DANIELA MARQUES NOGUEIRA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DOS INDIVÍDUOS
PORTADORES DA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
– SIDA/AIDS NO MUNICÍPIO DE CANOAS - RS.
Canoas, 2009
1
DANIELA MARQUES NOGUEIRA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DOS INDIVÍDUOS
PORTADORES DA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
– SIDA/AIDS NO MUNICÍPIO DE CANOAS - RS.
Trabalho de conclusão apresentado à banca
examinadora do curso de Nutrição, do
Unilasalle - Centro Universitário La Salle,
como exigência parcial para a obtenção do
grau de Bacharel em Nutrição.
Orientação: Prof. Ms. Francisco Stefani Amaro
Coorientadora: Profª. Ms. Lívia Trois de Oliveira
Canoas, 2009
2
DANIELA MARQUES NOGUEIRA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DOS INDIVÍDUOS
PORTADORES DA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
– SIDA/AIDS NO MUNICÍPIO DE CANOAS - RS.
Trabalho de conclusão aprovado como
requisito parcial para a obtenção do grau de
Bacharel
em
Nutrição
pelo
Centro
Universitário La Salle – Unilasalle.
Aprovado pela banca examinadora em 03 de dezembro de 2009.
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Ms. Francisco Stefani Amaro
Unilasalle
Profª. Carmem Kieling Franco
Unilasalle
Maria Eloíza Possebom Gazzo
Nutricionista responsável pela Unidade de Programas Especiais
em Nutrição da Secretaria Municipal de Saúde de Canoas
3
Dedico este trabalho a uma pessoa que me inspirou
e cativou pelo amor e dedicação a está profissão.
Profª. Ms. Lívia Trois de Oliveira
A ela que sempre demonstrou todo interesse e
sabedoria para ensinar aos alunos.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo dom da vida.
Agradeço especialmente...
...aos meus pais, Eloir e Vera que sempre me incentivaram demonstrando todo
o amor, carinho e dedicação.
...a
minha
querida
irmã
Gabriela
pelas
palavras
amigas,
apoio
e
companheirismo de sempre.
...ao meu amor André, que sempre esteve ao meu lado nos momentos alegres
e difíceis, ouvindo todas as minhas angústias e me auxiliando durante esta jornada.
...a nutricionista Maria Eloisa Possebom Gazzo que foi a pessoa que me
auxiliou na indicação para realização deste trabalho, bem como todo conhecimento
que me transmitiu durante o estágio de Nutrição em Saúde Pública.
...ao meu orientador Prof. Ms. Francisco Stefani Amaro pelo apoio, paciência,
colaboração e dedicação para realização deste trabalho.
...a minha coorientadora Profª. Ms. Lívia Trois de Oliveira que mesmo distante
me auxiliou na conclusão deste trabalho.
...a minha banca avaliadora, Carmem Kieling Franco e Maria Eloisa Possebom
Gazzo pela disponibilidade em avaliar o meu trabalho.
...e a todos que colaboraram de forma direta ou indireta para que este trabalho
pudesse ser concluído.
5
RESUMO
No Brasil, de 1980 a junho de 2008, foram notificadas 506.499 casos de Acquired
Immune Deficiency Syndrome / Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS /
SIDA). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) o Brasil possui uma
epidemia controlada, com taxa de prevalência de 0,6%. O Portador da AIDS precisa
manter cuidados com a sua saúde, abrangendo alimentação balanceada e higiene
pessoal, pois o vírus HIV afeta as células T-CD4 (células de defesa) propiciando o
aparecimento de infecções oportunistas, o que demonstra a necessidade do
acompanhamento nutricional e antropométrico. O objetivo desta pesquisa foi verificar
a efetividade do Projeto Qualidade de Vida Melhor na melhora do estado nutricional
dos indivíduos portadores da SIDA. O estudo foi do tipo transversal observacional,
sendo o tipo de análise comparativa e descritiva. Foi verificado o peso corporal e a
estatura, aplicação de entrevista para obtenção de dados como: idade, sexo, tempo
de infecção pelo HIV, patologias associadas. Também foi aplicado questionário de
frequência alimentar. Dos 40 pacientes incluídos na pesquisa 60% foram
classificados como eutróficos tanto no momento da adesão ao Programa quanto na
avaliação realizada durante a pesquisa. Percebeu-se que após um período de
acompanhamento no programa houve uma evolução clínica positiva, pois os
pacientes que se encontravam em baixo peso passaram para uma classificação de
eutrofia e aqueles que eram eutróficos passaram a apresentar sobrepeso e
obesidade. Com este trabalho conclui-se que o Programa Qualidade de Vida Melhor
possui um papel importante na evolução de parâmetros antropométricos dos
pacientes, pois contribuiu em alguns casos para modificar o estado nutricional. Outro
aspecto relevante foi a socialização, a melhora na situação socioeconômica, devido
ao auxílio na alimentação através do fornecimento de cesta básica. Foi elaborado
uma sugestão de Protocolo de Atendimento aos pacientes pertencentes ao
Programa que deverá ser aprovado pela Unidade de Programas Especiais em
Nutrição da Secretaria Municipal de Saúde de Canoas.
Palavras-chave: HIV, AIDS, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - SIDA,
Programas de acompanhamento para soropositivos, IMC em indivíduos HIV / AIDS
6
ABSTRACT
In Brazil, 1980 to June 2008 were 506,499 reported cases of Acquired Immune Deficiency
Syndrome. According to the World Health Organization (WHO), Brazil has a controlled
epidemic, with prevalence rate of 0.6%. The holder of AIDS needs to keep care of your
health through sensible eating and personal hygiene, because the HIV virus affects CD4 Tcells (immune cells) resulting in the onset of opportunistic infections, which demonstrates the
need for nutritional support and anthropometric. The objective this survey was to evaluate
the effectiveness of the Project Quality of Life Better in improving the nutritional status of
individuals with AIDS. The study was a cross-sectional observational, and the type of
comparative analysis and descriptive. It was verified the weight and height, use of interview
to obtain data such as age, sex, duration of HIV infection, associated diseases. It Was also
used food frequency questionnaire. Of the 40 patients included in the survey 60% were
classified as eutropich both at the time of joining the program how much for the evaluation
performed during the search. It was noticed that after a period of monitoring the program
there was a positive clinical evolution, because patients who were underweight to have a
classification of normal weight and those who were normal weight became overweight and
obesity. This study concludes that the Program Quality of Life Better plays an important role
in the evolution of anthropometric parameters of patients, because it contributed in some
cases to modify the nutritional status. Another important issue was socialization, the
improvement in socioeconomic status, because of the food aid through the provision of basic
food basket. It was prepared a suggested treatment protocol for patients in the program to be
approved by the Office of Special Programs in Nutrition from the Municipal Health Secretariat
of Canoas.
Keywords: HIV, AIDS, Acquired Immune Deficiency Syndrome - AIDS, monitoring programs
for HIV, BMI in HIV / AIDS
7
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO....................................................................................
9
2
REFERENCIAL TEÓRICO.................................................................
12
2.1
Incidência da AIDS............................................................................
12
2.2
Transmissão do vírus (HIV/AIDS)....................................................
13
2.3
Diagnóstico........................................................................................
13
2.4
Estágios da Doença - AIDS..............................................................
14
2.5
Tratamento.........................................................................................
14
2.6
Antiretrovirais..................................................................................
15
2.7
Terapia e efeitos colaterais dos medicamentos............................
15
2.8
Lipodistrofia......................................................................................
18
2.9
Avaliação nutricional........................................................................
18
2.10
Alimentação.......................................................................................
20
2.11
Tratamento Dietoterápico.................................................................
21
2.12
Qualidade de Vida.............................................................................
23
3
OBJETIVOS........................................................................................
24
3.1
Objetivo geral....................................................................................
24
3.2
Objetivos específicos.......................................................................
24
4
METODOLOGIA.................................................................................
25
4.1
Delineamento do estudo..................................................................
25
4.2
População e amostra........................................................................
25
4.3
Critérios de inclusão e exclusão.....................................................
26
4.4
Variáveis analisadas.........................................................................
26
4.4.1
Entrevista............................................................................................
26
4.4.2
Questionário de frequência alimentar.................................................
27
4.4.3
Dados antropométricos.......................................................................
28
4.4.3.1
Peso....................................................................................................
28
4.4.3.2
Estatura...............................................................................................
28
4.4.4
Estado nutricional...............................................................................
29
4.4.4.1
Índice de Massa Corporal (IMC) ........................................................
29
4.5
Análise Estatística............................................................................
30
4.6
Considerações Éticas.......................................................................
30
8
5
RESULTADOS E DISCUSSÃO..........................................................
31
5.1
Caracterização da população..........................................................
31
5.2
Antropometria...................................................................................
32
5.2.1
Índice de Massa Corporal (IMC) ........................................................
32
5.3
Questionário de Frequência Alimentar (QFA)................................
40
6
CONCLUSÃO.....................................................................................
49
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................
51
REFERÊNCIAS..................................................................................
52
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido................
57
ANEXO B – Entrevista........................................................................
58
ANEXO C - Questionário de Frequência Alimentar............................
59
ANEXO D – Protocolo de atendimento ao Programa Qualidade de
Vida Melhor.........................................................................................
61
9
1 INTRODUÇÃO
Conforme Boletim Epidemiológico, de 1980 a junho de 2008 foram notificadas
pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SISNAN), 506.499 casos de
Acquired Immune Deficiency Syndrome / Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS/SIDA) no Brasil. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) o Brasil
possui uma epidemia controlada, com taxa de prevalência de 0,6% na população de
15 a 49 anos. A taxa de incidência (por 100.000 hab.) de casos de AIDS notificados
pelo SISNAN no Brasil em 2007 foi de 17,8 e no Rio Grande do Sul de 27,6
(BRASIL, 2008).
Estudo epidemiológico realizado em 2007 no Brasil demonstrou que, cinco
anos após o diagnóstico da doença, 90% das pessoas com AIDS na região Sudeste
continuaram vivas, seguidas por 78% no Norte, 80% no Centro Oeste, 81% no
Nordeste e 82% no Sul (BRASIL, 2008).
A incidência da AIDS se mantém estável no Brasil, porém com diferenças
regionais que se acentuam. A epidemia avança no interior do país, em mulheres,
adolescentes, idosos, heterossexuais e na população de baixa renda e pouca
escolaridade (BRASIL, 2008).
Segundo dados disponibilizados pelo Serviço de Atendimento Especializado –
SAE em 2008, o Município de Canoas possui atualmente 2.341 pessoas infectadas
pelo Human Immunodeficiency Vírus / Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e
AIDS cadastradas neste serviço, e 730 em uso de terapia antiretroviral. Geralmente
são cadastrados em torno de 15 a 18 pacientes por mês.
Estudos evidenciam que as denominações grupos de risco e comportamento
de risco não foram suficientes para demonstrar as mudanças ocorridas na epidemia
do HIV, que ao longo do tempo passou a atingir não somente os homens
homossexuais
e
usuários
de
drogas
injetáveis,
mas
também
homens
heterossexuais, bissexuais, mulheres, adolescentes, idosos, principalmente pessoas
em vulnerabilidade social. Essas mudanças mostram um novo conceito de
vulnerabilidade social, direitos humanos, gênero, sexualidade, idade, raça/cor e
cidadania (SOUSA; SANTO; MOTTA, 2008).
A contaminação pelo vírus se da quando o HIV infecta as células do sistema
imunológico, especialmente as células do tipo T (células de defesa) que juntamente
10
com as células do tipo B (linfócitos) são responsáveis por garantir a defesa e por
manter o corpo funcionando sem a presença de doenças, resultando numa severa
imunodepressão, tornando a pessoa suscetível a doenças oportunistas (BRASIL,
2008).
A progressão da infecção pelo HIV e desenvolvimento da AIDS é determinada
pela depleção das células imunes (linfócitos T) que com a associação do aumento
da carga viral, afetando suficientemente o sistema imunológico e permite o
aparecimento de doenças oportunistas, causadas por diversos tipos de bactérias,
vírus e alguns tipos de cânceres venham causar disfunções graves no organismo
como um todo, elevando o risco de morte, morbimortalidade, infecções e
desenvolvimento de tipos de câncer (DERESZ, 2007) e (BRASIL, 2008).
Os fatores nutricionais são apontados segundo Polacow et. al. (2004) como
peça importante no tratamento da AIDS. Uma nutrição inadequada pode mudar
parâmetros antropométricos e favorecer para a baixa imunidade e aumento das
infecções oportunistas, podendo dificultar o tratamento da doença e conseqüente
evolução do quadro de problemas relacionados.
A desnutrição é uma conseqüência marcante da doença, bem como a
utilização dos antiretrovirais que podem agravar este quadro e propiciar à diminuição
da ingestão alimentar, disfagia, vômitos, alterações no paladar, distúrbios gástricos,
boca, esôfago e intestino, infecções locais e sistêmicas, neoplasias e má-absorção.
Além dos fatores clínicos e medicamentosos a influência socioeconômica,
vulnerabilidade social e acesso a informação da população de baixa renda, afetam
sensivelmente no desenvolvimento de desnutrição, baixa imunidade e por
conseqüência doenças oportunistas (POLACOW et. al., 2004).
Desde 1996, os medicamentos antiretrovirais, tratamento medicamentoso do
HIV/AIDS, passaram a ser distribuídos gratuitamente, pelo Ministério da Saúde,
permitindo assim a diminuição da incidência de infecções oportunistas, bem como a
diminuição da carga viral, para em muitos casos indetectável, minimizando a
Wasting
Syndrome
(Síndrome
Consumptiva)
associada
ao
HIV,
e
conseqüentemente reduzindo as taxas de mortalidade (POLACOW et. al., 2004).
Associado ao uso dos antiretrovirais de alta potência, principalmente os
inibidores
de
protease,
surgiram
as
alterações
na
composição
corporal,
principalmente no que se refere a redistribuição da gordura corporal – denominada:
lipodistrofia, caracterizada pelo acúmulo de gordura nas regiões centrais do corpo, o
11
que vem a ter uma grande associação com doenças cardiovasculares, produção
desreguladas de lipoproteínas, resistência periférica à insulina, intolerância à glicose
e diabetes mellitus (JAIME et. al., 2004).
