1
EFEITOS CRÔNICOS DO EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBICO E RESISTIDO NO
TRATAMENTO DE PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO
II.
CHRONIC EFFECTS OF AEROBIC PHYSICAL EXERCISE AND RESISTED
EXERCISE IN TREATMENTE OF PACIENTS WITH TYPE II MELLITUS
DIABETES.
Aline Zomer Pizzolatti 1, Alexandre Figueiredo Zaboti 2
1
Estudante do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), de
Tubarão. Rua Lauro Muller, 334, apt. 802; (48) 36225638/ 88220902.
2
Professor especialista da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), de Tubarão.
* Artigo baseado na monografia “Efeitos crônicos do exercício físico aeróbico e resistido no
tratamento de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo II” do curso de Fisioterapia da
Universidade do Sul de Santa Catarina, apresentado no ano de 2006.
Correspondência: Aline Zomer Pizzolatti ([email protected]).
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi o de analisar os efeitos crônicos do exercício físico
aeróbico e resistido no tratamento de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo
II. A amostra foi constituída de 2 participantes, portadores de diabetes mellitus tipo II,
entre 40 e 60 anos, que não praticassem atividade física. As atividades (aeróbicas e
resistidas) tiveram a duração de 8 semanas, com freqüência de 3 dias semanais e
duração de 50 minutos, realizados na academia de musculação da ACREF da
UNISUL (SC). Antes de iniciar as atividades, foram aplicados 3 questionários,
questionário de PAR-Q 1 e 2, e questionário para inclusão e exclusão da amostra,
assim como a avaliação de uréia, creatinina e hemograma para inclusão e exclusão
da amostra. Neste estudo foram realizados avaliações pré e pós tratamento, sendo
que as variáveis avaliadas, e respectivos resultados foram: redução da glicemia em
jejum; redução em um dos participantes e aumento no outro quanto à glicemia pósprandial; aumento da hemoglobina glicada; aumento do colesterol total; redução dos
triglicerídeos; aumento do HDL-c; aumento do LDL-c; redução do VLDL-c; foram
2
observados também, redução do Indicador de Risco de Doenças Coronarianas
(IRDC); aumento do VO2máx. Os efeitos citados acima não podem ser
generalizados à população diabética, e sim apenas aos dois participantes da
pesquisa.
Descritores: Diabetes mellitus; Exercício físico; Metabolismo.
ABSTRACT
This study was realized with the objective of to analyze the chronical effects of
aerobic and resistive physical exercise in treatment of type II mellitus diabetes. The
sample was constituted by 2 participants, with type II mellitus diabetes, with age
between 40th and 60th, that didn’t practice physical activity. The activities (aerobic and
resistive) had duration of 8 weeks, with frequency of 3 days per week and duration of
50 minutes, realized at musculation academy of ACREF in UNISUL (SC). Before
iniciating the activities, 2 questionares were applied, PAR-Q 1 and 2, and
questionare to inclusion and exclusion of sample, as the evaluation of urea,
creatinine anf blood count, to inclusion or exclusion of sample. In this study,
evaluations of pre and post treatment were realized, where the evaluated variables
were: decreasing of fasting glucemia; decreasing of post-prandial glucemia in one
pacient and increasing in another one; increasing of glucated hemoglobin; increasing
of total colesterol; decreasing of triglycerides; increasing of HDL-c and LDL-c;
decreasing of VLDL-c; we observed too, the reduction of Risk Indicator of Coronary
Heart Disease (RICD); increasing of VO2max. The effects that were mentioned above
can’t be generalized for diabetic population, but just for these two participant of this
sample.
Keywords: Mellitus Diabetes; Physical Exercise; Metabolism.
INTRODUÇÃO
A
Diabetes
Mellitus
(DM)
compreende
uma
doença
milenar,
acompanhando a humanidade até os dias de hoje. É um importante problema
mundial de saúde, tanto em termos no número de pessoas afetadas, incapacidade,
mortalidade prematura, quanto nos custos envolvidos no controle e no tratamento de
suas complicações. A incidência desta doença vem aumentando principalmente nos
3
países desenvolvidos, devido à modificação nos hábitos alimentares e com o
sedentarismo dos tempos modernos. (I)
No Brasil, o estudo multicêntrico sobre prevalência de diabetes mellitus
encontrou uma prevalência geral da doença de 7,6% em pessoas de 30 a 69 anos.
