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Prevalência das queixas músculo-esqueléticas no puerpério imediato
da Maternidade Ana Braga-Manaus-AM
Cassiane Santos da Silveira1
[email protected]
Claúdia de Oliveira²
Pós-graduação em Fisioterapia um Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia- Faculdade Ávila
Resumo
O presente trabalho apresenta os resultados de uma pesquisa de caráter exploratóriadescritiva com abordagem quali- quantitativa, cujo objetivo consistiu em verificar a
prevalência das queixas músculo- esqueléticas no puerpério imediato, o perfil dessas
puérperas e discutir sobre a atuação do fisioterapeuta nesse período. O estudo foi realizado
na Maternidade Ana Braga instituição pública do Amazonas. Participaram 483 mulheres em
puerpério imediato. Os dados foram coletados por meio de entrevista após o aceito do termo
de consentimento livre e esclarecido. A análise das entrevistas possibilitou identificar que
71,1% das pacientes referiram dor lombar como o local de maior frequência de dor, mas a
região cervical foi a de maior intensidade de dor. Na análise sociodemográfica a faixa etária
foi de 13 a 43 anos, quanto à profissão 56,5% do lar, 46,2% ensino fundamental incompleto,
50,5 % natural de Manaus, 53,8% união estável. Ao analisar os antecedentes obstétricos e
parto, o vaginal foi de 62,7% e em 34% foi realizado episiotomia, sendo que 83,6%
realizaram pré-natal numa média de 04 a 06 consultas. Concluiu-se que se faz necessário
conhecer o perfil das nossas mulheres para podermos atuar de uma maneira mais abrangente
e efetiva tanto no pré-natal, parto e pós-parto.
Palavras-chave: Prevalência; Puerpério Músculo-esquelético.
1. Introdução
Manaus, capital do Amazonas, é uma cidade com aproximadamente 1.800.000 habitantes,
localizada na região Leste do Estado, Brasil, com uma quantidade imensa de migrantes e
imigrantes diariamente.
A Maternidade Ana Braga (MAB), referência da zona Leste da cidade e uma das maiores
maternidades da região Norte do Brasil é uma instituição Estadual além de se caracterizar
como um hospital - escola, a qual recebe alunos de graduação e pós-graduação de diversas
áreas. Nela se atende também pacientes de todas as regiões da capital, inclusive de outros
municípios do interior do Estado, sendo referência para gestantes de alto risco.
Em 2011, a média mensal na Maternidade Ana Braga foi de 750 partos, sendo 481 (64%)
partos normais e 269 (36%) partos cesáreos, num total de 8.999 partos no ano. No primeiro
trimestre de 2012 a quantidade de partos normais foi de 1.395 (67,8%) e 661 de cesariana
(32,15%).
No intuito de reduzir o desmame precoce, incentivando o aleitamento materno, utilizando o
método canguru como técnica rotineira, a Maternidade Ana Braga recebeu o título de Hospital
Amigo da Criança, concedido pelo Ministério da Saúde, estando pactuada para a redução da
mortalidade materno-infantil.
De acordo com diversos estudiosos o puerpério é o nome que se dá ao período após o parto,
onde as modificações anatômicas, fisiológicas, mecânicas, sistêmicas e locais ocorridas
___________________________
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Pós - graduanda em Fisioterapia em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia.
²Orientadora: Doutoranda em Medicina (Obstetrícia e Ginecologia), Universidade de São Paulo, USP.
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durante a gravidez no organismo da gestante retornam ao seu estado pré-gravídico. É um
período de grandes modificações corporais e psíquicas, ele se divide em três: o imediato, que
é considerado logo após o parto até o 10° dia, o tardio do 11° ao 45° dia e o remoto do 46°dia
até a fisiologia materna voltar ao estado antes da gestação.
A ação do profissional da saúde após o parto é essencial, pois a mãe pode apresentar queixas
de origem músculo-esquelética. Este acompanhamento se torna de grande relevância para a
saúde integral do binômio mãe-filho.
É de extrema importância conjugar a segurança de obter bons resultados com o bem-estar
para a mulher e o recém-nascido, respeitando os direitos constituídos.
Faz-se necessário que a puérpera tenha um atendimento que lhe proporcione segurança e
conforto neste evento, a parturição, que além de fisiológico é também biossocial, cultural,
social, emocional e afetivo.
No puerpério é muito importante que se detecte as queixas, o que mais incomoda essas mães,
pois as repercussões da forma como esse período é vivido, não repercutem só na puérpera,
mas também no seu filho, na família e na sociedade.
Neste contexto, o profissional fisioterapeuta pode intervir sobre vários aspectos da função e
do movimento humano, pois é capaz de avaliar, prevenir e tratar as queixas músculoesqueléticas. Desta forma, poderá amenizar queixas, proporcionar bem-estar e melhorar a
qualidade de vida da puérpera, conduzindo o retorno eficaz e rápido as suas atividades de vida
diária.
Hoje, no intuito de prevenir complicações no período pós-parto, diminuir o tempo de
internação e o tempo de recuperação, a assistência fisioterapêutica no pós-parto tem função de
favorecer os recursos corporais de cada puérpera e oferecer técnicas e procedimento
terapêuticos que resultem numa melhor apropriação de si mesma, pelo bom uso do corpo, pois
é no puerpério imediato onde ocorrem as mais importantes alterações fisiológicas do estado
puerperal.
O desconforto músculo-esquelético é real e precisa ser mais valorizado tanto pela mulher
quanto pelo profissional de saúde, deixando de considerá-lo como uma consequência normal
do ciclo gravídico-puerperal para buscar estratégias eficazes de prevenção e tratamento. Dessa
forma, contribuir-se-á para o bem-estar da mãe e do bebê, condição essencial ao aleitamento
materno e à saúde materno-infantil.
Cabe ao profissional do movimento, ajudar a puérpera minimizar queixas, aliviar o quadro
álgico, diminuir as tensões, orientar quanto às posições adotadas no seu dia a dia, nos seus
movimentos e afazeres no intuito de sempre incentivar que a postura correta seja adotada.
A vontade da puérpera em estar bem para dar os devidos cuidados ao seu bebê envolve fatores
fisiológicos, psicológicos, culturais e também o auxílio da equipe.
Fatores como o manejo da condução do processo de ser mãe e de voltar ao estado não
gravídico, a habilidade pessoal de lidar com o medo e ao mesmo tempo com a incapacidade
de atender ao seu filho, contribuem para a necessária assistência que o fisioterapeuta fornece a
essas mulheres, e assim a satisfação com o parto e a maternidade fica mais positiva.
A fisioterapia obstétrica trabalha na qualidade de vida com condutas específicas tanto para
gestantes, parturientes, quanto para puérperas. Mesmo não havendo preparação da gestante no
pré-natal e da parturiente no trabalho de parto, a atuação do fisioterapeuta obstetra nas
estruturas osteomioarticulares no puerpério, favorece o organismo como um todo, de uma
forma global, psico e fisiologicamente.
Em Junho de 2000 o Ministério da Saúde (MS) instituiu o Programa de Humanização no Prénatal e Nascimento (PHPN), sendo sua principal estratégia assegurar a melhoria do acesso, da
cobertura, da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, às
gestantes e ao recém-nascido na perspectiva dos direitos de cidadania.
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Um dos aspectos fundamentais da humanização requer atitude ética e solidária por parte dos
profissionais de saúde, organização da instituição de modo a criar um ambiente acolhedor,
tratamento respeitoso, diálogo com a usuária, além da gentileza e boa educação na relação
entre instituição e seu consumidor, e adotar condutas hospitalares que rompam com o
isolamento imposto à mulher.
Conforto físico, cuidado personalizado, atenção imediata às suas necessidades, orientação,
cuidado apropriado fornecido pelos profissionais, o reconhecimento de suas necessidades por
eles, que eles respondam às suas dúvidas, privacidade, suporte psicológico, bom-humor,
dedicação e preocupação da equipe, são os aspectos que as mulheres mais valorizam dentro de
uma maternidade.
Com esta pesquisa foi possível esclarecer e apontar a prevalência das queixas músculoesqueléticas, entre outras, das mulheres da Amazônia no período de pós-parto imediato que
encontravam-se internadas na maternidade Ana Braga, além de analisarmos
suas
características sócio-demográficas.
Divulgar a importância do trabalho do fisioterapeuta obstétrico que ainda é desconhecido e/ou
pouco esclarecido tanto pelas usuárias, comunidade em geral e na própria equipe
multidisciplinar, transcrevendo sobre a atuação do fisioterapeuta no pós-parto imediato.
É importante conhecer o perfil das puérperas para obtermos informações e direcionarmos a
melhor abordagem preventiva e terapêutica. Poderemos desta forma proporcionar apoio
sistemático e organizado para que a mulher consiga adaptar-se com mais facilidade à nova
realidade que segue ao nascimento, no intuito de também proporcionar menor e melhor tempo
de recuperação no período do pós-parto.
