ELABORAÇÃO VALOR
REFERENCIAL:
Internação Psiquiátrica
Junho/2009
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
ELABORAÇÃO VALOR
REFERENCIAL:
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
JUNHO DE 2009
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
GOVERNADOR DO ESTADO
JAQUES WAGNER
SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO
MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO
REALIZAÇÃO
COORDENADOR GERAL
SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO
COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE
COORDENAÇÃO
CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES
COORDENAÇÃO MÉDICA
Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR
Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA
COORDENAÇÃO DE PREVENÇÃO
ÂNGELA MARIA NOLASCO FARIAS
LUCAS JERZY PORTELA SILVA
COORDENAÇÃO DE PRODUTOS
NADJA NARA REHEM DE SOUZA
PEDRO CRISTIANO SANTOS ROCHA
COORDENAÇÃO DE PROJETOS ASSISTENCIAIS
MARIA DA CONCEIÇÃO QUEIROZ RÍCIO
VALIDAÇÃO EXTERNA
ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DA BAHIA
CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
BAHIA Secretaria da Administração
Elaboração Valor referencial: Internação Psiquiátrica. 1ª
ed.
Salvador: SAEB/CGPS, 2009.
28p.
1. Elaboração Valor referencial: Internação
Psiquiátrica. PLANSERV.
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
SUMÁRIO
Introdução ........................................................ 4
Dados da Instituição............................................ 5
Base Legal ......................................................... 5
Objetivo ............................................................ 5
Justificativa ....................................................... 6
Material ............................................................. 6
Método .............................................................. 6
Critérios de Acesso ............................................. 6
Critérios Técnicos de Indicação do Procedimento .. 7
Documentação Necessária ...................................8
Controle e Auditoria ........................................... 8
Composição de Valor Referencial ......................... 9
Composição Final do Pacote .............................. 12
Itens de Inclusão e Exclusão ..............................12
Anexos ............................................................ 13
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
internações, em que as escolhas terapêuticas em
INTRODUÇÃO
geral
Tendo em vista o processo de mudança do
são
pouco
criteriosas.
O
que
vemos
atualmente no serviço prestado em internações
paradigma que vem norteando a assistência
psiquiátricas
psiquiátrica aos portadores de transtorno mental
assistência em psicoterapia e terapia ocupacional,
desde a década de setenta (OMS, 1990; OMS-
que apenas raras vezes inclui os familiares dos
OPAS, 2001; Brasil MS, 2004), o PLANSERV
pacientes, e uma opção excessiva pelo tratamento
encontra-se em vias de iniciar seu processo de
meramente
incorporação
opções farmacológicas mais caras e que não são
das
diretrizes
da
Reforma
1
Psiquiátrica brasileira . Isso não apenas no tocante
ao
tratamento
das
doenças
psíquicas,
pelo
medicamentoso,
maior
medicamentos
abordagem
da
saúde
saúde
em
mental
toda
a
na
sua
complexidade.
modalidades
de
saúde
freqüência
de
de
re-internações.
alto
custo,
parte
Com
dos
hospitalar;
e
sem
acompanhamento
terapêutico sistemático da família, o paciente
dificilmente consegue reestabelecer seus laços
consultas e internação psiquiátrica – e nesta
sociais comuns com esta, com seus convivas,
última,
credenciado.
amigos e vizinhos, e mesmo estabelecer um vinculo
Identificamos que os critérios para as internações,
terapêutico para tratamento crônico nos Centros de
a condução clínica das mesmas bem como das
Atenção Psicossocial (CAPS) ou em outras formas de
altas hospitalares, é não apenas o principal como
assistência ambulatorial ou extra-hospitalar.
um
em
com
mental:
possui
atenção
vezes
baixa
beneficiários não consegue manter o uso após a
alta
Atualmente, o PLANSERV dispõe de duas
por
uma
Esta situação acaba gerando também uma
integralidade,
a
é
de primeira ou segunda escolha.
mas
principalmente, no que tange ao desafio da
inserindo
PLANSERV
prestador
o mais imediato entrave ao desenvolvimento de
Ao longo do ano de 2007, o PLANSERV
um programa de saúde mental por este sistema
autorizou um total de 11.307 procedimentos
de assistência.
psiquiátricos na capital baiana. Comparando-se a
impactos
quantidade de consultas psiquiátricas com a de
para
o
procedimentos realizados durante internações,
PLANSERV, com custos elevados em relação a tais
estas superam as consultas, que foram 5.147 no
Tais
financeiros
vieses
acabam
por
significativamente
ter
ruins
ano.
1
Reforma Psiquiátrica é o termo pelo qual ficou conhecida a
reorganização da assistência à saúde mental dentro das
grandes Reformas Sanitárias do século XX. Consiste em mudar
o foco da assistência da internação manicomial para o
atendimento crônico em liberdade, mas também numa leitura
política do que ao louco também é assegurado o direito à
cidadania e à cidade. A Reforma Psiquiátrica Brasileira surgiu
no âmbito do Sistema Único de Saúde com experiências piloto
ao longo das décadas de 70 e 80, e como política pública
sistemática a partir dos anos 90 (OMS/OPAS, 2001; Brasil MS,
2004).
Relativamente aos custos, as internações
hospitalares
alcançaram
a
soma
de
R$
1.490.252,35 (um milhão, quatrocentos e noventa
mil e duzentos e cinqüenta e dois reais e trinta e
cinco centavos), contra R$ 102.970,00 (cento e
4
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
dois mil, novecentos e setenta reais) do custo total
relativo a consultas.
Estes custos representam um universo de
518 internações psiquiátricas, somando 10.460
Portaria nº 846 de 2002, do Ministério da
Saúde, que estabelece protocolo para o uso de
medicamentos neurolépticos de última geração.
diárias e 335 pacientes. Assim, temos uma média
de custo de R$ 2.876,93 por internação, R$
Legislação Em Saúde Mental, do Ministério
142,47 por diária e R$ 4.448,51 por paciente por
da Saúde, compilada em seu site no ano de 2004.
ano.
“Saúde Mental no SUS: Os Centros de
DADOS DA INSTITUIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO: PLANSERV – Sistema de
Assistência à Saúde dos Servidores do Estado da
Bahia
ENDEREÇO: Centro de Atenção à Saúde
Professor Dr. José Maria de Magalhães Netto - 4º
Atenção Psicossocial”, manual do Ministério da
Saúde, do ano de 2004.
“Declaração de Caracas”, da Organização
Mundial de Saúde (OMS), 1990.
“Relatório sobre saúde no mundo – Saúde
andar - Avenida Antonio Carlos Magalhães – S/N –
Mental: nova concepção, nova esperança”, da
Iguatemi - Salvador / Ba – CEP: 41820-020.
Organização Mundial de Saúde e Organização Pan-
TELEFONE: (71) 3116-4700
Americana de Saúde (OPAS), 2001.
ATIVIDADE PREDOMINANTE: Assistência
à saúde dos servidores públicos do Estado da
OBJETIVO
Bahia
UNIDADE EXECUTORA: Coordenação de
Gestão de Projetos de Saúde – CGPS
BASE LEGAL
Lei nº 9.528 de 22 de junho de 2005, que
reorganiza o Sistema de Assistência à Saúde dos
Evoluir para confecção de um conjunto de
procedimentos
na
formatação
REFERENCIAL
(pacote),
procedimentos
realizados
com
em
de
VALOR
foco
nos
internações
psiquiátricas e atenção emergencial aguda em
crises dos transtornos mentais maiores.
