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GERENCIANDO CONFLITOS NA ENFERMAGEM OBSTÉTRICA E NEONATAL
INTERFACE ENTRE AS PROFISSÕES DE OBSTETRIZ E DE ENFERMEIRA NA
ASSISTÊNCIA AO PARTO E NASCIMENTO: IMPLICAÇÕES PARA O ENSINO E
O EXERCÍCIO PROFISSIONAL
Maria Luiza Gonzalez Riesco1
Apresentação
Os temas abordados nesta exposição são:

Denominações e definição internacional da obstetriz e enfermeira obstétrica.

Interface entre as profissões de obstetriz e enfermeira na assistência ao parto e
nascimento.

Constituição e delimitação da área de conhecimento e atuação da obstetriz e
enfermeira obstétrica.

Perspectivas para formação e atuação profissional de obstetrizes e enfermeiras
obstétricas.
Denominações na língua portuguesa
Segundo Houaiss; Villar; Franco (2007), o termo Parteira é um substantivo
feminino, com flexão no gênero masculino. Foi utilizado pela primeira vez no século
XIV e designa mulher que não é médica, mas assiste e auxilia parturientes. Como
adjetivo e substantivo masculino, representa o médico obstetra que assiste as
parturientes e aparece na literatura, desde 1789.
O termo parteira é utilizado para designar tanto a profissional diplomada,
como a parteira tradicional, também denominada leiga, curiosa, comadre ou
aparadeira.
O termo Obstetriz é um substantivo feminino, sem flexão de gênero. Significa
o mesmo que parteira e aparece na literatura, desde 1687.
A denominação de Enfermeira(o) Obstétrica(o) (ou Obstetra) tem sido
adotada para designar tanto obstetrizes como enfermeira(os) que têm formação
específica na área de Obstetrícia.
Denominações na língua inglesa
1
Enfermeira Obstétrica. Livre-Docente. Professora Associada do Departamento de Enfermagem
Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da USP.
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Na língua inglesa, o termos utilizado para designar a obstetriz é Midwife, que
significa “ao lado da mulher”. Para o gênero masculino, adota-se o termo ManMidwife. As enfermeiras obstétricas (ou enfermeiras-parteiras) são designadas
como Nurse-Midwife.
Em inglês, Midwifery e Nurse-Midwifery são termos específicos para
designar a área de conhecimento e atuação de obstetrizes e enfermeiras obstétricas,
respectivamente.
Definição de Parteira (ou Obstetriz )
A definição inicial de parteira foi estabelecida pela International Confederation
of Midwives (ICM) em 1972, no congresso da entidade, realizado em Washington
(DC), EUA. Essa definição foi ampliada em 1990, no congresso de Kobe, Japão. A
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia e a Organização Mundial da
Saúde referendaram a definição do ICM, em 1991 e 1992, respectivamente. A
versão atual adotada pela ICM foi aprovada em 2005, no congresso de Brisbane,
Austrália.
A seguir, são apresentados os aspectos que definem a obstetriz, na atual
versão da ICM:

Pessoa que, tendo sido regularmente admitida em programa educacional
devidamente reconhecido no país em que está localizado, concluiu com êxito o
programa de estudos prescritos em obstetrícia e adquiriu a necessária
qualificação para ser registrada ou legalmente licenciada para exercer profissão
de parteira.

É reconhecida como uma profissional confiável e responsável, que trabalha em
parceria com as mulheres para dar o necessário apoio, cuidados e
aconselhamento durante a gravidez, parto e período pós-parto, conduzir
nascimentos sobre sua própria responsabilidade e prestar cuidados ao recémnascido e lactente.

Seu atendimento inclui a aplicação de medidas preventivas, a promoção do parto
normal, a detecção de complicações na mãe e na criança, o acesso à assistência
médica ou outra assistência adequada e a realização de medidas de emergência.

Tem uma missão importante no aconselhamento de saúde e educação, não
somente para a mulher, mas também na família e na comunidade.
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
Seu trabalho deve envolver educação pré-natal e preparação para a paternidade
e pode estender-se a saúde da mulher, sexual ou reprodutiva e aos cuidados
infantis.

