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Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso
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Materiais Complementares em SAVC
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Principais Medicamentos em SAVC
(Somente para PC)
© 2006 Edição original em inglês: American Heart Association
© 2008 Edição em português: American Heart Association
American Heart Association
Suporte Avançado de Vida em Cardiologia
Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso
Junho de 2008
© 2006 American Heart Association – Edição original em inglês
© 2008 American Heart Association – Edição em português
Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC 2006
1.
Dez minutos após uma mulher de 85 anos sofrer um colapso, os paramédicos chegam e
iniciam a RCP pela primeira vez. O monitor revela a presença de FV fina (baixa amplitude).
Qual das seguintes ações deve ser feita a seguir?
a. Realizar pelo menos 5 minutos de RCP vigorosa antes de tentar a desfibrilação
b. Introduzir um tubo endotraqueal, administrar 2 a 2,5 mg de epinefrina em 10 ml de SSN através
do tubo e depois desfibrilar
c. Aplicar até 3 golpes precordiais enquanto observa a resposta do paciente no monitor
d. Aplicar cerca de 2 minutos - ou 5 ciclos de RCP - e aplicar um choque monofásico de 360 J ou
de corrente bifásica equivalente
2.
Um paciente em parada cardíaca chega ao PS com AESP com 30 batimentos por minuto. A
RCP continua a ser feita, o posicionamento correto do tubo é confirmado e o acesso IV é
estabelecido. Qual das seguintes medicações é a mais adequada para ser administrada a
seguir?
a.
b.
c.
d.
3.
Qual das seguintes ações ajuda a aplicar uma corrente máxima durante a desfibrilação?
a.
b.
c.
d.
4.
Cloreto de cálcio 5 ml em solução a 10% por via IV
Epinefrina 1 mg IV
Cardioversão sincronizada a 200 J
Bicarbonato de sódio 1 mEq/kg IV
Colocar compressas com álcool entre as pás do desfibrilador e a pele
Reduzir a pressão usada para comprimir as pás do desfibrilador
Aplicar pasta condutora às pás do desfibrilador
Diminuir a carga do choque após o 2º choque
Qual das seguintes ações NÃO é realizada quando você “se afasta” de um paciente
imediatamente antes da descarga do desfibrilador?
a. Checar a pessoa que está manejando a via aérea: o corpo não está em contato com a bolsavalva-máscara ou com o tubo endotraqueal, o oxigênio não está fluindo sobre o tórax
b. Checar a si próprio: as mãos posicionadas corretamente sobre as pás do desfibrilador, o corpo
não está em contato com o paciente ou com a maca
c. Checar as derivações do monitor: derivações desconectadas para evitar que o choque danifique
o monitor
d. Checar os outros: ninguém está em contato com o paciente, com a maca ou com o
equipamento conectado ao paciente
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5.
Uma mulher com uma história de TSVP de complexo estreito chega ao PS. Ela está alerta e
orientada, mas pálida. A FR é 165 bpm e o ECG registra TSV. A PA é 105/70 mmHg. Oxigênio
suplementar é fornecido e o acesso IV já foi estabelecido. Qual das seguintes combinações
de doses de medicamentos é a mais adequada para o tratamento inicial?
a.
b.
c.
d.
6.
Qual dos seguintes fatos sobre a identificação de uma FV é verdadeiro?
a.
b.
c.
d.
7.
Intubação do esôfago
Intubação do brônquio fonte esquerdo
Intubação do brônquio fonte direito
Pneumotórax hipertensivo bilateral
Qual dessas afirmações sobre a administração IV de medicações durante a tentativa de
ressuscitação é verdadeira?
a.
b.
c.
d.
9.
Um pulso periférico fraco e irregular indica FV
Uma queda repentina na pressão arterial indica FV
Sinais de artefato mostrados no monitor podem se assemelhar à FV
Mudar a amplitude do sinal (“ganho”) para zero pode intensificar o sinal de FV
Uma tentativa de intubação endotraqueal foi feita em um paciente em parada respiratória.
Durante a ventilação com bolsa-valva-máscara, você ouve sons de gargarejo no estômago
sobre o epigástrio, mas não ouve sons de respiração e a saturação de oxigênio (pela
oximetria de pulso) permanece muito baixa. Qual das seguintes é a explicação mais provável
para esses achados?
a.
b.
c.
d.
8.
Adenosina 6 mg em infusão contínua e rápida IV
Epinefrina 1 mg IV contínua
Cardioversão sincronizada com 25 a 50 J
Atropina 1 mg em infusão contínua IV
Administre epinefrina pela via intracardíaca, se não obtiver acesso IV em 3 minutos
Após aplicar medicações IV através de veias periféricas, infunda um bolus de fluido
Após aplicar medicações IV através de veias centrais, não infunda um bolus de fluido
Faça a infusão de solução salina normal misturada com bicarbonato de sódio (100 mEq/l)
durante a RCP contínua
Um homem de 60 anos (peso corporal = 50 kg) com FV recorrente apresentou conversão de
FV para um ritmo de complexo largo sem perfusão, após a administração de epinefrina 1mg
IV e um 3º choque. Qual dos seguintes esquemas farmacológicos é o mais adequado para
ser administrado a seguir?
a.
b.
c.
d.
Amiodarona 300 mg em infusão contínua IV
Lidocaína 150 mg em infusão contínua IV
Magnésio 3 g em infusão contínua IV, diluído em 10 ml de solução glicosada a 5%
Procainamida 20 mg/min, até uma dose máxima de 17 mg/kg
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10. Durante o tratamento de um paciente com parada cardíaca com FV persistente após 2
choques, você considera o uso de vasopressina. Qual das seguintes diretrizes para o uso de
vasopressina é verdadeira?
a. Administrar vasopressina 40 U a cada 3 a 5 minutos
b. Administrar vasopressina para uma melhor vasoconstrição e estimulação -adrenérgica do que
a fornecida pela epinefrina
c. Administrar vasopressina como alternativa para uma primeira ou segunda dose de epinefrina na
FV refratária ao choque
d. Administrar vasopressina como um agente vasopressor de primeira linha para o choque clínico
causado por hipovolemia
11. Qual das seguintes causas de AESP é a mais provável de responder ao tratamento imediato?
a.
b.
c.
d.
Embolia pulmonar maciça
Hipovolemia
Infarto agudo maciço de miocárdio
Ruptura miocárdica
12. Qual das seguintes combinações de doses de medicamentos é recomendada como
medicação inicial a ser administrada a um paciente em assistolia?
a.
b.
c.
d.
Epinefrina 3 mg IV
Atropina 3 mg IV
Epinefrina 1 mg IV
Atropina 0,5 mg IV
13. Um paciente com freqüência cardíaca de 40 bpm se queixa de dor torácica e está confuso.
Após a administração de oxigênio, qual é o primeiro medicamento que você deve lhe
administrar enquanto espera trazerem um marca-passo para a sala?
a.
b.
c.
d.
Atropina 0,5 mg
Epinefrina 1 mg IV contínua
Infusão de isoproterenol 2 a 10 μg/min
Adenosina 6 mg em infusão contínua e rápida IV
14. Qual das seguintes afirmações descreve corretamente as ventilações que devem ser
aplicadas após a inserção do tubo endotraqueal, insuflação do balão e verificação do
posicionamento do tubo?
a. Aplicar 8 a 10 ventilações por minuto sem pausas para compressões torácicas
b. Aplicar ventilações o mais rápido possível desde que haja elevação visível do tórax a cada
ventilação.
c. Aplicar ventilações com um volume corrente de 3 a 5 ml/kg
d. Aplicar ventilações usando ar ambiente até descartar a presença de DPOC
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15. Um paciente no PS relata 30 minutos de dor torácica subesternal grave, com sensação de
aperto no tórax. A PA é 110/70 mmHg, a FC é 58 bpm e o monitor revela bradicardia sinusal
regular. O paciente recebeu 325 mg de ácido acetilsalicílico VO, oxigênio 4 l/min por cânula
nasal e 3 comprimidos de nitroglicerina sublinguais a intervalos de 5 minutos, mas continua
com dor intensa. Qual dos seguintes agentes deve ser administrado a seguir?
a.
b.
c.
d.
Atropina 0,5 a 1 mg IV
Furosemida 20 a 40 mg IV
Lidocaína 1 a 1,5 mg/kg
Sulfato de morfina 2 a 4 mg IV
16. Qual dos seguintes agentes é utilizado freqüentemente no tratamento precoce da isquemia
cardíaca aguda?
a.
b.
c.
d.
Lidocaína em bolus seguida de uma infusão contínua de lidocaína
Ácido acetilsalicílico mastigável, nitroglicerina sublingual e morfina IV
Amiodarona em bolus seguida de uma dose de IECA por via oral
Bloqueador dos canais de cálcio mais furosemida IV
17. Um homem de 50 anos, que está muito sudoréico e hipertenso, queixa-se de dor torácica
subesternal, com sensação de aperto no tórax e respiração curta grave. Ele tem uma história
de hipertensão. Ele mastigou 2 comprimidos de aspirina infantil em casa e agora está
recebendo oxigênio. Qual das seguintes sequências terapêuticas é a mais adequada neste
momento?
a.
b.
c.
d.
Morfina seguida de nitroglicerina, mas somente se a morfina não aliviar a dor
Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a elevação do segmento ST for > 3 mm
Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a nitroglicerina não aliviar a dor
Somente nitroglicerina, pois a hipertensão crônica contra-indica o uso de morfina
18. Um homem de 50 anos tem uma elevação de 3 mm do segmento ST nas derivações V2 a V4. A
dor torácica intensa continua, apesar da administração de oxigênio, ácido acetilsalicílico,
nitroglicerina SL 3 e morfina 4 mg IV. A PA é 170/110 mmHg; a FC é 120 bpm. Qual das
seguintes combinações terapêuticas é a mais adequada para esse paciente nesse momento
(considere que não há contra-indicações para qualquer medicação)?
a.
b.
c.
d.
Bloqueador dos canais de cálcio IV + heparina em bolus IV
IECA IV + infusão de lidocaína
Sulfato de magnésio IV + enoxaparina (Lovenox) SC
Fibrinolítico + heparina em bolus IV
19. Uma mulher de 70 anos queixa-se de cefaléia moderada e dificuldade para caminhar. Ela tem
um desvio da rima bucal, fala pastosa e dificuldade para levantar o braço direito. Ela toma
“várias medicações” para pressão arterial alta. Qual das seguintes ações é a mais adequada
nesse momento?
a. Acionar o sistema de atendimento de emergência; dizer ao médico regulador que você precisa
de ajuda para uma mulher que está apresentando sinais e sintomas de hemorragia
subaracnóidea aguda
b. Acionar o sistema de atendimento de emergência; dizer ao médico regulador que você precisa
de ajuda para uma mulher que está apresentando sinais e sintomas de um AVC
c. Acionar o sistema de atendimento de emergência; fazer com que a mulher tome 325 mg de
ácido acetilsalicílico e depois fazê-la deitar enquanto vocês dois aguardam a chegada da
equipe de emergência
d. Levar a mulher em seu carro para o PS mais próximo
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20. Nos 45 minutos após a chegada ao PS, qual das seguintes sequências de avaliação deve ser
realizada para uma mulher de 70 anos com início rápido de cefaléia, fala alterada e fraqueza
no braço e na perna direita?
a. História, exames físico e neurológico, TC de crânio sem contraste, com interpretação por
radiologista
b. História, exames físico e neurológico, TC de crânio sem contraste, iniciar o tratamento
fibrinolítico se a TC revelar AVC
c. História, exames físico e neurológico, punção lombar (PL), TC da cabeça com contraste caso a
PL seja negativa para a presença de sangue
d. História, exames físico e neurológico, TC de crânio com contraste, iniciar o tratamento
fibrinolítico quando houver melhora nos sinais neurológicos
21. Qual dos seguintes ritmos é uma indicação adequada para marca-passo cardíaco
transcutâneo?
a.
b.
c.
d.
Bradicardia sinusal sem sintomas
Ritmo sinusal normal com hipotensão e choque
Bloqueio cardíaco completo com edema pulmonar
Assistolia que persiste após 6 ou mais choques com desfibrilação
22. Qual das seguintes causas de assistolia ocorrida em paciente fora do hospital é mais
provável de responder ao tratamento?
a.
b.
c.
d.
Parada cardíaca prolongada
Submersão prolongada em água morna
Overdose de drogas
Trauma multissistêmico com objeto rombo
23. Uma mulher de 34 anos com uma história de prolapso da válvula mitral se apresenta ao PS
queixando-se de palpitações. Seus sinais vitais são os seguintes: FC = 165 bpm, resp = 14
por minuto, PA - 118/92 mmHg, e saturação de O2 = 98%. Seus pulmões parecem livres e ela
relata não ter dificuldade para respirar ou dispnéia aos esforços. O ECG e o monitor revelam
uma taquicardia regular de complexo estreito. Qual dos seguintes termos melhor descreve
sua condição?
a.
b.
c.
d.
Taquicardia estável
Taquicardia instável
Freqüência cardíaca adequada para as condições clínicas
Taquicardia secundária a função cardiovascular inadequada
24. Um homem de 75 anos se apresenta ao PS com uma história de 1 semana de sensação de
cabeça vazia, palpitações e intolerância a exercícios leves. O ECG inicial de 12 derivações
revela fibrilação atrial, que continua a aparecer no monitor à uma FC irregular de 120 a 150
bpm e uma PA de 100/70 mmHg. Qual das seguintes terapias é a mais adequada para ser
realizada a seguir?
a.
b.
c.
d.
Sedação, analgesia e depois cardioversão imediata
Lidocaína 1 a 1,5mg/kg IV em bolus
Amiodarona 300 mg IV em bolus
Pedir a avaliação de um especialista
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25. Você prepara para realizar a cardioversão em uma mulher de 48 anos, instável, com
taquicardia. O monitor/desfibrilador está no modo “sincronização”. A paciente subitamente
torna-se não responsiva e sem pulso e o ritmo se fica irregular, caótico e em padrão
semelhante à FV. Você carrega o desfibrilador em 200 J e pressiona o botão CHOQUE, mas o
desfibrilador não aplica o choque. Por que?
a.
b.
c.
d.
A bateria do desfibrilador/monitor não funcionou
O botão “sinc” não funcionou
Você não pode aplicar um choque em FV no modo "sinc"
Uma das derivações do monitor perdeu contato, produzindo o ritmo “pseudo-FV”
26. A vasopressina pode ser recomendada para qual dos seguintes ritmos de parada?
a.
b.
c.
d.
FV
Assistolia
AESP
Todos os ritmos acima
27. Ventilações eficazes com bolsa-valva-máscara são realizadas em um paciente em parada
cardíaca. Agora, 2 minutos após a administração de epinefrina 1 mg IV, o ritmo de AESP
continua em 30 bpm. Qual das seguintes ações deve ser realizada a seguir?
a.
b.
c.
d.
Administrar atropina 1 mg IV
Iniciar o acionamento do marca-passo transcutâneo à uma freqüência de 60 bpm
Iniciar a infusão de dopamina IV a 15 a 20 g/kg por minuto
Administrar epinefrina (1 ml de solução 1:10.000) em bolus IV
28. Os seguintes pacientes foram diagnosticados com AVC isquêmico agudo. Qual deles NÃO
apresentou contra-indicação para a terapia fibrinolítica por via IV?
a. Uma mulher de 65 anos, que vive sozinha e foi encontrada não responsiva por seu vizinho
b. Um homem de 65 anos que se apresentou aproximadamente 4 horas após o início dos
sintomas
c. Uma mulher de 65 anos que se apresentou 1 hora após o início dos sintomas
d. Um homem de 65 anos, diagnosticado com úlcera sangrante 1 semana antes do início dos
sintomas
29. Uma mulher de 25 anos se apresenta ao PS e afirma que está tendo outro episódio de TSVP.
Sua história médica inclui um exame com estimulação eletrofisiológica (EPS), que confirmou
uma taquicardia com reentrada, sem síndrome de Wolff-Parkinson-White e sem pré-excitação.
Sua FC é 180 bpm. A paciente relata palpitações e uma leve falta de ar. As manobras vagais
com massagem do seio carotídeo não surtiram efeito sobre a FC e o ritmo. Qual das
seguintes é a próxima intervenção mais adequada?
a.
b.
c.
d.
Cardioversão DC
Diltiazem IV
Propranolol IV
Adenosina IV
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30. Um paciente com uma FC de 30 a 40 bpm queixa-se de tontura, extremidades frias e úmidas, e
dispnéia. Ele apresenta um bloqueio AV de terceiro grau. Todas as modalidades de
tratamento estão disponíveis. O que você faria primeiro?
a.
b.
c.
d.
Administrar atropina 0,5 a 1 mg IV
Administrar epinefrina 1 mg IV contínua
Iniciar a infusão de dopamina 2 a 10 μg/min
Iniciar imediatamente o acionamento do marca-passo transcutâneo, com sedação, se possível
Identifique os seguintes ritmos:
31.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Ventricular Monomórfica
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular Polimórfica
Bradicardia Sinusal
Fibrilação Ventricular
Fibrilação Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Flutter Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Taquicardia Supraventricular com Reentrada
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8
32.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Ventricular Monomórfica
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular Polimórfica
Bradicardia Sinusal
Fibrilação Ventricular
Fibrilação Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Flutter Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Taquicardia Supraventricular com Reentrada
33.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Ventricular Monomórfica
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular Polimórfica
Bradicardia Sinusal
Fibrilação Ventricular
Fibrilação Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Flutter Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Taquicardia Supraventricular com Reentrada
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9
34.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Ventricular Monomórfica
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular Polimórfica
Bradicardia Sinusal
Fibrilação Ventricular
Fibrilação Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Flutter Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Taquicardia Supraventricular com Reentrada
35.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Ventricular Monomórfica
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular Polimórfica
Bradicardia Sinusal
Fibrilação Ventricular
Fibrilação Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Flutter Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Taquicardia Supraventricular com Reentrada
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10
36.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Ventricular Monomórfica
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular Polimórfica
Bradicardia Sinusal
Fibrilação Ventricular
Fibrilação Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Flutter Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Taquicardia Supraventricular com Reentrada
37.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Ventricular Monomórfica
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular Polimórfica
Bradicardia Sinusal
Fibrilação Ventricular
Fibrilação Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Flutter Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Taquicardia Supraventricular com Reentrada
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11
38.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Ventricular Monomórfica
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular Polimórfica
Bradicardia Sinusal
Fibrilação Ventricular
Fibrilação Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Flutter Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Taquicardia Supraventricular com Reentrada
39.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Ventricular Monomórfica
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular Polimórfica
Bradicardia Sinusal
Fibrilação Ventricular
Fibrilação Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Flutter Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Taquicardia Supraventricular com Reentrada
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40.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Ventricular Monomórfica
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular Polimórfica
Bradicardia Sinusal
Fibrilação Ventricular
Fibrilação Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Flutter Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Taquicardia Supraventricular com Reentrada
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Gabarito
1. A alternativa correta é d.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 38 e 43
2. A alternativa correta é b.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 53
3. A alternativa correta é c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 45
4. A alternativa correta é c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 37
5. A alternativa correta é a.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 101
6. A alternativa correta é c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 41
7. A alternativa correta é a.
Consulte o CD do Aluno - SAVC, páginas 22-23.
8. A alternativa correta é b.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 47
9. A alternativa correta é a.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 46
10. A alternativa correta é c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 45
11. A alternativa correta é b.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 58-59
12. A alternativa correta é c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 62
13. A alternativa correta é a.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 83
14. A alternativa correta é a.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 32
15. A alternativa correta é d.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 72
Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Medicamentos em SAVC
16. A alternativa correta é b.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 74
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14
17. A alternativa correta é c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 72.
18. A alternativa correta é d.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 77 e 78.
19. A alternativa correta é b.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 107
20. A alternativa correta é a.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 106 e 112-113.
21. A alternativa correta é c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 85
22. A alternativa correta é c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 64
23. A alternativa correta é a.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 98
24. A alternativa correta é d.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 99
25. A alternativa correta é c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 93-95 e 99
26. A alternativa correta é d.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 45, 48, 53 e 62
27. A alternativa correta é a.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 53
28. A alternativa correta é c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 115
29. A alternativa correta é d.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 101
30. A alternativa correta é d.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 83 e 86
31. Ritmo sinusal normal
Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada
32. Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada
33. Bradicardia sinusal
Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Ritmos de Não Parada
34. Flutter Atrial
Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada
35. Bradicardia Sinusal
Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada
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36. Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada
37. Fibrilação Atrial
Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada
38. Taquicardia Ventricular Monomórfica
Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada
39. Taquicardia Ventricular Polimórfica
Consulte www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada
40. Fibrilação Ventricular
Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Ritmos de Parada
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Folha de Respostas da Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso
Nome: _________________________________
Data: ____________________
Circule as respostas corretas.
Questão
Resposta
Questão
Resposta
1.
a
b
c
d
16.
a
b
c
d
2.
a
b
c
d
17.
a
b
c
d
3.
a
b
c
d
18.
a
b
c
d
4.
a
b
c
d
19.
a
b
c
d
5.
a
b
c
d
20.
a
b
c
d
6.
a
b
c
d
21.
a
b
c
d
7.
a
b
c
d
22.
a
b
c
d
8.
a
b
c
d
23.
a
b
c
d
9.
a
b
c
d
24.
a
b
c
d
10.
a
b
c
d
25.
a
b
c
d
11.
a
b
c
d
26.
a
b
c
d
12.
a
b
c
d
27.
a
b
c
d
13.
a
b
c
d
28.
a
b
c
d
14.
a
b
c
d
29.
a
b
c
d
15.
a
b
c
d
30.
a
b
c
d
Complete com o ritmo correto as questões 31 a 40.
31.
_____________________________
36.
_____________________________
32.
_____________________________
37.
_____________________________
33.
_____________________________
38.
_____________________________
34.
_____________________________
39.
_____________________________
35.
_____________________________
40.
_____________________________
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Livro de SAVC
para Profissional de Saúde
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1
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2
Índice
Manejo da Via Aérea ....................................................................................................................6
Parte 1 – O Manejo Básico das Vias Aéreas ...........................................................................7
Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar .........................................................7
Resumo ...........................................................................................................................7
Oxigênio Suplementar ....................................................................................................7
Cânula Nasal ...................................................................................................................8
Máscara Facial ................................................................................................................8
Máscara de Venturi .......................................................................................................10
Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara................................................................................10
Resumo .........................................................................................................................10
Uso com Via Aérea Avançada .......................................................................................11
Dicas para Realizar Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara ...........................................11
Ventilação com Via Aérea Avançada e Compressões Torácicas ..................................13
Parte 2 – Manejo da Via Aérea Avançada...............................................................................14
Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo ..........................................................14
Resumo ........................................................................................................................14
Colocação do Combitubo ............................................................................................15
Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea ......................17
Resumo ........................................................................................................................17
Inserção da Máscara Laríngea .....................................................................................17
Intubação Endotraqueal ....................................................................................................19
Resumo ........................................................................................................................19
Técnica da Intubação Endotraqueal .............................................................................20
Indicações para Intubação Endotraqueal ....................................................................20
Manobra de Pressão Cricóide ......................................................................................20
Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões
Torácicas ..................................................................................................................21
Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal ...................................................22
Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos ..............................................................23
Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio .......................................................23
Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação ..........................23
Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico .....................24
Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal:
Dispositivos Qualitativos e Quantitativos ..................................................................25
Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos) ..................................................................25
Monitores Quantitativos de CO2 Expirado ...................................................................27
Detectores Esofágicos .................................................................................................27
Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de CO2
Expirado e Esofágicos ...............................................................................................29
Ritmos Principais em SAVC ........................................................................................................31
Parte 1 – Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG ..................................32
Aspectos Básicos .............................................................................................................32
Ritmos de Parada Cardíaca ..............................................................................................33
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3
Fibrilação Ventricular ....................................................................................................33
AESP ............................................................................................................................34
Assistolia ......................................................................................................................35
Parte 2 — Reconhecimento dos Principais Ritmos de Não Parada ao ECG ........................... 36
Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares ..................................................36
Taquicardia Sinusal .......................................................................................................36
Fibrilação Atrial e Flutter Atrial .....................................................................................37
TSV Mediada por Acessório .........................................................................................39
Reconhecimento das Taquiarritmias Ventriculares ...........................................................40
TV Monomórfica ...........................................................................................................40
TV Polimórfica ..............................................................................................................41
Torsades de Pointes .....................................................................................................42
Reconhecimento da Bradicardia Sinusal ..........................................................................44
Bradicardia Sinusal .......................................................................................................44
Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV) ..........................................................45
Bloqueio AV de Primeiro Grau ......................................................................................45
Bloqueio de Segundo Grau Tipo I (Mobitz I – Wenckebach) ........................................46
Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo II (Infranodal) (Mobitz II) ......................................47
Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociação AV ..........................................................48
Desfibrilação ...............................................................................................................................50
Parte 1 – Desfibrilação e Segurança .....................................................................................51
Desfibrilação Manual..........................................................................................................51
Uso do Desfibrilador Manual/Monitor ..........................................................................51
Fixação das 3 Derivações do Monitor ..........................................................................51
Segurança e Afastamento do Paciente ............................................................................52
Afastamento do Profissional de Saúde e de sua Equipe .............................................52
Nota Final Sobre os Desfibriladores .............................................................................53
Parte 2 – Lista de Checagem do DEA ...................................................................................54
Vias de Acesso para Medicações ..............................................................................................55
Parte 1 – Introdução ..............................................................................................................56
Prioridades Corretas .....................................................................................................56
Via Intravenosa .............................................................................................................56
Via Intra-Óssea .............................................................................................................56
Via Endotraqueal ..........................................................................................................57
Parte 2 – Acesso Intravenoso ................................................................................................58
Uso de Veias Periféricas para Acesso IV ......................................................................58
Princípios Gerais do Acesso IV .....................................................................................60
Parte 3 — Acesso Intra-Ósseo ...............................................................................................61
Introdução ....................................................................................................................61
Agulhas .........................................................................................................................61
Sítios .............................................................................................................................61
Indicações e Administração .........................................................................................61
Complicações ...............................................................................................................62
Contra-Indicações ........................................................................................................62
Equipamento Necessário ..............................................................................................62
Procedimento ...............................................................................................................62
Seguimento ..................................................................................................................64
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4
Síndromes Coronarianas Agudas ...............................................................................................65
Parte 1 – Localização do Infarto IAMEST e Bloqueio Cardíaco ............................................66
Infarto Ventricular Direito ..............................................................................................66
Bloqueio AV com IAM Inferior .......................................................................................66
Parte 2 — Lista de Checagem para Terapia Fibrinolítica ......................................................68
Acidente Vascular Cerebral ........................................................................................................69
Lista de Checagem de Fibrinolíticos para AVC .....................................................................70
Equipes de Emergência Médica (ou de Resposta Rápida) para Evitar a Parada Cardíaca
no Hospital ..............................................................................................................................71
Introdução ....................................................................................................................72
Equipes de Parada Cardíaca (Hospitalar) ....................................................................72
Sistemas de Resposta Rápida .....................................................................................73
Equipe de Resposta Rápida .....................................................................................73
Equipe de Emergências Médicas ............................................................................73
Estudos Publicados ......................................................................................................73
Implementação de Um Sistema de Resposta Rápida .................................................74
Abrangência Humana, Ética e Legal do ACE e SAVC.................................................................75
Parte 1 – Questões Ligadas aos Profissionais de Saúde e às Testemunhas ........................76
Qual o Índice de Sucesso da RCP, da Desfibrilação e do SAVC? .....................................76
Orgulhe-se de Suas Habilidades Como Um Profissional de Saúde em SAVC .................76
Reações de Estresse Após as Tentativas de Ressuscitação .............................................76
Técnicas de Redução do Estresse em Profissionais de Saúde e Testemunhas ...............77
Barreiras Psicológicas à Ação ..........................................................................................78
Parte 2 – Aspectos Legais e Éticos .......................................................................................80
A Coisa Certa a Fazer .......................................................................................................80
Princípio da Inutilidade ......................................................................................................81
Cessação dos Esforços de Ressuscitação .......................................................................81
Quando Não Iniciar a RCP ................................................................................................82
Manutenção x Desistir da RCP .........................................................................................82
Suspensão do Suporte de Vida ........................................................................................83
Diretivas Avançadas, Desejos em Vida e Autodeterminação do Paciente .......................84
Ordens de Não-Ressuscitação Fora do Hospital .............................................................84
Programas do Serviço de Emergência Que Não Utilizam RCP ........................................85
Transporte .........................................................................................................................85
Aspectos Legais do Uso do DEA ......................................................................................86
Parte 3 –Suporte Emocional para a Família ..........................................................................88
Notificação Aos Sobreviventes sobre a Morte de Um Ente Querido .................................88
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5
Manejo da Via Aérea
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6
Parte 1 — O Manejo Básico das Vias Aéreas
Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar
Resumo
A administração de oxigênio é sempre adequada para pacientes com doença
cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vários dispositivos
podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Esta seção
descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar:
•
•
•
•
Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade de parede)
Cânula nasal
Máscara facial
Máscara de Venturi
Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio
suplementar, verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio
utilizado está funcionando corretamente.
