Doppler ultrasonography in gynaecology
Abstract
Resumo
O ultra-som com Doppler é utilizado para estudar a hemodinâmica e, a partir das características do
fluxo, auxiliar na diferenciação entre processos normais e patogênicos. O objetivo deste trabalho foi
revisar as aplicações clínicas do Doppler em ginecologia e os mais recentes avanços na área. Entre
elas, podem-se citar: diagnóstico de lesões ovarianas, alterações do climatério, miomas, adenomioses,
doenças do endométrio e do colo do útero, alterações nas mamas, doença vascular uterina (congestão
como causa de dor pélvica crônica) e diagnóstico em reprodução humana, cujos índices de pulsatilidade
(IP) encontrados na artéria uterina auxiliam na avaliação da receptividade endometrial. O Doppler
colorido pode demonstrar a origem da massa, bem como detectar áreas de neovascularização anormal.
Combinado à ultra-sonografia transvaginal, proporciona avaliação fisiológica das massas anexiais, e não
apenas morfológica. O Doppler tem tornado os diagnósticos mais precisos e avançados. Além do que
já se tem, ainda há grande potencial, uma gama de possíveis aplicações, destacando este como um vasto
campo a ser estudado.
The Doppler ultrasonography is used to study hemodynamics as well as assist on the differentiation
between physiologic and pathologic process, by means of examining flow patterns. The aim of this study
was to review the applications of Doppler ultrasonography in gynaecology and the recent advances
in this area. The applications include the diagnosis of ovarian lesions, climateric alterations, myomas,
adenomiosis, endometrial and uterine cervix pathology, breast pathologies, uterine vascular pathology
(congestion as the cause of chronic pelvic pain) and diagnosis in human reproduction (the pulsatility
index (IP) in the uterine artery can be used to evaluate endometrial receptivity). The color Doppler can
demonstrate the origin of a mass, as well as detect abnormal neovascularized areas. Together with the
vaginal ultrasound, not only can we make a morphologic evaluation, but also a physiologic assessment
of adnexal masses. The Doppler ultrsonography has contributed to a more precise diagnosis. In addition
to what is already available, there is still potential for other applications yet to be further investigated
and developed.
AT U A L I Z A Ç Ã O
Ultra-sonografia Doppler em ginecologia
Camila Finger Viecelli1
Wellington de Paula Martins2
Francisco Maximiliano Pancich
3
Gallarreta
Daniela de Abreu Barra4
Adílson Cunha Ferreira5
Francisco Mauad Filho6
Palavras-chave
Ultra-sonografia
Ultra-sonografia Doppler
Técnicas de Diagnóstico
Obstétrico e Ginecológico
Diagnóstico por Imagem
Keywords
Ultrasonography
Doppler ultrasonography
Gynecology
Diagnostic techniques and Procedures
Diagnostic Imaging
1
Pós-graduação em Ultra-sonografia em Ginecologia e Obstetrícia pela Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica
de Ribeirão Preto - EURP
2
Doutor em Ginecologia e Obstetrícia. Médico assistente no HC-FMRP-USP e professor da EURP
3,4
Mestre em Ginecologia e Obstetrícia. Professor da EURP
5
Doutor em Ginecologia e Obstetrícia. Professor da EURP
6
Doutor em Ginecologia e Obstetrícia. Diretor administrativo da EURP. Professor da Pós-Graduação da FMPR-USP
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Ultra-sonografia Doppler em ginecologia
Introdução
A ultra-sonografia com Doppler é utilizada para estudar a
hemodinâmica e, adicionalmente, caracterizar processos normais
e patogênicos. As características do fluxo em massas pélvicas
podem ser fundamentais na diferenciação entre lesões benignas
e malignas. A Dopplervelocimetria (efeito Doppler) é o processo
pelo qual se obtêm as informações hemodinâmicas dos fluxos
pela análise de ondas espectrais de velocidade, expressas por meio
de mapeamento hemodinâmico colorido. Já o termo Dopplerfluxometria se refere à medida do fluxo sangüíneo por volume, em
função do tempo, o que é raramente usado na prática clínica.