Pode exercer em qualquer ambiente, incluindo o domicílio, comunidade,
hospitais, clínicas ou unidades de saúde.
Em relação à versão anterior, o documento revisto tem cinco alterações
significativas, conforme apresentado a seguir (Duf, 2006):

Há uma nova formulação, que destaca a responsabilidade e o “status”
profissional da parteira.

A parceria da parteira com as mulheres é, pela primeira vez, expressamente
referida.

A expressão “promoção do parto normal” é acrescentada à descrição dos
cuidados da parteira; isto reflete a crença da ICM na importância da tecnologia
leve no atendimento e a preocupação com crescentes taxas de intervenções
desnecessárias.

Nas situações em que a parteira detecta complicações na mulher ou na criança,
o documento recomenda o “acesso à assistência médica ou a outra assistência
adequada”; este adendo reconhece que a mãe ou bebê podem precisar da
atenção de um especialista, além do médico ou da parteira.

O alcance do trabalho da parteira no âmbito da família e da comunidade, agora
“pode se estender à saúde da mulher, sexual e reprodutiva".

Outras pequenas modificações foram incluídas, a fim de atualizar a linguagem e
a terminologia.
Filosofia e modelo de cuidados de parteiras (ICM, 2008)
O documento da ICM que estabelece a filosofia e modelo de cuidados de
parteiras considera que:

A gravidez e o parto são uma experiência profunda e significativa para a mulher,
a família e a comunidade.

O nascimento é um processo fisiológico, normal.

As parteiras são os prestadores de cuidados mais apropriados para assistir
mulheres durante a gravidez, parto e período pós-parto.

A parteira “empodera” as mulheres para assumirem a responsabilidade pela sua
saúde e de suas famílias.
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
A gravidez e o parto são uma experiência profunda e significativa para a mulher,
a família e a comunidade.

O nascimento é um processo fisiológico, normal.

As parteiras são os prestadores de cuidados mais apropriados para assistir
mulheres durante a gravidez, parto e período pós-parto.

A parteira “empodera” as mulheres para assumirem a responsabilidade pela sua
saúde e de suas famílias.

O cuidado da parteira:
-
ocorre em parceria com as mulheres e é personalizado, contínuo e nãoautoritário;
-
combina arte e ciência; é de natureza holística, vinculado ao contexto social e
à experiência emocional, cultural, espiritual, psicológica e física das mulheres,
com base nas melhores evidências disponíveis.

As parteiras têm a confiança das mulheres, confiam nelas e respeitam suas
capacidades no parto.

A mulher é a principal instância de decisão no seu cuidado e tem o direito à
informação que reforce a sua capacidade de tomada de decisão.

O cuidado da parteira promove, protege e defende os direitos reprodutivos das
mulheres e respeita a diversidade cultural e étnica.


A prática da parteira:
-
promove e defende a não-intervenção em condições normais no parto;
-
constrói a autoconfiança das mulheres na condução do parto.
A parteira utiliza tecnologia apropriada e recursos efetivos, em tempo hábil,
quando surgem problemas.

A parteira:
-
oferece cuidado antecipatório e flexível;
-
fornece informação adequada e aconselha as mulheres de forma a promover
sua participação e facilitar a tomada de decisões informadas.

Os cuidados da parteira:
-
preservam a confiança e o respeito mútuo entre as parteiras e as mulheres;
-
promovem e protegem o bem-estar da mulher e a saúde do bebê.
Natureza e objetivo da prática de enfermeiras-parteiras (ou enfermeiras
obstétricas) (ICN, 2008)
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O documento do International Council of Nurses (ICN) que define a natureza e
objetivo da prática de enfermeiras-parteiras foi aprovado em 1996. O ICN revisou e
reafirmou o conteúdo do documento, em 2007.
Segundo o documento, a entidade está empenhada na promoção da
maternidade segura e associada à realização dos Objetivos de Desenvolvimento do
Milênio (ONU, 2000), como parte do compromisso da enfermagem mundial para a
promoção da saúde. O ICN reconhece que a prática da parteira está organizada de
forma variada em países diferentes; enquanto em alguns países a parteira não é
obrigada a ser uma enfermeira, em mais de oitenta países a profissão de parteira é
praticada por enfermeira-parteira.
O ICN considera que:

Enfermeira-parteira é uma pessoa legalmente licenciada ou registrada para
praticar plenamente a enfermagem e a obstetrícia em seu país.

