A Saúde no Brasil e na
América Latina
Programa de Estudos do Futuro - PROFUTURO
Fundação Instituto de Administração - FIA
Instituída por Professores do Departamento de
Administração da FEA/USP
Coordenação: Prof. James T. C. Wright
São Paulo, maio de 2008.
PROGRAMA DE ESTUDOS DO FUTURO - PROFUTURO
Fundação Instituto de Administração – FIA
Coordenação: Prof. James T. C. Wright
Equipe Técnica:
Leandro Fraga
Daniel Estima de Carvalho
Carlos Alberto Loureiro Junior
Maristela Fidelis de Godoy
João Ricardo Bahiense
Equipe Administrativa:
Cristiane Alves
Ivana Franco
www.fundacaofia.com.br/profuturo
Índice
A Saúde no Brasil e na América Latina............................................... 7
Introdução......................................................................................... 9
1. Saúde na América Latina – Um desafio presente e futuro...... 11
1.1 Considerações Iniciais.............................................................. 13
1.2 Aspectos relevantes sobre a população . ................................. 15
• População geral e taxa de crescimento............................... 17
• População por faixa etária. ................................................. 18
• Taxa de natalidade e de mortalidade. ................................. 19
• Expectativa de vida............................................................. 20
• Taxa de mortalidade infantil................................................ 21
1.3 Indicadores econômicos . ........................................................ 23
• PIB e renda per capita......................................................... 25
• Evolução da renda per capita.............................................. 26
• População urbana em atividade econômica........................ 27
• Taxa de desemprego........................................................... 28
• Taxa de analfabetismo. ....................................................... 29
• Pessoas em situação de pobreza e indigência..................... 30
• Distribuição de renda.......................................................... 31
• Distribuição de renda – Índice GINI..................................... 31
1.4 Dados públicos ....................................................................... 33
• Número de habitantes por médico e disponibilidade
de leitos.............................................................................. 35
• Disponibilidade de serviços públicos................................... 36
2. A Evolução dos Cuidados Médicos em Saúde .................... 37
2.1 Considerações iniciais.............................................................. 39
2.2 Investimentos em saúde ......................................................... 41
• Participação do PIB. ............................................................ 43
• Perfil mundial. .................................................................... 44
• Gasto per capita dos países selecionados. .......................... 45
• Comparações com países desenvolvidos............................. 46
–– Gasto per capita e gasto per capita em PPP .................. 46
• Comparações com países desenvolvidos e emergentes....... 48
–– Gastos totais e gastos públicos...................................... 48
• Gasto público em educação e saúde................................... 53
• Conclusões.......................................................................... 53
2.3 Análise de custos .................................................................... 55
• Investimento versus resultados........................................... 57
• Conclusões.......................................................................... 58
A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 3
3. O mercado de Serviços da Saúde ....................................... 61
3.1 Brasil ....................................................................................... 63
• Aspectos gerais do sistema de saúde ................................. 63
• Histórico do sistema de saúde pública e da assistência
à saúde............................................................................... 64
• Administração e descentralização da saúde pública. .......... 65
• Distribuição regional dos estabelecimentos de assistência
à saúde............................................................................... 66
• Mercado público e privado................................................. 67
• Demanda por serviços públicos. ......................................... 68
• Demanda por serviços privados.......................................... 69
3.2 Argentina ................................................................................ 75
• Aspectos gerais do sistema de saúde ................................. 77
• O setor público................................................................... 78
• O setor privado................................................................... 80
• Indicadores e dados gerais . ............................................... 81
• Anexos................................................................................ 81
3.3 Chile . ...................................................................................... 83
• Aspectos gerais do sistema de saúde.................................. 85
• Cobertura do asseguramento de saúde.............................. 86
• Desigualdades na proteção financeira. ............................... 87
• Desigualdades na auto-percepção de saúde da
população........................................................................... 88
3.4 México..................................................................................... 89
• Aspectos gerais do sistema de saúde.................................. 91
• Demanda por serviços. ....................................................... 94
• Profissionais de saúde......................................................... 95
3.5 Colômbia ................................................................................ 97
• Aspectos gerais do sistema de saúde.................................. 99
• Profissionais de saúde....................................................... 101
3.6 Venezuela ............................................................................. 103
• Aspectos gerais do sistema de saúde................................ 105
• Perfil do subsetor público de saúde.................................. 106
• Recursos de assistência à saúde........................................ 108
• Recursos humanos............................................................ 108
• Equipamentos e tecnologia . ........................................... 108
3.7 Panorama geral do mercado de saúde na América Latina...... 111
4. Eqüidade no acesso aos serviços de saúde no Brasil........ 117
4.1 Igual acesso para igual necessidade....................................... 119
4.2 Medindo a desigualdade . ..................................................... 121
• Aspectos gerais................................................................. 121
• Pré-natal........................................................................... 122
• Distribuição de médicos por habitante............................. 123
4.3 Conclusões............................................................................. 124
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4 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
5. Panorama Geral e Perspectivas para a saúde no Brasil
e na América Latina........................................................... 125
5.1 Considerações iniciais............................................................ 127
–– Reformas. .................................................................... 128
5.2 Principais reformas nas políticas de saúde............................. 129
5.3 Tipos e características dos programas de saúde..................... 130
5.4 Prioridades e problemas na área de saúde............................. 134
5.5 Projeções para 2050 . ............................................................ 137
• Envelhecimento da população.......................................... 137
• Projeção da demanda....................................................... 138
• Prevalência de doenças crônicas....................................... 139
6. Considerações finais.......................................................... 141
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 5
A Saúde no Brasil e na América Latina
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 7
Introdução
A América Latina faz parte das regiões do mundo em que as
muitas carências são substancialmente mais relevantes que os raros bolsões de desenvolvimento humano em nível desejável. Não
é incomum encontrarmos aqui, hoje, indicadores que podem se
aproximar daqueles da Europa de 60 anos atrás; por vezes, a comparação nos leva a referências ainda mais antigas.
Boa parte da população Latino-Americana faz parte da massa de pessoas - parcial ou, por vezes, quase totalmente - excluídas
de boa parcela dos benefícios do desenvolvimento extraordinário
por que passou a humanidade nos últimos 150 anos. Nos cálculos
da maioria dos especialistas, estão nesta mesma condição dois
terços dos mais de 6 bilhões de habitantes do planeta.
No que diz respeito à saúde, as inovações, as descobertas e
os avanços, particularmente a partir do século XIX, foram notáveis
e boa parte destas conquistas está presente na vida daquele terço
da população mundial que vive nos países desenvolvidos.
Os seis países destacados neste estudo – Argentina, Brasil,
Chile, Colômbia, México e Venezuela – são, em contraste, uma
amostra mais do que representativa do que ocorre na porção sul
das Américas, fruto de grandes disparidades e enormes semelhanças. Não raro, reúnem em si mesmos algo do pior e do melhor do
que se vai encontrar abaixo da fronteira sul da Califórnia.
Este não é um relatório médico; fala de organização sistêmica, de gestão pública e privada de saúde na região, e das suas
conseqüências para os indicadores presentes e futuros, para a expectativa de vida e sua qualidade.
A oportunidade de estudar o passado recente da saúde nesta região, e de fazer o exercício de tentar visualizar alguns dos
aspectos mais importantes do seu futuro, só foi possível graças
ao apoio da Roche Farmacêutica, que compreendeu e se entusiasmou com a proposta de se fazer esta abordagem independente
sobre um tema tão relevante.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 9
Capítulo 1
Saúde na América Latina
Um desafio presente e futuro
Conteúdo
1.1 Considerações Iniciais
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 11
1.1 Considerações Iniciais
Este trabalho analisa o panorama da saúde na América Latina, considerando alguns índices fundamentais para que se possa
mensurar a adequação dos serviços de saúde, em sentido amplo,
que são postos à disposição da população. As análises e comparações mais aprofundadas dão destaque aos países mais representativos: Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, México e Venezuela que somam 76% da população e 88% do PIB da América Latina.
O Brasil tem uma situação bastante peculiar, e peso fundamental
para esta análise, já que, isoladamente, é responsável por 34% dos
habitantes e 30% do PIB da região, além de possuir território vasto
– sempre um obstáculo relevante na logística que afeta as questões
de saúde de diversas formas - o que o tornou candidato natural a
um foco diferenciado.
Para traçar este panorama, foram considerados diversos aspectos, como evolução da população, indicadores econômicos não diretamente relacionados à saúde, mas capazes de gerar reflexos diretos nos seus indicadores - além de dados oficiais específicos
de diversas fontes, de forma a criar uma visão abrangente da situação de cada país no que se refere às condições de saúde. Na
elaboração deste trabalho somente foram utilizadas as fontes mais
confiáveis disponíveis, como a ONU (Organização das Nações Unidas), OMS (Organização Mundial da Saúde) e seus departamentos
voltados às Américas como CEPAL (Comissão Econômica América
Latina e Caribe) e OPAS (Organização Pan-Americana da Saúde),
além de órgãos oficiais de saúde dos países estudados. Além disto,
e como forma de reforçar as análises e complementar o panorama
estudado, artigos de revistas especializadas e opiniões de profissionais da área médica foram consultados.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 13
Capítulo 1
Saúde na América Latina
Um desafio presente e futuro
Conteúdo
1.2 Aspectos relevantes sobre a população
•
•
•
•
•
População geral e taxa de crescimento
População por faixa etária
Taxa de natalidade e de mortalidade
Expectativa de vida
Taxa de mortalidade infantil
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 15
1.2 Aspectos relevantes sobre a população
População geral e taxa de crescimento
A população total da América Latina atingiu, em
2005, cerca de 551 milhões de habitantes, representando
aproximadamente 8,5% da população mundial, estimada
em 6,5 bilhões de pessoas no mesmo ano.
Isto é equivalente a quase duas vezes a população
dos Estados Unidos nesta data (295 milhões), e supera em mais de 100 milhões de pessoas a população da
União Européia.
A população da América Latina é equivalente
a quase duas vezes a
população dos Estados
Unidos em 2005 (295
milhões), e supera em
mais de 100 milhões de
pessoas a população da
União Européia.
A taxa de crescimento populacional na região vem se mantendo em patamares considerados internacionalmente baixos e, nos
países analisados, o resultado é semelhante ao da média da região:
entre 2000 e 2005, apenas Colômbia e Venezuela apresentaram taxas um pouco mais altas; Argentina e Chile estiveram abaixo, enquanto que Brasil e México se aproximaram bastante do número
geral. De todo modo, as projeções da CEPAL* para a região, no
*A Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL ou ECLAC - Economic Commission for Latin America
and the Caribbean) foi criada em 1948, pelo Conselho Econômico e Social das Nações Unidas como uma das cinco
comissões econômicas regionais da Organização das Nações Unidas (ONU) com o objetivo de incentivar a cooperação
econômica e o desenvolvimento social e sustentável entre os seus membros.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 17
médio e longo prazos, são de gradual redução destes índices já baixos, com destaque para o Brasil, que tem prevista uma queda mais
acentuada do crescimento da população nos próximos 10 anos.
População por faixa etária
Houve um esperado envelhecimento das populações em função da menor taxa de crescimento e do aumento de longevidade.
Este fenômeno, como também indicam os fatores de influência, vai se acentuando gradualmente ao longo dos próximos anos, e
a disparidade entre os países tende a ser menor no futuro. Ele trará
também agudas implicações para o panorama geral da saúde.
Brasil e Venezuela são os países para os quais se projeta o
maior aumento relativo das populações acima de 65 anos entre os
países analisados, mas em todos eles os jovens de 15 a 34 anos já
tinham se tornado maioria destacada em 2000. A concentração de
pessoas nas faixas etárias entre 15 e 65 anos representa um importante indicador de possível aumento de consumo, uma vez que indica a parcela da população em idade mais ativa economicamente.
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18 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Numa perspectiva de tempo mais ampla, de 100 anos, Nos próximos 20 anos,
é possível perceber as enormes transformações por que a população acima de
60 anos crescerá em
passou a estrutura etária da região desde 1950, e também praticamente todos os
quais podem ser os seus possíveis reflexos projetados até países analisados (exceto
Colômbia).
2050 pela CEPAL. Nos próximos 20 anos, a população acima
de 60 anos crescerá em praticamente todos os países analisados (exceto Colômbia) a uma taxa equivalente, mas superior, a do
aumento da faixa de 0 a 14 anos entre os anos de 1950 e 1975.
Taxa de natalidade e de mortalidade
A taxa de natalidade do Chile é a mais baixa entre os países
analisados, e também muito inferior à média da região. A queda esperada para o Brasil nos próximos 10 anos, no entanto, é a de maior
intensidade relativa.
A taxa de mortalidade decresceu em todos os países analisados (com exceção da Venezuela, que apresentou um ligeiro acréscimo), e na região como um todo também houve avanços nos últimos 15 anos.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 19
Para os próximos 10 anos, no entanto, a CEPAL prevê que a taxa
de mortalidade no Brasil, na Colômbia e no México deve experimentar
aumentos, ainda que pequenos, enquanto que no Chile, o número
deve subir substancialmente, e na Argentina, decrescer de forma discreta. Os ritmos diferentes de envelhecimento das populações destes
países explica, em parte, este fenômeno.
Expectativa de vida
Em relação à expectativa de vida - talvez o mais importante
dos indicadores da saúde, uma vez que é um dos três elementos
que compõem o cálculo do Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH) dos países, como veremos adiante - o Chile, mais uma vez,
apresenta o melhor resultado entre os países analisados, seguido
pela Argentina; Brasil e Colômbia conseguiram se aproximar do
nível de esperança de vida obtido por México e Venezuela, próximos, mas superiores à média da região (Brasil ainda abaixo). De
Brasil e Colômbia deve vir a maior evolução em 25 anos, segundo
as projeções da CEPAL, e a Venezuela deve ser o país de evolução
menos intensa.
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20 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Comparado com os países da OECD (Organization
for Economic Co-Operation and Development – Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico), temos níveis de expectativa de vida na América
Latina que se parecem com os da Europa Ocidental na
década de 60, o que revela que, não obstante os relevantes avanços dos últimos anos, a região ainda sofre
de problemas estruturais que não permitem progressos
mais intensos.
Temos níveis de expectativa de vida na América
Latina que se parecem
com os da Europa Ocidental na década de 60,
o que revela que, não
obstante os relevantes
avanços dos últimos
anos, a região ainda
sofre de problemas
estruturais que não permitem progressos mais
intensos.
