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UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO
DENISE ALVES DOS REIS MAIA
REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO VESTIBULAR EM IDOSOS
COM TONTURA E INSTABILIDADE POSTURAL
SÃO PAULO
2014
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DENISE ALVES DOS REIS MAIA
MESTRADO PROFISSIONAL EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO
CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL
REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO VESTIBULAR EM IDOSOS
COM TONTURA E INSTABILIDADE POSTURAL
Dissertação
apresentada
à
Universidade
Anhanguera de São Paulo, como exigência do
Programa de Mestrado Profissional em
Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão
Social, para obtenção do grau de Mestre.
Orientadora: Profª Drª Flávia Doná
Coorientadora: Profª Drª Cristiane Akemi Kasse
SÃO PAULO
2014
2
3
MAIA, DENISE ALVES DOS REIS
Realidade virtual na reabilitação vestibular em idosos com
tontura e instabilidade postural/ Denise Alves dos Reis Maia. -- São
Paulo: [s.n.], 2014.
112 f.; il.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio
Corporal e Inclusão Social) – Universidade Anhanguera de São
Paulo, Programa de Pós Graduação Stricto Sensu.
Orientadora: Profa. Dra. Flávia Doná
Coorientadora: Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse
1. Tontura 2. Idoso 3. Reabilitação
5. Marcha 6. Acidentes por quedas.
4. Equilíbrio Postural
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4
Dedico esse trabalho para a minha família:
João e Elza, Dayana e Diogo, Gabriel e Vera
Lúcia. Obrigada pelo apoio, admiro e amo
muito vocês.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço á minha orientadora Profa. Flávia Doná, pela dedicação, paciência,
sabedoria e carinho que dedicou na dissertação.
Muito obrigada pela orientação, aprendi muito com as correções e vou levar
sempre o conhecimento que ganhei para a minha profissão.
A minha coorientadora Profa. Cristiane Akemi Kasse, pela orientação e
disponibilidade do equipamento Wii. Muito obrigada.
Aos pacientes participantes e seus familiares que com muita paciência e
disposição aceitaram participar ao estudo.
Aos professores pelo esclarecimento em sala de aula e laboratório, pelas
sugestões de melhoria nas atividades práticas e apresentações de trabalhos.
A Juliana de Sousa, futura profissional da área da saúde que colaborou com o
agendamento dos pacientes. Obrigada pelas conversas e parabéns pela sua
dedicação e dúvidas em relação ao seu projeto.
As alunas, Sarah, Cristiane e Wagna da iniciação científica com a
colaboração das avaliações dos pacientes para o projeto. Sempre dedicadas aos
seus objetivos e metas.
Aos colegas de mestrado, pela colaboração ao estudo. Percebi que todos
passaram pela mesma situação: nervosismo, ansiedade, realizações e felicidades 
Aos meus pais e familiares pelo apoio, carinho e orientação para o meu
crescimento profissional e pessoal.
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6
RESUMO
MAIA, D. A. R. Realidade virtual na reabilitação vestibular em idosos com
tontura e instabilidade postural. 2014. 112f. Dissertação (Mestrado) – Programa
de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social –
Universidade Anhanguera de São Paulo, São Paulo, 2014.
A realidade virtual é uma tecnologia inovadora na reabilitação vestibular e promove
integração das informações sensoriais e melhorar o equilíbrio corporal estático. O
videogame Nintendo WiiTM é um recurso de realidade virtual não imersiva,
atualmente mais utilizado na prática clínica da fisioterapia, porém há pouca
evidência científica sobre seus efeitos na reabilitação física e funcional de idosos
com disfunção vestibular crônica. O objetivo deste estudo foi elucidar os efeitos da
terapia com realidade virtual por meio de jogos do Wii Fit Plus nos aspectos clínicos
e funcionais de idosos com queixa de tontura e instabilidade postural de origem
vestibular. Trata-se de um estudo clínico prospectivo em idosos (n=10) com
síndrome vestibular periférica crônica. Os pacientes foram submetidos à reabilitação
vestibular por meio de nove jogos Wii Fit Plus, em 16 sessões, duas vezes por
semana com 50 minutos de duração. Os desfechos avaliados pré e pós-reabilitação
foram: sintomas otoneurológicos, equilíbrio postural estático (Clinical Test of Sensory
Interaction and Balance - CTSIB), capacidade funcional (Brazilian OARS
Multidimensional Functional Assessment Questionnaire – BOMFAQ), equilíbrio
postural funcional (Balance Berg Scale - BBS) e marcha (Dynamic Gait Index - DGI;
Time Up and Go Test - TUGT). Os dados obtidos foram submetidos aos testes de
Wilcoxon e McNemar, considerando p<0,05. Observou-se uma média etária de
69,00 anos (DP=8,06) e predomínio do sexo feminino (80,00%). A Síndrome Cócleo
Vestibular Idiopática foi a vestibulopatia periférica mais frequente (40,00%); cinco
pacientes relataram tontura há mais de 5 anos (40,00%) com duração em segundos,
e seis (60,00%) relataram quedas nos últimos seis meses. Verificou-se após
reabilitação vestibular, uma redução/remissão significante da tontura (p=0,031) e
melhora da instabilidade postural (p=0,031). Somente um paciente continuou com
alteração na condição de olhos fechados e superfície instável no CTSIB, redução do
número de atividades com dificuldade (p=0,007) no BOMFAQ, aumento da
6
7
pontuação na tarefa de colocar os pés alternadamente sobre um banco da BBS
(p=0,038), aumento da pontuação total (p=0,007) e nas tarefas do DGI, que foram:
marcha com movimentos verticais da cabeça (p=0,046), passar por cima de
obstáculo (p=0,034) e subir e descer degraus (p=0,025). No TUGT, houve
decréscimo significante no tempo para a realização da tarefa (p=0,047). Conclui-se
que a realidade virtual por meio do jogo Wii Fit Plus é uma ferramenta apropriada e
de baixo custo para o uso na reabilitação vestibular, pois promove redução/remissão
da tontura, melhora da capacidade funcional, do equilíbrio postural, da marcha e
redução do risco de quedas em idosos com síndrome vestibular periférica crônica.
Palavras-chave: Tontura. Idoso. Reabilitação. Equilíbrio Postural. Marcha. Acidentes
por quedas.
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8
ABSTRACT
MAIA, D. A. R. Virtual reality in vestibular rehabilitation in elderly with dizziness
and postural instability. 2014. 112f. Dissertação (Mestrado) – Programa de
Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social – Universidade
Anhanguera de São Paulo, São Paulo, 2014.
Virtual reality is an innovative technology in vestibular rehabilitation and seems to
promote integration of sensory information and improve the static postural balance.
The Nintendo WiiTM is currently most used in clinical practice of physiotherapy,
however there is a few scientific evidence about its effects on physical and functional
rehabilitation of patients with chronic vestibular dysfunction. The objective of this
study was to elucidate the effects of virtual reality using Wii Fit Plus in clinical and
functional aspects of elderly with dizziness and postural instability of vestibular origin.
This is prospective clinical study in the elderly (n = 10) with chronic peripheral
vestibular syndrome. Patients underwent vestibular rehabilitation with nine games Wii
Fit Plus, 16 sessions, twice a week, with 50 minutes each. The outcomes assessed
pre-and post-rehabilitation were: otoneurologic symptoms, static postural balance
(Clinical Test of Sensory Interaction and Balance - CTSIB), functional capacity
(Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionaire – BOMFAQ),
functional postural balance (Berg Balance Scale - BBS) and gait (Dynamic gait Index
- DGI; Time Up and Go Test - TUGT). The data were subjected to Wilcoxon and
McNemar tests, considered p <0.05. We observed a mean age of 69,00 years (SD =
8.06) and a predominance of females (80.00%). Idiopathic Vestibular cochlear
syndrome was the most frequent peripheral vestibular disease (40,00%); five patients
have reported dizziness with over 5 years long (40,00%) with duration in seconds
and six (60,00%) have reported falls in the last six months. After vestibular
rehabilitation was observed a reduction/ remission significant of dizziness (p = 0,031)
and postural instability (p = 0,031), only one patient continued to change in the
condition of unstable surface and eyes closed in CTSIB, reduced number of activities
with difficulty in BOMFAQ (p = 0,007), increase scores on the task of placing
alternate feet on a bench BBS (p = 0,038), increase in total score (p = 0,007) and the
DGI tasks, which were: gait with vertical head movements (p = 0,046), go over
8
9
obstacle (p = 0,034) and up and down rungs (p = 0,025). The TUGT significant
decreased in time to perform the task (p = 0,047). It was concluded that virtual reality
through Wii Fit Plus is a good tool for use in vestibular rehabilitation with low cost
promoting the reduction/remission of dizziness, improved functional capacity, postural
balance, and gait, and reducing the risk of falls in elderly patients with chronic
peripheral vestibular syndrome.
Keywords: Dizziness. Aged. Rehabilitation. Postural Balance. Gait. Accidental Falls.
9
10
LISTA DE ABREVIATURAS
AFVD
Atividades físicas de vida diária
AIVD
Atividades instrumentais de vida diária
AVD
Atividades de vida diária
BBS
Berg Balance Scale
BOMFAQ
Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionaire
BRU™
Balance Rehabilitation Unit
COP
Center of Pressure
CTSIB
Clinical Test of Sensory Interaction and Balance
DGI
Dynamic Gait Index
DP
Desvio Padrão
LE
Limite de Estabilidade
PTG
Postural Training Game
RF
Reserva Funcional do Equilíbrio
RVE
Reflexo Vestíbulo-espinhal
RVO
Reflexo Vestíbulo-ocular
SNC
Sistema Nervoso Central
TUGT
Time Up and Go Test
VEMP
Vestibular Evoked Myogenic Potentials
VOS
Velocidade de Oscilação
WBB
Wii Balance Board
WRC
Wii Remote Controller
10
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Valores descritivos da caracterização da tontura em dez pacientes
com vestibulopatia crônica, pré e pós-reabilitação vestibular por
meio dos jogos do Wii Fit Plus............................................................
49
Tabela 2 – Valores descritivos das condições sensoriais do Clinical Test of
Sensory
Interaction
and
Balance
em
dez
pacientes
com
vestibulopatia crônica pré e pós-reabilitação vestibular por meio do
jogo Wii Fit Plus................................................................................... 51
Tabela 3 – Valores
descritivos
das
atividades
do
Brazilian
OARS
Multidimensional Functional Assessment Questionaire em dez
pacientes com vestibulopatia crônica pré e pós-reabilitação
vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus..............................................
53
Tabela 4 – Valores descritivos das tarefas da Balance Berg Scale em dez
pacientes com vestibulopatia crônica, pré e pós-reabilitação
vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus..............................................
54
Tabela 5 – Valores descritivos da pontuação total e por tarefa do Dynamic Gait
Index em dez pacientes com vestibulopatia crônica, pré e pósreabilitação vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus........................... 56
Tabela 6 – Valores descritivos do Time Up and Go Test separados pela faixa
etária em dez pacientes com vestibulopatia crônica em pré e pósreabilitação vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus........................... 57
11
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –
Sequência das três condições sensoriais do Clinical Test of
Sensory Interaction and Balance em superfície estável. 1: Olhos
abertos; 2: Olhos fechados; 3: Conflito visual...................................
Figura 2 –
39
Sequência das três condições sensoriais do Clinical Test of
Sensory Interaction and Balance em superfície instável. 4: Olhos
abertos; 5: Olhos fechados; 6: Conflito visual...................................
Figura 3 –
40
Ilustração dos acessórios do Nintendo Wii™ utilizados na
reabilitação vestibular. A: Wii Balance Board, B: Wii Remote
Controller e C: Software Wii Fit Plus………………………….…….…
Figura 4 –
Descrição de pacientes (%) com queixa de tontura e instabilidade
postural no período pré e pós-reabilitação........................................
Figura 5 –
44
51
Média e desvio-padrão do total de atividades com dificuldade no
Brazilian
OARS
Multidimensional
Functional
Assessment
Questionaire em dez idosos com vestibulopatia crônica no período
pré e pós-reabilitação vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus......... 52
Figura 6 –
Média e desvio-padrão da pontuação na Balance Berg Scale em
dez idosos com vestibulopatia crônica no período pré e pósreabilitação vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus.........................
Figura 7 –
55
Média e desvio-padrão da pontuação total do Dynamic Gait Index
em dez pacientes idosos com vestibulopatia crônica no período
pré e pós-reabilitação vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus......... 56
Figura 8 –
Média e desvio-padrão do tempo no Time Up and Go Test
(segundos) em dez idosos com vestibulopatia crônica no período
pré e pós-reabilitação vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus......... 57
12
13
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 –
Sinopse dos dados dos ensaios clínicos sobre a realidade virtual
em idosos saudáveis, para treinamento do equilíbrio postural, e
em idosos com disfunção vestibular, na ordem cronológica do ano
de publicação...................................................................................
Quadro 2 –
25
Condições sensoriais avaliadas no Clinical Test of Sensory
Interaction and Balance.................................................................... 41
Quadro 3 –
Descrição dos 09 jogos do Wii Fit Plus e dos seus estímulos
durante os exercícios.......................................................................
45
13
14
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO............................................................................................ 15
2
REVISÃO DA LITERATURA......................................................................
2.1
DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO POSTURAL DE ORIGEM VESTIBULAR
NO IDOSO..................................................................................................
2.2
REABILITAÇÃO
VESTIBULAR
NO
IDOSO
COM
TONTURA
17
17
E
INSTABILIDADE POSTURAL CRÔNICA...................................................
19
2.3
REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO VESTIBULAR.......................
21
3
OBJETIVO..................................................................................................
36
3.1
OBJETIVO GERAL.....................................................................................
36
3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS....................................................................... 36
4
MATERIAL E MÉTODO.............................................................................. 37
4.1
INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS..............................................
38
4.2
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO VESTIBULAR....................................
43
4.3
ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................. 47
5
RESULTADO.............................................................................................. 49
6
DISCUSSÃO............................................................................................... 58
6.1
LIMITAÇÃO DO ESTUDO..........................................................................
65
7
CONCLUSÃO.............................................................................................
66
REFERÊNCIAS....................................................................................................
67
APÊNDICES.........................................................................................................
79
ANEXOS...............................................................................................................
91
14
15
1 INTRODUÇÃO
Equilíbrio postural tem a função de manter a orientação e a estabilidade
postural em diferentes condições sensoriais e base de sustentação. Requer
dependência
da
integração
dos
sistemas
sensoriais
(visão,
audição,
somatossensorial e vestibular) e motores.
O sistema vestibular informa o posicionamento da cabeça em movimentos
lineares e angulares e, deflagra dois reflexos: reflexo vestíbulo-ocular que tem a
função de estabilizar a visão durante o movimento cefálico e o reflexo vestíbuloespinhal que estabiliza a postura.
A tontura é o principal sintoma de disfunção no sistema vestibular,
caracterizada por uma sensação de perturbação do equilíbrio postural. A sua
cronicidade associada à instabilidade postural em idosos ocasiona prejuízo na
capacidade
funcional
e
no
controle
postural
durante
a
marcha,
e
consequentemente, maior risco de acidentes por quedas.
A reabilitação vestibular consiste em diminuir ou abolir os sinais e sintomas
das disfunções vestibulares. É composta por programas de exercícios que envolvem
estímulos sensoriais do equilíbrio postural, como: da visão, da propriocepção e,
principalmente, do aparelho vestibular, com movimentos específicos de olhos,
cabeça e tronco. Recuperando a funcionalidade e o equilíbrio postural através da
compensação vestibular ou neuroplasticidade no sistema nervoso central (SNC).
A realidade virtual é uma ferramenta inovadora na medicina e tem sido
utilizada em pesquisas e na prática clínica da fisioterapia para avaliação e
reabilitação de pacientes com distúrbios do movimento e do equilíbrio postural. É
classificada em imersiva e não imersiva.
A realidade virtual imersiva contém dispositivos tecnológicos como, por
exemplo, óculos de realidade em três dimensões. Permite que o usuário tenha a
sensação de estar inserido em um ambiente virtual, projetado pelo computador, ou
seja, o ambiente virtual predomina sobre o real.
Na realidade virtual não imersiva, predomina o ambiente real, o usuário utiliza,
por exemplo, jogos eletrônicos, tais como, o videogame Nintendo WiiTM. Os jogos
podem ser visualizados na televisão, e há uma integração entre o usuário e o jogo,
16
por meio da plataforma de equilíbrio postural (Wii Balance Board) e do controle Wii
remote (Wii Remote Controller).
Embora utilizado em clínicas de fisioterapia, ainda há pouca evidência
científica sobre a utilização desse recurso tecnológico na reabilitação vestibular em
idosos. Estudos com intervenção por meio do videogame Nintendo WiiTM em
pacientes com disfunção vestibular mostraram melhora no equilíbrio postural
estático e redução dos sintomas otoneurológicos e do risco de quedas durante a
marcha.
Não se verificou, os efeitos da realidade virtual por meio do videogame
Nintendo WiiTM no equilíbrio postural em tarefas funcionais e na marcha em idosos
com vestibulopatia crônica.
A finalidade de empregar jogos eletrônicos na reabilitação físico-funcional de
pacientes com distúrbio do equilíbrio postural de origem vestibular é recriar
mudanças
ambientais
dos
estímulos
visuais,
auditivos,
vestibulares
e
somatossensoriais para ajustar os reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal,
envolvidos no controle postural e nas estratégias reativas e proativas do equilíbrio
postural.
Acredita-se que a realidade virtual combinada com a reabilitação vestibular
convencional torna-se um complemento multissensorial que pode promover a
melhora clínica e funcional do idoso com vestibulopatia periférica crônica. O objetivo
deste estudo foi avaliar e analisar os efeitos do protocolo de reabilitação vestibular
por meio do videogame Nintendo WiiTM nos aspectos clínicos, na capacidade
funcional, no equilíbrio postural estático e na marcha em diferentes tarefas
funcionais em idosos com queixa de tontura e instabilidade postural.
16
17
2 REVISÂO DA LITERATURA
2.1 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO POSTURAL DE ORIGEM VESTIBULAR NO
IDOSO
O equilíbrio postural requer atuação dos sistemas sensoriais e motores, ou
seja, necessita da interação de um conjunto de contextos dinâmicos, que são:
estratégias sensoriais (visual, auditiva, somatossensorial e vestibular), estratégias
de movimento (estratégia do tornozelo, tronco e quadril), integridade biomecânica
(força muscular, amplitude de movimento, base de apoio e limite de estabilidade),
orientação do espaço (percepção de verticalidade) e processamento cognitivo
para obter uma atuação rápida em atividades estáticas e dinâmicas (HORAK,
2006).
O sistema vestibular contém três canais semicirculares, horizontais e verticais
(anterior e posterior), e dois órgãos otolíticos (sáculo e utrículo), com a função de
controlar a posição da cabeça no espaço e informar para o SNC sobre a sensação
de rotação e acelerações angulares e lineares da cabeça, e deflagrar dois
importantes reflexos para o restabelecimento visual e postural: o reflexo vestíbuloocular e o reflexo vestíbulo-espinhal (HORAK; SHUPERT, 2002; SHUBERT; MINOR,
2004; STRUPP; BRANDT, 2013).
O comprometimento do labirinto e/ou nervos vestibulares denomina-se
vestibulopatia periférica e as mais prevalentes no idoso são: vertigem posicional
paroxística benigna, neurite vestibular, labirintopatia vascular e metabólica, trauma
labiríntico, presbivertigem, ototoxicose, surdez súbita e doença de Ménière
(GANANÇA et al., 2013a).
A tontura é o principal sintoma na vestibulopatia, caracterizada por uma
sensação de perturbação do equilíbrio postural. Pode ser definida como uma
percepção errônea, uma ilusão ou alucinação de movimento, uma sensação de
desorientação espacial do tipo rotatória (vertigem) ou não rotatória (instabilidade,
flutuação, oscilação e oscilopsia). Ambos os tipos podem ser ou não por distúrbio
vestibular, ocasionados também por distúrbios de outros sistemas sensoriais do
equilíbrio postural (SHUBERT; MINOR, 2004; GANANÇA et al., 2008; GANANÇA
et al., 2010).
17
18
A tontura está presente em todas as faixas etárias, principalmente, no
idoso e pode estar relacionada aos outros sintomas otoneurológicos que são a
náusea, vômito, cinetose, escurecimento da visão, oscilopsia, sensação de
desmaio, zumbido, hipoacusia, hipersensibilidade a sons, instabilidade postural,
distúrbio de memória, distúrbio do sono, ansiedade e depressão (GANANÇA, et al.,
1999; GANANÇA et al., 2008; DOLCI; SANTOS, 2013).
A presença da vertigem e instabilidade postural em idosos são dois dos
principais sintomas associados aos acidentes por quedas. Tuunainen et al. (2014)
verificaram que 43,0% dos idosos (N=96) relataram queixa de vertigem ao
levantar da cadeira e em outras posições dinâmicas. Os autores observaram
associação entre a instabilidade postural e a presença da vertigem, a fraqueza
muscular e a redução da mobilidade articular na marcha.
Oriolo (2012) observou que idosos caidores com vestibulopatia crônica
apresentaram maior prejuízo na aptidão motora geral comparada aos idosos não
caidores. Os conflitos de diversas funções motoras com os distúrbios dos reflexos
vestibulares causam dificuldade para realizar as atividades rotineiras que
requerem uma base de apoio reduzida, apoio unipodal e movimento de rotação
da cabeça e do tronco.