Tabela 1. Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de Oxigênio Fornecido.
Dispositivo
Freqüências de Fluxo
O2 Fornecido*
1 l/min
2 l/min
3 l/min
4 l/min
5 l/min
6 l/min
21% - 24%
25% - 28%
29% - 32%
33% - 36%
37% - 40%
41% - 44%
6 – 10 l/min
35% - 60%
Mascara facial com reservatório
de O2 (máscara não reinalante)
6 l/min
7 l/min
8 l/min
9 l/min
10 – 15 l/min
60%
70%
80%
90%
95% - 100%
Máscara de Venturi
4 – 8 l/min
10 – 12 l/min
24% - 40%
40% - 50%
Cânula nasal
Máscara facial simples de
oxigênio
*A porcentagem é aproximada
Oxigênio
Suplementar
O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a
um cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de
oxigênio para o paciente. Quando o paciente está recebendo oxigênio de um
desses sistemas, não deixe de checar os seguintes equipamentos:
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7
• Manopla das válvulas para abrir o cilindro, o medidor de pressão e o fluxímetro
• Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de administração de oxigênio para o paciente
Cânula Nasal
A cânula nasal (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de
baixo fluxo, idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar ambiente quando o paciente inspira.
• Uma cânula nasal fornece até 44% de oxigênio.
• Neste sistema de fluxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambiente. A concentração final de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de
fluxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do
paciente (volume corrente).
• O aumento de 1 l/min no fluxo de oxigênio (começando com 1 l/min) aumentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%:
— 1 l/min: 21% a 24%
— 2 l/min: 25% a 28%
— 3 l/min: 29% a 32%
— 4 l/min: 33% a 36%
— 5 l/min: 37% a 40%
— 6 l/min: 41% a 44%
Figura 1. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes
com respiração espontânea.
Máscara
Facial
Uma máscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxigênio para a boca
e o nariz do paciente. Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma
máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2.)
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8
Figura 2. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de
oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea.
Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de até
60%, com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). Uma máscara facial com
reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) fornece até 90% a 100% de
oxigênio, com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. Neste sistema, um fluxo constante de oxigênio entra em um reservatório acoplado.
Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que:
• Estejam gravemente doentes, estejam conscientes e que tenham uma ventilação adequada, mas que tenham necessidade de altas concentrações de
oxigênio
• Não necessariamente precisem de intubação endotraqueal, caso as intervenções agudas produzam um efeito clínico rápido (p. ex., pacientes com
edema pulmonar agudo, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou
asma grave)
• Tenham indicações relativas para intubação endotraqueal, mas mantêm o
reflexo de vômito preservado
• Tenham indicações relativas para intubação, mas estejam com trismo ou
outras barreiras físicas para a intubação imediata
Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e estar
sob risco de náuseas e vômitos. Uma máscara que se adapte perfeitamente
sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. Os dispositivos de aspiração devem estar disponíveis imediatamente.
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9
Máscara de
Venturi
A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confiável e controlado
de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. Use a máscara de Venturi
em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO2). Os pacientes que
têm altos níveis crônicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave
podem desenvolver depressão respiratória, caso haja redução do fluxo que
os estimula a respirar (oxigênio).
• Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentração
de oxigênio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC, que geralmente têm
hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e hipoxemia de intensidade leve à moderada.
• A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com
DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória, pois o
aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros
respiratórios.
• Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham angústia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de um fluxo
ventilatório hipóxico. Se a administração de oxigênio deprimir a respiração,
dê suporte para a ventilação.
As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até 24%,
28%, 35% e 40%, usando um fluxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a 50%, usando um fluxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente atentamente, procurando
detectar depressão respiratória. Use um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível desejado de administração de oxigênio.
Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara
Resumo
Um dispositivo bolsa-valva-máscara, que tipicamente consiste de uma bolsa
auto-inflada e uma válvula sem refluxo, pode ser usado com uma máscara
facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). A ventilação com bolsavalva-máscara é uma habilidade desafiadora e requer treino considerável até
adquirir competência na técnica. Os profissionais de saúde podem fornecer
ventilação com bolsa-valva-máscara com ar ambiente ou com oxigênio, caso
utilizem um balão auto-inflável. Este dispositivo fornece ventilação com pressão positiva quando usado sem uma via aérea avançada e, portanto, pode
produzir insuflação gástrica e suas complicações.
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10
Figura 3. Dispositivo bolsa-valva-máscara em RCP com 2 profissionais de saúde.
Uso com
Via Aérea
Avançada
Os dispositivos de via aérea avançada, como a máscara laríngea (ML) e o
combitubo esofagotraqueal, estão atualmente dentro da área de atuação dos
profissionais de saúde do serviço de emergência em várias regiões (com a
autorização específica de um grupo médico de controle). Esses dispositivos
podem fornecer alternativas aceitáveis aos dispositivos bolsa-valva-máscara,
quando usados por profissionais de saúde bem treinados e com experiência
suficiente em seu uso. Ainda não está bem definido se esses dispositivos são
mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso. É preciso ter
treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma das
vias aéreas avançadas de modo seguro e eficaz.
Dicas para
• Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes, se o paciente não tiver reflexo
de tosse ou de vômito, para ajudar a manter a via aérea.
Realizar
• Não existe um volume corrente específico recomendado para adultos.
Ventilação
Ao invés disso, o volume corrente deve ser suficiente para produzir uma
com Bolsaelevação visível do tórax.
Valva-Máscara
• Muitos profissionais de saúde não podem criar uma vedação hermética
entre a máscara e a face usando apenas uma mão. A mão que segura a
máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinação
da cabeça e pressionar a máscara contra a face, enquanto eleva o queixo.
Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar
e indicador para formar um “C”, pressionando os bordos da máscara contra
a face da vítima. Depois, use os demais dedos para elevar o ângulo da
mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A).
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11
• Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de
saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilação
com bolsa-valva-máscara. Um profissional de saúde deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a
face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta
e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B).
• Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-máscara é fixado à extremidade de uma via aérea avançada
(p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
A
B
Figura 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto
eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro,
quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara
por 2 profissionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do
paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma
letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos
restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta).
O segundo profissional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja
elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax.
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12
Ventilação
com Via Aérea
Avançada e
Compressões
Torácicas
Quando o paciente tem uma via aérea avançada assegurada durante a RCP,
2 profissionais de saúde não mais aplicarão ciclos de RCP (isto é, compressões interrompidas por pausas para ventilação).
• As compressões torácicas são aplicadas à freqüência de 100 por minuto.
• O profissional de saúde que aplica as ventilações realiza 1 ventilação a
cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto).
• Os profissionais de saúde devem revezar funções a cada 2 minutos para
evitar a fadiga daquele que realiza as compressões e a deterioração da
qualidade e velocidade de aplicação das compressões torácicas.
• Minimize as interrupções nas compressões torácicas.
• Evite a ventilação excessiva (muitas ventilações ou ventilações com volume excessivo).
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13
Parte 2 — Manejo da Via Aérea Avançada
Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo
Resumo
O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa
aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo
de via aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infláveis. É inserido sem a
visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar
no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago,
ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas
vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode
ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo.
Os estudos demonstram que profissionais de saúde com todos os níveis
de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação
comparável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo
estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo,
somente profissionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo
devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais.
A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das
aberturas laterais = B
C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a
extremidade proximal estiver inserida na traquéia
D = cuff faríngeo: insuflado através do cateter = E
F = cuff esofágico/traqueal; insuflado através do cateter = G
H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca
alcançar o nível dos dentes
Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.
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14
A = obturador esofágico; ventilação na traquéia
através das aberturas laterais = B
D = cuff faríngeo (insuflado)
F = cuff esofágico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insira até as linhas de
marcação no nível dos dentes
Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago.
Colocação do
Combitubo
Os passos para a colocação do combitubo às cegas são:
Passo
Ação
1
Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com
as instruções do fabricante e lubrifique o tubo.
2
Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as
condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se há
as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as
instruções do fabricante):
• Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos.
• Presença de reflexo de vômitos
• Doença esofágica conhecida ou suspeita
• Ingestão de substâncias cáusticas
3
Técnica de inserção:
• Segure o dispositivo com os cuffs desinflados, de forma que a curvatura do tubo
esteja adaptada à curvatura da faringe.
• Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo
(Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente
realizar a inserção por mais de 30 segundos).
• Insufle o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o
combitubo menor). Depois, insufle o cuff distal (branco ou transparente) com 15
ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor).
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15
Passo
4
Ação
Confirme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a
via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo
está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia.
• Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/
faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos,
situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo
está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a
ventilação. O cuff distal também estará situado no esôfago; a insuflação desse
cuff impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo penetrem no esôfago.
• Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons
epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da
via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de fornecer ventilações através
da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre
na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do
tubo, o cuff distal realiza a mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A
detecção do CO2 expirado (através da via de ventilação branca ou transparente)
deve ser usada para confirmar o posicionamento, principalmente se o paciente
tiver uma perfusão adequada.
• Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons
epigástricos estão ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente)
(veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam
ausentes, remova o tubo.
5
Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições
do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca
em posição até a remoção do combitubo.
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16
Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara
Laríngea
Resumo
A ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado uma
alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo
com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na extremidade do
tubo.
Figura 7. Máscara laríngea (ML).
Inserção da
Máscara
Laríngea
Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são:
Passo
Ação
1
Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo
com as instruções do fabricante. Lubrificar somente a superfície posterior do cuff,
para evitar o bloqueio da abertura da via aérea.
2
Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado
e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e
aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefícios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específico.
3
Técnica de inserção (Figura 8):
• Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistência indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe.
• Insufle o cuff da máscara. A insuflação do cuff empurra a máscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar flua através do tubo em direção à traquéia.
• A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a
traquéia.
• Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante
a inserção da ML.
• Nunca superinsufle o cuff após sua insuflação. A pressão intracuff excessiva
pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolaríngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa).
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17
Passo
4
Ação
Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições
do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em
posição até a remoção da ML.
Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML).
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18
Intubação Endotraqueal
Resumo
O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea
avançada. O tubo endotraqueal:
• Mantém a via aérea patente
• Permite fornecer altas concentrações de oxigênio
• Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insuflação adequada do pulmão
• Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras
substâncias na boca, faringe ou via aérea superior
• Permite uma aspiração eficaz da traquéia
• Promove uma via alternativa para a administração das medicações de ressuscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode
ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da
farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis
que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO.
O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao
tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada.
Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicações graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de saúde experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na
maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especificam o nível da
equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação
deve ser restrita aos profissionais de saúde que preencham os seguintes
requisitos:
•
•
•
•
São bem treinados.
Realizam intubação freqüentemente.
Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade.
O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática
definido por regulamentação governamental.
e
• Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidência de complicações e minimizá-las.
O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da tentativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o
fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com
poucas interrupções, fornecendo desfibrilação quando necessário e establecendo a via IV/IO.
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19
Técnica da
Intubação
Endotraqueal
Muitos profissionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido
às restrições profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da
equipe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe
podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as
compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posição.
Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o
procedimento propriamente dito.
Todos os profissionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte:
•
•
•
•
•
Quando intubar
Como confirmar o posicionamento adequado do tubo
Como integrar as compressões torácicas e as ventilações
Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo
Como verificar e monitorizar uma oxigenação e ventilação eficaz
Indicações
• Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não é
para Intubação
possível ou eficaz.
Endotraqueal • Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não
seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias
não invasivas
• O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arreflexia
ou parada cardíaca)
Manobra
de Pressão
Cricóide
Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP,
um terceiro profissional de saúde não envolvido na aplicação de compressões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra
pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegurar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este profissional de saúde
deve manter a pressão cricóide até que o tubo endotraqueal seja colocado,
que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento adequado do tubo seja confirmado.
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Figura 9. Pressão cricóide.
Os passos para a manobra de pressão cricóide são:
Passo
Ventilação
com um Tubo
Endotraqueal
Assegurado
Durante as
Compressões
Torácicas
Ação
1
Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão).
2
Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana
cricotireóidea).
3
Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão
(cartilagem cricóide).
4
Aplicar pressão firme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo
tempo em que aplica pressão firme em direção à parte posterior do paciente e um
pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfago, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício
traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação.
5
Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for confirmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela
pessoa que está realizando a intubação.
Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte:
• Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevação visível do
tórax.
— Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a
quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for comprimida.
— Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos.
• Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1
ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a RCP
e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 a
6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada
respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo.
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21
• Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver
assegurada, o profissional de saúde que aplica as compressões torácicas
deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas
para ventilação. O profissional de saúde que realiza as compressões deve
trocar de funções a cada 2 minutos.
Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radiografia de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção
do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brônquio principal.
Nunca espere a radiografia de tórax para checar o mal posicionamento do
tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente,
checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Confirme o
posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confirmação discutidas a seguir (no item Confirmação Clínica e de Dispositivo do
Posicionamento do Tubo Endotraqueal).
Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condições associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento
de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória final positiva (PEEP),
que pode reduzir significativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use
taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa.
Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular.
Complicações Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal.
da Colocação
Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá vendo Tubo
Endotraqueal tilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito.
Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado
incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube,
após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contínuas, desfibrilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda
a reduzir o risco de insuflação gástrica, mas o processo de inserção requer a
interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adicionais.
Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a
tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100%
e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos.
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Traumatismo
com o Tubo
e Efeitos
Adversos
A intubação endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o paciente, incluindo:
Inserção
de Tubo
Endotraqueal
em Um
Brônquio
A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum)
ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação
incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em
hipoxemia devido à subinsuflação do pulmão não envolvido.
• Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do
laringoscópio e a língua ou bochecha
• Dentes lascados
• Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal
• Lesão das cordas vocais
• Perfuração faringe-esofágica
• Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores
• Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar
a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias
Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, ausculte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a
expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação.
Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou
direito, faça o seguinte:
•
•
•
•
Desinsufle o cuff do tubo.
Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm.
Confirme o correto posicionamento do tubo.
Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão
torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação.
Você pode solicitar uma radiografia portátil de tórax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiografia após
a confirmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posição do tubo.
Administração
Endotraqueal
de Medicamentos para
Ressuscitação
A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou
IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para
a administração de medicamentos. Os profissionais de saúde usam a regra
mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser administrados
por tubo endotraqueal. Use a via de administração endotraqueal somente se
você não puder obter um acesso IV/IO. Além disso, você deve usar uma dose
aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IV/IO.
Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou
com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior
quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água
pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO2.)
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• Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV – cerca
de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg.
• Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2
ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas.
• Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos
administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.
Confirmação
do Posicionamento do Tubo
Endotraqueal:
Exame Físico
Confirme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer
a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confirmação
única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no
dispositivo, é completamente confiável, principalmente quando houver uma
parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no
dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar
um dispositivo de detecção de CO2, para permitir detectar o CO2 expirado.
Quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento
gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no
esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, então:
• Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sendo realizada.
• Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade de usar uma via aérea avançada alternativa.
• Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente
(aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara,
usando oxigênio a 100%).
• Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos
pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos
pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio
axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida,
suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo.
• Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o
laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas
vocais.
• Caso o tubo pareça estar em posição, confirme novamente a marca do
tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2
cm depois das cordas vocais).
• Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com fita adesiva.
• Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo
comercial usado para segurar o tubo em posição não impeça o paciente
de morder e ocluir a via aérea.
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Confirmação
do Posicionamento do Tubo
Endotraqueal:
Dispositivos
Qualitativos e
Quantitativos
As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmação do
posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto
por um dispositivo específico. A fixação do dispositivo à bolsa antes desta
ser unida ao tubo aumenta a eficácia e reduz o tempo de interrupção das
compressões.
Os profissionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica
quanto um dispositivo para confirmar a localização do tubo endotraqueal
imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for
movimentado. A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do
hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis
de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente
susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento
adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de
melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem
sucedida.
Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro
e fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO2 expirado
(qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos.
Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros.
Detectores de Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmões,
CO2 Expirado geralmente com uma mudança da cor. Esse sistema simples pode ser usado
(Qualitativos) como um método inicial para confirmar o posicionamento correto do tubo,
mesmo em pacientes em parada cardíaca (Figura 10). O dispositivo de
detecção qualitativo que demonstra a presença do CO2 expirado indica o
posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausência de resposta ao
CO2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO2) geralmente
significa que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com
circulação espontânea.
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25
A
B
Figura 10. Confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimétrico
da presença de dióxido de carbono expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono
– provavelmente o tubo está colocado no esôfago. B, Indicador colorimétrico de dióxido de
carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado
na via aérea. Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade
adequada da inserção do tubo. O tubo deve ser mantido em posição e depois fixado, após a
verificação de seu posicionamento correto.
CO2 não detectado, mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na
traquéia, mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária
do tubo. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produção de CO2 expirado é mínima em casos de parada cardíaca. As compressões torácicas durante a RCP produzem um fluxo sangüíneo para os
pulmões estimado em 20% a 33% do normal; portanto, há pouca ou quase
nenhuma expiração de CO2. As leituras negativas também ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja, uma embolia
pulmonar significativa).
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CO2 detectado, mas o tubo está no esôfago. O tubo está situado no esôfago,
contudo, detectou-se CO2, levando à uma intubação esofágica prolongada.
Essas leituras positivas já foram relatadas em animais experimentais que
haviam ingerido grandes quantidades de líquidos carbonatados antes da parada. Isso resulta em liberação de CO2 do estômago em direção ao esôfago
durante a RCP. Para evitar esse problema, os fabricantes sugerem avaliar as
leituras do detector de CO2 após fornecer cerca de 5 a 6 ventilações.
Monitores
Quantitativos
de CO2
Expirado
O monitor quantitativo de CO2 expirado é um dispositivo de confirmação
manual. Este dispositivo é um capnômetro. Ele fornece uma leitura quantitativa única da concentração de CO2 em um determinado ponto no tempo.
O capnógrafo fornece uma amostra contínua do nível de CO2, à medida que
esse gás varia em todo o ciclo da ventilação.
Esses monitores podem confirmar o posicionamento correto do tubo endotraqueal em segundos após uma tentativa de intubação. Eles também podem
detectar a deterioração do paciente associada ao declínio das condições
clínicas ou ao deslocamento do tubo endotraqueal. O deslocamento é um
evento adverso perigosamento comum durante o transporte externo de um
paciente.
Detectores
Esofágicos
Os detectores esofágicos (Figura 11) aplicam uma força de aspiração à
extremidade inserida do tubo endotraqueal. A força de aspiração é criada
quando você puxa o êmbolo de uma seringa calibrosa (60 a 100 ml) para trás
ou comprime completamente um bulbo de aspiração flexível. Uma vez comprimido, o bulbo é fixado com firmeza à extremidade do tubo que sai da boca
e depois liberado. Se a ponta do tubo estiver situada no esôfago, a aspiração
puxará a mucosa esofágica contra a ponta do tubo, impedindo a movimentação do êmbolo ou a reexpansão do bulbo de aspiração. Nesse caso, não
haverá expansão ou haverá uma reexpansão muito lenta.
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27
Figura 11. Detector esofágico: técnica do bulbo de aspiração. Segure o tubo em posição, até
confirmar que ele está na posição correta e depois fixe-o.
Diferentemente do detector de CO2 expirado, o detector esofágico não depende do fluxo de sangue. Contudo, embora o dispositivo geralmente seja
sensível para detectar o posicionamento do tubo endotraqueal no esôfago,
ele não é específico para o posicionamento do tubo endotraqueal na traquéia. Além disso, ele pode levar a resultados enganosos em pacientes com
obesidade mórbida, gravidez em estágio final ou com estado de mal asmático. Não existem evidências de que o detector esofágico seja um dispositivo
preciso para a monitorização contínua do posicionamento do tubo endotraqueal. Por essas razões, o detector esofágico deve ser considerado um dos
vários métodos para confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal.
Os resultados sugerem que o tubo não está no esôfago, quando ele efetivamente está no esôfago. Existem várias maneiras pelas quais o detector
esofágico pode sugerir que o tubo esté na traquéia (aspiração não mantida
no bulbo), quando o tubo realmente está no esôfago. O detector esofágico
indica que o tubo está na traquéia por rápida reexpansão do bulbo de aspiração. Mas as ventilações ou a RCP prévias com bolsa-valva-máscara, podem preencher o estômago ou o esôfago com ar, fazendo com que o bulbo
se expanda novamente ou o êmbolo seja puxado. O profissional de saúde
desavisado, pensando que o tubo está na traquéia, pode deixá-lo no esôfago, cometendo um erro potencialmente fatal.
Consulte a Tabela 2 para uma comparação do desempenho qualitativo de
detector esofágico e do dispositivo de CO2 expirado, em termos de respostas
corretas e das causas mais comuns dos resultados enganosos.
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28
Causas de
Resultados
Enganosos
pelos
Detectores de
CO2 Expirado
e Esofágicos
A Tabela 2 enumera as possíveis causas de resultados enganosos usando
detectores de CO2 expirado e detectores esofágicos para confirmar o correto
posicionamento do tubo endotraqueal. As colunas (verticais) indicam a leitura
e a localização real do tubo endotraqueal. As linhas (horizontais) indicam os
resultados esperados usando (A) um detector de CO2 expirado colorimétrico ou (B) um detector esofágico do tipo bulbo. Com ambos os dispositivos,
considere que o profissional de saúde fez um esforço de intubação consciencioso e que o tubo endotraqueal esteja na traquéia.
Tabela 2. Motivos para Resultados Enganosos Usando o Detector de CO2
Expirado e um Detector Esofágico.
A. Detector de CO2 Expirado Colorimétrico
Leitura
Localização Real do Tubo
Endotraqueal: Traquéia
Localização Real do Tubo
Endotraqueal: Esôfago
(ou Hipofaringe)
Detecção de Dióxido
de Carbono
Tubo endotraqueal na
traquéia
Continuar a aplicar ventilações.
Razões para a aparente detecção de CO2, apesar do tubo
estar localizado no esôfago
Alteração da cor (ou
conforme especificado
pelo fabricante)
(positivo = CO2
presente)
Causas: Distensão gástrica,
ingestão recente de bebidas
carbonatadas, fontes não pulmonares de CO2
Conseqüências: Intubação
esofágica não reconhecida pode
levar à morte por iatrogenia
CO2 Não Detectado
Ausência de alteração
da cor (ou conforme
especificado pelo
fabricante) (negativo =
ausência de CO2)
Ausência de detecção de
CO2 com o tubo situado na
traquéia
Causas: Estado de fluxo
sangüíneo baixo ou ausente (p.
ex., parada cardíaca); qualquer
parada cardíaca com RCP
ausente, prolongada ou de má
qualidade.
Conseqüências: Leva à remoção desnecessária de um
tubo endotraqueal colocado
adequadamente. As tentativas
de reintubação aumentam as
chances de outras conseqüências adversas.
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Ausência de detecção de CO2
e o tubo não está situado na
traquéia (isto é, tubo situado
no esôfago)
Causas: Os profissionais de saúde colocaram o TET no esôfago/
hipofaringe. Ocorreu um evento
adverso potencialmente fatal.
Conseqüências: O profissional de saúde reconhece que o
tubo endotraqueal não está na
traquéia; é adequadamente e
rapidamente identificado; o tubo
é removido imediatamente; o
paciente é reintubado.
29
B. Detector Esofágico
Leitura
Localização Real do Tubo
Endotraqueal: Esôfago
Localização Real do Tubo
Endotraqueal: Traquéia
Compatível Com Tubo
no Esôfago
O dispositivo sugere que o
tubo está localizado no esôfago, quando está localizado no
esôfago
O dispositivo sugere que o
tubo está no esôfago, quando,
na verdade, está situado na
traquéia
Causas: O profissional de
saúde posicionou o tubo no
esôfago/hipofaringe. Ocorreu
um evento potencialmente fatal.
Causas: Secreções traqueais
(muco, conteúdo gástrico, edema pulmonar agudo); inserção
no brônquio principal direito;
traquéia compressível (obesidade mórbida, últimos estágios da
gravidez).
O bulbo não é preenchido novamente ou é
preenchido lentamente
(> 5 segundos × 2), ou
a seringa não pode ser
aspirada, sugerindo
que a ponta do tubo
endotraqueal esteja no
esôfago
Compatível Com Um
Tubo na Traquéia
O bulbo é preenchido
imediatamente ou
a seringa pode ser
aspirada, sugestivo
de que o tubo
endotraqueal esteja na
traquéia
Conseqüências: O profissional
de saúde reconhece corretamente que o tubo endotraqueal
está no esôfago; o tubo endotraqueal é removido imediatamente; o paciente é reintubado.
Conseqüências: Leva à remoção desnecessária de um
tubo endotraqueal colocado
adequadamente. As tentativas
de reintubação aumentam as
chances de outras conseqüências adversas.
Os resultados sugerem que
o tubo NÃO está situado no
esôfago (isto é, ele está na
traquéia) quando, na verdade,
ele ESTÁ no esôfago
Os resultados sugerem que
o tubo NÃO está situado no
esôfago (isto é, ele está na
traquéia) e, de fato, ele ESTÁ
na traquéia.
Causas:
O detector esofágico indica que
o tubo endotraqueal está na
traquéia.
• Condições que aumentam
a expansão pulmonar (p.
Continue a aplicar as ventiex., DPOC, estado de mal
lações.
asmático).
• Condições que preenchem
o estômago com ar (p. ex.,
história recente de ventilação
bolsa-a-máscara, ventilação
boca-a-máscara ou boca-aboca).
• Condições que causam
tono insuficiente no esfíncter
esofágico ou aumento da
pressão gástrica (gravidez em
fase terminal).
Conseqüências: A intubação
esofágica não reconhecida
pode levar à morte.
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30
Ritmos Principais em SAVC
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31
Parte 1— Reconhecimento dos Principais Ritmos
de Parada ao ECG
Aspectos
Básicos
A Figura 12 mostra a anatomia do sistema de condução cardíaca e sua
relação com o ciclo cardíaco ao ECG.
Feixe de Bachmann
Nó sinusal
Vias
internodais
Ramo
esquerdo
Nó AV
Divisão posterior
Feixe de His
Divisão anterior
Fibras de Purkinje
Ramo direito
Período
refratário
relativo
Período
refratário
absoluto
A
NAV
Repolarização
ventricular
Intervalo QT
Despolarização
ventricular
B
Figura 12. Anatomia do sistema de condução cardíaca: relação com o ciclo cardíaco ao ECG. A, Coração: anatomia
do sistema de condução. B, Relação do ciclo cardíaco com anatomia do sistema de condução.
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32
Ritmos de
Parada
Cardíaca
Os ritmos ao ECG para pacientes que estão em parada cardíaca são:
• Fibrilação ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) sem pulso
• Atividade elétrica sem pulso (AESP)
• Assistolia
Esses ritmos ao ECG estão ilustrados abaixo:
Fibrilação Ventricular (Figura 13)
Fisiopatologia
• Os ventrículos consistem de áreas de miocárdio normal, alternando com áreas de miocárdio isquêmico, lesado ou infartado, levando a um padrão assíncrono caótico de despolarização e de repolarização ventricular. Sem uma despolarização ventricular organizada, os
ventrículos não podem contrair-se como uma unidade e não produzem um débito cardíaco. O coração irá “tremular” e não bombeia sangue.
Critérios de
Definição pelo
ECG
• Freqüência/Complexo QRS: incapaz de determinar; não existem ondas P ou complexos
QRS ou T reconhecíveis. As ondulações basais ocorrem entre 150 e 500 por minuto.
