Temase.PsicologiildaSBP -20D1.VoI9.'2.125-1J5
ISSN141J·J89X
Avaliação da qualidade de vida em pacientes
com cãncer de cabeça e pescoço'
Sebastião 8enício da Costa Neto e Terel:! Cristina Cavalcanti Fe....eira de Araujo!
Universidade Federal de Goiás, Universidade Católica de Goiás e Universidade de Brasília
Resumo
A presente pesquisa teve por objetivo geral avaliar instrumentos de medida da ql.lalidade de vida para
pacientesquedesenvolveramcâncerdecaoc<;:aepescoço_Participardffidainvestiga<;:ilo4lsujeitosentre20e
85 anos de idade, atendldosem uma instituiçãoespccializadaem oncologia noCentro-Oeste. Foram aplicadas
a Escala Análoga-Visual de Qualidade de Vida (Fom & Costa Neto. [999) e duas escalas da Europeall
Organiza/íon for Re.<earch and Trearmenr of Cancer - EORTC QOL-CJO e H&N-35 (versão 3.0). Os
instnlmentos possibilitararn a idcntificaçiiodc pcrdas na qoalidadc de vi da da amostra,moslrando-sc.
portanto. adeqllados para avaliar as condições dessa clieme[a, visand oauma interrençãoterapêutica e
preventiva em oncologia. Foi possível constatar, também , que muitos pacientes têm uma percepção
difercnciadadasnoçOesde saudegcra[eqlla[idadedevida.
Pa[nru-ãlll: quahdade de vida. onco[ogla. cirurgia. caocça c pcseoço.
Oualityllllifeevaluationolpatientswithheadandlleckcancer
AIIStfacl
The general objective or the prescm study is to evaluate instruments which measure lhe qllality or life of
paticntswhohavedcvelopcdheadandneckcancer.Atotalor41individuals,aged20to85,participatedinthis
study. Ali ofthem were patienl5 ofa speçia[ized oncology institute in the Brazilian mid-west arca, with
diagnosis or oral tumors. At the time oftheir medicar consultation, patienl5 were subjected to Qua[ity ofLife
Visual Ana[ogous Scale (Font & Costa Neto, 1999), as wellas the scales EORTC QOL-C30 and H&N-35
(vcrsion 3.0) from the Europcan Organization for Research and Trcatment of Canca. The instruments
pcnnittedrheidenrificationof[ossesin thequalityoflifeofslIbjects,ocing.therefore,adequatcloo[sto
eva[uatethegenera[eonditionofthegroup.cnvisioningprevcntive andtherapeutieinlerventioninoncology.
In many patients, wc eould also .... ~'Tify that they had a differemiated pcreeption between general health and
quaJiryoflife
I"WQ~s:qlla[ityof1ife.onco[ogy.surgel)'.headandneek.
I.Traba[ho apresentado no Simpósio Qualidade de vida e saude. XXX Reunião Anua[ de Psicologia da Sociedade
Brasilcirade Psico[ogia, Brasília, DF. outubro de 2000
2. Endcreço para corrcspond~nci3: T.C.C.F. Araújo. Universidade de Brasilia, Instituto de l'slco[ogia. Campus Darcy
Ribeiro.ICC Sul. Asa None. ecp 70910-900, Brasllia, OF, e_mail: [email protected]
Apoio financeiro CAPES.
Ui
u'lWühtIlI.U,I.ArJújl
Estudos sobre a qualidade de vida de portadores
ças entre as expectativas de uma pessoa e sua expe-
de câncer têm sido úteis tanto para orientar as práticas
riência atual. Contudo, na esfera da saúde, parece es-
profissionais, quanto para reflexao e desenvolvimento
senci31 destacar também os aspectos mteracionais
da psicologia aplicada ao campo da salide. Neste con-
envolvidos desde a organização do sistema de salide
texto, qualidade de vida pode ser comprecndida como
até as relaçõcs estabelecidas entre o doente e equipe
uma configuração da realidade do enfermo ontológico
de salide que lhe presta atendimento numa dada uni-
tomada como objeto dc investigação com propósitos
dade hospitalar ou ambulatorial (CosIa Neto, Araujo
clinicos, sobretudo pela Psieo-oncologia.
e Curado, 1999).
