UMA PROPOSTA DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO INFANTO-JUVENIL
NO CAPSi DO MUNICÍPIO DE SANTA LUZIA –MG.
Carla Bonfim Barbosa1
Resumo
Este artigo visa apresentar o Acompanhamento Terapêutico (AT)2 como estratégia de
intervenção no Centro de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil (CAPSi) de Santa Luzia-MG, que
atende crianças e adolescentes portadores de transtornos mentais graves. Discute o contexto da
Reforma Psiquiátrica, assim como história, bases teóricas e metodológicas do AT. Analisa a
função do estagiário de psicologia e do acompanhante terapêutico (at) infanto-juvenil dos
serviços substitutivos aos manicômios, entendendo o estagiário como capaz de: abstrair-se do
rótulo da doença mental e enxergar a criança além da patologia; situar-se em uma posição menos
institucionalizada; ocupar um lugar transitório e não o fixo papel de psicólogo; acompanhar,
amparar a criança e/ou o jovem, esvaziando-se do ideal de cura; questionar, sugerir e criticar a
equipe, impedindo a acomodação por parte de seus membros. Aponta as especificidades e efeitos
do AT com autistas, a partir da psicanálise e clínica do sujeito. Identifica: a impossibilidade de
neutralidade; a necessidade da aspiração do at em estar com o acompanhado; o espaço escolar
como principal palco de inserção social infanto-juvenil e território para a realização do AT; o
oferecimento do corpo do acompanhante, na prática com autistas, como potencializador do
reconhecimento e delimitação do corpo ao acompanhado. Propõe a livre circulação dos
estagiários e a liberdade para acompanhar qualquer paciente com grave transtorno mental como
ferramenta metodológica. Conclui que a inserção do AT infanto-juvenil é possível no CAPSi
desde que se privilegie pacientes com transtornos mentais mais graves, já que considera a
impossibilidade de estendê-lo ao grande número de usuários.
Palavras - chave: Acompanhante terapêutico. Reforma psiquiátrica. CAPSi. Psicanálise.
______________________
1
Graduando em Psicologia, 9º Período, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Núcleo São Gabriel,
2009. Estagiária do Centro de Atenção Psicossocial de Santa Luzia/MG. Contato: [email protected]
2
Usarei a sigla AT para me referir a Acompanhamento Terapêutico e at para acompanhante terapêutico.
1. INTRODUÇÃO
O presente artigo faz uma reflexão sobre o Acompanhamento Terapêutico infanto-juvenil
como possibilidade de intervenção no serviço de saúde mental comunitário, Centro de Atenção
Psicossocial Infanto-juvenil (CAPSi), que atende crianças e adolescentes portadores de
transtornos mentais graves no município de Santa Luzia-MG. Acredito que o tema será de grande
valia tanto para o meio acadêmico, quanto para os serviços de saúde mental e, conseqüentemente
à sociedade, ao propor uma extensão da prática de AT voltada ao infanto-juvenil, na medida em
que enfatiza a psicopatologia infantil, sobre a qual se tem poucos estudos.
A psicopatologia infantil constitui-se em uma área de atuação emergente na saúde mental
desde a segunda metade do século XX. Por ser este um campo um tanto recente, existe uma
necessidade considerável de crescimento na qualidade de trabalhos desenvolvidos, na quantidade
de profissionais atuantes e de intensificação no que diz respeito à publicação de trabalhos
científicos.
O interesse pela psicopatologia infantil se estabeleceu após a participação no Programa de
Intercambio do segundo semestre de 2008 oferecido pela Secretaria de Relações Internacionais
da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais em convênio com a Universidade de los
Andes, Santiago do Chile, no qual viabilizou o curso da disciplina “Psicopatologia Infantil II”,
assim como outras. Ao encontro disso, a atuação como at na saúde mental infanto-juvenil, ainda
em andamento, iniciou-se a partir do oferecimento do Estágio Supervisionado VIII em Saúde
Mental pertencente ao currículo de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, unidade São Gabriel, em parceria com o CAPSi e supervisionado pela professora Aline
Mendes Aguiar. Posteriormente, configurou-se como um estágio bolsista vinculado à Prefeitura
Municipal de Santa Luzia-MG.
