1
Shirley Pereira Duarte Nunes
COMBINAÇÃO DE SISTEMAS ESTÉTICOS E RETENTIVOS
EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL
Goiânia
2009
2
Shirley Pereira Duarte Nunes
COMBINAÇÃO DE SISTEMAS ESTÉTICOS E RETENTIVOS
EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Prótese Dentária, como
exigência para obtenção do Título de
Especialização.
Orientador: Prof. Dr. Danilo Rocha Dias
Goiânia
2009
3
Folha de Aprovação
COMBINAÇÃO DE SISTEMAS ESTÉTICOS E RETENTIVOS
EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL
Shirley Pereira Duarte Nunes
Aprovada em: ____/____/____.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________
Prof. Dra. Lucimar Falavinha
USP - Bauru
_______________________________________________
Prof. Dr. Renato de Freitas
USP - Bauru
_______________________________________________
Prof. Dr. Danilo Rocha Dias
EAP - Goiás
CONCEITO FINAL:__________________
4
É com ternura e gratidão que dedico aos
meus pais, Washington e Maria D'Arc, pelo apoio e
incentivo durante minha trajetória de vida e
acadêmica; de um modo especial ao meu esposo,
Lenismar, pela compreensão, pelos momentos de
ausência, nos quais me debrucei sobre os estudos;
e com todo meu amor aos meus filhos, Murilo e meu
bebê
que
está
chegando,
pois
a
maior
aprendizagem, entendo ser esta a mais valiosa de
todas, é viver aos lado de vocês, tornando-me cada
vez mais forte e perseverante para a concretização
de mais esta vitória.
5
Agradecimentos
Agradecer, apenas, a todos quantos me ajudaram, na elaboração
deste trabalho parece insignificante, em relação à ajuda que me prestaram.
Mas, mesmo sendo pouco, acredito que a lembrança que vou guardar dos
esforços de todos compensará em grandeza à pequenez deste gesto
simbólico.
Agradeço a Deus, primeiramente, pela realização deste trabalho.
Agradeço à paciência e confiança do meu orientador, professores Dr.
Danilo Rocha e Renato de Freitas, pelo acompanhamento e correção
criteriosa desta monografia.
A todos os meus amigos, colegas e familiares que contribuíram direta
ou indiretamente para que o trabalho chegasse a este momento.
6
Sumário
RESUMO
7
ABSTRACT
8
1.
INTRODUÇÃO..........................................................................
9
2.
REVISÃO DE LITERATURA.....................................................
11
3.
DISCUSSÃO.............................................................................
16
4.
CONCLUSÕES.........................................................................
29
REFERÊNCIAS ........................................................................
30
7
Resumo
Este trabalho teve como objetivo discutir, através de revisão de
literatura, as diferentes alternativas para confecção de sistemas de retenção
em PPR, avaliando as soluções existentes para minimizar o problema
estético relacionado constantemente a esse tipo de prótese. Conclui-se que
as
várias alternativas existentes para melhorar retenção e estética nas
PPR’s são de grande valia, cada qual tendo a sua indicação e seus
requisitos técnicos.
Palavras-chave: PPR, estética, retenção
8
Abstract
This paper aims to discuss, through literature review, the different
alternatives for making restraints in PPR, evaluating existing solutions to
minimize the aesthetic problem constantly related to this type of prosthesis.
Conclude that the various alternatives to improve retention and aesthetics in
PPR's are of great value, each having its statement and its technical
requirements.
Key words: removable parcial prosthesis, esthetic, retention
9
1. Introdução
A reabilitação oral encontrou seu apogeu com o avanço da
implantodontia, área que inovou a Odontologia, solucionando alguns
problemas
como
estética
das
próteses
e
conforto
pós-tratamento,
principalmente quando comparadas às próteses parciais removíveis (PPRs)
convencionais e até mesmo às próteses parciais fixas (PPFs).
Porém,
circunstâncias
como:
tamanho
do
espaço
edêntulo,
quantidade de perda óssea, dentes pilares com coroas clínicas curtas, e
adversidades financeiras devem ser consideradas no momento de se decidir
pelo tratamento mais adequado, levando muitas vezes à opção pela
confecção de uma PPR (BELLES, 1997).
A execução de uma PPR é relativamente simples, efetiva e de baixo
custo, mas é de difícil aceitação pelos pacientes, pois são volumosas,
desconfortáveis e instáveis, principalmente se tiverem extremidade livre
(CARVALHO et al., 2006).
A situação se torna mais crítica quando é necessário colocar grampos
retentores em dentes anteriores (BEZZON et al., 2008). É nesta fase que o
clinico deve lançar mão de um dos vários métodos estéticos de retenção.