• Ritmo: indeterminado, padrão de deflexões agudas superiores (picos) e inferiores (depressões)
• Amplitude: medida entre o pico até a depressão; freqüentemente usada subjetivamente
para descrever a FV como fina (pico até depressão 2 a < 5 mm), média ou moderada (5 a <
10 mm), grave (10 a <15 mm), ou muito grave (> 15 mm)
Manifestações
Clínicas
• O pulso desaparece com o início da FV (o pulso pode desaparecer antes do início da FV
se um precursor comum para FV, TV rápida, desenvolver-se antes para FV)
• Colapso, falta de resposta
• Respiração agônica
• Início da morte irreversível
Etiologias
Comuns
•
•
•
•
Síndromes coronarianas agudas levam à formação de áreas isquêmicas do miocárdio
TV estável para instável, não tratada
Complexos ventriculares prematuros (CVPs) com fenômeno de R sobre T
Drogas múltiplas, anormalidades dos eletrólitos ou do equilíbrio ácido-base que prolongam
o período refratário relativo
• Prolongamento QT primário ou secundário
• Eletrocução, hipóxia, muitas outras
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33
A
B
Figura 13. A, Fibrilação ventricular grave. Note os formatos de onda de alta amplitude, que
variam em tamanho, formato e ritmo, representando uma atividade elétrica ventricular caótica.
Os critérios ao ECG para FV são os seguintes:
(1) Complexos QRS: complexos QRS de aparência normal não são reconhecíveis; um padrão
regular “negativo – positivo – negativo” (Q-R-S) não pode ser observado.
(2) Freqüência: incontável; as deflexões elétricas são muito rápidas e muito desorganizadas
para serem contadas.
(3) Ritmo: nenhum padrão regular de ritmo pode ser discernido; os formatos de onda elétrica
variam em tamanho e formato; o padrão é completamente desorganizado.
B, Fibrilação ventricular fina. Em comparação com a Figura 13A, a amplitude da atividade elétrica é muito reduzida. Note a ausência completa de complexos QRS. Em termos de eletrofisiologia, prognóstico e da resposta clínica provável para uma tentativa de desfibrilação, agentes
adrenérgicos ou antiarrítmicos e esse padrão de ritmo pode ser difícil de distinguir da assistolia.
AESP
Fisiopatologia
• Os impulsos de condução cardíaca ocorrem em um padrão organizado, mas não produzem contração miocárdica (esta condição era anteriormente denominada dissociação
eletromecânica); ou enchimento ventricular suficiente durante a diástole; ou contrações
não eficazes
Critérios de
Definição pelo
ECG
• O ritmo apresenta atividade elétrica organizada (não FV/TV sem pulso)
• Geralmente não tão organizada quanto o ritmo sinusal normal
• Pode ser estreito (QRS < 0,10 mseg) ou largo (QRS > 0,12 mseg); rápido (> 100 por minuto) ou lento (< 60 por minuto)
• Pode ser estreito (etiologia não cardíaca) ou largo (freqüentemente etiologia cardíaca) e
pode ser lento (etiologia cardíaca) ou rápido (freqüentemente de etiologia não cardíaca)
Manifestações
Clínicas
• Colapso, paciente não responsivo
• Respiração agônica ou apnéia
• Ausência de pulso detectável à palpação (pressão arterial sistólica muito baixa pode ainda
estar presente nesses casos, denominados pseudo-AESP)
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Etiologias
Comuns
Use a regra mnemônica dos Hs e dos Ts para lembrar-se das possíveis causas de AESP:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipovolemia
Hipóxia
Hidrogênio (acidose)
Hipo-/hiperpotassemia
Hipoglicemia
Hipotermia
Toxinas (“comprimidos” isto é, overdose de drogas, ingestão)
Tamponamento cardíaco
Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo)
Trombose, coronária ou pulmonar (embolia)
Trauma
Assistolia (Figura 14)
Critérios de
Definição pelo
ECG
Classicamente,
a assistolia
apresenta-se
como uma “linha
reta”; os critérios
de definição são
virtualmente
inexistentes
• Freqüência: não se observa atividade ventricular ou ≤ 6 complexos por minuto; a chamada
“assistolia da onda P” ocorre somente com impulsos atriais presentes (ondas P)
• Ritmo: nenhuma atividade ventricular é observada ou ≤ 6 complexos por minuto
• PR: não pode ser determinada; ocasionalmente, observa-se onda P, mas, por definição, a
onda R deve estar ausente
• Complexo QRS: ausência de deflexões observadas que sejam compatíveis com um complexo QRS
Manifestações
Clínicas
• Pode ter respiração agônica (precoce); com ausência de resposta
• Ausência de pulso ou pressão arterial
• Parada cardíaca
Etiologias
Freqüentes
•
•
•
•
•
Fim da vida (morte)
Isquemia/hipóxia por muitas causas
Insuficiência respiratória aguda (falta de oxigênio, apnéia, asfixia)
Choque elétrico maciço (p. ex., eletrocussão, descarga elétrica)
Pode representar “atordoamento” do coração imediatamente após a desfibrilação (aplicação do choque que elimina a FV), antes do reinício de um ritmo espontâneo
Figura 14. O “ritmo” da assistolia ventricular. O paciente está sem pulso e não responsivo.
Observe os complexos similares a 2 QRS no início desta análise do ritmo. Esses complexos
representam uma atividade elétrica mínima, provavelmente batimentos com escape ventricular.
Este padrão representa atividade elétrica sem pulso? Note a secção longa em que a atividade
elétrica está completamente ausente. Este paciente está em assistolia neste momento.
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35
Parte 2 — Reconhecimento dos Principais Ritmos
de Não Parada ao ECG
Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares
Taquicardia Sinusal (Figura 15)
Fisiopatologia
• Nenhuma – é mais um sinal físico que uma arritmia ou uma condição patológica
• Formação e condução normal do impulso
Critérios de
Definição e
Características
ao ECG
•
•
•
•
•
Manifestações
Clínicas
• Nenhum critério específico para taquicardia
• Os sintomas podem estar presentes devido à causa da taquicardia (febre, hipovolemia, etc)
Etiologias
Comuns
•
•
•
•
•
Freqüência: > 100 por minuto
Ritmo: sinusal
Intervalo PR: geralmente < 0,20 segundos
P para cada Complexo QRS
Complexo QRS: normal
Exercício normal
Febre
Hipovolemia
Estimulação adrenérgica, ansiedade
Hipertireoidismo
Figura 15. Taquicardia sinusal.
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Fibrilação Atrial (Figura 16) e Flutter Atrial (Figura 17)
Fisiopatologia
• Impulsos atriais mais rápidos que os impulsos sinoatriais (nó SA)
• Fibrilação atrial: os impulsos assumem múltiplas vias, caóticas e aleatórias, através do
átrio
• Flutter atrial: os impulsos assumem um curso circular ao redor dos átrios, criando ondas
de flutter
Fibrilação Atrial
Critérios de Definição e Características ao ECG
(Diferenciação
entre a fibrilação
atrial e o flutter
atrial; todas as
demais características são as
mesmas)
Características
da Fibrilação
Atrial: Um axioma
clínico clássico:
“Ritmo irregularmente irregular
– com variação
tanto no intervalo
quanto na amplitude onda R para
onda R – é fibrilação atrial”. Essa
condição geralmente é variável.
Também pode
ser observada na
taquicardia atrial
multifocal (MAT).
Flutter Atrial
Freqüência
• Resposta ventricular de variação
ampla à freqüência atrial
• Pode ser normal ou lenta, se a
condução do nó AV for anormal
(p. ex., “síndrome do seio doente”)
• Freqüência atrial 220 a 350 por
minuto
• A resposta ventricular é uma função
do bloqueio do nó AV ou da condução dos impulsos atriais
• Resposta ventricular raramente
>150 a 180 batimentos devido aos
limites de condução do nó AV
Ritmo
• Irregular (“irregularmente irregular
clássico”)
• Regular (diferentemente da fibrilação atrial)
• Ritmo ventricular freqüentemente
regular
• Uma relação determinada com o
ritmo atrial, p. ex., 2 para 1 ou 4
para 1
Ondas P
• Somente ondas fibrilatórias atriais
caóticas
• Cria um valor basal variável
• Ausência de ondas P verdadeiras
• As ondas de flutter no padrão “em
dentes de serra” são clássicas
Intervalo PR
• Não pode ser mensurado
Complexo
QRS
• Continua entre ≤ 0,10 e 0,12 segundos, a menos que o complexo QRS
seja distorcido pela fibrilação, ou pelas ondas de flutter, ou por defeitos de
condução para os ventrículos
Características
do Flutter Atrial:
As ondas de flutter
no padrão clássico de “dentes de
serra”
Manifestações
Clínicas
• Os sinais e os sintomas são uma função da freqüência da resposta ventricular nas ondas
de fibrilação atrial; “a fibrilação atrial com resposta ventricular rápida” pode ser caracterizada por dispnéia aos esforços (DAE), respiração curta (RC) e, algumas vezes, por edema
pulmonar agudo
• Perda do “kick atrial” pode reduzir o débito cardíaco e a perfusão coronária
• O ritmo irregular freqüentemente é percebido como “palpitações”
• Pode ser assintomático
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37
Etiologias
Comuns
• As síndromes coronarianas agudas, a doença arterial coronária e a insuficiência cardíaca
congestiva
• Doença na válvula mitral ou tricúspide
• Hipóxia, embolia pulmonar aguda
• Induzido por drogas: digoxina ou quinidina, β agonistas, teofilina
• Hipertensão arterial
• Hipertireoidismo
Figura 16. Fibrilação atrial.
Figura 17. Flutter atrial.
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38
TSV Mediada por Acessório (Figura 18); Pode incluir taquicardia reentrante do nó AV ou taquicardia
reentrante AV.
Fisiopatologia
Fenômeno de reentrada: os impulsos sofrem reciclagem repetidamente no nó AV, pois um
circuito de ritmo anormal permite que uma onda de despolarização trafegue em um círculo.
Geralmente, a despolarização trafega no sentido anterógrado (em direção anterior), através
de uma via anormal e depois circula de volta de modo retrógrado, através de um tecido de
condução “normal”
Critérios de Definição e Características ao ECG
Freqüência: excede o limite superior da taquicardia sinusal de repouso ( > 120 a 130 por
minuto), raramente < 150 por minuto, freqüentemente até 250 por minuto
Ritmo: regular
Ondas P: raramente observadas, devido à freqüência que faz com que as ondas P fiquem
“escondidas” nas ondas P precedentes, tornando difícil detectá-las devido à sua origem na
porção baixa do átrio
Complexo QRS: normal, estreito (geralmente ≤ 0,10 segundos)
Características:
Taquicardia regular
com complexo
estreito, sem
ondas P e início ou
cessação súbita
Nota: Para merecer o diagnóstico de TSV com
reentrada, alguns
especialistas
requerem a captura de um início
abrupto ou de uma
cessação abrupta
na tira de exame
do monitor
Manifestações
Clínicas
• Palpitações sentidas pelo paciente no início; torna-se ansioso e incomodado
• Baixa tolerância aos exercícios físicos, com freqüências muito altas
• Sintomas de taquicardia instável podem ocorrer
Etiologias
Comuns
• Via de condução acessória em muitos pacientes com TSV
• Para pacientes com as demais características saudáveis, muitos fatores podem provocar
a TSV com reentrada: cafeína, hipóxia, cigarros, estresse, ansiedade, privação de sono,
medicações em grande número
• Freqüência da TSV aumentada, em pacientes não saudáveis, com doença arterial coronária, doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca congestiva
Figura 18. Ritmo sinusal com uma taquicardia supraventricular com reentrada (TSV).
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Reconhecimento das Taquiarritmias Ventriculares
TV Monomórfica (Figura 19)
Fisiopatologia
• A condução do impulso é lentificada ao redor das áreas de lesão ventricular, infarto, ou
isquemia
• Essas áreas também servem como fontes de impulsos ectópicos (focos irritáveis)
• Essas áreas de lesão podem fazer com que o impulso tome um curso circular, levando a
um fenômeno de reentrada e a despolarizações rápidas e repetidas
Freqüência: Freqüência ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto
Ritmo: ritmo ventricular regular
Intervalo PR: ausente (o ritmo é dissociado do AV)
Características: A
Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV é uma forma de dissociação AV,
mesma morfologia,
uma característica definidora para taquicardias de complexo largo de origem ventricular x
ou formato, é obtaquicardias supraventriculares com condução aberrante
servada em cada
• Complexo QRS: amplo e bizarro, complexos “similares a CVP” > 0,12 segundos, com
complexo QRS
ondas T largas, de polaridade oposta ao QRS
• Batimentos de fusão — Captura de modificações ocasionais de uma onda P conduzida.
Notas:
Complexo QRS “híbrido” resultante, parte normal, parte ventricular
3 ou mais CVPs
consecutivos indi- • TV não sustentada — dura < 30 segundos e não requer intervenção
cam TV
Critérios de Definição pelo ECG
•
•
•
•
– TV < 30 segundos de duração
é TV não sustentada
– TV > 30 segundos de duração
é TV sustentada
Manifestações
Clínicas
• Tipicamente, os sintomas de redução do débito cardíaco (posição ortostática, hipotensão,
síncope, limitação das atividades físicas, etc.) se desenvolvem
• A TV monomórfica pode ser assintomática, apesar da crença difundida de que a TV sustentada sempre produz sintomas
• A TV não tratada e sustentada deteriorará para uma TV instável, freqüentemente com FV
Etiologias
Comuns
• Um evento isquêmico agudo (ver Fisiopatologia) com áreas de “irritabilidade ventricular”
levando a CVP
• CVP que ocorre durante um período refratário relativo do ciclo cardíaco (“fenômeno Rsobre-T”)
• Intervalo QT prolongado, induzido por drogas (antidepressivos tricíclicos, procainamida,
digoxina, alguns anti-histamínicos de ação prolongada)
Figura 19. TV Monomórfica na freqüência de 150 por minuto: complexos QRS largos (seta A),
com ondas T de polaridade oposta (seta B).
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TV Polimórfica (Figura 20)
Fisiopatologia
• Lentificação da condução do impulso ao redor de múltiplas áreas de lesão ventricular,
infarto ou isquemia
• Essas áreas também servem como fonte de impulsos ectópicos (focos irritáveis); os focos
irritáveis ocorrem em múltiplas áreas dos ventrículos e, portanto, são considerados “polimórficos”
• Essas áreas de lesão podem gerar impulsos que assumem um curso circular, levando ao
fenômeno de reentrada e a despolarizações repetidas e rápidas
Critérios de Definição pelo ECG
•
•
•
•
•
Características:
Variação acentuada e inconsistência observada nos
complexos QRS
Freqüência: freqüência ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto
Ritmo: somente ventricular regular
Intervalo PR: inexistente
Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV é uma forma de dissociação AV
Complexos QRS: variação acentuada e inconsistência observada nos complexos QRS
Manifestações
Clínicas
• Tipicamente, deteriorarão rapidamente para FV ou TV sem pulso
• Sintomas de redução do débito cardíaco (posição ortostática, hipotensão, perfusão inadequada, síncope, etc.) presentes antes da parada sem pulso
• Raramente TV sustentada
Etiologias
Comuns
• Evento isquêmico agudo (ver Fisiopatologia) com áreas de “irritabilidade ventricular”
• CVP que ocorre durante o período refratário relativo do ciclo cardíaco (“fenômeno R-sobre-T”)
• Intervalo QT prolongado, induzido por drogas (antidepressivos tricíclicos, procainamida,
sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida, alguns antipsicóticos, digoxina, alguns anti-histamínicos de ação prolongada)
• Síndromes hereditárias do intervalo QT longo
Figura 20. TV polimórfica: complexos QRS apresentam morfologias múltiplas.
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Torsades de Pointes (Um Subtipo Único de TV Polimórfica) (Figura 21)
Fisiopatologia
Fisiopatologia específica das torsades clássicas:
• O intervalo QT é anormalmente longo (ECG basal) (consulte a tabela de Intervalo QT Máximo no Livro de ACE)
• Aumenta o período refratário relativo (“período vulnerável”) do ciclo cardíaco. Este aumento eleva a probabilidade de ocorrência de um foco irritável (CVP) na onda T (período
vulnerável ou fenômeno R sobre T)
• O fenômeno R-sobre-T freqüentemente induz a TV
Critérios de Definição pelo ECG
•
•
•
•
•
•
Características:
Os complexos
QRS apresentam
um padrão “fuso
nó” no qual a
amplitude da TV
aumenta e depois
reduz em um
padrão regular, (criando um
“fuso”). A deflexão
no início de um
fuso (p. ex., negativa) será seguida
de complexos de
polaridade oposta
(p. ex., positiva)
ou por deflexão
no início do fuso
seguinte (criando o
“nó”).
Freqüência atrial: não pode ser determinada
Freqüência ventricular: 150 a 250 complexos/min
Ritmo: somente ritmo ventricular irregular
Intervalo PR: inexistente
Ondas P: inexistentes
Complexos QRS: apresentam um padrão clássico em fuso–nó (ver “Características” no
quadro da esquerda)
Manifestações
Clínicas
• Tendência para deterioração súbita para FV ou TV sem pulso
• Sintomas de débito cardíaco reduzido são típicos (posição ortostática, hipotensão arterial,
síncope, sinais de perfusão inadequada etc.)
• Torsades “estáveis”; as torsades sustentadas são incomuns
• Tratado com choques não sincronizados de alta energia (desfibrilação)
Etiologias
Comuns
Mais comumente ocorrem em pacientes com intervalo QT prolongado, devido a muitas
causas:
• Induzido por drogas: antidepressivos tricíclicos, procainamida, sotalol, amiodarona,
ibutilida, dofetilida, alguns antipsicóticos, digoxina, alguns anti-histamínicos de duração
prolongada
• Eletrólitos e alterações metabólicas (hipomagnesemia é o protótipo)
• Formas hereditárias da síndrome QT longa
• Eventos isquêmicos agudos (ver Fisiopatologia)
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42
Figura 21. Torsades de pointes: um tipo único de TV polimórfica. A, Início de um “fuso”. Note a deflexão negativa inicial e a amplitude crescente do complexo QRS. B, Final de um fuso e início de um nó. C, Final de um
nó e início do próximo fuso. Note a deflexão inicial positiva e o “afilamento” da amplitude do complexo QRS.
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43
Reconhecimento da Bradicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal (Figura 22)
Fisiopatologia
• Os impulsos se originam no nó SA em uma freqüência lenta
• Pode ser fisiológico
• Pode ser um sinal físico, como uma taquicardia sinusal
Critérios de Definição pelo ECG
•
•
•
•
Características:
Ondas P regulares, seguidas
de complexos
QRS regulares, à
freqüência de <60
por minuto
Freqüência: < 60 por minuto
Ritmo: sinusal regular
Intervalo PR: regular, < 0,20 segundos
Ondas P: de tamanho e formato normal; cada onda P é seguida de um complexo QRS,
cada complexo QRS é precedido de uma onda P
• Complexo QRS: estreito; ≤ 0,10 segundos, na ausência de defeito de condução intraventricular
Nota: Freqüentemente, um sinal
físico mais que um
ritmo anormal
Manifestações
Clínicas
• Geralmente assintomática em repouso
• Com aumento da atividade e disfunção do nó sinusal, uma freqüência lenta persistente
leva a sintomas de fadiga fácil, falta de ar, tontura e sensação de cabeça vazia, síncope e
hipotensão
Etiologias
Comuns
• Pode ser normal, para pessoas com bom condicionamento físico
• Eventos vasovagais, como vômitos, manobra de Valsalva, estímulos retais, pressão inadvertida sobre o seio carotídeo (“síncope do barbeador”)
• Síndromes coronarianas agudas que afetam a circulação para o nó SA (artéria coronária
direita); mais freqüentemente IAM inferior
• Efeitos farmacológicos adversos, por exemplo, β-bloqueadores ou bloqueadores dos
canais de cálcio, digoxina, quinidina
Figura 22. Bradicardia sinusal.
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44
Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV)
Bloqueio AV de Primeiro Grau (Figura 23)
Fisiopatologia
• Lentificação da condução do impulso (bloqueio parcial) no nó AV para um intervalo fixo
• Pode ser um sinal de outro problema ou de anormalidade da condução primária
• Freqüência: bloqueio cardíaco de primeiro grau pode ser observado com ritmos com bradicardia sinusal ou com taquicardia sinusal e também como um mecanismo sinusal normal
• Ritmo: sinusal, regular, em ambos os átrios e ventrículos
Características:
• Intervalo PR: prolongado, > 0,20 segundos, mas que não varia (fixo)
Intervalo PR > 0,20
• Ondas P: de tamanho e formato normais; cada onda P é seguida de um complexo QRS,
segundos
cada complexo QRS é precedido de uma onda P
• Complexo QRS: estreito, ≤ 0,10 segundos na ausência de defeito de condução intraventricular
Critérios de Definição pelo ECG
Manifestações
Clínicas
• Geralmente assintomático
Etiologias
Comuns
• Muitos bloqueios AV de primeiro grau são devidos a medicamentos, geralmente os bloqueadores do nó AV: ß-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não – dihidropiridínicos e digoxina
• Qualquer condição que estimule o sistema nervoso parassimpático (p. ex., o reflexo vasovagal)
• IAMs que afetam a circulação para o nó AV (artéria coronária direita); mais freqüentemente
IAMs inferior
Figura 23. Bloqueio AV de primeiro grau.
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45
Bloqueio de Segundo Grau Tipo I (Mobitz I – Wenckebach) (Figura 24)
Fisiopatologia
• Sítio da lesão: nó AV
• O suprimento sangüíneo para nó AV é originado de ramos da artéria coronária direita (circulação dominante direita)
• A condução do impulso é progressivamente lentificada no nó AV (aumentando o intervalo
PR) até que um impulso sinusal seja completamente bloqueado e o complexo QRS falhe
Critérios de Definição pelo ECG
• Freqüência: freqüência atrial apenas um pouco mais rápida que a ventricular (devido à
falha da condução); geralmente dentro de uma faixa de normalidade
• Ritmo: os complexos atriais são regulares e os complexos ventriculares são irregulares
quanto à cronologia (devido à falha dos batimentos); pode-se observar ondas P regulares
caminhando através do QRS irregular
• Intervalo PR: alongamento progressivo do intervalo PR ocorre de ciclo em ciclo; depois,
uma onda P não é mais seguida de um complexo QRS (“falha do batimento”)
• Ondas P: o tamanho e o formato continuam normais; onda P ocasional não seguida de
complexo QRS (“falha do batimento”)
• Complexo QRS: ≤ 0,10 segundos mais freqüentemente, mas o QRS “falha” periodicamente
Características:
Existe um alongamento progressivo do intervalo
PR, até que uma
onda P não seja
mais seguida de
um complexo
QRS (batimento
falhado)
Manifestações
Clínicas Relacionadas à
Freqüência
Devido à bradicardia:
Etiologias
Comuns
• Agentes bloqueadores do nó AV: β-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio nãodihidropiridínicos, digoxina
• Condições que estimulam o sistema nervoso parassimpático
• Síndrome coronariana aguda que envolve a artéria coronária direita
• Mais freqüentemente assintomática
• Sintomas: dor torácica, falta de ar, redução do nível de consciência
• Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva (ICC),
angina
Figura 24. Bloqueio AV de segundo grau tipo I. Note o alongamento progressivo do intervalo
PR, até que uma onda P (seta) não seja mais seguida de um complexo QRS.
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46
Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo II (Infranodal) (Mobitz II) (Figura 25)
Fisiopatologia
• O sítio de bloqueio é mais freqüentemente abaixo do nó AV (infranodal), no feixe de His
(pouco freqüente) ou em ramos correlatos
• A condução do impulso através do nó é normal, assim, não há um bloqueio de primeiro
grau ou prolongamento do intervalo PR prévio
Critérios de Definição pelo ECG
• Freqüência atrial: geralmente 60 a 100 por minuto
• Freqüência ventricular: por definição (devido aos impulsos bloqueados), mais lenta que a
freqüência atrial
• Ritmo: atrial = regular, ventricular = irregular (devido aos impulsos bloqueados)
• Intervalo PR: constante e fixo; sem prolongamento progressivo, como ocorre com o bloqueio de segundo grau Tipo I de Mobitz – uma característica distintiva
• Ondas P: típicas quanto ao tamanho e ao formato; por definição, algumas ondas P não
serão seguidas de um complexo QRS
• Complexo QRS: estreito ( ≤ 0,10 segundos), implica na presença de um bloqueio alto
relativo para o nó AV; largo (> 0,12 segundos) implica na presença de um bloqueio baixo
relativo para o nó AV
Manifestações
Clínicas Relacionadas à
Freqüência
Devido à bradicardia:
Etiologias
Comuns
• Síndrome coronariana aguda, que envolve ramos da artéria coronária esquerda
• Sintomas: dor torácica, falta de ar, redução do nível de consciência
• Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar, ICC, IAM
A
B
Figura 25. A, Tipo II (bloqueio alto): intervalos PR – QRS regulares até a ocorrência
da falha de 2 batimentos; complexos QRS normais limítrofes indicam bloqueio nodal
alto ou bloqueio nodal. B, Tipo II (bloqueio baixo): intervalos PR – QRS irregulares até
a falha dos batimentos; complexos QRS largos indicam bloqueio infranodal.
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Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociação AV (Figura 26)
Fisiopatologia
Nó AV:
Dissociação AV
é uma classe
definidora; o
bloqueio AV de
terceiro grau
ou completo
é um tipo de
dissociação AV.
Por convenção
(desatualizada), se
a despolarização
de escape
ventricular for
mais rápida que a
freqüência atrial,
há dissociação AV;
se a freqüência
ventricular for
mais lenta que a
freqüência atrial,
há um bloqueio AV
de terceiro grau.
• Lesão ou dano para o sistema de condução cardíaco, não havendo passagem de impulso
(bloqueio completo) entre o átrio e os ventrículos (nem anterógrado, nem retrógrado)
• Este bloqueio completo pode ocorrer em várias áreas anatômicas diferentes:
— nó AV (bloqueio “nodal alto”, “supra”- ou “juncional”)
— Feixe de His
— Ramos do feixe (bloqueio “nodal baixo” ou “infranodal”)
• Freqüência Atrial: geralmente 60 a 100 por minuto; os impulsos são completamente independentes (“dissociados”) de uma taxa ventricular mais lenta
• Freqüência ventricular: depende da taxa de batimentos de escape ventricular que surgir:
Característi— Freqüência de escape ventricular mais lenta que a freqüência atrial = bloqueio AV de
cas: Bloqueio
terceiro grau (freqüência = 20 a 40 por minuto)
de terceiro grau
— Freqüência de escape ventricular mais rápida que a freqüência atrial = dissociação AV
(ver Fisiopatolo(freqüência = 40 a 55 por minuto)
gia) causa uma
• Ritmo: tanto o ritmo atrial quanto o ritmo ventricular são regulares, mas independentes
despolarização
(“dissociados”)
independente dos
• Intervalo PR: por definição, não existe uma relação entre a onda P e a onda R
ventrículos e dos
• Ondas P: típicas quanto ao tamanho e formato
átrios, sem uma re• Complexo QRS: estreito (≤ 0,10 segundos) implica na presença de um bloqueio alto relatilação entre os dois
vo ao nó AV; largo (> 0,12 segundos) implica na presença de um bloqueio baixo relativo ao
(dissociação AV)
nó AV
Critérios de Definição pelo ECG
Manifestações
Clínicas Relacionadas à
Freqüência
Devido à bradicardia:
Etiologias
Comuns
• Síndrome coronariana aguda, que envolve ramos da artéria coronária esquerda.
• Sintomas: dor torácica, falta de ar, redução do nível de consciência
• Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar, ICC, IAM
Em particular, envolve a artéria descendente anterior esquerda (DAE) e os ramos para o septo
interventricular (ramos de irrigação do feixe)
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Figura 26. Bloqueio AV de terceiro grau: ondas P regulares de 50 a 55 por minuto; “batimentos de
escape” ventricular regular em 35 a 40 por minuto; sem relação entre as ondas P e os batimentos de
escape.
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Desfibrilação
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Parte 1—Desfibrilação e Segurança
Desfibrilação Manual
Uso do
Desfibrilador
Manual/
Monitor
Quando utilizar um desfibrilador manual/monitor, faça uma análise do ritmo,
conforme indicado no Algoritmo de Parada Cardíaca Sem Pulso. Essa análise
pode ser feita fixando-se as pás adesivas de desfibrilação ou colocando as
pás do desfibrilador no tórax da vítima (com gel ou superfície de condução
adequada) e usando o modo de pá “quick look”.
Como as pás adesivas do monitor/desfibrilador são tão eficazes quanto as
pás com gel ou as pastas e as pás convencionais, as pás descartáveis podem ser colocadas antes da parada cardíaca, para permitir a monitorização e
a rápida aplicação de um choque, quando necessário. Assim, as pás adesivas devem ser utilizadas de rotina, ao invés das pás convencionais. Quando
utilizar pás convencionais ou pás descartáveis adesivas, o profissional de
saúde em SAVC deve ser muito cuidadoso para não adiar a aplicação do
choque e, durante a RCP, para minimizar o tempo entre a última compressão
e a aplicação do choque. Já foi demonstrado que o adiamento na aplicação
do primeiro choque dura aproximadamente 20 a 30 segundos, um tempo
que não é mais aceitável. Caso a RCP esteja em evolução, as compressões
torácicas devem continuar até as pás adesivas do desfibrilador serem fixadas
no tórax e o desfibrilador manual estar pronto para analisar o ritmo.
