POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO­PEATE Os Potenciais Evocados Auditivos (PEA) são extraídos computadorizadamente da atividade biolétrica a partir da superfície do couro cabeludo e dos locais relacionados após a apresentação de um estímulo acústico. Todas as respostas evocadas representam uma atividade neural auditiva, usualmente registradas usando eletrodos. Cada resposta evocada tem uma aparência característica e é usualmente descrita em termos de tempo (latência) e amplitude de picos particulares nas respostas evocadas em ondas. As medidas de amplitude comumente usadas são de pico a pico, isto é, a diferença de voltagem entre o pico positivo e o pico/depressão negativo subsequente. Entretanto, as medidas mais extensivamente utilizadas para propósitos clínicos são as de latência. A latência (absoluta) é a diferença de tempo entre o início do estímulo até o pico da onda. As medidas de latência relativa são denominadas intervalos interpicos, isto é, as diferenças entre as latências absolutas de dois picos (p.ex, I­V). Uma série de sete ondas (potenciais do PEATE) pode ser registrada, mas dessas sete, as cinco primeiras interessam mais e, dentre elas, as ondas I, III e V são as que oferecem os parâmetros mais importantes para interpretação do PEATE. Estas ondas ocorrem entre 1.5 e 6 milissegundos (com cada pico separado entre 1ms). As ondas IV e V podem estar juntas e formar o “complexo IV/V”. A onda V é a onda mais visível do PEATE e consequentemente a única a ser registrada perto dos limiares pode seu pico ser o único a ser identificada.
Figura 1: Pesquisa do limiar eletrofisiológico por meio dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico. A Figura abaixo apresenta o caminho neural das respostas dos Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico.
Onda I= Nervo Auditivo Onda II= Núcleo Coclear Onda III= Núcleo Olivar Superior Onda IV= Leminisco lateral Onda V= Colículo inferior
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.neur or eille.com/pr omenade/english/audiometry/ex_ptw/e_pea2_ok.gif&imgr efurl=http://www.neur or eille.com/promenade/english/audiometry/ex_ptw/explo_ptw.htm&usg=__ASU­ PJ 4fUs3n_TDf_kbFQxbSE2M=&h=500&w=350&sz=25&hl=pt­ BR&star t=19&um=1&tbnid=d7D51AHV85J 9IM:&tbnh=130&tbnw=91&pr ev=/i mages% 3Fq% 3DAuditor y% 2BBr ainstem% 2BResponse% 2Bwaves% 2BI% 26hl% 3Dpt­BR% 26um% 3D1 Sistema de Registro dos Potenciais: Resumidamente, os componentes básicos para registrar os potenciais auditivos evocados de tronco encefálico são: 1­ Gerador de estímulos; 2­ Transdutor­ transforma o estímulo elétrico em estímulos acústicos, que será transmitido através do sistema auditivo para gerar o potencial evocado auditivo (fone de inserção e fones de superfície, caixa de som e vibrador); 3­ Eletrodos­ captam a atividade bioelétrica evocada (no mínimo três); 4­ Janela­ corresponde ao período no qual a presença ou ausência de resposta será analisada (medido em milissegundos) 5­ Amplificação­ técnica utilizada para aumentar a amplitude da atividade elétrica captada pelos eletrodos ; 6­ Filtros­ atenuam as atividades elétricas acima e abaixo de determinados limites de frequência (ruído), salientando a resposta (sinal) . É utilizado o filtro passa­banda, que é a combinação do filtro passa­baixo e filtro passa­ alto, que se modificam de acordo com o tipo de potencial que se quer registrar. 