CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
OCLUSÃO DENTÁRIA E MASTIGAÇÃO
A relação entre forma e função
RITA DE CASSIA FERNANDES
Itajaí
2001
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
OCLUSÃO DENTÁRIA E MASTIGAÇÃO
A relação entre forma e função
Monografia de conclusão do curso de
especialização em Motricidade Oral
Orientadora: Mirian Goldenberg
Rita de Cassia Fernandes
Itajaí
2001
RESUMO
A relação entre oclusão dentária e mastigação é o foco central desta
pesquisa. Já que o desequilíbrio na forma desestrutura a função e vice-versa,
ortodontistas e fonoaudiólogos precisam trabalhar em conjunto com o objetivo
maior de assegurar a permanência do tratamento aplicado.
Com o intuito de se realizar um paralelo entre a atuação desses
profissionais, fez-se necessário detalhar vários aspectos referentes à anatomia e
fisiologia mastigatórias e sobre a etiologia da má oclusão e sua classificação. A
monografia mostra como é imprescindível o conhecimento anatomofisiológico de
todo o sistema estomatognático (também para a terapia miofuncional), pois não
cabe ao fonoaudiólogo conhecer apenas as partes moles, tão pouco aos dentistas
ter conhecimento somente sobre as partes duras.
O estudo é perseverante ao demonstrar o quanto é importante a correta
utilização da terminologia odontológica durante a comunicação oral e escrita. Para
isso, estão expostos em todos os capítulos, vários termos e definições desta
natureza que certamente auxiliarão na troca de informações.
No capítulo: tipo de oclusão e padrão mastigatório, o leitor terá acesso a
grande parte do que já foi escrito a esse respeito, sendo que não existe nenhuma
publicação exclusiva sobre tal assunto, apenas alguns trechos contidos em textos.
A pesquisa é encerrada com uma minuciosa terapêutica mastigatória, em
que são descritas também uma avaliação miofuncional completa, como e quando
iniciar a terapia (e seus limites), exames complementares (videofluoroscopia e
eletromiografia) e encaminhamentos. Neste ponto os achados do estudo estão
relacionados, dando um sentido especial a todos os capítulos antecedentes.
ABSTRACT
The relation between dental occlusion and chew is the main focus of this
research. Since the lack of equilibrium in the form disarranges the function and
vice-versa, orthodontists and speech therapy need to work together with the
biggest objective to ensure permanence of the applied treatment.
In order to make a parallel between the performance of these professionals,
became necessary to detail some referring aspects to the chewing anatomy and
physiology, and on the etiology of the bad occlusion and its sorting. The
monograph shows as the anatomophysiologic knowledge of all the stomachtologic
system is essential, also for the miofunctional therapy, therefore it isn’t right the
speech therapy to know only the soft parts (muscles), neither the dentists to know
only about the hard parts (structure).
The study is firm when demonstrating how much it is important the correct
use of the odontologic terminology during the verbal communication and writing.
For this reason, some terms and definitions of this nature that certainly will assist
in the exchange of information are displayed in all the chapters.
In the chapter: type of occlusion and chew standard, the reader will have
access to great part of what has been already written to this respect, granting that
there isn’t any exclusive publication about such subject, only some stretches
contained in texts.
The research is finished with a detailed therapeutical chew, where they are
described also a full miofunctional evaluation, how and when to initiate the therapy
(and its limits), examinations backing (videofluoroscopy and electromiogram) and
the following procedures. At this point the findings of the study are related to one
another, giving a special sense to all the antecedent chapters.
Aos meus pais, João
Edison e Maria Fernandes.
AGRADECIMENTOS
Ao meu marido Régis Signor, por tanto amor, carinho, cumplicidade,
incentivo e dedicação, sem o qual não seria possível a realização de qualquer
trabalho.
À jornalista e amiga Thaise Rodrigues que, gentilmente reviu a monografia.
À fonoaudióloga Patrícia Junqueira que, mesmo sem saber, orientou meu
interesse ao estudo mais aprofundado da função mastigatória.
Ao fonoaudiólogo Francisco Pletsch pela disponibilidade e incentivo a
turma dispensados.
Às colegas da turma de Motricidade Oral, por compartilharem seus
conhecimentos e também pela boa convivência.
À Mirian Goldenberg, por orientar a pesquisa.
SUMÁRIO
Introdução ----------------------------------------------------------------------------------------- 1
Discussão Teórica ------------------------------------------------------------------------------- 3
Anatomia e Fisiologia da Mastigação ------------------------------------------------------- 3
Noções de Oclusão Dentária---------------------------------------------------------------- 21
Classificação para a Má Oclusão Dentária ---------------------------------------------- 41
Etiologia das Más Oclusões Dentárias---------------------------------------------------- 56
Tipo de Oclusão e Padrão Mastigatório -------------------------------------------------- 63
Considerações Terapêuticas ---------------------------------------------------------------- 69
Considerações Finais ------------------------------------------------------------------------- 84
Referências Bibliográficas ------------------------------------------------------------------- 90
Introdução:
A atuação fonoaudiológica vem se aperfeiçoando ultimamente. A profissão,
que surgiu para preencher lacunas de outras profissões, está se fixando como
ciência na área da saúde. Inúmeras pesquisas têm sido realizadas em todos os
campos da fonoaudiologia, e a motricidade oral é uma das áreas que vem
crescendo e se diversificando em ritmo bastante acelerado. Cada vez mais, os
fonoaudiólogos têm buscado conhecimento técnico-científico das alterações
miofuncionais. O que antes se resumia a uma atuação pouco fundamentada,
agora possui bases sólidas, e consequentemente, as intervenções têm obtido
bons resultados.
Dentre os estudos realizados em motricidade oral, a mastigação, uma das
funções estomatognáticas, tem sido objeto de pesquisa de vários especialistas
(ortodontistas, fisiologistas, médicos, fonoaudiólogos) e parece exercer fascínio.
Talvez por ser a função mais importante do sistema estomatognático ou mais que
isso, por envolver um dos maiores prazeres do ser humano: a satisfação em
alimentar-se e a sensação agradável que a mastigação proporciona. Assim, o
distúrbio desta função pode prejudicar um aspecto extremamente relevante da
vida do indivíduo. E as alterações dentárias e oclusais são alguns dos fatores
causadores deste problema.
O principal objetivo desta pesquisa teórica é verificar a relação entre as
alterações oclusais e a mastigação. O estudo detém-se inicialmente em aspectos
da fonoaudiologia e da odontologia em separado, para depois estabelecer uma
relação entre eles.
1
São abordadas noções básicas de oclusão dentária, bem como as
classificações para a má oclusão e sua etiologia. A fisiologia mastigatória está
minuciosamente detalhada, para que a visualização entre ambas possa ser
facilitada posteriormente.
A pesquisa destina-se especialmente a estudantes e fonoaudiólogos
recém-formados, pois, com o escasso tempo das faculdades em cumprir o
conteúdo a ser abordado, a exposição de vários aspectos, algumas vezes,
passam desapercebidos. Só o estudo é capaz de suprir tais falhas acadêmicas.
Além disso, o bom profissional é aquele que estuda e pesquisa sempre.
O trabalho procura mostrar como um correto diagnóstico reflete um bom
desenvolvimento terapêutico. Para isso, é necessário um profundo conhecimento
da anatomia e fisiologia do sistema estomatognático, sem o qual a avaliação e a
terapia poderão cair em um imenso vazio.
2
Discussão Teórica:
Anatomia e Fisiologia da Mastigação
Quando se pensa em anatomia e fisiologia da mastigação, a evolução pela
qual passou essa função não pode ser esquecida. Em épocas mais primitivas, o
uso do sistema mastigatório era diferente do atual, pois, com os avanços
tecnológicos, os alimentos apresentam-se muito mais amolecidos e, além disso, o
homem de hoje não precisa utilizar seu aparelho mastigatório como instrumento
de defesa ou ataque. A tendência é que esse processo evolutivo nunca cesse,
levando-se em consideração que, cada vez mais, tem-se feito menos uso da
mastigação. Segundo Bianchini (1998), essa evolução acarreta uma constante
transformação anatomofisiológica, aumentando as chances de que adaptações
ocorram em todo o sistema estomatognático.
Este sistema é composto por uma série de estruturas, tais como músculos,
ossos, dentes, articulações, glândulas, mucosas, vasos e nervos. Estas exercem
funções em comum, tendo como característica básica a participação da
mandíbula (Douglas, 1998).
As estruturas do sistema estomatognático são divididas em passivas e
ativas. Para o autor, as passivas ou estáticas estão representadas pelos arcos
ósteo-dentários, maxila e mandíbula, relacionados pela articulação têmporomandibular (ATM), além do osso hióide e outros ossos do crânio. As estruturas
ativas ou dinâmicas estão representadas pela unidade neuromuscular, que
proporciona mobilidade às partes estáticas. Os músculos são estriados
3
esqueléticos e dividem-se em mastigatórios, supra e infra-hióideos, faciais,
linguais e cervicais.
Segundo Molina (1995), o sistema neuromuscular, que representa a parte
ativa estomatognática, é composto pelos proprioceptores do periodonto, ATM,
ligamentos, mucosa, região perioral, cerebelo, córtex, mesencéfalo, nervos V, VII,
IX, XI, e os músculos da respiração, fonação, postura, deglutição e da
mastigação. Esse sistema é retroalimentado por informação reflexa em relação
ao grau de pressão, tipo de contatos oclusais, quantidade de dentes que estão
em contato e dimensão vertical. O fenômeno ocorre através de terminações
nervosas que partem dos proprioceptores, especialmente periodontais e
articulares.
Após
recebida
a
informação,
circuitos
reflexos
saem dos
proprioceptores pelo V par craniano, atingem sua porção sensitiva do
mesencéfalo e o núcleo espinhal, realizam sinapse e, em seguida, pode ser
iniciada uma resposta motora a partir do núcleo motor do V par craniano no
cérebro médio.
O autor refere ainda que alguns circuitos neuromusculares atingem o
tálamo e depois o córtex, para que sejam estabelecidos reflexos mais elaborados
e obtidas respostas mais discriminadas. Posteriormente à análise e à
discriminação da informação que veio da periferia, um circuito nervoso
descendente pode ser iniciado em áreas mais altas do sistema nervoso (córtex),
ou mais baixas (mesencéfalo, tálamo), para ser finalizado em regiões do sistema
estomatognático, como músculos da cabeça, pescoço e mímica.
As funções estomatognáticas podem ser classificadas em clássicas e de
adaptação. As funções clássicas são a mastigação, fonação, sucção, respiração e
deglutição, cujas finalidades estão especificamente relacionadas com a
4
alimentação ou a respiração. As funções de adaptação são respostas do
organismo frente a estímulos recebidos, podendo ser citadas: o beijo, bocejo,
mordida, sorriso, fácies (Douglas, 1998).
A
mandíbula
participa
de
maneira
fundamental
nas
funções
estomatognáticas clássicas, e a saúde da ATM é primordial para que haja um
bom funcionamento do sistema estomatognático. Segundo o autor, a mandíbula é
o único osso móvel do crânio, unindo-se ao osso temporal pela ATM. Esta é uma
articulação dupla bilateral, que possui movimentos sincronizados entre as duas
articulações. Seus componentes são a cavidade condilar (osso temporal),
eminência articular do osso temporal, côndilo mandibular, disco articular, cápsula
articular e ligamentos. Molina (1995) relata que esta articulação é uma das mais
especializadas e diferenciadas do corpo, devido à realização de movimentos
complexos e a sua íntima relação com as funções estomatognáticas.
Segundo Bianchini (1998), o disco articular fica entre as superfícies
articulares, e tem como funções auxiliar o contato destas nos movimentos da
mandíbula, controlando-os. O disco prende-se à porção posterior da cápsula por
meio do tecido retrodiscal, medialmente se prende ao côndilo e, lateralmente,
através de ligamentos. Os ligamentos possuem importantes receptores
mecânicos e nociceptivos (dor), sendo eles o ligamento estilomandibular,
esfenomandibular, e têmporo-mandibular. Estes atuam como limitadores de
movimento.
De acordo com Molina (1995), a região central do disco articular e as
demais superfícies funcionais da ATM não possuem vasos e nervos, justificando a
capacidade destas regiões de resistir a pressões menores. As diversas regiões da
ATM possuem capacidades diferentes de resistência a pressões.
5
A cápsula envolve toda a articulação e é composta por tecido conjuntivo
denso. A articulação é sinovial, pois produz o líquido sinovial, que é nutriente e
lubrificante. É revestida por fibrocartilagem, que tem grande capacidade de
reparação, já que, devido ao funcionamento da ATM, ocorrem modificações em
suas superfícies articulares (Bianchini, 1998).
Os movimentos da mandíbula são decorrentes do deslizamento do côndilo
dentro da cavidade condilar. A movimentação dos côndilos varia de acordo com a
conformação anatômica da ATM. Existem variados tipos de formato da
articulação, que dão lugar às características funcionais. Assim, os animais que se
alimentam predominantemente de capim possuem uma cavidade condilar ampla e
mais plana, possibilitando deslizamento lateral do côndilo (translação lateral) e
facilitando, portanto, a ingestão desse tipo de alimento. Os carnívoros a possuem
profunda e estreita, resultando em movimento de rotação do côndilo, o que facilita
o corte e separação da carne mastigada. Os roedores possuem a cavidade
alongada e estreitada no sentido ântero-posterior, favorecendo o movimento
nesse
sentido
(translação
ântero-posterior).
Os
humanos
combinam
características de todas as articulações comentadas, pois a cavidade condilar é
ampla ântero-posterior e lateralmente, e relativamente profunda, conferindo
propriedades funcionais maiores. As características morfológicas e funcionais da
ATM humana são definidas por volta dos 7 aos 10 anos de idade (Douglas, 1998).
O autor considera que a ATM apresenta dois movimentos principais:
translação
(deslocamento
do
côndilo
ao
longo
da
cavidade
condilar,
acompanhada pelo disco articular) e rotação (ocorre giro do côndilo em torno do
seu próprio eixo).
6
É importante salientar que, quando existe uma desordem na ATM, o
padrão mastigatório pode ser afetado. O lado de trabalho muscular durante a
mastigação torna-se, principalmente, o lado da articulação mais prejudicada, pois
os movimentos de rotação e translação do côndilo serão menos traumáticos que
no lado de balanceio (Felício, 1994); (Molina, 1995). Okeson (1992) observa um
quadro repetitivo na mastigação de pessoas com alteração na ATM. As mordidas
são bem mais reduzidas, ocorrem mais vagarosamente e possuem um trajeto
irregular. Parece existir uma relação entre esse trajeto repetido e o movimento
problemático do côndilo, onde o distúrbio se situa.
Para poder entender o funcionamento do sistema estomatognático, tornase fundamental a definição básica dos componentes musculares deste complexo
sistema.
De acordo com Fehrenbach & Herring (1998), um músculo tem a
capacidade de se encurtar sob o comando do sistema nervoso, determinando o
movimento de ossos e estruturas moles. Os músculos apresentam duas
extremidades inseridas a essas estruturas, que são representadas pelo ponto fixo
(origem) e ponto móvel (inserção). A origem do músculo está inserida à estrutura
que não se desloca durante o movimento, enquanto a inserção é a sua
extremidade fixa à estrutura que se desloca durante o movimento. Geralmente, a
inserção vai de encontro à origem quando ele se contrai, sendo este movimento
denominado de ação muscular. Os músculos possuem inervação específica.
Macedo (1998) refere que essas definições de origem e inserção musculares são
meramente didáticas, pois, ao realizar uma dissecção dessas áreas, verifica-se
que as fibras musculares não têm suas origens e inserções de maneira tão
definida.
7
Serão
citados
os
principais
músculos
integrantes
do
sistema
estomatognático, com ênfase nos da mastigação. Estes compreendem os
músculos mastigatórios (temporal, masséter, pterigóideo lateral, pterigóideo
medial e ventre anterior do digástrico), os supra-hióideos, os infra-hióideos, o
bucinador, os músculos da língua e a musculatura da mímica (Bianchini, 1998).
Cabe ressaltar que os mastigatórios estão relacionados exclusivamente à
realização dos movimentos mandibulares.
Os músculos da mastigação agem de forma sincrônica durante a
realização dos movimentos mandibulares, sendo que alguns contraem-se
enquanto outros relaxam para que sejam efetuados os movimentos. Dentre estes,
destacam-se os levantadores e abaixadores da mandíbula.
Os músculos levantadores são o masséter, o temporal e o pterigóideo
medial. O masséter é potente, curto e largo. Sua principal função é a de
levantador da mandíbula, mas também pode contribuir no movimento de
protrusão e lateralidade mandibular. É palpável devido a sua superficialidade.
Apresenta dois feixes musculares principais, sendo um superficial e outro
profundo, que comportam-se diferentemente. Quando no fechamento da
mandíbula, por exemplo, o feixe superficial trabalha mais no início deste
movimento, enquanto o outro fica encarregado do agarramento terminal. A
inervação motora provém do nervo masseterino, ramo do V par craniano
(trigêmio) (Macedo, 1998); (Douglas 1998, 1999). Segundo Fehrenbach & Herring
(1998), o masséter pode hipertrofiar-se em pessoas que possuem hábitos de
ranger ou cerrar os dentes.
O músculo temporal apresenta uma ampla área de origem na linha
temporal dos ossos frontal e parietal, tendo uma única inserção na mandíbula.
8
Possui três feixes: anterior, médio e posterior, que podem ser classificados, de
acordo com a sua orientação, em vertical, oblíquo e horizontal (Macedo, 1998).
Douglas (1999) refere que este músculo, além de exercer sua função de
levantador, age também na abertura máxima da mandíbula, devido à contração
de seus feixes anteriores, e na retração, pela contração dos posteriores, além de
participar no deslocamento contralateral. O temporal é primordial na determinação
do tônus muscular na posição postural da mandíbula. Sua inervação provém de
ramos do trigêmio. Bianchini (1998) coloca a importância do temporal como
auxiliar na estabilidade no movimento de fechamento da mandíbula.
O pterigóideo medial é um auxiliar do masséter, agindo em conjunto na
protrusão e lateralidade da mandíbula com a boca fechada. Sua inervação
provém do trigêmio (V par) (Douglas, 1999).
A musculatura depressora da mandíbula está representada pelo músculo
pterigóideo lateral e pelos supra-hióideos (principalmente o ventre anterior do
digástrico, gênio-hióideo e milo-hióideo) (Douglas, 1999).
O
pterigóideo
lateral
é,
para
Macedo
(1998),
um
músculo
predominantemente abaixador da mandíbula, atuando também nos movimentos
de propulsão e lateralidade. Possui dois feixes, superior e inferior, antagônicos
funcionalmente.
Bianchini
(1998)
relata
que
o
feixe
superior
age
predominantemente na estabilização do movimento de fechamento bucal. O
inferior age na abertura mandibular ao tracionar o côndilo para frente, para baixo
e para dentro.
Segundo a autora, a lateralização da mandíbula é conseguida através da
contração do pterigóideo lateral do lado oposto ao movimento mandibular,
auxiliado pelo pterigóideo medial e feixe anterior do temporal desse mesmo lado.