Três diferentes níveis podem ser considerados
ao se analiSM a relação saUde - qualidade de vida: (I) A
gestão politiea de salide e a alocação de recursos
(Kaplan, 1995; Schuttinga, 1995; Erickson, Wilson e
Instrumentos de medida de~ualidadede vida
Shannon, 1995); (2) Os interesses da indústria farmacêutica (Epsteín e Lydick, 1995; Fret:man, 1995) e (3)
A avaliação de doenças cspecificas (Moinpour, Savage,
Hayden, Sawerse Upchun:h, 1995; GanzeCoscarclli,
1995; Shapiro, Muldoon, Waldstein, Jennings e
Manuck, 1995, Shapiro, Hui, Oaklcy e Pasie, 1995;
Elias e cols., 1995; Rosen e Kostis, 1995).
Apesar dessa vasta abrangência e inúmeras
pesquisasja realizadas, não tcm sido possível fundamentar programas de intervenção e acompanhamento a partir de uma perspectiva conceitual integrada e
Uma breve perspectiva histórica permite constatar que a noção de qualidade de vida cstà fortemente associada na literatura à intenção de obter medidas
e desenvolver instrumentos de avaliação. Se, desde
os anos 30 e 40,
e possível
notar o interesse pelo
tema, é a partir dos anos 50 que
li
expansão toma-se
mais evidente (Tabela I), sendo marcada. inclusive.
pelo surgimento do primeiro instrumento voltado
para pacientes oneológicos, em 1948, denominado
Performance Sl(jlu~' Seale, de Karnotski e Burehenal
(Cummins, 1998)
coercnte. Ainda hoje, persiste uma grande diversidade acerca da noção de qualidade de vida
Assim, para muitos autores, qualidade de vida
Talwla I. Distribuição de instrumentos principais de
qualidade de vida e áreas corretaw, segundo a dtcada.
COlTesponderia a uma entidade vaga e etérea. Algo s0bre o que muito se fala, mas ljut: não se pode claramen-
Dita"
te conhecer (Campbell e cols., 1976; citados por Cella
li.
1.1
e Cherin, 1988, De Haes e Van Knippenberg,1 989).
1141
I,'
Em contrapartida, alguns pesquisadores vêm respondcndoao desafio e dedicam-se à tarefa de organização
conceitual, mesmo que de foona controversa.
Neste sentido, eabe assinalar que os elementos
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1961
1,1
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11.1
subjetivos do enfenno vêm sendo progressivamente
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31.1
enfatizados por aqueles que se dispõem a afinar cons-
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111
lructo. Propõe-se, por exemplo, que seja considerado
como um bem-estar subjetivo que reflete as diferen-
bali"'" II MI' tI-e"'1 Wtp I ,moll
121
Tomando por base: o levantamento realizado
Nol3rasil,aspcsquisasvêmadOlandodiferentcs
porCununins (1998), abrangendo o periodo de 1930 a
instrumentos, dentre os quais: o Inventário de: Qualida-
1990, foi possível identificar 503 instrumentos deava-
de de Vida de Lipp, a Escala Análoga-Visual de Font,
liação de qualidade de vida, dentre os quais 58% se
as escalas da European Organizatianfar Rescarch and
destinavam a pessoas adultas sem transtorno físico ou
Treatmel1t ofCul1cer - EORTC QOL-C30 e H&N-35
mental. Ao se considerar apenas os 446 instrumentos
(versão 3.0), a Rotrerdam Symptom ChecJdist, o instru-
principais (descartando-se as versões derivadas) e
memo desenvolvido pelo World Heu/th OrganÍU1tian
classificando-os de acordo com a década de publica-
Quality of Li/e, além de questionários produzidos em
çlio, observa-se que, em 1930, havia apenas dois ins-
algumas unidades de saúde. Em geral, tais projetos,
trumentos, sendo que, na década de 1980, são citados
executados por diferentes instituições acadêmicas dou
180 instrumentos na literatura. Entre 1940 e 1960, as
assistenciais, têm porobjetivocomum conuibuirpara o
investigações começam a incluir a pcrspeçtiva do
aprimoramento da intervenyão terdpêutica e preventiva
sujeitoavaliado,mesmoqueemáreasrestritasdaexis-
e,talvez,nofuturo,pclTTlitamarealizaçliodeestudosde
tência. Possivelmente, associado ao intenso desenvol-
meta-análise sobre o contexto de saúde brasileiro.