Servidores Públicos Estaduais;
Decreto nº 9.552 de 21 de setembro de
2005 que aprova o Regulamento do Sistema de
Assistência à Saúde dos Servidores Públicos
JUSTIFICATIVA
São
incontestes
as
vantagens
da
formatação de remuneração dos internamentos e
Estaduais – PLANSERV.
5
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
PLANSERV;
procedimentos médicos sob a forma de valor
• Tabela
referencial, pois:
•
Dá previsibilidade orçamentária;
•
Partilha
•
os
riscos
e
Sintética
PLANSERV
para
precificação de diárias e taxas, bem como
compromete
a Classificação Brasileira Hierarquizada de
os
envolvidos no processo;
Procedimentos
Estimula a racionalização dos custos na
edição).
Médicos
(CBHPM,
4ª
saúde;
•
Evita
glosas
e
divergências
entre
MÉTODO
operadoras, prestadores e médicos;
•
Otimiza
e
agiliza
os
processos
Utilizamos mesma metodologia do projeto
de
autorização, faturamento e cobrança;
•
•
VALOR
cuja
composição
Dá isonomia e equidade na remuneração
•
Diárias:
Composta
pelos
destes procedimentos;
constantes
da
Tabela
Corrige o modelo atual de remuneração,
PLANSERV,
de
acordo
priorizando o pagamento de honorários
classificação hospitalar;
•
o foco dos materiais e medicamentos;
Estimula
o
prestador
a
atender
os
estabelecimento
de
na
Classificação
Hierarquizada
Sintética
com
a
de
Brasileira
Procedimentos
Médicos (CBHPM – 4ª edição);
atenção à sua família, e tendo como
o
valores
Honorários da Equipe: definidos com
base
beneficiários de modo integral, visando
objetivo
é
segmentada por:
médicos e os serviços hospitalares, tirando
•
REFERENCIAL,
•
Materiais
e
Medicamentos
Básicos:
uma
Utilizamos média/mediana das contas
atenção terapêutica de longo prazo fora
hospitalares do banco de dados com
da internação hospitalar.
deságio e/ou com base no estudo de
custo real.
MATERIAL
Utilizamos
as
seguintes
fontes
de
pesquisa:
CRITÉRIOS DE ACESSO
•
O acesso aos beneficiários deve ser
• Banco de dados do TOP SAÚDE;
assegurado tão somente pelos prestadores
• Amostra de contas hospitalares faturadas
habilitados
contra o PLANSERV, envolvendo estes
após
processo
de
credenciamento.
procedimentos;
• Pesquisa de preços: Cotação, banco de
preço
do
MS,
informações
externas,
Tabela de Materiais e Medicamentos do
CRITÉRIOS TÉCNICOS DE INDICAÇÃO DO
PROCEDIMENTO
6
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
A partir de 1990, com a Declaração de
Os critérios técnicos para indicação de
Caracas, diversos sistemas de saúde (públicos e
internação psiquiátrica com uso de medicamentos
privados) do mundo têm preterido a internação
neurolépticos atípicos são registrados em anexo
psiquiátrica como tratamento para os transtornos
no presente documento.
mentais maiores. A internação aparece, nestes
sistemas, apenas como uma modalidade auxiliar
CRITÉRIOS DE INCLUSÂO
de tratamento, em casos de agudização de certos
-
casos clínicos. A internação psiquiátrica como
Paciente
em
primeiro
episódio
agudo
de
transtorno mental maior;
modelo exclusivo atenta contra a dignidade da
- Paciente apresentando sintomas apragmáticos
pessoa humana, cronifica e piora os quadros
severos e consistentes (deambulação noturna,
clínicos individuais na medida em que diminui a
colecionismo, ou outros hábitos que ponham sua
capacidade dos indivíduos de conviverem em
vida, integridade física e saúde geral, ou de
sociedade, além de absorver a maior parte dos
outrem, em risco);
recursos humanos e financeiros destinados a
- Presença de sintomas heteroagressivos ou
atenção da saúde mental das populações (OMS,
1990). Em outras palavras: é um modelo custoso,
ameaças verbais de agressão a terceiros;
- Presença de sintomas autoagressivos e de
ineficiente e pouco criterioso (OMS-OPAS, 2001).
ideação suicida, ou tentativa de suicídio;
Desta forma, o primeiro passo para a
- Abuso agudo de substâncias psicoativas, com
racionalização dos investimentos em saúde mental
risco imediato de intoxicação ou de outra forma
dos beneficiários do PLANSERV é a criação de
pôr sua vida ou de terceiros em risco.
critérios claros e precisos para o internamento, a
execução do tratamento hospitalar e a articulação
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
da alta referenciando o paciente para tratamento
-
Pacientes
com
diagnóstico
principal
de
em outros níveis da rede, quer seja privada,
transtorno do humor (F30) e de ansiedade (F40)
própria, ou do SUS (Brasil, MS, 2004).
não complicados, não constitui critério para
Também
racionalização
se
do
faz
uso
necessária
de
uma
internação.
medicamentos
neurolépticos de alto custo (Brasil MS, 846/2002),
CRITÉRIOS DE ACOMPANHAMENTO E ALTA:
o que deve ser regido por protocolo específico
- Atendimento semanal e individual a família do
(Anexo II).
paciente,
Quando necessário, os pacientes com
indicação
de
internação
psiquiátrica
serão
submetidos à perícia pela equipe do PLANSERV, a
qualquer tempo.
com
Terapeuta
Ocupacional,
Assistente Social, Psicólogo e/ou Psiquiatra,
sempre que necessário, tendo em vista a
preparação para a alta;
- Realizar articulação clínico-institucional com a
rede pública ou privada, bem como para
7
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
os recursos da comunidade, ainda durante a
internação,
visando
tratamento
do
a
continuidade
paciente
quando
da
assistente:
do
alta
INÍCIO DE TRATAMENTO:
- Guia de internação;
hospitalar;
- Psicoterapia individual, ao menos uma vez por
- Plano Terapêutico individual, segundo modelo
PLANSERV (Anexo I).
semana, com os pacientes internados;
- Psicoterapia em grupo, ao menos uma vez por
Para pacientes que façam uso de antipsicóticos
semana, com os pacientes internados;
- Realização de oficinas terapêuticas expressivas
atípicos (observar protocolo Anexo II) deverá ser
(produção artística, escrita, pintura, cerâmica,
encaminhado também:
etc.), ao menos uma vez por semana;
- Termo de consentimento informado (Anexo III).
- Realização de oficinas terapêuticas de atividades
da vida diária e social, ao menos uma vez por
Os documentos devem ser enviados através do
semana;
Sistema TopSaúde – módulo 100% Web, como
- Esclarecimento ao paciente e familiares da opção
medicamentosa feita, especialmente em caso de
uso
de
neurolépticos
administração
deste
atípicos,
tipo
de
sendo
anexos, mediante solicitação de Autorização de
Procedimento neste sistema.
a
medicamento
PRORROGAÇÃO:
restrita também ao livre consentimento do
A cada quinze dias, um novo Plano Terapêutico
paciente (conforme protocolo do Ministério da
Individual deve ser enviado, relatando a evolução
Saúde, Portaria nº 846 de 06 de novembro de
do caso.
