UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Anderson Pontes Arruda
ANÁLISE CITOGENÉTICA DE PACIENTES COM SUSPEITA DE
SÍNDROME DE ULLRICH-TURNER NO ESTADO DO CEARÁ BRASIL
Fortaleza-CE
2007
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Anderson Pontes Arruda
ANÁLISE CITOGENÉTICA DE PACIENTES COM SUSPEITA DE
SÍNDROME DE ULLRICH-TURNER NO ESTADO DO CEARÁ BRASIL
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado
Acadêmico
em
Ciências
Fisiológicas do Centro de Ciências da
Saúde, da Universidade Estadual do Ceará,
como requisito parcial à obtenção do título
de Mestre em Ciências Fisiológicas.
Orientador: Prof. Dr. Krishnamurti de Morais Carvalho
Fortaleza-Ceará
2007
A773a
Arruda, Anderson Pontes.
Análise citogenética dos pacientes com suspeita de
Síndrome de UIIrich-Turner no estado do Ceará –
Brasil/Anderson Arruda Pontes.
Fortaleza, 2007.
150p.
Orientador: Prof. Dr. Krishnamurti de Moraes Carvalho.
Dissertação (Mestrado Acadêmico em Ciências
Fisiológicas) – Universidade Estadual do Ceará. Centro de
Ciências da Saúde.
1. Infantilismo sexual. 2. Baixa estatura. 3. Aberrações
cromossômicas. 4. Síndrome de Turner. 5. Monossomia. I.
Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da
Saúde.
CDD: 574.1
Universidade Estadual do Ceará
Curso de Mestrado Acadêmico em Ciências Fisiológicas
Título do Trabalho: Análise citogenética de pacientes com suspeita de Síndrome de
Ullrich-Turner no estado do Ceará - Brasil
Autor: Anderson pontes Arruda
Defesa em: 13/11/2007
Banca Examinadora
___________________________________
Prof. Dr. Krishnamurti de Morais Carvalho
(Orientador)
____________________________________
Prof. Dr. Danilo Moretti-Ferreira
(Co-orientador)
____________________________________
Prof. Dr. Bruno Andrade Cardi
(Examinador)
Conceito Obtido: 10 com louvor
O pessimista se queixa do vento, o otimista espera que ele mude e o
realista ajusta as velas (William George Ward).
Aos meus queridos pais Moisés e Aparecida Arruda,
e a minha querida irmã Vanusa,
pelo carinho, força e estímulos permanentes.
Ao meu cunhado Rogério,
pela compreensão e apoio constantes.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Krishnamurti de Moraes Carvalho, pelo estímulo à pesquisa, pela amizade
e orientação cuidadosa e permanente.
Ao Prof. Dr. Danilo Moretti-Ferreira, pela co-orientação, apoio e amizade constantes
permitindo que eu pudesse crescer na carreira científica.
À Deise Helena Souza, pela ajuda na realização do estudo cromossômico das pacientes
do trabalho, pela discussão dos aspectos citogenéticos, pela gentileza e amizade.
À Rosana Bicudo e a Nádia Bérgamo, do laboratório de citogenética da UNESP de
Botucatu, pela colaboração na realização do estudo cromossômico e amizade.
Ao amigo Rodrigo Cabral Luiz pelo apoio fotográfico e pela amizade.
À grande amiga Dra. Erlane Marques Ribeiro, pela triagem e encaminhamento das
pacientes, pela constante força, eterno ensino e amizade.
À Dra. Ana Paula Montenegro, pela triagem e encaminhamento das pacientes.
À amiga Evelane Marques Ribeiro, pela ajuda com as pacientes e amizade.
À amiga Aline Silva, pelos artigos e constante força.
Aos amigos Renata Lima e Gustavo Vieira, pelo apoio e amizade.
À minha técnica e amiga Raquel, pela ajuda na coleta do material.
Ao Prof. Dr. Afonso Bruno, diretor da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte
(FMJ), pela oportunidade de realização deste trabalho.
Ao Dr. Renan Magalhães Montenegro Junior, pela participação na banca e
encaminhamento das pacientes.
Às amigas Fabiana Vilar e Flávia D’aguiar, pelo incentivo, apoio espiritual e amizade.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À Deus e meus guias espirituais que estão sempre comigo em todos os momentos me
guiando em todas as minhas tomadas de decisão e dificuldades.
Às minhas pacientes e familiares, pela colaboração indispensável nesta pesquisa.
SUMÁRIO
LISTA DE QUADROS............................................................................................................................
11
LISTA DE FIGURAS..............................................................................................................................
12
LISTA DE TABELAS.............................................................................................................................
14
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS.............................................................................................
15
RESUMO...................................................................................................................................................
16
ABSTRACT..............................................................................................................................................
17
1. INTRODUÇAO....................................................................................................................................
18
1.1. Aberrações cromossômicas............................................................................................................
18
1.2. Conseqüências das anomalias cromossômicas em abortos espontâneos, natimortos e
nativivos......................................................................................................................................
22
1.3. Histórico..........................................................................................................................................
25
1.4 Incidência.........................................................................................................................................
27
1.5 Prevalência.......................................................................................................................................
27
1.6 Aspectos clínicos..............................................................................................................................
28
1.6.1 Alterações de cabeça e pescoço................................................................................................
28
1.6.2 Baixa estatura............................................................................................................................
29
1.6.3 Alterações esqueléticas.............................................................................................................
30
1.6.4 Amenorréia................................................................................................................................
31
1.6.5 Hormônios.................................................................................................................................
35
1.6.6 Outros achados.........................................................................................................................
37
1.7 Diagnóstico diferencial...................................................................................................................
42
1.8 Aspectos genéticos...........................................................................................................................
43
1.8.1 Citogenética...............................................................................................................................
43
1.8.2 Biologia Molecular....................................................................................................................
53
1.9 Tratamento......................................................................................................................................
55
1.9.1 Hormônio de crescimento.........................................................................................................
55
1.9.2 Hormônios sexuais.....................................................................................................................
56
1.9.3 Cirurgico....................................................................................................................................
58
2. JUSTIFICATIVA................................................................................................................................
59
3. OBJETIVOS........................................................................................................................................
60
4. MATERIAL E MÉTODOS................................................................................................................
61
4.1 Grupo amostral...............................................................................................................................
61
4.2 Avaliação clínica.............................................................................................................................
62
4.3 Análise Citogenética.......................................................................................................................
63
5. RESULTADOS....................................................................................................................................
70
5.1 Grupo Amostral..............................................................................................................................
70
5.2 Avaliação genético-clínica...............................................................................................................
71
5.3 Análise Citogenética........................................................................................................................
75
6. DISCUSSÃO.........................................................................................................................................
91
6.1 Grupo amostral................................................................................................................................
91
6.2 Quadro clínico..................................................................................................................................
93
6.3 Citogenética......................................................................................................................................
94
7. CONCLUSÃO.......................................................................................................................................
104
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................................
105
9. ANEXOS...............................................................................................................................................
119
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. quadro de procedência de pacientes do presente estudo...........................................
70
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de apenas um cromossomo X,
em um caso estudado com cariótipo 45,X.......................................
76
Figura 2. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo X em forma
de isocromossomo de braço longo e um cromossomo X normal, de um dos casos
estudados com cariótipo 45,X/46,X,i(Xq).........................................................
80
Figura 3. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo Y, em um
caso estudado com cariótipo 45,X/46,XY.............................................................
81
Figura 4. Metáfase em bandamento CBG mostrando a presença de um cromossomo Y, em um
caso estudado com cariótipo 45,X/46,XY............................................................
82
Figura 5. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo X em forma
de anel de braço longo e um cromossomo X normal, de um dos casos estudados com
cariótipo 45,X/46,X,r(Xq)...................................................................
83
Figura 6. Metáfase em FISH mostrando um sinal circular brilhante acima indicando o
cromossomo X em anel, e outro sinal circular abaixo mostrando o centrômero do
cromossomo X normal, em um dos casos estudados com cariótipo
45,X/46,X,r(Xq10).........................................................................................................
84
Figura 7. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo Y em forma
de anel dicêntrico e um cromossomo X normal, de um dos casos estudados com
cariótipo 45,X/46,X,rdic(Y)................................................................
Figura 8. Metáfase em FISH mostrando os dois centrômeros (duplo sinal brilhante) do
cromossomo Y em anel, em um dos casos estudados com cariótipo
45,X/46,X,rdic(Y)..........................................................................................................
85
86
Figura 9. Metáfase em bandamento CBG mostrando a presença de um cromossomo Y em forma
de isocromossomo dicêntrico, de um dos casos estudados com cariótipo
45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y)........................................................................
87
Figura 10. Metáfase em FISH mostrando os dois centrômeros (duplo sinal brilhante) do
cromossomo Y isodicêntrico, em um dos casos estudados com cariótipo
45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y)........................................................................
88
Figura 11. Metáfase em bandamento CBG mostrando a presença de dois cromossomos Y em
forma de isocromossomo dicêntrico, de um dos casos estudados com cariótipo
45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y)........................................................
89
Figura 12. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo X em forma
de isocromossomo de braço longo e um cromossomo X normal, de um dos casos
estudados com cariótipo 46,X,i(X)(q10)............................................................
90
Figura 13. Caso 01 ..........................................................................................................................
123
Figura 14. Caso 02 ..........................................................................................................................
124
Figura 15. Caso 03 ..........................................................................................................................
125
Figura 16. Caso 04 ..........................................................................................................................
126
Figura 17. Caso 05 ..........................................................................................................................
.
Figura 18. Caso 06 ..........................................................................................................................
127
Figura 19. Caso 08 ..........................................................................................................................
130
Figura 20. Caso 09 ..........................................................................................................................
131
Figura 21. Caso 10 ..........................................................................................................................
132
Figura 22. Caso 11 ..........................................................................................................................
133
Figura 23. Caso 12 ..........................................................................................................................
134
Figura 24. Caso 13 ..........................................................................................................................
135
Figura 25. Caso 14 ..........................................................................................................................
136
Figura 26. Caso 15 ..........................................................................................................................
137
Figura 27. Caso 16 ..........................................................................................................................
138
Figura 28. Caso 17 ..........................................................................................................................
139
Figura 29. Caso 18 ..........................................................................................................................
140
Figura 30. Caso 19 ..........................................................................................................................
141
Figura 31. Caso 20 ..........................................................................................................................
142
Figura 32. Caso 21 ..........................................................................................................................
143
Figura 33. Caso 23 ..........................................................................................................................
145
Figura 34. Caso 25 ..........................................................................................................................
147
Figura 35. Caso 26 ..........................................................................................................................
148
Figura 36. Caso 27 ..........................................................................................................................
149
Figura 37. Caso 28 ..........................................................................................................................
150
128
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Correlação genótipo x fenótipo na SUT...................................................................................
72
Tabela 2. Alterações cromossômicas encontradas no estudo atual........................................................
75
Tabela 3. Correlação genótipo x fenótipo dos pacientes com monossomia do X (45,X).......................
77
Tabela 4. Freqüência dos cariótipos encontrados no presente estudo...................................................
79
Tabela 5. Distribuição dos casos por grupo de idade..............................................................................
92
Tabela 6. Achados fenotípicos de SUT na infância e adolescência.........................................................
93
Tabela 7. Alterações cromossômicas mais freqüentes na SUT...............................................................
94
Tabela 8. Comparação com os 14 maiores estudos realizados sobre a SUT.........................................
95
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACSS: ausência de caracteres sexuais secundários
AP: Amenorréia primária
BE: Baixa estatura
BIC: Baixa implantação dos cabelos na nuca
CV: Cúbitus valgo
EB: Epicanto bilateral
EPN: Excesso de pele na nuca
FISH: Hibridização por fluorescência in situ
H: Hipotireoidismo
HC: Higroma cístico
LPM: Linfedema de pés e mãos
p: Braço curto
PC: Pescoço curto
PP: Ptose palpebral
q: Braço longo
SUT: Síndrome de Ullrich-Turner
TE: Tórax em escudo
V: Virilização
4MC: 4º metacarpo curto
+: Presente
-: Ausente
O: Não avaliado
ANÁLISE CITOGENÉTICA DE PACIENTES COM SUSPEITA DE SÍNDROME
DE ULLRICH-TURNER NO ESTADO DO CEARÁ - BRASIL
RESUMO
A Síndrome de Ullrich Turner (SUT) é o mais comum distúrbio cromossômico que
causa baixa estatura em mulheres. Em 50% dos casos, um cromossomo do par sexual
inteiro (cariótipo 45,X) é perdido. Os outros 50% das mulheres possuem um nível de
anormalidades cariotípicas incluindo a ausência parcial do segundo cromossomo X e
mosaicismos. Não há relação com o aumento da idade materna. Mosaicismos freqüentes
incluem 45,X/46,XX, 45,X/46,X,i(Xq), 45,X/46,XY. A presença de material de
cromossomo Y pode causar o desenvolvimento de gonadoblastoma. Pacientes com
cariótipo 45,X mostram fenótipos mais diversificados em relação outras formas de
cariótipos. Portanto há uma enorme variação fenotípica que pode ser relatada pelas
diferentes formas de cariótipos. Os pacientes deste estudo foram avaliados por geneticista
e/ou endocrinologista. Estudos com citogenética convencional foram realizados em
linfócitos de sangue periférico. Os cariótipos foram feitos através de metáfases com
bandamento GTG e CGB, e as anormalidades citogenéticas foram descritas de acordo com
o ISCN (International Standing Committee on Human Cytogenetic Nomenclature). A
análise através da técnica de hibridização com fluorescência in situ (FISH) foi feita
utilizando sondas de pintura total para cromossomo X e sondas centroméricas para
cromossomos X e Y. Das 43 pacientes suspeitas para essa anormalidade, 15 apresentaram
cariótipos normais (46,XX). Das outras 28 pacientes, 14 (50%) apresentaram o cariótipo
clássico 45,X, 5 (17,87%) 45,X/46,XX, 1 (3,57%) 45,X/46,X,i(X)(q10), 2 (7,14%)
45,X/46,X,r(X)(q10), 1 (3,57%) 45,X/46,X,i(X)(q10)/46,X,r(X)(q10), 2 (7,14%)
46,X,i(X)(q10), 1 (3,57%) 45,X/46,XY, 1 (3,57%) 45,X/46,X,r(Y) e 1 (3,57%)
45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y) raro na literatura. Dentre as 28 pacientes com
diagnóstico positivo, 28/28 (100%) apresentaram baixa estatura, 22/28 (78,57%) tórax em
escudo, 17/23 (73,91%) ausência de caracteres sexuais secundários, 15/23 (65,22%)
amenorréia primária, 18/28 (64,29%) cubitus valgus, 15/28 (53,57%) pescoço curto, 14/28
(50%) baixa implantação dos cabelos, 7/28 (25%) 4º metacarpo curto, 5/28 (17,86%)
linfedema de pé ou mãos, 5/28 (17,86%) hipotireoidismo. Assim concluímos que mulheres
com baixa estatura, tórax em escudo, ausência de caracteres sexuais secundários devem ter
seu cariótipo analisado.
Palavras-chave: Infantilismo sexual, Baixa estatura, Aberrações cromossômicas, Síndrome
de Turner, Monossomia.
CYTOGENETIC ANALYSIS OF PACIENTS WITH SUSPECT OF ULLRICHTURNER SYNDROME IN CEARÁ STATE - BRAZIL
ABSTRACT
Ullrich Turner syndrome (UTS) is the most common chromosomal disorder causing
short stature in females. In 50% of cases, an entire sexual pair chromosome (45,X
karyotype) is missing. The other 50% of females possess a range of karyotypic
abnormalities, including partial absence of the second X chromosome and mosaicism.
There is no relationship with increasing maternal age. Frequent mosaic forms includes
45,X/46,XX, 45,X/46,X,i(Xq) and 45,X/46,XY. The presence of Y chromosome material
may cause the development of gonadoblastoma. Patients with karyotype 45,X show more
diversified phenotypes in relation to the ones who present other karyotype forms. Thus,
there is a huge phenotypic variation that can be related with the different forms of
karyotypes. The patients of this study were screened by the geneticist and/or the
endocrinologist. Conventional cytogenetic studies were performed in peripheral blood
lymphocytes. Karyotyping was done on GTG and CBG banded metaphases, and
cytogenetic abnormalities were decribed according to the International Standing Committee
on Human Cytogenetic Nomenclature. Fluorescence in situ hybridization (FISH) analysis
was carried out on metaphases using a commercially avaliable whole X chromosome
painting probe and centromeric Y chromosome probe. From the 43 patients suspected to
have the disease, 15 presented normal karyotype (46,XX). From the other 28 patients, 14
(50%) presented the classic karyotype 45,X, 5 (17,87%) 45,X/46,XX, 1 (3,57%)
45,X/46,X,i(X)(q10),
2
(7,14%)
45,X/46,X,r(X)(q10),
1
(3,57%)
45,X/46,X,i(X)(q10)/46,X,r(X)(q10), 2 (7,14%) 46,X,i(X)(q10), 1 (3,57%) 45,X/46,XY, 1
(3,57%)
45,X/46,X,rdic(Y)
and
1
(3,57%)
presented
a
karyotype
45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y) rare in literature. Among the 28 patients with
diagnostic positive, 28/28 (100%) presented short stature, 22/28 (78,57%) flat chest (“in
shield”), 17/23 (73,91%) absence of secondary sex characteristics, 15/23 (65,22%) primary
amenorrhea, 18/28 (64,29%) cubitus valgus, 15/28 (53,57%) webbed neck, 14/28 (50%)
low posterior hairline, 7/28 (25%) short fourth metacarpal, 5/28 (17,86%) edema of hands
or feet and 5/28 (17,86%) hypothyroidism. Thus we conclude that women with short
stature, flat chest (“in shield”), absence of secondary characteristics should be analyzed her
karyotype.
Key words: Sexual infantilism, Short stature, Chromosome aberrations, Turner syndrome,
Monosomy.
1. INTRODUÇÃO
1.1. Aberrações Cromossômicas – aspectos gerais
A análise dos cromossomos humanos teve grandes avanços a partir da década de 60,
quando TJIO & LEVAN (1956) demonstraram em fibroblastos embrionários que seres
humanos possuíam 46 cromossomos e, não 48 como se julgava até então.
Em 1959, LEJEUNE e colaboradores observaram que as crianças com idiotia
mongólica (síndrome de Down) possuíam 47 cromossomos em suas células somáticas ao
invés de 46 habituais. No mesmo ano, FORD et al. (1959) e JACOBS & STRONG (1959)
detectaram anomalias dos cromossomos sexuais em pacientes com distúrbios do
desenvolvimento sexual.
O desenvolvimento de técnicas citogenéticas de bandeamento na década de 70
tornou possível a identificação mais acurada das anomalias cromossômicas e serviu
também para o conhecimento das anormalidades estruturais que não podiam ser detectadas
pelas técnicas anteriores.
As anormalidades cromossômicas são classificadas em dois grupos: anormalidades
numéricas (aneuploidias) e estruturais, podendo envolver um ou mais autossomos,
cromossomos sexuais ou ambos (THOMPSON & THOMPSON, 1991).
A aneuploidia é a anomalia cromossômica mais freqüente e clinicamente mais
significativa em que se observa um número anormal de cromossomos. Na prática, ela
geralmente consiste na presença de uma cópia extra de um único cromossomo, ou seja,
trissomia, como na trissomia 21 ou síndrome de Down, ou ausência de um único
cromossomo, isto é, monossomia, como na síndrome de Ullrich-Turner (SUT), 45,X, onde
18
falta o segundo cromossomo do par sexual. A trissomia ou a monossomia podem estar
presentes em todas as células do indivíduo ou na forma de mosaico (presença de duas ou
mais linhagens celulares com cariótipos diferentes, derivadas de um único zigoto).
A aneuploidia resulta da não-disjunção, ou falha da separação normal dos
cromossomos durante a divisão celular, e pode ocorrer durante a meiose ou a mitose.
Quando ocorre a não-disjunção após a fertilização, ou seja, não-disjunção mitótica, esperase verificar mosaicismo.
A não-disjunção meiótica pode ocorrer na primeira ou na segunda divisão meiótica
com conseqüências diferentes. Se a não-disjunção ocorre durante a primeira divisão
meiótica, os gametas formados conterão ambos cromossomos parentais que não se
separam, ou nenhum deles. Quando ocorre não-disjunção na segunda divisão meiótica, os
gametas conterão duas cópias idênticas do mesmo cromossomo, ou nenhuma.
A não-disjunção dos cromossomos pode resultar em dois diferentes tipos de
anormalidades cromossômicas nos conceptos: aqueles com cromossomo a menos que o
normal, ou monossomia, ou com cromossomo adicional, ou trissomia. Nos seres humanos,
a monossomia, exceto para os cromossomos sexuais, é virtualmente inexistente,
presumivelmente devido à morte fetal em estágios precoces da gestação (THOMPSON &
THOMPSON, 1991).
As anormalidades ou rearranjos estruturais resultam de quebras cromossômicas
seguidas de reconstituição numa combinação anormal. Os rearranjos podem ocorrer de
várias formas, todas elas mais raras que a aneuploidia, e podem envolver um ou mais
cromossomos. Quando apenas um cromossomo está envolvido, pode haver uma deleção
(perda de segmento cromossômico), uma inversão pericêntrica (envolvendo o centrômero)
19
ou paracêntrica (sem envolver o centrômero), a formação de um cromossomo em anel e a
formação de isocromossomo.
O envolvimento de dois ou mais cromossomos nos rearranjos estruturais pode
resultar em duplicação de uma parte de um cromossomo (inserção de material de um
cromossomo ao homólogo) ou translocação, que é a troca de material entre dois ou mais
cromossomos. Duas formas principais de translocação cromossômica são conhecidas:
translocação recíproca e translocação robertsoniana ou fusão cêntrica que ocorre nos
cromossomos acrocêntricos.
