Actualização dos dados para renovação ou
contratação de Apólices da sua Farmácia
Luso-Atlântica - Corretor de Seguros SA
Solicitamos e agradecemos confirmação dos dados da Farmácia enquanto
Tomador do Seguro das suas apólices contratadas, com a maior brevidade
possível considerando-se, na ausência de resposta, correctos e aceites os
dados e informações carregadas na base dos nossos Clientes e Segurados.
Farmácia (denominação para efeitos fiscais e contabilísticos)
______________________________________________________________
Morada para correspondência:
______________________________________________________________
NIF /NIPC ___________________
Contacto telefónico preferencial:___________________________________
Email para correspondência ______________________________________
Modo para pagamento dos prémios de seguro (indicar opção escolhida):

Débito directo – SEPA

Homebanking/Multibanco

Transferência bancária ou Cheque
____ de____________ de 2015
(devolver o original do anexo assinado, p.f.)
__________________________________
Carimbo e assinatura
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farmácia para: [email protected] e na volta recebe o seu username
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Rua Silva e Albuquerque, nº 17-A • 1700-360 LISBOA • Tel.: 211 149 000 • Fax: 211 149 299
[email protected]
Capital Social: 50.000 Euros • Pessoa Colectiva e Registo na Conservatória do Registo Comercial de
Lisboa nº 502 358 416
Inscrito como Corretor de Seguros nº 607178112 (em 27/1/2007) e Mediador de Resseguro nº
809312578/3 (em 15/10/2009) Ramo Vida e Não Vida (ver www.isp.pt )
Informações legais e regulamentares disponíveis em www.lusoatlantica.pt
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