Destas, metade não tinha conhecimento de ser portadora da doença e , das 22%
diagnosticadas, não faziam tratamento. (II)
O diabetes tipo II, resulta, de variáveis de resistência à insulina e
deficiência relativa de secreção
de insulina, tendo a maioria dos pacientes,
excesso de peso. (III,IV)
A diabetes mellitus ou simplesmente diabetes, é uma condição
envolvendo uma capacidade reduzida de consumo de glicose pelos tecidos do
corpo. Se não for tratada, as concentrações de glicose sanguínea aumentam
dramaticamente, uma condição denominada hiperglicemia. (V,VI)
Recentemente, obteve-se comprovação de que mudanças de estilo de
vida (exercício físico regular e redução de peso) podem diminuir a incidência de DM
do tipo 2 em indivíduos com intolerância à glicose. (VII)
Nos portadores de diabetes melitos não insulino-dependente, os
benefícios do exercício podem ser resumidos nos seguintes aspectos: melhora do
controle
glicêmico;
melhora
da
sensibilidade
à
insulina;
diminuição
da
hiperinsulinemia pós-prandial, da necessidade de hipoglicemiantes orais e do nível
de triglicérides; aumento do HDL-colesterol; diminuição da pressão arterial sistêmica
e do nível de fibrinogênio; controle de peso e inibição da agregação plaquetária.(VIII)
Até mesmo quanto ao perfil psicológico, o exercício pode ser benéfico,
pois os aumentos na capacidade de realizar exercícios dos pacientes com diabetes
estão associados com menor ansiedade, melhora do humor e da auto-estima, maior
sensação de bem estar e de controle psicológico e uma qualidade de vida
aprimorada.(IX)
MÉTODO
4
Trata-se de um estudo explicativo com coleta de dados realizada no
período de julho à agosto de 2006 no município de Tubarão, SC. A população
escolhida foram pacientes portadores de diabetes mellitus tipo II, sendo que fizeram
parte da amostra apenas 2 dos pacientes entrevistados, um estudo de multi-casos.
Dos participantes da amostra, um dos pacientes era do sexo masculino,
com 53 anos de idade, peso igual a 86,8kg, e altura igual a 1,65 cm. E o outro
participante do sexo feminino, com 57 anos de idade, peso igual a 70,5 kg, e altura
igual a 1,56 cm.
Os pacientes foram submetidos à pesquisa na clínica escola de
fisioterapia da Unisul/Tubarão; no campo de futebol suíço da Unisul; e academia de
musculação da ACREF da Instituição, com os devidos consentimentos da
coordenação do curso e dos mesmos.
Os critérios de inclusão escolhidos para fazer parte da amostra foram:
amostra deve conter pacientes de ambos os sexos, com idade cronológica entre 40
e 60 anos; devem apresentar diabetes mellitus não insulino-dependente (tipo 2);
devem ser aprovados no questionário de Par-Q1 e 2; as mulheres integrantes da
amostra deverão estar na menopausa, pois pode alterar os valores do exame
laboratorial; não ter alteração da dose de medicamentos durante a ação terapêutica,
pois podem alterar os valores do exame laboratorial.
Os critérios de exclusão foram: pacientes que apresentem retinopatia, e
insuficiência renal graves, por ser uma contra-indicação ao tratamento com exercício
físico aeróbico; pacientes que estão sendo tratados com atividade física; pacientes
tabagistas; possuir anemia, pois pode alterar valores do exame laboratorial.
Inicialmente foi realizado uma entrevista com os pacientes na clínica
escola de Fisioterapia da Unisul de Tubarão, onde foram apresentados os
questionários de Par-Q1 e Par-Q2, e o questionário para inclusão e exclusão da
amostra. Neste mesmo dia foram verificados peso e altura , e apresentado o termo
de consentimento.
Após a entrevista, iniciaram as atividades, onde foram realizados para
com os pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, três testes (teste de milha,
teste de flexibilidade – banco de Wells, e teste de 1 RM), que se repetiram no fim do
tratamento para ver seu progresso, sendo que os testes foram realizados no período
5
das 8:00 as 9:00 da manhã, onde somente o teste de milha foi realizado no campo
de futebol suíço da Unisul, o restante na academia da Unisul.
Os pacientes realizaram 2 exames de sangue (laboratorial - para verificar
o nível de glicemia em jejum, assim como hemoglobina glicosilada, glicose pósprandial, hemograma, uréia e creatinina, e perfil lipídico por paciente), o primeiro foi
realizado antes de iniciar as atividades, e o último no final das mesmas, para assim
comparar os resultados no início e fim do tratamento. Os exames (com exceção da
glicose pós-prandial) foram realizados em jejum de 12 horas, no período matutino,
no laboratório de analises clínicas da Unisul.