Atualmente, estão disponíveis quatro tipos de processamento
Doppler em medicina: Doppler contínuo, Doppler pulsátil,
Doppler colorido (dc) e o power Doppler. O Doppler colorido
indica a direção, velocidade e topografia do fluxo sangüíneo e o
Doppler pulsátil quantifica o fluxo. Ambos são muito importantes
na determinação do estudo hemodinâmico da pelve. O exame
transvaginal com DC é uma técnica particularmente valiosa na
análise de pequenos vasos cuja identificação é difícil só com o
uso do Doppler pulsátil. O power Doppler é uma modalidade
que utiliza movimentos de baixa freqüência das paredes arteriais
para reproduzir a imagem dos vasos em um plano bidimensional.
Nesse tipo de processamento, a amplitude dos sinais Doppler
é utilizada para produzir o mapeamento mais nítido dos vasos
insonados. É cinco a 10 vezes mais sensível que o mapeamento
com Doppler colorido convencional, sendo capaz de demonstrar
a vascularização do plano estudado, sem a interrupção do trajeto
dos vasos. Entretanto, não é capaz de demonstrar o sentido do
fluxo nos vasos.
As aplicações do Doppler em ginecologia incluem o diagnóstico
de lesões ovarianas, alterações do climatério, miomas, adenomioses, doenças do endométrio e do colo do útero, alterações
nas mamas, doença vascular uterina (congestão e varizes como
causadoras de dor pélvica crônica) e em reprodução humana,
cujos índices de pulsatilidade (IP) encontrados na artéria uterina
servem para prognóstico na implantação de embriões.
Anatomia e fluxo ovarianos normais
O ovário é irrigado pela artéria ovariana e pelo ramo anexial da
artéria uterina. A artéria ovariana se origina da aorta abdominal e
tem um trajeto em direção ao ovário através do ligamento infundíbulopélvico. O ramo anexial da artéria uterina dá outros ramos,
os intra-ovarianos, que penetram na cápsula ovariana, ficando
498
espiralados e tortuosos, especialmente em áreas desprovidas de
folículos. Quando se forma um corpo lúteo, formam-se pequenos
vasos em sua parede, resultando numa “arcada vascular”. O fluxo
sangüíneo dentro dessa arcada vascular tem fluxo diastólico relativamente alto e baixa pulsatilidade. Assim, é importante ressaltar
que, na pré-menopausa, na fase lútea do ciclo menstrual, muitas
mulheres têm áreas de fluxo de baixa impedância no ovário. Por
isso, deve-se evitar examinar mulheres nessa fase do ciclo se o
1
pedido do exame visar à avaliação de massa anexial.
Nas mulheres na pré-menopausa, o fluxo vascular do ovário
depende de um corpo lúteo funcionando e a neovascularização
relaciona-se às alterações hormonais que variam durante o ciclo
menstrual. Na fase folicular, os vasos exibem alta resistência. Já
na fase lútea, com a formação do corpo lúteo, podem ser identificados padrões de baixa resistência vascular em decorrência
1
da neovascularização.
Na menopausa, os ovários geralmente são hipovascularizados, com apenas os ramos arteriais principais mostrando cor. É
importante a realização de mais estudos para determinar o uso
do DC na avaliação da vascularização ovariana nas mulheres em
1
menopausa que fazem reposição estrogênica.
Morfologia das massas anexiais
É importante estar atento às características morfológicas das
massas anexiais retratadas por análise convencional em escala de
cinza, ao interpretar-se o DC. Certos tumores (endometriomas,
cistos dermóides, hidrossalpinge, piossalpinge, hematossalpinge,
pseudocistos peritoneais, cistos para-ovarianos, cistos de corpo
lúteo hemorrágico, miomas, abcessos e fibromas ovarianos,
tecomas e tumores de Brenner) podem ter características típicas
2
na imagem de escala de cinza.