9
Desse modo, ao lateralizar a mandíbula para o lado esquerdo, haverá contração
dos músculos citados apenas do lado direito. A propulsão mandibular é
conseguida através da ação dos pterigóideos laterais, mediais e feixes anteriores
do temporal.
Os supra-hióideos estão situados acima do osso hióide. Estes músculos
são classificados conforme sua situação, posterior ou anterior ao osso. Assim, o
grupo anterior dos supra-hióideos inclui o ventre anterior do digástrico, o milohióideo e o gênio-hióideo. Fazem parte do grupo posterior, o ventre posterior do
digástrico e o músculo estilo-hióideo (Fehrenbach & Herring, 1998).
Para Douglas (1999), o ventre anterior do digástrico é basicamente
abaixador, mas também está relacionado ao movimento de retropulsão da
mandíbula. É importante salientar que, na abertura da boca, quem inicia o
movimento é o pterigóideo lateral, seguido pelo digástrico.
O gênio-hióideo, além de retropropulsor da mandíbula, puxa o hióide para
cima, reduzindo o assoalho da boca e facilitando a deglutição. O músculo milohóideo também tem certa importância na deglutição (Douglas, 1999).
Os músculos supra e infra-hióideos, como ressalta Macedo (1998), têm
importância
na
manutenção
da
postura
cervical,
na
manutenção
da
permeabilidade das vias aéreas superiores e na fixação do osso hióide.
Participam dos movimentos de abertura e fechamento mandibulares, na
deglutição e fono-articulação.
Os infra-hióideos (situados abaixo do osso hióide) estão representados
pelos músculos: omo-hióideo, esterno-hióideo, esterno-tireóideo e tireo-hióideo.
Esta musculatura, unida ao grupo posterior dos supra-hióideos, fixa o osso hióide
para que os supra-hióideos (grupo anterior) possam desempenhar seu papel
10
(elevação do hióide e da laringe na deglutição, depressão da mandíbula quando o
hióide está fixo) (Fehrenbach & Herring, 1998).
No processo mastigatório, é de grande importância, como refere Bianchini
(1998), a participação da língua, dos bucinadores e de alguns músculos da
mímica facial no direcionamento da comida para a face oclusal dos dentes
posteriores, determinando a eficácia do golpe mastigatório.
Os músculos linguais são divididos em extrínsecos e intrínsecos. A língua
consiste em duas metades iguais, separadas por um septo, profundamente
situado. Na superfície, este septo corresponde ao sulco mediano. A língua
apresenta movimentos complexos, resultado da ação combinada de seus
músculos (Fehrenbach & Herring, 1998).
Macedo (1998) relata a importância da língua como fundamental para todo
o sistema estomatognático. Ela apoia-se no osso hióide, na mandíbula, no palato
e na apófise estilóide através de sua musculatura extrínseca (estiloglosso,
hioglosso, palatoglosso, condroglosso), podendo, desse modo, assumir variadas
formas e realizar diversos movimentos. Os músculos extrínsecos têm a função de
apoio na base para que a musculatura intrínseca (longitudinal superior,
transverso, vertical, longitudinal inferior) possa deslocar-se.
Segundo Okeson (1992), a língua tem função preponderante para o
paladar, além de distribuir o alimento na cavidade bucal e auxiliar na divisão deste
em pequenas partículas. Após a deglutição, ajuda na limpeza oral retirando
resíduos alimentares que ficam aderidos nessa região.
O bucinador forma a parede lateral da cavidade bucal. Para Fehrenbach &
Herring (1998), o bucinador puxa lateral e posteriormente a comissura labial,
permitindo que a bochecha seja comprimida contra os dentes, como ocorre
11
durante a mastigação. Bianchini (1998) relata que este músculo é preponderante
para o processo mastigatório, pois ele é responsável pela retirada de alimento da
região de vestíbulo bucal, posteriorizando-o na face oclusal dos dentes. A
incompetência do bucinador permite a sobra de alimento na região do vestíbulo
durante a mastigação.
Dentre
a
musculatura
da
mímica,
destacam-se,
como
músculos
proeminentes da função mastigatória, o já citado bucinador e o orbicular do lábios.
Macedo (1998) descreve que as fibras do músculo orbicular da boca envolvem
toda a superfície dos lábios, oferecendo-lhes forma. Essas fibras, tanto do lábio
superior quanto do inferior, se encontram nas comissuras labiais, entrelaçando-se
com as dos bucinadores. De acordo com Fehrenbach & Herring (1998), o
orbicular fecha a boca e, ao se contrair fortemente, comprime os lábios.
O bebê, ao nascer, apresenta certas funções estomatognáticas natas,
como a sucção, deglutição primária e respiração. A mastigação aparece mais
tarde, de forma adquirida, e precisa ser aprendida. Para isso, são necessários
treinamento, formação de novas associações sinápticas, participação do córtex
cerebral, núcleos da base e cerebelo. Inicialmente, a mastigação é caracterizada
como uma atividade instavél, mas, como a associação de estímulos é bastante
frequente, esta função logo se estabiliza, de tal modo que se realiza de forma
automática subconsciente, sem um envolvimento maior do córtex cerebral
(Douglas, 1999). À medida que a influência cortical vai sendo reduzida, a
mastigação passa de um fase aprendida para uma fase reflexa, onde os músculos
e ATMs são bastante adaptativos. Nesta fase, é provável que os movimentos e
posições mandibulares dependam mais dos proprioceptores articulares e
periodontais do que dos dentes (Molina, 1995).
12
Felício (1994) considera a possibilidade da mastigação desenvolver-se a
partir da sucção. É importante que a criança receba manipulações na cavidade
oral, como a introdução de objetos e alimentos de diversas texturas na boca, para
que haja uma “preparação mastigatória”. Segundo a autora, a mastigação infantil
é caracterizada por movimentos mandibulares em charneira, passando a
apresentar movimentos de rotação por volta dos 3 anos de idade.
Os primeiros movimentos mastigatórios são descoordenados, como ocorre
com a aprendizagem de qualquer fenômeno motor. Primeiro se fixam os mais
simples,
para
depois
serem
realizados
os
mais
complexos.
Com
o
amadurecimento do sistema estomatognático e o desenvolvimento da dentição
total, são estabelecidos padrões de reflexos aprendidos guiados. Ocorre também
a informação dos proprioceptores (periodontais, articulares, linguais, periorais e
os receptores de tato e pressão da mucosa oral) ao sistema nervoso central sobre
o que está na boca, direcionando a força, a velocidade e o aprendizado da
mastigação. Em seguida, surgem modificações menores, que aperfeiçoam este
processo. (Douglas, 1999); (Molina, 1995).
Conforme Douglas (1998, 1999), a mastigação é a função de maior
relevância do sistema estomatognático, sendo considerada a fase inicial do
processo digestivo que começa na boca. Para Felício (1994), esta função está
relacionada ao próprio desenvolvimento do sistema, sendo um estímulo para sua
continuidade e para a preservação da saúde dos músculos, articulações e
periodonto na idade adulta. Junqueira (1999) relata que, se o bebê precisa sugar
para desenvolver suas estruturas orais, posteriormente ele necessitará mastigar
para que haja prosseguimento neste desenvolvimento e amadurecimento.
13
O conceito de mastigação refere-se à degradação dos alimentos,
transformando-os em partículas cada vez menores, devido à moagem e à
trituração. O bolo alimentar é formado pela união das micropartículas alimentares
através da ação da saliva (Douglas, 1999). No entender de Okeson (1992), é o
ato de mastigar alimentos, onde a quebra deste em pequenos pedaços tem por
finalidade facilitar a deglutição. O autor discorre sobre a sensação de prazer que
esta função proporciona, a qual envolve sentidos como paladar, tato e olfato.
Quando o estômago está saciado, há um estímulo que bloqueia a sensação
agradável de alimentar-se.
A mastigação representa um processo complexo e dinâmico, onde
participam aferências nervosas que exercem controle sincrônico sobre a
musculatura mastigatória, facial e lingual, nas fases de abertura da boca,
fechamento da boca e oclusão. A mandíbula descreve um ciclo regulado por um
hipotético centro mastigatório de atividade rítmica, controlado por estímulos de
origem periférica, a saber: periodonto, mucosa bucal, proprioceptores musculares
e articulares, e sob a influência reguladora dos centros superiores, sistemas
piramidal e extrapiramidal (Douglas, 1999).
Okeson (1992) explica que o movimento completo da mastigação pode ser
dividido em uma fase de abertura e uma fase de fechamento da mandíbula. Na
fase de abertura, a mandíbula cai em torno de 16 a 18 mm, em seguida deslocase lateralmente de 5 a 6 mm da linha média, quando o movimento de fechamento
é iniciado. No início da fase de fechamento, o alimento é amassado e o
movimento lateral da mandíbula é reduzido para 3 a 4 mm. Conforme continua o
fechamento, a comida é retida entre os dentes e passa por um processo de
trituração. Neste ponto, a mandíbula volta para a posição de intercuspidação. Nas
14
etapas finais, a trituração do bolo alimentar fica restrito aos dentes de trás e
pouco movimento anterior ocorre.
Deve-se frisar que o movimento de lateralidade da mandíbula varia de
acordo com o estágio da mastigação e com a consistência alimentar. Inicialmente,
quando a comida é introduzida na cavidade oral, o deslocamento lateral é maior e
vai diminuindo à medida que o alimento vai sendo mastigado. Com relação à
consistência, quanto mais duro for o alimento, maior terá de ser o deslocamento
lateral.
No ciclo mastigatório (sequência de ações mecânicas que resultam na
desintegração do alimento) são descritas três etapas, a saber: incisão, trituração e
pulverização (Douglas, 1999).
O autor descreve que a incisão ocorre quando a mandíbula se eleva em
protrusão e segura o alimento entre as bordas incisais, ficando os incisivos em
posição de topo. Intensifica-se a contração da musculatura elevadora,
ocasionando o corte do alimento. A mandíbula retroposiciona-se. Os bucinadores
e a língua posteriorizam o alimento para a face oclusal dos dentes pré-molares e
molares. Ocorre bastante secreção salivar. Esta etapa equivale de 5 a 10% do
tempo total do ciclo mastigatório.
A etapa seguinte é a da trituração, onde o alimento é quebrado em
pequenas partículas por degradação mecânica. Ocorre principalmente nos prémolares, pois estes dentes possuem uma maior pressão intercuspideana,
necessária para triturar partículas maiores, que oferecem mais resistência. Esta
fase é a mais duradoura do ciclo, levando de 65 a 70% do tempo total (Douglas,
1999).
15
Finalizando, o autor refere que o alimento passa por um processo de
moagem, onde as pequenas partículas são transformadas em elementos bastante
reduzidos, perdendo totalmente a resistência inicial. Esta etapa é chamada de
pulverização e toma 25-30% do tempo do ciclo. Ocorre predominantemente nos
molares. As duas etapas finais não podem ser separadas, já que a utilização dos
dentes pré-molares e molares se alternam.
Durante o ciclo, especialmente nas duas primeiras etapas, ocorre grande
secreção salivar, que ajuda na mastigação e, consequentemente, na formação do
bolo alimentar, além de conferir ação bactericida aos alimentos que são
colocados na boca. Nestas fases, ocorre um forte trabalho muscular, relacionado
principalmente com os movimentos de abertura e fechamento bucal. Vale
ressaltar que, quando a boca abre, ocorre a contração isotônica dos músculos
abaixadores da mandíbula e o relaxamento dos levantadores. Quando a boca
fecha, ocorre o contrário: há contração isotônica dos levantadores e relaxamento
da musculatura abaixadora da mandíbula (Douglas, 1999).
Bianchini (1998) refere que, de acordo com o tipo de alimento que está
sendo mastigado, vão ocorrendo deglutições reflexas à medida que parte do
alimento já pulverizado vai sendo posteriorizado e toca os pilares anteriores da
faringe, desencadeando o reflexo da deglutição, enquanto o restante do alimento
ainda está sendo preparado . Todas as etapas do ciclo mastigatório dependem da
saúde dos dentes e da ATM, da atuação neuromuscular e do comando neural. Os
movimentos realizados durante a mastigação são possíveis graças à ATM. Estes
estão relacionados a abertura, fechamento, lateralidade, protrusão, retrusão e
movimentos rotatórios.
16
O ato mastigatório representa, conforme Douglas (1999), estágios
sequentes integrantes do ciclo da mastigação. Possui três fases: fase de abertura
da boca, fase de fechamento da boca (estas duas já comentadas) e fase oclusal.
Nesta última, há contato e intercuspidação dos dentes em oclusão cêntrica,
criando forças interoclusais pela contração isométrica da musculatura elevadora
da mandíbula. É fundamental para a mastigação, pois origina a pressão
interoclusal, quebrando o alimento entre os dentes. Esta fase é denominada
também golpe mastigatório.
O início do ato mastigatório é, de acordo com Felício (1994), dependente
da vontade do indivíduo. O impulso parte dos centros nervosos superiores, por
meio do tracto córtico bulbar, formando um ciclo automático que possibilita a
atuação consciente, ou seja, poderá ser interrompido ou modificado a qualquer
momento. Okeson (1992) salienta que a mastigação é uma atividade automática e
praticamente involuntária, mas, se for preciso, ela pode ter controle volitivo.
A função mastigatória é importante para o crescimento dento-facial, pois
age como estímulo para o nascimento dos dentes e aumento das arcadas
dentárias. Uma mastigação adequada estimula alternadamente as várias
estruturas do sistema estomatognático (Bianchini, 1998).
Para a mastigação ser considerada equilibrada, a distribuição do alimento
na cavidade bucal deve ser ora do lado direito, ora do esquerdo. Na bilateral
alternada, deve existir também uniformidade das forças nos tecidos de suporte
dentais, estabilizando o periodonto, harmonizando a oclusão e tornando a
atividade muscular sincrônica. Esse padrão mastigatório é o ideal e, geralmente,
ocorre quando existe integridade anátomo-funcional dos componentes do sistema
estomatognático (Douglas, 1999).
17
Felício (1994) explica que a mastigação deve ser bilateral alternada
porque, no lado de balanceio, a ATM, juntamente com movimentos de
lateralidade, estimula o crescimento da hemi-mandíbula desse lado e, no lado
oposto (lado de trabalho muscular), será estimulado o crescimento da hemimaxila, devido à ação da força mastigatória neste lado. Assim sendo, em caso de
mastigação unilateral esquerda, por exemplo, haverá um desenvolvimento
póstero-anterior da mandíbula do lado direito e um desenvolvimento para fora e
para frente da maxila do lado esquerdo. Jabur (1998) relata que pessoas com
mastigação unilateral de longa duração podem ter um crescimento assimétrico da
face.
Um estudo citado por Douglas (1999) relata que, em situação de
normalidade, apenas 10% das pessoas possuem, como padrão mastigatório, o
bilateral simultâneo (mastigam dos dois lados ao mesmo tempo), 15% possuem
uma mastigação exclusivamente unilateral (direita ou esquerda), e o restante,
representados por 75%, possuem a mastigação bilateral alternada (adequada).
Segundo Okeson (1992), apesar de a maioria da população, em condições
normais, possuir o padrão considerado correto (bilateral alternado), 78% dessas
pessoas tem um lado de preferência, onde a mastigação ocorre mais vezes. O
lado preferencial é, em grande parte dos casos, o que tem maior número de
dentes se tocando no deslize lateral. Entretanto, há controvérsias em relação aos
autores, no que diz respeito ao contato de dentes durante a mastigação. Alguns
estudos sugerem que os dentes, na verdade, não se contatam durante o ato
mastigatório e que o simples toque dental seria um dos mecanismos
desencadeadores do reflexo de deglutição. O autor acredita no contato dental,
18
salientando que, à medida que o alimento vai sendo triturado, os dentes passam a
encostar-se e, um pouco antes da deglutição, o toque ocorre a cada mordida.
Segundo Douglas (1999), a mastigação unilateral pode trazer vários
malefícios, pois são estimuladas apenas as estruturas no lado de trabalho (onde o
alimento está sendo mastigado). Isso faz com que, no lado inativo, não haja o
desgaste fisiológico das cúspides dentárias, possibilitando o aparecimento de
interferências oclusais prejudiciais e da placa bacteriana. As causas mais comuns
desta alteração são: problemas na ATM, ausência de dentes, doenças
periodontais, cáries, interferências oclusais, mordida cruzada posterior e contatos
prematuros. Felício (1994) considera que o consumo de alimentos secos e mais
consistentes ajudam no desgaste natural da dentição, evitando que alteração
oclusal por falta de uso seja a causa de mastigação unilateral.
De acordo com Planas (1994), em sua Lei sobre a mínima dimensão
vertical, partindo de uma posição mandibular em oclusão para o movimento de
deslizamento durante a mastigação, se o aumento da dimensão vertical for o
mesmo para lado direito e o esquerdo, pode-se assegurar que o indivíduo possui
uma mastigação bilateral alternada. Se há aumento da dimensão vertical em um
dos lados apenas, a mastigação ocorrerá no lado onde o aumento for menor
(mastigação unilateral).
Jabur (1998) tem observado que indivíduos que possuem mordida cruzada
posterior unilateral têm preferência mastigatória no lado do cruzamento, devido à
dimensão vertical diminuída neste lado. As forças geradas durante a mastigação
unilateral são muito mais fortes no lado de trabalho. É comum encontrar, nestes
casos, o masséter mais forte e encurtado, enquanto que, no lado de balanceio,
19
esse músculo torna-se mais fraco e estirado pela falta de uso. Tal situação pode
ocasionar assimetria facial e desordens na ATM.
A mastigação unilateral pode funcionar como um mecanismo de adaptação
para que haja um mínimo de trauma para o periodonto, dentes e articulações
(Molina, 1995).
Douglas (1999) acredita que, quando se mastiga de um lado só, a
mandíbula desce seguindo o sentido do lado passivo. Após isso, a mandíbula
cruza a linha média para o lado de trabalho, elevando-se novamente na fase do
fechamento, até atingir a intercuspidação máxima.
A eficiência
mastigatória é analisada de acordo com o autor,
considerando-se o grau de trituração e moagem ao qual são submetidos os
alimentos, após um determinado número de golpes mastigatórios. É a razão entre
o trabalho mecânico útil e a energia gasta para realizá-lo (verificada através do
consumo de oxigênio). Esta medição é um tanto complexa, mas costuma ser
realizada pedindo-se ao indivíduo que mastigue determinada quantidade de
alimento durante, por exemplo, vinte vezes (20 golpes mastigatórios), sem engolir
nada. A seguir, o conteúdo da boca deve ser cuspido para ser analisado através
de sua passagem por uma peneira especial, que retém as partículas maiores.
Assim, o rendimento mastigatório é verificado por meio de porcentagem, sendo
considerado como eficiente um rendimento igual ou superior a 78%.
Os indivíduos com boa eficiência mastigatória reduzem os alimentos a
partículas finas e pequenas, antes que seja desencadeado o reflexo da
deglutição. O limiar de deglutição é referente ao grau de moagem das partículas
alimentares até que atinjam o ponto certo para que o bolo alimentar possa ser
20
engolido. Os indivíduos com mastigação ineficiente podem deglutir partículas
maiores prematuramente (Douglas, 1999).