Para que se possa diminuir o tamanho ou a posição dos grampos,
tornando-os menos aparentes durante a fala e o sorriso, devem ser
respeitados os princípios de suporte, estabilização, retenção, reciprocidade e
passividade. Por isso, em algumas situações, torna-se inviável a utilização
de grampos sem que comprometam a estética. Como soluções, tem sido
10
sugeridos planejamentos para PPR envolvendo sistemas de encaixes, que
podem ser colocados em próteses fixas ou sobre implantes (KROL, 1973).
A partir de uma revisão de literatura, este trabalho se propôs a discutir
as diferentes alternativas para confecção de sistemas de retenção em PPR,
avaliando as soluções existentes para minimizar o problema estético
relacionado constantemente a esse tipo de prótese.
11
2. Revisão de Literatura
Swenson (1955) apresentou uma solução para redução do stress
sobre os pilares de próteses de extremidade livre, que seria usar dois pilares
para cada base, com apoios não adjacentes ao espaço edêntulo. Mesmo
assim, concluiu que o grampo tende a exercer força sobre o pilar, quando a
porção distal do mesmo se move sobre o tecido em função.
Uma das opções de grampo com menor comprometimento estético é
o grampo tipo barra I. No entanto, McCracken (1964), advertiu sobre o uso
deste grampo em próteses de extremidade livre, devendo-se usá-los apenas
quando é possível utilizar um apoio distal, devido à sua rigidez.
Ainda com relação ao grampo tipo barra I, Applegate, em 1965,
afirmou que este grampo, bastante utilizado em dentes pilares frágeis,
transmite muito stress ao pilar.
Outra opção bastante utilizada é o grampo RPI (Rest - Proximal Plate
- I Bar), composto de um apoio com seu conector menor, placa proximal e
um grampo barra I. Krol (1973), em seu trabalho sobre grampo RPI e suas
modificações traçou os requisitos de um grampo retentivo, entre eles:
suporte (resistência dos componentes verticais da força mastigatória);
estabilização (resistência aos componentes horizontais do grampo);
retenção (resistência ao deslocamento em direção oclusal); adequado
abraçamento (o grampo precisa envolver o dente em mais de 180º);
reciprocidade (cada força exercida sobre um dente pelo braço do grampo
precisa ser igual à força exercida pelo braço oposto ); e passividade (quando
o dente recebe uma força oclusal, o braço de retenção “segura” a prótese
12
no lugar). Krol também explicou propostas de grampos para próteses de
extremidade livre e, segundo o autor, há um consentimento geral que o
grampo circunferencial é considerado o melhor para dentes pilares robustos,
por transmitir forças diretamente ao dente. Os grampos barra I e de Roach,
mais flexíveis , são usados mais frequentemente para pilares fracos. Neste
mesmo trabalho, Krol descreveu algumas modificações para o uso do
grampo RPI, acrescentando o grampo RPA (Rest - Proximal Plate – Grampo
Ackers). Este grampo pode ser utilizado no lugar do RPI quando há
profundidade de vestíbulo insuficiente, ou quando a retenção vestibular é
considerada ótima.
Jacobson e Krol, em 1982, discutiram outra alternativa estética
quando fizeram um trabalho sobre eixo rotacional de inserção em PPR,
demonstrando que, com o eixo rotacional, um segmento da PPR é
primeiramente assentado, e só então o remanescente protético é
rotacionado à sua posição. A principal vantagem deste desenho de prótese é
o mínimo uso de grampos, o que ressalta a estética e reduz a tendência ao
acúmulo de placa bacteriana. O eixo rotacional usa a porção rígida da
armação como componente retentivo, e a efetividade do eixo rotacional é
dependente de um ou dois grampos convencionais colocados na prótese.
Em 1983, Eliason realizou um trabalho sobre o desenho do grampo
RPA para PPR’s de extremidade livre, no qual afirmou que o grampo RPA foi
desenvolvido para resolver alguns problemas encontrados com o grampo
RPI (limitações de uso). Entre estes problemas, estavam a altura insuficiente
do vestíbulo, que não permite que o grampo barra I se mantenha 3 mm
distante da gengiva marginal, o que é necessário para proteção dessa
gengiva. Às vezes, o alívio necessário para esse afastamento seria tão
grande que se tornaria desconfortável para o paciente.