2. Fundamentação teórica
O puerpério pode se caracterizar por sentimentos ambivalentes como: euforia e alívio;
experiência do parto e nascimento do filho saudável – aumentando a autoconfiança;
desconforto físico – inerente ao tipo de parto; medo de não conseguir amamentar – ansiedade
quando o leite demora a aparecer e ingurgitamento das mamas; sentimentos de decepção com
o filho – pelo sexo ou aparência física; medo de não ser capaz de cuidar e responder as
necessidades do bebê e não ser uma boa mãe. (STRAPASSON, 2010).
Estima-se que a morbidade materna no puerpério atinja 5% a 10% das mulheres. É um
período o qual exige uma série de cuidados que dizem respeito ao estado físico e mental da
mulher, cuidados com repouso e deambulação, alimentação, eliminações vesical, intestinal e
de lóquios, cuidados com a mama e com a musculatura do assoalho pélvico e ainda a
preparação para a alta hospitalar quando serão orientadas a retirada dos pontos ou cuidados
com a episiotomia, o período de abstinência sexual, o retorno às atividades de vida diária, à
revisão pós-parto e ainda o planejamento familiar (MATTOS, 2008).
Espera-se que a assistência à mulher em maternidade seja segura, que garanta a cada uma
delas os benefícios dos avanços científicos. Durante os primeiros dias do pós-parto, a maioria
das mulheres experimenta dores. É preciso investir no acompanhamento puerperal, pois, além
de possibilitar conforto e segurança às mulheres, permite identificar e debelar precocemente
às complicações comuns no puerpério. O acompanhamento da mulher no pós-parto exige
também exame físico diário, de modo a avaliar as alterações fisiológicas que ocorrem no
puerpério, preparar a mulher para cuidar de si e do recém-nascido e detectar possíveis
complicações. Para muitas mulheres, todo esse processo de mudanças gera sentimentos de
medo, angústia e insegurança que as tornam dependentes do cuidado e atenção de outra
pessoa (ALMEIDA, 2008).
Após o parto as mudanças fisiológicas e psicológicas se apresentam em um dinamismo muito
acelerado, onde a mulher assume vários papéis, de mulher, mãe, esposa, nutriz e paciente
(SILVA, 2009).
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São muitas as queixas das puérperas e estão relacionadas à alteração de vários sistemas como
músculo-esquelético, respiratório, circulatório, mamário, urinário, dentre outros (GARCIA,
2007). Diversos são os desconfortos nesta fase: flatulência, dor no local da incisão cesariana
ou de perineal, constipação intestinal, cólicas abdominais, IU, posturas antálgicas, fraqueza
abdominal devido à diástase do músculo reto abdominal. O desconforto músculo-esquelético
é frequentemente atribuído à sobrecarga física que está relacionada aos cuidados com o bebê e
à amamentação (CASSOL, 2008).
Vários trabalhos vêm mostrando que a dor abdominal e lombar é fato real que se observa em
puérperas de parto normal e parto cesárea, sendo neste tipo de parto mais acentuado o quadro
álgico. Baracho (2002) ainda expõe que o sistema gastrointestinal deve retornar ao normal até
o 4º dia após parto. A constipação é um problema bastante frequente na gestação e que pode
persistir no puerpério, devido à diminuição dos movimentos peristálticos e redução da
mobilidade das pacientes, resultando em cólicas abdominais, aparecimentos de hemorróidas e
prejuízo da qualidade de vida materna (SANTANA, 2011). As queixas de dor no local da
incisão são muito comuns (GARCIA, 2007).
A puérpera deve ser estimulada a exercitar-se precocemente conforme recomendações do
American College of Obstetricians and Gynecologists (RETT, 2008; ALMEIDA, 2005).
Baracho (1999) argumenta que todas as mulheres logo após o parto deveriam ser
acompanhadas pelo fisioterapeuta, objetivando uma melhor recuperação. Infelizmente, a
participação fisioterapêutica pós-parto é restrita a um número mínimo de maternidades. O
atendimento deveria ser individual, sistematizado com avaliação no primeiro momento,
atendimentos diários durante a hospitalização. No ato da alta deveriam ser orientadas a
retornar ao serviço da fisioterapia ambulatorial, após 30 dias, dando assim continuidade ao
trabalho dado inicialmente no puerpério imediato (GARCIA, 2007).
Quando comparadas a outras faixas etárias, a gravidez na adolescência é considerada de alto
risco, e as complicações que esta pode gerar antes, durante e no puerpério imediato, tais como
anemia, toxemia gravídica, desproporção cefalopélvica, carência nutricional, infecção do trato
urinário, trabalho de parto prolongado, pode ocasionar um aumento na incidência de partos
cesariana, resultado da imaturidade de seu organismo em receber uma gestação. Já em
mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, também ocorre risco significativamente
maior em relação a complicações na gestação e puerpério. Dentre estes podemos citar: risco
de hipertensão induzida pela gravidez; maior suscetibilidade para diabetes; eventos
tromboembólicos; parto cesárea; mortalidade fetal e neonatal e aumento de riscos para
trissomias (MATTOS, 2008).
A evacuação espontânea é difícil nos primeiros dias, devido à diminuição da ingestão de
alimentos, dos músculos abdominais e perineais impotentes e à inibição antiálgica, a presença
de desconfortos musculares de maior acometimento da região lombo-sacro que pode ser
relacionada ao aumento do peso, à acentuação das curvaturas da coluna vertebral e às
adaptações fisiológicas iniciadas com a gestação. Podendo estes perdurar no período
puerperal e continuar a interferir na rotina da puérpera e, consequentemente, em sua qualidade
de vida. Sendo assim, a intervenção fisioterapêutica precoce favorece relaxamento muscular,
melhora consciência corporal permitindo menor ingestão de analgésico (MATTOS, 2008).
Os exercícios físicos são muito importantes para puérperas com depressão leve ou melancolia, os
exercícios pós-natais promovem melhora da resistência física, diminui a fadiga e recupera a
autoconfiança. São importantes dentro do tratamento técnicas de relaxamento. Vários são os
métodos utilizados, devendo sempre estar associado à respiração profunda reduzindo o estresse,
ansiedade e todas as consequências físicas que elas acarretam. Programa de exercícios auxilia no
retorno rápido a condições pré-gravídicas e evita problemas futuros, como IU, má postura,
motilidade gastrointestinal reduzida, diminuição da força abdominal, tendinites, entre outras
(BELEZA, 2009).
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Especialmente durante a primeira semana, é uma fase dinâmica de desafio para a mãe, onde o
corpo sofre várias e rápidas mudanças, queixas podem ser a vários níveis: a nível abdominal,
muscular e articular, na região perineal, das mamas, sobretudo nos membros superiores e na
região dorso-lombar, e desconfortos relacionados com a eliminação intestinal (PIMENTA,
2011).
A biomecânica diafragmática pode alterar-se devido à ação da progesterona e do crescimento
uterino, gerando um padrão respiratório deficiente que pode se manter no puerpério imediato.
Neste período é comum a presença de edema, especialmente em membros inferiores, devido
alterações hemodinâmicas que ocorrem no puerpério (DOMINGUES, 2004).
É do 1° ao 10° dia após o parto que ocorrem as maiores alterações nas mamas, inicialmente
com a sucção do RN é liberado o colostro, rico em fatores imunizantes, e em torno de 3 a 4
dias de puerpério o leito é produzido, dependendo do estímulo gerado pela sucção do RN
(REZENDE, 2003; DIFIORI, 2000; MESQUITA, 1999).
O fisioterapeuta atua no puerpério imediato na recuperação, prevenção e tratamento de
alterações nos diversos sistemas músculo-esquelético: reeducar a função respiratória,
estimular o sistema circulatório e prevenir tromboses, restabelecer a função gastrintestinal,
promover analgesia da região perineal e da incisão da cesariana, retomar o condicionamento
cardiovascular, reeducar a musculatura abdominal e oferecer orientações sobre posturas
corretas, amamentação e nos cuidados com o bebê (BELEZA, 2009). Além de minimizar as
dores e desconfortos do período puerperal (MARTINS, 2011; DOMINGUES, 2004;
MESQUITA, 1999).
Estudo feito por Reis e Patrício (2005) em Santa Catarina, relata que no contexto da
parturição, cuidados simples como: escutar, dar atenção, atitude, promover o bem-estar e
conforto das pessoas envolvidas, fortalecer os direitos da mulher em trabalho de parto e após
seu parto, contribuem para que a mulher se desenvolva como agente promotor de sua própria
vida e da vida de seu filho.
Bo et al (1996), evidenciaram que as mulheres no período pós-parto necessitam de motivação
e acompanhamento efetivo do fisioterapeuta para maior eficácia dos exercícios. Eles
estudaram o efeito do fortalecimento do assoalho pélvico (AP) após o parto em 132 mulheres,
divididas em grupo exercício (GE) e grupo controle (GC). O GE realiza treinamento com
profissionais e o GC recebe orientação para a realização dos exercícios do AP em casa. Os
autores apontam aumento da força dos músculos do AP em ambos os grupos, porém
significativamente maior no GE.
Pesquisadores como Baracho (2007) e Mesquita et al (1999), relatam em seus estudos que no
puerpério imediato deve ser iniciado um programa completo de exercícios de reforço e
alongamento para abdome, costas e membros inferiores, juntamente ao programa diário da
paciente.
