UM ESTUDO SOBRE RELATÓRIOS DE ENFERMAGEM
RODRIGO DUARTE DE SOUZA
Núcleo de Estudos e Pesquisas: Práticas Educativas e Processos de Interação - Mestrando
Profa. Dra. Claudia Beatriz de Castro Nascimento Ometto
Introdução
Este texto, recorte do meu estudo de mestrado, aborda a contextualização da formação
do Auxiliar de Enfermagem no contexto da educação brasileira, na tentativa de compreender os
efeitos dessa formação na produção de relatórios - de enfermagem -, realizadas por estes
profissionais.
Por se tratar de um documento que representa toda a trajetória do cuidado prestado pela
enfermagem a um paciente durante o seu tempo de internação o relatório tem uma grande
importância. Ele possui, inclusive, relevância de cunho jurídico podendo ser requisitado em
processos, tanto pela defesa como pelo requerente. O conteúdo de um relatório, no caso da
enfermagem, deve ser escrito de maneira específica, sem rasuras, apropriando-se de termos
técnicos e respeitando as regras estabelecidas pelos órgãos que regem a classe destes
profissionais. Sendo o relatório um documento de grande importância, e de confecção
específica, senti-me intrigado a entender melhor a sua produção e, dentre os profissionais que
o realizam, destaco a produção realizada pelos Auxiliares de Enfermagem.
Nos limites deste texto as questões foram divididas e abordadas em diferentes tópicos.
No primeiro, apresento em um breve relato, a origem e composição do prontuário médico, no
qual o relatório de enfermagem está inserido juntamente com outros documentos. No segundo,
abordo questões relacionadas às finalidades do prontuário, tanto para o paciente como para os
profissionais que dele fazem uso. Em um terceiro momento explano sobre o relatório de
enfermagem, parte fundamental do prontuário, destacando aspectos relativos ao seu
surgimento e sua importância na prática da profissão.
Metodologicamente, além da pesquisa bibliográfica, recolherei relatórios em uma rede
hospitalar da cidade de Piracicaba, ocultando sua procedência e os nomes tanto dos pacientes
quanto dos profissionais que o produziram para preservar suas identidades. Este será o
material de análise no qual buscaremos os aspectos específicos deste gênero textual
comparando as produções realizadas pelos diferentes profissionais que o produzem –
Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares.
O prontuário
Segundo Ferreira (1999) a palavra prontuário é originária do latim, promptuariu, que
significa lugar em que se guardam ou depositam coisas que devem estar à mão, coisas que se
pode precisar a qualquer momento. Neste sentido, no prontuário deve constar tudo o que
poderá ser necessário na assistência ao cliente. Os registros deverão estar com letra legível,
as informações devem ser precisas e concisas e de fácil entendimento. O acesso deve ser
facilitado a toda equipe multidisciplinar.
O primeiro hospital a implementar o prontuário no Brasil, foi o Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP, no ano de 1943. Após uma viagem de estudos aos EUA, onde
aprendeu sobre Sistemas de Arquivo e Classificação das Observações Médicas, a professora
Dra. Lourdes de Freitas Carvalho adotando o modelo aprendido o instituiu no hospital de
ensino da USP. Em segundo lugar veio a Santa Casa da cidade de Santos em São Paulo e no
ano de 1945 o Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro se torna o terceiro hospital
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a utilizar deste sistema de anotação e classificação de informações a respeito do paciente
(POSSARI, 2010 p. 21).
O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução n° 1.638/2002, define prontuário
como:
Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas,
geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do cliente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade de assistência
prestada ao indivíduo (CFM, Resolução n° 1.638/2002).
No prontuário as informações devem ser escritas e registradas considerando o paciente
e todos os fatos ocorridos com o mesmo durante o período de sua internação. Embora
geralmente os documentos sejam denominados como “prontuário médico”, cabe ressaltar que
pertencem ao paciente ou ao responsável legal direto, ou seja, o prontuário é do paciente, que
poderá ter acesso a qualquer momento desejado visto que nele consta o conjunto de
documentos e informações referentes a sua condição clínica durante o período de sua
internação (PINHEIRO, 2012).
O prontuário, para ser completo, segundo Marin, Massad e Azevedo Neto (2003), deve
conter identificação pessoal do paciente, seu diagnóstico, prescrição médica, evolução,
anamnese, registro detalhado dos sinais vitais do doente – pressão arterial, frequência
cardíaca, frequência respiratória e temperatura – e o relatório de enfermagem.
Muitos profissionais, compondo diferentes equipes, estão envolvidos na assistência ao
cliente hospitalizado. Toda essa equipe multiprofissional tem acesso a este prontuário, por este
motivo sua confecção deve ser simples, porém concisa e precisa para que qualquer um da
equipe possa acessar suas informações com facilidade.
Finalidades do prontuário
O prontuário não tem finalidades apenas para a equipe multidisciplinar ou para o
hospital, mas antes de tudo, para o próprio paciente.
