U
■■ INTRODUÇÃO
ST
A
Ç
NIDIA A. HERNANDES
MARLUS KARSTEN
ÃO
TESTES CLÍNICOS DE CAMPO,
COM EMPREGO DE CAMINHADA/
MARCHA: TESTE DE CAMINHADA
DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT
SPEED
| PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
115
D
EG
A avaliação da capacidade de exercício é de suma importância quando se trata de paciente portador
de doenças cardiorrespiratórias, tanto em pesquisa quanto na prática clínica. As medidas de
capacidade de exercício são úteis não apenas para se avaliar os pacientes, mas servem também
como base para a prescrição de treinamento físico, além de apresentarem valor prognóstico.
Os testes de campo que utilizam a caminhada/marcha constituem uma boa opção, pois são
simples e de baixo custo, tornando essa avaliação acessível à maioria dos profissionais. Dentre
os testes de campo que utilizam caminhada/marcha, o teste de caminhada de seis minutos
(TC6min) e a mensuração da velocidade de marcha por meio do 4-meter gait speed (4MGS) são
exemplos de testes amplamente utilizados em fisioterapia cardiorrespiratória.
Por se tratarem de instrumentos de medidas, há a necessidade de se conhecer algumas
propriedades desses testes a fim de aplicá-los na prática clínica e em pesquisa. No presente
artigo, serão abordadas as propriedades, como reprodutibilidade, validade e responsividade do
TC6min e do 4MGS, bem como os aspectos técnicos e as formas de interpretação de ambos os
testes.
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■■ OBJETIVOS
Ao final do artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:
■■
■■
■■
■■
■■
apresentar a definição do TC6min e do 4MGS;
citar as indicações e as contraindicações dos testes de campo;
descrever as diferentes propriedades do TC6min e do 4MGS – validade, reprodutibilidade e
responsividade;
descrever os aspectos técnicos dos testes TC6min e 4MGS;
orientar para a interpretação dos resultados obtidos no TC6min e no 4MGS.
■■ Esquema conceitual
Reprodutibilidade do teste de
caminhada de seis minutos
Ç
Teste de caminhada de seis
minutos
ÃO
Validade da distância percorrida
no teste de caminhada de seis
minutos
Indicações e contraindicações
ST
A
Aspectos técnicos
U
Interpretação do teste de
caminhada de seis minutos
Valores de referência
Mínima diferença clinicamente
importante
Associação do teste de
caminhada de seis minutos com
desfechos clínicos
Validade do 4-Meter Gait Speed
em doença pulmonar obstrutiva
crônica
EG
TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED
116
D
4-Meter Gait Speed
Reprodutibilidade do 4-Meter
Gait Speed
Responsividade do 4-Meter Gait
Speed
Aspectos técnicos
Valores de referência
Interpretação do 4-Meter Gait
Speed
Caso clínico
Mínima diferença clinicamente
importante
Associação do 4-Meter Gait
Speed com desfechos clínicos
Conclusão
Testes clinicos.indd 116
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O TC6min foi proposto por Butland e colaboradores,1 em 1982, a partir da adaptação do teste de
caminhada de 12 minutos. Os autores hipotetizaram que um teste de menor duração seria mais
bem tolerado, sendo aplicável a pacientes com doenças cardiorrespiratórias.
A European Respiratory Society (ERS) e a American Thoracic Society (ATS), em
seu recente statement sobre testes de campo, definem o TC6min como um teste
em que o paciente deve caminhar a maior distância que lhe for possível, durante
seis minutos, em um corredor plano, sendo a velocidade da caminhada definida pelo
próprio paciente.2
Ç
ÃO
Por ser um teste no qual os indivíduos avaliados determinam a sua própria velocidade de
caminhada, o TC6min é considerado um teste de campo que avalia o nível submáximo
de capacidade funcional e que melhor reflete a capacidade funcional de exercício para a
realização de atividades de vida diária.3 Apesar de ser considerado um teste submáximo, alguns
estudos já demonstraram que variáveis cardiovasculares e ventilatórias se elevam a valores
próximos de um teste máximo, tanto em pneumopatas quanto em cardiopatas.4,5
ST
A
Validade da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos
| PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
■■ TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS
117
U
A validade de um instrumento de avaliação refere-se ao grau que esse instrumento realmente
mensura a variável que pretende mensurar. Dentre os diferentes tipos de evidência de validade de
um instrumento, há a validade de critério, que se refere ao grau em que a medida correlaciona-se
com medidas já existentes e bem estabelecidas.
■■
■■
■■
■■
D
EG
A literatura científica sobre o TC6min tem demonstrado que a distância percorrida no teste se
correlaciona com diferentes desfechos, em diferentes populações com doenças cardiorrespiratórias.
Existe correlação moderada com o pico de consumo de oxigênio (VO2pico) durante o teste
cardiopulmonar de esforço com coeficiente de correlação (r) variando de 0,40 a 0,80 em
pacientes com as seguintes doenças:6-12
pneumopatia crônica – doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
doença pulmonar intersticial (DPI);
hipertensão arterial pulmonar;
cardiopatias.
