UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Anna Paula Ferreira de Castro TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) Curitiba 2010 2 TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) Curitiba 2010 2 3 Anna Paula Ferreira de Castro TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Médico Veterinário. Orientador: Profª MSc. Tais Marchand Rocha Moreira Orientador Profissional: Mv. Jaime Luiz Trevisan Ribeiro Curitiba 2010 3 4 Reitor Profº Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitora Acadêmica Profª Carmem Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos Pró-Reitor de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão Profº Roberval Eloy Pereira Secretário Geral Sr. Edimilson Silva Campos Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Profº João Henrique Faryniuk Coordenadora do Curso de Medicina Veterinária Profª Ana Laura Angeli Coordenador de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária Profª Elza Maria Galvão Ciffoni Metodologia Científica Sr. Jair Mendes CAMPUS SYDNEY LIMA SANTOS (BARIGUI) Rua Sydnei A. RangelSantos, 238 – Santo Inácio CEP: 82.010-330 – Curitiba – PR Fone: (41) 3331-7700 4 5 TERMO DE APROVAÇÃO Anna Paula Ferreira de Castro TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para a obtenção de título de Médico Veterinário por uma banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 16 de junho de 2010. ___________________________________________ Curso de Medicina Veterinária Universidade Tuiuti do Paraná Orientador: Profª MSc MV Taís Marchand Rocha Moreira Universidade Tuiuti do Paraná Profº Esp MV Milton Mikio Morishin Filho Universidade Tuiuti do Paraná Profª MSc MV Marúcia de Andrade Cruz Universidade Tuiuti do Paraná 5 6 APRESENTAÇÃO Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário é composto por um Relatório de Estágio, no qual estão descritas as atividades realizadas durante o período de 08 de fevereiro a 21 de abril de 2010, período este em que estagiei na Clínica Veterinária Pedigree LTDA (Curitiba – PR), cumprindo o estágio curricular e o relato de três casos que versam sobre Colapso Traqueal, Glaucoma Secundário à Uveíte e Luxação Medial de Patela com Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial. 6 7 Dedico a vocês, pai e mãe, que de alguma forma influenciaram na minha escolha profissional e que no decorrer do curso me deram o suporte necessário para seguir em frente e alcançar mais um sonho. 7 8 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais e avós por terem sustentado esse sonho e tê-lo, junto comigo o realizado. Agradeço ao meu amor, meu amigo e companheiro, que sempre esteve ao meu lado mesmo nos dias em que eu só pensava em estudar. E agradeço também aos professores que me incentivaram, aconselharam e dividiram comigo sua sabedoria. 8 9 Tudo que eu quiser o cara lá de cima vai me dar, Me dar toda coragem que puder, Que não me falte forças pra lutar. (Xuxa, Lua de Cristal) 9 10 LISTA DE ABREVIATURAS SID: senel in die, uma vez ao dia BID: bis in die, duas vezes ao dia TID: ter in die, três vezes ao dia LCC: Ligamento Cruzado Cranial CT: Colapso de Traquéia IM: Intra muscular IV: Intra-venosa SC: Subcutânea VO: Via oral PVPI: Iodopovidona ou Povidona-iodo MPA: Medicação pré-anestésica PC: Precipitados ceráticos PIO: Pressão intra-ocular MP: Membro pélvico MPD: Membro pélvico direito MPE: Membro pélvico esquerdo TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation LCR: Líquido Cefalorraquidiano US: Ultrassom UST: Ultrassom Terapêutico SNC: Sistema Nervoso Central Hz: Hertz MHz: MegaHertz 10 11 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 – FACHADA DA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE LTDA...........................................................................................................................19 FIGURA 2 – 1 DIÂMETRO TRAQUEAL NORMAL 2 COLAPSO DO ANEL TRAQUEAL E 3 COLAPSO TRAQUEAL...................................................................27 FIGURA 3 - SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE CT; 25% GRAU 1; 50% GRAU 2; 75% GRAU 3; COLABAMENTO QUASE COMPLETO GRAU 4..................................................................................................................................32 FIGURA 4 - RADIOGRAFIA DA REGIÃO CERVICAL DE PACIENTE MACHO DE 6 ANOS DE IDADE DA RAÇA YORKSHIRE TERRIER, REALIZADO NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE LTDA, APRESENTANDO CT...............................................................................................................................37 FIGURA 5 - DESENHO ESQUEMÁTICO DO BULBO OCULAR...............................40 FIGURA 6 - ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO, COM PATELA EM LOCAL ANATÔMICO.................................................................................................56 FIGURA 7 - DESENHO ILUSTRATIVO DA LUXAÇÃO MEDIAL DA PATELA......................................................................................................................58 FIGURA 8 - DRENAGEM DE SECREÇÃO SEROSANGUINOLENTA EM FERIDA CIRURGICA DE MPE.................................................................................................95 FIGURA 9 - EXERCÍCIOS COM BOLA SUIÇA PARA ESTIMULAR PROPRIOCEPÇÃO.................................................................................................97 FIGURA 10 - PASSAGEM DO FIO DE POLIPROPILENO PELO SESAMÓIDE DISTAL.......................................................................................................................99 11 12 FIGURA 11 - REALIZAÇÃO DO ORIFÍCIO NA CRISTA DA TÍBIA, COM UMA FURADEIRA...............................................................................................................99 FIGURA 12 - FIO DEVIDAMENTE PASSADO PELAS ESTRUTURAS E AMARRADO PARA GERAR A ESTABILIDADE DA ARTICULAÇÃO........................................................................................................100 FIGURA 13 - ANIMAL APOIANDO MPD RECÉM OPERADO E MPE COM PERDA DE MASSA MUSCULAR, APRESENTANDO AINDA ADUÇÃO..............................101 FIGURA 14 - MPE APRESENTANDO MAIOR RELAXAMENTO APÓS 7 SESSÕES DE FISIOTERAPIA...................................................................................................102 IMAGEM 15 – ANIMAL APRESENTANDO APOIO EM MPE, APÓS 8 SESSÕES DE FISIOTERAPIA.........................................................................................................103 IMAGEM 16 – FERIDA CIRURGICA REALIZADA PARA A RETIRADA DO FIO DE PROLIPROPILENO MONOFILAMENTAR 3/0 E DO PINO.........................................................................................................................104 IMAGEM 17 – PACIENTE APOIANDO OS MP APÓS DEZ SESSÕES DE FISIOTERAPIA.........................................................................................................105 IMAGEM 18 – PACIENTE APOIANDO O MPE APÓS DEZ SESSÕES DE FISIOTERAPIA.........................................................................................................106 12 13 LISTA DE TABELAS TABELA 1- ATENDIMENTOS SEPARADOS POR ESPÉCIE, REALIZADOS NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO À 21 DE ABRIL DE 2010...........................................................................................................23 13 14 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO À 21 DE ABRIL DE 2010............................................................................................................................22 GRÁFICO 2 - ATENDIMENTOS CLÍNICOS REALIZADOS NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO À 21 DE ABRIL DE 2010............................................................................................................................22 GRÁFICO 3 - VACINAÇÕES REALIZADOS NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO À 21 DE ABRIL DE 2010................................23 14 15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................17 2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO................................................................19 3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS...........................................................................21 3.1 CASUÍSTICA........................................................................................................21 4 COLAPSO DE TRAQUÉIA.....................................................................................25 4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.................................................................................25 4.2 RELATO DE CASO..............................................................................................36 4.3 DISCUSSÃO........................................................................................................38 5 GLAUCOMA SECUNDÁRIO À UVEÍTE................................................................39 5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.................................................................................39 5.2 RELATO DE CASO..............................................................................................50 5.2.1 PROTOCOLO ANESTÉSICO...........................................................................51 5.2.2 TÉCNICA OPERATÓRIA..................................................................................51 5.2.3 PÓS-OPERATÓRIO.........................................................................................52 5.3 DISCUSSÃO........................................................................................................52 6 LUXAÇÃO MEDIAL DE PATELA COM RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL...................................................................................................................55 6.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.................................................................................55 6.2 RELATO DE CASO..............................................................................................91 6.2.1 PROTOCOLO ANESTÉSICO...........................................................................92 6.2.2 TÉCNICA CIRURGICA.....................................................................................93 6.2.3 PÓS- OPERATÓRIO........................................................................................94 6.2.3.1 FISIOTERAPIA..............................................................................................95 15 16 6.2.4 PROTOCOLO ANESTÉSICO...........................................................................97 6.2.5 TÉCNICA CIRURGICA.....................................................................................98 6.2.6 PÓS- OPERATÓRIO........................................................................................100 6.2.6.1 FISIOTERAPIA..............................................................................................101 6.2.7 PROTOCOLO ANESTÉSICO...........................................................................103 6.2.8 TÉCNICA CIRURGICA.....................................................................................104 6.2.9 PÓS- OPERATÓRIO........................................................................................104 6.2.9.1 FISIOTERAPIA..............................................................................................104 6.3 DISCUSSÃO........................................................................................................106 7 CONCLUSÃO.........................................................................................................108 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................109 16 17 1 INTRODUÇÃO A realização do estágio curricular supervisionado tem como objetivo o aprimoramento dos conhecimentos adquiridos durante o decorrer da graduação assim como o desenvolvimento do senso crítico e da relação responsável/médico veterinário. O presente relatório refere-se ao período de estágio curricular supervisionado, sob orientação acadêmica da Professora Msc Taís Marchand Rocha Moreira, realizado na Clínica Veterinária Pedigree LTDA, localizada na Alameda Princesa Izabel, número 2552 bairro Bigorrilho, Cidade de Curitiba – Paraná, de oito de fevereiro a 21 de abril de 2010, totalizando 418 horas, na parte de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, sob a orientação profissional do Médico Veterinário Jaime Luiz Trevisan Ribeiro. A clínica terceiriza serviços de médicos veterinários autônomos, que completam o quadro de profissionais, sendo possível oferecer para os clientes consultas generalistas, vacinações, fisioterapia, acupuntura, cirurgias e consultas especialistas. O atendimento é realizado de segunda a sábado das 9:00 às 19:00 horas, possuindo atendimento de médicos veterinários plantonistas durante todo o período noturno. O internamento funciona durante as 24 horas de todos os dias, inclusive finais de semana e feriados. Neste relatório estão citados todos os casos acompanhados durante o período de estágio em forma de tabelas e gráficos e o relato de três casos que versam sobre os temas Colapso de Traquéia, Glaucoma secundário a Uveíte, Luxação Medial de Patela com Rompimento de Ligamento Cruzado Cranial. 17 18 A finalidade do relatório é descrever, revisar e discutir os casos acompanhados durante todo o período de estágio supervisionado, assim como a experiência obtida durante o mesmo. 18 19 2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO A Clínica Veterinária Pedigree LTDA (figura 1) é composta por dois veterinários fixos, que se revezam diariamente na rotina, dois veterinários plantonistas que são responsáveis pelos atendimentos noturnos e nos finais de semana, e por veterinários autônomos terceirizados que trabalham como especialistas na clínica. FIGURA 1 – FACHADA DA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE LTDA. Fonte: CASTRO, 2010. Além do trabalho de clínica médica e cirúrgica é realizado o comércio de produtos pet juntamente com o banho e tosa e com a hospedagem dos animais. Na estrutura da clínica são disponíveis dois consultórios, um ambulatório, um 19 20 isolamento e uma sala de cirurgia sendo somados ao conjunto a área da loja e o banho e tosa e hotel. 20 21 3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS Dois estagiários acompanham as consultas realizadas, inclusive as préoperatórias e as especialistas, cada qual com o Médico Veterinário responsável. No internamento e no isolamento, são responsáveis pela monitoração, alimentação, organização das gaiolas de cada paciente, bem como o auxílio na realização de medicações, curativos, colheita de materiais biológicos e contenção. No centro cirúrgico os estagiários acompanham as cirurgias de rotina e auxiliam o cirurgião quando se faz necessário. Nos animais que estão internados e necessitam da realização de exercícios de fisioterapia, os estagiários recebem instruções e ficam responsáveis por esta tarefa. Acompanham ainda os exames radiográficos e ultrassonográficos e no acompanhamento e preenchimento dos prontuários. 3.1 CASUÍSTICA Durante todo o período de estágio, foram acompanhados por mim 36 casos cirúrgicos que estão devidamente descritos no gráfico 1, também foram acompanhados 70 atendimentos clínicos, que encontram-se descriminado no gráfico 2 de acordo com as especialidades. Todos os casos discriminados nos gráficos e tabelas foram acompanhados no decorrer do estágio e não correspondem os casos totais de atendimento da clínica neste período. 21 22 GRÁFICO 1 – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO A 21 DE ABRIL DE 2010. Orquiectomia Ovariohisterectomia 16% Mastectomia 11% Enucleação 25% 19% 5% Trocleoplastia Transposição da Crista da Tíbia 3% 5% 3% 5% 8% Reparação Extracapsular de Ligamento Cruzado Cranial Otohematoma ExéreseTumoral Periodontia GRÁFICO 2 – ATENDIMENTOS CLÍNICOS REALIZADOS NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO A 21 DE ABRIL DE 2010. 19% Otológicos 4% Oftalm ológicos 16% 22% Derm atológicos Infecciosas Gastrointestinais Musculoes quelético 12% 7% 8% 12% Endocrinopatias Respiratórios 22 23 Totalizam-se 55 vacinações caninas (gráfico 3). A maioria dos animais atendidos clínicos na clínica veterinária pedigree são da espécie canina, que totaliza 59 atendimentos, quanto da espécie felina foram apenas 11 atendimentos, conforme mostra tabela 1. GRÁFICO 3 – VACINAÇÕES REALIZADAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO A 21 DE ABRIL DE 2010. 