A equipe multidisciplinar, ao analisar os dados contidos e registrados no prontuário,
poderá elaborar conclusões sobre um diagnóstico, o que se dará de forma mais precisa,
facilitando o tratamento e fazendo com que este ocorra de modo mais eficaz. Caso um
paciente necessite ser transferido de setor ou de hospital, fica fácil dar prosseguimento à
conduta ou, caso seja necessário dar início a um novo tratamento, os profissionais saberiam
mais rapidamente o que deveria ser excluído por já ter sido tentado. Através destes registros e
exames, até o tempo de internação pode ser reduzido, evitando que o paciente contraia novas
moléstias ou piore seu quadro atual (POSSARI, 2010).
Para os pacientes e familiares ou responsáveis, em casos de processos junto ao poder
público, o prontuário pode servir como prova e ser apresentada diante do tribunal.
Para os hospitais, bons prontuários com informações claras e objetivas, ajudam na
rotatividade de pacientes, com base em informações precisas o tratamento pode levar menos
tempo, diminuindo o tempo de hospitalização o que gera lucro para as instituições. Sendo tudo
documentado, exames desnecessários ou repetidos são evitados. Em casos de processos, a
instituição também pode usar o prontuário em prol de sua defesa. Para que isso tenha o efeito
desejado é necessário que esteja tudo documentado e que haja provas consistentes de que a
ineficácia no tratamento não foi por falta de recursos ou métodos disponibilizados pela
instituição (ASANUMA, 1963). Mezzomo (1991, p.245), faz uma descrição muito pertinente ao
prontuário dizendo o seguinte:
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o prontuário médico e sua documentação representam uma segurança para os médicos
cultos e conscienciosos, uma ameaça constante para os audazes sem escrúpulos, os
ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma barreira intransponível contra as relações e
os caprichos dos clientes descontentes.
Junto à equipe de saúde ou multidisciplinar, o prontuário, além de integrá-los, serve
como uma fonte fidedigna de intercomunicação, dando condições de um cuidado livre de
imprudências (CARVALHO, 1960). Apoia o processo de atenção a saúde, facilitando a tomada
de decisões clínicas e administrativas. Permite avaliar a evolução do doente, saber qual foi a
patologia de base que originou sua internação, seu desenvolvimento e quais os tratamentos já
realizados. Serve, também, como registro legal de todas as ações médicas, de enfermagem e
de todos os membros da equipe de saúde (MARIN 2003).
Relatório de enfermagem
Florence Nightingale, enquanto prestava cuidados aos enfermos, vítimas da Guerra da
Criméia (1854-1856) começou a realizar anotações sobre os seus pacientes. Ela já então
afirmava que estes documentos eram de fundamental importância para a continuidade dos
cuidados prestados aos doentes, principalmente à assistência de enfermagem (MARIN, 2003).
As informações condizentes aos cuidados que forem prestados ao paciente devem ser
registradas em forma de relatório de enfermagem, sendo vital e indispensável na prática
segura da profissão. Johanson et al (2002) afirmam que o relatório é forma de documentar,
estabelecendo por escrito todas as ocorrências e intercorrências clínicas envolvendo o
paciente, bem como todo tipo de assistência prestada, os problemas reais e potenciais
identificados e as ações realizadas que foram que julgadas necessárias e utilizadas.
Para Johanson et al (2002, p.1) os registros de enfermagem no prontuário constituem-se
como:
• mecanismos de comunicação entre os profissionais de enfermagem e os membros da
equipe multidisciplinar;
• documentos de respaldo legal para o paciente, para o profissional e para a instituição;
• fundamentos essenciais para a avaliação do paciente e desenvolvimento de uma
assistência não fragmentada, e sim integral e holística pelas várias categorias da equipe de
saúde;
• fontes para coleta de dados para o ensino, a pesquisa e a assistência ao paciente e seus
familiares;
• importantes indicadores da qualidade da assistência prestada ao paciente e seus
familiares.
Após a prática implementada por Florence Nightingale a enfermagem passa a
compreender o valor da assistência planejada através da comunicação que é uma das
ferramentas básicas para a sustentação do processo de cuidar (DANIEL, 1979). A
comunicação, mediada pelos relatórios, fornece base para que as ações de enfermagem não
se executem de forma indiscriminada ou arbitrária, mas sim de forma objetiva e específica,
priorizando as necessidades individuais de cada paciente (LUNARDI FILHO et al, 1997;
JOHANSON et AL, 2002).