O CAPSi da Prefeitura Municipal de Santa Luzia está localizado no bairro Boa Esperança
há aproximadamente dois anos, desde sua criação. O CAPSi atualmente conta com uma equipe
multidisciplinar composta por: 1 Coordenadora, 1 Gerente Administrativo, 9 Psicólogos, 1
Psiquiatra, 1 Pediatra, 2 Assistentes Sociais, 3 Terapeutas Ocupacionais, 1 Enfermeira-chefe, 5
Técnicos e Auxiliares de enfermagem, 2 Estagiários de Psicologia, 2 Recepcionistas, 1 Porteiro,
1 Motorista e 2 Auxiliares de Serviços Gerais, sendo uma equipe com aproximadamente 32
funcionários. O CAPSi realiza projetos que visam a acolher às famílias, articular a rede em
promoção da saúde mental e potencializar a inserção social; não obstante, conta, a partir do
primeiro semestre de 2009, com uma parceria com a PUC Minas que introduziu estagiários de
psicologia na instituição de saúde mental para serem acompanhantes terapêuticos.
A implementação de tal proposta de estágio se configurou como um desafio, por dois
motivos: primeiro, porque alguns psicólogos da instituição temiam que a prática pudesse retirar
os pais e/ou outros familiares do lugar de responsabilidade sobre a criança, podendo tornar-se
simplesmente mais cômoda aos cuidadores e produzir uma dependência por parte deles;
segundo, porque de acordo com os coordenadores do estágio era desconhecida a existência de
material bibliográfico voltado ao AT infantil.
Ao perceber que os estudos sobre o AT infantil ainda são algo escassos no Brasil –
também apontado por Coelho (2007) – surgiu então, o interesse em pesquisar as funções do at
infantil, que posteriormente veio a focalizar-se na prática infanto-juvenil com autistas, após o
contato com uma criança e uma adolescente diagnosticadas autistas. Tal precariedade literária
em relação ao AT infantil concebe relevância acadêmica ao tema e justifica a necessidade de se
investir em pesquisas que abordem práticas interventivas na área da saúde mental infantil,
principalmente após a Reforma Psiquiátrica.
Nesse contexto, essa pesquisa tem como objetivo estudar o AT infanto-juvenil, com
enfoque no trabalho com autistas, buscando compreender, relacionar e discutir as funções e
especificidades dessa prática, assim como também abordar os efeitos do Acompanhante
Terapêutico nas evoluções do autismo. Tal estudo potencializa avanços na Reforma Psiquiátrica,
uma vez que o Acompanhamento Terapêutico dedica-se à promoção de avanços na condição de
vida de portadores de sofrimento mental grave, através do fortalecimento dos laços sociais e da
cidadania.
2. DESENVOLVIMENTO
A loucura tem sua história marcada por muitas transformações. Sabe-se que a loucura
nem sempre foi tomada por doença mental e, antes disso, a sociedade a via como um estado mais
livre, no qual qualquer pessoa poderia ser cometida. Foi através de Pinel, no contexto capitalista,
que a loucura passou a ser tomada como doença mental. A partir da Revolução Francesa, surgiu
uma tentativa de moralização social e a loucura passou a ser inadmissível mediante os ideais de
Liberdade, Igualdade e Fraternidade buscados pela revolução. Pinel institui, então, a loucura
como causada pela falta de moral e criou um primeiro método clínico que se propunha a
observar, descrever e classificar os comportamentos dos loucos – acreditava que era preciso
educar os doentes mentais para o convívio social. O modelo de Pinel, porém, não possuía o
objetivo de cura e, durante muitos anos, os pacientes foram exilados do convívio social pelas
instituições totais de altos muros.
A partir de meados da década de 70 se instaurou no Brasil uma série de denúncias de
abandono e maus tratos nos hospitais psiquiátricos, assim também como de desvios financeiros
no sistema de saúde público. Esses foram, dentre outros muitos acontecimentos, fatores
importantes para a instauração da Reforma Psiquiátrica no Brasil, nas décadas de 80 e 90, que
critica o asilo como instrumento de controle e de retirada de cidadania. A partir da reforma foram
criados serviços substitutivos aos manicômios, como os Centros de Atenção Psicossociais, que se
propunham a um tratamento mais humanizado. (TENÓRIO, 2002).