62% Déctupla Contra Raiva Giardia 4% 10% 24% Traqueobronquite Infecciosa TABELA 1 – ATENDIMENTOS SEPARADOS POR ESPÉCIE, REALIZADOS NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO A 21 DE ABRIL DE 2010. Espécie Número Canina 59 Felina 11 23 24 A clínica juntamente com a Prefeitura de Curitiba realiza um trabalho social de microchipagem de animais, sem fins lucrativos, sendo cobrado apenas o valor de dez reais que é enviado para a Prefeitura. Animais e seus responsáveis são cadastrados em um sistema e podem ser devidamente identificados através deste. Foram realizadas 36 aplicações de microchips. 24 25 4 COLAPSO DE TRAQUÉIA 4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Anatomia A traquéia e os brônquios formam um sistema contínuo de tubos que conduzem o ar entre a laringe e os bronquíolos nos pulmões. A traquéia situa-se à frente da laringe, corre pelo espaço visceral cervical, adentra o mediastino na entrada torácica e continua até sua bifurcação terminal sobre o coração. Situandose contra o músculo longo do cervical, na entrada torácica (DYCE et al., 2004). A parte cervical da traquéia mantém uma posição mais ou menos mediana, apesar do seu relacionamento com o esôfago alterar-se em diferentes níveis e com as diversas posições da cabeça e do cervical. A parte torácica da traquéia sofre um pequeno desvio para a direita, onde cruza o arco aórtico. Esta mudança de posição produz um ângulo agudo, aberto caudalmente, entre a traquéia e a coluna vertebral (DYCE et al., 2004). A traquéia relaciona-se ventralmente com a veia cava cranial, com as artérias que se originam no arco aórtico e com vários ramos e tributários desses vasos. Relaciona-se também, dorsalmente com o esôfago, de modo variável com os linfonodos mediastínicos e, em jovens, com o timo. Sua bifurcação situa-se na região do quarto ao sexto espaço intercostal variando com a espécie e com a fase respiratória (DYCE et al., 2004). 25 26 A parede da traquéia é composta de uma mucosa mais interna, uma camada média fibrocartilagínea e uma adventícia na cervical ou serosa no tórax. A cobertura fibrocartilagínea é constituída por inúmeras faixas de cartilagens que se curvam para formar anéis dorsalmente incompletos onde as terminações podem deixar de se encontrar ou se sobrepor. As bordas das faixas estão unidas entre si por lâminas de tecido conjuntivo elástico contínuo com pericôndrio. A arquitetura da traquéia evita o colapso e permite o ajuste necessário no comprimento quando o cervical está estendido e, também, quando o diafragma se contrai. As variações no diâmetro são reguladas pelo músculo traqueal (DYCE et al., 2004). Epidemiologia Com raras exceções a doença é identificada em raças miniaturas, com mais frequência em Chihuahuas, Pômeranias, Poodles miniaturas, Shih Tzus, Lhasa Apsos e Yorkshire Terriers. A etiologia do colapso de traquéia (CT) não é conhecida. A condição é uma doença adquirida que em geral ocorre em cães com idade media a avançada, mas também foi relatada em cães jovens com lesões congênitas (HAAGEN, 2004). Etiologia e Patologia Existem dois tipos de CT as formas dorsoventral e lateral. O achatamento dorsoventral (FIGURA 2) é uma lesão descrita comumente e que muitas vezes é associada a uma membrana traqueal dorsal redundante e oscilante, que se prolapsa para dentro do lúmen traqueal (HAAGEN, 2004). Pode haver envolvimento da membrana traqueal dorsal ou dos anéis cartilaginosos (NELSON, 26 27 1998). Independente da natureza focal ou difusa do problema, o aumento do esforço respiratório conduz ao colapso dinâmico da membrana traqueal dorsal dentro do lúmen da traquéia (HAAGEN, 2004). FIGURA 2 – 1 DIÂMETRO TRAQUEAL NORMAL, 2 COLAPSO DO ANEL TRAQUEAL E 3 COLAPSO TRAQUEAL Fonte: http://www.animalhospitalchetek.com/encytexts-z.htm Quando os anéis cartilaginosos estão hipoplásicos ou fibrodistróficos, estas estruturas são fracas e perdem a capacidade de manter sua configuração em C (NELSON, 1998). São comuns colapsos torácicos e cervicais intercorrentes. Os brônquios principais também podem sofrer colapso (FINGLAND, 2008). Nos cães com traquéias colapsadas adquiridas não se observa perda do tamanho potencial do anel traqueal, mas os anéis perdem a capacidade de se manterem firmes e, subsequentemente, colapsam. A extensão do colapso para os brônquios às vezes é descrito como colapso da traquéia na carina. A extensão 27 28 para a cartilagem das vias aérea inferiores é chamada de broncomalacia (HAAGEN, 2004). As causas sugeridas incluem: uma deficiência da inervação do músculo traqueal, permitindo que os anéis cartilaginosos entrem em colapso; um colapso das vias aéreas pequenas nos pulmões, resultando em um aumento na pressão traqueal; uma perda da matriz orgânica da cartilagem traqueal, e um amolecimento e uma perda de rigidez (FINGLAND, 2008). Pode ocorrer condrogênese deficiente ou degeneração simples da cartilagem hialina, diminuindo sua turgidez. A cartilagem traqueal dos cães adultos normais possui uma concentração de proteoglicanos significativamente mais elevada e uma quantidade de água mais baixa que aquelas dos cães imaturos (HAAGEN, 2004). O CT pode ser secundário à obesidade, a um aumento da glândula tireóide ou de um linfonodo, ou a tumores traqueais e esofágicos. Os cães com esta patologia ficam freqüentemente obesos e podem apresentar anormalidades pulmonares ou cardiovasculares intercorrentes. Não há predileção sexual aparente para o colapso traqueal (FINGLAND, 2008). Sugeriu-se uma relação entre o CT e diversas condições, como tosse crônica causada por doença das vias aéreas e/ou parênquima pulmonar prolongadas, doença cardíaca crônica com compressão de traquéia e brônquios, traumatismo traqueal, denervação da membrana traqueal dorsal, defeitos congênitos, obesidade, aumento da gordura mediastínica e massas torácicas e extratorácicas (HAAGEN, 2004). Muitas vezes a traquéia colapsada se associa à doença cardíaca valvular mitral crônica e com frequência, deve ser diferenciada da insuficiência cardíaca 28 29 provocada por esta condição (HAAGEN, 2004). A obstrução das vias respiratórias superiores pode desempenhar papel no início ou na progressão desta afecção (NELSON, 1998). Sinais Clínicos A lesão pode ser adquirida ou congênita, mas os sinais clínicos são essencialmente os mesmo para ambos os casos (FINGLAND, 2008). O colapso produz uma síndrome de angústia respiratória. Habitualmente, a doença é de natureza paroxística, muitas vezes com um histórico longo de tosse crônica. O exame físico em geral revela um cão normal, que pode ser obeso ou magro. Dependendo do estado de ansiedade e da angústia do momento, a coloração da mucosa do animal varia de normal a cianótica (HAAGEN, 2004). Os sinais iniciais são leve tosse produtiva e pequena intolerância ao exercício num paciente normalmente ativo, progredindo para intolerância mais grave ao exercício (até cianose) e para a ocorrência de tosse grasnante (NELSON, 1998). Talvez o achado mais significativo durante o exame físico seja a elicitação de uma tosse do tipo grasnado de ganso quando a traquéia é palpada na região da abertura torácica. A tosse pode ser descrita como crônica, curta ou seca; ocorrendo inicialmente durante o dia e, ocasionalmente, ao anoitecer (HAAGEN, 2004). Observa-se uma tosse em buzina característica quando uma longa secção da traquéia entra em colapso e ressoa com a passagem do ar. Não se observa essa tosse de buzina em todos os cães com CT (FINGLAND, 2008). A tosse característica é elicitada por excitação, pressão traqueal (como aquela causada pelo puxão da coleira) e ingestão de água ou alimentos. Muitas 29 30 vezes o proprietário relata que o animal de estimação começa a tossir quando é afagado ou agarrado e quando a entrada do tórax é submetida à pressão excessiva (HAAGEN, 2004) Haagen (2004) relata que os cães com CT apresentam graus variáveis de dispnéia expiratória ou inspiratória dependendo da severidade e da localização do colapso. Fingland (2008) afirma que essa dispnéia inspiratória ou expiratória (angústia respiratória) pode ser de intensidade variável, juntamente com ruídos inspiratórios e chiado expiratório (pressão abdominal) e com esforço abdominal são identificados em todos os casos. Frequentemente a dispnéia é desencadeada pela ansiedade ou pela excitação, do que pelo exercício relaxado, porém ativado (quando o dono volta para casa, e não quando o cão caça uma bola). Podem estar presentes estertores intratáveis rascantes (NELSON, 1998). O CT cervical resulta primariamente em uma dispnéia inspiratória, enquanto que o colapso da traquéia torácica resulta primariamente em uma dispnéia expiratória. Se toda a traquéia entrar em colapso, predomina a dispnéia expiratória (FINGLAND, 2008). É observada uma elevação abdominal quando o CT torácico é grave, ou quando está ocorrendo colapso brônquico; a obesidade é um achado freqüente (NELSON, 1998). Na maioria dos casos, a mucosa traqueal esta hiperêmica, porém muitas vezes não se observa exsudato. Às vezes, um exsudato catarral espumoso e copioso pode estar presente (HAAGEN, 2004). O sistema cardiopulmonar é avaliado quanto ao aumento de volume cardíaco, fibrose pulmonar, e infiltração peribrônquica, cor pulmonale e edema pulmonar são achados freqüentes (NELSON, 1998). A hepatomegalia ocorre em 30 31 uma grande porcentagem de animais com esta síndrome. Suspeita-se de que esteja associada à deposição de gordura no fígado. A relação entre este sinal e a síndrome clínica não é conhecida; contudo, postula-se que aumente o estresse do movimento respiratório e a complacência pulmonar (HAAGEN, 2004). Diagnóstico Diferencial A lista dos diagnósticos diferenciais do CT inclui uma miríade de doenças que causam uma tosse crônica (FINGLAND, 2008). O diagnóstico diferencial de CT exige a consideração de condições comuns, como tonsilite, paralisia ou colapso laríngeo, estenose das narinas ou traquéia, eversão dos sáculos laterais, alongamento do palato mole, bronquite, traqueíte primária, traqueíte por corpo estranho e doença valvular mitral crônica descompensada (HAAGEN, 2004). Diagnóstico Os anéis traqueais fracos e flácidos, com bordas laterais proeminentes, ficam freqüentemente evidentes na palpação da traquéia cervical. Uma leve compressão cervical pode disparar uma tosse paroxística e uma dispnéia (FINGLAND, 2008). A região colapsada em geral envolve cerca de um terço do comprimento da traquéia, e as extremidades do colapso voltam a apresentar um lúmen de tamanho normal no decurso de dois a três centímetros (ETTINGUER, 2004). O colapso traqueal se caracteriza por uma redução no diâmetro traqueal dorsoventral nas radiografias torácicas e cervicais laterais. No entanto, as radiografias são freqüentemente não diagnósticas e podem confundir, pois a 31 32 localização do colapso varia durante a inspiração e a expiração (FINGLAND, 2008). Os exames radiográficos dos animais com CT utilizam estudos dinâmicos e estáticos. A traquéia deve ser examinada em radiografias dorsoventral e lateral. Devem ser obtidas radiografias distintas das regiões cervical e torácica cranial para se avaliar o contorno de toda a traquéia. As radiografias laterais obtidas durante as fases do círculo respiratório, inspiratória e expiratória máximas, são necessárias para demonstrar a traquéia colapsante dinâmica. (HAAGEN, 2004). Alguns casos podem mostrar colapso apenas durante a expiração forçada da tosse (HAAGEN, 2004). A hiperextensão da articulação atlanto-occiptal pode aumentar a gravidade da dispnéia, devido ao achatamento traqueal dorsoventral (NELSON, 1998). Desenvolveu-se um sistema de classificação de acordo com o grau de comprometimento luminal como mostra a figura 3. Esse sistema permite ao clínico documentar a severidade do colapso e proporciona parâmetros para o tratamento médico em detrimento do cirúrgico (FINGLAND, 2008). FIGURA 3 – SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE CT; 25% GRAU I; 50% GRAU II; 75% GRAU III; COLABAMENTO QUASE COMPLETO GRAU IV. Fonte: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Trachealkollaps.png 32 33 A fluoroscopia envolve menos risco ao paciente que a traqueoscopia e é adequada para confirmar o diagnóstico e determinar a localização exata do colapso (FINGLAND, 2008). As radiografias e a fluoroscopia da porção cervical e torácica lateral da traquéia tomadas num paciente não anestesiado durante a inspiração e expiração podem ter valor diagnóstico; nem todos os casos são diagnosticados pela radiografia (NELSON, 1998). A traqueoscopia é a melhor técnica para a avaliação da traquéia e brônquios antes da cirurgia, devendo ser realizada em conjunto com a anestesia pré-cirúrgica (NELSON, 1998). A traqueoscopia revela diminuição do diâmetro dorsoventral da traquéia, com membrana traqueal dorsal oscilante (HAAGEN, 2004). Tratamento A abordagem terapêutica para o animal com traquéia colapsada engloba os estados agudo e crônico. No estado agudo, o clinico está preocupado em acalmar o animal o mais rápido possível. Isso pode exigir a utilização de agentes antitussígenos orais, como o butorfanol 0,05 a 0,2 mg/kg IV, ou, 0,2 a 0,5mg/kg SC ou a diidrocodeinona. Outros agentes que são eficazes em condições mais avançadas incluem a acetilpromazina diluída 0,5 a 1,0 mg/kg, o diazepam intravenoso 0,1 a 0,5mg/kg ou a morfina injetável 0,01 a 0,05 mg/kg IV ou SC (HAAGEN 2004; FANTONI E MASTROCINQUE, 2002). O tratamento sintomático pode ser bem sucedido na maioria dos casos. As preparações de broncodilatadores contendo expectorantes e sedativos em geral são suficientes para o controle desta doença. A eficácia dos 33 34 broncodilatadores no tratamento desta condição se mantém durante toda a terapia. Com muita frequência o simples fato de o animal não estar mais vendo o seu dono o deixa mais calmo. No evento de cianose, sugere-se suprimento de oxigênio juntamente com o internamento do paciente (HAAGEN, 2004). Uma falha resposta terapêutica justifica a adição de corticóides como a prednisona a 0,5mg/kg SID e de tranquilizantes como o maleato de acepromazina a 0,5mg/kg, ao regime de tratamento (FINGLAND, 2008). A dosagem inicial de esteróides injetáveis, seguida por dosagens orais que são lentamente reduzidas, é muito proveitosa durante o tratamento agudo (HAAGEN, 2004). Os corticóides devem ser utilizados criteriosamente e a uma baixa dose, pois a pneumonia e a traqueíte bacteriana frequentemente coexistem com colapso traqueal (FINGLAND, 2008). Os antibióticos não são indicados no tratamento desta doença, exceto se houver suspeita de infecção bacteriana concomitante (HAAGEN, 2004) A redução do peso dos animais obesos é essencial. Isso se consegue principalmente com dietas ricas em fibras e hipolipídicas. Apenas a perda de peso pode ser curativa no que se refere à remissão dos sintomas da doença (HAAGEN, 2004). A perda de peso é uma consideração muito importante no tratamento de cães com CT, pois a gordura excessiva pode invadir a traquéia e complicar o trabalho da respiração (FINGLAND, 2008). Em alguns casos, os animais de estimação são enviados para casa com o proprietário, que é orientado a respeito da administração de acetilpromazina diluída na eventualidade de exarcebação aguda do problema. Podendo ser recomendado a administração de ansiolíticos (HAAGEN, 2004). 34 35 É importante identificar que outros estados mórbidos, especialmente a doença pulmonar crônica, a hepatomegalia e a fibrose da válvula mitral crônica, podem estar presentes, devendo ser realizado exames complementares para a averiguação da situação real do paciente (HAAGEN, 2004). Tratamento Cirúrgico Alguns autores relataram a correção cirúrgica desta condição, outros não garantem a eficácia dos procedimentos cirúrgicos na maioria dos casos. A correção cirúrgica de um CT não deve ser levada a termo, a menos que o restante do sistema respiratório superior esteja livre da afecção (NELSON, 1998). Os cães que estiverem severamente dispnéicos, cianóticos ou em síncope podem exigir um tratamento cirúrgico imediato. O objetivo primário do tratamento cirúrgico do CT é a restauração do diâmetro traqueal normal, sem a destruição do sistema mucociliar (FINGLAND, 2008). O grau de afrouxamento da membrana traqueal dorsal, a forma dos anéis traqueais, e o achatamento da traquéia e brônquios são cuidadosamente observados, para que possam servir como base para a estruturação do plano cirúrgico (NELSON, 1998). Os procedimentos cirúrgicos que têm sido defendidos para o tratamento de CT incluem a condrotomia, o pregueamento da membrana dorsal, a ressecção e a anastomose, e a implantação de próteses intra e extraluminais (FINGLAND, 2008). Não existe evidencia contundente que associe a condrotomia central ao controle eficaz deste distúrbio (HAAGEN, 2004). 