AGREGADOS DE
P.R.F.C.´´s
P.R.F.C.
INDIVIDUALIZADOS
- Protocolo Clínico Piloto - In Vitro -
Carvalho de Sousa, N.
2003
AGREGADOS DE P.R.F.C.´s
INDIVIDUALIZADOS
- Protocolo Clí
Clínico In Vitro -
RESUMO
A utilizaç
utilização de materiais osteocondutores e osteoindutores em cirurgia
oral, apesar da evoluç
evolução contí
contínua na sua biocompatibilidade e té
técnicas de
utilizaç
utilização, permanece um acto clí
clí nico dispendioso, tanto para o
profissional como para o doente, que nem sempre proporciona os melhores
melhores
resultados5,8,27.
A utilizaç
utilização do plasma rico em factores de crescimento (P.R.F.C.’
(P.R.F.C.’s) tem
vindo a assumir contornos nos últimos anos3 pois permite obter
concentrados plaquetá
plaquetários osteoindutores bem como membranas26 de
fibrina autó
autóloga20,25 com custo simbó
simbólico e baixo risco de rejeiç
rejeição9,29,32.
ApresentamApresentam-se dois protocolos prá
práticos de elaboraç
elaboração de agregados de
fibrina projectados para defeitos ósseos individuais durante o
procedimento cirú
cirúrgico de forma a minimizar interfaces entre a loca e o
material de preenchimento e/ou entre as diversas camadas de material
material de
preenchimento utilizadas.
A adição de cálcio, efectuada com pipeta de 50 ml, promoveu, como descrito
anteriormente, a formação de fibrina polimérica1 e levou à constituição de um
agregado, resiliente e de coloração amarelada, em 3 a 4 minutos28 (Fig. 10 e 23).
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12
13
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18
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16
PROCEDIMENTO CLÍNICO
Legenda: Molde para agregado plaquetário pela Técnica Indirecta (11-14) e pela Técnica Directa (15-18).
Foram mimetizados quatro defeitos ósseos in vitro (n=4) em mandíbula de porco
com diversas formas pretendendo simular locas ósseas pós-cirurgia ou defeitos
ósseos patológicos (Fig. 20, 22, 25 e 28). Elaboraram-se então 4 agregados plasmáticos
correspondentes segundo o protocolo standard de utilização de P.R.G.F.’s 28 :
Efectuou-se extração 24, a partir do arco venoso dorsal (Fig. 1), de 27 ml de sangue
a um único dador sem patologias associadas10 (Terumoâ 0,8x19mm 21G 12” 30cm MNSV21; Lot.0107003). Cada tubo de recolha (Venojectâ 13x75mm- Lot.0110026) contém
citrato de sódio como agente anticoagulante (Fig. 2-A). A necessidade de um
anticoagulante deve-se ao facto de existirem iões cálcio livres (Ca2+) e indutores de
coagulação sanguínea. O Ca2+ é, em Hematologia, o factor IV da cascata da
coagulação (usualmente mencionado como cofactor ou apenas Cálcio) onde actua
sobre a via extrinseca e via comum activando os profactores XI em XIa (PTA), IX em
IXa (Cristmas ou PTC), X em Xa (Stuart-Prower) e Protrombina (II) em Trombina (IIa).
Como se sabe a Trombina activa o factor XIII em XIIIa e o Fibrinogénio em monómeros
de fibrina com posterior agregação polimérica “cross-link” 13 (Fig. 6) .
1
CARVALHO DE SOUSA, N.
A activação deve ser efectuada nos tubos (Fig. 10) de forma ao conteúdo poder
ser suavemente agitado e o coagulante homogeneizado. Vaza-se o conteúdo ainda
não coagulado para os moldes feitos (Fig. 18) e espera-se cerca de 6-7 minutos
até se obter uma consistência final manuseável (Fig. 26 e 29).
O produto obtido pode ainda ser aquecido a 37ºC obtendo-se retração do
coágulo formando um agregado de fibrina autóloga (Fig. 19) com muito maior
resistência e elasticidade sendo o restante procedimento idêntico ao descrito.
Em casos com maior extensão e/ou com perda de paredes ósseas de suporte
recomendamos a utilização de osso autólogo em conjunto com os agregados
plaquetários22,23 (Fig. 27 e 30).