Taxa de mortalidade infantil
Assim como a taxa de natalidade, a taxa de mortalidade infantil também vem caindo em todos os países analisados, bem como na
região como um todo. Os progressos brasileiros, não obstante sejam
significativos, ainda não permitiram ao país, bem como ao México,
se aproximar dos índices dos países mais avançados da região neste quesito, notadamente o Chile, que, a despeito de ter iniciado a
década de 90 com o índice mais baixo entre as nações avaliadas,
conseguiu estar entre os países com maior avanço nesta área.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 21
Como alguns dos fatores mais importantes na redução da
taxa de mortalidade infantil vêm de elementos de infra-estrutura
(como acesso a água tratada e redes de esgoto) e de educação
(uma vez que países mais bem instruídos têm mais facilidade de
acesso a informações sobre providências profiláticas a respeito da
saúde de seus filhos, e mais chance de compreendê-las e colocá-las
em prática), o desafio da redução destes índices não passa apenas
pelos serviços de saúde dos países, mas de gestões governamentais mais amplas e multisetoriais, o que aumenta a sua complexidade e exige determinação e investimento de longo prazo.
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22 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Capítulo 1
Saúde na América Latina
Um desafio presente e futuro
Conteúdo
1.3 Indicadores econômicos
•
•
•
•
•
•
•
•
PIB e renda per capita
Evolução da renda per capita
População urbana em atividade econômica
Taxa de desemprego
Taxa de analfabetismo
Pessoas em situação de pobreza e indigência
Distribuição de renda
Distribuição de renda – Índice GINI
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 23
1.3 Indicadores econômicos
PIB e renda per capita
Um componente de importância para a determina- Um componente de imção do potencial de manutenção de padrões elevados portância para a determinação do potencial de
em saúde é a renda, que permite à população acesso manutenção de padrões
mais fácil a diversos dos seus elementos, uma vez que os elevados em saúde é a
renda, que permite à
governos da região têm hoje uma capacidade limitada população acesso mais
de prover padrões de atendimento adequados para to- fácil a diversos dos seus
elementos, uma vez que
dos, como veremos mais adiante neste trabalho. O PIB os governos da região
da América Latina, em 2004, foi de aproximadamente têm hoje uma capacidade limitada de prover
US$ 2 trilhões, equivalente a 25% do norte-americano e padrões de atendimento
a 30% do europeu, com grande concentração no Brasil adequados para todos...
e no México, de longe as duas maiores economias da região, seguidos pela Argentina e pelo bloco formado por Venezuela, Colômbia e Chile, com economias de tamanhos semelhantes.
Tomando o PIB per capita, temos um indicador mais próximo
da capacidade financeira média da população. A variação das taxas de câmbio dos países da região, como a grande desvalorização
argentina em 2001 e a crise pré-eleitoral do Brasil em 2002, exercem, no entanto, influências significativas na renda per capita da
população e, conseqüentemente, no seu poder de compra.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 25
Por isso, adotamos neste trabalho o conceito da Paridade do
Poder de Compra (sigla em inglês: PPP – Purchasing Power Parity),
que minimiza os efeitos cambiais e que permite comparações mais
adequadas. Assim, é possível observar tanto a evolução de um país ao
longo dos anos quanto o crescimento relativo de diferentes países. O
gráfico 01 mostra que, nos últimos 30 anos, a Argentina e a Colômbia
representam, respectivamente, os países com melhor e pior renda per
capita entre os analisados, enquanto as quatro outras nações se alternaram nas posições intermediárias.
Evolução da renda per capita
O gráfico 02, que transforma a renda PPP em índices,
evidencia de forma mais clara a evolução da renda per capita dos países analisados, desde 1975. A partir deste parâmetro, percebe-se que o Chile praticamente triplicou a sua
renda; México, Colômbia e Brasil evoluíram praticamente
da mesma forma (apesar de, nominalmente, a Colômbia
ter números muito abaixo dos outros dois); a Argentina fica
praticamente estagnada, com um período de perdas significativas nos
anos 80 e uma posterior recuperação; e a Venezuela apresenta uma
involução no período em questão.
Os progressos na renda
média da população
podem ser um elemento
essencial para influenciar
de maneira significativa
a evolução nos indicadores de saúde para os
próximos anos.
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26 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Os progressos na renda média da população podem ser um elemento essencial para influenciar de maneira significativa a evolução
nos indicadores de saúde para os próximos anos.
População urbana em atividade econômica
Talvez em nenhum outro aspecto analisado haja uma diferença tão marcante entre os países selecionados quanto na taxa
de participação da população urbana na atividade econômica. O
Brasil tem um número significativamente superior de jovens de 15
a 24 anos envolvidos com uma atividade econômica que as outras
nações, seguido de Colômbia e Venezuela, num degrau abaixo,
Argentina e México, ainda mais baixo, e do Chile, que tem um
percentual muito inferior aos demais.
No que tange ao percentual de pessoas de mais de É notória a concentração de investimento
65 anos que têm atividade econômica, a situação se in- em serviços de saúde
verte: o Brasil tem o menor percentual, notadamente se nas grandes metrópoles. A concentração da
considerados separadamente os homens.
população nos centros
A Venezuela tem o segundo maior percentual de jo- urbanos, usualmente
mais bem servidos de
vens de 15 a 24 anos trabalhando, e o maior percentual infra-estrutura básica de
entre os maiores de 65 anos - possível reflexo do sistema serviços públicos, facilita
o acesso da população a
de seguridade social vigente.
este sistema de saúde.
É notória a concentração de investimento em serviços de saúde nas grandes metrópoles. A concentração
da população nos centros urbanos, usualmente mais bem servidos
de infra-estrutura básica de serviços públicos, facilita o acesso da
população a este sistema de saúde.
É preciso considerar, contudo, que o crescimento desordena-
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 27
do das cidades, em especial das grandes metrópoles, fruto da migração acelerada das populações do campo nas últimas décadas,
somada à falta quase generalizada de planejamento urbano, faz
com que a América Latina ainda conte com um número importante
de áreas residenciais urbanas em que os governos não disponibilizam
os serviços públicos básicos à população.
Taxa de desemprego
Colômbia, Venezuela e Argentina têm as taxas de desemprego
mais altas da região, seguidos por Brasil e Chile. O México tem mantido, consistentemente, as menores taxas entre os países analisados.
De forma geral, no entanto, as taxas de desemprego agravaram-se em todos os países da região no início dos anos 2000, e vêm,
aparentemente, apresentando uma melhora graças ao crescimento
do PIB na maioria dos países avaliados neste estudo.
O desemprego, além dos evidentes impactos econômicos e
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28 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
sociais, traz consigo conseqüências para a área da saúde: limita, ou praticamente impede, em alguns casos, o acesso do não
empregado ao sistema de saúde, recurso fundamental em alguns
países ou regiões. Além disso, reduz o volume de contribuições ao
sistema de saúde, nos casos em que ele é obrigatório, como no
caso do Brasil, ou quando é opcional, como no caso do
O desemprego, além dos
Chile.
evidentes impactos eco-
Taxa de analfabetismo
nômicos e sociais, traz
consigo conseqüências
para a área da saúde:
limita, ou praticamente impede, em alguns
casos, o acesso do não
empregado ao sistema
de saúde...
O problema do analfabetismo está ligado à questão
da saúde especialmente no que tange à compreensão de
instruções de prevenção ou de tratamento, por exemplo.
O Brasil ainda tem a maior população analfabeta
com mais de 15 anos entre os países analisados, muito embora
tenha melhorado seus números nos últimos anos, como aliás todos os países avaliados e também a média da região. O México, no
entanto, apresenta um dado a se destacar: além de possuir o segundo maior nível de analfabetismo deste grupo de países, ainda
tem uma delicada questão de gênero a ser resolvida – o número
de mulheres analfabetas é muito maior do que o de homens -,
num processo que se repete em menor intensidade se consideramos a América Latina como um todo, e que, curiosamente, deu-se
invertido na Argentina, no Brasil e na Colômbia na medição de
2005, quando as mulheres alfabetizadas foram percentualmente
superiores aos homens. Há ainda diversos estudos do Banco Mundial que apontam problemas na inclusão de populações indígenas
no sistema educacional em diversos países latino-americanos.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 29
Pessoas em situação de pobreza e indigência
Além do desemprego, o
subemprego atinge boa
parcela das camadas
mais baixas do extrato
social: trabalhando em
atividades informais,
ou de maneira informal
em pequenas empresas
estabelecidas, mas sem
acesso regular aos serviços públicos de saúde,
esta parcela da população sofre mais com as
dificuldades e limitações
deste sistema.
Além do desemprego, o subemprego atinge boa
parcela das camadas mais baixas do extrato social: trabalhando em atividades informais, ou de maneira informal
em pequenas empresas estabelecidas, mas sem acesso
regular aos serviços públicos de saúde, esta parcela da
população sofre mais com as dificuldades e limitações
deste sistema.
A universalização do acesso ao sistema de saúde,
presente formalmente no Brasil, por exemplo, é um conceito de intenção irretocável, mas ainda de aplicação
muito limitada, em especial para as populações das áreas
rurais. Assim, no caso brasileiro, que está próximo da média da região na maior parte dos indicadores, a área rural aparece como sendo, de longe, o maior desafio no que diz respeito ao
atendimento dos pobres e indigentes.
Este é um outro indicador em que o Chile apresentou notável
avanço nos últimos 15 anos, se distanciando bastante dos demais
países analisados.
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30 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Distribuição de renda
Existe uma percepção comum e verdadeira a respeito da má
distribuição de renda no Brasil. Esta disparidade regional fica bem
caracterizada quando comparada com a dos demais países analisados, mesmo que nenhum deles, é importante Uma das conseqüências
desta desigualdade pode
notar, seja parâmetro de boas práticas neste particular. ser uma distribuição
Uma das conseqüências desta desigualdade pode ser uma regional de recursos
também desequilibrada,
distribuição regional de recursos também desequilibrada, com concentração dos
com concentração dos serviços de saúde nas regiões eco- serviços de saúde nas
regiões economicamente
nomicamente privilegiadas.
privilegiadas.
A notar-se apenas que, neste caso, quem tem a matriz menos desigual não é o Chile, mas a Venezuela, não obstante
os dados de períodos diferentes tornem as comparações diretas
menos precisas, e apenas indicativas.
Distribuição de renda – Índice GINI
O índice GINI* confirma a informação da tabela 16: o Brasil é
o país com maior desigualdade de renda entre os 10% mais ricos
e os 10% mais pobres, e a Venezuela é o menos desigual.
*O índice GINI foi criado pelo estatístico italiano Corrado Gini, e publicado no documento “Variabilità e mutabilità”
(variabilidade e mutabilidade), em 1912. É comumente utilizado para calcular exatamente a desigualdade de distribuição de renda, não obstante possa ser usado para cálculo de variabilidades qualquer distribuição. Ele consiste em
um número entre 0 e 1, onde 0 corresponde à completa igualdade de renda (onde todos têm a mesma renda) e 1
corresponde à completa desigualdade (onde uma pessoa tem toda a renda, e as demais não têm nada).
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 31
É importante notar também que, entre os países analisados,
não houve registro de avanços consistentes a este respeito, embora o México e a Colômbia tenham registrado uma pequena melhora, ainda que sem comportamento de tendência.
De modo geral, também se pode assinalar que as áreas rurais
apresentam menor desigualdade que as áreas urbanas, nos países
em que a medição está disponível.
Em comparação mais recente, o índice GINI continua apontando a situação de acentuada disparidade na distribuição de renda, ainda que tenha havido progressos na região.
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32 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Capítulo 1
Saúde na América Latina
Um desafio presente e futuro
Conteúdo
1.4 Dados públicos
• N
úmero de habitantes por médicos e
disponibilidade de leitos
• Disponibilidade de serviços públicos
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 33
1.4 Dados públicos
Número de habitantes por médico e disponibilidade
de leitos
A relação de número de habitantes por médico é um dos
aspectos em que o Brasil tem números positivos, atrás apenas da
Argentina. O Chile fez um notável progresso na última década e
meia, o México já esteve em situação melhor e a Venezuela vem
apresentando números menos favoráveis ano a ano, num processo involutivo diferente dos demais países avaliados.
O número de leitos de hospital é um indicador em que há
uma razoável semelhança entre Argentina, Brasil e Chile, que se
aproximam do patamar recomendado pela Organização Mundial
de Saúde – OMS, que está entre 2,5 e 3 leitos para cada 100.000
habitantes. Os demais países selecionados, Colômbia, México e
Venezuela, estão em um patamar nitidamente inferior. É um indicador também em que não houve evolução significativa em
nenhum dos países analisados, notando-se apenas uma piora no
caso brasileiro: dados mais recentes, de 2006, apontam queda do
índice para 2,4, o menor número em 30 anos. A queda tem sido
mais acentuada entre os leitos oferecidos pelo setor privado.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 35
Disponibilidade de serviços públicos
A ampliação da infra-estrutura de serviços de saneamento
básico e eletrificação vem sofrendo melhorias nos países analisados, com poucos pontos em que houve recuo, mas ainda distante
do ideal, especialmente nas áreas rurais. No caso brasileiro, especialmente no que tange ao percentual da população com acesso à
ligações de esgoto, o número é muito aquém daquele dos demais
países, tanto em áreas urbanas quanto em áreas rurais. Estes indicadores são significativos para este estudo, uma vez que alguns
investimentos em infra-estrutura possuem impacto direto na saúde da população.
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36 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Capítulo 2
A evolução dos cuidados médicos em saúde
Conteúdo
2.1 Considerações iniciais
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A Saúde no Brasil e na América Latina
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2.1 Considerações iniciais
Neste capítulo, serão analisadas as dotações orçamentárias
direcionadas à saúde na América Latina, levando em consideração
as despesas públicas em saúde, as quais se referem à soma dos
gastos em todas as esferas de Governo (federal, estadual e municipal). Os investimentos em saúde estão diretamente relacionados
à situação política-econômica de cada país. Assim, as decisões políticas, as crises econômicas, as oscilações no nível de arrecadação
fiscal (quando o sistema de saúde depende do orçamento público)
ou no nível de arrecadação das contribuições de trabalhadores
(quando o sistema depende de recursos previdenciários) alteram
o volume de recursos destinados ao setor. O maior ou menor grau
de influência da economia nos recursos da saúde depende principalmente de quais são as fontes de financiamento do setor.