A distância percorrida no teste também se correlaciona moderadamente com variáveis que
mensuram o nível de atividade física na vida diária (r entre 0,56 e 0,75) e qualidade de vida
avaliada por meio do Saint George’s Respiratory Questionnaire (r entre 0,26 e -0,57)13-17 em
pacientes com DPOC, DPI e candidatos a transplante de pulmão.
Reprodutibilidade do teste de caminhada de seis minutos
A reprodutibilidade do TC6min, ou seja, o grau de concordância das medidas, quando mais de
um teste é realizado, foi alvo de diversos estudos nos últimos anos. De modo geral, o TC6min
é reprodutível em pneumopatas e cardiopatas, isto é, apresenta um bom coeficiente de
correlação intraclasse (CCI), cuja variação é de 0,82 a 0,94.18-24
Testes clinicos.indd 117
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As medidas do TC6min são estatisticamente concordantes, mas, apesar disso, existe um efeito
aprendizado quando mais de um teste é realizado. Isso significa que, na maioria das vezes, o
paciente sofre uma familiarização com o teste e melhora o seu desempenho na segunda tentativa.
Em um estudo realizado com 1.514 pacientes portadores de DPOC, Hernandes e colaboradores19
demonstraram que 82% aumentaram a distância percorrida em torno de 27m (ou 7%) quando o
TC6min foi repetido após um intervalo de 24 horas.
Em pacientes com insuficiência cardíaca, as evidências não são tão sólidas. Roul e
colaboradores24 verificaram que não houve diferença na distância percorrida quando dois TC6min
foram realizados. Porém, em um estudo semelhante, Morales e colaboradores25 encontraram uma
diferença de 21m entre dois testes.
LEMBRAR
■■
■■
■■
ST
A
O TC6min está indicado em diversas situações. São elas:
avaliação da capacidade funcional em pacientes com doença pulmonar e cardiovascular;
avaliação de resposta a intervenções;
preditor de morbidade e mortalidade.
■■
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■■
EG
U
Por outro lado, existem algumas contraindicações absolutas e relativas ao teste. São
contraindicações absolutas: 2
■■
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■■
■■
Testes clinicos.indd 118
Ç
Indicações e contraindicações
ÃO
Devido ao efeito aprendizado apresentado pela maioria dos pacientes com doenças
cardiorrespiratórias, recomenda-se realizar dois TC6min e considerar a maior
distância percorrida como resultado da avaliação.
infarto agudo do miocárdio (3–5 dias);
angina instável;
arritmias não controladas que causam sintomas ou comprometimento hemodinâmico;
síncope;
endocardite ativa;
miocardite ou pericardite aguda;
estenose aórtica grave;
insuficiência cardíaca não controlada;
tromboembolismo pulmonar;
trombose de membros inferiores;
suspeita de aneurisma dissecante;
asma não controlada;
edema de pulmão;
insuficiência respiratória aguda;
doença aguda não cardíaca que possa influenciar na realização do teste ou que possa ser
agravada pelo exercício (p.ex.: infecção, tireotoxicose);
distúrbio mental que possa limitar a colaboração com o teste.
D
TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED
118
22/09/2014 11:35:33
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■■
estenose de artéria coronária esquerda;
estenose valvar moderada;
hipertensão arterial grave não tratada (PAS 200mm Hg; PAD 120mm Hg);
bradi ou taquiarritmias;
bloqueio atrioventricular de 3º grau;
cardiomiopatia hipertrófica;
hipertensão pulmonar importante;
gestação avançada ou complicada;
anormalidade de eletrólitos;
disfunção ortopédica que limita a caminhada.
Aspectos técnicos
Ç
é realizado em curto tempo;
requer poucos materiais, que são de baixo custo;
não exige demasiado tempo de treinamento do profissional responsável por aplicar o teste.
ST
A
■■
■■
■■
ÃO
O TC6min vem sendo amplamente utilizado não só por sua relevância clínica reconhecida, mas
também por sua simplicidade e praticidade, o que é dado pelos seguintes aspectos:
| PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
119
São contraindicações relativas:2
EG
U
O statement da ERS/ATS recomenda que o TC6min seja realizado em um corredor
plano e rígido, de 30 metros ou mais, delimitado de maneira visível para o paciente
(p.ex.: por dois cones).2 Com base na experiência clínica, sugere-se que o corredor
contenha marcações a cada três metros, no mínimo, para facilitar o registro da distância
percorrida. É importante que o corredor não tenha tráfego excessivo de pessoas. O
formato do percurso não deve ser necessariamente uma linha reta, podendo outros
formatos serem utilizados.
D
Os formatos oval e circular aumentam a distância percorrida no teste; isto se deve ao fato de
o paciente perder menos velocidade para realizar a volta em torno dos cones que delimitam o
percurso. Bansal e colaboradores,26 em um estudo realizado com pacientes portadores de DPOC,
observaram que, em média, os pacientes caminharam 13 (± 17) metros a mais quando o TC6min
foi realizado em um circuito circular em comparação ao reto. Portanto, caso não se tenha o espaço
necessário para delimitar um percurso de 30 metros em linha reta, é permitido utilizar um outro
formato, desde que o mesmo circuito seja utilizado em reavaliações futuras dos pacientes.