Jacobson (1994) realizou um trabalho dividido em duas partes, no
qual descreveu um estudo clínico de acompanhamento de dez anos sobre
13
prótese parcial rotacional. O eixo rotacional usa retentores diretos rígidos, e
cada um consiste de um apoio e um conector menor. A extensão gengival do
conector menor funciona como elemento retentivo rígido, e em cada
situação, um ou dois retentores rígidos são usados sobre um lado da
armação em conjunto com um ou mais grampos convencionais sobre o lado
oposto da armação. As próteses rotacionais podem ser divididas em duas
categorias, dependendo da localização dos centros rotacionais: na categoria
I, eles são localizados no término dos apoios extendidos; na categoria II, os
centros rotacionais e os elementos retentivos rígidos são localizados na
extensão gengival dos conectores menores. Na primeira parte do trabalho, a
explanação mostrou o uso da técnica em pacientes que tiveram perda de
dentes posteriores, e mostra como a técnica é aplicada também em
pacientes que perderam dentes anteriores, sem o uso de grampos na parte
anterior da boca. Na segunda parte, faz uma revisão do conceito de eixo
rotacional de inserção, e explica o porquê da relutância dos profissionais em
usar os conceitos de eixo rotacional (falta de compreensão suficiente do
conceito, dificuldade em obter suporte laboratorial, ausência de estudos
clínicos que mostrem o sucesso deste método).
Reagan e Rold (1996) apresentaram um relato de caso clinico que
tratava de opções estéticas para retenção de PPR’s, combinando prótese
fixa e removível. O autor concluiu que, nos casos onde os pacientes são
muito exigentes com a estética, pode-se sugerir esta associação, e neste
caso, foram realizadas uma prótese fixa anterior, e uma PPR retida por um
attachment colocado na distal do canino direito, e um grampo Equipoise na
face distovestibular do primeiro pré-molar esquerdo.
Belles (1997) escreveu um artigo sobre uma alternativa para retenção
anterior em PPR que mantém excelente estética: o grampo Twin-Flex (ou
Spring Clasp). A técnica consiste em uma extensão do grampo soldado
dentro do canal do conector maior. Este grampo é flexível, e ao contrário dos
14
rígidos, geralmente não gera tanto torque quando a extensão distal é
pressionada.
Zuim et al. (2003) realizaram um trabalho sobre próteses parciais de
eixo rotacional, para reabilitar pacientes que necessitariam de grampos em
dentes anteriores caso fossem realizar prótese convencional. A filosofia
utilizada nestes casos é aplicar um eixo de inserção de trajetória curva para
possibilitar a colocação de componentes rígidos da armação em regiões
retentivas proximais, eliminando o braço de retenção vestibular.
Devido a constante dificuldade em se obter bons resultados estéticos
com grampos convencionais, os sistemas de encaixe começaram a ser
incorporados aos planejamentos das próteses removíves. Guilherme et al.
(2003) realizaram um trabalho sobre encaixes intracoronários
de semi-
precisão, por meio de um relato de caso clínico. Os encaixes são
alternativas aos grampos convencionais que deixam as próteses mais
estéticas, confortáveis e mais favoráveis biomecanicamente do que as
próteses convencionais, mas requerem do dentista maior conhecimento,
experiência e tempo de trabalho.
Landulpho et al. (2003) apresentaram um novo desenho de PPR para
melhorar a estética através de um attachment dental extra-coronário e
resiliente (ERA), que oferece resiliência vertical e universal. A porção fêmea
do attachment é colocada na porção distal de coroas metalo-cerâmicas,
onde o macho se encaixa, estando na armação da PPR. A adesão dos
attachments ERA permite um encaixe mais passivo e reduz forças laterais
destrutivas, e a conclusão dos autores é que o paciente ganha em função
mastigatória.
Carvalho et al. (2006) relataram um caso clínico com uma opção
restauradora para maxila parcialmente edêntula, com PPR sem grampos,
retida a attachments do tipo ERA conectados a coroas cerâmicas e
15
implantes endósseos, no arco superior. Para os autores, esta solução trouxe
vantagens como uma menor quantidade de consultas e procedimentos
laboratoriais, um pequeno número de implantes utilizado, custo baixo e
inexistência de necessidade de cirurgia para elevação do soalho maxilar, o
que é bastante comum nos casos de implantes superiores.
Em 2007, Müller et al. relataram um caso de reabilitação protética
superior, no qual o paciente mostrava insatisfação com a prótese antiga e
desejava melhora da estética. Como os únicos pilares que o mesmo possuía
eram os dentes 13, 23 e 24, foi proposta a confecção de uma PPR
associada a encaixes do tipo ERA para eliminação dos grampos T nos
caninos. Houve facilidade neste planejamento devido ao fato dos caninos
serem dentes fortes, com raízes resistentes e principalmente, devido à
motivação do paciente em manter excelente higienização. Os encaixes
diminuem o torque sobre os dentes, o que não ocorreria caso tivessem sido
usados grampos convencionais.
Bezzon et al. (2008) apresentaram um relato de caso de uma paciente
de 55 anos, com alta exigência estética que rejeitou um tratamento com
prótese implanto-suportada, optando por uma PPR e colocação de coroas
nos pilares. O uso do grampo barra T é detalhado neste trabalho, apesar de
não ser uma opção estética; algumas modificações no canino da paciente
foram realizadas, como a confecção de um apoio no cíngulo em resina
composta, e uma área retentiva na face vestibular do mesmo, para esconder
o grampo, colocado em uma posição estratégica no referido dente.
