (2 ptos.)
Gráfico 1. Bota de polipropileno vs. tutor longo. Comparação da distância percorrida em 6 min.
Podemos observar que essa medida foi 1,5 vezes menor
quando o paciente foi testado com tutor longo à direita, bota de
polipropileno à esquerda, marcha recíproca e auxílio de muletas em comparação com o tutor longo bilateral, marcha recíproca e auxílio de muletas, e essa medida foi 3,6 vezes menor em
comparação com o tutor longo bilateral, marcha pendular e auxílio de muletas (Gráfico 2, Tabela 1).
Com o tutor bilateral, marcha pendular e auxílio de muletas, foi
de 4,67 J/kg/s (Gráfico 3, Tabela 1).
Podemos observar que o consumo de energia durante a
deambulação foi três vezes maior quando o paciente foi testado
com tutor longo à direita, bota de polipropileno à esquerda,
marcha recíproca e auxílio de muletas. Esse consumo foi 3,8
vezes maior quando o paciente foi testado com tutor longo bilateral, marcha recíproca e auxílio de muletas, e 5,5 vezes superior no paciente testado com tutor longo bilateral, marcha
pendular e auxílio de muletas, quando comparados com o consumo de energia de repouso (Tabela 2).
Gasto de energia
A média do gasto de energia na deambulação com tutor
longo à direita, bota de polipropileno à esquerda, marcha recíproca e auxílio de muletas foi de 16,21 J/kg/m; com o tutor longo bilateral, marcha recíproca e auxílio de muletas, foi de 13,55
J/kg/m, mas utilizando o tutor longo bilateral, marcha pendular
e auxílio de muletas, foi de 8,27 J/kg/m (Gráfico 4, Tabela 1).
Tabela 2. Consumo de energia de repouso (0.861 J/Kg/s).
Consumo de energia
O consumo de energia de repouso foi de 0,861 J/kg/s. O
consumo de energia durante a deambulação com tutor longo à
direita, bota de polipropileno à esquerda, marcha recíproca e
auxílio de muletas foi de 2,59 J/kg/s. Com o tutor longo bilateral, marcha recíproca e auxílio de muletas, foi de 3,27 J/kg/s.
Tutor longo (D) +Bota (E)
(Marcha recíproca)
3 vezes maior
Tutor longo bilateral
(Marcha recíproca)
Tutor longo bilateral
(Marcha pendular)
3,8 vezes maior
5,5 vezes maior
4or-----------------------------------,
3sr-------------------------~======~
3or--------------------------zsr-----------------------------
2or---------------------------Isr--------------10
5
o
Tutor (2 ptos.)
Bota
Bota
Média dos três testes
Tutor (4 ptos.)
Tutor (2 ptos.)
Média dos três testes
Gráfico 2. Bota de propileno vs. tutor longo. Comparação das velocidades de
marcha.
Gráfico 3. Bota de propileno vs. tutor longo. Comparação dos consumos de
energia entre os dois sistemas.
20r-----------------------------------~
Tabela 1. Comparação entre velocidade de marcha, consumo e gasto de energia.
Velocidade
da marcha
Consumo de
energia
Gasto de
energia
Tutor longo à D +
Bota de Polipropileno
à E (marcha recíproca)
0,160 m/s
9,62 m/min
2,59 J/kg/s
16,21 J/kg/m
Tutor longo bilateral
(marcha recíproca)
0,24 m/s
14,50 m/min
3,27 J/kg/s
13,55 J/kg/m
Tutor longo bilateral
(marcha pendular)
0,576 m/s
34,45 m/min
4,67 J/kg/s
8,27 J/kg/m
E
g
Bota
Tutor (4 ptos.)
Tutor (2 ptos.)
Média dos três testes
Gráfico 4. Bota de propileno vs. tutor longo. Comparação dos gastos de energia
entre os dois sistemas.
Voi. I, No. I,
1996
Bota de Polipropileno vs. Tutor Longo
Podemos observar que o gasto de energia foi 1,2 vezes
maior quando o paciente foi testado com tutor longo à direita,
bota de polipropileno à esquerda, marcha recíproca e auxílio de
muletas do que quando o mesmo ioi testado com tutor longo bilateral, marcha recíproca e auxílio de muletas, sendo duas vezes maior do que quando o paciente foi testado com tutor longo
bilateral, marcha pendular e auxílio de muletas.
Discussão
Modelo experimental
A esperança de ser 'capaz de andar' acreditando que
exercícios o ajudarão a alcançar isso em breve, é logo perdida
quando o paciente paraplégico se defronta com a realidade da
vida diária, imediatamente após a alta do ventro de reabilitação21.
Existe um nível de lesão na paraplegia acima do qual nenhum paciente deveria esperar ser capaz de andar? Existe um
nível de lesão abaixo do qual todos os pacientes seriam capazes
de andar, e se existe, qual seria o tipo de aparelho? 23 .
Em nosso trabalho, selecionamos pacientes paraplégicos
com lesões medulares baixas (abaixo de T 12) por serem estes
capazes de controlar melhor a pelve e deambular com aparelhos convencionais (tutores longos).
Quanto ao nível de lesão, concordamos com Stauffer et
a!. 23 , que revisaram pacientes no Rancho Los Amigos, Califórnia, e concluíram que somente pacientes portadores de lesão
T12 para baixo- ou com lesões incompletas, mas com alguma
sensação e controle dos músculos dos membros inferiores -,
eram capazes de deambular funcionalmente, utilizando os tutores longos.
