FICHA DE INSCRIÇÃO DE BENEFICIÁRIO TITULAR
ACS
Associação de Cuidados de Saúde
Plano de Saúde I da DCSI
Nº de Empregado ou Mecanográfico xx|xx|xx|xx|xx|xx|xx
Nome
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Data de Nascimento
xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx
Sexo
Masculino XX
Feminino XX
Bilhete de Identidade Nº xx| | | | | | | |xx
Data do Bilhete de Identidade xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx
Contribuinte Nº
Telefone de Contacto xx| | | | | | | |xx
xx| | | | | | | |xx
Morada de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Localidade de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Código Postal
xx|xx|xx|xx xx|xx|xx xx| | | | | | | | | | | | | |xx
Freguesia de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Concelho de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Distrito de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Freguesia de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Concelho de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Distrito de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
País de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Pretende aderir ao Serviço Especial de Consultas Domiciliárias, caso a sua residência se localize
Sim XX Não XX
na área abrangida?
Declaração de Inscrição no Plano de Saúde
Tenho conhecimento do Regime estabelecido no Plano de Saúde que me é aplicável e pretendo ser beneficiário do
mesmo.
Assim, autorizo que seja descontado no meu vencimento, pensão, complemento de pensão ou prestação de pré-reforma
o valor das contribuições/quotas e encargos por utilização dos serviços que se mostrem devidos nos termos do Plano de
Saúde, quer me sejam referentes quer respeitem aos membros do agregado familiar que por mim sejam inscritos, bem
como desde já autorizo o registo e tratamento dos respectivos dados pessoais.
Data
xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx
Assinatura do Beneficiário Titular
___________________________________________________________________________
FICHA DE INSCRIÇÃO DE BENEFICIÁRIO NO
Plano de Saúde I da DCSI
ACS
Associação de Cuidados de Saúde
REGIME GERAL
(Juntar documentos comprovativos)
Nº do Beneficiário Titular xx|xx|xx|xx|xx|xx|xx / xx|xx
Nome do Familiar
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Data de Nascimento
xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx
Nº de BI ou Céd. Pessoal xx| | | | | | | |xx
Sexo
Masculino XX
Feminino XX
Contribuinte Nº xx| | | | | | | |xx
Assinalar com uma cruz (x) a situação do familiar a inscrever no Regime Geral
XX Descendentes até aos 18 anos sem rendimentos próprios
XX Descendentes entre os 18 e os 26 anos sem rendimentos próprios
XX Cônjuge sem rendimento ou com rendimento não superior ao Salário Mínimo Nacional
XX Filho ou equiparado, deficiente reconhecido pelo Estado, com direito ao subsídio mensal vitalício, pensão social
ou de invalidez, ou portador de grande doença
XX Outros familiares a cargo que confiram ao beneficiário titular direito a subsídio familiar a crianças e jovens
Morada de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Localidade de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Código Postal
xx|xx|xx|xx xx|xx|xx xx| | | | | | | | | | | | | |xx
Freguesia de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Concelho de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Distrito de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Telefone de Contacto
xx| | | | | | | |xx
Freguesia de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Concelho de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Distrito de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
País de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Data
xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx
Assinatura do Beneficiário Titular
___________________________________________________________________________
FICHA DE INSCRIÇÃO DE BENEFICIÁRIO NO
Plano de Saúde I da DCSI
ACS
Associação de Cuidados de Saúde
REGIME ESPECIAL
(Juntar documentos comprovativos)
Nº do Beneficiário Titular xx|xx|xx|xx|xx|xx|xx / xx|xx
Nome do Familiar
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Data de Nascimento
xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx
Nº de BI ou Céd. Pessoal xx| | | | | | | |xx
Sexo
Masculino XX
Feminino XX
Contribuinte Nº xx| | | | | | | |xx
Assinalar com uma cruz (x) a situação do familiar a inscrever no Regime Especial
XX Descendentes até aos 26 anos que tenha rendimentos próprios
XX Descendentes de 26 a 30 anos, solteiro, não tendo quaisquer rendimentos, vivendo com o beneficiário titular ou seu
cônjuge e dependendo economicamente dos mesmos
XX Cônjuge que não esteja abrangido pelo Regime Geral
XX Ascendentes do Titular em 1º grau de linha directa, que coabitem com o beneficiário titular e não tenham
rendimentos ou pensão mensal superior ao Salário Mínimo Nacional, se forem ascendentes sobrevivos, ou ao dobro
do Salário Mínimo Nacional, se forem casados, caso em que serão, para o efeito, considerados os rendimentos
globais do casal
Sim XX
Autoriza o desconto da quota do escalão máximo?
