Estudo de Caso 4 – Reconhecendo perigos e aprendendo com os incidentes
Asset
integrity
Explosão de propano
Quando
Março de 2010
Impacto
•Uma explosão e subsequente incêndio destruíram um
prédio de gerador
•Não houve feridos, mas um operador estivera no prédio
20 minutos antes da explosão
•Perda substancial de produção devido ao desligamento
prolongado do gerador, à indisponibilidade de energia e
desligamento de instalações similares, as quais ficaram
pendentes em termos de implementação de medidas
de redução de riscos
Principais Mensagens
Certifique-se de que os perigos sejam adequadamente
identificados e avaliados na etapa de projeto (design)
Certifique-se de que incidentes em potencial de sejam
identificados para que lições possam ser aprendidas e um
incidente mais sério seja evitado.
O que aconteceu?
Um defeito no revestimento de uma placa de cobertura em
um filtro de propano/válvula de desligamento (shutdown)
levou à formação de uma rachadura, liberando propano no
prédio do gerador. Apesar de a liberação ter sido rapidamente
detectada, a concentração de gás excedeu o limite inferior
de explosividade (LEL) e houve uma explosação devido auma
entremúltiplas fontes de ignição possíveis que estavam
presentes dentro do prédio.
!
O prédio do gerador depois da explosão
Uma liberação de gás tinha ocorrido anteriormente, há alguns meses
devido à falha de uma válvula idêntica. Neste caso, o gerador estava
operando com o fornecimento principal de propano e então o ESD foi
bem sucedido no isolamento do fornecimento do propano; evitando
que o LEL fosse excedido. Nenhuma explosão ocorreu. O incidente
foi investigado como um desligamento relacionado à produção, e a
oportunidade para aprender com o incidente foi perdida.
O prédio do gerador tinha aproximadamente 120 m3 de
volume interno, o que significa que apenas 2,5 m3 de propano
foram necessários para criar uma mistura explosiva. A
explosão destruiu o prédio e o subsequente incêndio durou
90 minutos devido ao fato de não haver um sistema de
desligamento (shutdown – ESD) no fornecimento auxiliar de
propano. O incêndio durou até que este fornecimento fosse
manualmente isolado.
Major Hazards Awareness
Estudo de Caso 4
Asset
integrity
Explosão de propano
Principais Causas
As causas principais que levaram a este incidente foram identificadas
como:
• F alta de segurança inerente no uso de propano como fonte de
combustível
• F alha em avaliar adequadamente os perigos associados ao uso de
propano na fase de design: os equipamentos elétricos dentro do
prédio não foram classificados para atmosferas inflamáveis apesar
de as linhas de combustível de propano entrarem no prédio
• R
evisões inadequadas de segurança na fase de design: os estudos
HAZOP e LOPA não identificaram as deficiências de design
• E
quipamentos defeituosos ou de baixa qualidade foram
fornecidos: falha em gerenciar efetivamente o subcontratado
responsável pelo fornecimentodo gerador
• F alha em implementar um gerenciamento detalhado do processo
de mudança após um incidente significativo e subsequente
modificação no sistema de fornecimento de propano
• T
odos os elementos críticos de segurança (barreiras) devem ser
identificados e padrões de desempenho desenvolvidos para
fornecer a base para uma robusta verificação durante o projeto
(design), construção, comissionamento e operação das instalações
ESD
PSV
Aux. Propane Supply
BDV
P = 8 bar
ESD
Excess Flow Valve Assembly
Gen B
Gen A
P = 2 bar
!
Diagrama simplificado de fluxo do fornecimento de propano
Para mais informações sobre Conscientização dos Maiores
Riscos:
Lição a ser aprendida (L2BL)
As seguintes lições devem ser aprendidas para ajudar a evitar que um
incidente como esse ocorra novamente:
• Processos devem estar em vigor para garantir uma identificação
de perigos e avaliação de risco robustas durante a fase de projeto
(design), ou seja, HAZID, HAZOP, etc.
Propane
Vaporizer
ESD
• F alta de procedimentos operacionais adequados para isolar o
fornecimento auxiliar de propano enquanto o gerador estava
funcionando com o fornecimento principal de propano
• O
s princípios de segurança inerente e uma clara hierarquia de
redução de risco (ou seja, prevenir é melhor que remediar) devem
ser aplicados na fase de projeto (design)
Liquid Propane
Pumps
Main Propane Supply
• Curso de eLearning de Conscientização dos
Maiores Riscos do Grupo BG, através do Sistema de
Gerenciamento de Aprendizado (LMS)
!
• Entre em contato com o Grupo de Integridade de Ativos
em BG Advance,
[email protected]
• Padrões de Integridade de Ativos do Grupo BG, através
do BG Portal
• Comunidade de Integridade de Ativos e Engenharia de
Segurança BG, através do BG Connect
• P
rocedimentos adequados para a identificação e investigação de
incidentes, com e sem maiores consequências, devem estar em
vigor
• P
rocessos adequados para gestão de mudança devem estar em
vigor para acionar a revisão de perigos quando mudanças ocorrerem
Major Hazards Awareness