Os pacientes com vestibulopatia descompensada apresentam ataxia da
marcha, com a base de apoio aumentada, marcha lenta, desvios laterais,
restrições durante a rotação do tronco e cabeça, além da necessidade de apoiar
as mãos nas paredes, devido à sensação instável durante a caminhada
(HERDMAN; SCHUBERT; TUSA, 2001; HORAK, 2006). Em consequência,
apresentam incapacidade funcional, medo de cair e maior risco de quedas
(HERDMAN, 2002; HORAK; SGUPERT, 2002; ARATANI et al., 2006).
No estudo de Ganança et al. (2010) observaram que 17 (14,0%) idosos com
vestibulopatia crônica apresentaram relato de apenas uma queda no último ano,
enquanto que 104 (86,0%) relataram duas ou mais quedas, no mesmo período de
avaliação. Gazzola et al. (2006) verificaram que dos 53,3% dos idosos com
disfunção vestibular que relataram queda nos últimos 12 meses, 53,1%
apresentaram quedas recorrentes. Herdman et al. (2000) avaliaram 115 pacientes
com hipofunção vestibular com idades entre 24 e 89 anos, 51,0% dos pacientes
com perda vestibular bilateral relataram mais presença de quedas do que àqueles
com perda vestibular unilateral.
18
19
Esse perfil de paciente é comum na clínica de fisioterapia e requer atenção
na detecção do declínio do controle postural e do risco de quedas. Por meio de
uma avaliação clínico-funcional e laboratorial minuciosa, pode-se indicar
precocemente para a reabilitação físico-funcional e programas de prevenção de
quedas (DONÁ; PERRACINI; GAZZOLA, 2013; DYE; EAKMAN; BOLTON, 2013).
2.2 REABILITAÇÃO VESTIBULAR NO IDOSO COM TONTURA E INSTABILIDADE
POSTURAL CRÔNICA
O tratamento de pacientes com disfunção vestibular requer uma forma
individualizada e específica de estímulos sensório-motores, denominando-se de
reabilitação vestibular (GANANÇA et al., 2004).
Os exercícios de reabilitação vestibular ativam três importantes mecanismos
de compensação vestibular1 (habituação, substituição e adaptação) por meio da
neuroplasticidade no SNC.
A adaptação requer um reajuste das informações sensorias, principalmente,
no ganho, fase e direção do reflexo vestíbulo-ocular. A adaptação requer,
especialmente, de um deslizamento retinal, isto é, um movimento de uma imagem
na retina durante o movimento da cabeça, criando um “sinal de erro”, que leva o
SNC minimizar o conflito sensorial e aumentar o ganho das informações das
respostas vestibulares (HERDMAN; WHITNEY, 2002; GANANÇA et al., 2004; HAN;
SONG; KIM, 2011; DEVEZE et al., 2014).
O processo de substituição requer a reposição da função vestibular perdida
ou diminuída por outras estratégias sensoriais, isto é, por meio da visão e
somatossensorial (GANANÇA et al., 2004; HORAK, 2010).
E na habituação obtêm uma diminuição ou abolição dos sintomas vestibulares
por meio da repetição dos exercícios. Os exercícios provocam um aumento dos
sintomas, mas com a repetição em um determinado intervalo de tempo o paciente
1
A compensação vestibular é necessária para ganhar uma reorganização neural e, consequentemente, uma
funcionalidade equilibrada do sistema vestibular bilateral (HERDMAN; WHITNEY, 2002; DUTIA, 2010).
19
20
pode não relatar mais o estímulo que no início foi provocante (GANANÇA et al.,
2004; WRISLEY; PAVLOU, 2005).
Os protocolos de reabilitação vestibular mais utilizados são os exercícios de
Cawthorne e Cooksey, exercícios para a estimulação do reflexo vestibulo-ocular
horizontal e vertical de Davis e O’Leary; exercícios da Associazione Otologi
Ospedalieri Italiani, treinamento de coordenação do equilíbrio de Vinci, Vannucchi e
Alpini; treinamento de habituação vestibular de Norré e exercícios de adaptação
vestibular de Herdman (GANANÇA et al., 2013b).
O primeiro protocolo na reabilitação vestibular foi elaborado pelo Cawthorne e
Cooksey, aplicado para pacientes com hipofunção vestibular unilateral ou com
traumatismo craniano. Composto por quatro etapas que consistem em realizar os
exercícios em diferentes posições: deitado, sentado, em pé e durante a marcha.
Contém exercícios para os olhos, cabeça e tronco, com objetivo de melhorar o
reflexo vestíbulo-ocular e o reflexo vestíbulo-espinhal, diminuir a tontura e melhorar
o equilíbrio postural (HERDMAN; WHITNEY, 2002; RICCI et al., 2012; GANANÇA et
al., 2013b).
Os objetivos da fisioterapia em pacientes com disfunção vestibular são
melhorar o equilíbrio funcional, principalmente, em atividades dinâmicas (marcha), a
mobilidade de flexo-extensão e rotação de cabeça, e a condição física geral do
paciente, reduzir o risco de quedas e evitar o isolamento social, buscando uma
percepção melhor da qualidade de vida (TEIXEIRA; PRADO, 2009; DONÁ;
PERRACINI; GAZZOLA, 2013).
Os programas de intervenção utilizados pela maioria das pesquisas em
idosos com vestibulopatia crônica foram o protocolo de Cawthorne & Cooksey,
exercícios de adaptação da Herdman e exercícios de equilíbrio postural estático e
dinâmico
(KAMMERLIND;
HÅKANSSON;
SKOGSBERG,
2001;
HERDMAN;
WHITNEY, 2002; HÅNSSON; MANSSON; HÅKANSSON, 2004; PRASANSUK et al.,
2004; MCGIBBON et al., 2005; HERDMAN et al., 2007; DORIGUETO et al., 2013).
Os exercícios supracitados promovem melhora da estabilidade postural
estática/dinâmica e da acuidade visual dinâmica, e reduzem os sintomas subjetivos
de tontura e neurovegetativos em 50 a 80% em idosos com hipofunção unilateral,
bilateral aguda ou crônica (RICCI et al., 2010). O fator idade não foi considerado
limitante sobre a resposta final do tratamento, pois um estudo revelou similaridade
20
21
na efetividade da RV customizada realizada em jovens e em idosos quanto à
sintomatologia e qualidade de vida (WHITNEY et al., 2002).
2.3 REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO VESTIBULAR
A realidade virtual é uma tecnologia computacional que recria ambientes
virtuais por meio de estímulos visuais, simulando a sensação de interagir em um
ambiente real (MONTEIRO; ZANCHET, 2003; NUNES et al., 2011; LEVAC; GALVIN,
2013).
A sua aplicação no tratamento de pacientes com vestibulopatia vem como um
recurso tecnológico adicional disponibilizando um ambiente multissensorial (visão,
audição, vestibular e propriocepção) que mimetiza situações cotidianas que causam
tontura e instabilidade postural (ZANONI; GANANÇA, 2010).
A simulação de um ambiente virtual gerado por meio de software (programa
de simulação) pode ser visualizada pelo indivíduo através de dispositivo de
hardware (óculos 3D) que gera uma comunicação de interface (ambiente
tridimensional) homem-máquina (HOLDEN, 2005; CORRÊA et al., 2011).
Estímulo visual projetado em três dimensões (3D) proporciona uma interação
semelhante a uma cena ou ambiente real. Ao interagir com o ambiente virtual,
estimula a coordenação visuomotora, e pode ser utilizado na avaliação e reabilitação
dos distúrbios motores e do equilíbrio postural (CARROZZO; LACQUANITI, 1998;
ZANONI; GANANÇA, 2010).
As vantagens da realidade virtual na fisioterapia são diversas: promovem
estímulos multissensoriais (visão, somatossensorial, vestibular e audição); feedback,
avaliação do desempenho na execução da tarefa e evolução do paciente (armazena
dados); torna-se uma terapia mais lúdica e estimula a cognição (atenção,
concentração, memória, planejamento e cálculo) (BURDEA, 2003; CORRÊA et al.,
2011).
A realidade virtual é uma ferramenta inovadora na área da saúde com as
vantagens de ser aplicada em uma diversidade de domínios: clínico, físico-funcional
(incapacidades físicas, doenças neurológicas) e emocional (comportamentos,
cognição) (DORES et al., 2012).
21
22
A reabilitação físico-funcional junto a esse recurso tecnológico torna-se uma
terapia combinada interessante para o paciente e efetiva (REINKENSMEYER;
BONINGER, 2012; LEVAC; GALVIN, 2013).
A realidade virtual pode ser dividida em imersiva e não imersiva. A imersiva
contém dispositivos de alta tecnologia como, por exemplo, óculos de realidade
virtual (Head Mounted Display) que facilitam a liberdade na movimentação da
cabeça durante o estímulo visual projetado pelos óculos e permite que o usuário
tenha a sensação de estar inserido em um ambiente virtual. O ambiente virtual
predomina sobre o real (CARROZZO; LACQUANITI, 1998; CORRÊA et al., 2011).
Um exemplo de realidade virtual imersiva é o equipamento Balance
Rehabilitation Unit (BRUTM) que contém três módulos disponíveis: avaliação,
reabilitação e jogos de treinamento postural (Postural Training Game) (PTG). É
composto por uma plataforma de força, computador com o software do BRUTM,
estrutura metálica de segurança, suporte de proteção com alças e cinto de
segurança, óculos de realidade virtual (Head Mounted Display - 3D), acelerômetro e
almofada de espuma (BRUTM, 2006; GAZOLLA et al., 2009).
Na forma de avaliação, quantifica o equilíbrio postural em quatro medidas:
área do limite de estabilidade (LE), área do centro de pressão (COP), velocidade de
oscilação (VOS) e a reserva funcional do equilíbrio (RF) em dez condições
sensoriais (SUAREZ; AROCENA, 2009; GAZOLLA et al., 2009; SUAREZ et al.,
2011). O BRUTM disponibiliza os seguintes estímulos visuais que contribuem para os
movimentos oculomotores na reabilitação vestibular: foveal (perseguição ocular lenta
e sacádico), retinal (barras, túnel e trem optocinéticos), integração sensorial
(supressão do RVO e interação visuovestibular) (BRU®, 2006).
A reabilitação vestibular por meio do BRUTM vem sendo aplicada em pacientes
com doença de Ménière e vestibulopatia crônica periférica, buscando a diminuição
dos sintomas otoneurológicos, melhora do equilíbrio postural estático, da capacidade
funcional e da qualidade de vida, e redução do risco de queda durante a marcha
(RODRIGUES et al., 2009; DONÁ; SANTOS; KASSE, 2010; GARCIA et al., 2013).
Na realidade virtual não imersiva destacam-se os jogos do Nintendo WiiTM, os
quais podem ser visualizados na televisão, e há uma integração entre o usuário e o
jogo, por meio da plataforma de equilíbrio postural (Wii Balance Board) e o controle
Wii remote (Wii Remote Controller) (CORRÊA et al., 2011; MELDRUM et al., 2012).
22
23
O videogame Nintendo WiiTM com os seus acessórios é um sistema
contemporâneo, portátil, de baixo orçamento e promove vários estímulos visuais,
auditivos, vestibulares e somatossensorial (TAYLOR et al., 2011).
A funcionalidade do console Nintendo WiiTM é fazer uma leitura do software
que contém os jogos, e o Wii Fit Plus é um dos jogos mais utilizados na prática
clínica e está, separado por categorias de equilíbrio postural, aeróbico, força e yoga
(DEUTSCH et al., 2011).
O Wii Remote Controller é um controle remoto que contém três acelerômetros
que captam os movimentos corporais. Fornece feedback tátil, pois em alguns jogos
o controle vibra para aumentar a interação do indivíduo ao jogo (ANDERSON;
ANNETT; BISCHOF, 2010).
O Wii Balance Board contém quatro transdutores de pressão localizados em
cada extremidade do aparelho, que avaliam a força aplicada no sentido vertical
(center of pressure – COP) na plataforma, o qual é digitalizado e transmitido em via
Bluetooth para o console Wii (BARTLETT; TING; BINGHAM, 2014; GOBLE; CONE;
FLING, 2014).
Os jogos do Wii Fit Plus vêm sendo aplicado na reabilitação físico-funcional
de pacientes com sequelas após acidente vascular cerebral, ataxia espinocerebelar
e doença de Parkinson (SCHIAVINATO et al., 2010; DEUTSCH et al., 2011;
ZETTERGREN et al., 2011; ESCULIER et al., 2012; LOUREIRO et al., 2012; PAVÃO
et al., 2013; ZEIGELBOIM et al., 2013; GONÇALVES et al., 2014). A efetividade na
marcha e no equilíbrio postural de idosos saudáveis também tem sido relatada por
alguns autores (MONTEIRO JUNIOR; SILVA, 2012; RENDON et al., 2012; VAN
DIEST et al., 2013).
Silva (2012) utilizou jogos do Wii Fit Plus na reabilitação vestibular de nove
idosos com vestibulopatia periférica crônica. Totalizou em 16 sessões, com duração
de 60 minutos e duas vezes por semana. Os jogos foram combinados com
movimentação da cabeça e realizados em superfície estável e instável. Observou-se
redução dos sintomas otoneurológicos e melhora dos parâmetros relacionados ao
equilíbrio postural estático avaliado por meio de posturografia computadorizada.
Sparrer et al. (2013) reabilitaram 37 idosos com diagnóstico de neurite
vestibular por meio dos jogos do Wii Fit Plus (grupo experimental) e compararam os
resultados com o grupo controle que foi submetido a reabilitação vestibular
convencional. Após dez sessões, os autores observaram que o grupo experimental
23
24
apresentou redução significante dos sintomas e melhora do equilíbrio postural
estático e da qualidade de vida, em relação ao grupo controle.
A sinopse dos dados dos ensaios clínicos sobre a realidade virtual em idosos
saudáveis, para treinamento do equilíbrio postural, e em idosos com disfunção
vestibular encontra-se no quadro 1. Os profissionais de fisioterapia que trabalham
com idosos com tontura de origem vestibular crônica ainda necessitam de estudos
sobre os efeitos do videogame Nintendo WiiTM na capacidade funcional, no equilíbrio
postural estático e na marcha em diferentes tarefas funcionais para desenvolver um
trabalho mais eficaz e seguro fundamentado em evidências científicas.
24
25
Quadro 1. Sinopse dos dados dos ensaios clínicos sobre a realidade virtual em idosos saudáveis, para treinamento do equilíbrio postural, e
em idosos com disfunção vestibular, na ordem cronológica do ano de publicação.
Estudo
Amostra
Desfechos Avaliados
Desenho
Intervenção
Efeitos encontrados
Metodológico
Doná et al.
Idade: 62 anos.
1) Dados clínicos;
(2014)
Estudo
prospectivo
de um caso clínico
Diagnóstico: disfunção
vestibular
2) BOMFAQ;
periférica
crônica.
3) DHI;
Queixa
principal:
instabilidade
postural,
4) DGI;
- Jogos do Wii Fit Plus: Free Run (1- olhos
- Remissão da tontura;
abertos e fechados/ superfície firme; 2movimento de rotação cefálica / superfície
- Melhora da capacidade funcional
firme; 3- movimento de flexo-extensão de
(Pré-RE=
cabeça / superfície firme; 4- olhos abertos e
dificuldade;
fechados / superfície instável, almofada de
atividade com dificuldade);
espuma
de
média
densidade),
6
atividades
Pós-RE=
com
nenhuma
Soccer
Heading, Penguin Slide, Bambolê, Island
- Melhora da qualidade de vida – DHI
5) Posturografia estática -
Cycling, Perfect 10, Tilt Table, Tight Rope,
(Pré=RE=
BRUTM:
Free Steps (olhos abertos e fechados na
pontos);
direita há cinco anos,
- Área do LE;
superfície fixa e instável - espuma) e Balance
sem tratamento prévio
- COP em dez condições
Bubble
com
sensoriais:
tontura
rotatória
zumbido
na
medicação
reabilitação.
e
orelha
ou
22
pontos;
Pós-RE=2
- ↓ do risco de queda – DGI (PréRE=18 pontos; Pós-RE= 24 pontos);
- SF, OA;
Sessão: duas vezes por semana, duração de
- SF, OF;
60 minutos (total: 12 sessões).
- ↑ da área do LE (Pré-RE=52 cm2;
- SE, OF;
Pós-RE=171 cm2) e ↓ da oscilação
- Sacádico, SF;
corporal nas condições sensoriais.
- OPT, Barras →, SF;
- OPT, Barras ←, SF;
- OPT, Barras ↓, SF;
- OPT, Barras ↑, SF;
- IVV, Circular, Barras
(direção horizontal), SF;
- IVV, Circular, Barras
(direção vertical), SF.
26
Quadro 1. Continuação
Bierylae e
Idade: 70 a 90 anos.
1) BBS;
Dold (2013)
Inclusão: idosos
2) Fullerton Advanced
saudáveis.
Balance (FAB);
Estudo experimental
GE:
- ↑ da pontuação na BBS no
aleatorizado controlado
- Jogos do Wii Fit Plus: exercícios de yoga
GE versus GC.
pré e pós-intervenção.
(half moon, chair, warrior), aeróbico (torso
twists) e equilíbrio postural (soccer heading,
ski jump).
Grupos: N=12 (2 homens
3) Scale, Functional Reach
e 10 mulheres)
(SFR);
- Não houve alteração
significante em ambos os
grupos em relação à FAB,
GC:
(Perda amostra: 3).
SFR e TUGT.
- Continuaram com suas atividades diárias
4) TUGT.
normais.
GE: N=4 (Média 82,5 ± 1,6
anos).
Sessão: três vezes na semana, duração de
30 minutos.
GC: N=5 (Média 80,5 ± 7,8
anos).
Os dois grupos foram avaliados em dois
momentos: após a intervenção e depois de
um mês (follow-up).
Treml et al.
Idade: 60 a 80 anos.
(2013)
1) Teste de Alcance
Estudo quase
GC:
- Houve melhora significante
Funcional;
experimental,
- Treinamento proprioceptivo sem
no GE comparada ao GC nas
controlado, pré e pós-
modificação.
variáveis do teste de alcance
Inclusão: idosos saudáveis
com marcha
2) POMA;
independente.
3) Escala Unipodal;
Grupos: N=32.
funcional (anterior e lateral),
GE:
POMA (equilíbrio postural) e
- Treinamento proprioceptivo modificado
Escala Unipodal.
(olhos fechados) e utilização dos jogos do Wii
4) FES-I.
GC: N=16 (Média de 67,63
intervenção.
Fit Plus: Obstacle Course, Perfect 10, Soccer
Heading e Cross Dresser.
anos).
relação ao medo de cair,
Sessão: duas vezes na semana, com
GE: N= 16 (Média de
- Não houve ≠ significante em
duração de 30 minutos (total: 10 semanas).
avaliada por meio do FES-I,
no GE e GC.
66,88 anos).
26
27
Quadro 1. Continuação
Duque et al.
Idade: ↑ de 65 anos
(2013)
1) Posturografia estática
Estudo
GE:
- GE mostrou ↑ da área do LE
BRUTM;
aleatorizado, controlado,
- BRUTM: estímulos sacádico; barras, túnel e
e
pré e pós-intervenção.
trem optocinético; visuovestibular, supressão
estímulos
do RVO, barras e trem optocinético; PTG –
visuovestibular
breakfest, surfing e maze, até o nível 10.
intervenção.
Diagnóstico: desequilíbrio
postural.
2) Incidência de quedas;
experimental,
↓
da
área
COP
nos
optocinéticos
e
após
Inclusão: relato de pelo
3) Avaliação da marcha –
menos uma queda dentro
parâmetro espaços-temporais
- Cuidados habituais: recomendações de
- Ambos os grupos mostraram
de 6 meses antes da
da marcha;
prevenção de quedas.
↓ na incidência de quedas.
avaliação, área do LE ↓ de
2
Porém,
TM
no
grupo
de
170 cm e área do COP ↑
4) Força de apreensão
Sessão: BRU : duas vezes por semana,
treinamento
de 20 cm2 em pelo menos
(dinamômetro);
duração de 30 minutos (total: 6 semanas).
relataram um número menor
Cuidados habituais (total: 9 meses).
de quedas.
GC:
- GE apresentou ↓ no medo de
- Cuidados habituais.
cair do SAFFE versus GC
três das seis diferentes
condições sensoriais.
idosos
5) Escala de Depressão
Geriátrica (GDS);
Grupos: N=70
(Perda amostral: 2).
os
6) The Survey of Activities
and Fear of Falling in the
GE: N=28 (Média 79,3±10
Elderly (SAFFE): avalia o
anos).
medo de cair.
após intervenção.
Sessão: (total: 9 meses).
GC: N=40 (Média 75±8
anos).
27
28
Quadro 1. Continuação
Garcia et al.
Idade: 20 a 60 anos.
1) DHI;
Diagnóstico:
doença
de
GC:
- No GE, houve ↓ significante
aleatorizado, controlado,
- recomendações dietéticas;
da pontuação no DHI e na
pré e pós-intervenção.
- betaistina 48 mg/dia (uma dose de 24 mg a
EVA de tontura, ↑ da área do
cada 12 horas).
LE e ↓ da área do COP nas
Estudo
(2013)
2) EVA de tontura;
Ménière.
experimental,
3) Posturografia
TM
condições de superfície fixa e
Inclusão: com idade entre
Estática (BRU ):
18 e 60 anos e presença
- Área do LE;
de tontura.