16
3. Discussão
Grampos RPI E RPA
Uma das principais preocupações, quando se planeja uma prótese
removível, é a quantidade de carga que será aplicada sobre os dentes
pilares, e a consequência disso a longo prazo. Krol (1973) explicou que
muitos tipos de grampo para próteses de extremidade livre uni ou bilaterais
são utilizados a fim de prolongar a vida dos dentes remanescentes. Assim,
apresenta em seu trabalho um desenho de grampo que minimiza o contato
com o dente e o stress sobre os pilares em próteses de extremidade livre.
Nas próteses dento-suportadas, o stress oclusal é transmitido ao osso
através do ligamento periodontal. Como todos os espaços edêntulos são
ladeados por dentes naturais, esta classe de prótese funciona como prótese
fixa: desde que cada pilar forneça suporte, a escolha de elementos
estruturais é baseada na conveniência e na capacidade de prover rigidez, e
então, cada remanescente contribui para a estabilização dos outros. Já as
próteses de extremidade livre dependem de dois tipos de tecido
completamente diferentes: os dentes representam um suporte relativamente
imóvel, enquanto o tecido mole cobrindo o osso edêntulo apresenta um grau
variável de deslocamento. Não apenas a reabsorção do osso residual, mas
qualquer deslocamento
leve
das
estruturas
moles
deslocamento vertical da base e subsequente inclinação
irão
permitir o
do dente pilar.
Muitos meios tem sido propostos para proteger o pilar da destruição, e os
dentistas podem controlar a força sobre os pilares pela seleção do desenho
do grampo, pois os mesmos possuem diferentes graus de flexibilidade.
Diante dessas considerações, o autor apresentou o conceito RPI (RestProximal Plate-I Bar), afirmando que se tratava de uma modificação do
conceito apresentado por Kratochvil. O apoio localizado na superfície mesio-
17
oclusal do pilar atua como o ponto de rotação e exerce uma força mesial
sobre o dente preferivelmente que uma força distal de deslocamento. A
pressão exercida sobre a extensão da base faz a placa proximal se mover
sem dar torque no dente. O barra I também se move mesiogengivalmente
para longe do dente sob carga mastigatória. Os preparos de boca se
resumem ao preparo dos nichos e à confecção de planos guia. O grampo
possui um apoio mesial, placa proximal e o barra I, na vestibular do pilar.
Dentre as vantagens, citam-se: a barra I e a placa proximal protegem o pilar,
reduzindo juntos o torque sobre o mesmo. O conector menor mesial
juntamente com a placa proximal provê a reciprocidade necessária,
eliminando então a necessidade de um braço lingual. O barra I é mais
estético em muitas instâncias, desde que contacte o dente minimamente e,
como esta é uma vantagem do grampo RPI, é bastante usado em pacientes
com atividade de cárie.
Figura 1 - Com o uso de retentor R.P.I. em PPR inferior, objetivando melhor
estética.
Fonte: Sanchez et al. (2001).
18
No entanto, em outro trabalho do mesmo ano, Krol citou algumas
contra-indicações ao grampo RPI: 1) profundidade insuficiente de vestíbulo
para permitir a aproximação do braço do barra I, para que se localize a pelo
menos 3 mm da gengiva marginal; 2) um dente que tenha severa inclinação
lingual e não tenha retenção vestibular; 3) retenção tecidual severa que faça
com que o braço do barra I fique tão distante do tecido que ocorre retenção
de alimentos ou irrite a mucosa dos lábios ou bochecha; 4) dentes que
apresentam severa inclinação vestibular; 5) um dente que tenha somente
uma retenção distovestibular e não requer restauração, e 6) uma boca com
soalho alto em que a placa lingual seja usada sobre a superfície lingual do
dente pilar.
Krol apresenta então o grampo RPA (Rest-Proximal Plate-
Akers), similar ao RPI, exceto pelo fato de haver no lugar da barra I um
grampo circunferencial de Akers, que se levanta a partir da placa proximal. O
RPA pode ser usado no lugar do RPI quando há profundidade insuficiente no
vestíbulo bucal ou quando a área de retenção tecidual é muito grande; o
ombro do braço do grampo precisa ser construído de forma que somente
sua borda oclusal contacte o dente na altura do contorno. O autor diz ainda
que apesar do grampo RPI ter sido apresentado para o uso em próteses de
extremidade livre, algumas de suas características fazem com que este
grampo seja apropriado para uso em próteses parciais dentosuportadas
muito bem.
