11/12/13 Introdução Fitoterapia no terceiro setor e a legislação brasileira Ana Maria Soares Pereira Fabio Carmona Número de plantas" Plantas medicinais na Farmacopeia Brasileira Crescimento acelerado do mercado de fitoterápicos no mundo todo. Brasil à ritmo mais lento Maioria da produção à artesanal, farmácias de manipulação, terceiro setor Maior visibilidade à necessidade de regulamentação 2ª" 3ª" Edição" 4ª" 5ª" Linha do tempo 1981 1998 2004 2006 a prescrição de plantas medicinais é feita por curandeiros, raizeiros, benzedeiros, etc. Grande parte dos medicamentos “alopáticos” é derivada de plantas. Apesar dos avanços na medicina, cerca de 80% da população mundial usa fitoterápicos como única opção de tratamento. Abandono e esquecimento... Problemas em vista 300" 250" 200" 150" 100" 50" 0" 1ª" 1978 Historicamente, • Declaração de Alma-Ata (OMS) • Plantas medicinais como prioridade na CEME • 10ª CN Saúde Como adequar-se à legislação? Linha do tempo • PNPMF 2008 • IN nº 5 2009 • RENISUS • RDC nº 10, RDC nº 14, RDC nº 17 2010 • Farmacopeia Brasileira 5ª edição • RE nº 90, RDC nº 48 2011 • PNPIC 2013 • Formulário de Fitoterápicos 1ª edição • Consultas públicas ANVISA 1 11/12/13 Novas categorias Etapas do processo Medicamento Fitoterápico (MF) Produto Tradicional Fitoterápico (PTF) Segurança e eficácia Estudos clínicos Tradicionalidade de uso Boas práticas de fabricação RDC 17/2010 RDC 13/2013 Informações ao consumidor final Bula Folheto informativo Autorização junto à ANVISA Registro e Registro simplificado Registro, Registro simplificado e Notificação Controle de qualidade SIM SIM Cultivo da espécie Identificação botânica Controle de pragas Cultivo em consórcio Adubação orgânica Produção da droga vegetal Coleta Beneficiamento Armazenamento Produção de derivados da droga vegetal Extratos Tinturas Outros Produção de fitoterápicos Pomadas Sabonetes Cremes Xaropes 13 Um fitoterápico, seja ele MF ou PTF, Controle do Insumo SIMpode ter como ativo uma SIMdroga vegetal ou um Farmacêutico derivado vegetal. A Ativo droga (IFA) vegetal sempre é obtida da planta medicinal (1), enquanto o derivado de origem vegetal vegetal pode ser obtido diretamente da planta medicinal (2) ou da droga vegetal (3). A droga vegetal, sendo o ativo na formulação, pode ser comercializada desta forma, sem processamento adicional, para uso em preparações extemporâneas (5), ou pode ser comercializada em outras formas farmacêuticas, como cápsulas, por exemplo (4). Quando o derivado é o ativo na formulação (6), pode estar associado, ou não, a excipientes (Figura 1). Figura 1 - Principais conceitos em fitoterápicos industrializados. Farmácias de manipulação Regras específicas: RDC nº 67/2007 RDC nº 87/2008 Farmácias RDC Vivas: nº 18/2013 Não existe um limite para a quantidade de espécies vegetais que possam constar num MF ou PTF. Essa é uma escolha do solicitante do registro, o qual terá que comprovar a qualidade, a segurança, a eficácia e a racionalidade das espécies em associação conforme descrito nesse Guia. Este Guia foi elaborado a partir dos guias orientativos em fitoterápicos publicados pela OMS e pelos órgãos reguladores da Austrália (Therapheutic Goods Administration - TGA), do Canadá (Heath Canada - HC) e da Comunidade Europeia (European Medicines Agency - EMA). Além Controle de qualidade Obtenção da espécie vegetal Boas Cultivo Práticas Agrícolas – Ministério da Agricultura Boas Práticas de Fabricação (BPF) dos Insumos Farmacêuticos Ativos (IFA) – ANVISA ou Coleta da coleta Período do dia ou horário Local (cidade e estado e coordenadas GPS) Condições climáticas Fase do desenvolvimento da planta Se cultivo: Data Tipo de substrato ou solo, adubação, irrigação, luminosidade, coleta mecanizada ou manual, uso de agrotóxicos, etc. 2 11/12/13 Cartilha_plantas_med_IV.qxd 10/13/06 6:28 PM Page 1 Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento Estabilização, secagem e conservação Secretaria de Desenvolvimento Agropecuário e Cooperativismo Cartilha Inativação Cultivo mínimo Adubação verde Compostagem Consórcio de espécies de enzimas: Aquecimento Solventes Irradiação Secagem: Natural ou artificial Conservação: Estocagem Embalagem http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/ cartilha_plantas_medicinais.pdf Brasília, DF Outubro, 2006 (REF) Identificação Testes de pureza e integridade Botânica Matérias Análise macroscópica e microscópica estranhas Água Química Cinzas Perfil Metais cromatográfico Prospecção fitoquímica pesados e afins Radioatividade Contaminantes microbiológicos Micotoxinas Solventes Agrotóxicos 50 2.4.7 Contaminantes microbiológicos As plantas podem conter um grande número de fungos e bactérias, geralmente provenientes do solo, pertencentes à microflora natural de certas plantas ou que tenham sido introduzidas durante a manipulação. As técnicas de determinação da carga microbiana estão descritas na FB 5ª Ed., assim como 53 em outras farmacopeias reconhecidas pela Anvisa. A FB detalha os métodos de filtração por membrana, contagem em placa ou em tubos múltiplos, aplicáveis à contagem de micro-organismos 2.5 CARACTERIZAÇÃO FÍSICO-QUÍMICA DO DERIVADO VEGETAL viáveis em produtos que não necessitam cumprir com o teste de esterilidade, que é o caso dos O derivado vegetal é o produto extraído da planta medicinal in natura ou da droga vegetal fitoterápicos. O quadro 10 apresenta os limites estabelecidos na FB 5ª Ed. na forma de extrato (fluido, mole, seco e glicólico), óleo (fixo e essencial), cera, exsudato, tintura, Caracterização físico-química do derivado vegetal Quadro 10 – Limites microbianos para produtos não estéreis advindos de origem vegetal conforme alcoolatura e outros. Para avaliar as características físico-químicas do derivado, os testes descritos FB 5ª Ed. no quadro a seguir são exigidos no registro e notificação do fitoterápico (Quadro 11). Salmonella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae spp. – todas ou quaisquer espécies do gênero. Fonte: Farmacopeia Brasileira (FB), quinta edição. Enquanto não são publicados limites para outras vias de administração de produtos obtidos de matérias-primas vegetais, deve-se utilizar os limites estabelecidos pela FB 5ª Ed. para os outros Solubilidade Viscosidade Determinação de substâncias extraíveis por etanol Volume médio Determinação de metanol e 2-propanol Determinação de etanol ou teor alcoólico Determinação de água Densidade aparente Densidade relativa Poder rotatório Ausente N/A em 10 g ou 10 mL Ausente em 10 g Ausente em 10 g ou Ausente em 10 g Ausente N/A ou 10 mL mL ou mL em 10g ou 10 mL Ausente em 1g ou N/A N/A N/A N/A 1 mL 102 bact. Gram (-) 104 bact. Gram (-) 103 bact. Gram (-) N/A N/A bile tolerante em bile tolerante em 1 bile tolerante em 1 g ou mL g ou mL 1 g ou mL Índice de refração 104 10 Índice de saponificação 103 104 controle de qualidade do derivado vegetal. Índice de iodo 103 Quadro 11 – Lista não exaustiva de testes, provas ou ensaios físico-químicos exigidos para o Índice de ésteres Tintura e extrato fluido Índice de acidez 105 Extrato seco pH Contagem total de 102 fungos / leveduras Contagem total de 104 107 bactérias aeróbias Escherichia coli Ausente em 1 g 102 ou mL Derivado vegetal Resíduo seco de Droga vegetal que será usada na forma de infuso, decocto ou macerado Droga vegetal que Droga vegetal que será submetida a será submetida a processo extrativo processo extrativo quente frio 104 103 Granulometria Fitoterápico uso oral Extrato X X X X X X X X X fluido Extrato X X X mole Extrato X X X X X X seco Óleo X X X X essencial Óleo fixo X X X X X X * Outros testes podem ser adicionados ou substituir os descritos de acordo com monografia farmacopeica