35 36 Têm-se descrito vários tipos de próteses extraluminais. As tentativas de se usar secções relativamente longas de tubulação plástica como próteses extraluminais não têm obtido sucesso porque as secções longas reduzem significamente à flexibilidade traqueal (FINGLAND, 2008). A reconstrução de segmento do sistema pode ser seguida, em poucos dias, pelo colapso de outro segmento (NELSON, 1998). As próteses extraluminais comumente utilizadas incluem as próteses de anel completo de polipropileno e as próteses espirais de polipropileno (FINGLAND, 2008). A colocação de uma sonda de polipropileno em forma de C foi descrita com resultados satisfatórios (HAAGEN 2004). 4.2 RELATO DE CASO Foi atendido na Clínica Veterinária Pedigree, um cão da raça Yorkshire Terrier, macho, seis anos de idade, com 5,540 kg. O responsável relatou a presença de engasgos durante momentos de estresse ou excitabilidade, por exemplo, quando os donos chegam a casa, com início há cerca de 7 meses. Relatou que na noite anterior, durante uma grande tempestade, o animal apresentou engasgos que perduraram por cerca de vinte minutos. Não apresentou desmaios nem perda de consciência. Animal já vinha fazendo acompanhamento para a redução de peso, com a ração Light Premier®. Paciente não realiza exercícios físicos nem passeios diários, permanecendo todo o tempo no interior do apartamento. O exame clínico geral não apresentou nenhuma alteração, apenas excesso de peso corpóreo. Realizado exame no palato mole, sem anestesia, 36 37 encontrado um pequeno prolongamento da mucosa nesta região, dificultando a passagem de ar. Recomendou-se a realização de radiografia de toda a região traqueal, juntamente com o acompanhamento mensal para avaliação da condição cardíaca do animal, que pode apresentar alterações devido à doença primária (colapso traqueal), mudança na dieta para o controle do peso (ração Obesit – Royal Canin®), Passiflora Composto® 1 ml SID para o controle e redução da excitabilidade do animal. Na realização da radiografia pode-se observar um CT dorsoventral na região cervical, como mostra a figura 4. FIGURA 4 – RADIOGRAFIA DA REGIÃO CERVICAL DE PACIENTE MACHO DE 6 ANOS DE IDADE DA RAÇA YORKSHIRE TERRIER, REALIZADO NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE LTDA, APRESENTANDO CT. FONTE: TREVISAN (2009) 37 38 4.3 DISCUSSÃO Não estão bem claros os motivos do aparecimento de CT em todas as raças de cães, tanto nas raças de grande como nas de pequeno porte. Acredita-se em instabilidade dos anéis cartilaginosos e em deficiências durante a sua formação, cogitando a possibilidade também de ser secundários a obesidade, traumas e até mesmo doenças respiratórias e cardíacas. A literatura descreve os animais de pequeno porte incluindo a raça Yorkshire Terrier apresentando grande propensão ao desenvolvimento de CT. A enfermidade gera uma síndrome de angústia respiratória, apresentando tosse crônica, curta ou seca similar ao grasnado de ganso ou em outros casos buzina, variando com o grau de lesão, o que foi apresentado no caso. Os autores também citam a associação da obesidade em parte dos casos e indica a dieta para redução de peso corpóreo como tratamento coadjuvante. O diagnóstico realizado através de radiografias da região traqueal às vezes é difícil de ocorrer por se observar o colapso apenas nos movimentos expiratórios, mas ainda são bastante utilizados por não se ter na clínica os aparelhos para traqueoscopia nem profissionais capacitados. O tratamento varia de acordo com o estado do animal, neste caso o animal encontrava-se estável, sem perda de consciência e cianose apresentando apenas tosse característica durante poucos períodos de excitabilidade, por este motivo foi recomendada a administração de Passiflora, que tem ação ansiolítica visando reduzir os momentos de excitabilidade do animal. O tratamento instituído com tranqüilizante natural não foi encontrado na literatura utilizada, porém busca reduzir os episódios de excitabilidade. 38 39 5 GLAUCOMA SECUNDÁRIO A UVEÍTE 5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Anatomia Os olhos são órgãos sensitivos complexos e basicamente uma extensão do cérebro. Evoluíram de pontos primitivos sensíveis à luz na superfície dos invertebrados e em algumas espécies desenvolveram muitas variações notáveis, conferindo vantagens especiais em vários nichos ecológicos (CUNNINGHAM, 1999). O olho, órgão da visão consiste no globo ocular e em vários anexos – estruturas acessórias, como os músculos oculares que movem o globo, as pálpebras que o protegem e o aparelho lacrimal, que mantém úmidas suas partes expostas. O globo ocular é quase esférico, a córnea salienta-se da superfície anterior em virtude de seu menor raio de curvatura (DYCE et al., 2004). O globo ocular possui três túnicas delgadas que, estando em estreita aposição, formam uma folha laminada que circunda o centro parcialmente líquido. As três túnicas são túnica fibrosa (esclera e córnea); túnica vascular, conhecida como úvea (coróide, corpo ciliar, íris); túnica nervosa (retina) (DYCE et al., 2004). As estruturas que movem e protegem o globo ocular incluem as fáscias orbitárias, os músculos oculares, as pálpebras, a túnica conjuntiva e o aparelho lacrimal (figura 5) (DYCE et al., 2004). 39 40 FIGURA 5 – DESENHO ESQUEMÁTICO DO BULBO OCULAR. Fonte: http://www.oftalmologianimal.com.br/2009/04/bulbo-ocular.html Uveíte Distúrbios uveais são freqüentes na prática veterinária. A íris controla a quantidade de luz que penetra no olho e o corpo ciliar altera a distância de focalização, produz o humor aquoso, é importante na regulação da pressão intraocular (PIO), sendo o local da barreira hematocefálica. Doenças inflamatórias da úvea, tanto locais como participantes de um distúrbio sistêmico, podem causar dor grave e alterar a função pupilar. (SLATTER, 2005). Uveíte é uma inflamação de parte ou de toda a úvea. Usualmente, todas as partes da úvea estão envolvidas, mas irite, iridociclite, coroidite ou coriorretinite podem ocorrer separadamente. A uveíte também pode ser classificada de acordo com o tipo de inflamação, a maneira como ela se desenvolveu, ou estágio, ou 40 41 ainda como coriorretinite, retinocoroidite e panuveíte (SLATTER, 2005; STADES, et al 1999). Durante a inflamação da úvea, a permeabilidade vascular aumenta, resultando em liberação de fibrina e células inflamatórias para o interior da câmara anterior, condição denominada de hipópio. As células inflamatórias podem se aderir ao endotélio corneano, sendo, nesses casos, denominados precipitados ceráticos (PC) (SLATTER, 2005). Sinais Clínicos Os sinais clínicos da uveíte são semelhantes independente da causa e incluem: dor ocular, fotofobia e blefarospasmo, epífora, injeção ciliar circuncorneana, edema corneano, flare aquoso, edema corneano, PC, miose, sinéquia anterior e posterior, íris edemaciada, aumento da pigmentação da íris, vítreo turvo ou opaco, hipópio ou hifema, edema ou deslocamento de retina, PIO diminuída, resistência a midriáticos, lipemia em câmara anterior (SLATTER, 2005; CARNEIRO FILHO, 2004; STADES, et al 1999). Sequelas de Uveítes A sinéquia posterior ocorre quando aderências fibrinosas se formam entre as lentes e a íris, ocorrendo organização fibrovascular posteriormente. A formação de sinéquia em geral, ocorre quando há alto conteúdo protéico no humor aquoso. Aderências podem se formar entre a íris e a trama trabecular ou entre a íris e a córnea. Tumefação, íris bombé e infiltrados celulares podem reduzir a drenagem do aquoso através do ângulo iridocorneano precocemente na uveíte, mas uma vez 41 42 a sinéquia anterior periférica formada, uma via de drenagem alternativa deve ser providenciada, pois o ângulo é mantido fechado pela sinéquia (SLATTER, 2005). Catarata ocorre com frequência após uveíte e é, provavelmente, causada pela composição alterada do aquoso, interferindo na nutrição da lente. Durante a uveíte, a pressão intra-ocular geralmente esta diminuída e seu monitoramento pode ser utilizado na determinação da eficácia do tratamento dessa condição. Exsudação e infiltração celular da coróide podem causar descolamento de retina. A íris e o corpo ciliar atrofiam conforme o estroma é substituído por tecido fibroso. Defeitos podem aparecer na íris. Atrofia de áreas da coróide quase sempre acarreta atrofia da retina sobrejacente, o que é visível à oftalmoscopia. Atrofia grave do corpo ciliar causa hipotonia (SLATTER, 2005). Tratamento da Uveíte Inicialmente deve-se estabelecer o diagnóstico etiológico e então remover o agente causal do olho para poder controlar a inflamação e seus efeitos. O tratamento medicamentoso vai depender da gravidade da uveíte. Quando classificada como leve utiliza-se cicloplégicos (atropina em colírio a 1% - TID), corticosteróides (colírio dexametasona a 0,1%) e corticóides por via subconjuntival (betametasona). Quando o diagnóstico é considerado grave a moderado são adicionados ao tratamento corticóides sistêmicos (VO, IV), inibidores de prostaglandinas como o carprofeno 1mg/kg, BID VO, e associam-se antibióticos sistêmicos (SLATTER, 2005). 42 43 Glaucoma O glaucoma pode ser definido como uma pressão intra-ocular elevada que está acima dos limites fisiológicos e que leva à perda da função do olho. Pressões entre 25-30 mmHg são consideradas moderadamente altas, e pressões de mais de 30 mmHg podem ser consideradas elevadas. Lesão irreparável ocorre em olhos se a pressão é elevada a cima de 40 mmHg por, pelo menos, 48 horas. (STADES, et al 1999). Fisiologia O humor aquoso é um líquido claro encontrado nas câmaras anterior, entre a íris e a córnea, e posterior, entre a superfície anterior da lente e a superfície posterior da íris, e, que além das suas propriedades refrativa, desempenha um papel relevante na manutenção da pressão intra-ocular (PIO) e sua produção é suficiente para repor todo o volume das câmaras diversas vezes por dia (SLATTER, 2005; DYCE et al 2004; CUNNINGHM 1999). O humor aquoso é produzido de forma contínua pelas células dos processos ciliares, por processos passivos (difusão e ultrafiltração) e ativos (transporte seletivo contra um gradiente de concentração) e, adentra o sistema na câmara posterior, de onde passa pela pupila na câmara anterior e, a partir deste ponto, através dos espaços no tecido trabecular no ângulo iridocorneano (ângulo de drenagem), alcançando a corrente sanguínea (SLATTER, 2005; DYCE et al 2004; CUNNINGHM 1999). O humor aquoso é então absorvido no sistema venoso no ângulo entre a córnea e a íris. Essa absorção é controlado por um gradiente de pressão e é 43 44 auxiliada por um sistema de trabéculas e canais. Se tal absorção no sistema venoso for obstruída, a PIO aumenta porque a produção de humor aquoso continua (CUNNINGHM 1999). No olho sadio, a taxa de produção é proporcional à drenagem, mantendo uma pressão constante. A interferência na drenagem confere o acúmulo de liquido com excesso, induzindo o aumento da PIO (glaucoma). Quando a PIO excede a pressão intravascular no suprimento sanguíneo da retina, ocorre cegueira (DYCE et al 2004; CUNNINGHM 1999). A PIO é mantida por complexas reações bioquímicas e algumas enzimaticamente controladas. A fisiopatologia do glaucoma é composta por enzima anidrase carbônica, que age ao nível do corpo ciliar na produção contínua do humor aquoso. Ligamento pectinato, rede trabecular corneoescleral e rede trabecular uveal. (CARNEIRO FILHO, 2004). A anidrase carbônica está associada à produção de aquoso; apesar de o exato método não ser completamente compreendido, a inibição desta enzima reduz a produção de aquoso. Receptores beta-adrenérgicos predominam no processo ciliar; agonistas beta-adrenérgicos ativam o complexo adenil ciclase do epitélio ciliar, aumentando o monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) intracelular e, assim, aumentando a produção de aquoso. Bloqueadores beta-adrenérgicos reduzem o AMPc, diminuindo a produção de aquoso e a PIO (SLATTER, 2005). O equilíbrio entre a formação e a drenagem do aquoso resulta em PIO, relativamente constante, entre 20 e 30 mmHg, a qual distende o globo ocular em sua forma característica. Variações diurnas podem ser observadas e fatores como 44 45 a pressão venosa central e osmolaridade sanguínea também podem afetar PIO. A pressão é definida como a força por unidade de área (SLATTER, 2005). PIO A PIO é definida como a pressão exercida pelos conteúdos do bulbo ocular que exercem pressão de dentro para fora, associada à complacência da esclera e tônus da musculatura extra-ocular que exercem a pressão inversa. Deve ser mantida dentro de padrões normais para assegurar curvatura constante da córnea e índice adequado de refração do olho. A PIO normalmente situa-se entre 10 e 26mmHg em cães e entre 12 e 32mmHg em gatos (BECHARA, 2002). Glaucoma secundário associado com Uveíte Em grande parte dos casos de glaucoma secundário estão relacionada à consequência de inflamação que, na maioria dos outros tecidos, poderiam ser consideradas mínimos inconvenientes (SLATTER, 2005). A inflamação da úvea e, especialmente da íris causa um aumento na viscosidade do aquoso, principalmente em razão do vazamento de fibrina e componentes celulares dos vasos sanguíneos. Isso impede o fluxo de saída do aquoso. Pode haver também adesões dentro e envolta do ângulo de drenagem. Como resultado da uveíte, adesões podem se desenvolver entre a íris e a cápsula anterior do cristalino (sinéquias posteriores) ou a pupila pode se tornar completamente fechada (oclusão pupilar). Isso pode ocasionalmente levar ao bloqueio da pupila. Em razão da diferença de pressão entre as câmaras anterior e posterior, a íris é então deslocada anteriormente e uma íris bombé ocorre. Isso 45 46 estreita ou fecha o ângulo iridocorneano e resulta em uma câmara inferior rasa (STADES, et al 1999). Sinais Clínicos O glaucoma tem muitos sinais clínicos, tais como: PIO aumentada, dor ocular, buftalmia, estrias de Descemet, afácio crescente, edema corneano, atrofia da íris, pupila fixamente dilatada, vasos episclerais ingurgitados, câmara anterior rasa, perda da acuidade visual, escavação do disco óptico, perda da sensibilidade corneana, catarata, luxação de lente e eritema conjuntival (SLATTER, 2005; CARNEIRO FILHO, 2004; STADES, et al 1999). Tratamento O glaucoma é uma doença bilateral, devendo-se tratar o olho remanescente profilaticamente e realizando aferições de PIO regulares. Para o tratamento buscase reduzir a pressão juntamente com a produção do humor aquoso, e a intensificação da drenagem do mesmo (SLATTER, 2005) Inicialmente, a PIO é reduzida realizando-se infusão venosa de Manitol 20% na dosagem de 1 ou 2g/ kg (7,5ml de solução por 15 a 20 minutos), Glicerol oral a 50% pode ser utilizado na dosagem de 1 ou 2 mL por quilo de peso vivo, que é proibido para diabéticos, acetozolamida (Diamox®) 5 a 10mg/kg/IV, Pilocarpina 2% começando com uma gota em cada olho a cada 5 minutos durante 30 minutos passando para duas vezes por hora durante 3 horas (SLATTER, 2005). 46 47 Deve-se também tentar reduzir a produção aquosa buscando a redução da PIO, usando agentes osmóticos e inibidores de anidrase carbônica (VO ou tópicos), simpatomiméticos ou beta-adrenérgicos, análogos de prostaglandina e técnicas operatórias (ciclocrioterapia, inserção de prótese intra-ocular e fotocoagulação a laser) (SLATTER, 2005; CARNEIRO FILHO, 2004; STADES, et al 1999). A intensificação da drenagem do aquoso pode ser realizada com agentes parassimpatomiméticos, inibidores de colinesterase, simpatomiméticos através de métodos cirúrgicos como os implantes de drenagem da câmara anterior e remoção da lente (SLATTER, 2005; STADES, et al; 1999). O tratamento do glaucoma devido à uveíte pode utilizar as mesmas indicações para o glaucoma primário, com exceção dos mióticos, que são contra indicados, pois aumentam a uveíte. É melhor usar timolol ou adrenalina. Já que corticóides podem aumentar a PIO, eles devem ser utilizados com cuidado em uveíte complicada por glaucoma. A uveíte é tratada intensivamente com esteróides por via subconjuntival (3 a 6 mg de betametasona de depósito) e esteróides sistêmicos (SLATTER, 2005; STADES, et al 1999). A enucleação é utilizada em último caso, quando o glaucoma é diagnosticado como absoluto, o animal apresenta sinais de dor e o proprietário opta por conveniência econômica (SLATTER, 2005; CARNEIRO FILHO, 2004). 