RELATÓRIO DE AUDITORIA OPERACIONAL
Política Nacional de
Atenção Oncológica
República Federativa do Brasil
Tribunal de Contas da União
Ministros
Benjamin Zymler, Presidente
Augusto Nardes, Vice-Presidente
Valmir Campelo
Walton Alencar Rodrigues
Aroldo Cedraz
Raimundo Carreiro
José Jorge
José Múcio
Ana Arraes
Auditores
Augusto Sherman Cavalcanti
Marcos Bemquerer Costa
André Luís de Carvalho
Weder de Oliveira
Ministério Público
Lucas Rocha Furtado, Procurador-Geral
Paulo Soares Bugarin, Subprocurador-Geral
Cristina Machado da Costa e Silva, Subprocuradora-Geral
Marinus Eduardo de Vries Marsico, Procurador
Júlio Marcelo de Oliveira, Procurador
Sérgio Ricardo Costa Caribé, Procurador
RELATÓRIO DE AUDITORIA OPERACIONAL
Política Nacional de
Atenção Oncológica
Relator
Ministro José Jorge
Brasília, 2011
© Copyright 2011, Tribunal de Contas da União
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Permite-se a reprodução desta publicação,
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desde que citada a fonte e sem fins comerciais.
Brasil. Tribunal de Contas da União.
Política Nacional de Atenção Oncológica / Tribunal de Contas da União; Relator
Ministro José Jorge. – Brasília: TCU, Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas
de Governo, 2011.
132 p. – (Relatório de auditoria operacional)
1. Auditoria operacional – Brasil. 2. Oncologia – Brasil. 3. Câncer - Brasil. I.
Titulo. II. Série.
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Ministro Ruben Rosa
RESUMO
1
Considerando o aumento da incidência de câncer no Brasil e dos gastos
federais com tratamentos oncológicos, que ultrapassaram R$ 1,9 bilhões em
2010, e, ainda, as deficiências na estrutura da rede de atenção em oncologia
apuradas em levantamento realizado na Função Saúde, foi aprovada a proposta
de realização de auditoria operacional no Ministério da Saúde, na Secretaria de
Atenção à Saúde e no Instituto Nacional de Câncer com o objetivo de avaliar
Política Nacional de Atenção Oncológica.
2
Durante o planejamento dos trabalhos, além de pesquisas bibliográficas,
foram realizadas entrevistas com gestores, especialistas e com representantes de
associações de apoio a pacientes. Além disso, foram desenvolvidas as seguintes
técnicas de diagnóstico de auditoria: Análise dos Stakeholders, Mapas de Produtos
e Impactos, Análise Reci, Diagrama de Ishikawa, Análise SWOT e Diagrama de
Verificação de Riscos.
3
Com base nessas análises foram definidos o problema e as questões de
auditoria, direcionados para avaliar se a estrutura da rede de atenção oncológica
tem possibilitado aos doentes de câncer acesso tempestivo e equitativo ao
diagnóstico e ao tratamento e se as condutas terapêuticas disponibilizadas aos
pacientes do SUS estão suficientemente atualizadas, segundo a percepção dos
especialistas que atuam na área da oncologia.
4
A estratégia metodológica definida para a etapa de execução previu o
desenvolvimento de análises quantitativas, com a utilização de bancos de dados
sobre os tratamentos de câncer; pesquisa por correio eletrônico, com envio de
questionários para médicos oncologistas, estabelecimentos habilitados e associações
de apoio a pacientes; e estudos de caso em sete unidades da Federação, com a
realização de entrevistas com gestores, profissionais de saúde e pacientes.
5
As análises realizadas evidenciaram que a estrutura da rede de atenção
oncológica não tem possibilitado acesso tempestivo e equitativo ao diagnóstico
e ao tratamento de câncer. Levantamento da capacidade instalada e da produção
da rede de oncologia desenvolvido pelo Inca estimou deficit de 135 equipamentos
de radioterapia, que se reduz para 57, caso se considerem os serviços privados
que não atendem pelo SUS. O deficit é ainda maior que o apontado, pois o Inca
não deixou de computar os estabelecimentos que interromperam a prestação
dos serviços (em 2010, seis equipamentos de radioterapia tiveram a produção
radioterápica interrompida durante todo o ano).
6
A partir do confronto do número de atendimentos realizados com as
necessidades estimadas, constatou-se que a produção de 2010 cobriu apenas 65,9%
da demanda por radioterapia. A insuficiência na oferta de serviços de radioterapia
foi corroborada pelas entrevistas realizadas durante os trabalhos de campo.
7
As atas das reuniões realizadas no Conselho Consultivo do Inca também
expressaram as carências na rede de atenção oncológica em relação à radioterapia.