- Área do COP e VOS em
GE:
dez condições sensoriais.
- recomendações dietéticas;
- No GC, houve ↓ significante
- betaistina 48 mg/dia (uma dose de 24 mg a
da pontuação na EVA de
cada 12 horas).
tontura.
Grupos: N=44.
Sessão: 6 semanas.
olhos fechados e de superfície
instável e olhos fechados.
GE: N=23 (9 homens e 14
- exercícios com os estímulos visuais da
mulheres)
BRUTM: (1) da fóvea - perseguição ocular
- GE apresentou valor menor
lenta e sacádico; (2) retiniano - barras, túnel e
da pontuação no DHI e na
trem optocinético; e, (3) de integração
EVA de tontura e valores
GC: 21 (7 homens e 14
sensorial – RVO, supressão do RVO e
significantemente maiores da
mulheres)
optocinético vestibular;
área do LE em comparação ao
média
47,65
anos (20-60).
média
anos (19-60).
47,90
-
progressão
dos
estímulos
GC.
somatossensoriais: superfície de apoio de pé
e andando (piso firme e colchonetes em
diferentes densidades) e quicando sobre uma
bola suíça.
Sessão: duas vezes por semana, duração de
45 minutos (total: 12 sessões).
28
29
Quadro 1. Continuação
Silva (2013)
Idade: 65 e 75 anos.
1) Mini-BEST;
Inclusão: idosos saudáveis
que não relataram quedas
2) Unipedal StanceTest;
Estudo experimental
GE:
- Houve melhora do equilíbrio
aleatorizado, controlado,
- 30 minutos de exercícios globais:
postural dinâmico no GE
pré e pós-intervenção.
alongamento e fortalecimento muscular e
comparado ao GC.
nos últimos seis meses.
mobilidade axial.
3) FES-I;
Grupos: N=38
(Perda amostral: 6)
4)EAVD;
GE: N=16 (11 mulheres e
5) MoCA.
- 30 minutos de exercícios de equilíbrio por
- Houve melhora da autonomia
meio dos jogos do Wii Fit Plus: Sessões
para realizar as AVD’s no GE
ímpares: Table tilt, Obstacle course, Rhythm
comparada ao GC.
parade, Tilt city e Single leg extension.
5 homens) média
Sessões pares: Basic run plus, Basic step,
- Houve melhora na avaliação
Torso twists, Penguin slide e Heading soccer.
cognitiva no GE comparada ao
70,94±5,32 anos.
GC. Verificou-se correlação
GC:
entre o Mini-BEST e o MoCa,
GC: N=16 (9 mulheres e 7
- 30 minutos de exercícios globais;
ou seja, a melhora motora
homens) média
- 30 minutos de exercícios convencionais de
está associada à melhora da
68,81±4,25 anos.
equilíbrio postural.
cognição.
Sessão: duas vezes na semana, com
duração de 60 minutos (total: 7 semanas).
Mussato,
Idade: ↑ de 60 anos.
1) Avaliação do equilíbrio
Estudo experimental
GE:
- Não houve ≠ da oscilação
Brandalize e
Inclusão: praticantes de
estático:
aleatorizado controlado
- Jogos do Wii Fit Plus: Penguin Slide, Ski
anteroposterior e médio-
Brandalize,
musculação.
- Estabilometria (Footwork-
pré e pós-intervenção.
Slalom, Soccer Heading, Table Tilt;
lateral, e da área do COP
(2012)
®
Grupos: N=10 (4 homens
Arquipelago ): olhos abertos
e 6 mulheres).
e fechados;
após intervenção no GE.
Sessão: duração de 30 minutos (Total: 10
sessões).
GE: N=5 (Média 66±4,4
2) Teste de apoio unipodal;
anos).
realizar o TUGT após
GC:
3) TUGT.
- ↓ do tempo gasto para
intervenção no GE.
- Somente avaliação.
GC: N=5 (Média 65,6±5,5
29
30
anos).
Quadro 1. Continuação
Toulotte,
Idade: ↑ 60 anos.
1) Teste Unipodal (equilíbrio
Estudo experimental
G1: Aptidão Física.
- G1 apresentou melhora do
estático):
aleatorizado controlado
- Exercícios de força muscular,
equilíbrio postural estático e
Inclusão: idosos
- Olhos abertos e fechados
pré e pós-intervenção.
propriocepção, flexibilidade, equilíbrio
dinâmico.
saudáveis.
em superfície fixa;
Toursel e
Olivier (2012)
estático com os olhos abertos e fechados e
equilíbrio dinâmico.
Grupos: N=36 (22
2) Tinetti test (equilíbrio
mulheres e 14 homens).
estático dinâmico);
- G3 apresentou melhora do
desempenho em todos os
G2: Jogos do Wii Fit Plus.
testes avaliados.
- Heading Soccer, Ski Jumping, Yoga,
G1: N= 9 (Média 84,3±5,1
3) Wii Fit® tests:
Downhill Skiing, Game Balls e Tightrope
- G2 apresentou ↑ da
anos).
- Área do centro de
Walker.
pontuação no Tinetti test
gravidade;
(somente no equilíbrio
G2: N= 9 (Média 70,2±8,8
G3: Aptidão Física + Wii Fit Plus.
estático) e ↓ da área do centro
anos).
- O número de repetições foi inferior aos dois
de gravidade.
protocolos.
G3: N= 9 (Média 75,7±5,5
anos).
- G4: os dados foram
G4: Grupo controle
semelhantes.
- Não recebeu treinamento.
G4: N= 9 (Média 74,5±6,6
anos).
Sessão: uma vez na semana, duração de 1
hora (total: 20 semanas).
30
31
Quadro 1. Continuação
Pavlou et al.
Idade: 18 a 75 anos
(2012)
Diagnóstico: disfunção
1) The Situational Vertigo
Estudo experimental
- ReaCTorTM: O reator é uma projeção
- ↓ dos sintomas avaliados
Questionnaire (SCQ):
aleatorizado controlado
imersiva de imagens estéreo 3D integrada a
pelo SCQ em todos os grupos,
sintomas de tontura;
pré e pós-intervenção.
quatro telas, junto com os óculos de
porém os valores foram
obturador (CrystalEyes) para interagir de
significantes nos grupos D e
forma imersiva no ambiente virtual.
D1.
- GS: imagem de realidade virtual estática -
- ↓ da pontuação na ansiedade
vestibular periférica
Inclusão: histórico de início
2) The Beck Depression
agudo de vertigem
Inventory: presença de
depressão;
Grupos: N=33
(Perda amostral: 17)
Grupo S: N=11 (4
uma praça com várias pessoas paradas.
e depressão em todos os
3) The Beck Anxiety
- GD e GD1: a mesma imagem, porém
grupos.
Inventory: presença de
dinâmica, as pessoas andavam na praça.
ansiedade;
Todos os grupos realizaram noves exercícios:
- ↓ da fobia do medo de cair
olhar para um ponto fixo; mover a cabeça
em todos os grupos, porém
4) The Fear Questionnaire:
(flexo-extensão e horizontal); movimentar a
significante no GD1.
fobia em medo de cair;
cabeça olhando para trás; sobre a espuma
mulheres e 7 homens)
média 42,1 (28–54) anos
Grupo D: N=5 (3 mulheres
(ponto fixo); marcha estacionária (ponto fixo);
- Houve melhora do equilíbrio
e 2 homens) média 42,0
5) DGI: equilíbrio postural
três passos para frente e para trás (ponto
postural na marcha, avaliado
(25–51) anos
durante a marcha.
fixo); três passos para frente e para trás
por meio do DGI, nos grupos
(movimento horizontal e flexo-extensão da
D e D1, porém dois pacientes
Grupo D1: os N=5
cabeça);
mantiveram a mesma
primeiros do grupo S, após
- Todos os grupos realizavam em casa o
pontuação após intervenção.
dois meses também
protocolo Cawthorne e Cooksey.
- No GS houve ↑ da pontuação
receberam realidade
virtual dinâmica (2
- Sessão: duas vezes na semana, duração de
no DGI, porém 1 paciente
mulheres e 3 homens)
45 minutos (total: 4 semanas).
manteve a mesma pontuação
média 39,8 (29–51) anos
após intervenção.
31
32
Quadro 1. Continuação
Agmon et al.
Idade: ↑de 65 anos.
1) BBS;
Inclusão: idosos com
2) Timed 4-Meter Walk
desequilíbrio (pontuação
test;
(2011)
Estudo piloto, pré e
- Jogos do Wii Fit Plus: Basic Step (3x),
pós-intervenção.
Soccer Heading (6x), Ski Slalom (6X) e Table
Tilt (10 min.).
- ↑ da pontuação na BBS.
- Houve melhora significante da
velocidade marcha.
inferior de 52 pontos na
Sessão: três vezes na semana, com duração
BBS); visão e audição
3) Physical Activity
de 30 minutos (Total: 3 meses)
- Não houve mudanças da pontuação
normal.
Enjoyment Scale
das atividades de vida diária, avaliada
(PACES).
por meio da PACES.
Grupo único: N=39
(Perda amostral: 32).
Amostra: N=7
(Média 84±5 anos).
Williams et
Idade: ↑ 70 anos.
1) BBS;
al. (2010)
Inclusão: idosos com
2) Tinetti Balance
quedas nos últimos 12
Assessment Tool;
GE:
pré e pós-
- Jogos do Wii Fit Plus: Jogging, Tilt Table,
intervenção.
Step Basics, Ski Slalom, Breathing Exercise,
- Não houve diferença significante em
Heading, Ski Jump e Hula Hoop.
ambos os grupos na pontuação do
meses.
Tinetti Balance Assessment Tool.
3) FES-I.
Grupos: N=28
Sessão: duas vezes na semana (Total: 12
semanas).
(Perda amostral: 7).
- Não houve diferença significante em
ambos os grupos na pontuação do
GC:
GE: N=15 (Média
- ↑ da pontuação na BBS no GE.
Estudo experimental,
FES-I.
- Exercícios e orientações sobre quedas.
76,8±5,2 anos).
Sessão: duas vezes na semana (Total: 12
GC: N=6 (Média
semanas).
76,5±4,8 anos).
32
33
Quadro 1. Continuação
Doná,
Idade: 82 anos, feminino.
1) Dados clínicos;
Diagnóstico: surdez
2) DHI;
Santos e
Kasse (2010)
súbita à direita,
vestibulopatia periférica
3) BBS;
de origem metabólica e
síndrome multissensorial
Relato de caso pré e
- BRUTM: estímulos - foveal (perseguição
- Observou-se após o período de
pós-intervenção.
lenta, sacádico), retinal (barras
reabilitação, remissão da tontura e
optocinéticas lineares e circulares e túnel
da cefaleia, ganho de força
optocinético) e interação sensorial (barras
muscular em membros inferiores,
optocinéticas e túnel optocinético
melhora do equilíbrio postural.
associados à inclinação e flexo-extensão de
4) DGI;
cabeça)
5) TCISE;
- Os estímulos visuais foram realizados,
do idoso.
subescalas.
- Apresentava diabetes
mellitus tipo II e
- ↓ da pontuação no DHI total e nas
gradativamente, com a paciente nas
6) BOMFAQ.
- ↑ da pontuação na BBS e DGI.
condições: posição ortostática sobre piso
hipertensão arterial
firme posição ortostática sobre almofada de
- Maior estabilidade postural nas
controlados por
espuma andando sobre piso firme andando
condições 5 e 6 (conflito
medicamentos
sobre almofada de espuma. Alternando a
somatossensorial e olhos fechados
(metformina e lisinopril).
base de sustentação (pés unidos, posição
e conflitos somatossensorial e
de passo, Tandem e apoio unipodálico).
visual) do TCISE.
e ioga uma vez por
- Jogos de Treinamento Postural - PTG:
- O número de dificuldades para
semana.
“Café da Manhã”, “Surfar” e “Labirinto”.
realizar as atividades cotidianas no
- Pratica exercício físico
BOMFAQ ↓ de sete
Sessão: duas vezes na semana, com
(comprometimento grave) para três
duração de 1hora (total: 15 sessões).
(comprometimento leve).
33
34
Quadro 1. Continuação
Rodrigues et
Idade: ↑ 18 anos.
1) EVA;
Diagnóstico: Doença
2) DHI.
al. (2009)
Estudo experimental,
- BRUTM: foveal (perseguição ocular lenta e
pré e pós-
sacádico), retinal (barras optocinéticas, túnel
intervenção.
optocinético e trem otocinético) e integração
de Ménière.
sensorial (RVO, supressão do RVO e
optocinético vestibular).
- ↓ da pontuação na EVA da tontura.
- ↓ do impacto da tontura na qualidade
de vida, principalmente no aspecto
funcional.
Inclusão: fora de crise
vertiginosa.
Sessão: duas vezes na semana, duração de
40 minutos (total: 6 semanas)
Grupo: N=10 (7
mulheres e 3 homens)
média de 51,2±24,72
anos.
Suarez et al.
Idade: ↑ de 62 anos.
1) Posturografia estática TM
Estudo experimental
GE:
- Na comparação dos grupos antes da
TM
BRU :
e analítico controlado
- BRU : estímulos visuais – perseguição
intervenção, o grupo de pacientes com
Diagnóstico:
- Área do LE
pré e pós-
ocular, sacádico, optocinético, RVO e
instabilidade e quedas apresentou ↓ da
instabilidade postural.
- Área do COP e VOS, nas
intervenção.
integração visuovestibular. Realizando os
área do LE e ↑ do COP e VOS em
(2008)
seguintes condições:
exercícios em ortostatismo sobre a espuma
todas as condições, principalmente na
Inclusão: instabilidade
A): ortostatismo, com os
na plataforma de força (conflito
condição visuovestibular (horizontal e
postural, quedas
olhos abertos e campo
somatossensorial).
vertical).
(durante um ano)
visual estática.
B): ortostatismo e campo
Sessão: três vezes na semana, com duração
- Houve melhora do equilíbrio postural
GE: N=57
visual dinâmica (estímulo
de 40 minutos (total: 4 semanas)
em todas as condições sensoriais no
(67 a 82 anos)
foveal: perseguição ocular
(Perda Amostral: 25).
lenta e sacádico; retinal:
Grupo controle: sujeitos normais, somente
estímulo optocinético; e
avaliação postural.
Grupo Controle: N=46
estímulo visuovestibular:
(29 a 75 anos).
movimento horizontal e
grupo de pacientes com instabilidade e
quedas.
vertical da cabeça).
34
35
Quadro 1. Continuação
Suárez,
Idade: 73 a 82 anos.
Suárez e
1) Posturografia estática:
Estudo experimental
- BRUTM: estímulos visuais – perseguição
- Melhora do equilíbrio postural em
- área do COP e VOS nas
pré e pós-
ocular, sacádico, optocinético, RVO e
pacientes propensos a risco de quedas
intervenção.
integração visuovestibular. Realizando os
Lavinsky
Diagnóstico: distúrbio
condições sensoriais: em
(2006)
do equilíbrio postural.
ortostatismo, com os olhos
exercícios em ortostatismo sobre a espuma
- ↓ após intervenção dos valores da
abertos, olhando para uma
na plataforma de força (conflito
área do COP e VOS nas duas
Inclusão: presença de
marca fixa e com os olhos
somatossensorial).
condições sensoriais.
mais de duas quedas
abertos, olhando para um
durante um ano.
estímulo optocinético,
Sessão: duração de 40 minutos por dia (total:
- ↓ da área do COP na condição 2, ou
através do óculo de
6 semanas)
seja, melhora do equilíbrio postural com
Grupo: N=26.
realidade virtual.
campo visual dinâmico.
Legenda: ↑ (para cima ou aumentado); → (direita); ↓ (para baixo ou diminuição); ← (esquerda); 8ft UG= 8-foot Up and Go; ABC= Activities-Specific Balance Confidence Scale;
AVD’s= atividades de vida diárias; AVE= Acidente Vascular Encefálica; BBS= Balance Berg Scale; BOMFAQ= Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment
TM
Questionnaire; BRU = Balance Rehabilitation Unit; COP= área do centro de pressão; DGI= Dynamic Gait índex; DHI= Dizziness Handicap Inventory; EAVD= Escala de
Atividade de Vida Diária; EVA= Escala Visual Analógica; FAB= Fullerton Advanced Balance; FES-I= Escala Internacional de Eficácia de Quedas;GC= grupo controle;GD=
imagem de realidade virtual dinâmica; GDS= Escala de Depressão Geriátrica; GE= grupo experimental; GRV= Grupo realidade virtual; GS= imagem realidade virtual estática;
IVV= interação vestíbulo-visual; LE= limite de estabilidade; Mini-BEST= Mini-Balance Evaluation System; MMII= membros inferiores; MoCA= Montreal Cognitive Assessment;
OA= olhos abertos; OF= olhos fechados; PACES= Physical Activity Enjoyment Scale. POMA= Performance Oriented Mobility Assessment; PTG= jogos de treinamento
postural; RVO= reflexo vestíbulo-ocular; SAFFE= The Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly; SE= superfície espuma; SF= superfície firme; SFR= Scale,
Functional Reach; SQC= The Situational Vertigo Questionnaire; TCISE= Teste Clínico de Interação Sensorial e Equilíbrio; TUGT= Time Up and Go Test.VOS= velocidade de
oscilação;
35
36
3 OBJETIVO
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar e analisar os efeitos do videogame Nintendo WiiTM em idosos com
queixa de tontura e instabilidade postural crônica de origem vestibular.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.2.1 Analisar os efeitos da intervenção nos sintomas otoneurológicos.
3.2.2 Analisar os efeitos da intervenção no equilíbrio postural estático.
3.2.3 Analisar os efeitos da intervenção na capacidade funcional.
3.2.4 Analisar os efeitos da intervenção no equilíbrio postural em tarefas funcionais.
3.2.5 Analisar os efeitos da intervenção em tarefas durante a locomoção.
3.2.6 Analisar os efeitos da intervenção na marcha e no risco de quedas.
37
4 MATERIAL E MÉTODO
Estudo do tipo prospectivo de intervenção cego, realizado no Laboratório de
Estudo e Pesquisa em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da
Universidade Anhanguera de São Paulo, Campus Maria Cândida, localizado na Rua
Maria Cândida, nº 1.813.
Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade
Anhanguera
de
São
Paulo
-
Número
do
Protocolo:
28283314.2.0000.5493 (ANEXO A).
A amostra foi constituída por dez pacientes com vestibulopatia periférica
crônica, do sexo masculino ou feminino, com idade igual ou superior a 60 anos, com
queixa de tontura e alteração do equilíbrio postural de origem vestibular por mais de
três meses. Todos os pacientes incluídos na pesquisa fizeram a leitura e assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICES A-B).
Os critérios de exclusão foram: idosos que apresentaram limitações físicas e
sensoriais que impediam a realização dos testes de equilíbrio postural, diagnóstico
de Vertigem Paroxística Postural Benigna (VPPB) e Doença de Meniere,
incapacidade de compreender e atender ao comando verbal simples; que
apresentaram acuidades visuais e auditivas gravemente diminuídas, que fizessem
uso de próteses em membros, àqueles que apresentaram restrição motora
decorrente de alterações ortopédicas para membros inferiores, àqueles com
sequelas neurológicas e que tenham feito o uso de medicações antivertiginosas ou
reabilitação vestibular nos últimos três meses.
Os idosos foram submetidos à avaliação médica, à avaliação fonoaudiológica
(vectoeletronistagmografia
computadorizada)
e
à
avaliação
físico-funcional,
posteriormente, retornaram à avaliação médica para definir o diagnóstico de
vestibulopatia e avaliar a necessidade de tratamento (BRANCO-BARREIRO et al.,
2013; DONÁ; PERRACINI; GAZZOLA, 2013; GANANÇA; CAOVILLA, 2013).
37
38
4.1INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Os pacientes foram avaliados antes e após a reabilitação vestibular por meio
dos seguintes instrumentos: 1 – Questionário de Caracterização Clínica; 2 – Clinical
Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) (SHUMWAY-COOK; HORAK,
1986); 3 – Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionaire
(BOMFAQ) (RAMOS et al., 1993); 4 – Berg Balance Scale (BBS) (BERG et al., 1989;
MIYAMOTO et al., 2004); 5 – Dynamic Gait Index (DGI) (CASTRO; PERRACINI;
GANANÇA, 2006); 6 – Time Up and Go Test (TUGT) (PODSIADLO; RICHARDSON,
1991).
 Questionário de Caracterização Clínica
O questionário de caracterização clínica era composto pelos seguintes itens:
1- Identificação: sexo, faixa etária; 2- Hipótese diagnóstica; 3- Sintomas relacionados
à disfunção vestibular. No presente estudo, utilizamos os sintomas mais frequentes
em idosos: tontura e instabilidade postural; 4- Caracterização da tontura em relação
ao tempo de início, tipo de tontura, duração e periodicidade; 5- Histórico de quedas
nos últimos seis meses (APÊNDICE C).
 Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB)
O CTSIB, também conhecido por Teste de Interação Sensorial avalia o
equilíbrio postural estático em seis condições sensoriais. Avalia a capacidade do
indivíduo em manter o equilíbrio postural frente aos conflitos sensoriais (sistemas
vestibular, visual e somatossensorial). Propõe observar também em qual sistema
sensorial o indivíduo é dependente (SHUMWAY-COOK; HORAK, 1986).
No presente estudo, foi utilizado um cronômetro, uma espuma de intensidade
média e uma lanterna japonesa para provocar conflito visuovestibular. O teste
38
39
consiste no posicionamento do indivíduo em posição ortostática com os braços ao
longo do corpo sob seis condições sensoriais, com a meta de permanência por 30
segundos em cada posição (Figuras 1 e 2).
