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FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
MANUAL
DO
PRESTADOR
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A PR E S E NT AÇ ÃO
Este Manual é destinado aos Prestadores de serviços de saúde credenciados pela Assefaz
e objetiva orientar sobre os critérios para autorização e prazos de liberação de
procedimentos e serviços de saúde, bem como a sistemática adotada para apresentação e
pagamento das despesas.
O Plano de Saúde Assefaz se desdobra em vários planos com segmentações e coberturas
diversas, na modalidade de autogestão em saúde, e tem como objetivo proporcionar aos
seus beneficiários atenção à saúde, de qualidade em todos os níveis do cuidado, com
assistência médica e odontológica preventiva e curativa, integrada com as demais
especialidades da área de saúde.
Contamos com a parceria e integração do prestador para garantir o melhor fluxo nas
autorizações, pagamento em dia e de acordo com a negociação contratual e satisfação do
beneficiário, razão da existência da operadora e do prestador.
Marilene Macedo do Vale
Gerente Nacional de Saúde
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REGULAÇÃO E CONTROLE
São realizadas com base nas regras e rotinas estabelecidas pela Gerência
Nacional de Saúde, para o processo de prestação de serviços de saúde, que compreende
as etapas:
a)
b)
c)
Autorização para realização de serviços de saúde.
Controle pré-pagamento por meio da auditoria e revisão técnica.
Ordenação e liquidação da despesa.
1- Autorização de Procedimentos
Para um melhor entendimento das responsabilidades que competem aos
Prestadores e das atividades de regulação, auditoria e controle utilizando os mecanismos
regulatórios, que compõem esta etapa e que deverão ser utilizadas/cumpridas pelo
Prestador:
1.1- Instrução Normativa da Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES da Agência
Nacional de Saúde – ANS, nº 34 de 13/02/2009 e a IN 44 DE 09/2010 determina a
obrigatoriedade
da
adoção
da
Terminologia
Unificada
em
Saúde
Suplementar – TUSS para codificação de procedimentos médicos, aos prestadores
de serviços de assistência à saúde.
1.2- Tabela CBHPM com os códigos/nomenclatura da TUSS - Terminologia Unificada
em Saúde Suplementar, por determinação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS, e inclui todos os procedimentos médicos do Rol de Eventos e
Procedimentos da ANS.
1.3- Fazem parte dos referenciais da Assefaz com codificação própria, os serviços abaixo
relacionados:
1.3.11.3.21.3.31.3.4-
Terapia Seriada, exceto Medicina Física e Reabilitação.
Diárias, Taxas e Gases Medicinais;
Pacote de Serviços;
OPME - Órteses, Próteses e Materiais Especiais – que devem obedecer às
Normas de Fabricação e Requisitos Essenciais de Segurança e Eficácia de
Produtos para a Saúde, estabelecidos pela ANVISA/MS.
2- Tabela Assefaz de Pré-Requisitos para Autorização
Constituída por um conjunto de 33 (trinta e três) Laudos discriminados por
procedimento, ou seja, documentos de envio obrigatório, pelo Prestador, para subsidiar a
análise das solicitações.
Nº Laudo
1
Tipo de Laudo
Solicitação médica com justificativa para realização do procedimento.
3
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2
Solicitação médica com diagnóstico.
3
Relatório médico + laudo de ECG.
4
Solicitação médica + justificativa para a realização do procedimento + plano de
tratamento.
5
Solicitação médica com diagnóstico + justificativa + plano de tratamento.
6
Solicitação médica com diagnóstico + laudo pericial + pré-autorização.
7
Solicitação médica com diagnóstico anatomopatológico, estadiamento, protocolo e
nº de ciclos.
8
Relatório médico + resultado de exame de imagem.
9
Relatório médico com diagnóstico + indicação do procedimento/ medicamento +
forma de aplicação.
10
Relatório médico com diagnóstico e topografia das lesões + plano de tratamento.
11
Laudo Médico com diagnóstico, descrição das lesões + indicação da cirurgia + plano
de tratamento (ou de estágios previstos).
12
Laudo médico com diagnóstico + nº de lesões + indicação da cirurgia.
13
Laudo médico com diagnóstico + indicação do procedimento cirúrgico + plano de
tratamento (estágios).
14
Relatório médico com diagnóstico + cirurgia indicada + relação de OPME.
15
Laudo médico com diagnóstico + descrição das lesões.
16
Relatório médico com diagnóstico e justificativa para uso de anestesia.
17
Relatório médico + laudo anatomopatológico + perícia presencial.
18
Relatório médico + perícia presencial.
19
Relatório médico com diagnóstico + indicação cirúrgica.
20
Relatório Médico com diagnóstico + exame de imagem e relação de OPME.
21
Relatório médico com descrição das lesões + justificativa para realização da cirurgia.
22
23
Relatório médico com diagnóstico + resultado de exame de imagem + justificativa
para realização da cirurgia.
Relatório médico com diagnóstico + laudo de exame anatomopatológico + justificativa
para realização da cirurgia.
24
Relatório médico com diagnóstico + justificativa para realização da cirurgia.
25
Relatório Médico com diagnóstico + exame de imagem + relação de OPME.
26
Relatório médico + exames complementares que justifiquem a realização da cirurgia.
27
28
Relatório médico com diagnóstico + justificativa para realização da cirurgia e uso de
implantes.
Relatório médico com diagnóstico + exame de imagem + justificativa para realização
do procedimento.
4
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29
Relatório médico com diagnóstico + indicação de OPME.
30
Laudo médico com diagnóstico + ECG e/ou EEF + indicação do tipo de marcapasso.
31
32
33
Laudo médico com diagnóstico + exames complementares que justifiquem a
realização do tratamento.
Laudo médico + exames complementares que justifiquem a realização do
procedimento.
Solicitação médica + protocolo para a realização do transplante.
3- Operacionalização para Autorização de Procedimentos
3.1-
O processo de autorização se inicia quando do contato do Prestador com a Gerência
Estadual/Local ou com a Central de Atendimento 24h da Fundação Assefaz.
3.1.1- O parecer conclusivo à solicitação será emitido no prazo de até 08 (cinco) dias
úteis, contados do recebimento da solicitação.
3.1.2- Para que a autorização se dê de forma ágil, é fundamental o envio das informações
em conformidade com a Tabela de Pré-Requisitos supracitada, no momento de sua
solicitação.
3.1.3- Os atendimentos/internações em caráter de emergência e/ou urgência deverão ser
executados sem prévia autorização, mas terão a obrigatoriedade de cumprir as
formalidades de autorização.
3.1.4- Depois de realizado o atendimento, o Prestador deverá encaminhar à Gerência ou
à Central de Atendimento 24h da Fundação Assefaz, em até 48h ou no primeiro dia
útil, nos casos de feriado, após o atendimento, todos os documentos de
esclarecimento diagnóstico pertinentes ao procedimento e de acordo com os prérequisitos.
3.1.5- Quando da alta do beneficiário o Prestador deverá solicitar a Senha de Alta à
respectiva Gerência Estadual/Local.
3.2-
O atendimento aos beneficiários será prestado somente mediante a apresentação, da
Carteira de Identificação do Beneficiário que contém as informações sobre a modalidade
do plano e data de validade, acompanhada de documento oficial de identidade, com foto,
conforme o tipo de segmentação de cada plano e cobertura assistencial.