47 48 Catarata O termo catarata compreende um grupo comum de distúrbios oculares, manifestados por opacidades lenticulares de forma e tamanho variáveis na etiologia e na taxa de evolução (SLATTER, 2005). Catarata é o termo que designa toda opacidade no cristalino. O cristalino, de acomodação visual, é o ajuste do olho para focalizar distâncias variáveis. Alguns animais possuem essa faculdade mais desenvolvida que outros, daí a maior acuidade visual de alguns predadores como as aves de rapina, alguns felinos e outros. O cristalino possui duas cápsulas: a anterior, que se confronta com a íris, e a posterior, que se confronta com a membrana hialóide intimamente aderida ao corpo vítreo. Seu interior pode ser classificado como região cortical e nuclear (CARNEIRO FILHO, 2004). O desenvolvimento da catarata ocorre por diversas etiologias, mais quaisquer que sejam as causas temos sempre envolvimento de alterações bioquímicas complexas relacionadas com a coagulação de proteínas. As fibras (camada simples ou em linhas de células especializadas cuboidais) do cristalino recebem energia e oxigênio por meio do humor aquoso, que atravessa a cápsula bastante permeável. Sendo assim, alterações na composição do humor aquoso por diversas causas podem resultar em catarata (CARNEIRO FILHO, 2004). Uma catarata precoce, que ainda permite boa inspeção de fundo, é chamada imatura. Se o fundo não pode mais ser examinado e o paciente é, portanto, cego, a catarata é chamada de madura. Se a catarata é mais ou menos dissolvida, essa é uma catarata madura em excesso. Na última pequenas quantidades de proteínas do cristalino podem ser reabsorvidas, levando ao 48 49 enrugamento da cápsula e frequentemente a uveíte. Em casos excepcionais, o processo de reabsorção pode continuar até o ponto que o clareamento espontâneo por reabsorção do cristalino ocorra (STADES, et al 1999). Sinais Clínicos Os sinais clínicos da catarata são: falha visual, cegueira total, opacidade do cristalino (aparência branca) e impossibilidade do fundo do olho (SLATTER, 2005; CARNEIRO FILHO, 2004; STADES, et al 1999). Tratamento da Catarata Nos estágios iniciais da catarata, em especial quando a opacidade se localiza no eixo visual, a visão pode ser favorecida pelo uso de midriáticos, nestes casos a medicação de escolha é a Homotropina 2%, em decorrência de sua ação curta, podendo ser usada até duas vezes ao dia (SLATTER, 2005). A remoção cirúrgica é o único tratamento efetivo para catarata madura, não existindo drogas disponíveis para estacioná-la ou tratá-la e as técnicas cirúrgicas empregadas para o tratamento são: extração extracapsular, facoemulsificação e extração intracapsular (SLATTER, 2005; CARNEIRO FILHO, 2004). 49 50 5.2 RELATO DE CASO Foi atendido, na Clínica Veterinária Pedigree LTDA, um cão da raça Akita, macho, de sete anos de idade, pesando 48kg. Responsável relatou congestão ocular bilateral, sendo mais acentuada em olho esquerdo, e que o paciente esfregava a face no carpete e se mostrava nervoso quando tentavam tocar a região ocular. Observou-se no olho direito congestão conjuntival e buftalmia e no olho esquerdo a pressão estava adequada, porém, já se tinha a presença de sinéquia posterior e câmara anterior rasa. Diagnosticado glaucoma secundário à uveíte. Realizada prescrição de dexametasona (Maxitrol®) e dorzolamida (Cosopt®) por três vezes ao dia por tempo indeterminado e carprofeno (Carprofan®) por cinco dias. Retornar para consulta em um mês. No retorno o paciente apresentava olho direito buftálmico, com congestão conjuntival e espiscleral, opacidade de córnea e PIO 57mmHg, juntamente com sinéquia posterior, íris bombé e estrias de Haag. O olho esquerdo encontrava-se com PIO 17mmHg, pontos de sinéquia posterior e início de catarata. O exame clínico geral não apresentou nenhuma alteração. Foi recomendado que se continuasse a realização dos medicamentos já prescritos e tratamento cirúrgico com injeção intra-vítrea por meio de ablação do corpo ciliar, prótese intra-ocular em olho direito ou enucleação, que por questões financeiras foi o procedimento de escolha. 50 51 5.2.1 Protocolo Anestésico Como procedimento padrão pré-anestésico foram realizados anamnese, exame clínico detalhado, hemograma completo e bioquímicos. Atenção especial para se o paciente esta tomando medicamentos e se possuía uma doença preexistente. Os exames não apresentavam nada digno de nota e o paciente não apresentava uso de medicamentos nem doenças concomitantes. Nunca havia passado por procedimentos cirúrgicos nem submetido a anestesias. Nas 24 e 12 horas pré operatórias foi prescrito o uso de carprofeno oral, medicação pré-anestésica (MPA) de escolha foi morfina na dose de 0,05 mg/kg, a indução deu-se através de propofol na dose de 3mg/kg e a manutenção foi realizada com isoflurano por via inalatória. Anestesia local dada pelo bloqueio retrobulbar, das estruturas periorbitais e anestesia no nervo óptico, com lidocaína 2%. 5.2.2 Técnica Operatória A enucleação baseia-se na remoção do globo ocular, terceira pálpebra, conjuntiva e pálpebras. A técnica utilizada para a realização da Enucleação foi subconjuntival. Foi realizada a tricotomia e antissepsia da pele periorbitária e palpebral e, a lavagem da superfície ocular e do saco conjuntival com PVPI diluído em solução salina a 50%. Após a tricotomia e antissepsia, é realizada a cantotomia lateral em torno de 1,5 cm, a conjuntiva é salientada e presa com uma pinça dente de rato perto da região do limbo e sob ela é feita uma incisão de 360º. Separa-se a esclera da 51 52 conjuntiva e dos músculos extra-oculares com tesoura curva Mayo ao redor do nervo óptico que é delicadamente seccionado, removendo o globo. Faz-se ligadura ao redor do nervo óptico e vasos ciliares, seguido da colocação de gases no interior da órbita como meio de hemostasia, para então retirar a terceira pálpebra e sua glândula. Retira-se uma pequena fração de margem palpebral (2 mm) do canto lateral para o medial com tesoura curva e as gases. Foram suturadas a cápsula de Tenon e a conjuntiva em padrão simples contínuo com fio Ácido póliglicólico (Vicryl) 3/0 e as pálpebras são únicas com sutura de padrão simples interrompido com fio náilon 3/0. 5.2.3 Pós Operatório O paciente deve permaneceu de colar Elisabetano até a retirada dos pontos, que ocorreu depois de sete dias após o procedimento, a ferida cirúrgica foi limpa todos os dias com solução fisiológica evitando que o animal se coçasse ou esfregasse a face, foi ainda receitada à aplicação tópica de pomada oftalmológica a base principalmente de acetato de retinol (Epitezan®) TID durante sete dias e a administração de carprofeno 2,2mg/kg/VO por cinco dias. O proprietário foi devidamente informado que em poucos dias após a cirurgia poderiam ocorrer tumefações no local e/ou secreção serosanguinolenta em narina. 5.3 DISCUSSÃO Glaucoma é caracterizado pelo aumento da PIO que acaba se tornando uma complicação freqüente da inflamação da úvea (uveíte). Como a literatura descreve para glaucoma secundário a uveíte se desenvolve a partir do bloqueio do 52 53 ângulo de drenagem por células inflamatórias, debris lenticulares, íris tumefeita bem como pela formação de íris bombé. Os sinais clínicos apresentados pelo paciente são os mesmos citados por Slatter (2005), como dor, blefarospasmo, catarata, edema corneano, buftalmia, eritema conjuntival, vasos episclerais ingurgitados e PIO aumentada. As Sequelas produzidas pela uveíte também não diferem da literatura e foram sinéquia posterior, catarata, íris bombé e estrias de Haag. O tratamento instituído para o paciente foi pomada oftalmológica a base de dexametasona (Maxitrol®), carprofeno (Carprofan®) para tratamento da uveíte e dorzolamida (Cosopot®) para não permitir o aumento da PIO já que ela ainda não havia apresentado elevação, seguindo o protocolo de Stades e colaboradores (1999) e Slatter (2005). Nenhum dos autores indica a enucleação como protocolo principal, sendo indicada apenas em casos em que o glaucoma é absoluto e existe presença de neoplasias ou então quando a situação financeira do proprietário não permite a realização dos demais procedimentos operatórios. Otero (2005) afirma que o bloqueio retrobulbar é ideal para a enucleação do globo ocular e as medicações realizadas na MPA, indução e manutenção são citadas por Bechara (2002). Este mesmo indica a lidocaína a 2% para a realização da anestesia local das estruturas do globo ocular inclusive do nervo óptico, como foi realizado no procedimento. A técnica escolhida para a realização da enucleação é citada por Slatter (2005) como a mais indicada para todas as espécies, inclusive canina. Durante o procedimento o animal não apresentou nenhuma alteração cardiorrespiratória. No pós-operatório o proprietário foi orientado a deixar o animal com o colar Elisabetano, realizando diariamente a limpeza com solução fisiológica e para 53 54 acelerar a cicatrização acetato de retinol (Epitezan®) e a administração de carprofeno. O proprietário foi informado da possível ocorrência de tumefações no local e/ou secreção serosanguinolenta em narina. 54 55 6 LUXAÇÃO MEDIAL DE PATELA COM RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL 6.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Anatomia A articulação do joelho compreende articulação femorotibial, femoropatelar e tibiofibular proximal, sendo que no cão, inclui também as articulações entre o fêmur e os sesamóides pares na origem do gastrocnêmio, bem como entre a tíbia e o sesamóide no tendão poplíteo (BOLFER et al., 2004) Na posição em estação, a articulação do joelho fica flexionada. Embora seja mais completamente estendida em determinadas fases da locomoção, o fêmur e a tíbia nunca se alinham e, em cães o ângulo caudal da articulação não se abre alem de 150 graus, aproximadamente (aos gatos, é permitida extensão consideravelmente maior) (DYCE et al, 2004). Muzzi e colaboradores (2003) e Tatarunas e Matera (2005) citados por Schmidt e colaboradores (2009) afirmam que a articulação do joelho é diartrodial complexa, permite a flexão e a extensão e esses movimentos são limitados pelos ligamentos que a compõem. Read (1999) e Hulse (1993), citados por Costa (2004), concluem que a patela é um osso sesamóide localizado no tendão do músculo quadríceps da coxa, sua superfície articular é lisa e côncava para melhor se articular com a tróclea femoral. Para o bom funcionamento do mecanismo extensor da coxa, formado pelo músculo quadríceps, patela, sulco troclear, ligamento reto patelar e tuberosidade 55 56 tibial é fundamental que a patela esteja em sua posição anatômica (figura 6). Olmstead (1996) citado por Bolfer e colaboradores (2004) afirma que a função principal da patela é aumentar a ação de alavanca mecânica aplicada pelo músculo quadríceps femoral. FIGURA 6 – ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO, COM PATELA EM LOCAL ANATÔMICO. Fonte: http://www.beaverlakeah.com/site/view/70684_PatellaLuxation.pml Na versão perna fora do eixo, comum em algumas raças miniaturas, a tração do quadríceps não coincide com o eixo da tróclea femoral, havendo uma tendência para luxação medial da patela. A luxação, que pode ser intermitente ou permanente, faz o membro ser arrastado e, se deixada sem correção, leva deformidade de outras partes (DYCE et al 2004). 56 57 Luxação de Patela As luxações patelares ocorrem freqüentemente em cães e gatos e são comumente vistas na maioria das clínicas de animais de pequeno porte. Estas luxações dividem-se em várias classes: luxações mediais, luxações laterais, luxações mediais resultantes de traumatismo e luxações laterais denominadas geno valgum (PIERMATTEI E FLO, 1999). Cães de qualquer raça, idade ou sexo podem apresenta luxações patelares mediais, mais cães de raças pequenas e miniatura são afetados mais frequentemente. Luxações patelares mediais são mais comuns que as laterais em cães de raças grandes; entretanto, cães grandes apresentam porcentagem mais alta de luxações laterais que os pequenos (FOSSUM, 2005). Luxação Patelar Medial Etiologia e Patogenia A luxação patelar medial é um deslocamento da patela a partir do sulco troclear (figura 7), e é uma causa comum de claudicação em cães de raças pequenas, mas também ocorrem em cães de raças grandes (FOSSUM, 2005). A luxação medial é de longe mais comum do que a luxação lateral em cães de todas as raças, representando 75 a 80% dos casos, com envolvimento bilateral visto em 20 a 25% do tempo (PIERMATTEI E FLO, 1999). 57 58 FIGURA 7 – DESENHO ILUSTRATIVO DA LUXAÇÃO MEDIAL DA PATELA. Fonte: http://www.beaverlakeah.com/site/view/70684_PatellaLuxation.pml A maioria das luxações são denominadas congênitas porque ocorrem na vida jovem e não são associadas com traumatismos. Embora a luxação possa não estar presente por época do nascimento, as deformidades anatômicas que causam estas luxações estão presentes naquele momento e são responsáveis por consequente luxação patelar recorrente (PIERMATTEI E FLO, 1999). 58 59 Se a patela sofre luxação durante o crescimento e desenvolvimento do cão, como é o caso das luxações congênitas, o sulco ficará raso porque não há presença exercida por ela sobre a superfície craniana do sulco intercondilar (BOLFER et al., 2004) A única investigação bem feita em relação a causa destas luxações concluiu que a ocorrência na luxação patelar medial é caracterizada pela coxa vara (ângulo de inclinação diminuído do colo femoral) e diminuição na anteversão do colo femoral (retroversão relativa). Estas mudanças esqueléticas básicas foram consideradas como as causas desta complexa série de distúrbios do membro pélvico que caracterizam as luxações patelares mediais em cães de raças de pequeno porte (PIERMATTEI E FLO, 1999). Cães com luxação patelar medial apresentam desenvolvimento anormal do sulco troclear. O grau de anormalidade varia desde uma tróclea quase normal até uma ausência do sulco troclear (FOSSUM, 2005). Tomlinson e Constantinescu (1994), citado por Souza (2005) e colaboradores, afirma que o deslocamento da patela é apenas uma das anormalidades presentes na luxação patelar, visto haver numerosas alterações músculo-esqueléticas primárias ou secundárias. O grau de patologia esquelética associada com uma luxação patelar varia consideravelmente entre as formas mais leves e mais graves; portanto, foi desenvolvido um sistema para classificar a luxação patelar canina (FOSSUM, 2005). 59 60 Classificação Um método de classificação do grau de luxação e deformidade é útil para o diagnóstico e para a decisão do método de reparo cirúrgico. Tal classificação foi feita por Putnam e adaptada por Singleton (PIERMATTEI E FLO, 1999). Grau I: luxação patelar intermitente causando a elevação do membro ocasionalmente. Uma luxação manual pode ser realizada facilmente durante um exame físico, mas a patela se reduz quando se libera a pressão, não havendo crepitação. A flexão e a extensão da articulação são normais. Quando a patela é reduzida o desvio do tubérculo tibial da linha média é mínimo (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI E FLO, 1999). Grau II: a luxação ocorre mais freqüentemente do que no grau I. Podem se encontrar presentes deformidades angulares e torsionais do fêmur até um grau leve. A patela luxa-se facilmente, especialmente quando o membro é rotacionado ou pode luxar com uma flexão da articulação da soldra. A patela permanece luxada até ser reduzida pelo examinador ou ser reduzida espontaneamente, quando o animal estende e desfaz a rotação da tíbia. A posição proximal da tuberosidade tibial pode ser rotacionada até 30° com luxações media, e menos do que isso em luxações laterais. Com a patela luxada medialmente, o tarso é levemente abduzido com os dedos apontando medialmente (dedos de pomba). Muitos pacientes inseridos nesse grau convivem com esta condição razoavelmente bem por muitos anos, mais a luxação constante da patela sobre o lábio medial da tróclea pode causar erosão da superfície articular da patela e também da área proximal do lábio medial. Os sinais de claudicação são geralmente intermitentes e de natureza leve. Aumento do desconforto pode 60 61 resultar no apoio do peso do cão nos membros torácicos durante a caminhada (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI E FLO, 1999). Grau III: a patela esta permanentemente luxada (ectópica) com torção/rotação da tíbia e desvio da crista tibial entre 30 e 60° do plano cranial/caudal. Mais pode ser reduzida manualmente com a soldra em extensão, após uma redução manual, a flexão e extensão da soldra resultam em nova luxação da patela. Ocorre um deslocamento medial do grupo muscular quadricipital. Podem se encontrar presentes anormalidades dos tecidos moles de sustentação da soldra e deformidades do fêmur e da tíbia. A flexão e extensão da articulação causam abdução e adução do tarso. A tróclea esta muito rasa ou até achatada. Embora esta luxação não seja intermitente, muitos animais usam o membro com o joelho mantido na posição semiflexionada (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI E FLO, 1999). Grau IV: pode ocorrer uma rotação medial (plano cranial/caudal) de 60 a 90° do platô tibial proximal. A patela fica luxada de modo permanente e não pode ser reposicionada manualmente o sulco troclear femoral é raso ou ausente e ocorre um deslocamento medial do grupo muscular quadricipital. A patela fica logo acima do côndilo medial e um “espaço” pode ser palpado entre o ligamento patelar e a extremidade distal do fêmur. O membro pode estar erguido se unilateral, ou então o animal se move em posição agachada, com os membros parcialmente flexionados. A tróclea esta rasa, ausente, ou mesmo convexa. As anormalidades dos tecidos moles de sustentação da articulação da soldra e as deformidades femorais e tibiais ficam acentuadas (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI E FLO, 1999). 