O Brasil vem apresentando, nos últimos anos, uma das mais elevadas taxas de cesáreas do
mundo (27,1%) no período de 1994 a 1996. Na Austrália, a taxa de cesariana subiu de 17 para
23% em 10 anos. Esse fenômeno foi reportado também na Itália, onde a taxa de cesariana
subiu de 11,2 para 33,2% em 20 anos. Na América Latina, Belizán et al destacaram aumento
da taxa de cesárea no Chile (40%) (ZIMMERMMANN, 2009).
Mattar e colaboradores (2007) comentam que o uso rotineiro da episiotomia não reduz o risco
de trauma perineal severo (lacerações de 3º e 4º graus), não previne lesões no pólo cefálico
fetal e nem melhora os escores de Apgar. Além disto, promove maior perda sangüínea e não
reduz o risco de incontinência urinária de esforço, dispareunia e dor perineal após o parto
(GARCIA, 2007).
Segundo Kisner e Colby (1998, p.608), a reabilitação de cesariana e parto vaginal é
basicamente (JUSTI, 2002).
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Existem vários problemas nas mulheres durante o puerpério imediato, sendo estes, causadores
de incômodos que podem dificultar o contato com o bebê, como as fissuras e mamilos planos
que podem até impedir à amamentação, além de outros problemas que podem retardar as
atividades de vida diária, trabalho e a vida sexual (JUSTI, 2002).
A dor lombar costuma ocorrer em virtude das alterações posturais da gravidez, aumento da
frouxidão ligamentar e da diminuição da função abdominal, alongamento excêntrico por meio
de posturas parcialmente estáticas (OKAZAKI, 2002; BARACHO, 2007; CRUZ, 2008).
A dor, sem dúvida, é o sintoma mais frequentemente relatado pelas puérperas e, neste período
é caracterizada como aguda, causando limitações nos movimentos, na deambulação e nas
mudanças de postura no leito, além de dificultar o vínculo entre a mãe e o recém-nascido.
Assim, com o intuito de amenizar essas e outras complicações no pós-parto e facilitar o
retorno da mulher as atividades da vida diária e sexual, a fisioterapia atua por meio de uma
avaliação específica da puérpera e utilização de recursos próprios que vem sendo investigados
de maneira intensiva e cujo uso tem sido respaldado pela literatura científica. Dentre os
principais recursos fisioterápicos disponíveis para utilização no puerpério destacam-se a
crioterapia, a eletroterapia, especialmente com o uso de eletroestimulação nervosa
transcutânea (ENT) e a cinesioterapia, a qual inclui a movimentação precoce, o treinamento
dos músculos do assoalho pélvico (TMAP), dos músculos abdominais, os exercícios
respiratórios, posicionamento no leito, entre outros. Os principais objetivos da utilização
desses recursos são: promover analgesia no local das incisões, reestabelecer a função
intestinal, reeducar a função respiratória, estimular o sistema circulatório, reeducação dos
músculos abdominais, favorecer a orientação postural, orientações gerais em relação aos
cuidados com as mamas, cuidados com o bebê. Todos esses benefícios são extremamente
importantes para garantir conforto e melhora da condição física da puérpera para a
amamentação e os cuidados gerais com o recém-nascido (SANTANA, 2011; BELEZA,
2009).
Utilização da TENS pode constituir mais um recurso analgésico, bastante viável, pela
simplicidade, praticidade e viabilidade econômica, para o controle da dor em mulheres
submetidas à cesariana (MELO, 2006).
Melo et al (2006) trazem dados em seu trabalho que demonstram resultados na redução da dor
superficial e ao redor da sutura cirúrgica com utilização do TENS (GARCIA, 2007).
Exercícios de Kegel para fortalecimento do assoalho pélvico e também para a musculatura
acessória (PARENTE, 2007).
Balanço pélvico reforça musculatura abdominal e reduz a lordose lombar (FARIA, 2008).
A cinesioterapia (CT) é uma técnica fisioterapêutica de baixo custo, fácil adesão, boa
reprodutibilidade. Ela tem como objetivo a reeducação e restauração da parte
musculoesquelética oferecendo melhores condições e qualidade de vida para a mulher. A CT
pelviperineal é direcionada a estática pélvica e uroginecológica, oferecendo melhores
condições para as continências urinária, fecal e sexual (OLIVEIRA, 2006).
Na Europa, França e Noruega, a CT é utilizada de forma rotineira nos serviços de seguimento
pré-natal e no puerpério, como forma de prevenção das disfunções dos músculos do assoalho
pélvico (MAP). No Brasil, esse método ainda não faz parte da rotina obstétrica (OLIVEIRA,
2006; MORKVED, 2003; BOURCIER, 1986).
A intervenção fisioterapêutica através de fortalecimento de assoalho pélvico reduz as chances
da paciente sofrer incontinência urinária no período pós-parto mesmo em parto do tipo
fórceps, ventosas ou em caso em que o bebê é grande pra a idade gestacional (PARENTE,
2007; AFONSO, 2000). Os exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico devem ser
iniciados logo após o parto vaginal, assim como os exercícios aeróbicos (BIM, 2002).
Em 70% das grávidas há dor lombar e semanas após parto permanecem com fatores residuais
do problema, efeito tardio da relaxina sobre a coluna. A dor pode ser também cervical e dorsal
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interferindo gravemente na qualidade de vida da nova mãe, nessa época tão importante
(CRUZ, 2008; FARIA, 2008; BIM, 2002; KISNER, 1996; THONSON, 1994; AFONSO,
2000).
Parece que a fisioterapia no puerpério imediato é capaz de contribuir para a redução da
diástase do músculo reto abdominal (DMRA) mais precocemente. Para testar essa hipótese,
Mesquita et al (1999) realizaram um estudo que investigou se a intervenção fisioterapêutica
com reeducação respiratória associada a exercício isométrico da musculatura abdominal no
puerpério imediato seria capaz de reduzir a DMRA mais rapidamente. Observou-se que as
pacientes do grupo controle (n=25) exibiram redução de 5,4% na DMRA 18 horas após o
parto, enquanto que as pacientes submetidas à intervenção fisioterapêutica (n=25) mostraram
redução de 12,5% no mesmo período (p<0,001, com intervalo de confiança de 99%). Com
esses resultados os autores confirmaram a hipótese inicial (SANTANA, 2011).
Steen et al, na Inglaterra, realizaram um estudo randomizado e controlado com 120 mulheres
submetidas ao parto vaginal instrumentalizado com o intuito de avaliar a ação do gelo no
trauma perineal e comparar os resultados obtidos com a compressa com gelo e a almofada de
gel resfriada. Os resultados mostraram que houve redução significativa na intensidade da dor
e edema perineal após 48 horas do parto, especialmente no grupo que utilizou a almofada de
gel (SANTANA, 2011).
Oliveira (2006) realizou ensaio clínico controlado e randomizado com o objetivo de comparar
a eficácia da bolsa de gelo no alívio da dor perineal após o parto normal em sessões de 10, 15
e 20 minutos de duração. Foram incluídas 114 puérperas que referiram dor perineal. Houve
melhora significativa da dor perineal após aplicação do gelo, nos três grupos analisados
(SANTANA, 2011).
Num estudo realizado por Rett (2008) foi verificado que a grande maioria das puérperas
realizava contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico, mas não foram avaliadas as
queixas urinárias nesse momento. Sabe-se que a gravidez, o trabalho de parto e o parto podem
provocar efeitos negativos na função dessa musculatura e favorecer o aparecimento de IU em
cerca de 38% das puérperas, porcentagem que se eleva para 45% em multíparas.
Recomendados por inúmeros órgãos nacionais e internacionais, como a Organização Mundial
da Saúde (OMS), Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), Academia Americana
de Pediatria, Ministério da Saúde e a Secretaria Estadual de Saúde, o aleitamento materno é
benéfico à mãe e ao recém- nascido (SILVA, 2009).
Conforme relatado por Silva (2009), as puérperas possuem conhecimento sobre a importância
do aleitamento materno, porém, muitos fatores influenciam para o desmame precoce: retorno
ao trabalho, desinteresse, mitos, dor nas mamas e falta de orientação no pré-natal.
3. Metodologia
Esta é uma pesquisa com abordagem metodológica quali-quantitativa, do tipo exploratóriodescritiva. Os sujeitos da pesquisa constituíram-se de 483 puérperas, sendo 303 de parto
vaginal e 180 de cesariana.
O estudo teve início após a autorização do comitê de ética interno do local a ser realizado a
pesquisa com análise dos prontuários das puérperas que seriam submetidas à entrevista a fim
de fazermos as inclusões e exclusões dos 151 leitos. Todas as mulheres submetidas à pesquisa
receberam um termo de consentimento, que relata sua concordância com relação à
participação da pesquisa, sendo seu nome mantido em sigilo. As entrevistadas foram
puérperas de pós-parto imediato, com entrevista realizada à beira do leito, durante seu período
de internação, nas dependências do alojamento conjunto da MAB por um período de 14 dias
do mês de Abril de 2012. Para que a puérpera identificasse a intensidade e localização da dor,
foi utilizada a escala de dor análogo-visual adaptada de Mcgill e Melzack associada à figura
de mulher em posição anatômica região cervical, dorsal e lombar e a escala visual analógica
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(EVA) varia de 0 a 3, onde 0 correspondendo a sem dor; 1 considerando dor leve; 2
considerando dor moderada e 3 considerando dor grave. As puérperas poderiam relatar mais
de uma queixa, desta forma foi possível registrar e analisar as queixas do pós- parto imediato,
estabelecendo coerência e cientificidade no trabalho.