Sabe-se que de todas as massas ovarianas, 80% são benignas, 10 a 15% são malignas e aproximadamente 5% são lesões
metastáticas. O ovário é composto histologicamente de três tipos
de células, que se organizam em camadas: celômica, de células
germinativas e de estroma. Tumores do estroma ovariano ou do
cordão sexual costumam ser hormonalmente ativos e representam
10% das massas ovarianas. Tipicamente, esses tumores demonstram fluxo de baixa impedância, provavelmente secundário a seu
aumento de perfusão e vasodilatação.1 As massas anexiais predominantemente císticas incluem processos benignos, como os cistos
fisiológicos, endometriomas e as massas paratubárias. Também
são incluídas nessa categoria as lesões ovarianas epiteliais, que
1
abrangem tipos celulares benignos e malignos. Entre as massas
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Ultra-sonografia Doppler em ginecologia
complexas podem-se citar os cistos ovarianos benignos, tais como
teratomas ovarianos e complexos tubovarianos, endometriomas
e cistos hemorrágicos em cada uma das várias etapas de retração
1
do coágulo. As massas anexiais sólidas, em geral, são malignas.
Costumam originar-se das células germinativas ou estroma. Uma
exceção é o tumor de Brenner, que é lesão epitelial benigna, ainda
1
que seja sólida. As características morfológicas que sugerem
malignidade incluem excrescências papilares de base ampla ou
áreas sólidas irregulares. Outros achados ultra-sonográficos em
doença ovariana metastáticas incluem ascite e espessamento
omental. Essas características devem ser observadas antes da
avaliação com DC, uma vez que é tipicamente visto fluxo anormal
1
nas áreas de anormalidade morfológica.
Aplicações do Doppler em ginecologia
Massas Anexiais
A ultra-sonografia transvaginal é capaz de realizar uma avaliação detalhada da morfologia das massas anexiais, entretanto,
algumas vezes é inespecífica. A ultra-sonografia com Doppler
colorido (DC) com análise espectral torna possível a caracterização
dessas lesões, com base na análise de sua vascularização. O DC
pode demonstrar a origem da massa, bem como detectar áreas de
neovascularização anormal. A partir do DC é possível retratar os
vasos pélvicos que irrigam o útero e ovário. A análise espectral
correlaciona-se com certos processos fisiológicos, como vasodilatação ou vasoconstrição, e a configuração vascular de certos
leitos parenquimatosos. Uma combinação entre ultra-sonografia
transvaginal e DC proporciona avaliação fisiológica das massas
1
anexiais, e não apenas morfológica.
Um examinador experiente usando ultra-som pode discriminar
entre tumores pélvicos benignos e malignos na região anexial com
sensibilidade que varia entre 88 e 100% e especificidade entre 62 e
96%.3 Adicionar o exame do Doppler à avaliação subjetiva da imagem
de escala de cinza do ultra-som pode aumentar a confiança com
que um diagnóstico correto de benignidade ou malignidade é feito.
1
Fleischer et al. , em um estudo duplo-cego, demonstraram que o DC
acrescentou informações clínicas importantes em 40% das pacientes
1
submetidas à ultra-sonografia transvaginal. Pesquisas demonstram
que o DC aumenta o valor preditivo positivo e especificidade em
4
termos de caracterização de uma massa anexial.
As arteríolas normais têm revestimento muscular interno,
que regula a perfusão dos órgãos. Na angiogênese tumoral, os
vasos tendem a não ter esse revestimento muscular interno e
também pode haver um shunt artério-venoso nos vasos tumorais,
levando à redução da resistência. Nos processos fisiológicos, a
neoangiogênese é autolimitada, como ocorre nas alterações cíclicas
relacionadas à formação do corpo lúteo e à neovascularização
e vasodilatação encontradas na inflamação aguda. Nos vasos
tumorais, esse processo não é autolimitado e é requisito para
continuar o crescimento tumoral até 3 a 5 mm.1
O Doppler colorido requer a avaliação de múltiplos parâmetros:
localização dos vasos, impedância relativa, velocidade e presença
ou ausência de uma incisura na onda durante a diástole. Os vasos
devem ser localizados como centrais, periféricos ou miscelâneos
1
(ou seja, dentro de projeções, septações).