Após, foram realizados para com os pacientes, atividades físicas que
seguiram sempre os mesmos procedimentos: alongamento, atividade aeróbica
(caminhada na esteira ou bicicleta) e resistida, terminando com alongamento, sendo
que antes de iniciar as atividades eram verificados pressão arterial (P.A), e
freqüência cardíaca (F.C), sendo que a mesma era controlada durante todo o
exercício, através da utilização do frequencímetro.
Os atendimentos eram realizados com freqüência de 3 dias semanais,
sendo que destes, 2 dias eram para atividade física aeróbica e 1 dia para resistida, e
vice-versa, 2 dias atividade resistida, e 1 dia atividade aeróbica alternados. Todas as
sessões obtiveram duração de 50 minutos (10 minutos para alongamento, 30
minutos para o exercício aeróbico ou resistido, e 10 minutos para alongamento),
durante 2 meses , no horário das 8:00 às 9:00 da manhã, mantendo sempre a
freqüência cardíaca de treinamento de 60_70% da freqüência cardíaca máxima,
obtida através da equação de Karvonen (F.C. máx.= 220 – idade). (X)
Nos exercícios resistidos, foram trabalhados endurance inicialmente até
atingir resistência, com carga de 50% de 1 RM, em 3 séries de 15 repetições, e
descanso de 50 segundos entre uma e outra repetição. Preconizamos os grandes
grupos musculares: membros superiores (MMSS): bíceps, peitorais, grande dorsal.
Já nos membros inferiores (MMII): gastrocnêmio e sóleo, quadríceps, ísquios tibiais,
e adutores. E exercícios abdominais.
Já para os exercícios aeróbicos foram realizados bicicleta, ou caminhadas
com auxílio da esteira, sendo que esta atividade foi realizada com intensidade de 60-
6
70% da FC máx de cada participante, com duração de 30 minutos, e método
intervalado (10 minutos de trabalho e 1 de descanso).
Os instrumentos para coleta de dados utilizados foram: esteto e
esfignonamometro, ambos da marca RAPPAPORT modelo premium – para verificar
a pressão arterial sistêmica; frequencímetro da marca POLAR, modelo de monitor
de pulso polar SGDI e transmissor polar T61 – para avaliar a FC; balança digital da
marca FILIZOLA PL – 150 – para avaliar peso e altura de cada paciente; campo de
futebol suíço da Unisul – para realização do teste de Milha; academia de
musculação da ACREF da Unisul – para a realização das atividades; banco de
Wells, e fita métrica da marca FIBIS GLASS (para avaliar flexibilidade); questionário
de Par-Q1 e 2 – para analisar os riscos cardiovasculares; questionário para inclusão
e exclusão da amostra; método utilizado para avaliar HG – HPLC (cromotografia de
alta performance) por troca iônica; método utilizado para avaliar Colesterol total –
Colorimétrico-enzimático; método utilizado para avaliar Triglicerídeos – Cinéticocolorimétrico; método utilizado para avaliar Colesterol HDL – Enzimáticocolorimétrico Direto; método utilizado para avaliar Colesterol LDL – Determinação
por fórmula de Friedewald; método utilizado para avaliar Colesterol VLDL –
Determinação por fórmula de Friedewald; método utilizado para avaliar glicose em
jejum - Colorimétrico-enzimático; método utilizado para avaliar glicose pós-prandial –
Colorimétrico-enzimático; método utilizado para avaliar Hemograma – Impedância;
método utilizado para avaliar uréia – Enzimático Automizado; método utilizado para
avaliar creatinina – Jaffé modificado.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A impossibilidade de algumas pessoas participarem da pesquisa, a
desistência de alguns participantes e o preço dos exames laboratoriais, cada um R$
95,00 reais, acabou resultando em uma amostra pequena, de 2 participantes.
Fizeram parte da amostra, dois dos participantes entrevistados, sendo que
os mesmos após os procedimentos realizados, apresentaram resultados que estão
discutidos abaixo.
7
Os gráficos I e II nos mostram o perfil glicêmico nos dois participantes,
sendo ID= indivíduo. No gráfico I, a glicose em jejum reduziu no pós tratamento nos
dois participantes, e a glicose pós prandial, apesar de ter aumentado em um dos
participantes, no outro reduziu.
Já o gráfico II, nos mostra o comportamento da hemoglobina glicada nos
dois participantes da pesquisa, sendo que em ambos a hemoglobina glicada
aumentou no pós tratamento.
Gráficos I – Perfil glicêmico em ID1 e ID2, Tubarão (SC), 2006.
