Solicitação de Benefício
Pensão
ATENÇÃO: Antes de preencher e assinar o formulário, leia as normas que tratam da matéria no Regulamento do Plano de Benefícios.
CNPB
Plano de Benefícios
Empresa
Matrícula Sistel
TelebrásPrev
Identificação do Participante
Nome (completo sem abreviaturas)
Identificação do responsável pelo recebimento do benefício
Nome (completo sem abreviaturas)
CPF
Endereço
Complemento
Bairro
DEP IR
Cidade
Telefone residencial
Telefone celular
(
(
)
CEP
E-mail pessoal
)
Banco (número e nome)
Forma de Pagamento
Conta Corrente
UF
Agência (número e nome)
Conta Corrente
Ordem de Pagamento
Indicação de Beneficiários (observar legenda abaixo e orientações no verso)
Nome e CPF
Data de nascimento
Sexo
EC
Qualificação
Situação
Legenda
Sexo
Estado Civil (EC)
(F) Feminino
(1) Solteiro
(2) Casado
Qualificação
(1) Cônjuge
(2) Ex-cônjuge
(3) Companheiro(a)
(1) Normal
(2) Inválido ou incapaz
(M) Masculino
(3) Viúvo
(4) Separado Judicialmente
(4) Ex-companheiro(a)
(5) Filho(a)
(6) Enteado(a)
(3) Universitário maior de 21 anos
(4) Emancipado
(7) Pai / Mãe
(8) Designado
(9) Menor sob guarda
(5) Sem recurso
(6) Adoção provisória
(10) Maior sob guarda
(11) Idade avançada
(12) Sem parentesco
(7) Adoção indeferida
(5) Divorciado
Situação
Termo de Responsabilidade
− Solicito a concessão do benefício de Pensão por Morte, de acordo com o Regulamento do TelebrásPrev, para os beneficiários indicados neste
formulário.
− Declaro ter ciência dos critérios estabelecidos no Regulamento do TelebrásPrev, bem como de que a ocorrência de qualquer evento que importe a
perda da qualidade de beneficiário deverá ser comunicada à SISTEL, imediatamente, mediante apresentação da documentação devida.
− Autorizo a SISTEL a descontar do benefício requerido quaisquer débitos porventura existentes com a Fundação.
− A falta do cumprimento do compromisso ora assumido, implicará a devolução das importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, além
das aplicações das sanções previstas em lei.
Local e data
Assinatura do Recebedor
V3-11/08/2008 14:04
Pensão_TelebrasPrev.dot
Devolver este formulário à SISTEL preenchido e assinado juntamente com a documentação solicitada no verso.
Central de Relacionamento: 0800 – 8877005
Fale conosco: www.sistel.com.br
Orientações de preenchimento
Preencher todas as informações solicitadas em letra de forma e sem abreviaturas.
Preencher o campo Identificação de Beneficiários com os dados dos beneficiários para recebimento da Pensão por Morte.
Importante
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As declarações devem ser originais e com firma reconhecida dos declarantes;
As procurações devem ser originais ou autenticadas em cartório;
As cópias dos demais documentos devem ser autenticadas em cartório;
Devolver este formulário à Sistel preenchido e assinado juntamente com a documentação abaixo.
Documentação a ser apresentada pelo responsável por receber o benefício
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cópia da certidão de óbito do participante;
cópia da carteira de identidade e CPF do responsável pelo recebimento do benefício;
comprovante de conta bancária que está indicando para recebimento do benefício;
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procuração, termo de tutela ou curatela e cópia do CPF e da carteira de identidade do procurador,tutor ou curador, quando for o caso.
Documentação dos beneficiários
Cônjuge
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cópia da certidão de casamento.
Ex-cônjuge
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Enteado(a) Inválido(a)
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cópia da certidão de casamento com averbação da separação
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judicial ou divórcio;
cópia do ofício de pensão judicial.
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Companheiro(a)
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mínimo de três comprovantes de dependência econômica, na data
do óbito do participante, conforme quadro abaixo.
