Comissão de Instituição da CPA
FICHA DE INSCRIÇÃO
Segmento
( ) Docente
Nome
( ) Técnico-Administrativo
( ) Discente
Unidade (Campus / Reitoria)
Cargo
Classe
Nível
RG
Órgão Expedidor
CPF
Matrícula SIAPE
Matrícula acadêmica
Endereço residencial
Curso e turma (no caso de discente)
Ano de ingresso
Nome de registro na cédula
E-mail:
Tel.:
Cel.:
Obs. Cada segmento deverá preencher as informações que lhe são pertinentes, devendo
colocar a sigla NSA (Não Se Aplica), onde for cabível.
DECLARO ser verdadeira as informações prestadas acima, assumindo os efeitos penais
e civis decorrentes de eventual inveracidade destas informações.
-------------------------------------------------- (BA),
de
2011
Assinatura
( Cortar aqui )
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Candidato - ___________________________________________________________
Data de recebimento /
/
Assinatura do representante da Subcomissão: _________________________________