Glicose em mg/dL
300
250
234
211
200
251
160
246
157
126 122
150
100
ID1
ID2
50
0
Glicose em
jejum
Pré
Pós
Glicose pós
prandial
Pré
Pós
Hemoglobina glicada em %
Gráfico II – Hemoglobina glicada em ID1 e ID2, Tubarão (SC), 2006.
8,7
8,6
8,6
8,6
8,5
Pré
8,5
8,4
Pós
8,4
8,3
ID1
ID2
Algumas hipóteses devem ser consideradas quando o resultado da
hemoglobina glicada não se correlacionar adequadamente com o estado clínico do
paciente, por exemplo, a ingestão crônica de salicilatos e opiáceos podem interferir
em algumas metodologias, produzindo resultados falsamente elevados.(XI) Um dos
participantes (ID1) fazia o uso do medicamento Ácido Acetil-Salicílico (AAS), que é
um salicilato, o que pode sugerir como causa do aumento da hemoglobina glicada
no pós tratamento deste participante.
8
KaminskXII , em seu estudo, valiou o valor do exercício físico como
tratamento não farmacológico em indivíduos diabéticos do tipo 2, sendo que o
estudo foi composto de 12 diabéticos, divididos em dois grupos, grupo controle (GC)
e grupo que participou do programa de exercício físico (GPEF), durante um período
de 12 semanas. Após a avaliação o autor concluiu que em ambos os grupos, a Gj
(glicose em jejum) não ocorreram modificações; na A1c (hemoglobina glicada)
houve um aumento inesperado no GPEF, enquanto que o GC manteve-se
semelhante.
Zinker et al (1999 apud SILVA e LIMA 2002)XIII, em seu trabalho nos
mostra que o exercício físico em comparação ao tratamento medicamentoso,
apresenta maiores efeitos. Sua pesquisa constou de três grupos de indivíduos
diabéticos, onde o primeiro grupo fez exercícios físicos, o segundo grupo usou
metformina, e o terceiro grupo usou troglitazone, identificou que o grupo que mais
melhorou a sensibilidade à insulina foi o que fez exercícios físicos.
Os gráficos III e IV, nos mostram o comportamento do perfil lipídico nos
dois participantes da pesquisa, sendo que nos resultados, o colesterol total, o HDL-c
e o LDL-c aumentaram no pós tratamento, e os triglicerídeos e o VLCL-c tiveram
seus valores reduzidos.
300
219
126
87
100
51
61
Pòs
200
Pré
176
200
81
44
17
Pós
Pré
Colesterol
VLDL
Pós
Pré
Colesterol
LDL
Colesterol
HDL
Pós
Pré
Triglicerídeo
s
Pòs
Pré
0
Colesterol
Total
colesterol em mg/dL
Gráfico III – Perfil lipídico em ID1, Tubarão (SC), 2006.
300
229
266
244
200
100
48
52
Pòs
128
Pré
127
167
53
25
Pós
Pré
Colesterol
VLDL
Pós
Pré
Colesterol
LDL
Colesterol
HDL
Pós
Pré
Triglicerídeos
Pòs
Pré
0
Colesterol
Total
colesterol em mg/dL
Gráfico IV – Perfil lipídico em ID2, Tubarão (SC), 2006.
9
RomaniXIV afirma que, a prática de exercícios pode alterar a produção das
enzimas que controlam os níveis de gordura do nosso sangue. A lipoproteína lipase
(LPL), enzima que destrói os triglicerídeos e aumenta os níveis de colesterol-HDL
(colesterol bom), foi encontrada em quantidades elevadas entre os praticantes de
exercícios aeróbios. Além disso, a perda de gordura corporal irá aumentar a ação da
LPL.
FrotaXV, nos diz que atividades regulares diárias, como natação, ciclismo
ou caminhada rápida podem aumentar os níveis de HDL-colesterol, o que não
implica na diminuição dos níveis de LDL-colesterol.
Silva e LimaXIII, em seu estudo, concluíram que um programa de exercício
físico, com atividades aeróbicos e de resistência muscular localizada, 4 x por
semana, com sessões de 60 minutos houve redução de triglicerídeos, aumento do
HDL-c e melhora da eficiência cardíaca, mostrando assim a importância de uma
atividade física bem orientada.
O gráfico V nos mostra o indicador de risco de doença coronariana (IRDC)
nos dois participantes da pesquisa, e nos resultados, ambos os participantes tiveram
seu IRDC reduzido no pós tratamento.
Gráfico V – Indicador de risco de doença coronariana, Tubarão (SC), 2006.