Os recursos que financiam a saúde são administrados por
diferentes órgãos do setor público e do setor privado. O número
de órgãos responsáveis pelo financiamento de ações e serviços de
saúde depende das políticas desenvolvidas em cada país. Assim,
o entendimento destes dados nos possibilitará uma compreensão
da realidade atual e histórica do setor, bem como o entendimento
da utilização dos recursos públicos e sua destinação em cada um
dos países selecionados.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
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Capítulo 2
A evolução dos cuidados médicos em saúde
Conteúdo
2.2 Investimentos em saúde
• P
articipação do PIB
• Perfil mundial
• Gasto per capita dos países selecionados
–– Comparação com países desenvolvidos e
emergentes – gasto per capita e gasto per
capita em PPP
–– Comparação com países desenvolvidos e
emergentes – gastos totais e gastos públicos
• Gasto público em educação e saúde
• Conclusões
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A Saúde no Brasil e na América Latina
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2.2 Investimentos em saúde
Participação do PIB
O sistema de saúde e o montante dos investimentos destinados à área estão diretamente relacionados com o grau de desenvolvimento dos países e regiões observadas. A OMS divulgou, em 2005,
através do World Health Statistics 2005 os gastos proporcionais dos
países em frações do PIB. Analisando o mapa abaixo, observamos
que os investimentos na região em estudo estão em uma faixa intermediária. Entretanto, vale lembrar que o PIB dos países desenvolvidos é muito superior, e suas populações, inferiores – o que, em uma
análise comparativa, evidencia a disparidade de investimento. Nesse
relatório, é possível observar que os países desenvolvidos investem
mais recursos em relação ao PIB do que os países em desenvolvimento. Tanto na Ásia, na Índia e em algumas regiões da África, nota-se
o baixo investimento em saúde, enquanto na Europa ocidental, Estados Unidos, Canadá e Austrália, o percentual do PIB investido em
saúde é muito maior, ultrapassando 20%.
A América Latina encontra-se, de maneira geral, em uma situação intermediária em termos globais, com praticamente todos os
países investindo entre 10% e 14,9% do PIB.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
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Perfil mundial
Considerando o valor per capita gasto com saúde pelas 60
maiores nações do mundo, observa-se que o Brasil está na 35ª
posição, imediatamente atrás da Rússia e do Chile e acima de países como Turquia, México, Venezuela e China. O gasto brasileiro
com saúde pública supera também a média da América Latina e é
duas vezes superior à média dos países de renda per capita média
baixa e baixa, dos quais faz parte, segundo classificação do Banco
Mundial. Entretanto, corresponde a cerca de um terço da média
mundial.
• Embora o relatório date 2005, os dados apurados têm com base o ano de 2002.
• PPP – Purchasing Power Parity, ou Paridade do Poder de Compra é um método de comparação entre economias baseado
no poder de compra das moedas dentro dos respectivos países, sem a influência de movimentos eventuais de taxas de
câmbio.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
Gasto per capita dos países selecionados
Pelo gasto per capita, podemos identificar os países que conseguem manter um nível de investimento por habitante mais elevado. Quando observamos os números aqui apresentados, vemos
que a Argentina, apesar de diminuir consideravelmente seus gastos ao longo de 2002-2003, ainda manteve um nível satisfatório,
se comparada aos demais países. Outro ponto a se destacar é o
fato de os países analisados estarem apresentando investimentos
per capita estáveis ou inferiores ano após ano. O México é o único
país neste grupo analisado que vem apresentando investimentos
crescentes, salvo por uma pequena queda em 2003.
Os gastos públicos dos países da América Latina, analisados
na tabela 22, evoluíram mesmo que timidamente, com exceção
do México. Dentre as principais variáveis analisadas, temos o gasto per capita (pode ser em PPP – Paridade do Poder de Compra
– ou dólar), o gasto como porcentagem do PIB e os gastos totais.
A partir da tabela 22, vemos que os países da América Latina
analisados estão unidos em um mesmo patamar intermediário
entre os países abaixo da média mundial em termos de Gasto
per capita (PPP).
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A Saúde no Brasil e na América Latina
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É notável o aumento do investimento público realizado pela
Coréia do Sul, que praticamente quintuplicou em termos de dólar
PPP, reflexo do aumento expressivo do PIB do país entre 1990 e
2002, uma vez que o comprometimento percentual cresceu apenas cerca de 45%. Um dos resultados positivos decorrentes da
priorização desses investimentos em saúde e educação entre 1990
e 2002 é a melhora de alguns importantes indicadores, como a
expectativa de vida, que aumentou em cinco anos, e a mortalidade
infantil, que passou de 36 para cinco por mil nascimentos.(vide
tabela 26 – página 58).
Apesar dos gastos públicos brasileiros em saúde terem sofrido
aumento em valores absolutos de 1990 a 2002, o país não apresenta melhora significativa nesses indicadores de saúde, com o aumento de apenas um ano na expectativa de vida e a redução da mortalidade infantil passando de 41 para 33 (por mil nascimentos).
Apenas a Argentina, na região, tem números semelhantes aos
da ascendente Coréia.
É interessante notar também os casos de Índia e China, em
que a participação do setor público nos gastos totais na saúde vêm
caindo não apenas percentualmente (queda muito expressiva no
caso da Índia), mas também na medição do gasto per capita. Este
fenômeno é oposto ao que se registra nos demais países analisados,
em que houve quase sempre um pequeno aumento na participação
dos gastos públicos no total do gasto em saúde.
Comparações com países desenvolvidos
Gasto per capita e gasto per capita em PPP
Quando analisamos apenas os gastos em saúde dos países selecionados, temos uma visão um pouco restrita da realidade mundial. Para tanto, procuramos estender as comparações para escala
mundial. Deste modo, teremos em evidência países desenvolvidos e
países emergentes como base comparativa.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
Ao compararmos Brasil, Argentina, Chile, Colômbia, México e Venezuela com Austrália, Canadá e Inglaterra, estes últimos
entre os maiores IDHs (Índice de Desenvolvimento Humano), veremos que a Argentina, que se destacou com maior volume de
investimentos, fica muito inferior a estes três. Isso evidencia que
os países desenvolvidos, além de terem um PIB bem mais elevado
em relação ao do Brasil, ainda investem uma maior parcela deste
PIB para área da saúde.
Considerando apenas os dados de 2002, apresentados no
gráfico 07, podemos notar que, se a região tem investimentos
totais em saúde substancialmente superiores aos realizados por
China e Índia, dois dos gigantes emergentes, a comparação com
Austrália, Canadá e Inglaterra revela o nível ainda muito modesto
dos valores investidos na América Latina.
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Os dados evolutivos revelam um crescimento nos gastos em
saúde tanto nos países desenvolvidos quanto na China e na Índia.
Na América Latina, ao contrário, os gastos apresentam queda, à exceção do México, como já havíamos apontado.
Estes gráficos reafirmam que os países desenvolvidos aqui
comparados, mesmo com a moeda equivalente, investem várias vezes mais que os países da América Latina analisados.
Comparações com países desenvolvidos e emergentes
Gastos totais e gastos públicos
Os gastos totais direcionados à saúde foram calculados em
função do PIB de cada país em 2003. Este gráfico é de grande importância, pois dados sobre a parcela do PIB destinada à saúde são fáceis de se localizar, no entanto, quando se faz a relação com o PIB do
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A Saúde no Brasil e na América Latina
ano, podemos visualizar que nem sempre o país que investe a maior
parcela do PIB é o que investe em saúde de fato. Confrontados os
gastos totais em saúde e o percentual do PIB que eles representam,
temos a situação apresentada pelos gráficos 10 e 11.
O México é o que mais investe em saúde em termos totais. No
entanto, em termos de porcentagem, ele investe 6,2% em saúde. Já
o Brasil, segundo país que mais investe, destina 7,6% para saúde, ou
seja, o montante do PIB influencia diretamente o resultado demonstrado. A Argentina tem um padrão de investimento tão alto quanto
o dos países de primeiro mundo, 8% do PIB, e no gráfico possui uma
posição aparentemente desprivilegiada. A Colômbia investe pouco
mais que o Brasil em saúde, ao redor de 7,7% do PIB, porém seu PIB
é seis vezes inferior ao nosso, fato que comprova a importância das
comparações efetuadas.
O México tem gasto total superior ao do Brasil, com uma população que é pouco mais da metade da brasileira. Já em termos
percentuais, a região ainda está distante dos níveis dos países desenvolvidos, superiores a 9%. Na região, Colômbia e Argentina investem
mais que o Brasil em termos de porcentagem do PIB para saúde.
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A proporção dos gastos públicos em saúde em relação aos
gastos totais praticamente não varia entre os países analisados,
com a exceção da Colômbia, em que o sistema é fortemente custeado pelo setor público, num perfil mais próximo ao de países desenvolvidos como o Canadá e a Inglaterra, que também possuem
um sistema de saúde fortemente custeado pelo sistema público.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
No gasto público em saúde, a posição mais usual é de aumento dos investimentos, muito embora haja casos excepcionais de
redução, como o da Venezuela – mais intenso – ou da Colômbia –
mais sutil. Brasil, Chile e México, guardadas as proporções, acompanham a tendência das nações mais desenvolvidas no sentido de
aumentar os investimentos públicos no setor, embora estejam em
patamares muito mais modestos, já que o PIB e o investimento total são muito inferiores. Diante desse panorama, faz-se necessário
um melhor gerenciamento deste investimento na região. Com o
aumento populacional e da expectativa de vida, a incorporação de
novas tecnologias para o atendimento ideal deste público tornase fundamental.
A questão mais relevante no caso brasileiro, no entanto, é
a do tamanho do gasto frente à arrecadação do estado e o caráter constitucional da saúde como um direito de todos,
Como a carga tribuo que não ocorre em todos os países da região. Como a tária do Brasil supera
carga tributária do Brasil supera por larga margem a de por larga margem a
de seus colegas latinoseus colegas latino-americanos, tanto no valor absoluto americanos, tanto no
quanto em termos de percentual do PIB, a comparação valor absoluto quanto
em termos de percentual
dos gastos públicos com saúde deve levar este elemento do PIB, a comparação
em consideração. Assim, a parcela que o estado brasilei- dos gastos públicos com
saúde deve levar este
ro investe em saúde é, em termos relativos, muito infe- elemento em consideração. Assim, a parcela
rior àquela que investem os demais países analisados.
que o estado brasileiro
investe em saúde é, em
termos relativos, muito
inferior àquela que investem os demais países
analisados.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 51
Os gastos públicos com
educação e saúde não
vêm apresentando o
mesmo comportamento
na América Latina. Enquanto a educação teve
sua importância reconhecida em quase todos
os países, e passou a
receber parcelas crescentemente maiores do PIB,
no caso da saúde, com
raras exceções, os gastos
se mantiveram no patamar de 15 anos atrás.
Assim, o Brasil aparece, neste caso, em posição muito inferior, oposta à da Colômbia, o país latino-americano
que investe a maior parcela da arrecadação de impostos
em saúde, entre aqueles analisados mais profundamente
neste estudo.
Seguindo esta análise, o Brasil precisaria fazer uma
radical correção de rumo, e dobrar os seus gastos públicos em saúde para atingir o patamar de Chile, Argentina e Venezuela; e, ainda assim, ficaria muito distante do
México, e longe de atingir a metade do que investe a
Colômbia.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
Gasto público em educação e saúde
Outra análise comparativa que traz elementos interessantes
é aquela feita na comparação entre setores em que a atuação do
Estado é muito relevante. Os gastos públicos com educação e saúde não vêm apresentando o mesmo comportamento na América
Latina. Enquanto a educação teve sua importância reconhecida em
quase todos os países, e passou a receber parcelas crescentemente
maiores do PIB, no caso da saúde, com raras exceções, os gastos se
mantiveram no patamar de 15 anos atrás.
Conclusões
Ao compararmos os dados dos grupos de países selecionados na tabela 25, os países latino-americanos apresentam duas
tendências com relação ao percentual do PIB investido em saúde
se comparados com os países desenvolvidos. No caso do Brasil,
da Argentina e da Colômbia, as taxas de investimentos em saúde
estão próximas das apresentadas pelos países desenvolvidos, ultrapassando 7,5% do PIB. No entanto, para o Chile, o México e a
Venezuela, essas taxas são bem menores e o nível de investimento
está mais próximo de países como a China e a Índia.
Quanto à estrutura do mercado de saúde e sua divisão entre
recursos público e privados, ao observarmos a tabela, fica claro
que, se nos países desenvolvidos, como Canadá e Inglaterra, ocorre o predomínio do estado com fornecedor de recursos para a
saúde, entre os países latino-americanos selecionados, apenas a
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A Saúde no Brasil e na América Latina
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Colômbia apresenta essa mesma característica. Nos outros países,
além dos EUA, da Índia e da China, a situação é completamente
diferente, pois os recursos públicos correspondem à menor parte
do total gasto em saúde, o que reflete uma menor participação do
estado no sistema de saúde do país.
Em termos de gastos governamentais, Argentina, Colômbia
e México investem uma grande fração do orçamento público na
saúde, apresentando taxas superiores a 15% do total dos gastos
do governo, frações semelhantes às investidas pelos países desenvolvidos. Os números mais recentes, já comentados, mostram a
situação desfavorável do Brasil neste aspecto.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
Capítulo 2
A evolução dos cuidados médicos em saúde
Conteúdo
2.3 Análise de custos
• Investimento versus resultados
• Conclusões
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 55
2.3 Análise de custos
Investimento versus resultados
Expectativa de vida
É importante notar a relevância deste indicador frente aos
outros da área de saúde, usualmente considerado o indicadorsíntese no setor, e o retrato da região, mas no Brasil em especial,
está longe de ser satisfatório. Assim, quando considerada a mortalidade adulta, observa-se que 16 dentre os 25 países Uma análise que podedestacados no gráfico abaixo possuem indicador mais mos fazer olhando estes
dados, e como veremos
favorável que o brasileiro. A expectativa de vida ao nas- mais detalhadamencer é também superior em 13 desses países. Analisando te adiante, é que não
apenas a quantidade de
o dado de expectativa de vida frente ao investimento per gastos é fundamental,
capita em saúde, temos que o Brasil gasta US$ 280 dóla- como a sua qualidade
é determinante para a
res per capita com saúde pública e a expectativa de vida obtenção de indicadores
é de 68,9 anos, a Tunísia gasta US$ 207 e a expectativa mais aceitáveis.
de vida é de 71,6 anos; o Peru gasta US$ 113 dólares e a
expectativa de vida de sua população é de 69,7 anos; e o Vietnã
gasta apenas 15% do total brasileiro – US$ 43 – e possui expectativa de vida de 69,6 anos.
Claramente, a melhora da expectativa de vida de uma população não é apenas resultado de mais investimentos na área
de saúde, mas, sem dúvida, este é um importante componente
desta melhora. De qualquer maneira, uma análise que podemos
fazer olhando estes dados, e como veremos mais detalhadamente
adiante, é que não apenas a quantidade de gastos é fundamental,
como a sua qualidade é determinante para a obtenção de indicadores mais aceitáveis.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 57
O salto de qualidade
conseguido pela Coréia
nos últimos anos mostra
o acerto da política de
conciliar investimentos
maciços em educação
e saúde, bem como o
acerto ao, de fato, destinar os recursos a estas
áreas.
Conforme já exposto, a efetividade dos gastos é
um indicador de suma importância. Comparados com
os indicadores da Coréia do Sul, os números latino-americanos são ainda sofríveis. A diferença é ainda maior
quando comparado com as despesas governamentais
de países asiáticos selecionados. O salto de qualidade conseguido pela Coréia nos últimos anos mostra o
acerto da política de conciliar investimentos maciços
em educação e saúde, bem como o acerto ao, de fato,
destinar os recursos a estas áreas.