específica 2.6 TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE DO PRODUTO ACABADO DE ACORDO COM A FORMA FARMACÊUTICA tipos de medicamentos. A Anvisa não avalia a carga radioativa proveniente de técnicas empregadas na redução da Para comprovar a qualidade de produtos formulados, é necessário que sejam apresentados os carga microbiana, como, por exemplo, a radiação ionizante, porém, recomenda que essas técnicas resultados de todos os testes exigidos em farmacopeia oficial, de acordo com a forma farmacêutica não sejam empregadas. Até o momento, praticamente inexiste método de redução de contaminantes solicitada, no controle de qualidade para um lote de fitoterápico, incluindo os testes microbiológicos, conforme determinado no Inciso III do Art. 15 da RDC XX/XXXX. Para facilitar o entendimento desse item, foi elaborada o quadro Quadro 12, p. 55, que apresentada uma lista não exaustiva de testes exigidos para algumas formas farmacêuticas. O ensaio de eficácia do conservante não é geralmente incluso nas especificações de rotina, mas é testado durante o desenvolvimento do produto, quando existe a presença de conservantes. 3 57 necessidade de ampliação deste intervalo, sendo essa justificativa avaliada pela COFID, podendo ou não ser aceita. Para a escolha dos marcadores, os seguintes princípios devem ser levados em consideração, na medida do possível: - A escolha dos marcadores deve ser justificada. - Marcadores devem ser adequados para a finalidade pretendida (ex. identificação, quantificação, 11/12/13 controle analítico, estabilidade). - Marcadores devem conectar etapas do processo produtivo e do controle de qualidade. - Marcadores são utilizados para fins quantitativos e qualitativos. Os marcadores propostos fornecem uma importante ferramenta para correlacionar a(s) droga(s) e/ou derivado(s) vegetal(is) no produto acabado, independentemente do fato deste marcador ter atividade terapêutica ou não. No entanto, somente a presença dos marcadores dentro dos limites estabelecidos não assegura por si só a uniformidade lote-a-lote, sendo necessário apresentar outros testes, como o perfil cromatográfico. Controle de qualidade do produto acabado - Quando um marcador analítico for utilizado, este deve ser selecionado levando-se em conta os seguintes princípios: Marcadores a) Prioritariamente o marcador selecionado deve permitir um ensaio específico para a matériaprima vegetal. Ativo Comprimido b) O marcador selecionado deve permitir calcular a quantidade da droga vegetal e/ou derivado Possui relação com o efeito terapêutico. vegetal no produto acabado. Cápsula Analítico Granulado Líquido possui relaçãoe com o efeito Quadro 13 – Não Classificação dos marcadores sua variação permitidaterapêutico. no produto acabado. (xarope, tintura) Tipo de Correlação com o marcador efeito terapêutico Ativo Sim Semissólido Adesivo transdérmico e óvulos vaginais Supositórios Sabão Pomada, creme, gel Analítico Não Exemplos marcador (extratos) Senosídeos (Senna alexandrina); Silimarina (Silybum marianum); Kavalactonas (Piper methysticum); Escina (Aesculus hippocastanum); Hipericinas (Hypericum perforatum); Flavonoides (Crataegus oxyacantha), (Ginkgo biloba) Ác. valerênicos (Valeriana officinalis); Echinacosídeos (Echinacea purpurea); Derivados do ácido cafeoilquínico (Cynara scolymus) Variação permitida do marcador 15% 20% Fonte: WAGNER; BLADT, 2009, adaptado. Conforme está previsto no § 2º do art. 15 da RDC no XX/XXXX, no caso de MF e PTF em associação, os marcadores, sempre que possível, devem ser específicos para cada espécie vegetal no produto acabado. Quando não for possível selecionar um marcador específico para cada espécie da associação, a análise pode ser realizada em conjunto, uma vez que os mesmos Segurança e eficácia PTF: não precisam. MF: Ensaios Ensaios pré-clínicos clínicos