1
2
3
Figura 1: Sequência das três condições sensoriais do Clinical Test of Sensory Interaction
and Balance em superfície estável. 1: Olhos abertos; 2: Olhos fechados; 3: Conflito
visual.
Fonte: Arquivo pessoal.
39
40
4
5
6
Figura 2: Sequência das três condições sensoriais do Clinical Test of Sensory Interaction
and Balance em superfície instável. 4: Olhos abertos; 5: Olhos fechados; 6: Conflito
visual.
Fonte: Arquivo pessoal.
O teste prioriza um único tipo de base de apoio, no qual, utilizamos a base de
apoio diminuída (pés unidos e descalços). O posicionamento, também conhecido de
posição de Romberg, demanda mais sensibilidade na avaliação do equilíbrio
postural estático em pacientes com disfunção vestibular (WRISLEY; WHITNEY,
2004).
Para não haver influência da aprendizagem, as seis condições do CTSIB
foram aplicadas de forma aleatória a cada paciente e foi permitida uma única
tentativa para cada condição (ANEXO E). A pontuação do teste nas seis condições
sensoriais no estudo foi classificada de forma categórica (normal/alterada) (Quadro
2).
40
41
Quadro 2: Condições sensoriais avaliadas no Clinical Test of Sensory Interaction and
Balance.
Condições
Informações
Informações
sensoriais
Visuais
Somatossensoriais
Condição 1
Olhos abertos
Superfície estável
Normal
Alterada
Condição 2
Olhos fechados
Superfície estável
Normal
Alterada
Condição 3
Conflito visual
Superfície estável
Normal
Alterada
Condição 4
Olhos abertos
Superfície instável
Normal
Alterada
Condição 5
Olhos fechados
Superfície instável
Normal
Alterada
Condição 6
Conflito visual
Superfície instável
Normal
Alterada
Respostas
Fonte: arquivo pessoal
 Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionaire
(BOMFAQ)
O BOMFAQ avalia a capacidade funcional sobre a dificuldade referida na
realização de 15 atividades de vida diária (AVD), sendo oito atividades físicas de
vida diária (AFVD) e sete atividades instrumentais de vida diária (AIVD). No
questionário, quando há dificuldade em desempenhar alguma tarefa esta é
categorizada em “muita” e “pouca” (RAMOS et al., 1993). Realiza-se a quantificação
do número de AVD referidas como difíceis de realizar, que será igual ao total de
atividades comprometidas. No presente estudo, foi analisado apenas se o indivíduo
possuía ou não dificuldade em realizar a atividade referida (ANEXO C).
 Berg Balance Scale (BBS)
A BBS, também conhecida por Escala de Equilíbrio de Berg, avalia o
equilíbrio postural em 14 tarefas funcionais, a saber: sentado para em pé, em pé
sem apoio, sentado sem apoio, em pé para sentado, transferências, em pé com os
olhos fechados, em pé com os pés juntos, reclinar à frente com os braços
estendidos, apanhar objeto do chão, virando-se para olhar para trás, girando 360
41
42
graus, colocar os pés alternadamente sobre um banco, em pé com um pé em frente
ao outro e em pé apoiado em um dos pés (BERG et al., 1989).
Foi traduzida e adaptada transculturalmente com alta confiabilidade. A sua
pontuação máxima consiste de 56 pontos e mínima de 0, cada teste possui cinco
alternativas que variam de 0 a 4 pontos. Quanto maior a pontuação melhor o
equilíbrio postural (MIYAMOTO et al., 2004). Pontuação igual ou abaixo de 48 em
idosos com disfunção vestibular pode apresentar possíveis riscos de quedas
(MEDEIROS, 2003). Foram avaliadas a pontuação total e pontuação obtida em cada
uma das 14 tarefas (ANEXO B).
 Dynamic Gait Index (DGI)
O DGI, desenvolvido por Shumway-Cook et al. (1997), avalia a marcha em
determinadas tarefas em idosos com alterações no equilíbrio postural. Castro,
Perracini e Ganança (2006) adaptaram o teste para a língua portuguesa,
O teste é composto por oito tarefas, nas quais o indivíduo deambula: 1 – em
superfície plana com velocidade normal, 2 – em diferentes velocidades, acelerando
e desacelerando, 3 – com rotação de cabeça (sentido horizontal), 4 – com flexoextensão da cabeça (sentido vertical), 5 – fazendo um movimento de giro sobre o
próprio corpo, 6 – transpondo obstáculo (caixa de sapato), 7 – contornando cones de
trânsito, 8 - subindo e descendo escadas. Os escores obtidos com as tarefas são
somados, obtendo-se um escore total de 0 a 24 pontos (CASTRO; PERRACINI;
GANANÇA, 2006).
Em cada tarefa é atribuída quatro categorias de pontuações de acordo com o
desempenho de cada paciente. A pontuação 3 – marcha normal, 2 –
comprometimento leve, 1 – comprometimento moderado e 0 – comprometimento
grave (CASTRO; PERRACINI; GANANÇA, 2006). A pontuação máxima é de 24
pontos e quando apresenta pontuação igual ou abaixo de 19 pontos é considerada
uma predisposição a risco de quedas (MARCHETTI, WHITNEY, 2006). Foi avaliado
o desempenho dos pacientes em cada tarefa do teste e a pontuação total (ANEXO
D).
42
43
 Time Up and Go Test (TUGT)
O teste avalia o tempo que o paciente utiliza para realizar a tarefa de levantarse da cadeira, andar três metros, voltar e sentar-se. O TUGT foi desenvolvido para
avaliar a mobilidade e o equilíbrio postural dinâmico durante a marcha nos idosos
(MATIAS; NAYAK; ISAACS, 1986) e foi adaptado, avaliando o tempo em que o
paciente executa o teste pode estar relacionado com o seu risco de queda pela
capacidade funcional, tarefas nas atividades de vida diária, equilíbrio postural e a
estabilidade durante a marcha (PODSIADLO, RICHARDSON, 1991).
Idosos que realizam o teste no tempo superior a 13,5 segundos tem maior
risco de quedas (PODSIADLO, RICHARDSON, 1991). De acordo Bohannon (2006),
o valor preditivo de quedas pode ser usado por faixa etária: idosos com 60 a 69 anos
- 8,1 segundos; 70 a 79 anos - 9,2 segundos; e 80 a 99 anos - 11,3 segundos. No
presente estudo, foram utilizadas as referências de Bohannon (2006) devido a baixa
sensibilidade (46,70%) do valor de 13,5 segundos para determinar risco de quedas
em idosos com vestibulopatias (WHITNEY et al., 2004).
No presente estudo, foram utilizados uma cadeira, fita adesiva fixada no chão
(para delimitar o percurso) e um cronômetro. O avaliador explicava e demonstrava o
teste ao paciente, depois de compreendido, ao comando verbal do avaliador e
comando visual (movimento de levantar o braço) o paciente realizava a tarefa
(APÊNDICE D).
4.2 PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO VESTIBULAR
Os pacientes realizaram duas vezes por semana a reabilitação vestibular por
meio do videogame Nintendo WiiTM em total de 16 sessões, com duração de 60
minutos no Laboratório de estudo e Pesquisa em Equilíbrio Corporal e Inclusão
Social da Universidade Anhanguera de São Paulo, Campus Maria Cândida.
Foram informados a respeito do tratamento e da possibilidade do aumento da
tontura com a prática dos exercícios, principalmente na fase inicial.
43
44
Cada uma das sessões obedeceu ao nível de adaptação do paciente,
procurando-se sempre atingir todos os exercícios do protocolo, bem como foi
observada a manifestação dos sintomas, buscando o limite de desconforto
suportável pelo paciente na execução de cada exercício. Quando o paciente faltou
em umas das sessões foi feita a reposição na mesma semana.
Foram usados nove jogos do Wii Fit Plus, sendo a maioria associado ao Wii
Balance Board. Os acessórios utilizados do Nintendo Wii™ foram: Wii Remote
Controller, que detecta a aceleração e orientação em três dimensões e uma
plataforma de equilíbrio postural (Wii Balance Board), composta por sensores de
pressão que detectam a oscilação do centro de pressão (COP) do equilíbrio postural
e que possui superfície de apoio útil de 45 cm x 26,5 cm (Figura 3).
B
C
A
Figura 3: Ilustração dos acessórios do Nintendo Wii™ utilizados na
reabilitação vestibular. A: Wii Balance Board, B: Wii Remote
Controller e C: Software Wii Fit Plus
Fonte: arquivo pessoal.
A Wii Balance Board foi posicionada a 1,50 m de distância da projeção dos
jogos na parede por meio de um projetor multimídia. Antes de iniciar o tratamento,
todos os pacientes passaram por uma vivência para familiarização com o
equipamento. Em todas as sessões, os pacientes estavam acompanhados por um
avaliador treinado que ficava póstero-lateral a ele fornecendo comandos de voz e
garantindo a segurança do atendimento.
44
45
Ao término de cada jogo, foram anotadas as pontuações obtidas (APÊNDICE
E). A pressão arterial (PA) era aferida antes e depois de cada sessão.
Foram selecionados para o tratamento nove jogos específicos e realizados
nessa ordem, a saber: Free Run, Soccer Heading, Pinguim Slide, Bambolê, Island
Cycling, Perfect 10, Tilt Table, Free Steps e Balance Bubble, conforme sintetizado
no Quadro 3 (SILVA, 2012; DONÁ et al., 2014).
Em cada sessão, os pacientes realizavam todos os exercícios, na ordem
supracitada. Os pacientes eram encorajados a realizar de forma adequada os
exercícios, buscando melhor desempenho em cada jogo.
Buscou-se o treinamento do equilíbrio postural e redução da tontura por meio
de estímulos optocinéticos, sacádico, perseguição ocular lenta e interação
visuovestibular/somatossensorial, do controle fino do centro de pressão, das
estratégias de tornozelo e quadril, da dupla tarefa (motora e cognitiva) e da
coordenação motora geral (DONÁ et al., 2014).
Quadro 3: Descrição dos 09 jogos do Wii Fit Plus e dos seus estímulos durante os exercícios.
Jogos do Wii Fit Plus
Descrição
Tipo de estímulo
WRC no bolso do paciente que deve
“marchar” em superfície firme com os
abertos (120 segundos), olhos abertos
sobre superfície firme com rotação
Estímulo
cefálica
visuovestibular
no
segundos),
Free Run
sentido
olhos
horizontal
abertos
(60
sobre
sacádico,
movimento
com
cefálico,
superfície firme com flexo-extensão
estímulo
cefálica (60 segundos), olhos abertos
proprioceptivo,
sobre superfície instável (espuma de
de equilíbrio dinâmico e
média densidade – 120 segundos),
marcha estática.
treino
olhos fechados sobre superfície firme
(60 segundos) e olhos fechados sobre
a espuma (60 segundos).
45
46
Soccer Heading
Sobre o WBB realizar transferência de
Estratégias
de
peso ântero-posterior e látero-lateral
tornozelo
para “acertar” virtualmente a cabeça na
estímulos
bola. Com três tentativas de 180
movimento cefálico e
segundos com lançamento de 80 bolas
treino
por tentativas.
dinâmico.
Sobre o WBB realizar transferência de
Estímulo
peso látero-lateral com objetivo de
controle fino do centro
“pegar” o maior número de peixes. Com
de pressão, treino de
três tentativas de 60 segundos.
equilíbrio dinâmico.
e
quadril,
sacádicos,
de
equilíbrio
sacádico,
Pinguim Slide
Sobre o WBB realizar deslocamento
circular do quadril. Uma vez para o lado
Ajuste fino do centro de
direito e uma vez para o lado esquerdo
pressão
de 90 segundos cada.
Bambolê
Sobre o WBB e com o WRC nas mãos
Island Cycling
para “guiar” a bicicleta virtualmente.
Estímulo
Marchando sobre a plataforma e usar o
sacádico, dupla tarefa
controle para realizar o movimento.
(motora) estimulando a
Com dois percursos de 120 segundos.
coordenação motora e
marcha estática.
Sobre o WBB realizar uma somatória
de números igual a dez, deslocando o
quadril
rapidamente
nas
direções
látero-lateral e ântero-posterior. Com
Perfect 10
optocinético,
três tentativas de 60 segundos.
Estímulo
sacádico,
dupla-tarefa (mototora
e
cognitiva),
coordenação motora e
dissociação da cintura
pélvica.
46
47
Sobre
o
WBB
realizar
pequenos
deslocamento látero-lateral e ânteroposterior, simulação de uma prancha
instável com objetivo de coloas as
bolas dentro diversos buracos. Com
três tentativas de 30 segundos iniciais.
Tilt Table
Ganhando mais 20 segundos a cada
Estratégia de tornozelo,
ajuste fino do centro de
pressão e coordenação
motora.
nível atingido. São oito possíveis níveis
com progressão da dificuldade.
Subir e descer do WBB, alternando os
pés e com os olhos abertos (120
segundos),
depois
fechados (120
com
os
segundos),
olhos
subir
e
descer de uma espuma de densidade
média sobre a plataforma com os olhos
Free Steps
Equilíbrio
Postural
dinâmico
e
coordenação motora.
abertos (120 segundos) e depois com
os olhos fechados (120 segundos).
Sobre o WBB realizar deslocamento
corporal látero-lateral e ântero-posterior
sem que a bolha toque as margens do
Balance Bubble
rio virtual. Com três tentativas.
Coordenação motora e
ajuste fino do centro de
pressão.
Fonte: Silva (2012).
4.3 ANÁLISE ESTÁTISTICA
Inicialmente, todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as
variáveis quantitativas apresentadas por meio de frequência absolutas (n) e de
frequência relativas (percentuais). As variáveis quantitativas foram apresentadas por
média, desvio-padrão, valores mínimo e máximo.
47
48
Para comparação dos períodos (pré e pós) foram utilizados os testes não
paramétricos de Wilcoxon e McNemar. O nível de significância para o teste foi de
5%.
Foram comparadas as seguintes variáveis:
 Pontuação total de atividades com dificuldade no BOMFAQ (pré e pósreabilitação vestibular): Teste de Wilcoxon.
 Pontuação total e por tarefa da BBS (pré e pós-reabilitação vestibular): Teste
de Wilcoxon.
 Pontuação total e por tarefa do DGI (pré e pós-reabilitação vestibular): Teste
de Wilcoxon.
 Tempo de desempenho no TUGT (pré e pós-reabilitação vestibular): Teste de
Wilcoxon.
48
49
5 RESULTADO
A amostra foi constituída por 10 pacientes idosos com variação de idade entre
60 e 82 anos (média de 69,00±8,06 anos), sendo oito (80,00%) pacientes do sexo
feminino. A Síndrome Cócleo Vestibular Idiopática (n=4) foi o diagnóstico clínico
prevalente, seguida de Labirintopatia Metabólica (n=3), Labirintopatia Vascular
(n=1), Migrânea Vestibular (n=1) e Insuficiência Vertebrobasilar (n=1). Com relação
à vectonistagmografia digital, um paciente apresentou hiperreflexia bilateral
(10,00%) e nove (90,00%) normorreflexia.
Na caracterização clínica, os 10 (100,00%) pacientes apresentaram como
principal queixa a tontura e instabilidade postural, conforme definidos nos critérios de
inclusão, sendo que quatro (40,00%) pacientes relataram tontura há mais de 5 anos,
três (30,00%) entre 3 e 6 meses, dois (20%) entre 3 ou 4 anos e um (10,00%) idoso
referiu tontura há 1 ou 2 anos. Em relação à periodicidade e a duração da tontura,
quatro (40,00%) pacientes referiram tontura esporádica, três (30,00%) tontura diária,
dois (20,00%) tontura semanal e um (10,00%) tontura pelo menos uma vez por mês;
sendo que em cinco casos (50,00%), a tontura durava segundos e em três (30,00%)
a duração era diária. Dos dez idosos tratados, seis (60,00%) relataram histórico de
quedas nos últimos seis meses (Tabela 1).
Tabela 1: Valores descritivos da caracterização da tontura em dez pacientes com
vestibulopatia crônica, pré e pós-reabilitação vestibular por meio dos jogos do Wii Fit Plus.
Caracterização Clínica
Tempo de Início da Tontura
3 a 6 meses
1 a 2 anos
3 a 4 anos
Mais de 5 anos
Duração da Tontura
Dias
Horas
Minutos
Segundos
Periodicidade
Esporádica
Mensal
Semanal
Diária
Histórico de Quedas
Nos últimos 6 meses
n (%)
3 (30,00)
1 (10,00)
2 (20,00)
4 (40,00)
3 (30,00)
1 (10,00)
1 (10,00)
5 (50,00)
4 (40,00)
1 (10,00)
2 (20,00)
3 (30,00)
6 (60,00)
49
50
No equilíbrio postural estático, avaliado por meio do CTSIB, sete (70,00%)
pacientes apresentaram aumento da oscilação corporal na condição 6 (conflito visual
sobre superfície instável), cinco (50,00%) na condição 5 (olhos fechados sobre
superfície instável), três (30,00%) na condição 4 (olhos abertos sobre superfície
instável), três (30,00%) na condição 3 (conflito visual sobre superfície fixa) e dois
(20,00%) na condição 2 de olhos fechados sobre superfície fixa.
Em relação à capacidade funcional, avaliada por meio do BOMFAQ,
observou-se que a média do total de atividades com dificuldades antes da
reabilitação vestibular foi de 14 (93,33%).
No equilíbrio postural em tarefas funcionais, avaliado por meio da BBS, quatro
(40,00%) pacientes apresentaram maior risco de quedas com pontuação total igual
ou inferior a 48. As tarefas com variações de 0 a 1 ponto, foram: em pé com os olhos
fechados, colocar os pés alternadamente sobre um banco, em pé com um pé em
frente ao outro e em pé apoiado em um dos pés.
Na avaliação da marcha por meio do DGI, quatro (40,00%) pacientes
apresentaram maior risco de quedas com pontuação total igual ou inferior a 19. As
tarefas com variações de 0 a 1 ponto foram: marcha com movimentos horizontais da
cabeça, marcha com movimentos verticais da cabeça, marcha e giro sobre o próprio
eixo corporal, passar por cima de obstáculo, contornar obstáculos e subir e descer
degraus.
No TUGT, oito (80,00%) pacientes apresentaram maior risco de quedas,
separados pela faixa etária de 60 a 69 anos (n=4), de 70 a 79 anos (n=2) e de 80 a
99 anos (n=2).
Após a reabilitação vestibular, observou-se redução significante da queixa de
tontura (p=0,031) e instabilidade postural (p=0,031) (Figura 4).
No equilíbrio postural estático, avaliado pelo Clinical Test of Sensory
Interaction and Balance, observou-se que somente um (10,00%) paciente continuou
com alteração na condição de olhos fechados e superfície instável (Tabela 2).
50
51
Figura 4: Descrição de pacientes (%) com queixa de tontura e instabilidade postural
no período pré e pós-reabilitação por meio do jogo Wii Fit Plus.
* Teste McNemar e Nível de significância: p<0,05.
Tabela 2: Valores descritivos das condições sensoriais do Clinical Test of Sensory
Interaction and Balance em dez pacientes com vestibulopatia crônica pré e pós-reabilitação
vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus.
Período
Condições Sensoriais
1
2
3
4
5
6
Normal
Alterado
Normal
Alterado
Normal
Alterado
Normal
Alterado
Normal
Alterado
Normal
Alterado
n
10
0
8
2
7
3
7
3
5
5
3
7
Pré - RV
%
100,00
0,00
80,00
20,00
70,00
30,00
70,00
30,00
50,00
50,00
30,00
70,00
n
10
0
10
0
10
0
10
0
90
10
10
0
Pós - RV
%
100,00
0,00
100,00
0,00
100,00
0,00
100,00
0,00
90,00
10,00
100,00
0,00
RV: Reabilitação vestibular
Observou-se redução significante do número de atividades com dificuldade no
BOMFAQ (Pré-RV: 4,70±4,02; Pós-RV: 1,00±1,05; p=0,007), sendo que no préreabilitação, oito (80,00%) pacientes relataram dificuldade em três ou mais
atividades e depois da reabilitação seis (60,00%) pacientes relataram dificuldade
51
52
somente entre uma e três atividades, considerado normal para um idoso saudável
(Figura 5).
As dificuldades frequentemente relatadas no BOMFAQ antes da reabilitação
foram: oito pacientes relataram dificuldade (80,00%) de cortar unhas dos pés, sete
(70,00%) de subir escada (1 lance), cinco (50,00%) em deitar/levantar – cama, cinco
(50,00%) em realizar limpeza da casa, quatro (40,00%) em medicar-se na hora, três
(30,00%) em vestir-se, três (30,00%) em ir ao banheiro e três (30,00%) em fazer
compras (Tabela 3).
Figura 5: Média e desvio-padrão do total de atividades com dificuldade no
Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionaire em dez
idosos com vestibulopatia crônica no período pré e pós-reabilitação vestibular por
meio do jogo Wii Fit Plus: Pré-RV = DP: 4,02 e Pós-RV = DP: 1,05.
* Teste não paramétrico de Wilcoxon e Nível de significância: p<0,05.
52
53
Tabela 3: Valores descritivos das atividades do Brazilian OARS Multidimensional Functional
Assessment Questionaire em dez pacientes com vestibulopatia crônica pré e pósreabilitação vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus.