O Portador da AIDS precisa constantemente manter cuidados com a sua
saúde, abrangendo alimentação balanceada, atividade física e higiene pessoal, pois
o vírus HIV afeta as células T-CD4 (células de defesa) propiciando o aparecimento
de infecções oportunistas, o que demonstra a necessidade do acompanhamento
nutricional e antropométrico por profissional capacitado.
Os
serviços
monitoramento
e
e
programas
auxílio
aos
públicos
indivíduos
são
de
grande
soropositivos,
importância
tanto
nos
no
exames
laboratoriais, distribuição dos anti-retrovirais, tratamento, melhora e manutenção do
estado nutricional, apoio psicológico, orientações quanto aos cuidados que devem
ser seguidos nesta patologia, prevenção e controle de DST e AIDS (BRASIL, 2008).
12
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Incidência da AIDS
Em 2006 foram notificados no Brasil 35.459 novos casos da doença no
SISNAN, declarados no SIM e registrados Sistema de Informação de Exames
Laboratoriais / Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SISCEL / SICLOM),
representando a taxa de incidência de 19,0 casos de AIDS a cada 100.000
habitantes, já em 2007 foram notificados 33.689 novos casos pelos mesmos órgãos
com incidência de 17,8 casos de AIDS a cada 100.000 habitantes (BRASIL, 2008).
Dados referentes até junho de 2007 demonstram que a razão entre os sexos
vem diminuindo de forma progressiva ao longo do tempo. Atualmente a relação de
casos da doença em homens para mulheres é de 1,5 para 1, ocorrendo uma
inversão na razão de sexo, a partir de 1998, na faixa etária de 13 a 19 anos.
(BRASIL, 2007).
Devido ao aumento da população feminina infectada durante o período de 1980
a 2007 houve um crescimento na transmissão vertical (situação em que a criança é
infectada pelo
vírus da aids durante a gestação, o parto ou por meio da
amamentação) do vírus, na qual o número de casos notificados no país em menores
de 13 anos foi de 16.455 sendo que 83% foram contaminados através da
transmissão vertical (PAIM; SILVA; LABREA, 2008).
De 1980 a 2007 foram registrados no Sistema de Informações de Mortalidade
(SIM) 205.409 óbitos por AIDS no Brasil e até 2006 o total foi de 192.709. Em
análise realizada pelo Boletim Epidemiológico de 2007, demonstra que indivíduos
com diagnóstico de AIDS haviam morrido em até um ano após descoberta da
doença nos seguintes percentuais: 20,5% no Norte, 19,2% no Centro Oeste, 18,3%
no Nordeste, caindo para 16,8% no Sudeste e 13,5% no Sul (BRASIL, 2007 e 2008).
Até maio de 1999, foram notificados no Brasil, 163.355 casos da doença com a
incidência de 113 / 100.000 habitantes (POLACOW et. al., 2004).
Conforme dados apresentados no Boletim Epidemiológico de 2007, através do
SINAN, foram notificados 407.211, e com o objetivo de saber a totalidade foram
utilizadas fontes de informações complementares (67.062) totalizando assim
13
474.273 casos de AIDS no Brasil, caracterizando um aumento maior que o dobro
num período de sete anos. Os dados atuais obtidos pelo Boletim Epidemiológico
2008 demonstram um total de 506.499 casos de AIDS no Brasil até junho de 2008
(BRASIL, 2007 e 2008).
Conforme dados relatados no Relatório UNAIDS (2007), o número estimado
pessoas vivendo com HIV no mundo era de 33,2 milhões, demonstrando uma
redução de 16% em relação aos dados publicados em 2006.
2.2 Transmissão do vírus (HIV/AIDS)
O vírus HIV está presente no sangue e nos fluidos corporais dos indivíduos
infectados e presente no leite materno. A transmissão se dá através de relações
sexuais sem o uso de preservativo com pessoas contaminadas pelo vírus, uso
compartilhado de seringas ou agulhas contaminadas, transfusão de sangue
contaminado, contato de ferimentos com presença de sangue contaminado,
instrumentos que furam ou cortam não esterilizados, transmissão vertical que ocorre
quando a criança é infectada durante a gestação, parto e amamentação (BRASIL,
2008).
2.3 Diagnóstico
O diagnóstico da infecção pelo vírus HIV é realizado por meio de teste, a partir
da coleta de uma amostra de sangue em laboratórios, unidades básicas de saúde,
em Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), podendo ser realizado de forma
anônima e gratuita. Geralmente, leva de 3 a 12 semanas após o contato com o vírus,
para que o exame consiga detectar a presença do HIV (BRASIL, 2008).
Estar infectado pelo HIV não significa que o indivíduo esteja com AIDS, e sim
que foram detectados anticorpos contra o vírus. As pessoas soropositivas podem
permanecer por muitos anos infectados sem desenvolver a doença (BRASIL, 2008).
14
A AIDS está instalada quando o vírus HIV já causou danos suficientes ao
sistema imunológico, com a inserção do seu material genético no DNA (ácido
desoxirribonucléico) de células-alvo hospedeiras, principalmente as do tipo CD4
(células de defesa) destruindo-as após ampla replicação, podendo assim
desenvolver infecções oportunistas e alguns tipos de câncer (POLACOW et. al.,
2004).
Um dos principais marcadores laboratoriais do comprometimento imunológico
através da infecção do HIV é quantificado pelos linfócitos T auxiliares e supressores
(CARVALHO; TONELLI, 1999).
É necessário que os indivíduos soropositivos façam o controle da carga viral
periodicamente (quantidade de vírus na corrente sanguínea), pois este determina
como está atuando o sistema imunológico e irá determinar o tratamento a ser
seguido.
2.4 Estágios da Doença – AIDS
A AIDS está classificada em 3 estágios: inicial, no qual a contagem de células
CD4 é superior a 500 cel./mm³ em que a sintomatologia é a linfadenopatia e
dermatites; intermediário, em que a contagem de CD4 passa entre 200 e 500
cel./mm³ com o aparecimento de candidíase oral e vaginal, displasia cervical,
neuropatia periférica, herpes zoster e febre; e, no estágio final da doença, a
contagem de CD4 encontra-se inferior a 200 cel./mm³ e desenvolvimento de
doenças neurológicas, infecções oportunistas, tumores, entre outras (CUPPARI,
2005).
2.5 Tratamento
Os objetivos para o tratamento dos indivíduos soropositivos é prolongar o
tempo e a qualidade de vida, através do uso dos medicamentos antiretrovirais, bem
15
como a recuperação do estado nutricional e redução dos efeitos colaterais,
complicações e sintomas das infecções oportunistas (POLACOW et. al., 2004).
2.6 Antiretrovirais
Em 1995 surgiu uma nova classe de medicamentos, os inibidores da protease
e inibidores da transcriptase reversa e em 1996, no Brasil, o tratamento
medicamentoso passou a ser distribuído gratuitamente e universalmente pelo
Ministério da Saúde (BRASIL, 2008).
Com o avanço dos antiretrovirais e a distribuição gratuita e universal no Brasil
verificou-se uma importante redução das infecções oportunistas, internações
hospitalares e mortalidade, bem como a melhora na qualidade de vida das pessoas
que vivem com HIV/AIDS (ALMEIDA; JAIME, 2006).
A terapia medicamentosa contra o HIV é realizada atualmente por pelo menos
dois agentes antiretrovirais. A ativação dos inibidores nucleosídeos de transcriptase
reversa (INTR) se dá através de enzimas no ambiente intracitoplasmático, que
engloba três processos de fosforilação, inibindo por competitividade a transcriptase
reversa do HIV-1 ou agregando-se à cadeia do DNA viral bloqueando o
desenvolvimento do vírus (REIS, 2004).
Os medicamentos então são assim classificados: Inibidores de Transcriptase
Reversa Análogos de Nucleosídeos (lamivudina, zidovudina, estavudina, didanosina,
abacavir e o tenofovir) ou Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa
(efavirenz e nevirapina) e Inibidores de Protease (indinavir, nelfinavir, saquinavir,
atazanavir, amprenavir e lopinavir/ritonavir).
2.7 Terapia e efeitos colaterais dos medicamentos
A crescente evolução nos conhecimentos e avanços nos estudos referentes à
utilização dos recursos terapêuticos, principalmente em 1996, com o surgimento da
terapia combinada de alta potência highly ative antiretroviral therapy (HAART) vem
16
demonstrando o aumento na sobrevida e qualidade de vida dos indivíduos com a
infecção pelo HIV, o que atualmente caracteriza como uma doença crônica, fazendo
com que a atenção aos pacientes portadores do vírus concentre-se em
atendimentos ambulatoriais (CECCATO et. al., 2004).
A adoção universal da terapia antiretroviral para gestantes e crianças em
contato com o vírus evitou, no período de 1997 a 2001 a incidência de 6000 novos
casos de HIV em crianças nascidas, consolidando assim que as “Recomendações
para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antiretroviral em gestantes” e
a terapia são de grande importância para evitar a transmissão vertical da doença,
chegando a praticamente zero o risco de transmissão se bem acompanhado e
tratado desde o início da gestação (BRITO et. al., 2006).
O número de casos de AIDS notificados no SISNAN referente à categoria de
transmissão vertical teve uma diminuição considerável conforme podemos verificar
na figura 1 que demonstra os dados de 1980 a junho de 2008 disponibilizados no
Boletim Epidemiológico 2008 (BRASIL, 2008).
Em estudo realizado na Itália verificou-se que, dos 35.318 pacientes adultos
com diagnóstico de AIDS após 1995, obteve uma proporção de sobreviventes nos
24 meses maior que dobro (66%) comparado aos diagnosticados antes daquele ano
(31%),
demonstrando
assim
um
impacto
importante
da
distribuição
dos
medicamentos antiretrovirais. No Brasil também se notou uma redução na
morbimortalidade por AIDS e aumento da sobrevida destes pacientes após a
distribuição universal e gratuita dos antiretrovirais (REIS; SANTOS; CRUZ, 2007).
Porém, conforme Almeida e Jaime (2006) junto com os avanços e benefícios
do tratamento podemos observar que estudos identificaram alterações morfológicas
bem como alguns efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, diarréia, anorexia,
diabetes mellitus, lipodistrofia que é caracterizada pela redistribuição de gordura,
influenciando na alteração da composição corporal, hipercolesterolemia (aumento
isolado do colesterol sérico), hipertrigliceridemia (aumento isolado dos triglicerídeos),
alterações no metabolismo de glicose, entre outros (POLACOW et. al., 2004).
O nutricionista possui um papel muito importante no suporte da saúde e
qualidade de vida dos indivíduos portadores de HIV/AIDS, pois é necessário avaliar
e planejar ações que visam melhorar o estado nutricional do paciente, na perda de
peso, alterações lipídicas e gordura corporal (ALMEIDA; JAIME, 2006).
2.8 Lipodistrofia
Figura 1. Tabela que demonstra casos de exposição à transmissão vertical.
Fonte: Boletim Epidemiológico 2008 - BRASIL, 2008.
17
18
A lipodistrofia, conhecida como a síndrome lipodistrófica, se caracteriza pela
distribuição anormal da gordura corporal, na qual as principais manifestações são o
acúmulo de gordura dorso-cervical, nos seios, abdominal, bem como a redução de
gordura na face e membros denominada como lipoatrofia, o aparecimento de
dislipidemias e ainda resistência à insulina. Tais alterações estão diretamente
associadas ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus
(MELLO; REIS; RIBEIRO, 2008).
O diagnóstico da lipodistrofia pode ser realizado através das medidas
antropométricas,
absormetria
com
duplo
feixe
de
Raios
X,
tomografia
computadorizada e ressonância nuclear magnética, as dislipidemias através da
avaliação das dosagens dos níveis de colesterol total, frações e triglicerídeos, e a
glicemia de jejum, curva glicêmica e a dosagem da insulinemia basal é utilizada para
avaliar a resistência à insulina e diagnóstico de diabetes (DUTRA; LIBONATI, 2008).
Apesar dos avanços na terapia antiretroviral, com melhora no prognóstico e
sobrevida dos indivíduos portadores da SIDA, surgiu à síndrome da lipodistrofia
associada ao HIV, caracterizada por alterações metabólicas (hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia e alterações no metabolismo da glicose) e morfológicas
envolvendo a redistribuição da gordura corporal, perda de perda de gordura da face,
membros e nádegas e acúmulo de gordura nas regiões dorso cervical,
supraclavicular, mamária e abdominal (ALMEIDA; JAIME, 2006).
O uso prolongado da terapia antiretroviral já está relacionado com o aumento
de peso, redistribuição da gordura corporal, sobrepeso e obesidade, bem como o
desenvolvimento de outras comorbidades, fazendo com que as infecções
oportunistas e neoplasias deixassem de ser as principais causas de morte em
determinados casos, surgindo assim novas causas múltiplas de morte relacionadas
ao HIV (PEREIRA; MACHADO; RODRIGUES, 2007).
Conforme estudo realizado com pacientes adultos de ambos os sexos
portadores do vírus HIV / AIDS, acompanhados por serviço ambulatorial de
infectologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro um Hospital universitário do Rio de Janeiro de 1° de outubro de 2004
e 30 de maio de 2005, identificou-se uma prevalência de 77,5% dos pacientes com a
presença de dislipidemia, um dado bastante alarmante devido ao distúrbio estar
associado com o aumento das doenças cardiovasculares e risco de morte (FARHI;
LIMA; CUNHA, 2008).
19
Observa-se uma alta relação da terapia antiretroviral com o aumento na
expectativa de vida do paciente, porém a terapia está diretamente relacionada com o
surgimento das dislipidemias, o que se faz necessário o devido acompanhamento
dos exames laboratoriais, bem como acompanhamento nutricional e orientação para
melhor controle dos efeitos colaterais visto que a infecção pelo HIV passou a ser
considerada uma doença crônica (FARHI; LIMA; CUNHA, 2008).
2.9 Avaliação Nutricional
O estado nutricional destes indivíduos pode variar da desnutrição até a
obesidade, pois existem diversos fatores envolvidos: utilização de medicamentos,
falta de apetite, algumas vezes até o excesso, alterações no metabolismo,
gastrointestinais.