61 62 Sinais Clínicos Os sinais de claudicação variam de animal para animal e pode ser intermitente ou contínua. Geralmente é claudicação sustentadora de peso leve a moderada com ocasional erguimento do membro, sendo que poucos cães vão levantar o membro a maior parte do tempo. O proprietário pode ver o cão estender o membro pélvico caudalmente no seu esforço para reduzir a patela, ou que mantém ocasionalmente a perna em posição flexionada por um ou dois passos. Relutância em saltar pode ser notada (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI E FLO, 1999). Os sinais podem piorar à medida que o animal ganha peso, com o grau de luxação e com o tempo de permanência da luxação, fazendo com que a erosão da cartilagem articular ocorra, a luxação torna-se permanente, o ligamento cruzado se rompe, as articulações coxofemorais tornam-se luxadas, maiores são as alterações angulares e de torção, aumentam os defeitos conformacionais, dor e relutância em se mover (SOUZA, 2009;PIERMATEI E FLO, 1999). Os achados físicos variam e dependem da gravidade da luxação. Pacientes com luxação de grau I geralmente não exibem claudicação e o diagnóstico é feito com achado acidental no exame físico. Pacientes com luxação de Grau II exibem saltos ocasionais quando caminham ou correm. Algumas vezes, esses pacientes estiram as estruturas retinaculares laterais e desenvolvem claudicação sem sustentação de peso (FOSSUM, 2005). A claudicação em pacientes com luxação de Grau III varia de um salto ocasional a claudicação com sustentação de peso. Pacientes com luxação de Grau IV caminham com os membros pélvicos em posição agachada, pois ficam 62 63 incapazes de estender totalmente as articulações do joelho. A patela fica hipoplásica e pode ficar deslocada medialmente ao longo do côndilo femoral (FOSSUM, 2005). Neonatos e filhotes mais velhos frequentemente exibem sinais clínicos de erguimento anormal do membro pélvico e função a partir do momento em que eles começam a andar; representam os graus III e IV geralmente. Animais jovens a adultos com luxações graus II e III geralmente tem modos de caminhar anormal ou intermitentemente anormal durante toda a vida, mais são apresentados quando os sintomas pioram. Animais mais velhos com luxação de grau I a II podem exibir sinais súbitos de claudicação por causa de maior colapso dos tecidos moles (tal como ruptura do ligamento cruzado) como resultado de traumatismo menor ou piora da dor da afecção articular degenerativa (PIERMATTEI E FLO, 1999). Diagnóstico Quando examinar o membro para luxação patelar a melhor posição é do animal em decúbito lateral. Palpação leve geralmente não causa dor. Em animais de pequeno porte ou em membros gravemente deformados, a patela é melhor localizada iniciando-se a palpação na tuberosidade tibial e manuseando-se proximalmente ao longo do ligamento patelar. O membro deve ser rotacionado interna/externamente enquanto se tenta empurrar a patela medial/lateralmente (PIERMATTEI E FLO, 1999). Roush (1993), citado por Souza e colaboradores (2009), afirma que a presença de outros sinais clínicos tais como lacerações, abrasões, fraturas, podem auxiliar no diagnóstico da luxação patelar traumática. 63 64 Read (1999) e Tomlinson e Constantinescu (1994) quando citados por Costa e colaboradores (2004), afirmam que o exame radiográfico, realizado nas projeções craniocaudal, lateral e skyline, não é necessário para se firmar o diagnóstico, mas é importante para determinar deformidades ósseas, a profundidade do sulco troclear e o grau de degeneração articular. Em casos de luxações de Grau III ou IV, as radiografias padrão craniocaudais e mediais a laterais mostram a patela deslocada medialmente, enquanto em casos de luxações de Grau I ou II, a patela pode ficar dentro do sulco troclear ou pode se deslocar em sentido medial (FOSSUM, 2005). Piermattei e Flo (1999) citados por Silva e colaboradores (2006) afirmam que em todo exame ortopédico da articulação do joelho deve-se observar se há instabilidade em ambas as direções; presença de crepitações; grau de rotação da tuberosidade tibial; incapacidade de redução da patela; localização da patela na tróclea; profundidade do sulco troclear; incapacidade de estender o membro em ângulo normal de estação e presença ou ausência do movimento de gaveta, sendo que afirmam que cada um destes fatores afetam os passos a serem seguidos para o reparo cirúrgico, pelo qual o joelho sempre deve ser examinado também quanto à instabilidade do ligamento cruzado com a patela reduzida. Diagnóstico Diferencial Os diagnósticos diferenciais incluem necrose avascular da cabeça femoral, luxação coxofemoral, torção ligamentar da soldra e estiramento muscular. Um exame cuidadoso da articulação coxofemoral é essencial, pois alguns 64 65 pacientes com luxação patelar também apresentam necrose avascular da cabeça femoral ou displasia coxofemoral (FOSSUM, 2005). Tratamento Uma luxação patelar medial pode ser tratada de modo conservador ou cirúrgico. A escolha do método de tratamento depende do histórico clínico, dos achados físicos e da idade do paciente. Raramente se justifica cirurgia em pacientes idosos assintomáticos, enquanto animais jovens ou que claudicam geralmente se beneficiam de cirurgia (FOSSUM, 2005). A cirurgia é indicada em qualquer idade em pacientes que exibem claudicação e é fortemente aconselhada naqueles com placas de crescimento ativas, pois a deformidade esquelética pode piora com rapidez. Aconselha-se cirurgia em animais jovens adultos ou imaturos sintomáticos, pois a luxação patelar intermitente pode desgastar prematuramente a cartilagem articular da patela (FOSSUM, 2005). Numerosas técnicas cirúrgicas visam restringir a patela dentro do sulco troclear. A transposição da tuberosidade tibial, a liberação da restrição medial, o reforço da osteotomia femoral e a osteotomia tibial tem sido todos defendidos para correção de luxação patelar (FOSSUM, 2005). Read (1999), citado por Souza e colaboradores (2009), diz que independente das técnicas, o objetivo é conseguir que a patela se posicione adequadamente no sulco troclear e, assim permaneça durante toda a amplitude do movimento. Segundo Piermattei e Flo (1999), os procedimentos cirúrgicos são nas seguintes ordens até que a estabilidade patelar seja atingida: 65 66 Grau I: 1 Se o mecanismo extensor estiver intacto: a) Superposição da fáscia lata; b) Sutura anti-rotacional da tíbia; 2 Se a tuberosidade estiver desviada: a) Transposição da tuberosidade tibial, com ou sem capsulectomia, superposição retinacular ou de fáscia lata. Grau II: 1 Desmotomia medial se o retináculo medial impedir a redução fácil da patela; 2 Transposição da tuberosidade tibial e capsulectomia retinacular lateral ou superposição de fáscia lata; 3 Se a patela ainda estiver instável acrescentar: trocleoplastia. Grau III: 1 Desmotomia medial; 2 Transposição da tuberosidade tibial; 3 Trocleoplastia; 4 Capsulectomia, superposição lateral do retináculo ou de fáscia lata; 5 Suturas anti-rotacionais patelar lateral e tíbia se a patela ainda estiver instável. Grau IV: 1 Procedimentos para o grau III; 2 Liberação do quadríceps; 66 67 3 Se ainda instável considerar: a) osteotomia femoral e tibial b) artrodese. Prognóstico O prognóstico dependente do grau da luxação, da condição da cartilagem e da idade do animal (COSTA et al., 2004). Roushe (1993), citado por Costa e colaboradores (2004) afirma que as luxações mediais de 2º e 3º graus em cães de raças pequenas apresentam prognóstico favorável, embora estudos demonstrem que 50% dos pacientes apresentam recidiva do quadro. Já em cães de médio e grande porte, esses mesmo graus, assim como nas de 4º graus em animais de todos os portes o prognostico é de reservado a ruim, devido as extensas deformidades ósseas presentes. Ligamento Cruzado Os ligamentos cruzados situam-se centralmente. O ligamento cruzado cranial (LCC) origina-se do côndilo lateral do fêmur na fossa intercondilar e segue em sentido craniodistal para fixar-se na tíbia. O ligamento cruzado caudal segue em ângulos retos ao cranial e insere-se bem atrás na tíbia, junto à incisura poplítea (DYCE et al., 2004). A membrana sinovial fixa-se em torno das periferias das superfícies articulares e dos meniscos. Cobre os ligamentos cruzados e, neste local, forma 67 68 uma divisória, completa apenas no cavalo, entre as articulações femorotibiais medial e lateral (DYCE et al 2004). O ligamento é composto de duas partes funcionais: a pequena banda craniomedial e a grande banda caudolateral (PIERMATTEI E FLO, 1999). O ligamento cruzado cranial se divide em faixas crânio medial e caudolateral, que apresentam pontos de inserção diferentes do platô tibial. A faixa craniomedial é retesada durante todas as fases de flexão e extensão; a faixa caudolateral fica retesada em extensão, mas torna-se frouxa em flexão (FOSSUM, 2005). O LCC também atua limitando a rotação interna da tíbia; quando a soldra é flexionada, os ligamentos cruzados cranial e caudal se torcem um no outro, limitando o grau de rotação interna da tíbia com relação ao fêmur (FOSSUM, 2005). A função do LCC é de reter/refrear a articulação do joelho para limitar a rotação interna e deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur e para prevenir a hiperextensão (PIERMATTEI E FLO, 1999). A interação dos ligamentos cruzados cranial e caudal durante a flexão também proporciona um grau limitado de sustentação vara-valga à soldra flexionada (FOSSUM, 2005). Têm sido identificados mecanoreceptores e terminações nervosas aferentes dentro das camadas interfibras do ligamento cruzado cranial. A inervação do ligamento serve como mecanismo de retroalimentação proprioceptiva para evitar excessiva flexão ou extensão da soldra. Essa ação protetora é realizada por meio de estímulo ou relaxamento dos grupos musculares que conferem sustentação à articulação (FOSSUM, 2005). 68 69 Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial Pode-se afetar qualquer sexo, idade ou raça de cães; no entanto, a maior parte dos cães apresentados para tratamento de lesões em LCC é de cães de raças grandes jovens e ativos. A lesão é rara em gatos (FOSSUM, 2005). As rupturas do LCC são uma das lesões mais comuns no cão e na maior causa de afecção articular degenerativa da articulação do joelho. Lesões de LCC são lacerações completas ou parciais (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI E FLO, 1999). A lesão ligamentar pode ser ruptura completa com grande instabilidade ou a ruptura parcial com instabilidade de menor grau. Em ambos os casos, os animais não tratados exibem alterações articulares degenerativas dentro de poucas semanas e alterações graves dentro de poucos meses (PIERMATTEI E FLO, 1999). Gaveta cranial é um termo empregado para descrever o excesso de movimento craniocaudal da tíbia com relação ao fêmur como resultado de uma lesão de ligamento cruzado cranial. Impulso tibial cranial é definido como o movimento cranial da tuberosidade tibial na soldra deficiente em ligamento cruzado cranial quando o jarrete é flexionado e o músculo gastrocnêmio se contrai (FOSSUM, 2005). A falha do ligamento cruzado cranial pode resultar de causas degenerativas e traumáticas. As categorias são interrelacionadas, pois os ligamentos enfraquecidos por degeneração ficam mais suscetíveis a traumatismos. A degeneração do ligamento se associa com envelhecimento (cães de raças 69 70 grandes), anormalidades conformacionais (membros traseiros retos) e artropatias imunomediadas (FOSSUM, 2005). A gravidade da degeneração parece ser diretamente proporcional ao tamanho corporal, com aqueles animais acima de 15kg mostrando as maiores alterações. A intensidade das mudanças tornou-se pior com a idade, mais animais de menos de 15kg de peso corporal tiveram alterações significativamente menores nas propriedades materiais do que os cães de maior porte (PIERMATTEI E FLO, 1999). A luxação patelar concomitante é raramente vista em cães de raça miniatura. Parece mais provavelmente que nesses casos a luxação patelar é a condição inicial, e que as rupturas de ligamento cruzado são devidas a instabilidade tibial produzida pela patela luxada e consequentemente distensão do ligamento cruzado. A ruptura parcial do ligamento cruzado está se tornando mais frequentemente diagnosticada e é vista especialmente em cães com membros pélvicos retos. (PIERMATTEI E FLO, 1999). Hayes e colaboradores (1994), citado por Souza e colaboradores., conclui que a prevalência de ruptura de LCC não difere entre cães com luxação patelar com outras condições ortopédicas. Uma lesão aguda se associa mais comumente como hiperextensão e rotação interna da perna, que ocorrem quando um pé de um cão fica preso em um buraco ou cerca. Um salto também pode causar ruptura de ligamento cruzado e se a força do impulso tibial cranial exceder a força de rompimento do ligamento (FOSSUM, 2005). Com a degeneração do ligamento, mesmo atividades normais repetitivas podem causar ruptura progressiva do mesmo. A ruptura parcial do LCC resulta em 70 71 claudicação com instabilidade de soldra detectável mínima e sinais radiográficos progressivos de osteoartrite. Uma ruptura parcial geralmente progride para ruptura ligamentar completa com o tempo (FOSSUM, 2005). Afecções inflamatórias articulares sistêmicas tais como artrite reumatóide, têm sido conhecidas por anos em seres humanos e cães por estarem associadas com a ruptura do ligamento cruzado cranial (PIERMATTEI E FLO, 1999). Sinais Clínicos Embora a dor seja notada prematuramente sem apoio de peso, a maioria dos animais vai começar a usar o meio dentro de duas a três semanas e aparentemente melhora por alguns meses, até o declínio gradual ou súbito no uso do membro seja notado, frequentemente como resultado de lesão secundaria de menisco (PIERMATTEI E FLO, 1999). Pacientes com lacerações agudas apresentam início agudo de claudicação sem sustentação de peso ou com sustentação de peso parcial. A claudicação geralmente melhora em três a seis semanas após a lesão sem tratamento, especialmente em cães que pesam menos de 10kg. A claudicação crônica se associa com o desenvolvimento de artropatia degenerativa (FOSSUM, 2005). No início, os animais afetados apresentam claudicação leve com sustentação do peso associada com exercício; a claudicação se resolve com repouso. À medida que o ligamento continua a rasgar e a soldra se torna cada vez mais instável, as alterações degenerativas pioram e a claudicação se torna mais acentuada e não se resolve com repouso (FOSSUM, 2005). 