Os rearranjos estruturais podem ser balanceados, se o material cromossômico
essencial não for perdido, ou não-balanceados, se houver perda ou adição de material.
Alguns rearranjos são estáveis, capazes de passar inalterados por divisões celulares,
enquanto outros são instáveis. Os rearranjos estáveis possuem elementos cromossômicos
estruturais normais, incluindo um único centrômero funcional e dois telômeros.
Os cromossomos envolvidos em rearranjos numéricos e estruturais grosseiros são
facilmente identificados usando-se as técnicas habituais de bandeamento cromossômico.
No entanto, a determinação da origem de deleções ou duplicações muito pequenas podem
ser mais difíceis, particularmente, se a aberração cromossômica for não-balanceada e tiver
surgido de novo. Além disso, a identificação de rearranjos cromossômicos complexos
envolvendo vários cromossomos pode ser impossível usando-se somente técnicas de
bandeamento. No final de década de 80 surgiram técnicas moleculares como a hibridização
in situ com fluorocromos (fluorescent in situ hybridization - FISH) que permitem a solução
desses problemas (CONNOR & FERGUSON-SMITH, 1993).
A FISH é uma técnica que envolve a hibridização molecular de uma seqüência
clonada de DNA com células em metáfase em lâminas. A sonda é marcada de tal modo que
20
sua presença possa ser detectada, seja radioativamente, seja por marcação fluorescente. Os
cromossomos metafásicos são desnaturados na lâmina (in situ) e a sonda marcada é
hibridizada em relação a eles. O excesso de material que compõe a sonda é lavado e a
localização da mesma é feita por um filme de raio X. Nos últimos tempos, o procedimento
de marcação radioativa vem sendo substituído por um método de fluorescência. A sonda de
DNA pode ser marcada com uma vitamina, a biotina, a seguir ela é hibridizada aos
cromossomos metafásicos, e posteriormente ela é visualizada usando-se a ligação de
estreptavidina marcada com fluorocromo à biotina.
A resolução de hibridização in situ usualmente permite a localização de uma
seqüência de DNA específica numa banda cromossômica, sendo essa uma das maiores
vantagens do método. Isto, no entanto, só pode ser feito se a seqüência clonada de DNA
estiver disponível.
Há vários tipos de sondas cromossomo-específicas que podem ser usadas: sondas
repetitivas, alfóides, que são centrômero-específicas, sondas de cosmídeos e sondas de
cromossomos
artificiais
de
leveduras
(YACs
–
yeast
artificial
chromosomes)
(GELEHRTER & COLLINS, 1990).
Os indivíduos portadores de rearranjos balanceados geralmente são clinicamente
normais, uma vez que todas as informações estão presentes, embora acondicionadas de uma
maneira diferente. Tais indivíduos, no entanto, correm um risco aumentado de ter uma
prole anormal com rearranjos não-balanceados.
21
1.2. Conseqüências das anomalias cromossômicas em abortos espontâneos, natimortos
e nativivos.
A incidência das diferentes formas de anormalidades cromossômicas foi avaliada
em vários estudos por análise citogenética em abortos espontâneos, natimortos e nativivos.
A freqüência e os tipos de anormalidades cromossômicas variam em cada uma dessas
populações estudadas.
A espécie humana, entre os mamíferos, parece ser a única que apresenta um alto
índice de perda reprodutiva ao longo de todo o período gestacional. Cerca de 25% de todos
os conceptos são perdidos antes de sua implantação no útero, 30% no período pósimplantação precoce com gestação clinicamente reconhecida, 15% entre a 6ª e a 28ª
semanas de gestação e 1% é constituído de natimortos em período mais tardio da gestação.
As razões das perdas gestacionais em estágios de pré e pós-implantação são pouco
conhecidas, devido a dificuldade de estudo nessa fase. No entanto, admite-se que muitas
dessas perdas possam ser atribuídas a anormalidades cromossômicas incompatíveis com a
sobrevivência (JACOBS, 1990).
Vários estudos estimam que a freqüência total de anormalidades
cromossômicas nos abortos espontâneos é de pelo menos 50% (CARR, 1967; BOUÉ &
BOUÉ, 1970; BOUÉ et al., 1975; HOOK, 1982; JACOBS, 1990). Em um estudo brasileiro,
CAVALCANTI (1986) encontrou uma incidência de 44,4% de anormalidades
cromossômicas em uma amostra de 62 abortos espontâneos do 1º e 2º semestres de
gestação.
Admitindo-se que aproximadamente 15% das gestações clinicamente reconhecidas
na população terminam em aborto espontâneo e que a freqüência total de anormalidades
22
cromossômicas nos abortos espontâneos é de cerca de 50%, calcula-se pelo menos, 7,5% de
todas as gestações diagnosticadas clinicamente devem ter anormalidades cromossômicas
(HASSOLD et al., 1986).
As anormalidades cromossômicas numéricas são as mais freqüentes entre os abortos
espontâneos, sendo representadas pelas aneuploidias (trissomias e monossomias) e pelas
poliploidias (triploidias e tetraploidias). Das aneuploidias as mais freqüentes são as
trissomias que ocorrem em cerca de 50% dos abortos espontâneos com cromossomos
anormais, aproximadamente 27% de todos os abortos. As monossomias vêm em seguida,
com freqüência de 16% nos abortos espontâneos com cromossomos anormais (BOUÉ et al.,
1985). Em cerca de 9% do total de abortos submetidos a estudo citogenético verifica-se a
monossomia do X ou síndrome de Turner ( CREASY et al., 1976; HASSOLD et al.,1980).
As anomalias cromossômicas estruturais ocorrem em uma freqüência de 3 a 6% dos
abortos espontâneos com cromossomos anormais (BOUÉ et al., 1985), e em cerca de 2%
dos abortos em que se realizaram o estudo citogenético (JACOBS, 1990). Os rearranjos
estruturais balanceados e não-balanceados são encontrados em 0,28% e 1,54% dos abortos,
respectivamente (JACOBS, 1981).
A maioria das anormalidades cromossômicas são causas de alta letalidade em
estágios precoces do desenvolvimento fetal. Cerca de 50% dos fetos com anomalias
cromossômicas são perdidos entre a 8ª e 15ª semanas de gestação, 24% entre a 16ª e 19ª
semanas, e 12% após a 20ª semana (WARBURTON, 1987). Desse modo, as anormalidades
cromossômicas constituem causa importante de mortalidade perinatal (mortes ocorridas
entre a 20ª semana de gestação e 28 dias após o nascimento) (JACOBS, 1990).
Os estudos citogenéticos em natimortos são mais escassos quando comparados aos
realizados em nativivos devido ao baixo índice de sucesso na obtenção de cultura de tecidos
23
macerados, para a análise cromossômica. Estima-se em 6% a freqüência global de
anormalidades cromossômicas em natimortos. A freqüência entre os natimortos macerados
(morte fetal antes do parto) e não-macerados (morte fetal intra-parto) é de 10% e 3,5%,
respectivamente segundo JACOBS (1990). Alguns autores, encontram freqüências mais
elevadas de anormalidades cromossômicas entre os natimortos, variando de 14,3%
(MacLEOD et al., 1979) a 38,8% (KOVAK, 1987). Mais recentemente, PAULI & REISER
(1994) encontraram 24,9% de anormalidades cromossômicas em uma população de 193
natimortos.
Cerca de 66% das anormalidades cromossômicas dentre os natimortos consistem em
trissomias e os cromossomos envolvidos são os mesmos observados nos nativivos, isto é,
quase todas as anormalidades apresentam um cromossomo 13, 18, 21 ou X adicionais
(JACOBS, 1990).
As freqüências de anormalidades cromossômicas na população geral de recémnascidos vivos consecutivos foi estimada em vários estudos: SERGOVICH et al. (1969),
0,48%; LUBS & RUDDLE (1970), 0,50%; FRIEDRICH & NIELSEN (1973), 0,85%;
JACOBS et al. (1974), 0,56%; HAMERTON et al. (1975), 0,46% e FERRARI et al.
(1982), 0,53%. A incidência global de anormalidades cromossômicas em nativivos é aceita
como sendo 1:160 nascimentos ou 0,7% (THOMPSON & THOMPSON, 1991). Os tipos de
anormalidades cromossômicas com nativivos diferem daqueles associados aos abortos e à
mortalidade perinatal.
Vários estudos mostram que a incidência de anormalidades cromossômicas na
mortalidade perinatal é cerca de dez vezes maior que aquela observada entre os nativivos:
MACHIN & CROLLA (1974), 5,6%; KULESHOV (1976), 6,9%; ALBERMAN &
24
CREASY (1976), 5,7%; SUTHERLAND et al. (1978), 5,6%; SUTHERLAND & CARTER
(1983), 7,5% e ANGELL et al. (1984), 4,8%.
Um aspecto importante das anormalidades cromossômicas é seu ônus para os hospitais
infantis. As crianças com anormalidades cromossômicas clinicamente significativas
constituem cerca de 1% das admissões pediátricas hospitalares (SCRIVER et al., 1973;
HALL et al., 1978; CARNEVALE et al., 1985).
1.3. Histórico
O anatomista italiano Morgani foi o primeiro a descrever a Síndrome de Ullrich-Turner
(SUT) em 1768. Posteriormente, o Dr. Charles Pears descreveu uma mulher de 29 anos
com baixa estatura, ausência de caracteres sexuais secundários, características
comportamentais incomuns tentando unir esses achados de alguma forma (apud ROVET,
2004). Funke em 1902 relatou o aparecimento do Pterygium colli, e Ullrich em 1930,
seguido por Henry Turner em 1938 (GORLIN et al., 2001; OSTBERG & CONWAY,
2003; TURNER, 1938).
Otto Ullrich, um pediatra alemão, em 1930, publicou um artigo na revista, chamada
atualmente de “European Journal of Pediatrics”, relatando a existência de uma garota de 8
anos de idade com características clínicas que incluíam redundância de pele no pescoço
proveniente de um linfedema congênito, junto com linfedema congênito de mãos e pés
(apud WIEDEMANN,1991). Além dessas características ela apresentava também: palato
em ogiva, ptose palpebral, orelhas de baixa implantação. Por essa razão essa síndrome pode
ser conhecida também como síndrome de Ullrich (WANDERLEY et al., 2004).
25
Henry Turner foi um endocrinologista americano pioneiro. Em 1938 descreveu uma
síndrome em sua mulher, tendo ela apresentado características como: baixa estatura e
pouco desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, ou seja, seios pequenos e
poucos pelos pubianos. Ele também encontrou essas características em 7 pacientes que
ainda apresentavam: pescoço alado e cúbitos valgo (WANDERLEY et al., 2004). Publicou
na revista “Endocrinology” intitulado “A syndrome of infantilism, congenital webbed neck,
and cubitus valgus” (RYNEARSON,1971), onde fez a descrição do caso de 7 mulheres
portadoras da síndrome de idades entre 15 e 23 anos (TURNER, 1938; WIEDEMANN,
1991), sendo 6 adolescentes e um adulta (SCHAEFER & RILEY JR., 2004). Reconheceu
como uma entidade distinta os casos que tinham uma combinação de infantilismo sexual,
pescoço alado e cúbitos valgo (SCHAEFER & RILEY JR., 2004), interpretado inicialmente
como uma deficiência pituitária pregressa (WIEDEMANN, 1991).
Em 1942, Albrigth e colaboradores provaram a falência ovariana ao demonstrarem
elevação de gonadotrofinas urinárias nas portadoras de SUT. Neste mesmo ano, Wilkins e
Fleschman analisaram pacientes com a anomalia e observaram a presença de ovários
rudimentares. Em 1959, Ford e colaboradores acharam uma relação entre as características
fenotípicas e a anomalia cromossômica (cariótipo 45,X).
Em 1956, Polani, Lessoff e Bishop, já haviam sugerido que a SUT podia ser causada
pela ausência de um cromossomo X (ROVET, 2004).
Em 1959, Ford e colaboradores descreveram uma paciente de 14 anos de idade que
apresentava baixa estatura, amenorréia primária, ausência dos caracteres sexuais
secundários e cromatina sexual negativa. Analisando 102 células metafásicas foi
encontrado uma constituição de 45,X. Foram os primeiros a demonstrarem que, as
26
pacientes com os mesmos sinais clínicos descritos por Ullrich e Turner tinham a ausência
de um cromossomo sexual (45,X) (WIEDEMANN, 1991).
A síndrome que atualmente é conhecida como Síndrome de Ullrich-Turner (SUT)
consiste em baixa estatura, gônadas em fita, pescoço alado, tórax em escudo, linfedema de
mãos e pés no período neonatal, coarctação da aorta, unhas hipoplásicas, metacarpos curtos,
nevus pigmentados (GORLIN et al., 2001; OSTBERG & CONWAY, 2003;).
1.4. Incidência
A cada 2.500 nascimentos do sexo feminino uma criança apresenta o fenótipo
característico da SUT atingindo 1.500.000 mulheres no mundo. No máximo 1% dos
embriões femininos com monossomia do X se mantêm vivos (WANDERLEY et al., 2004).
Cerca de 98-99 % dos fetos com SUT são abortados espontaneamente. Aproximadamente
20 % de todos os fetos abortados têm SUT, sendo que 10% possuem cariótipo 45,X e os
outros 90% possuem cariótipos variados envolvendo mosaicismos, isocromossomo,
cromossomo em anel, deleção parcial de cromossomo X, dentre outras ocorrências
(SAENGER et al., 2001; WILLARD, 2001).
1.5. Prevalência
A prevalência da SUT pré-natal é muito maior do que a prevalência pós-natal,
indicando que ocorre uma alta taxa de concepção de fetos. Este fato pode ser ilustrado pela
alta prevalência de cariótipos de SUT, em amostras de vilosidades coriônicas (coletados na
11ª semana de gestação), que é de 392/100.000 fetos femininos, comparados com a
prevalência de cariótipos de SUT, em amostras de amniocentese (coletados na 16ª semana)
que é de 176/100.000 (GRAVHOLT, 2005)
27
A prevalência de SUT é baseada no número de estudos citogenéticos com taxa
estimada de 25-210/100.000 mulheres e uma proporção hipotética de 50/100.000 meninas
caucasianas. Atualmente, porém, o diagnóstico de SUT é feito mais raramente do que se
poderia esperar nas pesquisas citogenéticas originais e com isso foi detectado um
considerável atraso no diagnóstico de meninas e adolescentes com a SUT (GRAVHOLT,
2005).
A morbidade é aumentada em SUT. Um estudo feito na Dinamarca comparando
mulheres com SUT e mulheres normais detectou um aumento na incidência na taxa de
aparecimento de doenças que se suspeitava ocorrer em alta freqüência. O risco relativo de
doenças endócrinas aumentou em 4,9% e este risco foi detectado pelo aumento do risco de
doenças como hipotireoidismo (5,8%), tireoidites (16,6%), diabetes tipo 1 (11,6%) e
diabetes tipo 2 (4,4%), assim também como o risco de doenças isquêmicas do coração e
arteriosclerose (2,1%), hipertensão (2,9%) e doenças vasculares cerebrais (2,7%). O risco
de outras condições, como cirrose hepática (5,7%), osteoporose (10,1%) e fraturas (2,2%),
também estão aumentados, assim como, o risco de malformações congênitas do coração,
sistema urinário, da face, orelhas e pescoço. O risco relativo para todos os tipos de cânceres
foi de 1,35%, com um aumento significante no risco de câncer intestinal (4,94%)
(GRAVHOLT, 2005).
1.6. Aspectos Clínicos
1.6.1. Alterações de cabeça e pescoço
Pregas epicânticas (25%), ptose palpebral, orelhas proeminentes e micrognatia são
achados faciais comuns em mulheres 45,X (GORLIN et al., 2001).
28
Na infância é comum encontrar excesso de pele no pescoço. Durante a vida
embrionária o higroma cístico é comum. Com o aumento da idade, o excesso de pele no
pescoço evolui para pterigium colli. (GORLIN et al., 2001). Os defeitos no sistema
linfático ocorrem por anormalidades no clearence linfático. Enquanto o pescoço alado pode
resultar do retrocesso do higroma, em muitos casos o higroma é tão severo sendo causa de
morte fetal. Muitos neonatos apresentam um severo edema que freqüentemente é a razão
para o diagnóstico da SUT (ROVET, 2004).
As orelhas podem ser proeminentes e a linha de implantação do cabelo na nuca é
baixa, e o pescoço é curto em 74% dos casos (GORLIN et al., 2001).
1.6.2. Baixa Estatura
A baixa estatura é uma das características mais comuns em pacientes com SUT.
Aproximadamente 6% dentre todas as mulheres com baixa estatura são Turner
(WILLARD, 2001; MORENO-GARCIA et al., 2005). Na prática clínica pediátrica, deve-se
ter em mente que a baixa estatura não é somente um dos sinais mais constantes da SUT,
podendo ser de fato o único. Conseqüentemente, a análise cromossômica está sempre
indicada nas meninas com deficiência de crescimento abaixo do terceiro percentil (P<3)
(VIGUETTI & MACIEL-GUERRA, 1994).
O crescimento intra-uterino é retardado, com a velocidade de crescimento normal
nos primeiros anos de vida e uma progressiva desaceleração do crescimento na infância
devido a um atraso na maturação óssea, com a ausência do estirão do crescimento
(GORLIN et al., 2001). Fatores não genéticos, como o linfedema, podem influenciar no
crescimento intra-uterino devido ao aumento da pressão tissular uterina (HAVERKAMP et
al., 1999).
29
A estatura dos pais tem influência na estatura final do paciente com SUT. A estatura
final encontra-se entre 122 e 152 cm (BINDER et al., 2000; GORLIN et al., 2001;
OSTBERG & CONWAY, 2003).
A estatura adulta das pacientes com SUT é aproximadamente 20 cm abaixo da
média da população feminina. Não há relação entre o cariótipo e a altura ou qualquer outra
medida antropométrica. A composição antropométrica da mulher com SUT é muito
distinta. O crescimento destas mulheres é inicialmente retardado em seu eixo longitudinal,
enquanto as medida do eixo horizontal são comparáveis ao de mulheres normais. Isto
significa que enquanto a altura, altura sentada, a envergadura do braço estão diminuídos em
aproximadamente 3-4 desvios padrão comparada com a população referência, mãos e pés
são diminuídos no tamanho, enquanto o perímetro craniano, o diâmetro biacromial e
biiliacal são comparáveis aos de mulheres saudáveis. O índice de massa corpórea, a relação
peso/altura e a massa gorda encontram-se aumentados em pacientes com SUT em
comparação com controles de mesma idade (GRAVHOLT, 2005).
A antropometria e a composição corporal são anormais na SUT. O hormônio do
crescimento (GH) e o tratamento de reposição hormonal (TRH) exercem efeito positivo na
composição corporal na SUT e a descontinuidade do uso de ambos estão associados a um
efeito prejudicial (GRAVHOLT, 2005).
1.6.3. Alterações esqueléticas
Anormalidades
esqueléticas
comuns
na
SUT
incluem
cúbitos
valgo
(aproximadamente 75%) e quarto metacarpo curto (65%). Osteoporose em graus variados é
encontrada em aproximadamente 50% dos casos (GORLIN et al., 2001). Outras
anormalidades incluem mesomelia, micrognatia, palato ogival. Defeitos no gene SHOX,
30
localizados em Xp22.3, são conhecidos como causa da baixa estatura mesomélica associada
com variados achados fenotípicos (RANKE & SANGER, 2001).
1.6.4. Amenorréia
A amenorréia é um dos sintomas mais comuns nas pacientes com cariótipo 45,X,
porém um dado interessante é a incidência de amenorréia primária (42,3%) e secundária
(23%) em deleções do braço curto do cromossomo X. Na deleção do braço longo os
percentuais são 55% e 37,3%, respectivamente (MIYAHIRA & RAÍCES, 1992).
1.6.4.1. Disgenesia Gonadal
Em fetos humanos normais o desenvolvimento gonadal começa durante a 4ª semana
de gestação com a migração de células germinativas primordiais através do intestino
primitivo posterior para a diferenciação da crista genital. a célula germinativa primordial
prolifera por mitose e entra em meiose assincromicamente (10ª -14ª semanas). os primeiros
oócitos em estágio de diplóteno são encontrados muitas semanas após a iniciação da
meiose, aproximadamente na 16ª semana. Da 12ª a 20ª semana de gestação, oogônias e
oócitos estão presentes em grande número (muitos milhões) no ovário, e os folículos
primordiais são formados aproximadamente até a 20ª semana de gestação. oócitos perdem
suas conexões intercelulares neste estágio e são circundados por uma única camada de
células planas. Entre a 23ª e 26ª semanas, os folículos primários primordiais e pré-antrais
estão presentes e, após a 35ª semana de gestação, todos os estágios foliculares (do
primordial ao antral) podem ser observados nos ovários fetais (REYNAUD et al., 2004). os
ovários aparentemente se formam normalmente até a concepção e involuem
prematuramente na 4ª a 5ª semanas de gestação em meninas com SUT. A disgenesia
31
gonadal resulta numa ausência da produção de estrógeno e andrógeno não havendo assim
maturação puberal espontânea e conseqüentemente infertilidade (ROSS et al., 2003).