GUIA PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS NÃO CLÍNICOS DE TOXICOLOGIA E SEGURANÇA FARMACOLÓGICA NECESSÁRIOS AO DESENVOLVIMENTO DE MEDICAMENTOS GUIA PARA A CONDUÇÃO DE MINISTÉRIO DA SAÚDE ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE Quem pode prescrever? ESTUDOS NÃO CLÍNICOS DE TOXICOLOGIA E SEGURANÇA FARMACOLÓGICA Gerência de Avaliação de Segurança e NECESSÁRIOS AO Eficácia – GESEF DESENVOLVIMENTO DE MEDICAMENTOS _____________________________________________________ _____________________________________________________ Gerência de Avaliação de Segurança e Eficácia – GESEF Brasília, 31 de janeiro de 2013 – Versão 2 Brasília, 01 de março de 20 www.anvisa.gov.br Brasília – DF 2008 Situações fictícias Após 2 meses de tratamento Brasília, 31 de janeiro de 2013 – Versão 2 “Uma Brasília, 01 de março de 20 www.anvisa.gov.br mulher jovem busca atendimento por causa de dores em ambos os joelhos. Visualmente, não se constatam anormalidades.” Posso prescrever para ela Uncaria tomentosa? “Um homem jovem busca atendimento por causa de dores em ambos os joelhos. Visualmente, não se constatam anormalidades.” A mulher retornou relatando melhora importante das dores. O homem morreu de leucemia. Posso prescrever para ele Uncaria tomentosa? 4 11/12/13 Médicos Podem prescrever quaisquer fitoterápicos que constam na legislação brasileira ou são registrados na ANVISA: IN-5 (2008) (2010) Farmacopeia Brasileira, 5ª edição (2010) Formulário de Fitoterápicos da Farmacopeia Brasileira, 1ª edição (2011) RDC-10 Outros? Pesquisa! Dentistas Nutricionistas Lei Resolução nº 5081/1966 Art. 6º Compete ao cirurgião-dentista: II - prescrever e aplicar especialidades farmacêuticas de uso interno e externo, indicadas em Odontologia; Portaria SVS/MS nº 344/98 Art. 38. As prescrições por cirurgiões dentistas e médicos veterinários só poderão ser feitas quando para uso odontológico e veterinário, respectivamente. CFN 402/2007 Regulamenta a prescrição fitoterápica pelo nutricionista de plantas in natura frescas, ou como droga vegetal nas suas diferentes formas farmacêuticas, e dá outras providências. Resolução CFN 525/2013 Regulamenta a prática da fitoterapia pelo nutricionista, atribuindo-lhe competência para, nas modalidades que especifica, prescrever plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos como complemento da prescrição dietética, e dá outras providências. Nutricionistas (2013) Nutricionistas (2013) Art. Paragrafo 2º. O Nutricionista poderá adotar a fitoterapia para complementar a sua prescrição dietética somente quando os produtos prescritos tiverem indicações de uso relacionadas com o seu campo de atuação e estejam embasadas em estudos científicos ou em uso tradicional reconhecido. Único. Ao adotar a Fitoterapia o nutricionista deve basear-se em evidências científicas quanto a critérios de eficácia e segurança, considerar as contra indicações e oferecer orientações técnicas necessárias para minimizar os efeitos colaterais e adversos das interações com outras plantas, com drogas vegetais, com medicamentos e com os alimentos, assim como os riscos da potencial toxicidade dos produtos prescritos. 5 11/12/13 Nutricionistas (2013) Nutricionistas (2013) Art. Art. Nutricionistas (2013) Nutricionistas (2013) Art. Art. 3º. A competência para a prescrição de plantas medicinais e drogas vegetais é atribuída ao nutricionista sem especialização, enquanto a competência para prescrição de fitoterápicos e de preparações magistrais é atribuída exclusivamente ao nutricionista portador de título de especialista ou certificado de pós-graduação lato sensu nessa área. 5º. A prescrição de plantas medicinais ou drogas vegetais deverá ser legível, conter (...) todas as seguintes especificações quanto ao produto prescrito: I. II. III. IV. V. Nomenclatura botânica, sendo opcional incluir a indicação do nome popular; Parte utilizada; Forma de utilização e modo de preparo; Posologia e modo de usar; Tempo de uso. 4º. A competência do nutricionista para atuar na Fitoterapia não inclui a prescrição de produtos sujeitos à prescrição médica, seja na forma de drogas vegetais, de fitoterápicos ou na de preparações magistrais. 