Para Barbosa (1997), as pessoas com má oclusão comum não possuem
alteração na eficiência mastigatória da forma que se supõe. Esta é a principal
razão pelo qual os ortodontistas não realizam testes de mastigação na rotina
clínica. Proffit e Ackerman (1996) salientam que os ortodontistas dão pouca
atenção à mastigação, acreditando que, como a consistência da alimentação
atual é muito amolecida, o efeito mastigatório torna-se praticamente irrelevante.
Segundo os autores, aproximadamente 25% das pessoas com alteração dentofacial relatam dificuldades para comer. E, como não existem testes eficientes para
avaliar o aspecto mastigatório, fica difícil verificar o grau de dificuldade que o
paciente possui. Mas, se a função está diminuída, é razoável acreditar que a
terapêutica ortodôntica possa melhorá-la.
Noções de Oclusão Dentária
Para iniciar a discussão sobre a oclusão dental, faz-se necessário uma
breve definição em relação ao órgão dentário. Segundo Kohler (1992), os dentes
correspondem a uma massa dura de coloração esbranquiçada e tecido
calcificado, situados na cavidade bucal e dispostos em fileiras sobre os maxilares.
A erupção dentária é um fenômeno resultante de diversas causas, fazendo
com que haja a migração do dente do interior dos maxilares para a cavidade
bucal. É o movimento em direção ao plano oclusal, quando ele ainda não está
21
completamente formado (a coroa e parte da raiz já se encontram formadas antes
de seu aparecimento na cavidade bucal). Paralelamente ao surgimento do dente
até seu posicionamento definitivo na arcada, edifica-se a raiz, configura-se a loja
alveolar para recebê-la, bem como se organiza o ligamento alveolodental
(Ferreira,1998).
As modificações ocorridas nos dentes, desde a sua formação até a
erupção e oclusão nas arcadas, estão relacionadas, de acordo com o autor, à
edificação e ao crescimento da face. O órgão do esmalte tem como função o
modelamento da coroa e da raiz, e a produção de esmalte (função
amelogenética), restrita à coroa.
Os dentes possuem funções de relevância na mastigação, uma vez que
preparam os alimentos para serem deglutidos, e na fonação, pois a pronúncia dos
fonemas dentais, requerem o apoio da língua ou do lábio na superfície da arcada
dentária (Kohler,1992).
Segundo o autor, os dentes ficam fixados nos alvéolos pelo ligamento
periodontal e recebem nomes específicos de acordo com a função que exercem,
a situação, a forma da coroa e o número de raízes. Sendo assim encontram-se os
incisivos, caninos, pré-molares e molares. Os incisivos têm a coroa com forma
cuneiforme e sua função é de cortar os alimentos. Os caninos rasgam o alimento,
ou seja, fazem a dilaceração graças a sua forma de lança (lanceolada). Os prémolares participam da perfuração e iniciam a função dos molares que é a de
trituração.
Os dentes são compostos pelos seguintes tecidos: esmalte (é o tecido mais
duro do corpo, porém é frágil, pois possui uma taxa muito alta de sais minerais),
dentina (forma o corpo do dente, a coroa e a raiz, possui um teor de dureza e
22
elasticidade semelhante ao osso), cemento (recobre a raiz dentária; pode ser
reabsorvido quando ocorrem alterações no ligamento periodontal) e polpa (ocupa
toda a cavidade central e é constituída por tecido conjuntivo, no qual passam
vasos sanguíneos, linfáticos e inervação dos dentes) (Kohler,1992).
De acordo com Douglas (1999), são ainda funções do cemento:
providenciar o ponto de ancoragem das fibras do periodonto e manter controle
sobre a largura e espaço do ligamento periodontal. Quanto à polpa, suas funções
são a de nutrir-se e nutrir a dentina, formação da dentina secundária, transmissão
ao córtex de impulsos sensoriais de pressão e dor (sensitiva), e função defensiva,
através da qual pode proteger e reparar sua integridade tissular. Para Molina
(1995), o periodonto é uma unidade biológica e funcionalmente bem definida,
possuindo adaptação para aguentar e se acomodar às pressões mastigatórias. O
termo ligamento periodontal não é histologicamente adequado, sendo mais
sensato ser referido como membrana periodontal, já que os constituintes desta
não são tão densos e longos para constituírem um ligamento.
Na coroa existem diversas faces (lados dos dentes), que são a face oclusal
(quando os dentes estão em oclusão cêntrica, as faces oclusais estão em
contato), face mesial (é a face lateral do dente que está mais próxima da linha
mediana), face distal (está mais afastada da linha mediana), face vestibular (está
voltada para o vestíbulo bucal), face lingual (oposta à face vestibular, voltada para
o interior da cavidade bucal) e face cervical (oposta à face oclusal, podendo ser
representada por um plano de secção que passa rente ao colo do dente) Kohler
(1992).
Durante a fase de crescimento, as medidas dos diâmetros dos dentes, as
dimensões dos arcos dentários e da mandíbula e maxila são modificadas de
23
diferentes modos. Desta forma, o diâmetro dos dentes permanece o mesmo, mas
a circunferência dos arcos diminui, enquanto o comprimento do osso da
mandíbula e maxila aumenta. Dentre as medidas relacionadas às dimensões do
arco, são consideradas a largura, a profundidade e a circunferência (perímetro do
arco). A última é a mais importante, e sua medida é realizada a partir da
superfície distal do segundo molar decíduo ao redor do contorno do arco sobre os
pontos de contato e bordas incisais, em uma curva suave à superfície distal do
segundo molar decíduo do outro arco (Burdi & Moyers, 1991).
Durante a vida, existem três fases de dentição, que são a decídua, a mista
e a última fase permanente. No entender de Feres (1992), os dentes decíduos
começam a erupcionar por volta dos seis meses de idade e a dentição estará
completa quando existirem vinte dentes na boca, sendo dez na arcada superior e
dez na inferior. Nesta fase, não existem os pré molares. São, portanto, quatro
incisivos, sendo dois centrais e dois laterais, dois caninos e quatro molares em
cada arco dentário. Já a definitiva é composta por trinta e dois dentes, dezesseis
superiores e dezesseis inferiores (quatro incisivos, dois caninos, quatro prémolares e seis molares em cada arcada dentária). A fase mista corresponde, de
acordo com Burdi & Moyers (1991), ao período em que existem dentes decíduos
e permanentes ao mesmo tempo na cavidade bucal.
Os autores salientam que, ao nascimento, os processos alveolares estão
cobertos pelos abaulamentos gengivais, que logo se segmentam para revelar os
locais onde os dentes deverão desenvolver-se. Quando esses abaulamentos
estão em contato, o arco inferior é posterior ao superior, mas essa diferença vai
sendo reduzida até os 21 meses .
24
A erupção da dentadura decídua ocorre em sequência, seguindo a ordem
relatada por Kohler (1992): incisivos centrais inferiores, incisivos centrais
superiores, incisivos laterais superiores, incisivos laterais inferiores, primeiros
molares superiores e inferiores, caninos superiores e inferiores, segundos
molares superiores e inferiores. Conforme aparecem os dentes, a musculatura
aprende a realizar os movimentos oclusais funcionais necessários.
Segundo o autor, podem existir diastemas generalizados entre os dentes
decíduos anteriores, sendo que os espaços mais amplos denominados primatas,
geralmente, ocorrem entre o canino e o incisivo lateral na arcada superior e entre
o canino e o primeiro molar, na inferior. Apesar de grande parte dos autores
considerar estes diastemas como consequências de crescimento dos maxilares
para a obtenção de mais espaço para acomodação dos dentes permanentes,
estudos recentes como o de Moyers (1991), não aceitam tal afirmativa. Através de
uma série de medidas do perímetro do arco decíduo, percebeu-se que há pouca
mudança na dimensão deste perímetro até a época de aparição dos incisivos.
O plano terminal (porção posterior final) na dentição decídua é, segundo
Ferreira (1998), Kohler (1992) e Moyers (1991), do tipo reto, tendo em vista que
os molares inferiores são maiores (distância entre a face mesial e a distal) que os
superiores. Quando a face distal dos segundos molares não termina em um
mesmo plano vertical, existirá um degrau que pode ser, fora dos padrões de
normalidade, do tipo mesial ou distal. Isto deve-se a alguns fatores como hábitos
inadequados de sucção, processos cariosos entre dois dentes (interproximais) e
desequilíbrios no padrão esqueletal. A importância do plano terminal deve-se, no
entender dos autores, ao posicionamento do primeiro molar permanente,
25
determinando que este dente, ao erupcionar, tome contato com uma relação topoa-topo.
O correto contato entre os primeiros molares superiores (chave de oclusão)
só acontecerá, em razão do deslizamento dos planos cuspídeos, depois da
esfoliação dos segundos molares decíduos. Como a dimensão mesiodistal dos
molares decíduos é maior que a dos correspondentes permanentes (pré –
molares), na queda daqueles permanece um espaço, denominado espaço livre de
Nance. Este faz com que os molares tenham uma boa acomodação no arco
dentário. Isso ocorre, pois a migração mesial do primeiro molar inferior
permanente (1,7mm) é maior que a do primeiro molar superior (0,9mm) ( Ferreira,
1998).
O autor explica que, na dentição decídua, também existe uma chave de
oclusão que é estabelecida entre os segundos molares. Estes dentes são
morfologicamente bastante parecidos com os primeiros molares permanentes.
Portanto, na oclusão central dos
decíduos, a cúspide mésio-vestibular do
segundo molar superior oclui com o sulco vestibular do segundo molar decíduo
inferior, e a cúspide mesiolingual do segundo molar superior oclui na fóssula do
seu homólogo inferior. O estudo das relações oclusais de cada dente decíduo
permite referir que, de um modo geral, estes dentes possuem uma inclinação
axial bem reduzida, quase vertical, tanto no sentido mesiodistal como no
vestibulolingual .
Na época compreendida entre a erupção dos incisivos inferiores e a dos
molares decíduos, os proprioceptores, o núcleo mesencefálico do V par craniano,
a formação reticular e o córtex estão frequentemente criando novos circuitos de
informação para que a posição da mandíbula, dos dentes e da ATM esteja
26
adequadamente adaptada. A relação cêntrica é instável, mas pode ser
reproduzida, bem como as posições assumidas pela mandíbula. Estas posições
mudam constantemente devido ao crescimento ântero-posterior e lateral, sendo
que posições adaptativas podem ser estabelecidas em seguida à erupção dos
caninos.
Em
consequência,
pode
ser
encontrada
interferência
oclusal
ocasionando mordidas cruzadas uni ou bilaterais, unida a uma alteração da
função muscular (Molina, 1995).
Os dentes que mais apresentam interferências oclusais na dentição
decídua são os caninos. O autor refere que estes dentes comumente conduzem a
um deslizamento mandibular lateral e anterior. Se, unido a esse fator, existir
pouco “overjet” (sobressaliência) e pouco “overbite” (sobremordida) poderá ser
estimulado um padrão classe III desfavorável.
Quanto à ausência congênita de dentes decíduos, verifica-se, de acordo
com Burdi & Moyers (1991), que menos de 1% de crianças apresentam este tipo
de problema. As ausências mais comuns são de incisivos laterais superiores,
incisivos centrais superiores e primeiro molar, nesta ordem.
O término da dentição decídua é referida por Kohler (1992) quando os
segundos molares entram em oclusão, aproximadamente vinte e quatro a trinta
meses após o nascimento da criança. Nesta época, os proprioceptores
periodontais estão em constante mudança de circuitos neuromusculares, para
que sejam estabelecidos movimentos e posições mandibulares com mais
estabilidade. Isso ocorre, segundo Molina (1995), seguindo-se o princípio
neuromuscular de realizar a função da maneira mais estável possível com o
menor gasto energético.
Os molares possuem uma ampla área de contato em
vista de sua função de trituração dos alimentos. As arcadas dentárias
27
apresentam-se, nesta fase, em formato ovóide ou semi-circular, podendo ou não
haver diastemas entre os dentes (Kohler, 1992).
A dentição decídua normal permite ao profissional de odontologia maior
segurança em relação a um adequado desenvolvimento da permanente. Para
Burdi & Moyers (1991), devem ser observados alguns sinais na dentição decídua,
para que seja considerado um padrão de normalidade: espaços primatas, dentes
anteriores separados, sobremordida e sobressaliência pouco profundas, plano
terminal reto, relação canina e molar em classe I, inclinação quase vertical dos
dentes anteriores e arco de formato ovóide.
O início da fase da dentição mista ocorre, como referem os autores, com a
erupção dos primeiros molares permanentes, sendo estes dentes considerados
fundamentais para o estabelecimento de uma oclusão definitiva dentro da
normalidade. Os dentes permanentes, então, são classificados em duas
categorias: sucessores (substituem os decíduos que existiam na arcada, sendo
eles os incisivos, caninos e pré-molares) e os adicionais (erupcionam além dos
segundos molares decíduos; são o primeiro, segundo e terceiro molares). Existem
dois aspectos fundamentais neste período do ponto de vista clínico, que são a
utilização do perímetro do arco e as modificações na adaptação de uma fase para
outra. Este período de transição da dentição torna-se ideal para grande parte das
intervênções ortodônticas, já que o processo alveolar é uma das áreas de
adaptação mais ativas do crescimento ósseo nesta época.
Existem três aplicações para o perímetro do arco: alinhamento dos
incisivos permanentes, pois eles nascem com certo apinhamento; espaço para os
caninos e pré-molares; e ajuste de oclusão molar (os primeiros molares
permanentes que a princípio nascem topo-a-topo têm que se transformar numa
28
relação classe I, para que possa ser estabelecida uma oclusão normal). O
primeiro molar permanente normalmente atinge uma relação classe I por alguns
fatores: um deslocamento mesial tardio, após a queda do segundo molar decíduo;
crescimento maior da mandíbula para frente do que da maxila; ou a união dos
dois aspectos. A importância desse fato pode ser explicada através de um
exemplo: se uma criança apresenta um plano terminal reto na dentição decídua,
uma leve classe II esquelética facial e um espaço do perímetro do arco
insuficiente para que haja o deslocamento mesial tardio dos primeiros molares
permanentes, existirá alta possibilidade de a oclusão tornar-se do tipo classe II,
ao final da dentição mista. Por isso existe grande vantagem na obtenção de uma
relação molar classe I antes da queda dos segundos molares decíduos, pois
poderá ser utilizado todo o perímetro do arco para alinhamento dos dentes e
nenhum dependerá dos ajustes molares (Burdi & Moyers, 1991).
Bianchini (1998) ressalta que, na fase mista, geralmente ocorre certa
instabilidade das funções estomatognáticas, pois, em decorrência das perdas
dentárias, que deixam espaços livres, pode acontecer um desequilíbrio na
mastigação bilateral. Além disso, é bastante comum a língua ser colocada nos
espaços desdentados gerando certa pressão lingual.
Durante esta fase de transição de uma dentição para outra, ocorrem várias
modificações nos maxilares, já que, de 20 dentes da primeira dentição,
aparecerão 32 definitivos. Segundo Ferreira (1998), o aumento da arcada se faz,
principalmente, pelo crescimento ósseo da região distal dos segundos molares
decíduos. Kohler (1992) verifica que, nesta fase, existem grandes chances de se
instalar situações anômalas no complexo dento-ósseo-músculo-esqueletal, como
consequência de discrepâncias de posicionamento. Estas podem ocorrer em
29
relação aos dentes e parte óssea, às bases ósseas entre si, à ação muscular
como matriz funcional determinante do crescimento ósseo, à ação de hábitos
nocivos e ao desequilíbrio de funções de respiração, deglutição e fonação.
Verificam-se, na fase mista, grandes modificações na arquitetura do dente
e seu alvéolo, com a reabsorção das paredes do osso, do ligamento alvéolo
dental e da raiz do decíduo. A formação da raiz recebe o nome de rizogênese e a
reabsorção radícula de rizólize (Ferreira, 1998).
A sobremordida (trespasse vertical dos incisivos) e a sobressaliência
(trespasse horizontal dos incisivos) sofrem importantes mudanças no decorrer das
dentições decídua e mista. Para Burdi & Moyers (1991), a sobremordida diminui
um pouco e a sobressaliência fica quase nula na dentição decídua, enquanto que,
no início da fase mista até o término da dentição definitiva, existe uma variação,
onde a média de trespasse vertical aumenta ligeiramente e depois diminui. A
sobremordida tem relação com alguns números de dimensões faciais verticais,
como a altura do ramo mandibular, levando-se em conta que a sobressaliência
geralmente é um reflexo da relação esquelética ântero-posterior, e portanto é
sensível à disfunção da musculatura labial e lingual.
Com a queda do último dente decíduo, encerra-se o período da dentição
mista e inicia-se a fase da dentição permanente, que, como supõe Kohler (1992),
acontece por volta dos doze/treze anos de idade. Nesta época, ainda não existem
os terceiros molares, que estão em processo de formação.
De acordo com o autor, a sequência de erupção dos dentes permanentes
segue a seguinte cronologia na arcada superior : primeiro molar (seis anos),
incisivo central superior (7 anos), incisivo lateral superior (8 anos), primeiro prémolar (dez anos), segundo pré-molar (onze anos), canino (onze anos e cinco
30
meses), segundo molar (doze anos). Já para a arcada inferior a ordem é um
pouco diferente: primeiro molar (seis anos), incisivo central (seis anos e cinco
meses), incisivo lateral (sete anos e cinco meses), canino (nove anos e cinco
meses), primeiro pré-molar (dez anos), segundo pré-molar (dez anos e oito
meses) e segundo molar (doze anos).
Para Burdi & Moyers (1991), os dentes permanentes não começam a
erupcionar até que a coroa esteja completa. São necessários de 2 a 5 anos para
que os dentes posteriores cheguem até a crista alveolar, e de 12 a 20 meses para
que alcancem a oclusão. A partir disso, em geral, as raízes são completamente
formadas em poucos meses. O aparecimento do dente na cavidade oral é
denominado época de erupção. A erupção em poucos meses chega à metade da
coroa, mas o irrompimento a partir de então segue em um ritmo mais lento.
Os autores referem que a sobremordida e sobressaliência diminuem
durante a segunda década de vida, bem como o perímetro do arco dentário. As
variações nas relações sagitais das dentições podem ter mais relação com o
crescimento dos maxilares do que com problemas dentários, como por exemplo ,
o desenvolvimento dos terceiros molares. Estas alterações oclusais posteriores
ocorrem devido à tendência de inclinação mesial, ao pequeno desgaste
interproximal e ao contínuo crescimento mandibular.
Agora, parte-se mais especificamente para a definição de oclusão dentária
que é, no entender de Douglas (1999), a oposição das arcadas dentárias e as
forças determinadas pelos dentes pela elevação da mandíbula. Qualquer
movimento mandibular, em que os dentes fiquem em contato, corresponde a uma
relação
oclusal,
motivo
pelo qual deve
ser
analisada dinamicamente,
considerando a existência da infinidade destas relações. (Manns & Rocabado,
31
1998; Molina, 1995). Molina (1995) relata que, durante muito tempo, este
dinamismo
não
foi
considerado.
O
termo
oclusão
implicava
em
um
relacionamento estático dos maxilares nas posições de fechamento e abertura
bucal. O verdadeiro conceito de oclusão deve levar em conta as relações
estáticas e dinâmicas com à maxila, a harmonia de todos os movimentos e
posições mandibulares, e o funcionamento do sistema neuromuscular.