3.3-
As solicitações de autorizações para realização de procedimentos devem ser
encaminhadas na guia TISS em conformidade com a RN/ANS Nº 153, de 28 de maio de
2007, com o devido preenchimento, (modelo disponível no site www.assefaz.org.br no link
do prestador - TISS), de forma legível para análise técnica, observadas as seguintes
orientações:
3.3.1- identificação completa do beneficiário;
3.3.2- código e descrição do procedimento ou serviço de acordo com a tabela negociada
em codificação TUSS;
3.3.3- laudo médico com CID e assinatura do médico assistente;
3.3.4- não conter rasuras;
3.3.5- CRM legível do solicitante;
3.3.6- data de solicitação dentro da validade (30 dias);
3.3.7- nome/código do executante legível.
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3.4-
A liberação para o atendimento pode ser imediata ou ser comunicada posteriormente pela
Central 0800-703-4545 ou fax, nos casos que demandem análise mais detalhada por parte
da auditoria médica.
3.5-
Não serão autorizadas internações para check-up, investigação diagnóstica de caráter
eletivo ou para realização de exames meramente ambulatoriais.
3.6-
A complementação diagnóstica e terapêutica de média e de alta complexidade dos
beneficiários internados, cujo procedimento exija autorização prévia, deverão ser
solicitados à Gerência Estadual e/ou Central de Atendimento 24h da Fundação Assefaz.
3.7-
Nos casos de emergência e/ou urgência a solicitação deverá ser encaminhada à Gerência
ou à Central de Atendimento no 1º dia útil após o início do tratamento, e serão submetidos
à análise da auditoria médica.
3.8-
Nos plantões noturnos (19:00 às 07:00), finais de semana e feriados a Central de
Atendimento realiza autorização de procedimentos médico-hospitalares apenas para os
atendimentos de caráter de urgência/emergência identificados e justificados nas
respectivas guias de atendimento.
3.8.1- Após análise das documentações e sua efetiva confirmação da
urgência/emergência do atendimento a Central 24 horas irá encaminhar para o
prestador uma “Carta Positiva” autorizando a realização do atendimento do
beneficiário.
3.8.2- A Carta Positiva enviada garante ao prestador a realização do atendimento ao
beneficiário. As guias definitivas serão enviadas no próximo dia útil para o prestador
solicitante pela Central 24 horas com exceção das internações e cirurgias.
3.9-
Prorrogação da Internação deverá ser solicitada pelo médico assistente até o último dia da
autorização vigente, ou no primeiro dia útil subseqüente, à Gerência Estadual/Local da
Assefaz. Não será emitida autorização de prorrogação após o prazo previsto e/ou alta
hospitalar.
3.10- Caso ocorra alteração do procedimento autorizado, o prestador deverá solicitar em 24h ou
no máximo até o primeiro dia útil, autorização à Gerência ou à Central de Atendimento da
Assefaz, mediante justificativa consubstanciada do médico assistente.
3.10.1-
Caberá a Assefaz enviar resposta no prazo de 24h ou primeiro dia útil após a
formalização da solicitação.
3.11- Para utilização de OPME faz-se necessária autorização prévia.
3.11.1-
É facultada à Assefaz em conformidade com a RN/ANS 211/2010, a negociação
diretamente com o fornecedor/distribuidor. Para isso, o Prestador e/ou o
Fornecedor deve enviar 3 (três) orçamentos com antecedência mínima de 08
dias úteis para análise.
3.11.2-
A Assefaz se reserva ao direito de efetuar compra direta, com reposição ou
negociação prévia dos valores correspondentes.
3.12- O Prestador deve preencher o impresso próprio - Formulário de Solicitação de OPME
disponível no site: www.assefaz.org.br, em área restrita ao Prestador – Downloads, e
encaminhar para análise da auditoria médica com descrição do código do procedimento,
conforme Rol de OPME da Assefaz, com relato devidamente consubstanciado da
solicitação e justificativa para a realização do procedimento + indicação para uso de
Órtese e Prótese + Especificação da Órtese e Prótese (tipo), pelo médico assistente, com
antecedência mínima de 08 (oito) dias úteis.
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3.13-
Somente poderão ser utilizadas em usuários da Assefaz, as Órteses, Próteses e Materiais
Especiais que obedecerem às Normas de Fabricação e Requisitos Essenciais de
Segurança e Eficácia de Produtos para a Saúde, estabelecidos pela ANVISA/MS. As
OPME’s adquiridas devem ser de fabricação nacional ou nacionalizados e possuir
obrigatoriamente registro vigente na ANVISA.
3.14-
É vedada ao PRESTADOR a exigência de fornecimento de materiais e instrumentais de
determinada marca comercial para realização dos procedimentos médicos, salvo em
casos excepcionais, em que um instrumental tenha particularidade técnica específica e
seja a única alternativa para realizar determinado procedimento. O médico assistente deve
justificar a solicitação. Fundamentação do Parecer nº 16/2008 do CFM - Conselho Federal
de Medicina e Código de Ética Médica;
3.15-
Para os procedimentos eletivos que necessitem de OPME, em caso de divergência clinica
entre o profissional requisitante e a Assefaz, a decisão caberá a um profissional escolhido
de comum acordo entre as partes (ANS - RN 211/2010, Art. 18, inciso VI, § 2º III), para
uma segunda opinião, Alterado pela RN 262/11.
3.16-
Fica estabelecido o acesso dos auditores técnicos (médicos e/ou enfermeiros) da Assefaz,
para acompanhamento dos atos cirúrgicos para instalação da OPME, bem como confirmar
sua utilização junto ao PRESTADOR. O beneficiário ou seu responsável deverá assinar o
Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento (Consentimento Informado), Anexo III;
3.17-
Caso o PRESTADOR mantenha a preferência pelo material de sua escolha, e havendo
aceitação do beneficiário pela opção do médico assistente, este assinará o Termo de
Consentimento Informado (Anexo III.A), assumindo a responsabilidade junto ao Prestador,
da diferença entre o valor da OPME oferecida pela Assefaz e aquela que será utilizada no
procedimento.
3.17.1- Nas situações de urgência/emergência, o uso do material deve ser comunicado e
justificado no primeiro dia útil após a realização do procedimento.
3.18-
Nos procedimentos seriados realizados por médico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo,
psicólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional, embora haja normas regulatórias próprias
para cada especialidade, o processo de autorização é comum, devendo ser observado:
3.18.1- Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrição, Psicologia e Terapia Ocupacional requerem
solicitação do médico assistente, com diagnóstico, justificativa para o atendimento
e/ou CID.
3.18.2- Para autorização das sessões deve ser encaminhada a solicitação do médico
assistente com avaliação do quadro do paciente realizada no primeiro atendimento
e plano de tratamento elaborado pelo profissional executante, com antecedência
de no mínimo 3 (três) dias.