Nas populações com SUT poucas gravidezes “espontâneas”, ou seja, sem indução
pelos médicos, têm sido relatadas, mas mais de 80% das mulheres com SUT sofrem de
falhas ovarianas ou desenvolvimento sexual incompleto na adolescência. é sugerido que a
perda em massa das células germinativas ocorram durante a vida fetal. Entretanto, pouco é
conhecido sobre as células germinativas e o conteúdo folicular dos ovários das mulheres
com sut, bem como seus estágios de desenvolvimento e diferenciação fetal. Poucos ovários
dos fetos 45,x têm sido histologicamente examinados. Porém, quando estudados, são
encontrados histologicamente normais até a 18ª semana de gestação. Muitos autores
sugerem que a maioria dos oócitos se degenera nos primeiros meses ou anos da vida pósnatal, mas poucos folículos podem ser encontrados em ovários de adolescentes com SUT
(REYNAUD et al., 2004).
Em 1978, Rivelis e colaboradores estudaram ovários de 17 mulheres com SUT (de 5
a 30 anos) e relataram gônadas bilaterais rudimentares em todas as pacientes. Quando eles
analisaram o conteúdo ovariano microscopicamente não encontraram folículos em quatro
ovários de mulheres com SUT (45,X), enquanto apenas um único folículo em 3 de 13
ovários de mulheres com mosaicismo (45,X/46,XX). Esta informação sugere que os
folículos podem sobreviver em pacientes SUT com cariótipo em mosaico, e é conhecido
que pacientes com mosaicismo podem manter a função ovariana até o inicio da idade adulta
e podem ter mais gravidezes “espontâneas” ou “naturais” que as mulheres com S (45,X).
entretanto essas mulheres têm freqüentemente menopausa precoce (REYNAUD et al.,
2004).
32
A informação histológica do estudo feito por Reynaud et al. em 2004 em tecido
ovariano de material de fetos com SUT (45,X) o qual foi focado na segunda parte da
gestação, enfatizou a ausência significante de formação folicular. Os achados de pouco
número de oogônias e ocasional presença de único folículo primordial em fetos 45,X
aponta para um defeito durante as meioses iniciais e para a inabilidade de obter reunião de
folículos e foliculogênese (REYNAUD et al., 2004).
Histologicamente, gônadas rudimentares consistem de tecido conectivo fibroso com
um verticilo padrão que se assemelha ao estroma ovariano e é coberto com epitélio
germinal consistindo de células cubóides ou aplanadas. A distinta túnica albugínea não
pode ser encontrada abaixo do epitélio germinal. O tecido conectivo cortical escasso é
carente em células germinativas e primordiais (folículos de graafian). Abaixo do estroma
periférico existe a medula de frouxo tecido conectivo e o hilo contém um grande número de
vasos sanguíneos e nervos entre os grupos de células hilo e resto de elementos fetais, isto é,
redes de ductos de ovários e ductos para-ovarianos (GAAL, LASZLO & BOSZE, 1974).
Contudo, nas gônadas de muitos pacientes com monossomia sexual Carr, Hagger e
Hart (1968) puderam mostrar células germinativas degeneradas e atresia folicular. esta
observação foi a base para os autores explicarem a rara ocorrência de menstruação (GAAL,
LASZLO & BOSZE, 1974).
Márquez-Monter e colaboradores (1972), baseado na morfologia e citogenética
relacionada a disgenesia ovariana, descreveram a presença de elementos ovarianos
especiais associados com a inativação do cromossomo x em todas as instâncias, ambos
como forma mosaica ou como gonossomo com aberração estrutural. folículos primários não
tem sido encontrado em casos 45,x (GAAL, LASZLO & BOSZE, 1974).
33
A disgenesia gonadal ocorre em várias condições como 45,X, 45,X/46,XX ou
46,XY mosaicos. disgenesia gonadal mista é considerada a mais comum manifestação do
mosaicismo 45,X/46,XY, embora possa estar presente também em outras variedades de
mosaicismo. os pacientes com cariótipo 45,X não têm nenhum aumento do risco de
virilização nem no desenvolvimento do gonadoblastoma, mas pacientes com linhagens
celulares contendo o cromossomo Y tem um alto risco de desenvolvimento de
gonadoblastoma. A gonadectomia é fortemente recomendada logo que o diagnóstico é
feito, pois tumores podem se desenvolver até a idade jovem (antes da puberdade) e têm um
alto potencial de malignidade. isto sugere que deve ser atribuído o gênero feminino a esses
pacientes, a menos que haja um extremo grau de virilização da gônada (KRIPLANI et al.,
2003).
Pacientes com mosaicismo 45,X/46,XY podem mostrar um amplo espectro de
expressões fenotípicas que são provavelmente explicadas pela predominância de células
45,X ou 46,XY nas gônadas e tecidos somáticos. Elas podem ser fenotipicamente femininas
com ou sem estigmas da SUT, indivíduos com genitália externa ambígua ou
fenotipicamente masculina. A linhagem 45,X supõe ter determinado o desenvolvimento
abdominal de gônadas rudimentares porém com resultados 46,XY em testes disgenéticos
(KRIPLANI et al., 2003).
Numa série de 10 casos de mosaicismo 45,X/46,XY, três tiveram disgenesia
gonadal pura e se apresentavam como meninas e os outros sete foram criados como
meninos. Fora isto, três tinham disgenesia gonadal mista, três eram homens pseudohermafroditas e um era homem fenotipicamente normal. Foi relatado também,
hermafroditismo verdadeiro com ovotestis e um caso de hérnia inguinal uterina em
pacientes com mosaicismo 45,X/46,XY. Muitos dos pacientes com este tipo de mosaicismo
34
tem um certo desenvolvimento do útero, mas há exemplos em que não tem sido encontrada
estrutura uterina (KRIPLANI et al., 2003).
os estigmas de SUT sugerem a expressão somática da linhagem 45,X e são mais
comumente vistos em disgenesia gonadal pura. Em disgenesia gonadal mista, não têm sido
freqüentemente encontrados estigmas de SUT com exceção da baixa estatura (KRIPLANI
et al., 2003).
Outros aspectos do gerenciamento na SUT incluem a terapia de reposição hormonal,
cirurgia plástica (genitoplastia) de genitália ambígua após a designação do gênero. Todos
os pacientes com amenorréia primária e altos níveis de FSH e LH, devem ter uma análise
cariotípica após a classificação dos estigmas de SUT. A presença de linhagens celulares de
cromossomo Y em cariótipo deve incitar uma precoce gonadectomia a qual previnirá a
morbidade nestes indivíduos devido ao aparecimento de tumores (KRIPLANI et al., 2003).
1.6.5. Hormônios
1.6.5.1. Crescimento
Meninas com SUT não tem deficiência de hormônio de crescimento (GH)
verdadeiramente, embora sejam vistas anormalidades após os 9 anos de idade. Entretanto,
estudos provendo a terapia de reposição com hormônio do crescimento para crianças e
adolescentes com SUT mostram um aumento na estatura (ROVET, 2004). Só deveriam ser
executados testes com GH em meninas com SUT cujo crescimento relativo é claramente
anormal ao esperado para SUT. Não há razão clínica para testar a terapia com GH em
meninas com SUT cujo crescimento é consistente com o padrão esperado (SAENGER et
al., 2001).
35
1.6.5.2. Sexuais
Quarenta anos atrás, ovários de fetos com SUT e cariótipo 45,X mostraram ter um
número normal de células germinativas até a 18ª semana de gestação, após esse tempo
parece haver uma aceleração na degeneração. A insuficiência gonadal é associada com
altos níveis de hormônio folículo estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) na
infância (2-5 anos) e após o tempo normal de inicio da puberdade (11 anos), enquanto no
período neonatal e infância tardia os níveis de FSH e LH são comparáveis a esse em
meninas saudáveis. Na maioridade, assim como em outras condições de hipogonadismo
hipergonadotrófico, os níveis de FSH e LH estão aumentados em relação aos níveis da
menopausa. A visão de que a apoptose de células germinativas em SUT é quase completa
no primeiro ano de vida foi recentemente mudada por Hreinsson et al. (2002), que obteve
biópsias ovarianas de nove mulheres com SUT, com idades entre 12 e 19 anos de idade
sendo 4 delas com cariótipo 45,X, e encontraram 1,5-128 folículos por mm3 no tecido
ovariano cortical. Os autores concluíram que a criopreservação para tratamento futuro da
infertilidade pode ser uma opção na SUT. Esses dados podem ser explicados também, pois
30% ou mais de mulheres com SUT mostram sinais de puberdade, sugerindo produção
residual de hormônios sexuais ovarianos. Deste modo, a completa avaliação da capacidade
reprodutiva é relevante em mulheres na puberdade e adolescentes jovens com SUT. Porém,
outro estudo recente, feito por Modi e colaboradores (2003), encontrou um alto índice
apoptose em oócitos de fetos com 15 a 20 semanas de gestação (50-70% de células, em
comparação com 3-7% de oócitos em fetos normais), enquanto Reynaud e colaboradores
(2004), examinaram recentemente 10 fetos abortados com cariótipo 45,X e encontraram
uma redução na formação e crescimento folicular.
36
1.6.6. Outros achados
1.6.6.1. Diabetes
Muitas mulheres adolescentes e adultas com SUT, apresentam uma intolerância a
glicose ou diabetes tipo 2 durante o teste de tolerância à glicose. Em recente estudo cruzado
com 71 pacientes adultas com SUT os níveis em jejum de glicose e insulina foram também
comparados e os autores concluíram que o risco de fatores metabólicos (como elevada
glicose em jejum) não foi importante na SUT, porém foi encontrada uma secreção
insuficiente de insulina apontando para uma deficiência na função das células beta
(GRAVHOLT, 2005).
A diabetes tipo 2 é freqüente, verificando-se um aumento nos níveis de glicose em
jejum e ainda a permanência destes níveis durante a estimulação incluindo a elevada
glicose após 2 horas e assim uma presumível hiperglicemia pós-prandial (GRAVHOLT,
2005).
Muitas mulheres com SUT são tratadas com terapia de reposição hormonal (TRH)
após a indução da puberdade, tendo este tratamento uma moderada influência no
metabolismo dos carboidratos (GRAVHOLT, 2005).
As informações disponíveis indicam que grande proporção de mulheres com SUT
tem uma intolerância à glicose e altos níveis de insulina circulante com ou sem tratamento
de reposição dos hormônios sexuais, o que pode indicar degeneração das células beta do
pâncreas (BAYLEY & AHMED, 1980). Em modelos animais, a liberação de insulina
estimulada por glicose é reduzida após a ovariectomia e é reparada pela reposição com
hormônios sexuais. Assim sendo, durante o tratamento com hormônios sexuais em longo
37
prazo pode haver uma melhoria no metabolismo dos carboidratos, talvez em parte, por
efeito do TRH na aptidão física, composição corporal e pressão sanguínea (GRAVHOLT,
2005).
Embora os trabalhos disponíveis evidenciem um número de defeitos conhecidos que
levam em direção a diabetes tipo 2, é necessário que sejam feitos estudos prolongados para
examinar os possíveis efeitos do TRH (preferivelmente com 17-estradiol) sobre a
prevalência do aumento da intolerância a glicose e diabetes tipo 2. Outros estudos
adicionais são necessários para o conhecimento da história natural do desenvolvimento do
diabetes tipo 2 e SUT. O tratamento com GH induz a resistência insulínica em SUT, bem
como em outras condições onde haja a diminuição quando o tratamento é descontinuado. O
tratamento de reposição hormonal induz pequenas mudanças na homeostase da glicose e
parece ter influencia em longo prazo no desenvolvimento do diabetes tipo 2. As presentes
recomendações são para mulheres portadoras de SUT que fazem o tratamento de reposição
hormonal contínuo até a idade normal do aparecimento da menopausa (50-55 anos)
(GRAVHOLT, 2005).
1.6.6.2. Função Tireoidiana
A disfunção tireoidiana é comum em SUT. O hipotireoidismo é freqüente e a
formação de anticorpos tireoidianos especialmente em um subgrupo que apresenta
isocromossomo de braço longo de cromossomo X {i(Xq)} onde 30% ou mais desenvolvem
hipotireoidismo. Muitas pacientes adultas com SUT parecem sofrer de hipotireoidismo
compensado, o qual freqüentemente progride para um hipotireoidismo evidente. Entretanto,
permanece o enigma pelo qual muitas mulheres com SUT desenvolvem tireoidite autoimune. A explicação para o aumento do risco de auto-imunidade em SUT (incluindo
38
também a doença celíaca e a diabetes tipo 1) é inexplicável, mas há uma provável base
genética. Estudos recentes mostraram pequenas deficiências na imunidade humoral e
celular, podendo explicar o aumento do risco da auto-imunidade (GRAVHOLT, 2005).
1.6.6.3. Insuficiência Androgênica
Como metade da produção de testosterona em mulheres normais é originada das
gônadas, poderíamos então antecipar que nas mulheres com SUT deve haver uma
deficiência, a qual realmente ocorre. A suplementação androgênica parece ter efeitos
benéficos perante os problemas de desenvolvimento sexual, os quais têm sido descritos na
SUT. Além disso, a suplementação androgênica possibilitaria efeitos positivos na redução
do conteúdo mineral ósseo manifestando osteoporose e aumento na incidência de fraturas,
bem como nas características antropométricas e composição corporal na SUT
(GRAVHOLT, 2005).
1.6.6.4. Função Hepática
Mulheres com SUT apresentam alta freqüência de parâmetros bioquímicos do
fígado. Um estudo encontrou elevados níveis de enzimas hepáticas em 80% das mulheres
de meia idade com SUT, mas não puderam associar estes achados com alguma doença
hepática evidente. Foram encontrados altos níveis de alanina-aminotransferase,
glutamiltransferase, fosfatase alcalina total, no soro de pacientes com SUT em comparação
com os controles. Os níveis elevados dessas enzimas hepáticas não estão associados a uma
doença hepática evidente e deve ser enfatizado que mulheres com SUT não mostram maior
consumo de álcool que outras mulheres sem a afecção. Um recente estudo epidemiológico
realizado com 27 mulheres com SUT sugere que estas mulheres apresentam cirrose
39
hepática mais freqüentemente que mulheres normais devido aos persistentes níveis
elevados de enzimas hepáticas. Vários autores concluíram que as principais causas de
anormalidades hepáticas na SUT são desordens vasculares de origem congênita, e doença
do fígado adiposo não-alcoólico com sinais de hepatotoxicidade concomitante com a
terapia de reposição estrogênica (GRAVHOLT, 2005).
1.6.6.5. Função Cardíaca
Muitos dos aumentos na morbidade e mortalidade na SUT são atribuídos a
diferentes condições cardíacas. Muitas destas de origem congênita e outras adquiriras. As
malformações congênitas relatadas no coração e grandes vasos são freqüentes na SUT e
especialmente com o cariótipo 45,X. Essas malformações envolvem os vasos de ambos os
lados, direito e esquerdo, do coração e mostram um padrão característico quando
comparados com a população normal (GRAVHOLT, 2005). Em um grande estudo
realizado por Sybert (1998), mostrou que as malformações cardíacas são mais prevalentes
entre o subgrupo de pacientes com cariótipo 45,X (39%) que entre outros subgrupos com
cariótipos que incluem isocromossomo de braço longo do cromossomo X {i(Xq)} (1112%) com ou sem mosaicismo.
As causas das malformações cardíacas congênitas na SUT parecem desconhecidas.
Um aumento no diâmetro da raiz aórtica, o qual é um fator de risco para o desenvolvimento
de dilatação da aórta e posterior ruptura, é freqüentemente visto e provavelmente depende
da pressão sanguínea, porém estudos prospectivos são necessários para saber como o risco
de dissecação aórtica pode ser reduzido (GRAVHOLT, 2005).
Cerca de 30% de meninas com SUT apresentam uma suave hipertensão quando tem
sua pressão sanguínea monitorada por 24 horas e 50% têm perfil anormal da pressão
40
sanguínea diurna. Mulheres com SUT têm uma significante elevação na pressão sanguínea
quando comparadas com um grupo controle de mesma idade, como também, 50% delas
tem hipertensão clínica. O tratamento com hormônios sexuais causa uma significante
redução na pressão sanguínea medida por 24 horas. Entretanto é essencial estabelecer o
tratamento e quais os medicamentos devem ser escolhidos como de primeira e segunda
linha (GRAVHOLT, 2005).
Os fatores de risco na população geral para dissecação da aorta incluem hipertensão
sistêmica, a qual está presente em mais 90% dos casos, válvulas aórticas bicúspide ou
unicomissurais congênitas e coarctação da aorta, assim como, gravidez, trauma e trauma
iatrogênico induzido são também fatores de risco. Usualmente, mas nem sempre, estes
fatores de risco para dissecação aórtica supracitados, estão presentes também em pacientes
com SUT. A dilatação da raiz aórtica, a qual é o fator de risco da ruptura tardia é visto
freqüentemente e parece estar associado com a elevação da pressão sanguínea sistólica.
Indubitavelmente a SUT deve ser incluída na lista de fatores de risco para dissecação
aórtica. Até o presente momento nenhuma anormalidade de parede aórtica foi identificada
na SUT. A gravidez é um raro acontecimento na SUT, porém devido ao aumento no
programa de doação de óvulos, muitas pacientes podem ter a expectativa de engravidar no
futuro. Devido à associação entre a gravidez e as mudanças na pressão sanguínea e carga de
trabalho cardíaco, há um aumento no risco provável de dissecação aórtica. Alguns casos de
gravidezes têm sido descritos na SUT, bem como casos de dissecação aórtica fatais e nãofatais (GRAVHOLT, 2005).
A deficiência crônica de estrógeno afetando muitas mulheres adultas com SUT está
provavelmente associada com a morbidade cardiovascular. Parte do aumento da morbidade
e mortalidade na SUT pode ser explicada pelo não uso de estrógenos (GRAVHOLT, 2005).
41
Hipertensão é freqüente entre pacientes com SUT, e o tratamento com terapia de
reposição dos hormônios femininos causa uma pequena, mas não significante redução na
pressão sanguínea em 24 horas (GRAVHOLT, 2005).
Até o presente momento não há um consenso em relação a um número de aspectos
envolvidos, especialmente durante a adolescência devido ao pouco seguimento dos estudos
em longo prazo, do quão intensivo deve ser feito o tratamento da hipertensão, e quais
drogas escolher no tratamento de primeira linha? Qual efeito a terapia de reposição dos
hormônios sexuais causa em longo prazo, e como o tratamento anti-hipertensivo afeta a
aorta? (GRAVHOLT, 2005).
O risco do perfil cardiovascular deve ser determinado ao diagnóstico durante
adolescência e na maioridade, e o paciente deve ser informado sobre os riscos e benefícios
do hormônio do crescimento e terapia de reposição dos hormônios sexuais. As pacientes
devem ser vistas pelo cardiologista e uma ecografia deve ser realizada junto com o exame
clínico. Quando a indução puberal é realizada pode ser prudente fazer uma nova avaliação
cardiovascular, bem como na maioridade. Se alguma malformação cardíaca é encontrada,
deve-se fazer uma análise apropriada através de exames detalhados e o seguimento deve ser
feito em intervalos regulares. (GRAVHOLT, 2005).
1.7. Diagnóstico Diferencial
Dentre o diagnóstico diferencial para essas pacientes, inclui-se a Síndrome de
Noonam, que é conhecida como a afecção com algumas características clínicas muito
semelhantes às de SUT, porém com função gonadal geralmente preservada e associada a
cariótipo normal (MARUI et al., 2002). Outra associação é bastante feita com a Síndrome
42
de Léri-Weill devido à baixa estatura causada pela monossomia do gene SHOX (REINEHR
et al., 2001).
1.8. Aspectos Genéticos
1.8.1. Citogenética
1.8.1.1. O Cromossomo X
A SUT tem sido encontrada tanto nas deleções de braço curto (Xp-) quanto nas
deleções de braço longo (Xq-) do cromossomo X. A presença de disgenesia ovariana tem
sido associada em 93% as portadores de deleções no braço longo do cromossomo X, e em
65%, a deleções no braço curto. A falta da extremidade do braço curto do cromossomo X
tem sido associada á baixa estatura em 88%, enquanto que a falta do braço longo do mesmo
cromossomo em apenas 43% (MIYAHIRA & RAÍCES, 1992).
As amenorréias primárias e a maioria das secundárias têm cariótipos com deleções
no braço longo do cromossomo X nas regiões Xq13-q14 (regiões de inativação do
cromossomo X em anel). Esses fatos sugeriram que a região Xcen-p11 seria inativada nas
deleções do cromossomo X, sobretudo quando esta ocorresse no braço longo. Em alguns
casos, essa inativação poderia separar a extremidade do braço curto (Xp11), explicando a
baixa estatura destes portadores (MIYAHIRA & RAÍCES, 1992). As anormalidades
estruturais do cromossomo X são menos comuns, sendo a mais freqüente o isocromossomo
de braço longo (iXq), que é visto em 10 a 15% das pacientes com SUT na forma completa
ou em mosaico (RIBEIRO, 1995). Deleções distais a região Xq25 não ocasiona fenótipo da
SUT, a exceção de poucos casos de amenorréia secundária ou menopausa precoce. Foi
43
verificado em algumas pacientes com disgenesias gonadais a presença de um cromossomo
X em anel (rX) (MIYAHIRA & RAÍCES, 1992).
1.8.1.2. O Cromossomo Y
O cromossomo Y é necessário para o desenvolvimento das células germinativas
masculinas. A perda de seqüências de regiões eucromáticas do braço longo (Yq) é a maior
causa de infertilidade masculina. Entre 10% e 20% de homens normais com infertilidade
idiopática e cromossomo Y aparentemente intacto, possuem microdeleções no braço longo
do cromossomo Y (Yq) resultando na perda de genes necessários para fertilidade (fator de
azoospermia, ou AZF). Microdeleções Yq podem estar associadas a instabilidade do
cromossomo Y, levando a formação de linhagens celulares 45,X (PAPADIMAS et al.,
2001).