Uma grande influência para desnutrição é a Síndrome Consumptiva, na qual
pode ocorrer uma redução de 10% ou mais do peso corporal habitual, que vem
acompanhada de ocorrências marcantes para diminuição do peso, bem como a
diminuição da massa magra, tais como diarréia, febre, fraqueza crônica. Ao atingir
54% de perda de massa magra comparada com o peso habitual o paciente
inevitavelmente vai ao óbito (POLACOW et. al., 2004).
A desnutrição desenvolve diversas alterações funcionais afetando praticamente
todo o sistema, sendo o mais afetado o trato gastrointestinal, órgão importante na
digestão, absorção de nutriente e órgão imunológico, atuando como uma barreira à
entrada de microorganismos (TEIXEIRA NETO, 2003).
Os métodos antropométricos para avaliação nutricional são de grande
importância para avaliar o estado nutricional dos pacientes, pois refletem como estão
aderindo ao tratamento. É importante associar diversos parâmetros, pois facilita a
caracterização do estado nutricional do paciente.
Conforme Albuquerque et. al. (2009), as medidas mais utilizadas para
avaliação nutricional de indivíduos é o peso e estatura, o qual possibilita obter o
índice de Quelelet ou índice de massa corporal (IMC), pois são métodos de fácil
utilização, disponibilidade, não é necessária uma prévia preparação e tem boa
aceitação dos pacientes.
20
O IMC é um índice amplamente utilizado e é determinado pela razão entre o
peso e a altura ao quadrado, e considera-se uma medida valiosa para determinação
do estado nutricional podendo indicar sobre ou subnutrição (MAHAN, 2005).
Existem diversos métodos que são considerados boas técnicas para
diagnóstico da gordura corporal, tais como absortometria por dupla emissão de
raios-X (Dexa) de corpo total e a tomografia computadorizada do abdômen (TCA),
porém com custos muito altos, e assim se faz o uso de outras ferramentas que
também tem o poder de mensurar a gordura corporal (FLORIANO et. al., 2004).
Segundo Floriano et. al. (2004), estudos realizados em países desenvolvidos
vem utilizando métodos mais acessíveis como a somatória de espessura de dobras
cutâneas, circunferência da cintura (CC) e razão cintura-quadril (RCQ) de avaliação
da gordura corporal em portadores do HIV/AIDS.
2.10 Alimentação
A alimentação dos indivíduos soropositivos deve ser balanceada e saudável
para manter os níveis de T - CD4 de cada um, pois aumentam a resistência à
doença e evitam o aparecimento dos sintomas e complicações da doença (BRASIL,
2006).
Uma dieta saudável e balanceada, além de ser vital para a saúde e
sobrevivência dos indivíduos, também pode melhorar a aderência ao tratamento
medicamentoso (ALMEIDA; JAIME, 2006).
A
alimentação
deve
ser
variada
contemplando
todos
os
macro
e
micronutrientes a fim de atender as necessidades do organismo (CUPPARI, 2005).
Os micronutrientes fornecem diversos componentes que atuam na manutenção
e recuperação do organismo. Na infecção pelo HIV foi constatado deficiências de
micronutrientes, provavelmente pela ingestão deficitária, além dos problemas de má
absorção e alterações no metabolismo. Encontramos dentre as deficiências de
micronutrientes o zinco e o selênio (ANGELIS, 2006).
O zinco é responsável pela manutenção da integridade estrutural das proteínas
e pela regulação da informação genética, desenvolvendo papel essencial na
composição e função de enzimas e hormônios. Fontes de zinco são encontradas em
21
ostras, fígado, carne vermelha, gema de ovo, carne escura de aves, nozes,
leguminosas, sementes, trigo (ANGELIS, 2006).
O selênio em conjunto com a vitamina C e E atua como um eficiente
antioxidante para o organismo. Fontes de selênio são encontradas em beterraba,
espinafre, cenoura, tomate, brócolis, repolho, ovos e cereais (CUPPARI, 2005).
A vitamina C também exerce papel importante nos indivíduos soropositivos,
pois está envolvida na produção de anticorpos atuando no sistema imune. Também
possui a função de produção do interferon, uma substância antiviral e anticâncer. A
ação antioxidante da vitamina C atua na proteção ao dano oxidativo contra certos
tipos de câncer, efeitos do envelhecimento, doença cardíaca entre outros problemas
de saúde. Fontes de vitamina C são encontradas em laranja, limão, morango, kiwi,
mamão papaia, acerola, pimentas vermelhas, brócolis e couve-de-bruxelas
(ANGELIS, 2006).
Segundo Duarte a deficiência da vitamina A está associada com a diminuição
das células CD4, progressão da AIDS e aumento da mortalidade e dentre as
deficiências de vitaminas a mais encontrada é a vitamina B12 (DUARTE, 2007).
2.11 Tratamento Dietoterápico
A desnutrição está associada à baixa ingestão de calorias e proteínas,
anorexia, inapetência pela alteração do paladar, elevação do metabolismo, episódios
de diarréias, aparecimento de infecções oportunistas, fatores psicológicos, baixa
ingestão de vitaminas, que são essenciais para melhora do sistema imunológico
(CUPPARI, 2005).
Uma das complicações, encontrada nos pacientes com a doença avançada,
que pode afetar o estado nutricional é o sarcoma de Kaposi, malignidade que pode
ser encontrada na pele, membranas mucosas, linfonodos e trato gastrointestinal.
Existe a hipótese que a nutrição adequada e manutenção do peso atrasem o início
do desenvolvimento da AIDS, pois auxilia na preservação da função imunológica
(PECKENPAUGH; POLEMAN, 1997).
A intervenção nutricional deve seguir objetivos individualizados, de acordo com
os problemas identificados, no qual incluem a redução dos efeitos colaterais e
22
complicações associadas à doença e ao tratamento, auxiliar o paciente com
informações sobre uma alimentação saudável e proporcionar a melhora da
qualidade de vida (ALMEIDA; JAIME, 2006).
O acompanhamento nutricional é essencial em todos os estágios da infecção
pelo HIV/AIDS, na qual deve ser verificado o paciente como um todo, avaliando a
história familiar e do paciente, exame físico, avaliação antropométrica, exames
laboratoriais para que o profissional possa determinar os riscos e desenvolver metas
nutricionais com o intuito de minimizar as deficiências nutricionais (CUPPARI, 2005).
A dieta dos indivíduos soropositivos deve oferecer energia suficiente para
manter as necessidades do organismo, pois o metabolismo passa a ficar mais
acelerado em função do vírus que está presente. Recomenda-se de 25 a 30 Kcal/kg
por dia para pacientes assintomáticos e, de 35 a 40 Kcal/kg por dia para pacientes
sintomáticos, utilizando-se para o cálculo o peso atual (POLACOW et. al., 2004).
Em muitos casos é necessário utilizar no tratamento nutricional suplementos
que atinjam as necessidades calóricas, pois o aporte nutricional destes indivíduos
encontra-se aumentado (PECKENPAUGH; POLEMAN, 1997).
A ingestão de proteínas dos indivíduos soropositivos deve ser de 0,8 a 1g/kg
de peso adequado ao dia ou de 1 a 1,2g/kg de peso adequado ao dia se houver a
necessidade de ganho de peso, o que é mais freqüente nos indivíduos soropositivos.
No caso dos lipídios, a dieta deve ser suplementada com triglicerídeos de cadeia
média (TCM), também existem relações com o uso concomitante de óleos de peixe,
pois podem melhorar a função imune. Os carboidratos devem contribuir com 50 a
60% do valor energético total (POLACOW et. al., 2004).
Conforme os valores de ingestão dietética de referência (DRIS) de minerais e
vitaminas hidrossolúveis, a ingestão dietética recomendada (RDA) de zinco, para
homens entre 19 e 70 anos, é de 11mg/dia, de selênio é de 55mg/dia e de vitamina
C é de 90mg/dia. Para as mulheres entre 19 e 70 anos a recomendação de zinco é
de 8mg/dia, de selênio é de 55mg/dia e de vitamina C é de 75mg/dia (CUPPARI,
2005).
23
2.12 Qualidade de vida
Cada vez mais vem crescendo a preocupação da qualidade de vida nos
pacientes portadores do HIV/AIDS visto o aumento tempo de vida após o início da
utilização da terapia antiretroviral (CASTANHA et. al., 2007).
Segundo Fernandes, Britto (2007) e Castanha et. al. (2007), existem diversas
associações relacionadas à infecção pelo HIV/AIDS que podem interferir na sua
qualidade de vida e as principais são os aspectos pessoais, sociais, econômico e
assistencial, assim enfrentar a doença se torna mais problemático. Por isso a
importância da realização de pesquisas, bem como a introdução de políticas para
promoção da qualidade de vida desses pacientes.
Segundo Deresz et. al. (2007), o exercício físico tem uma grande importância
para auxiliar nos parâmetros antropométricos, cardiorrespiratórios, musculares e
psicológicos, podendo influenciar na melhora das condições de tratamento da
doença, pois oferecem benefícios, tais como pressão sanguínea arterial controlada,
risco diminuído de desenvolvimento da diabetes, doenças cardiovasculares e
obesidade, apesar de ainda não encontrarem resultados significativos quando
avaliado o perfil lipídico. Alguns autores supõem a relação aumentada do uso de
inibidores da protease com o desenvolvimento de dislipidemias e que a mesma não
consegue ser revertida através de treinamentos aeróbicos e orientações na dieta.
A definição de qualidade de vida pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
compreende “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da
cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações”. Conceito que está relacionado com
diferentes domínios (físico, psicológico, social e ambiental), que podem determinar a
medida de ação para solucionar os problemas (CASTANHA et. al., 2007).
A qualidade da assistência ao pacientes soropositivos é de grande importância
para um bom acompanhamento e adesão ao tratamento e conseqüentemente
melhor qualidade de vida (MELCHIOR et. al., 2006).
24
3 OBJETIVOS
Neste capítulo serão descritos os objetivos geral e específicos daquilo que foi
desenvolvido no presente estudo.
3.1 Objetivo geral
Verificar a efetividade do Programa Qualidade de Vida Melhor na melhora do
estado nutricional dos indivíduos portadores da Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida – SIDA/AIDS, atendidos no Centro de Saúde do Município de Canoas pela
Unidade de Programas Especiais em Nutrição da Secretaria Municipal de Saúde em
parceria com o Serviço de Atendimento Especializado (SAE).
3.2 Objetivos específicos
a) Realizar avaliação antropométrica e classificação nutricional dos usuários do
projeto;
b) realizar comparações entre o consumo dos grupos alimentares para analisar
qual a média de consumo;
c) correlacionar aspectos da terapia com o estado nutricional;
d) identificar a existência de protocolo específico para o atendimento do
programa e promover sugestões para o melhor atendimento.
25
4 METODOLOGIA
Neste capítulo é descrito o tipo de estudo, tamanho da amostra, critério de
inclusão, variáveis analisadas, análise estatística e considerações éticas.
4.1 Delineamento do Estudo
O estudo realizado foi do tipo individualizado e a posição do investigador foi
observacional. Quanto ao período e seqüência do estudo, este foi transversal
observacional, sendo o tipo de análise comparativa e descritiva.
4.2 População e amostra
O estudo foi realizado com pacientes soropositivos atendidos no Programa
Qualidade de Vida Melhor, coordenado pela Unidade de Programas Especiais em
Nutrição da Secretaria Municipal de Saúde, localizado no Centro de Saúde do
Município de Canoas, e acompanhados pelo SAE, serviços de saúde que realizam
ações de assistência, prevenção e tratamento às pessoas soropositivas e seus
familiares. A coleta de dados ocorreu no mês de junho de 2009. O Projeto atende 60
pacientes soropositivos encaminhados pelo Serviço de Atendimento Especializado –
SAE. Nos dias determinados para coleta de dados da pesquisa haviam sido
agendados 57 pacientes, destes pacientes, 10 não compareceram para a avaliação
mensal previamente agendada, 47 foram avaliados dos quais houve perdas, 7 foram
excluídos da pesquisa devido aos critérios determinados pela pesquisadora. Dos
pacientes incluídos na pesquisa, 29 eram do gênero feminino e 11 do gênero
masculino.
26
4.3 Critérios de inclusão e exclusão
Para este estudo foram incluídos pacientes com as seguintes condições:
a) Idade entre 18 e 60 anos;
b) permanecer no Projeto Qualidade de Vida Melhor por pelo menos três
meses;
c) pacientes que concordaram em participar da pesquisa, assinando o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A).
Foram excluídos do estudo os pacientes com as seguintes condições:
a) Gestantes;
b) ter passado por alguma cirurgia nos últimos três meses anteriores à
pesquisa;
c) pacientes que se negaram a participar da pesquisa ou que não
compareceram no dia agendado para coleta de dados.
4.4 Variáveis analisadas
A autora realizou a coleta das variáveis descritas e necessárias para realização
desta pesquisa em conjunto com a equipe de nutricionistas da Unidade de
Programas Especiais em Nutrição da Secretaria Municipal de Saúde.
4.4.1 Entrevista
A entrevista (ANEXO B) aplicada compreendeu questões relacionadas ao
estado de saúde do paciente e aos hábitos alimentares visando à obtenção de
dados válidos, reprodutíveis e comparáveis para análise e descrição. Dados como:
idade, sexo, tempo de infecção pelo HIV, patologias associadas. Os dados referente
27
à administração dos antiretrovirais foi verificado diretamente no SAE, serviço que
realiza a distribuição dos medicamentos.
4.4.2 Questionário de frequência alimentar
O Questionário de Frequência Alimentar (QFA) é considerado uma ferramenta
simples e econômica que tem como objetivo conhecer o consumo habitual de
alimentos de determinados grupos populacionais. Esta ferramenta é considerada
como o mais prático e informativo método de avaliação da ingestão dietética
(SLATER et. al., 2003).
Este método consiste em uma lista estruturada de alimentos ou grupos de
alimentos, no qual cada participante deve responder o número estimado de vezes
que consome por dia, semana e mês do respectivo alimento.