As massas malignas tendem a ter aumento da vascularização
mais central ou nas projeções papilares. A incisura indica resistência
momentânea ao fluxo anterógrado, que é rapidamente superada
e geralmente é sinal de que um vaso tem revestimento muscular,
como um grande vaso hilar ou “alimentador”. Essa incisura costuma
estar ausente nas doenças malignas. Vasos parenquimatosos, em
que a resistência geralmente é baixa, podem apresentar incisura
diastólica. Entretanto, tal achado é inespecífico, pois afecções
benignas que estejam associadas a fluxo de baixa impedância
podem não o demonstrar.
Um cisto hemorrágico de corpo lúteo tipicamente contém
material parecido com uma teia de aranha. Tecido sangüíneo
irregular pode também ser visualizado. Até os examinadores mais
experientes podem confundir esse tecido com projeções papilares
ou componentes sólidos. Esta explanação está sendo feita porque
há risco de classificação do cisto de corpo lúteo como um tumor
maligno. O Doppler pode ajudar a discriminar entre um cisto (sem
sinal detectável pelo Doppler) e um componente sólido (detectável por sinal Doppler). Muitas vezes, um tecido sangüíneo se
moverá como gelatina quando o ovário é empurrado usando o
transdutor vaginal. Quando em dúvida, o ideal é repetir o exame
após seis a 12 semanas. Contudo, alguns cistos hemorrágicos
podem persistir após esse período. Na mulher pós-menopáusica,
deve-se ter atenção especial para qualquer massa anexial, pois
80% dos carcinomas ovarianos originam-se nas mulheres após
50 anos. Um cisto que preenche todos os critérios para um cisto
simples é benigno em quase 100% das mulheres na menacme
1
e em 95% das mulheres em menopausa. Nas pacientes nessa
faixa etária, não se deve observar fluxo sangüíneo nos ovários
ou, se existir, o índice de resistência deverá ser próximo de 1 em
razão de seu estado não-funcional. O uso de estrógenos, com
ou sem progesterona, produz a revascularização de todo o trato
genital, exceto dos ovários. A utilização do power Doppler tem
reduzido as taxas de falso-negativos em relação ao DC, no estudo
das lesões ovarianas.4
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Ultra-sonografia Doppler em ginecologia
Massas tubárias, doença inflamatória pélvica e leiomiomas
uterinos podem apresentar baixos índices de resistência. As
alterações morfológicas que indicam que essas massas se originam fora do ovário associadas à história clínica da paciente são
fundamentais para o diagnóstico (Quadro 1). A avaliação dos
complexos tubo-ovarianos por DC será variável, dependendo da
presença ou não de inflamação. Caracteristicamente, naquelas
pacientes ativamente infectadas haverá baixa resistência ao fluxo
diastólico (IP baixo). Isso reflete o processo inflamatório ativo
com vasodilatação ocorrendo nessas regiões. Por outro lado, se
já tratadas adequadamente, esse complexo tubo-ovariano será
apenas um resíduo de doença prévia, uma massa estéril, com
1
aumento da resistência diastólica e altos valores de IP.
Quadro 1 - Achados típicos de ultra-sonografia transvaginal com Doppler colorido
em massas ovarianas benignas e malignas
Resistência,
Tipo de Massa
Distribuição dos vasos
Velocidade relativa
Corpo lúteo
Periférica
Baixa, alta
Endometrioma
Periférica
Variável
Cisto dermóide
Periférica e central
Variável
Muito alta, quando presente
Torção ovariana
Ausente
Tumor ovariano epitelial
Periférica
Alta, baixa
benigno
Tumor ovariano maligno
Periférica e central
Baixa, alta
Adaptado de: Fleischer et al., 2000.