A qualificação como parteira pode ter sido adquirida antes ou após a qualificação
em enfermagem, ou como o resultado da formação combinada de enfermagem e
obstetrícia.

Nos países onde a enfermagem obstétrica é praticada, é de responsabilidade da
enfermagem participar, com as demais partes interessadas, para estabelecer o
âmbito da prática e as normas para formação, certificação e educação
permanente da enfermeira-parteira.
O documento prossegue, reafirmando que o ICN está comprometido em
promover e apoiar as enfermeiras-parteiras em nível internacional, e em incentivar
as associações nacionais de enfermeiros a fazer o mesmo em cada país; incentiva a
enfermeira-parteira a trabalhar dentro de associações nacionais de enfermeiros para
a melhoria dos cuidados de saúde; é comprometido a trabalhar em cooperação com
outras organizações, em nome da maternidade segura e de outros objetivos mútuos
em todo o mundo.
O ICN considera, ainda, que:

Enfermagem e obstetrícia compartilham, como objetivo comum, a promoção da
saúde, prevenção de doenças e redução do sofrimento.

Os fenômenos de interesse especial para enfermeiros são individuais, familiares
e do grupo de respostas reais ou potenciais aos problemas de saúde.

As enfermeiras, em especial, têm sido identificadas como as principais
prestadoras de cuidados primários de saúde.
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
Sua prática abrange os cuidados com a gravidez e o parto na família e a
promoção da maternidade segura e da saúde das mulheres e crianças ao longo
da vida.

As enfermeiras obstétricas:
-
são qualificadas e certificadas para a prática integral da enfermagem e, como
parteiras, possuem conhecimentos especializados para prestar cuidados à
mulher durante a gravidez, parto e pós-parto e ao neonato;
-
podem praticar em qualquer estabelecimento, incluindo o domicílio,
comunidade, hospitais e clínicas nas zonas urbanas e rurais;
-
devem ser preparadas em programas com duração suficiente e conteúdos
acadêmicos e clínicos para favorecer a prática segura e autônoma.
Confluência do perfil e demarcação do terreno de obstetrizes e enfermeirasobstétricas
Nos documentos da ICM e ICN pode-se identificar um discurso em âmbito
político, técnico e ideológico com relação ao perfil e atuação de obstetrizes e
enfermeiras obstétricas.
Nuances do perfil profissional de parteiras e enfermeiras-parteiras
Existem nuances que marcam o perfil profissional diferenciado entre
obstetrizes e enfermeiras obstétricas.
A ICM destaca a aliança com as mulheres, a prática baseada em evidências,
a prática baseada no respeito aos direitos e à cultura das mulheres, a autonomia
profissional e a autonomia das mulheres, como focos do trabalho das obstetrizes.
Por sua vez, o ICN salienta a participação de enfermeiras obstétricas na
atenção primária à saúde, valorizando um perfil mais difuso e ampliado, com ênfase
nos aspectos formais da qualificação profissional.
Obstetrizes e enfermeiras obstétricas no Brasil
Apresentamos, a seguir, alguns antecedentes relativos à formação e atuação
de obstetrizes e enfermeiras obstétricas no Brasil.
Conforme Jorge (1975), Schirmer et al. (2000) e Osava; Riesco;
Tsunechiro (2006):
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
O primeiro curso de parteiras foi criado no Brasil em 1832, com a implantação
das faculdades de medicina.

Até então, não havia parteiras diplomadas e as mulheres que atendiam as
parturientes recebiam uma autorização legal para exercer a obstetrícia. No
período entre 1832 e 1949, a legislação do ensino e exercício da parteira estava
contida na legislação da medicina.

As profissionais formadas pelas faculdades de medicina, entre 1931 e 1963,
recebiam, além do título de parteira ou obstetriz, o de enfermeira obstétrica.

O ensino formal de enfermagem surgiu no Brasil em 1890, tomando impulso a
partir da década de 1920.

O curso de enfermagem obstétrica, criado em 1939, anexo à cátedra de
obstetrícia da Escola Paulista de Medicina, foi oferecido separadamente do curso
de enfermagem da Escola de Enfermeiras do Hospital São Paulo, uma única vez.

