Faculdade de Ilhéus
Registros de Enfermagem
Evolução de Enfermagem
Profª MSc. Priscilla Céo
Registros

Meios de comunicação que permitem que a
equipe esteja ciente do estado de saúde do
cliente e dos cuidados prestados.

Têm a finalidade essencial de fornecer
informações sobre a assistência prestada;

Assegurar a comunicação contínua das
informações entre os membros da equipe
de saúde;
Registros e Relatórios

Relatório de Enfermagem: Contém
informações relacionadas às condições
gerais do paciente, pendências ou resultados
de exames.

Registros de Enfermagem: Comunicação
escrita que documenta de modo permanente
informações relevantes sobre os cuidados
prestados. Ex: Prontuário.
Características de registros e
relatórios adequados

Precisão

Concisão

Eficácia

Atualização

Organização

Confidencialidade
Elaboração de RELATÓRIOS

Mudança de turno (Passagem de plantão)

Fornece continuidade aos cuidados prestados.

Sala de enfermagem ou durante as “rondas”.

Vantagens da ronda: Observação do cliente e
planejamento das ações necessárias.

Atenção! Manter a privacidade do cliente!
Elaboração de RELATÓRIOS

Informações necessárias:

Nome do cliente, idade, sexo e leito;
Nome do médico;
Diagnóstico médico;
Diagnóstico ou problemas de enfermagem;
Descrição geral das condições fisiológicas e
psicológicas;
Exames / procedimentos / cirurgia programada;





Elaboração de RELATÓRIOS






Novas terapias (medicações ou líquidos EV);
Restrições de atividades e de alimentação;
Medicamento de importância e seus efeitos;
Reação do paciente a medidas e tratamentos
da assistência de enfermagem;
Previsão de alta hospitalar;
Informações significativas relacionadas aos
membros da família;
Elaboração de REGISTROS










Dados demográficos;
Formulários de consentimento;
Histórias de enfermagem na admissão;
Descrição da história clínica e exame físico;
Descrição de exames diagnósticos;
Diagnóstico médico;
Observações terapêuticas;
Planejamento dos cuidados de enfermagem;
Registro dos cuidados e tratamento;
Resumo de alta;
Finalidade dos REGISTROS

Comunicação;

Ensino;

Avaliação;

Pesquisa;

Auditoria;

Documentação legal;
Valor legal dos REGISTROS

Para a validade e autenticidade:

Assinatura do autor do registro;

Carimbo do autor do registro;

Inexistência de: rasuras, uso de corretivo,
rabiscos, entrelinhas e borrões.
Diretrizes para elaboração de
REGISTROS

Em caso de erro cometido durante o registro:

Não deve apagar ou rasurar para não gerar
suspeita de adulteração de informações.

Ex: Administrado 50mg, digo, 75mg de
Demerol IM.

Não deixar espaço em branco:

Ex: Instalado HV às 6h. Instalado HV às 16h.
Diretrizes para elaboração de
REGISTROS

As anotações devem ser legíveis e escritas à
caneta;

Não registrar as informações depois de um
longo tempo;

Se o profissional questiona uma prescrição,
ele deverá registrar o fato;

Seja responsável pelo seu próprio registro.
EVITAR




Termos vagos tais como:
“bem”, “mal”, “muito”, “bastante”, “pouco”,
“razoável”.
“regular”, “bom”, “normal”, “anormal”,
“bem desenvolvido”.
“hábitos fisiológicos normais”, “mantendo
quadro” e “sem queixas”.
Prontuário

Conjunto de informações documentadas de
forma padronizada, organizada e concisa.

Refere-se ao registro dos cuidados
prestados ao cliente por todos os
profissionais envolvidos na assistência.
Prontuário

Papel: Impressos.

(+) Facilmente manuseado e transportado;
Sistema não sai do ar; Não exige treinamento.

(-) Dados incompletos; Ilegíveis; Conservação.