7­ Promedicação do Sinal: técnica por meio da qual o ruído é cancelado e o sinal é amplificado. Geralmente são promediados de 1000 ou 2000 estímulos. Quantos mais estímulos, melhores tendem a ser as respostas. Maturação e Respostas Ger adas: Mudanças maturacionais substanciais ocorrem no PEATE durante os primeiros meses de vida, tanto em termos de morfologia da forma da onda como da latência. Os intervalos interpicos refletem de forma ostensiva as velocidades de condução neuronal e os comprimentos das vias. A morfologia das respostas e a latência alcançam os valores dos adultos por volta dos 18 meses. Isto requer a utilização de valores normais de latência e amplitude de acordo com a idade para a interpretação do PEATE em bebês prematuros e recém­nascidos. Mas deve se ter cuidado também em considerar a variável maturação. Vários trabalhos na literatura demonstram que no PEATE de indivíduos idosos existem particularidades como o aumento da latência absoluta da onda V (cerca de 0,2ms) e uma diminuição da amplitude da onda V, até um aumento das latências absolutas das ondas do PEATE com manutenção dos valores interpicos. Esta diversidade de resultados presente no PEATE em indivíduos idosos poderia justificar­se pelo fato de que, como efeito da degeneração da via auditiva no tronco encefálico, pode­se encontrar desde uma atrofia do nervo auditivo no giro basal da cóclea decorrente de perda auditiva periférica que levaria a alterações nas primeiras
ondas do PEATE, até um atraso na transmissão sináptica, perda de neurônios e mudança na permeabilidade da membrana neuronal que poderia ocasionar tanto um atraso nas latências absolutas como uma diminuição das amplitudes das ondas que compõem o PEATE. Ruído: Para obtenção dos PEATE é necessária a atenuação das interferências, sejam elas de origem biológica (potenciais musculares, por exemplo) ou de origem elétrica (gerado por equipamentos eletrônicos do ambiente de exame ou vizinhança). Assim, é necessário o tratamento do ambiente e do promediador que aumenta a relação de resposta desejada sobre o ruído de fundo. Importante destacar que na eletrofisiologia, ruído é toda atividade elétrica captada não relacionada ao sistema auditivo. Desta forma o tratamento elétrico da sala na qual o procedimento será realizado, por meio do aterramento é de fundamental importância. Registros ruidosos podem levar a PEATE mal interpretados, tanto ruído externo do ambiente, quanto ruído gerado pelo próprio indivíduo. Estímulos: CLIQUE : Por muitos anos, o clique tem sido usado para registrar os potenciais evocados auditivos de tronco encefálico para realizar neurodiagnóstico e estimar os limiares auditivos. O fato de seu início ser abrupto e ter espectro amplo ele sincroniza e exercita uma grande população de descarga neurais, tornando o clique um estímulo muito efetivo, porém, limitado para estimar os limiares auditivos por frequência. a. TONE BURST: O tone burst é usado para a pesquisa do limiar eletrofisiológico com especificidade de freqüência, auxiliando no diagnóstico de perdas em rampa e a adaptação de aparelhos de amplificação sonora em crianças pequenas. Intensidade: O procedimento é realizado tendo como unidade de calibração do estímulo o decibel nível de audição (dBNA). Os indivíduos normais apresentam o fregistro de todas as ondas I a V na intensidade de 80 dBNA. Naturalmente, ao realizarmos a pesquisa do limiar eletrofisiológico, a amplitude da resposta diminui com a diminuição da intensidade decorrente de um número cada vez menor de fibras nervosas ativadas e a latência aumenta.