Os dados foram apresentados por meio de gráficos e tabelas de freqüências, onde se calculou
as frequências absolutas simples e relativas para os dados qualitativos. Na análise dos dados
quantitativos, quando a variável apresentava distribuição normal ao nível de 5% de
significância, foi calculada média e desvio-padrão (DP), sendo que na rejeição da hipótese de
normalidade foi calculada a mediana. Na análise da dor ainda foi calculado o Intervalo de
Confiança ao nível de 95% (IC95%).
Na comparação das médias foi aplicado o teste da Análise de Variância (ANOVA) e o teste
de Tukey. Já na análise da associação foi aplicado o teste do qui-quadrado de Pearson, sendo
que na impossibilidade de aplicar o teste de Pearson utilizou-se o teste exato de Fisher.
O software utilizado na análise foi o programa Epi-Info versão 5.3 para Windows, que é
desenvolvido e distribuído gratuitamente pelo CDC (www.cdc.org/epiinfo). O nível de
significância fixado para aplicação dos testes foi de 5%.
4. RESULTADOS
Variáveis (n = 483)
fi
%
< 20
150
31,1
20 – 30
245
50,7
30 – 40
82
17,0
≥ 40
6
1,2
Idade (anos)
Média ± DP
Intervalo
23,6 ± 6,2
13 – 43
Cor
Branca
184
38,1
Não branca
299
61,9
4
0,8
223
46,2
Escolaridade
Não alfabetizado
Fundamental incompleto
Fundamental completo
17
3,5
Médio incompleto
108
22,4
Médio completo
105
21,7
Superior incompleto
20
4,1
Superior completo
6
1,3
244
50,5
239
49,5
80
16,6
União estável
260
53,8
Solteira/Divorciada
143
29,6
273
56,5
Naturalidade
Manaus
Demais municípios
Estado civil
Casada
Profissão
Do lar
9
Estudante
87
18,0
Doméstica
23
4,8
Agricultora
10
2,1
Autônoma
9
1,9
Manicure
9
1,9
Vendedora
6
1,2
Outros
66
13,6
fi = freqüência absoluta simples; DP = Desvio-padrão
Tabela 1. Distribuição segundo a frequência dos dados sóciodemográficos das pacientes no puerpério imediato amostradas na Maternidade Ana Braga, Manaus – AM, 2012
De acordo com a análise dos dados das 483 mulheres entrevistadas, foi verificado na tabela 1
que 50,7% das puérperas tinham entre 20 e 30 anos de idade, sendo que 31,1% eram menores
de 20 anos, a cor não branca prevaleceu com 61,9%, 46,2% delas tinham ensino fundamental
incompleto, 50,5% eram natural de Manaus, 53,8% vinham de uma união estável e 56,5%
eram do lar e 18% eram estudantes.
Variáveis (n = 483)
fi
%
≤ 02
312
64,6
03 a 05
139
28,7
06 a 08
28
5,8
> 08
7
1,4
Número de filhos
Mediana
2,0
Q1 – Q3
1,0 – 3,0
Intervalo
1 – 12
Tipo de parto
Vaginal
303
Cesariana
62,7
180
37,3
404
83,6
≤ 03
39
9,7
04 a 06
237
59,0
07 a 09
99
24,6
> 09
27
6,7
Realizou pré-natal
Número de consultas de pré-natal (n = 402)
Média ± DP
5,9 ± 2,0
Intervalo
3 – 15
164
53.59
< 2.500 gramas
49
16,4
≥ 2.500 gramas
250
83,6
Fez episiotomia (n=303)
Peso do recém nascido (n = 299)
Média ± DP
Intervalo
3.151,1 ± 747,7
690 – 5.240
fi = freqüência absoluta simples; DP = Desvio-padrão; Qi = quartil
10
Tabela 2. Distribuição segundo a frequência dos dados dos antecedentes obstétricos e parto das pacientes no
puerpério imediato e dados dos RNs (recém-nascidos) amostradas na Maternidade Ana Braga, Manaus AM,
2012
Conforme demonstrado na tabela 2, num intervalo entre 01 e 12 filhos a média da quantidade
de filhos neste grupo foi 02. Quanto ao tipo de parto o vaginal foi de 62,7%, sendo que em
34% foi realizado a episiotomia, 83,6% realizaram pré-natal numa média de 04 a 06 consultas
e dos 299 RNs que se sabia o peso, esse variou de 690 a 5.240 gramas, sendo 83,6% maior ou
igual a 2.500 gramas. Das 483 puérperas 81 não realizaram pré-natal.
Gráfico 1. Distribuição segundo a frequência das pacientes no puerpério imediato amostradas com doença
crônica na Maternidade Ana Braga, Manaus – AM, 2012
Doenças (n = 483)
fi
%
Hipertensão
20
4,1
Asma
19
3,9
Gastrite
4
0,8
Diabetes
3
0,6
Outras
13
2,7
fi = freqüência absoluta simples
Tabela 3. Distribuição segundo a frequência das doenças crônicas em pacientes no puerpério imediato
amostradas na Maternidade Ana Braga, Manaus – AM, 2012
No gráfico 1 e tabela 3 nos é demonstrado que das 483 puérperas imediatas internadas na
Maternidade Ana Braga 12,2% somente relataram ser portadoras de doença crônica e a
hipertensão arterial foi a de maior número com 4,1% e com uma diferença mínima a asma
ficou com 3,9%. Quanto às outras foi citado problemas na tireoide, epilepsia, diabete melitus,
raquitismo, hérnia umbilical, hipotensão, hepatite, gastrite e câncer.
Variáveis (n = 483)
fi
%
156
32,3
Ansiosa
180
37,3
Tranqüila
281
58,2
Medo
22
4,5
160
33,1
Sente-se cansada
Estado
Presença de inchaço nas pernas
11
Constipação intestinal
270
55,9
Dificuldade para levantar do leito
218
45,1
Dificuldade para caminhar
200
41,4
Escolheu o tipo de parto
16
3,3
Amamenta no peito
413
85,5
fi = freqüência absoluta simples
Tabela 4. Distribuição segundo a frequência do estado físico, emocional e das variáveis clínicas das pacientes no
puerpério imediato amostradas na Maternidade Ana Braga, Manaus – AM, 2012
De acordo com a tabela 4 o cansaço fez parte de 32,3% das pacientes quanto ao seu estado
físico. Ao analisar o estado emocional das puérperas, a maioria estava tranquila, 37,3%
encontravam-se ansiosa e 4,5% com medo. A tabela 4 também nos mostra as variáveis
clínicas das pacientes, 55,9% tinham constipação intestinal, a maioria 45,1% tinha dificuldade
para levantar do leito e 41,4% para caminhar. Quanto ao edema em membros inferiores 33,1%
o apresentou.
Quanto ao aleitamento materno ao peito 85,5% das puérperas imediatas estavam
amamentando.
Das mulheres que não amamentavam no peito, três (4,3%) estavam com o filho na UTI.
Gráfico 2. Distribuição segundo a frequência das pacientes no puerpério imediato com dor amostradas na
Maternidade Ana Braga, Manaus – AM, 2012
O gráfico 2 nos ilustra que 41,6% das puérperas tinham relato de dor.
Escore de Intensidade da dor (n = 128)
fi
%
0 a 2 (Leve)
20
15,6
3 a 7 (Moderada)
35
27,3
8 a 10 (Intensa)
73
57,0
Média ± DP
Intervalo
7.1 ± 3,0
1 – 10
fi = freqüência absoluta simples; DP = desvio-padrão
Tabela 5. Distribuição segundo a frequência da intensidade da dor nas pacientes no puerpério imediato
amostradas na Maternidade Ana Braga, Manaus – AM, 2012
Segundo é descrito na tabela 5, a intensidade da dor sentida pelas puérperas foi a intensa a
qual na escala visual analógica (EVA) equivale a valores de 8 a 10.
12
Gráfico 3. Distribuição segundo a frequência do local da dor nas pacientes no puerpério imediato amostradas na
Maternidade Ana Braga, Manaus – AM, 2012
Escore de Intensidade da dor
12
p = 0, 037 (ANOVA)
11
10
9
8,92
8
7,56
7
6,71
6
5
a
ab
b
Cervical
Dorsal
Local da dor
Lom bar
Letras distintas indicam diferença estatística ao nível de 5% (Tete de Tukey).
Gráfico 4. Distribuição segundo a média do escore de intensidade da dor em relação ao local citado pelas
pacientes no puerpério imediato amostradas na Maternidade Ana Braga, Manaus – AM, 2012
No gráfico 3 visualizamos que o local onde as puérperas imediatas mais referiram sentir dor
foi a região lombar com 71,1% das pacientes, porém o gráfico 4 constata diferença estatística
(p = 0,037) na comparação do escore de intensidade da dor em relação ao local, onde se pode
observar que o escore da dor cervical foi maior que a lombar.