Análise citogenética detecta a presença de 6-9% de cromossomo Y em mosaicismo
na SUT (KIM et al., 2000).
O cromossomo Y é um dos menores cromossomos do genoma humano (~60 Mb) e
representa em torno de 2-3% do genoma haplóide. Observações citogenéticas baseadas nos
estudos de bandas cromossômicas permitiram que diferentes partes do cromossomo Y
pudessem ser identificadas: a região pseudoautossômica (dividida em duas regiões: PAR1 e
PAR2) e as regiões de eucromatina e heterocromatina (QUINTANA-MURCI &
FELLOUS, 2001).
A região pseudoautossômica (PAR): PAR1 está localizada na região terminal do
braço curto (Yp), e a PAR2 na ponta do braço longo (Yq). PAR1 e PAR2 cobrem
aproximadamente 2600 kb e 320 kb de DNA, respectivamente. As regiões
pseudoautossômicas, e em particular PAR1, são regiões onde ocorre o pareamento e troca
44
de material entre o cromossomo Y e a região pseudoautossômica do cromossomo X durante
a meiose masculina. Conseqüentemente, genes localizados dentro de PAR são herdados da
mesma maneira que os genes autossômicos. A região eucromática é distal ao PAR1 e
consiste da região paracentromérica do braço curto, do centrômero e da região
paracentromérica do braço longo. Finalmente, a região heterocromática abrange a parte
distal do braço longo do cromossomo Y (Yq) correspondente a Yq12. Esta região é
geneticamente inerte e polimórfica em diferentes populações masculinas e é composta por
duas famílias de seqüências altamente repetitivas, DYZ1 e DYZ2, contendo cerca de 5000
e 2000 cópias de cada respectivamente (QUINTANA-MURCI & FELLOUS, 2001).
Considerando que PAR1 e PAR2 representam 5% de todo o cromossomo, a maioria
do comprimento do cromossomo Y (95%) pode ser chamado de região “não-recombinante”
(NRY). Isto exclui as regiões eucromáticas e heterocromáticas do cromossomo. Tendo em
vista que a região heterocromática é geneticamente inerte, a região eucromática tem
numerosas seqüências altamente repetitivas, mas também contém muitos genes
responsáveis por importantes funções biológicas (QUINTANA-MURCI & FELLOUS,
2001).
Os primeiros indícios de que o cromossomo Y está envolvido na diferenciação
sexual masculina veio da observação de que os indivíduos XY ou XXY (síndrome de
Klinefelter) desenvolvem testículos e os indivíduos XX ou X (SUT) desenvolvem ovários.
Posteriormente, estudos mostrando que ratos XX apresentavam um fenótipo masculino
devido a uma pequena porção do cromossomo Y apoiando a proposição de que um gene
principal envolvido na determinação sexual masculina foi transportado do cromossomo Y.
Em 1990, o gene responsável pela determinação sexual chamado SRY (Sex-determining
Region on the Y chromosome), foi finalmente identificado. O gene SRY foi clonado pelo
45
isolamento de pequenos fragmentos translocados do cromossomo Y em pacientes XX com
reversão sexual. Este gene está localizado no braço curto do cromossomo Y próximo ao
limite da região pseudoautossômica. Ele é composto por um único éxon que codifica uma
proteína de 204 aminoácidos a qual apresenta um domínio de ligação ao DNA (HMG-box:
High Mobility Group), sugerindo que esta proteína regula a expressão gênica. Este gene
tem mostrado ser essencial para o inicio do desenvolvimento e diferenciação testicular na
gônada bipotencial indiferenciada. Além disso, o SRY é proposto ser o principal gene que
regula a cascata da determinação testicular. Embora muitos genes e loci interajam com a
proteína SRY, assim como WT-1 (gene do tumor de Wilm), SF-1 (fator 1 esteroidogênico)
e SOX-9, a questão é como esses genes são regulados, nesse caso, pelo SRY está ainda sem
resposta (QUINTANA-MURCI & FELLOUS, 2001).
Danos e rearranjos no cromossomo Y tem sido associados com diferentes tipos de
câncer, como por exemplo, câncer de bexiga, tumor de estroma de cordão sexual
masculino, câncer de pulmão, câncer de esôfago. Embora os danos e rearranjos deste
cromossomo sejam relativamente freqüente em diferentes tipos de câncer, não há uma
evidência direta no papel do cromossomo Y na progressão tumoral, pois não foi localizado
nenhum proto-oncogene, gene supressor tumoral ou gene de reparo neste cromossomo
(QUINTANA-MURCI & FELLOUS, 2001).
Porém, é presumível que ambos, oncogenes e genes supressores tumorais, devam
estar neste cromossomo, tendo um significado patogênico principalmente em órgãos
específicos masculinos como o testículo. Um lócus que predispõe ao câncer foi atribuído ao
cromossomo Y, o locus do gonadoblastoma (GBY). O gonadoblastoma é um raro tipo de
câncer que consiste de agregados de células germinativas e elementos do cordão sexual. Ele
se desenvolve em mais de 30% de gônadas disgênicas de mulheres com reversão sexual que
46
contém algum material de cromossomo Y. Esta observação leva a postular a existência de
uma predisposição no locus de Y (GBY) que aumenta o desenvolvimento de
gonadoblastoma em gônadas disgênicas. Este locus pode atuar como oncogene em gônadas
disgênicas, tendo uma função normal no testículo e um efeito patogênico quando expresso
fora do seu ambiente natural (testículo normal). Muitos genes têm sido propostos como
candidatos para GBY de acordo com sua localização, função e perfil de expressão. Dentre
eles o mais provável candidato parece ser o TSPY. Este gene apresenta varias cópias
localizadas na região crítica onde o gene GBY tem sido mapeado e expresso no
gonadoblastoma, em espermatogônias com estágios iniciais de tumorigênese testicular, em
carcinomas localizados de testículo, em seminomas e cânceres de próstata. Estas
observações sugerem fortemente que estes genes ligados ao cromossomo Y podem
predispor células germinativas a outros eventos oncogênicos no processo de tumorigênese
(QUINTANA-MURCI & FELLOUS, 2001).
1.8.1.3. Aneuploidias do par sexual
1.8.1.3.1. Monossomias
A maioria dos casos de SUT é causada pela não-disjunção do cromossomo sexual
na meiose ou no início da mitose (MIYAHIRA & RAÌCES, 1992). Na prática genética, o
fenótipo para SUT é altamente variável incluindo anomalias dos cromossomos sexuais
(cromossomo X e/ou Y). O cariótipo típico de uma mulher com SUT é 45,X, ou seja, um
cromossomo X ou Y é perdido. Estatisticamente estima-se que dois terços (2/3) das
pacientes com cariótipo 45,X devem advir de um cariótipo 46,XX e um terço (1/3) de um
cariótipo 46,XY. Em 99% das concepções humanas com cariótipo 45,X ocorre o aborto
47
natural nos primeiros estágios do desenvolvimento embrionário e apenas 1% destas
concepções chegam a termo e geralmente mostram sinais característicos de SUT
(GRAVHOLT, 2005). Tanto a morte embrionária quanto o fenótipo da SUT são
considerados como resultante da monossomia de genes comuns ao cromossomo X e Y. É
sabido que em mulheres normais esses genes são expressos em ambos cromossomos X,
ativo e inativo, assegurando a quantidade certa do produto gênico (FERNÁNDEZGARCÍA et al., 2000).
1.8.1.3.2. Mosaicismos
O termo “Síndrome de Ullrich-Turner” é uma caracterização clínica e não uma
diretriz consistente para substituir o diagnóstico, mas os sinais mais comuns incluem
retardo do crescimento apresentando redução da estatura final com ou sem achados
fenotípicos adicionais, e exceto em raros casos, também insuficiência gonadal, e
infertilidade. O fenótipo pode ser acompanhado pelo cariótipo com completa ou parcial
ausência de um cromossomo sexual, e apresentando também, mosaicismo com duas ou
mais linhagens celulares (GRAVHOLT, 2005).
1.8.1.3.2.1. Mosaicismo 45,X/46,XX ou anomalias de X
Hoje é estabelecido que muitas mulheres com SUT não possuem o cariótipo “típico” 45,X,
mas sim diferentes variantes que causam sinais clínicos da SUT. Os cariótipos mais
freqüentes são 45,X/ cariótipos com isocromossomo de X (i(Xq) ou i(Xp)), cariótipos 45,X
mosaicos com anéis de X (45,X/46,X,r(X)), cariótipos com mosaicismo (45,X/46,XX) e
cariótipos contendo cromossomo Y inteiro ou parcial. Tem sido postulado que o cariótipo
45,X “puro” não existe, pois tal indivíduo não poderia sobreviver no útero. Essa
48
reivindicação é apoiada por estudos meticulosos examinando mais de um tecido (outros que
não só linfócitos) para a presença de mosaicismo (GRAVHOLT, 2005). Muitos médicos
acreditam que um cariótipo normal obtido de linfócitos de sangue periférico exclui o
diagnóstico de SUT, Entretanto, há pacientes cujos achados dismórficos sugerem
fortemente a SUT, porém seus cariótipos obtidos de linfócitos são normais. No passado,
estes pacientes teriam sido diagnosticados inapropriadamente como tendo síndrome de
Noonan. Os achados clínicos de SUT em pacientes com cariótipo normal obtido de
linfócitos apontam para a necessidade da realização de cariótipos em outros tecidos como,
por exemplo, a pele. A biópsia de pele para a análise de fibroblastos é rápida e de fácil
obtenção, e deixa apenas uma pequena cicatriz. Azcona e colaboradores (1999),
descreveram 4 pacientes com achados de SUT, porém com cariótipos normais obtidos de
linfócitos. Estas meninas, posteriormente, foram submetidas à biópsia de pele para cultura
de fibroblastos e subseqüente realização do cariótipo. Em uma destas pacientes, um
cariótipo obtido de linfócitos com resultado normal (46,XX), posteriormente quando
analisados seus fibroblastos em uma segunda investigação mostrou um cariótipo 45,X em
mais de 100 células analisadas. Este estudo sugere que em muitos casos de SUT as células
anormais (45,X) morrem na medula óssea deixando assim apenas as células normais
(46,XX), este fenômeno pode ser explicado pela rápida renovação celular que ocorre na
medula óssea. É bem conhecido que a distribuição da constituição do cariótipo difere entre
tecidos de pacientes com uma constituição cromossômica em mosaico. A SUT deve ser
suspeitada em qualquer menina que apresentar dois ou mais achados clínicos característicos
e caso o cariótipo obtido de linfócitos se apresente normal, sugere-se a realização em outro
tecido com baixa taxa de renovação como, por exemplo, a pele (AZCONA et al., 1999).
49
O grande percentual de perdas fetais e embrionárias com cariótipo 45,X, sugere a
necessidade de mosaicismo para sobreviver, tendo em vista que o número de perdas fetais e
embrionária é bem menor quando ocorre uma segunda linhagem celular em mosaicismo,
entretanto o fenótipo resultante é similar. Porém, com as técnicas disponíveis para a
detecção destes genótipos, um grande percentual de pacientes com cariótipo 45,X/46,XX é
diagnosticado erroneamente como 45,X. Quando o mosaicismo aparece em baixo
percentual não se pode detectá-lo com as técnicas citogenéticas convencionais por causa do
grande número de células que devem ser analisadas. A aplicação de técnicas moleculares
como a hibridização por fluorescência in situ (FISH) e reação em cadeia da polimerase
(PCR), aumenta substancialmente a detecção de linhagens celulares de baixa freqüência e
possíveis aberrações estruturais. A detecção do mosaicismo oculto é principalmente
influenciada por quatro fatores: o tipo e número de tecidos analisados, o número de células
estudadas, a sensibilidade da técnica utilizada e a possível seleção de quaisquer das
linhagens celulares. A hipótese da necessidade de mosaicismo para sobrevivência é apoiada
pelo argumento da existência do efeito de proteção do feto de um ou mais genes nos
cromossomos sexuais (X ou Y). De acordo com este conceito, duas cópias do gene devem
estar presentes no feto ou tecidos extra embrionários (FERNÁNDEZ-GARCÍA et al.,
2000).
Várias formas de mosaicismos envolvendo a aneuploidia do cromossomo X e
marcadores
cromossômicos
ou
anormalidades
estruturais,
como
por
exemplo
45,X/46,X,r(X), tem sido associadas com SUT. Para marcadores cromossômicos
identificados como originalmente derivados de cromossomo X, descrito frequentemente
como pequenos anéis de cromossomo X, a falha na inativação do cromossomo X tem sido
proposta como o fator primário para o fenótipo atípico dessas pacientes. A falha na
50
inativação de genes presentes no cromossomo em anel resulta numa falta da compensação
da dose do cromossomo X e, portanto, uma condição dissômica funcional para o
cromossomo X. Tal falha tem sido atribuída a uma perda no centro de inativação do
cromossomo X (XIST) durante a embriogênese (GRAY et al., 2001). A transcrição
deficiente do gene XIST em mulheres com pequeno anel cromossômico de X é associado
com fenótipos severos. Um fator importante nos casos de anéis cromossômicos de X é a
determinação da presença ou ausência do gene XIST que tem uma grande influencia na
determinação da severidade do fenótipo (LI et al., 2000). O anel cromossômico de X é
formado ocasionalmente pela quebra e perda de ambos os braços curtos e longos de um dos
cromossomos X (MIGEON et al., 1993; DAWSON et al., 2004, LEPPING et al., 2004).
1.8.1.3.2.2. Mosaicismo 45,X/cromossomo Y
Gônadas de pacientes intersexo com cromossomos Y têm risco de desenvolvimento
de tumores. Gonadoblastoma é o mais freqüente tumor de gônadas em pacientes com
mosaicismo 45,X/46,XY. O risco exato do gonadoblastoma é difícil de quantificar devido a
prática da gonadectomia precoce. O risco estimado é de 3-4% aos 10 anos de idade e de 1020% aos 15 anos de idade. O risco global é de 20-25% e pode aumentar para 46% aos 40
anos de idade. O risco é aparentemente baixo em fenótipos masculinos, intermediário em
pacientes com genitália ambígua e alto em fenótipos femininos (KRIPLANI et al., 2003;
RANKE & SAENGER, 2001).
O gonadoblastoma é composto por células germinativas e células do cordão do
estroma sexual. Eles são pequenos tumores freqüentemente calcificados e bilaterais em
33% dos casos. O componente da célula germinativa parece propenso a degeneração
maligna
considerando
a
ocorrência
sincrônica
de
gonadoblastoma
e
51
disgerminoma/seminoma em 50% dos casos de gonadoblastoma. O locus do
gonadoblastoma no cromossomo Y (GBY) foi localizado numa pequena região muito
próxima ao centrômero e a avaliação de risco mais precisa espera a clonagem deste gene e
elucidação do seu papel no desenvolvimento do gonadoblastoma. Por causa de risco alto de
tumores de gônadas com linhagens celulares de cromossomo Y a exploração e remoção
precoce destas gônadas são recomendadas. Quando o paciente é nomeado como gênero
feminino, também é importante prevenir a virilização (KRIPLANI et al., 2003).
Após o diagnóstico inicial através da apresentação fenotípica, estudos bioquímicos e
citogenéticos a laparoscopia tem um importante papel na confirmação diagnóstica e
definição das estruturas internas. A gonadectomia laparoscópica pode também ser feita ao
mesmo tempo. As vantagens da gonadectomia laparoscópica são a rápida recuperação,
mínima perda de sangue, curto tempo de internação hospitalar e mínimo trauma psicológico
devido a ausência de grande cicatriz. A localização das gônadas é facilitada devido a
melhor visualização da pélvis comparada a laparotomia tradicional (KRIPLANI et al.,
2003).
A histereosalpingectomia prévia junto com a gonadectomia tem sido sugerida para
prevenir o aparecimento de carcinoma endometrial em útero sem função. Atualmente com
o advento da doação de óvulos e a fertilização in vitro, a possibilidade de gravidez existe
nestes indivíduos e a abordagem conservativa durante a gonadectomia é preferida.
Gravidezes de sucesso têm sido relatadas em pacientes com disgenesia gonadal
(KRIPLANI et al., 2003).
Reddy e colaboradores (1996 e 1998), relataram uma desigual distribuição e
proporção de duas linhagens celulares 45,X e 46,X,der(Y) em vários tecidos causando
diferentes fenótipos variando de fenótipos femininos com estigmas de SUT, a homens com
52
disgenesia gonadal mista e/ou genitália ambígua e homens com fenótipo quase normal.
Essa variação no fenótipo é supostamente devida, não apenas, ao percentual de células XY,
mas também ao padrão de linhagens celulares mosaicas na crista genital (FERNÁNDEZGARCÍA et al., 2000).
1.8.2. Biologia Molecular
Os genes candidatos para a afecção são SHOX, ZFX, RPS4X. O gene SHOX,
localizado na região pseudoautossômica (PAR1) dos cromossomos X (Xp22.3) e Y
(Yp11.32), pode ser responsável pela baixa estatura (GORLIN et al., 2001; SAENGER et
al., 2001; MARUI et al., 2002; ROVET, 2004). Pacientes com deleção no gene SHOX
(Shot stature HOmeoboX-containing gene) localizado no braço curto do cromossomo X
(Xp), são classificados como SUT, apenas se essa deleção ocorrer próxima à junção entre
Xp22.2 e Xp22.3 (SAENGER et al., 2001; OGATA et al., 2001). O gene SHOX é
importante para o crescimento e se for perdido ou estiver anormal, causa falha no
crescimento e baixa estatura idiopática (ROVET, 2004). A haploinsuficiência do gene
SHOX parece explicar a maior parte da baixa estatura na SUT, mas ainda não está
inteiramente claro. Zinn e colaboradores (2000) sugeriram que há um lócus no intervalo
Xp11.1-p22 que codifica o gene ou genes relacionados à determinação da estatura, e têm
proposto que o fator de transcrição ZFX é um provável gene candidato (RANKE &
SAENGER, 2001). No entanto, os genes regulatórios localizados no braço longo do
cromossomo X (Xq13-q16) é que são críticos para o desenvolvimento e manutenção do
ovário (LONGUI et al., 2002). USP9X (DFRX) é um segundo gene candidato para
disgenesia gonadal na SUT. DFRX (Drosophila Fat facets Related X) é o gene homólogo
humano da mosca de fruta envolvido na oogênese e desenvolvimento do olho. DFRX
53
escapa da inativação do X e está mapeado em Xp11.4, uma região proximal ao braço curto
do cromossomo X que implica na falha ovariana. Dois outros genes candidatos foram
descritos em Xq: RPS4X codifica uma isoforma da proteína ribossomal S4 e DIAPH2 e é o
homólogo humano do gene DIA de Drosophila. DIAPH2 está envolvido na função
ovariana normal (RANKE & SAENGER, 2001).
Estudos recentes sugerem que a região crítica do cromossomo que contem o gene
responsável pelo linfedema seja Xp11.4 (LOSCALZO et al., 2005). É clinicamente
relevante determinar a origem do marcador cromossômico sexual e identificar
especificamente as seqüências X e Y para estabelecimento das correlações fenótipocariótipo e para aconselhamento genético adequado (CERVANTES et al., 2001).
Estudos com biologia molecular mostraram que o único X que as pacientes com
SUT possuem é de origem materna. A não disjunção ocorre na meiose I paterna, porém a
causa dessa disjunção ainda não é conhecida. Não há relação com a idade materna
avançada (RIBEIRO, 1995). Recentemente, o mecanismo genético conhecido como
imprinting genômico tem recebido considerável atenção. Parece que há uma diferença na
expressão de certos genes dependendo de que genitor é originado. Quando o cromossomo
X herdado é de origem paterna é notada uma pobre memória de retenção verbal, mas uma
memória de retenção visual similar normal. Em contraste, quando o cromossomo X
herdado é de origem materna, mostra déficit nos testes de memória de retenção visual, mas
uma memória de retenção verbal normal. Em outras palavras, quando há presença do
cromossomo X paterno ocorre um prejuízo na memória verbal, e quando o cromossomo X
presente é o materno ocorre um prejuízo na memória visual, mas não verbal (ROVET,
2004).
54
1.9. Tratamento
1.9.1. Hormônio de crescimento
A SUT foi a primeira desordem, além da deficiência de hormônio de crescimento
(GHD), a ter aprovada a terapia com hormônio do crescimento (GH). As doses de GH para
o tratamento da SUT são mais altas que a GHD (BAJPAI & MENON, 2005). A idade
média da menarca em meninas varia de acordo com o país, ambiente social e etinicidade
(GRAVHOLT, 2005). A terapia com GH deve ser feita em meninas com SUT que estejam
abaixo do 5º percentil da curva de crescimento normal (BAJPAI & MENON, 2005). Por
muitos anos, os autores defendem a postergação da idade para a indução da puberdade
contanto que seja possível alcançar uma otimização da resposta ao tratamento com GH.
Entretanto, o melhor a ser feito é realizar uma terapia endócrina conjunta a fim de evitar
problemas sociais na escola por conta do atraso no crescimento e desenvolvimento
psicológico. Isto poderia também otimizar a mineralização óssea (GRAVHOLT, 2005).
Não há efeitos adversos do tratamento com GH no metabolismo dos carboidratos. Há um
rápido aumento na insulina pós-prandial durante a terapia com GH, mas retorna ao normal
após o término da terapia. A terapia de promoção do crescimento com GH recombinante é
um método aceito para regular a altura durante a adolescência. A altura final depende da
dose, da duração do tratamento puberal e do tempo da reposição do estrógeno. A ilimitada
disponibilidade do GH recombinante tem possibilitado a condução cuidadosa de estudos
que apontam para uma boa avaliação do crescimento. O diagnóstico tardio da SUT e as
baixas doses do GH têm adiado a reposição do estrógeno e resultado no atraso da
feminilização das pacientes (RANKE & SAENGER, 2001). O início do tratamento com
55
GH no período correto, junto com o atraso da puberdade combinado com a oxandrolona
está associado a uma melhor estatura final na SUT (BAJPAI & MENON, 2005).