O mesmo é válido para percursos menores do que 30 metros, ou seja, é permitida a utilização
de menores tamanhos; entretanto, é necessário lembrar que um percurso menor reduz a distância
total percorrida no teste, pois mais voltas em torno do percurso serão dadas, sendo maior o número
de vezes que o paciente reduzirá a velocidade de caminhada para contornar os cones.3 Além
disso, vale lembrar que o TC6min realizado em circuitos menores dificilmente será comparável a
dados de literatura, pois a maioria deles decorrem de teste realizado em percurso de 30 metros.
Testes clinicos.indd 119
22/09/2014 11:35:33
Dentre os materiais necessários para a realização do TC6min, estão:
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■■
■■
cones – delimitarão o percurso;
cadeiras – devem ser posicionadas ao longo do percurso, a fim de que o paciente tenha onde
descansar caso necessite parar durante o teste;
cronômetro – para registrar o tempo de realização do teste;
esfigmomanômetro e oxímetro de pulso – para avaliação do paciente antes, durante e após o
teste;
fichas para o registro das informações coletadas antes, durante e após a realização do TC6min;
escala(s) de percepção de esforço (dispneia e fadiga nos membros inferiores);
fonte suplementar de oxigênio – para manter uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) >
88 a 90%;
nitroglicerina sublingual e salbutamol;
carrinho de emergência e telefone para chamar socorro, caso ocorra alguma intercorrência
durante o teste.
ÃO
Com relação ao socorro em casos de emergência, é recomendado que o avaliador seja
certificado em ressuscitação cardiopulmonar com, no mínimo, o certificado de Suporte
Básico de Vida. Não é recomendado que um médico esteja presente durante todos os testes,
mas sim quando houver necessidade, de acordo com os riscos apresentados pelo paciente.2
ST
A
usar sapatos e roupas apropriados para o exercício;
manter a rotina do uso de medicações;
não realizar exercício vigoroso 2 horas antes do teste;
manter o uso de dispositivos auxiliares da marcha (bengala, andador), se for o caso;
repousar 15 minutos antes do teste;
não realizar aquecimento antes do teste.
U
■■
■■
■■
■■
■■
■■
Ç
O preparo do paciente antes da realização do TC6min inclui:2
EG
Antes e após o TC6min, é necessário avaliar a pressão arterial, a frequência cardíaca,
a SpO2 e a sensação percebida de dispneia e de fadiga de membros inferiores por meio
da escala de Borg modificada (Quadro 1).
D
TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED
120
Quadro 1
Escala de Borg modificada
0
Nenhuma
0,5
Muito, muito leve
1
Muito leve
2
Leve
3
Moderada
4
Pouco intensa
5
6
7
8
Intensa
Muito intensa
9
Muito, muito intensa
10
Máxima
Fonte:Adaptado de Mahler & Horowitz (1994)
Testes clinicos.indd 120
22/09/2014 11:35:33
LEMBRAR
ÃO
Caso o avaliador necessite caminhar junto ao paciente durante o TC6min para
carregar um cilindro de oxigênio ou portar o oxímetro de pulso, todo cuidado deve ser
tomado para que a marcha do avaliador não influencie a velocidade de caminhada
do paciente. Por isso, recomenda-se que o avaliador caminhe atrás do paciente.
ST
A
Ç
Um estudo brasileiro28 já demonstrou que pacientes com DPOC, que realizaram TC6min,
acompanhados pelo avaliador, percorreram uma maior distância e atingiram maior frequência
cardíaca e sensação de dispneia do que durante o Incremental Shuttle Walk Test (ISWT), o qual
avalia a capacidade máxima de exercício. Assim, o TC6min perde a sua caraterística de avaliação
da capacidade funcional de exercício.
121
| PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
Durante o teste, avalia-se continuamente a frequência cardíaca e a SpO2. A mensuração da SpO2
durante o teste é justificada pelo fato de que esse deve ser interrompido e desconsiderado, caso
a SpO2 caia para valores abaixo de 80% e se mantenha. Sendo assim, um novo teste deve ser
iniciado, dessa vez com uso de oxigênio suplementar, com um fluxo suficiente para manter a SpO2
> 88% a 90%. Em casos de pacientes que utilizam oxigenoterapia domiciliar, o TC6min já deve
ser iniciado com o uso de oxigênio suplementar e, caso o paciente tenha necessitado de oxigênio
suplementar durante o TC6min, e, por algum motivo (pós-intervenção ou acompanhamento), tenha
que ser reavaliado, o teste deverá ser realizado com a mesma quantidade de oxigênio, a fim de
que as avaliações sejam comparáveis.