Dor
Variáveis (n = 483)
Sim
fi
Não
%
fi
%
Total
Sente-se cansada
<0,001
Sim
95
60,9
61
39,1
156
Não
106
32,4
221
67,6
327
0,447
Estado
Ansiosa
73
40,6
107
59,4
180
Tranqüila
116
41,3
165
58,7
281
Medo
12
54,5
10
45,5
22
Presença de inchaço nas pernas
p*
0,041
13
Sim
77
48,1
83
51,9
160
Não
124
38,4
199
61,6
323
0,073
Constipação intestinal
Sim
122
45,2
148
54,8
270
Não
79
37,1
134
62,9
213
Dificuldade para levantar do leito
<0,001
Sim
128
58,7
90
41,3
218
Não
73
27,5
192
72,5
265
Dificuldade para caminhar
0,001
Sim
116
58,0
84
42,0
200
Não
85
30,0
198
70,0
283
0,860**
Escolheu o tipo de parto
Sim
7
43,8
9
56,2
16
Não
194
41,5
273
58,5
467
0,124
Amamenta no peito
Sim
166
40,2
247
59,8
413
Não
35
50,0
35
50,0
70
0,108
Fez episiotomia
Sim
60
36,6
104
63,4
164
Não
141
44,2
178
55,8
319
Tipo de parto
<0,001
Vaginal
103
34,0
200
66,0
303
Cesariana
98
54,4
82
45,6
180
fi = freqüência absoluta simples; * Teste do qui-quadrado de Pearson; ** Teste exato de Fisher. Valor de p em
negrito itálico indica associação estatística ao nível de 5% de significância
Tabela 6. Distribuição segundo a frequência das variáveis clínicas e do parto das pacientes no puerpério imediato
em relação à ocorrência de dor, amostradas na Maternidade Ana Braga, AM, 2012
A tabela 6 expressa a correlação das variáveis clínicas e parto com a dependente dor. Indica
que das mulheres que tinham dor 60,9% também estavam cansadas, 48,1% tinham edema nos
membros inferiores, 58,7% tinham dificuldade para levantar do leito, 58% tinham dificuldade
para caminhar e 54,4% era de cesariana.
Queixas (n = 483)
fi
%
Dor na incisão cirúrgica
55
11,4
Dor na barriga
22
4,6
Dor de cabeça
17
3,5
Tontura
13
2,7
Dor nos braços
7
1,4
Dor nas pernas
7
1,4
Dor nas mamas
4
0,8
Outras
17
3,5
fi = freqüência absoluta simples.
14
Tabela 7. Distribuição segundo a frequência das outras queixas de dor nas pacientes no puerpério amostradas na
Maternidade Ana Braga, Manaus – AM, 2012
Na tabela 7 está descrita as outras queixas referidas pelas puérperas imediatas, sendo a de
maior porcentagem a dor na incisão cirúrgica, a qual englobou tanto a incisão da cesariana
quanto a incisão da episiotomia. Seguida da dor na barriga, ou seja, na região abdominal que
ficou com 4,6% das queixas.
As outras queixas relatadas que juntas ficaram com 3,5% foram: dor no peito, dor nas
costelas, fraqueza, dor nos ombros, dor no quadril e gripe.
5. Discussão
As características sócio-demográficas da população estudada mostraram predomínio de
mulheres jovens, não brancas, com baixo grau de escolaridade, com união estável, do lar,
precedentes de Manaus. Isso é esperado nessa população, pois a Maternidade localiza-se em
uma região de periferia da cidade, a qual é caracterizada pela ocupação através de invasões,
que começaram a ocorrer a partir da implantação da Zona Franca, já na década de 1970.
Todos os bairros apresentam graves problemas de infra-estrutura, que se somam ao estado de
pobreza de grande parte de seus habitantes. A Zona Leste é composta em média por 11
bairros, essa região tem uma população superior aos 600.000 habitantes.
A média de idade das puérperas deste estudo foi de 23 anos, sendo que 31% delas foram
menores de 20 anos. Concordando com Rett (2008), Garcia (2007) e Domingues (2004), em
que a média de idade também foi de 23 anos, e que este último também teve um alto índice de
menores de 20 anos. Discordando de Zimmermmann (2009) e Strapasson (2010), em que a
maioria foi acima de 30 anos. Relatou Garcia (2007), no que se refere a faixa etária superior a
35 anos, em nosso país, a porcentagem é menor, como mostrou nosso estudo, no entanto
maior em países europeus com parturientes na faixa etária entre 30 a 45 anos.
Quanto a cor, este estudo evidenciou que a maioria era não branca, o que concorda com
Almeida (2008) e Domingues (2004), e discorda com Oliveira (2006) e Abrão (2001) em que
a cor branca foi a maioria, onde os estudos foram realizados na região Sudeste do Brasil.
O nível de escolaridade ficou baixo nas puérperas deste estudo, assim como foi apontado no
estudo de Almeida (2008) e Domingues (2004) que tiveram ensino fundamental incompleto,
já Strapasson (2010), obteve em sua pesquisa o ensino superior na maioria das puérperas e
Silva (2009), a maioria foi de superior incompleto.
Esse estudo concordando com Domingues (2004), que identificou que 70% das puérperas
eram de outros estados, metade delas são de fora de onde foi realizado o parto, mas Rett
(2008), 85% eram da própria cidade.
Mais da metade das entrevistadas neste estudo tinham união estável, o que foi verificado
também por Almeida (2008), Cassol (2008), Almeida (2005) e Domingues (2004). Já Abrão
(2001), a metade delas eram solteiras, Rett (2008), identificou que mais da metade eram
casadas de fato.
A maioria das puérperas eram do lar, também foi assim nos estudos realizados por Abrão
(2001), Almeida (2005) e Rett (2008). Para Cassol (2008) e Domingues (2004) a maioria
trabalhava fora de casa.
Conforme mostram os resultados de estudos realizados por Junges (2010) e outro realizado
por Strapasson (2010), em ambos a quantidade de filhos era um por mãe, no entanto, Abrão
(2001) identificou que a maioria tinha mais que 04 filhos. Já neste estudo a média ficou entre
os estudo acima, 02 filhos.
Em relação ao tipo de parto, 63% foi vaginal, o mesmo ocorreu com Rett (2008) e Azevedo
(2002). Porém, Strapasson (2010), 100% dos partos foi cesárea, e também ocorreu na grande
maioria nos estudos de Junges (2010), Cassol (2008), Oliveira (2006) e Abrão (2001). Tendo
o Brasil lugar de destaque nesse cenário, apresentando uma das maiores taxas de cesárea,
15
sendo este índice maior na medida em que aumenta o nível socioeconômico da mulher
independente do risco obstétrico, isso foi confirmado no estudo de Strapasson (2010).
Os estudos concernentes descrevem a ocorrência de grande maioria de partos vaginais, sendo
que Sampselle et al (1998) referem 82% de partos vaginais e Morkved et al (2003), 92%,
citados por Oliveira (2006).
A realização do pré-natal foi 84% das puérperas desta pesquisa, e também um pouco acima
dessa média Domingues (2004). No entanto, Junges (2010), teve em 100% de suas pacientes
o pré-natal realizado. Silva (2009), apenas a metade realizou o pré-natal. Cerca de 20% das
mulheres realizaram 06 consultas de pré-natal nos 02 anos estudados no Brasil a partir de
dados gerados pelo SISPRENATAL/DATASUS (SERRUYA, 2004).
De acordo com Mattos (2008) estudos apontam que a não realização do pré-natal ou um prénatal com um número de consultas insuficientes aumentam o risco de complicações
puerperais imediatas.
Em um estudo realizado por Domingues (2004), 246 puérperas de parto vaginal internadas na
Maternidade Leila Diniz (RJ), a média de consultas em 59% delas foi de 06 o qual nosso
estudo concorda, entretanto essa é a média a qual foi preconizada pelo Ministério da Saúde.
Oliveira (2006) teve em sua pesquisa 100% de episiotomia, sendo que a realização de
episiotomia em alguns Serviços de gestantes de alto risco e em hospitais-escolas é rotina. O
mesmo ocorreu com Faria (2008), já contrastando com este estudo o qual teve metade das
puérperas de parto normal com episiotomia.
Abrão (2001) identificou que 70% dos recém-nascidos tinham a média de peso de 2500g a
3500g, o que foi também evidenciado nesta pesquisa, diferente de Cassol (2008) que o peso
variou de 3500g a 5500g.
A hipertensão foi um dos achados de maior relevância na pesquisa de Zimmermmann (2009),
a qual foi vista também neste estudo nos 13% que relataram ter alguma doença crônica.
O cansaço atingiu menos da metade das puérperas, o que difere de Faria (2008) em que 74%
delas tinham esse sintoma.