2002);
- Encaminhamento ao PLANSERV de um relatório
de
alta
e
de
encaminhamento
a
CONTROLE E AUDITORIA
algum
O PLANSERV poderá realizar mecanismos
organismo de saúde mental territorial de media
de controle técnicos e administrativos através das
complexidade, seja da rede PLANSERV ou da
seguintes ferramentas:
rede SUS.
•
Auditoria médica in loco;
•
Perícia e contato com beneficiário e seus
familiares
durante
ou
após
os
procedimentos.
COMPOSIÇÃO DE VALOR REFERENCIAL
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA
a. Diária
Os documentos abaixo deverão estar
preenchidos
adequadamente
pelo
médico
globalizada
para
Internação
Psiquiátrica com uso de medicamentos
neurolépticos atípicos (código: 78.19.8018
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
5);
das diárias a partir da Tabela Sintética
b. Diária
globalizada
para
Internação
PLANSERV;
Psiquiátrica com uso de medicamentos
Quadro 1 – Valor de diárias conforme tabela sintética
convencionais (código: 78.18.801-5).
A composição do valor referencial para os
dois tipos de internação psiquiátrica será a mesma
em todos os quesitos, a exceção do uso de
medicamento, tendo em vista o Protocolo Clínico
de Prescrição de Medicamentos Neurolépticos de
Última Geração.
71.00.101-5
Diária
140,00
980,00
Honorários da equipe:
O padrão de remuneração dos HM seguirá o
valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição.
Por analogia, o valor das atividades de terapia
Este Protocolo restringe o uso deste tipo
de medicamento para qualquer caso clínico,
menos os que têm como diagnóstico principal
qualquer
Código
DIÁRIA
Unidade Aberta
Valor Semanal
psicose,
desde
que
refratária
a
medicamento de primeira e segunda geração. Para
estes casos, o citado Protocolo estabelece critérios
específicos.
ocupacional será idêntico ao da sessão de
psicoterapia em grupo (códigos 2.01.04.20-0).
As atividades de Serviço Social e Enfermagem,
embora não explicitadas aqui como honorários,
estão contempladas no valor da diária, a partir da
Tabela Sintética PLANSERV, inclusive as atividades
de visita externa à unidade prestadora de serviço
(visita a outras unidades assistenciais da rede
Diárias:
PLANSERV ou SUS, visita ao domicílio do paciente,
a. O pacote terá formato de Diária Globalizada
etc.).
em unidades abertas;
b. O valor da Diária Globalizada será calculado
dividindo-se os custos e serviços semanais
prestados
pelo
hospital
durante
a
internação, por sete (dias).
c.
Tendo em vista que hospitais psiquiátricos
não
dispõem
de
unidades
de
terapia
Serão contempladas 3 visitas semanais por
médico psiquiatra (código 1.01.02.01-9) da equipe
de saúde mental do hospital:
Porte
2A
Nº de consultas
3
Valor total
R$ 32,00
R$ 96,00
intensiva (UTI), mas por outro lado se
situam quase sempre em cidades com mais
de 10.000 beneficiários, estes se encaixam
na categoria E(5) da Tabela Sintética: na
categoria E(5) da Tabela Sintética:
d. Consideramos os seguintes valores básicos
Serão contempladas 2 sessões de psicoterapia
individual (código 2.01.04.21-9) por semana, com
o psicólogo da equipe de saúde mental do
hospital:
Porte
2C
R$ 50,00
9
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
Nº de consultas
2
de 5 medicamentos genéricos para um comercial
Valor total
R$ 100,00
de
referência
(nos
casos
de
medicamentos
típicos), e de 3 medicamentos genéricos para um
Serão contempladas 2 atividades semanais
(código
2.01.04.20-0)
com
o
terapeuta
ocupacional da equipe de saúde mental do
comercial
medicamentos
Os
2A
Nº de consultas
2
R$ 32,00
(nos
atípicos),
casos
de
mantendo
a
medicamentos
utilizados
para
estabelecimento destes valores referenciais não
são
Valor total
referência
proporcionalidade indicada no citado documento.
hospital, em grupo:
Porte
de
R$ 64,00
de
uso
obrigatório.
A
escolha
farmacoterapêutica continua sendo dos médicos
assistentes e do estabelecimento prestador de
Assim, o custo total de honorários da equipe
segue a tabela abaixo:
Para a modalidade de tratamento sem uso
Semanais
Valor
Unitário
3
2
2
32,00
50,00
32,00
Consultas
Psiquiatria
Psicologia
Terapia
Ocupacional
Valor Total
serviço.
5
Valor
Semanal
96,00
100,00
64,00
260,00
Quadro 2 – Valores e serviços inclusos no procedimento
de neurolépticos atípicos, consideramos a seguinte
situação, considerando sempre a máxima dose
para cada substância:
- dois neurolépticos convencionais, sendo
um deles genérico (haloperidol 2mg/ml
gotas, clorpromazina 25mg comprimido);
- um anti-parkinsoniano, usado para fins
Medicamentos:
de minimização do efeito de impregnação
Para estabelecimento de valor referencial
quanto
a
medicamentos
psiquiátricos
foram
extrapiramidal
também
por
genérico
neurolépticos
–
(cloridrato
de
definidas duas situações: uma para pacientes em
prometazina 25mg comprimido);
uso de neurolépticos atípicos; outra para pacientes
- um ansiolítico, genérico (Bromazepan
em uso de outros tipos de medicamento, inclusive
3mg comprimido);
neurolépticos tradicionais.
- um antidepressivo, genérico (cloridrato
De acordo com a Portaria SAEB 358/2007
de fluoxetina 20mg comprimido);
Art. 2º, 80% dos medicamentos utilizados pelos
- um estabilizador do humor, genérico
prestadores PLANSERV deve ser de medicamentos
(carbamazepina 200mg comprimido).
genéricos. Assim, consideramos para efeitos de
precificação deste Valor Referencial a proporção
Assim, temos os valores na tabela a seguir, para um período de uma semana (7 dias):
10
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
Medicam.
Genéricos
Haloperidol
2Mg/ml
20mL Gts
Cloridrato de
Prometazina
25mg Cpr
Bromazepan
3mg Cpr
Cloridrato de
Fluoxetina
20mg/ml Gts
20ml
Carbamazepi
na 200mg
Cpr
Medicam.
de
Referência
Clorpromazin
a 25mg Cpr
(AMPLICTIL)
Laboratório
Dose Max.