Período
Pré - RV
Pós – RV
n
%
n
%
Atividades
Deitar / levantar - cama
Comer
Pentear cabelo
Andar no plano
Tomar banho
Vestir-se
Ir ao banheiro em tempo
Subir escada (1 lance)
Medicar-se na hora
Andar perto de casa
Fazer compras
Preparar refeições
Cortar unhas dos pés
Sair de condução
Fazer limpeza de casa
Total de Atividade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
Sem dificuldade
Com dificuldade
5
5
10
0
8
2
9
1
9
1
7
3
7
3
3
7
6
4
8
2
7
3
9
1
2
8
8
2
5
5
1
14
50,00
50,00
100,00
0,00
80,00
20,00
90,00
10,00
90,00
10,00
70,00
30,00
70,00
30,00
30,00
70,00
60,00
40,00
80,00
20,00
70,00
30,00
90,00
10,00
20,00
80,00
80,00
20,00
50,00
50,00
6,67
93,33
10
0
10
0
9
1
10
0
10
0
10
0
10
0
8
2
10
0
10
0
10
0
10
0
4
6
10
0
9
1
11
4
100,00
0,00
100,00
0,00
90,00
10,00
100,00
0,00
100,00
0,00
100,00
0,00
100,00
0,00
80,00
20,00
100,00
0,00
100,00
0,00
100,00
0,00
100,00
0,00
40,00
60,00
100,00
0,00
90,00
10,00
73,33
26,67
RV: Reabilitação vestibular.
Na BBS, verificou-se aumento significante da pontuação na tarefa de colocar
os pés alternadamente sobre um banco (p=0,038) (Tabela 4). Embora, houve
aumento da pontuação total da BBS no pós-reabilitação (Pós-RV: 52,50±3,40
pontos), este resultado não foi estatisticamente significante (p=0,259) (Figura 6),
sendo que nenhum paciente apresentou risco de quedas após a reabilitação
vestibular com pontuação acima de 48.
53
54
Tabela 4: Valores descritivos das tarefas da Balance Berg Scale em dez pacientes com
vestibulopatia crônica, pré e pós-reabilitação vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus.
Tarefas
Sentado para em pé
Em pé sem apoio
Sentado sem apoio
Em pé para sentado
Transferências
Em pé com os olhos fechados
Em pé com os pés juntos
Reclinar à frente com os braços
estendidos
Apanhar objeto do chão
Virando-se para olhar para trás
Girando 360 graus
Colocar os pés alternadamente sobre
um banco
Em pé com um pé em frente ao outro
Em pé apoiado em um dos pés
Total
Período
Média (DP)
Variações
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
4,00 (0,00)
3,90 (0,31)
3,90 (0,31)
4,00 (0,00)
4,00 (0,00)
4,00 (0,00)
3,90 (0,31)
4,00 (0,00)
3,90 (0,31)
4,00 (0,00)
3,50 (0,97)
3,70 (0,48)
3,60 (0,69)
3,70 (0,48)
3,40 (0,51)
3,40 (0,69)
3,80 (0,42)
3,90 (0,31)
3,70 (0,48)
3,90 (0,31)
3,50 (0,70)
3,90 (0,31)
3,00 (1,15)
3,90 (0,31)
2,90 (1,19)
3,10 (0,99)
3,00 (1,24
3,10 (1,10)
50,10 (5,30)
52,50 (3,40)
4,00 – 4,00
3,00 – 4,00
3,00 – 4,00
4,00 – 4,00
4,00 – 4,00
4,00 – 4,00
3,00 – 4,00
4,00 – 4,00
3,00 – 4,00
4,00 – 4,00
1,00 – 4,00
3,00 – 4,00
2,00 – 4,00
3,00 – 4,00
3,00 – 4,00
2,00 – 4,00
3,00 – 4,00
3,00 – 4,00
3,00 – 4,00
3,00 – 4,00
2,00 – 4,00
3,00 – 4,00
1,00 – 4,00
3,00 – 4,00
0,00 – 4,00
1,00 – 4,00
0,00 – 4,00
1,00 – 4,00
38,00 – 55,00
49,00 – 56,00
pvalor*
0,317
0,317
1,000
0,317
0,317
0,705
0,655
1,000
0,564
0,157
0,102
0,038
0,608
0,854
0,259
*Teste não paramétrico de Wilcoxon e Nível de significância: p<0,05
DP: Desvio padrão
RV: Reabilitação vestibular
54
55
Figura 6: Média e desvio-padrão da pontuação total da Balance Berg Scale em dez
idosos com vestibulopatia crônica no período pré e pós-reabilitação vestibular por
meio do jogo Wii Fit Plus: Pré-RV = DP: 5,30 e Pós-RV = DP: 3,40.
* Teste não paramétrico de Wilcoxon e Nível de significância: p<0,05
Observou-se aumento significante da pontuação total do DGI (Pós-RV:
22,40±1,71 pontos, p=0,007) no pós-reabilitação vestibular (Figura 7), sendo que
nenhum paciente apresentou maior risco de quedas, após a reabilitação vestibular,
obtendo pontuação acima de 19 pontos.
Na avaliação da marcha por meio do DGI, verificou-se aumento significante
da pontuação nas seguintes tarefas: marcha com movimentos verticais (rotação) da
cabeça (p=0,046), passar por cima de obstáculo (p=0,034) e subir e descer degraus
(p=0,025), conforme mostra a Tabela 5.
55
56
Figura 7: Média e desvio-padrão da pontuação total do Dynamic Gait Index em
dez pacientes idosos com vestibulopatia crônica no período pré e pós-reabilitação
vestibular por meio do jogo Wii Fit Plus: Pré-RV = DP: 3,30 e Pós-RV = DP: 1,71.
* Teste não paramétrico de Wilcoxon e Nível de significância: p<0,05
Tabela 5: Valores descritivos da pontuação total e por tarefa do Dynamic Gait Index em dez
pacientes com vestibulopatia crônica, pré e pós-reabilitação vestibular por meio do jogo Wii
Fit Plus.
Tarefas
Marcha em superfície plana
Mudança de velocidade da marcha
Marcha com movimentos horizontais
(rotação) da cabeça
Marcha com movimentos verticais
(rotação) da cabeça
Marcha e giro sobre o próprio eixo
corporal
Passar por cima de obstáculo
Contornar obstáculos
Subir e descer degraus
Total
Período
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Pré – RV
Pós – RV
Média (DP)
2,90 (0,31)
3,00 (0,00)
2,80 (0,42)
3,00 (0,00)
2,20 (0,78)
2,60 (0,51)
2,20 (0,63)
2,60 (0,51)
2,30 (0,94)
2,70 (0,48)
2,20 (1,03)
2,80 (0,42)
2,60 (0,69)
3,00 (0,00)
2,20 (0,63)
2,70 (0,48)
19,40 (3,30)
22,40 (1,71)
Variação
2,00 – 3,00
3,00 – 3,00
2,00 – 3,00
3,00 – 3,00
1,00 – 3,00
2,00 – 3,00
1,00 – 3,00
2,00 – 3,00
0,00 – 3,00
2,00 – 3,00
0,00 – 3,00
2,00 – 3,00
1,00 – 3,00
3,00 – 3,00
1,00 – 3,00
2,00 – 3,00
14,00 – 24,00
20,00 – 24,00
p-valor*
0,317
0,157
0,206
0,046
0,157
0,034
0,102
0,025
0,007
* Teste não paramétrico de Wilcoxon e Nível de significância: p<0,05
RV: Reabilitação vestibular
DP: Desvio-padrão
56
57
No TUGT, identificou-se decréscimo significante do tempo para a realização
da tarefa (p=0,047) após a reabilitação vestibular (Figura 8). Porém, quatro (40,00%)
pacientes continuaram com maior risco de quedas quando separados por faixa
etária: de 60 a 69 anos (n=2) e de 70 a 79 anos (n=2) (Tabela 6).
Figura 8: Média e desvio-padrão do tempo no Time Up and Go Test (segundos) em
dez idosos com vestibulopatia crônica no período pré e pós-reabilitação vestibular por
meio do jogo Wii Fit Plus: Pré-RV = DP: 2,88 e Pós-RV = DP: 1,29.
* Teste não paramétrico de Wilcoxon e Nível de significância: p<0,05
Tabela 6: Valores descritivos do Time Up and Go Test separados pela faixa etária em dez
pacientes com vestibulopatia crônica em pré e pós-reabilitação vestibular por meio do jogo
Wii Fit Plus.
Período
Pré - RV
Pós - RV
n
%
n
%
Faixa Etária
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 a 99 anos
Com risco de queda
Sem risco de queda
Com risco de queda
Sem risco de queda
Com risco de queda
Sem risco de queda
4
1
2
1
2
0
40,00
10,00
20,00
10,00
20,00
0,00
2
3
2
1
0
2
20,00
30,00
20,00
10,00
0,00
20,00
RV: Reabilitação vestibular
57
58
6 DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou que a reabilitação vestibular por meio do
videogame Nintendo WiiTM promoveu melhora clínica e funcional em idosos com
vestibulopatia crônica.
A média etária dos idosos foi de 69,00 anos, sendo oito (80,00%) do sexo
feminino. Similar aos estudos de Herdman et al. (2000), Prezotto, Paulino e Aprile
(2010), Souza (2011) e Kasse et al. (2014). A tontura é mais frequente no sexo
feminino, na proporção de 2:1. A associação de doenças vestibulares com
disfunções hormonais e distúrbios metabólicos e a maior preocupação feminina em
procurar orientação médica em relação aos homens, poderiam justificar esta
prevalência (PEDALINI et al., 1999).
Conforme definido nos critérios de inclusão, todos os idosos apresentaram
tontura e instabilidade postural antes da intervenção, sendo que seis (60,00%)
pacientes relataram tontura há mais de 3 anos, corroborando aos estudos de
Gazzola et al. (2006) e Kasse et al. (2014). Gazzola et al. (2006) avaliaram idosos
com vestibulopatia crônica (n=120) atendidos no Hospital São Paulo e observaram
que 80,80% dos casos relataram tontura há mais de um ano e destes, 43,3% há
mais de cinco anos. Kasse et al. (2014) verificaram que mais de 84,5% dos idosos
(n=200) atendidos no Laboratório de Estudo e Pesquisa em Reabilitação do
Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Anhanguera de São Paulo
apresentavam queixa de tontura há mais de seis meses.
Em nossa casuística, a cronicidade da tontura pode ser atribuída à dificuldade
no processo de compensação vestibular em virtude da senescência, à deficiência na
assistência médica pelo governo, já que poucos pacientes apresentavam planos de
saúde particulares, e à baixa efetividade de tratamentos farmacológicos realizados
por outros profissionais, relatados pelos próprios pacientes. A presença da tontura
crônica faz com que os idosos tenham alterações no equilíbrio postural, prejuízos
funcionais e emocionais e histórico de acidentes por quedas (GAZZOLA et al., 2010;
SOUSA, 2011).
No presente estudo, seis pacientes (60,00%) referiram quedas nos seis
meses anteriores à avaliação inicial, corroborando aos resultados obtidos de
pesquisas prévias (HERDMAN et al., 2000; KASSE et al., 2014). Em nosso estudo,
58
59
90,00% dos idosos não apresentaram anormalidades na vectoeletronistagmografia,
similar ao estudo de Souza (2011) que observou 82,0% de normorreflexia na prova
calórica em 50 idosos com vestibulopatia crônica.
A vectoeletronistagmografia computadorizada analisa as características
funcionais dos canais semicirculares, registrando o RVO, na captação da variação
do potencial elétrico entre a córnea (+) e a retina (-) durante os movimentos dos
olhos (BRANCO-BARREIRO et al., 2013).
Para avaliar a função dos órgãos otolíticos, registrando o RVE, utiliza-se o
Potencial Evocado Miogênico Vestibular (Vestibular Evoked Myogenic Potentials –
VEMP) (BRANCO-BARREIRO et al., 2013). No presente estudo, a função dos
órgãos otolíticos não foi avaliada, porém em virtude das alterações evidenciadas nos
exames
do
equilíbrio
postural
e
da
falta
de
anormalidades
na
vectoeletronistagmografia sugere-se para estudos futuros e complementares a
avaliação do RVE por meio do VEMP, bem como, a associação do VEMP alterado e
histórico de quedas.
Na avaliação inicial do equilíbrio postural estático por meio do CTSIB,
verificou-se alteração nas condições 5 e 6 em cinco (50,00%) e sete pacientes
(70,00%), respectivamente. Esse resultado revela que os pacientes apresentaram
maior oscilação corporal nas condições com os olhos fechados e conflito visual
sobre superfície instável, isto é, condições que requerem maior acuidade do sistema
vestibular para a manutenção postural. Esse resultado indica maior dependência
visual para manter o equilíbrio postural em idosos com vestibulopatia crônica
(SHUMWAY-COOK; HORAK, 1986).
Na capacidade funcional, avaliada por meio do BOMFAQ, foram relatadas 14
(93,33%) atividades com dificuldade antes da reabilitação, que corrobora ao estudo
de Gazzola (2010), no qual avaliou-se 76 idosos com disfunção vestibular com e
sem histórico de quedas, e apresentaram capacidade funcional reduzida quando
comparados aos idosos saudáveis. O grupo sem quedas apresentou em média 4,53
(DP=2,61) atividades com dificuldade e o grupo com quedas apresentou 5,42 (DP=3,
69) atividades, similar ao nosso estudo (Média = 4,70; DP= 4,02).
As atividades que os pacientes relataram mais dificuldades, antes da
reabilitação foram: cortar às unhas dos pés, subir escada, deitar e levantar da cama
e fazer limpeza de casa, reforçando a pesquisa de Aratani et al. (2006). Essa
dificuldade para realizar atividades físicas e instrumentais de vida diária pode ser
59
60
explanada pela necessidade de movimentos cefálicos rápidos e/ou associados à
flexão de tronco, os quais estimulam o aparelho vestibular e deflagram a tontura e a
instabilidade postural.
Na avaliação do equilíbrio postural nas tarefas funcionais da BBS, no período
pré-reabilitação vestibular, quatro (40,00%) pacientes apresentaram maior risco de
quedas com pontuação total igual ou inferior a 48 pontos. Observou-se que os
pacientes mostraram maior dificuldade para realizar as seguintes tarefas: em pé com
os olhos fechados, colocar os pés alternadamente sobre um banco, em pé com um
pé em frente ao outro e em apoio unipodal, similar ao trabalho de Medeiros (2003)
que mostrou que 76 idosos com queixa de tontura crônica apresentavam
dificuldades em tarefas com redução da base de sustentação e oclusão da
informação visual.
Esses achados reforçam o resultado no CTSIB, principalmente, sobre a
dependência da informação visual para a manutenção do controle postural em
idosos com vestibulopatia crônica, e acrescenta a dificuldade do paciente para
manter-se na posição ortostática com base de sustentação reduzida. Esse resultado
sugere maior prejuízo do controle postural para manter o centro de gravidade
projetado dentro da base de sustentação com segurança, pouca oscilação corporal e
sem risco de quedas em condição estática (DONÁ; PERRACINI; GAZZOLA, 2013).
Cotini (2010) avaliou o equilíbrio postural estático por meio de posturografia
computadorizada integrada à realidade virtual em 84 idosos com vestibulopatia
crônica e observou que quanto maior a oscilação corporal maior é a instabilidade
postural na marcha.
No presente estudo, a marcha foi avaliada por meio do DGI e TUGT. No DGI,
os pacientes mostraram instabilidade postural nas tarefas de deambulação com
movimentos de rotação cefálica nos planos sagital e transverso, de girar sobre o
próprio eixo corporal, de passar por cima de obstáculo, de contornar obstáculos e de
subir e descer degraus, corroborando ao trabalho de Lucareli (2005). Além disso,
identificou-se que quatro (40,00%) pacientes apresentaram maior risco de acidentes
por queda.
No TUGT, oito (80,00%) pacientes apresentaram maior risco de quedas,
separados pela faixa etária de 60 a 69 anos (n=4), de 70 a 79 anos (n=2) e de 80 a
99 anos (n=2). Essas alterações do controle postural estático e na marcha e maior
risco de quedas podem ser atribuídos à disfunção do reflexo vestíbulo-espinhal que
60
61
gera ataxia de marcha, e o paciente pode apresentar uma base de apoio mais
alargada, marcha lenta, desvios laterais, e deficiências das estratégias reativas de
tornozelo e quadril para manter o centro de gravidade dentro da base de
sustentação (HERDMAN; SCHUBERT; TUSA, 2001; COHEN; SENGI-HAPEYKAR,
2011; DONÁ; PERRACINI; GAZZOLA, 2013). Estudo de avaliação da trajetória da
cabeça e do tronco com análise da cinemática em 3D durante a marcha em 11
pacientes com hipofunção vestibular mostrou que os pacientes apresentam maior
oscilação de tronco e dificuldade para estabilizar o tronco aos movimentos de
cabeça durante a marcha (CAVANAUGH et al., 2005).
Quantos aos efeitos da reabilitação, por meio do videogame Nintendo Wii™,
verificou-se redução da queixa de tontura e instabilidade postural, melhora do
equilíbrio postural estático em todas as condições sensoriais do CTSIB, sendo que
somente um paciente manteve alteração na condição 5 de olhos fechados sobre a
espuma. Esse resultado indica redução da dependência da informação visual para a
manutenção do controle postural em 90% dos pacientes e maior integração
sensorial.
A redução da dependência visual após reabilitação em idosos por meio do
videogame Nintendo Wii™ também foi observada por Silva (2012). A avaliação do
equilíbrio postural estático foi realizada por meio da posturografia computadorizada
integrada à realidade virtual do BRUTM. Verificou-se após intervenção, redução da
oscilação corporal e da dependência visual, uma vez que os pacientes apresentaram
aumento da reserva funcional nas condições de olhos abertos/fechados, de cenas
móveis e de interação visuovestibular.
A redução da queixa da tontura e a melhora do equilíbrio postural
repercutiram no ganho da capacidade funcional, uma vez que verificou-se redução
do número de atividades com dificuldade após reabilitação vestibular (Média= 1,00;
DP=1,05), resultado considerado normal para idosos saudáveis (GAZZOLA, 2010).
Os idosos relataram sentir mais segurança para deambular na rua, em transporte
público e para realizar as AVDs.
Em relação ao equilíbrio postural avaliado por meio da BBS, verificou-se
aumento significante da pontuação na tarefa de alternar os pés sobre um banco.
Esta tarefa envolve duas fases, a dinâmica de deslocar o centro da gravidade para o
membro inferior apoiado e a estática em manter o equilíbrio postural sobre o
membro apoiado em um banco. Esse resultado sugere maior controle postural
61
62
dinâmico em tarefas com redução da base de sustentação e maior segurança do
paciente para executar uma tarefa mais desafiadora.
No DGI, verificou-se redução do risco de quedas e maior controle postural
dinâmico em tarefas que exigem rotação cefálica e de tronco, para contornar
obstáculo e subir/descer degraus. Essa melhora dinâmica também foi observada no
TUGT. Em relação ao risco de quedas, no DGI nenhum paciente apresentou maior
risco de quedas, obtendo pontuação acima de 19. Já no TUGT, considerando o valor
preditivo de queda por faixa etária, quatro pacientes continuaram com risco de
queda no pós-reabilitação.
Como explicar a melhora clínica e a recuperação funcional observados no
presente estudo? Essa melhora é atribuída ao processo de compensação vestibular
ativado no SNC por meio dos exercícios. A reabilitação vestibular busca
funcionalidade do sistema vestibular através de mecanismos de neuroplasticidade
denominados de habituação, substituição e adaptação (HERDMAN; WHITNEY,
2002).
A seleção dos jogos para esse estudo não foi aleatória e, sim, respaldada no
princípio da reabilitação vestibular cujos objetivos são: promover a estabilização
visual durante a movimentação da cabeça, melhorar a interação visuovestibular
durante a movimentação cefálica, ampliar a estabilidade estática e dinâmica nas
condições que produzem informações sensoriais conflitantes, e diminuir a
sensibilidade individual à movimentação cefálica (DONÁ; PERRACINI; GAZZOLA,
2013).
Para delinear o tratamento utilizando a realidade virtual por meio de jogos do
console Nintendo Wii™, consideramos as manifestações clínicas, os prejuízos
funcionais e a idade do paciente. O processo de reabilitação seguiu um protocolo
pré-estabelecido, conforme descrito no método, no entanto, os graus de liberdade
para o paciente realizar a tarefa foram personalizados e adequados para as suas
necessidades e limitações.
Os jogos selecionados promovem estímulos multissensoriais (visual, auditiva,
visuovestibular e somatossensorial), e com as adaptações realizadas em nosso
protocolo de intervenção como, por exemplo, exercícios sobre a espuma e
atividades com movimentação de cabeça tornam-se a tarefa mais estimulante e têm
o objetivo de promover conflito sensorial e estimular a reorganização do sistema
vestibular por meio da neuroplasticidade.
62
63
A reabilitação vestibular convencional requer movimentos de olhos, cabeça,
tronco, estímulos optocinéticos, sacádicos e interação visuovestibular, e exercícios
para treinamento do equilíbrio postural para a redução do deslocamento do centro
de pressão e aumento do limite de estabilidade (GANANÇA et al., 2013).