6º. (...) devem ser preparadas unicamente por decocção, maceração ou infusão, conforme indicação, não sendo admissível que sejam prescritas sob forma de cápsulas, drágeas, pastilhas, xarope, spray ou qualquer outra forma farmacêutica, nem utilizadas quando submetidas a outros meios de extração, tais como extrato, tintura, alcoolatura ou óleo, nem como fitoterápicos ou em preparações magistrais. Farmacêuticos Farmacêuticos (2011) Resolução Art. CFF 546/2011 Dispõe sobre a indicação farmacêutica de plantas medicinais e fitoterápicos isentos de prescrição e o seu registro. Resolução Regula CFF 586/2013 a prescrição farmacêutica e dá outras providências. 2º. Quando o usuário/paciente, por iniciativa própria e devido à fácil acessibilidade, solicitar indicação, em face de sinais/sintomas apresentados, o farmacêutico poderá encaminhá-lo a outro profissional de saúde ou dispensar-lhe uma planta medicinal e/ou fitoterápico isento de prescrição. 6 11/12/13 Farmacêuticos (2011) Farmacêuticos (2013) Art. Art. a) b) 4º. § 1º. Considera-se habilitado (...): Ter cursado a disciplina de fitoterapia com carga horária de no mínimo 60 (sessenta) horas, no curso de graduação de Farmácia, complementadas com estágio em manipulação e/ou dispensação de plantas medicinais e fitoterápicos, de no mínimo 120 (cento e vinte) horas, (...); Título de especialista ou curso de especialização em fitoterapia que atenda às resoluções pertinentes do Conselho Federal de Farmácia em vigor. 5º. O farmacêutico poderá realizar a prescrição de medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica, cuja dispensação não exija prescrição médica, incluindo medicamentos industrializados e preparações magistrais - alopáticos ou dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais e outras categorias ou relações de medicamentos que venham a ser aprovadas pelo órgão sanitário federal para prescrição do farmacêutico. Farmacêuticos (2013) Acordo de colaboração Art. É Então como fica? RDC-10 (2010) 6º. O farmacêutico poderá prescrever medicamentos cuja dispensação exija prescrição médica, desde que condicionado à existência de diagnóstico prévio e apenas quando estiver previsto em programas, protocolos, diretrizes ou normas técnicas, aprovados para uso no âmbito de instituições de saúde ou quando da formalização de acordos de colaboração com outros prescritores ou instituições de saúde. a parceria formal entre o farmacêutico e o prescritor ou a instituição, com explícito acordo entre quem está delegando (prescritor ou instituição) e quem está recebendo a autorização (farmacêutico) para prescrever. Dispõe IN-5 Farmacopeia Formulário • Algumas exigem prescrição médica. RDC-10 • Não exigem prescrição médica. sobre a notificação de drogas vegetais junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e dá outras providências. Art. 2º. As drogas vegetais relacionadas no Anexo I são produtos de venda isenta de prescrição médica destinados ao consumidor final (...). § 1º. (...) destinam-se ao uso episódico, oral ou tópico, para o alívio sintomático (...) exclusivamente na forma de droga vegetal para o preparo de infusões, decocções e macerações. 