Município de Leiria Câmara Municipal Departamento de Planeamento e Gestão Urbanística TERMO DE RESPONSABILIDADE DO 1 2 _________________________________________________________________________________, com habilitação profissional de ____________________________, morador na Rua _________________________________________, n.º_____ _______º. andar, na localidade de _____________________, freguesia de _____________________, concelho de _______________, código postal ______‐ ____ _________, contacto telefónico n.º _______________, endereço de e‐mail ________________________, contribuinte n.º _______________, inscrito na3 ______________________ sob o n.º _______________, declara, na qualidade de 1 _____________________________ que a obra localizada em 4 __________________________________________________________________________, nº. _______, _______º. andar, na localidade de ______________________________________________, freguesia de ___________________________________________, à qual foi atribuído(a)5 __________________________________ cujo titular é 6 ________________________________________________________________________, residente em ____________________________________________________, nº. ______, ___________ º. andar, na localidade de ____________________________, freguesia de ___________________, (código postal) ______ ______ se encontra concluída desde 7 ______________ em conformidade com o projeto aprovado ou apresentado, com as condicionantes da licença, com a utilização prevista no alvará de licença ou título de comunicação prévia, com as normas de segurança contra incêndios previstas no Decreto‐Lei 220/2008, de 12 de novembro, na redação que lhe foi conferida pelas sucessivas alterações, 8
________, de ______________, de _________. Assinatura 9 1
Diretor de obra (técnico habilitado a quem incumbe assegurar a execução da obra, cumprindo o projeto de execução, e, quando aplicável, o cumprimento das condições da licença ou da comunicação prévia, bem como o cumprimento das normas legais e regulamentares em vigor) ou Diretor de fiscalização (técnico habilitado a quem incumbe assegurar a verificação da execução da obra em conformidade com o projeto de execução, e, quando aplicável, o cumprimento das condições da licença ou da comunicação prévia, bem como o cumprimento das normas legais e regulamentares aplicáveis). 2
Nome do Técnico. 3
Indicar a Associação pública de natureza profissional, anexando a respetiva declaração de inscrição quando for o caso. 4
Localização da obra (Rua, número de policia e freguesia). 5
Alvará de licença n.º ou título de comunicação prévia de obras de edificação – ofício n.º 6
Indicação do nome do requerente ou comunicante. 7
Indicar a data da conclusão da obra. 8
Quando aplicável, acrescentar «e que as alterações efetuadas ao projeto estão em conformidade com as normas legais e regulamentares que lhe são aplicáveis.», devendo nesse caso instruir o pedido de autorização de utilização com telas finais.
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Assinatura digital qualificada, nomeadamente através do cartão do cidadão. Mod_DPGU_005‐04
• Largo da República, 2414‐006 Leiria • N.I.P.C.: 505 181 266 • • Telef.: 244 839 500 • N.º Verde: 800 202 791 • Sítio: www.cm‐leiria.pt • email: cmleiria@cm‐leiria.pt 1