PEDIDO PARA CEDÊNCIA DE PEÇAS PARA EXPOSIÇÃO
AUTORIZO:
Nome:______________________
Data:_____/_____/ ________
Assinatura:___________________
(preencher com letras maiúsculas)
Eu (Nome completo),__________________________________________________________________________
___________________________________________, portador do BI / CC com o n.º____________________,
emitido em (dd/mm/aaaa) ______/______/___________, com o e-mail: ____________________________________,
residente em: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________,
solicito a cedência das peças discriminadas em folha(s) anexa(s), que se destinam à exposição:
__________________________________________________________________________________,
que estará patente em (morada completa):_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________,
durante o período (dd/mm/aaaa):
de ______/______/___________, a ______/______/___________. e que não poderão ser cedidas nem utilizadas, no todo
ou em parte, mesmo que só em imagens, para quaisquer outros fins além dos que aqui se referem.
A cedência, acondicionamento, transporte e montagem das peças não implica quaisquer custos para o Instituto
de Higiene e Medicina Tropical e os organizadores da referida exposição comprometem-se a realizar um
seguro cujos termos devem ter a concordância prévia do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, ficando uma
cópia anexa a este documento.
Na exposição e apresentação pública das peças, bem como na publicação de imagens em catálogo, livro ou
qualquer outra publicação relacionada com o evento, impressa ou online, a proveniência das peças deverá ser
sempre mencionada junto às peças ou às suas imagens, da seguinte forma:
Título; Nº de Inventário e/ou Cota; Autor; cedido pelo Instituto de Higiene Medicina Tropical, Lisboa.
No caso de publicação impressa de qualquer tipo (catálogo, livro, folheto ou outros) comprometemo-nos a
entregar ao Instituto de Higiene e Medicina Tropical, sem custos, 3 (três) exemplares da(s) referida(s)
publicação(ões).
No caso de disponibilização online informaremos o Instituto de Higiene e Medicina Tropical, de imediato e por
escrito, sobre qual o endereço para acesso na internet.
As datas para acondicionamento e transporte das peças constam na(s) folha(s) anexas e não podem ser
alteradas sem a prévia aceitação, por escrito, do Instituto de Higiene e Medicina Tropical.
 Nº de folhas anexas com descriminação das peças

Cópia do seguro anexa
Outros documentos anexos:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Lisboa,_____ de________________ de 20_____
Assinatura
__________________________________________
Instituto de Higiene e Medicina Tropical , Rua da Junqueira 100, 1349- 008 Lisboa, Portugal
http://www.ihmt.unl.pt/ ; Tel.: +351 213 652 600; Fax: +351 213 632 105; e-mail (geral): [email protected]
PEDIDO PARA CEDÊNCIA DE PEÇAS PARA EXPOSIÇÃO
AUTORIZO:
Nome:______________________
Data:_____/_____/ ________
Assinatura:___________________
Descriminação das peças . Folha anexa Nº …..
Eu (Nome completo),__________________________________________________________________________
___________________________________________, portador do BI / CC com o n.º____________________,
solicito
a
cedência
das
peças
aqui
discriminadas,
que
se
destinam
à
exposição:
__________________________________________________________________________________,
que estará patente em (morada completa):_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________, durante o período (dd/mm/aaaa):
de ______/______/___________, a ______/______/___________.
Peças (referência com Nº de Inventário e/ou Cota; Título):
1 - ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Estado de conservação/ defeitos: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ com fotografia anexa
2 - ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Estado de conservação/ defeitos: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ com fotografia anexa
3 - ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Estado de conservação/ defeitos: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ com fotografia anexa
Início do acondicionamento a realizar no IHMT (dd/mm/aaaa): ______/______/__________ , hora ______,_____min.
Transporte / partida do IHMT (dd/mm/aaaa): ______/______/___________ , hora ______,_____min.
Transporte / chegada ao IHMT (dd/mm/aaaa): ______/______/___________ , hora ______,_____min.
Lisboa,_____ de________________ , de 20_____
Assinatura
____________________________________________
Instituto de Higiene e Medicina Tropical , Rua da Junqueira 100, 1349- 008 Lisboa, Portugal
http://www.ihmt.unl.pt/ ; Tel.: +351 213 652 600; Fax: +351 213 632 105; e-mail (geral): [email protected]
PEDIDO PARA CEDÊNCIA DE PEÇAS PARA EXPOSIÇÃO
Registo de recepção das peças no IHMT.
Eu (Nome completo),__________________________________________________________________________,
recebi as peças constantes das folhas anexas Nº: ___________/___________/___________/___________/,
cedidas para a exposição: ___________________________________________________________________,
que me foram entregues:
 sem qualquer defeito além dos já referidos nas folhas acima mencionadas.
havendo a assinalar os seguintes defeitos, além dos referidos nas folhas acima
mencionadas (cortar as linhas em branco):
Folha Nº ___ Peça Nº___ : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________  com fotografia anexa
Folha Nº ___ Peça Nº___ : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________  com fotografia anexa
Folha Nº ___ Peça Nº___ : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________  com fotografia anexa
Folha Nº ___ Peça Nº___ : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________  com fotografia anexa
Lisboa,_____ de________________ , de 20_____
Recebi : Assinatura
____________________________________________
Entreguei e certifico as referências nesta página : Nome completo : _________________________________
Assinatura:
__________________, Nº BI / CC: ________________
____________________________________________
Instituto de Higiene e Medicina Tropical , Rua da Junqueira 100, 1349- 008 Lisboa, Portugal
http://www.ihmt.unl.pt/ ; Tel.: +351 213 652 600; Fax: +351 213 632 105; e-mail (geral): [email protected]