Quando você identificar a presença de FV/TV sem pulso, aplique 1 choque
imediatamente. Use os seguintes níveis de energia:
• Bifásico manual: nível de energia específico para cada dispositivo (tipicamente, uma carga selecionada de 120 J com onda bifásica retilínea e uma
carga selecionada de 150 J a 200 J com onda exponencial truncada bifásica); caso você não saiba qual é a carga específica do dispositivo eficaz
para reverter a FV, use 200 J
• Monofásico: 360 J
Após aplicar o choque, reinicie a RCP imediatamente, aplicando compressões fortes e rápidas (freqüência de compressão de 100 por minuto). Permita
o total retorno do tórax após cada compressão e minimize as interrupções
nas compressões.
Fixação das 3 A maioria dos monitores utiliza 3 derivações: branca, vermelha e preta.
Derivações do
“BRANCO à DIREITA”
Monitor
“VERMELHO para as COSTELAS”
“E a DERIVAÇÃO QUE SOBROU para o OMBRO ESQUERDO”
A tabela abaixo explica essas orientações em mais detalhes.
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Fixe...
Onde…
A DERIVAÇÃO BRANCA para a
DIREITA
Lado direito do tórax, imediatamente abaixo da
clavícula direita
A DERIVAÇÃO VERMELHA para as
COSTELAS
Linha média da axila esquerda, abaixo do ponto esperado de impulso máximo do coração (ictus cordis)
A DERIVAÇÃO QUE SOBROU para o
OMBRO ESQUERDO
Lado esquerdo do torso, imediatamente abaixo da
extremidade distal da clavícula esquerda
Segurança e Afastamento do Paciente
Afastamento
Para garantir a segurança durante a desfibrilação manual ou automática, a pesdo Profissional soa que opera o desfibrilador deve sempre anunciar que um choque está prestes
de Saúde e de a ser aplicado e realizar uma inspeção visual para assegurar-se de que ninguém
Sua Equipe
tenha contato com o paciente. O operador é responsável pelo “afastamento” dos
profissionais de saúde do paciente antes da aplicação de cada choque. Sempre
que você utilizar um desfibrilador, faça com firmeza “um aviso de afastamento por
causa de desfibrilação” antes de aplicar cada choque. O objetivo deste aviso é
assegurar que ninguém terá qualquer tipo de contato com o paciente e que não
haverá fluxo de oxigênio passando pelo tórax do paciente ou no ar ambiente,
pelas pás adesivas. Você deve fazer esse aviso rapidamente, para minimizar o
tempo desde a última compressão até a aplicação do choque. Por exemplo:
• “Vou aplicar o choque em 3 segundos. Um, eu estou afastado” (Certifiquese de que você não tenha contato com o paciente, a maca ou com outros
equipamentos.)
• “Dois, você está afastado”. (Certifique-se de que ninguém tenha contato
com o paciente. “Ninguém” inclui os profissionais de saúde que realizam as
compressões torácicas, os que aplicam os cateteres de acesso IV e os que
fazem a ventilação e a manutenção da via aérea.)
Certifique-se de que todos da equipe se afastem do paciente, removam
suas mãos do paciente e não tenham contato com qualquer dispositivo
ou objeto que esteja em contato com o paciente. Qualquer pessoa que
tenha contato indireto com o paciente, como um membro da equipe que
está segurando a bolsa de ventilação fixada a um tubo endotraqueal,
também deve afastar-se e não ter contato com o paciente. A pessoa
responsável por dar suporte à via aérea e pela aplicação de ventilação
deve assegurar-se de que o oxigênio não está fluindo ao redor das pás
adesivas (ou pás convencionais) ou sobre o tórax do paciente.
• “Três, todos estão afastados”. (Faça uma verificação visual, para certificarse de que ninguém tenha contato com o paciente ou com a maca.)
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Você não precisa usar essas palavras exatamente. Mas é imperativo que
você avise os outros membros de que está prestes a aplicar um choque e
que todos devem ficar afastados.
Os DEAs mais modernos e os desfibriladores manuais usam ondas bifásicas.
Nota Final
Separe um tempo para aprender a operar o desfibrilador usado em seu amSobre os
Desfibriladores biente de trabalho e conhecer as regulagens de energia. Lembre-se, a pronta
desfibrilação aumenta a chance de sobrevivência do paciente. Esse princípio é
verdadeiro, independentemente do tipo de desfibrilador ou de onda utilizado.
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Parte 2 — Lista de Checagem do DEA
Lista de Checagem do DEA Pronto para Uso
Lista de Checagem Diária/Semanal
Data ________________ Período de Cobertura _________ até ___________
Nome/Identificação da Organização _______________________________________________
Fabricante/Modelo No ______________________________________
Número de Série ____________
No início de cada turno ou em um momento determinado, inspecione o dispositivo usando esta lista de checagem.
Anote quaisquer inconsistências, problemas e ações corretivas que sejam realizadas. Caso o dispositivo não esteja
pronto para uso ou esteja fora de serviço, escreva FDS na linha “dia do mês” e anote os problemas no local especificado para escrever a ação corretiva.
1. Unidade de desfibrilador
a. Limpo, sem respingos, desobstruído
b. Estojo intacto
2. Cabos de desfibrilação e conectores
a. Inspecione para verificar a presença de rachaduras, fios partidos ou
danos
b. Os conectores se adaptam com segurança
3. Suprimentos disponíveis
a. Dois conjuntos de pás descartáveis de desfibrilador dentro do prazo
de validade e em embalagens seladas
b. Equipamento de proteção individual — luvas, dispositivo de barreira
(ou equivalente)
c. Lâmina de barbear e tesouras
d. Toalha de mão
e. Dispositivo sobressalente de documentação de eventos*
f. Fita de ritmo*
g. Eletrodos para monitorização do ECG*
h. Módulo/chave SAV (ou equivalente)*
4. Fornecimento de energia elétrica
a. Verifique se a(s) bateria(s) totalmente carregada(s) estão em posição
b. Verifique se há baterias carregadas sobressalentes disponíveis*
c. Troque as baterias conforme as especificações do fabricante*
d. Verificar se a eletricidade tipo corrente alternada (AC) está ligada*
5. Indicadores e tela mostradora
a. Mostrador LIGADO e autoteste OK*
b. Mostrador do monitor ECG funcionando*
c. Ausência de mensagem de erro/indicação de erro ou de
necessidade de reparação*
d. Tempo correto no mostrador/dispositivo; sincronizado com centro
médico regulador
6. Fita de ritmo e dispositivo de documentação do evento
a. O dispositivo de documentação do evento em posição e
funcionando*
b. Fita de ritmo adequada para o ECG*
c. Gravador de ECG funcionando*
7. Ciclo de carga/apresentação para desfibrilação
a. Teste segundo o procedimento recomendado pelo fabricante
b. Identifica um ritmo chocável*
c. Carrega a níveis adequados de energia*
d. Descarga aceitável detectada*
8. O DEA retornou pronto para uso no paciente
*Aplicável somente se o dispositivo tiver essa capacidade ou característica ou se requisitado pelas
autoridades médicas.
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Registro da
Ação Corretiva
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Dia do Mês/
Assinatura/Unidade Nº
1. __________________
2. __________________
3. __________________
4. __________________
5. __________________
6. __________________
7. __________________
8. __________________
9. __________________
10. __________________
11. __________________
12. __________________
13. __________________
14. __________________
15. __________________
16. __________________
17. __________________
18. __________________
19. __________________
20. __________________
21. __________________
22. __________________
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24. __________________
25. __________________
26. __________________
27. __________________
28. __________________
29. __________________
30. __________________
31. __________________
Exemplo de registro: 5.
John Jones (assinatura)
/ Dispositivo 2 checado
dispositivo 2 verificado
no dia 5 desse mês e
encontra-se pronto para
uso
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Vias de Acesso para Medicações
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Parte 1—Introdução
Prioridades
Corretas
Historicamente em SAVC, os medicamentos eram administrados por via
intravenosa (IV) ou endotraqueal. Mas novas opiniões científicas e de consenso têm dados novas prioridades para ambas as vias de acesso e para a
administração de medicamentos. Lembre-se, nenhum medicamento administrado durante a parada cardíaca demonstrou melhorar a sobrevivência à alta
hospitalar ou melhorar a função neurológica após uma parada cardíaca.
• A RCP de alta qualidade e a desfibrilação precoce são as principais prioridades durante a parada cardíaca.
• A administração de medicamentos é de importância secundária.
• A colocação de uma via aérea avançada para a administração de medicamentos ou para a realização de ventilação é de importância secundária, a
menos que a ventilação com bolsa-valva-máscara não seja eficaz. A absorção dos medicamentos administrados por via endotraqueal é imprevisível e a dosagem ideal ainda é desconhecida. Por isso, a via IO é preferível,
quando o acesso IV não estiver disponível.
Via
Intravenosa
O acesso periférico AV é preferível para a administração de medicamentos e
fluidos. Um cateter de acesso central não é necessário durante a maioria das
tentativas de ressuscitação. Tentar inserir um cateter central pode interromper a RCP. Além disso, a RCP pode causar complicações durante a inserção
do cateter central, como laceração vascular, hematomas e sangramento. A
inserção de um cateter central em uma área não compressível de uma veia é
uma contra-indicação relativa para a terapia fibrinolítica (isto é, para o paciente com um IAMEST e parada cardíaca súbita).
Não deve haver necessidade de interromper a RCP para estabelecer um
acesso periférico. Qualquer medicamento precisa tipicamente de 1 a 2
minutos para alcançar a circulação central, quando administrado pela via IV
periférica. Tenha isso em mente durante a RCP. Os medicamentos que você
administra com base na análise do ritmo não terão efeito até serem infundidos no paciente e terem circulado pela corrente sangüínea gerada durante a
RCP.
Caso você opte pela via venosa periférica, administre o medicamento em injeção em bolo e prossiga com 20 ml de bolo de fluido IV. Eleve a extremidade
por 10 a 20 segundos para facilitar sua distribuição para a circulação central.
Via
Intra-Óssea
Use a via IO para aplicar medicamentos e fluidos durante a tentativa de
ressuscitação, caso a via IV não esteja disponível. O acesso IO é seguro e
eficaz para a ressuscitação com fluidos, para a aplicação de medicamentos
e para coleta de sangue para avaliação laboratorial. O acesso IO pode ser
estabelecido em vítimas de qualquer faixa etária.
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Qualquer medicamento ou fluido que possa ser administrado por via IV, também pode ser administrado por via IO. A via IO é preferível à endotraqueal.
A canulação IO fornece acesso para um plexo venoso não colapsável na
medula óssea. Esta rede vascular fornece uma via rápida, segura e confiável para a administração de medicamentos cristalóides, colóides e sangue
durante a tentativa de ressuscitação. Freqüentemente, é possível alcançar
o acesso IO em 30 a 60 segundos. A técnica usa uma agulha rígida, preferivelmente uma agulha para medula óssea ou para IO, desenhada especificamente para este fim. É preferível usar uma agulha IO com estilete que sem
estilete, pois esse dispositivo evita a obstrução da agulha com osso cortical
durante a inserção. As agulhas modelo butterfly e as agulhas hipodérmicas
convencionais também podem ser utilizadas.
Via
Endotraqueal
As vias de administração IV e IO são preferíveis à via endotraqueal durante a
RCP. Ao considerar o uso da via endotraqueal durante a RCP, tenha em mente os seguintes conceitos:
• A dose ideal da maioria dos medicamentos administrados por via endotraqueal é desconhecida
• A dose típica dos medicamentos administrados por via endotraqueal é 2 a
2½ vezes a dose administrada por via IV.
• Para administrar medicamentos pela via endotraqueal, dilua a dose em 5 a
10 ml de água ou de solução salina normal e injete o medicamento diretamente no tubo endotraqueal. Prossiga com várias ventilações com pressão
positiva.
• Você pode administrar os seguintes medicamentos pela via endotraqueal
durante a parada cardíaca: atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína.
A regra mnemônica NAVEL é freqüentemente usada para lembrar quais
os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal. Os
medicamentos para parada cardíaca que podem ser administrados são:
atropina (A), epinefrina (E), vasopressina (V) e lidocaína (L). O “N” significa
naloxona, que é freqüentemente usada para depressão respiratória devida
a opióides. Note que a absorção dos medicamentos e o efeito farmacológico são muito menos previsíveis quando administrados por via endotraqueal que quando pelas vias IV/IO.
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Parte 2 — Acesso Intravenoso
Uso de Veias
Os sítios mais comuns para o acesso IV são as mãos e os braços. Os sítios
Periféricas
preferidos são o dorso das mãos, os punhos e a fossa antecubital. De mapara Acesso IV neira ideal, somente as veias antecubitais devem ser usadas para a administração de medicamentos durante a RCP.
Anatomia: Extremidades Superiores (Figura 27)
Iniciando na face radial do punho, uma veia calibrosa, a veia radial superficial,
corre lateralmente em direção à fossa antecubital e une-se à veia cefálica
mediana para formar a veia cefálica. As veias superficiais na face ulnar do
antebraço correm em direção ao cotovelo e unem-se à veia basílica mediana para formar a veia basílica. A veia cefálica do antebraço se bifurca em Y
na fossa antecubital, tornando-se a veia cefálica mediana (lateralmente) e a
basílica mediana (medialmente).
A veia basílica passa em direção superior à face interna do braço, onde
se une à veia braquial para tornar-se a veia axilar. A veia cefálica continua
lateralmente, em direção superior no braço, cruzando anteriormente e com
um trajeto profundo entre os músculos peitoral maior e deltóide. Após uma
angulação aguda, ela une-se à veia axilar em ângulo de 90°. Esta angulação
aguda torna a veia cefálica inadequada para a inserção de cateteres arteriais
pulmonares venosos centrais.
Técnica: Venopuntura Antecubital
As veias superficiais mais calibrosas do braço estão situadas na fossa antecubital. Selecione estas veias para o acesso inicial, caso o paciente esteja em
colapso circulatório ou em parada cardíaca (Figura 27). Selecione um ponto
entre as junções das 2 veias antecubitais. A veia é mais estável nesse ponto
e a venopuntura é mais freqüentemente bem sucedida.
Kits especiais permitem o acesso venoso central mais simples, razão pela
qual os profissionais de saúde atualmente quase nunca usam veias periféricas do membro inferior para acesso vascular.
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A
Cefálica
Mediana
Axilar
Cefálica
Basílica
Mediana
B
Figura 27. Venopuntura antecubital. A, Perspectiva do local à distância. B, Vista em aproximação da área antecubital: anatomia das veias da extremidade superior.
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Princípios
Gerais do
Acesso IV
Depois de obter um acesso vascular, siga esses princípios importantes para a
administração da terapia IV:
• Se o paciente tornar-se estável após a parada cardíaca, remova a cânula
inserida emergencialmente e substitua-a por uma nova cânula sob condições estéreis. Quando um acesso vascular de emergência é estabelecido
fora do ambiente hospitalar, geralmente não há uma observação rigorosa
das técnicas de assepsia na maioria das venopunturas de emergência,
pois a velocidade é essencial e a equipe e os medicamentos são limitados.
• As soluções IV são geralmente embaladas em frascos plásticos inquebráveis ou em sacos plásticos. Esprema os sacos plásticos antes de usar,
para detectar punturas que possam levar à contaminação do conteúdo.
• Evite adicionar medicamentos que possam ser absorvidos pelo saco
plástico ou pelo tubo (p. ex., nitroglicerina IV). Se você precisar administrar
esses medicamentos sem sistemas de infusão especiais, permita a absorção do medicamento quando você titular até a taxa de administração
de medicamentos.
• De maneira ideal, regule a taxa de infusão para pelo menos 10 ml/h, para
manter patente o acesso IV.
• Sistemas de cateter com travamento para solução salina são especialmente úteis para pacientes que têm circulação espontânea e precisam de
injeções de medicamentos, mas não da infusão de volume IV.
• Os sistemas mais atuais usam sítios de injeção sem agulha. Esses sistemas permitem que as infusões de medicamentos e de solução salina
sejam feitas sem o uso de agulhas e sem os riscos associados às punturas
das mesmas.
• Evite deixar o braço com o acesso IV pendendo da maca. Coloque o braço
da vítima no nível do coração ou levemente acima dele para facilitar a administração de fluidos e de medicação para a circulação central.
• Durante a parada cardíaca, após a administração periférica de todos os
medicamentos, administre um bolo de pelo menos 20 ml de solução em
infusão IV. Esta infusão facilitará a distribuição do medicamento para a circulação central. Eleve a extremidade da vítima por 10 a 20 segundos para
facilitar a administração do medicamento para a circulação central.
• Conheça as complicações comuns de todas as técnicas IV. As complicações locais incluem a formação de hematomas, celulite, trombose e
flebite. As complicações sistêmicas incluem a sepse, a tromboembolia
pulmonar, a embolia aérea e a embolia por fragmentos do cateter.
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Parte 3 — Acesso Intra-Ósseo
Introdução
Quando o acesso venoso não pode ser alcançado rapidamente, o acesso
intra-ósseo (IO) pode servir como uma via rápida, segura e confiável para a
administração de medicamentos cristalóides, colóides e sangue. A canulação
IO fornece acesso para um plexo venoso não colapsável na medula óssea e
pode freqüentemente ser alcançado em 30 a 60 segundos. Esta técnica de
acesso vascular é adequada para pessoas de todas as faixas etárias, desde
neonatos pré-termo até adultos.
Agulhas
A técnica utiliza uma agulha rígida, de preferência uma agulha para medula
óssea do tipo Jamshidi ou uma agulha IO, desenhada especificamente para
esse fim. Uma agulha IO com estilete é preferível a uma agulha sem estilete,
pois o estilete pode evitar a obstrução da agulha com osso cortical durante a
inserção. Os kits com agulhas desenhadas especialmente para esse fim estão
disponíveis comercialmente.
No passado, a maior densidade óssea nas crianças mais velhas e nos adultos dificultava a penetração de agulhas IO menos calibrosas no osso sem que curvassem. Com o desenvolvimento de sistemas de cânula IO para adultos, o acesso
IO é agora mais simples de se obter em crianças mais velhas e em adultos.
Sítios
Muitos sítios são adequados para a infusão IO. Para crianças pequenas, a
porção proximal da tíbia, imediatamente abaixo da placa de crescimento, a
diáfise, é o sítio mais comumente utilizado. Em crianças mais velhas e adultos, os sítios de inserção IO bem sucedidos incluem o osso esterno, a porção
distal da tíbia imediatamente acima do maléolo medial, os maléolos lateral e
medial, a porção distal do rádio e a distal da ulna, a porção distal do fêmur e
a espinha ilíaca anterior superior.
Indicações e
Os medicamentos para ressuscitação, os fluidos e os produtos derivados
Administração do sangue podem ser administrados com segurança por via IO. As infusões
contínuas de catecolaminas também podem ser fornecidas por essa via.
O início da ação e os níveis dos medicamentos após a infusão IO durante a
RCP são comparáveis aos obtidos para as vias de administração vasculares,
incluindo o acesso venoso central. Ao fornecer medicamentos e fluidos pela
via IO, lembre-se do seguinte:
• Faça uma infusão de toda a medicação com 5 a 10 ml de solução salina
normal para facilitar a aplicação para a circulação central.
• Administre os medicamentos e soluções viscosos e os fluidos para um
rápido restabelecimento do volume sob pressão, usando uma bomba de
infusão, uma bolsa de pressão, ou uma pressão manual forçada para superar a resistência das veias emissárias.
Alguns profissionais expressaram preocupação de que a infusão de sangue
sob alta pressão possa induzir a hemólise. Mas, estudos em animais experimentais não conseguiram documentar esse problema.
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61
Complicações As complicações da infusão IO incluem a fratura da tíbia, a síndrome do compartimento da extremidade inferior e um extravasamento extremo de medicações e a osteomielite. Mas < 1% dos pacientes tiveram complicações após
a infusão IO. Uma técnica cuidadosa ajuda a evitar essas complicações.
ContraIndicações
As contra-indicações absolutas para o acesso IO são as seguintes:
• Fraturas e lesões por esmagamento, próximas ao sítio de acesso
• Condições nas quais o osso esteja frágil, tais como a osteogênese imperfeita
• Tentativas prévias de estabelecer um acesso no mesmo osso
Evite a canulação IO, se houver infecção nos tecidos suprajacentes
Equipamento
Necessário
Os seguintes equipamentos são necessários para estabelecer o acesso IO:
Procedimento
Os passos para estabelecer o acesso IO usando a tuberosidade tibial como
um sítio de acesso para exemplificação são:
•
•
•
•
•
•
Luvas
Desinfetante para pele
Agulha IO (calibre 16 ou 18) ou agulha para medula óssea
Fita adesiva
Seringa
Fluido cristalóide isotônico e tubo intravenoso
Passo
Ação
1
• Sempre use as precauções universais, ao tentar um acesso vascular. Desinfete a pele suprajacente e
as áreas circundantes com um agente desinfetante adequado.
• Identifique a tuberosidade da tíbia imediatamente abaixo da articulação do joelho. O sítio de inserção
é a parte plana da tíbia, 1 ou 2 dedos de largura abaixo e medialmente à essa proeminência óssea. A
figura 28 mostra os sítios para o acesso IO.
2
• O estilete deve permanecer em posição durante a inserção para impedir que a agulha fique obstruída
com osso ou tecido.
• Estabilize a perna, para facilitar a inserção da agulha. Não coloque sua mão atrás da perna.
3
• Insira a agulha de forma que ela fique perpendicular à tíbia (quando colocar uma agulha IO em outras
localizações, introduza-a ligeiramente afastada do espaço articular mais próximo para reduzir o risco
de lesão das epífises ou da articulação, mas mantenha a agulha o mais perpendicular ao osso possível
para evitar que curve.)
GIRE – NÃO PRESSIONE – A AGULHA.
• Faça um movimento giratório, com pressão suave, mas firme. Algumas agulhas IO têm rosca. Estas
roscas devem ser giradas em sentido horário e parafusadas no osso.
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62
4
Continue a inserir a agulha através do osso cortical, até a liberação súbita da resistência. (Esta liberação
ocorre à medida que a agulha penetra no espaço medular.) Se a agulha for colocada corretamente, ela
ficará em posição com facilidade, sem necessidade de suporte.
A
Maléolo
medial
Superfície plana
medial anterior da
tíbia
Fêmur
B
Espinha ilíaca
posterior
superior
C
Crista ilíaca
Espinha
ilíaca anterior
superior
Face distal da
tíbia
Figura 28. A, Localização para a inserção IO na porção distal da tíbia e no fêmur. B, Localização para
inserção IO na crista ilíaca. C, Localização para inserção IO na porção distal da tíbia.
5
• Remova o estilete e fixe uma seringa.
• A aspiração do conteúdo da medula óssea e de sangue no canhão da agulha confirma o posicionamento adequado. Você pode mandar este sangue para uma avaliação laboratorial. (Nota: O sangue ou
a medula óssea podem não ser aspirados em todos os casos.)
• Infunda um pequeno volume de solução salina e observe se há inchaço no sítio de inserção. Também
cheque a extremidade atrás do sítio de inserção no caso da agulha ter penetrado no osso cortical
posterior. Com a injeção de solução salina da seringa, o fluido deve infundir-se com facilidade, sem
evidências de inchaço no sítio de aplicação.
• Caso a injeção de teste não seja bem sucedida (ou seja, se você observar infiltração/inchaço sobre
ou próximo ao sítio de inserção), remova a agulha e tente o procedimento em outro osso. Se a cortical
óssea for penetrada, uma outra agulha colocada na mesma extremidade permitirá que os fluidos ou
medicamentos escapem do orifício original e infiltrem-se nos tecidos moles, talvez causando lesões.
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6
Há vários métodos para estabilizar a agulha. Ponha uma fita adesiva sobre a aleta da agulha, para dar
suporte. Coloque compressas de gaze em ambos os lados da agulha, para um suporte adicional.
7
Quando conectar um tubo IV, fixe-o à pele da vítima com fita adesiva para evitar o deslocamento da
agulha ao pressionar o tubo.
8
A reposição de volume nas tentativas de ressuscitação pode ser feita por um dispositivo fixado na extensão do tubo ou por infusão de pressão sobre o fluido. Quando utilizar uma bolsa de fluido pressurizado,
tenha cuidado para evitar a embolia com ar.
Outros métodos de administração são:
• Use uma injeção em bolo através de uma porta para medicação no tubo IV (dispositivo trifásico não
necessário).
• Fixe uma trava de solução salina na cânula IO e depois forneça bolos através dessa trava.
9
Qualquer medicação que possa ser administrada por via IV pode ser administrada pela via IO, incluindo a
infusão de medicamentos vasoativos (p. ex., infusão de epinefrina).
Todas as medicações devem ser seguidas de uma infusão de solução salina.
Seguimento
É importante fazer um seguimento após o estabelecimento de um acesso IO.
Siga as seguintes regras:
• Cheque o sítio freqüentemente para ver se há sinais de inchaço.
• Cheque o sítio freqüentemente para ver se a agulha se deslocou. A aplicação de fluidos ou medicamentos através de uma agulha deslocada pode
causar complicações graves (p. ex., necrose tecidual ou síndrome compartimental).
• Substitua o acesso IO por um acesso vascular, tão logo seja razoável. As
agulhas IO devem ser usadas por curtos períodos de tempo, geralmente
< 24 horas. A substituição por um acesso vascular de longo prazo é geralmente feita na unidade de terapia intensiva.
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Síndromes Coronarianas Agudas
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Parte 1 — Localização do Infarto IAMEST
e Bloqueio Cardíaco
Infarto
Ventricular
Direito
Os pacientes com infarto ventricular direito (VD) ou inferior freqüentemente
apresentam excesso de tono parassimpático. Uma descarga parassimpática
inadequada pode causar bradicardia sintomática e hipotensão. Se houver
hipotensão, geralmente será devida a uma combinação de hipovolemia (redução da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo [VE]) e bradicardia.
• Faça uma infusão cuidadosa de fluido com solução salina normal (250 a
500 ml com base na avaliação clínica). Repita a administração de fluidos
(tipicamente até 1 a 2 litros), caso exista melhora e não surjam sintomas
ou sinais de insuficiência cardíaca ou de sobrecarga de volume. Reavalie o
paciente antes de cada administração de fluidos. Para pacientes com infarto VD e hipotensão, a administração de volume pode salvar vidas.
Quando há hipotensão, uma freqüência cardíaca lenta é inadequada. A freqüência cardíaca deve ser mais rápida na presença de pressão arterial baixa.
Uma administração de fluido em bolo aumenta a pressão de enchimento do
VD - aumentando a força de contração do VD (mecanismo Starling) - o fluxo
de sangue para os pulmões e, por fim, a pressão de enchimento do VE e o
débito cardíaco.
Bloqueio
AV com IAM
Inferior
O infarto agudo da parede inferior do miocárdio (geralmente um evento da artéria coronária direita) pode resultar em um bloqueio AV sintomático de segundo ou terceiro graus, com um ritmo de escape de complexo estreito, juncional.
Contudo, se o paciente permanecer assintomático e hemodinamicamente
estável, a colocação de marca-passo transcutâneo (TCP) e transvenoso não
está indicada. Monitorize o ritmo do paciente e prepare para a colocação de
um marca-passo transcutâneo se houver desenvolvimento de um bloqueio de
alto grau e se o paciente tornar-se sintomático ou instável antes da avaliação
por um especialista em cardiologia.
• O bloqueio cardíaco freqüentemente se desenvolve por excesso de tono
vagal e isquemia do nó atrioventricular. O paciente pode permanecer estável se as células do marca-passo juncional puderem funcionar e manter uma freqüência ventricular adequada. Esse ritmo geralmente tem um
complexo QRS estreito e uma freqüência ventricular de 40 a 60 por minuto.
A menos que uma grande extensão do miocárdio esteja disfuncional ou
existam condições comórbidas, o paciente freqüentemente estará estável.
• Se a bradicardia for sintomática, siga o Algoritmo de Bradicardia.
• Prepare para a colocação de um marca-passo transcutâneo (MPTC).