71 72 Com as rupturas parciais do ligamento cruzado, ligeiro movimento de gaveta vai ser notado apenas em flexão, enfatizando a necessidade de verificar o movimento de gaveta em extensão, neutro e flexão (PIERMATTEI E FLO, 1999). Diagnóstico O diagnóstico pode ser realizado com base nos sinais clínicos e no exame físico no membro afetado que é baseado na demonstração de movimento de gaveta cranial. O movimento de gaveta deve ser testado em flexão, ângulo normal em estação, e extensão (PIERMATTEI E FLO, 1999). O teste da gaveta cranial é realizado com o paciente em decúbito lateral. Uma falta de relaxamento adequado do paciente é a causa única mais comum de falha em disparar o movimento em gaveta cranial (FOSSUM, 2005). A instabilidade pode ser difícil de disparar por causa da apreensão do paciente e da contração muscular resultante. O derrame articular pode ficar palpável adjacente ao tendão da patela. Pacientes com lacerações crônicas podem apresentar atrofia muscular na coxa (em comparação com o membro normal) e pode ficar evidente crepitação quando a soldra é flexionada e estendia (FOSSUM, 2005). No caso de lacerações parciais, a instabilidade inicial é difícil de ser detectada, pois uma porção do ligamento permanece intacta e inibe o movimento craniocaudal. A laceração da faixa caudo/lateral sozinho não produz instabilidade, pois a faixa craniomedial intacta fica retesada tanto em flexão como em extensão (FOSSUM, 2005). 72 73 Lacerações parciais de LCC são difíceis de diagnosticar nos estágios iniciais da lesão. Com as rupturas parciais do ligamento cruzado, ligeiro movimento de gaveta vai ser notado apenas em flexão, enfatizando a necessidade de verificar o movimento de gaveta em extensão, neutro e flexão (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI E FLO, 1999). Caso se encontre presente uma laceração parcial, o sinal em gaveta cranial pode revelar apenas 2 a 3 mm de instabilidade quando o teste é realizado com a soldra flexionada e sem instabilidade com a soldra em extensão (FOSSUM, 2005). O examinador deve testar quanto a sinais de instabilidade com a soldra em extensão, no ângulo estável normal e em 90° de flexão. Seu grau de movimento for questionável, a comparação com o membro oposto é útil. Compare sempre o membro com suspeita de lesão com o membro oposto, se a instabilidade e o inchaço da soldra forem questionáveis (FOSSUM, 2005). Um resultado de teste positivo é um movimento craniocaudal alem de 0 a 2mm encontrado em articulações de soldras normais. Em pacientes mais jovens, a translação craniocaudal pode ser de até 4 a 5m, mas a ruptura do ligamento é confirmada pela ausência de uma parada brusca na extensão de movimentos craniais (FOSSUM, 2005). Com a instabilidade crônica do ligamento cruzado, os tecidos periarticulares tornam-se espessados e fibróticos com alongamento limitado. O movimento de gaveta nesses casos pode ser quase imperceptível, mas qualquer movimento que termine gradualmente como resultado de alongamento de tecidos, é anormal (PIERMATTEI E FLO, 1999). 73 74 Testar a articulação para o aumento de rotação interna da tíbia é também útil em casos crônicos e em casos de ruptura parcial. A quantidade de torção da tíbia pode ser comparada com a do membro oposto (PIERMATTEI E FLO, 1999). As radiografias são de pequeno valor na típica ruptura de ligamento cruzado, apenas importante para documentar a extensão de ósteo-artrose presente (PIERMATTEI E FLO, 1999). Os achados radiográficos em pacientes com lacerações ligamentares crônicos incluem compressão do coxim gorduroso na fase cranial da articulação e extensão da cápsula articular caudal causada por derrame articular e formação de osteófitos ao longo da crista troclear, da superfície caudal do platô tibial e do pólo distal da patela. O espessamento da cápsula articular fibrosa medial e a esclerose subcondral também são evidentes (FOSSUM, 2005). Se a palpação articular e as radiografias forem inconclusivas, tornam-se úteis a centese articular e o exame de fluido sinovial. Em casos de laceração ligamentar parcial a centese é particularmente útil na identificação do envolvimento da articulação da soldra como causa de claudicação (FOSSUM, 2005). Outro exame diagnóstico para a ruptura do ligamento cruzado cranial descrito por Nogueira (2002) é o teste da compressão tibial. O cão é posicionado em decúbito lateral. Uma mão é posicionada na superfície cranial da extremidade distal do fêmur, com o dedo indicador apoiado sobre a tuberosidade tibial. Com a outra mão, a articulação tibio-társica é suavemente flexionada. Quando o ligamento cruzado cranial estiver rompido, a contração do músculo gastrocnêmio provocada pela flexão da articulação irá promover um mecanismo de compressão tibial, levando ao deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur. A tranquilização ou sedação, segundo Nogueira (2002), pode ser necessária para a realização destes testes. 74 75 Tratamento O tratamento conservador é mais bem tolerado em pacientes que pesam menos de 10kg e geralmente mal sucedido em pacientes maiores. A estabilização cirúrgica é recomendada em pacientes de qualquer tamanho para assegurar uma função ideal. Animais a cima de 15kg de peso corpóreo dificilmente melhoram a função do membro quando não submetidos à reconstrução ligamentar (BIASI et al., 2005; FOSSUM, 2005). A terapia cirúrgica é dividida em técnicas de reconstrução intra e extracapsulares, osteotomia corretiva ou reparo primário com aumento. (FOSSUM, 2005). Järvinem e colaboradores (1995), citado por Biasi e colaboradores (2005), afirma que a restauração da função normal do joelho é difícil de ser obtido mesmo após tratamento. Métodos extracapsulares envolvem grande variedade de técnicas de estabilização para a articulação do joelho deficiente de ligamento cruzado. A maioria deles envolve o uso de suturas de grosso calibre para diminuir a instabilidade articular, embora alguns confiem na transposição de tecidos moles ou ósseos (PIERMATTEI E FLO, 1999). As reconstruções extracapsulares envolvem a colocação de suturas externamente à articulação ou o redirecionamento do ligamento colateral lateral. É frequentemente útil combinar reconstruções intra e extracapsulares em cães de raças grandes e gigantes. (FOSSUM, 2005). A reconstrução ligamentar associada ao sulfato de condroitina promovem melhora mais rápida na função do membro quando comparada com a reconstrução isoladamente (BIASI et al., 2005). 75 76 Os métodos intracapsulares geralmente envolvem substituição (ou quase) anatômica do ligamento cruzado com enxertos autógenos e autólogos ou materiais sintéticos (PIERMATTEI E FLO, 1999). A reconstrução intracapsular consiste em passar tecido autógeno através da articulação, utilizando o método sobre o topo, ou passar o tecido através de orifícios pré-perfurados no fêmur, na tíbia ou em ambos (FOSSUM, 2005). Fisioterapia A fisioterapia é a ciência que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais, gerados por alterações genéticas, traumas e doenças adquiridas e vem ganhando grande espaço na área Veterinária nestes últimos anos (SANTOS 2004). A introdução na prática geral abre um caminho importante na recuperação física, motora e biomecânica, mais rápida e completa dos pacientes (STERIN e GALLEGO, 2005). Segundo Steiss (2004), o campo de fisioterapia tem muito a oferecer em termos veterinários no caso de cães desportivos, bem como pacientes neurológicos e ortopédicos. Em 1978, técnicas fisioterapêuticas caninas foram descritas por Ann Downer, a fisioterapeuta na faculdade na Ohio State University. A fisioterapia nada mais é que um trabalho no qual por meio de estímulos das respostas fisiológicas normais, consegue-se adquirir a restauração da função e ampliar a capacidade do corpo do animal. Esta nova terapêutica vem oferecer uma melhor recuperação, fazer com que o sistema locomotor se movimente próximo a normalidade fisiológica mais rapidamente, além de oferecer várias vantagens tanto na área cirúrgica, facilitando a cicatrização e consolidação de fraturas, aliviando a 76 77 dor e até mesmo podendo ser usada como profilaxia (SANTOS 2004). A fisioterapia, diferente de outras terapêuticas caracteriza-se por não atuar por si mesma, porém estimula o início dos mecanismos fisiológicos à dor (STERIN e GALLEGO, 2005). O trabalho fisioterapêutico consiste em exercícios desenvolvidos com paciência e tranqüilidade. O paciente precisa sentir-se a vontade com o fisioterapeuta para que o melhor resultado seja atingido (PADILHA, 2007) Na fisioterapia são empregados agentes físicos não ionizantes. Toda energia é interpretada como agente físico, natural e/ou artificial, capaz de produzir modificações nos organismos biológicos (STERIN e GALLEGO, 2005). Os principais objetivos da fisioterapia são, eliminar a causa da disfunção, propiciar alívio da dor e redução dos processos inflamatórios, prevenir ou diminuir o comprometimento do sistema músculo esquelético e articular (PADILHA, 2007). Marsolaise colaboradores (2002) citado por Padilha (2007), afirma que a fisioterapia precoce pode ser empregada na reabilitação do paciente, aumentando a resistência dos tecidos e minimizando as alterações articulares degenerativas. A reabilitação após o procedimento cirúrgico deve levar em conta a biomecânica do local afetado e a técnica utilizada, sendo o principal objetivo o restabelecimento funcional do membro e do alívio da dor (PADILHA, 2007). Taylor e colaboradores (1998) citado por Muzzi e colaboradores, (2009) afirma que varias modalidades de fisioterapia podem ser utilizadas no pós operatório e torna-se indicada a associação das múltiplas opções fisioterápicas. Os métodos utilizados são a goniometria, termoterapia, crioterapia, eletroterapia, cinesioterapia, prescrição de exercícios e exercícios terapêuticos, utilização de órteses ou talas, terapia aquática, terapia com bola suíça (SANTOS 2004; STEISS, 2004). 77 78 Rood (1954) e Klein-Vogelbach (1991) citados por Carrièr (1999), dizem que existem muitas outras técnicas e abordagens fisioterápicas para estimular o sistema sensório-motor. Recomenda escovamento, aplicações de frio, pressão, toque, vibração e alongamento. Utiliza padrões complexos de movimento, estimulando receptores articulares, musculares e tendinosos. Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) Lampe, (1993) citado por Santos (2004), diz que a TENS é um dos métodos de estimulação dos nervos periféricos através de eletrodos acoplados à pele com fins terapêuticos, sendo um procedimento clínico valioso para o alívio sintomático da dor. O TENS é um recurso bastante usado na fisioterapia e vem apresentando bons resultados no controle da dor pós operatória (FERREIRA E BELEZA, 2007), bem como no dia a dia para aumentar a tolerância de indivíduos a estímulos dolorosos e dores neurogênicas (MARCIEL E CÂMARA, 2008). Os eletrodos percutâneos que emitem a corrente elétrica com forma de onda tipicamente bifásica, simétrica ou assimétrica, com objetivo de excitar as fibras nervosas com mínimos efeitos adversos para o paciente fornecendo o seu principal efeito, analgesia (FERREIRA E BELEZA, 2007). Os mecanismos de ação são tantos de índole neurológica como humoral (STERIN e GALLEGO, 2005). O aparelho de TENS é um gerador de pulsos balanceados que envia um impulso elétrico através da pele que podem variar de 1Hz a 250Hz. Para se obter bons resultados com o TENS, deve-se ter correto posicionamento dos eletrodos e a área selecionada deve estar anatomicamente relacionada à dor (FERREIRA E BELEZA, 2007). 78 79 A TENS de alta frequência e baixa duração de pulso é conhecida como TENS CONVENCIONAL e promove um tipo de estimulação tátil capaz de ativar as fibras de grosso calibre e diminuir a sensação dolorosa obtendo efeito de analgesia local (MARCIEL E CÂMARA, 2008), sua frequência esta entre 75 e 100Hz, a intensidade é agradável e não gera contração muscular, sendo indicado para o controle de dores agudas, como é o caso de pós operatórios (FERREIRA E BELEZA, 2007). Riser (1999) citado por Santos (2004), afirma que a baixa frequência também chamada de similar à acupuntura, utiliza frequência menor que 10Hz, sendo otimamente entre 1 a 4Hz. Comparado ao convencional não é menos importante, mas alivia a dor de uma porcentagem menor de pacientes. A amplitude é determinada pela percepção do paciente (agradável paresia, cócegas ou formigamento). Em Medicina Veterinária, devemos considerar as características de tolerância, atitude, expressões faciais, etc. costuma haver boa tolerância, podendo ser observado relaxamento no momento da aplicação. Ao empregarmos maiores frequências e durações de pulso pode ser empregada antes de realizar procedimentos terapêuticos (STERIN e GALLEGO, 2005). Nas síndromes dolorosas agudas e crônicas normalmente são necessários vinte e cinco a trinta minutos de estimulação, variável de 2 a 3 horas, para se obter o efeito analgésico, chegando muitas vezes, até doze horas (FERREIRA E BELEZA, 2007). Grande parte da dor resultante do trauma cirúrgico não advêm da incisão cirúrgica e sim das lesões em tecidos adjacentes, com base nessa hiperalgia secundária recomenda-se que os eletrodos sejam posicionados 2 a 3 polegadas distantes da incisão cirúrgica (FERREIRA E BELEZA, 2007). 79 80 O fator analgésico fornecido pela estimulação do TENS pode dever-se à liberação de substâncias morfínicas, como endorfinas, no LCR e em diferentes locais do SNC (STERIN e GALLEGO, 2005). O estímulo elétrico através da pele teoricamente inibiria as transmissões dos impulsos dolorosos através da medula espinhal, bem como a liberação de opiácios endógenos, como endorfinas, pelo cérebro e medula espinhal (FERREIRA E BELEZA, 2007). Lianza (1995), citado por Santos (2004), É uma técnica bastante utilizada no caso de lombalgias, tensão muscular, contratura das musculaturas, úlceras cutâneas crônicas, tratamento sintomático de osteoartrites em geral e como principal objetivo, atua na inibição de estímulos nociceptivos. O uso do TENS como recurso do alívio da dor pós operatória, pode diminuir o consumo de analgésicos, com benefícios como a possibilidade de movimentação precoce do pacientes que é facilitada pela redução da dor (FERREIRA E BELEZA, 2007). Riser (1999), citado por Souza (2004), afirma que a TENS no sistema nervoso periférico é um dos únicos tratamentos que se pode utilizar com segurança, por longo período de tempo, em pacientes com dor benigna. É bastante eficaz em avaliar dores pós cirúrgicas e associadas a traumatismo agudo, tendo 70 a 90% de êxito nos tratamentos. O uso de TENS é contra indicado em pacientes cardiopatas, gestantes (área abdominal), epiléticos, queimaduras, alterações de sensibilidade, em regiões carotídeas e próximas a boca e olhos, pele lesadas e soluções de continuidade (FERREIRA E BELEZA, 2007; STERIN e GALLEGO, 2005). 80 81 Ultrassom (US) Gillete e Mitchel, (1991) E Reher e colaboradores (1997) citados por Gouvêa e colaboradores, (1998) afirmam que O ultrassom tem sido utilizado por aproximadamente cinco décadas para o restabelecimento das funções e promoção da cicatrização de tecidos moles danificados. Observações clínicas determinam o uso do ultrassom em diversas situações, incluindo a dor, bursite e traumatismo do músculo esquelético. Trata-se de vibrações mecânicas oscilatórias co frequência superior aos 16.000 ciclos por segundo. Para uso terapêutico, utilizam-se geradores de ultra-sons com frequência de 1.000.000 de ciclos por segundo (1MHz) e de 3.000.000 ciclos por segundo (3HMz) (STERIN e GALLEGO, 2005). Frente às outras modalidades térmicas o US é considerado como terapia de calor profundo (SOUZA, 2004). Young (1998) citado por Sousa (2004), relata que a frequência do US está relacionada com a profundidade a ser atingida pela energia, quanto mais elevada for a frequência, mais superficial será a profundidade da penetração. Nos tecidos biológicos, quanto menor a frequência das ondas de som, maior a profundidade de penetração. A frequência utilizada para ultrassom terapêutico é de 0,75 a 3 Megahertz (MHz). Os modelos experimentais de terapia sonora em animais têm propiciado informações relevantes para o tratamento de vários tipos de lesões; todavia, apesar de serem muito utilizados, ainda existem controvérsias em relação aos seus potenciais biológicos de acordo com a modalidade e a dosimetria indicadas para cada caso (OLSSON et al, 2008). Young, (1998), Fernandes e colaboradores (1999) e Prentice, (2004), citados por Souza (2004), Ao deslocar o ultrassom através dos tecidos, uma parte é 81 82 absorvida, e esta conduz à formação de calor dentro do tecido, por sua disseminação ou deflexão do feixe. Dentre os efeitos do US relacionados ao aquecimento, podemos citar: redução da percepção de dor, aumento da extensibilidade das fibras de colágeno verificado nos tendões e cápsulas articulares, aceleração do processo de cicatrização com resolução de infiltrados inflamatórios subagudos e crônicos, microaquecimento dos tecidos, aumento da mobilidade articular, redução do espasmo muscular e contraturas, aumento do fluxo sangüíneo e diminuição da rigidez articular Prentice (2004) citado por Souza (2005) mostra que estudos indicam que para ocorrer estes efeitos se faz necessário o aquecimento do músculo de 40 a 45°C por no mínimo cinco minutos. Sendo que o tratamento de cinco minutos sobre o músculo pode aumentar sua temperatura de 1° a 2°C, o que já se torna suficiente para causar um relaxamento muscular. No músculo bastante vascularizado, a utilização do ultrassom de 1 e 3 MHz a 1 W/cm², proporciona um aumento de temperatura de 0,2 e 0,6°C por minuto, respectivamente. Foi demonstrado que um único tratamento com ultrassom logo após a lesão, pode estimular a degranulação de mastócitos liberando histamina para tecidos adjacentes. A histamina atrai leucócitos polimorfonucleares, que limpam os detritos da área lesada junto com os monócitos que vão atuar liberando agentes quimiotáticos estimulando fibroblastos e células endoteliais a formar um tecido rico em colágeno. O ultrassom também pode atuar alterando a permeabilidade das membranas das células ao cálcio que irão funcionar como um sinal intracelular para uma resposta metabólica apropriada para síntese e secreção de células envolvidas no processo de cicatrização, sendo a cavitação e microfluxo os mecanismos físicos responsáveis por este fenômeno (STERIN e GALLEGO, 2005; SOUZA, 2004). 