Tenha em atenção que este formulário funcionará correctamente apenas com o Adobe Reader 9 ou últimas versões (carregamento disponível em www.adobe.com). Por favor, guarde uma cópia do formulário localmente antes de o preencher usando o Adobe Reader, imprima e envie depois por correio para o Tribunal. POR - 2014/1 Formulário de queixa Sobre o formulário O presente formulário é um documento legal e pode afetar os seus direitos e obrigações. Para preenchê-lo, siga as instruções indicadas no documento Como preencher o formulário de queixa. Certifique-se que preencheu todos os campos que se aplicam à sua situação e que forneceu todos os documentos pertinentes. Etiqueta com código de barras Aviso: Se a sua queixa estiver incompleta, não será aceite (artigo 47° do Regulamento do Tribunal). Tome nomeadamente nota ao conteúdo do artigo 47° parágrafo 2 a) do Regulamento: « Todas as informações referidas nas alíneas d) a f) do parágrafo 1 abaixo indicado [exposição dos factos, violações alegadas e informações relativas ao respeito das condições de admissibilidade] devem ser expostas na parte pertinente do formulário de queixa e serem suficientes para permitir ao Tribunal determinar, sem ter de consultar outros documentos, a natureza e o objeto da queixa. » Número de referência Se já recebeu do Tribunal Europeu dos Direitos do Homem um conjunto de etiquetas com código de barras, cole uma neste espaço. Se já recebeu do Tribunal Europeu um número de referência para esta queixa, indique-o neste espaço. A. Requerente (particular) B. Requerente (pessoa colectiva) Esta secção apenas diz respeito aos requerentes individuais (pessoas singulares). Se o requerente é uma organização, passe para a secção B. Esta secção só deve ser preenchida se o requerente for uma sociedade, uma ONG, uma associação ou uma entidade jurídica de outro tipo. 1. Apelido (s) 9. Nome 2. Nome (s) 10. Número de registo (se existir) 3. Data de nascimento ex. 27/09/2012 D D M M A A A 11. Data de registo ou de constituição (no caso de ter) A 4. Nacionalidade ex. 27/09/2012 D D M M A A A A 12. Atividade 5. Morada 13. Sede 6. Telefone (com indicativo do país) 7. Email (se existir) 14. Telefone (com indicativo do país) 8. Sexo masculino feminino 15. Email European Court of Human Rights - Application form 2/11 C. Representante (s) do requerente Se o requerente não é representado, passe para a secção D. Representante que não seja advogado/Representante Advogado de uma organização Preencha esta parte do formulário se representa o requerente mas não é advogado. Explique no espaço previsto em que qualidade representa o requerente ou indique a natureza da sua relação ou, no caso de ser uma organização, qual a função oficial que aí ocupa. Preencha esta parte do formulário se representa o requerente como advogado. 24. Apelido (s) 16. Título / relação / função 25. Nome (s) 17. Apelido (s) 26. Nacionalidade 18. Nome (s) 27. Morada 19. Nacionalidade 20. Morada 28. Telefone (com indicativo do país) 29. Fax 21. Telefone (com indicativo do país) 30. Email 22. Fax 23. Email Procuração O requerente deve autorizar quem quer que o represente em seu nome, assinando a procuração em baixo (ver o documento Como preencher o formulário de queixa). Autorizo pela presente a pessoa supra indicada para me representar perante o Tribunal Europeu dos Direitos do Homem no processo relacionado com a queixa introduzida nos termos do artigo 34° da Convenção. 31. Assinatura do requerente 32. Data ex. 27/09/2012 D D M M A A A A Tribunal Europeu dos Direitos do Homem – Formulário de queixa 3/11 D. Estado(s) contra o(s) qual (quais) a queixa se dirige 33. Assinale a caixa de seleção correspondente ao(s) Estado(s) contra o(s) qual (quais) a queixa se dirige. ALB - Albânia ITA - Itália AND - Andorra LIE - Liechtenstein ARM - Arménia LTU - Lituânia AUT - Áustria LUX - Luxemburgo AZE - Azerbaijão LVA - Letónia BEL - Bélgica MCO - Mónaco BGR - Bulgária MDA - República da Moldávia BIH - Bósnia-Herzegovina MKD - « Ex-República Jugoslava da Macedónia » CHE - Suíça MLT - Malta CYP - Chipre MNE - Montenegro CZE - República Checa NLD - Países-Baixos DEU - Alemanha NOR - Noruega DNK - Dinamarca POL - Polónia ESP - Espanha PRT - Portugal EST - Estónia ROU - Roménia FIN - Finlândia RUS - Federação Russa FRA - França SMR - São Marino GBR - Reino Unido SRB - Sérvia GEO - Geórgia SVK - República Eslovaca GRC - Grécia SVN - Eslovénia HRV - Croácia SWE - Suécia HUN - Hungria TUR - Turquia IRL - Irlanda UKR - Ucrânia ISL - Islândia Tribunal Europeu dos Direitos do Homem – Formulário de queixa 4/11 Objeto da queixa Todas as informações relativas aos factos, às violações alegadas, ao respeito da regra do esgotamento das vias de recurso internas e do prazo de seis meses (artigo 35°, parágrafo 1 da Convenção) devem constar desta parte (seções E, F e G) do formulário de queixa (artigo 47°, parágrafo 2 a) do Regulamento do Tribunal). O requerente pode completar estas informações anexando ao formulário de queixa um documento que não exceda 20 páginas (artigo 47° parágrafo 2 b) do Regulamento). Este limite de páginas não inclui as decisões e documentos juntos ao formulário. E. Exposição dos factos 34. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Quando preencher esta seção, queira limitar-se ao espaço previsto para o efeito. Adapte o seu texto em função disso. Se desejar submeter informações complementares, consulte o documento “ Como preencher o formulário de queixa”. Tribunal Europeu dos Direitos do Homem – Formulário de queixa 5/11 Exposição dos factos (continuação) 35. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Quando preencher esta seção, queira limitar-se ao espaço previsto para o efeito. Adapte o seu texto em função disso. Se desejar submeter informações complementares, consulte o documento “ Como preencher o formulário de queixa”. Tribunal Europeu dos Direitos do Homem – Formulário de queixa 6/11 Exposição dos factos (continuação) 36. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Quando preencher esta seção, queira limitar-se ao espaço previsto para o efeito. Adapte o seu texto em função disso. Se desejar submeter informações complementares, consulte o documento “ Como preencher o formulário de queixa”. Tribunal Europeu dos Direitos do Homem – Formulário de queixa 7/11 F. Exposição da(s) alegada (s) violação(ões) da Convenção e/ou dos Protocolos assim como dos argumentos em que se baseia 37. Artigo invocado Explicação ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Tribunal Europeu dos Direitos do Homem – Formulário de queixa 8/11 G. Para cada uma das violações alegadas, por favor confirme que usou todos os meios eficazes disponíveis no país em questão, incluindo os recursos, e indique a data em que foi pronunciada e recebida a decisão interna definitiva, para comprovar que o prazo de seis meses foi respeitado. 38. Violação alegada Meios exercidos e data da decisão definitiva ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Tribunal Europeu dos Direitos do Homem – Formulário de queixa 39. Dispunha o/a requerente de um outro recurso que não tenha exercido ? 9/11 Sim Não 40. Em caso afirmativo, indique o recurso que não foi exercido e explique por que motivo não foi feito. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ H. Informações relativas a outras instâncias internacionais que conheçam ou tiveram conhecimento deste caso (se for esse o caso) 41. O requerente submeteu alguma das alegadas violações a outra instância internacional? Sim Não 42. Em caso afirmativo, por favor resuma brevemente o procedimento (queixas apresentadas, nome da instância internacional, data e natureza das eventuais decisões pronunciadas). ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 43. O requerente já introduziu uma ou várias outras queixa(s) no Tribunal Europeu? Sim Não 44. Em caso afirmativo, por favor mencione o(s) número(s) da(s) referida(s) queixa(s). __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Tribunal Europeu dos Direitos do Homem – Formulário de queixa I. 10/11 Lista dos documentos anexos Deve juntar cópias integrais e legíveis de todos os documentos. Nenhum documento lhe será devolvido. É do seu interesse submeter ao Tribunal cópias e não originais. É IMPERATIVO : - organizar os documentos por data e por processo; - numerar consecutivamente as páginas; - NÃO agrafar, ligar ou colar os documentos. 45. No quadro a seguir, indique, por ordem cronológica, os documentos juntos ao formulário com uma breve descrição. 1. _____________________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________________________ 6. _____________________________________________________________________________________________ 7. _____________________________________________________________________________________________ 8. _____________________________________________________________________________________________ 9. _____________________________________________________________________________________________ 10. _____________________________________________________________________________________________ 11. _____________________________________________________________________________________________ 12. _____________________________________________________________________________________________ 13. _____________________________________________________________________________________________ 14. _____________________________________________________________________________________________ 15. _____________________________________________________________________________________________ 16. _____________________________________________________________________________________________ 17. _____________________________________________________________________________________________ 18. _____________________________________________________________________________________________ 19. _____________________________________________________________________________________________ 20. _____________________________________________________________________________________________ 21. _____________________________________________________________________________________________ 22. _____________________________________________________________________________________________ 23. _____________________________________________________________________________________________ 24. _____________________________________________________________________________________________ 25. _____________________________________________________________________________________________ Tribunal Europeu dos Direitos do Homem – Formulário de queixa 11/11 Outros comentários Pretende fazer algum comentário adicional sobre a sua queixa? 46. Comentários __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Declaração e assinatura Declaro por minha consciência e honra que todos os dados fornecidos neste formulário de queixa estão correctos. 47. Data ex. 27/09/2012 D D M M A A A A O(s) requerente(s) ou o seu/sua representante(s) devem assinar o formulário no quadrado abaixo. 48. Assinatura(s) Requerente(s) Representante(s) – Assinale a caixa de selecção correspondente. Designação do correspondente No caso de haver mais que um requerente ou mais que um representante, queira indicar o nome e morada da única pessoa com a qual o Tribunal comunicará. 49. Nome e morada do Requerente(s) Representante(s) – Assinale a caixa de selecção correspondente. __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ O formulário de queixa completo deve ser assinado e enviado pelo correio para : Monsieur le Greffier de la Cour européenne des droits de l’homme Conseil de l’Europe 67075 STRASBOURG CEDEX FRANCE
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