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• Use atropina para aumentar a freqüência cardíaca e a pressão arterial, se
o paciente tornar-se sintomático. A dose inicial de atropina recomendada
é de 0,5 mg IV. Evite excesso de atropina. Use somente a dose necessária para estabilizar o paciente. O excesso de atropina pode aumentar a
isquemia, por aumento da freqüência cardíaca e da contratilidade – fatores
determinantes importantes do consumo de oxigênio pelo miocárdio.
• Caso não haja resposta à atropina e ao TCP, siga o Algoritmo de Bradicardia e considere infusão de epinefrina (2 a 10 μg/min) ou dopamina (2 a 10
μg/kg por minuto).
• Os defeitos de condução são freqüentemente transitórios. Contudo, você
deve manter o MPTC em compasso de espera para esses pacientes.
• A avaliação do bloqueio AV em pacientes com IAM pode ser difícil. Solicite
imediatamente a avaliação e recomendações de um especialista (p. ex.,
realização de marca-passo transcutâneo temporário).
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Parte 2 — Lista de Checagem para Fibrinolíticos
LISTA DE CHECAGEM DE DOR TORÁCICA PARA FIBRINOLÍTICOS EM PACIENTES COM IAMEST
Passo Um:
O paciente sentiu desconforto torácico por mais de 15 minutos e menos de 12 horas?
SIM
NÃO
O ECG mostra IAMEST ou BRE novo ou presumivelmente novo?
PARE
SIM
Passo Dois:
NÃO
Há contra-indicações para fibrinólise?
Caso QUALQUER alternativa a seguir seja SIM, a fibrinólise PODE estar contra-indicada.
PA sistólica maior que 180 mmHg
SIM
NÃO
PA diastólica maior que 110 mmHg
SIM
NÃO
Diferença da PA sistólica no braço direito x esquerdo maior que 15 mmHg
SIM
NÃO
História de doença estrutural do sistema nervoso central
SIM
NÃO
Trauma fechado significativo da cabeça/face nos 3 meses anteriores
SIM
NÃO
Trauma maior recente (nas últimas 6 semanas), cirurgia (inclusive cirurgia ocular com laser), sangramento GI/GU
SIM
NÃO
Problema de sangramento ou coagulação ou fazendo uso de anticoagulantes
SIM
NÃO
RCP por mais de 10 minutos
SIM
NÃO
Está grávida
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Doença sistêmica grave (p. ex., câncer em estágio avançado/terminal, doença hepática ou renal grave)
Passo Três:
O paciente é de alto risco?
Caso QUALQUER alternativa a seguir seja SIM, CONSIDERE a possibilidade de transferência para uma unidade com ICP
Freqüência cardíaca maior ou igual a 100 bpm E PA sistólica menor que 100 mmHg
SIM
NÃO
Edema pulmonar (estertores)
SIM
NÃO
Sinais de choque (pele fria e úmida)
SIM
NÃO
Contra-indicações para terapia fibrinolítica
SIM
NÃO
Figura 29. Lista de Checagem para Fibrinolíticos
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Acidente Vascular Cerebral
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Lista de Checagem de Fibrinolíticos para AVC
Tabela 3. Lista de Checagem de Fibrinolíticos para Pacientes com AVC Isquêmico Agudo
Todos os quadros devem ser preenchidos antes do tPA poder ser administrado.
Nota: A lista de checagem abaixo inclui as indicações e contra-indicações aprovadas pela FDA para administração de tPA para AVC
isquêmico agudo. Um médico com experiência em cuidados para o AVC agudo pode modificar esta lista.
Critérios de Inclusão (todos os quadros marcados Sim nesta seção devem estar marcados):
Sim
Idade igual ou superior a 18 anos?
Diagnóstico clínico de AVC isquêmico com um deficit neurológico mensurável?
Tempo de início dos sintomas (a última vez em que o paciente foi visto normal) bem estabelecido como sendo < 180 minutos (3 horas) antes do início
do tratamento?
Critérios de Exclusão (todos os quadros Não na seção “Contra-Indicações” devem estar marcados):
Contra-indicações:
Não
Evidências de hemorragia intracraniana na TC cerebral não contrastada, pré-tratamento?
Apresentação clínica sugestiva de hemorragia subaracnóidea, mesmo com TC normal?
A TC demonstra infarto multilobar (hipodensidade maior que um terço do hemisfério cerebral)?
História de hemorragia intracraniana?
Hipertensão não controlada: No momento em que o tratamento deveria iniciar, a pressão sistólica permanece > 185 mmHg ou a pressão diastólica
permanece > 110 mmHg, apesar de repetidas mensurações?
Aneurisma, neoplasia ou malformação arteriovenosa conhecida?
Convulsão testemunhada no início do AVC?
Sangramento interno ativo ou trauma agudo (fratura)?
Diátese hemorrágica aguda incluindo, mas não se limitando a
– Contagem de plaquetas < 100.000/mm3?
– Heparina nas últimas 48 horas, resultando em um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) maior que o limite superior da normalidade para
o exame laboratorial?
– Uso atual de anticoagulantes (p. ex., varfarina sódica) que tenha produzido uma elevação do índice de normalização internacional (INR) > 1,7 ou um
tempo de protrombina (TP) > 15 segundos?*
Foi submetido a cirurgia intracraniana ou intramedular, sofreu traumatismo craniano grave ou AVC nos últimos 3 meses?
Punção arterial em local não compressível, nos últimos 7 dias?
Contra-indicações Relativas/Precauções:
Experiências recentes sugerem que, sob algumas circunstâncias – com a consideração cuidadosa e a ponderação da relação risco-benefício – os
pacientes podem receber terapia fibrinolítica, apesar de uma ou mais contra-indicações relativas. Considere cuidadosamente os prós e os contras da
administração de tPA, se houver quaisquer dessas contra-indicações relativas:
• Somente sintomas de AVC menores ou melhorando rapidamente (melhorando espontaneamente)
• Nos primeiros 14 dias de cirurgia maior ou trauma grave
• Hemorragia do trato urinário ou gastrintestinal recente (nos últimos 21 dias)
• Infarto agudo de miocárdio recente (nos últimos 3 meses)
• Pericardite pós-infarto do miocárdio
• Nível glicêmico anormal (< 50 ou > 400 mg/dl [< 2,8 ou >22,2 mmol/l])
* Em pacientes sem uso recente de anticoagulantes orais ou heparina, o tratamento com tPA pode ser iniciado antes da disponibilidade dos resultados de exames de coagulação,
mas deve ser suspenso se o INR for > 1,7 ou o tempo de tromboplastina parcial for elevado para os padrões laboratoriais locais.
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Equipes de Emergência Médica
(ou de Resposta Rápida)
para Evitar a Parada Cardíaca
no Hospital
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Introdução
A mortalidade por parada cardíaca no hospital permanece alta. O índice
médio de sobrevivência é de aproximadamente 17%, apesar dos avanços
significativos nos procedimentos terapêuticos. Os índices de sobrevivência
são especialmente baixos para a parada associada a ritmos que não a fibrilação ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV). Os ritmos não FV/TV estão
presentes em mais de 75% das paradas ocorridas em ambiente hospitalar.
Muitas paradas que ocorrem no hospital são precedidas de alterações fisiológicas facilmente reconhecíveis, muitas das quais evidenciadas pela monitorização rotineira dos sinais vitais. Em estudos recentes, quase 80% dos
pacientes hospitalizados com parada cardiorrespiratória tinham sinais vitais
anormais documentados por até 8 horas antes da parada real. Esses achados sugerem que exista um período de aumento da instabilidade antes da
ocorrência de uma parada.
Da baixa porcentagem de pacientes com parada cardíaca hospitalar que experimentam o retorno da circulação espontânea e são admitidos na unidade
de terapia intensiva, 80% acabam morrendo antes da alta. Em comparação,
somente 44% dos pacientes sem parada, transferidos do pronto socorro
para a unidade de tratamento intensivo em condições de emergência (isto é,
antes que ocorra uma parada) morrem antes da alta hospitalar.
Equipes
de Parada
Cardíaca
(Hospitalar)
As equipes de parada cardíaca provavelmente não evitarão as paradas, pois,
geralmente, são chamadas somente após a parada ter ocorrido, em cuja
circunstância o índice de mortalidade é superior a 80%.
A abordagem para a parada cardíaca hospitalar variou muito nos últimos
anos. Atualmente, a segurança do paciente e a prevenção da parada é o
novo enfoque. A melhor maneira de melhorar as chances de sobrevivência
do paciente que sofre uma parada cardiorrespiratória é evitar sua ocorrência.
Por isso, o reconhecimento da deterioração clínica e a intervenção imediata
para evitar a parada são aspectos enfocados e enfatizados atualmente. A
avaliação rápida e a intervenção imediata para diversas condições fisiológicas anormais podem reduzir o número de paradas que ocorrem em ambiente
hospitalar. A maioria das paradas cardiorrespiratórias em ambiente hospitalar
deve ser classificada como “falha em socorrer”, ao invés de ser uma ocorrência isolada, inesperada e aleatória. Esta nova maneira de pensar requer uma
mudança cultural significativa nas instituições hospitalares. Ações e intervenções precisam ser pró-ativas, com o objetivo de melhorar os índices de
morbidade e mortalidade, ao invés de reagir a um evento catastrófico.
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Sistemas de
Resposta
Rápida
– Equipe de
Resposta
Rápida
Nas últimas décadas, hospitais em vários países têm desenvolvido sistemas
para identificar e tratar precocemente a deterioração clínica dos pacientes. O
objetivo desses sistemas de resposta rápida é melhorar a evolução do paciente, trazendo especialistas em cuidados críticos para o atendimento dos
pacientes em enfermaria. Existem vários nomes para esses sistemas, como
equipe de emergência médica, equipe de resposta rápida e equipe de avaliação rápida.
– Equipe de
Emergências Estes são os componentes básicos comuns para todos os sistemas de resMédicas
posta rápida. O sucesso depende de muitos fatores. Inicialmente, o sucesso
depende do acionamento de uma equipe de emergência médica por uma
enfermeira do pronto socorro ou por uma enfermeira ou médico da enfermaria, utilizando critérios fisiológicos específicos para decidir quando acionar a
equipe. A lista abaixo dá exemplos desses “critérios de acionamento” para
pacientes adultos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Via aérea ameaçada
Freqüência respiratória < 6 ou > 30 respirações por minuto
Freqüência cardíaca < 40 por minuto ou > 140 por minuto
Pressão arterial sistólica < 90 mmHg
Hipertensão sintomática
Redução súbita no nível de consciência
Agitação inexplicada
Convulsão
Queda significativa no débito urinário
Enfermeira ou profissional de saúde preocupado com o paciente
Critérios subjetivos também podem ser utilizados
O sistema é criticamente dependente da enfermeira primária identificar e agir
com base em critérios específicos para imediatamente acionar a equipe de
emergência médica para o leito do paciente. A equipe de emergência médica
consiste tipicamente de profissionais de saúde com experiência em cuidados
de emergência e cuidados críticos, além de habilidades para dar suporte imediato às intervenções em situações de cuidados críticos. A equipe de emergência médica é responsável por realizar uma avaliação rápida do paciente e
iniciar o tratamento adequado para reverter a deterioração fisiológica e evitar
uma evolução inadequada.
Estudos
Publicados
A maioria dos estudos publicados “antes e depois” das equipes de emergência médica ou dos sistemas de resposta rápida demonstra uma queda de
17% a 65% na freqüência cardíaca após a intervenção. Os outros benefícios
documentados para esse sistema são: redução nas transferências de emergências não planejadas para a unidade de terapia intensiva (UTI), redução do
tempo de permanência na UTI e do índice de hospitalização total, reduções
nos índices de morbidade e mortalidade pós-operatória e melhora nos índices de sobrevivência a uma parada cardíaca.
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O ensaio MERIT, publicado recentemente, é o único ensaio randomizado e
controlado que comparou hospitais com e sem equipes de emergência médica. O estudo não demonstrou uma diferença direta da evolução composta
(parada cardíaca, morte inesperada, admissão não planejada à UTI) entre
12 hospitais equipes de emergência médica e 11 hospitais sem equipes de
emergência médica. Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar os detalhes clínicos da implementação e eficácia potencial das equipes de emergência médica na prevenção da parada cardíaca ou na melhora de outros
parâmetros de evolução importantes para o paciente.
Implementação
de Um Sistema
de Resposta
Rápida
Implementar qualquer tipo de sistema de resposta rápida exige uma modificação cultural significativa na maioria dos hospitais. Aqueles que planejam
e gerenciam o sistema devem prestar atenção especial aos aspectos que
poderiam impedir que o sistema fosse usado de maneira eficaz. Exemplos
desses aspectos preocupantes são: recursos insuficientes, orientação inadequada, medo de acionar a equipe, medo de perder o controle do tratamento
do paciente e resistência pelos membros da equipe.
A implementação de um sistema de resposta rápida ou de uma uma equipe
de emergência médica requer uma orientação contínua, com coleta criteriosa
dos dados, revisão e reavaliação. O desenvolvimento e a manutenção desses programas requerem um comprometimento financeiro e cultural a longo
prazo por parte da administração do hospital, que deve entender que os
benefícios potenciais do sistema (redução do uso de recursos e melhora dos
índices de sobrevivência) podem ter desdobramentos financeiros positivos
independentes. Os administradores hospitalares e os profissionais de saúde
precisam reorientar sua abordagem para os eventos médicos de emergência
e devem desenvolver uma cultura de segurança do paciente, com o objetivo
primário de reduzir a morbidade e a mortalidade.
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Abrangência Humana, Ética
e Legal do ACE e SAVC
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Parte 1 — Questões Ligadas aos Profissionais de Saúde e às
Testemunhas
Qual o Índice
de Sucesso
da RCP, da
Desfibrilação
e do SAVC?
Muitos especialistas em saúde pública consideram que o treinamento em
RCP seja a iniciativa de saúde pública mais bem sucedida dos tempos
atuais. Milhões de pessoas se prepararam para realizar ações que salvam
vidas de um ser humano. Mas, apesar de nossos melhores esforços, na
maioria dos locais, 50% ou mais das tentativas de ressuscitação fora do
hospital não são bem sucedidas. A RCP realizada em ambiente doméstico
ou em público resulta em um retorno da circulação espontânea (RCE) – isto
é, mesmo um retorno temporário de um ritmo adequado – somente cerca de
50% das vezes.
Tragicamente, mesmo quando ocorre o retorno da circulação espontânea,
somente cerca de 50% dos pacientes com parada cardíaca com FV admitidos ao pronto-socorro e ao hospital sobrevivem e voltam para casa. Isso significa que 3 de cada 4 tentativas de RCP pré-hospitalares serão “mal sucedidas” em termos de sobrevida livre de seqüelas neurológicas à alta hospitalar.
Além disso, existe um índice de mortalidade > 80% para a parada cardíaca
hospitalar. Devemos levar em consideração e planejar as reações emocionais
dos profissionais de saúde e das testemunhas para qualquer tentativa de
ressuscitação. Isso é especialmente verdadeiro quando esse esforço parece
ter sido “fracassado”.
Orgulhese de Suas
Habilidades
Como Um
Profissional
de Saúde em
SAVC
Você deve se orgulhar de estar aprendendo a tornar-se um profissional de
saúde de SAVC. Agora você pode ter certeza de que estará melhor preparado para fazer a coisa certa, quando suas habilidades profissionais forem
necessárias. É claro que essas emergências podem ter evolução negativa.
Você e os outros membros da equipe de emergência que chegam para ajudar
na tentativa de ressuscitação podem não ser bem sucedidos para restaurar
a vida. Algumas pessoas têm uma parada cardíaca, simplesmente porque
chegaram ao fim da vida. Seu sucesso não será medido pela possibilidade
do paciente com parada cardíaca viver ou morrer, mas pelo fato de você ter
tentado e desempenhado bem suas funções, juntamente com a equipe. A
simples realização das ações, seus esforços e tentativa de ajuda serão o real
critério de julgamento de seu sucesso.
Reações
de Estresse
Após as
Tentativas de
Ressuscitação
Uma parada cardíaca é um evento dramático e emocional, especialmente
se o paciente é um amigo ou um ente querido. A emergência pode envolver
detalhes físicos desagradáveis, como, sangramento, vômitos e higiene inadequada. A emergência pode produzir reações emocionais fortes nos médicos, enfermeiras, circunstantes, socorristas leigos e na equipe do serviço de
emergência. As tentativas mal sucedidas de ressuscitação podem estressar
mais ainda o profissional de saúde, resultando em várias reações emocionais
e sintomas físicos que podem perdurar até depois do término da situação de
emergência original.
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É comum que uma pessoa experimente “pós-choques” emocionais depois
de um evento desagradável. Essas reações de estresse geralmente ocorrem
imediatamente depois ou nas primeiras horas após o evento. Algumas vezes,
a resposta emocional ocorre mais tardiamente. Essas reações são freqüentes
e normais. Não existe nada de errado com você ou com alguém que sofra
essas reações após a ocorrência de um evento.
Os psicólogos que trabalham com equipes profissionais de emergência sabem que os profissionais de saúde podem experimentar luto, ansiedade, raiva e culpa. As reações físicas típicas incluem dificuldade para dormir, fadiga,
irritabilidade, alterações nos hábitos alimentares e confusão mental. Muitas
pessoas dizem que eram incapazes de parar de pensar no evento. Lembre-se
de que essas reações são comuns e normais. Elas não significam que você
esteja “perturbado” ou “fraco”. Reações fortes simplesmente indicam que
esse evento em particular teve um impacto significativo sobre você. Com
a compreensão e o apoio dos amigos e dos entes queridos, as reações de
estresse geralmente passam.
Técnicas de
Redução do
Estresse em
Profissionais
de Saúde e
Testemunhas
Os psicólogos nos ensinam que uma das maneiras mais bem sucedidas de
reduzir o estresse após um esforço de resgate é simples: falar sobre o assunto. Sente-se com outras pessoas que testemunharam o evento e falem
sobre ele. A equipe do serviço de emergência que responde às chamadas de
emergência em locais com desfibrilação feita por socorrista leigo é encorajada a oferecer apoio emocional aos socorristas leigos e aos circunstantes.
Discussões mais formais, chamadas “reavaliação dos eventos críticos”, devem incluir não somente socorristas leigos, mas também os profissionais que
responderam à situação de emergência.
Nessas discussões, você será encorajado a descrever o que aconteceu. Não
tenha medo de “reviver” o evento. É natural e saudável falar sobre ele. Descreva o que aconteceu, o que passou por sua mente durante os esforços de
resgate, como você se sentiu naquele momento e como se sente agora. Tenha paciência consigo mesmo. Compreenda que muitas reações diminuirão
em alguns dias. Compartilhar seus pensamentos e sentimentos com outros
companheiros de trabalho, profissionais de saúde, colegas, membros da
equipe do serviço de emergência ou amigos o ajudará a reduzir as reações
de estresse e a recuperar-se delas.
Outras fontes de apoio psicológico e emocional são os religiosos, o capelão da polícia, o capelão do corpo de bombeiros e as assistentes sociais do
pronto socorro e do hospital. O instrutor de seu curso pode ser capaz de lhe
dizer quais planos foram estabelecidos para a reavaliação dos eventos críticos em seu ambiente profissional.
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Barreiras
Ansiedade de Desempenho
Psicológicas à
O Curso de SAVC para Profissional de Saúde ajuda a prepará-lo para resAção
ponder adequadamente a futuras emergências. Os profissionais de saúde
de SAVC têm expresso algumas preocupações comuns sobre a maneira de
responder a emergências cardíacas súbitas: Vou ser chamado a atuar? Vou
me lembrar dos passos da abordagem de SAVC? Vou me lembrar como
realizar as habilidades de RCP, desfibrilação e intubação e os detalhes sobre
as doses de medicamento e os passos nos algoritmos? Eu realmente vou
saber responder à uma emergência real? Qualquer emergência que envolva
um paciente com quem você tenha crescido, seja um amigo ou um familiar,
produzirá uma reação emocional forte.
Aspectos Desagradáveis da RCP
E o que dizer sobre os aspectos desagradáveis ou inconvenientes da realização da RCP, tanto dentro quanto fora do hospital? Você será realmente
capaz de realizar a ventilação de resgate boca–a–boca em um estranho? O
que vai acontecer se o paciente estiver com hemorragia por causa de ferimentos na face? Essa manobra não é um risco de doença para um profissional de saúde sem o dispositivo de barreira, ao realizar a RCP? A RCP e a
desfibrilação exigem que o profissional de saúde remova as roupas do tórax
do paciente. Você não pode fixar as pás adesivas de desfibrilação, a menos
que seja diretamente sobre a pele da vítima. O profissional de saúde deve
abrir a blusa ou a camisa do paciente e precisa remover as roupas de baixo
da vítima. A inibição e princípios morais podem fazer com que algumas pessoas hesitem antes de removerem as roupas de estranhos, especialmente na
frente de muitas outras pessoas, em um local público.
Todos estão familiarizados com o conceito de choques de desfibrilação, conforme demonstrado em filmes e em programas de televisão. Todos sabem
que devem esperar pelo “salto” e pelas contrações musculares, sempre que
um personagem grita “afastem-se” e aplica um choque. Esses choques parecem ser dolorosos. Você pode superar sua tendência natural de não machucar os outros, mesmo em uma situação de emergência, quando suas ações
puderem salvar vidas? Freqüentemente, amigos e parentes estarão no local
de uma emergência. Se você responder e atuar, essas pessoas o verão com
orgulho, por você realizar atividades rapidamente, com eficiência e confiança.
Essas barreiras psicológicas podem prejudicar uma resposta de emergência
rápida, principalmente em ambientes onde esses eventos são raros. Não
existem soluções fáceis para ajudar a superar essas barreiras psicológicas.
Seu instrutor o ajudará a antecipar muitas das situações descritas acima. Os
casos práticos incluem atividades de ensaio e simulação. Reflita bastante
sobre como você responderia quando se vir frente a essas situações. A prática mental, mesmo quando não acompanhada da prática real, pode ajudar
a melhorar seu desempenho futuro. Contudo, o melhor preparo é a prática
freqüente com manequins, em situações e simulações realistas.
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Os líderes de todos os cursos que seguem as diretrizes da AHA estão cientes
dos desafios mentais e emocionais oriundos dos esforços de ressuscitação.
Você terá apoio, caso alguma vez participe de uma tentativa de ressuscitação. Você pode não vir a saber, durante muito tempo, se o paciente sobreviveu ou morreu. Caso a pessoa que você tentou ressuscitar acabar morrendo, conforme-se com a situação, sabendo que as ações que você realizou
foram as melhores possíveis.
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Parte 2 — Aspectos Legais e Éticos
A Coisa Certa
a Fazer
A AHA vem apoiando o treinamento em RCP na comunidade há mais de três
décadas. Cidadãos que respondem a uma emergência e realizam a RCP têm
salvado milhares de vidas. A AHA acredita que o treinamento na realização
de RCP e no uso do DEA aumentará substancialmente o número de sobreviventes de parada cardíaca.
Qualquer pessoa pode realizar a RCP de emergência, sem medo de sofrer
ações legais.
As compressões torácicas e a ventilação de resgate exigem um contato físico
direto entre o profissional de saúde e o paciente. É mais provável que essas
duas pessoas não se conheçam. Muito freqüentemente, o paciente em parada cardíaca pode morrer. Nos Estados Unidos, as pessoas podem acionar
legalmente alguém quando acreditam que essa pessoa prejudicou a outra,
mesmo não intencionalmente. Apesar desse aspecto legal, a RCP ainda é
amplamente utilizada e têm sido acentuadamente livre de ações legais e
penais. Apesar de alguns advogados terem entrado com ações legais contra
profissionais de saúde que realizam RCP, nenhum “bom samaritano” jamais
foi considerado culpado de prejudicar alguém enquanto estava realizando a
RCP.
Todos os 50 estados dos EUA têm leis do Bom Samaritano, que conferem
imunidade a qualquer voluntário ou socorrista leigo que tente realizar a RCP
em um esforço honesto e de “boa fé” para salvar uma vida. Uma pessoa é
considerada bom samaritano se:
• Estiver genuinamente tentando ajudar
• A ajuda for razoável (você não pode realizar condutas inadequadas e grosseiras, isto é, ações que uma pessoa sensata, com o mesmo treinamento
que você, jamais faria).
• O esforço de resgate for voluntário e não fizer parte dos deveres profissionais do indivíduo
A maioria das leis do Bom Samaritano protege pessoas leigas que realizam
RCP, mesmo se elas não tiveram um treinamento formal. O objetivo dessa
proteção é encorajar a formação de uma consciência ampla sobre as técnicas de ressuscitação e remover uma barreira, para envolver mais pessoas. A
menos que se espere que você realize RCP como parte de suas responsabilidades profissionais, você não tem obrigação legal de tentar a RCP em um
paciente com parada cardíaca. A não realização de RCP quando não existe
perigo para um profissional de saúde com a habilidade necessária não é considerada uma violação legal, mas alguns podem considerá-la uma violação
ética.
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80
Princípio da
Inutilidade
Se o objetivo de um tratamento médico não puder ser alcançado, a terapia
é considerada inútil. Os principais determinantes da inutilidade médica são a
duração e a qualidade de vida. Uma intervenção que não possa estabelecer
qualquer aumento na duração ou na qualidade de vida é considerada inútil.
Pacientes ou familiares podem pedir aos médicos para fornecerem cuidados inadequados. Os médicos, contudo, não são obrigados a fornecer estes
cuidados, se houver um consenso científico e social que determine que o
tratamento não será eficaz, como RCP em pacientes com sinais de morte
irreversível. Outros profissionais de saúde tampouco são obrigados a realizar
a RCP ou os cuidados de SAVC, se nenhum benefício for esperado (ou seja,
a RCP não restabeleceria uma circulação eficaz). Além dessas circunstâncias
clínicas e na ausência de diretivas avançadas (incluindo as ordens de não
tentar a ressuscitação – NTR) ou de desejos em vida que afirmem o contrário, os profissionais de saúde profissionais de saúde devem tentar realizar a
ressuscitação.
Um exame cuidadoso do prognóstico do paciente, tanto para a duração
quanto para a qualidade de vida, determinará se a RCP é adequada. A RCP
não é adequada quando não se espera que ela leve à sobrevivência do paciente.
Quando a probabilidade de sobrevivência é limítrofe ou quando a probabilidade de morbidade e de carga para o paciente é relativamente alta, os profissionais de saúde devem apoiar os desejos do paciente. Se não souberem os
desejos do paciente, os profissionais de saúde podem seguir as preferências
de alguém legalmente autorizado a tomar a decisão no lugar do paciente.
Não iniciar a ressuscitação e a suspensão dos esforços do tratamento de
suporte à vida durante ou após a ressuscitação são aspectos eticamente
equivalentes. Quando o prognóstico do paciente é incerto, considere uma
prova de tratamento, enquanto reúne mais informações para determinar a
probabilidade de sobrevivência e o curso clínico esperado.
Cessação dos A decisão de cessar os esforços de ressuscitação cabe ao médico responEsforços de
sável pelo tratamento no hospital. O médico baseia sua decisão em muitos
Ressuscitação fatores, incluindo o tempo até a RCP, o tempo até a desfibrilação, a presença
de co-morbidades, as condições pré-parada e o ritmo ao início da parada.
Nenhum desses fatores, isolada ou conjuntamente, é claramente preditivo da
evolução. O fator mais importante associado a uma evolução inadequada em
pacientes com parada cardíaca normotérmica é a duração dos esforços de
ressuscitação. A chance de alta hospitalar com vida e sem seqüelas neurológicas diminui à medida que aumenta o tempo até a ressuscitação. O médico
responsável pelo tratamento deve interromper a tentativa de ressuscitação se
houver um alto grau de certeza de que o paciente não responde aos esforços
adicionais de SAVC.
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81
Na ausência de fatores mitigantes (p. ex., toxicidade farmacológica, hipotermia), os esforços prolongados de ressuscitação têm pouca probabilidade de
sucesso. Se ocorrer o RCE de qualquer duração, contudo, pode ser adequado considerar o prolongamento dos esforços de ressuscitação. É importante
considerar as circunstâncias de parada cardíaca (p. ex., overdose de drogas
ou submersão em água gelada), ao decidir continuar ou não com os esforços
de ressuscitação.
Para a criança recém-nascida, a cessação das manobras de ressuscitação
pode ser justificada após 10 minutos sem sinais de vida, apesar dos esforços
de ressuscitação contínuos e adequados. O prognóstico de sobrevivência
ou a sobrevivência sem deficiências já foi demonstrado como sendo extremamente desfavorável quando não há resposta após mais de 10 minutos de
esforços intensivos de ressuscitação.
