GOVERNO DE SERGIPE
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
FICHA DE MATRÍCULA
DADOS PESSOAIS
*Nome:
Nome Social:
FOTO
3X4
Matrícula SIGA:
Identif. INEP:
*Data de nasc.:
*Naturalidade:
Org:
R.G.:
*Sexo:
M
F *Raça:
*Nacionalidade:
UF:
Branca
Brasileira
NIS (PIS/PASEP/NIT):
*UF:
Data de exp.:
Negra
Estrangeira
Documento estrangeiro/Passaporte:
Parda
CPF:
Indígena
Não declarada *País de origem:
Brasileira (nascido no exterior ou naturalizado)
Celular:
Telefone fixo:
Nome da mãe:
Profissão:
Nome do pai:
Profissão:
Responsável:
Profissão:
*Deficiência:
Não possui
Física
*Transtorno global do desenv.:
Intelectual
Não possui
*Altas habilidades/superdotação:
Sim
Múltipla
Cegueira
Autismo Infantil
Baixa visão
Síndr. de Rett
Não
Surdez
Defic. auditiva
Síndr. de Asperger
*Tipo de certidão civil:
Surdocegueira
Transtorno desint. da infância
Nascimento
Casamento
Não possui
MODELO ANTIGO DE CERTIDÃO CIVIL
Nº do termo:
Folha:
Livro:
Data de emissão da certidão:
UF cartório:
Município do cartório:
Nome do cartório:
MODELO NOVO DE CERTIDÃO CIVIL
Nº da matrícula (reg. civil):
ENDEREÇO
*Localização/Zona de residência:
Urbana
Rural
*CEP:
*Bairro:
*Logradouro:
Número:
*Município:
Complemento:
*UF:
DADOS VARIÁVEIS
*Recebe Bolsa Família:
Sim
*Transporte escolar público:
Não
Utiliza
*Recebe escolarização em outro espaço:
Não utiliza
Veículo rodoviário utilizado no transp. escolar:
Vans/Kombis
Microônibus
DADOS DA MATRÍCULA
Modalidade:
Domicílio
Poder Público responsável pelo transporte escolar:
Veículo aquaviário utilizado no transp. escolar (capacidade de pessoas):
Ano letivo:
Hospital
Nível de ens.:
Até 5
Ônibus
Bicicleta
Entre 5 e 15
Ano
Série
Etapa
>
Não recebe
Municipal
Estadual
Outro tipo de veículo rodov.
Entre 15 e 35
Turma:
Acima de 35
Turno:
Unidade de ensino:
DRE:
REQUERIMENTO
Situação da matrícula:
Nova
Confirmada
Renovada
Data da matrícula:
O indicado acima, identificado, representado quando menor, requer sua
matrícula no(a) ______ ano/série/etapa do ensino _________________
desta unidade de ensino, no ano letivo de __________, nestes termos,
pede deferimento.
USO EXCLUSIVO DA UNIDADE DE ENSINO
Pai, mãe ou responsável
Deferido
Indeferido Data:
IMPORTANTE: Todos os campos com * (asterisco) devem ser preenchidos
Diretor