A partir dos dados acima apresentados, bem como das informações da página anterior, podemos observar que, não obstante
os gastos per capita sejam semelhantes em alguns países da região,
o resultado destes investimentos é bastante diferente. O Chile, por
exemplo, com investimento per capita bastante inferior aos demais
países, tem a maior expectativa de vida na região, 77 anos, contra
71 anos na média latino-americana, 74 anos no México e 69 anos no
Brasil. Esses índices evidenciam que, além do investimento, é necessário que se faça uma utilização adequada desses recursos, buscando a otimização dos resultados.
Conclusões
Como visto, os gastos públicos de saúde como percentual do
PIB e per capita no Brasil são superiores aos da média da América Latina, enquanto que seus indicadores de saúde são similares à
média da região, e o gasto público em saúde, quando considerada
a arrecadação de impostos do estado, é muito inferior aos demais
países da região.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
Desempenho
A diferença entre gastos públicos e indicadores de saúde é ainda mais expressiva quando se compara o Brasil com o Chile – vizinho
sul-americano que teve uma sensível melhora em sua economia nos
últimos anos, e que, como conseqüência, teve melhora As políticas de saúde
considerável nos indicadores de saúde. Os gastos do go- surtem efeito em longo prazo. Portanto, os
verno chileno com saúde são menores que os brasileiros resultados das políticas
em percentual do PIB e similares em termos per capita. En- brasileiras podem, ainda,
não estar plenamente
tretanto, seus indicadores de saúde tiveram uma evolução refletidos nos indicadomais favorável desde 1990 sendo, atualmente, substan- res apresentados, não
obstante seja forçoso
cialmente melhores que os do Brasil e comparáveis aos da observar que os resultados, por hora, parecem
Coréia do Sul.
aquém do desejável.
Conclusões
Outros fatores influenciam as condições gerais de saúde e devem ser considerados em uma análise de eficiência das despesas públicas. O principal deles é o destino final do dinheiro investido em
saúde. Os indicadores de saúde chilenos podem ser melhores que os
brasileiros porque os gastos são mais eficientes, embora este não seja
um fato que se possa comprovar pelos números aqui apresentados.
O nível da renda também tem um peso importante. As populações de países com renda média mais elevada têm melhores condições de saúde do que as de países de renda mais baixa, entre outras razões porque a alimentação e os cuidados básicos de profilaxia
numa população com renda maior e mais educada são significativamente melhores.
Um terceiro fator é que os países com melhor desemÉ fundamental, no
penho podem ter uma política em curso para o setor por entanto, que haja um
mais tempo do que o Brasil, já que o SUS é relativamente plano de longo prazo,
com parâmetros mais
recente - foi criado pela Constituição de 1988, mas imple- elaborados que os hoje
mentado ao longo da década de 90. As políticas de saúde em uso, para medir a
eficácia dos novos insurtem efeito em longo prazo. Portanto, os resultados das vestimentos que obrigapolíticas brasileiras podem, ainda, não estar plenamente toriamente terão de ser
realizados.
refletidos nos indicadores apresentados, não obstante seja
forçoso observar que os resultados, por hora, parecem aquém do
desejável.
É fundamental, no entanto, que haja um plano de longo prazo,
com parâmetros mais elaborados que os hoje em uso, para medir a
eficácia dos novos investimentos que, obrigatoriamente, terão de ser
realizados.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
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Capítulo 3
O mercado de serviços da saúde
Conteúdo
3.1 Brasil
• A
spectos gerais do sistema de saúde
• Histórico do sistema de saúde pública e da
assistência à saúde
• Administração e descentralização da saúde
pública
• Distribuição regional dos estabelecimentos de
assistência à saúde
• Mercados público e privado
• Demanda por serviços públicos
• Demanda por serviços privados
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 61
3.1 Brasil
Aspectos gerais do sistema de saúde
A política brasileira de saúde é constitucionalmente guiada
pelos princípios de eqüidade e universalismo no acesso ao atendimento para a promoção, proteção e cobertura de saúde nos
seus mais variados níveis, sob responsabilidade federal, estadual
e municipal. Apesar de ter a saúde assegurada pelo setor público,
empresas privadas, que são chamadas de sistema de assistência
suplementar à saúde, ganham cada vez mais espaço no Brasil.
Em termos financeiros, estima-se que o setor de saúde movimente R$ 100 bilhões/ano em números de 2004.
O sistema público de assistência conta com a participação
de agentes privados, principalmente nos serviços hospitalares, de
diagnóstico e de suporte ao tratamento, que atendem simultaneamente o sistema público e o suplementar, ou seja, em determinados momentos esses agentes prestam serviços médicos para
a população e são reembolsados pelo governo, de acordo com a
regra de cobertura vigente.
A contratação de serviços ao setor privado e o pagamento
direto dos prestadores são responsabilidades dos gestores estaduais e/ou municipais, conforme o grau de autonomia que obtêm ao
habilitarem-se às diferentes condições de gestão descentralizada
do sistema.
Na contratação de prestadores privados pelo sistema público, devem ser priorizadas as instituições filantrópicas sem fins luRetorna ao índice
A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 63
crativos. Os estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos, podem, ainda, ser remunerados por desembolso direto dos
pacientes ou pela cobertura da assistência suplementar.
Histórico do sistema de saúde pública e da
assistência à saúde
Observando o histórico do número de estabelecimentos de
assistência à saúde, percebe-se um crescimento significativo de
370% passando de 13.113 em 1976 para 48.815 estabelecimentos em 1999. Nesse mesmo período, outro aumento significativo
é o da participação do setor público na gerência e manutenção
desses estabelecimentos, o que pode ser explicado através de uma
mudança na concepção política sobre a assistência à saúde no
Brasil. Procuramos explicar esse processo de maneira sucinta nos
parágrafos abaixo.
Desde o início do século passado, até o final dos anos sessenta, o sistema de saúde brasileiro se preocupava, fundamentalmente, com o combate em massa de doenças e epidemias, através
das campanhas de saúde pública, mas a partir dos anos setenta, a
assistência médica curativa e individual foi priorizada.
Na segunda metade da década de 70 e na década
Na segunda metade da
década de 70 e na dé- de 80, procurou-se expandir a cobertura dos serviços de
cada de 80, procurou-se saúde em conformidade com as proposições formuladas
expandir a cobertura dos
serviços de saúde em pela OMS na Conferência de Alma-Ata (1978), que preconformidade com as conizavam “Saúde para Todos no Ano 2000”, principalproposições formuladas
pela OMS na Conferên- mente por meio da Atenção Primária à Saúde.
cia de Alma-Ata (1978),
Após várias propostas e planos de ações, em 1988
que preconizavam “Saúde para Todos no Ano foi criado o Sistema Único de Saúde - SUS - pela Cons2000”, principalmente tituição Federal, com a finalidade de alterar a situação
por meio da Atenção
Primária à Saúde. de desigualdade na assistência à saúde da população,
tornando obrigatório o atendimento público a qualquer
cidadão, sendo proibidas cobranças em dinheiro sob qualquer
pretexto.
Dessa forma, é evidente que a maior participação do setor
público na assistência à saúde da população é resultado de uma
reforma na estrutura do sistema de saúde brasileiro.
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64 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Administração e descentralização da saúde pública
A municipalização da saúde, ou seja, a descentralização e o
controle do sistema de saúde pelos municípios, foi estabelecida na
Constituição Federal de 1988 e compreende dois aspectos: a habilitação (capacidade) dos municípios para assumir a responsabilidade
total pela gestão do sistema de saúde em seu território e a descentralização da gerência das ações e serviços de saúde para os municípios. Dessa maneira, notamos o aumento significativo na participação dos municípios no sistema de saúde pública, passando de
26,8% em 1980 para 94,44% em 2002.
Nos últimos 20 anos, os estabelecimentos de saúde também passaram para o controle dos municípios. Em 1980,
As principais vantagens
apenas 14,6% estavam na era de gestão municipal; já em da gestão e do controle
2003, 75,8% dos estabelecimentos são geridos pelos mu- do sistema de saúde e
outros serviços sociais
nicípios.
baseiam-se no fato de
As principais vantagens da gestão e do controle do que o município pode
assumir e atuar como
sistema de saúde e outros serviços sociais baseiam-se no base da Federação, com
fato de que o município pode assumir e atuar como base maior agilidade para
provocar as devidas
da Federação, com maior agilidade para provocar as de- transformações, princividas transformações, principalmente na área das políti- palmente na área das
políticas sociais, particucas sociais, particularmente na saúde, enquanto política larmente na saúde, enquanto política pública.
pública.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 65
Distribuição regional dos estabelecimentos de
assistência à saúde
O número de estabelecimentos de saúde segundo região segue a lógica dos aspectos populacionais do país. Dessa forma, a
Região Sudeste é a que apresenta maior número de estabelecimentos de saúde, enquanto a Região Centro-Oeste é aquela que
dispõe do menor número de unidades de assistência. Em termos
demográficos o Sudeste concentrava 42,6% da população brasileira de acordo com dados do IBGE de 2002, o que evidencia um
ligeiro desequilíbrio negativo quando compara-se o percentual da
população com o percentual de estabelecimentos (37,4%).
Entretanto, para uma melhor avaliação sobre a distribuição
dos estabelecimentos de saúde pelas regiões do Brasil, deve-se
considerar a densidade demográfica da região, o que provoca efeitos diversos na utilização desses estabelecimentos. Ou seja, quanto
mais elevada for a densidade demográfica, maior será a possibilidade de aproveitamento intensivo da capacidade instalada. Neste
sentido, a aparente desvantagem do Sudeste, mencionada no paráRetorna ao índice
66 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
grafo anterior, é compensada pela alta densidade
demográfica observada nesta Região (78,2 habitantes/km2). Alguns procedimentos mais complexos, que precisam de uma maior utilização para
serem economicamente viáveis, também estão
concentrados na região Sudeste devido ao alto
custo de instalação, treinamento dos profissionais e manutenção dos equipamentos.
Alguns procedimentos
mais complexos, que
precisam de uma maior
utilização para serem
economicamente viáveis,
também estão concentrados na região Sudeste
devido ao alto custo de
instalação, treinamento dos profissionais e
manutenção dos equipamentos.
Mercado público e privado
No Brasil, em função da falta de capacidade do Estado em
suprir toda a demanda por serviços médicos, a disseminação de
seguros privados de saúde é encarada como uma necessidade.
Segundo dados do PNAD* de 2003, 75% da popu- Segundo dados do
PNAD* de 2003, 75% da
lação não possui nenhum tipo de seguro suplementar população não possui
de saúde. Dessa maneira, grande parte da população é nenhum tipo de seguro
suplementar de saúde.
dependente exclusivamente do sistema público, pois os Dessa maneira, grande
altos custos médicos inviabilizam a hipótese de que a parte da população é dependente exclusivamenassistência à saúde seja realizada com os recursos parti- te do sistema público...
culares da população. Além disso, parte importante das
pessoas cobertas por planos de saúde também utilizam a rede
pública, normalmente em situações que envolvam procedimentos
mais complexos e de maior custo. O sistema privado de saúde cobre 24,5% dos brasileiros, sendo que 44% destes são beneficiários
primários e 56% são dependentes destes beneficiários.
* PNAD - Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 67
Parte importante das
pessoas cobertas por
planos de saúde também
utilizam a rede pública, normalmente em
situações que envolvam
procedimentos mais
complexos e de maior
custo.
Como a maioria da população depende do sistema
público de saúde, primeiramente será feita uma análise
da oferta, da demanda desses serviços e da participação
do Estado e de agentes privados (que complementam a
assistência pública) na infra-estrutura da saúde no Brasil. Posteriormente, será feita uma análise da parcela da
população segurada por planos privados e as principais
características desses serviços no Brasil.
Demanda por serviços públicos
Assim como a oferta, a demanda por serviços de saúde também está diretamente associada a questões demográficas; portanto, o fato da Região Sudeste apresentar os maiores números
absolutos de internação e de consultas tem sua explicação em
grande parte pela questão populacional.
Além disso, como uma parcela significativa da população
utiliza serviços de saúde privados, em que existe a necessidade de
desembolso direto ou cobertura por seguros de saúde, deve-se
esperar um maior número de consultas e internações nas Regiões
de maiores rendas, onde concentra-se a maior quantidade de pessoas que possuem um seguro saúde privado.
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68 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Para uma análise mais elaborada da eqüidade da demanda
entre as regiões brasileiras, seriam necessários dados mais específicos, como o número de consultas/internações per capita.
Demanda por serviços privados
A organização de um
“subsistema” privado é
resultado, em grande
parte, da incapacidade
do Estado em suprir a
demanda por cuidados
médicos e passa necessariamente pela criação
e expansão de empresas
operadoras de planos de
saúde.
No Brasil, temos dois sistemas independentes porém
integrados: o sistema público, que atinge 100% da população, e o sistema privado, dito Sistema de Saúde Suplementar. A organização de um “subsistema” privado é resultado,
em grande parte, da incapacidade do Estado em suprir a
demanda por cuidados médicos e passa necessariamente
pela criação e expansão de empresas operadoras de planos
de saúde. Essas empresas são agentes centrais no financiamento de
demanda e possibilitam o acesso ao mercado privado de saúde para
aproximadamente 43 milhões de brasileiros - cerca de 25% da população total - segundo dados da PNAD* 2003.
Como notamos nas pirâmides mostradas nos gráficos 21 e 22,
a parcela da população segurada concentra-se nos grupos com idade
entre 20 e 59 anos, o que corresponde à população economicamente
ativa.
Apesar de percentualmente representar apenas 25% do total da
população brasileira, é considerável, em números absolutos, o número de pessoas seguradas pelas operadoras, o que provocou
Considerando a escasalterações estruturais no mercado de saúde, afetando dire- sez relativa dos recursos
tamente os prestadores de serviços privados dos mais varia- estatais e a dificuldade
dos indivíduos custearem
dos tipos.
por desembolso próprio
Considerando a escassez relativa dos recursos estatais as ações de assistência à
saúde, nota-se que essas
e a dificuldade dos indivíduos custearem por desembolso empresas desempenham
próprio as ações de assistência à saúde, nota-se que essas um papel crucial no mercado privado de assistênempresas desempenham um papel crucial no mercado pri- cia à saúde no Brasil.
vado de assistência à saúde no Brasil.
* PNAD - Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 69
O sistema de saúde suplementar cresceu a partir dos anos
70, no vácuo das crises política, gerencial e financeira do sistema
público de saúde. Inicialmente, oferecia para uma população diferenciada ou com dificuldade de acesso a possibilidade de uma
rede credenciada de alta complexidade, hospitais e exames diagnósticos. Nesta época, o risco do negócio era limitado, pois não
havia regulamentação e fiscalização do Estado. Havia limites para
coberturas, regras de reajuste e seleção de risco somados ao benefício da inflação, então existente à época.