O ultra-som transvaginal com Doppler vem se mostrando um
método diagnóstico promissor nos casos de doença inflamatória
pélvica. É capaz de detectar a hiperemia associada à inflamação da
tuba uterina, com valor preditivo positivo de 91% e valor preditivo
negativo de 100%. Entretanto, o uso do Doppler para avaliação
desses casos tem suas limitações, como a necessidade de um
ecografista experiente para discernir de outras doenças que também
causam hiperemia tubária (por exemplo, a endometriose).5
Os leiomiomas uterinos costumam apresentar uma camada
de estroma (representando a superfície peritoneal) junto à parede
uterina, separando-a do ovário. Os índices de resistência dos
1
leiomiomas uterinos podem ser bastante variáveis.
O DC é um exame imprescindível para o diagnóstico de torção
anexial. Entretanto, é importante estar atento, pois há grande
variedade nos achados de DC identificados nessa afecção. Esse
amplo espectro deve-se à variação na totalidade da obstrução
da irrigação ovariana. Na torção incompleta ou intermitente, os
achados podem ser mínimos, enquanto nas completas não será
detectado fluxo. Tipicamente, o primeiro achado é o de falta de
fluxo venoso, caso em que o fluxo arterial ainda pode ser de500
monstrado, embora possa haver fluxo de alta resistência nesses
1
vasos. Mais tarde, demonstra-se ausência de fluxo arterial.
Avanços no processamento do DC tornaram possível a visualização de vasos menores e também daqueles com menos velocidade.
Assim, os menores ramos até as arteríolas (aproximadamente 100
microns) podem ser vistos e sua densidade vascular e padrão de
ramificação determinados com o intuito de detectar pequenas
malformações artério-venosas, que existem nos tumores.6,7,8
Embora alguns parâmetros da morfologia das ondas obtidas pelos
Doppler, como velocidade média, estejam sendo correlacionados
com marcadores bioquímicos de angiogênese, destaca-se a estimativa ultra-sonográfica da “densidade vascular” como a ferramenta
6
mais promissora na detecção de malignidades. Recentemente,
com a contribuição do ultra-som tridimensional, associada ao DC
é possível determinar espacialmente as lesões, visualizando-se a
morfologia e a rede vascular.6,7,8 Nas doenças malignas pode-se
observar uma distribuição na qual os vasos penetram na lesão,
neovascularização, agrupamento de vasos, shunts e ramificações
não-hierárquicas. Os vasos anormais podem ser tortuosos, apresentar áreas de estenose e dilatação aneurismal. Tais alterações
normalmente são vistas na microvascularização, porém também
podem ser percebidas na macrovascularização. Por outro lado, as
lesões benignas apresentam um padrão periférico, com ramificações
6
regulares. Futuramente, técnicas utilizando contrastes poderão
ajudar a distinguir os arranjos vasculares que sugiram malignidade
6
dos benignos.
Patologias uterinas
O Doppler colorido pode determinar o fluxo sangüíneo no
9
endométrio e miométrio. Para a identificação de pólipos endometriais, é fundamental a determinação, a partir do DC, do vaso
10,11
que o está irrigando. Porém, ainda não está bem estabelecido
se existe um diâmetro limite para detecção desse vaso que nutre
12
o pólipo. Outra questão que permanece sem resposta é se o
número, arranjo e fluxo sangüíneo nessas massas polipóides
13
poderiam ter alguma correlação histológica.
O DC pode ser extremamente útil para confirmar a presença
e extensão de leiomiomas. Por meio do DC pode-se determinar
sua localização como submucosa, intramural ou subserosa, o
que é fundamental nos casos em que será feita embolização da
artéria uterina e mesmo para decisão de qual cirurgia será feita
6, 12
para ressecção da lesão.
Outra aplicação importante do DC é na diferenciação entre
leiomiomas e adenomiose. Os leiomiomas costumam ter borda de
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Ultra-sonografia Doppler em ginecologia
vasos periféricos, enquanto as áreas de adenomiose não. Como o
DC demonstra as alterações na vascularização uterina, que podem
estar relacionadas ao sangramento excessivo e/ou dor, outra utilidade
para o método pode ser o seguimento de pacientes que estejam
realizando tratamento medicamentoso para sangramento uterino
anormal e dor. A correlação entre a vascularização uterina vista ao DC
6
e sintomas ainda necessita de investigações complementares.