U
Antes de iniciar o teste, o paciente deve ser orientado da seguinte forma: “O objetivo deste teste
é percorrer a maior distância possível durante seis minutos. Você deverá ir e voltar nesse corredor
caminhando. Não é permitido correr. Durante o teste, é permitido parar para descansar, porém, o
cronômetro não irá parar; portanto, retorne ao teste assim que puder”.2
D
EG
Durante o teste, o paciente deverá receber, a cada minuto, frases de encorajamento padronizadas,
de modo a evitar que o incentivo do avaliador interfira no seu desempenho. Guyatt e colaboradores18
demonstraram que, quando pacientes com DPOC e insuficiência cardíaca realizaram TC6min
com encorajamento, a distância percorrida foi 30,5 metros maior do que quando realizaram o
teste sem nenhum incentivo verbal.
LEMBRAR
Caso o paciente necessite parar durante o teste, a seguinte frase de encorajamento
deve ser dada a cada 30 segundos (desde que a SpO2 esteja ≥ 85%): “Por favor,
volte a caminhar assim que se sentir capaz”.
Testes clinicos.indd 121
22/09/2014 11:35:33
As frases padronizadas de encorajamento sugeridas pela ERS/ATS estão no Quadro 2.
Quadro 2
Encorajamento padronizado para o TC6min sugerido pela ERS/ATS
1º min: “Você está indo bem. Ainda restam 5 minutos.”
2º min: “Mantenha um bom trabalho. Ainda restam 4 minutos.”
3º min: “Você está indo muito bem. Já foi metade do teste.”
4º min: “Mantenha um bom trabalho. Faltam apenas 2 minutos.”
5º min: “Você está indo muito bem. Falta apenas 1 minuto para terminar o teste.”
6º min: “Por favor, pare onde você está.”
Fonte:Adaptado de Holland e colaboradores (2014).2
ÃO
Existem algumas situações que exigem a interrupção do TC6min antes dos seis minutos.
São elas: dessaturação (SpO2 < 80%) e sinais e sintomas de intolerância ao esforço
(sudorese e dispneia excessivas, palidez, tontura e dor no peito).2
Ç
Um modelo de ficha de avaliação a ser utilizada para a realização do TC6min pode ser verificado
na Figura 1.
ST
A
Nome: A.P.S.
Idade: 70 anos Peso: 56 Kg Altura: 1,72
Data: 13/09/12 Hora: 13:50
Oxigênio: -- l/min
Observações: parou 1 vez por 30 seg
Antes
PA
U
FC
Após
89
120
120/80
140/80
95%
93%
Borg D
2
4
Bord F
1
3
EG
SpO2
D
TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED
122
FC
SpO2
30 x
60 x
98
95%
110
92%
120
93%
123
94%
90 x
120 x
510
570
600
270 x
300 x
450
540
210 x
240 x
SpO2
480
150 x
180 x
FC
420
630
660
125
93%
690
330 x
720
360 x
750
390
780
Distância percorrida: 360 + 23 = 383 m
% do predito: 56%
Figura 1 – Ficha do TC6min.
Fonte:Arquivo de imagens dos autores.
Testes clinicos.indd 122
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ATIVIDADE
1. Por que a avaliação da capacidade de exercício é de suma importância em se tratando
de pacientes portadores de doenças cardiorrespiratórias?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. O que a literatura científica tem demonstrado acerca da distância percorrida no TC6min
e os diferentes desfechos em populações com doenças cardiorrespiratórias?
Ç
ÃO
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
ST
A
3. Da lista a seguir, são contraindicações ao TC6min:
| PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
123
U
I – uso de dispositivos auxiliares da marcha.
II – asma não controlada.
III – pré-operatório de ressecção pulmonar.
IV– angina instável.
V – uso de oxigenoterapia domiciliar.
Apenas a I, a III e a IV.
Apenas a II, a III e a IV.
Apenas a I e a V.
Apenas a II e a IV.
D
A)
B)
C)
D)
EG
Quais estão corretas?
Resposta no final do artigo
4. Destaque os materiais necessários para a realização do TC6min.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Testes clinicos.indd 123
22/09/2014 11:35:34
5. Sobre os aspectos práticos do TC6min, assinale a alternativa correta.
A) O formato do percurso não influencia na distância percorrida, por isso, formatos
circulares e retos podem ser utilizados.
B) O tamanho do percurso influencia no resultado do teste, sendo que menores percursos
reduzem a distância percorrida.
C) Frases de encorajamento devem ser evitadas durante o teste para evitar a influência
do avaliador no resultado.
D) Durante o teste, é permitido parar, sendo esse tempo descontado a fim de que as
paradas não influenciem no resultado.
Resposta no final do artigo
6. Ainda sobre os aspectos práticos do TC6min, assinale a sentenças correta.
ST
A
Resposta no final do artigo
Ç
ÃO
A) Frequência cardíaca e SpO2 devem ser mensuradas somente antes e após o teste.
B) O uso de dispositivos auxiliares da marcha não é permitido, sendo essa uma
contraindicação absoluta ao teste.
C) Devido ao efeito aprendizado, recomenda-se que dois testes sejam realizados, sendo
considerado o maior valor como resultado.
D) Oxigênio suplementar não deve ser utilizado, permitindo-se valores de SpO2 abaixo
de 80% durante o teste.