Com a erupção dos primeiros molares decíduos, estabelece-se a primeira
relação oclusal tridimensional. Segundo Burdi & Moyers (1991), a oclusão dos
decíduos posteriores ocorre de tal forma que um canino inferior posiciona-se à
frente do seu homólogo superior.
Barbosa (1997) considera que uma porcentagem significativa de pessoas
sofre de alterações que estão relacionadas com a oclusão dentária e/ou com
problemas funcionais do sistema mastigatório.
A oclusão ideal é
descrita por Douglas (1999) como uma perfeita
adaptação estável entre as arcadas. Os contatos devem ocorrer simultaneamente
entre todos os dentes quando estão apostos. Não deve existir interferências
mandibulares, mas uma distribuição equivalente das forças oclusais nas zonas de
trabalho, e que a resultante destas siga de preferência uma direção axial. Deve
haver uma situação harmônica e integridade morfo-funcional com a ATM e com
todo o restante do sistema estomatognático, bem como com o sistema
neuromuscular da mandíbula.
Ferreira (1998) considera que a oclusão ideal não existe e nunca existirá,
pois seria necessário que o indivíduo tivesse uma herança pura, vivesse em um
ambiente perfeito, livre de qualquer risco de sofrer acidentes, doenças ou
interferência que, por ventura, viessem modificar o padrão auxológico inerente da
32
oclusão. O autor salienta ainda que oclusão normal não significa ideal, que o
termo “normal” refere-se a “mais usual”. Burdi & Moyers (1991) concordam com
tal afirmativa, ressaltando que consideram normal uma boca com a presença de
todos os dentes ocluindo de forma estável, saudável e agradavelmente, com
variações na posição dental dentro de limites mensuráveis. É mister esperar ao
final da terapêutica ortodôntica, uma oclusão que não seja nem normal tão pouco
ideal, mas que possa ser estável na face de um determinado indivíduo.
Uma oclusão estável depende da resultante das forças que agem sobre os
dentes e o equilíbrio destas serve para manter esta estabilidade. Além disso, o
equilíbrio de todo o sistema estomatognático pode ser considerado em termos de
estabilidade oclusal (Molina, 1995; Moyers & Carlson, 1993). Storey (1991)
considera significativo para a terapia ortodôntica a magnitude e a direção das
forças oclusais na mastigação, e a contribuição destas para a movimentação ou a
estabilidade dentária. Entretanto, questiona se estas podem realmente mover os
dentes, salientando que os poucos estudos realizados a esse respeito falharam,
já que as forças ou são continuamente interrompidas, ou têm um componente
contínuo significativo. Em um estudo experimental, não publicado, o autor deduziu
que, quando os dentes apresentam estabilidade, as forças mastigatórias não são
capazes de movê-los, mas, em certas disfunções como o bruxismo, elas podem
ser responsáveis por mobilidade dental.
A força aplicada aos dentes pode ser determinada através de
dinamômetros eletrônicos. Para Douglas (1999), os valores podem variar, sendo
que nos molares chegam atingir 90kg, por causa dos músculos levantadores que
têm maior funcionamento perto do ângulo da mandíbula. Portanto as forças
exercidas nas regiões anteriores da mandíbula são menores.
33
As forças musculares exercidas são maiores nos molares e menores nos
incisivos, mas também variam de pessoa para pessoa ou em determinadas raças.
Os esquimós possuem a maior força mastigatória registrada entre o homem
moderno. Isso comprova a relação desta com a alimentação. A força aplicada
sobre os dentes de pessoas que se alimentam de pastosos é bem menor do que
aquela utilizada por quem tem por hábito comer alimentos consistentes e fibrosos,
devido às modificações físicas introduzidas na fibra periodontal (Douglas, 1999;
Okeson, 1992). É importante comentar que a maioria das forças produzidas nos
dentes durante a mastigação são, de acordo com Oyen (1993), reabsorvidas
primeiramente pelo próprio alimento e, posteriormente, pelos tecidos moles e
duros que constituem o complexo: dentes – membrana periodontal – alvéolo.
A relação entre oclusão e padrão alimentar é discutida por vários autores.
Existem alguns relatos que consideram que, no passado, havia um menor
predomínio de alterações oclusais devido aos alimentos consumidos serem
predominantemente mais duros que atualmente. Com o passar dos tempos, a
correria do dia-a-dia e a procura por maior praticidade, fizeram com que a
população buscasse formas alternativas de consumo, tudo em busca de
economia de tempo. A alimentação logo se modernizou também, as papinhas
prontas, a batata frita e a comidinha congelada tornaram-se rotina para a maioria
das pessoas. É possível acreditar que quem tem pouca força mastigatória por
ingerir alimentos mais moles, tem maiores probabilidades de possuir uma
alteração oclusal, ou seja, ter algum problema por fazer menos uso da
musculatura mastigatória. Para Marchesan(1998), isto não é tão evidente, já que
existem muitas referências de que os problemas oclusais são antiquíssimos e
parecidos com os de hoje. Então, se a alimentação era mais consistente, não
34
deveria haver tantas alterações oclusais. A autora questiona se na realidade o
fator alimentar tem relação com a oclusão e a tipologia facial.
Burdi & Moyers (1991) salientam que os povos que introduzem em suas
dietas alimentos ásperos e duros como, por exemplo, os montanheses gregos,
têm uma grande extensão de desgaste nas superfícies dos dentes. Isto faz com
que a mandíbula, na fase da dentição decídua, assuma uma posição anterior em
relação à maxila, pois o crescimento mandibular é maior que o maxilar nesta fase.
Em consequência, as crianças montanhesas, por volta dos 5/6 anos de idade,
possuem uma relação incisiva topo-a-topo com um definido degrau mesioterminal.
Sob tais condições, os incisivos permanentes erupcionam com menor
sobremordida e os primeiros molares permanentes erupcionam imediatamente,
numa firme neutroclusão. As crianças que não possuem o desgaste oclusal
natural se acomodam a uma retração temporária funcional mandibular durante o
fechamento, levando em conta que o crescimento maior da mandíbula produz
interferências oclusais naturais, geralmente na região dos caninos.
Em geral, os homens têm mais força na mordida do que as mulheres. Em
uma pesquisa, foi descoberto que nas mulheres esta varia de 35,8 a 44,9 kg
enquanto que nos homens vai de 53,6 a 64,4 kg. A força máxima que já pôde ser
registrada foi de 443 kg (975 libras) (Okeson,1992).
Os indivíduos que utilizam prótese dentária ou possuem doenças bucais
apresentam, como relata Douglas (1998), uma menor força mastigatória, já que
consomem predominantemente alimentos mais amolecidos. Os desdentados,
total ou parcialmente, além de possuírem limitação de força, chegam até ficar
desnutridos, pois a falta dos dentes dificulta a mastigação, levando-os à
diminuição da própria ingestão alimentar.
35
Molina (1995) refere que a doença periodontal, as forças disfuncionais da
musculatura, hábitos como bruxismo, alterações na posição dos dentes e
anatomia dental e mobilidade aumentada, podem levar a um padrão
desequilibrado de forças que agem sobre os dentes. Este desequilíbrio pode
resultar em oclusão traumática, pois as forças podem estar além do limite
adaptativo dos componentes do aparelho oclusal.
A pressão exercida sobre os dentes corresponde, segundo o estudo de
Douglas (1999), à força aplicada de acordo com a área oclusal funcional. Assim, a
pressão tem relação direta com a primeira e relação contrária com a área oclusal
(P=F/A). Quando é exercida a mesma força em dentes de diferentes áreas, a
pressão será muito maior no dente menor, mas não se pode esquecer que a força
aplicada em dentes com áreas reduzidas tem que ser menor para compensar o
seu tamanho inferior.
Com relação às estruturas de suporte dentais, é possível verificar que
tecidos ósseos não toleram forças de pressão, quer dizer, se for exercida força no
osso, este será reabsorvido. Os dentes estão sempre recebendo forças oclusais,
então o ligamento periodontal é que vai ajudar a controlá-las. Esse ligamento é
formado por tecido conjuntivo colagenoso que prende o dente no alvéolo ósseo,
ficando entre a raiz e o osso alveolar. Os tecidos ósseos não suportam pressão,
mas a tensão é um estímulo para formação de osso. Portanto, o ligamento
periodontal pode converter uma força nociva (pressão) em uma força aceitável
(tensão), sendo considerado como um regulador natural de pressão, que absorve
as forças de oclusão no osso (Okeson, 1992).
Graf, citado por Douglas (1998), descobriu que, em um adulto normal, o
tempo de contato dentário em um período de 24 horas é de 17,5 minutos, com
36
uma média de 0,3 segundo por contato dentário. Esta descrição tem importância
para as funções periodontais, pois se as forças aplicadas durante a mastigação
tiverem direção axial e distribuirem-se uniformemente nas fibras do periodonto,
estarão contribuindo para a estabilidade da inserção do dente.
O estudo de Pameijer, também citado pelo autor, demostrou que em 71%
de golpes mastigatórios, em um total de 959, realizados por adultos normais,
houve contatos dentários, e destes, em 61%, houve intercuspidação máxima.
Quando existe um desgaste seletivo das cúspides, ocorre uma diminuição
importante da duração dos contatos dentários durante a mastigação e,
consequentemente, do tempo de atuação das forças interoclusais. Disto deve-se
a relevância dos receptores periodontais no controle das forças mastigatórias.
Douglas (1999) descreve que em condições de normalidade, ou seja, com
a presença de todos os dentes na boca, a área oclusal funcional que equivale a
48,4 mm2, corresponde a aproximadamente 10% da área oclusal anatômica (489
mm2). A área funcional oclusal seria, por exemplo, a área triturante utilizada na
mastigação.
Quando esta área está reduzida, há uma diminuição da área
mastigatória útil, levando à insuficiência mastigatória por causa oclusiva.
A trajetória habitual de fechamento da mandíbula corresponde ao
movimento de fechar e abrir a boca lenta e automaticamente, sendo realizado
pelo indivíduo com sua cabeça e pescoço erguidos. Tal trajetória finaliza
oclusalmente, como discorre Manns & Rocabado (1998), na posição muscular de
contato, que coincide com a posição mandibular quando os dentes estão em
intercuspidação máxima ou posição intercuspideana (MIC). MIC corresponde à
relação
fisiológica
dos
dentes,
quando
estão
realizando
funções
estomatognáticas, como a mastigação e deglutição. É importante ressaltar, que
37
na posição intercuspidiana (em cêntrica), os dentes molares e pré-molares
(posteriores) têm por função realizar um freio vertical dos movimentos
mandibulares de fechamento, impedindo, deste modo, que esta função seja
realizada pelos dentes anteriores (oclusão mutuamente protegida). Para isso, os
dentes de trás devem requerer um padrão de oclusão com contatos múltiplos,
bilaterais, simétricos e simultâneos.
Para os autores, a oclusão mutuamente protegida ocorre também em
excêntrica, onde os dentes anteriores protegem os posteriores. Nos movimentos
mandibulares contactantes excêntricos a partir da posição intercuspideana, os
dentes anteriores têm por função direcionar a mandíbula para estas posições,
desocluindo os posteriores. Essa guia dentária anterior ocasiona uma diminuição
da
atividade
eletromiográfica
da
musculatura
elevadora
da mandíbula,
minimizando o efeito patológico que as forças produzidas por esses músculos,
nestas posições excêntricas, podem causar ao sistema estomatognático.
Okeson (1992) explica o mecanismo de oclusão mutuamente protegida de
forma um pouco mais simplista: os dentes posteriores possuem um bom
funcionamento para suportarem forças exercidas durante o fechamento da boca,
sendo que esta boa aceitação deve-se ao posicionamento destes na arcada. Os
dentes anteriores, ao contrário, possuem um posicionamento que favorece o
suporte das forças dos movimentos mandibulares excêntricos. Esta condição
oclusal, em que os dentes posteriores contatam ligeiramente com mais força que
os anteriores em relação cêntrica, é denominada proteção mútua.
O espaço de inoclusão fisiológica é, de acordo com Douglas (1999), a
distância entre as arcadas dentárias quando a mandíbula está em sua posição
postural habitual, sendo que este espaço pode variar de 1 a 3 mm. Okeson (1992)
38
considera que o espaço de inoclusão vai de 2 a 4 mm abaixo da posição
intercuspidal, podendo variar de acordo com a posição da cabeça.
Ferreira
(1998) salienta que a inoclusão fisiológica estática corresponde a uma posição
fisiológica da mandíbula em que ela se separa do maxilar por uma distância
mínima, dependente da contração muscular necessária para resistir a força da
gravidade. Este espaço relaciona-se ao tipo de face e oclusão dentária e quanto
menor o espaço, será mais frequente a contração dos masséteres durante a
deglutição. A ausência da inoclusão e consequente contração muscular pode
gerar hábitos parafuncionais como bruxismo e alteração na ATM (Bianchini,
1998). Quando os dentes entram em oclusão cêntrica este espaço desaparece, e
segundo Douglas (1999), é possível verificar as tensões da mandíbula nesta
posição com o gnatotensiômetro de Posselt. Existem também as posições
oclusais excêntricas, que estão relacionadas ao deslizamento em oclusão
(lateralidade ou protrusão), regidas por interferências cuspídicas.
O autor acredita que a posição oclusal da mandíbula é determinada pela
erupção dos dentes, pelo começo da intercuspidação e pela existência da
maturação neuromuscular. A posição ideal possibilita um máximo contato oclusal
e um mínimo de tensão nas raízes e ATM.
A situação de homeostase oclusal é atingida quando existe uma situação
de equilíbrio entre osso, músculo e dente. Douglas (1999) refere que equivale à
soma das forças dinâmicas que atuam sobre o dente, sendo estas controladas
pelo sistema proprioceptivo da boca. Esta afirmação vai de encontro ao estudo de
Moyers & Carlson (1993), pois
consideram que a homeostase depende de
elaborados mecanismos sensoriais de feedback da ATM, da membrana
periodontal e o restante do sistema mastigatório.
39
Outros aspectos relevantes para a homeostase oclusal correspondem às
tendências naturais de deslocamento mesial dos dentes, à participação da
musculatura, ao componente anterior da força, ao crescimento craniofacial e ao
crescimento e remodelamento do osso alveolar (Moyers & Carlson, 1993). Os
autores acreditam na fundamental importância dos mecanismos neuromusculares
e fatores de crescimento ósseo para as relações oclusais. Estas relações são
atualmente consideradas instáveis, já que as adaptações oclusais devem ocorrer
constantemente para acomodar possíveis alterações do esqueleto craniofacial e
da neuromusculatura.
É correto supor que talvez a melhor oclusão seja a que mais facilmente se
adapta às funções em transformação. Pensando assim são considerados os
mecanismos adaptativos como necessários e acredita-se que há um tipo de
regeneração do sistema oclusal que auxilia na manutenção da homeostase
oclusal. Qualquer terapêutica sem homeostase funcional está destinada ao
fracasso clínico (Burdi & Moyers, 1991).
Classificação para a Má Oclusão Dentária
Classificar uma má oclusão é ordená-la em classes de anomalias similares,
levando em consideração o tipo e forma do desvio, grau e natureza, tendo em
mente a oclusão normal (Petrelli,1992).
No estudo da oclusão dentária, o conceito de normalidade é associado ao
termo “mais frequente” e admite variações, pois verifica-se que um desvio em
torno da média caracteriza a maior parte das oclusões existentes (Ferreira, 1998).
40
Segundo Molina (1989), uma dentição equilibrada é mantida por
mecanismos de adaptação articulares, musculares, periodontais e dentais, que
são ajustes fisiológicos praticamente não percebidos pelo indivíduo e que ocorrem
durante toda sua vida.
Já que para o entendimento do patológico faz-se necessário ter a
concepção de normalidade, serão explicitadas antes das classificações de Angle,
Lisher, Moyers, Simon e Acckerman-Proffit, as chaves de oclusão normal.
Às seis chaves de oclusão normal propostas por Angle (1907) e Andrews
(1972) foram acrescidas quatro chaves, referidas no estudo de Ferreira (1998).
São elas: configuração dos arcos dentais; equilíbrio dos dentes; guias de oclusão
dinâmica e harmonia facial, pois estas são essencias ao sucesso do tratamento
ortodôntico, se o objetivo for atingir uma oclusão normal.
A primeira das dez chaves de oclusão é a relação molar, ou chave de
molar de Angle, em que a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior
oclui no sulco mesiovestibular do seu homólogo inferior. Além disso, para que
haja uma oclusão normal deve existir o contato vertente distal da cúspide
distovestibular do primeiro molar superior permanente com a superfície mesial da
cúspide mesiovestibular do segundo molar inferior permanente.
A chave dois é a angulação mesiodistal dos dentes, e significa que as
porções gengivais dos longos eixos de todas as coroas ficam mais distais que as
porções incisais. Esta angulação é o resultado da atuação de forças provenientes
da musculatura mastigatória. Além desse fator, as estruturas contráteis que
seguem a deglutição e os planos inclinados cuspídeos exercem efeito no
posicionamento mesiodistal do longo eixo dos dentes, criando um componente da
mesialização, favorecendo a movimentação dentária neste sentido.
41
A inclinação vestibulolingual representa a chave três. Os dentes
permanentes não são implantados perpendicularmente nos processos alveolares
como os de leite, mas seguem a direção dos raios de uma esfera, na qual o
centro está a três milímetros para trás do ponto antropométrico násio. A inclinação
axial dos dentes tem íntima relação com o torque, representado por uma força de
torção. No arco superior, a raiz dos incisivos centrais estão bastante inclinadas na
direção palatina. Esta inclinação é menor nos incisivos laterais e caninos,
chegando quase a anular-se nos pré-molares e molares. No arco inferior, os
incisivos centrais e laterais têm inclinação lingual, que é mais reduzida nos
caninos. O primeiro pré-molar é implantado verticalmente e, a partir do segundo
pré-molar, o longo eixo radicular inclina-se vestibularmente, aumentando à
medida em que o arco é distalizado. A inclinação vestibulolingual tem um plano de
resistência em relação aos esforços funcionais que se manifestam sobre o
sistema mastigador, no qual se obtém um adequado equilíbrio de suas partes.
A chave quatro é referente às áreas de contato interproximal rígidas.
Significa que não devem haver espaços entre os dentes e, se por qualquer razão
(cáries, má posição dental), as áreas de contato forem destruídas, ocorrerá uma
ruptura no equilíbrio entre os dentes contíguos, ocasionando traumas para o lado
das estruturas de suporte dental. Os dentes se contatam por meio de suas faces
proximais. Assim sendo, a face distal de um dente está em contato com a mesial
do seguinte, com exceção dos incisivos centrais que se tocam pelas faces
mesiais, e os últimos molares que têm suas faces distais livres. O local da área de
contato depende de cada dente. Os incisivos se tocam próximo à borda incisal, os
caninos, pré-molares e molares, possuem sua área de contato no terço oclusal do
dente, deslocada em sentido oclusocervical.
42
A conformação dos arcos dentais corresponde à chave cinco. A forma do
arco decíduo é semicircular, sofrendo mudanças após a erupção do primeiro
molar permanente. Quanto à configuração do arco permanente, existem
diferentes relatos entre os autores que o consideram elíptico, parabólico, em V,
em U, circular, em lira, em elipse, e outros formatos são citados na literatura.