A Reforma Psiquiátrica, porém, não se restringe à retirada de manicômios e criação de
CAPS, mas também abrange a criação de uma série de outros serviços e políticas públicas que
possibilitem a redemocratização e a cidadania. Essa é a grande problemática do cenário atual, no
qual ainda é necessário descentralizar a noção de saúde mental e compreender a importância de
uma rede de protagonistas no território.
A prática do AT surgiu em decorrência do “movimento anti-psiquiátrico inglês, da
psiquiatria democrática italiana e da psicoterapia institucional francesa”, ocorrendo as primeiras
intervenções em Buenos Aires. (BARRETO, 2000 p.19).
Embora não seja objetivo deste trabalho permear a discussão sobre a eficácia das práticas
realizadas por profissionais de outras áreas, senão a psicologia, cabe ressaltar que especialistas
das mais diversas áreas têm se dedicado à realização de intervenções que eles próprios nomeiam
por AT.
Para Mannoni citado por Tafuri (2006) o trabalho de AT já iniciava no momento em que
os estagiários circulavam pela instituição acompanhando qualquer criança que quisessem. Dessa
maneira, ela atribuiu aos seus sessenta estagiários na Fundação Bonneuil a função de transitar
pela a instituição acompanhando os pacientes em suas atividades. Para ela, o estagiário não tem o
papel de interpretar, analisar ou o de tratar, apenas o de acompanhar a criança em seu sofrimento;
ou seja, seu posto é o de “conviver com a criança, do modo dela, a partir da história de vida, da
cultura e dos sentimentos trazidos pelo estagiário”. (MANNONI apud TAFURI, 2006). Isso
porque Tafuri, corroborando a idéia de Mannoni, não acredita na neutralidade do estagiário e
atribui fundamental importância ao desejo do estagiário de realizar o acompanhamento.
Coelho (2007) conceitua o AT como uma intervenção clínica com objetivo de (re)inserir
socialmente portadores de transtorno mental através do trânsito em ambientes do dia-a-dia.
Barreto (2000) atribui ao at a função de amparar, acompanhar e sustentar o paciente em suas
funções existenciais. Compara o at a um “agasalho humano” que “acompanha o paciente em sua
angústia, seus temores, sua desconfiança, inclusive nos momentos de maior equilíbrio”, com a
diferença de que o agasalho é um isolante térmico entre o sujeito e o meio – fato que torna a
comparação inapropriada, já que uma das funções do AT auxiliar a inserção do paciente ao meio
em que vive (BARRETO, 2000 p.72).
De acordo com Barreto (2006) o AT infantil é possível tanto em situações de crise como
em situações isentas de crise e bem contemplado com crianças psicóticas e autistas, sendo o AT
muito utilizado em instituições argentinas com crianças em situação de rua, assim também como
no Brasil, em Santos-SP. Afirma também que o espaço escolar é o principal palco de inserção
social infanto-juvenil e território para a realização do AT.
Segundo Mannoni citado por Tafuri (2006), o estagiário não se comporta como um
médico, especialista da psicanálise ou educador. Ao contrário, deve enxergar a criança além da
doença e estabelecer novas formas de pensar sobre e de estar com o infante; deve falar de um
“outro lugar” capaz de extrair o sujeito do persecutório da doença. Além disso, “os estagiários
apóiam com seus questionamentos as pesquisas dos membros da equipe, e suas críticas tanto
quanto suas interrogações impedem qualquer estagnação” (MANNONI apud TAFURI, 2006).
Havia um homem que ameaçava se jogar com seu bebê no vazio, do alto da Torre Eiffel
em Paris. Foram mobilizados a polícia, psiquiatras e bombeiros. Quanto mais os
policiais insistiam em fazer o homem desistir de se jogar com o bebê mais aumentavam
as suas ameaças. Chegou então uma jovem, “externa dos hospitais de Paris, com uma
cara de preocupação. Ela lhe diz: cuidado com a corrente de ar, o bebê vai se
resfriar” (MANNONI apud TAFURI, 2006)
De acordo com Mannoni citado por Tafuri, foi através da intervenção citada acima que o
homem, tranquilamente, desceu da Torre Eiffel com o bebê. Para a autora, a fala da jovem,
exterior ao contexto da doença, auxilia o homem a retirar-se da crise psicótica e relacionar-se
com o meio social.