Neste estudo foi desenvolvido um QFA específico (ANEXO C) para os
pacientes participantes do Programa, conforme a lista de alimentos fornecido na
cesta básica, além de determinados alimentos necessários para a manutenção de
um bom estado de saúde dos pacientes soropositivos. O QFA foi aplicado pela
pesquisadora aos pacientes, devido à dificuldade na interpretação das questões, na
qual a pesquisadora questionava sobre os alimentos e mostrava as opções de
respostas para facilitar o entendimento destes pacientes.
28
4.4.3 Dados antropométricos
Aqui será descrito como foi realizada a aferição dos dados antropométricos.
4.4.3.1 Peso
As nutricionistas devidamente treinadas realizaram a medida de pesagem do
paciente sem calçados e com roupas leves, descontando-se logo após. Para esta
medida foi utilizada balança digital da marca Balmak com precisão de 50 gramas,
devidamente aferidas. O paciente foi posicionado com os pés unidos no centro da
balança, para que assim se mantivesse uma correta distribuição do peso.
4.4.3.2 Estatura
As nutricionistas devidamente treinadas realizaram esta medida através de
antropometro da marca Sanny fixada na parede e com precisão de 0,25 centímetros.
O paciente sem calçados foi posicionado com os pés encostados na parede de
forma ereta com a cabeça em posição horizontal.
29
4.4.4 Estado nutricional
Descrição de como foi realizada a avaliação do estado nutricional dos
pacientes pesquisados.
4.4.4.1 Índice de Massa Corporal (IMC)
O estado nutricional foi determinado pelo cálculo do Índice de Massa Corporal
(IMC) de cada paciente pesquisado. A definição do IMC é realizada pela razão entre
a massa corporal (em kg) e o quadrado da estatura (em m²). Para realização do
cálculo do IMC utilizou-se as medidas de peso e estatura obtidas nos itens 4.4.3.1 e
4.4.3.2 além dos dados coletados do prontuário do paciente no momento da adesão
ao programa. O parâmetro utilizado para classificação do estado nutricional foi a
classificação da Organização Mundial da Saúde - OMS (1998), conforme mostrado
no quadro 1.
IMC (Kg/m²)
Classificação
Igual ou abaixo de 18,4
Baixo peso
18,5 a 24,9
Eutrofia
25 a 29,9
Sobrepeso
30 a 34,9
Obesidade grau I
35 a 39,9
Obesidade grau II
Igual ou acima de 40
Obesidade grau III
Quadro 1. Classificação do Índice de Massa Corpórea
Fonte: Organização Mundial da Saúde (OMS), 1998.
30
4.5 Análise Estatística
Os dados coletados no estudo foram tabulados e analisados utilizando-se o
programa SPSS Statistics versão 16, nível de significância (P≤0,05), análise de
variância (P≤0,05). Para testar as associações entre variáveis contínuas utilizou-se a
correlação de Pearson. Para comparar médias entre diferentes grupos utilizou-se
teste T Student para variáveis binárias. Para testar as associações entre variáveis
categóricas utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson.
4.6 Considerações Éticas
Toda e qualquer pesquisa utilizando seres humanos exige que o pesquisador
utilize de procedimentos e metodologia adequada, conduzidas dentro dos padrões
éticos que forneça segurança e privacidade das informações prestadas e coletadas
dos indivíduos pesquisados, oferecendo proteção da sua imagem.
As pesquisas realizadas em indivíduos soropositivos é a única maneira
confiável para encontrar melhorias na terapia antiretroviral, bem como qualidade de
vida prolongada (SCHEFFER, 2000).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Universitário La Salle
– Unilasalle. Para realização da coleta de dados deste estudo os pacientes que
aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e
esclarecido (ANEXO A).
31
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Serão apresentados, neste capítulo, os resultados e a discussão dos dados
prospectados na pesquisa.
5.1 Caracterização da população
Dos 57 (100%) pacientes agendados para avaliação mensal, 10 (17,54%) não
compareceram, 47 (82,46%) pessoas foram as consultas, 7 (12,28%) foram
excluídos da amostra em função dos critérios de exclusão.
Entre os 40 pacientes incluídos na amostra 29 (72,5%) eram do gênero
feminino e 11 (27,5%) do gênero masculino. Esta amostra de pacientes incluídos na
pesquisa representa 70,17% dos pacientes em atendimento pelo Programa
Qualidade de Vida Melhor durante o mês de junho e 1,70% da totalidade de
pacientes atendidos no SAE Canoas.
Notou-se que neste estudo tinham mais mulheres do que homens, diferente de
estudos realizados por Albuquerque et. al. (2009), Dihel et. al. (2008), Guimarães et.
al. (2007), com percentuais de 65%, 59% e 64% dos pacientes avaliados eram do
sexo masculino, respectivamente.
Tabela 1. Dados referentes a característica da população participante do Programa
de Qualidade de Vida Melhor / Canoas, RS, 2009.
n = 40
Variáveis
Mínimo
Máximo
Média
DP
Idade (anos)
22
60
41
9
Tempo de infecção pelo HIV (anos)
1
18
7
4
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
No estudo realizado por Jaime et. al. (2004), com indivíduos portadores de HIV
de ambos os sexos, com idades de 20 a 59 anos em uso de terapia antiretroviral
com inibidores da protease, atendidos por um serviço de referência em São Paulo a
32
população apresentava uma média de idades de 39,09 (homens) e 38,21
(mulheres), o que se assemelha bastante com os dados do presente estudo com
uma pequena diferença de 2 a 3 anos em média.
Em estudo realizado no Hospital Corrêa Picanço, Cidade do Recife, Estado de
Pernambuco entre agosto de 2006 a julho de 2007 por Albuquerque et. al. (2009),
obteve uma caracterização da população semelhante à apresentada neste estudo,
com o mesmo percentual de homens e mulheres quanto aos casos de co-infecção
pela tuberculose e HIV/AIDS e o maior percentual de pacientes também ficou com a
média de idade entre 35 a 49 anos.
Segundo Dihel et. al. (2008), no estudo que avaliou a prevalência da
lipodistrofia associada ao HIV em pacientes adultos ambulatoriais brasileiros: relação
síndrome metabólica e fatores de risco cardiovascular, a média de idade dos
pacientes avaliados foi de 42,9 anos.
Podemos perceber conforme os estudos acima citados que as médias de idade
ficaram entre 35 e 49, provavelmente demonstrando que a população com a idade
adulta tem mais facilidade para a adesão ao tratamento e acompanhamento a
programas de assistência, principalmente no Brasil em que a distribuição de
medicamentos para a AIDS é universal. Outro fator importante é que esta população
já está entrando numa idade em que começam a ter mais cuidados com a saúde, e
por isso passam a procurar assistência em saúde na maioria das vezes. Também
podemos citar que a qualidade no atendimento influencia na decisão pelo
acompanhamento (COLOMBRINI; LOPES; FIGUEIREDO, 2006).
5.2 Antropometria
5.2.1 Índice de Massa Corporal
O IMC é uma ferramenta bastante utilizada devida a sua praticidade de
identificar a classificação nutricional de indivíduos.
O IMC é um método de avaliação com baixo custo, considerado como um dado
universal e extremamente acessível, devido à disponibilidade de equipamentos,
33
determinação simples, precisa e com boa aceitação dos pacientes, sendo indicado
para avaliação nutricional. O acompanhamento nutricional e avaliação do IMC são
muito importantes para determinar a classificação do estado nutricional, bem como
associar o desenvolvimento de tuberculose com IMC inferior a 18,5 kg/m², podendo
assim se desenvolver estratégias para recuperação do estado nutricional
(ALBUQUERQUE et. al., 2009).
Segundo o Manual Clínico de Alimentação e Nutrição na assistência a adultos
infectados pelo HIV, para avaliação e diagnóstico nutricional é importante a
utilização de métodos considerados complementares entre si, tais como medidas
antropométricas, composição corporal, exames bioquímicos, exames físicos e
avaliação do consumo alimentar, porém na falta de acesso a recursos necessários
para fazer o uso de todos os métodos, o fundamental para um bom trabalho com os
pacientes é estar sensibilizado para importância da alimentação e nutrição na saúde
dos mesmos (BRASIL, 2006).
Tabela 2. Dados antropométricos da população participante do Programa de
Qualidade de Vida Melhor / Canoas, RS, 2009.
n = 40
Variáveis
Mínimo
Máximo
Média
DP
IMC – adesão (kg/m²)
16,79
31,10
22,43
3,93
IMC – avaliação (kg/m²)
14,47
33,15
22,52
4,31
Diferença IMC adesão/avaliação (kg/m²)
- 3,96
3,51
0,09
1,51
Diferença de peso adesão/avaliação (kg)
- 9,50
8
0,21
3,77
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
Conforme Duran (2009), a utilização métodos de aferição antropométrica
simplificados são instrumentos importantes para avaliação do estado nutricional,
podendo demonstrar as prevalências de baixo peso e obesidade na população com
HIV / AIDS.
34
Tabela 3. Índice de Massa Corporal (classificação) no momento da adesão e
avaliação final dos usuários do Programa Qualidade de Vida Melhor da Secretaria
Municipal de Saúde / Canoas / RS, 2009.
Variáveis
IMC Adesão (n = 40)
IMC Avaliação (n = 40)
n
%
n
%
> 18,5 (baixo peso)
7
17,5
5
12,5
18,5 – 24,9 (eutrofia)
24
60
24
60
25 – 29,9 (sobrepeso)
8
20
9
22,5
< 30 (obesidade)
1
2,5
2
5
Fonte: Autoria própria, 2009.
Em estudo realizado por Diehl et. al. (2008), com pacientes infectados por HIV /
AIDS, com mais de 18 anos, atendidos no Ambulatório de Infectologia do Hospital de
Clínicas da Universidade Estadual de Londrina (HC/UEL), de 22 de junho a 23 de
novembro de 2006, dos 180 pacientes avaliados 59% eram do sexo masculino, 5%
dos pacientes apresentaram IMC com baixo peso, 61% IMC normal, 25% sobrepeso
e 8,9% obesidade.
Conforme Albuquerque et. al. (2009), o IMC é um método muito importante
para avaliação do estado nutricional, visto que existe uma forte correlação entre a
classificação abaixo de 18,5 kg/m² e a presença de tuberculose, podendo assim ser
um sinal para que os serviços de saúde proporcionem um aporte calórico adequado
e orientações nutricionais que visem à recuperação do estado nutricional.
Comparando estes dados com o presente estudo percebemos que o IMC
normal e sobrepeso estão relativamente iguais, com pequenas diferenças,
demonstrando que grande parte da população portadora do vírus após o uso da
terapia de alta potência, está se enquadrando nas classificações de eutrofia e
sobrepeso, justificando assim o aumento na preocupação relacionada com a
alimentação e estado nutricional das pessoas que vivem com HIV/AIDS e
enfatizando a importância da assistência nutricional com o objetivo de promover
boas respostas ao tratamento e melhorias na qualidade de vida (DURAN, 2009).
Conforme dados apresentados na tabela 3 percebeu-se que após um período
de acompanhamento no programa houve uma evolução clínica em os pacientes que
se encontravam em baixo peso passaram para uma classificação de eutrofia e
aqueles que eram eutróficos passaram a apresentar sobrepeso e obesidade.
35
Conforme dados coletados no prontuário e avaliação nutricional dos 40 pacientes,
35 pacientes mantiveram a sua classificação nutricional inicial, 2 pacientes evoluíram
da classificação de desnutrição para eutrofia, 2 pacientes evoluíram da eutrofia para
sobrepeso, 1 paciente evoluiu de sobrepeso para obesidade.
Segundo Dihel et. al. (2008), a síndrome metabólica tem um risco de
desenvolvimento 4 vezes maior em pacientes com o IMC > 25 kg/m² e a história
familiar de obesidade. Ainda segundo o mesmo autor, os dados apesar de não
serem
significantes,
apresentaram
uma
associação
mostrada
em
estudos
prospectivos da síndrome metabólica com o risco de doenças cardiovasculares.
No estudo apresentado por Guimarães et. al. (2007) ficou reforçado o fato da
utilização dos antiretrovirais com o surgimento de alterações lipídicas o que está
associado ao risco de doença metabólica e cardiovascular. No presente estudo os
achados, entre os pacientes usuários ou não dos antiretrovirais, o peso e o IMC
foram semelhantes.
Tabela 4. Índice de Massa Corporal (classificação) por sexo no momento da adesão
e avaliação final dos usuários do Programa Qualidade de Vida Melhor da Secretaria
Municipal de Saúde / Canoas / RS, 2009.
Variáveis
IMC Adesão (n = 40)
IMC Avaliação (n = 40)
Homens (11)
Mulheres (29)
Homens (11)
Mulheres (29)
> 18,5 (baixo peso)
2
5
2
3
18,5 – 24,9 (eutrofia)
6
18
6
18
25 – 29,9 (sobrepeso)
2
6
2
7
< 30 (obesidade)
1
0
1
1
Fonte: Autoria própria, 2009.
36
Figura 2. Correlação de Pearson (r) entre Índice de Massa Corporal nos homens no
momento da adesão e avaliação final dos usuários do Programa Qualidade de Vida
Melhor da Secretaria Municipal de Saúde / Canoas / RS, 2009
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
Entre os homens houve uma forte correlação estatisticamente significativa (r =
0,99 p<0,01) entre o IMC atual e o IMC adesão.
37
Figura 3. Correlação de Pearson (r) entre Índice de Massa Corporal nas
mulheres no momento da adesão e avaliação final dos usuários do Programa
Qualidade de Vida Melhor da Secretaria Municipal de Saúde / Canoas / RS, 2009
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
A correlação entre o IMC atual e o IMC adesão entre as mulheres foi de r=0,91,
sendo esta uma forte correlação estatisticamente significativa (p<0,01).
Os gráficos acima demonstram que a população estudada manteve ou
aumentou o IMC após um período de acompanhamento no Programa, é importante
ressaltar que existem diferenças no período de acompanhamento destes pacientes,
conforme descrito na tabela 05.
Devemos destacar que com o surgimento da terapia antiretroviral modificou-se
o perfil nutricional dos indivíduos soropositivos, pois surgiu, principalmente com os
inibidores da protease, este tratamento passou a ser associado com um aumento de
peso corporal e melhora do estado nutricional e conseqüentemente reduzindo a
incidência de desnutrição (MELLO; REIS; RIBEIRO 2008).