O DC também vem sendo utilizado para comparar as diferenças
entre hormonioterapias clássicas utilizadas na pós-menopausa,
como o raloxifeno e a tibolona. Um estudo recente comparou
essas duas medicações que foram administradas por um período
de seis meses em mulheres pós-menopáusicas, a partir do Doppler
transvaginal. Foram estudadas a espessura endometrial, índices
de pulsatilidade e de resistência nas artérias uterinas. A conclusão
dos autores foi que ambas as drogas exercem efeitos semelhantes
na espessura endometrial e suprimento sangüíneo.14
A ecografia transvaginal serve como rastreio para carcinoma
endometrial em mulheres pré e pós-menopáusicas. A maioria dos
autores estabeleceu como suspeito um endométrio cuja espessura
seja superior a 5 mm (especificidade de 95%). Além disso, devese valorizar também a ecorrefringência, homogeneidade ou não
e a delimitação do endométrio. Ao acrescentar o DC no estudo
desses casos, mesmo antes do aparecimento dos sintomas, podese detectar a angiogênese anômala que invade e irriga o tumor
endometrial. Esses vasos podem ser detectados e avaliados pelo
Doppler. Estabeleceu-se que IR entre 0,5 e 0,6 e IP entre 1 e 1,3,
intra-endometriais, em idades avançadas devem ser considerados
suspeitos de neoplasia maligna. A sensibilidade diagnóstica,
quando valorizada exclusivamente a espessura endometrial, é de
82%, com índices de falso-positivos de 5%; quando associados
ao Doppler, a sensibilidade chega a 100% e os falso-positivos em
torno de 2,6%. Na mulher pós-menopáusica, o útero é atrésico
e apresenta máxima resistência e os índices de pulsatilidade são
superiores a três em toda a vascularização genital.
O Doppler não se aplica no diagnóstico precoce do câncer
de colo uterino. As alterações vasculares do colo do útero só
podem ser vistas ao Doppler quando a invasão já está avançada,
comprometendo os paramétrios e o terço superior da vagina,
quando esse método pode acrescentar informações importantes
tanto diagnósticas quanto terapêuticas.
Congestão pélvica
A dor pélvica crônica é um motivo freqüente de consultas
ginecológicas de mulheres na idade reprodutiva. Entre as possíveis
etiologias, encontra-se a congestão pélvica, que é a distensão das
veias ovarianas e para-uterinas associada à estase vascular. Define-se
a síndrome da congestão pélvica como um quadro de dor pélvica
com duração de mais de seis meses, após a exclusão de outras causas
como adenomiose, endometriose, aderências, dor menstrual atípica,
desordens urológicas e gastrintestinais e problemas psicossociais.
Com a endosonografia é possível visualizar esses vasos pélvicos
dilatados e, freqüentemente, confundir essas imagens com ovários
policísticos ou pequenos cistos. O incremento do Doppler pulsátil
foi fundamental para a realização do diagnóstico diferencial, pois ele
demonstra a natureza vascular das imagens. E com o acréscimo do
DC, pode-se diferenciar o componente arterial do venoso e detectar
6,15
alterações vasculares em nível tanto periférico como intra-uterino.
Varizes ovarianas são encontradas em 50-73% das pacientes que
são tipicamente multíparas e pré-menopáusicas. A dilatação da veia
ovariana durante a gestação leva a uma incompetência valvular e
ao fluxo venoso retrógrado. Outros fatores que podem contribuir
são a estenose de veia renal e a incompetência valvular primária
devido ao aumento da resistência valvular periférica secundária a
variantes anatômicas, como compressão da veia ovariana esquerda
15
pela artéria ilíaca comum ipsilateral.