As considerações de Krol foram reforçadas pelo trabalho de Eliason
(1983), que também descreveu as vantagens do RPA em relação ao RPI.
Algumas das características do grampo RPI citadas pelo autor são: o
grampo dá boa resistência ao deslocamento oclusal, cobre um mínimo de
estrutura dentária, e em muitas situações mostram menos metal que outros
grampos. Uma importante e raramente citada vantagem do grampo RPI, é a
ausência de contato com a superfície lingual do dente pilar. Apesar destas
vantagens, há contra-indicações ao uso do RPI (e algumas concordam com
Krol, 1973), entre elas: profundidade insuficiente de vestíbulo não permite
que o barra I fique 3 mm distante da gengiva marginal, o que é desejável
19
para sua proteção; quando um tecido retentivo abaixo do pilar está presente,
o alívio para aproximar o barra I pode ser tão grande que é desconfortável
para o paciente. Eliason relata que para alguns pacientes, a prótese
removível com grampo RPI é de difícil manipulação, pois não há um
componente em que se possa agarrar com os dedos, ou mesmo com a
ponta das unhas para fácil remoção. Isto pode ser um problema para
pacientes com artrite ou outros problemas físicos. O grampo RPI é
geralmente mais estético que a maioria dos grampos circunferenciais,
entretanto, quando os pacientes possuem uma grande quantidade de tecido
gengival aparente ao sorrir, ou mesmo devido a suas preferências pessoais,
eles podem questionar a aparência do grampo RPI, preferindo o “velho
grampo” com o qual estavam acostumados. Quanto ao grampo RPA, a
diferença está no braço retentivo: o braço do grampo circunferencial surge
da porção superior da placa proximal e se estende ao redor do dente para
desempenhar a retenção mesial. O desenho do RPI é com o apoio sobre a
superfície mesio-oclusal, permitindo que os outros componentes aliviem o
dente quando cargas oclusais são colocadas sobre a base da prótese.
Porém, no caso do grampo RPA, se as pressões oclusais são colocadas
sobre a base da prótese, o apoio mesial irá se levantar, e o braço retentivo
incidirá torque sobre o pilar distalmente. Este é o tipo de força que
frequentemente causa destruição do pilar quando um grampo de Akers é
utilizado. O preparo de boca é o mesmo para o RPI: um apoio é colocado na
superfície mesio-oclusal do dente e um plano guia é preparado sobre a
superfície distal. O grampo RPA apresenta algumas vantagens sobre o RPI,
de acordo com o autor: o braço retentivo circunferencial é mais fácil de
agarrar para remover a prótese; o grampo é simples no desenho com
poucas variações entre pacientes e pode ser facilmente fabricado pelos
laboratórios de prótese; mas, o mais importante, o braço circunferencial
retentivo anula os problemas teciduais ao redor dos pilares e permite que o
grampo RPA seja usado em muitas situações onde o grampo RPI é contraindicado.
20
Próteses Parciais Removíveis com Eixo Rotacional
Jacobson e Krol, em 1982, apresentaram em seu trabalho o conceito
de prótese parcial removível rotacional. Segundo os autores, quando se
desenha uma prótese parcial, é usado um eixo de inserção que é
relativamente perpendicular ao plano oclusal existente. As razões para este
caminho de inserção são: 1) os contornos dos pilares analisados no
delineador nesta posição usualmente apresentam retenções favoráveis; 2)
os planos-guia podem ser facilmente preparados; 3) o eixo de inserção pode
ser facilmente repetido e 4) porque muitos pacientes assentam suas
próteses sobre força oclusal, e é menor a incidência de distorção dos
grampos
nestes
casos.
Variações
de
um
eixo
de
inserção
são
frequentemente indicados para compensar a falta de posição ideal dos
dentes ou seus contornos. O eixo de inserção modificado é estabilizado pela
mudança lateral ou anteroposterior da inclinação do modelo no delineador.
21
Figura 2 - Caso clínico de PPR Rotacional
Fonte: FREITAS, Renato de.
Próteses com eixo convencional de inserção têm todos os apoios
assentados mais ou menos simultaneamente; com o eixo rotacional, um
segmento da prótese é assentado primeiro, e então, o remanescente da
prótese é rotacionado em posição. A principal vantagem deste desenho
quando comparado à prótese convencional é o mínimo uso de grampos, o
que ressalta a estética e reduz a tendência ao acúmulo de placa. O conceito
básico do eixo rotacional é usar uma porção rígida da armação como
componente retentivo. Qualquer conector menor ou placa proximal provê
retenção através do seu íntimo contato com superfície proximal abaixo da
altura do equador protético; a efetividade do eixo rotacional depende de um
ou dois grampos convencionais colocados na prótese. As vantagens
estéticas de uma prótese rotacional se tornam aparentes quando a perda de
dentes anteriores superiores ou inferiores precisa ser reposta com uma
prótese removível. A disposição de grampos sobre dentes anteriores é objeto
22
de questionamento de muitos pacientes, e attachments de precisão são
caros e requerem o preparo de coroas sobre os pilares, opiniões não
compartilhadas por Landulpho et al. (2003), Carvalho et al. (2006) e Müller et
al. (2007), que relatam em seus trabalhos a precisão de próteses retidas a
encaixe, e a respectiva satisfação dos pacientes.