vimento da árca daPsieologia da Saúde, o número de
instrumentos dobra na década de 1970einieia-seuma
diver.iificada aplicação a populações eom diferentes
diagnóstieos médicos. Nas décadas de 1980 e 1990, a
proliferação instromental prossegue, sendo a designa-
AspeclOs clínicos e psicossociais
do tâncer de cabeça e pescoço
ção qualidade de vida adotada sistematicamente
Elementos de natureza diversa e complexa slio pro-
Cabe explicar que estes tumores englobam a
gressivamente abarcados nas avaliações, abor-
cavidade oral, orofaringe, hipofaringe, laringe,
dando-se, inclusive, a relação do indivíduo avaliado
nasofaringe. fossanasal,sciosparanasais,glándulas
com a comunidade e sua atuaçlio como cidadão.
salivares e tireóide (Brandão e Ferraz, 1989). Os
Apesar do amplo reconhedmento da importân-
sintomas mais comuns são: disfonia, dispnéia, disfa-
da da subjetividade n~ avaliação da qualidade de vida,
gia, presença de gânglios no pescoço e axilas. otalgia
ainda predominam pesquisas de natureza psieométrica
rdlexa, perda de peso e trismo (nos casos mais
que não possibilitam tal perspc:ctiva. De modo geral, é
graves, dificuldade para abrir a boca devido à invasão
possível supoc a existência de duas tendências nos
tumoral na estrotura da mandibula). As modalidades
processos de mcnsuração. Uma tendencia centrípeta,
terapêuticas mais comuns são radioterapia, quimio-
em que os dados são gerados a partir da percepçlio do
terapia, honnonioterapia e cirorgia. ou uma associa-
profissional de saúde (médico, psicólogo, enfelTTleiro,
ção entre elas (sobretudo, dc cirorgia e radioterapia),
assistente social) e uma tendência centrífuga em que as
cada uma delas com efeitos colaterais elou conse-
avaliações slio feitas pelo próprio sujeito-alvo.
qllêndas fundonais, estéticas c psicossociais
Cerca da metade desses paeientes, ao ser diagnosticada,ja apresenta tumores avançados, o que con-
gem corpornl e desencadeamento de wn processo dinãmico, em quc a pessoa aprende, gradualmente, a corn-
dm: a intervenções terapêuticas mais agressivas, como
pensar as scqUclasdasmutilaçOesanatômicas e a otimi-
cirurgias, ainda hoje bastantemutilatórias, pois provo-
7..31" o
cam alterações estéticas e funcionais significativas
da disponibilidade de sua rede de apo io social
(Costa Neto e cols., 1998). Neste caso, pode-se supor
(Mu1grew e Dropkin, 1991; Morton, 1995; Costa Neto
que as formas de adaptação psicossocial
ecols.,I999).Portanto,apesardenãoeonstituircatego-
'11\0
estar
uso da estrutura e funcionalidade residuais, além
intimamente associadas ao grau de desfiguração acat-
ria diagnóstica de maior incidência epidemiológica, os
retado tanto pela evolução da doença, quanto pela te-
dncen:s de cabc1;a e pescoço representam uma catego-
rapêutica adotada e ao grau de disfunção d«orrenteda
ria clínica com importantcsedesafiadorasdemandas de
mesma. Todavia não é possível estabelecer uma rela-
intcrvençãono plano psicológico esocial, para as quais
ção linear entre uma dada disfunçãO e uma forma
osprofissiooaisdasequipcsdesaúdenemscmprecstão
específica de adaptação psicossocial, o que podcria ser
em condições de atendcr, tendo em vista os atuais recur-
explicado pela presença mediadora de variáveis
50S teóricos,
metodológicos e práticos
como, por exemplo, as estratégias de enfrentamento
Assim sendo, a presente pesquisa teve por
adotadas por cada paciente (Breitbard e Holland,
obetivo principal examinar a aplicabilidade de ins-
1988; Costa Neto e cols., 1998; Costa Neto e cols.,
trumentos sistematizados de avaliação de qualidade
1999).
de vida em pessoas diagnosticadas com câncer de caAs diferentes etapas da experiência oncológica
beçaepeseoço.