82 83 Visando a minimizar o período de tratamento cicatricial em diversos tecidos, buscam-se alternativas à terapia convencional que colaborem com o processo reparativo criando um microambiente ideal para sua ocorrência. Dentre os inúmeros benefícios das técnicas aplicáveis à medicina regenerativa, o ultrassom terapêutico (UST) é prática adjuvante cada vez mais freqüente (OLSSON et al, 2008). Machado, (1991) e Lehmann e DeLateur, (1994) citados por Olsson e colaboradores, (2008) afirma que em média, o tempo de aplicação do UST é de quatro a dez minutos por área, sendo que, para grandes superfícies, o segmento é dividido em três ou quatro partes iguais, e aplica-se o mesmo tempo por área Paula, (1994) citado por Olsson e colaboradores (2008) afirma que esta aplicação pode ser de forma estacionária ou não, sendo que a primeira pode levar a uma elevação muito rápida da temperatura, ocasionando queimaduras. O aumento da intensidade não pode compensar a diminuição do tempo de tratamento, porque o efeito produzido pelas duas variedades é diferente. Aumentar a intensidade pode elevar excessivamente a temperatura do tecido, e consequentemente ter efeitos indesejáveis, como desvitalização da região irradiada. Young (1998), citado por Souza (2004), mostra que o ultrassom pode ser utilizado de modo pulsado ou contínuo. O modo pulsado tem seu uso quando for necessário menos efeito térmico, pois, neste a intensidade de corrente é interrompida periodicamente, sem produção de energia durante o intervalo off time. Já no ultrassom contínuo a intensidade permanece constante durante o tratamento sendo indicada para ocasiões em que se idealiza efeito térmico do aparelho. O US é contra indicado em globo ocular e região Peri orbitária, fraturas recentes, diretamente sobre o sistema nervoso central, osteopenia, prenhez, área 83 84 cardíaca, glândulas mamárias, tireóides, linfonodos e neoplasias (STERNI E GALLEGO, 2005). Laser Terapêutico Laser significa luz amplificada por emissão estimulada da radiação. Desde 1965, quando Knoll e Sinclair iniciaram os estudos sobre as aplicações das radiações laser na terapêutica e em 1967 o professor Inyushin da universidade de Alma Atta, dirigiu os primeiros estudos sobre Efeito Biológico do Laser em animais (STERIN e GALLEGO, 2005). A terapia a laser de baixa potência é uma área da ciência relativamente recente, na qual predominam certos efeitos terapêuticos observados na clínica (de forma impírica), como a analgesia na região irradiada, a ação antiedematosa e antiinflamatória, ou a cicatrização de feridas de evolução difícil, ou traumatismos em diversos tecidos (STERIN e GALLEGO, 2005). É uma técnica capaz de acelerar o processo de recuperação de tecidos biológicos traumatizados. Segundo alguns autores, os mecanismos que envolvem o processo de bioestimulação ocorre em nível molecular (BURGUER et al., 2003). Saliba (2004) citado por Souza (2004), diz que a laserterapia de baixa intensidade é definida como a aplicação terapêutica de lasers e diodos superluminosos monocromáticos de intensidade relativamente baixa, para tratamento de afecções e lesões. Sendo conhecida como uma modalidade terapêutica atérmica, com lasers produzindo potência máxima de 1 miliwatt (1 mW= 1/1000 W). 84 85 Segundo Walsh (1997), citado por Burguer (2003), a aplicação de laser tem Sido utilizada para uso terapêutico na produção e/ou inibição de mediadores envolvidos nos processos inflamatórios e para promover a maturação neural e regeneração de nervos lesionados. A partir da absorção da luz, no interior do organismo desencadeiam-se efeitos sucessivos como estímulo da microcirculação, trófico celular, antiálgico, antiinflamatório, antiedematoso, normalizador circulatório e efeito bioestimulante do trofismo celular (STERIN e GALLEGO, 2005). Podemos considerar que a ação antiálgica do laser poderia ser a soma de interferências, em distintos níveis, entre outras coisas, pois a analgesia dura de 12 a 24 horas após a primeira sessão, porém no decorrer das sessões torna-se perdurável e definitiva (STERIN e GALLEGO, 2005). Baxter, (1998) e Saliba, (2004) citados por Souza (2004) afirmam que a laserterapia em síndromes dolorosas deve ser aplicada à pele subjacente à raiz, plexo, ou tronco nervoso apropriado. Em tecidos moles a aplicação do laser deve ocorrer no estágio agudo, usando doses relativamente baixas, aplicadas diretamente ao local lesionado e em qualquer área em que durante a palpação o animal sentiu dor. No caso de dor artrogênica, a laserterapia deve ser usada de forma abrangente à articulação afetada, o terapeuta deve assegurar que todos os aspectos da articulação foram tratados. Os efeitos não térmicos produzidos pela radiação de laser são amplamente discutidos, pois de certo modo não são conhecidos todos o mecanismos nem todos os elementos que participam da conversão da energia da luminosa em energia bioquímica, capaz de gerar processos tão discutidos como o analgésico ou o regenerativo (BURGUER, 2003). 85 86 Como medida preventiva não se incentiva o uso de laser em carcinomas ativo ou sobre lesões com potencial malignidade, é contra indicado ainda o uso na região ocular, em áreas passíveis de hemorragias e em glândulas superficiais, tanto tireóide como testículos (STERIN e GALLEGO, 2005). Bola Suíça Oetterly e Larsen, (1996) citados por Carrièr (1999), a bola suíça vem sendo usada na fisioterapia no tratamento neuroevolutivo há cerca de 40 anos. A bola é também usada para alongamento e facilitação de movimentos e pode ser usada para mobilização articular. Problemas patológicos do sistema nervoso, muscular ou esquelético podem produzir disfunções de movimento com uma variedade de sinais e sintomas que podem ser notados e tratados a partir de exercícios com a bola (CARRIÈR, 1999). Janda (1986, 1991) quando citado por Carrièr, (1999) diz que a dor articular não deve ser considerada como um problema estritamente local e sim um distúrbio que envolve o sistema motor em geral, devendo ser dada atenção especial aos músculos. O uso da bola para tirar a carga dos músculos e, desse modo, prover um ambiente mais moderado para os exercícios ajuda os músculos a recuperar potência e resistência à fadiga sem criar desequilíbrio químico excessivo. O movimento defeituoso pode também induzir patologias, não sendo meramente o resultado de uma patologia (CARRIÈR, 1999). O tamanho do paciente não determina o tamanho da bola suíça a ser usada. O local mais seguro para a bola suíça é sobre um solo firme e antideslizante. Os exercícios com a bola suíça podem também ser feitos sobre um carpete de pêlos 86 87 curtos para que o paciente e a bola não escorreguem é melhor colocar um tapete emborrachado firme sobre o solo. Para todos os exercícios de equilíbrio, a bola precisa estar firmemente inflada (CARRIÈR, 1999). Crioterapia e Termoterapia Superficial A crioterapia e a termoterapia são terapêuticas empregadas no tratamento da espasticidade, ou seja, uma alteração motora presente em diversas patologias do Sistema Nervoso Central, apresentando como sinais clínicos hipertonicidade, reflexos tendinosos exacerbados, clônus e sinal de Babinski positivo (FELICE E SANTANA, 2007). Agentes físicos como o frio e o calor são empregados no tratamento de afecções agudas e crônicas desde tempos antigos. A crioterapia é a utilização do frio nas diferentes formas de aplicação; água fria, gelo, ar frio, cold Pack, equipamentos de crioterapia (STERIN e GALLEGO, 2005). Diminuição da temperatura e do metabolismo tissular, diminuição do fluxo sanguíneo, diminuição da inflamação e do edema, modulação da dor e retorno de sensibilidade (STERIN e GALLEGO, 2005). Os efeitos fisiológicos do frio o tornam superior ao calor para a dor aguda de condições inflamatórias, para o período imediatamente após o trauma do tecido e para tratar o espasmo muscular e tônus anormal. A velocidade de condução do nervo periférico, tanto fibras mielinizadas grandes quanto em fibras desmielinizadas pequenas, diminui 2,4m por 0º de resfriamento. Como resultado, a percepção da dor e a contratilidade do músculo diminuem (FELICE E SANTANA, 2007). A crioterapia perante um traumatismo agudo é de real interesse, pois através dessa terapia é produzido o aumento no metabolismo celular, que ocasiona 87 88 incremento da temperatura na região lesada. Devemos ter precaução nas aplicações prolongadas, especialmente em regiões tricotomizadas e ou em regiões anestesiadas, devido queimaduras (STERIN e GALLEGO, 2005). Na inflamação, a crioterapia atua prevenindo o extravasamento sangüíneo, levando a uma menor quantidade de fibrinas e a uma menor síntese de colágeno, minimizando a aderência. Uma vez que a imobilização pós-trauma contribui para o aumento da síntese de colágeno, o gelo pode atuar reduzindo o tempo de imobilização (FELICE E SANTANA, 2007). A termoterapia é o procedimento mais antigo que se tem conhecimento na prática da reabilitação física. Sua aplicação superficial pode ser aplicada por condução, convecção ou radiação. A primeira envolve a troca de calor descendo um gradiente de temperatura por meio de dois objetos de contato. Na convecção a transferência de calor se dá pelo fluxo de fluido quente. Já a radiação é produzida diante do aumento da atividade de moléculas com temperatura maior que zero (FELICE E SANTANA, 2007). O calor como agente físico produz modificações nos tecidos superficiais que se manifestam por redução da tensão muscular, por meio de um efeito direto sobre as terminações nervosas e as fibras nervosas termosenssíveis resultando um efeito analgésico breve de ação local. Apesar da superficialidade dessa forma de terapia é importante considerar alguns efeitos gerais por ação reflexa, pois a vasodilatação ocasionará aumento de temperatura local, à qual o organismo em sua totalidade não é alheio, respondendo por mecanismos termorreguladores que eliminam o calor da região através do sistema circulatório (STERIN e GALLEGO, 2005). O aumento da temperatura do sangue gera respostas biológicas gerais, tais como maior produção de substâncias endógenas, tanto analgésicas como 88 89 antiinflamatórias. Para esta técnica é utilizado ar quente, areia quente ou bolsa de água quente, hot Pack, compressas, hidroterapia, travesseiro elétrico (STERIN e GALLEGO, 2005). Acredita-se que o calor tem um efeito relaxante sobre o tônus musculoesquelético. A aplicação local do calor relaxa os músculos ao longo do sistema esquelético por diminuir simultaneamente o limiar de disparo dos eferentes gama, reduz a excitabilidade dos fusos musculares e aumenta a atividade dos órgãos tendinosos de Golgi. Isso sugere que os fusos musculares são facilmente estimulados (FELICE E SANTANA, 2007). A termoterapia e a crioterapia são duas ferramentas disponíveis para auxiliar no bem estar do paciente. Embora as mais recentes pesquisas tenham sido dirigidas para o uso do frio, é certo também que o calor é uma modalidade terapêutica utilizado para reduzir o espasmo muscular. O calor é indicado como tratamento mesmo tendo efeito de curta duração, pois facilita a execução da cinesioterapia, quando esta é realizada logo após a sua aplicação (FELICE E SANTANA, 2007). O uso isolado das terapêuticas (frio e calor) traz bons resultados no tratamento da espasticidade, e o uso das duas técnicas alternadas também evidencia melhora significativa. Quando se utiliza o gelo por 20-30 minutos diminui os impulsos excitatórios e quando seguido do uso do calor por 20 minutos, o tempo de diminuição da excitação fusal é prolongado, assim é promovido o relaxamento muscular e, consequentemente, a diminuição da espasticidade (FELICE E SANTANA, 2007). 89 90 Cinesioterapia Marsolais, (2002) citado por Souza e colaboradores (2005) afirma que a imobilização prolongada após cirurgia articular está associada a alterações na cartilagem, nos ligamentos, nos músculos e no complexo ossoligamento, gerando proliferação de tecido fibroso periarticular. A perda da mobilidade pode provocar dor, degeneração articular, diminuição da função e aumento no tempo de retorno funcional do membro operado. Os objetivos da reabilitação são promover adequada cicatrização, rápido retorno funcional do membro e prevenir complicações causadas pelo desuso como atrofia muscular e contratura articular. Cinesioterapia é a terapia que utiliza exercícios específicos objetivando a reestruturação de movimento, aumento de flexibilidade, mobilidade, coordenação e equilíbrio. Esta terapia é indicada em pacientes com perda total ou parcial de movimento dos membros, devido a cirurgias ortopédicas ou mesmo lesões na coluna que levem a paralisia dos membros, perda de equilíbrio e coordenação (SOUZA, 2004). Taylor, (1992) citado por Souza e colaboradores (2005) confirma que a massagem é um método terapêutico utilizado para aumentar o fluxo sangüíneo e linfático, reduzir o edema, liberar e alongar tendões, minimizar a cicatriz tecidual e produzir relaxamento muscular e analgesia. Mazzanti (2004) citado por Souza e colaboradores, (2005) afirma que o alongamento passivo previne distensões musculares e libera movimentos articulares bloqueados ou enrijecidos. Quando em conjunto com exercícios de movimentação passiva da articulação, aumenta a flexibilidade das articulações e a extensibilidade dos tecidos periarticulares, dos músculos e dos tendões. 90 91 Bertolucci, (1999) citado por Souza (2004), afirma que os exercícios passivos são movimentos feitos somente pelo terapeuta, sendo indicados quando há alguma restrição de movimento ativa do segmento em questão. Fraqueza muscular, dor, lesões de partes moles e paralisias são condições que levam à indicação deste tipo de exercício. A função principal do exercício passivo é manter a amplitude de movimento, evitando a aderência do tecido conjuntivo, além de causar relaxamento muscular, normalizar o tônus muscular, auxiliando no processo de cicatrização após lesão cirúrgica, melhorando o movimento sinovial e difusão de substâncias dentro da articulação, diminuindo ou inibindo a dor e prevenindo contraturas. Este tipo de exercício não aumenta a força muscular, porém, minimiza a atrofia muscular (SOUZA, 2004). Colbi (1998) E Kisner, (1998) citados por Souza (2004) concluem que o exercício ativo-assistido está relacionado à realização do movimento com a ajuda do paciente e do terapêuta. Em relação ao exercício passivo, este tem maior capacidade de combater a hipotonia muscular por desuso, além de iniciar o controle neural do movimento. O objetivo deste exercício é preservar ou aumentar a amplitude de movimento e iniciar o trabalho muscular. 6.2 RELATO DE CASO Foi atendido, na Clínica Veterinária Pedigree LTDA, um cão da raça Pinsher, fêmea, de dez anos de idade, pesando quatro quilos e quinhentos gramas. Proprietário relata claudicação permanente de ambos os membros pélvicos (MP), quedas durante caminhadas e quando ocorre manipulação dos MP a animal apresentava dor excessiva. 