O critério que utilizamos para a escolha da faixa etária
partiu da constatação de que a maioria dos paraplégicos em condições de treino de marcha estão entre 16 e 40 anos de idade.
Segundo Andrews et a/. 1, a estabilização de um membro
inferior sem atividade muscular, é possível se o vetor de força de
reação do solo situar-se anteriormente ao eixo de articulação do
joelho e posteriormente ao eixo de articulação do quadril. Com
base nisso, utilizamos o sistema do mata-borrão sob o calçado,
visando situar a linha do vetor na posição anteriormente citada.
O desenvolvimento da órtese foi baseado nas queixas dos
pacientes, que relataram que as órteses empregadas na reabilitação eram pesadas, desconfortáveis, difíceis de colocar e remover, necessitavam de reparos constantes.
Resultados
Uma avaliação da velocidade da marcha realizada em períodos pré-fixados demonstrou que a média da velocidade encontrada foi de 9,6 m/min, para o paciente que utilizou a bota
de polipropileno à esquerda, o tutor longo à direita, marcharecíproca e auxílio de muletas.
Quando comparamos esse resultado com o de Blessey2,
que relatou uma média de velocidade da marcha de 82,0 m/min
em indivíduos adultos normais, observamos que o paciente
35
com a bota de polipropileno à esquerda, tutor longo à direita,
marcha recíproca e auxílio de muletas deambulou com uma velocidade correspondente a 11,7% da marcha normal.
Quando comparamos os resultados de Blessey2 com a deambulação do paciente com tutor longo bilateral, marcha recíproca e auxílio de muletas, a média da velocidade da marcha
foi de 14,5 m/min, ou seja, 17,7% da marcha normal.
Porém, quando esse paciente deambulou com tutor longo
bilateral, marcha pendular e auxílio de muletas, a média da velocidade da marcha foi de 34,4 m/min, ou seja, 41,9% da marcha normal.
Nene e Patrick 16 , após compararem os resultados de
Blessel na marcha de pacientes adultos utilizando o ParaWalker com muletas e marcha recíproca, encontraram que a
média da velocidade foi de 15,5% em relação à marcha normal.
Concluímos que a bota de polipropileno apresentou menor velocidade de marcha em relação a esses outros sistemas, devido
a sua instabilidade.
A análise dos testes do consumo e do gasto de energia demonstrou que o sistema (bota de polipropileno) é fisiologicamente melhor em relação ao sistema convencional (tutor
longo), devido ao consumo de energia por minuto ser menor.
Ainda assim, é menos eficiente que os sistemas convencionais,
pois tem um maior gasto de energia em função da distância percorrida.
Os primeiros estudos do consumo e do gasto de energia
na locomoção do paciente paraplégico foram realizados por
Gordon e Vanderwaldé. Relataram, no estudo de 11 pacientes
portadores de paraplegia de diversas etiologias, que o gasto de
energia foi pelo menos 3,5 vezes- freqüentemente de 5,5 a 8
vezes- maior, com uma média de 6 vezes maior que a taxa basal normal requerida e os pacientes foram incapazes de deambular períodos longos. Concluíram que os pacientes com lesões
de nível torácico provavelmente seriam incapazes de deambular com aparelhos tutores. Clinkingbeard et al. 6 também chegaram a conclusões similares.
Blessel estudou as necessidades de energia da marcha
normal e relatou que o consumo de energia a uma velocidade
de 82,0 m/min, foi de 4.355 J/kg/s e o gasto energético foi de
3,25 J/kg/m.
Merkel et al. 12 relataram que o gasto de energia de seus
pacientes com lesões torácicas médias e baixas foi 8 a 9 vezes
superior ao da marcha normal enquanto para os indivíduos com
lesões torácicas altas esse gasto foi 25 vezes maior.
Nene e Patrick 16 estudaram os pacientes que utilizaram
ParaWalker. Observaram que esses pacientes tinham um consumo de energia de 3,1 J/kg/s e um gasto de energia de 16 J/kg/
m. Os consumos de energia dos pacientes foram 3,45 vezes
maiores que os níveis de repouso, a uma velocidade de 15,5%
da marcha normal.
Clinkingbeard et a!. 6 relataram em seus estudos que os
níveis das lesões neurológicas mais inferiores requereram maior energia para a deambulação (por unidade de distância). Concluíram que o consumo de energia do paciente (por unidade de
tempo) diminuiu com a diminuição da velocidade e que o gasto
Costa Filho
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de energia diminuiu também quando a duração do treinamento
diminuiu.
Nos testes realizados com o paciente deambulando com
o tutor longo à direita, bota de polipropileno à esquerda, marcha recíproca e auxílio de muletas, encontramos um consumo
de energia de 2,59 J/kg/s, um gasto de energia de 16,20 J/kg/s,
com uma velocidade de 9,63 m/min. O consumo de energia foi
3 vezes maior que a taxa de repouso.
Conclusões
1. Sendo um sistema instável, a bota de polipropileno
apresenta maior gasto energético e menor velocidade da marcha, quando comparada ao sistema convencional (tutor longo).
2. A bota de polipropileno é um sistema individual viável, devendo ser empregada somente em pacientes paraplégicos com lesão baixa (T 12 ou abaixo) ou monoplégicos, sem
contraturas ou deformidades em membros inferiores e com
bom controle pélvico.
3. O tempo de tratamento necessário para que o paciente
consiga deambular com bota é maior que o necessário para que
o mesmo consiga deambular com tutor longo convencional.
Além disso a marcha com a bota só pode ser feita de forma recíproca (quatro pontos).
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