3.18.2.1-
Para quimioterapia/radioterapia, o prestador deve preencher o
impresso próprio – Solicitação de Quimioterapia/Radioterapia
disponível no site: www.assefaz.org.br, em área restrita ao
Prestador – Downloads, e encaminhar para análise da auditoria médica
com antecedência de no mínimo 3 (três) dias, e informações relativas
à: Início da quimioterapia, + Diagnóstico (anatomopatológico e/ou,
biópsia), Estadiamento, IMC, Marcadores Tumorais, Prognóstico e
Protocolo com Plano Terapêutico (droga), Posologia e Número de
Ciclos Programados, Prescrição do Quimioterápico com Drogas
Eventuais ou de Suporte, exames de imagem e outros julgados
pertinentes, e relato cirúrgico nos casos em que se aplique.
3.18.3- Toda solicitação para tratamento quimioterápico/radioterápico deverá estar de
acordo com os protocolos da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e
Cancerologia Clínica.
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3.19-
O preenchimento incorreto ou insuficiente das solicitações dos procedimentos/serviços
pode impedir a autorização. Para maior celeridade do fluxo operacional, contatar a
Gerencia Estadual/Local conforme planilha de contatos disponível no site da Assefaz.
4. APRESENTAÇÃO, FATURAMENTO E PAGAMENTO DOS SERVIÇOS
4.1-
O pagamento das faturas será efetuado no dia 10 (dez) do mês subseqüente à entrega
das guias, mediante apresentação da Nota Fiscal até o último dia útil dia do mês de
competência.
4.1.1-
Será disponibilizado no site: www.assefaz.org.br na área do Prestador cronograma
anual regionalizado para recebimento de faturas.
4.2-
A não entrega das faturas dentro do prazo estabelecido de 60 (sessenta) dias, tornará a
Guia inapta para cobrança.
4.3-
Caso o dia 10 coincida com final de semana ou feriado, o pagamento será efetuado no
primeiro dia útil subseqüente.
4.4-
As faturas apresentadas referentes aos serviços prestados devem vir acompanhadas dos
documentos comprobatórios do atendimento, abaixo relacionados, e serão submetidas à
auditoria e revisão técnica pré-pagamento (auditoria de contas médicas), cabendo-lhe a
emissão de glosa parcial ou total sob evidência objetiva de irregularidade:
4.4.1-
Guia - com preenchimento correto dos campos obrigatórios.
4.4.2-
Laudo de comprovação da realização do procedimento - nos casos em que se
aplica e de acordo com a Tabela de Pré – Requisitos, disponível no site da
Assefaz, com a informação (sim ou não) da necessidade de encaminhar relatório e
o referido número do laudo.
4.4.2.1- Boletim
Cirúrgico,
Anestésico
e
Folha
de
Sala
da
Enfermagem - contendo o diagnóstico pré e pós-operatório, descrição da
técnica usada, data, horário de início e término do ato, equipe médica,
material e medicamento utilizados e outras informações, assinado pelo
cirurgião, auxiliares e pelo anestesista.
4.5-
O Recurso de Glosa deverá ser apresentado por escrito, no prazo máximo de até 60
(sessenta) dias, a contar da data do pagamento, após esse prazo as glosas serão
consideradas acatadas, não cabendo mais recurso.
4.5.1-
Após o recebimento do recurso relativo às glosas realizadas, a Assefaz terá
prazo de até 60 (sessenta) dias para analisar, emitir parecer e efetuar o
pagamento se for o caso.
TABELA DE PRÉ-REQUISITOS PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS PELA CENTRAL
DE AUTORIZAÇÃO Assefaz
TIPOS DE RELATÓRIOS
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Internações Clínicas
Guia de Solicitação de Internação – Devidamente + Resultados de exames de imagem, laboratório,
preenchida, (incluindo a descrição do código do anátomo-patológico.
procedimento, conforme Tabela de Procedimentos, + Relatório de especialista.
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negociada entre as partes com codificação TUSS,
com relato devidamente consubstanciado da
solicitação e justificativa para a realização do
procedimento).
+ Previsão da duração do tratamento.
Internações Cirúrgicas
+ Descrição das lesões (localização, quantidade,
dimensões).
Guia de Solicitação de Internação – Devidamente
+ Resultado de exames complementares
preenchida (incluindo a descrição do código do
pré-operatórios (imagem, laboratório, anátomo
procedimento, conforme Tabela de Procedimentos,
patológico,QSA).
negociada entre as partes com codificação TUSS,
+ Relatório técnico de revisão de procedimento
com relato devidamente consubstanciado da
(perícia presencial).
solicitação e justificativa para a realização do
+ Resultado de exames pré-operatório, indicação
procedimento + indicação da cirurgia + 3 (três)
do uso de OPME e Especificação da Órtese e
orçamentos).
Prótese – QSA (cirurgia ou exame invasivo).
OPME**
Guia de Solicitação de Internação – Devidamente
preenchida, (incluindo a descrição do código do
procedimento, conforme Listagem de OPME da
Assefaz, com relato devidamente consubstanciado
da solicitação e justificativa para a realização do Especificação clara da (s) OPME,
procedimento + indicação para uso de Órtese e compatibilização do procedimento.
Prótese + Especificação da Órtese e Prótese (tipo),
pelo
médico
assistente
+ 3 (três) orçamentos).
com
a
Solicitação para o fornecimento de Órtese e Prótese
+ descrição do tipo e especificação + relatório
médico (para o fornecedor cadastrado no Plano).
SADT
Guia de Solicitação de Internação/SP-SADT Serviço Profissional /Serviço Auxiliar de Diagnóstico
e Terapia – Devidamente preenchida, (incluindo a
descrição do código do procedimento, conforme
+ Laudo de exames complementares anteriores
Tabela de Procedimentos, negociada entre as partes
(QSA).
com codificação TUSS, com relato devidamente
consubstanciado da solicitação e justificativa para a
realização do procedimento + descrição do exame
complementar).
Material e Medicamento Especial
Relatório médico com solicitação e justificativa
consubstanciada para uso do medicamento e/ou, do
+ Uso de Órtese e Prótese (QSA).
material especial.
Quimioterapia
Guia de Solicitação de Internação/SP-SADT Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico
e Terapia - Devidamente preenchida, (incluindo a
descrição do código do procedimento, conforme
Tabela de Procedimentos, negociada entre as partes
com codificação TUSS, com relato devidamente
consubstanciado da solicitação e justificativa para:
Início
da
quimioterapia,
+
Diagnóstico
(anatomopatológico e/ou, biópsia), Estadiamento,
+ Relatório médico solicitando e justificando o uso
de material especial para quimioterapia.
+ Relatório médico com evolução clínica +
prescrição.
+ Relatório médico com justificativa para Mudança
de Protocolo + Evolução Clínica + Marcadores
Tumorais + Novo Protocolo.
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IMC, Marcadores Tumorais, Prognóstico e Protocolo
com Plano Terapêutico (droga), Posologia e Número
de
Ciclos
Programados,
Prescrição
do
Quimioterápico com Drogas Eventuais ou de
Suporte.
+ Prescrição do quimioterápico e drogas de
suporte, número do ciclo vigente.
+ Justificativa médica, resultado de hemograma
prévio.
Radioterapia
Guia de Solicitação de Internação/SP-SADT Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico
e Terapia – Devidamente preenchida, incluindo a
descrição do código do procedimento, conforme
Tabela de Procedimentos, negociada entre as partes
com codificação TUSS, com relato devidamente
consubstanciado da solicitação e justificativa para a
realização do: Início da Radioterapia + Diagnóstico
(anatomopatológico e/ou, biópsia), Estadiamento,
IMC, Plano de Tratamento, incluindo o Total de
Sessões a serem realizadas e Protocolo.