No AT infantil, principalmente autistas, o acompanhante precisa ser detentor de um
„olhar‟ diferenciado junto à família e ao mesmo tempo ocupar um lugar de amor, cuidando para
“não ser tragado pela loucura da família” e não destituir os pais e/ou responsáveis dos cuidados
com a criança. É no olhar materno que o infanto “encontra a si mesmo”; a mãe “espelha ao bebê
aquilo que ela é, sua vitalidade”. Assim, é essencial que o at devolva “para o outro aquilo que ele
é ou a capacidade do outro” e acompanhe o paciente em locais que permitam conhecer a
dinâmica familiar. (BARRETO, 2006).
Barreto (2000) afirma que a indiferenciação dos corpos entre o paciente e o
acompanhante é corriqueira e, não somente arriscada, mas também uma maneira primitiva de se
comunicar. O autor, em alusão a Winnicott, considera tal indiferenciação inerente e essencial ao
desenvolvimento do acompanhado, desde que o acompanhante discrimine os momentos em que
ela é sustentável. Assim, Barreto (2006) aponta a tarefa de oferecer o corpo ao acompanhado
como uma especificidade importante na prática com crianças.
Com enfoque no AT realizado por estagiários de psicologia, a metodologia desse estudo
se constituiu em uma pesquisa qualitativa, porque esta não se baseia no critério numérico para
garantir sua representatividade e tem a finalidade obter informações conceituais, subjetivas.
Incide tanto em revisões bibliográficas como observações clínicas no CAPSi de Santa Luzia,
semanalmente supervisionadas por um mestre da área. Faz análise profunda e específica de um
objeto em especial, que permite a averiguação das características significativas através da
descoberta e da interpretação em contexto.
Para tanto, foram realizadas pesquisas bibliográficas de fevereiro a maio de 2009; visitas
no CAPSi de Santa Luzia por 10 horas semanais nos meses de fevereiro e março de 2009; visitas
no CAPSi por 20 horas semanais, desde abril até junho de 2009; supervisões uma vez por
semana pela professora Aline Aguiar Mendes, no primeiro semestre de 2009, em decorrência do
estágio curricular; e supervisões uma vez por semana pelos psicólogos Ângela Patrícia Souza e
Moura e Celso Renato Silva, de abril a junho de 2009, em decorrência do estágio bolsista
oferecido pela Prefeitura de Santa Luzia- MG .
Nesse contexto, a prática de estágio iniciou-se através da simples circulação pela
instituição, acompanhando acolhimentos e o andamento das atividades de permanência dia; não
tendo, portanto, nenhuma informação teórica que embasasse um AT infanto-juvenil. Disposta a
estar com as crianças, mesmo sem qualquer acesso anterior ao prontuário ou diagnóstico, passei
a participar de jogos e oficinas que eram realizadas com os pacientes, como também a conhecer
os pacientes a partir do que eles contavam em conversas e a partir das relações que eles
estabeleciam nas brincadeiras, com os outros jovens e com os profissionais da equipe.
Essa tarefa de acompanhar as crianças em sua permanência dia no serviço de saúde
mental e em seu sofrimento, esvaziando-me das expectativas de cura em relação a esses
pacientes, tem relação com a prática da psicanálise. Nessa proposta de escutar e de não
objetificar o paciente, fez-se necessário a realização de um esforço para considerar as crianças e
os adolescentes como sujeitos singulares.
Após algumas semanas de acompanhamento dos pacientes em permanência dia, se sucede
um contato com uma adolescente autista de 15 anos de idade com história de cárcere privado por
toda a infância, que será chamada no presente estudo pelo nome fictício, Laura. No primeiro
contato, Laura estava sentada à mesa junto a uma caixa cheia de lápis de cores e um papel.
Durante todo o dia, ela tirava e guardava os lápis, às vezes rabiscando a folha; quase não falava,
apenas repetia frases. No segundo dia, lá estava ela, todo o tempo no mesmo lugar, sem os lápis e
o papel. Não imaginava como poderia lidar com ela e talvez a equipe compartilhasse também do
mesmo sentimento.