Várias considerações críticas precisam ser reconhecidas para
assegurar o sucesso da prótese rotacional. O apoio precisa ser
adequadamente preparado para prevenir movimento do dente e perda do
íntimo contato do componente retentivo rígido; isto pode requerer a
incorporação de procedimentos restauradores conservadores. Este desenho
de prótese satisfaz os requisitos básicos de desenho de grampos: suporte é
obtido através do desenho do apoio; retenção é obtida por um componente
retentivo rígido (placa proximal ou conector menor); abraçamento é
alcançado pelo íntimo contato do apoio rígido e conector menor com as
paredes relativamente paralelas dos nichos e as superfícies proximais,
respectivamente. A vantagem do uso da prótese rotacional está em
minimizar o uso de grampos convencionais sem comprometer os requisitos
de um retentor direto; quando comparada aos desenhos convencionais, ela
frequentemente supera em estética e diminui a cobertura dentária, o que
diminui a tendência ao acúmulo de placa, reduzindo o número de cáries e
minimizando respostas periodontais adversas. A principal desvantagem está
no fato de que é uma técnica sensível com pequena margem de erro, e
requer total cooperação do técnico do laboratório. Os desenhos dos apoios
requerem que o dentista providencie preparo adequado dos dentes,e por
vezes, tratamentos restauradores conservadores.
Seguindo sua linha de raciocínio, Jacobson apresentou, em 1994, um
estudo clínico de 10 anos sobre prótese rotacional. Na primeira parte de seu
trabalho, o autor reafirmou que a incorporação de dois caminhos de inserção
permitem que uma porção da armação seja assentada primeiro, seguida
então pelo restante da armação; este procedimento usualmente permite uma
23
redução no número de grampos na armação sem comprometer as
propriedades biomecânicas da prótese. O autor concorda com os requisitos
de retentores para PPR citados por Jacobson e Krol, 1982.
Na segunda parte, Jacobson relata que as vantagens do eixo
rotacional têm sido discutidas por vários autores. Entretanto, não tem tido
aceitação universal nem a aplicação do conceito pelos dentistas praticantes.
O autor cita que “talvez, como Asher notou, “parece ser inadequada a
compreensão dos mecanismos rotacionais para PPR””. Outras razões para o
fato, podem incluir a dificuldade em obter conhecimento e suporte por parte
do laboratório, a ausência de evidência documentada de sucesso clínico dos
casos, ou mesmo, falta de confiança na eficácia do procedimento. Para
compreender as razões da limitação da aplicação do conceito de eixo
rotacional pelos dentistas, uma inspeção dos membros da Academia de
Prótese foi conduzida. Apesar desta população não representar uma parte
válida dos dentistas que praticam prótese nos Estados Unidos, pode
representar uma parcela de protesistas envolvidas no ensino e na prática de
prótese. O propósito desta investigação foi participar das atitudes e
pensamentos deste particular grupo de especialistas considerando o
conceito de eixo rotacional. A maioria dos pesquisados (84%) respondeu que
frequentemente faz próteses removíveis na prática profissional. Nas
situações que requerem a eliminação de grampos, o grupo foi dividido quase
igualmente entre os que preferem o uso de attachments e os que preferem o
eixo rotacional. Quase metade dos participantes usam o conceito rotacional
frequentemente e tem experimentado sucesso a longo prazo. Entretanto, a
despeito das vantagens citadas por vários autores para o uso de eixo
rotacional como uma alternativa ao uso dos attachments quando indicado,
muitos participantes preferem usar os attachments de precisão. Apesar da
maioria dos participantes terem respondido que eles compreendiam o
conceito de prótese rotacional, aproximadamente 20% disseram ter apenas
conhecimento superficial. Esta pouca compreensão pode ser a razão para a
redução da aplicação deste procedimento nas situações indicadas. Talvez o
24
nível de compreensão do conceito de eixo rotacional seja ainda mais baixo
que a população total de dentistas que praticam prótese. Oito dos
participantes não usam o conhecimento em eixo rotacional devido às
dificuldades em obter conhecimento e suporte laboratoriais durante a
confecção da armação. Um número significante de participantes disseram
não utilizar o eixo rotacional devido à ausência de documentação de
acompanhamento sobre taxas de sucesso na literatura. O autor tem usado o
conceito de prótese rotacional desde 1980 com resultados visíveis. Apesar
de ser impossível validar através de análise estatística, o acompanhamento
dos casos clínicos de pacientes que receberam prótese rotacional pode
evidenciar a eficácia deste procedimento. Nesta revisão sobre o conceito de
prótese com eixo rotacional, os retentores rígidos diretos usados
satisfizeram os requisitos básicos de grampos. Os resultados relatados na
inspeção dos membros da Academia de Prótese mostram as razões para a
relutância de parte dos praticantes em usar o conceito quando indicado.