Quando Não
Iniciar a RCP
Poucos critérios podem predizer com precisão a inutilidade da RCP. À luz
dessa incerteza, todos os pacientes com parada cardíaca devem receber
esforços de ressuscitação a menos que:
• Tenham uma ordem NTR (Não Tentar a Ressuscitação) válida
• Tenham sinais de morte irreversível (p. ex., rigidez cadavérica, decapitação,
decomposição ou lividez constante)
• Não se possa esperar qualquer benefício fisiológico, pois as funções vitais
estão deterioradas, apesar da terapia máxima (p. ex., choque cardiogênico
ou séptico progressivo)
A cessação da RCP para recém-nascidos na sala de parto pode ser adequada sob circunstâncias como:
•
•
•
•
•
Manutenção
x Desistir da
RCP
Gestação confirmada <23 semanas
Peso ao nascer <400 g
Anencefalia confirmada
Trissomia do 13 confirmada
Outras anomalias congênitas que são incompatíveis com a vida
O treinamento de SBV reafirma a necessidade de que o primeiro socorrista
leigo a chegar ao local de uma parada cardíaca inicie a RCP. Espera-se que
os profissionais de saúde forneçam SBV e SAVC como parte de seu dever
profissional. Existem algumas exceções à esta regra:
• A pessoa é encontrada morta, com sinais clínicos evidentes de morte
irreversível (p. ex., rigidez cadavérica, lividez constante, decapitação ou
decomposição).
• A tentativa de realizar a RCP colocaria o profissional de saúde em risco de
lesão física.
• O paciente ou seus responsáveis afirmam não haver desejo de realização da
tentativa de ressuscitação, apresentando uma diretiva avançada (ordem NTR).
• Não se espera quaisquer benefícios fisiológicos, pois as funções vitais
deterioram apesar da terapia máxima (p. ex., sepse progressiva ou choque
cardiogênico).
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Nenhum profissional de saúde deve fazer um julgamento sobre a qualidade
de vida presente ou futura de um paciente em parada cardíaca, com base
nas condições neurológicas atuais (isto é, durante a tentativa de ressuscitação) ou previstas. Estes julgamentos “precipitados” são freqüentemente
imprecisos. Condições como lesão cerebral irreversível ou morte cerebral não
podem ser avaliadas com segurança ou previstas durante uma situação de
emergência.
Fora do hospital, os protocolos de NTR devem ser claros para todas as
pessoas envolvidas (p. ex., médicos, pacientes, familiares, entes queridos e
outros profissionais de saúde). As diretivas avançadas podem ser feitas de
muitas formas (p. ex., ordens expressas feita pelos médicos, à beira do leito,
cartões de identificação para carteira e braceletes de identificação).
O formulário de NTR ideal para o serviço de emergência deve ser portátil,
para o caso do paciente ser transferido. Além de incluir as ordens de NTR em
ambientes fora do hospital, o formulário deve instruir o serviço de emergência sobre o início e a manutenção das intervenções de suporte a vida para o
paciente que está sem pulso e apnéico.
Suspensão
A suspensão do suporte de vida é uma decisão emocionalmente complexa
do Suporte de para a família e para a equipe de ressuscitação. Suspender ou desistir do
Vida
suporte à vida são eticamente similares. A decisão de suspender o suporte
de vida é justificável quando é declarado o óbito do paciente, se o médico e
o paciente ou seu responsável concordarem que os objetivos do tratamento
não podem ser alcançados ou se a carga para o paciente com a manutenção do tratamento exceder quaisquer benefícios.
Alguns pacientes não recuperam a consciência após a parada cardíaca e o
(RCE). Na maioria dos casos, o prognóstico para adultos que permanecem
em coma profundo (Índice da Escala de Coma de Glasgow < 5) após a parada cardíaca pode ser previsto com precisão após 2 ou 3 dias da ressuscitação. Os achados físicos específicos ou os exames laboratoriais podem ser
úteis para ajudar nesse processo. Os 3 fatores seguintes estão associados a
uma evolução desfavorável:
• Ausência de resposta pupilar à luz no terceiro dia
• Ausência de resposta motora à dor no terceiro dia
• Ausência bilateral de resposta cortical aos potenciais evocados somatossensitivos do nervo mediano, quando aplicados em pacientes normotérmicos que estão em coma por pelo menos 72 horas após a parada cardíaca
e a tentativa de ressuscitação.
Sob essas circunstâncias, é eticamente permissível suspender os esforços
de vida.
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83
Os pacientes em estágio terminal de uma doença incurável, conscientes ou
não, devem receber cuidados que assegurem seu conforto e dignidade. O
objetivo desses cuidados é minimizar o sofrimento associado à dor, à dispnéia, ao delírio, às convulsões e a outras complicações terminais. É eticamente aceitável aumentar a dose de narcóticos e sedativos para aliviar a dor
e outros sintomas, até mesmo para níveis que possam encurtar a vida do
paciente.
Diretivas
Avançadas,
Desejos em
Vida e Autodeterminação do
Paciente
Uma diretiva avançada é qualquer manifestação expressa dos pensamentos,
desejos ou preferências de uma pessoa em relação a seu atendimento na
fase terminal. As diretivas avançadas podem ser baseadas em diretivas escritas, conversadas, desejos em vida, ou procurações registradas em cartório
referentes aos cuidados de saúde. A validade legal dos diversos relatórios de
diretivas avançadas varia de jurisdição para jurisdição. Os tribunais consideram que as diretivas avançadas escritas sejam mais fidedignas que as decorrentes de lembranças de conversações.
Um desejo em vida é uma recomendação feita por escrito pelo paciente aos
médicos sobre os cuidados de saúde que aprovaria caso viesse a se tornar
terminal e incapaz de tomar decisões. Um desejo em vida é uma evidência
nítida dos desejos do paciente e, na maioria dos locais, pode ser legalmente
adotado.
Os desejos em vida e as diretivas avançadas devem ser reavaliados periodicamente, porque os anseios dos pacientes e suas condições médicas podem
mudar com o passar do tempo. O Ato de Autodeterminação do Paciente de
1991 (EUA) obriga as instituições de cuidados à saúde e as organizações
de managed care a perguntar se os pacientes têm diretivas avançadas. As
instituições de cuidados à saúde devem facilitar a conclusão das diretivas
avançadas, se os pacientes assim o desejarem.
Ordens
de NãoRessuscitação
Fora do
Hospital
Muitos pacientes para os quais o 192 é acionado devido a parada cardíaca são pessoas com doenças crônicas, têm uma doença terminal, ou têm
uma diretiva avançada por escrito (ordem NTR). Estados e outras jurisdições
têm leis diferentes para as ordens NTR em ambiente fora do hospital e para
diretivas avançadas. Mesmo se um paciente tiver uma ordem NTR, pode ser
difícil determinar a importância de iniciar a ressuscitação. Essa determinação
é especialmente difícil se os familiares tiverem opiniões diferentes. Você deve
iniciar a RCP e os cuidados de SAVC se tiver razões para acreditar que:
• Existe dúvida razoável sobre a validade de uma ordem NTR ou de uma
diretiva avançada
• O paciente pode ter mudado de idéia
• Os melhores interesses do paciente estão em jogo
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Algumas vezes, alguns minutos após o início de uma tentativa de ressuscitação, os parentes ou outras pessoas da equipe médica podem chegar e
confirmar que o paciente havia claramente expresso o desejo de que a ressuscitação não fosse tentada. As medidas de RCP ou outros suportes à vida
podem ser descontinuados com a aprovação da indicação médica, quando
não há informações adicionais disponíveis.
Quando você não puder obter uma informação clara sobre os desejos do
paciente, inicie as medidas de ressuscitação.
Programas
do Serviço de
Emergência
Que Não
Utilizam RCP
Diversos estados (EUA) têm adotado programas “sem RCP”. Esses programas permitem ao paciente e seus familiares acionarem o 192 para cuidados
de emergência, apoio e tratamento para os problemas de estágio terminal da
vida (isto é, falta de ar, sangramento ou dor incontrolável). Os pacientes não
devem temer a realização de esforços indesejados de ressuscitação.
Em um programa de não–RCP, o paciente que geralmente tem uma doença
terminal assina um documento requisitando que não sejam feitas “medidas
heróicas” se houver perda do pulso ou cessação da respiração. Em alguns
estados, o paciente deve portar um bracelete com identificação de não-RCP.
Em uma situação de emergência, o bracelete ou outra documentação sinaliza
aos profissionais de saúde que os esforços de RCP, incluindo o uso do DEA,
não devem ser tentados.
Se um profissional de saúde de SAVC chega a um local em que há uma pessoa em aparente parada cardíaca (sem resposta, sem pulso, sem respiração)
e observa que a pessoa está portando um bracelete do programa de nãoRCP (ou tem alguma outra indicação da condição de não RCP), o profissional
de saúde deve respeitar os desejos do paciente. Relate o problema como
“pessoa que não responde, está em colapso e porta um bracelete de nãoRCP”. Informe que você considera que a RCP não deva ser realizada.
Verifique a regulamentação de seu estado (EUA) ou pergunte a seu instrutor
como são as leis em sua jurisdição em relação às “ordens de não-RCP” em
ambiente fora do hospital.
Transporte
Se um sistema de serviço de emergência não permite que os não médicos
declarem a morte e a interrupção dos esforços de ressuscitação, a equipe
pode ser forçada a transportar ao hospital uma vítima com óbito por parada
cardíaca, que se mostrou refratária a cuidados adequados de SBV/SAVC.
Essa ação é antiética. Se os protocolos de tratamento de SBV e SAVC executados cuidadosamente falham fora do hospital, como pode o mesmo
tratamento ter êxito no departamento de emergência? Diversos estudos têm
observado regularmente que < 1% dos pacientes transportados com RCP
em realização sobrevivem à alta hospitalar.
Os esforços tardios ou mínimos para fornecer RCP e SAVC, denominados “acionamentos lentos” (sabidamente fornecendo ressuscitação ineficaz), são procedimentos inadequados. Esta prática compromete a integridade ética dos profissionais de saúde e debilita o relacionamento profissional de saúde-paciente.
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Muitos serviços de emergência autorizam o encerramento de uma tentativa
de ressuscitação fora do hospital. Os serviços de emergência devem
estabelecer protocolos para declarar o óbito e para o transporte adequado
do corpo e devem também treinar suas equipes para saberem lidar com a
família e com os amigos da vítima com bastante sensibilidade.
Aspectos
Os desfibriladores, incluindo muitos DEAs, são dispositivos médicos restritos.
Legais de Uso A maioria dos estados (EUA) tem legislações que exigem que o médico autodo DEA
rize o uso de dispositivos médicos restritos. Programas de RCP realizada por
socorrista leigo e de desfibrilação que não disponibilizam DEAs para socorristas leigos (e, em alguns casos, para os profissionais de saúde do serviço
de emergência) podem precisar ter uma autoridade médica ou um profissional de saúde que supervisione a compra dos DEAs, os protocolos de tratamento, o treinamento e o contato com os profissionais de saúde do serviço
de emergência. De certo modo, as autoridades médicas prescrevem o DEA
para uso por socorrista leigo e, portanto, estão de acordo com a regulamentação médica.
Nos Estados Unidos, as acusações por mal prática e as conseqüentes ações
legais por responsabilidade aumentam a cada ano. No passado, o medo de
ser acionado legalmente por mal prática impediu programas inovadores que
trouxessem uma pronta RCP e desfibrilação para toda a comunidade, mas
esses medos mostraram-se infundados.
Para resolver o problema do medo de ser acionado legalmente, todos os
estados (EUA) têm mudado as leis e as regulamentações vigentes para fornecer imunidade limitada aos socorristas leigos que usam o DEA no curso
da tentativa de ressuscitação. Muitos estados (EUA) têm criado leis do Bom
Samaritano para incluir o uso de DEA por socorristas leigos. Isso significa que
o sistema legal considerará o socorrista leigo um Bom Samaritano se tentar
realizar a RCP e a desfibrilação em alguma pessoa que esteja em parada cardíaca. Como um Bom Samaritano, nenhuma ação legal contra você por lesão
ou dano que ocorra durante os esforços de ressuscitação terá sucesso (exceto nos casos de negligência grosseira). Por volta do ano 2000, advogados
e promotores (EUA) começaram a acionar legalmente certos locais por não
treinarem e equiparem seus empregados na realização de RCP e uso do DEA,
mas até 2005 nenhuma ação legal envolvendo um caso de tentativa de ressuscitação em que um socorrista leigo tenha usado um DEA foi identificada.
Alguns estados dão imunidade limitada para uso do DEA por socorrista leigo
se certas recomendações específicas forem seguidas. Essas recomendações
podem exigir que o profissional de saúde:
• Tenha treinamento formal em RCP e uso do DEA (p. ex., o Curso Salva-Corações de DEA da AHA ou equivalente)
• Utilize os protocolos de tratamento aprovados por uma autoridade médica
reconhecida
• Realize checagens de rotina e manutenção do DEA, conforme especificado
pelo fabricante
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• Notifique as autoridades do serviço de emergência de sua região sobre a
localização do DEA, para que a equipe do serviço de emergência, principalmente os médicos reguladores, saibam onde estão em caso de chamadas de emergência feitas de um ambiente onde exista um DEA.
A AHA publicou recentemente um documento em que detalha a legislação recomendada para promover programas de RCP e uso do DEA por socorristas
leigos e para ajudar os legisladores e desenvolvedores de políticas de saúde
a removerem os impedimentos para esses programas:
(http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.172289v1)
Os programas de RCP e uso do DEA por socorristas leigos devem implementar processos de melhora continuada da qualidade, incluindo a avaliação dos
seguintes aspectos:
• Desempenho de um plano de resposta de emergência, incluindo intervalos
precisos de tempo para as principais intervenções (como colapso até o
choque ou aconselhamento de não choque para início da RCP) e a evolução do paciente
• Desempenho do profissional que responde à situação de emergência
• Funcionamento do DEA
• Condição e funcionamento das baterias
• Funcionamento das pás com eletrodos e condições para uso imediato,
incluindo data de validade
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Parte 3 — Suporte Emocional à Família
Notificação
Aos
Sobreviventes
Sobre a Morte
de Um Ente
Querido
Apesar de nossos melhores esforços, a maioria das ressuscitações falham.
Notificar os familiares da morte de um ente querido é um aspecto importante de uma tentativa de ressuscitação, que deve ser feito compassivamente,
tomando cuidado para não ferir as crenças culturais e religiosas e as práticas
da família.
Não é raro que os familiares sejam afastados durante a tentativa de ressuscitação de um ente querido. As pesquisas sugerem que os profissionais de
saúde têm opiniões variadas em relação à presença familiares durante as tentativas de ressuscitação. Vários comentários têm expressado preocupação
de que os familiares possam interferir com os procedimentos ou acabem
desmaiando. A exposição da instituição e dos profissionais de saúde às responsabilidades legais é outra preocupação.
Contudo, diversas pesquisas desenvolvidas diante da observação dos esforços de ressuscitação demonstraram que a maioria dos familiares queria
estar presente durante a tentativa de ressuscitação. Familiares sem conhecimentos médicos relataram que o fato de estarem ao lado de seus entes
queridos e de poder dizer adeus durante os momentos finais de sua vida era
uma atitude reconfortante. Eles também relataram que essa presença durante
a tentativa de ressuscitação os ajudou a aceitar melhor a morte de seu ente
querido e a maioria afirmou que faria tudo novamente. Vários relatos retrospectivos apontam reações positivas por parte dos familiares, muitos dos
quais afirmaram que haviam tido a sensação de terem ajudado seus entes
queridos e que isso havia aliviado parte de seu próprio sofrimento. A maioria
dos pais entrevistados queriam ter tido a opção de decidir se queriam ou não
estar presentes durante as tentativas de ressuscitação de seu filho.
Assim, na ausência de dados sugestivos de que a presença da família seja
prejudicial e à luz dos dados que sugerem que a estratégia possa ser útil,
oferecer a alguns familiares a oportunidade de estarem presentes durante
uma tentativa de ressuscitação parece ser algo razoável e desejado. Essa recomendação considera que o paciente, se for adulto, não tenha comunicado
uma objeção prévia. Os pais raramente perguntam se podem estar presentes,
a menos que sejam encorajados pelos profissionais de saúde.
A equipe encarregada da ressuscitação deve ser sensível à presença de familiares durante os esforços de ressuscitação. É útil ter um membro da equipe
disponível para responder às perguntas feitas pela família, para dar esclarecimentos ou até para confortá-la.
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Principais Medicamentos em SAVC
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1
Notas Sobre a Administração de Medicamentos por Via:
IV Periférica:
Os medicamentos de ressuscitação administrados através de cateter IV periférico devem
ser seguidas da administração de 20 ml de fluido via IV em bolus, para impulsioná-los para a
circulação central. A seguir, eleve a extremidade do paciente por 10 a 20 segundos.
Intra-óssea:
Os medicamentos usados em SAVC que podem ser administrados por via IV também podem
ser administrados por via intra-óssea (IO).
Endotraqueal:
Os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal são indicados para
estes casos. As doses endotraqueais mais adequadas ainda não foram estabelecidas. A
administração IV/IO é preferível, pois pode proporcionar uma distribuição mais confiável
do medicamento e um melhor efeito farmacológico. A medicação administrada via tubo
endotraqueal deve ser diluída em água ou em SSN até 10 ml. Aplique várias ventilações com
pressão positiva após administrar a medicação.
Medicamento/
Terapia
IECAs (Inibidores da Enzima
Conversora da
Angiotensina)
Enalapril
Captopril
Lisinopril
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
• Os IECA reduzem a mortalidade e melhoram a
disfunção do VE em pacientes pós IAM. Esses
medicamentos ajudam a prevenir o remodelamento adverso do VE, retardam a progressão
para insuficiência cardíaca e diminuem a
incidência de morte súbita e de IM recorrente.
• Um IECA deve ser administrado por via oral nas
primeiras 24 horas após o início dos sintomas e
continuado por longo prazo.
• Insuficiência cardíaca clínica sem hipotensão
arterial em pacientes que não respondem aos
digitálicos ou diuréticos.
• Sinais clínicos de IAM com disfunção do VE.
• Fração de ejeção do VE < 40%.
Abordagem: A terapia com IECA deve
ser iniciada com a administração de
baixas doses por via oral (com doses IV
possíveis para algumas preparações) e
aumentadas constantemente, até alcançar a dose total dentro de 24 a 48 horas.
Precauções/Contra-indicações para Todos os
IECA
• Contra-indicado na gravidez (pode causar
comprometimento fetal ou morte).
• Contra-indicado em casos de angioedema.
• Hipersensibilidade aos IECA.
• Em casos de insuficiência renal, a dose deve
ser reduzida (creatinina > 2,5 mg/dl em homens,
> 2 mg/dl em mulheres). Evite seu uso em casos
de estenose bilateral da artéria renal.
• Concentrações séricas de potássio > 5 mEq/l.
Não administrar se o paciente estiver com hipotensão arterial (PAS < 100 mmHg ou mais de 30
mmHg abaixo do valor basal) ou com depleção
de volume.
• Geralmente, seu uso não é iniciado no PS; após
a conclusão da terapia de reperfusão e a estabilização da pressão, inicie em 24 horas.
Enalapril (IV = Enalaprilat)
• VO: Inicie com a dose única de 2,5 mg.
Titule a dose para 20 mg VO, 2 vezes
ao dia.
• IV: dose inicial de 1,25 mg durante 5
minutos; depois, 1,25 a 5 mg a cada 6
horas.
• A via IV é contra-indicada em casos de
IAMEST (risco de hipotensão).
Ramipril
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Um bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) deve ser administrado a
pacientes que não toleram os IECA.
Captopril, Dose em Casos de IAM
• Inicie com a dose única de 6,25 mg,
por via oral.
• Aumente para 25 mg 3 vezes ao dia;
depois, para 50 mg 3 vezes ao dia,
conforme tolerado.
Lisinopril, Dose em Casos de IAM
• 5 mg nas primeiras 24 horas do início
dos sintomas. Depois,
• 5 mg administrados após 24 horas.
Depois,
• 10 mg administrados após 48 horas.
Depois,
•10 mg 1 vez ao dia, diariamente
Ramipril
• Inicie com a dose única de 2,5 mg, por
via oral. Titule até 5 mg VO 2 vezes ao
dia, quando tolerado.
2
Medicamento/
Terapia
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Adenosina
Indicações
• Primeiro medicamento para a maioria das
formas de TSVP estável com complexo estreito.
Eficaz em eliminar as alterações devidas à
reentrada envolvendo o nó AV ou o nó sinusal.
• Pode ser considerada para taquicardia instável
com complexo estreito por reentrada, enquanto
se prepara para a cardioversão.
• Taquicardia Regular de complexo largo, considerada ou previamente definida como TSV com
reentrada.
• Não reverte a fibrilação atrial, o flutter atrial ou
a TV.
• TSV com complexo estreito, estável e indefinido,
como uma manobra diagnóstica.
Precauções/Contra-indicações
• Contra-indicação: Taquicardia induzida por
intoxicação/medicamento ou bloqueio cardíaco
de segundo ou terceiro grau.
• Os efeitos colaterais transitórios incluem
flushing, dor ou opressão torácica, períodos
breves de assistolia ou bradicardia, ectopia
ventricular.
• Menos eficaz (doses mais altas podem ser
necessárias) em pacientes que fazem uso de
teofilina ou de cafeína; reduza a dose para 3 mg
em pacientes que estão recebendo dipiridamol
ou carbamazepina.
• Se administrado para TV/taquicardia com complexo largo, pode causar deterioração (inclusive
hipotensão).
• Períodos transitórios de bradicardia sinusal e
ectopia ventricular são comuns após a eliminação da TSV.
• Seguro e eficaz quando administrado durante a
gravidez.
Via IV Rápida Contínua
• Coloque o paciente em posição de Trendelemburg invertida com leve inclinação,
antes de administrar o medicamento.
• Bolus inicial de 6 mg administrado
rapidamente durante 1 a 3 segundos,
seguido de bolus de 20 ml de SSN; depois, eleve as extremidades do paciente.
• Uma segunda dose (12 mg) pode ser
administrada em 1 a 2 minutos, se
necessário.
• Uma terceira dose (12 mg) pode ser
administrada em 1 a 2 minutos, se
necessário.
Técnica de Injeção
• Registre o ritmo cardíaco em uma tira de
ECG, durante a administração.
• Prepare a administração de adenosina e
injete em 2 seringas separadas.
• Conecte ambas as seringas ao portainjeção IV mais próximo do paciente.
• Clampeie o tubo IV acima do porta
injeção.
• Administre a adenosina IV tão rapidamente quanto possível (1 a 3 segundos).
• Enquanto se mantém uma pressão
no êmbolo da seringa de adenosina,
introduza a SSN contínua tão rapidamente quanto possível após a infusão de
adenosina.
• Libere o clamp do tubo IV.
Amiodarona
Indicações
Devido a seus efeitos colaterais potencialmente
fatais e às dificuldades associadas a seu manejo,
a amiodarona deve ser prescrita para o tratamento
somente das seguintes arritmias ventriculares
recorrentes, potencialmente fatais, documentadas, quando essas arritmias não responderem
a outros agentes antiarrítmicos ou quando os
agentes alternativos não forem tolerados:
• Fibrilação ventricular recorrente
• Taquicardia ventricular recorrente hemodinamicamente instável.
Os pacientes devem ser hospitalizados
enquanto as doses de ataque de amiodarona
são administradas. A amiodarona deve ser
prescrita apenas por médicos com experiência no
tratamento de arritmias potencialmente fatais, que
estejam completamente familiarizados com os
riscos e os benefícios da amiodarona, e que
tenham acesso aos recursos laboratoriais capazes
de monitorizar adequadamente a eficácia e os
efeitos colaterais do tratamento com amiodarona.
Outros Usos: Procure consulta com especialista
Atenção: Interações medicamentosas múltiplas
e complexas
Parada Cardíaca Não Responsiva à RCP.
Choque e Vasopressores
300 mg, IV/IO contínua (recomendada
diluição em 20 a 30 ml de SG 5%). A dose
inicial pode ser seguida de apenas mais
UMA dose de 150 mg IV contínua em 3 a
5 minutos.
Arritmias Ventriculares Recorrentes
Potencialmente Fatais
Dose máxima acumulada: 2,2 g por via IV
em 24 horas
Pode ser administrada da seguinte maneira:
• Infusão rápida: 150 mg IV durante os
primeiros 10 minutos (15 mg/min). A
infusão rápida (150 mg IV) pode ser
repetida a cada 10 minutos, conforme a
necessidade.
• Infusão lenta: 360 mg IV durante 6 horas
(1 mg/min).
• Infusão de manutenção: 540 mg IV
durante 18 horas (0,5 mg/min).
Precauções
• Com doses múltiplas, as doses acumuladas > 2,2 g/24 horas são associadas
com hipotensão significativa, segundo
relatos de ensaios clínicos.
• Não administre com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT (p. ex.,
procainamida).
• Eliminação terminal é extremamente prolongada (a meia-vida é de até 40 dias).
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© 2008 Edição em português: American Heart Association
3
Medicamento/
Terapia
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Anrinona
(Ver Inanrinona)
Ácido Acetilsalicílico
• Comprimido revestido não entérico de
Indicações
• Administre para todos os pacientes com sín160 mg a 325 mg, assim que possível (é
drome coronariana aguda, principalmente aos
preferível comprimido mastigável).
• Pode ser utilizado supositório retal (300
candidatos a reperfusão, exceto em casos de
hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico.
mg) para pacientes que não podem
• Bloqueia a formação de tromboxano A2, que
tomar o medicamento por VO.
provoca a agregação das plaquetas e a constri- • Meta: Administração nos primeiros
minutos após a chegada.
ção das artérias. Isso reduz a mortalidade global
por síndrome coronariana aguda, reinfarto e
AVC não fatal.
• Qualquer pessoa com sintomas (sensação de
“pressão”, “peso”, “opressão”, ”trituração”)
sugestivos de dor isquêmica.
Precauções
• Relativamente contra-indicada em pacientes
com úlcera ativa ou asma.
• Contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao ácido acetilsalicílico.
Sulfato de
Atropina
Pode ser administrada por tubo
endotraqueal
A administração
não deve atrasar
a colocação do
marca-passo em
pacientes com
sintomas graves
Indicações
• Medicamento de primeira escolha para bradicardia sinusal sintomática.
• Pode ser benéfica na presença de bloqueio do
nó AV ou de assistolia ventricular. Não será
eficaz para o bloqueio infranodal (Mobitz
tipo II).
• Medicamento de segunda linha (depois da
epinefrina ou vasopressina) para assistolia ou
atividade elétrica sem pulso bradicárdica.
• Intoxicação por organofosfatos (p. ex., agentes
neurotóxicos): doses extremamente altas
podem ser necessárias.
Precauções
• Utilize com cautela na presença de isquemia
miocárdica e hipóxia. Aumenta a demanda
miocárdica de oxigênio.
• Evite em casos de bradicardia hipotérmica.
• Não será eficaz para o bloqueio AV infranodal
(tipo II) e bloqueio de terceiro grau recente com
complexos QRS largos. (Nesses pacientes,
pode causar lentificação paradoxal. Esteja
preparado para colocar marca-passo ou para
administrar catecolaminas).
• Doses de atropina < 0,5 mg podem resultar em
lentificação paradoxal da freqüência cardíaca.
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© 2008 Edição em português: American Heart Association
Atividade Elétrica Sem Pulso ou
Assistolia
• 1 mg IV/IO contínua
• Pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos (se a assistolia persistir), até um
máximo de 3 doses (3 mg).
Bradicardia
• 0,5 mg IV, a cada 3 a 5 minutos, conforme a necessidade; não exceder a
dose total de 0,04 mg/kg (total 3 mg).
• Utilize intervalos mais curtos entre as
doses (3 minutos) e doses mais altas
em condições clínicas graves.
Síndromes Coronarianas Agudas
As Diretrizes ACE/AHA para o manejo do
IAMEST recomendam doses de 0,6 a 1
mg IV, repetidas a cada 5 minutos, para
pacientes com síndrome coronariana
aguda (dose total de 0,04 mg/kg).
Administração Endotraqueal
• 2 a 3 mg diluídos em 10 ml de água ou
SSN.
Intoxicação por Organofosforados
Doses extremamente altas (2 a 4 mg ou
mais altas) podem ser necessárias.
4
Medicamento/
Terapia
-Bloqueadores
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
Tartarato de
Metoprolol
• Administre a todos os pacientes com suspeita
de infarto do miocárdio e angina instável, se não
houver contra-indicação. Esses medicamentos
são agentes antianginosos eficazes e podem
reduzir a incidência de FV.