Foi a partir da disponibilidade de acompanhar a Laura em seu sofrimento que a equipe
começou a escutar dela algumas palavras: muitas delas aparentemente frases soltas e desconexas;
mas outras autênticas e bem contextualizadas. Durante o acompanhamento, percebeu-se que
mesmo as frases que aparentemente são repetições sem nexo, possuem um contexto. Por
exemplo, certa vez, em que Laura estava no balanço e por trás dela outra paciente começou a
puxar seu cabelo. Após a paciente repeti-lo várias vezes, Laura voltou o olhar para essa paciente
e disse-lhe “me respeita, eu sou sua mãe”. Pouco tempo depois dizia ainda “a menina tá quieta,
pra que mexer com a menina” e “parece uma tentação, fica mexendo com a menina” (sic). Outra
vez, alguém disse a Laura que iria escovar os dentes dela, porque estavam muito sujos e,
imediatamente, falou com tom forte e pausadamente, com certo tom de reprovação, “olha o dente
dessa menina” (sic).
Outro ocorrido importante deu-se após a agitação de outra adolescente em permanência
dia, com ameaças verbais de cunho persecutório em relação a mim. Passado o fervor,
imediatamente Laura me puxou sua at levemente pelo braço e disse “me dá um abraço”. A
resposta foi “dou”, seguida de um abraço. A paciente riu. A técnica de enfermagem disse “gostou
de você”. Nesse momento sua at, autora desse estudo, se afastou e Laura a olhou nos olhos e
disse “quero abraço”. Dessa vez, a resposta foi “vem aqui então e me dá”. Ela se aproximou e
encostou os braços na at como um abraço e riu afastando-se rapidamente.
Desde então Laura vem aproximando-se de sua acompanhante solicitando: um dia tocar
mãos dela; no outro pentear seu cabelo com os dedos, enquanto diz “vou pentear, vai ficar
bonito”; em outro momento abraça a at; e, por último, pede para deitar no seu colo. Seu
relacionamento
com
a
acompanhante
terapêutica,
especificamente,
tem
progredido
consideravelmente; e, além disso, tem se comunicado melhor e mantido contato visual com a
equipe, realizando avanços em relação ao quadro autista. Existe da parte de sua at, uma
persistência em mostrar-se disponível na relação com Laura. Para isso, quase todos os
acompanhamentos tem iniciado com um simples movimento de me sentar ao lado dela e esperar
que ela interaja de alguma maneira com a acompanhante. O resultado tem sido sempre de um
contato físico da parte de Laura, como os citados anteriormente.
Após visita à casa da acompanhada, mudanças no comportamento da paciente, conversas
com a mãe e com o técnico de referência, será feita uma tentativa de inserção de Laura na APAE
do município de Santa Luzia. A idéia é de que o AT possa ocupar também o território escolar.
3 – CONCLUSÃO
O CAPSi se configura como outro espaço de formação, permitindo a relação do conteúdo
teórico aprendido na Universidade com a prática no serviço de saúde mental e progredir na
Reforma Psiquiátrica.
No CAPSi o estagiário ocupa um lugar raro, diferente de qualquer outro profissional, se
comporta um tanto descontextualizado do cotidiano que impõe ao profissional produzir
quantitativamente. Isso justifica a importância dessa proposta de estágio, como possibilitadora de
um „novo olhar‟ voltado ao paciente do CAPSi – a visão de alguém que não está totalmente
institucionalizado. Assim, o estagiário, mais que outro membro da equipe, tem a oportunidade de
pensar e tratar o sujeito em uma relação em que a instituição se afaste um pouco da posição de
grande Outro (um outro invasivo). Até mesmo o lugar que o estagiário ocupa como aluno, que
significa fora da luz, já tende a uma posição diferente da posição de saber. É esse um lugar
importante para na relação e manejo com o psicótico, de acordo com a psicanálise aplicada.