Segundo Duran (2009) para favorecer a promoção do bem-estar e evolução
positiva do paciente é necessário acompanhamento nutricional e orientações de
bons hábitos alimentares, objetivando retardar a progressão do HIV e a melhoria do
estado nutricional.
38
Segundo Castanha et. al. (2007), viver com o vírus está associado a diversas
complicações, as quais podem comprometer a qualidade de vida deste paciente,
pois envolvem situações de discriminação, abandono, segregação, estigmatização,
falta de recursos sociais e problemas relacionados com a sexualidade, assim
encarar a doença torna-se cada vez mais problemático, fazendo com que o paciente
entre num processo de isolamento e em muitas vezes influenciando e
comprometendo seu estado nutricional.
A lipodistrofia tem sido associada a dificuldades psicológicas e emocionais, em
estudos realizados por Collins, Wagner e Walmsley (2000), Boyle (2001), Tebas
(2001), que demonstram uma estigmatização social podendo prejudicar a adesão
aos medicamentos antiretrovirais (SEIDL; MACHADO, 2008).
Segundo Madureira et. al. (2009), um estilo de vida saudável é importante na
prevenção e controle de doenças crônicas não transmissíveis, tais como: obesidade,
diabetes, dislipidemias que vem sendo associadas ao uso dos medicamentos
antiretrovirais.
Tabela 5. Correlação entre o tempo de permanência no programa e Índice de Massa
Corporal no momento da adesão e avaliação final dos usuários do Programa
Qualidade de Vida Melhor da Secretaria Municipal de Saúde / Canoas / RS, 2009.
Variável
IMC adesão X IMC atual
P*
Tempo 1 (3 – 6m)
0,893
0,107
Tempo 2 (6,1 – 9m)
0,964
<0,01*
Tempo 3 (9,1 – 12m)
0,939
<0,01*
Tempo 4 (12,1 – 36m)
0,950
<0,01*
*valor estatisticamente significativo (Correlação (r) de Pearson).
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
Essa correlação demonstra forte relação entre o tempo de permanência e a
melhora do estado nutricional e adesão ao acompanhamento no programa, o que
caracterizou uma diminuição do número de indivíduos com classificação de IMC a
baixo do peso (>18,5), porém identificou-se o aumento na classificação de
sobrepeso e obesidade, o que se faz necessário desenvolver ações que evitem o
aumento excessivo do peso nestes pacientes.
39
O acompanhamento e orientação nutricional nestes pacientes são de grande
importância, pois segundo o material publicado pelo Ministério da Saúde, os
cuidados com a saúde e uma reeducação alimentar podem auxiliar na adesão ao
tratamento e melhora do estado nutricional, favorecendo para melhorar a qualidade
de vida dos indivíduos soropositivos (BRASIL, 2006).
Não existem estudos que comprovem que os programas de nutrição tiveram
efeito positivo em pacientes que vivem com HIV/AIDS, também verificamos segundo
Goulart, França Júnior e Souza (2009), que os programas de suplementação
alimentar em crianças desnutridas têm sido pouco avaliados, por isso os mesmos
realizaram um estudo em Mogi das Cruzes que teve como objetivo avaliar os fatores
associados à recuperação nutricional de crianças em programas de suplementação
alimentar. Conforme os resultados do estudo citado a condição nutricional
apresentava-se significativamente melhor, com um impacto maior quanto mais
intensa era a deficiência nutricional.
No estudo realizado por Carvalho et. al. (2009), em que foi avaliada a evolução
do estado nutricional de crianças submetidas a um programa de suplementação
alimentar em município do Estado de São Paulo, foi confirmada a relativa
importância de programas de suplementação alimentar, especialmente em crianças
com desnutrição grave, porém a efetividade dos programas não depende só do
provimento e distribuição de alimentos, mas também de ações desenvolvidas junto
ao programa.
Um fator importante a ser avaliado constantemente é a alteração do perfil de
estado nutricional, na qual se assiste uma redução contínua dos casos de
desnutrição, é observado um aumento de pessoas com excesso de peso,
contribuindo
assim
para
evolução
nos
casos
de
doenças
crônicas
não
transmissíveis, por isso a necessidade de medidas de promoção da alimentação
saudável (COUTINHO; GENTIL; TORAL, 2008).
O impacto dos programas de educação nutricional tem efeitos positivos na
melhora do estado nutricional, tanto para o ganho de peso como para o controle e
perda de peso como demonstrado no estudo realizado por Alvarez e Zanella (2009),
em que após um período de acompanhamento, com pacientes hipertensos, obesos
ou em excesso de peso com fatores de risco associado a doenças cardiovasculares,
foi eficaz para estimular mudança qualitativa no perfil dos hábitos alimentares e
assim reduzir os fatores de risco para doenças cardiovasculares.
40
É um direito humano o acesso à alimentação e nutrição adequadas, por isso a
importância de ações que promovam saúde pública e segurança alimentar (BRASIL,
2006).
5.3 Questionário de Frequência Alimentar (QFA)
Segundo, Oliveira et. al. (2008), para caracterização dos hábitos alimentares
em populações é necessário a utilização de instrumentos de fácil acesso, prático e
com baixos custos, pois neste estudo foi utilizado um questionário de freqüência
alimentar específico à população estudada.
41
Tabela 6. Resultados do questionário de frequência alimentar referente ao consumo
de carboidratos
1X p/ dia
5 a 6X
semana
2 a 4X
semana
1X
semana
Nunca
ou < 1X
mês
26 (65%)
12 (30%)
1 (2,5%)
1 (2,5%)
0
0
Pão integral
0
0
0
0
0
40 (100%)
Bolacha doce
2 (5%)
16 (40%)
2 (5%)
12 (30%)
6 (15%)
2 (5%)
Bolacha
salgada
1 (2,5%)
17 (42,5%)
3 (7,5%)
15 (37,5%)
3 (7,5)
1 (2,5%)
Bolo
0
0
0
8 (20%)
15 (37,5%)
17 (42,5%)
Aveia
4 (10%)
8 (20%)
0
8 (20%)
3 (7,5%)
17 (42,5%)
Cereais
integrais
0
0
0
0
2 (5%)
38 (95%)
Arroz branco
35 (87,5%)
3 (7,5%)
0
2 (5%)
0
0
Arroz integral
0
0
0
1 (2,5%)
0
39 (97,5%)
Massa
2 (5%)
2 (5%)
1 (2,5%)
26 (65%)
9 (22,5%)
0
Batata
0
2 (5%)
0
23 (57,5)
13 (32,5%)
2 (5%)
Farinha de
milho
1 (2,5%)
0
0
19 (47,5%)
11 (27,5%)
9 (22,5%)
Alimentos
Pão branco
Mais de
1X dia
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
Na tabela 6, podemos verificar que a maioria dos entrevistados tem o hábito de
consumir mais de uma vez ao dia pão e arroz branco, alimentos com alto teor de
calorias, porém com baixo valor nutritivo e sem a presença de fibras alimentares,
caracterizando assim que a população desconhece ou não tem condições
financeiras de consumir alimentos ricos em fibras, tais como o pão integral, arroz
integral, cereais integrais. Outros itens que também aparecem no consumo diário
desta população é a bolacha doce e salgada.
42
Tabela 7. Resultados do questionário de frequência alimentar referente ao consumo
de frutas
1X p/ dia
5 a 6X
semana
2 a 4X
semana
1X
semana
Nunca
ou < 1X
mês
2 (5%)
6 (15%)
0
16 (40%)
7 (17,5%)
9 (22,5%)
Maçã
2 (5%)
3 (7,5%)
0
9 (22,5%)
4 (10%)
22 (55%)
Mamão
0
1 (2,5%)
0
6 (15%)
0
23 (57,5%)
Laranja
0
5 (12,5%)
2 (5%)
21 (52,5%)
4 (10%)
8 (20%)
Alimentos
Mais de
1X dia
Banana
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
Conforme a tabela 7 referente ao consumo de frutas, verificamos o baixo
consumo diário destes alimentos que são de grande importância para o aporte de
fibras e vitaminas, principalmente a laranja que é fonte de vitamina C e pode auxiliar
na melhora do sistema imunológico.
Tabela 8. Resultados do questionário de frequência alimentar referente ao consumo
de leguminosas
1X p/ dia
5 a 6X
semana
2 a 4X
semana
1X
semana
Nunca
ou < 1X
mês
14 (35%)
11 (27,5%)
2 (5%)
11 (27,5%)
1 (2,5%)
1 (2,5%)
0
2 (5%)
0
26 (65%)
4 (10%)
8 (20%)
Alimentos
Mais de
1X dia
Feijão
Proteína de
soja
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
Segundo os dados da tabela 8, o consumo de feijão nos pacientes
entrevistados ficou bem distribuído, visto que a maioria deles consomem entre 2 a 4
vezes por semana 27,5%, 1 vez ao dia 27,5% e mais de uma vez ao dia 35%, sendo
um alimento muito importante no aporte de ferro.
A proteína de soja é consumida na maioria dos entrevistados pelo menos de 2
a 4 vezes por semana 65%, possivelmente devido a este produto ser oferecido na
cesta básica e por poder substituir a carne de gado como fonte de proteína.
43
Tabela 9. Resultados do questionário de frequência alimentar referente ao consumo
de hortaliças
1X p/ dia
5 a 6X
semana
2 a 4X
semana
1X
semana
Nunca
ou < 1X
mês
6 (15%)
9 (22,5%)
1 (2,5%)
10 (25%)
4 (10%)
10 (25%)
Beterraba
2 (5%)
3 (7,5%)
0
7 (17,5%)
9 (22,5%)
19 (47,5)
Cenoura
0
2 (5%)
0
8 (20%)
12 (30%)
18 (45%)
Brócolis
0
1 (2,5%)
0
3 (7,5%)
7 (17,5%)
29 (72,5%)
Couve
0
1 (2,5%)
0
11 (27,5%)
9 (22,5%)
19 (47,5%)
Couve-flor
0
0
0
9 (22,5%)
6 (15%)
25 (62,5%)
Espinafre
0
0
0
5 (12,5%)
3 (7,5%)
32 (80%)
Tomate
4 (10%)
13 (32,5%)
1 (2,5%)
12 (30%)
6 (15%)
4 (10%)
Cebola
1 (2,5%)
29 (72,6%)
0
4 (10%)
2 (5%)
4 (10%)
Alimentos
Mais de
1X dia
Alface
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
Quanto ao consumo de hortaliças, mostrado na tabela 9, identificou-se que os
pacientes entrevistados têm um consumo diário de verduras insuficiente para
preencher as necessidades e recomendações de vitaminas e minerais. Dos
alimentos relatados pelos entrevistados como presentes na alimentação diária
encontram-se a alface, beterraba, cenoura, brócolis e couve, dos quais o mais
consumido pela população foi a alface com 22,5% de consumo diário. O tomate foi
citado por 32,5% e a cebola por 72,6% de consumo diário, em função de
provavelmente fazerem parte de diversas preparações. Nos demais alimentos o
consumo era de nunca ou menos que uma vez por mês, caracterizando que nesta
população o consumo de hortaliças é insuficiente e com pouca variedade.
44
Tabela 10. Resultados do questionário de frequência alimentar referente ao
consumo de carnes
1X p/ dia
5 a 6X
semana
2 a 4X
semana
1X
semana
Nunca
ou < 1X
mês
0
4 (10%)
0
16 (40%)
7 (17,5%)
13 (32,5%)
Frango
1 (2,5%)
3 (7,5%)
5 (12,5%)
24 (60%)
6 (15%)
1 (2,5%)
Carne de gado
0
3 (7,5%)
1 (2,5%)
22 (55%)
9 (22,5%)
5 (12,5%)
Carne de porco
0
0
1 (2,5%)
2 (5%)
5 (12,5%)
32 (80%)
Peixe
0
0
0
3 (7,5%)
3 (7,5%)
34 (85%)
Alimentos
Mais de
1X dia
Ovos
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
Referente ao consumo de carnes, apresentado na tabela 10, podemos
perceber que a maioria dos pacientes entrevistados consome como tipo de carne o
frango, provavelmente pelo preço menor em comparação com a carne de gado, mas
mesmo assim estes pacientes ainda conseguem consumir a carne de gado pelo
menos de 2 a 4 vezes por semana. Além de substituir a carne de gado por frango, os
pacientes entrevistados na sua maioria utilizam proteína de soja na sua alimentação
semanal, reduzindo assim os gastos, pois este produto é distribuído na cesta básica.
Tabela 11. Resultados do questionário de frequência alimentar referente ao
consumo de leites e derivados
Alimentos
Mais de
1X dia
1X p/ dia
5 a 6X
semana
2 a 4X
semana
1X
semana
Nunca
ou < 1X
mês
Leite
Desnatado
1 (2,5%)
2 (5%)
0
0
0
37 (92,5%)
Leite Semi
desnatado
0
0
0
0
0
40 (100%)
Leite Integral
27 (67,5%)
4 (10%)
0
4 (10%)
1 (2,5%)
4 (10%)
Iogurte
0
1 (2,5%)
0
7 (17,5%)
5 (12,5%)
27 (67,5%)
Queijo
2 (5%)
2 (5%)
0
5 (12,5%)
3 (7,5%)
28 (70%)
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
45
Na tabela 11, novamente podemos perceber que o consumo dos alimentos que
possuem um custo econômico mais alto não é muito consumido pelos pacientes
pertencentes ao programa. O leite integral nesta população é consumido mais de
uma vez ao dia com percentual de 67,5%, contabilizando-se a maioria da população
estudada, devido provavelmente a este produto ser ofertado na cesta básica do
programa.
Tabela 12. Resultados do questionário de frequência alimentar referente ao
consumo de açúcares e doces
1X p/ dia
5 a 6X
semana
2 a 4X
semana
1X
semana
Nunca
ou < 1X
mês
1 (2,5%)
2 (5%)
1 (2,5%)
1 (2,5%)
13 (32,5%)
22 (55%)
Açúcar
33 (82,5)
4 (10%)
0
1 (2,5%)
1 (2,5%)
1 (2,5%)
Achocolatado
12 (30%)
3 (7,5%)
0
9 (22,5%)
1 (2,5%)
15 (37,5%)
Alimentos
Mais de
1X dia
Sobremesa
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
Quanto ao consumo de açúcares e doces, podemos identificar que o consumo
de açúcar, mais de uma vez ao dia, foi referido pela maioria dos pacientes
entrevistados 82,5%.