(diagnóstica,ternpêuticalreabilitação e sobrevivéncia)
têm sido associadas a dificuldades dc natu re7..3
psicológieaepsiquiátrica.Naáreaespecíficadocâncer
METODOLOGIA
de cabeça e pescoço, há várias décadas. tem-se
enfatizado que o medo da nlIo aceitação social e o
Sujeitos
isolamento, vinculados à desfiguração induzida pela
doença e seu trntamento,estãonaorigem dos quadros
Participaram desta investigação 41 pacientes,
de tensão e tristeza observados em muitos pacientes
deambosossexos,entre20e85anosdeidade,aten-
Desfigurações da face produzem intensas reações
didos no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
emocionais,dadoograndevalor- destaZOilacorporal no
Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao
estabelecimento e regulagem das interações pessoais,
Câncer de Goiás.
profissionais e sociais, em razão do substrato que
constitui para a expressllo da personalidade ou estado
emocional (Adsen 1963; Breitbard e Holland, 1988;
Bayés,I99I).
Instrumentos
A Eseala Análoga-Visual de Font e Costa
A etapa de reabilitação após a cirurgia estaria,
Neto (Costa Neto, 2001) foi originalmente desenvol-
conseqüentemente, relacionada à integração da ima-
vida por Font (1988) para câncer de mama e, poste-
rionncntc,adaptadaparacâncerdecabeçaepescoço.
rnt:tidos, individualmente e em local previamente
São apresentadas 34 questões abrangendo quatro
preparado, à apl icação das escalas análogo-visuais
dimensões de qualidade de vida: física, indepcndén-
de Font e Costa Neto(Costa Neto, 2001), QLQ-C30 e
eia/dependência, social/familiar e psicológica. Ao
H&N-35 da EORTe.
final,o sujcitodcve realizar uma avaliação geral de
sua qualidade de vida. As medidas obtidas correspondem a perdas ern relaçãoã condição de saúdt:;
As escalas da Eurupeun Organizaliof/ for
Research and Treatmenl of Cancer (EORTC) são do
tipo Likert e compostas por um módulo com itens gerais
e outros específicos de acordo com o tipo
d~
m:oplasia
Auto-aplieáveis e relativamente breves têm condições
de validade, fidedignidade e responsividade para
mudanças clínicas ao longo do tempo, além de contemplar características transcuhurais (Aaronson, 1988;
Bjordal e Kaasa, 1992; Bjordal e cols., 1994; EORTC
Quality OfLife Study Group, 1997). A versão em lingua portuguesa para o Brasil denomina-se - EORTC
Quulity o/Li/e - elO e Head & Neck-l5 (versão 3.0).
Nestes instrumento.s, quanto maior os e.scores das escalas funcionais e condição geral de saúde e qualidade de
vida, maior a satisfação, ao passo que. quamo maior os
escores nas escalas de sintomas, maior a perda
RESULTADOS EOISCUSSAO
Houve um predomínio de mulheres (54%) na
composição da amostra(Tabela2), apcsarda literatura
3pontar tendência inversa, visto que existem mais
casos de homens com câncer de cabeça e pescoço que
mulheres, numa proporção de quase 3 por I
(Ministério da Saúde, 1998,2000). No mesmo grupo,
ointervalodeidadeprcdominantefoide41 a50anos
(29%), seguido pelo intervalo posterior de 51 a 60
anos (19,5%), coerente com os dados epidemiológicos disponíveis. Os casados predominaram
(61%), seguidos por peSSOas solteiras (14,6%) e
separadas (14,60/0). A maior parte dos sujeitos estava
empregada (41,S%),seguidapela categoria das donas
de casa (21,9%). Quarenta e dois por cento da amostra
relaluu ter interrompido a atividade de trabalho em
virtude da doença elou do tratamento. Mais de 50%
residiam em cidade Oll Estado diferente de onde se
Procedimentos
Após autorização formal da EORTC para uso
encontrava a instituição de saúde em que faziam
diagnóstico elou tratamento. Quanto à escolaridade,
pessoas sem qualquer instruÇãO fonnal compunham
das escalas e realização de estudo piloto, os sujeitos
19,5% de todaaamostra, dado semelhante aos obtidos
foram abordados durante a consulta ambulatorial
em estudos anteriores (Costa Neto, 1997; Costa Neto,
médica, durante a fase de formulação diagnóstica ou
Araujo. Curado e Silva, 1998).