Por dia (mg)
UNIAO
QUIMICA
100
R$ 4,26
R$ 29,82
SANOFIAVENTIS
150
R$ 1,38
R$ 9,66
MERCK
12
R$ 1,36
R$ 9,52
MEDLEY
80
R$ 3,64
R$ 25,48
MEDLEY
1200
R$ 1,86
R$ 13,02
SANOFIAVENTIS
PHARMA
1000
R$ 8,00
R$ 56,00
Total Geral
Valor
diário
Valor Semanal
R$ 143,50
Quadro 3 – Valores de medicamentos convencionais inclusos no procedimento
Para a modalidade de tratamento com uso de neurolépticos de última geração, não estão incluídos:
a. medicamentos anti-parkinsoniano, tendo em vista que a opção por medicamentos atípicos se dá,
principalmente, pelo baixo risco de impregnação extra-piramidal que estes causam;
b. estabilizadores do humor, tendo em vista que o uso de neurolépticos atípicos é restrito a pacientes
psicóticos refratários a medicamento tradicional, o que exclui todos os transtornos maiores do humor.
É considerada, via de regra, a dose máxima, para efeito de formação de preço. As opções
medicamentosas para a formulação desta situação são as seguintes:
- dois neurolépticos atípicos, um dos quais genérico (risperidona 3miligramas comprimido, olanzapina
5miligramas comprimido);
- um antidepressivo, genérico (cloridrato
de amitriptilina 25miligramas comprimido);
- um ansiolítico, genérico (Bromazepam 3miligramas comprimido).
Assim, temos os valores na tabela abaixo, para um período de uma semana (7 dias) de internação:
11
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
Medicam.
Genéricos
Risperidona
3mg Cpr
Bromazepan
3mg Cpr
Cloridrato
De
Amitriptilina
25mg Cpr
Medicam.
de
Referência
Olanzapina
5mg Cpr
(ZYPREXA)
Dose Max.
Por dia (mg)
Valor diário
Valor Por Semana
NOVARTIS
6
R$ 11,12
R$ 74,84
TEUTO
12
R$ 1,36
R$ 9,52
EUROFARMA
300
R$ 4,92
R$ 34,44
ELI LILLY
20
R$ 44,76
R$ 313,32
Laboratório
Total Geral
R$ 432,12
Quadro 4 – Valores de medicamentos atípicos usados no procedimento
COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE
Internação Psiquiátrica com uso de medicamento
convencional:
SEGMENTO
Diárias
Medicamentos
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários da Equipe
Total Geral
Diária Globalizada
ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
ESTÃO INCLUSOS: todos os insumos e eventos
VALOR
980,00
143,50
1.123,50
260,00
1.383,50
197,64
relacionados ao procedimento, como: Diárias,
honorários médicos e dos profissionais envolvidos,
materiais e medicamentos, e quaisquer outros
insumos
relacionados
diretamente
ao
procedimento.
ESTÃO EXCLUSOS: Os itens abaixo estão exclusos
Internação Psiquiátrica com uso de medicamento
ao valor do pacote e poderão ser cobrados
atípico:
complementarmente
quando
realmente
necessários:
SEGMENTO
Diárias
Medicamentos
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários da Equipe
Total Geral
Diária Globalizada
VALOR
980,00
432,12
1.412,12
260,00
1.672,12
238,87
•
Antibióticos com finalidade Terapêutica;
•
Atendimento clínico geral e procedimentos
relativos a este;
•
Eletroconvulsoterapia.
12
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
ANEXOS
13
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
Anexo I:
PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL – INTERNAÇÃO – SAÚDE MENTAL
Recebido: __ /___/ __ Autorizado: ___/__/___ __
I.
IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE
1. Nome:
3. Telefone:
4. Celular:
2. CREMEB:
5. Fax:
6. Email:
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
II.
1. Nome do Paciente
3. Data Nascimento
2. Cód Ident PLANSERV
___/ _____/_ ____
4. Sexo
5. Telefone
6. Data da internação: _____/_____/______
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
SIM NÃO
Primeira crise?
5. Tentativa de suicídio?
Apragmatismo severo?
6. Ideação suicida?
Sintomas heteroagressivos?
7. Abuso agudo de substância psicoativa?
Sintoma autoagressivo?
III.
1.
2.
3.
4.
SIM
NÃO
IV.
ANAMNESE
Descrição fenomenológica e psicodinâmica:
Hipótese Diagnóstica:
V.
PLANO TERAPÊUTICO
Farmacoterapia escolhida (com posologia):
Modalidade de atendimento psicoterapêutico:
Oficinas em Terapia Ocupacional:
VI.
PLANO DE ALTA HOSPITALAR
Encaminhamento a serviço ambulatorial:
Acompanhamento a família durante a internação:
A avaliação do estado geral do paciente, a identificação de efeitos colaterais intoleráveis ou que
coloquem em risco a vida do paciente e a conseqüente decisão de interrupção do tratamento, ficam sob a
responsabilidade do médico assistente do paciente.
Assinatura e carimbo do médico assistente: ___________________________________
Data:
_____/_____/_____
Médico Auditor (PLANSERV): ( ) Favorável ao tratamento
Obs:
( ) Em exigência
( ) Solicitação Negada
14
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que os pensamentos, sentimentos e atos mais
Anexo II:
íntimos são sentidos ou partilhados por outros.
PROTOCOLO
CLÍNICO
PARA
PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS
NEUROLÉPTICOS
DE
ÚLTIMA
GERAÇÃO
Os transtornos esquizofrênicos são distúrbios
mentais graves e persistentes, caracterizados por
distorções do pensamento e da percepção, por
inadequação e embotamento do afeto por ausência
de
prejuízos
no
sensório
e
na
capacidade
intelectual (embora ao longo do tempo possam
aparecer déficits cognitivos). Seu curso é variável,
com cerca de 30% dos casos apresentando
recuperação completa ou quase completa, 30%
com remissão incompleta e prejuízo parcial de
Podem se desenvolver delírios explicativos, de que
forças externas influenciam pensamentos e ações
do indivíduo, de formas muitas vezes bizarras.
Aspectos periféricos e irrelevantes de conceitos são
utilizados conjugados com aspectos centrais. O
resultado é um pensamento vago, elíptico e
obscuro, com uma crença de que situações
quotidianas
e
persistente
da
capacidade
de
funcionamento profissional, social e afetivo.
estritamente patognomônico, para fins diagnósticos
exige-se a presença de pelo menos um sintoma
claro de um grupo de maior hierarquia, ou dois de
um grupo de menor hierarquia, pelo menos
durante o período de 1 mês, juntamente com a
exclusão de diagnósticos de transtornos de humor
transtornos
atribuíveis
à
doença
cerebral
orgânica, intoxicação, dependência ou abstinência
relacionada a álcool ou drogas. São de importância
especial
para
ocorrência
de
diagnóstico
uma
de
esquizofrenia
perturbação
das
a
funções
básicas que dão à pessoa normal um senso de
individualidade, unicidade e de direção de si
mesmo. O paciente tem a sensação de
significado
especial,
indivíduo. Pode haver sensação de interrupção do
curso do pensamento e sensação de que as idéias
são retiradas por um agente exterior. O humor é
caracteristicamente superficial ou incongruente,
acompanhado
com
freqüência
de
inércia,
negativismo ou estupor.