No que se refere ao estagiário como acompanhante terapêutico, sua posição é valiosa,
pois lhe permite ocupar um lugar transitório e não o fixo papel de psicólogo, educador, médico
ou cuidador. O at não consegue ser unicamente nada disso, porém é, ao mesmo tempo, um pouco
de tudo isso; tem assim uma função circular, com o objetivo de acompanhar, amparar a criança
e/ou o jovem, esvaziando-se do ideal de cura.
É necessário que o estagiário de psicologia não se permita ocupar o mesmo lugar do
psicólogo dentro da instituição, para que não seja comparado a uma mão de obra menor
remunerada ou a um profissional menos qualificado. Se o estagiário vacila nisso e se posicionar
como o psicólogo, passa a ter um papel quase inútil, no qual seria mais proveitoso que a
instituição contratasse um profissional graduado e com maior experiência. O estagiário deve
encontrar e estabelecer seu espaço, mesmo que haja um movimento quase natural da equipe para
que ele trabalhe como um psicólogo. É importante que ele não se exima da dúvida e do
questionamento para que ele possa questionar, sugerir e criticar a equipe, impedindo a
acomodação por parte de seus membros.
Embora, até então, o estágio não tivesse recebido a nomenclatura de Acompanhante
Terapêutico (AT), devido à dificuldade de se referenciar teoricamente uma prática voltada ao
infantil, conclui-se que, ainda que não notado, já era desenvolvido um trabalho de AT, na medida
em que o estagiário circulava pela instituição acompanhando qualquer criança que quisesse na
realização de suas atividades e, principalmente, em seu sofrimento.
A livre circulação dos estagiários e a liberdade para acompanhar qualquer paciente com
grave transtorno mental se configurou como uma ferramenta metodológica essencial para o êxito
da prática do AT infanto-juvenil, porque é impossível ser um at neutro. Dessa forma, o anseio do
at em realizar o AT é fundamental para a prática. Outra metodologia interessante é o
oferecimento do corpo na prática com a adolescente cuja hipótese diagnóstica é o autismo, tal
método tem funcionado como potencializador do reconhecimento e delimitação do corpo ao
acompanhado.
Contudo, conclui-se que a inserção do AT infanto-juvenil é possível no CAPSi, desde que
se privilegie pacientes com transtornos mentais mais graves, considerando a impossibilidade de
estendê-lo ao grande número de usuários.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARRETO, Kleber Duarte (2000). Ética e Tecnica no Acompanhamento Terapêutico:
Andanças com Dom Quixote e Sancho Pança. São Paulo: Unimarco.
BARRETO, Kleber Duarte (2006). Acompanhamento Terapêutico com crianças. São Paulo:
Sobornost, 2006. 1 vídeo-disco (1h 51 min): NTSC: son., color.
COELHO, Carlos Frederico Macedo. Convivendo com Miguel e Mônica: uma proposta de
Acompanhamento Terapêutico de crianças autistas. 2007. Dissertação (Mestrado em Clínica
Psicologia
Clínica
e
Cultura)–Universidade
de
Brasília.
Disponível
em:
http://bdtd.bce.unb.br/tedesimplificado/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=1960. Acesso em:
16 de abril de 2009.
FERNANDES, Lia Ribeiro. O olhar do engano: autismo e Outro primordial. São Paulo:
Escuta, 2000. 166 p.
GEISSMANN, Claudine e Pierre. 1993 A criança e sua psicose. São Paulo: Casa do. Psicólogo.
GRAÑA, R. 1996 “Apresentação à Edição Brasileira”.
RIBEIRO, Thais da Cruz Carneiro. Acompanhar é uma Barra: Considerações Teóricas
Sobre o Acompanhamento Psicoterapêutico. Psicologia Ciência e Profissão. 2002 2(2). 78-87.
TAFURI, Maria Izabel. A Clínica Psicanalítica e o Trabalho de Acompanhamento
Terapêutico: um interseção possível. São Paulo: Escuta, 2006. Disponível em:
http://www.fundamentalpsychopathology.org/anais2006/4.63.3.3.htm. Acesso em: 17 de maio de
2009.
TENÓRIO, Fernando. A reforma psiquiátrica brasileira, da década de 1980 aos dias atuais:
história e conceito. História, Ciências, Saúde. Manguinhos, Rio de Janeiro, vol. 9(1):25-59, jan.abr. 2002.