Nos anos 80, o modelo é repetido e há crescimento com a
percepção da população da falta de qualidade do sistema público
somada às alternativas oferecidas pelo sistema de saúde suplementar.
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70 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Na década de 90, o setor suplementar continua crescendo
baseado na mesma estratégia: livre acesso x tecnologia x saúde
pública crítica. A publicação do CDC (Código de Defesa do Consumidor), em 1991, começa a desafiar o sistema até então acomodado, e a estabilização da economia juntamente com o controle
da inflação começam a restringir o ganho financeiro das operadoras de saúde. Começam, então, as restrições burocráticas ao
acesso à saúde suplementar. Em 1998, foi promulgada a lei que
regulamenta o setor até hoje, que é a Lei 9656 e, a partir de 1999,
ela entra em vigor. O segmento, até então não controlado, passa
a ser regulado e, no ano 2000, é criada a Agência Nacional que
regula o setor - ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Veja, abaixo, algumas diferenças:
Os tipos de cobertura assistencial de um plano de saúde são
definidos pela ANS como segue:
zzAmbulatorial: cobertura de consultas médicas em clínicas
básicas e especializadas; cobertura de serviços de apoio
diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.
zzHospitalar:
cobertura de internações hospitalares, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; cobertura
de internações hospitalares em centro de terapia intensiva,
ou similar; cobertura de despesas referentes a honorários
médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; cobertura de exames complementares indispensáveis para o
controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica,
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 71
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia,
conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados,
assim como da remoção do paciente para outro estabelecimento hospitalar; cobertura de despesas de acompanhante
(no caso de pacientes menores de dezoito anos).
zzObstetrícia:
cobertura assistencial ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente,
durante os primeiros trinta dias após o parto.
zzOdontológico:
cobertura de consultas e exames auxiliares
ou complementares; cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; cobertura de cirurgias orais
menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.
Para os planos com vigência anterior à Lei nº 9.656/98 que
não foram informados pelas operadoras é utilizada a expressão
”Não identificado”.
Nota: O termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde,
podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.
Os planos são apresentados quanto à forma de sua contratação em:
zzIndividual ou Familiar: contrato assinado entre um indivíduo e uma operadora de planos de saúde para assistência à
saúde do titular do plano (individual) ou do titular e de seus
dependentes (familiar).
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72 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
zzColetivo: contrato assinado entre uma pessoa jurídica e uma
operadora de planos de saúde para assistência à saúde da
massa de empregados/funcionários, ativos/inativos, ou de
sindicalizados/associados da pessoa jurídica contratante.
A distribuição geográfica dos planos de saúde no Brasil mostra que esse segmento está fortemente concentrado na região Sudeste, por abrigar mais de 60% da população segurada existente
no país, principalmente nos estados de São Paulo, Minas Gerais
e Rio de Janeiro, áreas mais industrializadas e economicamente
desenvolvidas, onde a formalização das relações de trabalho, e
por conseqüência os planos coletivos, estão presentes em maior
proporção.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 73
Com relação à cobertura, o tratamento de todas as
doenças descritas no Código Internacional de Doenças
(CID 10) tem cobertura legal garantida, exceto exclusões
contratuais. A exclusão do fornecimento de medicamentos domiciliares é facultada às empresas, conforme artigo
10 da Lei 9656. Esta também não estabelece os protocolos de tratamento e cada empresa pode definir o seu. A
única definição legal é que todo tratamento hospitalar
tem cobertura garantida.
A ANS tem entre suas competências, além de regular o funcionamento do setor, elaborar e atualizar as
Resoluções Normativas (RN) com objetivo de esclarecer e complementar referida lei, definindo os procedimentos mínimos de cobertura obrigatória. Na RN nº 167, de janeiro de 2008, por exemplo, o artigo 12 sugere, sem força de lei, que as empresas podem,
por iniciativa própria oferecer assistência farmacêutica além da
determinação mínima do rol.
A exclusão do fornecimento de medicamentos
domiciliares é facultada
às empresas, conforme
artigo 10 da Lei 9656.
Esta também não estabelece os protocolos de
tratamento e cada empresa pode definir o seu.
A única definição legal
é que todo tratamento
hospitalar tem cobertura
garantida.
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74 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Capítulo 3
O mercado de serviços da saúde
Conteúdo
3.2 Argentina
•
•
•
•
•
spectos gerais do sistema de saúde
A
O setor público
O setor privado
Demanda por serviços
Indicadores e dados gerais
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 75
3.2 Argentina
Aspectos gerais do sistema de saúde
Em 1990, a Argentina passou por um processo de O mercado de saúde da
Argentina possui três
descentralização de algumas responsabilidades federais sistemas coexistentes: o
para as províncias. Com esta mudança, as dificuldades público, o de serviços sociais (chamado de Obras
para oferecer uma cobertura de saúde pública a toda po- Sociales) e o privado.
pulação ficaram ainda maiores. Neste contexto, o mercado de saúde da Argentina possui três sistemas coexistentes: o
público, o de serviços sociais (chamado de Obras Sociales) e o
privado.
Esta formação especial do setor imprime à área de saúde uma
lógica peculiar, uma vez que implica na coexistência desarticulada
de cada um destes sistemas, que diferem a respeito de seu públicoalvo, dos serviços que oferecem e da origem dos recursos com os
quais contam para financiá-los.
Em 1990, apesar dos recursos para o sistema de
Esta formação especial
saúde na Argentina serem amplos, eram utilizados de do setor imprime à área
forma ineficiente. Se observarmos o investimento em de saúde uma lógica
peculiar, uma vez que
saúde em relação ao PIB, entre 1997 e 2003, houve uma implica na coexistência
queda de 0,4%. Em 2000, o investimento per capita/ ano desarticulada de cada
um destes sistemas, que
foi de, aproximadamente, US$ 651,00; todavia, se o va- diferem a respeito de seu
lor investido no setor privado não for levado em con- público-alvo, dos serviços que oferecem e da
sideração, este valor é reduzido para US$ 383,00/ano. origem dos recursos com
Três anos depois, esses gastos foram reduzidos para US$ os quais contam para
financiá-los.
263,00 per capita, como um resultado da desvalorização
significante da moeda.
Dados do Instituto Nacional de Estadística y Censos de la
República Argentina mostram que, em um período de dez anos,
entre 1991 e 2001, a taxa de cobertura dos serviços de saúde caiu
drasticamente, alterando de 37% para 48% o percentual da população sem cobertura dos sistemas de saúde.
No período de 2001
Entretanto, no período de 2001 a 2005, o percentu- a 2005, o percentual da população sem cobertura dos sistemas de assistên- al da população sem
cobertura dos sistemas
cia médica voltou a se aproximar da taxa registrada em de assistência médica
1991, passando de 48% da população não coberta em voltou a se aproximar da
taxa registrada em 1991,
2001 para 41% em 2005.
passando de 48% da
população não coberta
em 2001 para 41% em
2005.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 77
Em 2003, as instituições de seguro social cobriram, aproximadamente, 17,5 milhões de pessoas (47,2% do total da população), distribuídas por cerca de 300 entidades de saúde de tamanhos e importância variáveis. É estimado que o subsetor público
tenha coberto 17,8 milhões de pessoas (48%), e os planos de saúde privados, 2,8 milhões, das quais um milhão também tinham a
cobertura de seguro social.
Em 2006, o sistema de saúde foi caracterizado por um alto
nível de segmentação e fragmentação que resultou em uma falta
de coordenação entre os subsetores, desigualdades na qualidade
do serviço prestado e muitas barreiras de acesso à saúde para alguns grupos populacionais.
O setor público
O setor público de assistência à saúde seria responsável por
disponibilizar serviços gratuitos à toda população através de uma
rede de hospitais públicos e centros de saúde. De fato, inclui,
aproximadamente, 30% do total da população, em sua maioria
grupos sociais de baixa renda. A distribuição geográfica de seus
serviços é muito ampla e tem presença nas zonas consideradas
não rentáveis pelo setor privado. No entanto, a população que se
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78 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
comporta como demanda natural deste setor necessita
da cobertura de algum dos outros setores.
Obras Sociales
O setor de Serviços Sociais (Obras Sociales – OS) se
consolidou como tal em 1970. É formado por instituições que cobrem as contingências de saúde e provêm
infra-estrutura de assistência social aos trabalhadores
em relação de dependência (sobretudo a partir de Obras
Sociales sindicais) e aos aposentados do regime nacional
de previsão social, através do Programa de Assistência
Médica Integral (PAMI).
O setor de Serviços
Sociais é formado por
instituições que cobrem
as contingências de saúde e provêm infra-estrutura de assistência social
aos trabalhadores em
relação de dependência
(sobretudo a partir de
Obras Sociales sindicais)
e aos aposentados do
regime nacional de previsão social, através do
Programa de Assistência
Médica Integral (PAMI).
Este setor se constitui como um seguro social para a proteção
dos trabalhadores assalariados (e seus familiares diretos) cujo aporte é obrigatório e se realiza através das contribuições, tanto dos
empregadores (6%) como dos empregados (3%).
Apesar da existência de um grande número de instituições,
os beneficiários e os recursos se concentram em um número relativamente reduzido de instituições, influindo, assim, na inviabilidade financeira de muitas delas.
Este setor se constitui
Como conseqüência, o sistema de seguro social de como um seguro social
para a proteção dos trasaúde na Argentina está altamente descentralizado e balhadores assalariados
existem muitas OS. Isto não implica que existam simulta- (e seus familiares diretos)
cujo aporte é obrigatóneamente altos níveis de concentração de oferta.
rio e se realiza através
das contribuições, tanto
dos empregadores (6%)
como dos empregados
(3%).
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 79
O setor privado
Sob a denominação global de empresas de medicina prépaga, agrupa-se um amplo e muito diverso conjunto de entidades
cuja oferta apresenta uma dispersão de preços e serviços cobertos
muito maior que o das Obras Sociales.
As empresas de medicina pré-paga com fins lucrativos se
agrupam em duas câmaras empresariais: a Cámara de Instituciones
Médico-Assistenciales de la República Argentina e a Asociación de
Entidades de Medicina Prepaga (que representa as emAs empresas de medi- presas sem serviços próprios).
cina pré-paga com fins
As câmaras agrupam por volta de 70 empresas de
lucrativos são financiadas a partir do aporte um total estimado de 150 com localização na Capital Fevoluntário dos seus
usuários que, no geral, deral e, em menor medida, na Grande Buenos Aires, exissão de média e alta ren- tindo algumas importantes entidades nas províncias de
da e que, muitas vezes,
também contam com Santa Fé, Córdoba, Mendoza, Entre Ríos e Tucumán.
cobertura do seguro soEste setor se financia a partir do aporte voluntário
cial (“dupla afiliação”).
dos seus usuários que, no geral, são de média e alta renda e que, muitas vezes, também contam com cobertura
do seguro social (“dupla afiliação”).
A cobertura das pré-pagas, nome pelo qual são conhecidas
estas empresas na Argentina, alcança 7,9% da população. Por sua
vez, a “dupla afiliação” (pré-paga mais Obra Social) alcança 4,2%
da população.
Durante os últimos anos, o setor privado tem evidenciado um
rápido crescimento, consolidando-se como prestador de serviços
do sistema das Obras Sociales.
Entre 1969 e 1995, a participação do setor privado no total
de estabelecimentos assistenciais do país praticamente quadruplicou. Enquanto que ao final da década de sessenta, seus estabelecimentos representavam um terço do total nacional, em meados
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80 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
dos anos noventa superaram 50%. Por sua vez, a capacidade instalada do setor dobrou entre 1969 e 1995.
Finalmente, cabe ressaltar que, apesar do gasto anual deste
setor ser menor em comparação com o setor público e as Obras
Sociales, seu gasto per capita é o mais elevado.
Na Argentina, operam no total por volta de 196 empresas de
medicina pré-paga, entre as quais 58% tem base na Capital Federal, 19% no resto da Grande Buenos Aires e 23% no interior.
Do volume total de associados, 65% deste são de aderentes
individuais e o resto (35%) está confortado por afiliações corporativas.
As dez empresas líderes no mercado argentino de saúde privada concentram, aproximadamente, 46,3% do faturamento e
41% da demanda.
Por sua vez, as maiores entidades têm uma receita média
mensal por beneficiário duas vezes maior que as menores. Estas
últimas têm maior presença no interior no país.
Indicadores e dados gerais - Anexos
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 81
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82 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Capítulo 3
O mercado de serviços da saúde
Conteúdo
3.3 Chile
•
•
•
•
spectos gerais do sistema de saúde
A
Cobertura do asseguramento de saúde
Desigualdades na proteção financeira
Desigualdades na auto-percepção de saúde da
população
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 83
3.3 Chile
Aspectos gerais do sistema de saúde
O serviço de saúde chileno é um sistema misto em termos
de atendimento à população, seguro de saúde e administração
financeira.
Até 1980, o sistema de saúde chileno era fundamentalmente
público. A partir da reforma da saúde em 1981, foram combinados
um seguro público social e solidário, que corresponde ao Fondo
Nacional de Salud (FONASA), com um seguro privado, individual e
competitivo, representado pelas Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRE).
Por lei, os trabalhadores formais são obrigados a contribuir
com 7% de sua receita mensal ao sistema que adotarem, seja o
FONASA ou uma ISAPRE. Além das contribuições de seus membros, a FONASA recebe investimentos governamentais para cobrir
o atendimento a indigentes e levar adiante alguns programas públicos de saúde. O setor de seguro privado é representado pelas
ISAPREs que administram as contribuições obrigatórias dos assalariados; seus membros podem contribuir com um valor adicional
para melhorar a cobertura do seu plano. A ISAPRE e o FONASA
são inspecionadas pelo Escritório de Superintendência de Saúde.
Apesar do FONASA e deste escritório serem autônomos, eles estão
sujeitos à inspeção do Ministério da Saúde, responsável pela política deste setor.
No Chile, a adesão ao sistema público foi sempre A partir da reforma da
saúde em 1981, foram
maior, e ele segue representando o sistema eleito pela combinados um seguro
maioria dos chilenos. Em percentuais, temos que o FO- público social e solidário, que corresponde ao
NASA cobre 68,3% da população e as ISAPREs, 17,6%. Fondo Nacional de Salud
Os restantes 14,1% correspondem a outros planos priva- (FONASA), com um seguro privado, individual
dos (Forças Armadas, por exemplo) ou a pessoas que não e competitivo, representado pelas Instituciones
possuem qualquer cobertura.
de Salud Previsional
(ISAPRE).
Por lei, os trabalhadores
formais são obrigados
a contribuir com 7% de
sua receita mensal ao
sistema que adotarem,
seja o FONASA ou uma
ISAPRE.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 85
Cobertura do asseguramento de saúde
A distribuição dos segurados por idade mostra que as pessoas, ao envelhecer - passando de uma idade ativa quanto ao trabalho para uma condição de aposentadoria - reduzem sua adesão ao
seguro privado, sendo o seguro público que as acolhe. Isso ocorre
pelas limitações na cobertura do sistema privado, o que causa evidentes distorções de custo, que vêm aumentando paulatinamente,
e sobrecarregando o sistema público.
