GUIA DE CONSENSO 2014
Manuseio Peri-operatório do doente medicado com
Antiagregantes Plaquetários (AP)
1. Fármacos Antiagregantes Plaquetários
Tabela 1. Fármacos antiagregantes
Fármaco
Mecanismo
de Acção
Dose de
Carga
Dose de
Manutenção
Tempo para
efeito
máximo
Semivida
Recuperação
da Função
Plaquetaria
Aspirina
Inibição
irreversível
COX-1
325 mg
75-325 mg/d
30-40 min
15-20 min
30% em 48h
Clopidogrel
Inibição
irreversível
receptor P2Y12
300-600 mg
75 mg/d
1h para fármaco
circulante;
3-7 dias para
efeito máximo
7-9h
40% em 3d
Prasugrel
Inibição
irreversível
receptor P2Y12
60 mg
10 mg/d
30 min
7h
2-3d
Ticagrelor
Inibição
reversível
receptor ADP
P2Y12
180 mg
90 mg 2xd
1.5h
7-9h
57% em 24h
Cangrelor
Inibição
reversível
receptor P2Y12
30 µg/kg
2-4 µg/kg/min
segundos
3-6min
minutos
2. Fatores a considerar no manuseio perioperatório dos doentes medicados com Antiagregantes Plaquetários (AP)
a) Risco Cirúrgico Hemorrágico
Tabela 2. Avaliação do risco hemorrágico (alguns exemplos de procedimentos invasivos)
• Procedimentos dentários incluindo extrações dentárias
Procedimentos que não necessitam de suspensão dos fármacos antiagregantes
• Cirurgia da catarata
• Endoscopias e colonoscopias (com ou sem biópsia)
• Pequena cirurgia dermatológica
Tipos de cirurgia que permitam uma adequada hemostase
Risco Hemorrágico Baixo
• Cirurgia plástica periférica,
• Cirurgia ortopédica minor
• Implantação de pacemaker ou CDI
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Tabela 2. Avaliação do risco hemorrágico (alguns exemplos de procedimentos invasivos) (Continuação)
Cirurgias e procedimentos associados a um alto risco hemorrágico em doentes medicados
com anticoagulantes/antiagregantes
• Cirurgia urológica: ressecção transuretral prostática, nefrectomia, biopsia renal
• Colonoscopias com polipectomia, principalmente de pólipos sésseis com mais de 1-2cm
Risco Hemorrágico Elevado
• Cirurgia a órgãos altamente vascularizados, tais como rim, baço, fígado
• Cirurgia de ressecção intestinal com possível local hemorrágico nas anastomoses intestinais
• Cirurgia Ortopédica major, cirurgia tumoral, cirurgia cardíaca
• Anestesia do neuroeixo, Bloqueio de nervos profundos
• Neurocirurgia
Procedimentos com Risco de Hemorragia
para espaços fechados
• Cirurgia do canal medular
• Cirurgia da câmara posterior do olho
b) Risco Trombótico Individual
Tabela 3. Avaliação do risco trombótico
Risco Trombótico Baixo
>12meses após SCA, CRM, DES
>3meses após BMS
1-12meses após SCA e CRM
Risco Trombótico Intermédio
6-12meses após DES
1-3meses após BMS
≤2semanas após angioplastia com balão
Risco Trombótico Elevado
≤1mês após SCA, BMS, CRM, AVC
≤6meses após DES
<3meses após DES com zotarolimus
SCA: Síndrome Coronário Agudo; DES: Drug eluting stent - Stent revestido a fármaco; BMS: Bare metal stent - Stent metálico; CRM: Cirurgia
Revascularização Miocárdio; AVC: Acidente Vascular Cerebral.
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3. Manuseio perioperatório dos doentes medicados com Antiagregantes Plaquetários (AP)
a) Monoterapia
Tabela 4. Manuseio Peri-operatório do doente sob Monoterapia com Antiagregantes Plaquetários
AAS
Inibidor P2Y12
Suspender 3-5 dias
Prevenção 1ª
Suspender.
antes da cirurgia
Risco de Hemorragia
para espaços fechados
Suspender
Prevenção 2ª
Restantes
procedimentos
Risco de Hemorragia
para espaços fechados
Suspender
Suspender.
Risco Hemorrágico
Elevado
Considerar bridging com AAS
Restantes procedimentos
Manter
Manter
b) Antiagregação dupla
Tabela 5. Manuseio Peri-operatório do doente sob terapêutica antiagregante dupla
Risco Hemorrágico
Baixo
Risco Trombótico
Risco Trombótico
Risco Trombótico
Baixo
Intermédio
Elevado
Manter aspirina e inibidor P2Y12
Manter aspirina e inibidor P2Y12
Manter aspirina
em baixa dose
Risco Hemorrágico
Manter aspirina
Elevado
em baixa dose
Adiar se cirurgia electiva.
Se urgente: manter aspirina e
suspender inibidor P2Y12.
Adiar se cirurgia electiva.
Se urgente: manter aspirina
e suspender inibidor P2Y12.
Considerar bridging com
antiagregantes iv.
Adiar se cirurgia electiva.
Risco de Hemorragia
para espaços fechados
Suspender aspirina e inibidor P2Y12.
Se urgente: suspender aspirina e
inibidor P2Y12.
Adiar se cirurgia electiva.
Se urgente: suspender aspirina
e inibidor P2Y12.
Considerar bridging com
antiagregantes iv
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c) Reintrodução dos fármacos antiagregantes
Tabela 6. Reintrodução dos AP
Reiniciar AP logo que possível, idealmente nas primeiras 24h
Em doentes de risco trombótico elevado, reiniciar inP2Y12 na dose de carga
4. Terapêutica de bridging com Fármacos Antiagregantes iv
Tabela 7. Fármacos Antiagregantes iv
Dose de
Dose de
Carga
Manutenção
Eptifibatide
180 µg/kg iv
Tirofiban
0.4 µg/kg iv
Fármaco
Semivida
Recuperação da
Função Plaquetária
2 µg/ kg/min iv
2.5 h
2–4 h
0.1 µg/ kg/min iv
2h
2–4 h
1.Suspender clopidogrel 5 dias, prasugrel 7 dias, ticagrelor 5 dias antes da cirurgia.
2. Internar o doente 3 dias antes da cirurgia e iniciar tirofiban/eptifibatide.
Observações
3. Suspender perfusão 4-6h antes da cirurgia.
5. Manuseio dos doentes medicados com AP para Anestesia Loco-regional
Tabela 8. Tempos de suspensão dos antiagregantes plaquetários para bloqueio do neuroeixo
Antiagregantes plaquetários
Mecanismo
de acção
Tempo de
suspensão
AP→BNE
Aspirina
Inibidores
da COX
Triflusal AINE
Não suspender.
Inibidor COX
Clopidogrel
Derivados Tienopiridinas
Ticlopidina
Ticagrelor
Eptifibatide
da GP IIbIIIa
Tirofiban
4
10 dias
7 dias
Inibidor reversível receptor
P2Y12
Abcximab
Inibidores
Não suspender
Iniciar 6-24h após BNE/
retirada do cateter
5 dias
Inibidor irreversível receptor
P2Y12
Prasugrel
Triazolopirimidinas
Tempo recomendado para reinício do
AP BNE → AP
Inibição da GP IIbIIIa
Iniciar 6-24h após BNE/
retirada do cateter epidural
5 dias
48h
-
8h
-
8h
-