As veias do anexo esquerdo têm a tendência de aparecerem
mais dilatadas que as do lado direito porque a veia ovariana
esquerda é tributária da veia renal esquerda, enquanto a veia
ovariana direita tem trajeto mais curto até a veia cava. Para auxiliar
a visualização dos vasos pélvicos durante o exame, o paciente
6
pode realizar a manobra de Valsalva.
Existem três tipos de congestão pélvica: a) congestão venosa
ou varizes pélvicas; b) congestão arterial; c) congestão artériovenosa generalizada ou mista.
É importante, ao se tratar uma paciente com dor pélvica crônica, saber que é apenas da congestão arterial que se originam
as dores persistentes e que essas artérias tendem a aparecerem
dilatadas em localizações intraparenquimatosas.
Doppler em reprodução humana
O ultra-som transvaginal tem papel fundamental no diagnóstico,
manejo e tratamento de pacientes inférteis. Suas maiores aplicações
clínicas incluem a avaliação do endométrio em pacientes com inadequação de fase lútea, observação da permeabilidade tubária e detecção
e acompanhamento de distúrbios que podem estar relacionados à
infertilidade, como a endometriose, miomas e malformações uterinas. É imprescindível na monitorização folicular, aspiração folicular
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Ultra-sonografia Doppler em ginecologia
orientada, transferência de embriões e canulação transcervical da
16
tuba para a transferência intratubária de gametas (GIFT).
Com o acréscimo do DC à ecografia transvaginal, houve grande
avanço na avaliação e tratamento dos distúrbios reprodutivos,
como desordens no ciclo ovulatório e a síndrome dos ovários
policísticos.6,17 O DC traz informações sobre a vascularização
intra-ovariana referente ao desenvolvimento folicular, o que
pode ser útil na otimização do tratamento de pacientes com
desordens ovulatórias. Os folículos que apresentam um anel
vascular em torno de si tendem a produzir folículos fertilizáveis.
Por outro lado, os folículos que não se romperam (luteinizaram)
6,18
são pobremente vascularizados.
O power Doppler tem sido usado para predizer o desfecho
de tratamentos como a fertilização in vitro e a inseminação intrauterina. A taxa de fertilidade pode ser sugerida pelo aumento da
vascularização perifolicular. Por sua vez, folículos com vascularização
mais pobre parecem apresentar piores taxas de fertilização. A taxa
de gestações por ciclo mostrou-se mais alta quando a transferência
embrionária derivou de folículos com alto grau de vascularização
na comparação com folículos com médio ou baixo grau de vascularização. Entretanto, esses estudos ainda são inconclusivos,
4
sendo necessárias mais pesquisas nesse campo.
Estudo recente demonstrou que o índice de resistência e de
pulsatilidade da artéria intra-ovariana medidos no dia da aspiração
folicular podem ser um bom indicativo de luteinização folicular,
19
oxidação e qualidade do oócito.
Outro trabalho recente, realizado com vacas, também avaliou
em detalhes o fluxo sangüíneo em folículos ovarianos e no corpo
lúteo, por meio do DC. Verificou-se que as mudanças do suprimento sangüíneo de dado folículo estavam intimamente ligadas
à dinâmica folicular, crescimento e atresia. O fluxo sangüíneo
detectado na teca externa de folículos maduros rapidamente
aumenta perto do pico de LH e é mais ativo antes da ovulação.
Também se viu que o suprimento sangüíneo para o folículo que
está se luteinizando aumenta proporcionalmente ao seu volume
e à concentração plasmática de progesterona; e o fluxo sangüíneo em torno do corpo lúteo maduro rapidamente decresce em
20
resposta às prostaglandinas (PGF²α).