1.9.2. Hormônios Sexuais
Em muitas meninas normais a puberdade começa em torno dos 12 anos de idade.
Entretanto, 30% das meninas com SUT experimentarão o desenvolvimento da puberdade
espontânea e 2-5% menstruarão espontaneamente e poderão alcançar uma potencial
gravidez sem intervenção médica, indicando que a puberdade deve ser observada antes do
inicio da terapia com estrógeno. Quando o FSH e o LH estão claramente elevados e os
sinais clínicos de puberdade foram perdidos, deve ser iniciada a indução puberal, porém
isso só é aconselhável quando a paciente não sofre de angustia por conta do atraso nos
sinais de puberdade e comparação com suas colegas, pois o desenvolvimento puberal pode
estar atrasado se isso ocorrer e em muitos casos é acompanhado de falha ovariana
prematura (GRAVHOLT, 2005).
Para que haja desenvolvimento puberal, a dosagem e o tempo de terapia estrogênica
deve mimetizar o desenvolvimento puberal normal tendo em conta o desejo individual do
inicio da puberdade. As doses devem ser individualizadas e iniciadas com pequenas doses
de estrógeno como monoterapia, a qual pode ser monitorada em termos de
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, dosagem de LH e FSH no soro,
maturação óssea ou volume uterino. A terapia com estrógeno deve ser coordenada com o
uso de GH, devendo ser individualizado para cada paciente otimizando assim o crescimento
e o desenvolvimento puberal de forma conjunta. Quando o crescimento é a prioridade, a
terapia estrogênica deve ser retardada para evitar o comprometimento na altura adulta. Um
recente hormônio de crescimento tem mostrado que o período de terapia estrogênica não
56
interfere na altura final quando a terapia com GH é iniciada precocemente e a dose é
aumentada passo a passo, enquanto outros estudos apontam em direção ao adiamento da
terapia estrogênica tanto quanto possível. A reposição do estrógeno durante a puberdade
pode ter efeitos positivos na velocidade motora, memória verbal e não-verbal e
processamento da informação. Embora própria terapia de reposição hormonal (TRH)
durante a adolescência não parece corrigir alguns das deficiências neurocognitivas
encontradas na SUT (deficiência nas habilidades visual-espacial, visual-perceptiva, função
motora, memória não-verbal e habilidades de atenção), porém não se sabe ainda se estas
deficiências são sensíveis à dosagem de estrógeno (GRAVHOLT, 2005).
Como muitas mulheres com SUT tem disgenesia ovariana, sendo assim inférteis,
este aspecto tem que ser levado em consideração. Muitas mulheres adultas consideram a
infertilidade como o principal problema da SUT. Estudos recentes tem mostrado sucesso
promissor na resolução deste problema com a doação de oócitos que já é uma opção em
muitos países, porém são necessárias altas doses de estradiol (4-8mg de 17-estradiol) para a
preparação do útero para implantação. A implantação ovariana de material criopreservado
parece ser uma opção no futuro (GRAVHOLT, 2005).
O tratamento auxiliar com oxandrolona parece resultar em pequeno mas significante
aumento na memória em crianças com SUT, mas sem afetar a cognição espacial,
habilidades verbais ou função de execução (ROSS et al, 2003; BAJPAI & MENON, 2005).
57
1.9.3. Cirúrgico
Gonadoblastoma é uma neoplasia composta de células germinativas e elementos do
cordão sexual. Sugere-se que o locus GBY, localizado na região pericentromérica do braço
curto do cromossomo Y (Yp) predispõe ao desenvolvimento deste tipo de tumor.
Gonadectomia profilática deve ser recomendada em pacientes com SUT que possuam
mosaicismo com cromossomo Y (CANTO et al, 2004; MAZZANTI et al, 2005).
58
2. JUSTIFICATIVA
A variabilidade das manifestações clínicas encontradas nas pacientes com suspeita
de SUT dificulta a realização do tratamento adequado e do aconselhamento genético.
Dependendo da alteração cromossômica o fenótipo da paciente pode ser mais brando, o que
dificulta o diagnóstico clínico.
A confirmação diagnóstica da suspeita de SUT é fundamental para a indicação do
tratamento hormonal (estrógenos e hormônio do crescimento).
A baixa estatura é uma das principais causas da baixa auto-estima das pacientes, o
que pode ser melhorado com o uso de hormônio do crescimento e o encaminhamento para
tratamento psicológico, após a confirmação da afecção pelo estudo citogenético.
A presença do cromossomo Y na linhagem celular de uma paciente com SUT é
indicativa da retirada de gônadas, pelo risco aumentado de aparecimento do
gonadoblastoma.
A correlação genótipo-fenótipo informa sobre o prognóstico da paciente, ou seja, é
possível inferir sobre a saúde futura do paciente com o resultado do exame citogenético,
devido ao abrandamento fenotípico em casos de mosaicismo.
Este estudo, além das justificativas apresentadas acima, nunca foi realizado no estdo
do Ceará - Brasil.
59
3. OBJETIVOS
3.1. Geral
Realizar o diagnóstico citogenético de pacientes com suspeita da síndrome de
Ullrich-Turner no estado do Ceará – Brasil.
3.2. Específicos
Fazer a correlação genótipo-fenótipo a partir do estudo citogenético.
Verificar se a ocorrência dos cariótipos está de acordo com a literatura.
Fazer correlação dos achados clínicos do presente estudo com os achados da
literatura.
60
4. MATERIAL E METODOS
4.1. Grupo Amostral
O grupo amostral constou de 43 pacientes com suspeita de Síndrome de Ullrich
Turner (SUT), identificadas nos serviços de genética do Hospital Infantil Albert Sabin
(HIAS), do Hospital Geral César Cals (HGCC) e do serviço de endocrinologia da
Universidade Federal do Ceará (UFC).
4.1.1. Critérios de Inclusão
Foram incluídos na amostra os pacientes que preencheram os seguintes critérios:
♦ Obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
♦ Avaliação da criança pelo médico geneticista ou endocrinologista
♦ Pacientes com história sugestiva de SUT, que apresentam baixa estatura (abaixo do
percentil 3), acompanhados ou não por algum dos critérios clínicos básicos como:
•
Linfedema de pés e mãos (recém-nascido)
•
Pescoço alado
•
Pescoço curto
•
Baixa implantação do cabelo na nuca
•
Distância intermamilar aumentada e/ou tórax em escudo
•
Amenorréia primária ou secundária
• Disgenesia gonadal
• Quarto metacarpo curto
61
4.1.2. Critérios de Exclusão
Nos casos em que os responsáveis recusaram-se a assinar o termo de consentimento,
o resultado do exame citogenético foi inconclusivo, quadro clínico não compatível com os
critérios de inclusão.
4.1.3. Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Estadual do Ceará (UECE) (anexo I).
Todos os responsáveis pelos pacientes foram informados dos objetivos do projeto e
quando aceitavam participar do mesmo assinavam o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (anexo II) em duas vias. Uma via ficou com os responsáveis e a outra se
encontra com o pesquisador.
Uma vez que as características físicas são componentes essenciais ao diagnóstico
clínico, foi solicitada autorização dos responsáveis, para publicação das fotografias do
paciente.
4.2. Avaliação Clínica
A avaliação clínica dos pacientes foi realizada pelo médico geneticista e/ou
endocrinologista com base nos critérios de anamnese genético-clínica. Posteriormente, foi
preenchido um protocolo contendo as principais características clínicas da Síndrome de
Ullrich-Turner (anexo III) e para melhor documentação do caso, todos os pacientes foram
fotografados. Os sinais e sintomas da SUT foram tabulados como presentes (+), ausentes (-)
62
4.3. Avaliação Citogenética
O estudo citogenético foi realizado em cromossomos metafásicos e prometafásicos
obtidos de cultura temporária de linfócitos. Foram utilizadas técnicas como bandamento
GTG e bandamento CBG, e para os casos de aparecimento de marcadores ou fragmentos
não identificáveis pelas técnicas citogenéticas (bandamento GTG, bandamento CBG,
bandamento GTG em alta resolução), foi utilizada a técnica de citogenética molecular
hibridação in situ por fluorescência (FISH). Todos esses exames foram realizados no
laboratório de citogenética do Serviço de Aconselhamento Genético (SAG) da
Universidade Estadual de São Paulo sede Botucatu, pelo autor da pesquisa.
4.3.1. Cultura temporária de linfócitos periféricos
As culturas de linfócitos de sangue periférico foram desenvolvidas segundo a
técnica proposta por MOORHEAD et al. (1960) modificada.
Após assepsia da pele com álcool iodado, foram coletados 5ml de sangue venoso
periférico, com seringa estéril descartável e previamente heparinizada (Liquemine Roche
5000u/ml), que foi mantida em posição vertical, à temperatura ambiente, até que ocorresse
a sedimentação. Após a sedimentação procedeu-se a suspensão da camada de linfócitos,
que juntamente com o plasma (1 ml) foram colocados em frascos de cultura contendo 4,5
ml de meio RPMI (CULTILAB), suplementado com 20% de soro bovino fetal (GIBCO),
acrescido de 0,1 ml de fitohemaglutinina (DIFCO) e 0,1 ml de antibióticos
penicilina/estreptomicina (GIBCO) (concentração final dos antibióticos 1U/ml e 1µg/ml,
respectivamente).
63
Em seguida, os frascos de cultura foram mantidos em estufa a 37 °C, durante 72
horas. Cada amostra sangüínea foi fracionada em, no mínimo 2 e no máximo 4 frascos de
cultura, para possibilitar exame em duplicata, se necessário, garantindo o resultado da
análise e evitando nova coleta de sangue.
Para obtenção de cromossomos metafásicos, após 71 horas de cultivo celular foi
adicionado 0,1 ml de colchicina (0.0016-SIGMA) a cada frasco, e estes foram mantidos em
estufa a 37 °C por mais 45 minutos. Após esse período, os conteúdos dos frascos foram
transferidos para tubos de centrífuga (15 ml) e centrifugados a 1500 rpm por cinco minutos.
A seguir foi feita a hipotonização do material acrescentando-se 5 ml de solução hipotônica
(KCl 0,075 M) pré-aquecida a 37 °C e após homogeneização, as culturas retornaram à
estufa a 37 °C por mais vinte minutos. Seguiu-se a fixação da cultura, acrescentando-se 1
ml de fixador (metanol/ácido acético 3:1) e o material foi submetido à centrifugação por 5
minutos a 1500 rpm. O processo de fixação e centrifugação foi repetido por mais duas ou
três vezes, adicionando-se 5 ml de fixador e o sobrenadante foi desprezado a cada operação.
O material, uma suspensão do precipitado de linfócitos acrescido de 1 ml de fixador, foi
então gotejado em lâminas previamente lavadas e geladas. As lâminas foram secas ao ar e
guardadas em freezer (-20 oC), como também o material em suspensão para a análise de
FISH.
4.3.2. Coloração e bandamento
As metáfases e prometáfases obtidas pela técnica de cultura temporária de linfócitos foram
submetidas às técnicas de bandamento GTG, CBG e FISH.
64
4.3.2.1. Bandamento GTG
Para obtenção de banda G, foi utilizada a técnica modificada de SEABRIGHT
(1971). As lâminas foram imersas em solução de tripsina 0,025% (DIFCO), diluída em
tampão fosfato 0,06 M com pH 6,8 em banho–maria a 37 °C por 2 a 3 segundos. A seguir,
foram lavadas com água destilada e coradas em solução de Giemsa 4% com tampão fosfato
pH 6,8 por aproximadamente 2 minutos.
4.3.2.2. Bandamento CBG
Para o estudo da heterocromatina constitutiva, foi utilizada a técnica de SUMNER,
1972. As lâminas foram hidrolizadas por 10 minutos em uma solução de HCl 0,2 N à
temperatura ambiente e em seguida lavadas em água destilada e secas ao ar. Depois foram
imersas em uma solução de hidróxido de bário 5% a 65 °C durante 5 minutos, lavadas em
água destilada e em seguida Incubadas em solução de 2x SSC (cloreto trissódico citratado)
pH 7,0 a 65 °C durante 15 minutos. Após a incubação, as lâminas foram lavadas e coradas
pelo método convencional.
4.3.2.3. Hibridação in situ por fluorescência (FISH)
A técnica de hibridação in situ por fluorescência (FISH) para as sondas comerciais
seguiu os padrões do protocolo que acompanham cada produto. Neste estudo foram
utilizadas: sonda alpha satellite de cromossomo X e Y (identificação específica da região
centromérica) da CYTOCELL.
Protocolo da Cytocell (sonda alfa-satélite para centrômero de cromossomo X e Y)
Preparação da lâmina
65
•
Pingar a amostra de células em uma lâmina limpa
•
Lavar a lâmina em 2x SSC por 2 minutos a 37 °C (+/- 1 °C)
•
Desidratar a lâmina em etanol em série (70%, 80% e 95%), deixando por 2 minutos
em cada concentração.
•
Deixar secar ao ar em temperatura de bancada
Preparação da sonda
•
Remover a sonda e solução de hibridização do freezer (-20 °C) e deixe aquecer à
temperatura de bancada
•
Misture ambas as soluções (3 µl da sonda + 7 µl da solução de hibridização - para
cada lâmina) em um tubo de microcentrífuga separado, aspirando e descartando
repetidas vezes utilizando uma micropipeta
•
Coloque o tubo em uma microcentrífuga e centrifugue gentilmente
Desnaturação
•
Pré-aqueça a lâmina e a solução da sonda a 37 °C (+/- 1 °C) por 5 minutos
•
Coloque 10 µl da solução da sonda na área onde foi pingada a amostra de células na
lâmina e cubra gentilmente com uma lamínula, pressionando e espalhando a solução
da sonda.
•
Vedar o espaço entre a lâmina e a lamínula com uma cola silicone, deixando secar
ao ar
•
Desnature a lâmina a 75 °C (+/- 1 °C) por 2 minutos em placa aquecedora
Hibridização
•
Incube por 1 hora a 37 °C (+/- 1 °C) em câmara úmida
Lavagens pós-hibridização
66
•
Remova a cola e a lamínula cuidadosamente
•
Lave a lâmina em 0,25x SSC pH 7,0 a 72 °C (+/- 1 °C) por 2 minutos sem agitação
(Se o sinal estiver fraco, repita o FISH usando 0,4x SSC na lavagem póshibridização)
•
Lave a lâmina em 2x SSC, 0,05% Tween 20 pH 7,0 a temperatura ambiente por 30
segundos sem agitação.
Contra-coloração
•
Aplique 10 µl do contra-corante DAPI no local onde foi hibridizada a sonda
•
Cubra o local com uma lamínula e deixe desenvolver a cor no escuro por 10
minutos.
•
Visualize a lâmina em um microscópio de fluorescência
4.3.3. Análise citogenética
As análises cromossômicas foram realizadas em, no mínimo, 25 células metafásicas
em bandamento GTG e pelo menos 5 delas foram fotografadas. Nos casos de mosaicismo
este estudo foi ampliado para um total de 100 células. Quando houve suspeita de deleção ou
translocação foram analisadas, no mínimo, 25 prometáfases por bandamento GTG em alta
resolução. As prometáfases apresentaram nível de resolução de no mínimo 550 a 850
bandas. Nos casos onde houve envolvimento do cromossomo Y, foram analisadas, no
mínimo, 5 células metafásicas em bandamento CBG para confirmação deste cromossomo
através da sua região heterocromática e pelo menos 1 delas foi fotografada. As análises
67
foram realizadas em fotomicroscópio LEICA LEITZ DMRBE, no aumento de 1250X e
fotografadas.
As análises para técnica de FISH também foram realizadas em fotomicroscópio de
fluorescência LEICA LEITZ DMRBE. Em cada paciente, foram analisadas cerca de 25
metáfases e pelo menos uma delas foi fotografadas.
Uma vez que a sonda utilizada liga-se especificamente à região centromérica dos
cromossomos, o diagnóstico positivo é feito pela presença da hibridação, ou seja, o
aparecimento do sinal fluorescente.
4.3.4. Fotomicrografia
Para as fotografias em bandamento GTG, CBG e alta resolução, foi utilizado o filme
Copex Pan (AGFA) e Imagelink HQ. A revelação foi feita em câmara escura por 7 minutos
em solução reveladora (900 ml de água destilada + 730 g de revelador Dektol + 100 ml de
água destilada, previamente preparado segundo o protocolo da Kodak) diluída na proporção
1:1 em água destilada. Logo após, o filme foi lavado em água corrente e a fixação foi feita
por 7 minutos em solução fixadora (900 ml de água destilada + 185 g de fixador + 100 ml
de água destilada, previamente preparado segundo o protocolo da Kodak). As fotos foram
copiadas em papel fotográfico kodabrome print RCF3 (Kodak). Após a exposição, as fotos
foram submetidas a banhos de revelador na proporção 2:1 (200 ml de água destilada + 100
ml de solução reveladora); em água destilada e em solução fixadora. Depois foram lavadas
em água corrente por no mínimo 2 horas e secas a temperatura de bancada.
Para as fotografias da técnica de FISH, foi utilizado o filme Kodak Gold Color e a
revelação foi realizada automaticamente em laboratório específico.
68
A identificação e classificação dos eventos citogenéticos foi realizada pelo Sistema
Internacional de Nomenclatura Citogenética Humana (ISCN, 1995).
69
5. RESULTADOS
5.1. Grupo Amostral
Para este estudo foram selecionados 43 pacientes, através dos critérios clínicos, das
quais 28 foram incluídas e constituíram o grupo amostral. O motivo para a não inclusão de
15 pacientes foi o resultado normal do exame citogenético. Todas as pacientes foram
analisadas clinicamente e realizada a coleta do material (sangue) nos hospitais citados no
estudo, e todas foram fotografadas e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE). Dentre as 28 pacientes selecionadas, 14 moram na cidade de Fortaleza
(capital), 9 moram em Juazeiro do Norte (interior), 2 moram em Caucaia (região
metropolitana de Fortaleza), 1 mora em Aracoiaba (interior) e 1 mora em Mulungu
(interior).
Quadro 1. Procedência das pacientes do presente estudo
CIDADE
No DE PACIENTES
Fortaleza
14
Juazeiro do Norte
9
Caucaia
2
Aracoiaba
1
Mulungu
1
TOTAL
28
70
5.2. Avaliação genético-clínica
As características da SUT evidenciadas nesta casuística, bem como as descritas na
literatura estão apresentadas na tabela 01. Os dados individuais, a documentação
fotográfica dos pacientes e analises citogenéticas encontram-se no anexo IV.
A idade do início da investigação diagnóstica variou desde 3 meses até 39 anos (mediana
de 13 anos e 6 meses). Apenas 5 pacientes iniciaram a investigação antes dos 10 anos de
idade, 19 iniciaram entre 11-20 anos e 3 pacientes tinham entre 21-30 anos e apenas uma
tinha entre 31-40 anos no primeiro atendimento.
71
Tabela 1 – Correlação genótipo x fenótipo na síndrome de Turner
CASO IDADE
1
19a
2
11a
3
5a
4
18a
5
14a
6
13a
7
39a
8
4a
9
17a
10
11a
11
3m
12
6a
13
19a
14
13a
15
13a
16
13a
17
13a
18
21a
19
27a
20
12 a
21
12 a
22
24a
23
23a
24
25
26
27
28
TOTAL
%
16a
16a
20a
18a
9a
BE
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
CV
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
TE
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
ACSS
+
+
O
+
+
+
O
O
O
+
+
+
+
+
+
+
+
AP
+
+
O
+
+
+
+
O
+
O
O
+
+
+
+
+
+
V
-
BIC
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
PC
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
EPN
+
+
+
+
-
PP
+
+
-
EB
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
O
+
+
O
+
+
-
+
+
+
-
-
-
-
HC LPM
+
+
+
+
+
+
+
-
-
H
+
+
+
+
+
4 MC
+
+
+
+
+
-
-
+
+
-
28/28 18/28 22/28 17/23 15/23 1/28 14/28 15/28 4/28 2/28 5/28 2/28 5/28 5/28 7/28
100 64,29 78,57 73,91 65,22 3,57 50,00 53,57 14,29 7,14 17,86 7,14 17,86 17,86 25,00
Cariótipo
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X/46,XX
45,X/46,XX
45,X/46,XX
45,X/46,XX
45,X/46,XX
45,X/46,X,i(X)(q10)
45,X/46,X,r(X)(q10)
45,X/46,X,r(X)(q10)
45,X/46,X,i(X)(q10)
/46,X,r(X)(q10)
46,X,i(X)(q10)
46,X,i(X)(q10)
45,X/46,XY
45,X/46,X,rdic(Y)
45,X/46,X,idic(Y)/
47,X,idic(Y)idic(Y)
72
LEGENDA
BE: Baixa estatura
CV: Cúbitos Valgo
TE: Tórax em escudo
ACSS: ausência de caracteres sexuais secundários
AP: Amenorréia primária
V: Virilização
BIC: Baixa implantação dos cabelos
PC: Pescoço curto
EPN:Excesso de pele na nuca
PP: Ptose palpebral
EB: Epicanto bilateral
HC: Higroma cístico
LPM: Linfedema de pés e mãos
H: Hipotireoidismo
4MC: 4º metacarpo curto
+ : Presente
- : Ausente
O : Não avaliado
73
5.3. Análise Citogenética
Das 28 pacientes estudas, 14 apresentaram um cariótipo indicativo de monossomia
(45,X), 12 apresentaram mosaicismos de diversas formas incluindo anéis de cromossomos
X [r(X)] e Y dicêntrico [r dic(Y)], isocromossomo de braço longo de cromossomo X
[i(X)(q10)], cromossomos Y isodicêntricos [idic(Y)], linhagens 46, XX, linhagens 46,XY e
02 apresentaram isocromossomo de braço longo de cromossomo X não mosaico
[46,X,i(X)(q10)]. Tabela 2
Tabela 2 – Alterações cromossômicas encontradas no estudo atual
Cariótipo
Freqüência
45,X
14/28
45,X/46,XX
5/28
45,X/46,X i(X)(q10)
1/28
45,X/46,X r(X)(q10)
2/28
45,X/46,X i(X)(q10)/ 46,X r(X)(q10)
1/28
46,X i(X)(q10)
2/28
45,X/46,XY
1/28
45,X/46,X,rdic(Y)
1/28
45,X/46,X idic(Y)/47,X idic(Y) idic(Y)
1/28
TOTAL
28
75
5.3.1. Monossomias
Dentre o grupo amostral, 14 pacientes (50%) apresentaram cariótipos com
monossomia completa do cromossomo X.