Medicina Nuclear
Relatório do médico especialista com solicitação,
justificativa e indicação para realização do
procedimento ou exame.
Solicitação
de
pertinentes, QSA.
exames
complementares
Terapia Seriada (paciente internado)
Relatório médico com solicitação, justificativa
Relatório médico com solicitação e justificativa de
consubstanciada e indicação para realização do
prorrogação do tratamento + evolução clínica.
procedimento + previsão de duração do tratamento.
* QSA - quando se aplicar
** A cobertura de OPME ofertada pela Assefaz obedece a rol próprio de procedimentos.
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REGRAS PARA OS PRINCIPAIS ITENS DE SERVIÇOS
QUE COMPÕEM UMA INTERNAÇÃO
1- DIÁRIAS/LOCAL DE ACOMODAÇÃO - É a permanência de um paciente por um
período mínimo superior a 12 (doze) horas em uma instituição hospitalar, completando-se
em 24 (vinte quatro) horas, utilizando-se de acomodações conforme contrato firmado. A
diária hospitalar é indivisível e independente do horário de entrada do paciente no serviço.
1.1- Em caso da transferência do paciente para outra unidade intra-hospitalar, os
familiares ou responsáveis obrigatoriamente deverão ser notificados a desocuparem
a acomodação, caso contrário, deverão assumir o ônus da referida ocupação.
1.2- Quando da transferência de acomodação (UTI/Apartamento/UTI), não será devido o
pagamento concomitante de unidades distintas no mesmo dia, apenas a de destino.
1.3- Beneficiário com direito à acomodação em apartamento, mas que por algum motivo,
seja internado em outra de padrão inferior, o valor a ser pago será o da ocupada.
2- DAY CLINIC (HOSPITAL-DIA) - compreende uma modalidade de assistência em que o
paciente utiliza leito hospitalar e serviços somente no período diurno (12 horas, sem
pernoite). Prestada por equipe técnica de apoio e infra-estrutura adequada, geralmente é
utilizada para realizar:
2.1- Cirurgias de pequeno e médio porte, sob anestesia local, com ou sem sedação, e
anestesia geral com agentes anestésicos de eliminação rápida, sempre com
retaguarda hospitalar;
2.2- A autorização para realização de procedimentos em Day Clinic depende da
existência do serviço e do cadastramento do mesmo junto à Assefaz, condições
estas que não excluem a decisão do Prestador de optar por realizar os
procedimentos em regime de internação hospitalar, desde que devidamente
justificada clinicamente.
3- TAXAS E SERVIÇOS
3.1- Constituem cobrança e pagamento por serviços prestados, uso de aparelhagem ou
de ambiente hospitalar.
3.2- Quaisquer outras taxas de serviços que não as constantes da tabela padrão prevista
no ANEXO II-A, não poderão ser cobradas sem prévia negociação por parte das
Gerências Estaduais da Assefaz.
3.3- A remuneração das taxas devidamente pactuadas isenta a Assefaz de indenizações
de quaisquer equipamentos que porventura vierem a ser danificados, durante os
atendimentos de seus beneficiários.
3.4- Situações que envolvem procedimentos cirúrgicos múltiplos e simultâneos, por uma
mesma equipe ou por equipes cirúrgicas distintas, a taxa de sala a ser paga
corresponderá à cirurgia de maior porte.
3.5- Taxa de sala de endoscopia, só será paga mediante a comprovação da sua
existência, mediante vistoria in’loco.
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3.6- Quando se acordar o pagamento da UCO - Unidade de Custo Operacional que
incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel e aluguéis,
a Assefaz não negociará a contratação de taxa concomitante.
4- MEDICAMENTOS
4.1- Os medicamentos a serem utilizados deverão ser preferencialmente, os genéricos.
4.2- Os medicamentos utilizados deverão ser relacionados na fatura conforme descrito
no Brasíndice (marca, fabricante, concentração e outros dados inerentes ao
produto). Quando não houver a descrição do produto, será pago o de menor valor
constante no Brasíndice.
5- MATERIAIS
5.1- Os materiais descartáveis serão pagos de acordo com o referencial da marca do
produto. Não havendo na fatura a especificação da marca, será pago o de menor valor
constante do referencial de preços negociados entre as partes.
6- GASOTERAPIA
6.1- Administração de gases medicinais via máscara ou cateter nasal para pacientes
portadores de déficit de oxigenação, sob anestesia ou em procedimentos.
6.2- Nos casos em que o fator de medida negociado for por hora, não será devida a
cobrança de acréscimos relativos à perda de gás pela tubulação, aquecimentos,
manutenção de seus reservatórios, balas e/ou central, válvulas de pressão, borracha
de látex para inalações e/ou quaisquer outras conexões, uma vez que já está previsto
no custo.
6.3- A cobrança e o pagamento de gases se dão por hora/uso, mediante comprovação
efetiva da utilização, por meio do registro no documento de atendimento (prontuário,
ficha anestésica) da prescrição médica e a data e horário do início e término da
aplicação dos mesmos.
6.4- É devido pagamento de taxa de respirador volumétrico quando da utilização de ar
comprimido. Quando houver o uso concomitante com oxigênio, será pago somente
50% do valor deste.
6.5- Em cirurgias vídeo-laparoscópicas, o pagamento do gás carbônico será remunerado
em quantidade 01, independente do tempo cirúrgico, sem prejuízo à negociações
diferenciadas por meio de pacotes.
7- ÓRTESE E PRÓTESE E MATERIAL ESPECIAL – OPME
7.1- A Assefaz poderá, de acordo com o previsto no Contrato de Prestação de Serviços,
efetuar auditoria in loco para verificar a utilização das Órtese e Próteses solicitadas,
inclusive acompanhar o ato cirúrgico, desde que devidamente autorizado pelo paciente,
mediante a assinatura do Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento.
7.2- O pagamento de OPME será efetuado mediante a apresentação de fatura, onde
devem constar os códigos específicos, acompanhada de Nota Fiscal com a
discriminação das OPME fornecidas. Quando o fornecedor for o próprio hospital,
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além da Nota Fiscal deverá vir à autorização da Assefaz (orçamento aprovado e
tipos de OPME autorizadas e lacre do produto) e a descrição do ato cirúrgico.
7.3- A autorização do procedimento não dispensa auditoria pré-pagamento, com base
nos relatórios e demais documentos previstos pelo Plano.
8- INTERNAÇÃO EM UTI
8.1- Internação em UTI exige autorização prévia, sendo que nos casos de
urgência/emergência o prestador deve providenciar a regularização da internação
no prazo máximo de 24 horas, ou no primeiro dia útil.
8.2- No que diz respeito ao pagamento dos honorários profissionais, deve-se observar
as Instruções Gerais da tabela pactuada entre as partes.
13
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
FORMULÁRIO PADRÃO PARA SOLICITAÇÃO DE OPME
Nome do Prestador (P. Jurídica):
Nome do Paciente:
Procedimento a Realizar:
Justificativa da necessidade de realização do procedimento cirúrgico, incluindo o porquê do uso da
OPME, seus tipos, especificidades e quantidades (correlação com o procedimento) + resultado de
exames, quando se aplica.