Alguns dados da pesquisa de campo e um esboço de análise
Durante muito tempo o relatório era produzido de modo corrido, onde as informações do
plantão eram apresentadas de modo constituir-se quase que como uma redação, sendo
carimbado e assinado apenas ao final do documento. Hoje, porém, esta forma de produção
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vem sendo alterada. O órgão responsável pelas diretrizes e normas de trabalho da
enfermagem – COREN – sustenta a necessidade de que nos relatórios as ações dos
profissionais junto ao paciente sejam anotadas imediatamente após sua realização, seguidas
de carimbo e assinatura daquele que o fez. Tal procedimento se justifica para que qualquer
membro da equipe multidisciplinar possa conhecer todas as informações acerca do paciente
garantindo que nenhum dado se perca.
Ao analisar alguns dos relatórios coletados, percebemos que letras ilegíveis, erros
gramaticais e rasuras, ainda são encontrados em documentos produzidos por toda a categoria
de enfermagem. No entanto, ao comparar produções realizadas por diferentes categorias o que
constatamos é a produção de um texto com informações incompletas e confusas.
Apresentaremos a seguir dois fragmentos de relatórios que registram o mesmo fato. Um
deles produzido por um Auxiliar e outro por um Enfermeiro.
A situação
Uma paciente idosa, com quadro de câncer, tem instalado em seu peito, na região da
sub clávia, um cateter para introdução de medicamento, no qual apenas os enfermeiros podem
inseri-lo. Cabe ressaltar que a paciente também fazia uso de medicação via oral, neste caso,
qualquer profissional da enfermagem pode lhe administrar. O horário das dez era destinado a
medicações, tanto por via oral, quanto por via intravenosa.
Ao tomar contato com seu prontuário encontro as informações abaixo:
Dez horas cliente medicada.
Anotação realizada pelo Auxiliar de Enfermagem.
Dez horas, medicada cliente CPM [conforme prescrição médica] - via port a cath [cateter para
com os itens: itens 3, 4 e 5 [Dipirona, Plamet e Profenid]. Cateter com bom
retorno venoso.
Anotação realizada pelo Enfermeiro.
introdução de medicamento]
Percebe-se que as informações fornecidas pelo Auxiliar deixam a desejar no sentido de
que não constam informações acerca da medicação administrada, a via de administração –
oral, tópica, intramuscular, subcutânea – e se houve alguma intercorrência – se o paciente
engasgou ou vomitou, por exemplo.
Já o relato do Enfermeiro, ainda que bastante sintético, característica necessária aos
relatórios de enfermagem, apresenta todas as informações envolvidas na situação, ou seja:
medicamento administrado: Dipirona, Plamet e Profenid; via da administração: port a cath;
finalizando com a forma como ocorreu o procedimento: Cateter com bom retorno venoso.
Cabe ressaltar que o relatório do Enfermeiro apresenta uma informação muito mais
completa do que o do Auxiliar. Porém ainda poderia contar se houve intercorrências ou não
durante a administração, tais como: extravasamento do medicamento, queixas de dor, ou seja,
qualquer acontecimento fora daquilo que é esperado para e durante o procedimento na
condição específica de cada paciente.
Considerações
O relatório de enfermagem, desde sua implementação, cada vez mais vem se tornando
indispensável na prática trabalhista destes profissionais. Ele representa um grande aliado na
prestação do cuidado, servindo como meio de comunicação e registro das atividades
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realizadas por um profissional em prol do paciente. Dúvidas e indagações que possam surgir
durante o tempo de internação, quase sempre podem ser sanadas ao buscarem estas
informações nos relatórios que, quando bem produzidos, servem para esclarecer e proteger
tanto o paciente como o profissional.
Mas apesar de sua importância e das recomendações sobre como deve ser redigido,
ainda encontramos muitos relatórios que não se adequam às normas propostas pelo COREN
(Conselho Regional de Enfermagem). Profissionais que não entendem o real valor deste
documento – o relatório de enfermagem – e a necessidade de o produzir dentro de
determinadas normas, com informações completas e concisas ainda causam alguns
desencontros entre os profissionais da equipe, podendo, inclusive prejudicar o tratamento do
próprio paciente.
Esta pesquisa não tem como foco encontrar culpados, mas sim tentar entender melhor
as questões que envolvem a produção deste documento. Profissionais que conseguem redigir
bons relatórios não nascem prontos e nem aprendem sozinhos, ainda que no exercício da
profissão possam melhorar suas próprias produções. Uma boa formação requer esforço, bons
professores e constante aperfeiçoamento.
Para dar condições a estes profissionais as instituições prestadoras de serviços de
saúde – hospitais públicos e privados, postos de saúde, prontos socorros e clínicas – vem
aprimorando os seus núcleos de educação continuada. Esta é uma forma encontrada para
tentar suprir as carências de formação que este profissional possa ter, tanto na produção de
relatórios, como nas práticas restantes pertinentes a sua categoria.
Melhorias nas produções de relatórios de enfermagem, ainda se fazem necessárias,
mas para que isso ocorra é preciso mudanças em níveis e setores distintos, a começar nos
cursos oferecidos chegando até as condições trabalhistas. Mas estas são questões que
poderão nortear outros estudos.
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