A chave seis é titulada como ausência de rotações dentais. A perfeita
ordenação dos dentes nos arcos só é possível se não ocorrerem rotações nos
dentes, pois estas alteram a harmonia dos arcos, modificando suas dimensões,
ocasionando um inadequado encaixe entre os antagonistas.
A chave sete refere-se à curva de Spee. Esta curva corresponde à linha
que une o ápice das cúspides vestibulares dos dentes superiores. Seu ponto
inferior fica em correspondência com a cúspide mesiovestibular do primeiro molar
permanente. Em razão da direção dos dentes decíduos ser quase perpendicular a
um plano que toca as bordas incisais e oclusais, estes não formam curva de
Spee.
A curva de compensação é dependente do caminho realizado pelo côndilo,
que se adapta à configuração anatômica da fossa glenóide, relacionando-se à
forma e ao tamanho das cúspides dentais e inclinação axial da dentição
permanente.
Durante os movimentos mandibulares, os dentes estabelecem algum tipo
de contato por um período de tempo prolongado. A curva de Spee compensa as
trajetórias condilar, molar e incisiva durante estes movimentos. A intercuspidação
dental melhora quando a curva de Spee é suave. Se os dentes fossem
implantados perpendicularmente, a resistência oferecida durante a mastigação
exerceria pressões não favoráveis à estabilidade do conjunto.
43
A chave oito é relativa as guias de oclusão dinâmica. Para que haja uma
oclusão normal, alguns quesitos precisam ser estabelecidos: as resultantes das
forças oclusais devem seguir uma direção axial; deve haver estabilidade
mandibular; não pode existir interferência nos dentes posteriores no lado de
trabalho nos movimentos de lateralidade (para isso, necessita existir desoclusão
no lado de balanceio nos movimentos de lateralidade; desoclusão dos dentes
posteriores em movimento protrusivo; guia incisal em harmonia com os
movimentos bordejantes e espaço funcional livre correto). No lado de trabalho, as
relações de contato entre dentes superiores e inferiores podem ser: função de
grupo ( quando, no lado de trabalho, todas as cúspides vestibulares superiores e
inferiores se tocam, de canino a molar, distribuindo forças laterais a este grupo de
dentes) e guia canino (quando através do canino há uma desoclusão de todos os
dentes em excursões laterais).
A chave nove é o equilíbrio dental. Qualquer tratamento, mesmo o
puramente estético, deve levar em consideração as forças funcionais
provenientes dos dentes, ligamentos, músculos mastigadores e da mímica, da
língua, do palato e da faringe. A falta de equilíbrio entre estes fatores ocasiona a
perda da oclusão normal. Alguns aspectos devem ser levados em conta para o
estabelecimento do equilíbrio dental. São eles: a pequena mobilidade do dente, a
necessidade de que o eixo geométrico e o funcional dos dentes estejam
coincidentes, e a teoria adotada pelo profissional.
Os fatores mecânicos responsáveis pelo equilíbrio dental são: forças
motoras (provenientes da ação da musculatura da mastigação); forças resistentes
e resistência passiva (reveladas pelos próprios dentes, que se opõem ao
deslocamento vertical e mesiodistal; pelo alvéolo que se opõe ao aprofundamento
44
do dente; e pela musculatura labioglossogeniana); elementos que distribuem as
forças motoras (as forças que atuam sobre os dentes o fazem seguindo várias
direções, sendo que os planos inclinados das cúspides é que dividem a força,
assim os choques são melhor suportados e a trituração dos alimentos é mais
perfeita); coxim-elástico (graças a este coxim, representado pelo ligamento
alveolodental, os choques que os dentes recebem são amortecidos).
Agora, é preciso entender como ocorre o equilíbrio dental nos sentidos
vestibulolingual, mesiodistal e vertical.
Vários quesitos asseguram o equilíbrio vestibulolingual, agindo de forma
diversa nos dentes anteriores e posteriores, no seu estado estático e dinâmico
(durante a mastigação). Nos dentes posteriores, o equilíbrio é obtido no estado
estático pela dupla ação da musculatura jugo-lingual. No dinâmico, o esforço
realizado na mastigação é produzido de acordo com o próprio eixo do dente. Além
disso, intervêm os planos inclinados que, estabelecendo o equilíbrio, impedem a
ruptura. Com relação aos dentes anteriores, a ação da musculatura lábio-lingual
realiza o equilíbrio estático e dinâmico. O equilíbrio das forças não segue o eixo
do dente. Neste caso, a componente horizontal é bem superior à vertical, e o
equilíbrio pode romper no sentido vestibular, se não existir a oposição da
musculatura labial. Os lábios também se opõem à ruptura do equilíbrio durante a
fonação, como na pronúncia dos fonemas linguais.
O aspecto primordial para a manutenção do equilíbrio mesiodistal é
conseguido através do apoio dos dentes proximais, em que um dente está
encostado no outro. Quando a queda dos decíduos ocorre de forma natural,
rapidamente o sucessor ocupa o espaço vago, com o objetivo de evitar o
equilíbrio mesiodistal. Quando a queda acontece antes do tempo previsto, o
45
desequilíbrio é total. O mesmo é dito com respeito aos permanentes, pois, quando
ocorre perda de um ou mais dentes no arco, ocorre a mesialização dos que o
tocavam antes.
Dois fatores são contribuintes para o equilíbrio vertical: a força mastigatória
(impede que o dente saia do alvéolo, entretanto ela ocorre intermitentemente, a
cada deglutição, onde é exercida pressão sobre os dentes) e o ligamento
alveolodental (evita o aprofundamneto do dente no alvéolo, decompondo as
forças que agem nos dentes em tensão à parede alveolar).
A chave dez é a harmonia facial. A harmonia das linhas faciais e o
equilíbrio entre suas partes, incluindo os dentes, é imprescindível para se atingir
uma oclusão normal. Angle refere que ao ortodontista cabe moldar a forma facial
mediante a oclusão, conferindo “ares” de escultor a esse profissional.
Para classificar uma má oclusão, não basta analisar a relação do primeiro
molar permanente separadamente. Deverão ser cuidadosamente observados o
perfil esquelético, a relação dos caninos, a relação incisal e a relação da dentição
do paciente com suas bases ósseas. A classificação é realizada por motivos
tradicionais, para facilidade de referência e autocomunicação e para que exista a
possibilidade de comparação (Moyers, 1991).
Segundo o autor, de todas as propostas de classificação inventadas até
hoje, a de Angle e a de Simon são as mais utilizadas, sendo a primeira
integralmente, e a segunda usada em sua totalidade por poucos clínicos.
O sistema de Angle (1907) é baseado nas relações ântero-posteriores
entre mandíbula e maxila. Essa teoria é baseada na estabilidade do primeiro
molar permanente na arcada dentária. Moyers (1991) relata que estudos
cefalométricos não confirmam tal hipótese.
46
Durante muito tempo, de acordo com o autor, esta relação dos primeiros
molares permanentes levou os clínicos a pensarem somente em posição de
dentes, esquecendo-se do próprio esqueleto facial. O desempenho anormal da
musculatura e as alterações no crescimento ósseo eram postos de lado e, até
hoje,
existe
uma
forte
tendência
em
centrar
atenção
demasiada
ao
posicionamento dental. A relação do primeiro molar muda durante as diversas
fases da dentição. O sistema de Angle não considera as discrepâncias num plano
vertical ou lateral. A melhor maneira de utilizar este sistema é usar os grupos para
classificar as relações esqueléticas. Por exemplo, uma relação molar de classe II
pode originar em diferentes aspectos, cada um pedindo uma estratégia no
tratamento, enquanto o padrão esquelético da classe II tem mais chances de ser
bem compreendido, pois controla a oclusão e seu tratamento.
Vale lembrar que atualmente os clínicos usam o sistema de Angle de
forma diversa da originalmente apresentada, já que as bases da classificação não
são mais os molares e sim as relações esqueléticas. Apesar de algumas críticas,
a classificação de Angle é a mais tradicional, mais prática, mais popular e, como
já comentado, mais usada até os presentes dias (Moyers, 1991).
As classes de má oclusão foram divididas em I, II e III.
Na classe I, há uma relação ântero-posterior normal, evidenciada pela
chave de molar. É preciso lembrar que a cúspide mesiovestibular do primeiro
molar superior permanente deve ocluir no sulco mesiovestibular do homólogo
inferior. As anomalias encontradas são apenas de posição dentária, onde os
problemas oclusais são geralmente de apinhamentos, diastemas, más posições
dentárias individuais, mordida aberta, mordida profunda, mordida cruzada e
biprotrusão. Nos casos de mordida aberta ou biprotrusão, o perfil facial pode ser
47
convexo, mas é frequente encontrar, em pacientes classe I, um perfil facial reto e
equilíbrio na musculatura mastigatória, peribucal e lingual (Ferreira, 1998).
São classificadas como classe II de Angle as más oclusões, onde a
cúspide distovestibular do primeiro molar permanente superior oclui com o sulco
mesiovestibular do primeiro molar inferior. A oclusão dos outros dentes também
segue esta relação distal, em que os inferiores estão em posição posterior em
relação aos superiores (Petrelli, 1992). É comum
apresentarem
desequilíbrio
na
musculatura
facial
pacientes classe II
em
decorrência
da
sobressaliência aumentada. O perfil facial é geralmente convexo (Ferreira, 1998).
Na classe II, divisão 1, a chave de molar está em classe II, mas os incisivos
superiores estão vestibularizados. O já citado desequilíbrio muscular pode
apresentar-se com o lábio inferior hipertônico e o superior hipotônico. A arcada
superior pode estar atrésica, a língua não toca o palato quando em repouso,
ficando assentada no assoalho bucal. Na deglutição, existe alteração na
musculatura do mento e uma adaptação da língua, que pode projetar-se
anteriormente, favorecendo a lingualização de pré-molares e molares superiores,
e gerando, em alguns casos, mordidas cruzadas. Pode ser encontrado, associado
a esta má oclusão, algum hábito vicioso como sucção digital ou de chupeta, além
de ser comum este tipo de oclusão em respiradores bucais. É também frequente
a presença de mordida aberta (Petrelli, 1992). Existe a possibilidade de se
encontrar mordida profunda na classe II, divisão 1, já que o contato oclusal dos
incisivos está alterado pelo trespasse horizontal. E os incisivos tendem a extruir,
aprofundando a mordida. Más posições dentais individuais também são
encontradas (Ferreira, 1998).
48
A classe II, divisão 2, apresenta a chave de molar em classe II, mas os
incisivos centrais superiores estão lingualizados ou verticalizados, e os incisivos
laterais estão vestibularizados. Em certos casos, pode-se encontrar todos os
incisivos
superiores
lingualizados,
bem
como
os
caninos
superiores
vestibularizados. Os perfis faciais mais comuns são o reto e o levemente convexo,
associados a uma atividade muscular normal ou ligeiramente alterada. É possível
encontrar mordida profunda anterior, principalmente se não houver contato entre
incisivos. A arcada superior é raramente atrésica, sendo maior que o normal na
região intercaninos (Petrelli, 1992).
Segundo Moyers (1991), quando a distoclusão ocorre somente de um lado
da arcada dentária, é utilizado o termo subdivisão, que pode ser direita ou
esquerda, de acordo com o lado afetado pela má oclusão.
As más oclusões em que há uma relação anterior da mandíbula em relação
à maxila são enquadradas na classe III. O sulco mesiovestibular do primeiro molar
permanente inferior oclui anteriormente à cúspide mesiovestibular do primeiro
molar permanente superior. A classe III pode estar associada a uma hiperplasia
mandibular, sendo que, geralmente, existe mordida cruzada anterior, com os
incisivos inferiores lingualizados (Petrelli, 1992). De acordo com Ferreira (1998), o
perfil facial é, em geral, côncavo e a musculatura encontra-se em desequilíbrio.
Podem ser encontrados problemas de falta ou excesso de espaço no arco,
mordidas abertas ou profundas e más posições dentais individuais. Caso somente
um dos lados esteja em classe III, também é empregado o termo subdivisão.
Lisher (1911) fez uma classificação onde é considerada a posição
individual dos dentes. É acrescentado o sufixo “versão” a uma palavra que define
a alteração do dente em relação a sua posição normal. São utilizados os
49
seguintes termos: mesioversão (significa que o dente está mesializado em relação
à sua posição normal); distoversão (distal à posição normal); linguoversão (lingual
à posição normal); labioversão (o dente está vestibularizado em relação ao
normal); infraversão (a face oclusal do dente está abaixo do plano oclusal);
supraversão (acima do plano oclusal); axiversão (alteração da inclinação do longo
eixo dental); transversão (o dente está em posição trocada no arco com outro
dente); giroversão (rotação do dente em torno do seu eixo) e perversão
(impactação do dente, por falta de espaço no arco). Estes termos podem ser
combinados para denominar um dente que possui mais de uma alteração. Por
exemplo, inframesioversão, axiogiroversão, mesiolinguosupraversão, e outras
combinações são possíveis.
A classificação de Lisher (1911) considera também as variações verticais
de grupos de dentes (sobremordida profunda e mordida aberta) e as variações
transversais (mordida cruzada). A sobremordida profunda refere-se ao trespasse
exagerado dos incisivos no sentido vertical. A mordida aberta é o termo utilizado
quando existe ausência localizada de oclusão enquanto os dentes restantes estão
ocluidos; é mais comum na parte anterior da boca. Já a mordida cruzada
representa uma relação vestibulolingual anormal dos dentes. O cruzamento mais
encontrado é aquele visto quando as cúspides vestibulares de alguns dos dentes
posteriores do arco superior ocluem lingualmente com as cúspides vestibulares
dos inferiores. Quando um ou mais dentes superiores estão em mordida cruzada,
na direção da linha média, denomina-se mordida cruzada lingual. Quando as
cúspides linguais dos dentes maxilares posteriores ocluem completa e
vestibularmente com as cúspides bucais dos inferiores, ocorre a mordida cruzada
bucal.
50
Os arcos dentais no sistema de Simon (1922) estão relacionados a planos
antropológicos baseados em pontos craniométricos. Os planos são o Frankfurt, o
orbital e o sagital médio. Nas relações ântero-posteriores (plano orbital), o termo
protração indica anteriorização de todo o arco dental ou parte dele, enquanto
retração refere-se ao deslocamento de um ou mais dentes para uma posição
posterior. As relações médio-laterais (plano sagital médio) ocorrem quando o arco
ou parte dele, está mais próximo ao plano sagital mediano, recebendo a
denominação de contração, sendo distração o termo utilizado para o afastamento
em relação ao plano. Nas relações verticais (plano de Frankfurt), a palavra
atração é relativa à aproximidade anormal do arco ou parte dele, em relação ao
plano de Frankfurt. Já o afastamento em relação ao plano é chamado de
abstração.
Para Ferreira (1998), este sistema é de bastante importância clínica, pois
orienta a oclusão em relação ao esqueleto craniofacial, dando uma visão
tridimensional da má oclusão. Apesar disso, a classificação de Simon não é muito
divulgada entre os ortodontistas e, na prática, os termos mais usados são
protração, retração e contração. Por exemplo, um classe II de Angle pode estar
relacionado
à
protração
maxilar,
à
retração
mandibular, ou às
duas
simultaneamente. Paralelamente, uma arcada atresiada pode ser considerada
contraída. Moyers (1991) relata que os conceitos de Simon tiveram bastante
impacto no meio da ortodontia, chegando a modificar a maneira como o sistema
de Angle é utilizado.
A classificação etiológica é a classificação de Moyers, onde os casos são
considerados de acordo com o tecido envolvido, e o estudo é realizado com base
51
no provável local de origem da alteração oclusal. As categorias etiológicas são
divididas em óssea, muscular e dental.
A categoria óssea compreende qualquer anormalidade de crescimento
ósseo do esqueleto craniofacial, além de problemas de tamanho, forma ou
proporções anormais de qualquer um dos ossos desse complexo esqueletal. Essa
anormalidade pode ocorrer em decorrência da carga genética ou devido a uma
disfunção mais séria, mas o potencial de crescimento também pode ser alterado
pelo meio. Qualquer desenvolvimento ósseo anormal pode resultar em um
problema ortodôntico. Os casos de classe III, por exemplo, podem ser
semelhantes a uma hipertrofia mandibular. O padrão de desenvolvimento do osso
pode apresentar certo grau de independência da área dental. O processo alveolar
reage às necessidades da dentição que ele suporta, podendo sofrer alteração
pelos movimentos dos dentes e também devido a uma anormalidade muscular. Já
o osso basal responde menos à aparelhagem ortodôntica e à disfunção da
musculatura, que necessitam de muito tempo para chegar a afetar esse osso
(Moyers, 1991).
O autor relata que as análises cefalométricas são extremamente úteis para
estudar as variações do esqueleto craniofacial. Vale ressaltar que outras partes
poderão ser afetadas de forma secundária. Nos casos em que as más posições
de dentes acontecem devido ao crescimento anormal do osso, o tratamento
ortodôntico deve ser planejado no sentido de corrigir a displasia óssea
fundamental ou acomodar a dentição a ela. A desarmonia esquelética é
encontrada com muita frequência nas más oclusões. A palavra esquelética é
usada em larga escala associada às classes II e III de Angle, sugerindo a origem
da alteração oclusal. Portanto, um paciente classe II esquelética possui a relação
52
de molar em classe II, acompanhada de envolvimento ósseo significativo. Grande
parte das más oclusões classe III são esqueléticas na origem, e até alguns
problemas que parecem ser puramente localizados, como mordida profunda ou
cruzada, podem ter etiologia óssea.
A segunda categoria é a muscular, onde são incluídas todas as alterações
decorrentes do funcionamento anormal da musculatura dentofacial. Qualquer
alteração duradoura na sincronia dos movimentos mandibulares ou as contrações
musculares podem originar alteração no crescimento ósseo da face ou posições
anormais dos dentes. A sucção digital prolongada, por exemplo, pode estreitar a
arcada superior, resultando em interferência dentária, pois a mandíbula é
deslocada para trás pela musculatura. A partir daí, pode surgir uma relação de
classe II. A posição dos molares pode estar quase correta, mas prevalece a
classe II porque a mandíbula foi tracionada. Em tais casos, a terapia visa a
remoção do hábito ou a sua substituição por outro menos nocivo. O prognóstico
será melhor quanto mais rápido o hábito for retirado. As más oclusões funcionais
são
geralmente
levadas
a
manifestações
dentais,
dentoalveolares
ou
esqueléticas, tornando mais complicada a terapêutica. Essa categoria muscular
inclui: registros funcionais na oclusão devido a interferências oclusais; hábitos de
sucção prejudiciais; padrões anormais de fechamento mandibular; reflexos
normais incapazes, como postura labial; e contrações musculares anormais
(projeção lingual, respiração bucal e outras) (Moyers, 1991).
A última das categorias do autor é a dental, envolvendo principalmente os
dentes e suas estruturas de suporte. A terapia se concentra na movimentação do
dente, ou dentes, para seus lugares normais. Inclui o mau posicionamento dental,
o número e tamanho anormal dos dentes e a conformação ou textura alterada dos
53
mesmos. É muito difícil encontrar uma oclusão cuja etiologia seja uma alteração
puramente óssea, muscular ou esquelética. O relacionamento entre as estruturas
de crescimento é tão íntimo que, certamente, a interferência em um tecido
acarretará na modificação do outro.
