Máscaras x respiradores: como se proteger do
vírus H1N1(gripe suína) e outros tipos de
doenças?1
Prof. Paulo de Camargo Moraes
Professor responsável da disciplina de Estomatologia da Faculdade de
Odontologia São Leopoldo Mandic
No princípio da década de 1980, com o aparecimento dos primeiros casos de
Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA), o cirurgião-dentista e equipe
começaram a se preocupar com questões de biossegurança e com o risco da
infecção cruzada nos ambientes de trabalho1-2.
Infecções fúngicas, bacterianas e virais podem ser adquiridas no ambiente de
trabalho pelo cirurgião-dentista, se não forem tomadas medidas corretas de
biossegurança. A transmissão de agentes infecciosos pode ocorrer através do
contato direto dos tecidos com secreção ou sangue, instrumentos contaminados,
através de bordas cortantes de instrumentos ou ainda através de gotículas que
contenham agentes infecciosos1.
Entre todos os profissionais da área de saúde, o cirurgião-dentista apresenta
duas particularidades que aumentam o risco de doenças ocupacionais:
a) proximidade com a cavidade bucal do paciente (por volta de 20 ou 30 cm);
b) produção de aerossóis gerada pelos aparelhos de alta rotação e
aparelhos de profilaxia, carregando consigo uma variedade enorme de
microorganismos. Sendo assim, está comprovado que o cirurgião-dentista
tem mais infecções respiratórias que a população em geral3.
1
Adaptação da dissertação intitulada “Avaliação do poder de filtração das máscaras cirúrgicas e
respiradores como equipamentos de proteção individual para profissionais da saúde”, apresentada à
Universidade de São Paulo; 2003.
2
Também doenças respiratórias provocadas por partículas (pneumoconioses),
podem ser adquiridas pelo cirurgião-dentista e equipe, principalmente técnicos de
laboratórios de prótese dentária, entre elas a asbestose, a beriliose e a silicose.
Entre todas as doenças que o cirurgião-dentista poderia contrair por via
inalatória, sem dúvida a tuberculose é a que mais preocupa devido ao seu
mecanismo
de
transmissão,
aspectos
psicossociais
e
culturais,
aspectos
epidemiológicos, morbi-mortalidade e sua associação com a SIDA. Calcula-se que
dez a quinze milhões de estadunidenses estejam infectados com a bactéria da
tuberculose e com possibilidades de desenvolver a doença no futuro. Dez por cento
das pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) desenvolverá
tuberculose em algum momento de suas vidas, principalmente os pacientes doentes,
pois
apresentam
maiores
riscos
de
desenvolvê-la
devido
ao
estado
de
imunodepressão. O Center for Diseases Control and Prevention (CDC), estima que
30% de todos os casos de tuberculose estejam em pessoas entre 25 e 44 anos
infectadas pelo VIH e apresentando sinais da doença. Em relação à população
global, dois milhões de pessoas (1/3 da população mundial) estão infectados com o
Mycobacterium tuberculosis e a tuberculose é responsável por 1/3 das mortes em
indivíduos portadores do VIH4.
Nos EUA, desde 1998, está proibido o uso de máscaras cirúrgicas em
hospitais e outros ambientes que tratam de pacientes com tuberculose e a utilização
de respiradores que protejam os profissionais da saúde faz parte de um programa de
proteção respiratória (Tb Respiratory Protection Program in Health Care Facilities),
preconizado pelo CDC.
Em 2003, um novo tipo de doença respiratória, Síndrome Aguda Respiratória
Severa (SARS) com características epidêmicas tem início na província de GuangDong, na China e começa rapidamente a provocar mortes e a se espalhar
rapidamente nas localidades de Hong-Kong, Vietnã, Tailândia, USA, Taiwan e
Canadá e conhecida popularmente como pneumonia asiática. Uma das maneiras de
se prevenir à infecção hospitalar e a disseminação da SARS foi a utilização de
máscaras e respiradores para prevenir a infecção pelo coronavírus5.
3
Figura 1. Crianças dançam balet utilizando máscaras, para se prevenir contra a doença.
Recentemente uma outra doença respiratória aguda (gripe), causada por um
novo tipo de vírus (H1N1) vem se disseminando mundialmente. Este novo subtipo de
vírus da influenza é transmitido de pessoa para pessoa, principalmente por meio de
tosse, espirro e de contato de secreções respiratórias de pessoas infectadas.