Tabela 13. Resultados do questionário de frequência alimentar referente ao
consumo de óleos e gorduras
1X p/ dia
5 a 6X
semana
2 a 4X
semana
1X
semana
Nunca
ou < 1X
mês
2 (5%)
38 (95%)
0
0
0
0
Margarina
19 (47,5%)
11 (27,5%)
0
2 (5%)
0
8 (20%)
Manteiga
2 (5%)
2 (5%)
0
0
0
36 (90%)
Frituras
0
1 (2,5%)
1 (2,5%)
11 (27,5%)
10 (25%)
17 (42,5%)
Alimentos
Mais de
1X dia
Óleos
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
46
Referente ao consumo de óleos e gorduras, a população estudada informou
um consumo diário de óleos: 95% uma vez ao dia, margarina 47,5% mais de uma
vez ao dia, já o consumo de manteiga ficou em 90% nunca ou menos de uma vez ao
mês e as frituras 42,5% se enquadrou em nunca ou menos de uma vez ao mês e
27,5% referiu o consumo de 2 a 4 vezes por semana.
Tabela 14. Resultados do questionário de frequência alimentar referente ao
consumo de bebidas
1X p/ dia
5 a 6X
semana
2 a 4X
semana
1X
semana
Nunca
ou < 1X
mês
0
0
0
1 (2,5%)
0
39 (97,5%)
Café
29 (72,5%)
6 (15%)
0
3 (7,5%)
0
2 (5%)
Refrigerante
1 (2,5%)
0
2 (5%)
7 (17,5%)
12 (30%)
18 (45%)
Água
33 (82,5%)
7 (17,5%)
0
0
0
0
Chá
4 (10%)
9 (22,5%)
0
9 (22,5%)
2 (5%)
16 (40%)
Alimentos
Mais de
1X dia
Bebida
alcoólica
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
A maioria dos pacientes entrevistados relatou nunca ou menos de uma vez ao
mês consumir bebidas alcoólicas, porém podem ter sido influenciados pela presença
da pesquisadora e não relatarem a verdadeira realidade. Afirmaram ter um consumo
diário de água, porém ainda se percebeu que do total de pacientes entrevistados
17,5% informaram consumir água somente uma vez ao dia, demonstrando assim um
baixo consumo de água.
Tabela 15. Resultados do questionário de frequência alimentar referente ao
consumo de suplementos
Alimentos
Mais de
1X dia
1X p/ dia
5 a 6X
semana
2 a 4X
semana
1X
semana
Nunca
ou < 1X
mês
Nutren Activia
7 (17,5%)
19 (47,5%)
0
6 (15%)
1 (2,5%)
7 (17,5%)
Mucilon
3 (7,5%)
7 (17,5%)
0
1 (2,5%)
1 (2,5%)
28 (70%)
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
47
Dos suplementos ofertados pela cesta básica verificamos que do total de
entrevistados 28 (70%) relataram que o consumo de mucilon é menor que uma vez
ao mês ou nunca, já o nutrem activia é consumido diariamente por 19 pacientes
(46,5%). Estes dados podem demonstrar a necessidade de realização de oficinas
para mostrar as possibilidades de utilização destes suplementos no consumo diário
para um melhor aproveitamento dos produtos ofertados na cesta básica.
Tabela 16. Porcentagens do questionário de frequência alimentar
1X p/ dia
5 a 6X
semana
2 a 4X
semana
1X
semana
Nunca
ou < 1X
mês
14,79%
12,50%
1,45%
23,96%
12,92%
34,38%
2,67%
10%
1,33%
34,67%
10%
41,33%
3,61%
16,11%
0,56%
19,17%
16,11%
44,44%
17,5%
16,25%
2,5%
46,25%
6,25%
11,25%
0,5%
5%
3,5%
33,5%
15%
42,5%
Leites e
derivados
15%
4,5%
0%
8%
4,5%
68%
Açúcares e
doces
38,33%
7,5%
0,83%
9,17%
12,5%
31,67%
Óleos e
gorduras
14,38%
32,5%
0,62%
8,12%
6,25%
38,13%
33,5%
11%
1%
10%
7%
37,5%
12,5%
32,5%
0%
8,75%
2,5%
43,75%
Alimentos
Mais de
1X dia
Carboidratos
Frutas
Hortaliças
Leguminosas
Carnes
Bebidas
Suplementos
Fonte: Dados retirados do programa SPSS 16. Autoria própria, 2009.
Ao avaliar o perfil do consumo alimentar diário dos pacientes entrevistados
verificamos um baixo consumo de carnes e frutas, alimentos que são de grande
importância para melhora do estado nutricional, bem como para a absorção de
vitaminas e minerais que tem grande influência no sistema imunológico destes
pacientes. Já os carboidratos, leguminosas, açúcares e doces, óleos e gorduras e os
suplementos aparecem com maior frenquência no consumo diário dos pacientes
entrevistados, podendo assim influenciar para o aumento de peso, devido a serem
alimentos com maiores índices calóricos.
48
Com a avaliação da frequência alimentar destes pacientes podemos verificar
que a introdução da cesta básica na alimentação desta população pode ter sido o
fator de aumento de peso, reforçando assim que é fundamental a distribuição dos
alimentos para auxiliar na melhora e manutenção do peso corporal, porém deve-se
ter um acompanhamento mais efetivo para evitar o sobrepeso e obesidade.
49
6 CONCLUSÃO
Com este trabalho conclui-se que o Programa Qualidade de Vida Melhor possui
um papel importante na evolução de parâmetros antropométricos dos pacientes, pois
contribuiu em alguns casos para modificar o estado nutricional.
Outro aspecto
relevante foi a
socialização, a melhora na
situação
socioeconômica, devido ao auxílio na alimentação através do fornecimento de cesta
básica.
A população avaliada e participante do Programa se encontra na idade adulta e
o perfil do público efetivo deste Programa é em maior percentual feminino.
A classificação nutricional da maioria dos pacientes avaliados foi a eutrofia
tanto no momento da adesão ao Programa quanto na avaliação realizada durante a
pesquisa, contudo identificou-se uma tendência que a população estudada evoluísse
para um aumento no peso. Também podemos citar que o público feminino foi o que
mais aumentou de peso.
Quanto ao consumo alimentar dos pacientes deste estudo, podemos citar que
foi identificado um baixo consumo de frutas e verduras e um consumo aumentado de
alimentos com alto teor de calorias, demonstrando assim uma alimentação com
baixa qualidade nutricional e pouca quantidade de fibras.
Dos alimentos consumidos pelos pacientes avaliados, encontramos como fonte
de proteína de alto valor biológico a carne de frango.
O consumo de açúcares, doces, óleos e gorduras foi bastante elevado nesta
população, podendo estar associado ao aumento de peso.
Os suplementos ofertados pela cesta básica para complementar a alimentação
tem bastante aceitação, porém é importante que os pacientes participem de oficinas
para melhor aproveitar as suas funcionalidades.
Foi elaborado pela pesquisadora com auxílio de informações da Unidade de
Programas Especiais em Nutrição da Secretaria Municipal de Saúde de Canoas um
Protocolo de Atendimento (ANEXO D) ao Programa Qualidade de Vida Melhor que
deverá ser aprovado pela Unidade e Secretaria Municipal de Saúde da cidade de
Canoas.
O presente estudo verificou a efetividade do Programa Qualidade de Vida
Melhor e analisou o perfil alimentar dos pacientes pertencentes ao programa, porém
50
constatamos a possibilidade de viés referente à veracidade das respostas que
podem ter sido influenciadas pela presença da pesquisadora.
São necessários outros estudos que possam acompanhar a evolução do
estado nutricional dos pacientes pertencentes a programas de auxílio a pessoas que
vivem com HIV/AIDS.
51
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os programas de nutrição para os pacientes que vivem com HIV / AIDS são de
grande importância para minimizar os efeitos da doença e da medicação.
A avaliação nutricional, educação nutricional, atividades físicas e atividades
que desenvolvam a socialização de diversos assuntos a estes pacientes podem
favorecer na adesão, tratamento e ao acompanhamento destes indivíduos, podendo
oferecer uma qualidade de vida melhor.
É importante que haja um acompanhamento nutricional efetivo com orientações
para que o aumento do peso nestes pacientes não evolua para as classificações de
sobrepeso e obesidade, e que evite a desnutrição.
O profissional deve fazer o uso de alternativas como: avaliação de questionário
de frequência alimentar, recordatório 24h, diário alimentar, para que seja possível
montar uma estratégia de ações específicas para melhoria da qualidade da
alimentação e estado nutricional no baixo peso, devido à associação com doenças
oportunistas que são características das pessoas que vivem com HIV / AIDS, e no
sobrepeso e obesidade por causa da relação com lipodistrofia e as doenças
cardiovasculares que estão sendo vinculadas aos indivíduos soropositivos em uso
dos antiretrovirais.
A utilização de estratégias na qual possa haver um envolvimento dos pacientes
com palestras, oficinas, treinamentos é de grande importância para um bom
acompanhamento nutricional.
Devemos citar a necessidade de desenvolvimento de ações públicas que
possam
auxiliar
a
acessibilidade
das
pessoas
com
baixas
condições
socioeconômicas para uma alimentação mais saudável, onde existam ferramentas
que venham a facilitar a compra de frutas, verduras e alimentos integrais, tais como
parcerias com a Central de Abastecimento do Rio Grande do Sul S.A entre outras
empresas e serviços do ramo.
Existem dois documentos do Ministério da Saúde que podem ajudar no
acompanhamento e tratamento nutricional às pessoas que vivem com HIV / AIDS, o
Manual Clínico de Alimentação e Nutrição Na Assistência a Adultos Infectados pelo
HIV e a cartilha de Alimentação e Nutrição para Pessoas que Vivem com HIV e
AIDS.
52
REFERÊNCIAS
ALBUQUERQUE, Marina D. M. de. et. al. Índice de massa corporal em pacientes coinfectados pela tuberculose - HIV em hospital de referência da cidade de Recife,
Estado de Pernambuco, Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 18(2):153-160,
abr-jun 2009.
ALMEIDA, Laura B.; JAIME, Patrícia C. Aspectos atuais sobre nutrição e Aids na era
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TEIXEIRA NETO, Faustino. Nutrição clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2003.
57
ANEXO A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O (a) senhor (a) está sendo convidado (a) a fazer parte de uma pesquisa que
tem por objetivo verificar a importância do Projeto Qualidade de Vida Melhor na
evolução do estado nutricional dos indivíduos soropositivos, atendidos no Centro de
Saúde do Município de Canoas pela Seção de atenção Alimentar em parceria com o
Serviço de Atendimento Especializado – SAE. Esta pesquisa chama-se “Avaliação
do
estado
nutricional
dos
indivíduos
portadores
da
Síndrome
da
Imunodeficiência Adquirida – SIDA/AIDS no Município de Canoas - RS”. O
resultado poderá trazer informações que beneficiem o (a) senhor (a) e outros
pacientes. Os indivíduos que aceitarem participar da pesquisa irão preencher o
Termo de Consentimento Livre e esclarecido em duas vias, sendo uma retida pelo
sujeito da pesquisa ou representante e uma arquivada pelo pesquisador.
Será verificado o peso corporal e a estatura, aplicação de entrevista para
obtenção de dados como: idade, sexo, tempo de infecção pelo HIV, patologias
associadas. Também serão realizados entrevista e questionário de freqüência
alimentar auto-aplicável nos indivíduos alfabetizados e aplicado aos indivíduos
analfabetos.
Os dados coletados serão de caráter confidencial, mas o (a) senhor (a) poderá
saber de seus resultados, se solicitado. As informações obtidas serão utilizadas
unicamente para fins de pesquisa.
O (a) senhor (a) poderá solicitar para deixar a pesquisa em qualquer momento,
sem qualquer restrição ou conseqüências.
Eu, ________________________________________, RG nº ________________,
declaro ter sido informado e concordo em participar, como voluntário, do projeto de
pesquisa acima descrito.
Canoas, ____ de _____________ de ______.
_____________________________
Assinatura do paciente
____________________________
Assinatura do pesquisador
58
ANEXO B
Entrevista
Data: ____/____/______
Nome (iniciais): __________________
Código: ______
Data de Nascimento: ____/____/______
Idade: __________
Tempo de infecção pelo HIV: __________________________________
Gênero: ( ) M
(
)F
Doenças associadas:
(
) Diabetes Mellitus
( ) Hipertensão
(
) Depressão
(
) Outra
Qual: ___________________________________________________
Uso de antiretrovirais:
(
) Sim
(
) Não
Quais e quantas vezes ao dia:
(
) ABACAVIR ________
(
) ESTAVUDINA ________ (
) LAMIVUDINA ________
) ZALCITABINA ________ (
) ZIDOVUDINA ________
(
) DELAVIRDINA ________
(
) EFAVIRENZ ________
(
) NEVIRAPINA ________
(
) AMPRENAVIR ________
(
) NELFINAVIR ________
(
) LOPINAVIR ________
(
) RITONAVIR ________
(
) SAQUINAVIR ________
(
) TENOFOVIR ________
(
) ATAZANAVIR ________
(
(
) DIDANOSINA ________
(
) INDINAVIR ________
Ocorrências nos últimos três meses:
(
) Falta de apetite
(
) Vômitos
(
(
) Perda de Peso
) Diarréias
(
(
) Náuseas
) Dor ao deglutir
(
) Infecções
O que mudou após o início do acompanhamento no Programa?
(
) Alimentação
(
) Peso
(
) Alívio dos sintomas
(
) Disposição
Peso Atual: __________
Estatura: __________
IMC = ____________
Classificação: _____________________
Peso Adesão: __________
Estatura: __________
IMC = ____________
Classificação: _____________________
59
ANEXO C
Questionário de Frequência Alimentar
Data: ____/____/______
Nome (iniciais): __________________
Código: ______
Freqüência média
Alimentos
Nunca ou <
1 mês
Leite desnatado
Leite semi
desnatado
Leite integral
Iogurte
Queijo
Sobremesas
(chocolates)
Ovos
Frango
Carne de vaca
Carne de porco
Peixe
Óleos
Margarina
Manteiga
Pão branco
Pão integral,
centeio
Aveia
Cereais integrais
Arroz branco
Arroz integral
Massas
1 sem.