Ex-companheiro(a)
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cópia do ofício de pensão judicial.
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cópia da certidão de nascimento ou da carteira de identidade;
cópia do termo de curatela, quando o(a) filho(a) for maior de 21
anos de idade e interditado;
laudo de perícia médica da Previdência Oficial, contendo o início
da invalidez;
comprovante de rendimentos ou declaração de que não possui
rendimentos até 01(um) Salário-Mínimo, assinada pelo
responsável ou curador;
mínimo de três comprovantes de dependência econômica, na data
do óbito do participante, conforme quadro abaixo.
Pai e Mãe
Filho(a)
•
mínimo de três comprovantes de dependência econômica, na data
do óbito do participante, conforme quadro abaixo.
cópia da certidão de nascimento ou carteira de identidade;
comprovante de freqüência em estabelecimento de ensino Pessoas de Menoridade
superior oficial ou reconhecido para os maiores de 21 anos e •
cópia da certidão de nascimento ou da carteira de identidade;
menores de 24.
•
cópia do termo de guarda ou tutela em nome do participante
Filho(a) Inválido(a)
falecido;
•
cópia da certidão de nascimento ou da carteira de identidade;
•
comprovante de rendimentos ou declaração de que não possui
rendimentos até 01 (um) Salário-Mínimo, assinada pelo
•
cópia do termo de curatela em nome do contribuinte, quando o(a)
responsável;
filho(a) for maior de 21 anos de idade e interditado;
mínimo de três comprovantes de dependência econômica, na data
•
laudo de perícia médica da Previdência Oficial, contendo o início •
do óbito do participante, conforme quadro abaixo.
da invalidez;
•
comprovante de rendimentos ou declaração de que não possui Pessoas com mais de 55 anos
rendimentos até 01 (um) Salário-Mínimo, assinada pelo •
comprovante de rendimentos ou declaração de que não possui
responsável ou curador.
rendimentos até 01 (um) Salário-Mínimo;
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Enteado(a)
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cópia da certidão de nascimento ou identidade;
cópia da certidão de casamento do(a) participante, ou
comprovação da condição de companheiro(a) com o pai ou mãe
do menor;
comprovante de freqüência em estabelecimento de ensino
superior oficial ou reconhecido para os maiores de 21 anos e
menores de 24;
comprovante de rendimentos ou declaração de que não possui
rendimentos de até um Salário Mínimo;
mínimo de três comprovantes de dependência econômica, na data
do óbito do participante, conforme quadro abaixo.
mínimo de três comprovantes de dependência econômica, na data
do óbito do participante, conforme quadro abaixo.
Pessoas Inválidas / Incapacitadas
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cópia do termo de curatela, em nome do contribuinte, anterior ao
óbito;
comprovante de rendimentos ou declaração de que não possui
rendimentos até 01 (um) Salário-Mínimo, assinada pelo
responsável ou curador;
laudo de perícia médica da Previdência Oficial;
mínimo de três comprovantes de dependência econômica, na data
do óbito do participante, conforme quadro abaixo.
Documentação para comprovação de dependência econômica
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justificação judicial;
declaração do Imposto de Renda onde conste o interessado como
dependente;
inscrição no cadastro de beneficiários da Sistel;
anotação constante de Ficha ou livro de Registro de Empregados;
anotação na Carteira de Trabalho e Previdência Social;
declaração especial feita perante tabelião;
disposições testamentárias;
procuração ou fiança reciprocamente outorgada;
certidão de casamento religioso ou certidão de nascimento de
filho havido em comum, no caso de companheiro(a);
prova de mesmo domicílio;
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conta bancária conjunta;
prova de encargos domésticos evidentes (água, luz, telefone,
etc.);
registro em associação de qualquer natureza onde conste o
interessado como dependente;
ficha de tratamento em instituição de assistência médica, da qual
conste o participante como responsável;
apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do
seguro e o interessado como beneficiário;
escritura de compra de imóvel pelo participante em nome do
beneficiário;
qualquer outro documento que comprove a dependência
econômica.