REOUVIR - AMBULATÓRIO DE PROTETIZAÇÃO HCFMUSP
Dados cadastrais: Obrigatório o Preenchimento
Nome Completo do paciente: _________________________________________________________________________
Data de Nascimento : _______________________________________________________________________________
Sexo: ( ) M
( )F
Raça: _______________________________
Profissão: _______________________________
CPF : _____________________________________________________________________________________________
Email: _____________________________________________________________________________________________
Escolaridade: ( ) não alfabetizado
( ) fundamental
( ) médio
( ) superior
Endereço:
Av/Rua: _____________________________________________________________ N.°___________________________
Bairro: _______________________________________
Cidade _______________________ CEP: _________________
Telefone Fixo: __________________________ Celular: ______________________ Fone (Recado): _________________
Nome da Mãe: ______________________________________________________________________________________
Questionário Respondido por : _______________________________________________________________________
Acompanhante/responsável: _________________________________________________________________________
CPF: ______________________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________ N.° ____________________________________
Bairro: _______________________________________ Cidade _______________________ CEP: __________________
Informações sobre sua audição
Responder todas os itens para melhor avaliar sua audição
1) Em qual ouvido é a surdez ?
2) Algum lado é pior?
( ) não ( ) sim
3) Nasceu com a surdez?
Lado
( ) Direito
( ) Esquerdo (
Lado
( ) Direito
( ) Esquerdo
( ) não ( ) sim
( ) Direito
( ) Esquerdo (
4) Quantos anos tinha quando ficou surdo?
anos
5) Há quantos anos tem a surdez?
anos
) dois lados
) dois lados
6) Aconteceu de repente?
( ) Sim
( ) Não
Lado
( ) Direito
( ) Esquerdo (
) dois lados
7) Foi piorando com o passar dos anos?
( ) Sim
( ) Não
Lado
( ) Direito
( ) Esquerdo (
) dois lados
8) O início teve relação com alguma situação ?
( ) não (
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) sim
) alguma medicação
) cirurgia
) internação
) doença infecciosa
) traumatismo craniano
) meningite
) exposição a ruído
) Síndrome de Usher
) desconhece
9) Tem dificuldade em ouvir sons comuns como o toque do telefone ou da campainha?
( ) não
( ) sim
10) Tem dificuldade para saber de onde vem o som ?
( ) não
( ) sim
11) Você escuta mas não entende?
( ) não
( ) sim
12) Em quais situações?
( ) conversando no silêncio
( ) conversando em local ruidoso
( ) conversando ao telefone
( ) Todas
13) Frequentemente você pede para repetirem o que dizem ?
( ) não
( ) sim
14) Familiares, amigos ou professores comentam que você não escuta?
( ) não
( ) sim
15) O ouvido já vazou? De que lado?
( ) não
( ) sim
( ) Direito
( ) Esquerdo
16) Tem ou teve dor na orelha? De que lado?
( ) não
( ) sim
( ) Direito
( ) Esquerdo
17) Tem coceira na orelha? De que lado?
( ) não
( ) sim
( ) Direito
( ) Esquerdo
18) Tem zumbido? De que lado ?
( ) não
( ) sim
( ) Direito
( ) Esquerdo
19) Tem Tonturas?
( ) não
( ) sim
20) Já operou o ouvido?
( ) não
( ) sim
( ) Direito
( ) Esquerdo
21) Qual a cirurgia e o lado?
( ) Direito
( ) Esquerda
( ) Dois lados
22) Tem alguma doença ?
( ) não
23) Faz uso de alguma medicação ?
( ) não
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
24) É fumante?
( ) não
( ) sim
____cigarros/dia
25) Faz uso de bebidas alcoólicas?
( ) não
( ) sim
__ dose/dia
26) Você já trabalhou em exposição á ruidos
( ) não
( ) sim
( ) Direito
( ) Esquerdo
27) Já usa aparelho auditivo?
( ) Não
( ) Sim
) sim
) Diabete
) Hipertensão
) Alteração da Tireóide
) Aumento de Colesterol
) Outros
) sim
) AAS
) Diuréticos
) Antibióticos
) Antihipertensivos
) quimioterapia
) Outros
28) Há quantos anos?
______ anos
29) Recebeu do SUS?
( ) não
( ) sim
30) Faz fonoterapia?
( ) não
( ) sim
31) Como você se comunica?
(
(
(
(
32) Existe alguém na família com surdez ?
( ) não
( ) sim
33) Alguém na família usa aparelhos auditivos ?
( ) não
( ) sim
Onde: _________
) fala bem
) fala com dificuldade de entendimento
) não fala
) utiliza linguagem dos sinais
Quem ?
(
(
(
(
(
) avós
) pais
) tios
) irmãos
) filhos
34) Qual a nota que você dá para sua audição na escala numérica abaixo, de 1 a 10 sendo 1 - Não escuta e não entende nada
e 10 - escuta e entende tudo
Escala numérica de satisfação com a audição
1"""""2"""""3"""""4"""""5"""""6"""""7"""""8"""""9"""""10
Nota: ______
Assinatura do paciente