Possíveis razões incluem: falta de conhecimento do conceito, dificuldade em
obter conhecimento e suporte laboratorial, ausência de documentação sobre
a evidência de sucesso, e uma falta geral de confiança na eficácia do
procedimento como descrito na literatura.
Grampo Twin-Flex
Outra alternativa para retenção anterior de PPR e estética é o uso do
grampo Twin-Flex, em relato de caso de Belles (1997). Belles ressalta que
componentes metálicos visíveis quando o paciente fala ou sorri são o maior
problema das PPR’s a grampo convencionais, e apesar dos attachments de
precisão intra ou extracoronários poderem ser usados, o autor acredita que
seu uso pode requerer procedimentos técnicos sensíveis que podem
aumentar a probabilidade de erro laboratorial. Este pensamento parece não
ser compartilhado pelos autores citados mais adiante nesta discussão:
Landulpho et al. (2003), Carvalho et al. (2006) e Müller et al. (2007).
25
Figura 3 - Esboço Twin-clasp Flex. Ferragens conector de fios está incluído no
maior fundição.
Fonte: Sanchez et al. (2001).
Belles também afirmou que uma PPR que incorpora um eixo
rotacional de inserção pode ser uma alternativa efetiva em muitas situações
estéticas, mas ressalta que a maior desvantagem da PPR rotacional é que a
porção anterior retentiva rígida da armação não pode ser ajustada. Então,
mostra uma alternativa para retenção anterior que mantém excelente
estética: o grampo “spring clasp”: um arame que é soldado dentro de uma
canal feito no conector maior, e que, devido à sua flexibilidade, não gera
tanto torque quando a extensão distal da prótese é pressionada. O artigo se
atém, então, à descrição dos procedimentos laboratoriais para este desenho
de grampo. A conclusão do autor é que o eixo convencional de inserção, a
capacidade em usar áreas de retenção mesiais e distais que parecem não
estar disponíveis aos grampos tradicionais e a capacidade de se ajustar o
grampo faz deste desenho de prótese um suplemento valioso no arsenal de
próteses removíveis; é importante lembrar que como para qualquer grampo,
devem ser considerados os requisitos para estabilização com apoios e
abraçamento parcial do pilar, para prevenir movimentos ortodônticos. As
desvantagens desta técnica, para o autor, são a espessura extra do conector
26
maior para abrigar o grampo, os passos extras laboratoriais que aumentam o
custo, e a dificuldade em reparar o grampo se ocorrer quebra.
Sistemas de Encaixe para Próteses Parciais Removíveis
Para Reagan e Rold (1996), as próteses parciais removíveis podem
suprir satisfatoriamente a reposição de dentes perdidos, porém, quando
utilizadas próximas ou na parte anterior da boca, recursos retentivos como
grampos circunferenciais ou barra I podem não ser estéticos em algumas
situações. No seu relato de caso, demonstram dois recursos retentivos que
podem ser usados em situações estéticas críticas: o grampo Equipoise e o
IC attachment. Goodman (1977, 1991) desenvolveu e descreveu o sistema
Equipoise para estética e preservação dos pilares. Quando ele é usado
sobre pré-molares próximos à área de extensão distal, como neste relato,
um apoio oclusal proeminente seria colocado no pilar oposto à área
edêntula; este grampo é estético porque não é visível na superfície
vestibular. O autor ressalta que um problema com este grampo pode ocorrer
durante o processamento: excesso de resina acrílica pode cercar o grampo
quando o técnico não tem familiaridade com este desenho; se isso acontece,
o grampo não é capaz de se flexionar na área retentiva, podendo forçar os
dentes pilares.
Figura 4 - Grampo Equipoise
Fonte: Sanchez et al. (2001).
27
Uma das opções citadas na revisão de literatura na reabilitação de
um paciente parcialmente desdentado é a associação de PPR’s com
encaixes do tipo ERA, como pode ser visto em Landulpho et al. (2003),
Carvalho et al. (2006) e Müller et al. (2007). Em todas as reabilitações desta
natureza, os dentes pilares devem ser escolhidos com base em princípios
sólidos; o planejamento do tratamento em pacientes com prognósticos
duvidosos no que se refere à estética pode levar à coordenação sistemática
da prótese fixa e removível (LANDULPHO et al., 2003). A manutenção de
alguns dentes que poderiam não apresentar outra solução a não ser
extração, é um ponto positivo e de grande importância para o paciente;
ainda, a redução do torque sobre os dentes ocorre com o uso de encaixes, o
que não aconteceria caso tivessem sido utilizados grampos convencionais,
aumentando a expectativa de vida dos mesmos e do osso de suporte
(MÜLLER et al., 2007).