De acordo com Herdman e Whitney (2002), o mecanismo de adaptação
vestibular requer deslizamento retinal, ou seja, movimento da imagem na retina
durante o movimento da cabeça, criando um “sinal de erro”, no qual, induz o cérebro
em longo prazo minimizar ou abolir a sensação de tontura. Além disso, o
treinamento do equilíbrio postural e da marcha deve ser realizado em diferentes
tarefas, isto é, deve envolver exercícios de estabilidade postural com tarefas
secundárias de orientações de cabeça e tronco, e mudanças de direção do olhar, da
velocidade do exercício e de superfície de suporte (CAVANAUGH et al. 2005;
GANANÇA et al., 2013a).
Considerando os princípios da reabilitação vestibular supracitados, foram
selecionados nove jogos do Wii Fit Plus: Free Run, Soccer Heading, Pinguim Slide,
Bambolê, Island Cycling, Perfect 10, Tilt Table, Free Steps e Balance Bubble. Esses
jogos promovem estímulos sacádico, optocinéticos, perseguição ocular lenta, além
do controle fino do centro de pressão e treino das estratégias reativas de tornozelo e
quadril por meio do Wii Balance Board (SILVA, 2012).
Os jogos Soccer Heading, Island Cycling e Perfect 10 treinam, por exemplo, o
limite de estabilidade sobre o Wii Balance Board; os jogos Pinguim Slide, Tilt Table,
Balance Bubble treinam o controle fino do COP na postura estática; já os jogos Free
Run e Free Steps são mais dinâmicos e foram selecionados para treinar o controle
postural dinâmico e melhorar a estabilidade postural na marcha, uma vez que
simulam atividades de caminhada e de subir e descer degraus; tarefas avaliadas por
meio da BBS, TUGT e DGI.
No Wii Balance Board trabalhou-se os ajustes finos do COP envolvendo as
estratégias reativas e proativas do controle postural, por meio do “feedback” visual e
do desafio para adquirir melhor desempenho e concluir os jogos (ANDERSON;
ANETT; BISHOF, 2010; GIGGINS; PERSSON; CAULFIELD, 2013; DONÁ et al.,
2014). O presente estudo não teve como objetivo avaliar o desempenho do paciente
em cada jogo, por isso não incluímos as pontuações dos jogos nos resultados, e sim
o quanto o paciente foi capaz de transferir esse aprendizado para as tarefas
funcionais rotineiras e se o treinamento era capaz de reduzir o risco de quedas.
63
64
Outro fator que pode ter contribuído para os resultados positivos do
tratamento é a motivação do paciente em realizar a fisioterapia e melhorar seu
desempenho nos jogos. Além disso, é importante considerar que os exercícios
realizados podem melhorar a coordenação motora geral e o condicionamento físico
do idoso (DEUTSCH et al., 2011; MULLINS et al., 2012).
Conforme já mencionado, a melhora do paciente é atribuída ao processo de
compensação vestibular no SNC (HORAK, 2006). Estudo de neuroimagem do córtex
cerebral em nove indivíduos saudáveis que praticaram o exercício Ski Slalom do Wii
Fit Plus mostrou aumento do fluxo sanguíneo na região do giro temporal superior.
Os autores acreditam que essa região está relacionada com o processo de
adaptação vestibular (KARIM et al., 2012). Não há estudos realizados em pacientes
com disfunção vestibular pré e pós-reabilitação.
O presente estudo mostrou remissão da tontura em 70,00% dos casos,
redução da tontura em 30,00% e melhora do equilíbrio postural em 60,00%. Essa
diferença no processo de compensação pode ser proveniente a idade, aos
fármacos, interações medicamentosas, distress (estresse negativo), depressão e
ansiedade (HORAK, 2010; PAULINO; BATAGLIA, 2013).
No presente estudo, dois pacientes que continuaram com maior risco de
queda no TUGT faziam uso de medicamentos derivados de benzodiazepínico, e um
dos pacientes também fazia uso de inibidor seletivo da recaptação de serotonina. Os
medicamentos são psicotrópicos, ou seja, modificadores seletivos do SNC e
classificados
em
ansiolítico
e
antidepressivo.
Os
efeitos
colaterais
dos
medicamentos são: hipotensão muscular, fadiga e descoordenação motora
(ANDRADE; ANDRADE; SANTOS, 2004). O uso frequente desses psicotrópicos em
idosos pode causar declínio do controle postural e da mobilidade articular, e quedas
recorrentes (MILOS et al., 2014).
Dutia (2010) explica que os mecanismos de compensação vestibular podem
sofrer modulações pelo estresse, em nível positivo pode facilitar a excitabilidade das
vias sinápticas dos núcleos vestibulares e em nível negativo ou ansiedade pode
adiar e prejudicar a ativação correta dos mecanismos de neuroplasticidade.
No presente trabalho, esses fatores não foram objetos de investigação, mas
para estudos futuros é de nosso interesse avaliar essas variáveis em relação aos
diferentes graus de melhora em idosos com vestibulopatia crônica. Ressaltamos que
mesmo após o tratamento os idosos devem manter um programa de exercício
64
65
regular considerando o processo de senescência como, por exemplo, fortalecimento
muscular de membros inferiores e quadril e atividades funcionais. Wiechmann,
Ruzene e Navega (2013) concluíram que o treinamento resistido por 13 semanas
em membros inferiores promove melhora significante da mobilidade funcional e do
equilíbrio postural em idosos sem doença específica.
Em suma, o uso da realidade virtual por meio do videogame Nintendo Wii™
traz para a reabilitação do equilíbrio postural uma nova ferramenta lúdica e
multissensorial, que envolve o paciente com motivação e entusiasmo na rotina
contínua do processo de reabilitação. Utilizando seu acessório Balance Board podese trabalhar os ajustes finos do COP de maneira contínua e lúdica. Esse recurso
tecnológico é um recurso adicional aos outros métodos convencionais da
fisioterapia.
6.1 LIMITAÇÃO DO ESTUDO
A amostra reduzida neste estudo foi devida ao objetivo desse estudo que foi
verificar os efeitos da reabilitação em idosos com queixa tontura e instabilidade
postural por mais de três meses.
Dos 86 pacientes avaliados no Laboratório de Estudo e Pesquisa em
Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social, apenas 14 foram indicados
para a reabilitação, mas quatro desistiram do tratamento por problemas pessoais,
finalizando com dez pacientes. Os fatores que mais comprometeram o tamanho da
amostra foram: diagnóstico de VPPB, apresentarem tontura leve sem queixa de
instabilidade postural, limitações ortopédicas (dores em joelhos e região lombar) e
tempo de tontura inferior a três meses.
65
66
7 CONCLUSÃO
Esse estudo verificou a efetividade da realidade virtual por meio do
videogame Nintendo WiiTM na reabilitação vestibular de idosos com queixa de
tontura e instabilidade postural, e conclui-se que a intervenção proposta:
 Repercutiu de forma positiva nos aspectos clínicos, com redução/remissão da
tontura e da instabilidade postural;
 Promoveu
maior
integração
sensorial
em
condições
de
conflitos
visuovestibular e somatossensorial e menor risco de quedas.
 Promoveu melhora da capacidade funcional;
 Promoveu efeitos positivos para o equilíbrio postural na tarefa funcional de
colocar os pés alternadamente sobre um banco;
 Promoveu melhor desempenho nas tarefas durante a marcha com
movimentos verticais (rotação) da cabeça, passar por cima de obstáculo e
subir e descer degraus,
 Promoveu diminuição do tempo e risco de quedas durante a marcha.
66
67
REFERÊNCIAS
AGMON, M.; PERRY, C. K.; PHELAN, E.; DEMIRIS, G.; NGUYEN, H. Q. Pilot Study
of Wii Fit Exergames to Improve Balance in Older Adults. Journal of Geriatric
Physical Therapy, La Crosse, v.34, n.4, p.161-167, oct./dec. 2011.
ANDERSON, F.; ANNETT, M.; BISCHOF, W. F. Lean on Wii: physical rehabilitation
with virtual reality Wii peripherals. Studies In Health Technology And Informatics,
Amsterdam, v.154, n.1, p.229-234, 2010.
ANDRADE, M. F.; ANDRADE, R. C. G.; SANTOS, V. Prescrição de psicotrópicos:
avaliação das informações contidas em receitas e notificações. RBCF: Revista
Brasileira de Ciências Farmacêuticas, São Paulo, v.40, n.4, p.471-479, dec. 2004.
ARATANI, M. C.; GAZZOLA, J. M.; PERRACINI, M. R.; GANANÇA, F. F. Quais
atividades diárias provocam maior dificuldade para idosos vestibulopatas crônicos?
Acta Orl, São Paulo, v.24, n.1, p.18-24, 2006.
BARTLETT, H. L.; TING, L. H.; BINGHAM, J. T. Accuracy of force and center of
pressure measures of the Wii Balance Board. Gait & posture, Oxford, v.39, n.1,
p.224-228, jan. 2014.
BERG K.; WOOD-DAUPHINÉE S.; WILLIAMS J.I.; GAYTON D. Measuring balance
in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada,
Toronto, v.41, n.6, p.304-311, nov./dec. 1989.
BIERYLA, K. A.; DOLT, N. M. Feasibility of Wii Fit training to improve clinical
measures of balance in older adults. Clinical Interventions in Aging, New Zealand,
v.8, n.1, p.775-781, jun. 2013.
BOHANNON, R.W. Reference values for the timed up and go test: a descriptive
meta-analysis. Journal of Geriatric Physical Therapy, La Crosse, v.29, n.2, p.6468, 2006.
BRANCO-BARREIRO, F. C. A.; SCHARLACH, R. C.; GANANÇA, C. F.; CAOVILLA,
H. H.; DORIGUETO, R. S. Avaliação funcional do sistema vestibular. In: ONISHI, E.
T. (Org). Avaliação e reabilitação do equilíbrio corporal: Abordagem
interdisciplinar. São Paulo: Ektor Tsuneo Onishi, 2013, cap.4, 35-45.
67
68
BRU®. UNIDADE DE REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO. BRU®. Manual do
usuário. Versão 1.0.7. Versão do Software: 1.3.5.0. Uruguai: Medicaa, 2006.
BURDEA, G. C. Virtual rehabilitation: benefits and challenges. Methods of
Information in Medicine, Stuttgart, v. 42, n. 5, p. 519-523, 2003.
CARROZZO, M.; LACQUANITI, F. Virtual reality: a tutorial.
Electroencephalography and clinical Neurophysiology, Amsterdam, v. 109, n. 1,
p.1-9, feb. 1998.
CASTRO, S. M.; PERRACINI, M. R.; GANANÇA, F. F. Versão brasileira do Dynamic
Gait Index. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, Rio de Janeiro , v. 72, n. 6,
p.817-825, nov./dec. 2006.
CAVANAUGH, J. T.; GOLDVASSER, D.; MCGIBBON, C. A. KREBS, D. E.
Comparison of head- and body-velocity trajectories during locomotion among healthy
and vestibulopathic subjects. Journal of Rehabilitation Research And
Development, Washington, v.42, n.2, p.191-198, mar./apr. 2005.
COHEN, H. S.; SANGI-HAGHPEYKAR, H. Walking speed and vestibular disorders in
a path integration task. Gait & posture, Oxford, v.33, n.2, p.211-213, feb. 2011.
CORRÊA, A. G. D.; MONTEIRO, C. B. D.; SILVA, T. D.; LIMA-ALVAREZ, C. D.;
FICHEMANN, I. K.; TUDELLA, E.; LOPES, R. D. Realidade virtual e jogos
eletrônicos: uma proposta para deficientes. In: MONTEIRO, C. B. D. (org.)
Realidade virtual na paralisia cerebral. São Paulo: Plêiade, 2011. Cap. 3, p. 6592.
COTINI, F. C. Oscilação corporal em idosos com vestibulopatia crônica e risco
de queda. 2012. 72f. Dissertação (Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal
e Inclusão Social) - Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2010.
DEUTSCH, J. E.; BRETTLER, A.; SMITH, C.; WELSH, J.; JOHN, R.; GUARRERABOWLBY, P.; KAFRI, M. Nintendo Wii Sports and Wii Fit Game Analysis, Validation,
and Application to Stroke Rehabilitation. Topics In Stroke Rehabilitation, Frederick,
v.18, n.6, p.701-719, nov./dec. 2011.
DEVEZE, A. BERNARD-DEMANZE, L.; XAVIER, F.; LAVIEILLE, J. P.; ELZIERE, M.
Vestibular compensation and vestibular rehabilitation. Current concepts and new
trends. Clinical Neurophysiology, Limerick, v.44, n.1, p.49-57, jan. 2014.
68
69
DOLCI, J.; SANTOS, M. A. O. Labirintopatias. RBM: Revista Brasileira De Medicina,
São Paulo, v.70, n.3, p.59-65, mar. 2013.
DONÁ, F.; PERRACINI, M. R.; GAZZOLA, J. M. Avaliação Físico-Funcional do
paciente com disfunção. In: ONISHI, E. T. et al. (Org.) Avaliação e reabilitação do
equilíbrio corporal: Abordagem interdisciplinar. São Paulo: Ektor Tsuneo Onishi,
2013. cap.5, 46-64.
DONÁ, F.; ARAÚJO, J. P. F.; MAIA, D. A. R.; ALVES, A. M.; KASSE, C. A. Jogos
eletrônicos na reabilitação do equilíbrio em idoso com doença vestibular: caso
clínico. Revista da Universidade Vale do Rio Verde, Três Corações, v.12, n.1,
p.693-702, jan./jul. 2014.
DONÁ, F.; SANTOS, F. B. C.; KASSE, C. A. Reabilitação do equilíbrio corporal por
realidade virtual em uma idosa com vestibulopatia periférica crônica. RBM: Revista
Brasileira De Medicina, São Paulo, v. 67, n. 3, p.15-23, abr. 2010.
DORES, A. R.; BARBOSA, F.; MARQUES, A.; CARVALHO, I. P.; SOUSA, L.;
CASTRO-CALDAS, A. S. Realidade Virtual na Reabilitação: Por Que Sim e Por Que
Não? Uma Revisão Sistemática. Acta Médica Portuguesa, Lisboa, v.25, n.6, p.414421, nov./dec. 2012.
DORIGUETO, R. S. DONÁ, F.; KASSE, C. A.; SCHARLACH, R. C.; BRANCOBARREIRO, F. C.; GAZZOLA, J. M.; MAIA, D. Body Balance Rehabilitation in Older
Persons with Peripheral Chronic Vestibular Disease. Otolaryngology - Head And
Neck Surgery, Rochester, v. 149, (suppl. 2), p. 217, 2013a.
DUQUE, G.; BOERSMA, D.; LOZA-DIAZ, G.; HASSAN, S.; SUAREZ, H.;
GEISINGER, D.; SURIYAARACHCHI, P.; SHARMA, A.; DEMONTIERO, O. Effects
of balance training using a virtual-reality system in older fallers. Clinical
Interventions In Aging, New Zealand, v.8, n.1, p.257-263, feb. 2013.
DUTIA, M. B. Mechanisms of vestibular compensation: recent advances. Current
Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Philadelphia, v.18, n.5,
p.420-424, oct. 2010.
DYE, D. C.; EAKMAN, A. M.; BOLTON, K. M. Assessing the Validity of the
Dynamic Gait Index in a Balance Disorders Clinic: An Application of Rasch
Analysis. Physical Therapy, New York, v.93, n. 3, p.809-8013, june. 2013.
69
70
ESCULIER, J. F.; VAUDRIN, J.; BÉRIAULT, P.; GAGNON, K.; TREMBLAY, L. E.
Home-based balance training programme using Wii Fit with balance board for
Parkinsons's disease: a pilot study. Journal of Rehabilitation Medicine, Stockholm,
v. 44, n.2, p.144-150, feb. 2012.
GANANÇA, F. F.; DONÁ, F.; GAZZOLA, J. M.; GANANÇA, C. F.; GABILAN, Y.;
CAOVILLA, H. H.; GANANÇA, M. M. Protocolos de Reabilitação Vestibular. In:
ONISHI, E. T. (Org). Avaliação e reabilitação do equilíbrio corporal: Abordagem
interdisciplinar. São Paulo: Ektor Tsuneo Onishi, 2013a, cap.10, 133-168.
GANANÇA, F. F; PIRES, A. P. B. A.; ADAMY, C. M.; MANGABEIRA, G.; DUARTE,
J. A. Labirintopatia. RBM: revista brasileira de medicina, São Paulo, v.67, n.12,
p.116-122, 2010.
GANANÇA, M. M.; CAOVILLA, H. H.; GANANÇA, F. F.; DONÁ, F.; BRANCO, F.;
PAULINO, C. A.; GAZZOLA, J. M.; GANANÇA, C. F. Vertigem/Vertigo. RBM:
Revista Brasileira de Medicina, São Paulo, v.65, n.12, p.6-14, 2008.
GANANÇA, M. M. MUNHOZ, M. S. L.; CAOVILLA, H. H.; SILVA, M. L. G.;
GANANÇA, F. F.; PERRACINI, M. R.; GANANÇA, C. F.; GAZZOLA, J. M.
Conceitos e algoritmos terapêuticos. In: GANANÇA, M. M.; MUNHOZ, M. S. L.;
CAOVILLA, H. H.; SILVA, M. L. G. Condutas na vertigem. São Paulo: Grupo
Editorial Jr., 2004, cap. 2, p. 55-103.
GANANÇA, M. M. CAOVILLA, H. H.; MUNHOZ, M. S. L.; SILVA, M. L. G.;
GANANÇA, F. F.; GANANÇA, C. F. A vertigem explicada: diretrizes diagnósticas.
RBM: Revista Brasileira De Medicina, São Paulo, v.2, n.56, 1999
GANANÇA, M. M.; GANANÇA, F. F.; KASSE, C. A.; DORIGUETO, R. S.; ONISHI, E.
T. Vestibulopatias. In: ONISHI, E. T. (Orgs.). Avaliação e reabilitação do equilíbrio
corporal: Abordagem interdisciplinar. São Paulo: Ektor Tsuneo Onishi, 2013b.
cap.7, 76-109.
GANANÇA, M. M.; CAOVILLA, H. H. Vertigem e outras tonturas. In: ONISHI, E. T.
(Orgs.). Avaliação e reabilitação do equilíbrio corporal: Abordagem
interdisciplinar. São Paulo: Ektor Tsuneo Onishi, 2013. cap.2, 18-23.
GARCIA, A. P. G.; GANANÇA, M. M.; CUSIN, F. S.; TOMAZ, A.; GANANÇA, F. F.;
CAOVILLA, H. H. Vestibular rehabilitation with virtual reality in Ménière’s disease.
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, São Paulo, v.79, n.3, p.366-374,
maio/jun. 2013.
70
71
GAZZOLA, J. M. Controle postural de idosos vestibulopatas crônicos com e
sem histórico de quedas submetidos à estimulação visual por realidade virtual.
2010. 112f. Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo. Programa de
Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, São
Paulo, 2010.
GAZZOLA, J. M.; DONÁ, F.; GANANÇA, M. M.; SUAREZ, H.; GANANÇA, F. F.;
CAOVILLA, H. H. Realidade virtual na avaliação e reabilitação dos distúrbios
vestibulares. Acta ORL, São Paulo, v.27, n.1, p. 22-27, 2009.
GAZZOLA, J. M.; PERRACINI. M. R.; GANANÇA, M. M.; GANANÇA, F. F. Fatores
associados ao equilíbrio funcional em idosos com disfunção vestibular crônica.
Revista brasileira de otorrinolaringologia, Rio de Janeiro, v.72, n.5, p.683-690,
set./out. 2006.
GIGGINS, O. M.; PERSSON, U. M.; CAULFIELD, B. Biofeedback in rehabilitation.
Journal of Neuroengineering And Rehabilitation, London, v. 10, n.60, p.1-11,
june. 2013.
GOBLE, D. J.; CONE, B. L.; FLING, B. W. Using the Wii Fit as a tool for balance
assessment and neurorehabilitation: the first half decade of "Wii-search". Journal of
neuroengineering and rehabilitation, London, v.11, n.1, p.1-9, feb. 2014.
GONÇALVES, G. B.; LEITE, M. A. A.; ORSINI, M.; PEREIRA, J. S. Effects of using
the Nintendo Wii Fit Plus Platform in the sensorimotor training of gait disorders in
Parkinson’s disease. Neurology International, Pavia, v.6, n.1, p.5048, jan. 2014.
HAN, B. I.; SONG, H. H.; KIM, J. S. Vestibular Rehabilitation Therapy: Review of
indications, Mechanisms, and Key Exercises. Journal of clinical Neurology, Seoul,
v. 7, n. 4, p.184-196, dec. 2011
HÅNSSON, E. E.; MANSSON, N. O.; HÅKANSSON, A. Effects of specific
rehabilitation for dizziness among patients in primary health care. A randomized
controlled trial. Clinical rehabilitation, London, v.18, n.5, p.558-565, aug. 2004.
HERDMAN, S. J.; BLATT, P.; SCHUBERT, M. C.; TUSA, R. J. Falls in patients with
vestibular deficits. American Journal of otology, Philadelphia, v. 21, n. 6, p.847851, nov. 2000.
71
72
HERDMAN, S. J.; SCHUBERT, M. C.; TUSA, R. J. Strategies for balance
rehabilitation: fall risk and treatment. Annals of the New York Academy of
Sciences, New York, v. 942, p.394-412, oct. 2001.
HERDMAN, S. J.; WHITNEY, S. L. Tratamento da hipofunção vestibular. In:
HERDMAN, S. J. Reabilitação vestibular. 2.ed. São Paulo: Manole, 2002. Cap.17,
p.383-407.
HERDMAN, S. J.; HALL, C. D.; SCHUBERT, M. C.; DAS, V. E.; TUSA, R. J.