2 – 4 sem.
5 – 6 sem.
1 dia
Mais de 1 dia
60
Batata
Frituras
Bolacha doce
Bolacha salgada
Bolos
Farinha de milho
Açúcar
Achocolatado
Bebidas alcoólicas
Café
Refrigerantes
Água
Chá
Banana
Maçã
Mamão
Melão
Laranja, bergamota
Feijão
Alface
Beterraba
Cenoura
Brócolis
Couve
Couve-flor
Espinafre
Tomate
Cebola
Proteína de soja
Nutrem activia
Mucilon
61
ANEXO D
SECRETARIA MUNICIPAL DE CANOAS
UNIDADE DE PROGRAMAS ESPECIAIS EM NUTRIÇÃO
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AO PROGRAMA
QUALIDADE DE VIDA MELHOR
2009
62
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO....................................................................................
2
2
OBJETIVOS........................................................................................
4
2.1
Objetivo Geral....................................................................................
4
2.2
Objetivos Específicos.......................................................................
4
3
POPULAÇÃO ALVO..........................................................................
4
4
REFERENCIAL TEÓRICO.................................................................
5
4.1
Diagnóstico........................................................................................
5
4.2
Estágios da Doença – AIDS.............................................................
6
4.3
Tratamento.........................................................................................
6
4.4
Atiretrovirais......................................................................................
6
4.5
Lipodistrofia......................................................................................
7
4.6
Avaliação Nutricional........................................................................
7
4.7
Alimentação.......................................................................................
9
4.8
Tratamento Dietoterápico.................................................................
10
5
TEMPO DE PERMANÊNCIA NO PROGRAMA.................................
11
6
PASSOS PARA O ATENDIMENTO...................................................
11
7
ACOMPANHAMENTO NO PROGRAMA...........................................
12
8
CESTA BÁSICA DE COMPLEMENTAÇÃO DE ALIMENTOS..........
13
9
RECURSOS FINANCEIROS..............................................................
13
10
DADOS ANTROPOMÉTRICOS.........................................................
13
10.1
Peso....................................................................................................
13
10.2
Estatura..............................................................................................
14
10.3
Estado nutricional.............................................................................
14
10.4
Métodos associados para avaliação e diagnóstico nutricional...
15
11
DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL................
15
REFERÊNCIAS..................................................................................
17
63
1 INTRODUÇÃO
No Brasil, de 1980 a junho de 2008, foram notificadas 506.499 casos de
Acquired Immune Deficiency Syndrome / Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS / SIDA). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) o Brasil possui
uma epidemia controlada, com taxa de prevalência de 0,6% (BRASIL, 2008).
Estudo epidemiológico realizado em 2007 no Brasil demonstrou que, cinco
anos após o diagnóstico da doença, 90% das pessoas com AIDS na região Sudeste
continuaram vivas, seguidas por 78% no Norte, 80% no Centro Oeste, 81% no
Nordeste e 82 no Sul (BRASIL, 2008).
A AIDS se mantém estável no Brasil, porém com diferenças regionais que se
acentuam. A epidemia avança no interior do país, em mulheres, adolescentes,
idosos, heterossexuais e na população de baixa renda e pouca escolaridade
(BRASIL, 2008).
A progressão da infecção pelo Human Immunodeficiency Vírus / Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV) e desenvolvimento da AIDS é determinada pela
depleção das células imunes (linfócitos T) que com a associação do aumento da
carga viral, afetando suficientemente o sistema imunológico e permiti o aparecimento
de doenças oportunistas, causadas por diversos tipos de bactérias, vírus e alguns
tipos de cânceres venham causar disfunções graves no organismo como um todo,
elevando o risco de morte, morbimortalidade, infecções e desenvolvimento de tipos
de câncer (DERESZ, 2007) e (BRASIL, 2008).
A AIDS está instalada quando o vírus já afetou suficientemente o sistema
imunológico, com disfunção na imunidade celular, permitindo que doenças
oportunistas, causadas por diversos tipos de bactérias, vírus e alguns tipos de
cânceres venham causar disfunções graves do organismo como um todo, elevando
o risco de morte, morbimortalidade, infecções e desenvolvimento de tipos de câncer
(BRASIL, 2008).
Segundo dados disponibilizados pelo Serviço de Atendimento Especializado –
SAE em 2008, o Município de Canoas possui atualmente 2.341 pessoas infectadas
pelo HIV/AIDS cadastradas neste serviços, e 730 em uso de terapia antiretroviral.
Geralmente são cadastrados em torno de 15 a 18 pacientes por mês.
64
Estudos evidenciam que as denominações grupos de risco e comportamento
de risco não foram suficientes para demonstrar as mudanças ocorridas na epidemia
do HIV, que ao longo do tempo passou a atingir não somente os homens
homossexuais
e
usuários
de
drogas
injetáveis,
mas
também
homens
heterossexuais, bissexuais, mulheres, adolescentes, idosos, principalmente pessoas
em vulnerabilidade social. Essas mudanças mostram um novo conceito de
vulnerabilidade social, direitos humanos, gênero, sexualidade, idade, raça/cor e
cidadania (SOUSA; SANTO; MOTTA, 2008).
A desnutrição é uma conseqüência marcante da doença, bem como a
utilização dos antiretrovirais que propiciam à diminuição da ingestão alimentar,
disfagia, vômitos, distúrbios na boca e esôfago, infecções locais e sistêmicas,
neoplasias e má-absorção. Além dos fatores clínicos e medicamentosos a influência
socioeconômica, vulnerabilidade social e acesso a informação da população de
baixa renda, afetam sensivelmente no desenvolvimento de desnutrição, baixa
imunidade e por conseqüência doenças oportunistas (POLACOW et. al. 2004).
O Portador da AIDS precisa constantemente manter cuidados com a sua
saúde, abrangendo alimentação balanceada, atividade física e higiene pessoal, pois
o vírus HIV afeta as células T-CD4 (células de defesa) propiciando o aparecimento
de infecções oportunistas, o que demonstra a necessidade do acompanhamento
nutricional e antropométrico por profissional capacitado.
Os
serviços
monitoramento
e
e
programas
auxílio
aos
públicos
indivíduos
são
de
grande
soropositivos,
importância
tanto
nos
no
exames
laboratoriais, distribuição dos antiretrovirais, tratamento, melhora e manutenção do
estado nutricional, apoio psicológico, orientações quanto aos cuidados que devem
ser seguidos nesta patologia, prevenção e controle de DST e AIDS (BRASIL, 2008).
A finalidade deste protocolo é servir de instrumento para o adequado e
uniforme atendimento de pessoas participantes do Programa Qualidade de Vida
Melhor, bem como os pacientes atendidos no Serviço de Atendimento Especializado
- SAE.
65
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Atender a demanda dos pacientes soropositivos em risco nutricional e em
vulnerabilidade social, uma vez que existe uma gama de problemas e sintomas
associados decorrentes da AIDS que comprometem o estado nutricional e vice
versa.
Uma
orientação
nutricional
individualizada,
adequação
da
dieta
e
suplementação alimentar contribuem para minimizar os problemas que acometem as
pessoas que vivem com HIV / AIDS.
2.2 Objetivos Específicos
Recuperar, melhorar ou manter o estado nutricional dos pacientes;
prevenir desnutrição protéico-energéticas e deficiências vitamínicas;
melhorar a qualidade de vida;
promover educação nutricional;
promover segurança alimentar;
complementar as necessidades nutricionais com a distribuição de alimentos
e suplementos alimentares.
3 POPULAÇÃO ALVO
A população alvo abrangida pelas ações proposta neste protocolo é constituída
por pacientes que residam em Canoas e sejam encaminhados pelo Serviço de
Atendimento Especializado – SAE, na qual esteja enquadrado em vulnerabilidade
social e risco nutricional.
66
A situação socioeconômica será analisada através de informações prestadas
em entrevista com assistente social, verificação de documentos e ou visita domiciliar.
4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 Diagnóstico
O diagnóstico da infecção pelo vírus HIV é realizado por meio de teste, a partir
da coleta de uma amostra de sangue em laboratórios, unidades básicas de saúde,
em Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), podendo ser realizado de forma
anônima e gratuita. Geralmente, leva de 3 a 12 semanas após o contato com o vírus,
para que o exame consiga detectar a presença do HIV (BRASIL, 2008).
Estar infectado pelo HIV não significa que o indivíduo esteja com AIDS, e sim
que foram detectados anticorpos contra o vírus. As pessoas soropositivas podem
permanecer por muitos anos infectados sem desenvolver a doença (BRASIL, 2008).
A AIDS está instalada quando o vírus HIV já causou danos suficientes ao
sistema imunológico, com a inserção do seu material genético no DNA (ácido
desoxirribonucléico) de células-alvo hospedeiras, principalmente as CD4 (células de
defesa) destruindo-as após ampla replicação, podendo assim desenvolver infecções
oportunistas e alguns tipos de câncer (POLACOW et. al., 2004).
Um dos principais marcadores laboratoriais do comprometimento imunológico
através da infecção do HIV é quantificado pelos linfócitos T auxiliares e supressores
(CARVALHO; TONELLI, 1999).
É necessário que os indivíduos soropositivos façam o controle da carga viral
(quantidade de vírus na corrente sanguínea), pois este determina como está
atuando o sistema imunológico.
67
4.2 Estágios da Doença – AIDS
A AIDS está classificada em 3 estágios, inicial no qual a contagem de células
CD4 é superior a 500 cel./mm³ em que a sintomatologia é a linfadenopatia e
dermatites, intermediário em que a contagem de CD4 passa entre 200 e 500
cel./mm³ com o aparecimento de candidíase oral e vaginal, displasia cervical,
neuropatia periférica, herpes zoster e febre, já no estágio final da doença a
contagem de CD4 encontra-se inferior a 200 cel./mm³ e desenvolvimento de
doenças neurológicas, infecções oportunistas, tumores, entre outras (CUPPARI,
2005).
4.3 Tratamento
Os objetivos para o tratamento dos indivíduos soropositivos é prolongar o tempo e a
qualidade de vida, através do uso dos medicamentos anti-retrovirais, bem como a
recuperação do estado nutricional e redução das complicações e sintomas das
infecções oportunistas (POLACOW et. al., 2004).
4.4 Atiretrovirais
Inibidores de Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos: lamivudina,
zidovudina, estavudina, didanosina, abacavir e o tenofovir.
Inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa: efavirenz e nevirapina.
Inibidores de Protease: indinavir, nelfinavir, saquinavir, atazanavir, amprenavir
e lopinavir/ritonavir.
O tratamento medicamentoso acarreta efeitos colaterais, como náuseas,
vômitos, diarréia, anorexia, diabetes mellitus, lipodistrofia que é caracterizada pela
redistribuição de gordura, influenciando na alteração da composição corporal,
hipercolesterolemia (aumento isolado do colesterol sérico), hipertrigliceridemia
68
(aumento isolado dos triglicerídeos), alterações no metabolismo de glicose, entre
outros (POLACOW et. al., 2004).
O nutricionista possui um papel muito importante no suporte da saúde e
qualidade de vida dos indivíduos portadores de HIV/AIDS, pois é necessário avaliar
e planejar ações que visam melhorar o estado nutricional do paciente, na perda de
peso, alterações lipídicas e gordura corporal (ALMEIDA; JAIME, 2006).
4.5 Lipodistrofia
A lipodistrofia, conhecida como a síndrome lipodistrófica, se caracteriza pela
distribuição anormal da gordura corporal, na qual as principais manifestações são o
acúmulo de gordura dorso-cervical, nos seios, abdominal, bem como a redução de
gordura na face e membros denominada como lipoatrofia, o aparecimento de
dislipidemias e ainda resistência a insulina. Tais alterações estão diretamente
associadas ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus
(MELLO; REIS; RIBEIRO, 2008).
O diagnóstico da lipodistrofia pode ser realizado através das medidas
antropométricas,
absormetria
com
duplo
feixe
de
Raios
X,
tomografia
computadorizada e ressonância nuclear magnética, as dislipidemias através da
avaliação das dosagens dos níveis de colesterol total, frações e triglicerídeos, e a
glicemia de jejum, curva glicêmica e a dosagem da insulinemia basal é utilizada para
avaliar a resistência a insulina e diagnóstico de diabetes (DUTRA; LIBONATI, 2008).
4.6 Avaliação Nutricional
O estado nutricional destes indivíduos pode variar da desnutrição até a
obesidade, pois existem diversos fatores envolvidos: utilização de medicamentos,
falta de apetite, algumas vezes até o excesso, alterações no metabolismo,
gastrointestinais.
69
A desnutrição desenvolve diversas alterações funcionais afetando praticamente
todo o sistema, sendo o mais afetado o trato gastrointestinal, órgão importante na
digestão, absorção de nutriente e órgão imunológico, atuando como uma barreira à
entrada de microorganismos (TEIXEIRA NETO, 2003).
Apesar dos avanços na terapia antiretroviral, com melhora no prognóstico e
sobrevida dos indivíduos portadores da SIDA, surgiu a síndrome da lipodistrofia
associada ao HIV, caracterizada por alterações metabólicas (hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia e alterações no metabolismo da glicose) e morfológicas
envolvendo a redistribuição da gordura corporal, perda de perda de gordura da face,
membros e nádegas e acúmulo de gordura nas regiões dorso cervical,
supraclavicular, mamária e abdominal (ALMEIDA; JAIME, 2006).
Os métodos antropométricos para avaliação nutricional são de grande
importância para avaliar o estado nutricional dos pacientes, pois refletem como estão
aderindo ao tratamento. É importante associar diversos parâmetros, pois facilita a
caracterização do estado nutricional do paciente.
