Ação Intercâmbio Cultural
Justificativa
Deferido
Indeferido
1.Avaliador/es:
O solicitante está cursando algum programa de formação
em matéria relacionada ao curso pretendido?
(
) Sim
(
) Não
(
) Não se aplica, porque:________________________
_______________________________________________
O solicitante comprovou experiência artística e/ou
escolar em áreas relacionadas ao Curso Regular a que
se candidata?
(
) Sim
(
) Não
(
) Não se aplica, porque:________________________
_______________________________________________
Quais documentos foram apresentados?
( ) Carta de recomendação
( ) Declaração de experiência artística ou trabalho
( ) Portfólio
( ) Declaração de vínculo com instituiç ão acadêmica
(emitida pela instituição)
O solicitante realizou entrevista com o Coordenador do
Curso Regular Pleiteado?
( ) Sim
( ) Não
Resultado: ( ) Satisfatório ( ) Insatisfatório
Como foi realizada a entrevista ?
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(
) Presencial
(
) Videoconferência
Informações do candidato/a
1. Nome complete do candidato:
Telefone
Nacionalidade
E-mail
Genêro
Masculino
Feminino
2. Instituição de origem:
3. País de origem
4. Data do pedido:
_____/____/____
_
5. Curso pretendido
6. Período desejado para o intercâmbio
Início – (mês/ano): ____/____/____
Final – (mês/ano): ____/_____/____.
8. Módulos pretendidos
Azul (performatividade)
( ) Deferido (
) Indeferido
Vermelho (definido pelos aprendizes)
( ) Deferido (
) Indeferido
Amarelo (narratividade)
( ) Deferido (
) Indeferido
Verde (texto dramatúrgico)
( ) Deferido (
) Indeferido
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9. Justificativa de deferimento/indeferimento
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10. Benefícios
Tipo de Benefício
Valor
Período
Resultado
Bolsa-intercâmbio
Vale alimentação
Vale transporte
10.1 Dados socioeconômicos/documentos solicitados:
País de origem:
IDH do país de origem:
Reside com agregado familiar: ( ) sim ( ) não
Renda familiar:
Renda per capita:
Apresentou declaração de
rendimentos – indicando
( ) sim ( ) não
renda per capita do
agregado?
( ) sim ( ) não
Exerce algum tipo de trabalho Se
sim,
quanto
no Brasil?
recebe de salário:
____________
O solicitante apresentou carta
( ) sim ( ) não
justificando o pleito?
O solicitante apresentou cópia
do passaporte (ou o protocolo ( ) sim ( ) não
do pedido junto à Polícia
Federal)?
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11.
Justificativa de deferimento/indeferimento – benefícios
Data:
________________________________________________________
Assinatura do diretor executivo
________________________________________________________
Assinatura da coordenadora do Programa Kairós
________________________________________________________
Assinatura do coordenador pedagógico
________________________________________________________
Assinatura do coordenador do Curso Regular
________________________________________________________
Assinatura da Socióloga
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