As características clínicas estão representadas na tabela 3 e as mais comuns nesse
grupo foram baixa estatura (100%), amenorréia primária (80,00%), tórax em escudo
(78,57%), baixa implantação dos cabelos (71,43%), cúbito valgo (71,43%), e ausência dos
caracteres sexuais secundários (60,00%) dos casos.
Fig.1. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de apenas um cromossomo X,
em um dos casos estudados com cariótipo 45,X
76
Tabela 3 - Correlação Genótipo-Fenótipo dos pacientes com monossomia do X (45,X)
CASO IDADE BE
CV
TE
ACSS
caso 1
19a
+
+
+
+
caso 2
11a
+
+
+
+
caso 3
5a
+
+
+
caso 4
18a
+
+
+
caso 5
14a
+
+
caso 6
13a
+
+
+
caso 7
39a
+
+
+
+
caso 8
4a
+
+
+
caso 9
17a
+
+
+
caso 10
11a
+
+
caso 11
3m
+
caso 12
6a
+
+
caso 13
19a
+
+
+
+
caso 14
13a
+
+
+
14/14 10/14 11/14 6/10
TOTAL
%
100 71,43 78,57
60
AP
+
+
+
+
+
+
+
+
8/10
80
BIC
PC
EPN PP
EB
HC LPM H
4 MC
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
10/14 6/14
4/14 1/14 4/14 1/14 5/14
3/14
2/14
71,43 42,86 28,57 7,14 28,57 7,14 35,71 21,43 14,28
Cariótipo
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
45,X
LEGENDA
BE: Baixa estatura
CV: Cúbitos Valgo
TE: Tórax em escudo
ACSS: ausência de caracteres sexuais secundários
AP: Amenorréia primária
V: Virilização
BIC: Baixa implantação dos cabelos
PC: Pescoço curto
EPN:Excesso de pele na nuca
PP: Ptose palpebral
EB: Epicanto bilateral
HC: Higroma cístico
LPM: Linfedema de pés e mãos
H: Hipotireoidismo
4MC: 4º metacarpo curto
+ : Presente
- : Ausente
O : Não avaliado
77
5.3.2. Mosaicismos
Do grupo amostral, 12 pacientes (42,86%) apresentaram uma série variada de
formas mosaicas. Dentre estas, 5 (17,87%) apresentaram cariótipo 45,X/46,XX, 1 (3,57%)
apresentou
cariótipo
45,X/46,Xi(X)(q10),
2
(7,14%)
apresentaram
cariótipo
45,X/46,Xr(X)(q10), 1 (3,57%) apresentou cariótipo 45,X/46,X i(X)(q10)/46,X r(X)(q10),
1 (3,57%) apresentou cariótipo46,X i(X)(q10), 1 (3,57%) apresentou cariótipo 45,X/46,XY,
1 (3,57%) apresentou cariótipo 45,X/46,X idic(Y)/47,X idic(Y) idic(Y) tabela abaixo.
Tabela 4. Freqüência dos cariótipos encontrados no presente estudo
CARIÓTIPO
Freqüência
45,X/46,XX
5/12
45,X/46,X i(X)(q10)
1/12
45,X/46,X r(X)(q10)
2/12
45,X/46,X i(X)(q10)/ 46,X r(X)(q10)
1/12
45,X/46,XY
1/12
45,X/46,X,rdic(Y)
1/12
45,X/46,X idic(Y)/47,X idic(Y) idic(Y)
1/12
TOTAL
12/12
79
Fig.2. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo X em
forma de isocromossomo de braço longo (seta abaixo) e um cromossomo X normal
(seta acima), de um dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,X,i(Xq)
80
Fig.3. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo Y, de um
dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,XY
81
Fig.4. Metáfase em bandamento CBG mostrando a presença de um cromossomo Y, de um
dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,XY
82
Fig.5. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo X em
forma de anel de braço longo e um cromossomo X normal, de um dos casos
estudados com cariótipo 45,X/46,X,r(Xq).
83
Fig.6. Metáfase em FISH mostrando um sinal circular brilhante acima indicando o
cromossomo X em anel, e outro sinal circular abaixo mostrando o centrômero
do cromossomo X normal, em um dos casos estudados com cariótipo
45,X/46,X,r(Xq10).
84
Fig.7. Metáfase em bandamento GTG mostrando um cromossomo Y em anel dicêntrico
(seta acima à direita), e um cromossomo X normal (seta abaixo à esquerda), de um
dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,X,rdic(Y).
85
Fig.8. Metáfase em FISH mostrando os dois centrômeros (duplo sinal brilhante) do
cromossomo Y em anel, em um dos casos estudados com cariótipo
45,X/46,X,rdic(Y).
86
Fig.9. Metáfase em bandamento CBG mostrando a presença de um cromossomo Y
isodicêntrico,
de
um
dos
casos
estudados
com
cariótipo
45,X/46,X,idicY/47,X,idic(Y)idic(Y).
87
Fig.10. Metáfase em FISH mostrando os dois centrômeros (duplo sinal brilhante) do
cromossomo Y isodicêntrico, em um dos casos estudados com cariótipo
45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y).
88
Fig.11. Metáfase em bandamento CBG mostrando a presença de dois cromossomos Y
isodicêntricos,
de
um
dos
casos
estudados
com
cariótipo
45,X/46,X,idicY/47,X,idic(Y)idic(Y).
89
5.3.3. Outros Cariótipos
Dentre o grupo amostral 02 (7,14%) pacientes apresentaram o cariótipo
46,X,i(X)(q10) sem mosaicismo.
Fig.12. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo X em
forma de isocromossomo de braço longo (seta abaixo) e um cromossomo X normal
(seta acima), de um dos casos estudados com cariótipo 46,X,i(Xq)
90
6. DISCUSSÃO
As pacientes do presente estudo foram selecionadas por especialistas das áreas de
genética e endocrinologia, a partir do diagnóstico clínico. Em todos houve a necessidade da
realização do cariótipo para a condução terapêutica adequada de cada caso.
Das 43 pacientes encaminhadas para o estudo citogenético, 15 (34,8%) tiveram
cariótipo normal, o que nos leva a crer que apesar do quadro clínico ser sugestivo de SUT,
o diagnóstico definitivo é laboratorial.
6.1. Grupo Amostral
6.1.2. Idade
A nossa casuística apresenta a maioria das pacientes (82,14%) entre a primeira e
segunda décadas de vida. Apesar da SUT poder ter um diagnóstico mais precoce através do
diagnóstico clínico já no período neonatal, e até no período pré-natal através da Ultrasonografia, translucência nucal e teste bioquímico de triagem tripla, a idade média de
diagnóstico foi de aproximadamente de 13 anos. Mesmo com o diagnóstico clínico, essas
pacientes necessitariam da realização do exame citogenético para a condução adequada do
caso, o que não ocorreu devido provavelmente a amostra ser composta por pacientes com
baixo poder aquisitivo e sem condições de realizar o exame por meios próprios, tendo que
recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) que restringe o número de cariótipos mensais.
Comparando nosso estudo com o de Giraldo et al., 1983, notamos uma inversão nas
porcentagens nos intervalos de 10 a 14 anos e entre 15 a 19 anos. Isto provavelmente
acontece devido a precocidade do diagnóstico das pacientes avaliadas em nosso estudo, que
mesmo assim, ainda é atrasado. Afora estes intervalos os restantes encontram-se de acordo
com o estudo.
91
Tabela 5 – Distribuição dos casos por grupo de idade
Idade (anos)
Menos de 5
5a9
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a mais
TOTAL
Presente estudo
No Pacientes
2
3
10
7
4
1
1
28
%
7.1
10.7
35.7
25.0
14.3
3.6
3.6
100
GIRALDO et al., 1983
No Pacientes
%
3
7.9
4
10.5
4
10.5
17
44.7
6
15.8
3
7.9
1
2.6
38
100
6.1.3. Procedência
Nesse estudo participaram pacientes de vários municípios do estado, pois o
diagnóstico e tratamento da SUT do estado são centralizados nas instituições da capital em
que este estudo foi realizado.
Dentre as 28 pacientes selecionadas, 14 (50%) moram na cidade de Fortaleza
(capital). Os outros 50% moram no interior do estado sendo que 9 moram em Juazeiro do
Norte, 1 mora em Aracoiaba e 1 mora em Mulungu, ou região metropolitana onde 2 moram
em Caucaia. Essa grande porcentagem de pacientes, aproximadamente 82,14%,
diagnosticados em Fortaleza e Juazeiro do Norte, ocorre porque apenas nestas duas cidades
há profissionais capacitados para o diagnóstico dessa doença. Já a baixa quantidade de
pacientes nas outras cidades mostra que por não haver profissionais capacitados para o
diagnóstico nestas cidades pode haver um subdiagnóstico desta doença.
92
6.2. Quadro clínico
A baixa estatura foi a mais comum característica clínica, encontrada em 100% dos
casos, o que está de acordo com a literatura. Outras características importantes foram tórax
em escudo (78,57%), ausência de caracteres sexuais secundários (73,91%), amenorréia
primária (65,22%), cúbitos valgos (64,29%), pescoço curto (53,57%), além de baixa
implantação dos cabelos (50,00%). Essas características vistas no nosso estudo encontramse de acordo com as freqüências achadas no estudo de BATCH, 2002.
A maior percentagem para a baixa estatura pode ser um viez no quadro clínico, visto
que, a seleção dos pacientes foi feita por endocrinologistas, que avaliam pacientes com esta
característica independente de sua etiologia valorizando assim este achado. Porém este
achado encontra-se de acordo com um estudo realizado no Rio de Janeiro em 2001 por
Guimarães e colaboradores.
Tabela 6-Achados fenotípicos de Síndrome de Ullrich-Turner na infância e adolescência
FENÓTIPO
baixa estatura
falha ovariana
ausência dos caracteres
sexuais secundários
amenorréia primária
cubitus valgus
pescoço alado
pescoço curto
baixa implantação dos
cabelos
Linfedema
unhas
convexidade/displasia
palato ogival
4º /5º metacarpo curto
tórax em Barril
Hipotireoidismo
PRESENTE ESTUDO
Freqüência %
100
*
BATCH, 2002
Freqüência %
88-100
87-96
74
*
65
64
*
54
*
*
23-65
*
50
40-80
18
21-47
*
43-83
*
25
79
18
* característica não descrita
35-84
35-77
33-75
10-30
* característica não descrita
93
6.3. Citogenética
No estudo que realizamos, encontramos 50% dos resultados como monossomia
clássica do cromossomo X e 15% com composição cromossômica do mosaicismo
45,X/46,XX. Já a composição de isocromossomo de braço longo de cromossomo X
(46,X,i(Xq)) (7,14%) e o mosaicismo 45,X/46,X,i(Xq) (3,57%) foram aproximadamente a
metade do visto na literatura 15% e 5% respectivamente. Porém os mosaicismos
45,X/outras alterações de X (10,71%) e os mosaicismos 45,X/outras alterações diferentes
de X (10,71%) mostraram-se o dobro do encontrado na literatura (5%) (tabela 7)
(THOMPSON & THOMPSON, 2002).
Fazendo uma comparação com os 14 maiores estudos realizados sobre a SUT
notamos que apesar do número de pacientes dos estudos serem superiores ao nosso, as
percentagens dos tipos de cariótipos encontram-se de acordo com estes estudos. (Tabela 8).
Tabela 7–Alterações cromossômicas mais freqüentes na Síndrome de Ullrich Turner.
CARIÓTIPO
LITERATURA
ESTUDO ATUAL
Thompson &
Thompson, 2002
45,X
50%
50%
46,X,i(Xq)
15%
7,14%
45,X/46,XX
15%
17,87%
45,X/46,X,i(Xq)
5%
3,57%
45,X/outra anomalia de X
5%
10,71%
Outros
5%
10,71%
mosaicos
45,X/
alterações diferente de X
94
Tabela 8- Distribuição de diferentes cariótipos na Síndrome de Ullrich-Turner nos 14 maiores estudos. Valores Calculados das tabelas
em artigos originais. (Fonte: modificado de HANSON et. al, 2001).
Distribuição dos cariótipos em %.
Cariótipo
No de
pacientes
45,X
45,X/46,XX
45,X/46,X,d
er(X)
45,X/46,X,d
er(Y)
Outros
mosaicism
46,X,der(X)
Presen
te
estudo
GRAVHO VLAS
LT et al.,
AK et
2000
al.,
1999
28
114
198
MAZZA
NTI &
CACCI
ARI,
1998
592
JACO
BS et
al.,
1997
FLYN
N et
al.,
1996
GOTZS
CHE et
al., 1995
HELD
et al.,
1992
KLECZKO
WSKA et
al., 1990
PARK
et al.,
1983
RANK
E et
al.,
1983
HAL
L et
al.,
1982
PEL
Z et
al.,
1982
211
43
179
87
417
116
150
129
101
PALME
R&
REICH
MAN,
1976
110
50
17.9
14.3
55
11
22
51
7.6
23
54
10
19
46
4.3
28
35
23
35
58
7.8
21
21
17
34
46
12
-
61
11
10
60
15
12
55
13
11
63
20
11
58
8.2
17
10.7
6.1
3.5
0
6.2
2.3
2.2
2.3
4.6
2.6
0
3.9
0
5.5
0
6.1
3.5
4.2
6.2
4.7
2.8
6.9
4.8
4.3
7.3
9.3
4
1.8
7.1
-
12
13
9
0
7.3
13
32
10
6
7.8
2
9.1
95
6.3.1. Monossomia do X
O cariótipo típico da SUT é 45,X (GRAVHOLT, 2005). Essa composição
citogenética ocorre em 50% dos casos e essa freqüência também foi encontrada no
estudo atual.
A etiologia deste achado cromossômico ocorre durante a meiose e 2/3 dos
cromossomos X presentes são derivados da mãe (ROVET, 2004).
Há discussões entre a existência da monossomia do X puro, ou seja, 45,X ou a
presença de mosaicismo de baixa freqüência já que 99% dos indivíduos com SUT são
abortados espontaneamente (FERNANDEZ-GARCIA et al., 2000; AZCONA et al.,
1999).
Dos 14 pacientes (50%) que avaliamos com 45,X puro, apenas 4 tiveram
idade inferior a 10 anos o que exclui para elas as características como amenorréia
primaria e ausência de caracteres sexuais secundários. Este achado citogenético
corrobora o encontrado na literatura.
6.3.2. Mosaicismo 45,X/46,XX
No presente estudo encontramos 5/28 (17,86%) das pacientes com cariótipo
45,X/46,XX. Essa prevalência foi aproximadamente semelhante à encontrada na
literatura (15%). Essa amostra foi composta por pacientes entre 13 e 27 anos de
idade. Nessas pacientes encontramos como características clínicas mais freqüentes a
baixa estatura e o cúbitos valgos em 100% dos casos, ausência dos caracteres sexuais
secundários em 80%, tórax em escudo em 60%, pescoço curto, amenorréia primária e
4º metacarpo curto em 40% dos casos. A baixa implantação dos cabelos, epicanto
96
bilateral, ptose palpebral e hipertensão apareceram em 20% dos casos. Não houve
casos com excesso de pele na nuca, linfedemas de pés e mãos e higroma cístico.
Estudos revelam que as pacientes com SUT portadoras de mosaicismo com
células normais (46,XX) possuem um fenótipo mais brando. Este abrandamento do
fenótipo é mais visualizado em pacientes com maior número de células normais em
detrimento de células com monossomia do X (45,X) (FRIAS & DAVENPORT,
2005). Este mosaicismo ocorre nos estágios iniciais da mitose (ROVET, 2004).
6.3.3. Mosaicismo 45,X/46,X,r(X)
Indivíduos com constituição citogenética 45,X/46,X,r(X) compreendem 6 a
7% dos casos de SUT e apresentam baixa estatura, deficiência mental, achados faciais
dismórficos como: estrabismo, face triangular na adolescência, hipertelorismo, lábio
superior fino, narina ante vertida e fissura palpebral longa (LEPPING et al., 2004).
Em um estudo realizado por MONROY et al., 2004, foram encontrados, em pacientes
com mosaicismo 45,X/46,X,r(X), achados clínicos como pescoço curto, cúbitos
valgos, 4º metacarpo curto e tórax em escudo. O fenótipo das pacientes que portam
em seu cariótipo o anel de X sem mosaicismo, pode ser similar ao das pacientes que
são 45,X pura devido a inativação preferencial do cromossomo X em anel em
detrimento do X normal (apud MIGEON et al., 1993).
Este tipo de cariótipo geralmente ocorre pela perda do telômero de um dos
cromossomos X formando o anel cromossômico. O mosaicismo com células 45,X
ocorre pela perda do anel por instabilidade mitótica formando assim uma segunda
linhagem (ROVET, 2004).
97
Encontramos 2 casos (7,14%) com mosaicismo 45,X/46,X,r(X). As pacientes
tinham respectivamente 12 e 24 anos de idade. Nessas pacientes o quadro clínico
mais freqüente foi baixa estatura, pescoço curto, tórax em escudo e cúbitos valgos
presente em todas as pacientes. Ausência de caracteres sexuais secundários,
amenorréia primária e baixa implantação dos cabelos apareceram na paciente com 24
anos de idade. A amenorréia primária e a ausência dos caracteres sexuais secundários
podem não ter aparecido na outra paciente por conta da pouca idade (12 anos) para o
aparecimento desses achados clínicos, pois há uma variação individual para o inicio
dessas características.
Em nossa amostra não foi verificado nenhum caso de deficiência mental,
pregas epicânticas, hipertelorismo, estrabismo ou problemas cardíacos, como citado
na literatura. O fato de nossas pacientes não apresentarem estas características, sugere
uma inativação do anel cromossômico de X.
6.3.4. Mosaicismo 45,X/46,X,i(X)(q10)
A mais freqüente anormalidade estrutural presente em pacientes com SUT é o
isocromossomo de braço longo de cromossomo X (i(Xq)) que aparece em formas
mosaicas ou não-mosaicas. Esta anormalidade cromossômica pode ser originada
durante a meiose masculina e feminina com freqüências similares, e acontece pela
divisão transversal, em vez do eixo perpendicular, de um dos cromossomos X durante
a anáfase (ROVET, 2004). Em um estudo com 15 pacientes com SUT foi encontrado
1
paciente
(3,57%)
com
23
anos
de
idade
apresentando
mosaicismo
45,X/46,X,i(X)(q10). Esta paciente apresentava baixa estatura, baixa implantação dos
98
cabelos, pescoço curto e alado, cúbitos valgos, 4º metacarpo curto (MONROY et al,
2002).
No presente estudo encontramos apenas 1 caso com mosaicismo
45,X/46,X,i(Xq). A paciente tinha 12 anos de idade e seu quadro clínico era baixa
estatura, tórax em escudo, Ausência de caracteres sexuais secundários, amenorréia
primária, baixa implantação dos cabelos, pescoço curto e 4º metacarpo curto. Esses
achados clínicos são semelhantes aos encontrados no estudo de Monroy et al., 2002.
6.3.5. 46,X,i(X)(q10)
Tivemos 2 pacientes (7,14%) com cariótipo 46,X,i(X)(q10), ambas com 16
anos de idade, cujo quadro clínico foi baixa estatura, tórax em escudo e ausência de
caracteres sexuais secundários. Uma delas apresentou ainda amenorréia primária,
baixa implantação dos cabelos, pescoço curto e 4º metacarpo curto. As variações
fenotípicas entre as pacientes sugere que esta variabilidade provavelmente ocorreu
devido a inativação do cromossomo X.
6.3.6. Mosaicismo 45,X/46,X,i(X)(q10)/46,X,r(X)(q10)
Detectamos
uma
paciente
(3,57%)
com
o
mosaicismo
triplo
45,X/46,X,i(X)(q10)/46,X,r(X)(q10), com 23 anos de idade. Essa paciente
apresentava como quadro clínico: baixa estatura, tórax em escudo, ausência de
caracteres sexuais secundários, amenorréia primária, pescoço curto e hipertensão. Se
compararmos com os mosaicismos de isocromossomo e anel separadamente, vemos
que ela apresenta em comum baixa estatura e pescoço curto quando comparada com
ambos os casos de anel e isocromossomo, e apresenta tórax em escudo, ausência de
99
caracteres sexuais secundários e amenorréia primária que ocorre apenas na paciente
com anel cromossômico que tem 24 anos de idade.
Este tipo de mosaicismo ocorre por sucessivos erros em diferentes células,
onde em umas, ocorre o erro de divisão do eixo de um dos cromossomos X formando
o isocromossomo, em outras ocorre a perda de telômeros de um dos cromossomos X
com posterior união dos braços longos e curtos formando o anel e a terceira linhagem
(45,X) pode ser formada pela perda do anel cromossômico por instabilidade mitótica
(ROVET, 2004).