91 92 No exame clínico verificou-se apenas instabilidade de ambas as patelas que eram facilmente luxadas medialmente. A patela do MP esquerdo (MPE) apresentou luxação de Grau III onde a patela permanecia luxada e quando reduzida logo voltava a luxar. Já no MP direito (MPD) foi diagnosticado como Grau II, pois a patela é luxada facilmente e ainda é reduzida espontaneamente. Para confirmação do diagnóstico e verificação de existência de alguma possível alteração anatômica foram solicitadas radiografias das articulações coxo-femorais e femuro-tíbio-patelares de ambos os membros. Com a confirmação do diagnóstico de luxação medial de patela (grau II e grau III) e com a exclusão de demais alterações conformacionais foi recomendada a realização de cirurgia reparadora. A colheita de material biológico para os exames pré-operatórios (bioquímicos, perfil renal, hemograma completo, proteínas) foram realizadas no dia seguinte com o paciente em jejum de doze horas e seus resultados foram todos dentro dos padrões normais. Optou-se primeiramente pela realização do procedimento no membro mais afetado (MPE), o qual o animal não utilizava como apoio em grande parte do tempo, para que após recuperação fosse realizado no membro oposto. 6.2.1 Protocolo Anestésico Como procedimento padrão pré-anestésico foram realizados anamnese, exame clínico detalhado, hemograma completo e bioquímicos. Todos os resultados encontravam-se dentro dos padrões normais e nunca havia passado por procedimentos cirúrgicos nem submetido a anestesias. 92 93 Na MPA foi utilizada morfina na dose de 0,05 mg/kg IM, a indução deu-se através de propofol na dose de 3mg/kg IV e a manutenção foi realizada com isoflurano por via inalatória. 6.2.2 Técnica Cirúrgica Decidido pela a realização de patelopexia (Transposição da crista da tíbia associado à trocleoplastia abrasiva), no MPE o qual apresentava uma luxação de grau mais acentuado. Utilizou-se do acesso lateral à articulação do joelho, a pele e o tecido subcutâneo foram incisionados, seguido da incisão no retináculo medial e da cápsula articular. Expondo a articulação fêmoro-tíbio-patelar, encontrou-se a patela medialmente deslocada e o membro foi flexionado para poder ser feito o acesso e avaliação do ligamento cruzado, que se encontrava íntegro. Um arrasamento importante do sulco da fossa patelar foi devidamente notado, sendo realizada a trocleoplastia abrasiva para o aprofundamento do sulco. Foi seguida da realização da transposição da crista da tíbia, utilizando um pino de Kirschner de número 3 para a osteossíntese. Utilizando um fio absorvível monofilamentar, de espessura 2-0, foi iniciada a sutura da cápsula articular, no padrão Cushing. Ainda foi realizado o imbricamento capsular lateral, para fornecer uma estabilização articular (fio absorvível monofilamentar 2-0, sutura de Wolff). No tecido subcutâneo foi realizada sutura Cushing com fio absorvível monofilamentar 3-0, e na pele sutura em padrão simples interrompido com fio Nylon 2/0. 93 94 6.2.3 Pós-Operatório Medicação prescrita para o pós cirúrgico, enrofloxacina (Baytril®) 5mg/kg/SC/SID/7 dias, meloxican (Maxican®) 0,2 mg/kg/VO/SID/3 dias, dipirona sódica (20mg/kg/TID/3 dias). O responsável retornou dois dias após a cirurgia com o paciente reclamando dos hematomas cirúrgicos que se formaram ao redor da cicatriz, foi prescrito pomada Hirudóide® e recomendado passar duas vezes ao dia nos pontos onde se formaram os hematomas. No dia seguinte animal apresentando drenagem de secreção serosanguinolenta no local da cicatriz como mostra a figura 8, não permanecendo com o colar elisabetano retirou alguns dos pontos, devido a esta situação foi prescrito cefalexina em suspensão 30mg/VO/BID/10 dias; animal apresentou vômito durante toda a noite e retornou a clínica na manha seguinte. Para evitar a ocorrência dos episódios de vômitos, a medicação foi mudada de cefalexina oral para enrofloxacina (Baytril®) 5mg/kg/IM/SID/7dias e amoxicilina (Bactrosina®) 15mg/kg/SID/IM/7 dias. 94 95 FIGURA 8 – DRENAGEM DE SECREÇÃO SEROSANGUINOLENTA EM FERIDA CIRURGICA DE MPE. Fonte: CASTRO, 2010. 6.2.3.1 Fisioterapia Recomendou-se o início de algumas sessões de fisioterapia para a reabilitação do membro operado (déficit de propriocepção e ganho de massa muscular) e para o preparo da musculatura do membro não operado para, além da sobrecarga exercida pelo desuso do membro em recuperação, poder apresentar uma recuperação mais rápida após a sua cirurgia. Inicialmente foram prescritas 10 sessões de fisioterapia, sendo realizadas duas sessões por semana, com profissional capacitado. Na primeira sessão, uma semana após a realização do processo cirúrgico, foram realizados estímulos através de TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation - Neuroestimulação elétrica transcutânea) e Ultrassom apenas no MPD, não sendo estimulado o MPE devido à presença de alto grau de infecção e de drenagem de material serosanguinolento da cicatriz cirúrgica. 95 96 Para casa, foi recomendada uma série de exercícios a serem realizados todos os dias, ao menos duas vezes ao dia, tais como: 1. Usar a termoterapia superficial junto com a crioterapia, alternando compressas quentes e frias em ambos os coxins dos membros posteriores (três series com dez alternações de três a cinco segundos); 2. Apertar os coxins dos membros posteriores, em movimentos de ordenha (com duração de cinco minutos); 3. Massagear com movimentos circulares toda a extensão dos MP, para soltar as fáscias musculares (duração em torno de dez minutos). Como complemento dos exercícios, estimular a locomoção deixando água e o alimento em locais distantes e como prevenção, evitar pisos lisos que não possibilitem o equilíbrio e que permitam que o animal escorregue com muita facilidade. Na segunda e na terceira sessão de fisioterapia o TENS, com objetivo de manter a analgesia, e o Ultrassom continuaram a ser utilizados, agora nos dois MP e iniciaram os exercícios para que o membro direito recobre a sua propriocepção. Os exercícios realizados durante as sessões de fisioterapia eram os mesmo recomendados para casa. A partir da quarta sessão o TENS deixou de ser utilizado e o Ultrassom foi associado com o Laser. Exercícios com bola Suíça para fisioterapia foram iniciados (FIGURA 9), sendo realizados apenas durante as sessões na clínica, com a finalidade de estimular o apoio dos MP. 96 97 FIGURA 9 – EXERCíCIOS COM BOLA SUíÇA PARA ESTIMULAR PROPRIOCEPÇÃO. Fonte: CASTRO, 2010. Na quinta, sexta e sétima sessões foram utilizados apenas o Ultrassom e o Laser, associados aos exercícios de bola suíça e a cinesioterapia. Na oitava sessão o animal apresentava um pouco de relutância em estender o membro, mas foi recomendado ao proprietário o início dos exercícios com bola suíça em casa, duas vezes por semana. Na nona sessão de fisioterapia os exercícios foram cessados devido ao diagnóstico de ruptura do LCC em MPE. Sugerida cirurgia reparadora, juntamente com a cirurgia de luxação de patela do MPD. 6.2.4 Protocolo Anestésico Foi realizada no dia seguinte a colheita material biológico para os exames de rotina, os resultados foram todos dentro do normal e a cirurgia foi marcada para o dia seguinte. O protocolo anestésico adotado para a realização destes 97 98 procedimentos foi o mesmo aplicado na cirurgia anterior devido aos resultados satisfatórios. Na MPA foi utilizada morfina na dose de 0,05 mg/kg/IM, a indução deu-se através de propofol na dose de 3mg/kg/IV e a manutenção foi realizada com isoflurano por via inalatória. 6.2.5 Técnica Operatória No membro direito foi realizada a mesma técnica de transposição da cabeça da tíbia associada com uma trocleoplastia para solucionar a luxação medial de patela e no membro esquerdo foi realizada a cirurgia reparadora do LCC. Nestes procedimentos foi utilizado apenas material de sutura de polipropileno monofilamentar, tentando diminuir uma reação inflamatória já que o animal possui histórico de inflamação e fístula com drenagem de material serosanguinolento. A técnica para a reparação do LCC de MPE foi a estabilização Retinacular Lateral. Realizada abordagem lateral da articulação do joelho, e foi acessada a sesamóide distal lateralmente e ao seu redor passada a agulha, com fio polipropileno monofilamentar não absorvível 3/0 (90 cm, 36’’) (FIGURA 10), da parte proximal até a distal. Foi realizado com a furadeira um orifício (osteotomia a trépano) para a passagem da agulha na crista tibial (FIGURA 11). Então foi passado o fio através do ligamento patelar próximo à tuberosidade da tíbia em seguida passando pelo orifício feito na crista tibial. 98 99 FIGURA 10 – PASSAGEM DO FIO DE POLIPROPILENO PELA SESAMÓIDE DISTAL. Fonte: CASTRO, 2010. FIGURA 11 – REALIZAÇÃO DO ORIFÍCIO NA CRISTA DA TÍBIA, COM UMA FURADEIRA. Fonte: CASTRO, 2010. O fio é cortado para retirar a agulha, gerando dois fios para amarrar, a articulação do joelho é flexionada, deixando sem movimento de gaveta para então os 99 100 fios são devidamente amarrados (FIGURA 12). No tecido subcutâneo foi realizada sutura Cushing com fio absorvível monofilamentar 3-0, e na pele sutura em padrão simples interrompido com fio polipropileno monofilamentar não absorvível. FIGURA 12 – FIO DEVIDAMENTE PASSADO PELAS ESTRUTURAS E AMARRADO PARA GERAR A ESTABILIDADE DA ARTICULAÇÃO. Fonte: CASTRO, 2010. 6.2.6 Pós-Operatório A medicação prescrita para o pós operatório foi: tramadol 2mg/kg/VO a cada 8 horas por 7 dias; dipirona sódica 20mg/kg/VO a cada 8 horas por 7 dias; cetoprofeno 1mg/kg/VO uma vez ao dia por 7 dias e amoxicilina com ácido clavulânico 12,5mg/kg/VO a cada 12 horas durante 7 dias. 100 101 6.2.6.1 Fisioterapia O início da fisioterapia foi marcado para 3 dias após a cirurgia (FIGURA 13). Na primeira e segunda sessão, foram realizados estímulos através de TENS e Ultrassom em ambos os MP, e solicitado o retorno da realização dos exercícios já prescritos para o MPD. FIGURA 13 – ANIMAL APOIANDO MPD RECÉM OPERADO E MPE COM PERDA DE MASSA MUSCULAR, APRESENTANDO AINDA ADUÇÃO. Fonte: CASTRO, 2010. Foi acrescentado, na terceira, quarta e quinta sessões, o Laser no protocolo de tratamento, bem como a realização dos exercícios em MPE e MPD durante as sessões e duas vezes ao dia durante todos os dias em casa. A partir da quarta sessão o TENS deixou de ser utilizado, e foi solicitado o início da 101 102 Hidroterapia, proprietário possui banheira então estimularia o paciente a andar dentro da água sem que fosse necessário nadar. A partir da sexta sessão, foi reintroduzida a bola suíça aos exercícios realizados na clínica e agora o paciente era estimulado a ficar mais tempo em pé e a andar. O MPD apresentava excelente melhora ao passo que o MPE melhorava lentamente e o animal ainda apresentava certa resistência ao estender o membro (FIGURA 14), porém já conseguia se manter em pé por alguns minutos, mas ainda mostrando em alguns momentos sinais de dor. FIGURA 14 – MPE APRESENTANDO MAIOR RELAXAMENTO APÓS 7 SESSÕES DE FISIOTERAPIA. Fonte: CASTRO, 2010. A sétima e a oitava sessões (FIGURA 15) não diferiram da sexta, e o animal ainda apresentava sinais de dor. Uma avaliação minuciosa foi realizada e clínicamente não existia nenhuma alteração, sendo então encaminhado o paciente para radiografia do MPE, que também não apresentou nenhuma alteração. Foi 102 103 optado pela retirada do pino de Kirschner e do fio de polipropileno monofilamentar usados nos procedimentos. FIGURA 15 – ANIMAL APRESENTANDO APOIO EM MPE, APÓS 8 SESSÕES DE FISIOTERAPIA. Fonte: CASTRO, 2010. 6.2.7 Protocolo Anestésico Na MPA foi utilizada morfina na dose de 0,05 mg/kg/IM, a indução e a manutenção se deram através de propofol na dose de 3mg/kg/IV. Protocolo escolhido por ser um procedimento relativamente rápido e que não causaria muita injúria. 103 104 6.2.8 Técnica Cirúrgica Foi retirado o pino de Kirschner e o fio de Polipropileno monofilamentar 3/0 (90cm – 36’’) utilizados para a estabilização da articulação após a ruptura de LCC. FIGURA 16 – FERIDA CIRÚRGICA REALIZADA PARA A RETIRADA DO FIO DE PROLYPROPYLENO MONOFILAMENTAR 3/0 E DO PINO. Fonte: CASTRO, 2010. 6.2.9 Pós-Operatório Foi solicitado o uso de colar Elisabetano. A medicação prescrita para o pós operatório foi: tramadol 2mg/kg/VO a cada 8 horas por 7 dias; cetoprofeno 1mg/kg/VO uma vez ao dia por 7 dias. 6.2.9.1 Fisioterapia As sessões (oitava, nona e décima) de fisioterapia continuaram normalmente após a realização do procedimento. Dando continuidade com o laser, ultrassom, exercícios domiciliares, bola suíça e a hidroterapia. Após o término das 104 105 dez sessões recomendou-se dar continuidade aos exercícios realizados em casa juntamente com a hidroterapia e uma nova avaliação dentro de duas semanas para saber se existe a necessidade da retomada da fisioterapia. Essa decisão foi tomada após avaliação minuciosa da estabilidade da articulação femurô-tíbio-patelar, e da melhora apresentada, nas últimas duas sessões como mostram as figuras 17 e 18. FIGURA 17 – PACIENTE APOIANDO OS MP APÓS DEZ SESSÕES DE FISIOTERAPIA. Fonte: CASTRO, 2010. 105 106 FIGURA 18 – PACIENTE APOIANDO O MPE APÓS DEZ SESSÕES DE FISIOTERAPIA. Fonte: CASTRO, 2010. 6.3 DISCUSSÃO A luxação medial de patela é o desvio da patela a partir do sulco troclear, sendo causa comum de claudicação em cães de todas as raças não apresentando predileções por sexo ou idade, porém, os cães de raças pequenas e miniaturas são afetados com maior frequência. A luxação tem ocorrência provável devido alterações congênitas e/ou traumáticas. Piermattei e Flo (1999) afirmam que a luxação pode não estar presente ao nascimento, mas as deformidades anatômicas responsáveis pelo aparecimento da patologia já estão. Cães com luxações patelares apresentam patologias musculoesqueléticas e ligamentares devido à instabilidade articular. O paciente apresentava claudicação intermitente e ao exame clinico era palpável a luxação medial de patela, sinais estes descritos por muitos autores. O 106 107 diagnóstico foi confirmado com radiografias mesmo não sendo necessárias como cita Costa e colaboradores sendo mais utilizada para determinar outras deformidades. Como método operatório foi optado pela trocleoplastia que segundo Fossum (2005), não deve ser utilizada como método único devendo ser associada. Neste caso a transposição da cabeça da tíbia, técnica bastante utilizada na rotina cirúrgica foi associada fornecendo bastante estabilidade a articulação. A ruptura de LCC pode ser total ou parcial e gera instabilidade articular, segundo Fossum (2005) pode afetar cães de qualquer sexo, raça e idade tendo maior incidência em cães de raças grandes. Todos os autores utilizados como bibliografia citam o movimento de gaveta cranial como principal sinal clínico e confirmatório para o diagnóstico, Fossum (2005) e Piermattei e Flo (1999), afirmam que outro sinal clínico é a claudicação, mas que não deve ser utilizada como método de diagnóstico. Como a paciente é de raça pequena optou-se pela reconstrução extracapsular com uso de suturas de grosso calibre para reduzir a instabilidade articular como citado por Piermattei e Flo (1999). As medicações utilizadas tanto no pré quanto no trans e pós operatórios são as utilizadas na rotina da clínica e não foi encontrado contra indicações nas bibliografias. Tanto na medicina humana quanto na medicina veterinária a fisioterapia vem sendo utilizada nos pós operatórios, principalmente ortopédicos. Os aparelhos básicos também são utilizados em animais em busca dos efeitos terapêuticos. A paciente obteve resultados satisfatórios com a realização das varias sessões de fisioterapia. 107 108 7 CONCLUSÃO Durante o período de estágio curricular supervisionado na Clínica Veterinária Pedigree LTDA, foi possível o aprofundamento dos conhecimentos adquiridos durante a graduação e o emprego dos mesmos durante a rotina clínica e cirúrgica. Com o contato diário com os profissionais desta área, pude observar o quanto é gratificante presenciar a cada dia a melhora e recuperação dos nossos pacientes. A realização do T.C.C. e do estágio supervisionado é de fundamental importância, pois apresentam ao acadêmico a realidade da profissão de Médico Veterinário dando a oportunidade de colocar em prática os conhecimentos obtidos bem como o aperfeiçoamento dos mesmos. 108 109 8 BIBLIOGRAFIA BECHARA, J.N. – Analgesia em Oftalmologia in: FANTONI, D. T., CORTOPASSI S.R.G., Anestesia em Cães e Gatos, p. 271-279; 1ª edição, Editora Roca – São Paulo 2002. BIASI, F. RAHAL S. C. VOLPI R. S. SEQUEIRA J. L. Reconstrução do ligamento cruzado cranial em cães, associado ou não ao sulfato de condroitina; Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia, v.57, n.4, p.442-447, 2005. BOLFER, L.H.G.; FANUCCHI, L.; NUNES, R.V.; MEYER, M.; SOTELO, A.; MAIA, R.; Luxação Lateral Congênita de Patela – Relato de Caso. 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