Observam-se, também, desigualdades no asseguramento de
saúde segundo a renda. No quintil I, que corresponde às
Há uma predominância
de pessoas com menor pessoas com menor renda no país, 87,7% são beneficiárenda entre os usuários rios do FONASA, enquanto que somente 30,6% dos perdo sistema público, o
que compromete o seu tencentes ao quintil V fazem esta opção. Em oposição,
financiamento mesmo apenas 3,2% da população pertencente ao quintil I é assohoje, mas principalmente no médio e longo pra- ciada às ISAPREs, número que cresce para 53,3% quando
zos, pela entrada mais consideramos o quintil V.
limitada de recursos.
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86 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Ou seja, há uma predominância de pessoas com menor renda entre os usuários do sistema público, o que compromete o seu
financiamento mesmo hoje, mas principalmente no médio e longo
prazos, pela entrada mais limitada de recursos.
Desigualdades na proteção financeira
A barreira financeira estabelecida pelos preços do sistema
privado é um dos componentes importantes do sistema de saúde,
e que dificulta o acesso aos cuidados e serviços. Existem evidências de que os assegurados no FONASA se sentem mais protegidos
do ponto de vista financeiro e de cobertura de saúde que os filiados à ISAPRE, especialmente quanto aos usuários dos planos mais
baratos. A crença é, também, a de que o sistema público corre
menores riscos de insolvência.
Desde a crise econômica do ano 1997-1998, observa-se um
forte aumento na proporção da população inscrita no FONASA e,
paralelamente, uma redução do asseguramento das ISAPRES.
Esta situação está refletindo a falta de proteção financeira
destas entidades para os grupos de baixa e média renda.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 87
Desigualdades na auto-percepção de saúde da
população
A auto-percepção de saúde é um indicador que reflete o
estado de saúde das populações.
Os beneficiários do FONASA, comparados com os usuários
da ISAPRE, declaram em uma maior proporção gozar de “saúde
ruim”: 40,9% versus 16,9%. Assim, vemos que os grupos com
maior poder aquisitivo, maioria no sistema privado, têm também
a sensação de melhor atendimento. O sistema público, apesar de
ser considerado menos sujeito a eventuais problemas de insolvência futura, oferece aos seus usuários uma sensação de qualidade
de atendimento. A análise deste indicador mostra importantes diferenças segundo sexo, idade, tipo de seguro de saúde, nível de
escolaridade e renda ao qual pertence a população.
Adicionalmente, é possível observar que as pessoas que declaram pior saúde são as maiores de 65 anos, as mais pobres e
com menor escolaridade, justamente aquelas cobertas pelo sistema público.
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88 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Capítulo 3
O mercado de serviços de saúde
Conteúdo
3.4 México
• Aspectos gerais do sistema de saúde
• Aspectos gerais do sistema de saúde – seguridade
social e setor privado
• Demanda por serviços
• Serviços prestados
• Profissionais de saúde
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 89
3.4 México
Aspectos gerais do sistema de saúde
Uma das principais características do sistema de
saúde mexicano é a fragmentação do serviço assim como
de seu acesso. Esta falta de integração pode ser vista,
principalmente, quando se analisa a disparidade dos
benefícios recebidos pela população como um todo. O
investimento financeiro é proporcional à qualidade da
oferta. Três grupos lideram a prestação de serviços de
saúde neste país. O primeiro é a seguridade social, que
se encarrega de prestar assistência a pouco mais de 50%
da população, e é constituída da seguinte forma: o IMSS
(Instituto Mexicano del Seguro Social) tem a seu cargo
os trabalhadores do setor formal privado da economia,
atendendo a 44,5% dos mexicanos; e o ISSSTE (Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado), que atende aos funcionários públicos (10,6%
dos segurados).
Três grupos lideram a
prestação de serviços
de saúde neste país. O
primeiro é a seguridade
social, que se encarrega
de prestar assistência a
pouco mais de 50% da
população, e é constituída da seguinte forma: o
IMSS (Instituto Mexicano
del Seguro Social) tem
a seu cargo os trabalhadores do setor formal
privado da economia,
atendendo a 44,5% dos
mexicanos; e o ISSSTE
(Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado),
que atende aos funcionários públicos (10,6%
dos segurados).
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 91
O segundo inclui as instituições que prestam serviços à população não-assegurada (cerca de 40% do total
da população) – também conhecido como Seguro Popular -, em sua maioria pobres de áreas rurais e urbanas,
bem como os trabalhadores da economia informal. As
agências mais importantes deste componente são a SSA,
o Programa IMSS-Solidariedade e a DDF.
Existem, ainda, outros fundos de seguridade social
que completam os programas de saúde e serviços sociais, tais como os mantidos por empresas e instituições, como
no caso daqueles financiados pela PEMEX (Petróleos Mexicanos),
pela SEDENA (Secretaría de la Defensa Nacional) e pela Secretaría
de Marina.
O segundo inclui as
instituições que prestam
serviços à população
não-assegurada (cerca de 40% do total da
população) – também
conhecido como Seguro
Popular -, em sua maioria pobres de áreas rurais
e urbanas, bem como os
trabalhadores da economia informal.
O terceiro componente é o setor privado, o qual pode atender
qualquer pessoa capaz de pagá-lo. Este componente é constituído
por uma grande diversidade de prestadores de serviços que trabaO terceiro componente lham, em sua maioria, sobre uma base operacional em:
é o setor privado, o qual
consultórios, clínicas ambulatoriais, hospitais e unidades
pode atender qualquer
pessoa capaz de pagá-lo. de medicina tradicional.
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92 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Na teoria este setor deveria atender a 10% da população.
No entanto, de acordo com dados da Encuesta Nacional de Salud
2000, 21% dos usuários da seguridade social, e ao redor de 28%
da população não-assegurada, identificam como sendo sua última
fonte de assistência ambulatorial um prestador privado.
Desconsideradas as superposições (dupla afiliação), a divisão entre os diversos sistemas se dá de acordo com a distribuição
abaixo:
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 93
Observa-se também uma grande diferença entre os estados,
em termos de entrega per capita dos recursos para saúde, e há
diferenças regionais significativas, especialmente no norte e na
região de Chiapas.
Boa parte da população ainda possui problemas de acesso à
saúde, ou de acesso parcial, principalmente nas áreas rurais, e a
qualidade no atendimento também varia significativamente.
O México vem avançando de maneira marcante, principalmente, no que diz respeito aos indicadores da qualidade da saúde
oferecida à população. Os critérios permitem um acompanhamento bastante minucioso sobre o funcionamento do sistema que nos
demais países da região, e podem se transformar num elemento
de muito valor na implementação de melhorias e aumento na efetividade dos gastos.
Demanda por serviços
Em comparação com os dados anteriores, atualmente os
componentes públicos do sistema de saúde geram, anualmente,
168 milhões de consultas gerais, 34 milhões de consultas de especialidade, 24 milhões de consultas de urgência, 13 milhões de
consultas odontológicas, 1,5 milhões de partos, 2,7 milhões de
intervenções cirúrgicas e pouco mais de 4 milhões de ingressos
hospitalares.
Ao que se refere aos serviços auxiliares de diagnóstico, o setor público gera 4 milhões de estudos de anatomia patológica,
167 milhões de análises de laboratório e 18 milhões de estudos
radiológicos.
Para além dos números absolutos, o que mais chama a atenção é a disparidade entre os volumes de atendimento na comparação entre os diversos serviços, e o percentual de ocupação hospitalar dos sistemas, o que indica haver, ainda, um importante passo
a ser dado no que tange à convergência dos sistemas, à eficiência
do uso das instalações e profissionais disponíveis, e à gestão da
saúde propriamente dita. Aqui, mais uma vez, os indicadores de
saúde e atendimento implantados pelo governo devem se tornar
uma ferramenta fundamental na busca de maior eficiência na
operação dos sistemas de saúde.
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94 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Profissionais de saúde
Na última década cresceu o número de profissionais e técnicos de saúde trabalhando em instituições públicas, aumentando
as taxas de médicos e enfermeiras por habitantes.
A SSA contrata o maior número de médicos e o IMSS, de
enfermeiras, visto que as demais instituições não alcançam nem
a metade dos contratados por estas duas. Trabalhavam no setor
privado quase 63 mil médicos em 1999, dos quais 27.501 eram
contratados em unidades médicas privadas, os restantes eram vinculados por acordos especiais.
Todavia, a distribuição destes recursos humanos é bastante
desigual.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 95
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96 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Capítulo 3
O mercado de serviços de saúde
Conteúdo
3.5 Colômbia
• A
spectos gerais do sistema de saúde
• Profissionais de saúde
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 97
3.5 Colômbia
Aspectos gerais do sistema de saúde
Durante a década passada, o setor de saúde da Colômbia
passou por diversas reformas, dentre as quais uma das mais importantes é a política de administração descentralizada e de reformas no sistema social de saúde. A evolução desse processo de
descentralização foi fortemente influenciada pela heterogeneidade do país, com diferentes níveis de desenvolvimento e capacidade econômica de investimento.
Dentre as estratégias para aumentar o acesso à saúde, foi
criada uma política nacional com foco na identificação,
Atualmente, na Colômsistematização, disseminação e apoio de estratégias ino- bia, existem dois regimes
vadoras em primary care, na proteção da saúde das famí- de afiliação: o contributivo e o subsidiado. O
lias e da comunidade em geral. Atualmente, na Colôm- poder público ainda é o
bia, existem dois regimes de afiliação: o contributivo e grande financiador do
sistema, mas está-se teno subsidiado. É afiliada ao subsidiado a população mais tando migrar para um
pobre e vulnerável, sem capacidade de pagar. Quem não modelo onde haja mais
participação da iniciativa
consegue afiliar-se a nenhum dos regimes por ausência privada.
de oferta ou falta de recursos é denominado participante
não-assegurado, sendo responsabilidade das prefeituras de cada
município a prestação de serviços de saúde a esta população. O
poder público ainda é o grande financiador do sistema, mas estáse tentando migrar para um modelo onde haja mais participação
da iniciativa privada.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 99
Para o regime contributivo, foram criadas as Empresas Promotoras de Saúde (EPS) e para o subsidiado as Administradoras
do Regime Subsidiado (ARS). Uma forma de ARS são as empresas
de saúde que se formaram como associações cooperativas.
As EPS e ARS planejam, organizam e executam as atividades
necessárias para controlar as enfermidades e manter a saúde da
população assegurada. Ambas entidades e as Secretarias de Saúde
Municipal contratam as IPSs (Instituições Prestadoras de Saúde) e
as ESEs (Empresas Sociais do Estado, os antigos hospitais públicos)
para a prestação de serviços aos assegurados.
O sistema separa as funções:
zzDireção: Conselho Nacional de Seguridade Social, Ministério da Proteção Social, Direções departamentais e
municipais.
zzFinanciamento: FOSYGA (Fundo de Solidariedade e Garantia)
zzAdministração: EPS e ARS
zzPrestação de serviços: IPS e ESE
zzVigilância e controle: Superintendência de Saúde
O sistema prevê um Plano Geral de Beneficiários que inclui,
entre outros, um Plano de Atenção Básica (PAB) e um Plano Obrigatório de Saúde (POS). Os municípios se encarregam das atividades de promoção e prevenção coletivas para os que
O sistema prevê um Plano Geral de Beneficiários desenvolvem o Plano de Atenção Básica (PAB), que inclui
que inclui, entre outros,
a vigilância em saúde pública, e desenham um Plano Loum Plano de Atenção
Básica (PAB) e um Plano cal de Saúde para as ações coletivas. As EPS e as ARS são
Obrigatório de Saúde
obrigadas a oferecer serviços de diagnóstico e tratamen(POS).
to e, também, ações de promoção e prevenção individuais, definidas no Plano Obrigatório de Saúde (POS) e no Plano
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100 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Obrigatório de Saúde Subsidiado (POS-S).
O acesso aos serviços de saúde não está necessariamente garantido como conseqüência da cobertura pelo seguro. Dadas as
barreiras de acesso existentes, os segurados com freqüên­cia têm
que fazer uso das ações de “tutelas” (ações judiciais) como ferramenta para obter cobertura dos planos e as autoridades nacionais,
por sua vez, tem que examinar e acompanhar de perto estes casos
para evitar violação dos direitos dos cidadãos.
Profissionais de saúde
Em função da queda na razão de médicos para cada mil habitantes nos três anos anteriores, em 2001 o governo nacional expediu um decreto para garantir a qualidade da formação de profissionais, pois o sistema de crédito voluntário para o controle de
qualidade da educação superior não havia se desenvolvido no ritmo
desejado. As entidades educativas tiveram como prazo até maio de
2002 para ajustar-se.
Os programas educativos estão concentrados nas regiões mais
desenvolvidas, o custo das matrículas é alto e os requisitos de ingresso na educação superior foram diminuídos, para manter coberta a oferta educativa.
Existe uma Lei de Serviço Social Obrigatório para os recémformados em medicina, enfermagem, odontologia e bacteriologia.
A criação destes postos anteriormente era responsabilidade
das secretarias departamentais e do ministério. Com a descentralização, as prefeituras têm autonomia para fazê-lo e, por isso, os
postos de trabalho têm sido repostos em alta proporção por profissionais com maior experiência e permanência. A maior oferta de
profissionais, devido à proliferação de programas acadêmicos, obrigou o ministério a realizar sorteios periódicos para se eximir da responsabilidade dos profissionais.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 101
Capítulo 3
O mercado de serviços de saúde
Conteúdo
3.6 Venezuela
• A
spectos gerais do sistema de saúde
• Perfil do subsetor público de saúde
• Recursos de assistência à saúde
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 103
3.6 Venezuela
Aspectos gerais do sistema de saúde
O Ministério da Saúde e
Na Venezuela, a saúde é um direito constitucional Desenvolvimento Social
e um dos principais deveres do Estado. Apesar disso, o (MSDS) conta com uma
rede de hospitais e amserviço de saúde tem se apresentado de forma bastante bulatórios e cumpre com
segmentada estruturalmente. O setor de saúde venezue- atividades de promoção,
prevenção e educação
lano é constituído por um subsetor público, integrado em saúde.
por múltiplas instituições, e pelo subsetor privado responsável por 33,3% dos gastos no setor, que operam de forma
não-integrada.
O subsetor público é formado pelo Ministério da Saúde e
Desenvolvimento Social (MSDS), o Instituto Venezuelano de Seguros Sociais (IVSS), o Instituto de Previsão de Assistência Social
do Ministério da Educação (IPASME), o Instituto de Previsão Social
das Forças Armadas (IPSFA) e a Prefeitura Maior (antes Governo
do Distrito Federal). A rede de estabelecimentos públicos de saúde
contempla diferentes níveis de atenção e se encontra distribuída
ao longo de todo o país.
O Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social (MSDS) foi
criado em 1999, produto da fusão entre o Ministério de Sanidade
e Assistência Social e o Ministério da Família. O MSDS funciona
como um sistema intergovernamental de saúde, com unidades
descentralizadas, baseado em níveis de assistência, com direções
estaduais de saúde e distritos sanitários. Conta com uma rede de
hospitais e ambulatórios e cumpre com atividades de promoção,
prevenção e educação em saúde.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 105
Há mudanças ambiciosas em curso no sistema, com ambições de alterar profundamente a estrutura de atendimento, que
tenderia a se tornar mais dependente do Estado, mas a falta de
informações públicas sobre os resultados impede uma avaliação
de seu avanço e seu êxito.
Perfil do subsetor público de saúde
Há mudanças ambiciosas
em curso no sistema,
com ambições de alterar
profundamente a estrutura de atendimento,
que tenderia a se tornar
mais dependente do
Estado, mas a falta de
informações públicas sobre os resultados impede
uma avaliação de seu
avanço e seu êxito.
O IVSS (Instituto Venezuelano de Seguros
Sociais) é um órgão
centralizado, com uma
autoridade única no âmbito central, que cumpre
funções de financiamento, asseguramento
e provisão. Conta com
uma rede de hospitais
e ambulatórios. O IVSS
recebe suas receitas das
cotas pagas pela iniciativa privada e pelos
trabalhadores.
Os dados disponíveis são quase todos antigos, como
nos gráficos 37 e 38, e não permitem uma avaliação mais
fiel da situação.
Mas é o MSDS (Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social) que vem impulsionando a transformação
do modelo de organização dos serviços de saúde, pleiteando como prioridade a reestruturação do nível central
do ministério, o desenvolvimento de um novo modelo
de assistência e a criação de um sistema público nacional
de saúde.
O IVSS (Instituto Venezuelano de Seguros Sociais)
é um órgão centralizado, com uma autoridade única no
âmbito central, que cumpre funções de financiamento,
asseguramento e provisão. Conta com uma rede de hospitais e ambulatórios. O IVSS recebe suas receitas das cotas pagas pela iniciativa privada e pelos trabalhadores.
O IPASME (Instituto de Previsão de Assistência Social do Ministério da Educação) é um órgão centralizado
com uma autoridade única que cumpre funções de financiamento, asseguramento e provisão. Conta somente
com ambulatórios e contrata outros órgãos.
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106 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Os principais financiadores públicos são: o MSDS, o IVSS, os
estados, o Instituto de Previsão Social das Forças Armadas (IPSFA)
e o IPASME. A principal fonte financeira é o governo central através do MSDS, e dos aportes ao IVSS e para a aquisição de apólices
de Hospitalização, Cirurgia e Maternidade para seus empregados,
trabalhadores, pensionistas e aposentados. Outras instituições
públicas também participam no financiamento: o Ministério da
Justiça financia a saúde penitenciária e o Ministério de Desenvolvimento Urbano financia as intervenções em construção de centros
sanitários. O sistema público investiu em 2000, aproximadamente,
11% do PIB e, em 2004, 12,1% em saúde. Desde 2000, os índices
mostram que os investimentos públicos vêm crescendo, e o setor
privado está estabilizado.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 107
Recursos de assistência à saúde
Recursos humanos
A razão de médicos e enfermeiras por 10.000 habitantes decresceu até 1998, mostrando um incremento no período compreendido entre 1998 e 1999, situando-se em 19,7 para os médicos e
7,9 para as enfermeiras.
Em 1997, os 50,5% dos médicos registrados na Federação
Médica Venezuelana eram especialistas, e os 49,5% restantes, médicos gerais. Do total de médicos, 46,8% estavam trabalhando em
tempo integral ou parcial no subsetor público (MSDS e IVSS). Não
se tem informação daqueles que trabalham em outras instituições
públicas, mas calcula-se que poderia chegar a 60% do mercado de
trabalho. Aqui, mais uma vez, os números disponíveis são antigos,
o que torna comparações com outros países menos úteis.
Equipamentos e tecnologia
No ano 2000, havia 40.675 leitos públicos (17,68 leitos por
10.000 habitantes). Para a população de influência do MSDS, este
indicador é 21,95, visto que para a população beneficiária do IVSS
é 8,87.
Em 1996, a porcentagem de equipamentos em condições defeituosas ou fora de uso foi de 86% (nos serviços de banco de sangue, emergências, radiologia, laboratório, centros cirúrgicos, oncologia, ginecologia, sala de partos, central de abastecimentos).
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108 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Há informações de que, nos últimos anos, este quadro parece
estar mudando lentamente, mas aqui, mais uma vez, a ausência
de dados recentes e confiáveis não permite uma avaliação mais
profunda. Parece ter havido, recentemente, mudanças substanciais
nos hospitais militares, os primeiros a receber aperfeiçoamentos
tecnológicos.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 109
Capítulo 3
O mercado de serviços de saúde
Conteúdo
3.7 Panorama geral do mercado de saúde na
América Latina
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 111
3.7 Panorama geral do mercado de saúde na
América Latina
Constata-se que o princípio descentralizador na evolução
dos sistemas públicos de saúde na América Latina, apesar de se
institucionalizar de forma descoordenada e não planejada, sem
medições preestabelecidas, vem se consolidando numa característica reformadora deste setor, com efeitos multilaterais. Esta ferramenta política, que numa primeira vista busca a desoneração
do Estado Central de algumas funções sociais relevantes, As populações são,
surge como uma alternativa na busca pela ampliação da quase sempre, subatendidas; o que varia entre
eficiência e eqüidade dos serviços prestados, neste caso, os países é a parcela que
está fora dos sistemas
na área da saúde.
de atendimento e o grau
O fenômeno é mais agudo e consolidado no Chi- de precariedade que eles
le, mas vem se espalhando por todo o continente, em impõem aos usuários.
função das restrições trazidas pelos custos crescentes de
sistemas quase invariavelmente carentes de níveis aceitáveis de
eficiência. A Venezuela é o ponto discordante: este país parece
estar fazendo o caminho contrário, mas não pelo uso diferenciado
em qualidade dos recursos. O governo daquele país está optando
por concentrar mais o atendimento na rede pública, e propondo
dar, assim, a solução para as dificuldades da população no setor
de saúde.
Entretanto, mesmo diante de heterogêneas experiências desse processo na região, ainda é possível verificar uma tendência
comum tanto na Venezuela quanto nos demais países, que tem
relação com as motivações de natureza econômica e política para
a adoção da descentralização dos serviços. Todos os processos visam objetivos de maior eficiência técnica e legitimação política,
porém aliados, acima de tudo, a um projeto maior de
Mesmo nos casos em
construção de cidadania e acionamento dos direitos à que há, em tese, inclusaúde, via a inclusão política da sociedade na definição são de toda a população, as variações em
das prioridades dos serviços públicos, pelo menos no que relação ao acesso real
tange ao projeto formal anunciado pelos governos. São são muito relevantes.
modelos de solução diferentes para o mesmo problema.
Enfim, referindo-se ao papel das políticas públicas na definição de interesses para a conformação de políticas sociais na América Latina, independentemente dos objetivos de desenvolvimento pré-determinados por esta sociedade, o que efetivamente se
concretizará, será o equilíbrio entre o jogo de poder dos agentes
envolvidos, ou seja, entre o Estado e os atores sociais. Assim, será
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 113
diante de interesses organizados e legitimados que o modo de
condução governamental das políticas públicas evoluirá, a ponto
de modificar não só as estruturas políticas preexistentes das instituições, mas principalmente o status de suas atribuições dentro
da arena decisória.
Dito de outra forma, as populações são, quase sempre, subatendidas; o que varia entre os países é a parcela que está fora
dos sistemas de atendimento e o grau de precariedade que eles
impõem aos usuários. São raros, e quase sempre de acesso restrito
a uma parcela menor das populações, os serviços de saúde que
atendem aos requisitos da OMS. Mesmo nos casos em que há,
em tese, inclusão de toda a população, as variações em relação ao
acesso real são muito relevantes.
No Brasil, para além das variações segundo a renda e o sistema de seguridade adotado pelo usuário, existem também marcantes diferenças regionais. Neste sentido, convivem no
No Brasil, para além
das variações segundo mesmo país centros de excelência comparáveis a alguns
a renda e o sistema de dos mais avançados do mundo, alguns deles públicos ou
seguridade adotado pelo
usuário, existem também com parte de seu atendimento voltado para o todo da
marcantes diferenças população próxima; e regiões em que a assistência à saúregionais. Neste sentido,
convivem no mesmo de é tão precária e carente dos recursos mais elementapaís centros de excelên- res que parece não existir de fato. Trataremos disso com
cia comparáveis a alguns
dos mais avançados do mais detalhe no capítulo seguinte, que fala da eqüidade
mundo, e regiões em no acesso à saúde.
que a assistência à saúde
De todo modo, a combinação entre sistemas púé tão precária e carente dos recursos mais blicos e privados parece ser a tônica na região. O que
elementares que parece
não existir de fato. não existe, por hora, é um sistema combinado que esteja suficientemente consolidado, e que tenha resultados
benéficos a ponto de permitir sua adoção como modelo
pelos demais países (não obstante haja boas idéias aqui e ali, e
programas específicos muito exitosos, como é o caso do atendimento à AIDS no Brasil). Em todos os países observados
Em todos os países mais detalhadamente, Argentina, Brasil, Chile, Colômbia,
observados mais detaMéxico e Venezuela, a população, na média, ainda tem
lhadamente, Argentina,
Brasil, Chile, Colômbia, carências significativas, e apenas uma parcela consegue
México e Venezuela, a
atendimento satisfatório através dos sistemas vigentes,
população, na média,
ainda tem carências sejam eles públicos ou privados.
significativas, e apenas
Preocupa bastante, no entanto, que a mudança ráuma parcela consegue
atendimento satisfató- pida e relevante no perfil etário das populações latinorio através dos sistemas
americanas não esteja sendo suficientemente acompavigentes, sejam eles
públicos ou privados. nhada por programas de extensão dos serviços de saúde
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114 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
direcionados para aquelas ocorrências mais freqüentes no extrato social mais maduro. Os desafios aqui são de grande vulto, uma vez que
a precariedade quase generalizada nas ações
de profilaxia, diagnóstico precoce e tratamento
qualificado de doenças típicas das populações
com mais idade podem trazer muitas dificuldades num futuro próximo.
Preocupa bastante, no
entanto, que a mudança
rápida e relevante no
perfil etário das populações latino-americanas
não esteja sendo suficientemente acompanhada por programas de
extensão dos serviços de
saúde direcionados para
aquelas ocorrências mais
freqüentes no extrato
social mais maduro.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 115
Capítulo 4
Eqüidade no acesso aos serviços de saúde
no Brasil
Conteúdo
4.1 Igual acesso para igual necessidade
4.2 Medindo a desigualdade
• A
spectos gerais
• Pré-natal
• Distribuição de médicos por habitante
4.3 Conclusões
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 117
4.1 Igual acesso para igual necessidade
No Brasil, o conceito de eqüidade em saúde ou igual acesso para igual necessidade não é expresso de modo explícito na
Constituição Brasileira (1988) ou em sua regulamentação (Leis nº
8080/90 e nº 8142/90), mas contempla a garantia de ‘mais’ direitos a quem tem ‘mais’ necessidades. A eqüidade como princípio
prevê que os indivíduos são diferentes e, portanto, merecem tratamento tal qual, de modo diferenciado. Desta forma, indivíduos
menos favorecidos têm mais necessidades de obter recursos públicos do que a situação inversa. Na possibilidade de se eliminar tais
disparidades, existe a tentativa de reduzi-las.
O entendimento literal do princípio constitucional da igualdade na saúde está presente em situações como a vedação de
preconceitos ou privilégios (Lei 8080/90, art. 7º, IV), gratuidade do
atendimento (Art. 43º) e, mais recentemente, na institucionalização do Piso Assistencial Básico (per capita federal único). Em outras políticas, contudo, sem desatender a diretriz da igualdade de
acesso como direito, parece prevalecer o conceito de eqüidade.
Esta temática abrange distintos aspectos, dos quais destaca-se a política de financiamento em geral e, em particular, a
distribuição geográfica de recursos financeiros, sendo que uma
distribuição geográfica mais eqüitativa de recursos financeiros é
condição necessária, ainda que não suficiente, para o alcance de
um sistema mais justo.
A lógica que orientou a sistemática distributiva adotada pelo
MS no período 91-97, explicitada na NOB* 91 e na NOB* 93, esteve relacionada com os níveis de produção e não considerou fatores que expressam as desigualdades determinantes dos distintos
níveis de necessidades regionais.
Dessa forma, a distribuição de recursos efetuada em 1994
pouco se diferencia da realizada em 1989, mantendo para as regiões Norte e Nordeste, que apresentam as condições socioeconômicas mais precárias, valores per capita inferiores aos que seriam
obtidos usando somente o critério populacional. Entendendo que
distribuições geográficas mais eqüitativas de recursos financeiros
deveriam efetuar redistribuições em favor das regiões mais carentes, para as quais corresponderiam valores per capita superiores
aos estimados em função do tamanho da população, e conside-
*NOB - Norma Operacional Básica
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 119
rando que a partilha das transferências tem favorecido as regiões
Sudeste, Sul e Centro-Oeste, que são as que têm maior nível de
saúde e melhores condições socioeconômicas, pode-se dizer que
as distribuições efetuadas pelo MS, até 1994, não foram eqüitativas.
Finalmente, destaca-se que, a partir de 1998, existiram mudanças nas formas distributivas implementadas pelo MS (NOB*
96), especialmente no que se refere ao financiamento das atividades ambulatoriais, como por exemplo:
1. o Piso Assistencial Básico (PAB), que incorpora o repasse de
recursos em função do tamanho populacional das instâncias
locais e de um valor per capita nacional, para financiamento
de um elenco de procedimentos ambulatoriais considerados
básicos e de responsabilidade municipal;
2. os incentivos financeiros para a implementação de determinados programas, tais como Programa de Saúde da Família e
Programa de Agentes Comunitários de Saúde.
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120 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
4.2 Medindo a desigualdade
Aspectos gerais
A tabela 45 demonstra os níveis de desigualdade no Brasil a
partir do exemplo das internações segundo renda per capita, em
que se nota que, apesar do total ser parecido (em torno de sete
consultas), a carga da divisão entre SUS e sistemas privados é desigual.
A distribuição das internações entre SUS e não-SUS praticamente se iguala na faixa de renda de R$ 151,00 a R$ 302,00.