7 11/12/13 RDC-10 (2010) Nome científico Nome científico Nome científico Nome científico Achillea millefolium" Curcuma longa" Matricaria recutita" Psidium guajava" Achyrocline satureioides" Cymbopogon citratus" Maytenus ilicifolia" Punica granatum" Aesculus hippocastanum" Cynara scolymus" Melissa officinalis" Rhamnus purshiana" Ageratum conyzoides" Echinodorus macrophyllus" Mentha pulegium" Rosmarinus officinalis" Allium sativum" Equisetum arvense" Mentha x piperita" Salix alba" Anacardium occidentale" Erythrina verna" Mikania glomerata" Salvia officinalis" Arctium lappa" Eucalyptus globulus" Momordica charantia" Sambuccus nigra" Arnica montana" Eugenia uniflora" Passiflora spp" Schinus terebinthifolia" Baccharis trimera" Glycyrrhiza glabra" Paullinia cupana" Senna alexandrina" Bidens pilosa" Hamamelis virginiana" Peumus boldus" Solanum paniculatum" Caesalpinia ferrea" Harpagophytum procumbens" Phyllanthus niruri" Stryphnodendron adstringens" Calendula officinalis" Illicium verum" Pimpinella anisum" Taraxacum officinale" Casearia sylvestris" Justicia pectoralis" Plantago major" Uncaria tomentosa" Cinnamomum verum" Lippia alba" Plectranthus barbatus" Vernonia condensata" Citrus aurantium" Lippia sidoides" Polygala senega" Vernonia polyanthes" Cordia verbenacea" Malva sylvestris" Polygonum punctatum" Zingiber officinale" IN-5 (2008) IN-5 (2008) Determina a publicação da “LISTA DE MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS DE REGISTRO SIMPLIFICADO”. Alguns necessitam de prescrição médica, MAS A MAIORIA NÃO PRECISA. MAS CUIDADO... Nome científico Nome científico Nome científico Nome científico Aesculus hippocastanum" Echinacea purpurea" Mentha x piperita" Rhamnus purshiana" Allium sativum" Eucalyptus globulus" Mikania glomerata" Salix alba" Aloe vera" Ginkgo biloba" Panax ginseng" Sambuccus nigra" Arctostaphylos uva-ursi" Glycyrrhiza glabra" Passiflora spp" Senna alexandrina" Arnica montana" Hamamelis virginiana" Paullinia cupana" Serenoa repens" Calendula officinalis" Hypericum perforatum" Peumus boldus" Symphytum officinale" Centella asiatica" Matricaria recutita" Pimpinella anisum" Tanacetum parthenium" Cimicifuga racemosa" Maytenus ilicifolia" Piper methysticum" Valeriana officinalis" Cynara scolymus" Melissa officinalis" Polygala senega" Zingiber officinale" O Conselho Federal de Medicina (CFM) esclarece à população que, mesmo com a manutenção dos vetos da presidente Dilma Rousseff à Lei 12.842/2013, “os médicos continuam a ser responsáveis pelo diagnóstico de doenças e prescrição de tratamentos, sendo que os outros profissionais atuarão dentro das atribuições previstas em suas legislações e conforme jurisprudência dos Tribunais Superiores”. Código Penal Brasileiro (1940) Código Penal Brasileiro (1940) Exercício Charlatanismo ilegal da medicina, arte dentária ou farmacêutica Art. 282 - Exercer, ainda que a título gratuito, a profissão de médico, dentista ou farmacêutico, sem autorização legal ou excedendo-lhe os limites. Pena - detenção, de seis meses a dois anos. Parágrafo único - Se o crime é praticado com o fim de lucro, aplica-se também multa. Art. 283 - Inculcar ou anunciar cura por meio secreto ou infalível. Pena - detenção, de três meses a um ano, e multa. 8 11/12/13 Código Penal Brasileiro (1940) Curandeirismo Art. I. II. III. 284 - Exercer o curandeirismo: Prescrevendo, ministrando ou aplicando, habitualmente, qualquer substância; Usando gestos, palavras ou qualquer outro meio; Fazendo diagnósticos. Pena - detenção, de seis meses a dois anos. único - Se o crime é praticado mediante remuneração, o agente fica também sujeito à multa. Qual é a diferença? Um homem comprou por conta própria um fitoterápico na farmácia, tomou e morreu. Um homem recebeu receita de fitoterápico em uma instituição de caridade, tomou e morreu. Parágrafo Conclusão O diagnóstico é ato privativo do médico. prescrição de medicamentos fitoterápicos é ato de profissional médico, dentista, nutricionista e farmacêutico. A Há O restrições para não médicos. terceiro setor PODE e DEVE se adequar à legislação vigente, sem que isso comprometa seu trabalho assistencial e filantrópico. Obrigado! [email protected] 9