Não XX
Morada de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Localidade de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Código Postal
xx|xx|xx|xx xx|xx|xx xx| | | | | | | | | | | | | |xx
Freguesia de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Concelho de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Distrito de Residência
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Telefone de Contacto
xx| | | | | | | |xx
Freguesia de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Concelho de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Distrito de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
País de Nascimento
xx| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |xx
Data
xx|xx|xx|xx / xx|xx / xx|xx
Assinatura do Beneficiário Titular
___________________________________________________________________________
Plano de Saúde I da DCSI
ACS
Associação de Cuidados de Saúde
DOCUMENTOS COMPROVATIVOS - REGIME GERAL
Titular
- Fotocópia do Bilhete de Identidade
- Fotocópia do Cartão de Contribuinte Fiscal
- Comprovativo da admissão na Empresa, e respectiva data
- Inscrição condicionada a Despacho da DCSI
Filhos ou Equiparados
- Fotocópia do Bilhete de Identidade ou Boletim de Nascimento do beneficiário a inscrever
- Declaração modelo próprio da PT-ACS (Só para descendentes dos 18 aos 25 anos)
- Declaração comprovativa do recebimento de Subsídio Familiar a Crianças e Jovens (Só para familiares a
cargo/tutelados)
- Prova de Subsídio Mensal Vitalício, Pensão Social ou Pensão de Invalidez, assim como Declaração atestando
incapacidade não inferior a 50% (Só para descendentes deficientes)
Cônjuges
- Fotocópia do Bilhete de Identidade do cônjuge
- Fotocópia do Cartão de Contribuinte Fiscal do cônjuge
- Declaração modelo próprio da PT-ACS
- Fotocópia da Declaração de IRS do Titular e/ou do cônjuge
- Comprovativos dos rendimentos mensais do Cônjuge
- Comprovativo da situação conjugal
DOCUMENTOS COMPROVATIVOS - REGIME ESPECIAL
Filhos ou Equiparados
- Fotocópia do Bilhete de Identidade do beneficiário a inscrever
- Fotocópia do Cartão de Contribuinte Fiscal do beneficiário a inscrever
- Declaração modelo próprio da PT-ACS (Só para descendentes dos 26 aos 29 anos)
- Fotocópia da Declaração de IRS de todos os membros do agregado familiar que aufiram rendimentos (*)
- Comprovativos dos rendimentos mensais de todos os membros do agregado familiar que aufiram rendimentos (*)
Cônjuges
- Fotocópia do Bilhete de Identidade do cônjuge
- Fotocópia do Cartão de Contribuinte Fiscal do cônjuge
- Fotocópia da Declaração de IRS do Titular, do cônjuge e dos restantes membros do agregado familiar que aufiram
rendimentos (*)
- Comprovativos dos rendimentos mensais do Titular, do cônjuge e de todos os membros do agregado familiar que
aufiram rendimentos (*)
- Comprovativo da situação conjugal
Ascendentes
- Fotocópia do Bilhete de Identidade do ascendente
- Fotocópia do Bilhete de Identidade do Titular
- Fotocópia do Cartão de Contribuinte Fiscal do ascendente
- Declaração modelo próprio da PT-ACS
- Fotocópia da Declaração de IRS, e dos comprovativos dos rendimentos mensais, do Titular e dos restantes
membros do agregado familiar que aufiram rendimentos (*)
- Fotocópia da Declaração de IRS, e dos comprovativos dos rendimentos mensais, do ascendente e do cônjuge deste, se
for casado
- Atestado de Residência passado pela Junta de Freguesia ascendente, comprovativo de que o mesmo coabita com o
Titular
(*) Só exigível se o beneficiário titular pretender beneficiar do pagamento de quota de Regime Especial inferior
ao escalão máximo