O preenchimento incorreto ou insuficiente do formulário pode impedir a autorização temporária ou
definitiva da OPME.
Proposta de Aquisição:
Item
Descrição da OPME
Plano de Saúde
Qtde
Valor (R$)
Unitário
Valor (R$)
Total
Total Geral
Base Referência do Valor Unitário Cobrado:
Portal Unidas:
Descrever Outros:
Total de Cotações Realizadas mínimo 03 (três):
Observações Adicionais (reservadas para o Plano e/ou Prestador):
Data:
Assinatura Legível e Carimbo do Médico Assistente:
Fone:
Fax:
E-mail:
Conclusão (a cargo do Plano):
Solicitação em:
1. Conformidade com as normas do Plano:
2. Conformidade com que o procedimento requer para sua autorização:
Local:
Data:
Assinatura e Carimbo do Médico Regulador do Plano:
Obs.: a)
b)
c)
d)
Fabricante
Aprovação
Mercado Local:
Outros:
SIM
NÃO
O pagamento da OPME está sujeito ao cumprimento da RS/CFM/Nº 1.804/2006;
Em caso de emergência encaminhar este pedido em 48h após a realização do procedimento;
Excluem-se da cobertura produtos importados, salvo quando não existir nacional ou
nacionalizado, bem como produtos não registrados ou comercializados por fornecedores não
cadastrados na ANVISA;
Todos os produtos utilizados devem estar descritos no boletim cirúrgico.
14
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
FORMULÁRIO PADRÃO PARA SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA
SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA
Prestador:___________________________________________________________________
Matrícula:_________________________________
Usuário:____________________________________________________________________
Matrícula:_________________________________
Sexo:______________________
Data
de
Estado:______________________________________________________
Nascimento:____/____/____
Médico:__________________________________________________________________________
Matrícula:____________________________
Código
(s)
Honorários:
de
Tipo
de
Tratamento:
Ambulatorial
Internado
Se necessidade de hospitalização, justificar
Finalidade
Curativo
Neoadjuvante
Adjuvante
Paliativo
Associado à
Radioterapia
Primeiro Tratamento
Diagnóstico:____________________________________________________Data:____/____/____
Indicação:_______________________________________________
T:______
N:______
Estádio:______Performance Status:________________________________ CID 10:____________
M:____
Recidiva
Tratamentos anteriores (descrever drogas utilizadas e nº de ciclos)_________________________
_____________________________________________________________________________
Data de recidiva/progressão:_____/_____/____ Performance Status Atual_____________
Protocolo
Siglas ou Descrição: ___________________________________________________________
Quantos Ciclos:_______________
Ciclo
Atual:__________
Altura:_______
Peso:_______
Sup.
Corporal:________
Previstos:_______________________________________
Medicamento Pré e Qtde.
Unid.
Dias
Dose Total
15
Via Adm.
Ciclos
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
Tratamento Radioterapia
Tipo:
Exclusiva
Combinada
Paliativa
Curativa
Combinada c/Cirurgia
c/QT
Aparelho:__________________________________________________________________________
Tipo de Tratamento
Sítio
irradiado:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Dose:_____________________________________ Gy em:__________________________________
frações:____________________________________________________________________________
Nº de campos por dia:_______________________________________________________________
Início:_____/____/____
Previsão de reforço:
Sim
Não
Indicação:__________________________________________________________________________________
_____________________________
Dose:_______________________________
Gy
em_____________
frações:_________________________________________________________
Braquiterapia:
Não
Sim
Justificativa:____________________________________________
Anestesia:
Não
Sim
Justificativa:_____________________________________________
Data da Solicitação:_______________________________
Data da Solicitação:_______________________________
COM COBERTURA
SEM COBERTURA
PENDENTE: VIDE ANEXO
___________________________________
Assinatura e CRM do médico auditor
____________________________________
Assinatura e CRM do médico solicitante
Observações:
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Para que o tratamento seja autorizado, é necessário preenchimento de todos os campos acima.
COBERTURA DOS PLANOS E IMAGEM DAS CARTEIRAS
Coberturas
Consultas
médicas
Cobertura assistencial por plano – Planos Antigos
(contemplados pela RESOLUÇÃO Nº 051/2010)
Enfermaria
Básico
Hospitalar Intermediário Alternativo Ambulatorial
NÃO
SIM, apenas
em regime
de
internação
SIM, apenas
Exames
em regime
radiológicos
de
internação
SIM, apenas
em regime
Exames especiais
de
internação
Exames
laboratoriais
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM, apenas
em regime
de interação
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM, apenas
em regime
de
internação
SIM, apenas
em regime
de
internação
16
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
SIM, apenas
em regime
de
internação
Doenças
congênitas
Doenças de
Notificação
Compulsória
Tratamentos
especiais
Assistência em
fisioterapia
Quimioterapia
NÃO
SIM, apenas
em regime
de
internação
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
Sim, com a
limitação
abaixo (1)
NÃO
SIM, apenas
em regime
de
internação
SIM
Hemodiálise
Cobertura de
internações
hospitalares
Cobertura de
internações
hospitalares do
Recém-Nascido
Assistência
hospitalar
obstétrica
Assistência
Ambulatorial e
Hospitalar em
Psiquiatria
Psicoterapia/
Fonoaudiologia/
Nutrição/ TO
Prótese, Órtese e
síntese ligadas ao
ato cirúrgico
Transplante de
córnea e rim
Cirurgias de
Miopia
NÃO
SIM
Sim, com a
limitação
abaixo (1)
SIM
SIM
SIM,
apenas em
regime de
internação
SIM
SIM, apenas
em regime
de
internação
SIM
Sim, com a Sim, com a
limitação
limitação
abaixo (1) abaixo (1)
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM apenas
para
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
menores de
12 anos
A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a continuidade
do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano.