Abaixo de R$ 151,00 de renda per capita, predominam amplamente as internações pelo SUS (três a sete vezes mais freqüentes conforme se passa dos grupos de maior para menor renda) e,
acima de R$ 302,00, observa-se o movimento inverso com predomínio das internações não-SUS variando de dois a 13 vezes à
medida em que se passa dos grupos de menor para maior renda.
A razão entre valores extremos, com base na tabela 44, mostra
que a taxa de internações através do SUS é 12,6 vezes maior nos
grupos de menor renda (até R$ 37,75) e que a taxa de internações
não-SUS é 7,22 vezes maior para o grupo de maior renda (acima
de R$ 1.812,00). A análise permite supor que o acesso a internações é relativamente igualitário, variando entre os níveis de renda
per capita, a utilização proporcional de serviços do SUS ou fora
dele, de acordo com o que seria esperado, isto é, maior utilização
dos serviços do SUS pelos indivíduos com menor renda e menor
utilização por aqueles com maior renda que, por sua vez, correspondem à parcela da população com maior acesso a planos de
saúde privados.
No gráfico 42, temos a distribuição de crianças e jovens brasileiros que nunca procurou dentistas. O total apresentado para as
classes com menor poder aquisitivo demonstra a desigualdade do
acesso a essa especialidade.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 121
Pré-natal
Analisando-se o gráfico 42, nota-se a pouca efetividade ao
acompanhamento pré-natal no Brasil. Este acompanhamento
visa assegurar uma gestação saudável para o bebê e sua mãe. De
acordo com Viana (2001), o número de seis consultas foi definido
como o mínimo para um correto acompanhamento pré-natal.
O resultado observado é considerado baixo visto que, mesmo nas regiões mais desenvolvidas do país, tem-se pouco mais de
50% das gestantes que fazem seis ou mais consultas de pré-natal.
Analisando as informações do Norte e do Nordeste do país, a porcentagem é ainda menor, menos de 40% das mulheres fazem o
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122 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
número de consultas considerado mínimo para o correto acompanhamento da gestação. As razões são, fundamentalmente, a precariedade do atendimento público direcionado para este fim, pela
escassez de médicos especialistas e pela falta de equipamentos específicos para exames na gestante e no bebê, e a grande concentração dos que existem nas capitais e grandes centros urbanos.
Distribuição de médicos por habitante
O estudo de Viana e col. mostra a iniqüidade na distribuição
geográfica de recursos humanos. Mas é, particularmente, na oferta de médicos onde se observa os maiores diferenciais.
Apesar da taxa de enfermeiros e médicos por mil habitantes
ter crescido, respectivamente, 64% e 30% entre 1990 e 1999, e
mesmo com a expansão do número de faculdades de Medicina
nas últimas três décadas (o mesmo se poderia dizer em relação à
odontologia), isso não têm contribuído para melhorar a alocação
geográfica desses recursos humanos, que segue conduzida menos
pelas necessidades da população do que pelo mercado.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 123
4.3 Conclusões
A questão da eqüidade na América Latina não se limita ao
tema da saúde; é uma questão central para as relações sociais e
as políticas públicas de grande maioria dos países latino-americanos. Com uma forte urbanização e grande dispersão das populações rurais mais pobres, com significativas disparidades de renda,
a questão da eqüidade passa pela distribuição de renda, educação, saneamento, saúde, acesso à oportunidades de trabalho e
ascensão social de modo geral.
Dentro deste quadro, se as políticas públicas adotadas têm
conseguido ampliar paulatinamente a abrangência dos cuidados
com a saúde, têm também, no entanto, falhado na distribuição
entre as diferentes regiões dos países, e no acesso ágil a cuidados
de qualidade para todos, que ainda é um enorme desafio a ser superado para se alcançar padrões adequados de saúde, bem-estar
e produtividade da população.
Hoje, há muita discussão sobre as formas de inclusão das
camadas inferiores da população dos países emergentes nas mais
diversas áreas, em especial na incorporação de elementos de saúde e bem-estar. Os maiores pesquisadores do assunto, como os
indianos C. K. Prahalad e Vijay Mahajan, e o americano Stuart
Hart, defendem que esta inclusão se dará pela adoção de tecnologias mais modernas, e não pela utilização de produtos ou práticas
defasadas.
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124 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
Capítulo 5
Panorama geral e perspectivas para a saúde
no Brasil e na América Latina
Conteúdo
5.1 Considerações iniciais
5.2 Principais reformas nas políticas de saúde
5.3 Tipos e características dos programas de
saúde
5.4 Prioridades e problemas na área de saúde
5.5 Projeções para 2050
•
•
•
•
nvelhecimento da população
E
Projeção da demanda
Prevalência de doenças crônicas
Considerações finais
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 125
5.1 Considerações iniciais
O objetivo deste capítulo é fazer uma análise conjunta das
políticas e gestão de saúde dos países analisados na América Latina e registrar algumas conclusões preliminares a respeito da eficácia e da eqüidade das políticas praticadas.
Os quadros a seguir identificam os eixos de mudanças propostos nas diferentes reformas dos sistemas de saúde no continente latino-americano. Pode-se constatar que todos os países, exceto
o Brasil, vincularam suas reformas aos sistemas de seguro social
(previdência social), muitos deles com introdução de políticas privatizantes, tanto em relação à provisão, quanto ao financiamento
(impondo co-pagamentos), e assegurando, ainda, a livre escolha
de operadoras e serviços pelos usuários. Além disso, as reformas
estimulam mudanças nas funções do Estado, diminuindo sua participação no financiamento e na provisão e incentivando as funções de regulação e a transferência de responsabilidades para as
instâncias subnacionais de governo. Apesar da forte pressão dos
organismos internacionais em prol da focalização das políticas de
saúde pública para algumas faixas de renda e risco, os resultados
não são auspiciosos, pois as debilidades institucionais do Estado
em quase todos os países do continente impedem uma ação pública mais eficiente, mesmo quando eximido de responsabilização
com a provisão de serviços.
De um modo geral, pode-se observar que as reformas dos
anos 90 obtiveram avanços importantes quanto à expansão da
cobertura e da eficiência, mas insatisfatórios quanto à qualidade
e, particularmente, à eqüidade (financeira e de acesso).
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 127
Reformas
Como se pode notar na tabela 45, não existe uma solução
consensual para as reformas. Cada governo conduziu sua reforma
da maneira que achava pontualmente mais apropriada, a partir
de diferentes motivações, com vistas a resolver em parte os problemas mais emergenciais; o efeito, contudo, foi o de gerar danos
colaterais relevantes. Conforme consta nos autores pesquisados,
não existe um modelo de reforma único, nem universalmente indicado, embora as boas práticas sejam sempre bem-vindas, e a falta
de eficiência e planejamento de médio e longo prazos sejam um
problema recorrente na região.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
5.2 Principais reformas nas políticas de
saúde
As reformas conduzidas nas décadas passadas contribuíram para que o sistema de saúde dos países da América Latina se
aprimorasse. No entanto, muitas deficiências ainda permanecem.
Mais recentemente, os governos fortaleceram seus esforços em
iniciativas como: cuidados primários de saúde, ampliação de programa de vacinação, combate à tuberculose e controle de doenças
transmissíveis. Um especial esforço é feito com o intuito de prevenir doenças sexualmente transmissíveis como AIDS ou sífilis. Todos
esses programas estão apresentados com detalhe nas tabelas a
seguir (item 5.3).
Um dos desafios mais relevantes segue sendo o da universalização de fato do acesso à saúde. As iniciativas ora em curso são
capazes, quando são, de oferecer universalmente apenas um acesso limitado a serviços muito elementares, e quase sempre com
qualidade aquém do desejável, como já vimos.
Mas há esforços consideráveis em curso. As tabelas a seguir
demonstram alguns deles.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 129
5.3 Tipos e características dos programas de
saúde
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A Saúde no Brasil e na América Latina
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132 ::
A Saúde no Brasil e na América Latina
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 133
5.4 Prioridades e problemas na área de
saúde
As próximas duas tabelas fizeram parte de uma pesquisa aplicada pela CEPAL/ECLAC – Economic Comission for Latin America e
the Caribbean para o Social Panorama of Latin America (2005). Essas tabelas se referem aos maiores problemas relacionados à saúde
de cada país citado pelas autoridades dos respectivos Ministério da
Saúde.
De um modo geral, esses problemas estão relacionados a vários aspectos como: a precariedade da saúde pública e seus serviços, falta de eqüidade e eficiência nos sistemas existentes nos
países. Em um segundo patamar, limitações no acesso também
foram considerados como um problema importante, assim como
a cobertura restrita.
A segunda tabela diz respeito à causa desses problemas. Em
todos os países podemos dizer que a principal causa está relacionada com fatores econômicos (pobreza, iniqüidade, baixa condição
de vida e exclusão social) e com limitações financeiras, neste caso
da população. Além destas causas principais, outros aspectos podem ser relacionados aos problemas como limitações na mão-deobra e restrições nos transportes e em telecomunicações criando
barreiras geográficas.
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A Saúde no Brasil e na América Latina
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A Saúde no Brasil e na América Latina
5.5 Projeções para 2050
Envelhecimento da população
Como já dissemos, há mudanças radicais, silenciosas, mas
muito efetivas ocorrendo no perfil etário dos países da região. Isso
trará alterações fundamentais no que tange a uma série de temas, mas poucos serão tão afetados quanto a saúde. Embora as
análises a seguir sejam baseadas no exemplo brasileiro, a mesma
analogia pode ser aplicada aos demais países da região cobertos
neste estudo.
A queda da taxa de natalidade que vem alterando a estrutura etária da população brasileira é a mesma registrada em outros
países da região. O país atravessa um período de transição epidemiológica em que doenças infecto-parasitárias coexistem com a
crescente prevalência de doenças crônico-degenerativas. As projeções das Nações Unidas apontam que, em 2050, a estrutura etária
da população brasileira será semelhante à atual estrutura etária
dos países desenvolvidos (United Nations, 2003).
Como desafio extra, o crescimento da população hoje se dá
de forma muito mais intensa nos setores de renda mais baixa. Ou
seja, e este elemento está presente tanto no Brasil quanto nos demais países, a faixa de menor renda (e com maior incidência de
atividade inteiramente informal) se multiplica com muito mais rapidez que os extratos mais abastados e formais da sociedade. O resultado é uma população que cresce menos, mas cresce mais onde
é mais sensível crescer: entre os indivíduos que ou não contribuem,
ou contribuem de forma eventual para a manutenção dos sistemas
de saúde, e que ajudarão a formar um contingente muito maior de
adultos maduros, mas com renda baixa, num futuro não muito distante. Isso exigirá dos países a adoção de novas práticas médicas,
novos protocolos de saúde, rumo a tratamentos mais eficientes,
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A Saúde no Brasil e na América Latina
:: 137
uma vez que a mera manutenção ou desenvolvimento das práticas
atuais pode levar o sistema ao colapso. Os critérios de eficiência e
efetividade serão cada vez mais necessários na seleção das práticas de saúde a serem adotadas.
Projeção da demanda
A projeção do crescimento da demanda por serviços e do
gasto com saúde para 2050 deve ser entendida como uma sinalização das mudanças na estrutura etária da população brasileira
que estão em curso, e servir de suporte para o planejamento e
para a adaptação da oferta à demanda de serviços de saúde no
país.
Podemos concluir que, em 2050, a população brasileira tende
a possuir uma estrutura populacional semelhante à atual estrutura
dos países desenvolvidos, com a predominância da população madura. A demanda por serviços de saúde conseqüente deste amadurecimento da população e aumento no rendimento familiar per
capita tende a aumentar em 59% o total de consultas médicas, em
96% exames e em 122% os tratamentos médicos. Que sistema de
saúde público latino-americano está se preparando para isso?
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Prevalência de doenças crônicas
Um bom exemplo é o que mostra o gráfico 44. As doenças
crônico-degenerativas, acompanham o processo de envelhecimento da população, como já vimos. O gráfico apresenta as principais
doenças crônicas que atingem a população a partir dos 45 anos
de idade. Doenças de coluna/costas, artrite/reumatismo e hipertensão são as doenças crônicas mais freqüentes, que chegam a
atingir quase 50% das pessoas em algumas faixas etárias analisadas. Doenças do coração, depressão, diabetes e bronquite/asma
formam um segundo grupo de doenças de acordo com sua prevalência na população a partir dos 45 anos de idade. Isto multiplica
a necessidade de esforços de adequação dos serviços de saúde a
esta nova realidade antes que ela ocorra.
Este esforço, no entanto, não tem sido detectado na grande
maioria dos países da região, ocupados e com dificuldade de lidar
com as questões mais cotidianas. O risco, no entanto, é deixar a
falta de antecipação deste problema tornar, no futuro, a operação
do sistema muito mais complexa, pela falta de iniciativa e próatividade.
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Capítulo 6
Considerações Finais
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Considerações finais
Nos últimos 50 anos, os avanços da ciência e da tecnologia,
a industrialização, o desenvolvimento socioeconômico, a melhora
na comunicação e as condições melhores de higiene, dentre outras coisas, contribuíram para aumentar a expectativa de vida e
reduzir as taxas de mortalidade na região.
Com a rápida mudança do perfil etário da população, há um
desafio imenso para os governantes e suas estruturas. Uma região
que ainda tem que incluir de fato nos seus sistemas de saúde boa
parte da sua população, tem o dever de considerar a tecnologia e
seu avanço como parceiros neste processo. Adotar imediatamente
práticas mais modernas e eficazes pode ser a chave para incluir, a
um custo final menor que as práticas hoje vigentes, este enorme
contingente de cidadãos hoje desassistidos, e de cuidar melhor
daqueles que já são, ainda que parcialmente, atendidos pelos serviços de saúde disponíveis. Assim, a questão do acesso de grande
parte da população aos avanços – em alguns casos, ao básico fundamental - na Medicina é que continua sendo o desafio maior dos
sistemas de saúde da região. Alguns países tiveram grandes progressos na eqüidade de serviços, como é o caso da Colômbia, que
criou e financiou um fundo de igualdade que aumentou o número
de assegurados com cobertura de saúde e diminuiu as barreiras
financeiras para o uso do serviço, não obstante tenha desafios significativos no que diz respeito à gestão dos custos deste sistema.
Em resumo, o status atual de saúde da população latinoamericana é o reflexo da interação e das mudanças de tamanho,
composição, distribuição e comportamento da população; essa
dinâmica continuará dependente de mudanças políticas, sociais,
econômicas e comunitárias para alavancar o desenvolvimento da
região. Diante deste cenário, avaliando os problemas de saúde
ainda pendentes, o desenvolvimento e os desafios iminentes aqui
descritos, percebe-se que, para melhorar a qualidade do sistema
de saúde, é de fundamental prioridade uma melhor governança
do setor público, a igualdade dos serviços entregues, um investimento financeiro suficiente para atender o sistema, a preparação
de profissionais qualificados e uma coordenação entre os vários
setores que prestam este tipo de serviço.
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