Manual de Orientações
Orientações Técnicas e
Administrativa de Serviços em Check-up
Administrativas
Check
da Tempo USS - Serviços de Assistência
Maio de 2011
1. Apresentação
Apresentamos o Manual de Orientações Técnicas e Administrativas de Serviços em
Check Up da Tempo USS – Serviços de Assistência.
A Tempo USS é uma empresa especializada no mercado de Assistência 24h e conquistou
nestes 16 anos de atuação a parceira das principais seguradoras e administradoras de
cartões do país. Atualmente, presta mais de um e meio milhões de assistências por ano,
em diversos segmentos de atuação, notadamente para automóveis, residências e
pessoas em todo o mundo.
A Tempo USS oferece também dentro de seu amplo portfólio de serviços, programas de
Check Up
Up médico, detalhados neste Manual, e para tanto, conta com a parceria da Gama
Saúde na oferta e operacionalização de rede assistencial especializada em saúde.
Gama Saúde e Tempo USS são empresas da Tempo Assist.
Para ser um prestador credenciado da Gama Saúde é necessário o estabelecimento de
contrato particularizado ao atendimento aos programas (produtos) e serviços
assistenciais, específicos da Gama Saúde, representando este Manual um aditivo
contratual e operacional ao Termo mantido entre as partes, especificamente para os
prestadores convidados e aderentes aos serviços de CheckCheck-up.
Os diferentes produtos empresariais ou planos de saúde operados pela Gama Saúde, ou
os serviços utilizados por outras operadoras de planos, autogestões públicas ou privadas,
medicinas de grupo ou seguradoras de saúde, diferenciam-se enquanto contratação do
prestador, cobertura assistencial, abrangência geográfica bem como na adequação à
legislação de planos de saúde.
Os serviços de Check
Check--up não se enquadram na cobertura assistencial da lei
9.656/98 nem no Rol de Procedimentos editado pela agência reguladora de planos
de saúde, a ANS, portanto representam serviços específicos e não regulados pela
legislação própria do mercado de planos de saúde.
As regras operacionais para estes serviços de assistência seguem padrões únicos
conforme também detalhados neste Manual.
2. Identificação dos usuários
A identificação dos usuários e sua elegibilidade para o atendimento nos programas de
CheckCheck-up da Tempo USS são determinadas, obrigatoriamente, mediante contato
telefônico prévio por parte de Central própria de Atendimento da Assistência junto ao
prestador e subsequente envio pela Tempo USS, através de fax ou email, de Formulário
de Autorização, conforme modelos descritos no item 4 deste Manual,.
Para a prestação do atendimento é indispensável também a apresentação do documento
de identidade com foto do usuário.
Em caso de dúvidas do prestador quanto ao atendimento, junto à recepção de
autorização, o mesmo pode e deve entrar em contato diretamente com nossa Central de
Acionamento, conforme telefones a seguir.
Central de Acionamento
Acionamento
0800 770 7959
Obs: Na URA (Unidade de Resposta Audível) digite a opção 3.
O usuário dos serviços de CheckCheck-up não é necessariamente um beneficiário de plano de
saúde e não necessita apresentar qualquer cartão de identificação da Gama Saúde.
O código de identificação do usuário para efeito de preenchimento do formulário e fatura
de cobrança será aquele informado a cada caso no respectivo Formulário de Autorização,
conforme modelos apresentados mais a seguir neste Manual.
3. SERVIÇOS
3.1
Consulta Médica de Check-up
O serviço de Checkheck-up é uma forma inteligente de detectar com antecedência ou em fase
inicial, doenças que podem ser melhor conduzidas quando diagnosticadas
precocemente.
A abrangência do serviço ofertado no mercado compreende uma consulta médica
preventiva com anamnese detalhada e profunda por clínico-geral, cardiologista ou
ginecologista contratado para o atendimento ao produto, bem como o retorno para
análise dos exames solicitados. O prazo de retorno não deve ultrapassar 30 dias.
Espera-se por este serviço uma primeira orientação médica e eventual diagnóstico do
estado geral de saúde do usuário e, caso seja necessário, o paciente poderá e deverá dar
continuidade ao tratamento médico diagnosticado, através de coberturas, contudo, não
contratadas neste serviço de Assistência.
Importante:
i. A primeira consulta e o retorno médico para a análise dos exames são totalmente
gratuitas aos usuários, respeitando-se o período máximo de 30 dias, contados a
partir da 1ª consulta.
ii. Não há limitação caso o usuário queira dar continuidade a eventual tratamento ou
aconselhamento com o próprio médico contratado, porém o produto CheckCheck-up
não possui a abrangência ou representa um plano de saúde, sendo que o usuário
deverá responsabilizar-se pelos custos assistenciais por seus próprios meios.
iii. O prazo para o primeiro agendamento da consulta dependerá da disponibilidade do
prestador contratado.
iv. Para a cobrança da Consulta de CheckCheck-up o prestador deverá utilizar-se do código
específico conforme descrito abaixo.
v. A consulta de retorno é interpretada como continuidade da primeira e já integrante
da remuneração prevista.
Consulta
Tipo
Código Específico
Consultas de Checkheck-up
Abrangência
Brasil (exclusivamente
rede credenciada
00990264
na
ATENÇÃO: Diferentemente de consultas médicas em planos médico-hospitalares,
além da codificação diferenciada, é sempre necessária a senha para a realização
de consultas de Check
heck--up, a qual estará descrita no formulário de autorização e
de encaminhamento para o atendimento.