Alimentação para
acompanhante
Plus I
Ampliado
Plus IV
Ampliado
Plus IV
Conveniado
Ampliado
Alternativo
Ampliado
Consultas médicas
SIM
SIM
SIM
SIM
Exames laboratoriais
SIM
SIM
SIM
SIM
Coberturas
17
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
Exames radiológicos
SIM
SIM
SIM
SIM
Exames especiais
SIM
SIM
SIM
SIM
Tratamentos especiais
SIM
SIM
SIM
SIM
Doenças congênitas
SIM
SIM
SIM
SIM
Doenças de Notificação
Compulsória
SIM
SIM
SIM
SIM
Assistência em fisioterapia
SIM
SIM
SIM
SIM
Quimioterapia
SIM
SIM
SIM
SIM
Hemodiálise
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Cobertura de internações
hospitalares
Cobertura de internações
hospitalares do RecémNascido
Assistência hospitalar
obstétrica
Assistência Ambulatorial e
Hospitalar em Psiquiatria
Sim, com a
limitação
abaixo (2)
Sim, com a
Sim, com a
Sim, com a
limitação abaixo limitação abaixo (2) limitação abaixo
(2)
(2)
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM/Conforme SIM/Conforme
SIM/Conforme
diretrizes de
diretrizes de
diretrizes de
Psicoterapia (ANS/RN 211)
utilização da utilização da IN utilização da IN Nº
IN Nº 25 –
Nº 25 – anexo I
25 – anexo I
anexo I
SIM/Conforme SIM/Conforme
SIM/Conforme
Fonoaudiologia/ Nutrição/
diretrizes de
diretrizes de
diretrizes de
Terapia Ocupacional
utilização da utilização da IN utilização da IN Nº
(ANS/RN 211)
IN Nº 25 –
Nº 25 – anexo I
25 – anexo I
anexo I
Prótese, Órtese e síntese
SIM
SIM
SIM
ligadas ao ato cirúrgico
Transplante de córnea e rim
Cirurgias de Miopia
(Conforme ANS/RN 211
ANS)
Alimentação para
acompanhante
SIM
SIM
SIM
SIM/Conforme
diretrizes de
utilização da IN
Nº 25 – anexo I
SIM/Conforme
diretrizes de
utilização da IN
Nº 25 – anexo I
SIM
SIM
SIM/Conforme SIM/Conforme
SIM/Conforme
diretrizes de
diretrizes de
diretrizes de
utilização da utilização da IN utilização da IN Nº
IN Nº 25 –
Nº 25 – anexo I
25 – anexo I
anexo I
SIM apenas SIM apenas para SIM apenas para
para menores menores de 18
menores de 18
de 18 anos; anos; maiores de anos; maiores de
maiores de 60 60 anos; PNE
60 anos; PNE
anos; PNE
SIM/Conforme
diretrizes de
utilização da IN
Nº 25 – anexo I
SIM apenas para
menores de 18
anos; maiores de
60 anos; PNE
Cobertura assistencial por plano – Planos Antigos Ampliados
Coberturas
Consultas médicas
Enfermaria
Ampliado
Básico
Ampliado
NÃO
Hospitalar
Ampliado
INTERMEDIÁRIO Ambulatorial
Ampliado
Ampliado
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM, apenas em
Exames laboratoriais
regime de internação
SIM
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM
Exames radiológicos
18
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
Exames especiais
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM
Tratamentos
especiais
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM
Doenças congênitas
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM, apenas em
regime de internação
Doenças de
Notificação
Compulsória
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
Assistência em
fisioterapia
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM
Quimioterapia
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM
Hemodiálise
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM, apenas em
regime de internação
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Sim, com a
limitação
abaixo (2)
Sim, com a limitação
abaixo (2)
NÃO
NÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
SIM
SIM, apenas em
regime de internação
SIM, apenas
em regime
ambulatorial
SIM, apenas
em regime
ambulatorial
Cobertura de
internações
SIM
hospitalares
Cobertura de
Sim, com a limitação
internações
abaixo (2)
hospitalares do
Recém-Nascido
Assistência
SIM
hospitalar obstétrica
Assistência
Ambulatorial e
SIM, apenas em
Hospitalar em
regime de internação
Psiquiatria
SIM/durante a
internação/Conforme
Psicoterapia
diretrizes de
(ANS/RN 211)
utilização da IN Nº
25 – anexo I
SIM/durante a
Fonoaudiologia/
internação/Conforme
Nutrição/
Terapia
diretrizes de
Ocupacional
utilização da IN Nº
(ANS/RN 167)
25 – anexo I
Prótese, Órtese e
SIM, apenas em
síntese ligadas ao
regime de internação
ato cirúrgico
Transplante de
SIM
córnea e rim
SIM/Conforme
diretrizes de
Cirurgias de Miopia
utilização da IN Nº
(ANS/RN 211)
25 – anexo I
SIM, apenas
em regime
ambulatorial
SIM, apenas
SIM, apenas em
em regime
regime de internação
ambulatorial
SIM/Conforme
SIM/durante a
SIM/Conforme
diretrizes de internação/Conforme diretrizes de
utilização da
diretrizes de
utilização da
IN Nº 25 –
utilização da IN Nº
IN Nº 25 –
anexo I
25 – anexo I
anexo I
SIM/Conforme
SIM/durante a
SIM/Conforme
diretrizes de internação/Conforme diretrizes de
utilização da
diretrizes de
utilização da
IN Nº 25 –
utilização da IN Nº
IN Nº 25 –
anexo I
25 – anexo I
anexo I
SIM, apenas
SIM, apenas em
SIM
em regime
regime de internação
ambulatorial
SIM
SIM
NÃO
SIM, apenas
em regime
ambulatorial
SIM, apenas
em regime
ambulatorial
SIM/Conforme
diretrizes de
utilização da
IN Nº 25 –
anexo I
SIM/Conforme
diretrizes de
utilização da
IN Nº 25 –
anexo I
SIM, apenas
em regime
ambulatorial
NÃO
SIM/Conforme
SIM/Conforme
SIM/Conforme SIM/Conforme
diretrizes de
diretrizes de
diretrizes de
diretrizes de
utilização da utilização da IN Nº utilização da utilização da
IN Nº 25 –
25 – anexo I
IN Nº 25 –
IN Nº 25 –
anexo I
anexo I
anexo I
SIM apenas
SIM apenas para
SIM apenas para
para menores menores de 18 anos;
Alimentação para
menores de 18 anos;
de 18 anos; maiores de 60 anos;
NÃO
NÃO
acompanhante
maiores de 60 anos;
maiores de 60
PNE
PNE
anos; PNE
(2) A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a continuidade do
atendimento à criança condicionada a inclusão no plano.
19
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
Cobertura assistencial por plano – Planos Regulamentados
Plus VII
Plus XI
Plus V
Plus X Referencial
Coberturas
Hospitalar
Referencial
Ambulatorial
enfermaria
apartamento
apartamento
Internação Hospitalar
NÃO
SIM
SIM
SIM
Cobertura de
Sim, com a
Sim, com a
Sim, com a
internações
limitação abaixo limitação abaixo (2) limitação abaixo (2)
NÃO
hospitalares do
(2)
Recém-Nascido
Consultas médicas
SIM
NÃO
SIM
SIM
Exames
complementares
SADT
Procedimentos
especiais
Assistência médica
ambulatorial de
psiquiatria
Assistência em
fisioterapia
SIM
SIM, apenas em
regime hospitalar
SIM
SIM
SIM, apenas em
regime
ambulatorial
SIM, apenas em
regime hospitalar
SIM
SIM
SIM
SIM, apenas em
regime hospitalar
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM, apenas em
regime hospitalar
SIM
SIM
SIM/Conforme
diretrizes de
utilização da IN Nº
25 – anexo I
Nutrição/
SIM/Conforme
Fonoaudiologia/
diretrizes de
Terapia Ocupacional utilização da IN Nº
(ANS/RN 211)
25 – anexo I
Psicoterapia
(ANS/RN 211)
Cobertura para a
especialidade de
Geriatria
Reabilitação física
NÃO
SIM/Conforme
SIM/Conforme
diretrizes de
diretrizes de
utilização da IN Nº utilização da IN Nº
25 – anexo I.
25 – anexo I.
SIM/Conforme
SIM/Conforme
diretrizes de
diretrizes de
utilização da IN Nº utilização da IN Nº
25 – anexo I.
25 – anexo I.