6
4
4,7
3,4
4,6
3,2
2
0
pré
pós
ID1
3,4
3,2
ID2
4,7
4,6
CooperXVI, nos diz que a relação entre o Colesterol Total e o HDL, é
considerada como o maior indicador de risco de doenças coronárias (IRDC) e, para
os homens esta relação deverá ser < 4,0 e para as mulheres deverá ser <3,5.
O gráfico VI nos mostra o comportamento do VO2
máx nos dois
participantes da pesquisa, sendo que nos resultados, ambos os participantes
obtiveram um aumento do VO2 máx no pós tratamento.
Gráfico 6 – VO2 máx.,
Tubarão (SC), 2006.
VO²máx em ml/kg/min
10
40
30
29,9
26,3
22
20
8,9
10
0
Pré
Pós
ID1
26,3
29,9
ID2
8,9
22
KaminskXII, avaliou o valor do exercício físico como tratamento não
farmacológico em indivíduos diabéticos do tipo 2, sendo que o estudo foi composto
de 12 diabéticos, divididos em dois grupos, grupo controle (GC) e grupo que
participou do programa de exercício físico (GPEF), durante um período de 12
semanas. Após a avaliação o autor concluiu que no VO² máx, houve um aumento no
GPEF e no GC não houve variação.
O gráfico VII nos mostra o comportamento da flexibilidade nos dois
participantes da pesquisa, e os resultados mostram que os indivíduos obtiveram um
aumento da flexibilidade no pós tratamento, através do banco de Wells.
flexibilidade em cm
Gráfico 7 – Flexibilidade, Tubarão (SC), 2006.
40
38
36
33
31
30
20
10
0
Pré
Pós
ID1
36
38
ID2
31
33
Há estudos que evidenciam que o diabetes afeta o tendão. No diabético
constata-se aumento das ligações cruzadas, aceleração do envelhecimento do
colágeno e maior ruptura nos tendões que no não diabético, limitando a flexibilidade
de algumas regiões como ombros, falanges e punhos. (XVII)
O aumento da flexibilidade dos participantes desta pesquisa, também foi
evidenciado no trabalho de Panizza e VilartaXVIII que em seu estudo, avaliaram a
flexibilidade de uma população diabética após a aplicação de um programa de
atividade física específico, onde através do teste de banco de Wells, pode-se
compreender que a média melhorou em 22,4% em relação ao primeiro teste.
11
Os participantes da pesquisa também apresentaram redução do IMC (ID1
– pré 31,8, pós 31,2; ID2 – pré 29,3, pós 29,1, e apresentaram também aumento de
força muscular.
Pratley et al. (2000 apud SILVA e LIMA 2002)XIII, evidenciaram que o
treinamento com exercícios físicos aeróbios diminui a quantidade de gordura
corporal em indivíduos idosos, e isso pode mediar alguns efeitos metabólicos do
exercício físico aeróbio, principalmente pelo excesso da gordura abdominal estar
associada com a resistência à insulina e hiperinsulinemia.
GrimmXIX em um estudo realizado em 1999 concluiu que o treinamento
resistido (musculação), quando se trata de melhora da resposta à insulina, oferece
vantagens em relação aos exercícios aeróbios. Este mesmo achado foi corroborado
por Eriksson et alXX onde em seu estudo comparando exercício aeróbio com
musculação, o grupo que treinou musculação obteve um aumento de 23% na
sensibilidade à insulina, enquanto o grupo de aeróbios não sofreu modificações.
CONCLUSÃO
O exercício físico aeróbico e o resistido, são de grande importância
para o tratamento desses pacientes diabéticos como vemos anteriormente,
principalmente a atividade aeróbica, que é uma terapia de fácil acesso, pois é o
correspondente a uma caminhada, uma corrida, que pode ser realizada a qualquer
hora, qualquer local, podendo ser manipulada por qualquer classe social, não
necessitando de aparelhos, como a atividade resistida.
Os resultados obtidos nesse trabalho nos acrescentam que uma atividade
física freqüente, traz benefícios, não somente para a população diabética, mas a
população em geral.
Alguns dos resultados não foram benéficos aos participantes do
trabalho, o que nos mostrou que além de um trabalho contínuo de atividade física e
medicamentosa, um acompanhamento nutricional, é necessário, para assim se ter
um resultado mais efetivo, sendo assim, uma sugestão para o próximo trabalho com
12
pacientes diabéticos, seria um acompanhamento nutricional, para obter além de
resultados melhores, uma qualidade de vida mais favorável para esses praticantes.
O fato de este trabalho ter sido constituído por uma amostra pequena,
de dois (2) participantes, não possibilita generalizar à população, e sim apenas à
esses dois participantes.
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