Recovery of dynamic visual acuity in bilateral vestibular hypofunction. Archives of
otolaryngology - Head and neck surgery, Chicago, v.133, n.4, p.383-389, apr.
2007.
HOLDEN, M. K. Virtual Environments for Motor Rehabilitation: review.
Cyberpsychology & Behavior, New York, v. 8, n. 3, p.187-211, jun. 2005.
HORAK, F. B. Postural compensation for vestibular loss and implications for
rehabilitation. Restorative neurology and neuroscience, Amsterdam, v.28, n.1,
p.57-68, 2010.
HORAK, F. B. Postural Orientation and equilibrium: what do we need know about
neural control of balance to prevent falls? Age and Ageing, London, v.35, n.S2,
p.ii7-ii11, sep. 2006.
HORAK, F. B.; SHUPERT, C. Função do sistema vestibular no controle postural. In:
HERDMAN, S. J. Reabilitação vestibular. 2.ed. São Paulo: Manole, 2002. cap.2,
p.25-51.
KAMMERLIND, A. S.; HÅKANSSON, J. K.; SKOGSBERG, M. Effects of balance
training in elderly people with nonperipheral vertigo and unsteadiness. Clinical
Rehabilitation, London, v.15, n.5, p.463-470, oct. 2001.
KARIM, K.; SCHMIDT, B.; DART, D.; BELUK, N.; HUPPERT, T. Functional Nearinfrared Spectroscopy (fNIRS) of Brain Function During Active Balancing Using a
Video Game System. Gait & Posture, Oxford, v.35, n.3, p.367-372, mar. 2012.
KASSE, C. A.; ONISHI, E. T.; GANANÇA, M. M.; SCHARLACH, R. C.; BRANCOBARREIRO, F. C. A. ; DONA, F.; GAZZOLA, J. M. Característica clínica de 200
idosos da comunidade com queixas vestibulares. RBM. Revista Brasileira de
Medicina, Rio de Janeiro, v.71, n.5, p.129-134, maio. 2014.
72
73
LEVAC, D. E; GALVIN, J. When Is Virtual Reality “Therapy”? Archives Of Physical
Medicine And Rehabilitation, Chicago, v.94, n.4, p.795-798, apr. 2013.
LOUREIRO, A. P. C.; RIBAS, C. G.; ZOTZ, T. G. G.; CHEN, R.; RIBAS, F. Feasibility
of virtual therapy in rehabilitation of Parkinson’s disease patients: pilot study.
Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 25, n. 3, p. 659-666, july/sept. 2012.
LUCARELI, J. G. A. Avaliação da marcha em pacientes com disfunção
vestibular periférica por meio do Dynamic Gait Index. 2005. 59f. Dissertação
(Mestrado em Reabilitação Neuromotora) – Universidade Bandeirante de São Paulo,
São Paulo, 2005.
MARCHETTI, G.F.; WHITNEY, S.L. Construction and validation of the 4-item
Dynamic Gait Index. Physical therapy, New York, v.86, p.1651–1660, dec. 2006.
MATHIAS, S.; NAYAK, U.S.; ISAACS, B. Balance in elderly patients: the "get-up and
go" test. Archives of physical medicine and rehabilitation, Chicago, v.67, n.6,
p.387-389, jun. 1986.
MCGIBBON, C. A.; KREBS, D. E.; PARKER, S. W.; SCARBOROUGH, D. M.;
WAYNE, P. M.; WOLF, S. L. Tai Chi and vestibular rehabilitation improve
vestibulopathic gait via different neuromuscular mechanisms: preliminary report.
BMC Neurology, London, v.5, n.3, p.1-12, feb. 2005.
MEDEIROS, R. F. Estudo da Berg Balance Scale em idosos vestibulopatas.
2003. 96 f. Dissertação (Mestrado em Reabilitação Neuromotora) Universidade
Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2003.
MELDRUM, D.; HERDMAN, S.; MOLONEY, R.; MURRAY, D.; DUFFY, D.; MALONE,
K.; FRENCH, H.; HONE, S.; CONROY, R.; MCCONN-WALSH, R. Effectiveness of
conventional versus virtual reality based vestibular rehabilitation in the treatment of
dizziness, gait and balance impairment in adults with unilateral peripheral vestibular
loss: a randomized controlled trial. BMC ear, nose, and throat disorders, London,
v.12, n. 3, p.1-8, mar. 2012.
MICHALSKI, A.; GLAZEBROOK, C. M.; MARTIN, A. J.; WONG, W. W. N.; KIM, A. J.
W.; MOODY, K. D.; SALBACH, N. M.; STEINNAGEL, B.; ANDRYSEK, J. TORRESMORENO, R.; ZABJEK, K. F. Assessment of the postural control strategies used to
play two Wii FitTM videogames. Gait & Posture, Oxford, v. 36, n.1, p.449-453, apr.
2012.
73
74
MILOS, V.; BONDESSON, A.; MAGNUSSON, M. JAKOBSSON, U.; WESTERLUND,
T.; MIDLÖV, P. Fall risk-increasing drugs and falls: a cross-sectional study among
elderly patients in primary care. BMC Geriatric, v.14, n.1, p.1-7, mar. 2014.
MIYAMOTO, S. T.; JUNIOR, I. L.; BERG, K. O.; RAMOS, L. R.; NATOUR, J.
Brazilian version of the Berg balance scale. Brazilian journal of medical and
biological research. Ribeirão Preto, v.37, n.9, p. 1411-1421, sept. 2004.
MONTEIRO JUNIOR, R. S.; SILVA, E. B. Efetividade da reabilitação virtual no
equilíbrio corporal e habilidades motoras de indivíduos com déficit neuromotor: uma
revisão sistemática. Revista Brasileira Atividade Física e Saúde, Londrina, v. 17,
n. 3, p. 224-230, jun. 2012.
MONTERO, E. F. S.; ZANCHET, D. J. Realidade virtual e a medicina. Acta
Cirúrgica Brasileira, São Paulo v.18, n.5, p.489-490, set./out. 2003.
MULLINS, N. M.; TESSMER, K. A.; MCCARROLL, M. L.; PEPPEL, B. P.
Physiological and Perceptual Responses to Nintendo® Wii Fit™ in Young and Older
Adults. International journal of exercise science, Kentucky, v.5, n1, p.79-92, 2012
MUSSATO, R.; BRANDALIZE D.; BRANDALIZE M. Nintendo Wii® e seu efeito no
equilíbrio e capacidade funcional de idosos saudáveis. Revista brasileira de
ciência & movimento, São Paulo, v.20, n.2, p.68-75, 2012.
NUNES, F. L. S.; COSTA, R. M. E. M.; MACHADO, L. S.; MORAES, R. M. Realidade
Virtual para saúde no Brasil: conceitos, desafios e oportunidades. Revista Brasileira
de Engenharia Biomédica, Rio de Janeiro, v. 27, n. 4, p. 243-258, dez. 2011.
ORIOLO, L. C. N. Motricidade em idosos com vestibulopatia crônica. 2012. 95f.
Dissertação (Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social) Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2012.
PAULINO, C. A.; BATAGLIA, P. U. R. Estresse e disfunções vestibulares. In:
ONISHI, E. T. et al. Avaliação e reabilitação do equilíbrio corporal: Abordagem
interdisciplinar. São Paulo: Ektor Tsuneo Onishi, 2013. cap.14, 214-218.
PAVÃO, S. L. SOUSA. N. V. C.; OLIVEIRA, C. M.; CASTRO, P. C. G.; SANTOS, M.
C. M. O ambiente virtual como interface na reabilitação pós-AVE: relato de caso.
Fisioterapia em movimento, Curitiba, v. 6, n. 2, p.455-462, abr./jun. 2013.
PAVLOU, M.; KANEGAONKAR, R. G.; SWAPP, D.; BAMIOU, D. E.; SLATER, M.;
LUXON, L. M. The effect of virtual reality on visual vertigo symptoms in patients with
74
75
peripheral vestibular dysfunction: a pilot study. Journal Vestibular Research, New
York, v.22, n.5-6, p.273-281, 2012.
PEDALINI, M. E. B.; BITTAR, R. S. M.; FORMIGONI, L. G.; CRUZ, O. L. M.; BENTO
R. F.; MINITI, A. Reabilitação vestibular como tratamento da tontura: experiência
com 116 casos. Arquivos Fundação Otorrinolaringologia, São Paulo, v.3, n.2,
p.74-78, abr./jun. 1999.
PODSIADLO, D.; RICHARDSON, S. The timed "Up & Go": a test of basic functional
mobility for frail elderly persons. Journal of the american geriatrics society, New
York, v.39, n.2, p.142-148, feb. 1991.
PRASANSUK, S.; SIRIYANANDA, C.; NAKORN, A.N.; ATIPAS, S.; CHONGVISAL,
S. Balance disorders in the elderly and the benefit of balance exercise. Journal of
the Medical Association of Thailand, Bangkok, v.87, n.10, p.1225-1233, oct. 2004.
PREZOTTO, A. R.; PAULINO, C. A.; APRILE, M. R. Hábitos de vida, comorbidades
e uso de medicamentos em idosas vestibulopatas. Revista Equilíbrio Corporal e
Saúde, São Paulo, v.2, n.2, p.2-15, 2010.
RAMOS. L. R.; ROSA, T. E.; OLIVEIRA, Z. M.; MEDINA, C. G.; SANTOS, F. R. G.
Perfil do idoso em área metropolitana na região sudeste do Brasil: resultados de
inquérito domiciliar. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.27, n.2, p.87-94, abr.
1993.
REINKENSMEYER, D.J.; BONINGER, M.L. Technologies and combination therapies
for enhancing movement training for people with a disability. Journal of
neuroengineering and rehabilitation, London, v.9, n.17, p.1-10, mar. 2012.
RENDON, A. A., LOHMAN, E. B.; THORPE, D.; JOHNSON, E. G.; MEDINA, E.;
BRADLEY, B. The effect of virtual reality gaming on dynamic balance in older adults.
Age and Ageing, Oxford, v.41, n.4, p.549-552. July. 2012.
RICCI, N. A.; ARATANI, M. C.; DONÁ, F.; MACEDO, C.; CAOVILLA, H. H.;
GANANÇA, F. F. Revisão sistemática sobre os efeitos da reabilitação vestibular em
adultos de meia-idade e idosos. Revista Brasileira Fisioterapia. São Carlos, v.14,
n. 5, p.361-71, set./out. 2010.
RICCI, N. A.; ARATANI, M.C.; CAOVILLA, H.H.; GANANÇA, F. F. Effects of
conventional versus multimodal vestibular rehabilitation on functional capacity and
balance control in older people with chronic dizziness from vestibular disorders:
design of a randomized clinical trial. Trials, London, v. 13, n.246, p. 1-8, dec. 2012.
75
76
RODRIGUES, T. B.; GANANÇA, C. F.; GARCIA, A. P.; CAOVILLA, H. H.;
GANANÇA, M. M.; GANANÇA, F. F. Reabilitação vestibular com realidade virtual em
pacientes com Doença de Ménière. Revista Equilíbrio Corporal e Saúde, São
Paulo, v.1, n.1, p.9-20, 2009.
SCHIAVINATO, A. M.; MACHADO, B. C.; PIRES, M. A.; BALDAN, C. Journal of the
Health Sciences Institute, São Paulo, v.28, n.2, p.50-52, 2010.
SCHUBERT, M. C.; MINOR, L. B. Vestibulo-ocular Physiology Underlying Vestibular
Hypofunction. Physical Therapy, New York, v. 84, n. 4, apr. 2004
SHUMWAY-COOK, A.; HORAK, F. B. Assessing the Influence of Sensory Interaction
on Balance: Suggestion from the Field. Physical Therapy, New York v.66, n.10,
p.1548-1550, oct. 1986.
SILVA, K. G. Efeitos de um treinamento com o Nintendo ® WiiTM sobre o
equilíbrio postural e funções executivas de idosos saudáveis – um estudo
clínico longitudinal, controlado e aleatorizado. 2013. 125f. Dissertação
(Programa de Pós-Graduação em Psicologia. Área de Concentração: Neurociências
e Comportamento) – Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2013.
SILVA, R. M. Jogos virtuais na reabilitação de idosos com distúrbio do
equilíbrio postural de origem vestibular. 2012. 66f. Dissertação (Mestrado em
Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social) - Universidade Bandeirante de
São Paulo, São Paulo, 2012.
SOUZA R. F. Correlação entre o equilíbrio corporal e capacidade funcional de
idosos com disfunções vestibulares periféricas. 2011. 112f. Dissertação
(Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social) - Universidade
Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2011.
SPARRER, I.; DUONG DINH, T.A.; ILGNER, J.; WESTHOFEN, M. Vestibular
rehabilitation using the Nintendo® Wii Balance Board -- a user-friendly alternative for
central nervous compensation. Acta oto-laryngologica, Stockholm, v.133, n.3,
p.239-245, mar. 2013.
STRUPP, M.; BRANDT, T. Peripheral vestibular disorders. Current opinion in
neurology and neurosurgery, Philadelphia, v.26, n.1, p.81-89, feb. 2013.
SUARE, Z H et al. Analysis of the role of virtual reality technology in the assessment
and rehabilitation of instability in the elderly population. In: Vincent ML, Moreau TM,
76
77
eds. Accidental Falls: Causes, Preventions and Interventions. New York: Nova
Science Publishers; 2008, p.1--14.
SUAREZ, H.; AROCENA, M. Las alteraciones del equilibrio en el adulto mayor.
Revista Médica Clínica Las Condes, Santiago, v. 20, n. 4, p.401-407, jul. 2009.
SUAREZ, H.; GEISINGER, D.; FERREIRA, E. D.; NOGUEIRA, S.; AROCENA, S.;
ROMAN, C. S.; SUAREZ, A. Balance in Parkinson’s disease patients changing the
visual input. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, São Paulo, v.77, n.5,
p.651-655, set./out. 2011.
SUÁREZ, H.; SUÁREZ, A.; LAVINSKY, L. Postural Adaptation in Elderly Patients
with Instability and Risk of Falling After Balance Training Using a Virtual-Reality
System. The international tinnitus journal, Bad Kissingen, v. 12, n. 1, p. 41-44,
2006.
TAYLOR, M. J.; MCCORMICK, D.; SHAWIS, T.; IMPSON, R.; GRIFFIN M. Activitypromoting gaming systems in exercise and rehabilitation. Journal of rehabilitation
research and development, Washington, v.48, n.10, p.1171-1186, 2011.
TEIXEIRA, L. J.; PRADO, G. F. Impacto da fisioterapia no tratamento da vertigem.
Revista Neurociência, São Paulo, v. 17, n.2, p. 112-118, 2009.
TOULOTTE, C.; TOURSEL, C.; OLIVIER, N. Wii Fit® training vs. Adapted Physical
Activities: which one is the most appropriate to improve the balance of independent
senior subjects? A randomized controlled study. Clinical Rehabilitation, London,
v.26, n.9, p.827-835, sept. 2012.
TREML, C. J.; FILHO, F. B. K.; CICCARINO, R. F. L.; WEGNER, R. S.; SAITA, C. Y.
S.; CORRÊA, A. G. O uso da plataforma Balance Board como recurso fisioterápico
em idosos. Revista brasileira de geriatria e gerontologia, Rio de Janeiro, v.16,
n.4, p.759-768, 2013.
TUUNAINEN, E.; RASKU, J.; JÄNTTI, P.; PYYKKÖ, I. Risk factors of falls in
community dwelling active elderly. Auris, nasus, larynx, Tokyo, v.41, n.1, p.10-16,
feb. 2014.
VAN DIEST, M.; LAMOTH, C.J.; STEGENGA,J.; VERKERKE, G.J.; POSTEMA, K.
Exergaming for balance training of elderly: state of the art and future developments.
Journal Of Neuroengineering And Rehabilitation, London, v. 101, n. 10, p.1-12,
sept. 2013.
77
78
WIECHMANN, M. T.; RUZENE, J. R. S.; NAVEGA, M. T. O exercício resistido na
mobilidade, flexibilidade, força muscular e equilíbrio de idosos. Conscientiae saúde,
São Paulo, v.12, n.2, p.219-226, abr./jun. 2013.
WILLIAMS, M. A.; SOIZA, R. L.; JENKINSON, A. M.; STEWART, A. EXercising with
Computers in Later Life (EXCELL) - pilot and feasibility study of the acceptability of
the Nintendo® WiiFit in community-dwelling fallers. BMC Res Notes, London, v.13,
n.3, p.1-8, sept. 2013.
WHITNEY, S. L.; WRISLEY, D. M.; MARCHETTI, G. F.; FURMAN, J. M. The effect of
age on vestibular rehabilitation outcomes. Laryngoscope, St. Louis, v.112, n.10,
p.1785-1790, oct. 2002.
WHITNEY, SL. L.; MARCHETTI, G. F.; SCHADE, A.; WRISLEY, D. The sensitivity and
specificity of the Timed “Up & Go” and the dynamic gait index for self-reported falls in
persons with vestibular disorders. Journal of vestibular research, New York, v.14,
n.5, p.397-409, 2004.
WRISLEY, D. M.; PAVLOU, M. Physical Therapy for Balance Disorders. Neurologic
Clinics, Philadelphia, v. 23, n.3, p.855-874, aug. 2005.
WRISLEY, D. M.; WHITNEY, S. L. The effect of foot position on the modified clinical
test of sensory interaction and balance. Archives of physical medicine and
rehabilitation. Chicago, v.85, n.2, p.335-338, feb. 2004.
ZANONI, A.; GANANÇA, F. F. Realidade virtual nas síndromes vestibulares. RBM:
revista brasileira de medicina, São Paulo, v. 67, n.1, jan. 2010.
ZEIGELBOIM, B. S.; SOUZA, S. D.; MENGELBERG, H.; TEIVE, H. A. G.;
LIBERALESSO, P. B. N. Reabilitação vestibular com realidade virtual na ataxia
Espinocerebelar. Audiology: Communication research, São Paulo, v.18, n.2,
p.143-147, abr./jun. 2013.
ZETTERGREN, K.; FRANCA, J.; ANTUNES, M.; LAVALLEE, C. The effects of
Nintendo Wii Fit training on gait speed, balance, functional mobility and depression in
one person with Parkinson’s disease. ATI: Applied Technologies & Innovations,
Prokopova, v.5, n.2, p. 254-256, 2011.
78
79
APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido
Título do Projeto: Realidade virtual na reabilitação vestibular em pacientes com
tontura de origem vestibular.
Pesquisador responsável: Denise Alves dos Reis Maia
Pesquisador Orientador: Flávia Doná
Essas informações estão sendo fornecidas para a sua participação voluntária na
referida pesquisa, que visa analisar os efeitos da realidade virtual na fisioterapia
para o tratamento da tontura e do desequilíbrio corporal em pacientes com
vestibulopatia (“Labirintite”).
1. Os pacientes são recebidos no Laboratório de Equilíbrio Corporal e Inclusão
Social no Setor de Fisioterapia, após a avaliação médica, com diagnóstico de
Síndrome Vestibular (“Labirintite”). Consta desta avaliação, a história clínica, a
queixa de tontura e de desequilíbrio corporal.
2. Para a avaliação da fisioterapia, constam testes funcionais baseados em
tarefas simples da sua rotina, como levantar e sentar na cadeira, andar, andar e
virar a cabeça, passar por cima de um obstáculo, subir e descer escada;
3. Na avaliação do equilíbrio do corpo, o qual o(a) senhor(a) permanecerá em pé
e será avaliado o quanto o seu corpo está em balanço com os olhos abertos e
fechados e sobre uma espuma. Esse exame terá a duração de aproximadamente
20 minutos.
O(a) senhor(a) poderá determinar quantos intervalos serão necessários para
descanso entre cada teste;
4. O(a) senhor(a) também será questionado sobre suas atividades cotidianas se
apresenta dificuldades ou não em realizar no seu dia a dia;
5. O tratamento será por meio de um equipamento de realidade virtual. O(a)
senhor(a) utilizará jogos virtuais por meio de um vídeo game, que reproduz
atividades como caminhada e movimentos corporais, durante 16 sessões de uma
hora (2 x por semana). A duração do tratamento será de oito semanas;
6. O risco de uma eventual queda durante a avaliação ou na fisioterapia é
mínimo, uma vez que sua segurança estará sendo garantida pela presença de
dois examinadores no momento dos testes e nos exercícios. Acredita-se que esta
79
80
abordagem terapêutica individualizada possa promover a redução da tontura,
melhora do equilíbrio corporal e reduzir o risco de quedas.
Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em
Pesquisa com Seres Humanos, conforme Resolução nº. 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde;
7. A principal investigadora é DENISE ALVES DOS REIS MAIA (Crefito 3 –
145814 - F) que pode ser encontrada no Laboratório do Equilíbrio Corporal e
Inclusão Social da UNIBAN / ANHANQUERA, na Rua Maria Cândida, 1813, Vila
Guilherme, telefone (11) 2967-9015. Se o (a) senhor (a) tiver alguma
consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o
Comitê de Ética em Pesquisa na Rua Maria Cândida, 1813, Vila Guilherme;
8. É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento e
deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu
tratamento rotineiro na instituição;
9. Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante,
incluindo exames e consultas. Não há compensação financeira relacionada à sua
participação. As despesas com transporte são de responsabilidade do paciente.
Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da
pesquisa;
10. Direito de Confidencialidade: as informações obtidas serão analisadas em
conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum
paciente. O nome do(a) senhor(a) será mantido em sigilo;
11. Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa,
quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos
pesquisadores;
12. O pesquisador compromete-se a utilizar os dados e o material coletado para a
pesquisa.
Acredito
ter
sido
suficientemente
esclarecido
(a)
a
respeito
das
informações que li ou foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Realidade
virtual na reabilitação vestibular em pacientes com tontura de origem vestibular”.
Eu discuti com a Fisioterapeuta responsável Denise Aves dos Reis Maia
sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim
quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus
80
81
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e
que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar quando necessário.
Concordo voluntariamente em participar desse estudo e poderei retirar o
meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
adquirido, ou no meu atendimento nesse serviço.
______________________________________
Assinatura do participante / representante legal
Data ____/____/____ RG __________________________
_______________________________________
Assinatura da testemunha
Data ____/____/____ RG __________________________
SOMENTE PARA O RESPONSÁVEL PELO PROJETO
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre
e Esclarecido deste paciente ou seu representante legal como condição para a
participação nesse estudo.
_____________________________________ Data ____ / ____ / ____
Assinatura do responsável pelo estudo RG_________________
81
82
APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido
Eu, _________________________________________________________________, RG n.
_____________________, residente à Av./Rua ____________________________ n.
_______, complemento _________, Bairro ____________________, na cidade de
____________________________________, por meio deste Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido, consinto que o Dr. (a) DENISE ALVES DOS REIS MAIA (Crefito 3 –
145814 - F) tire fotografias, faça vídeos e outros tipos de imagens de mim, sobre o meu
caso clínico. Consinto que estas imagens sejam utilizadas para finalidade didática e
científica, divulgadas em aulas, palestras, conferências, cursos, congressos, etc... e também
publicadas em livros, artigos, portais de internet, revistas científicas e similares, podendo
inclusive ser mostrado o meu rosto, o que pode fazer com que eu seja reconhecido.
Consinto também que as imagens de meus exames, como radiografias, tomografias
computadorizadas, ressonâncias magnéticas, ultrassons, eletromiografias, histopatológicos
(exame no microscópio da peça cirúrgica retirada) e outros, sejam utilizadas e divulgadas.
Este consentimento pode ser revogado, sem qualquer ônus ou prejuízo à minha pessoa, a
meu pedido ou solicitação, desde que a revogação ocorra antes da publicação.
Fui esclarecido de que não receberei nenhum ressarcimento ou pagamento pelo uso das
minhas imagens e também compreendi que o Dra. DENISE ALVES DOS REIS MAIA
(Crefito 3 – 145814 - F) e a equipe de profissionais que me atende e atenderá durante
todo o tratamento não terá qualquer tipo de ganhos financeiros com a exposição da minha
imagem nas referidas publicações.
São Paulo, _______ de _________________ de _______.
Assinatura: ____________________________________
CPF: _________________________________________
RG: _________________________________________
82
83
APÊNDICE C – Questionário de Caracterização Clínica
UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO
GRUPO DE PESQUISA EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL E
INCLUSÃO SOCIAL - PROTOCOLO DE PESQUISA
IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Profissão:
Pesquisador responsável:
Docente responsável:
Telefone:
Data de avaliação:
ANAMNESE
1. CONDIÇÃO SÓCIODEMOGRÁFICA
a. Gênero: ( )Masculino ( ) Feminino
b. Idade em anos:
c. Escolaridade: ( )Fundamental ( ) Médio ( ) Superior ( ) Analfabeto
2. DIAGNÓSTICO
a. Diagnóstico médico:
b. Diagnóstico fisioterapêutico:
c. Queixa principal:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. ASPECTOS CLÍNICOS
a. IMC: Peso: ........... kg
b. PA: Decúbito dorsal:
Altura: ............ cm
Ortostatismo:
c. () Uso de Lentes Corretivas
d. () Audição Normal ( ) Hipoacusia ( ) Uso de Aparelho Auditivo
e. ( ) Alterações Metabólicas
f. ( ) Hipertensão
( ) Hipotensão Postural
g. () Doença Osteomuscular
83
84
h. () Doença do Aparelho Circulatório
i. () Doença do Aparelho Respiratório
j. () Doença do Aparelho Digestivo
k. () Doença do Sistema Nervoso
l. () Doença do Aparelho Geniturinário
m. () Doença do Olho e anexos
n. () Transtornos Mentais
o. () Neoplasias
p. () Uso de órtese
q. () Deambulação Independente
r. Outros dados: _______________________________________________________________
4. MEDICAMENTOS
4.1 MEDICAMENTOS EM USO
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. DISFUNÇÃO VESTIBULAR
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5.1 DIAGNÓSTICO / ANO
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5.2 SINTOMAS RELACIONADOS À DISFUNÇÃO VESTIBULAR (PRESENTE OU AUSENTE E
FATOR DESENCADEANTE)
a. ( ) Tontura:
b. ( ) Cinetose:
c. ( ) Cefaléia:
d. ( ) Sensação de desmaio iminente:
e. ( ) Instabilidade postural:
f. ( ) Ansiedade
g. ( ) Náusea:
h. ( ) Vômito:
i. ( ) Escurecimento da visão:
j. ( ) Distúrbio do sono:
84
85
k. ( ) Zumbido:
l. ( ) Perda auditiva:
m. ( ) Sensação de pressão no ouvido:
n. ( ) Quedas:
o. ( ) Distúrbio da memória e da concentração:
p. ( ) Hipersensibilidade a sons
q. ( ) Sudorese / palidez / taquicardia
r. ( ) Pressão / plenitude aural
t. ( ) Sentimento de medo
u. ( ) Oscilopsia
5.3 CARACTERIZAÇÃO DA TONTURA
a. Tempo de início da tontura:
( ) de 3 a 6 meses
( ) de 7 a 11 meses
( ) de 1 a 2 anos
( ) de 3 a 4 anos
( ) mais de 5 anos
b. Tipo de Tontura:
( ) Tontura rotatória
( ) Tontura não rotatória
( ) Ambas
c. Tipo da tontura rotatória:
( ) Subjetiva
( ) Objetiva
( ) Ambas
( ) Não afere
d. Duração da tontura:
( ) Dias
( ) Horas
( ) Minutos
( ) Segundos
e. Periodicidade da tontura:
( ) Esporádica
( ) Frequente
85
86
( ) Mensal
( ) Semanal
( ) Diária
f. Posições ou Atividades relacionadas à Tontura:
( ) Levantando da posição deitada
( ) Virando a cabeça
( ) Virando o corpo a partir da posição sentada ou em pé
( ) Levantando da posição sentada
( ) Andando
( ) Quando ansioso
( ) Cabeça em posição específica
( ) Sentado parado
( ) Mudando de posição na cama
( ) Durante exercício
( ) Deitado de um lado
5.4 CARACTERIZAÇÃO DA QUEDA
a. Queda nos últimos seis meses: ( ) Nenhuma ( ) uma ( ) duas ou mais
b. Medo de queda: ( ) Sim ( ) Não
c. Na queda houve restrição das atividades: ( ) Sim ( ) Não
d. Quais atividades? ( ) Atividade Física ( ) Atividade Instrumental ( ) Ambas
e. Direção da Queda:
( ) Anterior
( ) Lateral direita
( ) Lateral esquerda
( ) Retropulsão
( ) Não sabe relatar
f. Local da Queda:
( ) em casa, área interna
( ) em casa área externa
( ) fora de casa local desconhecido
( ) fora de casa local conhecido
g. Período de ocorrência da queda:
( ) manhã
( ) tarde
( ) noite
86
87
APÊNDICE D - Time Up And Go Test (TUGT)
Instrução: sujeito em uma cadeira (de aproximadamente 45 cm de altura),
com apoio de braços, com as costas apoiadas, usando seus calçados usuais e seu
dispositivo de auxilio à marcha. Após o comando “vá”, deve se levantar da cadeira e
andar um percurso linear de 3 metros, com passos seguros, retomar em direção à
cadeira e sentar-se novamente.
Tempo gasto na tarefa: _______________segundos.
87
88
APÊNDICE E – Protocolo de reabilitação vestibular por meio de jogos
eletrônicos do Nintendo WiiTM
Paciente:
JOGOS
Free Run
O.A. (2 min)
O.A.M.C.H (1 min)
O.A.M.C.V (1 min)
O.A.C. Esp (2 min)
O.F.S.Esp (1 min)
O.F.C.Esp (1 min)
Soccer Heading
80 Bolas
80 Bolas
80 Bolas
Pinguin Slide
90 segundos
90 segundos
90 segundos
Bambolê
180 segundos
180 segundos
Direita ou esquerda
88
89
Island Cycling
120 segundos
Perfect 10
60 segundos
Tilt Table
1
2
3
Free Steps
O.A. (2 min)
O.F. (1 min)
O.A. Espuma(1 min)
O.F. Espuma (1 min)
Balance Bubble
1
2
3
89
90
Dificuldade
0-10 0 - fácil / 5 - médio / 10 - difícil
Satisfação
0-10 0 - ruim / 5 - bom / 10 - excelente
PA
INICIAL
FINAL
90
91
ANEXO A – Comissão de Ética
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93
93
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ANEXO B – Berg Balance Scale (BBS)
Descrição do item ESCORE (0-4)
1 . Posição sentada para posição em pé _____
2 . Permanecer em pé sem apoio _____
3 . Permanecer sentado sem apoio _____
4 . Posição em pé para posição sentada _____
5 . Transferências _____
6 . Permanecer em pé com os olhos fechados _____
7 . Permanecer em pé com os pés juntos _____
8 . Alcançar a frente com os braços estendidos _____
9 . Pegar um objeto do chão _____
10. Virar-se para olhar para trás _____
11. Girar 360 graus _____
12. Posicionar os pés alternadamente no degrau_____
13. Permanecer em pé com um pé à frente _____
14. Permanecer em pé sobre um pé _____
Total _____
1. Posição sentada para posição em pé
Instruções: Por favor, levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.
( ) 4 capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente
( ) 3 capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos
( ) 2 capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas
( ) 1 necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se
( ) 0 necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se
2. Permanecer em pé sem apoio
Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.
( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
( ) 3 capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
( ) 1 necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos
para o item No. 3. Continue com o item No. 4.
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no chão ou num
banquinho
Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos.
( ) 4 capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por 2 minutos
( ) 3 capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão
( ) 2 capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( ) 1 capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( ) 0 incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4. Posição em pé para posição sentada
Instruções: Por favor, sente-se.
( ) 4 senta-se com segurança com uso mínimo das mãos
( ) 3 controla a descida utilizando as mãos
( ) 2 utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( ) 1 senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
( ) 0 necessita de ajuda para sentar-se
94
95
5. Transferências
Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma
transferência em pivô. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para
uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você poderá utilizar duas cadeiras (uma com e outra
sem apoio de braço) ou uma cama e uma cadeira.
( ) 4 capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos
( ) 3 capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos
( ) 2 capaz de transferir-se seguindo orientações verbais e/ou supervisão
( ) 1 necessita de uma pessoa para ajudar
( ) 0 necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança
6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados
Instruções: Por favor, fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.
( ) 4 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança
( ) 3 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé por 3 segundos
( ) 1 incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé
( ) 0 necessita de ajuda para não cair
7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos
Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.
( ) 4 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com
segurança
( ) 3 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com
supervisão
( ) 2 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos
( ) 1 necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante
15 segundos
( ) 0 necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15
segundos
8. Alcançar a frente com o braço estendido permanecendo em pé
Instruções: Levante o braço a 90º. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível.
(O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver a 90º. Ao serem
esticados para frente, os dedos não devem tocar a régua. A medida a ser registrada é a distância que
os dedos conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue.
Quando possível, peça ao paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco).
( ) 4 pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança
( ) 3 pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança
( ) 2 pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança
( ) 1 pode avançar à frente, mas necessita de supervisão
( ) 0 perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé
Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés.
( ) 4 capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança
( ) 3 capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão
( ) 2 incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio
independentemente
( ) 1 incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando
( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto permanece em
pé
Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima do seu ombro esquerdo sem tirar
os pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito. (O examinador poderá pegar um objeto e
posicioná-lo diretamente atrás do paciente para estimular o movimento)
( ) 4 olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso
( ) 3 olha para trás somente de um lado, o lado contrário demonstra menor distribuição do peso
( ) 2 vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio
95
96
( ) 1 necessita de supervisão para virar
( ) 0 necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
11. Girar 360 graus
Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de
si mesmo em sentido contrário.
( ) 4 capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos
( ) 3 capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos
( ) 2 capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente
( ) 1 necessita de supervisão próxima ou orientações verbais
( ) 0 necessita de ajuda enquanto gira
12. Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto permanece em pé
sem apoio
Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé tenha
tocado o degrau/banquinho quatro vezes.
( ) 4 capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos
em 20 segundos
( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20
segundos
( ) 2 capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( ) 1 capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda
( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente
Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente à frente do outro na mesma
linha; se você achar que não irá conseguir, coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e
levemente para o lado.
( ) 4 capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e permanecer por
30 segundos
( ) 3 capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado,
independentemente, e permanecer por 30 segundos
( ) 2 capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30 segundos
( ) 1 necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos
( ) 0 perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé
14. Permanecer em pé sobre uma perna
Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar.
( ) 4 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos
( ) 3 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( ) 2 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 3 segundos
( ) 1 tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permaneça em
pé independentemente
( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
( ) Escore total (Máximo = 56)
MIYAMOTO, S. T. et al. Brazilian version of the Berg balance scale. Brazilian
journal of medical and biological research, Ribeirão Preto, v.37, n.9, p.1411-1421,
Sept. 2004.
96
97
ANEXO C – Brazilian Oars Multidimensional Functional Assessment
Questionaire (BOMFAQ)
SEM
DIFICULDADE
COM DIFICULDADE
POUCA
MUITA
Deitar/Levantar – cama
Comer
Pentaer cabelo
Andar no plano
Tomar banho
Vestir-se
Ir ao banheiro em tempo
Subir escada (1 lance)
Medicar-se na hora
Andar perto de casa
Fazer compras
Preparar refeições
Cortar unhas dos pés
Sair de condução
Fazer limpesa de casa
TOTAL
RAMOS L.R. et al. Perfil do idoso em área metropolitana na região sudeste do
Brasil: resultados de inquérito domiciliar. Revista de Saúde Pública, São Paulo,
v.27, n.2, p.87-94, 1993.
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ANEXO D – Versão Brasileira do Dynamic Gait Index – Índice Da Marcha
Dinâmica
1. Marcha em superfície plana
Instruções: Ande em sua velocidade normal, daqui até a próxima marca (6 metros).
Pontuação: Marque a menor categoria que se aplica:
(3) Normal: Anda 6 metros, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem
evidência de desequilíbrio, marcha em padrão normal.
(2) Comprometimento leve: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mínimos
desvios, ou utiliza dispositivos de auxílio à marcha.
(1) Comprometimento moderado: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em
padrão anormal, evidência de desequilíbrio.
(0) Comprometimento grave: Não consegue andar 6 metros sem auxílio, grandes
desvios da marcha ou desequilíbrio.
2. Mudanças na velocidade da marcha
Instruções: comece a andar na sua velocidade normal (durante 1.5 m), e quando eu
disser 'agora', ande o mais rápido possível que puder por mais 1.5 m. Quando eu
disser 'devagar', ande o mais lentamente que conseguir (1.5 m).
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal: Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme, sem perda
de equilíbrio ou desvio da marcha. Mostra uma diferença significativa nas
velocidades entre o normal, o rápido e o lento.
(2) Comprometimento mínimo: Consegue mudar a velocidade, mas demonstra
desvios mínimos da marcha, ou não há desvios, mas ele é incapaz de obter uma
mudança significativa na velocidade ou utiliza um acessório.
(1) Comprometimento moderado: Realiza somente pequenos ajustes na velocidade
da marcha, ou apresenta uma alteração com importantes desvios, ou alterada a
velocidade associada a desvios significativos da marcha, ou altera a velocidade com
perda do equilíbrio, mas é capaz de recuperá-la e continuar andando.
(0) Comprometimento severo: Não consegue mudar a velocidade ou perde o
equilíbrio e procura apoio na parede ou tem que ser pego.
3. Marcha com rotação horizontal da cabeça
98
99
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para a direita',
continue andando reto, mas vire a cabeça para a direita. Continue olhando para o
lado direito até que eu diga 'olhe para a esquerda', então continue andando reto e
vire a cabeça para a esquerda. Mantenha a cabeça nesta posição até que eu diga
'olhe para frente', então continue andando reto, mas volte a sua cabeça para a
posição central.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na
marcha.
(2) Comprometimento mínimo: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma
ligeira mudança na velocidade da marcha (isto é, interrupção mínima no trajeto
uniforme da marcha ou usa um acessório para andar).
(1) Comprometimento moderado: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma
moderada mudança na velocidade da marcha, começa a andar mais lentamente,
vacila, mas se recupera, consegue continuar andando.
(0) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da
marcha (isto é, vacila-o fora do trajeto, perde o equilíbrio, para, tenta segurar-se na
parede).
4. Marcha com movimentos verticais da cabeça
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para cima',
continue andando reto, mas incline a cabeça para cima. Continue olhando para cima
até que eu diga 'olhe para baixo', então continue andando reto e vire a cabeça para
baixo. Mantenha a cabeça nesta posição até que eu diga 'olhe para frente', então
continue andando reto, mas volte a sua cabeça para a posição central.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na
marcha.
(2) Comprometimento mínimo: Executa as tarefas com uma ligeira mudança na
velocidade da marcha
(isto é, interrupção mínima no trajeto uniforme da marcha ou usa um acessório para
andar).
99
100
(1) Comprometimento moderado: Executa as tarefas com uma moderada mudança
na velocidade da marcha, começa a andar mais lentamente, vacila, mas se
recupera, consegue continuar andando.
(0) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da
marcha (isto é, vacila-o fora do trajeto, perde o equilíbrio, pára, tenta segurar-se na
parede).
5. Marcha e rotação
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser “vire-se e pare”, vire
o mais rápido que puder para a direção oposta e pare.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal: Consegue virar com segurança dentro de 3 segundos e pára
rapidamente, sem nenhuma perda do equilíbrio.
(2) Comprometimento mínimo: Consegue virar com segurança < 3 segundos e pára
sem nenhuma perda do equilíbrio.
(1) Comprometimento moderado: Vira lentamente, precisa de dicas verbais, precisa
darem vários passos curtos para recuperar o equilíbrio após virar ou parar.
(0) Comprometimento severo: Não consegue girar com segurança, precisa de ajuda
para virar e parar.
6. Passar por cima de um obstáculo
Instruções: Comece a nadar em sua velocidade normal. Quando chegar à caixa de
sapatos, passe por cima dela (não ao redor dela) e continue andando.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal: Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha;
não há evidência de desequilíbrio.
(2) Comprometimento mínimo: Capaz de passar por cima da caixa, mas precisa
reduzir a velocidade e ajustar os passos para ter mais segurança.
(1) Comprometimento moderado: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa
parar e depois recomeçar. Pode precisar de dicas verbais.
(0) Comprometimento severo: Não consegue executar sem ajuda.
100
101
7. Andar ao redor de obstáculos
Instruções: Comece a andar na sua velocidade normal. Quando chegar ao primeiro
cone (cerca de 1.80 m de distância) contorne-o pelo lado direito. Quando chegar ao
segundo (1.80 m após o primeiro), contorne-o pela esquerda.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal: É capaz de andar ao redor dos cones com segurança, sem mudar a
velocidade da marcha; não há evidência de desequilíbrio.
(2) Comprometimento mínimo: São capazes de andar ao redor de ambos os cones,
mas precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por
eles.
(1) Comprometimento moderado: É capaz de passar pelos cones, mas precisa
reduzir significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa.
(0) Comprometimento severo: Incapaz de passar pelos cones, tropeça neles e
precisa de ajuda física.
8. Degraus
Instruções: Suba estes degraus da maneira que você faz em casa (isto é, usando o
corrimão se necessário). Quando chegar ao topo, vire e desça novamente.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal: Alternando os pés, sem usar o corrimão.
(2) Comprometimento mínimo: Alternando os pés, mas precisa usar o corrimão.
(1) Comprometimento moderado: Colocam os dois pés no degrau, precisa usar o
corrimão.
(0) Comprometimento severo: Não consegue fazer de forma segura.
(........) Escore Total (máximo = 24)
CASTRO, S. M.; PERRACINI, M. R.; GANANÇA, F. F. Versão brasileira do Dynamic
Gait Index. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 72, n. 6, p.
817-825, nov./dez. 2006.
101
102
ANEXO E – Clinical Test Of Sensory Interaction And Balance (CTSIB)
Condição Condição Condição Condição Condição Condição
Descalço
/ Pés
1
2
3
4
5
6
OA/SF
OF/SF
CV/SF
AO/SI
OF/SI
CV/SI
T=
T=
T=
T=
T=
T=
N( )
N( )
N( )
N( )
N( )
N( )
segundos A ( )
A( )
A( )
A( )
A( )
A( )
unidos /
30
Observações: ________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
SHUMWAY-COOK, A.; HORAK, F. B. Assessing the Influence of Sensory Interaction
on Balance: Suggestion from the Field. Physical Therapy, New York v.66, n.10,
p.1548-1550, Oct. 1986.
102
103
103
104
104
105
105
106
106
107
107
108
108
109
109
110
110
111
111
112
112