Na ata da reunião de 13/4/2005 constou que mais de 100 mil pessoas não tinham
acesso a tratamento em função do deficit de equipamentos. Passados quatro anos,
a ata do Consinca de 15/4/2009 informou que ainda havia 90 mil pessoas sem
acesso a tratamento de radioterapia.
8
Além disso, as análises quantitativas realizadas com dados extraídos do
SIA/SUS e dos Registros Hospitalares de Câncer (RHC) organizados pelo Inca
e pela Fundação Oncocentro de São Paulo demonstraram que os tratamentos
oncológicos providos pelo SUS não têm sido tempestivos. O resultado da análise
dos dados das Apacs de quimioterapia e radioterapia indicou que o tempo médio
de espera entre a data do diagnóstico e o início dos tratamentos foi de 76,3 e 113,4
dias, respectivamente. Apenas 15,9% dos tratamentos de radioterapia e 35,6%
dos de quimioterapia iniciaram-se nos primeiros 30 dias. Pelos dados do RHC
de São Paulo de 2009, o tempo médio de espera para o início dos tratamentos
foi de 46,6 dias e apenas 52,4% dos tratamentos foram iniciados em 30 dias. Os
dados do RHC do Inca de 2007, por sua vez, evidenciam que o tempo médio de
espera para o início dos tratamentos foi de 70,3 dias e que, somente, 38,4% dos
tratamentos foram iniciados nos primeiros 30 dias.
9
A pesquisa realizada por correio eletrônico também evidenciou problemas de
tempestividade para o atendimento da demanda por diagnóstico e por tratamentos
de câncer. A maioria dos médicos respondentes classificou como demorados ou
excessivamente demorados os tempos de espera para a realização de exames e
tratamentos oncológicos.
10
Além disso, dos oncologistas participantes da pesquisa, 82,1% afirmaram
existirem exames para diagnóstico e, 84,8%, que existem condutas terapêuticas
validados pela comunidade científica e importantes para os tratamentos que não
são custeados pelo SUS. Além disso, 66,9% dos respondentes classificaram como
inadequada a sistemática atual para a atualização das condutas de oncologia.
11
A partir das constatações realizadas, conclui-se que os investimentos
governamentais e os mecanismos existentes para a estruturação da rede de atenção
oncológica para atender a demanda por tratamento não têm sido suficientes. Essa
situação acaba inviabilizando o acesso aos tratamentos de câncer para contingentes
consideráveis da população brasileira que dele necessita.
12
Em razão do exposto, estão sendo propostas recomendações aos gestores
visando à regularização dos problemas identificados. Dentre as medidas propostas,
destaca-se a necessidade de recomendar ao Ministério da Saúde que desenvolva
um plano para sanar de forma efetiva a insuficiência da estrutura da rede de
atenção oncológica, que preveja a ampliação da oferta de serviços, seja por meio
de investimentos próprios ou pela contratação de serviços suplementares, até a
completa solução das carências existentes. Cabe recomendar, ainda, a adoção de
medidas visando à efetividade do RHC, que contemple o cálculo e a divulgação
de indicadores nacionais de tempestividade dos atendimentos e de sobrevida
dos pacientes, possibilitando o aperfeiçoamento das decisões gerenciais e o
estímulo à melhoria contínua da prestação dos serviços oncológicos. Também
se considera importante propor a adoção de medidas visando à promoção da
formação dos profissionais que atuam na assistência aos pacientes de câncer,
desde a atenção primária até os níveis de alta complexidade, com o objetivo de
sanar as principais carências profissionais existentes, contribuindo para que os
diagnósticos de câncer possam ser realizados em estádios menos avançados da
doença. Por fim, cabe destacar, ainda, recomendação para que o Ministério da
Saúde desenvolva estrutura que possibilite a análise periódica da adequação das
condutas terapêuticas autorizadas
13
Espera-se que a adoção dessas medidas possa contribuir para a garantia do
acesso universal da população à assistência oncológica, viabilizando a melhoria
das condições de tratamento e dos índices de cura dos pacientes, constituindo-se
em um elemento importante para o adequado enfrentamento dos desafios que a
progressão da incidência de câncer representa para a saúde pública brasileira.