6.3.7. Mosaicismo 45,X/46,XY
Observamos 1 caso de mosaicismo 45,X/46,XY em uma paciente de 20 anos
de idade com o quadro clínico de baixa estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo,
ausência de caracteres sexuais secundários, amenorréia primária, pescoço curto e 4º
metacarpo curto. Essa paciente não apresentou virilização que poderia aparecer em
casos de mosaicismo com cromossomo Y.
A etiologia deste tipo de mosaicismo se assemelha ao mosaicismo
45,X/46,XX diferindo apenas no cariótipo inicial que neste caso indica a formação de
um indivíduo de sexo masculino que por erro nas divisões mitóticas iniciais perdeu o
cromossomo Y em algumas células e formou células 45,X (ROVET, 2004).
A presença de linhagens celulares 45,X nas gônadas previne o
desenvolvimento de tecido testicular (FERNANDEZ et al., 2002).
A análise convencional indica que 4-20% das pacientes com SUT apresentam
um cromossomo Y ou seus derivados A presença de cromossomo Y requer uma
atenção especial devido a possibilidade do desenvolvimento de gonadoblastoma ou
100
disgerminoma. Este cariótipo (45,X/46,XY) é presumivelmente causado por uma
perda mitótica do cromossomo Y de fetos 46,XY, porem ainda não se sabe ao certo se
essa perda ocorre por uma predisposição direcionada ou se é um evento meramente
causado por uma instabilidade do pareamento cromossômico XY (YORIFUJI et al.,
2005). Pacientes com este mosaicismo podem apresentar um amplo espectro de
expressão fenotípica que é provavelmente explicado pela predominância de linhagens
celulares 45,X ou 46,XY no tecido gonadal e somático (KRIPLANI et al., 2003).
6.3.8. Mosaicismo 45,X/46,X,rdic(Y)
O mosaicismo do cromossomo Y em anel dicêntrico apareceu em nosso
estudo em 1 caso de uma paciente com 18 anos de idade. Ela apresentou como quadro
clínico: baixa estatura, ausência de características sexuais secundários e pescoço curto
como principais características. Virilização não foi encontrada nessa paciente apesar
de haver presença de parte do cromossomo Y em forma de anel dicêntrico.
Este tipo de mosaicismo provavelmente foi formado a partir de instabilidade
do anel dicêntrico de Y que pode ser perdido durante a divisão em muitas células
resultando no desenvolvimento de linhagens celulares 45,X (UDLER et al., 2001).
A ausência da virilização pode ser por causa da pequena quantidade de células
que contem o anel de cromossomo Y, porém foi indicada a retirada das gônadas
devido à possibilidade de desenvolvimento do gonadoblastoma com um risco de 730% que é considerado alto (BATCH,2002).
101
6.3.9. Mosaicismo 47,X,idic(Y)idic(Y)/ 46,X,idic(Y)/ 45,X
Este triplo mosaicismo foi detectado em uma paciente com 9 anos de idade
que chegou ao ambulatório apresentando baixa estatura, tórax em escudo e virilização
como características.
Pela técnica DAPI, bandamento GTG e CBG identificou-se um cariótipo em
mosaico com 3 linhagens de células. Uma linhagem contendo 47 cromossomos onde
detectou-se 2 cromossomos isodicêntricos (idic) do cromossomo Y (4%), uma
linhagem com 46 cromossomos e a presença de um cromossomo isodicêntrico Y
(54%), e uma linhagem de 45 cromossomos (42%).
A presença do cromossomo isodicêntrico Y sugere que parte do braço curto
do cromossomo Y está presente, ou seja, este segmento contem o gene SRY
responsável pela transformação embrionária da gônada indiferenciada em testículo.
A anormalidade mais comum do cromossomo Y é a presença de dois
centrômeros no cromossomo Y, formando um cromossomo dicêntrico, presente como
parte de cariótipos mosaicos incluindo linhagens celulares 45,X. Os cromossomos
dicêntricos tem dois centrômeros, porem um deles é inativado. Muitos mecanismos
de formação do isocromossomo dicêntrico têm sido descritos e o mais freqüente
mecanismo é a quebra e posterior reunião das cromátides irmãs após a fase S do ciclo
celular (AKTAS et al, 2006). O evento primário deve ser o cariótipo 46,X,idic(Y) e
as duas outras linhagens encontradas ocorreram devido a instabilidade mitótica deste
cariótipo.
A variabilidade fenotípica é influenciada por vários fatores incluindo o grau
de mosaicismo, a exata localização do ponto de quebra, a distância entre os
centrômeros e a inativação de um ou ambos os centrômeros (UDLER et al., 2001).
102
Pelo nosso conhecimento nossa paciente é o sexto caso de idic(Y) descrito na
literatura até o presente momento (AKTAS et al, 2006). Este mosaicismo, portanto, é
raro e até o presente estudo não foi descrito de forma igual.
103
7. CONCLUSÕES
1. O diagnóstico no estado do Ceará é tardio, pois ainda é feito na puberdade e adulto
jovem (21/28) devido a queixa da paciente.
2. O número de pacientes diagnosticadas foi maior em Juazeiro do Norte e em
Fortaleza por serem estes os locais de referência de atendimento no estado.
3. No grupo estudado a baixa estatura, ausência de caracteres sexuais
secundários, amenorréia primária e cubitus valgus foram encontrados em mais de
60% dos casos e está similar a literatura.
4. As freqüências dos cariótipos do presente estudo encontram-se similar a da
literatura e em concordância com os 14 maiores estudos realizados.
5. O diagnóstico definitivo da Síndrome de Ullrich-Turner é laboratorial.
104
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AKTAS, D.; ALIKASIFOGLU, M.; GONC, N.; SENOCAK, M. E.; TUNCBILEK,
E. Isodicentric Y (p11.32) chromosome in an infant with mixed gonadal dysgenesis.
Europ. J. Med. Genet., v. 49, p. 141-149, 2006.
ALBERMAN, E. D.; CREASY, M.R. Frequency of chromosomal abnormalities in
miscarriage and perinatal deaths. J. Med. Genet., v.14, p.313-5, 1977.
ANGELL, R. R.; SANDISOM, A.; BAIN, A.D. Chromosome variations in perinatal
mortality: a survey of 500 cases. J. Med. Genet., v.21, p.39-44, 1984.
AZCONA, C.; BAREILLE, P; STANHOPE, R. Turner’s syndrome mosaicism in
patients with a normal blood lymphocyte karyotype. B.M.J., v.318, p.856-857, 1999.
BAJPAI, A.; MENON, P. S. Growth hormone therapy. Indian J. Pediatr., v. 72, p.
139-144.
BATCH, J. Turner syndrome in childhood and adolescente. Best Practice &
Research Clin. Endocrinol. and Metab., v. 16, n. 3, p. 465-482, 2002.
BLAIR, J.; TOLMIE, J.; HOLLMAN, A.S.; DONALDSON, M.D.C. Phenotype,
ovarian function, and growth in patients with 45,X/47,XXX Turner mosaicism:
105
Implications for prenatal counseling and estrogen therapy at puberty. The J. Pediatr.,
v.139, n.5, p.724-728, 2001.
BOUÉ, J. G.; BOUÉ, A. Les aberrations chomosomiques dans les avortements
spontanés humains. Présse Méd. (Paris), v.78, p.635-41, 1970.
BOUÉ, J.; BOUÉ, A.; GROPP, A. Cytogenetics of pregnancy wastage. Adv. Hum.
Genet., v.15, p.1-57, 1985.
BOUÉ, J. G.; BOUÉ, A.; LAZAR, P. Retrospective and prospective epidemiological
studies of 1500 karyotype spontaneous human abortions. Teratology, v.12, p.11-26,
1975.
CANTO, P.; KOFMAN-ALFARO, S.; JIMÉNEZ, A. L.; SÖDERLUND, D.;
BARRÓN, C.; REYES, E.; MÉNDEZ, J. P.; ZENTENO, J. C. Gonadoblastoma n
Turner syndrome patients with nonmosaic 45,Xkaryotype and Y chromosome
sequences. Cancer Genet. and Cytogenet., v. 150, p. 70-72, 2004.
CARNEVALE, A.; HERNANDÈZ, M.; REYES, R.; PAZ, F.; SOSA, C. The
frequency and economic burden of genetic disease in a pediatric Hospital in México
City. Am. J. Med. Genet., v.20, p.665-75, 1985.
CARR, D. H. Chromosome anomalies as a cause of spontaneous abortion. Am. J.
Obstet. Gynecol., v.97, p.283-93, 1967.
106
CAVALCANTI, D. P. Estudo cromossômico em abortos espontâneos e suas
correlações com dados bioquímicos e anatomo-patológicos. Campinas, 1990.
151p. Tese (doutorado) – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas.
CERVANTES, A.; GUEVARA-YÁÑEZ, R.; LÓPEZ, M.; MONROY, N.;
AGUINAGA, M.; VALDEZ, H.; SIERRA, C.; CANUN, S.; GUIZAR, J.;
NAVARRETE, C.; ZAFRA, G.; SALAMANCA, F.; KOFMAN-ALVARO, S. PCRPRINS-FISH analysis of structurally abnormal sex chromosomes in eight patients
with Turner phenotype. Clin. Genet., v. 60, p. 385-392, 2001.
CONNOR, J. M.; FERGUSON-SMITH, M. A. Essential medical genetics, 4. ed.,
Oxford Blackwell, 1993. Chapter 6: Chromosome aberrations, p.61-74; Chapter 13:
Chromosome disorders, p127-41.
CREASY, M. R.; CROLLA, J. A.; ALBERMAN, E. D. A cytogenetic study of
human spontaneous abortions using banding techniques. Hum. Genet., v.31, p.17796, 1976.
DAWSON, A. J. ; WICKSTROM, D. E.; RIORDAN, D.; CARDWELL, S.; CASEY,
R.; BALDRY, S.; BROWN, C. A Unique Pacient With an Ullrich-Turner Syndrome
Variant and Mosaicism for a Tiny r(X) and a Partial Proximal Duplication 1q. Am. J.
Med. Genet., v. 124A, p. 303-306, 2004.
107
FERRARI, I.; JORGE, S. M.; TOLEDO, V.; MICHELE, J. L. Cytogenetical study of
4.296 consecutive newborns at the University Hospital of Ribeirão Preto, São Paulo,
Brazil. Rev. Bras. Genet., v.3, p.631-7, 1982.
FERNÁNDEZ-GARCÍA, R.; GARCÍA-DOVAL, S.; COSTOYA, S.; PÁSARO, E.
Analysis of sex chromosome aneuploidy in 41 patients with Turner syndrome: a
study of ‘hidden’ mosaicism. Clin. Genet., v. 58, p. 201-208, 2000.
FORD, C.E.; JONES, K.W.; ALMEIDA, J.C.; BRIGGS, J.H. A Sex-chromosome
anomaly in a case of gonadal dysgenesis (Turner’s Syndrome). The Lancet, v. 1,
p.711-713, 1959.
FRIEDRICH, U.; NIELSEN, J. Chromosome studies in 5.049 consecutive newborn
children. Clin. Genet., v.4, p.333-43, 1973.
GAÁL, M.; LÁSZLÓ, J.; BÖSZE, P. Comparative cytogenetical and morphological
studies in ovarian dysgenesis. J. Clin. Path., v. 27, p. 951-954, 1974.
GELEHRTER, T.; COLLINS, F. S. Fundamentos de Genética Médica. Ed. Rio de
Janeiro, Guanabara, 1992. Cap. 9, p.163-190. Anatomia do genoma humano:
mapeamento gênico e ligação.
108
GORLIN, R.J.; COHEN JR, M.M.; HENNEKAM, R.C.M. Turner syndrome.
Syndromes of the Head and Neck. 4th ed. New York. Oxford University Press, Inc.,
2001. p.57-62.
GRAVHOLT, C. H. Epidemiological, endocrine and metabolic features in Turner
syndrome. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v. 49, n. 1, 145-156, 2005.
GRAY, B. A.; BENT-WILLIAMS, A.; WOLFF, D. J.; ZORI, R. T. A non-sex
chromosome marker in a pacient with an atypical Ullrich-Turner phenotype and
mosaicism of 46,X,mar/46,XX. Clin. Genet., v. 60, p. 73-76, 2001.
GUIMARÃES, M. M.; GUERRA, C. T. G.; ALVES, S. T. F.; CUNHA, M. C. S. A.;
MARINS, L. A.; BARRETO, L. F. M.; TEICH, E.; SANTOS, F. N.; ORNELLAS, J.
F. R.; CARAKUSHANSKY, G.; PINHEIRO, G.; OLIVEIRA, H. P.; BESERRA, I.
C. R.; GHIARONI, J.; PEIXOTO, M. V.; FARIAS, M. L. F.; LANFREDI, M. M. A.;
PROENÇA, M. A.; RAMALHO, P. P.; PINHEIRO, P. S.; ZAGURY, R. L.;
ANTUNES, R. A. Intercorrências Clínicas na Síndrome de Turner. Arq. Bras. de
Endocrinol. & Metab., v. 45, n. 4, 2001.
HALL, J. G.; POWERS, E. K.; Mc ILVAINE, R. T.; EAN, V. H. The frequency and
financial burden of genetic disease in a pediatric hospital. Am. J. Med. Genet., v.1,
p.417-36, 1978.
109
HAMERTON, J. L.; CANNING, N.; RAY, M.; SMITH, S. A cytogenetic survey of
14,069 newborn infants. I. Incidence of chromosome anormalities. Clin. Genet., v.8,
p.223-43, 1975.
HASSOLD, T. J. A cytogenetic study of repeated spontaneous abortions. Am. J.
Hum. Genet., v.32, p.723-30, 1980.
HASSOLD, T. J. Chromosome abnormalities in human reprodutive wastage. Trends
Genet., v.2, p.105-10, 1986.
HASSON, L.; BRYMAN, I.; BARRENÃS, M.L.; JASON, P. O.; WAHLSTRÖM, J.;
ALBERTTSSON-WIKLAND, K.; HASON, C. Genetic analysis of mosaicism in 53
women with Turner Syndrome. Hereditas, v. 134, p. 153-159, 2001.
HAVERKAMP, F.; WÖLFLE, J.; ZERRES, K.; BUTENANDT, O.; AMENDT, P.;
HAUFFA,
B.P.;
WEIMANN,
E.;
BETTENDORF,
M.;
KELLER,
E.;
MÜHLENBERG, R.; PARTSCH, C.J.; SIPPELL, W.G.; HOPPE, C. Growth
Retardation in Turner Syndrome: Aneuploidy, Rather Than Specific Gene Loss, May
Explain Growth Failure. The J. Clin. Endocrinol. & Metab., v. 84, n. 12, p. 45784582, 1999.
HOOK, E. B. Contribution of chromosome abnormalities to human morbity and
mortality. Cytogenet. Cell. Genet., v.33, p.101-6, 1982.
110
JACOBS, P. A. Mutation rates of structural chromosome rearrangements im man.
Am. J. Hum. Genet., v.33, p.44-54, 1981.
JACOBS, P. A. The role of chromosome complement abonormalities in reproductive
failure. Reprod. Nutr. Dev., p. 63s-74s, 1990.
JACOBS, P. A.; MELVILLE, M.; RATCLIFFE, S.; KEAY, A. J.; SYME, J. A
cytogenetc survey of 11,680 newborn infants. Ann. Hum. Genet., v.37, p.359-76,
1974
JACOBS, P. A.; STRONG, J. A. A case of human sexuality having a possible XXY
sex determining mechanism, Nature, v.138, p.302-3, 1959.
KIM, J. W.; CHO, E. H.; KIM, Y. M.; KIM, J. M.; HAN, J. Y.; PARK, S. Y.
Detection of cryptic Y chromosome mosaicism by coamplification PCR wuth
archived cytogenetic slides of suspected Turner syndrome. Experimental an
Molecular Medicine, v. 32, n. 1, p. 38-41, 2000.
KOVAC, K. Fetal/ neonatal loss project in Oregon. Genet. Northwest, v.2, p.4-6,
1987. apud PAULI, M. R.; REISER, C. A., 1994.
KRIPLANI, A.; AGARWAL, N.; PARUL; SHARMA, M.C.; MANCHANDA, R.
Bilateral seminomas in a 45,X/46,XY mosaic with Turner’s phenotype: An unusual
case of mixed gonadal dysgenesis. J. Obstet. Gynaecol. Res., v. 29, n. 2, p. 63-66,
2003.
111
KULESHOV, N. P. Chromosome anomalies of infants dying during the perinatal
period and premature newborn. Hum. Genet., v.31, p.151-60, 1976.
LI, M. M.; HOWARD-PEEBLES, P. N.; KILLOS, L. D.; FALLON, L.;
LISTGARTEN, E.; STANLEY, W. S. Characterization and clinical implications of
marker chromosome identified at prenatal diagnosis. Prenat. Diagn., v. 20, p. 138143, 2000.
LEJEUNE, J.; TURPIN, R.; GAUTIER, M. Le mongolisme: premier exemple
d’abérration autosomique humaine. Ann. Génét., v.1, p.41-9, 1959.
LOSCALZO, M.L.; VAN, P.L.; HO, V.B.; BAKALOV, V.K.; ROSING, D.R.;
MALONE, C.A.; DIETZ, H.C.; BONDY, C.A. Association Between Fetal
Lymphedema and Congenital Cardiovascular Defects in Turner Syndrome. Pediatr.,
v. 115,. n. 3, p 732-5, 2005.
LUBS, H. A.; RUDDLE, F. H. Chromosomal abnormalities in the human population:
estimation of rates based on New Haven newborn study. Science, v.169, p.495-7,
1970.
Mac LEOD, P. M.;DILL, F.; HARDWICK, D. F. Chromosomes, syndromes, and
perinatal deaths: The genetic counseling value of making a diagnosis in a malformed
abortus, stillborn and deceased newborn. New York: Alan R. Liss, Inc., for the
National Foundation – March of Dimes. BD:OAS XV (5A): 105-11, 1979.
112
MACHIN, G. A.; CROLLA, J. A. Chromosome constitution of 500 infants dying
during the perinatal period. Hum. Genet., v.23, p.183-98, 1974.
MARUI, S.; SOUZA, S.L.C.; CARVALHO, L.R.S.; JORGE, A.A.L.; MENDONÇA,
B.B.; ARNHOLD, I.J.P. Bases Genéticas dos Distúrbios de Crescimento. Arq Bras
Endocrinol. Metab., v.46, n. 4, p. 444-456, 2002.
MAZZANTI, L.; CICOGNANI, A.; BALDAZZI, L.; BERGAMASCHI, R.;
SCARANZO, E.; STROCCHI, S.; NICOLETTI, A.; MENCARELLI, F.; PITALLIS,
M.; FORABOSCO, A.; CACCIARI, E. Gonadoblastoma in Turner syndrome and YChromosome-Derived Material. Am. J. Med. Genet., v. 135A, p. 150-154, 2005.
MIGEON, B. R.; LUO, S.; STASIOWSKI, B. A.; JANI, M.; AXELMAN, J.; DYKE,
D. L. V.; WEISS, L.; JACOBS, P. A.; YANG-FENG, T. L.; WILEY, J. E. Deficient
transcription of XIST from tiny ring X chromosome in females with severe
phenotypes. Genet., v. 90, p. 12025-12029, 1993.
MIYAHIRA, H., RAÍCES, M. S. L. Síndrome de Turner: Correlação clínicogenética. Femina, p. 334-327, 1992.
MOORHEAD, P.S.; NOWELL, P.C.; MELLMAN, W.J.; BATTIPS, D.M.;
HUNGERFORD, D.A. Chromosome preparations of leukocytes from human
peripheral blood. Exp Cell Res. v.20, p.613-616, 1960.
113
MORENO-GARCÍA, M.; FERNANDÉZ-MARTÍNEZ, F.J.; MIRANDA, E.B.
Chromosomal anomalies in patients with short stature. Pediatr. Internat., v. 47, p.
546-549, 2005.
OGATA, T.; MUROYA, K.; MATSUO, N.; SHINOHARA, O.; YORIFUJI, T.;
NISHI, Y.; HASEGAWA, Y.; HORIKAWA, R.; TACHIBANA, K. Turner
Syndrome and Xp Deletions: Clinical and Molecular Studies in 47 Patients. J. Clin.
Endocrinol. & Metab., v. 86, n. 11, p. 5498-5508, 2001.
OSTBERG, J.E.; CONWAY, G.S. Adulthood in Women with Turner Syndrome.
Hormone Research, v. 59, p.211-221, 2003.
QUINTANA-MURCI, L.; FELLOUS, M. The human Y chromosome: the biological
role of a “functional wasteland”. J. Biomed. Biotechnol., v. 1, n. 1, p. 18-24, 2001.
PAPADIMAS, J.; GOULIS, D. G.; GIANNOULI, C.; PAPANICOLAU, A.;
TARLATZIS, B.; BONTIS, J. N. Ambiguous genitália, 45,X/46,XY mosaic
karyotype, and Y Chromosome microdeletions in a 17-year-old man. Fertility and
Sterility, v. 76, n. 6, p. 1261-1263, 2001.
PAULI, R. M.; REISER, C. A. Wisconsin Stillbirth Service Program II. Analysis of
diagnoses and diagnostic categories in the firs 1,000 referrals. Am. J. Med. Genet.,
v.50, p.135-53, 1994.
114
RANKE, M. B.; SAENGER, P. Turner’s Syndrome. Lancet, v. 358, p. 309-314,
2001.