19
21
3
A
B
Z ona mais
pobre
Z ona
média
Z ona mais
rica
Série
branca
20
Série
vermelha
2
5
4
Legenda: Fig 1 - Extração de sangue a partir do Arco
Venoso Dorsal; Fig. 2 - Tubos utilizados na elaboração
de P.R.G.F.’s: A – Tubo de recolha de sangue com
agente anticoagulante B- Tubo para colocação do
plasma pipetado Fig. 3 - Centrifugadora com tubos
colocados e peso correctamente distribuído; Fig. 4
- Separação esperada após centrifugação do sangue
Fig. 5 - Aspecto dos tubos pós-extracção (4,5 ml por
tubo) Fig. 6 – Esquema geral da Cascata da Coagulação
(in Harpers Biochemistry13 ).
Legenda: Fig. 19 – Tampão Fibrina; Fig. 20 - Loca pós-cirurgia endodôntica (simulação); Fig. 21 - Aspecto pós-colocação.
4
23
6
O citrato de sódio capta os iões Ca2+ livres evitando a coagulação prévia à sua
centrifugação e pipetagem sem alterar os receptores membranários plaquetares 13.
As amostras sanguíneas foram centrifugadas18 (Mod. PRGF – GAC Medicale)
durante 7 minutos a 280G de velocidade de centrifugação (1800 r.p.m. ) (Fig. 3) .
24
22
Legenda: Fig. 22 – Alvéolo pós-extracção; Fig. 23 - Agregado a utilizar; Fig. 24 - Aspecto pós-colocação.
26
A pipetagem foi efectuada de acordo com as normas do fabricante tendo o
plasma sido separado em 3 partes distintas das quais apenas se utilizaram as duas
porções mais ricas em factores de crescimento (Figura 8 - letras A e B).
7
Legenda: Fig. 7 - Tubos de
8
A B C
recolha de sangue após
centrifugação; Fig. 8 - Após
pipetagem obtem-se tubos
(A,B,eC) de PRGF. O tubo C
representa a porção mais
pobre nestes factores; Fig. 9 Ampola
com
o
agente
agregante; Fig. 10 - Efeito do
agente agregante após 4 min.
9
25
27
Legenda: Fig. 25 – Defeito por perimplantite (simulação); Fig. 26 - Agregado a utilizar; Fig. 27 - Aspecto pós-colocação.
28
10
Antes de induzirmos a agregação plaquetária necessitamos de reproduzir a loca
a preencher. Existem dois métodos mais simples por nós utilizados :
O primeiro consiste na replicação a cera (Fig. 11-14) da zona a remover sobre
modelos de estudo onde se projectou e desenhou previamente a estimativa das
dimensões da loca final. O resultado é menos fiável mas pode efectuar-se uma
mais fácil coordenação entre a elaboração de PRGF´s e a sua aplicação na cirurgia.
O segundo, mais fiável, consiste na moldagem com papel de alumínio
esterilizado dos bordos ossos da loca final. Tal implica um compasso de espera na
cirurgia e que corresponde ao processo de elaboração do agregado plaquetário.
Tomados os moldes e separadas as fracções plasmáticas (Fig. 8) procederemos
à sua activação através da adição de 0,05 cc (50 ml) de cloreto de cálcio a 10%
(Fig. 9) por 1cc de plasma.
Em casos de locas ósseas retentivas, existe a inevitável necessidade de
proceder ao seu preenchimento em dois tempos28, sendo estes protocolos apenas
utilizados para a camada superficial. As zonas mais profundas serão prenchidas
com aglomerado pré-formado nos tubos onde o agregante foi adicionado (Fig. 10).
QUISTO
EXTENSO
29
30
Legenda: Fig. 28 – Defeito por enucleação quística (simulação); Fig.29 - Agregado a utilizar; Fig. 30 - Aspecto pós-colocação.
CONCLUSÃO
Uma vez comprovados os benefícios da utilização dos PRFC’s 9,11,20,24,31 o
último passo, a possibilidade de criação de agregados individualizados aos
defeitos ósseos, mostrava-se como algo necessário. Ambas as técnicas são
viáveis na elaboração destes agregados sendo a Técnica Indirecta menos
precisa mas favorável em timming cirúrgico.
A Técnica Directa, embora consuma tempo de cirúrgia que equivale ao
tempo entre o fim do acto médico e o início de agregação plasmática induzida,
é sem dúvida mais precisa. Recomendamos o protocolo directo.
BIBLIOGRAFIA UTILIZADA – por ordem alfabética de obra:
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