Os principais sintomas são: febre alta, tosse, dor nas articulações e nos
músculos, corrimento nasal, dor de cabeça e em alguns casos vômito e diarréia.
As medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas são:
a) higienizar as mãos com água e sabonete antes das refeições, antes de
tocar os olhos, boca e nariz E após tossir, espirrar ou usar o banheiro;
b) evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;
c) proteger com lenços (preferencialmente descartáveis) a boca e nariz ao
tossir ou espirrar,para evitar disseminação de aerossóis;
d) indivíduos com síndrome gripal devem evitar entrar em contato com
outras pessoas suscetíveis;
e) indivíduos com síndrome gripal devem evitar aglomerações e ambientes
fechados;
f)
manter os ambientes ventilados;
g) indivíduos que sejam casos suspeitos ou confirmados devem ficar em
repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a ingestão de
líquidos6.
Os profissionais da saúde, em especial os cirurgiões-dentistas, devem utilizar
equipamentos de proteção respiratória adequados, e substituir as máscaras
4
cirúrgicas por respiradores quando realizar procedimentos que promovam a
formação de aerossóis.
Dados históricos sobre o uso das máscaras cirúrgicas como equipamento de
proteção individual
A preocupação com a Biossegurança é bastante antiga; os médicos hindus e
chineses tinham que ter o máximo de higiene, mantendo suas unhas cortadas e
usando vestimenta branca. Várias passagens no Levítico bíblico mostram a
preocupação que os médicos antigos tinham com a higiene e a transmissão de
doenças infecciosas. Assim, ao longo da história, os equipamentos de proteção
individual, tais como aventais, luvas e máscaras começam aos poucos serem
introduzidos nos procedimentos médicos. Já nos fins do século XIX, Radecki Von
Mickulicz (1850-1905) introduz o uso das máscaras e William Hunter (1718-83)
adota esta medida utilizando barreiras feitas com gaze, porém deixando o nariz
descoberto3.
Mas foi o médico alemão Flügge que demonstrou a presença de bactérias e
gotículas provenientes do nariz e da boca e também Hamilton, em 19057 que
mostrou a importância das gotículas de saliva na transmissão da tuberculose,
recomendando que fosse confeccionado um protetor, o qual chamou de protetor de
boca (mouth guard).
Figura 2. Máscara cirúrgica com três camadas. Podemos observar o filtro intermediando as
camadas externas.
5
Em 1978, o CDC dos EUA implantou padrões de vigilância em
estabelecimentos de saúde devido às altas taxas de hepatite B. Estes
procedimentos de precauções universais incluíram o uso de barreiras para reduzir a
exposição de membranas mucosas. Em 1991, a OSHA regulamentou o uso de
máscaras cirúrgicas para prevenir o contato com sangue ou fluídos corporais
potencialmente infectantes, para ser vestido por todos os profissionais da saúde. O
aumento do número de casos de tuberculose fez com que fossem necessárias
máscaras que fornecessem uma maior proteção respiratória a seus usuários,
denominadas respirador7.
Miller & Palenik8 discutiram sobre o papel protetor das máscaras. Relatavam
que originalmente elas foram desenvolvidas para reduzir as chances de infecção
pós-operatória causada por microorganismos provenientes do trato respiratório dos
cirurgiões e nos dias atuais têm sido vistas como meio de proteção do usuário contra
agentes infecciosos que podem estar presentes nos sprays, respingos ou partículas
aerossolizadas de materiais contaminados com fluídos corpóreos potencialmente
infecciosos. Em Odontologia, as máscaras protegem as membranas mucosas do
nariz e da boca do contato de fluídos orais contaminados provenientes da boca dos
pacientes. Segundo os autores, as máscaras feitas de material sintético filtram 95 a
99% de partículas de 2 a 3 μm, porém apresentam limitações por não proverem o
selamento da face e o ar inalado e exalado não é filtrado, pois passa através das
bordas do equipamento.
Diferença entre máscara cirúrgica e respirador
Em 1995, o Center for Disease Control and Prevention (CDC) e o National
Institute of Safety and Health (NIOSH) introduziram uma nova classificação de
respiradores para partículas, sendo que a maioria dos trabalhadores da área de
saúde deveria usar o tipo N95, um respirador que retém 95% das partículas que
medem 0,3 μm, para prevenir a transmissão ocupacional da tuberculose. Várias
consultas foram feitas a estes órgãos para certificar a eficácia destes dispositivos.