Acckerman & Proffit (1969) propuseram um esquema em que a
classificação de Angle é associada a cinco características da má oclusão dentro
de um diagrama.
Quando se classifica uma oclusão com esse método, são considerados o
alinhamento e a simetria dos dentes nos arcos e o perfil do paciente. Os arcos
são analisados com respeito às dimensões laterais. É observada a relação
bucolingual em relação aos dentes posteriores. Todos os planos do espaço e a
influência da dentição no perfil são considerados, além da adequada
diferenciação entre problemas esqueléticos, dentais e de tamanho do arco com
ou sem atuação do perfil.
A denominação das más oclusões segue da seguinte forma: síndrome da
classe I (neutroclusão), síndrome da classe II (distoclusão) e síndrome da classe
III (mesioclusão).
As neutroclusões possuem relações esqueléticas e molar normais. O perfil
é reto e os problemas encontrados são geralmente de origem dental. Os lábios e
língua têm maiores chances de estarem adequados do que nas classes II e III.
A distoclusão é a má oclusão severa mais frequentemente encontrada.
Caracteriza-se por uma dentição mandibular distal ao maxilar. A causa pode ser
devido à displasia óssea básica ou por movimento para frente do arco superior e
por um processo alveolar, ou ainda pela união de fatores esqueléticos e dentais.
Na classe II, divisão 1, a sobressaliência é exagerada e, juntamente com um perfil
54
retrognata, exige que a musculatura se adapte a padrões anormais de contração,
com hiperatividade do mentoniano (forte contração para que haja o vedamento
labial). A mordida é frequentemente profunda. A classe II, divisão 2, possui uma
função labial mais normal, vestibularização dos incisivos laterais e mordida
profunda.
A mesioclusão é caracterizada por um prognatismo mandibular e/ou por
deficiência maxilar, uma relação molar classe III, e pelos incisivos inferiores
vestibularizados em relação aos superiores. Pode ser uma displasia esquelética
bem definida, se bem que já foram encontradas classes III funcionais. Nas
crianças, o tratamento ortodôntico visa dirigir o crescimento para a obtenção da
correção, enquanto que nos adultos tenta-se camuflar o modelo esquelético,
objetivando melhorar a estética e a função. Em casos graves, a cirurgia pode ser
considerada como estratégia terapêutica.
Alguns aspectos devem ser considerados em relação aos esquemas de
classificação. Moyers (1991) refere que grande parte desses sistemas
classificatórios são provenientes de uma época de desenvolvimento da ortodontia
em que o conhecimento e os conceitos eram menos completos e mais simplistas,
por isso, apesar da vasta utilidade das classificações, existem muitas limitações.
Cabe ao profissional a habilidade de adaptar novos conhecimentos, considerando
que nenhum sistema é realmente abrangente. Além disso, existe o problema da
má aplicação, onde um equívoco sobre o uso da classificação pode levar a
consequências irreparáveis, no que concerne ao diagnóstico e tratamento das
más oclusões.
55
Etiologia das Más Oclusões Dentárias
Etiologia é o estudo das causas de um fenômeno. Em ortodontia refere-se
às causas das anomalias da oclusão dental. O profissional precisa estar atento,
tendo em vista que más oclusões, que parecem ser semelhantes e são
classificadas da mesma forma, podem possuir origens diferentes. A discussão
apresentada vai ser, principalmente, em torno do tecido que parece estar
inicialmente envolvido.
Segundo Moyers (1991), a capacidade de adaptação de cada sistema
tecidual é extremamente variável, sendo gradativamente reduzida com o passar
do tempo. Por isso, a mesma etiologia pode ter consequências diversas entre as
pessoas e no decorrer dos anos (no mesmo indivíduo em idades diferentes de
sua vida). Os locais primariamente envolvidos são os ossos do esqueleto facial,
os dentes, o sistema neuromuscular e as partes moles. Os ossos, músculos e
dentes não possuem um mesmo ritmo e forma de crescimento, adaptando-se ao
ambiente também de maneira diversa. Essas diversidades são fundamentais na
diferenciação entre os inúmeros problemas clínicos de aparência semelhante. É
raro o envolvimento de um tecido apenas. O que ocorre de fato é que um local é
denominado primariamente afetado, enquanto os outros estão secundariamente
envolvidos.
O
resultado
é
uma
má
oclusão
(dentes),
malfunção
(neuromusculatura) ou displasia óssea (esqueleto craniofacial), ou ainda uma
possível combinação das três. Como exemplo, podem ser citados três casos de
mordida cruzada, com um único sistema tecidual envolvido no início. A origem do
primeiro caso está relacionada a uma assimetria esquelética, o outro à alteração
funcional da mandíbula pelos músculos, e o terceiro à simples inclinação dos
56
dentes. Isto quer dizer que todos os casos são de mordida cruzada, ainda que
completamente diferentes em seus começos, seus prognósticos e tratamentos.
O autor relata que o sistema neuromuscular possui um papel primário na
etiologia das deformidades dentofaciais por contrações reflexas no esqueleto
ósseo e na dentição. Alguns padrões de contração são adaptáveis à desarmonia
esquelética ou alteração no posicionamento dentário, enquanto outros são fatores
etiológicos primários. Estes padrões quando não equilibrados são uma parcela
representativa da maioria das más oclusões. Já os ossos faciais, especialmente a
mandíbula e a maxila, servem como apoio aos arcos dentários, o que significa
que desvios em seu crescimento podem acarretar modificações nas relações
oclusais. Muitas das más oclusões resultam em desequilíbrios esqueléticos
craniofaciais. Os dentes podem ser o local primário da deformidade dentofacial de
várias formas, como em extremas variações no tamanho (alteração no diâmetro),
forma (alteração anatômica na coroa e/ou raiz), número ou posicionamento,
determinando a má oclusão. É importante lembrar que más posições nos dentes
podem gerar malfunções e, indiretamente, alterar o crescimento dos ossos.
Finalmente, a má oclusão pode ser resultado de uma doença periodontal e perda
de fixação dentária e de uma variável quantidade de lesões de tecido mole,
incluindo estruturas da ATM (Moyers, 1991).
Para Schwartz & Schwartz (1992), os freios labiais são inserções que, em
condições de normalidade, não interferem na oclusão. Mas, quando se
apresentam hipertrofiados e com inserção muito baixa, acarretam alterações
oclusais, como os diastemas inter-incisivos que não diminuem fisiologicamente.
Com a descrição anterior em relação ao tecido envolvido, fica mais fácil
discutir os vários grupos de causas e suas manifestações clínicas específicas. A
57
ênfase será dada aos seguintes aspectos: hereditariedade, defeitos de
desenvolvimento de origem desconhecida, traumatismo, agentes físicos, hábitos,
enfermidades e má nutrição.
De acordo com Mercadante (1998), existe um componente hereditário que
prejudica a morfologia dentofacial, podendo ser modificado pelo ambiente antes
do nascimento. Nas populações sem misturas raciais quase não são encontradas
más oclusões, pois o determinante genético tem grande influência no padrão de
crescimento e desenvolvimento. Os três tipos de face existentes (face longa,
média e curta), estão em íntima relação com o tamanho e forma dos arcos
dentais.
Com relação aos defeitos de desenvolvimento de origem desconhecida,
Moyers (1991) refere que são bastante raros, provavelmente advindos de falha de
diferenciação no período embrionário, e cita como exemplos ausência congênita
de alguns músculos, micrognatia, fendas labiopalatinas, oligodontia, anodontia e
algumas síndromes craniofaciais.
Segundo o autor, os traumatismos pré e pós-natais podem resultar em
deformidades dentofaciais. Quanto aos traumas ocorridos na gestação e durante
o parto, podem ser citados: hipoplasia mandibular; inibição do crecimento da
mandíbula devido à anquilose da ATM; assimetria ( o joelho do feto pode
pressionar a face). Após o nascimento, ocorrem com maior frequência fraturas
dos maxilares e dentes; microtrauma produzido por hábitos; traumatismo da ATM.
Os agentes físicos relatados por Moyers (1991) são a extração prematura
de decíduos, causada por cáries e padrão alimentar. A dieta essencialmente
amolecida parece desempenhar um papel na etiologia de algumas más oclusões,
58
pois a falta de função adequada resulta em contração dos arcos, ajuste oclusal
insuficiente e ausência do tipo de ajuste observado na maturação da dentição.
Mercadante (1998) afirma que a perda prematura de decíduos ocasiona
redução no perímetro do arco, gerando falta de espaço para erupção do
permanente. A queda precoce do segundo molar decíduo causa mesialização do
primeiro molar permanente e extrusão do antagonista. A perda dos incisivos
propicia interposição lingual anterior durante a deglutição e queratinização do
tecido gengival.
Os hábitos podem levar à instalação de uma alteração na oclusão e são
objeto de estudo de muitos especialistas envolvidos na área da saúde oral. Os
que parecem ser mais preocupantes são a sucção digital e de outros dedos, a
projeção lingual, a sucção e mordida dos lábios, a postura, e a onicofagia.
Segundo Schwartz & Schwartz (1992), o que deve ser considerado é a duração,
frequência e intensidade ao qual o hábito é submetido. A pré disposição individual
é outro fator importante, que pode trazer consequências totalmente diferentes
para situações bastante semelhantes, no que o tipo facial e raça dos pais da
criança exercem papel preponderante.
Moyers (1991) considera inúmeras as razões pelas quais uma criança
começa a sugar o dedo, geralmente o polegar. Mas a preocupação deve existir
somente se esse hábito estiver causando ou mantendo uma má oclusão, já que
várias crianças o praticam sem nenhuma alteração dentofacial evidente. A sucção
do lápis, chupeta ou outros objetos duros também pode ser danosa ao
crescimento facial.
A sucção de dedo pode não estar relacionada à má oclusão, mas, em
alguns casos, a pressão que esse hábito exerce pode ser uma causa direta de
59
alteração oclusal grave. Está relacionado com distoclusão, mordida aberta,
mordida cruzada e mordida profunda. O tipo da má oclusão depende de algumas
variáveis como a posição do dedo, as contrações da musculatura oral associadas,
a postura da mandíbula durante a função, a tipologia facial, entre outras. O
aparecimento deste hábito durante as primeiras semanas de vida do bebê pode
ter relação com problemas de alimentação. Com mais idade, parece estar
envolvido com a liberação de tensões emocionais (Mercadante, 1998).
Moyers (1991) salienta que a interposição lingual pode ter relação com
história de sucção digital, mesmo que o hábito já tenha cessado há muito tempo,
pois a língua tem que se projetar durante a deglutição para garantir o selamento
labial. As deglutições adaptadas estão relacionadas a respiração bucal e outros
problemas naso-respiratórios crônicos, amigdalite e faringite. Quando as tonsilas
palatinas estão aumentadas em volume também tendem a empurrar a língua para
a frente.
Mercadante (1998) salienta que a postura corporal inadequada geralmente
acompanha uma posição anormal da cabeça, podendo resultar em anormalidade
de crescimento das bases ósseas. A posição habitual do corpo é resultante de
grupos musculares, por isso é passível de mudança e correção. A postura
anormal da língua, na maior parte dos casos, acarreta problemas oclusais, e não
deve ser confundida com projeção lingual.
A onicofagia é um hábito que pode procovar o mal posicionamento dental.
Talvez os desajustes psicológicos devam ser considerados para que haja a
remoção do hábito e correção da oclusão (Moyers, 1991).
Quanto
às
enfermidades,
a
poliomielite,
a
distrofia
muscular,
endocrinopatias principalmente da hipófise, a tireóide e paratireóide são algumas
60
doenças que podem acarretar alteração oclusal. As glândulas patireóides regulam
a produção de cálcio e fósforo, e o hipoparatireoidismo pode causar interferência
na mineralização das raízes dos dentes. O esmalte pode ter problemas desta
natureza. As disfunções endócrinas acarretam hipoplasia dentária, diminuição ou
aceleração do crescimento, distúrbios no fechamento das suturas, na erupção e
reabsorção dos decíduos e aumento na sensibilidade dos tecidos periodontais e
gengiva. O hipotiroidismo acarreta algumas consequências como diminuição do
arco dental, retardo no período de erupção do dente, macroglossia e hipoplasia
de esmalte (Mercadante, 1998).
As enfermidades nasofaríngeas são objeto de preocupação de muitos
profissionais: otorrinolaringologistas, pediatras, fonoaudiólogos, alergistas e
ortodontistas. A literatura é vasta no que concerne à associação entre respiração,
morfologia facial e oclusão dentária, mas não está claramente explicado como o
crescimento e desenvolvimento podem ser alterados em função da respiração. A
suposição que os cientistas mais concordam é que a hipertrofia das tonsilas
faríngeas obstrui a passagem do ar via nasal, causando a respiração bucal,
modificações na postura lingual, labial e mandibular. A desarmonia nos tecidos
moles provoca mudanças na morfologia craniofacial e induz a má oclusão.
Aumento no terço inferior da face, palato atrésico e profundo, incisivos
retroinclinados, aumento da largura inferior da face, mordida aberta e mordida
cruzada, são algumas alterações que a respiração pela boca pode causar. Após
retomada a respiração nasal (geralmente por procedimento cirúrgico), é possível
que tecidos moles retornem à normalidade, mas o distúrbio oclusal permanece
(Moyers, 1991).
61
Conforme o autor, os distúrbios na sequência de erupção dos permanentes
podem permitir deslocamentos de dente, resultando em perda de espaço. A
patologia periapical de decíduos apressa o aparecimento do sucessor. Em casos
mais graves, o dente permanente pode nascer em posição, antes que haja
desenvolvimento suficiente da raiz para estabilizá-lo. Tumores e dentes
supranumerários podem comprometer a sequência eruptiva, bem como a
retenção prolongada de decíduos. A vinda precoce do segundo molar permanente
pode causar encurtamento do perímetro do arco. A queda de um permanente
acarreta um distúrbio na função fisiológica da dentição, pois a ruptura de contato
entre os dentes provoca a inclinação mesiodistal deles.
Segundo Mercadante (1998), entre os
distúrbios sistêmicos que
comprometem o desenvolvimento da dentição estão os nutritivos com carência
protéica, vitamínicas e de minerais e a deficiência de ácidos graxos essenciais. A
carência nutricional severa é nociva aos germes dentais em formação, já que
acarretam alterações morfológicas e celulares. Qualquer deficiência na nutrição é
capaz de provocar distúrbios na amelogênese, devido à alta sensibilidade dos
ameloblastos (células do epitélio interno que secretam substâncias necessárias à
formação do esmalte). A carência de vitamina A interfere no metabolismo dos
ameloblastos, afetando seu sistema enzimático. Assim, não ocorre a produção
normal de dentina, formando osteodentina em seu lugar. A vitamina C é
fundamental para a elaboração do colágeno (proteína fibrosa, responsável pela
formação da matriz da dentina), e sua deficiência prejudica as diversas células
envolvidas na odontogênese, principalmente os odontoblastos. A carência de
vitamina D (responsável pela absorção do cálcio no tratogastrointestinal) altera o
processo de mineralização da matriz da dentina, devido à eliminação de cálcio.
62
O que deve ser considerado em relação à etiologia das más oclusões é
que pouquissímas alterações oclusais possuem uma causa específica. Moyers
(1991) considera que a maioria dos tipos graves é de origem óssea, onde são
acrescidos os componentes dental e muscular. A origem principal está em um
desequilíbrio dos sistemas em desenvolvimento que geram o complexo
craniofacial, desarmonia esta que a face não tem como impedir.
Tipo de Oclusão e Padrão Mastigatório
Há muito tempo é considerada a importância da inter-relação forma e
função. Questiona-se se as alterações funcionais causam a má oclusão ou o
contrário. Jabur (1998) afirma que o desenvolvimento muscular e ósseo estão em
íntima relação. A ação modeladora dos músculos junto às arcadas dentárias,
quando em equilíbrio, pode gerar uma oclusão adequada. Pensando assim,
qualquer alteração na parte funcional poderá acarretar desvios e deformações
ósseas. Apesar do osso ser um dos tecidos mais duros do organismo, também é
um dos mais plásticos e que mais responde às forças funcionais.
Jabur (1994) relata que aqueles que crêem na má oclusão como resultado
de uma alteração funcional consideram que a função determina a forma. Já os
que acreditam no contrário, depõem a favor do condicionamento que a primeira
gera sobre a função, onde a correção oclusal seria suficiente para que esta fosse
normalizada.
Este capítulo visa expor os padrões mastigatórios estabelecidos nos
diversos tipos de oclusão dentária.
63
Existem muitos estudos que provam que o aspecto funcional pode alterar o
crescimento facial e, consequentemente, as relações oclusais. Burdi & Moyers
(1991) referem que variações nos padrões oclusais ocasionam novas reações
neuromusculares, modificando a morfologia esquelética e podendo gerar graves
más oclusões. Há uma forte probabilidade de que a maioria destes problemas
tenha se iniciado na função oclusal e neuromuscular alterada desde muito cedo.
Bianchini (1998) ressalta que a forma e a função têm forte relação com fatores
hereditários e componentes ambientais, sendo os problemas na oclusão dentária
um empecilho ao trabalho fonoaudiológico, pois as alterações na forma levam a
mecanismos funcionais adaptativos.
Com respeito ao “discutido” toque dental, verifica-se, conforme afirma
Okeson (1992), que a condição oclusal pode influenciar o movimento completo
mastigatório, já que a qualidade e quantidade de contatos dentários informam, ao
sistema nervoso central, o tipo de mordida que deve ser estabelecido. Esse
mecanismo possibilita a alteração da função de acordo com o tipo de alimento.
Geralmente, as cúspides altas e as fossas profundas favorecem uma mastigação
mais vertical, enquanto os dentes desgastados ou planos induzem a uma
mastigação mais ampla. Quando os dentes posteriores se tocam em movimento
lateral indesejável, a má oclusão produz uma mordida irregular e menos
repetitiva.
Ao nascimento, as condições estruturais do aparelho mastigador não estão
adequadamente avançadas para que a função ocorra. Assim, mediante
adaptações e com o decorrer da amamentação, os componentes mastigatórios
adquirem um tempo prolongado para poderem crescer. As alterações estruturais
que surgem precedentes à mastigação podem estar relacionadas a alguns fatores
64
como, por exemplo, a um problema na margem alveolar das maxilas, reduzindo a
área relativa à superfície plana do palato, gerando uma área pequena de foco de
forças oriundas da elevação mandibular. Poucas mudanças esqueléticas
acontecem neste processo inicial de maturação, devido à mastigação ser uma
função aprendida, onde o bebê, pela própria exploração oral, se dá conta do
sistema mastigatório e começa a usá-lo. Quando esse processo de aprendizagem
começa, simultaneamente inicia-se o desenvolvimento da musculatura elevadora
da mandíbula. O uso desses músculos impõe novas demandas aos ossos nos
quais estão inseridos e exercem forças. Neste momento, podem ser observadas
modificações específicas do sistema músculo-esquelético associadas à função
(Oyen, 1993).
A maturação deste sistema é fundamental para a existência da face. O
autor salienta que isso leva bastante tempo, e que nunca cessa. O início desse
processo se dá quando os dentes decíduos erupcionam o suficiente para exercer
alguma força sobre um determinado objeto.