• Útil como um agente adjuvante à terapia com
agentes fibrinolíticos. Pode reduzir a incidência
de reinfarto não fatal e de isquemia recorrente.
Tartarato de metoprolol (esquema
para IAM)
• Dose inicial IV: 5 mg via IV lenta, com
intervalos de 5 minutos, até um total de
15 mg.
• Esquema por via oral, após a dose IV: 50
mg, 2 vezes ao dia, por 24 horas, depois,
aumente para 100 mg, 2 vezes ao dia.
Atenolol
• Para reverter ao ritmo sinusal normal ou para
lentificar a resposta ventricular (ou ambos),
em casos de taquiarritmias supraventriculares
(TSVP, fibrilação atrial ou flutter atrial).
Os ß-bloqueadores são agentes de segunda
linha (com os bloqueadores dos canais de
cálcio), após a adenosina.
• Para reduzir a isquemia miocárdica e a lesão
em pacientes com IAM com freqüência cardíaca
elevada ou pressão arterial alta, ou ambas.
Atenolol (esquema para IAM)
• 5 mg IV lento (por 5 minutos).
• Aguarde 10 minutos, depois administre
uma segunda dose de 5 mg IV lento (por
5 minutos).
• Em 10 minutos, se bem tolerado, pode
iniciar 50 mg VO; depois, administre 50
mg VO 12h/12h × 2 e, depois, 100 mg
diariamente.
Propranolol
• Para a terapia anti-hipertensiva de emergência
para o AVC isquêmico agudo e o AVC hemorrágico.
Propranolol
• Dose total 0,1 mg/kg por via IV lenta,
contínua, dividida em 3 doses iguais, em
intervalos de 2 a 3 minutos. Não exceda
1 mg/min.
• Se necessário, repita em 2 minutos após
a dose total ter sido administrada.
Precauções/Contra-indicações
• Administração via IV concomitante a agentes
bloqueadores dos canais de cálcio, como o
verapamil ou o diltiazem, pode causar
hipotensão grave.
Esmolol
• Evite em casos de doenças broncoespásticas,
insuficiência cardíaca ou anormalidades graves
na condução cardíaca.
• Monitorize as condições cardíacas e pulmonares
durante a administração.
• Pode causar depressão miocárdica.
• Contra-indicado na presença de bradicardia
grave, PAS < 100 mmHg, insuficiência grave do
VE, hipoperfusão ou bloqueio AV de segundo ou
terceiro grau.
• O propranolol está contra-indicado para a síndrome coronariana aguda induzida por cocaína.
Labetalol
Cloreto de
Cálcio
Solução a 10%
é 100 mg/ml em
10 ml
Esmolol
• 0,5 mg/kg durante 1 minuto, seguido de
uma infusão de 50 μg/kg (0,05 mg/kg)
por minuto, durante 4 minutos; dose
máxima: 0,3 mg/kg por minuto, para um
total de 200 μg/kg.
• Se a resposta inicial for insuficiente, aplique um segundo bolus de 0,5 mg/kg por
um minuto, depois, aumente a dose da
infusão para 100 μg/kg por minuto; taxa
de infusão máxima 300 μg/kg (0,3 mg/kg)
por minuto.
• O esmolol tem uma meia-vida curta (2 a
9 minutos).
Labetalol
• 10 mg de labetalol IV contínua por 1 a 2
minutos.
• Pode repetir ou dobrar a dose de
labetalol a cada 10 minutos, até uma
dose máxima de 150 mg, ou dar a dose
inicial em bolus e depois iniciar a infusão
de labetalol à taxa de 2 a 8 mg/min
Indicações
• Hiperpotassemia conhecida ou suspeita (p. ex.,
insuficiência renal).
• Redução dos níveis de cálcio iônico no sangue
(p. ex., após transfusões sangüíneas múltiplas)
• Como um antídoto para efeitos tóxicos (hipotensão e arritmias) decorrentes de overdose de
bloqueadores dos canais de cálcio ou overdose
de β-bloqueadores.
Precauções
• Não use rotineiramente em casos de parada
cardíaca.
• Não misture com bicarbonato de sódio.
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© 2008 Edição em português: American Heart Association
Dose Típica
• 500 mg a 1.000 mg (5 a 10 ml de uma
solução a 10%) IV para hiperpotassemia
e overdose de bloqueadores de canais
de cálcio. Pode ser repetido, conforme a
necessidade.
5
Medicamento/
Terapia
Cardioversão
(Sincronizada)
Administrada
através dos eletrodos das pás
adesivas para
desfibrilação ou
das pás convencionais manuais
de um desfibrilador/monitor.
Ajuste o desfibrilador/monitor
para o modo
sincronizado
(sync)
O modo sync
fornece a
energia logo
após a onda R.
Clopidogrel
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
• Todas as taquicardias (freqüência > 150 bpm)
com sinais e sintomas graves relacionados à
taquicardia.
• É possível tentar utilizar alguns medicamentos
rapidamente, com base nas arritmias específicas.
Técnica
• Sempre que possível, faça pré-medicação.
• Selecione o modo sync antes de cada
tentativa.
• Procure os indicadores sync na onda R.
• Certifique-se de que não haja contato
físico com o paciente antes de cada
choque.
• O flutter atrial e a TSV com reentrada
são ritmos que freqüentemente respondem a níveis baixos de energia; comece
com 50 J a 100 J. Se o choque inicial
falhar, aumente a carga gradativamente.
• Para fibrilação atrial, use 100 J a 200 J
para o choque monofásico inicial ou
100 J a 120 J para o choque bifásico
(selecionado) inicial e depois aumente a
carga gradativamente.
• Aplique choques monofásicos na
seguinte seqüência: 100 J, 200 J, 300 J,
360 J. Use esta seqüência para o tratamento da TV monomórfica.
• Trate a TV polimórfica instável (forma e
freqüência irregulares) com a carga não
sincronizada de alta energia usada para
FV: 360 J para onda monofásica ou
carga de desfibrilação específica para o
dispositivo bifásico.
• Pressione o botão “carga”, elimine
todo “contato físico” com o paciente e
pressione ambos os botões “choque”
simultaneamente. Esteja preparado
para realizar RCP ou desfibrilação.
Precauções/Contra-indicações
• Contra-Indicações: Taquicardia induzida por
intoxicação/medicamento.
• Em condições críticas, aplique choques não
sincronizados imediatamente.
• A cardioversão imediata geralmente não é
necessária se a freqüência cardíaca for ≤ 150
bpm.
• A reativação do modo sync é necessária após
cada tentativa de cardioversão (desfibriladores/
cardioversores convencionais para o modo não
sincronizado).
• Prepare para desfibrilar imediatamente, caso a
cardioversão cause uma FV.
• A cardioversão sincronizada não pode ser
realizada se o paciente não estiver conectado
ao monitor; o seletor deve estar indicando as
derivações I, II ou III e não “pás”.
Indicações
• Administre assim que possível a todos os pacientes com alto risco de depressão do
segmento ST ou inversão dinâmica da onda T
(IAMSEST e AI), na ausência de contra-indicações, se:
—for planejada uma abordagem conservadora
hospitalar ou
—for planejada a realização de cateterização
cardíaca e ICP e o risco de hemorragia não
for alto.
• Pacientes que foram submetidos à cateterização com ICP planejada.
• Utilizado para terapia anticoagulante; especialmente útil para pacientes com intolerância ao
AAS.
Dose
• Dose inicial de 300 mg VO, seguida de
75 mg VO diariamente por 1 a 9 meses;
os efeitos totais somente se desenvolverão após vários dias.
Precauções
• Não administre para pacientes com sangramento patológico ativo (p. ex., úlcera péptica).
Use com cautela em pacientes com risco de
sangramento.
• Use com cautela na presença de comprometimento hepático.
• Não administre em casos de síndrome coronariana aguda, se a realização de CABG estiver planejada para os próximos 5 a 7 dias.
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6
Medicamento/
Terapia
Desfibrilação
Seqüência de
Choque Único,
Reinicie a RCP
Imediatamente
Use monitor
convencional/
desfibrilador
(profissional de
saúde em SAVC)
Use desfibrilador
automático (DEA)
ou desfibrilador
semi-automático
- socorrista
leigo e profissional de saúde
em SBV
Administre os
choques através
dos eletrodos
das pás adesivas ou das pás
convencionais
manuais.
Digibind
(Terapia com
Anticorpos
Específicos
para a
Digoxina)
Frasco de 40 mg
(cada frasco contém aproximadamente 0,6 mg de
digoxina)
Digoxina
0,25 mg/ml ou
0,1 mg/ml fornecida em ampolas
de 1 ml ou 2 ml
(total = 0,1 a 0,5
mg).
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
Primeira intervenção para FV e TV sem pulso.
Níveis de Energia Monofásica para
Desfibrilação em Adultos
• 360 J para o primeiro choque
monofásico e os subseqüentes.
Precauções
• Sempre se certifique de que não há contato
físico com o paciente antes de cada choque de
desfibrilação.
• Não adie a desfibrilação para FV/TV se a parada
tiver sido testemunhada e um desfibrilador
estiver disponível.
• Os socorristas do serviço de emergência que
não testemunharam a parada devem aplicar 5
ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP antes de
tentar a desfibrilação.
• Não aplique choque na presença de assistolia.
• Trate a FV/TV em casos de parada cardíaca por
hipotermia com choque de desfibrilação inicial.
Repita os choques para FV/TV somente após a
temperatura central do corpo se elevar acima
de 30ºC.
• Caso o paciente com FV/TV seja portador de
um cardioversor desfibrilador automático implantável (CDIA), realize a desfibrilação externa
segundo as diretrizes de SBV. Caso o CDIA
esteja aplicando os choques, aguarde 30 a 60
segundos para o término de um ciclo.
• Se o paciente tem um dispositivo implantado
(p. ex., CDIA, marca-passo) coloque as pás
convencionais e pás adesivas a uma distância
de pelo menos 2,5 cm do dispositivo.
Indicações
Toxicidade à digoxina nas seguintes condições:
• Arritmias potencialmente fatais.
• Choque ou insuficiência cardíaca congestiva.
• Hiperpotassemia (níveis de potássio > 5 mEq /l).
• Níveis séricos em estado de equilíbrio dinâmico
> 10 a 15 ng/ml para pacientes sintomáticos.
Precauções
• Os níveis séricos de digoxina aumentam após
a terapia com digibind e não devem ser usados
para orientar a terapia de manutenção.
Indicações (pode ser de uso limitado)
• Para reduzir a resposta ventricular na fibrilação
atrial e no flutter atrial.
• Medicamentos alternativas para TSV com reentrada.
Precauções
• Os efeitos tóxicos são comuns e estão
freqüentemente associados com arritmias
graves.
• Evite a cardioversão elétrica se o paciente estiver recebendo digoxina, exceto se a condição
for potencialmente fatal; use cargas mais baixas
(10 J a 20 J).
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Desfibrilador Bifásico Manual
• Use a carga específica para cada
dispositivo, carga de energia tipicamente selecionada de 120 J (retilínea)
ou 150 J (truncada) até 200 J.
• Caso desconhecido, use 200 J.
Choques subseqüentes: mesma carga
ou carga mais alta.
Após um Choque Único
• Reinicie a RCP, começando com
compressões torácicas, por 5 ciclos
ou cerca de 2 minutos e depois analise
novamente o ritmo, aplique um outro
choque e reinicie a RCP.
• Caso os primeiros 2 choques não sejam
capazes de reverter a FV/TV, administre
epinefrina ou vasopressina.
• Caso esses medicamentos não sejam
capazes de reverter a FV/TV, considere
o uso de medicação antiarrítmica.
Nota: Quando usar as pás adesivas do
DEA, não use pás pediátricas ou sistema
de atenuação de dose para a desfibrilação de adultos.
Nota: Use as doses e as pás para adultos
quando a criança tiver 8 anos ou mais,
mais de 25 kg de peso corporal ou mais
de 127 cm de altura. Consulte a seção
SAVP do Livro de ACE.
Intoxicação Crônica
3 a 5 frascos podem ser eficazes.
Overdose Aguda
• A dose IV varia de acordo com a quantidade de digoxina ingerida.
• A dose média é de 10 frascos (400 mg);
podem ser necessários até 20 frascos
(800 mg).
• Veja a bula dentro da embalagem para
mais detalhes.
Administração IV
• Doses de ataque de 10 a 15 μg/kg de
peso corporal magro fornecem um
efeito terapêutico, com risco mínimo de
efeitos tóxicos.
• Somente repita a determinação dos
níveis de digoxina após 4 horas, ao
utilizar a via IV; e depois de 6 horas, ao
utilizar a via oral.
• A dose de manutenção é afetada pela
massa corporal e pela função renal.
• Atenção: Interação com amiodarona.
Reduza a dose de digoxina em até
50%, quando iniciar o uso de amiodarona.
7
Medicamento/
Terapia
Diltiazem
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
• Para o controle da freqüência ventricular na
fibrilação atrial e no flutter atrial. Pode eliminar
arritmias reentrantes que necessitam de condução do nó AV para sua continuação.
• Use após a administração de adenosina (agente
de segunda linha) para tratar a TSV refratária
com reentrada em pacientes com complexo
QRS estreito e pressão arterial adequada.
Controle da Posologia na Fase Aguda
• 15 a 20 mg (0,25 mg/kg) IV durante 2
minutos.
• Pode administrar outra dose IV em
15 minutos, de 20 mg a 25 mg (0,35
mg/kg) durante 2 minutos.
Precauções
• Não use bloqueadores dos canais de cálcio
para taquicardias com complexo QRS largo de
origem incerta ou para taquicardia induzida por
intoxicação/medicamentos.
• Evite o uso de bloqueadores dos canais de
cálcio em pacientes com síndrome de WolffParkinson-White mais flutter ou fibrilação atrial
rápida, em pacientes com síndrome sinusal ou
em pacientes com bloqueio AV sem um marcapasso.
• Atenção: Pode haver uma queda da pressão
arterial decorrente de vasodilatação periférica
(uma queda maior com verapamil que com
diltiazem).
• Evite em pacientes em uso de ß-bloqueadores
por via oral.
• Administração IV concomitante ao uso de
ß-bloqueadores por via IV pode causar hipotensão grave.
Dobutamina
Infusão IV
Indicações
• Considere seu uso para pacientes com
problemas de bombeamento do sangue
(insuficiência cardíaca congestiva, congestão
pulmonar), com pressão arterial sistólica de 70 a
100 mmHg e sem sinais de choque.
Precauções/Contra-indicações
• Contra-indicação: choque induzido por
intoxicação/medicamentos, suspeito ou diagnosticado.
• Evite em caso de pressão arterial sistólica < 100
mmHg e sinais de choque.
• Pode causar taquiarritmias, flutuações na
pressão arterial, cefaléia e náuseas.
• Não misture com bicarbonato de sódio.
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© 2008 Edição em português: American Heart Association
Infusão de Manutenção
5 a 15 mg/h, titulada para obter a
freqüência cardíaca fisiologicamente
adequada (pode diluir em SG 5% ou em
SSN).
Administração IV
• A taxa de infusão usual é 2 a 20 μg/kg
por minuto.
• Titule de modo que a freqüência
cardíaca não aumente > 10% do valor
basal.
• A monitorização hemodinâmica é recomendada para uma utilização ótima.
• Os pacientes idosos podem ter uma
resposta significativamente diminuída.
8
Medicamento/
Terapia
Dopamina
Infusão IV
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
• Medicamento de segunda linha para a bradicardia sintomática (depois da atropina).
• Use para hipotensão (pressão arterial sistólica
≤ 70 a 100 mmHg) com sinais e sintomas de
choque.
Administração IV
• A taxa de infusão usual é 2 a 20 μg/kg
por minuto.
• Titule até obter a resposta do paciente,
reduza lentamente.
Precauções
• Corrija a hipovolemia através da reposição de
volume, antes de iniciar a administração de
dopamina.
• Use com cautela em casos de choque
cardiogênico acompanhados de ICC.
• Pode causar taquiarritmias, vasoconstrição
excessiva.
• Não misture com bicarbonato de sódio.
Epinefrina
Pode ser administrada por tubo
endotraqueal
Nota:
disponível em
concentrações
de 1:10.000 e
1:1.000
Indicações
• Parada cardíaca: FV, TV sem pulso, assistolia,
atividade elétrica sem pulso.
• Bradicardia sintomática: pode ser considerada após a atropina, como uma infusão
alternativa à dopamina.
• Hipotensão grave: Pode ser usada quando a
colocação do marca-passo e a atropina falham,
quando a hipotensão está associada à bradicardia ou com inibidor da enzima fosfodiesterase.
• Anafilaxia, reações alérgicas graves: associe
com grandes volumes de fluidos, corticosteróides, anti-histamínicos.
Precauções
• O aumento da pressão arterial e da freqüência
cardíaca pode causar isquemia miocárdica,
angina e um aumento na demanda de oxigênio.
• Altas doses não melhoram a sobrevivência ou a
evolução neurológica e podem contribuir para a
disfunção miocárdica pós-ressuscitação.
• Altas doses podem ser necessárias para tratar
o choque induzido por intoxicação/medicamentos.
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Parada Cardíaca
• Dose IV/IO: 1 mg (10 ml da solução
a 1:10.000) administrada a cada 3 a
5 minutos, durante a tentativa de ressuscitação. Após cada dose de 20 ml
contínua, eleve o braço da vítima por 10
a 20 segundos.
• Doses Mais Altas: Doses mais altas
(de até 0,2 mg/kg) podem ser usadas
para indicações específicas (overdose
de bloqueadores dos canais de cálcio
ou de β-bloqueadores)
• Infusão Contínua: Acrescente 1 mg
de epinefrina (1 ml de solução 1:1.000)
a 500 ml de SSN ou SG 5%. A taxa
de infusão inicial de 1 μg/min deve ser
titulada até o efeito (dose típica: 2 a 10
μg/min)
• Via Endotraqueal
2 a 2,5 mg, diluídos em 10 ml de SSN.
Hipotensão ou Bradicardia Profunda
Infusão de 2 a 10 μg/min; titule para a
resposta do paciente.
9
Medicamento/
Terapia
Fibrinolíticos
Alteplase,
recombinante
(Activase);
ativador do
plasminogênio
tecidual (tPA)
Frascos de 50 e
100 mg reconstituídos com
água estéril, na
proporção de 1
mg/ml.
Para todos os 4
agentes,
use 2 cateteres
IV periféricos,
um exclusivo
para a administração dos
fibrinolíticos
Reteplase,
recombinante
(Retavase)
Frascos de 10
U reconstituídos
com água estéril
até 1 U/ml
Estreptoquinase
(Streptase)
Reconstitua até 1
mg/ml
Indicações/Precauções
Indicações
Para Parada Cardíaca: Não existem evidências
suficientes para recomendar o uso rotineiro.
Para IAM em Adultos:
• Elevação do segmento ST (>1 mm em ≥ 2
derivações contíguas) ou BCRE novo ou
presumivelmente novo.
• Na presença de sinais e sintomas de IAM.
• Tempo desde o início dos sintomas ≤ 12 horas
Para AVC Isquêmico Agudo:
(A alteplase é o único fibrinolítico aprovado para
AVC isquêmico agudo).
• Início súbito de déficits neurológicos focais ou
de alterações no nível de consciência (p. ex.,
desvio da rima bucal, queda do braço, fala
anormal).
• Ausência de hemorragia intracerebral ou subaracnóidea ou efeito de massa à tomografia.
• Ausência de déficits neurológicos de intensidade variável ou melhorando rapidamente.
• A alteplase pode ser iniciada em < 3 horas do
início dos sintomas.
Precauções e Critérios de Exclusão
• Sangramento interno ativo (exceto menstruações) nos últimos 21 dias.
• História de eventos vasculares cerebrais,
intracranianos ou intramedulares nos últimos
3 meses (AVC, malformação arteriovenosa,
neoplasia, aneurisma, trauma recente, cirurgia
recente).
• Nos primeiros 14 dias após uma cirurgia maior
ou um trauma grave
• Dissecção da aorta.
• Hipertensão não controlada, grave.
• Transtornos conhecidos de sangramento.
• RCP prolongada com evidências de trauma
torácico.
• Punção lombar no prazo nos últimos 7 dias.
• Punção arterial recente em sítio não compressível.
• Durante as primeiras 24 horas de terapia fibrinolítica para AVC isquêmico, não administre
ácido acetilsalicílico ou heparina.
Tenecteplase
(TNKase)
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Dosagem em Adultos
Alteplase, recombinante (tPA)
A dose total recomendada é baseada
no peso corporal do paciente. Para IAM,
a dose total não deve exceder 100 mg;
para AVC isquêmico agudo, a dose total
não deve exceder 90 mg. Observe que
existe um esquema posológico para
pacientes com IAMEST e um esquema
diferente para casos de AVC isquêmico
agudo.
Para IAM:
• Infusão acelerada (1,5 horas)
— Administre 15 mg IV em bolus
— Depois, 0,75 mg/kg durante os
próximos 30 minutos (não exceder
50 mg).
— Depois, administre 0,5 mg/kg durante 60 minutos (não exceder 35 mg).
Para AVC Isquêmico Agudo:
• Administre 0,9 mg/kg (máximo 90 mg)
infundidos durante 60 minutos.
• Administre 10% da dose total como um
bolus IV inicial, durante 1 minuto.
• Administre os 90% remanescentes
durante os próximos 60 minutos.
Reteplase, recombinante
• Administre primeiramente 10 U IV em
bolus, durante 2 minutos.
• 30 minutos depois, administre um
segundo bolus de 10 U IV durante 2
minutos. (Administre SSN contínua
antes e depois de cada bolus).
• Administre heparina e ácido acetilsalicílico conjuntamente.
Estreptoquinase
1,5 milhões de U em uma infusão por 1
hora
Tenecteplase
Bolus: 30 a 50 mg, dose ajustada pelo
peso
10
Medicamento/
Terapia
Flumazenil
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
Reversão da depressão respiratória e efeitos
sedativos devidos à overdose de benzodiazepinas puras.
Primeira Dose
0,2 mg IV durante 15 segundos.
Precauções
• Os efeitos podem não durar mais que os efeitos
das benzodiazepinas.
• Monitorize para depressão respiratória recorrente.
• Não use em caso de suspeita de overdose de
agentes tricíclicos.
• Não use em pacientes com tendência a convulsões.
• Não use em casos de overdose de medicamentos desconhecidos ou overdose de medicamentos mistos com medicamentos conhecidos que
sabidamente causam convulsões (antidepressivos tricíclicos, cocaína, anfetaminas, etc.).
Furosemida
Indicações
• Para a terapia adjuvante do edema pulmonar
agudo, em pacientes com pressão arterial
sistólica > 90 a 100 mmHg (sem sinais e sintomas de choque).
• Emergências hipertensivas.
• Pressão intracraniana aumentada.
Segunda Dose
0,3 mg IV durante 30 segundos. Se a
resposta não for adequada, administre
uma terceira dose.
Terceira Dose
0,5 mg IV administrados durante 30
segundos. Se não houver resposta adequada, repetir uma vez a cada minuto,
até obter uma resposta adequada ou até
que seja administrado um total de 3 mg
Administração IV
• 0,5 a 1 mg/kg administrados durante 1
a 2 minutos.
• Se não responder, duplique a dose
para 2 mg/kg, lentamente durante 1 a
2 minutos.
• Para edema pulmonar de início recente,
com hipovolemia < 0,5 mg/kg.
Precauções
Podem ocorrer desidratação, hipovolemia, hipotensão, hipopotassemia ou outros desequilíbrios
eletrolíticos.
Glucagon
Pulverizado, em
frascos de 1 e
10 mg
Reconstitua
com a solução
fornecida pelo
fabricante
Indicações
Tratamento adjuvante dos efeitos tóxicos dos
β-bloqueadores ou dos bloqueadores dos canais
de cálcio.
Infusão IV
3 mg inicialmente, seguidos de infusão
de 3 mg/hora, conforme a necessidade.
Precauções
• Não misture com solução salina.
• Pode causar vômitos, hiperglicemia.
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© 2008 Edição em português: American Heart Association
11
Medicamento/
Terapia
Inibidores da
Glicoproteína
IIb/IIIa
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
Esses medicamentos inibem o receptor da
integrina glicoproteína IIb/IIIa na membrana das
plaquetas, inibindo a agregação plaquetária.
Indicadas para síndromes coronarianas agudas
sem elevação do segmento ST.
Nota: Leia a bula no interior da
embalagem para indicações atuais,
doses e duração da terapia. A duração
ideal da terapia não foi estabelecida.
Precauções/Contra-indicações
Sangramento interno ativo ou distúrbio de coagulação nos últimos 30 dias, história de hemorragia
intracraniana ou outros sangramentos, procedimento cirúrgico ou trauma no último mês, contagem de plaquetas < 150.000/mm3, hipersensibilidade e uso concomitante de um outro inibidor da
GP IIb/IIIa (consulte também “Síndrome Coronariana Aguda: Tratamento para AI/IAMSEST”).
Abciximab
(ReoPro®)
Indicações do Abciximab
Aprovado pela FDA para pacientes com IAMSEST
ou angina instável com ICP planejada para as 24
horas seguintes.
Precauções/Contra-indicações
Deve ser usada com heparina. Apresenta uma
ligação irreversível com as plaquetas. A recuperação da função plaquetária requer 48 horas
(regeneração). A administração repetida pode
causar reação de hipersensibilidade.
Eptifibatide
(Integrilin®)
Indicações para o Eptifibatide
Angina instável/IAMSEST controlada clinicamente e angina instável/IAMSEST em pacientes
submetidos a ICP.
Ações/Precauções
Recupera a função plaquetária dentro de 4 a 8
horas após a descontinuação.
Tirofiban
(Aggrastat®)
Indicações para o Tirofiban
Angina instável/IAMSEST controlada clinicamente e angina instável/IAMSEST em pacientes
submetidos à ICP.
Ações/Precauções
Recupera a função plaquetária dentro de 4 a 8
horas após a descontinuação.
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© 2008 Edição em português: American Heart Association
Abciximabe
• Síndromes coronarianas agudas
com ICP planejada no prazo de 24
horas: bolus IV de 0,25 mg/kg IV (10
a 60 minutos antes do procedimento),
depois, uma infusão IV de 0,125 μg/kg
por minuto, por 12 a 24 horas.
• ICP somente: bolus IV de 0,25 mg/kg,
a seguir infusão IV de 10 μg/min.
Eptifibatide
• Síndromes Coronarianas Agudas:
Bolus IV de 180 μg/kg durante 1 a 2
minutos, depois, infusão IV de 2 μg/kg
por minuto, por 72 a 96 horas.
• ICP: bolus IV de 180 μg/kg durante 1
a 2 minutos, depois, inicie infusão de 2
μg/kg por minuto, então, repita o bolus
em 10 minutos.
• Dose máxima (paciente 121 kg de peso
corporal) para Síndrome Coronariana
Aguda/ICP: bolus de 22,6 mg; infusão
de 15 mg/h.
• Ajuste a dose, se o clearance de
creatinina < 50 ml/min.
Tirofiban
• Síndromes coronarianas agudas ou
ICP: 0,4 μg/kg IV por minuto, durante
30 minutos, depois, infusão IV de 0,1
μg/kg por minuto durante 48 a 96
horas.
• Ajuste a dose, se o clearance de creatinina < 30 ml/min.
12
Medicamento/
Terapia
Heparina
Não fracionada
(HNF)
As concentrações variam de
1.000 até 40.000
UI/ml
Heparina
Baixo Peso
Molecular
(HBPM)
Enoxaparina
(Lovenox®)
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
• Terapia adjuvante no tratamento do IAM.
• Inicie o uso de heparina com fibrinolíticos
específicos (p. ex., alteplase, reteplase, tenecteplase).
Infusão IV de HNF — IAMEST
• Bolus inicial 60 UI/kg (bolus máximo:
4.000 UI)
• Continue com 12 UI/kg por hora,
procurando ficar o mais perto de 50 UI
(máximo: 1.000 UI/hora para pacientes
> 70 kg de peso corporal).
• Faça o ajuste, para manter a TTPa 1,5 a
2 vezes os valores de referência (aproximadamente 50 a 70 segundos) por 48
horas ou até a angiografia.
• Cheque o TTPa inicial após 3 horas,
então, a cada 6 horas, até que se estabilize; a seguir, cheque diariamente.
• Siga o protocolo de heparina preconizado pela instituição.
• Contagem de plaquetas diariamente.