Polar idade do estímulo: A polaridade do estímulo refere se a fase de início do estímulo. Tradicionalmente, o teste com estímulo clique é iniciado com a polaridade alternada quando o transdutor utilizado é o fone THD39 para cancelamento do artefato elétrico no início do registro, que dificulta a visualização da onda I. Mas com a utilização dos fones de inserção, podem ser usadas as polaridades simples (rarefação ou condensação). A polaridade rarefação pode ser usada também para melhorar a visualização das ondas IV e V. Recentemente, com o aumento do conhecimento sobre a prevalência da Dessincronia/Neuropatia auditiva ou mais recentemente Espectro da Neuropatia Auditiva, tem sido usada as polaridades rarefação e condensação na rotina para o registro do PEATE com estímulo clique para determinar a presença do microfonismo coclear, na ausência de resposta neural. A polaridade alternada é comumente utilizada para estímulo tone burst também para cancelar o artefato. Fones: Os testes devem ser feitos preferencialmente com fone de inserção, colocado nas duas orelhas, pois reduzem o artefato causado pela distância entre os transdutores e eletrodos, são mais confortáveis, evitam o colabamento de conduto auditivo externo e aumentam a atenuação interaural. Consequentemente, há menos necessidade do mascaramento contralateral. Resultados. A latência da onda I, referente a despolarização da porção distal do nervo ocorre me torno de 1,5 a 2 ms. Os picos subseqüentes terão uma diferença entre de, em torno, 1 ms. Importante ressaltar que em idade inferior a 18 meses, quando o processo maturacional do nervo auditivo e tronco encefálico não está completo os valores de referência da normalidade, variam com a idade. PROTOCOLO SUGERIDO CRIANÇA: Recomendação para realização do PEATE na rotina clínica para crianças:
CONDIÇÕES DO PACIENTE: A criança deve estar dormindo durante a realização do exame. Na maioria das vezes é possível realizar o registro dos PEATE com a criança em estado de sono natural.. Quando necessária a sedação, o médico sempre deve estar presente no serviço e aprovar a sedação junto com os pais, sendo a criança monitorada. FILTRAGEM: O filtro passa alto deve ser definido em 30Hz e o filtro passa baixo em 3000Hz. J ANELA: No caso de crianças menores de dois anos, a termo e, principalmente, em prematuros, sugere­se usar uma janela de 15ms ou 20ms, especialmente nos casos em que a pesquisa do limiar eletrofisiológico é necessário. Com o processo maturacional, as latências absolutas das ondas e seus valores de intervalos interpicos diminuem, podendo após os 18 meses, ser utilizada a janela de 10 ms. TIPO DE ESTÍMULO e POLARIDADE: Podem ser usados os dois tipos de estímulos: clique e tone burst. É sugerido que PEATE usando o clique seja pesquisado na intensidade de 80 dBNA ou 90dBNA no caso de perda auditiva, para pesquisa da integridade das vias auditivas com polaridade alternada. Se esta criança apresenta ausência de resposta no PEATE usando clique alternado, necessariamente deve­se repetir o exame utilizando polaridades de rarefação e condensação para pesquisa do microfonismo coclear. Nesta pesquisa é necessário diferenciar o que é artefato elétrico gerado pelo transdutor do verdadeiro microfonismo coclear. Isto pode ser feito deste modo: ­ Usando o fone de inserção, faz­se o registro usando o clique com polaridade condensação e depois rarefação. Se houver a inversão dos picos de acordo com a polaridade pince o tubo do fone de inserção e repita a pesquisa do PEATE com polaridade rarefação ou condensação. Se o registro se mantêm, mostra que há presença de artefato. Se o registro desaparece indica a presença de microfonismo coclear. Quando necessário pesquisar o limiar eletrofisiológico com especificidade de freqüência, com o objetivo de caracterizar a perda auditiva constatada pelo PEATE com clique, utiliza­se o estímulo tone burst nas frequências de 500Hz, 1kHz, 2kHz e 4kHz nas duas orelhas.