Os encaixes intracoronários foram abordados no relato de caso
descrito por Guilherme et al. (2003), em associação com PPR’s superior e
inferior. Os autores compartilham com Burns, Ward (1990) e Winkler et al.
(1985), a idéia de que a grande vantagem dos encaixes intracoronários é o
fato de que as forças oclusais incidem mais apicalmente, ou seja, mais
próximas do eixo de inserção do dente, além de reduzir a impacção
alimentar, placa e cárie; melhora no conforto e eficiência mastigatória;
melhor controle das forças oclusais, e resistência a forças rotacionais de
deslocamento. Esta proposta de tratamento trouxe ao paciente uma prótese
estável, valorizando a estética, a fonética e o estado emocional do paciente.
O sistema ERA é considerado de fácil confecção, sendo incorporados
conceitos de resiliência, retenção ajustável e aceitabilidade por parte do
paciente. Landulpho et al. (2003) constataram a eficácia deste sistema
devido à facilidade de construção e ao relato do paciente sobre sua
funcionabilidade mastigatória, situação também verificada por Müller et al.
(2007), que relataram que além da estética satisfatória, a prótese
28
proporcionou maior conforto e segurança durante as funções do sistema
estomatognático, pois se obteve excelente retenção e estabilidade.
Carvalho et al. (2006) mostraram as vantagens no tratamento de uma
paciente idosa parcialmente edêntula, combinando os elementos dentários
remanescentes
a
implantes
dentários
e,
sobre
estes
implantes,
confeccionaram duas coroas cerâmicas para restabelecer uma estética
ótima na região anterior; para obtenção de suporte, neste caso, foi utilizado
o attachment ERA. Esses attachments resolveram a principal queixa da
paciente: os grampos de retenção da PPR.
Por fim, Bezzon et al. (2008) falaram em seu trabalho sobre a
indicação clássica de PPR’s: situações clínicas que requerem reposição de
múltiplos dentes. Porém, ressaltaram o desafio em alcançar estética quando
dentes anteriores necessitam ser usados como retentores, diante do uso de
grampos
circunferenciais
ou T.
Próteses
implanto-suportadas
estão
presentes com sucesso como opção de tratamento em reabilitação oral,
oferecendo estética e vantagens biomecânicas; contudo, alguns pacientes
não aceitam tratamento baseado em implantes alegando problemas de
saúde, financeiros ou psicológicos. Neste artigo, apresentaram uma situação
clínica onde a paciente recusou terminantemente uma prótese implantosuportada, aceitando somente uma PPR, e que fosse retida a encaixes, para
que não aparecessem ao sorrir. A vantagem deste tratamento proposto foi a
relativa rapidez e o resultado satisfatório alcançado, e ilustra o fato de que o
dentista precisa estar preparado para negociar com situações que, por
razões que não podem ser controladas, o paciente não aceita o tratamento
considerado como o mais indicado para seu caso.
29
4. Conclusões
Diferentes alternativas foram criadas para solucionar os problemas
estéticos relacionados ao retentores das PPRs.
O Grampo RPI é uma boa opção por favorecer menor sobrecarga aos
dentes pilares, principalmente nas próteses de extremidade livre. Devido às
suas limitações, o grampo RPA foi criado e sugerido como alternativa para
casos específicos onde o RPI seja contra-indicado.
O sistema de eixo rotacional é uma opção também muito favorável,
principalmente nos casos de reabilitação de espaços protéticos anteriores,
pois elimina a necessidade de braços de retenção vestibulares. Como
desvantagem pode-se citar a necessidade de maior conhecimento por parte
do profissional, e de um maior suporte técnico laboratorial para a confecção
deste tipo de prótese.
Outros sistemas de grampos, como o Twin-flex, são citados na
literatura, mas com pouca difusão de sua aplicação clínica.
Os sistemas de encaixe se apresentam como a alternativa mais
estética, por tornar desnecessário o uso de grampos. No entanto, implicam
em confecção de coroas em dentes pilares ou em instalação de implantes
osseointegrados, o que pode representar desvantagem em alguns casos
específicos.
É importante que os profissionais conheçam todas essas diferentes
alternativas, suas vantagens e desvantagens, para que possam realizar seus
planejamentos em prótese parcial removível dentro de critérios científicos e
obtendo melhores resultados estéticos e funcionais.
30
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