Precauções
• As mesmas contra-indicações da terapia fibrinolítica sangramento ativo; cirurgia ocular, intraespinal ou intracraniana recente; hipertensão
grave; distúrbios hemorrágicos; sangramento
gastrintestinal.
• Doses e metas laboratoriais adequadas
quando utilizados com terapia fibrinolítica.
• Não use se a contagem de plaquetas for ou cair
a níveis < 100.000 ou estiver presente história
de trombocitopenia induzida por heparina. Para
esses pacientes, considerar o uso de antitrombinas diretas. Ver bivalirudina na parte inferior
desta coluna.
Indicações
Para uso em síndromes coronarianas agudas,
especificamente em pacientes com IAMSEST /
angina instável. Esses medicamentos inibem a
geração de trombina pela inibição do fator Xa e
também inibem indiretamente a trombina pela
formação de um complexo com antitrombina III.
Esses medicamentos não são neutralizados pelas
proteínas que se ligam à heparina.
Precauções
• A hemorragia pode complicar qualquer terapia
com HBPM. Contra-indicada na presença de
hipersensibilidade à heparina ou produtos suínos ou história de sensibilidade ao medicamento. Utilize enoxaparina com extrema cautela em
pacientes com trombocitopenia tipo II induzida
por heparina
• Ajuste a dose para os casos de insuficiência
renal.
• Contra-indicada se a contagem de plaquetas
for < 100.000. Para esses pacientes, considerar
o uso de antitrombinas diretas:
— Bivalirudina (Angiomax, aprovada pela FDA
para pacientes com Sindrome Coronariana
Aguda sob ICP): Bolus: infusão IV de 0,25
mg/kg: 0,5 mg/kg por hora por 12 horas;
depois, 0,25 mg/kg por hora por 36 horas.
Reduza a taxa de infusão se o TTPa > 75
segundos durante as primeiras 12 horas
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© 2008 Edição em português: American Heart Association
Infusão IV de HNF — IAMSEST
• Bolus inicial 60 a 70 UI/kg. Máximo:
5.000 UI.
• 12 a 15 UI/kg por hora. Máximo: 1.000
UI/h.
• Siga o protocolo da instituição (ver os
3 últimos itens da seção Infusão IV de
HNF — IAMEST
Protocolo da Enoxaparina para
IAMSEST
• 1 mg/kg SC 2 vezes por dia; a primeira
dose pode ser precedida de 30 mg IV
em bolus.
Protocolo de Enoxaparina para
IAMEST — como terapia auxiliar com
fibrinolíticos
• Bolus IV de 30 mg, depois 1 mg/kg por
via subcutânea, 2 vezes ao dia, até a
alta hospitalar
• Para pacientes < 75 anos, com ausência de insuficiência renal clinicamente
significativa.
• Contra-indicada para creatinina >
2,5 mg/dl em homens ou 2 mg/dl em
mulheres (quando administrada com
tenecteplase).
Enoxaparina: Insuficiência renal
Para clearance de creatinina < 30 ml/min
reduzir a dose para 1 mg/kg SC diariamente.
Heparina Reversa
HIC ou sangramento potencialmente
fatal: Administre protamina, consulte a
bula no interior da embalagem.
13
Medicamento/
Terapia
Ibutilida
A intervenção de
escolha é a
cardioversão DC
Inanrinona
Inibidor da
enzima
fosfo-diesterase
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
Tratamento de arritmias supraventriculares,
incluindo fibrilação atrial e flutter atrial quando a
duração ≤ 48 horas. Duração de ação curta. Eficaz para a conversão de flutter ou fibrilação atrial
de duração relativamente curta.
Dose para Adultos ≥ 60 kg
1 mg (10 ml) administrado por via IV (diluída ou não diluída) durante 10 minutos.
Uma segunda dose pode ser administrada na mesma taxa, 10 minutos mais
tarde.
Precauções / Contra-indicações
Contra-indicação: Não administre a pacientes
com QTc > 440 mseg. As arritmias ventriculares
se desenvolvem em aproximadamente 2% a 5%
dos pacientes (taquicardia ventricular polimórfica,
incluindo torsades de pointes). Monitorize o ECG
ininterruptamente para detectar a presença de
arritmias durante a administração e durante 4 a 6
horas após a administração com um desfibrilador
muito próximo. Pacientes com função do VE significativamente comprometida estão sob o mais
alto risco de arritmias.
Dose para Adultos < 60 kg
Dose IV inicial de 0,01 mg/kg
Indicações
Insuficiência cardíaca congestiva grave refratária aos diuréticos, vasodilatadores e agentes
inotrópicos convencionais.
Dose de Ataque e Infusão IV
• 0,75 mg/kg (não exceder 1 mg/kg),
administre durante 2 a 3 minutos.
Administre a dose de ataque durante 10
a 15 minutos em casos de disfunção VE
(p. ex., pós-ressuscitação).
• Continue com uma infusão de 5 a 15
μg/kg por minuto, titulada pelo efeito
clínico.
• Pode ser administrado um bolus adicional em 30 minutos.
• Requer a monitorização hemodinâmica.
• Para clearance de creatinina < 10 ml/
min reduzir a dose em 25% a 50%.
Precauções
• Não misture com soluções de dextrose ou
outros medicamentos.
• Pode causar taquiarritmias, hipotensão, ou
trombocitopenia.
• Pode intensificar a isquemia miocárdica.
Isoproterenol
Infusão IV
Indicações
• Use com cautela como medida temporária se
um marca-passo externo não estiver disponível
para o tratamento da bradicardia sintomática.
• Torsades de pointes refratárias que não respondem ao sulfato de magnésio
• No controle temporário da bradicardia em
pacientes que receberam transplante cardíaco
(coração denervado não responsivo à atropina).
• Intoxicação por ß-bloqueadores.
Administração IV
• Administre a infusão a uma taxa de 2 a
10 μg/min.
• Titule para adequar a freqüência
cardíaca.
• Em casos de torsades de pointes, titule
para aumentar a freqüência cardíaca,
até que a TV seja suprimida.
Precauções
• Não use para o tratamento da parada cardíaca.
• Aumenta a necessidade de oxigênio miocárdico, que pode intensificar a isquemia miocárdica.
• Não administre com epinefrina; pode causar
FV/TV.
• Não administre a pacientes com choque
induzido por intoxicação/medicamento (exceto
por intoxicação por ß-bloqueador).
• Pode-se usar doses mais altas para intoxicação
por ß-bloqueadores
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© 2008 Edição em português: American Heart Association
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Medicamento/
Terapia
Lidocaína
Pode ser administrada por tubo
endotraqueal
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
• Alternativa à amiodarona, em casos de parada
cardíaca por FV/TV .
• TV monomórfica estável com função ventricular
preservada.
• TV polimórfica estável com intervalo QT basal
normal e função do VE preservada, quando a
isquemia está tratada e o equilíbrio eletrolítico
está corrigido.
• Pode ser usado para TV polimórfica estável
com prolongamento do intervalo QT basal, se
houver suspeita de torsades.
Parada Cardíaca por FV/TV
• Dose inicial: 1 a 1,5 mg/kg IV/IO.
• Para FV refratária, pode ser administrado adicionalmente 0,5 a 0,75 mg/kg
IV contínua, repita em 5 a 10 minutos;
até um máximo de 3 doses ou um total
de 3 mg/kg.
• Administração endotraqueal: 2 a 4
mg/kg.
Precauções/Contra-indicações
• Contra-indicação: Uso profilático em IAM está
contra-indicado
• Reduza a dose de manutenção (não a dose de
ataque) na presença de função hepática comprometida ou disfunção ventricular esquerda.
• Suspenda a infusão imediatamente, caso
ocorram sinais de toxicidade.
Sulfato de
Magnésio
Indicações
• Recomendado para uso em parada cardíaca
somente se estiverem presentes torsades de
pointes ou houver suspeita de hipomagnesemia.
• Arritmias ventriculares potencialmente fatais
decorrentes de toxicidade digitálica.
• Não se recomenda administrar rotineiramente a
pacientes hospitalizados com IAM.
Precauções
• Ocasionalmente pode haver redução na
pressão arterial com a administração rápida.
• Use com cautela, em casos de insuficiência
renal.
Manitol
Concentrações:
5%, 10%, 15%,
20% e 25%
Indicações
Pressão intracraniana aumentada no tratamento
de emergências neurológicas.
Precauções
• Monitorize as condições dos fluidos e a osmolalidade sérica (não exceder 310 mOsm/kg).
• Cautela em casos de insuficiência renal, porque
pode sobrevir sobrecarga hídrica.
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© 2008 Edição em português: American Heart Association
Arritmia com Perfusão Adequada
Para TV estável, taquicardia com
complexo largo de tipo incerto, ectopia
significativa:
• Doses variando de 0,5 a 0,75 mg/kg
e de até 1 a 1,5 mg/kg podem ser
usadas.
• Repita 0,5 a 0,75 mg/kg a cada 5 a 10
minutos: dose total máxima: 3 mg/kg.
Infusão de Manutenção.
1 a 4 mg/min (30 a 50 μg/kg por minuto);
pode diluir em SG 5%; SG 10%; ou SSN.
Parada Cardíaca
(Devida à Hipomagnesemia ou
Torsades de Pointes)
1 a 2 g (2 a 4 ml de uma solução a 50%)
diluída em 10 ml de SG 5% IV/IO durante
5 a 20 minutos.
Torsades de Pointes com Pulso ou IAM
com Hipomagnesemia
• Dose de ataque de 1 a 2 g misturada
em 50 a 100 ml de SG 5%, durante 5 a
60 minutos IV.
• Seguir com 0,5 a 1 g/h IV (titular para
controlar torsades).
Administração IV
• Administre 0,5 a 1 g/kg durante 5 a 10
minutos através de cateter com filtro.
• Doses adicionais de 0,25 a 2 g/kg
podem ser administradas a cada 4 a 6
horas, conforme a necessidade.
• Use com suporte de oxigenação e de
ventilação.
15
Medicamento/
Terapia
Milrinona
Meia vida mais
curta que a da
inanrinona
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
Disfunção miocárdica e resistência vascular pulmonar ou sistêmica aumentada, incluindo
• Insuficiência cardíaca congestiva em pacientes
no pós-operatório de cirurgia cardiovascular
• Choque com alta resistência vascular sistêmica
Dose de Ataque
50 μg/kg IV durante 10 minutos como
dose de ataque.
Precauções
Pode produzir náuseas, vômitos, hipotensão arterial, principalmente em pacientes com depleção
de volume. Meia vida mais curta e menor efeito
sobre as plaquetas, mas maior risco de arritmia
ventricular que a inanrinona. Pode haver acúmulo
do medicamento em casos de insuficiência renal
e em pacientes com baixo débito cardíaco; reduza a dose em casos de insuficiência renal.
Sulfato de
Morfina
Indicações
• Dor torácica com síndrome coronariana aguda
não responsiva a nitratos.
• Edema pulmonar cardiogênico agudo (se a
pressão arterial for adequada).
Infusão intravenosa
• 0,375 a 0,75 μg /kg por minuto por 2 a
3 dias.
• Monitorização hemodinâmica necessária.
• Reduza a dose em casos de comprometimento renal.
Administração IV
Dose inicial: 2 a 4 mg IV (durante 1 a 5
minutos) a cada 5 a 30 minutos. Repetir
a dose: 2 a 8 mg em intervalos de 5 a 15
minutos
Precauções
• Administre lentamente e titule até obter o efeito
desejado.
• Pode causar depressão respiratória.
• Causa hipotensão em pacientes com depleção
de volume.
• Use com cautela em casos de infarto ventricular
direito.
• Pode reverter com naloxona (0,4 a 2 mg IV).
Cloridrato de
Naloxona
Indicações
Depressão neurológica e respiratória devido a
intoxicação com opiáceos não responsiva a O2 e
ao suporte de ventilação.
Precauções
• Pode causar abstinência a opiáceos.
• Meia-vida mais curta que a dos narcóticos,
pode ser necessário repetir a dose.
• Monitorize para depressão respiratória recorrente.
• Reações anafiláticas raras têm sido relatadas.
• Dê suporte à ventilação antes da administração
de naloxona, evite a estimulação simpática.
• Evite em convulsões induzidas pela meperidina.
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© 2008 Edição em português: American Heart Association
Administração
• Dose típica de 0,4 a 2 mg, titule até que
a ventilação seja adequada.
• Use doses mais altas para reversão
narcótica completa.
• Pode-se administrar até 6 a 10 mg durante um período curto (< 10 minutos).
• IM/SC 0,4 a 0,8 mg
• Para pacientes com adição crônica aos
opióides, use pequenas doses e titule
lentamente.
• Pode ser administrada pela via endotraqueal, se o acesso IV/IO não estiver
disponível (outras doses são preferíveis).
16
Medicamento/
Terapia
Nitroglicerina
Disponível nas
apresentações
IV, comprimidos
sublinguais e
aerossol spray
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
• Tratamento inicial antianginoso para dor com
suspeita de natureza isquêmica.
• Para as primeiras 24 a 48 horas, em pacientes
com IAM e ICC, infarto extenso da parede
anterior, isquemia recorrente ou persistente, ou
hipertensão.
• Uso continuado (após as primeiras 48 horas)
para pacientes com angina recorrente ou
congestão pulmonar persistente.
• Urgência hipertensiva com síndrome coronariana aguda.
Administração IV
• Bolus IV: 12,5 a 25 μg (se nenhuma
medicação via SL ou spray for administrada).
• Infusão: Inicie com 10 a 20 μg /min.
Titule até obter o efeito, aumente para 5
a 10 μg/min a cada 5 a 10 minutos, até
obter o efeito desejado.
— Via de escolha para emergências.
-– Use equipamentos IV adequados fornecidos pelas indústrias
farmacêuticas.
• Dilua em SG 5% ou SSN.
Contra-Indicações
• Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou mais de 30
mmHg abaixo do valor basal)
• Bradicardia grave (< 50 bpm) ou taquicardia
(> 100 bpm)
• Infarto VD
• Uso de inibidores da fosfodiesterase para
disfunção erétil (p. ex., sildenafil e vardenafil nas
últimas 24 horas; tadalafil nas últimas 48 horas)
Precauções
• Com evidência de IAM, limite a redução da
pressão arterial sistólica a 10%, se o paciente
estiver normotenso; a 30%, se hipertenso, e
evite reduzir para menos de 90 mmHg.
• Não misture com outros medicamentos.
• O paciente deve sentar ou ficar deitado ao
receber esta medicação.
• Não agite o aerossol spray, pois afeta o dosador.
Nitroprussiato
(Nitroprussiato
de Sódio)
Via Sublingual
1 comprimido (0,3 a 0,4 mg), repetido até
um total de 3 doses, em intervalos de 5
minutos.
Aerossol - Spray
1 a 2 nebulizações por 0,5 a 1 segundo,
em intervalos de 5 minutos (forneça 0,4
mg por dose). Máximo de 3 nebulizações
em 15 minutos.
Nota: Os pacientes devem ser instruídos
a entrar em contato com o serviço de
emergência se a dor não aliviar ou se
aumentar após o uso de um comprimido
sublingual ou da aplicação do spray.
Administração IV
Indicações
• Acrescente 50 ou 100 mg a 250 ml de
• Crises hipertensivas.
SG 5% (Consulte o manual farmacêu• Para reduzir a pós-carga em casos de insuficiêtico de sua instituição).
ncia cardíaca e de edema pulmonar agudo.
• Para reduzir a pós-carga em casos de regurgita- • Inicie com 0,1 μg /kg por minuto e
titule, aumentando as doses a cada 3 a
ção da valva aórtica ou mitral aguda.
5 minutos, até atingir o efeito desejado
(geralmente até 5 μg /kg por minuto,
Precauções
mas doses mais altas, até 10 μg /kg,
• Pode causar hipotensão, toxicidade por tiocianpodem ser necessárias).
ato e retenção de CO2.
• Administre com uma bomba de infusão;
• Pode reverter a vasoconstrição pulmonar
use monitorização hemodinâmica para
hipóxica em pacientes com doença pulmonar,
uma segurança ótima.
exacerbando a derivação intrapulmonar, resul• A ação ocorre em 1 a 2 minutos.
tando em hipoxemia.
• Sensível à luz, cubra o frasco que
• Outros efeitos colaterais incluem cefaléias,
contém o medicamento e o tubo com
náuseas, vômitos e câimbras abdominais.
material opaco.
• Cautela com inibidores da fosfodiesterase (p.
ex., sildenafil).
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Medicamento/
Terapia
Norepinefrina
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
• Choque cardiogênico grave e hipotensão hemodinamicamente significativa (pressão arterial
sistólica < 70 mmHg) com resistência periférica
total baixa.
• Agente usado como último recurso para o tratamento de cardiopatia isquêmica e choque.
Administração IV (Única Via)
• 0,5 a 1 μg/min titulado até a melhora da
pressão arterial (até 30 μg/minuto).
• Acrescente 4 mg de norepinefrina ou
8 mg de bitartarato de norepinefrina a
250 ml de SG 5% ou GSSN 5%, mas
não SSN sozinha.
• Não administre no mesmo cateter IV
que as soluções alcalinas.
• Hipotensão induzida por intoxicação/
medicamentos pode requerer doses
mais altas para alcançar uma perfusão
adequada.
Precauções
• Aumenta a demanda miocárdica de oxigênio,
eleva a pressão arterial e a freqüência cardíaca.
• Pode induzir arritmias. Use com cautela em
pacientes com isquemia aguda; monitorize o
débito cardíaco.
• O extravasamento causa necrose tecidual.
• Se ocorrer extravasamento, administre fentolamina 5 a 10 mg em 10 a 15 ml de solução
salina, infiltrado na área.
Oxigênio
Fornecido por
tanques portateis ou fontes
montadas em
paredes, instaladas através de
dispositivos de
fornecimento
Indicações
• Qualquer emergência cardiopulmonar suspeita.
• Queixas de respiração curta e dor isquêmica
suspeita.
• Síndrome coronariana aguda: administre a
todos os pacientes nas primeiras 6 horas. Continue se houver congestão pulmonar, isquemia
vigente ou se a saturação de oxigênio for
< 90%.
• Para pacientes com suspeita de AVC e hipoxemia ou saturação de oxihemoglobina desconhecida. Pode-se considerar a administração a
pacientes que não estejam hipoxêmicos.
Precauções
• Observe atentamente ao usar em pacientes
com alterações pulmonares sabidamente dependentes de condições respiratórias hipóxicas
(muito raras).
• A oximetria de pulso pode ser imprecisa em
condições com baixo débito cardíaco, com
vasoconstrição ou com exposição ao monóxido
de carbono.
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Dispositivo
Taxa de Fluxo O2 (%)
Cânula Nasal
1-6 l/min 21-44
Máscara de Venturi 4-12 l/min 24-50
Máscara de
reinalação parcial
6-10 l/min 35-60
Máscara c/
reservatório de
oxigênio não
reinalante
6-15 l/min 60-100
Bolsa-valvamáscara c/
“terminal” não
reinalante
15 l/min 95-100
Nota: A oximetria de pulso é um método útil para titular a administração de
oxigênio, para manter a saturação de
oxigênio fisiológica (ver Precauções).
18
Medicamento/
Terapia
Procainamida
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
• Útil para o tratamento de uma ampla variedade de arritmias, incluindo TV monomórfica
estável com intervalo QT normal e função do VE
preservada
• Pode ser usada para o tratamento de TSVP
não controlada pela adenosina e por manobras
vagais, se a pressão arterial estiver estável.
• Taquicardia estável com complexo largo de
origem desconhecida.
• Fibrilação atrial com freqüência rápida na Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
FV/TV recorrente
• Infusão de 20 mg/min por via IV (dose
total máxima: 17 mg/kg).
• Em situações urgentes, até 50 mg/min,
pode ser administrada para uma dose
total de 17 mg/kg.
Precauções
• Se houver disfunção cardíaca ou renal, reduza a
dose total máxima para 12 mg/kg e a infusão de
manutenção a 1 a 2 mg/min.
• Pró-arrítmico, principalmente em casos de IAM,
hipopotassemia ou hipomagnesemia.
• Pode induzir hipotensão em pacientes com
função comprometida do VE.
• Use com cautela com outros medicamentos
que prolongam o intervalo QT. Aconselha-se
consulta ao especialista.
Bicarbonato de
Sódio
Indicações
As indicações específicas para o uso de bicarbonato são as seguintes:
• Hiperpotassemia preexistente conhecida
• Acidose preexistente responsiva ao bicarbonato
conhecida; p. ex., cetoacidose diabética, overdose de ácido acetilsalicílico ou antidepressivos
tricíclicos, cocaína ou difenidramina.
• Ressuscitação prolongada com ventilação
eficaz; em casos de retorno da circulação espontânea após intervalo prolongado da parada.
• Não é útil ou eficaz em casos de acidose hipercárbica (p. ex., parada cardíaca e RCP sem
intubação).
Outras Indicações
• Infusão de 20 mg/min por via IV, até
que ocorra um dos seguintes:
— Supressão da arritmia
— Hipotensão
— O complexo QRS alarga aproximadamente > 50%
— É administrada uma dose total de 17
mg/kg
• O uso em casos de parada cardíaca é
limitado pela necessidade de infusão
lenta e de eficácia incerta.
Infusão de Manutenção
1 a 4 mg/min (dilua em SG 5% ou SSN).
Reduza a dose se houver insuficiência
renal
Administração IV
• 1 mEq/kg em bolus IV.
• Se disponível rapidamente, use a
análise de gasometria arterial para
orientar a terapia com bicarbonato
(déficits de base ou concentrações de
bicarbonato calculadas). A gasometria
do sangue arterial é um indicador não
confiável de acidose durante a parada
cardíaca.
Precauções
• A RCP e a ventilação adequadas, e não o bicarbonato, são os principais “agentes tampão” na
parada cardíaca.
• Não é recomendado para uso rotineiro em pacientes com parada cardíaca.
© 2006 Edição original em inglês: American Heart Association
© 2008 Edição em português: American Heart Association
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Medicamento/
Terapia
Sotalol
(Forma IV não
aprovada para
uso nos Estados
Unidos)
Não é um
antiarrítmico de
primeira linha
Procure consulta
com especialista
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
Nos Estados Unidos, a forma de administração
por via oral é aprovada para o tratamento de
arritmias ventriculares e atriais. Fora dos Estados
Unidos, é usada para o tratamento de arritmias
supraventriculares e de arritmias ventriculares em
pacientes sem doença cardíaca com comprometimento estrutural.
Administração IV
• 1 a 1,5 mg/kg de peso corporal e depois infusão à uma taxa de 10 mg/min.
• A infusão deve ser feita lentamente.
• Reduza a dose em casos de comprometimento renal.
Precauções/Contra-indicações
• Deve ser evitado em pacientes com perfusão
inadequada, devido aos efeitos inotrópicos
negativos significativos. Deve ser infundido
lentamente.
• Os efeitos adversos incluem bradicardia, hipotensão arterial e arritmias (torsades de pointes).
• Use com cautela quando administrado com
outros medicamentos que prolongam o intervalo
QT (p. ex., procainamida, amiodarona).
Agentes
Trombolíticos
(ver Agentes
Fibrinolíticos)
Marca-passo
Transcutâneo
Os marca-passos externos
apresentam
taxas fixas (independentes da
necessidade ou
modo assincrônico) ou taxas
dependentes
da necessidade
(variação: de 30
a 180 bpm).
A corrente de
saída varia de 0
a 200 mA.
Indicações
• Bradicardia hemodinamicamente instável ou
sintomática (p. ex., alterações da pressão
arterial, condições mentais alteradas, angina,
edema pulmonar).
• Condições de uso do marca-passo em casos
de IAM, como a seguir:
— Disfunção sintomática do nó sinusal.
— Bloqueio cardíaco de segundo grau tipo II.
— Bloqueio cardíaco de terceiro grau.
— Bloqueio bifascicular ou BCR novo direito,
esquerdo ou alternante.
• Bradicardia com ritmos de escape ventricular
sintomáticos .
• Colocação de marca-passo para o tratamento
de taquicardias refratárias à terapia farmacológica ou à cardioversão elétrica.
• Não recomendado para parada cardíaca bradiassistólica.
Técnica
• Coloque os eletrodos do marca-passo
no tórax, de acordo com as instruções
na embalagem.
• LIGUE o marca-passo.
• Ajuste a freqüência de demanda em
aproximadamente 80 bpm.
• Ajuste a corrente (mA) de saída conforme explicado a seguir, para bradicardia: aumente os miliampéres a partir de
um valor mínimo até atingir uma captura consistente (caracterizada por um
alargamento do complexo QRS e uma
onda T achatada após cada descarga
do marca-passo). Então, aumente mais
2 mA como margem de segurança.
Precauções
• Contra-indicado em casos de hipotermia grave
ou parada cardíaca bradiassistólica prolongada.
• Pacientes conscientes podem necessitar de
analgesia para o tratamento do desconforto.
• Evite utilizar o pulso carotídeo para confirmar a
captura mecânica. A estimulação elétrica causa
um espasmo muscular que pode mimetizar o
pulso carotídeo.
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Medicamento/
Terapia
Vasopressina
Indicações/Precauções
Dosagem em Adultos
Indicações
• Pode ser usada como um agente vasopressor
alternativo à epinefrina no tratamento do
choque refratário à FV em adultos.
• Pode ser uma alternativa útil à epinefrina na
assistolia e na AESP.
• Pode ser útil para o suporte hemodinâmico
no choque por vasodilatação (p. ex., choque
séptico).
Administração IV
Uma dose para parada cardíaca: 40 U
IV/IO contínua pode substituir a primeira
ou a segunda dose de epinefrina. A
epinefrina pode ser administrada a cada
3 a 5 minutos, durante a parada cardíaca.
A vasopressina pode ser administrada
por via endotraqueal, mas ainda não
existem evidências suficientes para recomendar uma dose específica.
Precauções/Contra-indicações
• Vasoconstritor periférico potente. A resistência
vascular periférica aumentada pode provocar
isquemia cardíaca e angina.
• Não recomendada para pacientes responsivos
com doença arterial coronariana.
Verapamil
Indicações
• Medicamento alternativo (após a adenosina)
para reverter a TSV paroxística com complexo
QRS estreito e pressão arterial adequada e
função preservada do VE.
• Pode controlar a resposta ventricular em pacientes com fibrilação atrial, flutter ou taquicardia
atrial multifocal.
Administração IV
• Primeira Dose: 2,5 a 5 mg IV em bolus
durante 2 minutos (durante 3 minutos
em pacientes mais velhos).
• Segunda Dose: 5 a 10 mg, se necessário, a cada 15 a 30 minutos. Dose
máxima: 20 mg.
• Alternativa: 5 mg em bolus a cada 15
minutos até a dose total de 30 mg.
Precauções
• Administre somente a pacientes com TSV
paroxística com complexo estreito ou arritmias
supraventriculares conhecidas.
• Não use para taquicardias com complexo
QRS largo de origem incerta e evite o uso para
síndrome de Wolff-Parkinson-White e para
fibrilação atrial, síndrome sinusal (SSS), ou
bloqueio AV de segundo ou terceiro graus sem
a colocação de marca-passo.
• Pode diminuir a contratilidade miocárdica e
produzir vasodilatação periférica e hipotensão.
O uso de cálcio por via IV pode restabelecer a
pressão arterial em casos de intoxicação.
• Administração IV concomitante ao uso de
ß-bloqueadores por via IV pode causar hipotensão grave. Use com extrema cautela em pacientes tratados com ß-bloqueadores por via oral.
Medicamentos Simpatomiméticos, Inotrópicos e Inodilatadores
Medicamento
Infusão IV
Efeito Adrenérgico
Potencial
Arritmogênico
α
ß
Epinefrina
2 a 10 μg/min
++
+++
+++
Norepinefrina
0,5 a 12 μg/min
+++
++
++
Dopamina
2 a 4 μg/kg por minuto
5 a 10 μg/kg por minuto
10 a 20 μg/kg por minuto
+
++
+++
+*
++*
++
+
++
+++
Dobutamina
2 a 20 μg/kg por minuto
+
+++
++
Isoproterenol
2 a 10 μg/min
0
+++
+++
Inanrinona†
(anteriormente
denominada anrinona)
5 a 15 μg/kg por minuto (após
dose de ataque de 0,75 mg/kg,
não exceder 1 mg/kg, administre
durante 2 a 3 minutos ou mais
prolongado)
0
0*
++
*Aumenta o fluxo sangüíneo renal e esplâncnico. †Inibidor da fosfodiesterase.
© 2006 Edição original em inglês: American Heart Association
© 2008 Edição em português: American Heart Association
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