TAXA DE APRESENTAÇÃO: normalmente é utilizada a taxa de apresentação usada é de 21,1 c/seg ou 27,3 c/seg, sendo promediados 2000 cliques, repetida a pesquisa duas vezes em cada intensidade. ELETRODOS: A colocação dos eletrodos é determinante para se obter um registro adequado dos potenciais evocados. Inicialmente deve se limpar a pele com pasta abrasiva ou gaze umedecida com liquido próprio para remoção da camada de gordura da pele, que funciona como isolante elétrico. A impedância individual dos eletrodos deve estar abaixo de 5 K0hms e mais próximo de 0 K0hms e as impedância inter­eletrodos 2 K0hms, medição realizada pelo aparelho de registro dos potenciais. Deve ser usada uma pasta eletrolítica que é colocada entre o eletrodo e a pele para diminuir a impedância de contato. Para posicionamento dos eletrodos, recomenda­se que os eletrodos de referência estejam dispostos nas mastóides direita (A2) e esquerda (A1), e os eletrodos ativo (Fz) e terra (Fpz) na fronte, para o registro com dois canais de registro. No caso de um canal de registro, utiliza­se três eletrodos posicionados em Fz e mastóides direita e esquerda, sendo que o eletrodo referência e terra são determinados automaticamente quando se define qual orelha será estimulada. FONES: preferencialmente fones de inserção pelas vantagens anteriormente descritas. MASCARAMENTO: Deve ser usado o mascaramento contralateral quando o PEATE for pesquisado em perdas auditivas unilateral ou bilateral assimétrica, com diferença ≥50dB entre elas e usados fones supraurais. O ruído utilizado é white noise em uma intensidade menor que 30 dBNA da intensidade do estímulo clique. Em perdas unilaterais severas ou profundas quando o exame é realizado com fone de inserção pode ser necessário usar o mascaramento. É muito importante registrar as condições de realização do PEATE, pois dados como uso do fone de inserção serão informações fundamentais no momento de utilizar os resultados obtidos para a adaptação dos AASIs, como o uso da medida do RECD. PROTOCOLO SUGERIDO ADULTO:
Na rotina clínica, a realização do PEATE em adultos tem aplicações definidas, não sendo necessário realizar o exame em todos os pacientes que chegam ao serviço para realização do diagnóstico audiológico. São usados para: § Pesquisa do Limiar eletrofisiológico: Realizado quando o paciente não colabora durante a avaliação audiológica (ATL), ressaltando nesse grupo os simuladores; § Diagnóstico de lesões retrococleares: Tem sido utilizado como procedimento de triagem de pacientes com sintomas cócleo­vestibulares para detectar lesões retrococleares (schwannomas vestibulares, tumores da fossa posterior, doenças degenerativas e anomalias vasculares). É necessário complementar com os resultados da avaliação audiológica convencional e exames de imagem. § Diagnóstico da Doença de Méniére: Para descastar o envolvimento retrococlear. § Pesquisa do microfonismo coclear (vide protocolo crianças) Recomendação para realização do PEATE na rotina clínica para adultos: CONDIÇÕES DO PACIENTE: O adulto deve estar bem relaxado ou dormindo durante a realização do exame. FILTRAGEM: O filtro passa alto deve ser definido em 100Hz e o filtro passa baixo em 3000Hz. J ANELA: Pode ser usada janela de 10 ms. TIPO DE ESTÍMULO e POLARIDADE: Quando realizado o PEATE com finalidade de neurodiagnóstico deve ser usado o estímulo clique. Apenas quando for necessária a pesquisa do limiar eletrofisiológico pode ser usado o estímulo tone burst. É sugerido que o PEATE usando o click seja pesquisado na intensidade de 80 dBNA ou 90dBNA quando houver perda auditiva para pesquisa da integridade das vias auditivas com polaridade alternada. Se há suspeita de presença de microfonismo coclear a pesquisa é feita nas polaridades rarefação e condensação para pesquisa do microfonismo coclear (vide protocolo crianças).
TAXA DE APRESENTAÇÃO: Para estímulo clique a taxa de apresentação usada é de 21,1 c/seg, sendo promediados 2000 cliques e repetida a pesquisa duas vezes em cada intensidade. ELETRODOS: vide protocolo criança FONES: Devem ser usados fones de inserção ou quando usado fones supra­ aurais deve ser verificado o posicionamento desses para evitar colabamento de ocnduto auditivo externo que pode alterar o resultado. MASCARAMENTO: vide protocolo criança