Eletrônico: Registro online


(+) Texto legível;  erros; Padronização; Acesso
rápido, eficiente e compartilhado; Pesquisa;
(-) Grande investimento; Sistema fora do ar;
Anotações de Enfermagem

REGISTROS:

Todos os cuidados prestados;

Sinais e sintomas;

Intercorrências;

Respostas dos pacientes às ações
realizadas.
Anotações de Enfermagem

Fornecem dados que auxiliam o enfermeiro
no estabelecimento do plano de cuidados;

Suporte para análise dos cuidados prestados
comparando suas respectivas respostas;

Fundamental para o desenvolvimento da
Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE).
Anotações de Enfermagem
ADMISSÃO

Nome completo do cliente, data e hora;

Condições de chegada (deambulando, maca,
cadeira de rodas, etc.);

Alergias / Doenças crônicas (HAS, DM, AVC,
ICC, DRC, entre outros;

Condições de higiene;

Queixas relacionadas ao motivo da internação;

Procedimentos/cuidados: (Sinais vitais, acesso
venoso, sondagem, exames);
Anotações de Enfermagem
PRÉ-OPERATÓRIO






Procedimentos realizados no pré-operatório
(tricotomia, acesso venoso, SSVV, etc);
Tempo de jejum;
Orientações prestadas;
Esvaziamento de bexiga;
Administração de pré-anestésico;
Encaminhamento/transferência para o
Centro Cirúrgico.
Anotações de Enfermagem
TRANS-OPERATÓRIO








Recepção no Centro Cirúrgico;
Encaminhamento à sala cirúrgica;
Orientações prestadas;
Procedimentos/cuidados realizados;
Horário de início e término da cirurgia;
Tipo de curativo e local;
Intercorrências durante o ato cirúrgico;
Encaminhamento à SRPA.
Anotações de Enfermagem
PÓS-OPERATÓRIO

Posicionamento no leito e instalação de
equipamentos;

Sinais e sintomas (cianose, palidez, dor,
náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc);

Características e local do curativo cirúrgico;

Instalação e/ou retirada de dispositivos;

Orientações prestadas;

Transferência de unidade ou alta hospitalar.
Anotações de Enfermagem
TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE

Motivo da transferência;

Data e horário;

Destino e condições de transporte;


Procedimentos/cuidados realizados
(punção de acesso venoso, instalação de
oxigênio, SSVV, etc.);

Queixas.
Anotações de Enfermagem
ALTA

Data e horário;

Condições de saída (deambulando, maca
ou cadeira e rodas);


Procedimentos/cuidados realizados, SSVV,
retirada de cateter venoso, drenos etc.);


Orientações restadas.
Anotações de Enfermagem
ÓBITO

Assistência prestada durante a constatação;


Data e horário;

Identificação do médico que constatou;

Comunicação do óbito ao setor responsável;

Procedimentos pós-morte (higiene,
tamponamento, etc.);


Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
Anotações de Enfermagem
DIETA

Indicar dieta oferecida;

Aceitação da dieta (total ou parcial);

Dieta por sonda;

Dieta zero (cirurgia ou exames);

Necessidade de auxílio ou não;


Recusa – indicar o motivo (disfagia, náuseas,
mastigação dolorosa, falta de apetite, etc.);
Sinais e sintomas apresentados.
Anotações de Enfermagem
DIURESE

Ausência/presença de diurese (se sonda
ou balanço hídrico, medir em ml);

Características (coloração, odor);

Presença de anormalidades (hematúria,
piúria, disúria, etc.);

Forma da eliminação (espontânea, sonda
vesical de alívio ou demora / ostomias
urinárias).
Anotações de Enfermagem
EVACUAÇÃO

Episódios (nos respectivos horários);

Quantidade (pequena, média, grande);

Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);

Via de eliminação (reto, ostomias);

Características (coloração, consistência,
odor, quantidade);

Queixa;
Anotações de Enfermagem
MUDANÇA DE DECÚBITO

Data e horário;

Posição dorsal, ventral, lateral direita ou
esquerda);

Duração;

Medidas de proteção (coxins, colchão
d’água ou caixa de ovo, etc.);


Sinais e sintomas observados (alterações
cutâneas, etc.).
Anotações de Enfermagem
HIGIENIZAÇÃO CORPORAL







Data e horário;
Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);
Tolerância ou resistência do cliente;
Aspersão (deambulando, cadeira, auxílio);
Irritação da pele, alergia ao sabão, hiperemia
nas proeminências ósseas;
Realização de massagem de conforto, aplicação
de solução para prevenção de úlceras.
Anotar os locais.
Anotações de Enfermagem
HIGIENE

ÍNTIMA:


Motivo da higiene íntima;
Aspecto do aparelho genital;
Presença de secreção, edema, hiperemia.