A esquizofrenia afeta aproximadamente 1%
da
população
e
é
responsável
por
¼
das
internações psiquiátricas. Mais de 100 ensaios
Embora não se identifique nenhum sintoma
e
um
usualmente sinistro, destinado unicamente ao
funcionamento e 30 % com uma deterioração
importante
possuem
clínicos randomizados e duplo-cegos e metaanálises demonstram claramente, a eficácia dos
medicamentos antipsicóticos “tradicionais” como
alternativas de primeira linha para o tratamento
dos sintomas positivos da esquizofrenia. Metaanálises recentes concluem por “ausência de
evidência clara de que os antipsicóticos de nova
geração sejam mais efetivos ou melhor tolerados
do que os antipsicóticos convencionais” ou “os
dados de eficácia dos antipsicóticos de nova
geração
no
tratamento
dos
pacientes
com
esquizofrenia refratária são inconclusivos”. Cerca
de 60 a 80% dos pacientes com esquizofrenia irão
melhorar com antipsicóticos convencionais. Apesar
disso, um percentual expressivo destes
15
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pacientes, 20 a 40%, não respondem mesmo a
doses
elevadas
destes
antipsicóticos,
consecutivas.
mesmo
quando combinados a outras formas de tratamento
Observações:
psicológico e social. Este grupo de pacientes
a) na impossibilidade de adequada adesão
denominados “resistentes” à terapia neuroléptica
do paciente ao uso oral previsto nos itens I,
apresenta alta taxa de morbi-mortalidade, além de
II
alto custo social e familiar. A introdução da
intramuscular de formulações de decanoato
clozapina representou um avanço terapêutico por
de haloperidol “depot” em doses de 50 a
apresentar
150 mg por mês, é recomendada para
eficácia
maior
sobre
os
sintomas
e
III
(acima)
a
administração
positivos da doença. Entretanto, o risco de
evidenciar falha terapêutica;
agranulocitose associado à clozapina, apesar de
b) na dúvida quanto à equivalência de dose
baixo, permanece, por ser eventualmente fatal,
de neurolépticos, recomenda-se o uso do
como uma das maiores dificuldades no tratamento
quadro de equivalência da APA;
a longo prazo com este fármaco.
c)
constar
ausência
de
melhora
dos
sintomas apesar da diminuição nos fatores
Indicação
psicossociais estressores;
d) presença de familiar ou responsável
interessado, participativo, disponível e com
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
As seguintes situações
são requeridas,
adequado funcionamento global;
cumulativamente, como critérios de inclusão neste
e)
paciente
e
familiar
ou
responsável
Protocolo:
interessado, participativo, disponível, com
a) ter diagnóstico de Esquizofrenia pelos
adequado funcionamento global e aderente
critérios do CID-10;
ao
b) ter apresentado falha terapêutica, à
ambulatorial ou de internação. No caso de
maior dose tolerável pelo paciente de
paciente cronicamente asilado, é requerida a
pelo
presença de um funcionário da instituição
menos
duas
diferentes
classes
químicas de antipsicóticos, quais sejam:
serviço
de
atendimento
psiquiátrico
disponível e capaz de manejar estressores
do ambiente de forma continuada;
I. Clorpromazina 300 a 1000 mg/dia ou tioridazina
f)
400
descrição detalhada de toda a doença do
a
800
mg/dia
durante
duas
semanas
haver
adequada
documentação
consecutivas;
paciente;
II. Haloperidol: 6 a 15 mg/dia por duas semanas
g)
consecutivas;
acompanhamento continuado.
III. Risperidona: 3 a 6 mg/dia por duas semanas
ter
condições
de
boa
adesão
e
e
CRITÉRIOS ESPECIAIS DE INCLUSÃO
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Poderão
ser
incluídos
neste
Protocolo,
itens abaixo:
pacientes com problemas graves caracterizando
a) doença grave hepática, renal ou cardíaca;
intolerabilidade aos antipsicóticos típicos como:
b) psicose alcoólica ou tóxica atual;
a) discinesia tardia;
c) dependência ou abuso atual de drogas
b) distonias graves;
psicoativas;
c) acatisia com risco de suicídio;
d)
d) síndrome neuroléptica maligna;
acompanhamento continuado;
e) diagnóstico de prolactinomas;
e)
f) câncer de mama prolactino-dependente.
mielossupressoras;
f)
Pode ser requirido pelo PLANSERV exames
clínicos
complementares
(ver
ficha
impossibilidade
pacientes
pacientes
em
com
de
adesão
uso
de
história
e
drogas
prévia
de
agranulocitose.
de
acompanhamento farmacoterapêutico, no próximo
Situações Especiais de Risco ao uso de Clozapina
anexo), tanto para iniciar, quanto para manter o
a) epilepsia: precedendo o diagnóstico de
tratamento com drogas neuroléticas de última
esquizofrenia:
geração.
convulsões e ou retardo mental deve ser
para
pacientes
com
incluído, obrigatoriamente, um parecer de
um neurologista. Um parecer favorável do
TRATAMENTO
Caracterizada refratariedade ou intolerância
neurologista
permite
a
entrada
ou
à clorpromazina ou tioridazina e/ou ao haloperidol
manutenção do paciente no Protocolo;
e preenchidos os demais requisitos, o paciente
b) citopenia: caracterizada por leucopenia
deverá ser tratado com risperidona. Na falha ou
(leucócitos
contra-indicação
neutrófilos abaixo de 1500/mm3) ou por
ao
uso
de
risperidona
totais
abaixo
ou
plaquetopenia
impossibilidade de uso da clozapina recomenda-se
menor do que 100.000 por mm3). Para os
a
pacientes que apresentarem citopenia tanto
ou
ziprasidona
ou
olanzapina,
a
conforme itens a seguir.
inclusão
no
de
3000
recomenda-se utilizar clozapina. Na falha ou
quetiapina
(contagem
de
protocolo,
plaquetas
quanto
à
continuidade do tratamento deverá ser
CRITÉRIOS
DE
PROCEDIMENTO
NO
avaliada por hematologista. Um parecer
TRATAMENTO:
favorável
do
hematologista
permite
a
Critérios de Exclusão do Protocolo Tratamento
entrada ou manutenção do paciente no
com Clozapina
protocolo;
Não deverá ser incluído neste tratamento
c) eletroconvulsoterapia: em casos de
todo paciente que apresentar pelo menos um dos
uso simultâneo de ECT o risco aumentado
de convulsões e de efeitos adversos
17
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cardiovasculares justifica a necessidade de
pareceres favoráveis do neurologista e do
Exame
Antes Cada 7 dias
cada 30 dias
durante as
durante todo
primeiras 18
tratamento
cardiologista;
d) risco grave de suicídio: dispensar o
semanas
medicamento somente para familiar com
registro claro de alerta para a dose letal (2,5
gramas);
Hemograma
Sim
Sim
Sim
Plaquetas
Sim
Sim
Sim
A melhora clínica é definida como uma
e) lactação: durante a lactação ou em
situações onde a gravidez não pode ser
adequadamente
prevenida
o
tratamento
diminuição dos sintomas alucinatórios produtivos,
bem
como
dos
sintomas
negativos
e
do
apragmatismo, além da modificação na inserção
deve ser evitado.
da personalidade do paciente em seu sistema
delirante,
Posologia
O tratamento deverá ser iniciado com 12,5
mg à noite. Pode-se aumentar a dose em 25 mg a
cada 1 a 2 dias até chegar a 300-400 mg/dia.
Após 30 dias sem melhora, aumentar 50mg a cada
3-4 dias até atingir 800 mg/dia. Doses grandes
poderão ser divididas para aumentar a tolerância
da
estruturação
ou
reestruturação
harmônica deste, e da conseqüente modificação
da resposta comportamental do paciente ao seu
delírio.