LISTA
DE SIGLAS
AIH
Autorização para Internação Hospitalar
Apac
Autorização para Procedimento de Alta Complexidade
Cacon
Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
Consinca
Conselho Consultivo do Inca
Conass
Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CGRA
Coordenação-Geral de Regulação e Avaliação
CGMA
Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade
CID 10
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionado à Saúde
DAE
Departamento de Atenção Especializada
Darao
Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica
Denasus
Departamento Nacional de Auditoria do SUS
DRAC
Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas
Fosp
Fundação Oncocentro de São Paulo
IMRT
Intensity-Modulated Radiation Therapy (radioterapia com intensidade modulada)
Inca
Instituto Nacional de Câncer
ONG
Organização não governamental
PPA
Plano Plurianual
Reci
Responsável, executor, consultado e informado
RHC
Registro Hospitalar de Câncer
SAS
Secretaria de Atenção à Saúde
SBC
Sociedade Brasileira de Cancerologia
SBCO
Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica
SBOC
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica
SBRT
Sociedade Brasileira de Radioterapia
Secex
Secretaria de Controle Externo
Seprog
Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo
SIA
Sistema de Informações Ambulatoriais
SIH
Sistema de Informações Hospitalares
SNA
Sistema Nacional de Auditoria (SNA)
Sobop
Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica
SUS
Sistema Único de Saúde
Swot
Strengths, weaknesses, opportunities, and threats (forças, fraquezas, oportunidades e ameaças)
TCU
Tribunal de Contas da União
TMS
Tema de Maior Significância
Unacon
Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
LISTA
DE
FIGURAS
Gráfico 1...........................................................................................................................................................................23
Despesas federais com tratamentos ambulatoriais e hospitalares de oncologia - Brasil
Gráfico 2...........................................................................................................................................................................23
Participação com cada tipo de tratamento oncológico nas despesas totais – Brasil - 2010
Gráfico 3...........................................................................................................................................................................42
Pesquisa com oncologistas - Avaliação de tempos de espera para cirurgias.
Gráfico 4...........................................................................................................................................................................42
Pesquisa com oncologistas - Avaliação de tempos de espera para radioterapia
Gráfico 5...........................................................................................................................................................................44
Pesquisa com oncologistas - Avaliação do papel das centrais de regulação
Gráfico 6...........................................................................................................................................................................46
Estadiamento no momento do diagnóstico Brasil - 2010
Gráfico 7............................................................................................................................................................................50
Pesquisa com oncologistas – Avaliação dos diagnósticos disponibilizados pelo SUS
Gráfico 8............................................................................................................................................................................51
Pesquisa com oncologistas – Avaliação das condutas disponibilizadas pelo SUS
Gráfico 9............................................................................................................................................................................52
Pesquisa com estabelecimentos – Fatores que têm dificultado a assistência oncológica
Gráfico 10.........................................................................................................................................................................53
Pesquisa com oncologistas – Avaliação da sistematica de atualização das condutas
Figura 1..............................................................................................................................................................................72
Diagrama de Ishikawa
LISTA
DE
TABELAS
Tabela 1.............................................................................................................................................................................24
Pesquisa por correio eletrônico - questionários enviados e respondidos
Tabela 2.............................................................................................................................................................................24
Finalidade das ações orçamentárias envolvidas
Tabela 3.............................................................................................................................................................................32
Valores liquidados das ações orçamentárias envolvidas - 2008
Tabela 4.............................................................................................................................................................................41
Comparação entre os atendimentos de radioterapia, quimioterapia e cirurgias oncológicas e
a demanda estimada – Brasil - 2010
Tabela 5.............................................................................................................................................................................70
Tempos de espera para iniciar radioterapia a contar da data de diagnóstico – comparação entre Brasil,
Reino Unido e Canadá
Tabela 6............................................................................................................................................................................116
Metas físicas do PPA 2008-2011 relacionadas à Atenção Oncológica
Tabela 7............................................................................................................................................................................116