Quanto à ansiedade, o resultado desse estudo concorda com Abrão (2001) e Cruz (2008),
onde ela foi citada pelas pacientes. Já a grande maioria sentia-se tranqüila, o que ocorreu
também com Cruz (2008). Entretanto o medo foi pouco apontado neste estudo e no de Abrão
(2001), entretanto no estudo de Cruz (2008) ele foi apontado em 42% das puérperas.
Quando comparamos a presente pesquisa com o estudo de Cruz (2008) e Zimmermmann
(2009), verificamos que a incidência de edema em membros inferiores em seus trabalhos foi
alta, parecido com este trabalho ficou Faria (2008) e Martins (2011) e contrastando com estes,
o de Garcia (2007) o qual teve pouca incidência.
Relatou-se nesta pesquisa que mais da metade das puérperas apresentavam constipação,
concordando com isso outro estudo realizado por Justi (2002) e por Santana (2011)
demonstraram o mesmo, uma alta incidência de mulheres constipadas. O que discorda dos
trabalhos de Abrão (2001) e Faria (2008).
Citado em Justi (2002), Gant et al (2000, p.473) afirmam que atualmente para a constipação
puerperal é fundamental a deambulação precoce e dieta regular, ocorrendo a restauração do
normalidade intestinal, tanto de pós –parto normal quanto cesareana. algumas situações que
também podem causar dificuldades para evacuar, como a compressão do sigmóide pelo útero
puerperal, as lesões contusas de vísceras envolvidas nos fenômenos parturitivos, o
relaxamento da musculatura abdominal e perineal, e as episiotomias.
Faria (2008) identificou que 70% das puérperas tinham dificuldade para levantar do leito, o
mesmo ocorreu neste trabalho onde 45% delas tinham essa dificuldade, o que estava
relacionado com o tipo de incisão cirúrgica, cansaço após o parto.
A dificuldade para deambular também foi citada neste estudo o que concorda com Garcia
(2007), o que pode estar relacionado ao tipo de parto, incisão cirúrgica.
16
Quanto à escolha do tipo de parto apenas 3,3% opinaram quanto a esse fator.
O aleitamento materno ocorreu conforme o esperado, a grande maioria, 85,5%, devido a
maternidade ser amigo da criança e vivenciar diariamente o incentivo e orientações quanto a
amamentação. Das que não estavam amamentando, 4,3%, os seus filhos estavam na UTI,
mesmo assim elas faziam a coleta do leite para eles. A dificuldade para amamentar foi
descrita por Martins (2011), mas que após a fisioterapia as mães relatavam mais segurança ao
amamentar e sentiam-se mais animadas. Zimmermmann (2009) observou que 14% das
puérperas amamentavam, mas que entre o 7º e 10º dia esse número subia para 90%.
A dor é um sintoma muito relatado pelas pacientes, das 483 pacientes deste estudo, 203
sentiam algum tipo de dor. Assim também nas pesquisas de Justi (2002) e Faria (2008)
relataram dor.
A dor intensa foi a mais apontada. Sendo o local de maior dor intensa foi a cervical, porém a
região lombar foi a mais citada quanto ao local que mais ocorria a dor. No entanto, Garcia
(2007) descreveu pouca dor lombar em suas puérperas. Cassol (2008) relatou dor moderada
na lombar, seguida da cervical e dorsal, o que para Cruz (2008) concordou com nosso estudo,
sendo a lombar (72%) a região mais acometida pela dor, seguida da dorsal 22% e 6% cervical.
A revisão da literatura voltada para esse tema indica alta prevalência de dor relacionada às
incisões da cesárea e perineais (episiotomias), constipação intestinal, IU, DMRA e depressão
pós-parto. Declercq et al (2008) demonstraram que dor é o sintoma mais frequentemente
relatado no puerpério. Das mulheres que foram submetidas ao parto cesárea, 79%
apresentaram dor na incisão por até dois meses e 18% persistiram com dor por até seis meses
após o parto. Entre as pacientes que tiveram sua gestação resolvida por parto vaginal (em 68%
dos partos vaginais assistidos, 63% dos partos com episiotomia e 43% sem episiotomia), a dor
perineal esteve presente em 48% dos casos e em 2% esse sintoma persistiu até o 6º mês de
puerpério (SANTANA, 2011).
Diante da verificação das outras queixas a dor nas incisões cirúrgicas tanto da cesárea quanto
da episiotomia, foi a mais citada, seguida da dor na região abdominal (na barriga), cefaléia,
dor nas pernas e braços. Concordando com este estudo, Santana (2011), Martins (2011),
Strapasson (2010), Garcia (2007), Justi (2002), Faria (2008) tiveram uma alta incidência de
dor nas incisões cirúrgicas. Há relatos no estudo de Abrão (2001) e Mattos (2008) de cefaléia
e de dor nas pernas e na barriga (20% em ambos locais) no estudo de Faria (2008).
Ambos os grupos (cesárea e normal) no estudo de Justi (2002) referem maior queixa de dor
no local de suas incisões, o parto normal com a episiotomia (73,64%) e a cesárea com a
incisão cirúrgica (75%).
6. Conclusão
Pode-se concluir que muitas são as queixas no pós-parto imediato, não só músculoesqueléticas. A dor é uma variável de grande freqüência nesse período. A região lombar é a
mais acometida, no entanto, a cervical é a de maior intensidade de dor, por ser uma região
anatômica que centraliza as tensões do corpo e também por ser solicitada demasiadamente
nessa fase.
Mesmo que o tempo em que foi realizado o trabalho tenha sido curto, foi possível verificar na
estatística geral da maternidade, no seu dia-a-dia, que há uma enorme demanda de mulheres
vindo ter seus filhos diariamente nesta instituição. O ritual da parturição para umas é a
primeira vez quanto que para outras já passa da quarta experiência, mas para todas elas
sempre é um momento ímpar, único, pois, toda gestação, todo parto, todo filho é diferente do
outro, é um novo ser que vem ao mundo.
A maioria das mulheres realizou o pré-natal, mas mesmo assim elas ainda estão chegando
muito desinformadas; fica uma dúvida: será que o serviço básico de saúde está dando conta da
rotina que tem que ser realizada para dar um pré-natal de qualidade e não somente de
17
quantidade?
O parto normal foi o mais realizado entre as parturientes, e entre os bebês nascidos a maioria
obteve um peso dentro do considerado bom e normal.
O aleitamento materno é realizado pela grande maioria das usuárias, onde esse gesto é um
grande avanço para a saúde materno-infantil. Neste momento tem que ser mais incentivado
que ela continue amamentando fora dali e que se possível for integrar a família nesta
empreitada, até porque nesse estudo verificou-se que grande parte das mulheres tem
companhia e estão a maior parte do tempo em casa, ou seja, não trabalha fora. Mulheres
sentem-se fortemente influenciadas por aspectos culturais, referindo a relevância da opinião
de familiares e profissionais da saúde; as experiências próprias em aleitar; a influência dos
padrões estéticos de beleza, e a construção de laços afetivos entre mãe e filho por meio do
aleitamento materno, o que condiciona culturalmente a figura da boa mãe como aquela que
amamenta.
Estes resultados passam a constituir um rol de informações importantes para o planejamento
das ações em saúde no puerpério imediato dentro de uma maternidade.
É no contato diário com as puérperas que vemos a sua realidade, suas necessidades, suas
queixas, suas dificuldades, em fim seu universo de ser mãe, ter alguém que depende de você e
ao mesmo tempo você precisa de alguém para ficar bem.
Algo muito importante em descrever, mas que não foi objetivo neste estudo, é saber o grau de
satisfação dessas mulheres quanto ao atendimento, atenção dada a elas. Conforme descrito na
literatura, a maioria das puérperas referiu insatisfação com o cuidado dispensado pela equipe
de saúde durante hospitalização na maternidade e de sua permanência no Alojamento
Conjunto.
O atendimento individualizado se faz necessário, pois existem grandes particularidades entre
as queixas das puérperas.
Desta forma, é possível conhecer a demanda inicial, das mulheres que chegam para ter seus
filhos e que precisam, também, ser o foco do momento, o que possibilita melhor planejamento
das ações e consequente maior eficácia nos serviços prestados à essa população.
Diante das queixas existentes no puerpério imediato encontrado neste estudo permite que os
fisioterapeutas reorganizem suas atividades dentro deste estágio puerperal, atuando nas
diversas faixas etárias, nas alterações relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal e causas
externas, quanto nas patologias crônicas.
De acordo com os autores levantados, para garantir a integralidade da mulher no âmbito
sociocultural, ambiental, assistencial da parturição a fim de amenizar e prevenir o estresse
inerente ao processo, assim como o desconforto, o medo e a dor, promovendo uma assistência
humanizada e integral é necessário repensar e assumir uma nova postura profissional na
assistência obstétrica.
No período pós-parto, a atuação fisioterapêutica é de extrema importância, visto que
possibilita minimizar as consequências fisiológicas e morfológicas que marcam esse período,
também atua proporcionando o bem-estar da puérpera, amenizando suas queixas e
melhorando a sua qualidade de vida, garantindo assim um retorno rápido e máximo da função
muscular comprometida prevenindo modificações fisiológicas indesejáveis.