O Doppler colorido também pode ser empregado na determinação do desenvolvimento endometrial, a partir da visualiza6,17
ção de sua vascularização. Sabe-se que para a realização de
transferência embrionária, o ideal é dispor de um endométrio
ricamente vascularizado, com vasos espiralados, que podem ser
evidenciados com o DC.6
Outro avanço tecnológico, o Doppler colorido tridimensional pode
ser utilizado para determinar a estrutura e a patência tubária.6,21 Além
502
disso, pode-se realizar o exame injetando-se solução salina ou contraste
positivo (microbolhas), tornando possível, indiretamente, determinar
a relação da trompa com o ovário e a presença de aderências, pela
visualização da mobilidade tubária em tempo real. O examinador
pode realizar uma pressão na área com o probe transvaginal. Se
houver aderências, a trompa terá pouca mobilidade.6
Doenças mamárias
O Doppler colorido também tem seu campo na mastologia,
provendo informações sobre a vascularização de nódulos mamários. Pode ser usado para melhor visualização dos limites de
uma massa e determinação de chances de malignidade a partir da
análise da densidade do vaso e seu arranjo. A hipervascularidade,
que é vista como densidade vascular ao DC, pode ser comprovada
microscopicamente após a retirada da peça.6,22
A utilização de contrastes também pode ser útil na diferen6,23
ciação entre lesões benignas e malignas. Como no ovário, os
nódulos malignos na mama exibem arranjos vasculares caóticos,
6
com vasos agrupados.
Conclusões
Este trabalho revisou as aplicações clínicas do Doppler
em ginecologia e, a partir dele, pôde-se perceber que é um
vasto campo em crescimento. O Doppler tem tornado os
diagnósticos mais precisos e avançados. O surgimento de
novas técnicas, como o uso de contraste - que já vem sendo
amplamente empregado para análise cardiológica, hepática
e vascular- é uma grande promessa em ginecologia, com
diversas possíveis aplicações, como na detecção precoce
do câncer de ovário.
A maioria dos avanços técnicos descritos nessa revisão
resulta de melhoramentos na aquisição de sinais e processamento de imagens. É importante considerar que isso ocorreu
sem ônus aos pacientes como desconforto ou aumento do
risco biológico. Entretanto, sempre é importante continuar
monitorizando a intensidade dessas técnicas. O ecografista
deve estar atento aos índices mecânicos e térmicos para cada
6
estudo, conforme a regulamentação.
Esta revisão demonstra que o Doppler em ginecologia tem
evoluído e cada vez mais essa técnica vem ajudando no diaa-dia do especialista. Deve-se saber que há grande potencial,
uma gama de possíveis aplicações e avanços tecnológicos
FEMINA | Agosto 2008 | vol 36 | nº 8
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Ultra-sonografia Doppler em ginecologia
Leituras suplementares
1. Fleischer AC, Cullinan JA, Kepple DM. Ultra-sonografia com Doppler
para
melhorar a qualidade do que já temos e existe ainda
colorido em massas pélvicas. In: Fleischer AC, Cullinan JA, Kepple
muito
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controlled Trial of prenatal zinc supplementation and fetal bone growth. Am. J. Clin. Nutri., 79(5): 826 – 830, 2004. 23 - Informações internas e extraídas da bula do produto Oligovit. OLIGOVIT® (Vitamina E + associações). APRESENTAÇÃO: Comprimidos revestidos:
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(Vitamina E + associações) não deve ser utilizado na gravidez e lactação sem que haja orientação médica específica. Pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula devem fazer uso do OLIGOVIT® (Vitamina E + associações) com cautela. Pacientes
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médico devido à presença de ácido ascórbico na formulação. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. POSOLOGIA: Tomar 2 comprimidos por dia, meia a uma hora antes do almoço ou
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segurança, quando corretamente indicado, podem ocorrer reações adversas imprevisíveis, ainda não descritas ou conhecidas. Em caso de suspeita de reação adversa, o médico responsável deve ser notificado. M.S. nº 1.1861.0101.003-5. Fabricado e Embalado por:
Ativus Farmacêutica Ltda. Rua Fonte Mécia, 2050 - Valinhos - SP - Cep.: 13270- 000. SAC: 0800 55 1767. Indústria Brasileira. Para maiores informações, vide bula do produto. CLASSIFICAÇÃO: MEDICAMENTO.
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