Conseguida a melhora clínica, deverá ser
instituída uma redução cuidadosa da dosagem na
manutenção.
do paciente. Recomenda-se administrar doses
Interrupção do Tratamento com Clozapina
maiores à noite.
Terá indicação de interrupção de tratamento
o paciente que, após 3 meses de uso de 300-
Controle Hematológico
Requerido sempre que o paciente iniciar
tratamento. Solicitar Hemograma e Plaquetas 1
vez por semana nas primeiras 18 semanas e,
após, 1 vez por mês. Em casos de pacientes já em
controle
mensal
e
que
interromperam
o
tratamento por 3 a 7 dias recomenda-se reiniciar o
controle semanal por 6 semanas e após voltar ao
controle mensal. Se a interrupção foi maior do que
4 semanas, reiniciar todo o controle sugerido na
800mg/dia:
a) não apresentar melhora clínica;
b) não aderir ao tratamento e avaliações;
c)
apresentar
efeitos
adversos
como:
convulsões, ou citopenia (leucócitos totais <
3000
e/ou
neutrófilos
<
1500
e/ou
plaquetas < 100.000/mm3) e/ou parecer do
neurologista ou hematologista indicando
suspensão do tratamento.
tabela abaixo.
Todo paciente que por qualquer razão acima, tiver
Resposta Clínica
seu
tratamento
com
clozapina
18
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interrompido poderá ser incluído no protocolo de
(desidratação e hipovolemia);
tratamento com quetiapina ou ziprasidona ou
f) uso de drogas de abuso e dependência ou
olanzapina conforme itens a seguir.
história de;
g) insuficiência hepática ou renal;
Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento
h) hipotireiodismo;
com Quetiapina
i) história de convulsões;
Os critérios de inclusão são os mesmos
j) paciente com catarata;
citados para a Clozapina. Na impossibilidade de
k)
doença
de
Parkinson
administração da Clozapina nestes pacientes, seja
autonômica periférica.
com
falência
por efeito adverso do tipo granulocitopenia ou
convulsão, seja por falta de resposta clínica,
A segurança e a eficácia de quetiapina em
pacientes
recomenda-se o uso de quetiapina.
pediátricos
não
foi
estabelecida.
Mulheres em idade fértil devem ser esclarecidas
Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento
quanto à necessidade de uso regular de métodos
com Quetiapina
contraceptivos e, em caso de dúvida, sugere-se
Não deverá ser incluído neste tratamento
teste de gravidez antes do início do tratamento.
todo paciente que apresentar pelo menos uma das
contra-indicações formais ao uso da quetiapina
O tratamento deverá ser iniciado com 25
listadas abaixo:
a)
hipersensibilidade
Posologia
documentada
à
mg, 2 vezes ao dia, por via oral, com aumentos de
quetiapina;
25 a 50 mg por dose por dia, com o objetivo de
b) dependência ou abuso atual de drogas
alcançar a dose de 300 a 600 mg/dia. A dose total
psicoativas;
poderá ser dividida em 2 ou 3 vezes ao dia. A
c)
impossibilidade
de
adesão
e
acompanhamento continuado.
dose deve ser alcançada entre o quarto e o sétimo
dia de tratamento. Ajuste de dose pode ser feito
com incrementos (ou diminuição) de 25 a 50 mg,
Situações Especiais
O risco-benefício deve ser avaliado nas
2 vezes ao dia ou num intervalo de 2 dias. A dose
máxima situa-se entre 750 a 800 mg/dia.
seguintes situações:
a) doença de Alzheimer;
b) câncer de mama ou história de;
Controle Clínico
Recomendado
controle
de
hipotensão
c) doenças cardiovasculares;
ortostática e de sedação que justificam utilização
d) doenças cerebrovasculares;
de doses maiores à noite.
e) condições que predispõe hipotensão
Resposta Clínica
19
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A melhora clínica é definida como uma
diminuição dos sintomas alucinatórios produtivos,
bem
como
dos
sintomas
negativos
e
do
menos uma das contra-indicações formais ao uso
da ziprasidona listadas abaixo:
a)
hipersensibilidade
documentada
à
apragmatismo, além da modificação na inserção
ziprasidona ou qualquer dos componentes
da personalidade do paciente em seu sistema
do produto;
delirante,
b) dependência ou abuso atual de drogas
da
estruturação
ou
reestruturação
harmônica deste, e da conseqüente modificação
psicoativas;
da resposta comportamental do paciente ao seu
c)
delírio.
acompanhamento continuado;
Conseguida a melhora clínica, deverá ser
impossibilidade
de
adesão
e
d) intervalo QT prolongado;
instituída uma redução cuidadosa da dosagem na
e) uso de drogas que aumentem o QT:
manutenção.
quinidina, procainamida, sotalol, dofetilide,
Interrupção do Tratamento com Quetiapina:
quinolonas (moxifloxacina, gatifloxacina e
Terá indicação de interrupção de tratamento
esparfloxacina),
pimozida,
tioridazina
o paciente que, após duas semanas de uso de 750
cisaprida;
a 800 mg/dia:
f) arritmias cardíacas ventriculares;
e
a) Não apresentar melhora clínica;
g) infarto agudo do miocárdio;
b) Não aderir ao tratamento e avaliações;
h) insuficiência cardíaca descompensada;
c) Apresentar efeitos adversos intoleráveis
i) uso de outras drogas que interfiram no
ou de hipersensibilidade.
metabolismo da ziprasidona;
j) desequilíbrio hidro-eletrolítico: dosagem
Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento
sérica de potássio e magnésio alteradas.
com Ziprasidona
Os critérios de inclusão são os mesmos
citados para a Clozapina. Na impossibilidade de
administração da Clozapina nestes pacientes, seja
Situações Especiais
O risco-benefício deve ser avaliado nas
seguintes situações:
por efeito adverso do tipo granulocitopenia ou
a) história de Cardiopatia especialmente
convulsão, seja por falta de resposta clínica,
arritmias;
recomenda-se o uso de quetiapina ou ziprasidona
b)
ou olanzapina.
ziprasidona pode aumentar o efeito de anti-
hipertensão
arterial
sistêmica:
a
hipertensivos;
Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento
c)
com Ziprasidona
apresentar
Não deverá ser incluído neste tratamento
doença
de
Parkinson:
baixa
extrapiramidais,
incidência
a
apesar
de
de
efeitos
ziprasidona
pode
todo paciente que apresentar pelo
20
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antagonisar os efeitos de levodopa e de
agonistas dopaminérgicos;
Controle Clínico
d) condições que podem indicar a presença
de torsade
de
points como:
toturas
O uso oral provoca náuseas e vômitos e a
administração intramuscular provoca dor no loca
palpitações e síncope;
da injeção. A presença de hipotensão ortostática e
e) história de uso de drogas de abuso e
de sedação justifica utilização de doses maiores à
dependência química;
noite. Usuários de vasodilatadores devem fazer
f) hipotensão postural;
controle mais rigoroso da pressão arterial. Uso
g)
uso
concomitante
potencialmente
de
drogas
possam
que
concomitante com carbamazepina pode reduzir em
produzir
até 35% a biodisponibilidade da ziprasidona. O
desequilíbrio hidro-eletrolítico;
cetoconazol faz exatamente o contrário: aumenta
h) pacientes com risco de convulsões:
sua
história
produzido
passada
de
epilepsia,
traume
craniano, lesões cerebrais, alcoolismo ou
biodisponibilidade
riscos
sem
aos
entretanto
pacientes.
ter
Nenhuma
interação com lítio foi observada.
uso concomitante de drogas que reduzam o
limiar convulsivante.