preparo para cirurgia. Depois de informados sobre os
A Tabela 2 a seguir, apresenta, também, alguns
objetivos do estudo e deterem assinado o TemlO de
indicadores clínicos da amostra. Constatou-se que
Consentimento Livre e Esclarecido, em eonfonnida-
aquela era a primeira vivencia oncológica dos sujeitos
de com as recomendações da Resolução 196/96 da
abordados. Apesar da maior parte encontrar-se em fase
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)
de conclusão de exames diagnósticos (73,2%), muitos
do Ministüio da Saúde, os participantes foram sub-
já haviam recebido alguma advertência do médico
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Tabela 2. Caracterização sociodemográfica e clínica dos sujeitos (N"'41)
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quanto à possibilidade de submeterem-se a procedi-
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(UICe, 1997), 01.1 seja, a definiyão do tamanho do ru-
mento cinírgico. Vinte e quatro por cento dos enfennos
mor principal ("D. a cxistência de nódulos no pescoço
rect:beram diagnóstico de câncer de boca, 19,5% de lu-
(N) e a presença de metastases (M), verificou-se que
mor de tireóide, 14,6% de câncer de laringe e 12,2% de
l3,2%eramT4(comesem doença no pescoço) e 9,2%
n
rumor de parótida, entre outros. Em 7,7% dos sujeitos,
eram
não se havia concluído quanto ã região anatõmica onde
cientes com estadiamento T3 e T4 e, ponanto, portado-
se desenvolveu o Iwnor primário. Quanto ao estadia·
res de tumores considerados extensos e com grande
(com e sem doença no pescoço). Entre os pa-
mento realizado pelo sistema de classificação TNM
possibilidade de tr.uer alterações estéticas e funcionais
nllli~aje~niillcllcerdttiIIÇlI~!ctÇl
131
significati,·as. apenas um sujeito estava traqueostomizadoemrazão do bloqueio das vias aéreas superiores.
A Tabela 3 apresenta os resultados da Escala
do mais dc 30 episódios. Sett:nla t: cinco por cento
dos pacientes relataram ter experimentado dur local
ou loco-regional, considerando o sitio tumoral
análogo-visual de Font e Costa Neto (Costa Neto,
Na Dimensão dos Hábitos Cotidianos, obscr-
2001). Todos os sujeitos apresentaram simomas fisi-
vam-se, como mais frequentes, as alterações nas
eos nas 24 horas que antecederam a avaliaç~o. A mé-
rotinas de trabalho (32,82%), dificuldades com a de-
dia de aumento de náuseas foi de 16,87% c de dor,
glutição (25,95%). diminuição do apetite (22,41 %) e
44,06%. Quatro sujeitos manifestaram vômitos no
aumento de fadiga (20,46%). De outro lado, a dimi-
mesmo periodo, sendo que um deles relatou tcr sofri-
nuição da mobilidade e cuidados pessoais foi o que
Tabela 3. Perdas em qualidade de vida. segundo a Escala análogo-visual de Fonl e COSIa Neto (N=41), por aumento (+)
ou diminuição (-) do fator.
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SHCosI.IhtllUlI,lllijl
leve menor impaeto na qualidade de vida (3,5% e
venção cirúrgica, De cena forma, este sujeito incorpo-
0,66 %, respectivamente).
m, em sua subjetividade, o fator medo, atribuindo um
Quanto à Dimensão Social e Familiar, 34dos41
sujeitos apontaram o aumento da preocupação com os
significado que lhe permitiu manter niveis gerais de
qualidade de vida satisfatórios.
filhos (36,32%) comoofatorquemaiscausava impacto
Em ambas as escalasda EORTC, o rncnoresco-
na ocasião da avaliação. Cerça de 60"10 de toda a amos-
re foi atribuído ao Funcionamento Emocional (58% e
tra avaliou estar nada ou pouco satisfeita com o conteu-
72%, respectivamente). Na Escala Funcional, a satis-
dodasinformaçôes que t:Stavarecebendodurante a fase
fação c superior a 50% em todos os fatores analisados,
de diagnóstico. O fator menos reduzido foi o das rela-
sendo mais pronunciada no Funcionamento Social
çõcs familiares (7,9%), exceto quando observado em
(80% e 84%, respectivamente para a escala C-30 e
pessoas que já conviviam com situações conflituosas
H&N-3S) e Funcionamento Físico (79% e 83%)
no ciclo familiar na situação prc-mórbida.