7. Quais orientações devem ser repassadas ao paciente antes da realização do TC6min?
U
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
EG
TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED
124
D
8. Sobre a suplementação de oxigênio durante o TC6min, considere as seguintes
afirmações:
I – Valores de SpO2 até 80% são permitidos durante o teste.
II – Pacientes em uso de oxigenoterapia domiciliar devem iniciar o teste com fonte
suplementar de oxigênio.
III – Testes repetidos devem ser realizados com o mesmo fluxo de oxigênio do primeiro
teste.
IV– Queda ≥ 4% na SpO2 requer interrupção do teste e reinício com suplementação de
oxigênio.
Quais estão corretas?
A)
B)
C)
D)
Apenas a I, a II e a III.
Apenas a I, a II e a IV.
Apenas a I, a III e a IV.
Apenas a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
Testes clinicos.indd 124
22/09/2014 11:35:34
Para que o resultado do TC6min seja interpretado, foram desenvolvidas equações para cálculo
de valores de referência para a distância percorrida com base em características demográficas
e antropométricas (sexo, idade, peso e altura). Além de estabelecer uma referência, o cálculo da
porcentagem do predito atingido no TC6min permite comparações entre indivíduos.
Valores de referência
■■
ÃO
Existem diversas equações publicadas na literatura específica. Para a escolha da equação
a ser utilizada, o avaliador deverá considerar as características dos indivíduos incluídos no
estudo que gerou a equação, bem como o valor do coeficiente de explicação (r2) do modelo de
regressão construído. Além disso, se estiver disponível, recomenda-se que o avaliador opte pela
equação que foi gerada a partir da população do país no qual a avaliação será realizada. A seguir,
estão listadas as equações disponíveis para a população brasileira:
Britto e colaboradores:29
Ç
Equação 1 (r2=0,46):
ST
A
TC6min= 890,46-(6,11*idadeanos)+(0,0345*idade2anos)+(48,87*gênero)-(4,87*IMC)
Equação 2 (r2=0,62):
| PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
Interpretação do teste de caminhada de seis minutos
125
■■
Dourado 30 (r2=0,54):
U
TC6min=356,658-(2,303*idadeanos)+(36,648*gênero)+(1,704*alturacm)+(1,365*ΔFC)
■■
EG
TC6min=299,296-(2,728*idadeanos)-(2,160*pesoKg)+(361,731*alturam)+(56,386*gênero)
Soares e Pereira31 (r2=0,55):
■■
D
TC6min=511+(0,0066*altura2cm)-(0,030*idade2anos)-(0,068*IMC2)
Iwama e colaboradores32 (r2=0,30):
TC6min=622,461-(1,846*idadeanos)+(61,503*gênero)
LEMBRAR
Para as equações que incluem gênero, considera-se valor igual um para homens e
zero para mulheres.
Testes clinicos.indd 125
22/09/2014 11:35:34
Mínima diferença clinicamente importante
Ao se utilizar o TC6min para avaliar o efeito de intervenções durante a interpretação da mudança
na distância percorrida, o avaliador deve ser capaz de identificar se o efeito do tratamento foi
clinicamente importante. Uma forma de se realizar essa interpretação é por meio da Mínima
Diferença Clinicamente Importante (MDCI).
A MDCI é definida como a mínima diferença na medida de interesse, que é percebida
pelo paciente como importante e que leva o paciente ou o avaliador a considerar o
efeito como sendo uma mudança.33
Ç
aproximadamente 25 metros para DPOC;9
33 metros para hipertensão arterial pulmonar;34
28 metros para fibrose pulmonar idiopática;35
25 metros para doença arterial coronariana.36
ST
A
■■
■■
■■
■■
ÃO
Atualmente, existem alguns valores de MDCI disponíveis para diferentes populações. Considerase uma MDCI para o TC6min um aumento de:
Associação do teste de caminhada de seis minutos com desfechos clínicos
U
A distância percorrida no TC6min pode ter importância tanto diagnóstica quanto prognóstica.
Diversos pontos de corte na distância percorrida, que se associam a diferentes desfechos clínicos,
já foram estabelecidos na literatura.
Em DPOC, uma distância < 350 metros está associada à maior risco de morte;37
além disso, esse ponto de corte é utilizado para o cálculo do índice BODE. Martin e
colaboradores38 verificaram que em adultos com fibrose cística uma distância percorrida
≤ 475 metros prediz mortalidade ou necessidade de transplante de pulmão em 12 anos.
EG
TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED
126
D
Por outro lado, em cardiopatas, os estudos sobre a associação entre TC6min e mortalidade
apresentam resultados conflitantes, sendo que alguns encontraram associação e outros não.39,40
Rostagno e colaboradores,41 em um amplo estudo incluindo pacientes com insuficiência cardíaca
congestiva, demonstraram que uma distância percorrida < 300 metros foi associada à maior
mortalidade.