A partir de 1944, esse curso passou a ser ministrado concomitantemente ao
curso de enfermagem, convertendo-se em paradigma da enfermagem obstétrica,
como um ramo da enfermagem, e fornecendo subsídios para mudanças na
legislação do ensino na área.

Em 1949, com as modificações ocorridas na legislação do ensino, as escolas de
enfermagem passaram a formar enfermeiras obstétricas.

Nesse período, com a crescente hospitalização do parto, o campo de atuação
das parteiras passou a ser objeto de disputa entre estas, as enfermeiras e os
médicos.

Na mesma época, a hierarquia da Igreja Católica vinha pressionando o Poder
Executivo para vetar a aprovação do projeto de lei que criava o curso de
obstetrícia, independente das escolas médicas e de enfermagem.

Em ofício circular, de 6 de dezembro de 1956, enviado a todas as ordens
religiosas, os bispos alegavam que a criação do curso de obstetrizes, “apesar de
suas boas aparências”, contrariava os interesses do ensino da enfermagem e
também da verdadeira assistência à maternidade e à infância.

A ingerência da Igreja em assuntos dessa natureza era devida a desconfianças
de que as obstetrizes praticavam abortos e distribuíam anticonceptivos.

Em 1958, a intolerância reaparece no I Congresso Nacional de Obstetrizes, no
Rio de Janeiro.
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
Diversas enfermeiras participaram do Congresso e quatro delas, das quais, três
freiras, foram ao jornal “O Globo” acusar as obstetrizes de fazer propaganda de
anticoncepcionais durante o evento.

Aproveitaram para atacar os cursos de partos das escolas médicas, afirmando
que esses cursos tinham baixa procura, devido ao exercício antiético da
profissão.

As obstetrizes alegavam que
-
as enfermeiras “interpretaram erroneamente as finalidades do produto” (uma
ducha vaginal que estava sendo divulgada no evento);
-
enfermeiras e obstetrizes desempenhavam funções nitidamente delimitadas,
“não se admitindo, portanto, que uma enfermeira interfira em assuntos ligados
às obstetrizes que exercem uma livre profissão”.

Em ocasiões estratégicas, parteiras e enfermeiras desperdiçaram energias e
talento em aspectos errados, incapazes de defender a si mesmas e, acima de
tudo, de identificar as lutas comuns.

Do embate de longos anos entre obstetrizes e enfermeiras, em especial nos
momentos de mudança na legislação de ensino, restam alguns estereótipos.

Esses
estereótipos
correspondem
a
uma
realidade
compartilhada
por
enfermeiras e obstetrizes, em determinado momento histórico de disputa para
conquistar hegemonia profissional.
De acordo com Riesco; Fonseca (2002):

As obstetrizes
-
são aquelas que dominam um saber e que não delegam suas atribuições a
outras pessoas da equipe de enfermagem menos qualificadas ou menos
tituladas;
-
igualam-se com os médicos obstetras em conhecimentos e habilidades
técnico-científicos e em liberdade de atuação;
-
têm mais conhecimentos específicos e maior respeitabilidade profissional
junto à equipe médica e à clientela;
-
prestam cuidados diretos, com domínio profundo da especialidade;
-
não conseguiram manter sua profissão porque foram subjugadas pelos
médicos, em sua formação e atuação.

As enfermeiras
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-
são aquelas que dominam o hospital e chefiam as obstetrizes sem, no
entanto, terem o mesmo domínio técnico;
-
são mais científicas e com maior poder administrativo;
-
têm ganhado espaço acadêmico e, em geral, têm salários mais elevados;
-
apoderaram-se do exercício profissional das obstetrizes e descaracterizaram
sua atividade.
Com relação ao ensino, segundo Jorge (1975), entre 1832 e 1971, 10 cursos
de formação de obstetrizes funcionaram nas faculdades de medicina, formando
2.732 profissionais, que receberam o título de parteira, obstetriz ou enfermeira
obstétrica. No período de 1944 a 1971, nove cursos ocorreram nas escolas de
enfermagem, formando 605 enfermeiras obstétricas.
A confluência no ensino e exercício profissional
Depois de muitos anos de aproximações e distanciamentos acadêmicos e
legais, no início da década de 1970, as profissões de obstetriz e de enfermeira foram
fundidas, com a absorção da obstetrícia pela enfermagem, emergente enquanto
profissão universitária.
Com o currículo implantado em 1972, que vigorou até 1994, a graduação da
obstetriz foi extinta e as modalidades de formação passaram a ser a habilitação e a
especialização em enfermagem obstétrica, cursadas pelo enfermeiro já graduado.
Dados de Freddi (1977) e Cofen; Aben (1985) mostram que:

Em 1956, o número de profissionais em exercício era de 1.410 e passou, em
1983, para 1.987 enfermeiros com habilitação em obstetrícia e 700 com
especialização na área, em todo o Brasil.

No final dos anos 1970, a proporção era de uma profissional para 14.360
mulheres em idade fértil, ficando a maioria concentrada nos grandes centros, em
atividades administrativas ou assistenciais, em centros obstétricos, e em
atividade docente, nas escolas de enfermagem.
Segundo Bonadio et al. (1999):

Entre 1976 e 1996, os dados de 58 escolas, dentre 105 pesquisadas no país,
indicavam 1.058 enfermeiras obstétricas formadas com habilitação e 698 com
especialização em enfermagem obstétrica, por somente 19 escolas.
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
Os principais motivos para a interrupção dos cursos foram mudanças na
legislação de ensino, falta de campo para estágio, falta de demanda para o curso
e falta de professores
Tsunechiro (1987) aponta que:

Em meados da década de 1980, a habilitação em enfermagem obstétrica
mostrou-se insatisfatória para a capacitação na área, segundo docentes e
egressas de escolas de enfermagem do Estado de São Paulo. A carga horária da
maioria desses programas de ensino atingia até 1.200 horas.
Conforme Merighi (2002):

Pesquisa realizada com 92 enfermeiras obstétricas, entre 202 formadas pela
Escola de Enfermagem da USP, no período de 1980 a 1995, apontou que 50%
abandonaram a área, sugerindo a vinculação frágil com a especialidade como um
dos motivos para o abandono da profissão.

A dificuldade para se manter na área pode ter como causa uma identidade
profissional híbrida, que favorece o acúmulo ou desvio de função no exercício
profissional, com o deslocamento da enfermeira obstétrica da assistência no prénatal e parto para outras áreas da enfermagem, gerando sobrecarga de trabalho,
frustração, desmotivação, conformismo e submissão.
Pesquisa conduzida em 1983 (Cofen, Aben, 1985) mostrou que:

Em 1983, a enfermeira obstétrica ou obstetriz ocupava apenas 5% dos cargos de
enfermeiros no ESP. Essa foi a maior taxa de ocupação encontrada em todo o
País.

Nos estados do PR, SC, RS, MG e ES, as taxas foram iguais a zero. Nos estados
das regiões NE e N, representavam 1,6%, e 0,2%, respectivamente. No ERJ,
eram 0,3% do total de enfermeiras.
Em 1997, em São Paulo (Secretaria, 1997):

A atividade “acompanhamento do trabalho de parto” era realizada por
enfermeiras em apenas 7,5% dos serviços públicos de saúde de SP e, por
obstetrizes, em 2,2%.

Em 67,7% dos serviços, era o profissional médico que estava designado para
essa atividade.
As políticas nacionais, regionais, locais ou institucionais de saúde, praticadas
até o final da década de 1990, podem ser parcialmente responsáveis pela evasão de
enfermeiras obstétricas e obstetrizes do mercado de trabalho, pois foi sendo
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substituída por médicos obstetras ou mesmo por pessoal não qualificado para a
assistência obstétrica, com o aumento da medicalização, elevação das taxas de
cesariana e incremento de intervenções desnecessárias.
Perspectivas
Novos dados vêm sendo produzidos, para avaliar a inserção de enfermeiras
obstétricas na assistência ao parto e nascimento nesta última década. Os resultados
animadores indicam uma atuação expressiva, do ponto de vista qualitativo e
quantitativo.
Esse potencial de ampliação ressurge no final da década de 1990, vinculado
ao movimento internacional de resgate do parto como um evento fisiológico, social,
cultural, e não exclusivamente médico.
As enfermeiras obstétricas vêm ocupando espaço não apenas nos CPN, mas
também junto às equipes da ESF.
As políticas indutoras do MS para formação e inserção de enfermeiras
obstétricas na assistência ao parto que vêm modificando esse cenário referem-se a:

Financiamento de cursos de especialização em enfermagem obstétrica;
-
77 cursos financiados pelo MS entre 1999 e 2004 formaram 1.333
enfermeiras obstétricas em todas as regiões do país.