Deste modo, as alterações biomecânicas e fisiológicas durante a gestação, as franquezas
musculares prévias pré-existente de cada parturiente, os danos durante o parto de terminações
nervosas da musculatura do assoalho pélvico, entre outras, podem trazer desconfortos, dores,
disfunções cinético-funcionais próprios dessa fase, mas com os recursos fisioterapêuticos
utilizados no puerpério imediato têm a finalidade de minimizar e/ou tratar, promovendo alívio
dos desconfortos, reduzindo assim os custos hospitalares, uma vez que diminui o tempo de
internação e a utilização de fármacos pelas pacientes, promovendo um retorno ao estado prégravídico mais rápido evitando deste modo agravamento de distúrbios mais graves como
18
incontinência urinária e fecal, prolapso uterino, flacidez da musculatura abdominal,
herniações, fraqueza da musculatura de membros inferiores, marcha antálgica e anserina
persistente.
Estes recursos não farmacológicos disponíveis além de aliviar as queixas existentes,
promovem melhor adaptação da mulher à nova realidade corporal que segue o nascimento de
seu filho, sendo esta uma abordagem de baixo custo, sem efeitos colaterais e tem demonstrado
bons resultados.
7. Referências Bibliográficas
ABRÃO, ACFV; MARTON, ES. Perfil das puérperas e recém-nascidos atendidos no centro de assistência e
educação em enfermagem da Universidade Federal de São Paulo. Acta Paul Enf, v.14, n.02, maio/ago, 2001.
AFONSO, E. Dificuldades da mulher no Puerpério e apoio nesse período. 2000, disponível em:
www.scielo.com.br.
ALMEIDA, NAM; OLIVEIRA, VC. Estresse no processo de parturição. Rev Eletrônica de Enfermagem,
v.07, n.01, p.87-94, 2005.
ALMEIDA, MS; SILVA, IA. Necessidades de mulheres no puerpério imediato em uma maternidade de
Salvador, Bahia, Brasil. Rev Esc Enferm USP 42 (2):347-54, 2008.
ALMEIDA, NAM; SOUSA, JT; BACHION, MM; SILVEIRA, NA. Utilização de técnicas de respiração e
relaxamento para alívio de dor e ansiedade no processo de parturição. Rev. Latino-Am Enfermagem. JanFev, 13(1): 52-8, 2005.
ARANGO, HG. Bioestatística Teórica e Computacional, Ed. Guanabara Koogan, 2001.
ARRUDA, EM; HENRIQUE, VS; LIMA, VR. A importância do Fisioterapeuta na facilitação do parto
normal. Araçatuba, São Paulo.
AZEVEDO, GD; JÚNIOR, RAOF; FREITAS, AKMSO; ARAÚJO, ACPF; SOARES, EMM; MARANHÃO,
TMO. Efeito da idade materna sobre os resultados perinatais. RBGO, 24(3):181-185, 2002.
BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia- aspectos de Ginecologia e Neonatologia. Medsi, 3 ed,
2002.
BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e aspectos de Mastologia. 4 Ed. RJ:
Guanabara Koogan, 2007.
BARBOSA, AMP; CARVALHO, LR; MARTINS, AMVC; CALDERON, IMP; RUDGE, MVC. Efeito da via
de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico. Rev. Bras. Gineco- Obstet.; 7(11):677-82, 2005.
BELEZA, ACS; CARVALHO, GP. Atuação fisioterapêutica no puerpério. Rev Hispeci e Lema, SP, 2009.
BERQUÓ, ES; SOUZA, JMP; GOTLIEB, SLD. Bioestatística – SP: EPU, 1980.
BIM, CR; PEREGO, AL; JR, HP. Fisioterapia aplicada à Ginecologia e Obstetrícia. Iniciação CientíficaCesumar- Mar- jul, vol.04, n.01, pp 57-61, 2002.
BO, K; MORKVED, S; The effect of post-natal exercises to strengthen the pelvic floor muscles. Acta Obstet
Gynecol Scand. 1996; 382-5.
BOURCIER, A. Urodinamique et réadaptation em urugynecologie. Paris. Editions Vigot; 1986 p. 209-21.
BRASIL. Ministério da Saúde. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília:
Secretaria de Políticas de Saúde/MS; 2001.
CAMPOS, MCS; Abastecimento de água na Zona Leste de Manaus (AM): Um estudo de caso a partir do
Bairro São José Operário. Manaus, 2007.
CASSOL, EGM; JÚNIOR, DC; HAEFFNER, LSB. Desconforto músculo-esquelético no pós-parto e
amamentação. Fisioterapia Brasil, vol 9, n. 1, jan/fev, 2008.
CENTOFANI, MD; COSTA, CG; ASSAD, MAC; MOREIRA, ECH. Perfil das participantes do serviço de
atendimento interdisciplinar à gestante. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, Londrina, Jan./Dez. 2003;
24:49-54.
COGHIL, RC, GRACELY, RH. “Validation of the combined. Numerical/ Verbal descriptor scale for pain”
Am Pain Soc; Abstr, 1996, 15 a 86.
CORRÊA, MCM; CORRÊA, MD. Puerpério. Noções práticas de obstetrícia. BH Coopmed, 2004. P.95-104.
CRUZ, SM; MENEGUINI, LCM; SILVA, JC. Abordagem Fisioterapêutica da Mulher no Puerpério
Imediato. Araçatuba- São Paulo, 2008.
DIFIORI, J. Boa forma física pós natal.1ª Ed. São Paulo: Manole, 2000.
DINIZ, CSG. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. SP,
2005.
DOMINGUES, RMSM; SANTOS, EM; LEAL, MC. Aspectos da satisfação das mulheres com a assistência
ao parto: contribuição para o debate. Cad. Saúde Pública, RJ, 20 sup 1: 552-562, 2004.
DOMINGUES, RMSM; RATTO, KMN. O modelo de atenção obstétrica no setor de Saúde Suplementar no
19
Brasil: cenários e perspectivas. RJ, ANS, 2008.
EDMUND, CB; GERALDO, RL. Ginecologia- Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed MANOLE;
2005.
ENKIN, M; KEIRSE, MJNC; NEILSON, J; DULEY, CCDL; HODNETT, E; HOFMEYR, J. A guide to
effective care in pregnancy and childbirth. New York: Oxford University Press; 2000.
EPI-INFO, Versão 3.3 for Windows, produzido e distribuído gratuitamente pelo Centro de Controle de
Doenças - CDC, Califórnia, janeiro de 1997.
ERNA E ZIEGEL. Enfermagem Obstétrica. Meca s. Cranley- 8 ed- Guanabara, 1985.
FARIA, LA; ESPICALQUIS, LG; SILVA, JC. Prevalência da queixa de parturientes no puerpério imediato
submetidas à via de parto vaginal e proposta de intervenção fisioterapêutica. Araçatuba, SP, 2008.
GARCIA, M.H.M.P.; HONÓRIO, G.J.S. Avaliação fisioterapêutica de puérperas imediatas de parto
normal e cesária. Florianópolis, 2007. Disponível em: www.pergamum.udesc.br.
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2008/2010.
JOSÉ, C.J.C. Ginecologia Fundamental. Ed. Atheneu, 2006.
JÓZWIK, M; JÓZWIK, M. Partial denervation of the pelvic floor during term vaginal delivery. Int
Urogynecol J. 2001; 81-2.
JUNGES, CF; RESSEL, LB; BUDÓ, MLD; PADOIN, SMM; HOFFMANN, IC; SEHNEM, GD. Percepções de
puérperas quanto aos fatores que influenciam o aleitamento materno. Rev Gaúcha Enferm, POA (RS) JUN,
31(2):343-50, 2010.
JUSTI, CM; BRAZ, MM. Estudo comparativo dos principais desconfortos no puerpério imediato de parto
normal e cesariana. 2002, Acesso on line: WWW.fisio-tb.unisul.br.
KISNER, C; COLBY, LA. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. 3 Ed. SP: Manole, 1996.
LEE, SL; PARK, JW. Follow-up evaluation of the effect of vaginal delivery on tht pelvic floor. Dis Colon
Rectum. 2000, p. 42-8.
LEVINSON, G; SHINIDER, SM. Anestesia para Obstetrícia. 3 Ed. São Paulo: Editora Manole; 1995.
MARTINS, GPP. Fisioterapia no puerpério imediato de parto normal: estudo de caso. EFDeportes.com,
Rev Digital. Buenos Aires. Ano 16, n.157, jun, 2011.
MARTINS, RF; SILVA, JLP. Prevalência de dores nas costas na gestação. Rev. da Ass. Médica Bras.,
maio/junho, 2005.
MATTOS, CC; FRIGINI, JL. Proposta de avaliação fisioterapêutica no puerpério imediato. Fisioweb, 2008.
MELO, PG; MOLINERO, P; DIAS, RO; MATTEI, K. Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) no
pós-operatório de cesariana. Rev Bras. Fisiot., vol10, n.02, 219-224, 2006.
MESQUITA, LA; MACHADO, AV; ANDRADE, AV. Fisioterapia para redução da diástase dos músculos
retos abdominais no pós–parto. Rev. Bras. de Ginecologia e Obstetrícia. RJ: Jun,1999; 21:5.