Após a consulta, o médico responsável solicitará necessariamente os exames padrões já
contemplados no produto CheckCheck-up, como suporte ao diagnóstico do estado geral de
saúde do usuário, em formulário de pedido médico próprio de seu consultório ou guia
TISS, no entanto, caso o médico identifique necessidade de algum exame adicional,
poderá prescrever desde que o paciente concorde, visto que os custos com exames
adicionais não são cobertos.
3.2
Exames Laboratoriais
De posse do pedido médico, o beneficiário deverá solicitar o agendamento da realização
dos exames junto a Central de Atendimento da Assistência. A Central se encarregará de
enviar o formulário de autorização ao laboratório contratado e definido:
Exames Cobertos
Tipo
Código TUSS
Abrangência
Hemograma
Glicemia de Jejum
Colesterol Total
Colpo –citologia oncótica (Papanicolau)
40304361
40302482
40301605
40601137
Principais Cidades
Brasileiras e Capitais
Importante:
i. Os exames acima são básicos para um Checkheck-up inicial, realizados exclusivamente
nas regiões e naqueles prestadores especificamente contratados para estes
serviços de Assistência.
ii. Caso sejam necessários ou solicitados outros exames complementares, estes não
serão de responsabilidade, ou cobertos pelo produto de CheckCheck-up.
iii. O ginecologista somente poderá coletar o exame colpo-citológico caso tenha
acordo de coleta com o laboratório contratado na região para o produto, e não
será remunerado por este ato da coleta, esta confirmação será repassada pela
central de atendimento da assistência.
iv. O retorno da consulta de checkcheck-up, com os exames realizados, será previamente
agendado já no primeiro contato da central de assistência junto ao médico.
3.3
Resumo dos serviços oferecidos
CheckCheck-up Médico – 1º Diagnóstico
Serviços
Limites
Consulta Médica – consulta médica com 1 consulta + retorno em
clínico geral para solicitação de exames e até 30 dias por vigência
de apólice.
retorno para avaliação.
Exames Laboratoriais – exames básico
complementares solicitados por médico
conveniado com os serviços de CheckCheck-up
em Assistência.
Hemograma completo,
glicemia de jejum,
colesterol total e
papanicolau
Abrangência
Principais
Cidades
Brasileiras e
Capitais
Não estão contemplados na cobertura do produto:
• Exames não mencionados na categoria do produto contratado,
• Exames adicionais para diagnósticos complementares,
• Retorno para consulta após 30 dias,
• Continuidade de tratamento médico, ou ida a outros profissionais/serviços.
4. Formulários de autorização.
O prestador receberá autorização de atendimento sempre em formulários encaminhados
por email ou por fax pela Central de Atendimento da Tempo USS conforme modelos a
seguir:
4.1.
Formulário Consulta:
IMPORTANTE: Todas as informações necessárias à posterior cobrança pelos
serviços estarão preenchidas no formulário: nome do usuário, código do usuário,
código do procedimento autorizado e respectiva senha (mesmo para consultas).
4.2. Formulário Exames:
IMPORTANTE: O beneficiário comparece ao laboratório de posse do pedido
médico emitido pelo profissional contratado pelo produto. O formulário de
Exames é repassado previamente pela Central de Atendimento da Tempo USS.
5. Valores de Remuneração (Honorários) e envio do faturamento
5.1
Remuneração
Apenas para efeito de facilitação operacional, os produtos de diagnose seguem os
padrões de codificação, nomenclatura e valores, dos procedimentos previstos no Rol de
Procedimentos da ANS e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS.
TUSS. As
consultas de CheckCheck-up possuem, contudo, código próprio, como acima descrito
(00990264).
Os valores acordados são os previstos na negociação e em aditivo contratual com o
prestador.
Sob pena de descredenciamento, os prestadores de serviços não poderão cobrar
diretamente dos assistidos quaisquer valores adicionais pela execução dos atendimentos
e tratamentos cobertos por este serviço.
5.2
Cobrança
O envio das cobranças destes serviços deve ser feito à semelhança dos meios já
utilizados para o envio de faturamentos assistenciais médico-hospitalares à Gama Saúde.
Assim, tanto o envio eletrônico (C
ConnectLink),
onnectLink como em papel no padrão TISS da ANS,
seguem os processos descritos no Manual de Orientações Técnicas e Administrativas ao
Credenciado da Gama Saúde, Manual este também disponível no site da Gama Saúde.
Os faturamentos podem ser enviados em conjunto com os demais formulários de
atendimentos a planos médico-hospitalares e dentro dos mesmos cronogramas de
entrega de faturas já estabelecidos no contrato principal com a Gama Saúde. Toda a
segregação dos atendimentos assistenciais médico-hospitalares destes serviços do
produto CheckCheck-up será feito pela Gama Saúde através de seu sistema de processamento
informatizado.
Envio Eletrônico de Contas Médicas
http://www.connectmed.com.br
Envio de Contas Médicas em formulários (papel) padrão TISS
Gama Saúde - A/C Contas Médicas
Caixa Postal 238 - Itapevi - São Paulo
CEP 06693-970