Incentivo ao parto normal (Prêmio Galba de Araújo, CPN etc).

Pagamento pelo parto assistido por enfermeira obstétrica no SUS e
reconhecimento de sua atuação pela ANS, favorecendo a contratação pelas
instituições privadas.
Apesar dessas ações, a modalidade exclusiva de especialização de
enfermeiras é insuficiente para produzir o necessário e esperado impacto na
qualidade e no modelo de assistência ao parto.
Na atualidade, além da especialização, existe novamente a possibilidade de
formação de obstetrizes em nível de graduação, com a criação, em 2005, do Curso
de Obstetrícia da EACH-USP.
Tendências na formação de obstetrizes e enfermeiras obstétricas
No Brasil e outros países pode identificar a modalidade que prevê a formação
prévia em Enfermagem. No entanto, essa modalidade aponta para uma formação
que não é suficiente, não é necessária, embora seja possível e usual.
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Por sua vez, a modalidade de entrada direta, sem a formação prévia em
Enfermagem, se mantém ou vem sem implementada em países da Europa
(Alemanha, França, Holanda, Itália, entre outros), América Latina (Chile, Equador,
Peru e outros). Entre 1980 e 1990, esse movimento tem se fortalecido,
principalmente, nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Reino Unido e demais
países da União Européia.
Na Universidade de São Paulo (USP), a Escola de Enfermagem ofereceu,
entre 1991 e 2005, cursos de especialização em enfermagem obstétrica. A Escola
de Enfermagem de Ribeirão Preto também ofereceu o curso de especialização, na
modalidade de residência.
Atualmente, a USP oferece o curso de Graduação em Obstetrícia, criado em
2005, na Escola de Artes, Ciências e Humanidades (EACH). Tem a duração de
quatro anos e a primeira turma concluiu o curso em 2008.
Os aspectos legais do ensino e exercício de obstetrizes egressas da EACH
fundamentam-se na Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB n.
9.394/96), que prevê a autonomia das universidades para a criação de novos cursos
de graduação, e na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (LEP n. 7.498/860)
e decreto que a regulamenta (Decreto n. 8.967/94), que consideram que:

Art. 6º - São enfermeiros:
-
II - o titular do diploma ou certificado de obstetriz ou de enfermeira obstétrica,
conferidos nos termos da lei;

Art. 11º - O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe:
-
II – como integrante da equipe de saúde: (...)
[atividades relacionadas à assistência à gestante, parturiente e puérpera]

§ único: Às profissionais referidas no inciso II do art. 6º desta Lei incumbe,
ainda: (...) [detalha as atividades relacionadas à assistência à parturiente].
Referências
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enfermeiros obstetras formados nos últimos 20 anos pelas escolas de enfermagem
do Brasil. Nursing (São Paulo). 1999; 2(8):25-9.
Conselho Federal de Enfermagem (Cofen). Associação Brasileira de Enfermagem
(Aben). O exercício da enfermagem nas instituições de saúde no Brasil 1982/1983:
força de trabalho em enfermagem. Rio de janeiro: Cofen/Aben; 1985.
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Duf E. Editor’s note: the new and revised Definition of the Midwife. J Midwifery
Womens Health. 2006; 51(4):310
Freddi WES. A enfermeira obstétrica no contexto brasileiro. Enf Novas Dimens.
1977; 3(5):283-8.
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portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2007.
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International Council of Nurses (ICN) [homepage na Internet]. [citado 16 dez. 2008].
Disponível em: http://www.icn.ch/
Jorge DR. Evolução da legislação federal do ensino e do exercício profissional da
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Merighi MAB. Trajetória profissional das enfermeiras obstétricas egressas da Escola
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São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 1987.