MORKVED, S; SCHEI, B; SALVESSEN, KA. Pelvic floor muscles treining during pregnancy to prevent
urinary incontinence: a single-blind randomized controlled trial. Am College of Obstet and Gynecol. 2003,
313-9.
MURRAY, I; WILCOCK, A.; KOBAYASHI, L. Obstetrical patient satisfaction. J Health Care Mark, 1996;
16:54-7.
OKAZAKI, ELFJ. Perfil biológico e social das parturientes do hospital geral do Grajaú. Dissertação de
mestrado. Saúde Materno Infantil. Fac de Medicina. Univers Santo Amaro. SP: 2002.
OLIVEIRA, C; LOPES, MAB. Efeitos da Cinesioterapia no Assoalho Pélvico durante o ciclo gravídico –
puerperal. São Paulo, Dissertação de Mestrado, 2006.
PARENTE, LCP; HENRIQUES, SHFC. Fisioterapia na incontinência urinária no pós-parto. Fisioterapia
Brasil, vol08, n.04, julh/agos, 288-93, 2007.
PIMENTA, CAM; TEIXEIRA, MJ. Avaliação da dor. Rev. Médica, 1997 jan/fev 27-35.
PIMENTA, V. Estudo das condições assistenciais a saúde da mulher no período gestacional e puerperal
nas clínicas de fisioterapia em Campo Grande-MS. Artigonal, 2011.
RAGASSON, CAP. et al. Atribuição do Fisioterapeuta no Programa de Saúde da Família: Reflexões a
partir da prática profissional. Disponível em: www.crefito5.com.br.
REIS, AE; PATRÍCIO, ZM. Aplicação das ações preconizadas pelo Ministério da Saúde para o parto
Humanizado em um hospital de Santa Catarina. Ciência e Saúde Coletiva, vol.10, RJ, Set/Dez, 2005.
RETT, MT; BERNARDES, NO; SANTOS, AM; OLIVEIRA, MR; ANDRADE, SC. Atendimento de
puérperas pela fisioterapia em uma maternidade pública humanizada. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo,
v.15, n.4, p.361-6, out/ dez., 2008.
REZENDE, J; MONTENEGRO, CAB. O ciclo gestatório normal. Obstetrícia fundamental. 99ª Ed. RJ:
Guanabara Koogan; 2003.206-21.
REZENDE, J; MONTENEGRO, CAB. Obstetrícia fundamental. 10 Ed. R.J.: Guanabara Koogan, 2006.
RIESCO, MLG; OLIVEIRA, SMJV. Avaliação do edema perineal no pós-parto: concordância entre
observadores. Rev. Gaúcha Enferm, Porto Alegre (RS) dez; 28(4): 465-72, 2007.
20
RODRIGUES, DP; FERNANDES, AFC; RODRIGUES, MSP; JORGE, MSB; SILVA, RM. Representações
sociais de mulheres sobre o cuidado de enfermagem recebido no puerpério. R Enferm UERJ, RJ, 15(2):197204, 2007.
SAME - Serviço de Arquivo Médico e Estatístico da Maternidade Ana Braga, 2012.
SANTANA, LS; GALLO, RBS; MARCOLIN, AC; FERREIRA, CHJ; QUINTANA, SM. Utilização dos
recursos fisioterapêuticos no puerpério: revisão da literatura. Femina, vol 39, n.05, 2011.
SANTOS, OMB; SIEBERT, ERC. The humanization of birth experience at the University of Santa
Catarina maternity hospital. In J Gynecol. Obstet.; 73-9, 2001.
SERRUYA, SJ; LAGO, TG; CECATTI, JG. O Programa de Humanização no Pré- natal e Nascimento do
Ministério da Saúde no Brasil: resultados iniciais. Cad. Saúde Pública, RJ, Set- Out,1281-1289, 2004.
SILVA, AV; OLIVEIRA, DM; GREI, EVE; GONÇALVES, PC; GESTEIRA, ECR. Fatores de risco para o
desmame precoce na perspectiva das puérperas- resultados e discussão. Rev Inst Ciênc Saúde, 27(3):220-5,
2009.
STRAPASSON, MR; NEDEL, MNB. Puerpério imediato: desvendando o significado da maternidade. Rev.
Gaúcha Enferm., POA (RS) Set 31(3)521-8, 2010.
STRASSBURGER, SZ; DREHER, DZ. A Fisioterapia na atenção a gestantes e familiares: relato de um
grupo de extensão universitária. Scientia Medica, POA: PUCRS, Jan./Mar. 2006.
THONSON, A; SKINNER, A; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12ą ed Santos, 1994.
ZIMMERMMANN, JB; GOMES, CM; TAVARES, FSP; PEIXOTO, IG; MELO, PCV; REZENDE, DF.
Complicações puerperais associadas à via de parto. Rev Med M.G, 19(2):109-116, 2009.
21
Formulário Fisioterapêutico
I-Dados Sócio-demográficos
Nº |___|___|___| Iniciais |___|___|___|___| Data |___|___|_12_| Nasc. |___|___|___|
RG |___|___|___|___|
Idade |___|___|
Raça |___| (1) Branca (2) Não-branca
Profissão:____________________________email:____________________________
_______
Dor: |___| (1) sim (2) não
EAV |___|___|
Dê uma nota de 0 (zero) para ausência total de dor e no valor de 10 (dez) para
extrema dor.
Marque os locais de dor nas figuras abaixo |___|
(1) Cervical (2) Dorsal (3) Lombar
Outro local de dor e/ou outra queixa:
________________________________________________________
Escolaridade |___| (1) Não freqüentou escola (2) 1º grau incompleto (3) 1º grau completo (4) 2º
grau incompleto (5) 2º grau completo (6) Superior incompleto (7) Superior completo
Natural de |___| ( 1 )Manaus ( 2 )Itacoatiara ( 3 )Iranduba ( 4 )Rio Preto da Eva ( 5 )Presidente
Figueiredo
(6) Manacapuru (7) Novo Airão (8 ) Careiro Várzea ( 9 )Careiro Castanho ( 10 )Tefé ( 11 )outra
22
Estado Civil |___| ( 1 )casada ( 2 ) união estável ( 3 ) solteira ( 4 ) viúva ( 5 ) divorciada
N° de filhos |____|
Tipo de parto |___| ( 1 )vaginal ( 2 )cesariana
Realizou pré-natal |___| ( 1 ) sim ______consultas ( 2 ) não
Fez episiotomia |___| ( 1 )sim ( 2 )não
Peso do Recém-nascido:______________
Possui doença crônica |___| ( 1 )sim, qual?____________________(2 )não
Sente-se cansada |___| ( 1 )sim ( )pouco( )médio( )muito
( 2 )não
Estado |___| ( 1 ) ansiosa ( 2 ) tranqüila ( 3 ) medo
Há presença de inchaço (edema) em pernas (MMII) |___| ( 1 )sim( 2 )não
Tem constipação intestinal |___| ( 1 )sim ( 2 )não
Tem dificuldade para levantar do leito |___| ( 1 )sim ( 2 )não
Tem dificuldade para caminhar |___| ( 1 )sim ( 2 )não
Você escolheu o tipo de parto |___| ( 1 )sim; motivo?______________( 2 )não
Amamentas ao peito |___| ( 1 )sim ( 2 )não, porquê?_________________________
23
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto:
Prevalência das queixas músculo-esqueléticas no puerpério imediato da Maternidade
Ana Braga- Manaus- AM
Você esta sendo convidada para participar de uma pesquisa.
O pós-parto pode trazer algumas dificuldades em realizar movimentos e isto pode
levar você a ter dores. A fisioterapia pode lhe ajudar neste período prevenindo e tratando
estas dores.
O objetivo desta pesquisa é identificar se você tem estes problemas. Para isto você
terá que preencher um questionário.
Este estudo é muito importante, pois a partir dele, medidas de tratamento e melhoria
para a sua qualidade de vida poderão ser direcionadas.
É dada a você a garantia à liberdade da retirada de consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuízo para você.
Não há despesas pessoais para os participantes em qualquer fase do estudo.
Também não há compensação financeira relacionada a participação. Se existir qualquer
despesa pessoal, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
A pesquisadora compromete-se utilizar os dados e o material coletado somente para
esta pesquisa. O nome da paciente será mantido em sigilo.
Eu,________________________________________________, documento em mãos: RG
e/ou
CPF____________________,
domiciliada
na
cidade
de
_________________,
encontro- me internada após o meu parto na Maternidade Ana Braga, aceito por livre
espontânea vontade participar da pesquisa ‘‘Prevalência das queixas músculoesqueléticas no puerpério imediato da Maternidade Ana Braga-Manaus- AM a ser
realizada pela fisioterapeuta Cassiane Santos da Silveira, RG: 9074573461, locada nesta
mesma Maternidade, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido
o que me foi explicado.
A qualquer momento do estudo, você poderá falar com a pesquisadora, para
esclarecimento das eventuais dúvidas.
A fisioterapeuta Cassiane Santos da Silveira pode ser localizada pelo telefone:
9988-5227.
Manaus, ____ de_____________ de 2012.
____________________________________________
Assinatura da usuária