Foram realizados vários testes, sendo um deles em 15 mulheres e 10 homens, todos
voluntários, que utilizaram respiradores simulando movimentos faciais. Realizaram
testes de filtração e vedação antes e após o uso e concluíram que estes EPIs
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apresentam alta eficácia, sendo indicados para atendimento de pacientes com
tuberculose ativa.
Segundo Kritski et al.9, respiradores são peças de proteção facial, capuzes ou
capacetes designados a proteger o usuário contra uma variedade de agentes aéreos
nocivos. Somente alguns tipos de respiradores promovem proteção contra a
tuberculose.
Para Krtski et al.9, respiradores são máscaras especiais que devem ter a
capacidade de filtrar partículas de 0,3 µm de diâmetro, eficiência de 95% e se
adaptar adequadamente à face.
Nos respiradores são feitos testes de eficiência de filtração, ensaios de
vedação na face e capacidade respiratória. As máscaras cirúrgicas não são
respiradores e não protege o usuário contra alguns patógenos transmitidos por via
aérea, principalmente o bacilo da tuberculose10.
Figura 3. Respirador N95 (EUA), onde podemos notar perfeito selamento à face.
Peça facial filtrante para partículas (PFF)
Segundo Torloni11, as peças faciais filtrantes para partículas classe (PFF-2)
apresentam filtros para material particulado que são usados para reter aerossóis,
como poeira, névoas e fumos metálicos. São constituídas por camadas de fibra de lã
impregnada com resina ou fibra sintética. As partículas levadas pelo ar, ao
atravessar o espaço entre as fibras, ficam retidas pela ação de diversos mecanismos
de captura, o qual pode citar a ação inercial, o movimento browniano e as forças
eletrostáticas, entre outras.
7
Para Hinds12, as partículas são capturadas por cinco mecanismos:
interceptação, impacção por inércia, difusão, posição gravitacional e atração
eletrostática.
De acordo com Torloni13, os respiradores devem passar por rígidos critérios
de seleção, treinamento para seu uso, testes de ensaio e possuir certificado de
aprovação (CA) pelo Ministério do Trabalho. Existem algumas restrições para o uso
de respiradores do tipo de contato facial, entre elas o uso de barba, bigode,
costeletas que possam influir na vedação da área de contato com o rosto.
Figura 4. Alguns tipos de respiradores utilizados na indústria (PFF-2).
A importância do tamanho das partículas geradas pelos aerossóis na
transmissão de doenças
Bailey et al.14 relataram em seu trabalho que, desde o advento das peças de
mão de alta rotação, a literatura descreve um aumento de infecções das vias aéreas
superiores em cirurgiões-dentistas.
Segundo Pippin et al.15, durante procedimentos odontológicos, larga
quantidade de microorganismos e outros contaminantes são incorporados aos
aerossóis provocados pelas peças de alta rotação. Estes aerossóis contêm
partículas solúveis e insolúveis que podem variar de tamanho. A inalação de
patógenos bacterianos e virais torna o clínico susceptível a contrair doenças
infecciosas, tais como gripe, pneumonia, tuberculose e meningite. Partículas maiores
que 50 µm não são incorporadas aos aerossóis, porém partículas de 20 a 50 μm são
8
incorporadas aos aerossóis e normalmente são filtradas no nariz durante a
respiração. A inalação de partículas de cinco a 20 μm resulta em deposição e
aderência nos brônquios e bronquíolos. Destas, partículas insolúveis são destruídas
por fagocitose nas células mucociliares. Partículas de um a cinco μm ficam
suspensas no ar por várias horas e, por inalação, podem atingir os brônquios e
alvéolos. Condições agudas ou crônicas das pneumoconioses podem resultar nesta
exposição de partículas dependendo da natureza das mesmas e do tempo de
exposição.
Micik et al.16 relataram que as partículas menores que cinco μm geradas pelos
aerossóis são altamente contagiosas, pois podem ser inaladas e alcançar os
brônquios e alvéolos pulmonares.
Samaranayake et al.1 mostraram que quando os aerossóis são criados por
instrumentos de alta velocidade, são produzidas partículas que podem variar de
0,001 a 10.000 μm. Se o tamanho da partícula for maior que 100 μm ela é chamada
“respingo”.
Para Weber et al.17, as partículas maiores que 100μm rapidamente
depositam-se nas superfícies e geralmente não alcançam o nariz e a boca.