O bebê até os 6 meses de vida tem como alimento principal, muitas vezes
único, o leite materno. Quando é introduzida alimentação sólida nesta fase, a
mastigação é realizada através de amassamento da comida com a língua e a
mandíbula se movimenta exclusivamente de cima para baixo (abertura e
fechamento).
De acordo com Junqueira, o contato dos incisivos centrais estabelece um
estímulo neural que proporciona a lateralização mandibular durante a mastigação,
que, até então, era realizada por movimentos verticalizados (até 7 meses de
idade). Se a criança tiver uma mordida aberta anterior, não haverá o toque dos
65
incisivos, impossibilitando a lateralização da mandíbula. Provavelmente, isso
dificultará o ato mastigatório, induzindo a uma dieta alimentar pouco consistente.
A mastigação constitui a primeira fase da digestão. Deve ser encarada
como uma função dependente do sistema nervoso central e dos fatores-guias da
oclusão. Se há uma guia lateral adequada, observa-se uma atividade
neuromuscular harmônica e sincronia na contração dos músculos envolvidos
(Molina, 1995).
A partir do amadurecimento da mastigação e da oclusão, observa-se uma
modificação de todos os componentes articulares, como o que ocorre com a
fossa, côndilo e tubérculo para se adaptar às mudanças nos novos padrões de
oclusão, guias oclusais, profundidade da fossa e altura cuspídea, encontradas no
estabelecimento da dentadura permanente (Molina, 1995).
Segundo o autor, algumas das características da dentição decídua é
apresentar uma fossa glenóide relativamente rasa, tubérculo articular menos
desenvolvido, cúspides baixas, dentes com posição verticalizada (pouca
inclinação vestibulolingual dos dentes de trás), quase nenhuma concavidade
palatina nos incisivos superiores e sulcos profundos. Este padrão de oclusão
possibilita que movimentos mandibulares bordejantes e intrabordejantes sejam
instalados, estimulando a função dos músculos mastigadores.
Problemas oclusais podem, com frequência, gerar alteração na postura
labial, sendo comum a adaptação desta postura em repouso com relação aos
incisivos. Essa variação, de acordo com Bianchini (1998), depende de alguns
aspectos, como o posicionamento dos dentes, o comprimento e espessura dos
lábios e as forças exercidas por eles, bem como sua altura em relação ao
processo alveolar. Os lábios são fundamentais para a harmonia dentária, pois
66
impedem a inclinação dos incisivos superiores em direção vestibular. O lábio
inferior, em neutroclusão, cobre todos os incisivos inferiores mais o terço inferior
dos superiores. O lábio superior cobre os 2/3 restantes.
A autora relata que, em uma oclusão classe II, divisão 1, o lábio inferior
geralmente localiza-se atrás dos incisivos superiores, tanto em repouso como em
função, podendo estar em hiperfunção, enquanto seu antagonista entra em
hipofunção. Na classe III, pode ocorrer de o lábio inferior estar posicionado bem
mais a frente que o superior, e este estar apoiado nos incisivos inferiores. Em
casos de biprotrusão dos incisivos e mordida aberta, existe bastante dificuldade
de vedamento labial, com hiperfunção do mentoniano, pois é este músculo que
auxilia o lábio inferior a alcançar o superior. Se o superior for realmente curto
pode ocorrer a vestibularização dos incisivos superiores, devido à mínima altura
em relação ao processo alveolar.
A alteração oclusal exerce um papel preponderante no que concerne à
mastigação, pois, graças ao mecanismo adaptativo, esta função fica viciosa na
procura por uma facilitação do padrão alterado como, por exemplo, mastigar no
lado do cruzamento, em caso de mordida cruzada posterior unilateral.
Com relação ao padrão mastigatório, os estudos de Bianchini (1998)
salientam que, de maneira geral, na classe II esquelética tem-se uma
anteriorização da mandíbula durante a mastigação, com dificuldade de selamento
dos lábios e consequente anormalidade da musculatura dos orbiculares e
bucinadores. Pode haver esmagamento do alimento. Os movimentos de rotação
mandibular vão ser menores quanto maior for a severidade da má oclusão. Na
classe III esquelética, observa-se movimentos mandibulares mais verticalizados.
67
Pode haver lateralização do alimento com a língua dentro da cavidade oral, onde
a comida é amassada pelo meio e dorso lingual contra o palato duro.
Em casos de mordida aberta anterior, a falta de contato dos incisivos
dificulta a incisão do alimento, que pode ser feita com os dentes laterais, além de
prejudicar ou impossibilitar a lateralização mandibular, já que é o toque dos
incisivos que possibilita esse movimento. No entanto, o alimento pode ser
lateralizado pela língua dentro da cavidade bucal. Predominam movimentos
verticais de mandíbula durante a função. Na mordida aberta posterior unilateral, o
lado de predomínio mastigatório será o oposto ao da mordida aberta, devido a
necessidade de intercuspidação dental. Seguindo a Lei de Planas (1994), o lado
de preferência mastigatória será o que possuir a menor dimensão vertical,
facilitando o alcance mandibular no arco maxilar, implicando em menor gasto
energético (mecanismo cerebral).
Existem diversas características observadas na mastigação de indivíduos
com alterações oclusais, dentre as quais podem ser citadas: mastigação muito
rápida ou muito lenta, interposição lingual, contração da musculatura perioral,
tensão do mentális, dificuldade de incisão dos alimentos, anormalidade no volume
de alimento introduzido na boca, resíduos nos lábios, esforço muito grande para
manter a boca fechada, movimento anormal da língua como anteriorização ao
invés de lateralização, ausência de vedamento labial, consistência alimentar
exclusivamente amolecida, amassamento do alimento, postura de cabeça
alterada, auxílio com líquidos, alteração nos movimentos mandibulares e apoio do
lábio no dente. Cada caso possui suas peculiaridades, lembrando que a
capacidade de adaptação humana é excepcional e diverge entre as pessoas. Às
68
vezes, um caso severo de alteração dentoesquelética pode ter um padrão
mastigatório mais adequado do que em um indivíduo menos acometido.
Considerações Terapêuticas
Avaliação
e terapia são dois
processos
que estão intimamente
relacionados, já que durante a avaliação são levantadas hipóteses e
estabelecidas estratégias terapêuticas de acordo com elas. Por fim, durante o
tratamento, são realizadas constantes observações que, geralmente, confirmam a
acertividade do diagnóstico, possibilitando o redirecionamento da terapia, se
necessário. O fonoaudiólogo experiente dificilmente erra no diagnóstico, mas se
depois de uns dois meses de terapêutica os resultados não começarem a
aparecer, é sinal que algo está errado e todo o processo necessita ser revisto.
Segundo Marchesan (1997), a terapia é iniciada durante a avaliação, pois todos
os procedimentos, tem que ser contínuos e interligados. Não devem existir
momentos estanques, em que cada segmento segue uma linha.
Para avaliar e, consequentemente, tratar uma alteração nas funções
estomatognáticas, torna-se imprescindível o conhecimento anatomofisiológico de
todo o sistema. A autora salienta que não adianta o fonoaudiólogo conhecer
apenas as partes moles, só porque é um profissional que trabalha com as
funções, como também não é justificável que o dentista conheça apenas as
partes duras.
Junqueira (1998) considera como principal objetivo da avaliação
miofuncional
o
exame
dos
órgãos
69
fonoarticulatórios,
das
funções
estomatognáticas, oclusão dentária e ATM. Os dados obtidos devem ser
suficientes para a obtenção do diagnóstico, prognóstico, plano terapêutico e
encaminhamentos quando preciso. O fonoaudiólogo necessita de precisão ao
saber em que momento o tratamento pode ser iniciado, pois, em certos casos, o
paciente não tem condições anatômicas suficientes ainda. Deve verificar os
limites da terapia (às vezes, o máximo a ser conseguido é uma adaptação “menos
feia”), e por fim realizar encaminhamentos a profissionais competentes. Ao avaliar
as estruturas que fazem parte do sistema, é necessário relacioná-las entre si, já
imaginando o que pode acontecer.
Marchesan (1997) relata que sobre os ossos (partes duras) estão os
músculos (partes moles), e ao examinar as partes duras, pode-se ter noção de
como ocorrem as funções. Qualquer desequilíbrio, especialmente nos dentes,
leva a alteração do sistema. Como o ser humano está em contínuo processo de
modificação, não pode ser tomado um único parâmetro de normalidade para a
avaliação.
A avaliação é composta pela entrevista e exame clínico. Estas fases se
completam e, por isso, é melhor que sejam realizadas em conjunto (Junqueira,
1998). Durante a entrevista, inicialmente procura-se saber a queixa do paciente.
O principal neste momento é fazer perguntas tendo em vista a exploração desta
queixa. É bastante comum encontrar fonoaudiólogos realizando tantas perguntas
na entrevista, sem nem saber a finalidade de tais questionamentos. É necessário
verificar se o paciente tem consciência da necessidade de intervenção e seu real
interesse nesse trabalho. É mister o envolvimento dele (e família, em caso de
crianças) no processo terapêutico, sem o qual não será obtido nenhum resultado
satisfatório. É papel do fonoaudiólogo buscar o envolvimento de seu paciente,
70
utilizando-se das mais variadas estratégias, especialmente a conscientização. Se
não for possível, é melhor esperar algum tempo, pois a terapia pode tornar-se
inviável e improdutiva.
Para Marchesan (1993), na entrevista com pacientes mais velhos, com o
crescimento ósseo já completo, é melhor direcionar as perguntas para aspectos
atuais, porque o que importa são os fatores que estão mantendo o quadro, muito
mais do que os que o desencadearam.
Bianchini (1998) salienta que o exame tem início quando o paciente é
chamado na sala de espera, onde devem ser observados alguns aspectos como
sua postura, posição ao sentar-se, postura de lábios e a possibilidade de algum
hábito inadequado. Ao andar, é interessante notar a postura cervical e global e
seu modo de caminhar.
Algumas questões são essenciais em relação à alteração da motricidade
oral. No que se refere aos aspectos respiratórios, pergunta-se se o paciente
possui algum problema como asma, bronquite, rinite (que tipo), sinusite,
resfriados constantes, amigdalite, hipertrofia de amígdalas (tonsilas palatinas)
e/ou adenóides (tonsila faríngea), respiração bucal, ronco noturno, baba no
travesseiro, apnéia noturna. Verifica-se se a patologia foi diagnosticada por um
médico ou é mera suposição do paciente, além de certificar-se em relação a
tratamentos já realizados ou em andamento.
Os hábitos bucais também precisam ser minuciosamente investigados,
bem como sua duração, intensidade e grau de prejuízo ao sistema
estomatognático. Os mais comuns são o bruxismo, briquismo (apertar os dentes),
sucção digital, chupeta e mamadeira.
71
Quanto aos aspectos alimentares, deve-se questionar sobre o aleitamento
materno, época do desmame, desenvolvimento da consistência alimentar, dieta
atual (como come, quando, tempo disponível, dinheiro investido e hábito alimentar
da família). Isso pode auxiliar no entendimento de parte das alterações atuais. É
conveniente perguntar ao paciente sobre suas preferências alimentares e se ele
tem alguma dificuldade em mastigar alimentos mais consistentes, se mastiga
muito rápido ou muito devagar, se a função é ruidosa, se é realizada com os
lábios fechados, se ingere líquidos durante as refeições e se alterna a comida nos
dois lados da cavidade bucal. Se o paciente for criança, podem ser realizadas
várias perguntas diretamente para ele e as demais devem ser feitas para os pais,
de preferência na frente da criança (Junqueira, 1998).
Finda a anamnese, inicia-se o exame. O correto é relacionar o exame à
entrevista todo o tempo, verificando se as informações recebidas vão de encontro
ao que está sendo observado. Em caso contrário, fazer novas perguntas em
relação ao que não faz sentido, ou perguntar algo importante que havia passado
desapercebido anteriormente. Esta é a principal razão pela qual exame e
anamnese são realizados em conjunto. Mesmo assim, nem tudo será ou poderá
ser dito naquele primeiro momento, seja porque foram esquecidos ou por ainda
não existir um vínculo suficiente entre terapeuta e paciente. O que ocorre é que
até o último dia de tratamento considerações estarão sendo realizadas sobre o
caso, mostrando o alto grau de interligação entre avaliação e terapia (Marchesan
1997).
Junqueira (1998) refere que o objetivo do exame é avaliar a morfologia
facial e a postura dos órgãos fonoarticulatórios do paciente, com ele sentado
confortavelmente e com seus pés apoiados.
72
Observar se os lábios do paciente estão abertos, fechados ou entreabertos,
além de verificar se existe a possibilidade de vedamento. Se o selamento não for
possível isso pode ocorrer devido ao encurtamento do lábio superior, a um nariz
com ângulo muito aberto, ao freio labial curto ou à projeção acentuada da maxila.
Observar se o lábio inferior está evertido, se o superior é fino ou se ambos
possuem um volume exagerado.
Em relação à língua, deve-se analisar sua forma, se existem marcas ou
ferimentos nas laterais e o freio lingual, Observando o local de seu repouso na
cavidade bucal. Considerar a impossibilidade dela posicionar-se na papila
palatina, podendo estar no soalho bucal, região alveolar inferior ou entre os
dentes. É interessante perguntar ao paciente onde sua língua fica quando está
parada.
Verificar se as bochechas apresentam marcas internas, se são simétricas.
A assimetria pode indicar mastigação unilateral e se estiverem caídas pode ser
em decorrência de respiração bucal. Observar a presença ou ausência de tonsilas
palatinas, se são volumosas e possuem aspecto e coloração normais. Sua
hipertrofia pode dificultar o adequado posicionamento lingual.
Com relação aos dentes, deve-se verificar a quantidade, o estado, uso de
prótese dentária, além do tipo de dentição e oclusão dental. Vale lembrar que
durante a fase decídua ou mista, devem ser levadas em conta anomalias no
sentido
anterior
e
vertical:
mordida
aberta
anterior,
mordida
cruzada,
sobremordida e mordida em topo. Na oclusão normal, os incisivos superiores
encobrem os inferiores em um terço. Já na fase da dentição permanente são
analisadas também as anomalias no sentido ântero-posterior, segundo a
classificação de Angle.
73
O palato duro tem que ser avaliado em seu formato. Quando é estreito ou
ogival, fica difícil a língua assumir uma postura adequada, tendo que ser
expandido para que a postura lingual possa ser corrigida. Às vezes, o melhor a
ser conseguido é colocá-la na região alveolar inferior. Avaliar também a forma da
úvula.
Quanto ao nariz, é imprescindível analisar aspectos que podem ser
decorrentes de respiração bucal. Narinas estreitas, desvio de septo, hipertrofia de
cornetos e base alargadas são algumas das características que podem ser
encontradas. Observar também se os olhos são simétricos e se existem olheiras
(também característica de respirador bucal).
Durante a avaliação miofuncional, devem ser verificados o tônus e a
mobilidade das estruturas. Segundo Marchesan (1993), o tônus pode estar
normal, hipertônico (massa muscular rígida) ou hipotônico (massa muscular
flácida). Na verdade, esses termos são utilizados com muita frequência, mas são
inadequados. Seu uso destina-se a pacientes com comprometimento neurológico.
O correto são os termos hiperfuncionante e hipofuncionante. A mobilidade
complementa a avaliação do tônus, na medida que um “tônus” alterado pode
prejudicar a movimentação dos órgãos fonoarticulatórios. Um detalhe fundamental
é que às vezes o tônus pode ter um aspecto de hipotonicidade em repouso, mas
se realizar as funções adequadamente, é considerado normal.
As funções estomatognáticas são a respiração, mastigação, deglutição e
fala. Como esse estudo é referente à mastigação, a avaliação e terapia estão
relacionadas a esta função especificamente. Lembrar o óbvio, não importa a
queixa, todas as funções devem ser avaliadas, também porque a alteração em
74
uma função pode levar ao desequilíbrio das demais. Na avaliação da respiração,
é aconselhável realizar higienização nasal antes.
Para avaliar a mastigação é necessário um alimento que facilite a
visualização da função. Nas faculdades, costuma-se usar a bolacha de água e
sal. Muitos fonoaudiólogos utilizam o pão francês, alegando sua fácil aquisição e
boa aceitação por parte dos pacientes. Outros ainda utilizam frutas secas e
alguns profissionais usam diversos alimentos durante a avaliação.
Na verdade, o que interessa em relação a isso não é bem o tipo de
alimento utilizado e sim o conhecimento de suas características, o que é
fundamental para que não sejam criadas atipias durante a avaliação.
Por
exemplo, a bolacha gera pouca força e amplitude de movimentos. Estes são mais
verticais, a mastigação é mais rápida, não forma bolo único (vai mastigando e
engolindo), o alimento se espalha na cavidade bucal, gruda, tem mais
amassamento que mastigação propriamente dita e há resíduo alimentar após a
deglutição. Já o pão francês exige muito mais força, os movimentos são amplos,
forma bolo alimentar, a mastigação é mais lenta e os movimentos mandibulares
são verticais no início e depois rotatórios. A cenoura possui um predomínio de
movimentos verticais e, depois, rotatórios com pouca amplitude, solta líquido,
praticamente não tem amassamento do alimento, a mastigação é realizada com
movimentos mais rápidos, não forma bolo único, espalha e há muito resíduo. Ao
avaliar, o fonoaudiólogo deve considerar esses aspectos. É bastante interessante
que o examinador faça o teste consigo, ingerindo o(s) alimento(s) que pretende
utilizar durante sua prática clínica, prestando atenção em todas as características.
Não podem ser esquecidas as condições que o indivíduo tem para
mastigar e que esta função varia de pessoa para pessoa, de acordo com o tipo de
75
oclusão, ATM, quantidade de alimento colocado na boca e tipologia facial.
Segundo Bianchini (1998), a mastigação em um indivíduo face curta é mais
vigorosa, mais intensa, com mais vedamento labial, enquanto que na face longa,
devido à menor potência da musculatura, é mais lenta e menos vigorosa.
Ao avaliar a mastigação, Junqueira (1998) relata que deve ser oferecido o
alimento ao paciente, deixando-o comer como de costume. O fonoaudiólogo deve
estar atento a como foi realizada a incisão, se com os dentes anteriores ou
laterais, a quantidade introduzida na boca, ruídos, mastigação de boca aberta ou
fechada,
contração
da
musculatura
perioral,
movimentos
mandibulares,
interposição de lábio inferior, lateralização do alimento, mastigação uni ou bilateral
(simultânea ou alternada), e o tempo levado para mastigar. Os músculos
masséter e temporal devem se palpados para que sejam verificados a força de
contração e simetria.
De acordo com Marchesan (1997), após o paciente ter dado algumas
dentadas no alimento que foi oferecido, conscientizá-lo perguntando em que lado
ele consegue mastigar melhor. Em seguida, sugerir que mastigue de um lado só,
depois só do outro lado, relatando o que achou. Por fim, o paciente deverá comer
normalmente. Ele deve sempre dizer o que sentiu e quais as dificuldades
encontradas durante os testes. Desta forma, já está sendo ajudado, na medida
em que começará a ficar mais atento em relação à sua mastigação. Filmar o
exame é fundamental para que sejam feitas comparações posteriores.