Em pacientes com doença arterial coronariana estável, a cada 104 metros de declínio
no TC6min ao longo do tempo, há um risco 55% maior de ocorrência de eventos
cardiovasculares.42 No pré-operatório de cirurgia para ressecção pulmonar, uma distância
percorrida > 305 metros é preditora de sobrevida em 90 dias no pós-operatório.43
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■■ 4-METER GAIT SPEED
A avaliação da velocidade da marcha vem sendo amplamente utilizada já há algum tempo em
idosos saudáveis. Sabe-se que nessa população a velocidade da marcha está associada:44
■■
■■
■■
■■
■■
à incapacidade;
à piora cognitiva;
a quedas;
a um maior número de admissões em instituições;
à mortalidade.
ÃO
Recentemente, estudos têm proposto o uso do 4MGS para a avaliação física de pacientes
portadores de DPOC. Entretanto, até o presente momento, não há estudos sobre a utilização do
4MGS em outras doenças cardiorrespiratórias. Portanto, o foco desta seção será na DPOC.
Ç
O 4MGS pode ser definido como um teste que avalia a velocidade da marcha
realizada em um percurso plano de quatro metros de extensão, expressa em metros
por segundo (m/s).
U
demanda pouco tempo de realização;
é simples e rápido o treinamento dos avaliadores;
requer materiais de baixo custo;
é bem tolerado pelos pacientes;
requer pequeno espaço para sua realização, ampliando a possibilidade de avaliação em
clínicas e hospitais (talvez esse seja o aspecto mais interessante).
EG
■■
■■
■■
■■
■■
ST
A
Trata-se de um teste aplicável na prática clínica, pois: 45
| PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
127
Validade do 4-meter gait speed em doença pulmonar obstrutiva crônica
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
D
Em 2013, o 4MGS foi validado para pacientes portadores de DPOC.45 O teste apresentou
correlação com algumas variáveis clinicamente reconhecidas, tais como:45,46
índice de massa corpórea (IMC) (r=-0,09);
VEF1 (r=0,10);
dispneia (r=-0,55);
qualidade de vida (r=0,44);
ISWT (r=0,78);
TC6min (r=0,77);
nível de atividade física na vida diária (r=0,25).
Reprodutibilidade do 4-meter gait speed
Dois estudos verificaram a reprodutibilidade do 4MGS em DPOC na realização de dois testes
(feitos no mesmo dia) com intervalo de 10 a 15 segundos entre eles ou sem intervalo. Os CCIs
foram semelhantes nos dois estudos 0,97 (IC95%: 0,95-0,98) e 0,95 (0,92-0,97).45,46 Entretanto,
como os estudos são recentes e ainda não se discutiu muito sobre efeito aprendizado durante o
teste, observa-se que os protocolos de estudos ainda têm incluído dois testes, sendo escolhido o
de menor tempo como resultado.
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Responsividade do 4-meter gait speed
Um recente estudo avaliou a responsividade do 4MGS a um programa de reabilitação pulmonar
de curta duração em pacientes portadores de DPOC. O teste mostrou-se responsivo com um
effect size de 0,4 e um delta de mudança de – 0,08 ± 0,13m/s. Adicionalmente, verificou-se que
a mudança no 4MGS se correlacionou com as mudanças no ISWT, na qualidade de vida e no
impacto da doença (0,16 < r < 0,27).47
Aspectos técnicos
ST
A
Ç
ÃO
O protocolo para realização do 4MGS em DPOC ainda está sendo discutido. Atualmente, na
literatura, estão descritas duas formas de se preparar o percurso a ser utilizado no teste. Uma
delas é delimitar com faixas ou fitas adesivas um circuito de 4m em linha reta45,47 (Figura 2); a outra
propõe que uma zona de aceleração e outra de desaceleração, com 2m de extensão cada, sejam
demarcadas antes e depois do percurso de 4m, respectivamente (Figura 3).48
U
4m
Figura 2 – Circuito de 4m para o 4MGS.
EG
Fonte:Arquivo de imagens dos autores.
D
TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED
128
2m
4m
2m
Figura 3 – Circuito para o 4MGS com zonas de aceleração e desaceleração.
Fonte:Arquivo de imagens dos autores.
LEMBRAR
Os materiais necessários para o 4MGS são fita adesiva, para demarcar o percurso,
e cronômetro, para registrar o tempo de teste. Dispositivos auxiliares da marcha e
oxigênio suplementar podem ser utilizados quando for necessário.
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■■
■■
velocidade usual, na qual se solicita ao paciente que caminhe em sua velocidade rotineira e
confortável;
velocidade máxima, em que se solicita ao paciente que caminhe o mais rápido possível,
seguramente, sem correr.
Pouco foi estudado sobre esses dois protocolos em DPOC; entretanto, a maioria dos estudos
publicados até o momento utilizou a velocidade usual. A forma de considerar o início do teste
também variou um pouco nos protocolos apresentados até o momento. Quando o percurso
utilizado não possui as zonas de aceleração e desaceleração, o início da contagem do cronômetro
acontece no momento que o paciente inicia o movimento.45
ST
A
Interpretação do 4-meter gait speed
Ç
ÃO
Por outro lado, quando se opta pelo circuito em zonas de aceleração e desaceleração, o cronômetro
é acionado no momento que o primeiro pé do paciente cruza completamente a marcação de início
dos 4m.48 O momento de parar o cronômetro é sempre o mesmo, ou seja, quando o primeiro pé
do paciente cruza completamente a marcação de 4m. O resultado final do 4MGS é dado em m/s;
portanto, basta dividir 4 pelo tempo do teste em segundos.