Resposta Clínica
A segurança e a eficácia de ziprasidona em
A melhora clínica é definida como uma
pacientes menores de 18 anos ainda não foi
diminuição dos sintomas alucinatórios produtivos,
estabelecida. Mulheres em idade fértil devem ser
bem
esclarecidas quanto à necessidade de uso regular
apragmatismo, além da modificação na inserção
de métodos contraceptivos e, em caso de dúvida,
da personalidade do paciente em seu sistema
sugere-se teste de gravidez antes do início do
delirante,
tratamento. Também não se recomenda o uso
harmônica deste, e da conseqüente modificação
durante a lactação.
da resposta comportamental do paciente ao seu
como
da
dos
sintomas
estruturação
negativos
ou
e
do
reestruturação
delírio.
Posologia
O tratamento deverá ser iniciado com 20
mg, 2 vezes ao dia, por via oral e administrado
Conseguida a melhora clínica, deverá ser
instituída uma redução cuidadosa da dosagem na
manutenção.
com os alimentos. A tomada com suco de uva
pode aumentar a concentração plasmática de
Interrupção do Tratamento com Ziprasidona
ziprasidona. Aumentos de dose deverão ser com
Terá indicação de interrupção de tratamento
intervalos maiores do que 2 dias até a dose
o paciente que, após duas semanas de uso de
máxima de 160 mg/dia (80mg 2x/dia). A dose de
dose máxima (160 mg/dia):
manutenção ideal é de 40 mg administradas 2
vezes ao dia.
a) não apresentar melhora clínica;
b) não aderir ao tratamento e avaliações;
21
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c) apresentar efeitos adversos intoleráveis
(a inclusão do paciente no tratamento fica a
ou de hipersensibilidade.
critério do médico assistente):
a) tumor cerebral ou história de;
Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento
b) epilepsia ou condições que diminuam o
com Olanzapina
limiar convulsivante;
Os critérios de inclusão são os mesmos
c) câncer de mama ou história de;
citados para a clozapina. Na impossibilidade de
d) glaucoma;
administração da clozapina nestes pacientes, seja
e) íleo paralítico ou história de;
por efeito adverso, do tipo granulocitopenia ou
f) hiperplasia prostática significativa;
convulsão, seja por falta de resposta clínica,
g) doença cardíaca ou cerebrovascular ou
recomenda-se o uso de quetiapina ou ziprasidona
condições que predispõem à hipotensão;
ou olanzapina. A Olanzapina na dose oral de 5 a
h) risco de pneumonia de aspiração;
15 mg/dia apresenta eficácia similar aos demais
i) risco de suicídio;
antipsicóticos já citados anteriormente. A eficácia
j) história de síndrome neuroléptica maligna;
de
k)
doses
acima
de
20
mg/dia
não
foi
gravidez
ou
situação
potencial
de
adequadamente estudada. Seu alto custo e seu
gravidez e ou lactação;
perfil de efeitos adversos limitam sua utilização
l) idade inferior a 18 anos;
clínica.
m) presença de diabete mélito de difícil
controle,
hipertrigliceridemia,
obesidade
Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento
e/ou ganho de peso exagerado com o
com Olanzapina
tratamento.
Não deverá ser incluído neste tratamento
Observação: o CADRM (Canadian Adverse Drug
todo paciente que apresentar pelo menos uma das
Reaction
Monitoring
Program)
recebeu
153
contra-indicações formais ao uso da olanzapina
notificações de reações adversas associadas à
listadas abaixo:
Olanzapina, sendo 22 mortes. A morte seria
a) hipersensibilidade à olanzapina;
resultado de suicídio ou superdosagem (8 casos),
b) psicose alcoólica ou tóxica;
síndrome neuroléptica maligna (2 caso), arritmia
c) dependência ou abuso atual de drogas
(3 casos), infarto do miocárdio (1 caso), falência
psicoativas;
cardíaca e pneumonia (1 caso), pneumonia (1
d)
impossibilidade
de
adesão
e
acompanhamento continuado.
caso), trombose mesentérica (1 caso), causa
desconhecida (2 casos). (39) O uso da Olanzapina
pode estar relacionado com tentativas de suicídio
Situações Especiais
São contra-indicações relativas à olanzapina
em doses supraclínicas. A Olanzapina deve ser
empregada com cautela em pacientes com história
prévia de depressão pós-esquizofrênica,
22
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depressão psicótica ou com história familiar de
suicídio.
Interrupção do Tratamento com Olanzapina
Terá indicação de interrupção de tratamento
Posologia
o paciente que, após duas semanas de uso de até
O tratamento deverá ser iniciado com 5 mg
20 mg/dia:
à noite. Pode-se aumentar a dose em 5 mg após
a) não apresentar melhora clínica;
pelo menos 7 dias até uma dose de 15 mg/dia.
b) não aderir ao tratamento e avaliações;
Não há evidências de que doses maiores de que
c)
15 mg/dia sejam mais eficazes.(4-6) Não é
hipersensibilidade,
necessário ajuste de dose na insuficiência renal ou
grave, desenvolvimento de doença sistêmica
hepática. Pacientes debilitados deverão receber no
grave e acentuado ganho de peso com
máximo 5 mg/dia. (4-6)
descompensação de diabete melitus.
apresentar
efeitos
adversos
hipotensão
como:
postural
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA
Controle Clínico
É obrigatória a orientação adequada do
Recomendado
controle
de
hipotensão
ortostática e de parefeitos extrapiramidais.
paciente e de seu responsável legal sobre os
benefícios e potenciais riscos e efeitos adversos
relacionados
Resposta Clínica
ao
uso
dos
medicamentos
preconizados neste protocolo. Este procedimento
A melhora clínica é definida como uma
deverá ser formalizado por meio da assinatura de
diminuição dos sintomas alucinatórios produtivos,
termo de consentimento informado (em anexo)
bem
do
ressaltando entre os medicamentos, aquele em
apragmatismo, além da modificação na inserção
uso pelo paciente, de acordo com o modelo anexo
da personalidade do paciente em seu sistema
a este protocolo.
como
delirante,
da
dos
sintomas
estruturação
negativos
ou
e
reestruturação
Além disso, é necessário o preenchimento
harmônica deste, e da conseqüente modificação
da ficha de assistência farmacêutica (em anexo) e
da resposta comportamental do paciente ao seu
do plano terapêutico individual.
delírio.
Conseguida a melhora clínica, deverá ser
instituída uma redução cuidadosa da dosagem na
manutenção.