Conforme Albuquerque et. al. (2009), as medidas mais utilizadas para
avaliação nutricional de indivíduos é o peso e estatura, o qual possibilita obter o
índice de Quelelet ou índice de massa corporal (IMC), pois são de fácil utilização,
disponibilidade, não é necessário uma prévia preparação e tem boa aceitação dos
pacientes.
O IMC é um índice amplamente utilizado e é determinado pela razão entre o
peso e a altura ao quadrado, e considera-se uma medida valiosa para determinação
do estado nutricional podendo indicar sobre ou subnutrição (MAHAN, 2005).
Existem diversos métodos que são considerados boas técnicas para
diagnóstico da gordura corporal, tais como absortometria por dupla emissão de
raios-X (Dexa) de corpo total e a tomografia computadorizada do abdômen (TCA),
porém com custos muito altos, e assim se faz o uso de outras ferramentas que
também tem o poder de mensurar a gordura corporal (FLORIANO et. al., 2004).
Segundo Floriano et. al. (2004), estudos realizados em países desenvolvidos
vem utilizando métodos mais acessíveis como a somatória de espessura de dobras
cutâneas, circunferência da cintura (CC) e razão cintura-quadril (RCQ) de avaliação
da gordura corporal em portadores do HIV / AIDS.
70
4.7 Alimentação
A alimentação dos indivíduos soropositivos deve ser balanceada e saudável
para manter os níveis de T - CD4 (células de defesa) de cada um, pois aumentam a
resistência à doença e evitam o aparecimento dos sintomas e complicações da
doença (BRASIL, 2006).
Uma dieta saudável e balanceada, além de ser vital para a saúde e
sobrevivência dos indivíduos, também pode melhorar a aderência ao tratamento
medicamentoso (ALMEIDA; JAIME, 2006).
A
alimentação
deve
ser
variada
contemplando
todos
os
macro
e
micronutrientes a fim de atender as necessidades do organismo (CUPPARI, 2005).
Os micronutrientes fornecem diversos componentes que atuam na manutenção
e recuperação do organismo.
Na infecção pelo HIV foi constatado deficiências de micronutrientes,
provavelmente pela ingestão deficitária, além dos problemas de má absorção e
alterações no metabolismo. Encontramos dentre as deficiências de micronutrientes o
zinco e o selênio (ANGELIS, 2006).
O zinco é responsável pela manutenção da integridade estrutural das proteínas
e pela regulação da informação genética, desenvolvendo papel essencial na
composição e função de enzimas e hormônios. Fontes de zinco são encontradas em
ostras, fígado, carne vermelha, gema de ovo, carne escura de aves, nozes,
leguminosas, sementes, trigo (ANGELIS, 2006).
O selênio em conjunto com a vitamina C e E atua como um eficiente
antioxidante para o organismo. Fontes de selênio são encontradas em beterraba,
espinafre, cenoura, tomate, brócolis, repolho, ovos e cereais (CUPPARI, 2005).
A vitamina C também exerce papel importante nos indivíduos soropositivos,
pois está envolvida na produção de anticorpos atuando no sistema imune. Também
possui a função de produção do interferon, uma substância antiviral e anticâncer. A
ação antioxidante da vitamina C atua na proteção ao dano oxidativo contra certos
tipos de câncer, efeitos do envelhecimento, doença cardíaca entre outros problemas
de saúde. Fontes de vitamina C são encontradas em laranja, limão, morango, kiwi,
mamão papaia, acerola, pimentas vermelhas, brócolis e couve-de-bruxelas
(ANGELIS, 2006).
71
4.8 Tratamento Dietoterápico
Os indivíduos soropositivos sofrem diversas alterações metabólicas e de
massa corpórea, tais como perda ponderal de 10% do peso corpóreo, febre
constante, caracterizada como wasting syndrome – síndrome consumptiva. A
desnutrição está associada à baixa ingestão de calorias e proteínas, elevação do
metabolismo, episódios de diarréias, aparecimento de infecções oportunistas, fatores
psicológicos, baixa ingestão de vitaminas, que são essenciais para melhora do
sistema imunológico (CUPPARI, 2005).
A intervenção nutricional deve seguir objetivos individualizados, de acordo com
os problemas identificados, no qual incluem a redução dos efeitos colaterais e
complicações associadas à doença e ao tratamento, auxiliar o paciente com
informações sobre uma alimentação saudável e proporcionar a melhora da
qualidade de vida (ALMEIDA; JAIME, 2006).
O acompanhamento nutricional é essencial em todos os estágios da infecção
pelo HIV/AIDS, na qual deve ser verificado o paciente como um todo, avaliando a
história familiar e do paciente, exame físico, avaliação antropométrica, exames
laboratoriais para que o profissional possa determinar os riscos e desenvolver metas
nutricionais com o intuito de minimizar as deficiências nutricionais (CUPPARI, 2005).
A dieta dos indivíduos soropositivos deve oferecer energia suficiente para
manter as necessidades do organismo, pois o metabolismo passa a ficar mais
acelerado em função do vírus que está presente. Recomenda-se de 25 a 30 Kcal/kg
por dia para pacientes assintomáticos e, de 35 a 40 Kcal/kg por dia para pacientes
sintomáticos, utilizando-se para o cálculo o peso atual (POLACOW et. al. 2004).
Em muitos casos é necessário utilizar no tratamento nutricional suplementos
que atinjam as necessidades calóricas, pois o aporte nutricional destes indivíduos
encontra-se aumentado (PECKENPAUGH; POLEMAN, 1997).
A ingestão de proteínas dos indivíduos soropositivos deve ser de 0,8 a 1g/kg
de peso adequado ao dia ou de 1 a 1,2g/kg de peso adequado ao dia se houver a
necessidade de ganho de peso, o que é mais freqüente nos indivíduos soropositivos.
No caso dos lipídios, a dieta deve ser suplementada com triglicerídeos de cadeia
média (TCM), também existem relações com o uso concomitante de óleos de peixe,
72
pois podem melhorar a função imune. Os carboidratos devem contribuir com 50 a
60% do valor energético total (POLACOW et. al. 2004).
Conforme os valores de ingestão dietética de referência (DRIS) de minerais e
vitaminas hidrossolúveis, a ingestão dietética recomendada (RDA) de zinco, para
homens entre 19 e 70 anos, é de 11mg/dia, de selênio é de 55mg/dia e de vitamina
C é de 90mg/dia. Para as mulheres entre 19 e 70 anos a recomendação de zinco é
de 8mg/dia, de selênio é de 55mg/dia e de vitamina C é de 75mg/dia (CUPPARI,
2005).
5 TEMPO DE PERMANÊNCIA NO PROGRAMA
O tempo de duração do paciente no programa será de 12 meses, salvo casos
de carência física ou social muito grave, ou por tempo inferior em caso de denúncia
(uso inadequado dos alimentos) ou alteração da situação socioeconômica. Só
poderão participar do programa uma pessoa por família, (para dar chance a um
maior número de famílias), mesmo que outros membros da composição familiar
sejam soropositivos.
6 PASSOS PARA O ATENDIMENTO
1° Passo: Identificação dos pacientes em risco nutr icional e vulnerabilidade
social, encaminhados pelo SAE para inserção no Programa;
2º Passo: Avaliação da situação socioeconômica e visita domiciliar, quando
necessário será realizada pela Assistente Social da Unidade de Programas
Especiais em Nutrição da Secretaria Municipal de Saúde de Canoas;
3º Passo: Avaliação do estado nutricional através do IMC, curva de Rosso,
curvas da OMS 2007 preconizadas pelo Ministério da Saúde, para realização do
diagnóstico nutricional;
73
4° Passo: Coleta dos dados e preenchimento do Siste ma de Vigilância
Alimentar e Nutricional (SISVAN) e Boletim de Produtividade (BPA) onde o paciente
ou familiar assinam.
7 ACOMPANHAMENTO NO PROGRAMA
O acompanhamento no Programa deverá ser mensalmente, no qual um mês
será realizado avaliação nutricional e no mês seguinte uma atividade de educação
nutricional ou temas diversos a serem abordados conforme a necessidade dos
pacientes.
Mensalmente
o
paciente
irá
receber
uma
cesta
básica
para
complementação dos alimentos.
Nos casos de comprometimento do estado nutricional tanto para baixo peso
como para sobrepeso e obesidade o acompanhamento deverá ter uma proposta
mais efetiva, em que com o consentimento do paciente sejam agendadas outras
datas, podendo ser quinzenalmente para uma abordagem mais específica para a
melhoria e recuperação do seu estado nutricional.
O profissional deve fazer o uso de alternativas como: avaliação de questionário
de frequência alimentar, recordatório 24h, diário alimentar, para que seja possível
montar uma estratégia de ações específicas para melhoria da qualidade da
alimentação e estado nutricional no baixo peso, devido à associação com doenças
oportunistas que são características das pessoas que vivem com HIV / AIDS, e no
sobrepeso e obesidade por causa da relação com lipodistrofia e as doenças
cardiovasculares que estão sendo vinculadas aos indivíduos soropositivos e uso dos
antiretrovirais.
É importante utilizar estratégias na qual possa haver um envolvimento dos
pacientes como palestras, oficinas, treinamentos.
Existem dois documentos do Ministério da Saúde que podem ajudar no
acompanhamento e tratamento nutricional às pessoas que vivem com HIV / AIDS, o
Manual Clínico de Alimentação e Nutrição Na Assistência a Adultos Infectados pelo
HIV e a cartilha de Alimentação e Nutrição para Pessoas que Vivem com HIV / AIDS.
74
8 CESTA BÁSICA DE COMPLEMENTAÇÃO DE ALIMENTOS
Os alimentos serão fornecidos conforme a situação nutricional, socioeconômica
e composição familiar do paciente. A tabela de alimentos para composição da cesta
básica de complementação alimentar vão depender dos recursos financeiros e tipos
de alimentos disponíveis no mês.
9 RECURSOS FINANCEIROS
Os recursos financeiros para distribuição da cesta básica serão provenientes
do SAE e Secretaria Municipal da Saúde de Canoas.
10 DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Os dados antropométricos a serem avaliados na avaliação nutricional serão os
descritos abaixo.
10.1
Peso
As nutricionistas devidamente treinadas devem realizar a medida de pesagem
do paciente sem calçados e com roupas leves, descontando-se logo após. A
balança a ser utilizada deve estar devidamente aferida. O paciente deve ser
posicionado com os pés unidos no centro da balança, com o objetivo de manter uma
correta distribuição do peso.
75
10.2
Estatura
As nutricionistas devidamente treinadas devem realizar a medida de estatura
através de antropometro, o paciente deve estar sem calçados e posicionado com os
pés encostados na parede de forma ereta com a cabeça em posição horizontal.
10.3
Estado nutricional
O estado nutricional dos pacientes deverá ser determinado pelo cálculo do
Índice de Massa Corporal (IMC). A definição do IMC é realizado pela razão entre a
massa corporal (em kg) e o quadrado da estatura (em m²). O parâmetro utilizado
para classificação do estado nutricional será a classificação da Organização Mundial
da Saúde (OMS) - 1998, conforme mostrado no quadro abaixo.
IMC (Kg/m²)
Classificação
Igual ou abaixo de 18,4
Baixo peso
18,5 a 24,9
Eutrofia
25 a 29,9
Sobrepeso
30 a 34,9
Obesidade grau I
35 a 39,9
Obesidade grau II
Igual ou acima de 40
Obesidade grau III
QUADRO – Classificação do Índice de Massa Corpórea
Fonte: Organização Mundial da Saúde (OMS), 1998.
Em caso de avaliação de crianças será utilizado à classificação conforme as
novas curvas da OMS 2007 preconizadas pelo Ministério da Saúde, e na avaliação
de gestantes a classificação será através da curva de Rosso.
76
10.4
Métodos associados para avaliação e diagnóstico nutricional
Circunferência da Cintura e Circunferência do Quadril para realização da razão
cintura / quadril para verificar a associação com doenças cardiovasculares;
Avaliação da pregas cutâneas para estimar a composição da gordura corporal.
11 DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
Foi elaborado pelo Ministério da Saúde, especialmente para as pessoas que
vivem com HIV e AIDS os 10 passos para uma alimentação saudável, uma
estratégia em busca de uma vida mais saudável. Recomendações visando contribuir
para a melhoria de sua qualidade de vida.
1. A alimentação deve ser uma atividade prazerosa, procure desfrutar em
companhia da família ou amigos, evitando fazer refeições sozinho. Procure evitar ao
máximo o estresse, depressão, discussões e isolamento;
2. Você deve se alimentar em períodos regulares, várias vezes ao dia, mesmo
que se encontre sem apetite. O ideal é fazer 3 refeições principais e 3 pequenos
lanches nos intervalos, ao dia. Procure optar por uma alimentação saudável, variada
e saborosa;
3. Consuma frutas, legumes e verduras todos os dias. Você deve preferir as
que estejam em seu período de safra, pois preservam as vitaminas e minerais, e são
mais baratas. Aproveite estes alimentos de maneira total, buscando o máximo
aproveitamento das folhas, talos, cascas e sementes;
4. Procure incluir proteínas, animal ou vegetal, na sua alimentação, pelo menos
uma vez ao dia, quatro vezes por semana. As proteínas são importantes na
manutenção da sua saúde e são encontradas em carnes, ovos, peixe e proteína de
soja;
77
5. Consuma fibras e alimentos integrais, pois são ricos em vitaminas do
complexo B e minerais. Substitua as farinhas refinadas e arroz polido (brancas) por
produtos integrais, pois preservam melhor os nutrientes. Assim como arroz e pães
integrais, os grãos como feijões, grão de bico, frutas, verduras e legumes também
são ótimas fontes de fibras;
6. Reduza o açúcar refinado na alimentação. Prefira usar mel ou melado de
boa qualidade, quando se fizer necessário. Procure evitar refrigerantes e guloseimas
em geral;
7. Reduza o sal. O ideal é usar ervas e temperos para realçar o sabor dos
alimentos;
8. Evite usar gorduras animais. Prefira usar azeite ou óleo vegetal na
preparação dos alimentos e para temperar saladas;
9. Beba pelo menos 2 litros de água por dia, evitando tomar líquidos nas
refeições principais;
10. Procure não fazer uso de bebidas alcoólicas, fumo ou drogas de qualquer
tipo, pois podem prejudicar a saúde como um todo.
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