PEDIDO PARA CEDÊNCIA DE PEÇAS PARA EXPOSIÇÃO AUTORIZO: Nome:______________________ Data:_____/_____/ ________ Assinatura:___________________ (preencher com letras maiúsculas) Eu (Nome completo),__________________________________________________________________________ ___________________________________________, portador do BI / CC com o n.º____________________, emitido em (dd/mm/aaaa) ______/______/___________, com o e-mail: ____________________________________, residente em: _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________, solicito a cedência das peças discriminadas em folha(s) anexa(s), que se destinam à exposição: __________________________________________________________________________________, que estará patente em (morada completa):_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________, durante o período (dd/mm/aaaa): de ______/______/___________, a ______/______/___________. e que não poderão ser cedidas nem utilizadas, no todo ou em parte, mesmo que só em imagens, para quaisquer outros fins além dos que aqui se referem. A cedência, acondicionamento, transporte e montagem das peças não implica quaisquer custos para o Instituto de Higiene e Medicina Tropical e os organizadores da referida exposição comprometem-se a realizar um seguro cujos termos devem ter a concordância prévia do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, ficando uma cópia anexa a este documento. Na exposição e apresentação pública das peças, bem como na publicação de imagens em catálogo, livro ou qualquer outra publicação relacionada com o evento, impressa ou online, a proveniência das peças deverá ser sempre mencionada junto às peças ou às suas imagens, da seguinte forma: Título; Nº de Inventário e/ou Cota; Autor; cedido pelo Instituto de Higiene Medicina Tropical, Lisboa. No caso de publicação impressa de qualquer tipo (catálogo, livro, folheto ou outros) comprometemo-nos a entregar ao Instituto de Higiene e Medicina Tropical, sem custos, 3 (três) exemplares da(s) referida(s) publicação(ões). No caso de disponibilização online informaremos o Instituto de Higiene e Medicina Tropical, de imediato e por escrito, sobre qual o endereço para acesso na internet. As datas para acondicionamento e transporte das peças constam na(s) folha(s) anexas e não podem ser alteradas sem a prévia aceitação, por escrito, do Instituto de Higiene e Medicina Tropical. Nº de folhas anexas com descriminação das peças Cópia do seguro anexa Outros documentos anexos: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Lisboa,_____ de________________ de 20_____ Assinatura __________________________________________ Instituto de Higiene e Medicina Tropical , Rua da Junqueira 100, 1349- 008 Lisboa, Portugal http://www.ihmt.unl.pt/ ; Tel.: +351 213 652 600; Fax: +351 213 632 105; e-mail (geral): [email protected] PEDIDO PARA CEDÊNCIA DE PEÇAS PARA EXPOSIÇÃO AUTORIZO: Nome:______________________ Data:_____/_____/ ________ Assinatura:___________________ Descriminação das peças . Folha anexa Nº ….. Eu (Nome completo),__________________________________________________________________________ ___________________________________________, portador do BI / CC com o n.º____________________, solicito a cedência das peças aqui discriminadas, que se destinam à exposição: __________________________________________________________________________________, que estará patente em (morada completa):_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________, durante o período (dd/mm/aaaa): de ______/______/___________, a ______/______/___________. Peças (referência com Nº de Inventário e/ou Cota; Título): 1 - ______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Estado de conservação/ defeitos: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ com fotografia anexa 2 - ______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Estado de conservação/ defeitos: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ com fotografia anexa 3 - ______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Estado de conservação/ defeitos: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ com fotografia anexa Início do acondicionamento a realizar no IHMT (dd/mm/aaaa): ______/______/__________ , hora ______,_____min. Transporte / partida do IHMT (dd/mm/aaaa): ______/______/___________ , hora ______,_____min. Transporte / chegada ao IHMT (dd/mm/aaaa): ______/______/___________ , hora ______,_____min. Lisboa,_____ de________________ , de 20_____ Assinatura ____________________________________________ Instituto de Higiene e Medicina Tropical , Rua da Junqueira 100, 1349- 008 Lisboa, Portugal http://www.ihmt.unl.pt/ ; Tel.: +351 213 652 600; Fax: +351 213 632 105; e-mail (geral): [email protected] PEDIDO PARA CEDÊNCIA DE PEÇAS PARA EXPOSIÇÃO Registo de recepção das peças no IHMT. Eu (Nome completo),__________________________________________________________________________, recebi as peças constantes das folhas anexas Nº: ___________/___________/___________/___________/, cedidas para a exposição: ___________________________________________________________________, que me foram entregues: sem qualquer defeito além dos já referidos nas folhas acima mencionadas. havendo a assinalar os seguintes defeitos, além dos referidos nas folhas acima mencionadas (cortar as linhas em branco): Folha Nº ___ Peça Nº___ : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ com fotografia anexa Folha Nº ___ Peça Nº___ : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ com fotografia anexa Folha Nº ___ Peça Nº___ : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ com fotografia anexa Folha Nº ___ Peça Nº___ : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ com fotografia anexa Lisboa,_____ de________________ , de 20_____ Recebi : Assinatura ____________________________________________ Entreguei e certifico as referências nesta página : Nome completo : _________________________________ Assinatura: __________________, Nº BI / CC: ________________ ____________________________________________ Instituto de Higiene e Medicina Tropical , Rua da Junqueira 100, 1349- 008 Lisboa, Portugal http://www.ihmt.unl.pt/ ; Tel.: +351 213 652 600; Fax: +351 213 632 105; e-mail (geral): [email protected]
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