129
| PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
Existe, também, uma variação no protocolo a respeito da velocidade de marcha que se deve
solicitar ao paciente. Duas formas estão descritas:48
LEMBRAR
U
O 4MGS é amplamente utilizado na avaliação de idosos saudáveis. Nessa população,
a velocidade da marcha se mostra um preditor de diversos desfechos, dentre eles, quedas,
incapacidade e mortalidade.
D
EG
Em DPOC, pouco se estudou sobre a interpretação do 4MGS até o momento. Em
idosos saudáveis, considera-se uma velocidade da marcha preservada aquela
≥ 0,80m/s; abaixo desse valor, os indivíduos são considerados “caminhadores
lentos”.44
Valores de referência
Idealmente, o recomendado seria utilizar uma equação para valores de referência que foi
desenvolvida a partir do 4MGS. Entretanto, a equação de valores de referência para velocidade de
marcha usual disponível para a população brasileira, atualmente, baseou-se em testes realizados
em percurso de 10 metros.49 A equação encontra-se descrita a seguir:
Velocidade da marcha (m/s) = 1,662-(0,008*idadeanos) + (0,115*gêneroM=1; F=0) (r2 = 0,25)
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Mínima diferença clinicamente importante
A MDCI para o 4MGS em DPOC é 0,11m/s, isto é, para que a mudança da velocidade da marcha
após uma intervenção seja considerada clinicamente importante, essa deve ser um aumento de,
no mínimo, 0,11m/s.47
Associação entre 4-meter gait speed e capacidade de exercício
LEMBRAR
Em DPOC, existe uma associação entre a velocidade usual da marcha e a distância
percorrida no TC6min. Um 4MGS < 0,90m/s é preditor de um TC6min ruim (< 350
m); e um 4MGS < 0,80m/s prediz um TC6min < 200m.46
Ç
ÃO
Adicionalmente, Kon e colaboradores50 verificaram, ao acompanhar por 12 meses alguns pacientes
com DPOC que não realizavam reabilitação pulmonar, que, nesse período, a velocidade da
marcha reduziu 0,04m/s e esse declínio correlacionou-se com o declínio da capacidade máxima
de exercício e também da qualidade de vida.
ST
A
ATIVIDADE
9.Assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
EG
U
( ) A distância percorrida no TC6min pode ter importância tanto diagnóstica quanto
prognóstica. Diversos pontos de corte na distância percorrida, que se associam a
diferentes desfechos clínicos, já foram estabelecidos na literatura.
( ) Em DPOC, uma distância < 450 metros está associada a maior risco de morte;
além disso, esse ponto de corte é utilizado para o cálculo do índice BODE.
( ) Martin e colaboradores verificaram que, em adultos com fibrose cística, uma
distância percorrida ≤ 375 metros prediz mortalidade ou necessidade de transplante
de pulmão em 2 anos.
( ) No pré-operatório de cirurgia para ressecção pulmonar, uma distância percorrida
> 205 metros é preditora de sobrevida em 180 dias no pós-operatório.
D
TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED
130
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A)
B)
C)
D)
V – F – F – F.
F – V – F – V.
F – F – V – V.
V – V – F – V.
Resposta no final do artigo
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............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
11. Quais são as variações existentes quanto ao protocolo da velocidade de marcha que
se deve solicitar ao paciente que realiza o 4MGS?
ÃO
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
12.Sobre a avaliação da velocidade da marcha em DPOC, assinale a alternativa correta.
U
Resposta no final do artigo
ST
A
Ç
A) O 4MGS não tem se mostrado uma boa opção, pois não se correlaciona com outros
desfechos clínicos.
B) Uma velocidade da marcha abaixo de 0,9m/s prediz uma capacidade funcional de
exercício ruim.
C) A MDCI do 4MGS é um aumento de 0,11m/s.
D) O 4MGS é reprodutível e, por isso, apenas um teste deve ser realizado na prática
clínica.
131
| PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
10.Como o 4MGS pode ser definido? Esse teste é aplicável na prática clínica? Por quê?
EG
13.Sobre os testes TC6min e 4MGS, indique a alternativa correta.
D
A) Ambos são responsivos e, por isso, podem ser utilizados para avaliar resposta a
intervenções.
B) Por serem reprodutíveis, é necessário realizar apenas um teste de cada na avaliação
de pacientes com DPOC.
C) São válidos apenas para avaliar pacientes com DPOC.
D) São úteis para a avaliação da capacidade funcional, porém, não possuem valor
prognóstico.
Resposta no final do artigo
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■■ CASO CLÍNICO
Um paciente portador de DPOC grave, 68 anos, sexo masculino, IMC de 20Kg.m2
é admitido em um programa de reabilitação pulmonar. Em sua avaliação inicial, os
resultados do TC6min e do 4MGS foram 320 metros e 0,70m/s, respectivamente.