ORAL:

Presença de prótese total/parcial
Condições da higiene
Sinais e sintomas observados



Anotações de Enfermagem
CURATIVO

Data e horário;

Local da lesão;

Sinais e sintomas observados (presença de
secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);


Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presença de dreno, etc.);

Material prescrito e utilizado.
Anotações de Enfermagem
DRENO

Tipo;

Local;

Aspecto e quantidade de líquido drenado;

Sinais e sintomas observados.
Anotações de Enfermagem
ACESSO VENOSO

Local da inserção;

Data e horário;

Dispositivo utilizado;

Motivos de troca ou retirada;

Sinais e sintomas observados e possíveis
intercorrências (transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).
Anotações de Enfermagem
DOR

Localização;

Características;

Intensidade (contínua ou intermitente);

Providências adotadas (comunicado à
enfermeira, etc.).
Anotações de Enfermagem
INTERCORRÊNCIAS

Horário;

Descrição do fato;

Sinais e sintomas observados;

Condutas tomadas;

Resultados obtidos;
Anotações de Enfermagem
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Nome do medicamento e dose administrada;

Via e local: IM (glúteo) , EV (antebraço), SC
(abdômen), ID;

Lado direito ou esquerdo;

Se dispositivo existente, registrar: intracath,
duplo lúmen, acesso venoso periférico;

Se não administrar o medicamento, registrar
o motivo.
Anotações de Enfermagem
OUTRAS SITUAÇÕES

Alteração do nível de consciência;

Monitorizações;

Ventilação-oxigenação-aspiração;

Alterações hemodinâmicas;

Orientações;
Diferenças
CIANCIARULLO et al., (2001)
Evolução de Enfermagem
ROTINA









Motivo da internação?
Posição no leito?
Estado de comportamento?
Nível de consciência?
Orientação quanto ao tempo e espaço?
Comunicação: Verbalizando?
Ao exame físico cefalocaudal:
Crânio e couro cabeludo?
Abertura ocular?
Evolução de Enfermagem
ROTINA








Pupilas?
Escleras?
Mucosas oftálmicas?
Pavilhão auricular ou auditivo?
Cavidade oral?
Gânglios cervicais, axilares e inguinais?
Turgor e elasticidade da pele?
Extremidades?
Evolução de Enfermagem
ROTINA








Tórax: Forma, simetria, sons (I, PA, PE, A);
Abdômen: Forma, simetria, sons (I, A, PE, PA);
Genitália?
Eliminações vesicais e intestinais? (SIC)?
MMSS e MMII?
Em uso de algum dispositivo, medicação?
Queixas?
SSVV: normotenso, eupnéico, normocárdico e
afebril?
Evolução de Enfermagem

Em DD, calmo, consciente, orientado no tempo
e no espaço, respondendo às solicitações
verbais, verbalizando. Ao exame físico: crânio
simétrico, couro cabeludo íntegro, pupilas
isocóricas, escleras anictéricas, mucosas
oftálmicas coradas, pavilhão auricular sem
alterações, cavidade oral higienizada, presença
de prótese dentária, gânglios cervicais
palpáveis, turgor e elasticidade da pele
mantidos, extremidades aquecidas e
oxigenadas. Tórax simétrico, com boa
expansibilidade... 
Evolução de Enfermagem
 sons claros pulmonares presentes à percussão,
murmúrios vesiculares presentes à ausculta,
abdômen flácido, indolor à palpação, atimpânico
à percussão, RHA presentes à ausculta, genitália
NDN, eliminações vesicais e intestinais presentes
(SIC), MMSS eutróficos e MMII edemaciados.
Queixa-se de dispnéia, fadiga e insônia. Aferidos
SSVV: normotenso (120x80 mmHg), dispnéico
(30 inc/min), normocárdico (75 bpm) e afebril
(36,6ºC). Enfª Maria dos Santos. COREN-BA1234.----------
Referências



CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de
assistência de enfermagem: evolução e tendências.
São Paulo: Ícone, 2001.
COREN-SP. Anotações de Enfermagem. Junho, 2009.
Acessado em: 18 de fevereiro de 2012. Disponível em:
http://inter.corensp.gov.br/sites/default/files/anotacoes_en
fermagem.pdf
POTTER, P.; PERRY, A. G. Fundamentos de
Enfermagem. 3ª Ed. 1998.
Obrigada!!!
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