23
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24
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Anexo III:
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
CLOZAPINA, QUETIAPINA , ZIPRASIDONA, OLANZAPINA
Eu, ____________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter
sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais,
relacionados ao uso do medicamento _________________ preconizado para o tratamento da Esquizofrenia
Refratária.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a
devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico
__________________ (nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado que a medicamento ______________ pode trazer os seguintes benefícios no
tratamento da Esquizofrenia:
— redução dos sintomas e da freqüência das crises;
— redução das internações hospitalares.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos
colaterais e riscos:
— medicamento clozapina é classificada na gestação como fator de risco B (significa que não existe
evidência de risco para o bebê);
— medicamentos olanzapina, quetiapina e ziprasidona são classificadas na gestação como fator de
risco C (significa que o risco para o bebê não pode ser descartado, mas o benefício potencial pode ser maior
que os riscos);
— todos os medicamentos são contra-indicados em casos de alergia a componentes da formulação.
Para clozapina os efeitos adversos mais comuns são aumento da freqüência cardíaca, palpitações,
hipotensão e hipotensão postural, prisão de ventre, febre, dor de cabeça, tontura, cansaço, sonolência,
produção aumentada ou diminuída de saliva, aumento de suor, náuseas, vômitos, enjôo, visão turva e
aumento de peso. É contra-indicada nos casos de leucopenia (contagem de células brancas do sangue
inferior a 3500 células/mm3). São necessários controles periódicos de hemograma (semanal nas primeiras 18
semanas e mensal após). Também
pode
ocorrer
alteração
no
25
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eletrocardiograma, pressão alta, dor no peito, agitação, inquietação, desconforto abdominal, azia,
ressecamento de mucosas, tremores, desmaios, confusão e delírio. Os efeitos adversos raros incluem
convulsões, discinesia tardia, acatisia, síndrome neuroléptica maligna, desconforto ao urinar, hepatite,
icterícia colestática, pancreatite aguda, impotência sexual, alteração das células do sangue (agranulocitose,
eosinofilia, granulocitopenia, leucopenia, trombocitopenia) e rigidez muscular.
Para quetiapina os efeitos adversos mais freqüentes são prisão de ventre, vertigens, sonolência, boca
seca, indigestão, aumento de peso. Os efeitos adversos menos freqüentes são falta de ar, sintomas
extrapiramidais (tremores, problemas de fala, movimentos lentos, rigidez, das pernas a braços), sintomas
semelhantes à gripe (febre, calafrios, dor nos músculos), hipotensão ortostática, inchaços dos pés e pernas,
reações alérgicas de pele, dores abdominais, alterações visuais, dores de cabeça, palpitações, aumento do
suor, faringite, rinite. Raramente podem ocorrer galactorréia (secreção de leite em mulheres fora da
gestação), hipotireiodismo (com perda de apetite, ganho de peso, cansaço), hipotensão (pressão baixa),
alterações no ciclo menstrual, convulsões, taquicardia, Síndrome Neuroléptica Maligna (os principais sintomas
incluem febre, rigidez muscular, pulso e pressão irregulares, taquicardia, cansaço, diaforese, arritmias
cardíacas), discenisia tardia (síndrome potencialmente irreversível caracterizada por movimentos involuntários
que ocorre principalmente em idosos). A amamentação não é recomendada durante o tratamento pois
estudos em animais evidenciaram a passagem de Quetiapina para o leite. Em virtude do risco de
desenvolvimento de catarata, é recomendada a realização de exames oftalmológicos periódicos (6 em 6
meses).
Para ziprasidona os efeitos adversos mais comuns são sonolência, tontura, pressão baixa, síndrome
extrapiramidal, prolongamento do intervalo QT. Reações adversas menos freqüentes incluem convulsões,
aumento da freqüência cardíaca, hipotensão postural, aumento do volume das mamas, síndrome neuroléptica
maligna, reações alérgicas de pele, náusea, constipação, azia, diarréia, ganho de peso, cansaço, dor
muscular, visão anormal, problemas respiratórios, rinite, tosse. Reações adversas de incidência rara incluem
dor abdominal, agitação, angina, fibrilação atrial, confusão, delírio, febre, disfunção sexual, dificuldade para
engolir e respirar, presença de sangue na urina ou nas fezes, hepatite, reações de fotosensibilidade, infarto,
inchaço da língua, tremor, retenção urinária, vertigem, vômitos, pneumonia, ereção peniana sustentada e
dolorosa, disfunção sexual, infarto. Precauções devem ser tomadas nos casos de história de cardiopatia
especialmente arritmias, hipertensão arterial sistêmica pois a ziprasidona pode aumentar o efeito de antihipertensivo, doença de Parkinson, história de uso de drogas e dependência química, hipotensão postural,
uso concomitante de medicamentos que possam produzir desequilíbrio hidro-eletrolítico, pacientes com risco
de convulsões com histórico de epilepsia, trauma craniano, lesões cerebrais, alcoolismo ou uso concomitante
de medicamentos que reduzam o limiar convulsivante.
Para olanzapina os efeitos adversos mais comuns são dor de cabeça, sonolência, insônia, agitação,
nervosismo, hostilidade, tonturas, ansiedade, boca seca. São também comuns hipotensão e hipotensão
postural, taquicardia, edema periférico, amnésia, euforia, febre, vermelhidão na pele, inquietação, hipertonia,
prisão de ventre, dor abdominal, ganho de peso, aumento do apetite, boca seca, rinite, faringite, elevação de
enzimas hepáticas, rigidez na nuca, dores no corpo, sintomas extrapiramidais, prolactinemia. Reações
adversas menos freqüentes incluem síndrome neuroléptica maligna, ereção peniana dolorosa, redução do
número de células brancas do sangue. Reações adversas de incidência rara incluem dispnéia, inchaço facial,
distúrbios menstruais, diminuição do desejo sexual, visão dupla, palpitação, sensibilidade à luz. Precauções
devem ser tomadas nos casos de doença de Alzheimer, história de síndrome neuroléptica maligna; doença
hepática, convulsões ou condição que diminua o limiar convulsivante, pacientes com risco de pneumonia de
aspiração, com hipertrofia prostática, glaucoma de ângulo fechado, história de íleo paralítico, gravidez, com
doença cardiovascular, cerebrovascular ou condições que predispõem a hipotensão postural, história de
câncer de mama, risco de suicídio, história de dependência de drogas.
Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato
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Secretaria da Administração do Estado da Bahia
implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me
tratando em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o PLANSERV a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o
anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de meu médico.
Paciente: __________________________________________
Documento de Identidade: ______________________________
Sexo:
Masculino ( ) Feminino ( )
Idade: ________________
Endereço: _________________________________________
Cidade: _________
CEP: _________
Telefone: ( ) ______
Responsável legal (quando for o caso): ____________________
Documento de Identidade do responsável legal: _______________
__________________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico Responsável: ____________
CRM:_______
UF: ___
Endereço: __________________________________________
Cidade: _________
CEP: ___________
Telefone: ( ) _____
________________________
_______________________
Assinatura e carimbo do médico
Data
Obs.:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o pagamento
do procedimento de dispensação deste tipo de medicamento.
2. Este Termo será preenchido em três vias: uma será arquivada na unidade responsável pelo tratamento do
paciente, ambulatória ou em internação; outra será entregue ao paciente; e outra enviada ao PLANSERV
juntamente com o Plano Terapêutico Individual do paciente e a guia de autorização de internamento.
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