REYNALD, K.; CORTVRINDT, R.; VERLINDE, F.; SCHEPPER, J. D.;
BOURGAIN, C.; SMITZ, J. Number of ovarian follicles in human fetuses with the
45,X karyotype. Fertility and Sterility, v. 81, n. 4, p. 1112-1119, 2004.
ROSS, J. L.; ROELTGEN, D.; STEFANATOS, G. A.; FEUILLAN, P.; KUSHNER,
H.; BONDY, C.; CUTTLER Jr., G.B. Androgen-Responsive Aspects of Cognition in
Girls with Turner Syndrome. J. Clin. Endocrinol. & Metab., v. 88, n. 1, p. 292-296,
2003.
ROVET, J. Turner Syndrome: A review of genetic and hormonal influences on
neuropsychological functioning. Child Neuropsychology, v. 10, n. 4, p. 262-279,
2004.
RYNEARSON, E. H. Henry H. Turner (1892-1970). Endocrinology, v. 88, n. 1, p.
1-2, 1971.
SAENGER, P.; ALBERTSSON WINKLAND, K.; CONWAYG.S.; DAVENPORT,
M.; GRAVHOLT, C.H.; HINTZ, R.; HOVATTA, O.; HULTCRANTZ,M.;
LANDIN-WILHELMSEN,K.; LIN, A.; LIPPE, B.; PASQUINO, A.M.; RANKE,
M.B.; ROSENFELD, R.; SILBERBACH,M. Recommendations for the Diagnosis and
115
Management of Turner Syndrome. J. Clin. Endocrinol. & Metab., v. 86, n. 7, p.
3061-3069, 2001.
SEABRIGHT, M. A rapid banding technique for human chromosomes. Lancet. v.2,
n. 7731, p. 971–972, 1971.
SERGOVICH, F.; VALENTINE, M. B.; CHEN, T. L.; KINCH, R. A. H.; SMOUT,
M. S. Chromosome aberrations in 2,159 consecutive newborn babies. N. Engl. J.
Med., v.280, p.851-5, 1969.
SHAEFER, G.B.; RILEY JR., H.D. A tribute to Henry H. Turner, MD (1892-1970):
A Pioneer Endocrionolgist. Endocrinol., v.14, n.4, p.179-184, 2004.
SUTHERLAND, G. R.; CARTER, R. F. Cytogenetic studies: an essential part of the
paediatric necropsy. J. Clin. Pathol., v.36, p.140-2, 1983.
SUTHERLAND, G. R.; CARTER, R. F.; BAULD, R.; SMITH, I. I.; BAIN, A. D.
Chromosome studies at the paediatric necropsy. Ann. Hum. Genet., v.42, p.173-81,
1978.
THOMPSON, M. W.; McINNES, R. R.; WILLARD, H. F. Genetica Médica. 6. ed.
Rio de Janeiro, Guanabara, 2002: Cap. 10, p.138-57: Citogenética clínica: Distúrbios
dos autossomos e dos cromossomos sexuais /Cap. 18, p.322: Diagnóstico pré-natal.
116
TJIO, J. H.; LEVAN, A., 1956 apud BEIGUELMAN, B. Citogenética Humana. Rio
de Janeiro, Guanabara, 1982: Cap. 3, p.32-64: A multiplicação das células somáticas
humanas.
TURNER, H.H. A Syndrome of Infantilism, Congenital Webbed Neck, and Cubitus
Valgus. Endocrinology, v. 23, p. 566-574, 1938.
UDLER, Y.; KAUSCHANSKY, A.; YESHAYA, J.; FREEDMAN, J.; BARKAI, U.;
TOBAR, A.; OKON, E.; HALPERN, G. J.; SHOHAT, M.; LEGUM, C. Phenotypic
Expression of Tissue Mosaicism in a 45,X/46,X,dicY(q11.2) Female. American
Journal of Medical genetics, v. 102, p. 318-323, 2001.
VIGUETTI, N.L.; MACIEL-GUERRA, A.T. Baixa estatura na infância e síndrome
de Turner: uma associação mais freqüente do que se supõe. J. Pediatr, v.70, n. 3, p.
172-174, 1994.
WANDERLEY, C.A.P.; PRINCIPE, C.S.R.; PIRES, E.U.; FERREIRA, L.M.;
FERREIRA, L.S.; SANTOS, M.C.O.; PACHECO, R.F.; BANDEIRA, R.P.; SILVA,
T.L.A.; CRESPI, T.F.A.; MENNA, V.L.; SHOLL-FRANCO, A. Desenvolvimento
sexual e cognitivo das portadoras da Síndrome de Turner. Ciências & Cognição, v.
2, p. 61-74, 2004.
WARBURTON, D. Chromosomal causes of fetal death. Clin. Obst. Gynecol., v.30,
p.268-77, 1977.
117
WIEDEMANN, H.S. Otto Ullrich and His Syndromes. Am. J. Med. Genet., v. 41, p.
128-133, 1991.
WILLARD, H.F. The sex Chromosomes and X Chromosome Inactivation. In:
SCRIVER,C.R.; BEAUDET, A.L.; SLY, W.S.; VALLE, D. The Metabolic &
Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York: MacGraw-Hill
Companies, Inc., v. I, 2001. p. 1203-4.
YORIFUJI, T.; MUROI, J.; MAMADA, M.; UEMATSU, A.; KAWAI, M.; MOMOI,
T.; KAJI, M.; YAMANAKA, C.; NAKAHATA, T. Analysis of the SRY gene in
Turner syndrome patients with Y chromosomal material. J. Med. Genet., v. 38, p.4142, 2001.
118
8. ANEXOS
8.1. ANEXO I
Termo de aprovação do Conselho de Ética em Pesquisa
119
8.2. ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais
(Resolução CNS nº 196, de 10 de outubro de 1996).
Estamos desenvolvendo uma pesquisa intitulada: ANÁLISE CITOGENÉTICA
DOS PACIENTES COM SUSPEITA DE SÍNDROME DE TURNER. Com a
mesma pretendemos realizar a análise do sangue de pacientes com Síndrome de
Turner. Assim, gostaríamos de contar com a sua participação, permitindo que
coletássemos seu sangue ou de sua filha.
Cláusulas para participação no Projeto:
1. A natureza e o objetivo do projeto de pesquisa, foram explicadas a mim/a meu
filho.
2. Eu compreendo que eu (ou meu filho) poderei não ter benefício direto no estudo.
3.Eu entendo que os possíveis riscos e/ou efeitos adversos, desconfortos e
inconveniências, foram explicados a mim: dor e/ou tontura passageira na hora da
coleta do sangue.
4.Eu compreendo que, apesar das informações obtidas no estudo poderem ser
publicadas, elas serão confidenciais e eu (ou meu filho) não serei identificado a partir
delas.
5. Eu compreendo que posso me retirar (ou retirar meu filho) do estudo em qualquer
etapa e que isto não irá afetar os cuidados médicos ou quaisquer outros aspectos da
relação minha (ou do meu filho) com esta Instituição.
6. Eu compreendo que não haverá pagamento para mim (ou meu filho).
7. Eu tive a oportunidade de discutir a minha participação (ou de meu filho) neste
projeto de pesquisa com um membro da família ou amigo e/ou tive a oportunidade de
ter um membro da família ou amigo presente enquanto o projeto de pesquisa estava
sendo explicado pelo pesquisador.
8.Estou ciente de que devo guardar uma cópia do Termo de Consentimento.
120
9 Eu concordo que os seguintes materiais sejam coletados de mim (ou do meu filho) e
que sejam utilizados no projeto acima: sangue.
10.Eu estou ciente que os resultados desta análise do sangue pode demorar alguns
meses para ficar pronto.
Se necessário, pode entrar em contato com o (a) coordenador (a) da pesquisa
_Anderson Pontes Arruda, fone: (85) 91172027
____________________________________
Assinatura
do
Coordenador
da
Pesquisa
Tendo sido informado sobre a pesquisa ANÁLISE CITOGENÉTICA DE
PACIENTES COM SUSPEITA DE SÍNDROME DE TURNER, concordo em
participar da mesma.
Nome______________________________________________________________
Assinatura__________________________________________________________
Data_______________________________________________________________
121
8.3. ANEXO III
Protocolo de atendimento clínico
PROJETO: ANÁLISE CITOGENÉTICA DE PACIENTES COM SUSPEITA
DE SÍNDROME DE TURNER
Data: ____/____/___
Nome:________________________________________________________
End:_________________________________________________________________
__ F: ____________ DN: ____/____/____
Quadro Clínico
Higroma cístico linfedema de mãos e pés excesso de pele na nuca epicanto bilateral
ptose palpebral virilização baixa estatura cúbito valgo tórax em escudo nevus
ausência de caracteres sexuais secundários pubarca precoce surdez
amenorréia primária implantação baixa dos cabelos
Outras anomalias
Cardiopatia congênita. Qual?
Hipotireoidismo Diabetes mellitus Hipertensão
Genealogia
Exames
Idade óssea
Ultra-sonografia abdominal
Outros:
Cariótipo
122
8.4. ANEXO IV
Dados individuais e fotos das pacientes
Caso 01
MVG, nascida em 30/07/1988, sexo feminino, filha de pais consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica
baixa estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo, ausência de caracteres sexuais
secundários, amenorréia primária e pescoço curto. A análise citogenética revelou
cariótipo 45,X, por bandamento GTG evidenciando a ausência total de um
cromossomo X em 100 células analisadas.
Fig.13. MVG
123
Caso 02
ABO, nascida em 18/06/1994, sexo feminino, filha de pais não
consangüíneos. Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua
história clínica baixa estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo, ausência de caracteres
sexuais secundários, amenorréia primária, baixa implantação dos cabelos, pescoço
curto, excesso de pele na nuca e ptose palpebral. A análise citogenética revelou
cariótipo 45,X, por bandamento GTG evidenciando a ausência total de um
cromossomo X em 100 células analisadas.
Fig.14. ABO
124
Caso 03
ACST, nascida em 12/07/2000, sexo feminino, filha de pais não
consangüíneos. Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua
história clínica baixa estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo, baixa implantação dos
cabelos, excesso de pele na nuca, epicanto bilateral, pterigium coli, estenose aórtica.
A análise citogenética revelou cariótipo 45,X, por bandamento GTG evidenciando a
ausência total de um cromossomo X em 100 células analisadas.
Fig.15. ACST
125
Caso 04
WKAF, nascida em 23/07/1989, sexo feminino, filha de pais não
consangüíneos. Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua
história clínica baixa estatura, cúbitos valgos, ausência de caracteres sexuais
secundários e amenorréia primária. A análise citogenética revelou cariótipo 45,X, por
bandamento GTG evidenciando a ausência total de um cromossomo X em 100
células analisadas.
Fig.16. WKAF
126
Caso 05
SGC, nascida em 12/04/1991, sexo feminino, filha de pais não consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica
baixa estatura, cúbitos valgos, amenorréia primária, baixa implantação dos cabelos e
hipotireoidismo. A análise citogenética revelou cariótipo 45,X, por bandamento GTG
evidenciando a ausência total de um cromossomo X em 100 células analisadas.
Fig.17. SGC
127
Caso 06
MKSS, nascida em 05/01/1992, sexo feminino, filha de pais não
consangüíneos. Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua
história clínica baixa estatura, tórax em escudo, ausência dos caracteres sexuais
secundários, amenorréia primária, pescoço curto. A análise citogenética revelou
cariótipo 45,X, por bandamento GTG evidenciando a ausência total de um
cromossomo X em 100 células analisadas.
Fig.18. MKSS
128
Caso 07
ZMAB, nascida em 26/01/1966, sexo feminino, filha de pais não
consangüíneos. Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua
história clínica baixa estatura, tórax em escudo, ausência dos caracteres sexuais
secundários, amenorréia primária,pescoço curto. A análise citogenética revelou
cariótipo 45,X, por bandamento GTG evidenciando a ausência total de um
cromossomo X em 100 células analisadas.
Paciente não autorizou exposição da fotografia
129
Caso 08
AARS, nascida em 19/12/2001, sexo feminino, filha de pais não
consangüíneos. Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua
história clínica baixa estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo, baixa implantação dos
cabelos, epicanto bilateral, excesso de pele na nuca, higroma cístico e linfedema de
pés e mãos. A análise citogenética revelou cariótipo 45,X, por bandamento GTG
evidenciando a ausência total de um cromossomo X em 100 células analisadas.
Fig.19. AARS
130
Caso 09
GLL, nascida em 13/04/1988, sexo feminino, filha de pais não consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica
baixa estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo, amenorréia primária, baixa
implantação dos cabelos, prolapso da válvula mitral e hipotireoidismo. A análise
citogenética revelou cariótipo 45,X, por bandamento GTG evidenciando a ausência
total de um cromossomo X em 100 células analisadas.
Fig.20. GLL
131
Caso 10
MRB, nascida em 08/08/1996, sexo feminino, filha de pais não
consangüíneos. Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua
história clínica baixa estatura, tórax em escudo, baixa implantação dos cabelos,
pescoço curto e linfedema de pés e mãos A análise citogenética revelou cariótipo
45,X, por bandamento GTG evidenciando a ausência total de um cromossomo X em
100 células analisadas.
Fig.21. MRB
132
Caso 11
AWVO, nascida em 12/09/2005, sexo feminino, filha de pais não
consangüíneos. Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua
história clínica baixa estatura, pterigium coli, excesso de pele na nuca, linfedema de
pés e mãos. A análise citogenética revelou cariótipo 45,X, por bandamento GTG
evidenciando a ausência total de um cromossomo X em 100 células analisadas.
Fig.22. AWVO
133
Caso 12
CNOF, nascida em 03/11/2000, sexo feminino, filha de pais não
consangüíneos. Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua
história clínica baixa estatura, tórax em escudo, baixa implantação dos cabelos,
epicanto bilateral e linfedema de pés e mãos. A análise citogenética revelou cariótipo
45,X, por bandamento GTG evidenciando a ausência total de um cromossomo X em
100 células analisadas.
Fig.23. CNOF
134
Caso 13
MLN, nascida em 08/09/1987, sexo feminino, filha de pais consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica
baixa estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo, ausência de caracteres sexuais
secundários, amenorréia primária e baixa implantação dos cabelos. A análise
citogenética revelou cariótipo 45,X, por bandamento GTG evidenciando a ausência
total de um cromossomo X em 100 células analisadas.
Fig.24. MLN
135
Caso 14
LBS, nascida em 12/05/1994, sexo feminino, filha de pais consangüíneos. Foi
encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica baixa
estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo, baixa implantação dos cabelos e pterigium
coli. A análise citogenética revelou cariótipo 45,X, por bandamento GTG
evidenciando a ausência total de um cromossomo X em 100 células analisadas.
Fig.25. LBS
136
Caso 15
TCS, nascida em 25/01/1992, sexo feminino, filha de pais consangüíneos. Foi
encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica baixa
estatura, ausência de caracteres sexuais secundários e discreta ptose palpebral A
análise citogenética revelou cariótipo 45,X/46,XX, por bandamento GTG
evidenciando a ausência total de um cromossomo X em 62 células e dois
cromossomo X normais em 38 células, totalizando 100 células analisadas.
Fig.26. TCS
137
Caso 16
MSAL, nascida em 14/05/1994, sexo feminino, filha de pais consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica
baixa estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo, ausência de caracteres sexuais
secundários, pescoço curto e 4º metacarpo curto. A análise citogenética revelou
cariótipo 45,X/46,XX, por bandamento GTG evidenciando a ausência total de um
cromossomo X em 28 células e dois cromossomo X normais em 72 células,
totalizando 100 células analisadas.
Fig.27. MSAL
138
Caso 17
MJGD, nascida em 09/12/1994, sexo feminino, filha de pais consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica
baixa estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo e ausência de caracteres sexuais
secundários. A análise citogenética revelou cariótipo 45,X/46,XX, por bandamento
GTG evidenciando a ausência total de um cromossomo X em 17 células e dois
cromossomo X normais em 83 células, totalizando 100 células analisadas.
Fig.28. MJGD
139
Caso 18
PDS, nascida em 20/09/1986, sexo feminino, filha de pais consangüíneos. Foi
encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica baixa
estatura, cúbitos valgos e diminuição dos caracteres sexuais secundários. A análise
citogenética revelou cariótipo 45,X/46,XX, por bandamento GTG evidenciando a
ausência total de um cromossomo X em 22 células e dois cromossomo X normais em
78 células, totalizando 100 células analisadas.
Fig.29. PDS
140
Caso 19
KPP, nascida em 21/11/1980, sexo feminino, adotada. Foi encaminhada para
realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica baixa estatura, cúbitos
valgos e diminuição dos caracteres sexuais secundários, amenorréia primária,
epicanto bilateral, pescoço curto e 4º metacarpo curto. A análise citogenética revelou
cariótipo 45,X/46,XX, por bandamento GTG evidenciando a ausência total de um
cromossomo X em 14 células e dois cromossomo X normais em 86 células,
totalizando 100 células analisadas.
Fig.30. KPP
141
Caso 20
LPO, nascida em 01/06/1993, sexo feminino, filha de pais não consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar baixa estatura, tórax em
escudo, ausência de caracteres sexuais secundários, amenorréia primária, Baixa
implantação dos cabelos, pescoço curto e 4º metacarpo curto. A análise citogenética
revelou cariótipo 45,X/46,X,i(X)(q10), por bandamento GTG evidenciando a
ausência total de um cromossomo X em 75 células, e um cromossomo X em forma de
isocromossomo de braço longo i(X)(q10) em 25 células, totalizando 100 células
analisadas.
Fig.31. LPO
142
Caso 21
CSR, nascida em 02/02/1994, sexo feminino, filha de pais não consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar baixa estatura, baixa
implantação dos cabelos e pescoço curto. A análise citogenética revelou cariótipo
45,X/46,X,r(X)(q10), por bandamento GTG evidenciando a ausência total de um
cromossomo X em 67 células, e um cromossomo X em forma de anel de braço longo
r(X)(q10) em 33 células, totalizando 100 células analisadas.
Fig.32. CSR
143
Caso 22
EOM, nascida em 17/07/1981, sexo feminino, filha de pais não
consangüíneos. Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua
história clínica baixa estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo, diminuição dos
caracteres sexuais secundários, pescoço curto e hipertensão. A análise citogenética
revelou cariótipo 45,X/46,X,r(X)(q10), por bandamento GTG evidenciando a
ausência total de um cromossomo X em 92 células e um cromossomo X em anel em 8
células, totalizando 100 células analisadas.
Paciente não autorizou exposição da fotografia
144
Caso 23
MGR, nascida em 21/06/1982, sexo feminino, filha de pais não
consangüíneos. Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar baixa
estatura, tórax em escudo, ausência dos caracteres sexuais secundários e pescoço
curto. A análise citogenética revelou cariótipo 45,X/46,X,i(X)(q10) /46,X,r(X)(q10),
por bandamento GTG evidenciando a ausência total de um cromossomo X em 47
células, um cromossomo X em forma de isocromossomo de braço longo i(X)(q10)
em 45 células e um cromossomo X em forma de anel de braço longo r(X)(q10) em 8
células, totalizando 100 células analisadas.
Fig.33. MGR
145
Caso 24
JTP, nascida em 12/11/1990, sexo feminino, filha de pais não consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar baixa estatura, tórax em
escudo, ausência dos caracteres sexuais secundários. A análise citogenética revelou
cariótipo 46,X,i(X)(q10), por bandamento GTG evidenciando um cromossomo X em
forma de isocromossomo de braço longo i(X)(q10) em todas as células, totalizando
100 células analisadas
Paciente não autorizou exposição da fotografia
146
Caso 25
SSS, nascida em 07/11/1990, sexo feminino, filha de pais não consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar baixa estatura, tórax em
escudo, ausência de caracteres sexuais secundários e amenorréia primária. A análise
citogenética revelou cariótipo 46,X,i(X)(q10), por bandamento GTG evidenciando
um cromossomo X em forma de isocromossomo de braço longo i(X)(q10) em 100
células analisadas.
Fig.34. SSS
147
Caso 26
CRSL, nascida em 09/08/1986, sexo feminino, filha de pais consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica
baixa estatura, cúbitos valgos, tórax em escudo, ausência dos caracteres sexuais
secundários, amenorréia primária, pescoço curto e 4º metacarpo curto. A análise
citogenética revelou cariótipo 45,X/46,XY, por bandamento GTG e CBG
evidenciando a ausência total de um cromossomo X em 22 células e um cromossomo
X e um Y em 28 células, totalizando 50 células analisadas.
Fig.35. CRSL
148
Caso 27
ENM, nascida em 26/04/1988, sexo feminino, filha de pais consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar em sua história clínica
baixa estatura, ausência dos caracteres sexuais secundários e pescoço curto. A análise
citogenética revelou cariótipo 45,X/46,X,rdic(Y) por bandamento GTG evidenciando
a ausência total de um cromossomo X em 11 células, e em 89 células, um
cromossomo X normal e um cromossomo Y em forma de anel dicêntrico, totalizando
100 células analisadas.
Fig.36. ENM
149
Caso 28
FBL, nascida em 26/11/1997, sexo feminino, filha de pais não consangüíneos.
Foi encaminhada para realização do cariótipo por apresentar baixa estatura e
virilização.
A
análise
citogenética
revelou
cariótipo
45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y), por bandamento GTG e CBG evidenciando a
ausência total de um cromossomo X em 21células, um cromossomo Y isodicêntrico
idic(Y) e um cromossomo X normal em 27 células e dois cromossomos Y
isodicêntricos idic(Y),idic(Y) em 2 células, totalizando 50 células analisadas. A
análise citogenética molecular (FISH) utilizando sonda da Cytocell® confirmou a
presença dos cromossomos Y isodicêntricos.
Fig.37. FBL
150