Em relação à Dimensão Psicológica, em muitos fatores, a perda foi semelhante: aumento de ira
T:o.bel:.l 4. Perdas em qualidade de \ida, segundo as
Escalas da EORTC C·30 e H & N-35 (N=41)
(26,97%), ansiedade (28,93%), depressão ou tristeza
mais acentuada (28,54%) e dificuldade de concentração (22,72%), os quais foram cotados com mais in·
tensidade, em relação ao passado, quando os sujeitos
não percebiam sua saúde ameaçada. Medo foi o fator
de maior intensidade, com aumento médio de
34,03%, sendo que alguns participantes atribuíram
um crescimento em até 100%
A média de perda na qualidade de vida em todo o
grupo investigado foi de 19,28%. Na literatura, tem-st:
companilhado a idéia de que avaliações globais resgatam fatore:; ou mesmo dimensões nilo privilegiadas por
determinados instrumentos de avaliação (Osoba. 1991;
QlnU.,
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Cella, 1995; AaronSOTl, CalaisdaSilvae Voogt, 1988).
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51.51.5h51
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JW);,
l1.m.
111](
(1.1);,
11.11);,
Em outras palavras, uma avaliação gemI é orient.ada por
Ofs,.eia
fatores desconhecidos pelo investigador, o que explica-
III~
lU);,
ria a obtenção de um rcsult.ado muito distinto da média
ma • •
das avaliações realizadas em dimensõcs especificas
teutiplç;a
Iilrrlg
15.3%
11.3%
4,1'11
Por exemplo, associado ao fator medo da dimensão psicológica, um determinado sujeito relatou, em pesquisa
anterior (Costa Neto e cols., 1999), que seu mcdo em
benéfico, apesar de tcr aumentado em mais de 60"/0,
comparado à fase pré-mórbida, pois o tomava mais
alento com os cuidados que deveria manter após a inter-
4!,U
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III
Na avaliação da Saúde Geral e Qualidade de
Vida Geral,a media foi de 55,33% nestas dimensões,
segundo a escala C-30. Interessante observar que
mu itos pacie ntes atribuíram escores diferentes atais
dimensões globais, o que reforça a s uposição de que
se trata de entidades próximas, mas distintas.
De modo geral, os sujeitos tiveram boa recepti-
vidadeaosinstrumentosutiliVIdos,reJatandofacilidade
na çompreensão das instruÇÕC5. Em swna, as escalas
empregadas possibilitaram a identificação daspcrdas
de qualidade de vida, sendo, JXlrtanto, adequadas para
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avaliar as condições desta clientela, visando a uma intervençãoterapêuticaepreventivaemoncologia
CONCLUSÃO
Qualidade de vida é um constructo multidi·
mensionaI que, na área da saúde, exige uma aborda gem interdisciplinar. Isto tem implicações não
apenas para a metodologia dos processos avaliali vos,
mas, sobretudo, para a intervenção clinica. Assim, na
esfera das re\ações intra-equipes de saúde, por exempIo, as medidas de qualidade de vida poderiam facilitar os processos de comunicação cntre os profissionais de fomlaçôes distintas que, ao identificarem
areas de perdas ou limitações, se reorganizariam para
propor um plano terapêutico de maior interesse para
o bem-estar do paciente. Da mesma maneira, indivíduos com baixos escores de qualidade de vida na
etapa de admissão e triagem poderiam ser priorizados pelo programa assistencial.
Apesar das vantagens demonstradas pelos instnunentos aqui adotados, sugere-seque invesligaçÕt:s
futuras incluam uma abordagem qualitativa nos deli-
neamentos metodológicos, como, por exemp lo, o
desenvolvimento de entrevistas semi-estruturadas, para
melhor compreensão c aprofundamento dos aspet:los
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