SIM, em regime
SIM - Beneficiários
hospitalar e
SIM - Beneficiários SIM - Beneficiários
com idade igual ou Benef. com idade com idade igual ou com idade igual ou
superior a 60 anos igual ou superior a superior a 60 anos superior a 60 anos
60 anos
SIM, apenas em
SIM
SIM
SIM
regime hospitalar
Doenças congênitas
e suas
consequências
SIM
Hemodiálise e diálise
SIM
Quimioterapia
SIM
Tratamentos e
internações nos
casos de AIDS
Odontologia
Cirurgias de miopia
(RN 167 ANS)
Assistência
hospitalar em
psiquiatria
Assistência
hospitalar obstétrica
NÃO
SIM, apenas em
regime hospitalar
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM, apenas em
regime hospitalar
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
SIM, apenas em
regime hospitalar
SIM
SIM
NÃO
SIM, apenas em
regime hospitalar
SIM
SIM
SIM, exceto
internações
hospitalares
NÃO
SIM, apenas em
regime hospitalar
SIM, apenas em
regime hospitalar
20
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
Prótese e órteses
ligadas ao ato
cirúrgico
Transplantes de rins
e córneas
Co participação
SIM, apenas em
regime
ambulatorial
SIM, apenas em
regime hospitalar
SIM
SIM
SIM, apenas em
SIM
SIM
regime hospitalar
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM apenas para SIM apenas para
SIM apenas para
Alimentação para
menores de 18
menores de 18
menores de 18
NÃO
acompanhante
anos; maiores de anos; maiores de anos; maiores de
60 anos; PNE
60 anos; PNE
60 anos; PNE
(2) A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a
continuidade do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano.
NÃO
Cobertura assistencial por plano – Planos Regulamentados
Plus XII Referencial
Reembolso
Plus XIII Referencial
Plus XIV Referencial
Coberturas
Medicamento
enfermaria
apartamento
Odontologia
Apartamento
Internação Hospitalar
SIM
SIM
SIM
Cobertura de internações Sim, com a limitação
Sim, com a limitação
Sim, com a limitação
hospitalares do Recém- abaixo (2)
abaixo (2)
abaixo (2)
Nascido
Consultas médicas
SIM
SIM
SIM
Exames complementares
SIM
SIM
SIM
SADT
SIM
SIM
SIM
Procedimentos especiais
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM/Conforme diretrizes
de utilização da IN Nº
25 – anexo I
SIM/Conforme diretrizes
de utilização da IN Nº
25 – anexo I
SIM - Beneficiários com
idade igual ou superior
a 60 anos
SIM
SIM/Conforme diretrizes
de utilização da IN Nº
25 – anexo I
SIM/Conforme diretrizes
de utilização da IN Nº
25 – anexo I
SIM - Beneficiários com
idade igual ou superior a
60 anos
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Assistência médica
ambulatorial de
psiquiatria
Assistência em
fisioterapia
SIM/Conforme diretrizes
de utilização da IN Nº
25 – anexo I
Nutrição/ Fonoaudiologia/ SIM/Conforme diretrizes
Terapia
Ocupacional de utilização da IN Nº
(ANS/RN 211)
25 – anexo I
Cobertura para a
SIM - Beneficiários com
especialidade de
idade igual ou superior a
Geriatria
60 anos
Reabilitação física
SIM
Doenças congênitas e
SIM
suas consequências
Hemodiálise e diálise
SIM
Psicoterapia
211)
(ANS/RN
Quimioterapia
Tratamentos e
internações nos casos de
AIDS
Odontologia
21
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
Cirurgias de miopia (RN
167 ANS)
Assistência hospitalar em
psiquiatria (internação)
Assistência hospitalar
obstétrica
Prótese e órteses ligadas
ao ato cirúrgico
Transplantes de rins e
córneas.
Co participação
SIM/Conforme diretrizes SIM/Conforme diretrizes SIM/Conforme diretrizes
de utilização da IN Nº de utilização da IN Nº de utilização da IN Nº
25 – anexo I
25 – anexo I
25 – anexo I
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
SIM apenas para
SIM apenas para
SIM apenas para
Alimentação para
menores de 18 anos;
menores de 18 anos;
menores de 18 anos;
acompanhante
maiores de 60 anos;
maiores de 60 anos;
maiores de 60 anos;
PNE
PNE
PNE
(2) A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a
continuidade do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano.
Cobertura assistencial por plano – Planos Regulamentados
Plus XVI
Plus XVII
Plus XV
Coberturas
Hospitalar
Hospitalar
Plus XXI
Ambulatorial
enfermaria
apartamento
Internação Hospitalar
NÃO
SIM
SIM
SIM
Sim, com a
Sim, com a
Sim, com a
Cobertura de internações
NÃO
limitação
limitação abaixo
limitação
hospitalares do Recém-Nascido
abaixo (2)
(2)
abaixo (2)
Consultas médicas
SIM
NÃO
NÃO
SIM
SIM, apenas SIM, apenas em
Exames complementares
SIM
em regime
regime
SIM
hospitalar
hospitalar
SIM, apenas em SIM, apenas SIM, apenas em
SADT
regime
em regime
regime
SIM
ambulatorial
hospitalar
hospitalar
SIM, apenas SIM, apenas em
Procedimentos especiais
SIM
em regime
regime
SIM
hospitalar
hospitalar
Assistência médica ambulatorial de
SIM
NÃO
NÃO
SIM
psiquiatria
Assistência em fisioterapia
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM/Conforme
SIM/Conforme
diretrizes de
NÃO
NÃO
diretrizes de
Psicoterapia (ANS/RN 211)
utilização da IN
utilização da
Nº 25 – anexo I
IN Nº 25 –
anexo I
SIM/Conforme
SIM/Conforme
diretrizes de
NÃO
NÃO
diretrizes de
Nutrição/ Fonoaudiologia/ Terapia
utilização da IN
utilização da
Ocupacional (ANS/RN 211)
Nº 25 – anexo I
IN Nº 25 –
anexo I
SIM, apenas
SIM, apenas em
em regime
SIM SIM regime
hospitalar e
Beneficiários
Beneficiários
hospitalar e
Cobertura para a especialidade de
Beneficiários
com idade
com idade igual
Beneficiários
Geriatria.
com idade
igual ou
ou superior a 60
com idade igual
igual ou
superior a 60
anos
ou superior a 60
superior a 60
anos
anos
anos
22
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
Reabilitação física
Doenças congênitas e suas
consequências
Hemodiálise e diálise
Quimioterapia
Odontologia
Cirurgias de miopia (ANS/RN 211)
Assistência hospitalar em psiquiatria
(internação)
Assistência hospitalar obstétrica
Transplantes de rins e córneas
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM, exceto
SIM, apenas SIM, apenas em
internações
em regime de
regime de
SIM
hospitalares
internação
internação
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM/Conforme
SIM/Conforme
diretrizes de
diretrizes de
utilização da IN
NÃO
NÃO
utilização da
Nº 25 – anexo I
IN Nº 25 –
anexo I
Tratamentos e internações nos
casos de AIDS
Prótese e órteses ligadas ao ato
cirúrgico
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM, apenas em
regime
ambulatorial
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Co participação
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM apenas
SIM apenas
SIM apenas
para menores para menores para menores
Alimentação para acompanhante
NÃO
de 18 anos;
de 18 anos;
de 18 anos;
maiores de 60 maiores de 60 maiores de 60
anos; PNE
anos; PNE
anos; PNE
(2) A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a
continuidade do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano.