Perdigotos de um a quatro μm podem permanecer no ar por longos períodos
aumentando a probabilidade de ser inalado por alguma pessoa. Proteção
respiratória é importante para trabalhadores da área de saúde como também para os
pacientes no ambiente hospitalar, principalmente em procedimentos que produzem
partículas de tamanho submicrométrico produzidas por aerossóis. Por exemplo,
cirurgias à LASER geram aerossóis com partículas que têm em média 0,3 μm,
porém variam de 0,1 a 0,8 μm.
Foi também encontrado DNA viral intacto em partículas produzidas pelos
aerossóis criados durante cirurgias à LASER de dióxido de carbono. Outras técnicas
cirúrgicas têm mostrado a geração de patógenos sanguíneos pelos aerossóis que
são possível fonte de infecção. Instrumentos cirúrgicos têm mostrado a geração de
partículas contendo sangue, passíveis de ser inaladas. Outras atividades que
aumentam a possibilidade de infecção por provocar a criação de partículas
submicrométricas incluem procedimentos em pacientes portadores de tuberculose,
como broncoscopia, fisioterapias que induzem a tosse e necropsias em pacientes
falecidos devido ao quadro de tuberculose. Administração de drogas aerossolizadas
9
também podem contribuir para a disseminação da doença uma vez que após a
formação dos aerossóis estes podem permanecer longos períodos no ar. É evidente
então que para resguardar a saúde dos trabalhadores da área de saúde é preciso
que a eficiência de filtração das máscaras atinja partículas submicrométricas para
que possa desempenhar o seu papel como equipamento de proteção individual.
Figura 5. Aerossol gerado pelo sistema de refrigeração do aparelho de alta rotação. É
possível observar partículas em suspensão, a proximidade do operador com o
paciente e a falta de vedação à face que as máscaras cirúrgicas apresentam,
permitindo que microorganismos possam ser inalados.
Collins et al.18 estudaram a contaminação de máscaras associadas a escudos
protetores oculares de polietileno em cirurgias ortopédicas para quantificar as
partículas contaminadas com sangue que respingavam nos escudos durante o
período transoperatório. Após 46 cirurgias de traumas ortopédicos agudos, as
máscaras foram avaliadas por um scanner de 300 dpi num programa de computação
gráfica e ampliados seis vezes. A incidência de máscaras contaminadas foi de 86%
e somente 15% dos cirurgiões reconheceram a contaminação intraoperatoriamente,
ou seja, perceberam respingos em suas máscaras durante a cirurgia. A média de
respingos nas máscaras encontradas foi de 3.7. A média das partículas de sangue
respingada nas máscaras foi de 0,4 mm de diâmetro, sendo que 80% foram
menores que 0,6 mm de diâmetro.
10
Classificação dos filtros utilizados nos respiradores e máscaras cirúrgicas
Devido a deficiência dos filtros das máscaras cirúrgicas, nos EUA, está
proibido desde 1998 o uso de máscaras cirúrgicas em áreas de atendimento a
pacientes com tuberculose, estando indicado o uso de respiradores19.
Os filtros utilizados nos respiradores americanos devem ser aprovados pelo
NIOSH. Estes filtros estão classificados em três categorias segundo a eficiência dos
filtros: 95%, 99% e 99,97% e subdivididos em relação a resistência á degradação em
(N), não resistente a óleo , (R) resistente a óleo e (P) a prova de óleo10.
CONCLUSÕES
a) em procedimentos odontológicos que geram aerossóis deve ser
indicado o uso de respiradores, devido à alta eficiência de filtração e
vedação à face que estes dispositivos proporcionam ao usuário;
b) todas
as
máscaras
cirúrgicas
mostram-se
inadequadas,
pois
apresentam deficiência de filtração e não apresentam boa vedação à
face;
c) os respiradores N95 (EUA) mostram-se eficientes a filtração de
partículas (retenção de 95% de partículas de 0,3μm);
d) todos os respiradores do setor industrial PFF-2 (Brasil), mostram
eficiência de 95% ou mais à filtração de partículas 0,3μm, sendo uma
grande alternativa para utilização na área de saúde por ser de baixo
custo quando comparado com os respiradores N95 e também por
estimular a indústria nacional;
e) várias doenças infecto-contagiosas, entre elas doenças bacterianas,
fúngicas e virais podem ser transmitidas no consultório odontológico
por via aérea devido à produção de aerossóis que carregam consigo
microorganismos, caso não tenha sido usado equipamento de proteção
respiratória adequado. O uso de anti-séptico bucal e sugador de alta
potência reduzem o risco de contaminação.
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