ATIVIDADE
14.Qual foi a porcentagem do predito, atingida no TC6min?............................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
ÃO
Resposta no final do artigo
Ç
15.Quais as conclusões clínicas a que se pode chegar com os resultados da avaliação
inicial?
U
Resposta no final do artigo
ST
A
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
EG
TESTES CLÍNICOS DE CAMPO, COM EMPREGO DE CAMINHADA/MARCHA: TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E 4-METER GAIT SPEED
132
■■ CONCLUSÃO
D
Tanto o TC6min quanto o 4MGS são testes de campo utilizados em fisioterapia cardiovascular e
respiratória. Diversos estudos já demonstraram importantes informações a respeito de aspectos
técnicos e de propriedades específicas desses instrumentos de medida.
O TC6min é mais utilizado por ter sido proposto há mais tempo para a avaliação de pacientes
com doenças cardiovasculares e respiratórias. Informações sobre a execução, interpretação e
associação com outros desfechos clínicos já estão bem estabelecidas. No que se refere a valores
de referência para a população brasileira, diversas equações estão disponíveis.
O 4MGS vem sendo utilizado há pouco tempo e, por isso, os dados disponíveis ainda se limitam
à DPOC. Entretanto, devido ao fato de ser um teste bastante importante na avaliação de idosos
saudáveis, acredita-se que, em alguns anos, os dados sobre a aplicabilidade do 4MGS em
outras populações com doenças cardiorrespiratórias diferentes da DPOC certamente estarão
disponíveis. Apesar do pouco tempo de uso em DPOC, já se sabe que o teste é válido, reprodutível
e responsivo nessa população.
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Atividade 3
Resposta: D
Comentário: Infarto agudo do miocárdio recente e angina instável caracterizam situações cardiovasculares de instabilidade ou recuperação. Por isso, o exercício físico, nessas situações, está
contraindicado.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Quanto menor o tamanho do percurso, mais vezes a velocidade de caminhada será
reduzida para contornar os cones que delimitam o circuito e, assim, a distância percorrida diminui.
Recomenda-se o uso de percurso de 30 metros, porém, percursos menores são permitidos quando
não se tem espaço suficiente. Entretanto, o avaliador deverá sempre utilizar o mesmo percurso
para fins comparativos.
Ç
ÃO
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: Apesar de o TC6min ser reprodutível, sabe-se que existe um efeito aprendizado com
mais que um teste é realizado. Assim, recomenda-se realizar dois testes para que o paciente
possa se familiarizar e considere-se a maior distância percorrida como resultado do teste.
U
ST
A
Atividade 8
Resposta: A
Comentário: Atualmente, já se sabe que o TC6min pode ser realizado com SpO2 atingindo valores
de até 80%, pois muito poucos eventos adversos foram registrados nos estudos. Por isso, mesmo
que a SpO2 caia 4% ou mais, mas o valor ainda permaneça acima de 80%, o teste não precisa
ser interrompido.
| PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
■■ Respostas às atividades e comentários
133
D
EG
Atividade 9
Respostas: A
Comentário: Em DPOC, uma distância < 350 metros está associada à maior risco de morte; além
disso, esse ponto de corte é utilizado para o cálculo do índice BODE. Martin e colaboradores
verificaram que, em adultos com fibrose cística, uma distância percorrida ≤ 475 metros prediz
mortalidade ou necessidade de transplante de pulmão em 12 anos. No pré-operatório de cirurgia
para ressecção pulmonar, uma distância percorrida > 305 metros é preditora de sobrevida em 90
dias no pós-operatório.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: Apesar de os estudos sobre 4MGS em DPOC serem ainda escassos, sabe-se que
a velocidade da marcha nessa população está associada à capacidade funcional de exercício,
sendo que um valor de ponto de corte < 0,9 m/s é preditor de um TC6min < 350 m.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: Foram publicados estudos que demonstraram a responsividade do TC6min e
do 4MGS; além disso, valores de MDCI também já foram estabelecidos (25 metros e 0,11m/s,
respectivamente).
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Atividade 14
Resposta: A equação de predição de valores de referência para o TC6min, que pode ser utilizada
neste caso é a Equação 1, de Britto e colaboradores. Com base nessa equação, o valor predito é
de aproximadamente 586m. Portanto, o paciente atingiu em torno de 55% do predito.
Atividade 15
Resposta: Pode-se concluir que o paciente apresenta uma baixa capacidade funcional de exercício,
uma velocidade de marcha lenta e maior risco de mortalidade, por apresentar um TC6min < 350m.
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| PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA | Ciclo 1 | Volume 1 |
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Como citar este documento
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Hernandes NA, Karsten M. Testes clínicos de campo, com emprego de caminhada/marcha:
teste de caminhada de seis minutos e 4-meter gait speed. In: Associação Brasileira de
Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Karsten
M, Dal Corso S, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia
Cardiovascular e Respiratória: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p. 11537. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).
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