Cobertura assistencial por plano – Planos Regulamentados
Essencial
XVIII *
Pleno XIII Referencial Pleno XIV Referencial
Coberturas
Referencial
enfermaria
apartamento
apartamento
(Estadual)
Internação Hospitalar
SIM
SIM
SIM
Cobertura de
Sim, com a limitação Sim, com a limitação
internações hospitalares
abaixo (2)
abaixo (2)
SIM
do Recém-Nascido
Consultas médicas
SIM
SIM
SIM
Essencial
XIX *
Referencial
enfermaria
(Estadual)
SIM
SIM
SIM
Exames
complementares
SIM
SIM
SIM
SIM
SADT
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Procedimentos
especiais
Assistência médica
ambulatorial de
psiquiatria
Assistência em
fisioterapia
23
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
SIM/Conforme
SIM/Conforme
SIM/Conforme
diretrizes de
Psicoterapia (ANS/RN
diretrizes de utilização diretrizes de utilização utilização da
211)
da IN Nº 25 – anexo I da IN Nº 25 – anexo I
IN Nº 25 –
anexo I
SIM/Conforme
Nutrição/
SIM/Conforme
SIM/Conforme
diretrizes de
Fonoaudiologia/ Terapia
diretrizes de utilização diretrizes de utilização utilização da
Ocupacional (ANS/RN
da IN Nº 25 – anexo I da IN Nº 25 – anexo I
IN Nº 25 –
211)
anexo I
Cobertura para a
SIM - Beneficiários
SIM - Beneficiários
especialidade de
com idade igual ou
com idade igual ou
SIM
Geriatria.
superior a 60 anos
superior a 60 anos
Reabilitação física
SIM
SIM
SIM
Doenças congênitas e
SIM
SIM
SIM
suas consequências
Hemodiálise e diálise
SIM
SIM
SIM
Quimioterapia
Tratamentos e
internações nos casos
de AIDS
Odontologia
Cirurgias de miopia (RN
167 ANS)
Assistência hospitalar
em psiquiatria
(internação)
Assistência hospitalar
obstétrica
Prótese e órteses
ligadas ao ato cirúrgico
Transplantes de rins e
córneas
Co participação
SIM/Conforme
diretrizes de
utilização da
IN Nº 25 –
anexo I
SIM/Conforme
diretrizes de
utilização da
IN Nº 25 –
anexo I
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM apenas para
SIM apenas para
Alimentação para
menores de 18 anos; menores de 18 anos;
SIM
SIM
acompanhante
maiores de 60 anos;
maiores de 60 anos;
PNE
PNE
(2) A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a continuidade
do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano.
24
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
Cobertura assistencial por plano – Planos Regulamentados
Plus Social Plus Social
Plus Serv
Plus Faz
Plus Faz
A
A
Coberturas
(Empresaria apartamento enfermaria
Estadual
Estadual
l)
Empresarial Empresarial
enfermaria apartamento
Internação Hospitalar
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Cobertura de internações
hospitalares do RecémSIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Nascido
Consultas médicas
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Exames complementares
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SADT
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Procedimentos especiais
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I
SIM
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I
SIM
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I
SIM
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Assistência médica
ambulatorial de psiquiatria
Assistência em fisioterapia
SIM
SIM/Conform
e diretrizes
Psicoterapia (ANS/RN 211)
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I
SIM/Conform
Nutrição/Fonoaudiologia/Tera e diretrizes
pia Ocupacional (ANS/RN de utilização
211)
da IN Nº 25 –
anexo I
Cobertura para a
SIM
especialidade de Geriatria
Reabilitação física
SIM
Doenças congênitas e suas
SIM
consequências
Hemodiálise e diálise
SIM
Quimioterapia
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Tratamentos e internações
nos casos de AIDS
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I SIM
NÃO
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I SIM
NÃO
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I SIM
NÃO
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I SIM
NÃO
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
+ transplante
de coração e
figado
SIM
SIM
Odontologia
Cirurgias de miopia
(ANS/RN 211)
Assistência hospitalar em
psiquiatria (internação)
Assistência hospitalar
obstétrica
Prótese e órteses ligadas ao
ato cirúrgico
Transplantes de rins e
córneas
SIM
25
ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
Co participação
Alimentação para
acompanhante
Coberturas
Internação
Hospitalar
Cobertura de
internações
hospitalares do
Recém-Nascido
Consultas
médicas
Exames
complementares
SADT
Procedimentos
especiais
Assistência
médica
ambulatorial de
psiquiatria
Assistência em
fisioterapia
Psicoterapia
(ANS/RN 211)
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Cobertura assistencial por plano – Planos Regulamentados
PLUS X
PLUS XI
PLUS XXI
PLENO XIII PLENO XIV PLANO DO
EMPRESARI EMPRESAR EMPRESARI EMPRESARI EMPRESA EMPREGA
AL
IAL
A
AL
RIAL
DO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I
SIM/Confor
me diretrizes
de utilização
da IN Nº 25
– anexo I
SIM/Conform SIM/Confor
Nutrição/Fonoaudi
e diretrizes me diretrizes
ologia/Terapia
de utilização de utilização
Ocupacional
da IN Nº 25 – da IN Nº 25
(ANS/RN 211)
anexo I
– anexo I
Cobertura para a
especialidade de
Geriatria
Reabilitação física
Doenças
congênitas e suas
consequências
Hemodiálise e
diálise
Quimioterapia
Tratamentos e
internações nos
casos de AIDS
Odontologia
SIM/Confor
SIM/Conform SIM/Conform
me
e diretrizes
e diretrizes
diretrizes de
de utilização de utilização
utilização
da IN Nº 25 – da IN Nº 25 –
da IN Nº 25
anexo I
anexo I
– anexo I
SIM/Confor
SIM/Conform SIM/Conform
me
e diretrizes
e diretrizes
diretrizes de
de utilização de utilização
utilização
da IN Nº 25 – da IN Nº 25 –
da IN Nº 25
anexo I
anexo I
– anexo I
SIM/Confor
me
diretrizes de
utilização
da IN Nº 25
– anexo
SIM/Confor
me
diretrizes de
utilização
da IN Nº 25
– anexo
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
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ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
Cirurgias de
miopia
(ANS/RN 211)
Assistência
hospitalar em
psiquiatria
(internação)
Assistência
hospitalar
obstétrica
Prótese e órteses
ligadas ao ato
cirúrgico
Transplantes de
rins e córneas
Co participação
Alimentação para
acompanhante
SIM/Confor SIM/Confor
SIM/Conform SIM/Conform
me
me
e diretrizes
e diretrizes
diretrizes de diretrizes de
de utilização de utilização
utilização
utilização
da IN Nº 25 – da IN Nº 25 –
da IN Nº 25 da IN Nº 25
anexo I
anexo I
– anexo I
– anexo
SIM/Conform
e diretrizes
de utilização
da IN Nº 25 –
anexo I
SIM/Confor
me diretrizes
de utilização
da IN Nº 25
– anexo I
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
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ASSEFAZ
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
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