Na mastigação considerada adequada, o corte do alimento é feito com os
incisivos, com lábios vedados, sem envolvimento exagerado da musculatura
perioral, sem ruídos, com lateralização do alimento, com movimentos
mandibulares rotatórios e com força muscular simétrica, além de ser bilateral
76
alternada. Contudo, para que isso aconteça, são necessárias condições
anatômicas favoráveis. Na presença de falhas dentárias, uso de prótese, cáries,
dentição mista, respiração bucal, má oclusão e hipotonia da musculatura, esta
função poderá estar alterada (Junqueira, 1998).
Para que seja estabelecido um diagnóstico diferencial, pode ser necessária
a utilização de exames complementares, bem como a discussão do caso com
outros profissionais, definindo-se o trabalho em conjunto ou uma hierarquia.
Dentre esses exames estão a eletromiografia e a videofluoroscopia.
Segundo Storey (1991), a eletromiografia é o instrumento mais usado para
avaliar a atividade dos músculos orofaciais, e um dos principais motivos é a
facilidade de gravar a atividade elétrica. Os eletrodos são colocados na pele ou
inseridos diretamente no músculo, sendo que os primeiros gravam uma maior
quantidade de fibras musculares. Os eletrodos são selecionados de acordo com o
tipo de estudo que se quer realizar: grande porção de músculo ou para pequenas
unidades motoras de uma região específica. Entretanto, todos os tipos gravam em
uma única unidade motora o potencial de atividade da membrana, que chega de
cada fibra até as muitas fibras, dando um aviso àquela unidade até que o eletrodo
não se mexa. Por meio da eletromiografia obtêm-se potenciais elétricos
espontâneos (patológicos), ou bem, aqueles gerados no cérebro.
Mello (1998) considera que, no estudo eletromiográfico, observam-se os
potenciais em três situações: repouso, contração mínima e contração máxima.
Em uma pessoa sem alteração, tem-se os seguintes achados: No repouso não há
potenciais espontâneos. O sinal audiofônico é nulo. Na contração mínima pede-se
ao
paciente para contrair levemente o músculo estudado, onde obtêm-se
potenciais isolados, com amplitudes variáveis de acordo com o tipo de músculo
77
(não podem exceder 12 mV). O sinal audiofônico é pouco grave e descontínuo.
Na contração máxima, solicita-se ao paciente que faça a maior contração
muscular possível. Observa-se o padrão de recrutamento completo (interferência).
Não há espaços isoelétricos, sendo impossível individualizar os potenciais. O
sinal audiofônico é como um chiado grave e contínuo.
O autor refere que, em casos patológicos, pode-se verificar potenciais
espontâneos durante a fase de repouso, como ondas positivas, fibrilações,
fasciculações, descargas de alta frequência, descargas bizarras, de ondas
positivas, e descargas miotônicas ou pseudo-miotônicas. Durante a contração
mínima, observa-se amplitude excedendo 12 mV. Na contração máxima, pode-se
encontrar padrão de recrutamento rarefeito (com espaços isoelétricos).
A eletromiografia é importante para verificar se está havendo contração
muscular durante as funções estomatognáticas e em que sequência está
ocorrendo (se estiver). Esse exame tem sido aplicado em padrões de atividade
muscular durante a mastigação e deglutição, padrão de atividade muscular em
pacientes com problemas de má oclusão anatômica, posição de repouso postural
da mandíbula, distúrbios da ATM, bruxismo, reflexos mandibulares e biorealimentação. Com a mastigação, pode-se observar a sequência de eventos,
como a atividade muscular alternante entre músculos antagonistas (levantadores
e abaixadores), durante, por exemplo, ao mascar um chiclete. O padrão é
observado dos dois lados, mesmo que seja unilateral. Neste exemplo, o ciclo
médio leva em torno de 0,75s e o período de contração da musculatura
levantadora da mandíbula ocupa 38% deste período. Já a abertura mandibular
(atividade dos abaixadores) começa 0,3s depois da atividade dos levantadores
(Mello, 1998).
78
A videofluoroscopia permite, com a utilização de fluoroscopia, observar o
trajeto percorrido pelo alimento da boca até o estômago. O paciente é posto em
posição ortostática lateral e ântero-posterior, e deve deglutir as consistências
sólidas e pastosas. Utiliza-se um plano oblíquo, evitando a sobreposição de
imagens com a coluna vertebral. O esôfago é inteiramente examinado,
acompanhando a coluna de contraste no percurso da faringe até o estômago.
Neste período, usa-se bário engrossado e bário fino. Após isso, o paciente é
colocado em decúbito dorsal a 30 graus em relação ao plano horizontal para que
degluta de novo as consistências pastosa, líquido grosso e líquido. Ao término do
exame, o paciente em decúbito dorsal realiza uma rotação em torno do eixo
longitudinal, faz uma respiração profunda e é estimulado para tossir (Bilton &
Lederman, 1998).
Esse procedimento, segundo os autores, é registrado em fita de vídeocassete e permite verificar alguns aspectos: vedamento labial, movimento
mastigatório, controle do bolo alimentar, elevação anterior e posterior da língua,
elevação do palato mole, adução da laringe, abertura do esfíncter esofágico
superior, ondas peristálticas propulsivas e abertura do esfíncter esofágico inferior.
O exame é um instrumento de grande valia, pois aumenta as possibilidades de
diagnóstico e observação de fenômenos dinâmicos.
O profissional precisa estar atento ao solicitar exames complementares, na
medida em que necessita compreender seu significado e sua aplicabilidade na
prática clínica (Bianchini, 1998).
Em relação à terapia da função mastigatória, o que tem que ser visto
inicialmente são as condições anatômicas do paciente. Por exemplo, não adianta
trabalhar a mastigação bilateral com um indivíduo que tem mordida cruzada
79
posterior unilateral, porque a tendência será a de mastigar no lado do
cruzamento. O paciente necessita iniciar o tratamento ortodôntico e, quando a
oclusão começar a ser corrigida, a terapia miofuncional poderá ser realizada.
Qualquer alteração oclusal pode comprometer a mastigação, sendo condição
indispensável terapia ortodôntica concomitante ou anterior à fonoaudiológica. Em
alguns casos após estabilizada a oclusão, a função automaticamente normalizase mas, se o fonoaudiólogo não for consultado e a mastigação estiver viciosa
poderá ocorrer recidiva do tratamento ortodôntico. A respiração bucal também
causa problemas oclusais e mastigatórios, por isso se existir obstrução nasal, o
médico otorrinolaringologista precisa ser procurado. Em certas situações,
necessita-se recorrer a outros profissionais, tudo em busca de melhorar as
condições anatômicas do paciente, para que as funções possam ser exercidas
adequadamente. Às vezes, o indivíduo possui boas condições estruturais e
mesmo assim, possui alteração mastigatória. Em todos os casos, a forma de
mastigar pode ser modificada para melhor, mesmo que não fique completamente
adequada.
A terapia passa primeiramente pela conscientização. O paciente precisa
estar ciente de um ato que até então era automático. Esse aspecto primordial
precisa ser constantemente retomado. De acordo com Marquesan (1997), existem
algumas maneiras de fazer a conscientização em relação à mastigação, como
pedir para o paciente comer prestando atenção em todos os movimentos
realizados com seus órgãos: como corta o alimento, o que a língua faz, como a
comida vai virando uma pasta, notando tudo o que ocorre dentro da cavidade oral,
e também o movimento mandibular. O paciente deve notar como o terapeuta
realiza a função, dentro da normalidade. O fonoaudiólogo precisa explicar
80
basicamente a fisiologia mastigatória. Ambos podem trabalhar na frente do
espelho, utilizando alimentos de diversas texturas, observando os movimentos
realizados com cada um. Mastigar só de um lado, depois só do outro lado, com o
paciente revelando suas dificuldades. Em casa, ele também pode continuar com
este exercício, observando, inclusive, a mastigação de sua família.
A autora refere que deve-se treinar com o paciente uma mastigação com
os lábios ocluídos, com a utilização dos dois lados da boca alternadamente,
prestando atenção à quantidade de alimento colocado na boca, e controlando a
velocidade que se mastiga. Pôr muita comida na boca e mastigar muito rápido ou
muito
devagar
pode
prejudicar
a
eficiência
mastigatória.
Trabalhar
a
propriocepção com alimentos de diversas texturas, usando os tipos que o
paciente gosta de comer. Se for criança, conversar com os pais sobre hábitos
alimentares e formas de alimentação. Geralmente, é necessário trabalhar com
exercícios para fortalecer a musculatura (isométricos). Estes devem ser
realizados também em casa, algumas vezes ao dia, por alguns minutos. Como
pacientes não gostam de fazer exercícios fora do consultório, o fonoaudiólogo
pode sugerir que estes sejam realizados dentro de seu cotidiano. Por exemplo, na
hora de escovar os dentes, utilizar a escova para exercitar a musculatura da
língua e bochechas, ou quando estiver vendo televisão, lendo, tomando banho. O
importante é possuir uma rotina em que os exercícios façam parte da vida do
indivíduo, sem transtornos maiores.
Oferecer uma lista de exercícios também não resolve, o ideal é dar um ou
dois por vez. Treinar a mastigação com o elástico ortodôntico nos lábios. O
chiclete pode ser usado moderadamente (mastiga-se no lado com mais
81
dificuldade cinco vezes, depois no outro lado mais cinco vezes). A respiração e a
postura corporal e cervical também devem ser trabalhadas, se necessário.
Quanto ao tempo de terapia, este não deve ultrapassar os quatro meses.
Adultos podem ser atendidos uma vez por semana, durante trinta minutos. Com
as crianças, o ideal são duas sessões semanais, também com trinta minutos de
duração.
Em todos os casos deve estar claro para o terapeuta e o paciente, os
objetivos a serem alcançados, bem como os limites impostos pelas condições
apresentadas (que podem não estar totalmente adequadas), e a importância da
terapia. Assim, o final do tratamento não será uma surpresa para ambos e os
resultados serão muito mais favoráveis.
82
Considerações Finais:
A motricidade oral é uma área da fonoaudiologia que, em geral, necessita
do trabalho em conjunto com outros profissionais. Entre estes está o ortodontista
que, unido ao fonoaudiólogo, compartilham objetivos, preocupações e um mesmo
desafio: assegurar a permanência do tratamento aplicado.
Alguns desses profissionais relutam em encaminhar pacientes para a
terapia miofuncional, julgando que com a correção da forma, a função certamente
seja estabilizada. Os pacientes, nesses casos, nem realizam uma avaliação mais
aprofundada, já que os ortodontistas, em sua grande maioria, apresentam
limitações quanto ao manejo com as partes moles. O que pode ocorrer é que o
paciente fique muitos anos com o aparelho ortodôntico e, ao final do tratamento,
receba como devolutiva que a oclusão não ficou “perfeita” porque era impossível,
mas que foi feito o melhor, foi atingido o limite. É claro que, em algumas
situações, é assim que ocorre, principalmente quando o paciente precisa de um
procedimento cirúrgico e não pode ou não quer ser submetido à cirurgia. Mas,
pela prática clínica e experiência pessoal, é possível relatar casos de pessoas
usando aparelho há seis, oito, dez anos, com alterações miofuncionais severas,
sem nunca sequer ter sido avaliado por um fonoaudiólogo. Casos assim podem
ser observados com frequência em triagens realizadas em escolas.
Felizmente, há bastante tempo, vários ortodontistas têm encaminhado seus
pacientes à clinica fonoaudiológica. Fazem isto para facilitar seu próprio trabalho
e para evitar a reincidência das alterações oclusais. Foi realizada uma pesquisa
com 72 pessoas que tinham sido submetidas à terapia ortodôntica. Encerrado o
83
tratamento, os padrões oclusais foram considerados aceitáveis. Depois de vários
anos, a oclusão dentária dessas pessoas passou por uma reavaliação. Percebeuse que metade dos indivíduos estavam com padrões oclusais inaceitáveis. Essa
tendência de retorno à situação anterior ao tratamento ortodôntico ocorreu nos
casos de overjet, sobremordida e alterações nas dimensões e estreitamento dos
arcos mandibular e maxilar (Hanson & Barrett, 1988).
Ambos profissionais, segundo os autores, necessitam estar atentos ao
desenvolvimento infantil. Quanto ao dentário, o período da dentição mista é o que,
em geral, preocupa mais, já que durante esta fase os dentes estão nascendo,
caindo, se deslocando e buscando um estado permanente de equilíbrio. Sendo
que certas situações que podem parecer anormais nesta época, na verdade
constituem mera rotina de desenvolvimento. Apesar de muitas más oclusões
iniciarem neste período, como a mordida aberta, outras podem até fechar, os
dentes mal posicionados podem se alinhar e os primeiros molares permanentes,
com a chegada dos pré-molares, inter relacionarem-se normalmente. Este é um
momento em que as forças musculares, especialmente da mastigação e
deglutição, desempenham um papel preponderante no desenvovimento da
dentição. É importante que o fonoaudiólogo mantenha contato com o dentista,
pois ele está apto a diferenciar o que é rotina de uma anormalidade incipiente.
A inter-relação forma e função é tão marcante que é praticamente
impossível estudar esses aspectos em separado. Não importa o que causou
determinada alteração. O desequilíbrio da forma desestrutura a função e viceversa. Durante a avaliação do indivíduo, devem ser considerados o padrão
esquelético, os tecidos moles, as relações dentárias e os aspectos funcionais,
tudo conjuntamente.
84
Fica difícil imaginar, nesta relação forma x função, um indivíduo mastigar
sem os dentes ou possuir a dentadura completa e não ter o que comer. A falta de
um só dente já pode trazer prejuízos para a função, alterando-a.
O sistema mastigatório é bastante complexo. É composto basicamente por
ossos, músculos, ligamentos e dentes. O ato de mastigar é regulado por um
intrincado controle neurológico. Cada movimento realizado tem por finalidade
aperfeiçoar a função, causando o mínimo dano à estrutura. Precisos movimentos
mandibulares feitos pelos músculos são fundamentais para movimentar os dentes
sincronicamente sobre si mesmos durante a função. O mecanismo e a fisiologia
deste movimento são essenciais para o estudo da oclusão (Okeson, 1992).
Quando se pretende realizar um estudo sobre oclusão dentária e suas
implicações, o considerado “pai da ortodontia”, H. Angle é citado em toda a
extensa literatura sobre o assunto, sendo mencionado com mais frequência em
relação ao seu sistema de classificação das más oclusões. Angle não teve o
benefício da tecnologia atual, e muitas de suas idéias mostraram-se incorretas,
mas sua classificação é ainda mais usada hoje do que na época em que foi
publicada, em 1907. O autor considerava a posição do primeiro molar permanente
como o alicerce sobre o qual se construiria a chave de oclusão. A sua concepção
de que a oclusão era uma relação horizontal estática de arco para arco
negligenciava aspectos relacionados aos planos vertical e lateral, como também a
dinâmica de funcionamento dos dentes.
Hanson & Barrett (1988) referem que a má oclusão é uma tentativa natural
do
organismo
em
manter
o
equilíbrio
dos
componentes
do
sistema
estomatognático. O fonoaudiólogo deve conhecer um conceito muito difundido
entre os ortodontistas: a má oclusão não tratada encontrará a qualquer momento
85
o equilíbrio dinâmico. Este não pode ser quebrado impunemente, pois a dentição
pode sofrer prejuízos se for tratada com descuido. Ao pensar nas pressões leves
utilizadas pela ortodontia para obtenção de uma resposta fisiológica considerável
no osso alveolar, pode-se observar a importância do equilíbrio que, em muitos
casos, mantém-se precariamente na boca. Quem se propor a interferir nele, deve
possuir uma boa visão da dinâmica envolvida, bem como compensar qualquer
alteração, de forma que o resultado seja um novo equilíbrio e não um
desequilíbrio ainda mais nocivo. As forças de oclusão são poderosas, ocorrem
apenas durante a mastigação e a deglutição normais, sendo bem reduzidas em
um funcionamento alterado. Esta força é saudável e fundamental para manter a
saúde da boca, fortalecendo a musculatura antigravitacional, estimulando o
posicionamento adequado dos dentes em uma arcada simétrica e incentivando a
formação de um osso alveolar firme e de textura densa.
Devido à frequente necessidade de comunicação entre fonoaudiólogo e
dentista, é essencial que o primeiro detenha um conhecimento considerável da
terminologia odontológica. Os termos que definem as diferentes alterações nas
arcadas dentárias devem ser usados corretamente tanto na comunicação oral
quanto escrita.
Como já mencionado no decorrer do estudo, não cabe ao fonoaudiólogo
conhecer somente as partes moles, só porque é um profissional que realiza
terapia miofuncional. É extremamente relevante ao trabalhar com profissionais de
outras áreas, que se tenha uma linguagem comum, para que as “desagradáveis
traduções” de termos não sejam tão necessárias, pois, assim, a discussão dos
casos torna-se mais fluente. A confiança mútua entre profissionais é um aspecto
essencial para um adequado desenvolvimento terapêutico. O conhecimento
86
abrangente é fundamental para que se possa encaminhar pacientes, discutir e
analisar casos, discordar com o outro profissional, se necessário. Para isso, o
fonoaudiólogo precisa estar constantemente estudando, frequentando congressos
(de odontologia também), se especializando, para que possa conversar em
igualdade de condições com todos os profissionais relacionados a motricidade
oral.
Dragone, Coleta, Bianchini (1998) ressaltam a importância da atualização
permanente, já que a graduação é apenas um referencial, que deve direcionar o
futuro profissional para a pesquisa científica e aprofundamento, através de muito
estudo dos problemas encontrados na prática clínica. A possibilidade de trabalho
em equipe é fundamental, onde quem tem mais a ganhar é o próprio paciente.
As alterações da motricidade oral passaram, de acordo com os autores, por
algumas fases. Na primeira fase, os casos de recidiva de tratamento ortodôntico
não eram relacionados a alterações funcionais. A forma era considerada a única
causadora das alterações oclusais. Posteriormente, houve uma inversão neste
processo e a maioria dos casos de recidiva eram encarados como decorrente da
função. Agora existe uma terceira fase marcada por uma maior compreensão
sobre as possíveis etiologias de cada caso, ou seja, há um questionamento em
torno do que é verdadeiramente alteração funcional ou uma adaptação frente a
tipologia facial, ou oclusão dentária do paciente.
A última fase da motricidade oral parece ser a melhor de todas, na medida
em que existe um questionamento, uma busca de compreensão em relação aos
problemas encontrados. Essa procura geralmente reflete em pesquisa, em
atualização, em achados compatíveis. Pode-se começar tentando entender
porque essas fases ocorreram dessa forma. Por que, por exemplo, naquela
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primeira fase, as alterações funcionais eram totalmente desconsideradas? Na
verdade, o que parece ter ocorrido é que durante muito tempo essa relação dos
primeiros molares permanentes (estáveis) de Angle levou os clínicos a pensarem
somente em posição de dentes, esquecendo do próprio esqueleto facial, das
possíveis alterações no crescimento e do desenvolvimento anormal da
musculatura.
O que importa é que parece que o caminho certo está sendo trilhado, pois
segundo Marchesan (1998), somente a partir do entendimento de um problema, o
indivíduo torna-se capaz de enfrentá-lo, criando soluções para tentar resolvê-lo.
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