Metas do Plano Mais Saúde: direito de todos 2008-2011 relacionadas à Atenção Oncológica
Tabela 8............................................................................................................................................................................118
Metas do Pacto pela Saúde para 2010-2011 relacionadas à Atenção Oncológica
Tabela 9............................................................................................................................................................................118
Indicadores para avaliação da produção hospitalar e ambulatorial em oncologia
Tabela 10.........................................................................................................................................................................120
Quantidade de estabelecimentos habilitados em oncologia por UF – Brasil - 2011
Tabela 11..........................................................................................................................................................................121
Comparação entre os atendimentos e demanda estimada de radioterapia – Brasil - 2010
Tabela 12.........................................................................................................................................................................122
Comparação entre os atendimentos e demanda estimada de quimioterapia – Brasil - 2010
Tabela 13.........................................................................................................................................................................123
Comparação entre os procedimentos cirúrgicos e sua demanda estimada – Brasil - 2010
SUMÁRIO
1
Introdução
12
1.1
Antecedentes
12
1.2
Identificação do objeto de auditoria
13
1.3
Objetivos e escopo da auditoria
13
1.4
Critérios
14
1.5
Métodos utilizados
15
1.6
Organização do relatório
15
2
Visão geral
17
2.1
O problema do câncer
17
2.2
A Política Nacional de Atenção Oncológica
18
2.3
Legislação envolvida
20
2.4
Aspectos orçamentários e financeiros
21
2.5
Principais unidades envolvidas na operacionalização da assistência oncológica
24
2.6
Estruturação da rede e prestação dos serviços oncológicos
26
3
O acesso à atenção oncológica
29
3.1
As carências estruturais da rede de atenção oncológica
29
3.2
A falta de tempestividade no acesso à atenção oncológica
38
4
A qualidade das condutas terapêuticas de oncologia oferecidas à população
49
4.1
A falta de atualização das condutas terapêuticas utilizadas no combate ao câncer pelo SUS
49
5
Análise dos comentários dos gestores
59
6
Conclusão
62
7
Proposta de encaminhamento
65
Apêndice A - Detalhamento dos métodos utilizados
68
Apêndice B - Diagrama de Ishikawa
72
Apêndice C - Localidades visitadas durante o trabalho de campo
73
Apêndice D - Normas constitucionais, legais e complementares sobre o tema
76
Apêndice E - Questonários enviados por correio eletrônico
79
Apêndice F - Roteiros de entrevistas estruturadas aplicadas nos trabalhos de campo
89
Apêndice G - Metas e indicadores definidos para a atenção oncológica
116
Apêndice H - Estabelecimentos Habilitados em Oncologia
120
Apêndice I - Comparação entre a produção e a demanda
estimada para os tratamentos oncológicos
121
Anexo A - Deficit da capacidade instalada da rede de assistência oncológica
124
Referências
125
Glossário
130
Notas
131
1
INTRODUÇÃO
1.1 Antecedentes
1 A incidência de câncer tem crescido no Brasil, assim como em todo mundo,
acompanhando a mudança do perfil etário da população. Atualmente, o câncer já
representa a segunda maior causa de morte no Brasil (INSTITUTO NACIONAL
DE CÂNCER, 2009). Esse crescimento tem se refletido no aumento do número
de tratamentos ambulatoriais, das taxas de internações hospitalares e dos recursos
públicos demandados para custear os tratamentos.
2 Como decorrência disso, os gastos federais com tratamentos ambulatoriais e
hospitalares de câncer têm crescido ano a ano. O somatório dos tratamentos
ambulatoriais e hospitalares atingiu o montante de R$ 1,48 bilhão em 2008,
passou a R$ 1,69 bilhões em 2009 e superou R$ 1,92 bilhões em 2010.
3 Esse contexto de aumento progressivo da demanda por diagnósticos e
tratamentos torna especialmente importante que a rede de assistência oncológica
esteja adequadamente estruturada e que seja capaz de possibilitar a ampliação
da cobertura do atendimento, de forma a assegurar a universalidade, equidade e
integralidade da atenção oncológica aos pacientes de que dela necessitam.
4 Entretanto, o relatório de levantamento de natureza operacional na Função
Saúde (TC 002.088/2009-2), elaborado para subsidiar a seleção de fiscalizações
relacionadas à área da saúde, Tema de Maior Significância para o Tribunal no ano
de 2009 (TMS-9), apontou um conjunto de deficiências na implementação da
Política Nacional de Atenção Oncológica. Destacam-se as seguintes: insuficiência
da estrutura da rede de atenção em oncologia, insuficiência ou inoperância dos
equipamentos, inadequação da estrutura para o acolhimento e tratamento dos
pacientes e insuficiência de recursos humanos.
5 Em razão do exposto e considerando, ainda, que o Plano de Fiscalização 2010
elegeu a Saúde e os Desvios e Desperdício de Recursos do SUS como Tema de
Maior Significância para o Tribunal (TMS-3.1) em âmbito nacional, a Secretaria
de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo (Seprog) propôs a realização
de auditoria operacional para avaliar Política Nacional de Atenção Oncológica,
com previsão de participação da 4ª Secretaria de Controle Externo (4ª Secex).
A fiscalização foi autorizada pelo Exmo. Ministro José Jorge, relator do presente
processo, com base no que dispõe o parágrafo 2º do art. 6º da Resolução – TCU
185/2005 (TC 031.401/2010-4).
1.2 Identificação do objeto de auditoria
6 A auditoria foi realizada no Ministério da Saúde, na Secretaria de Atenção à
Saúde (SAS) e no Instituto Nacional de Câncer (Inca), com o objetivo de avaliar
a implementação da Política Nacional de Atenção Oncológica, especialmente em
relação à oferta de serviços de diagnóstico e tratamento oncológicos à população
brasileira que deles necessita.
7 A Política Nacional de Atenção Oncológica, estabelecida pela Portaria do
Ministério da Saúde 2.439, de 8/12/2005, envolve a promoção da saúde, a
prevenção, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação do câncer, bem como
os cuidados paliativos. Organiza-se de forma articulada entre o Ministério da
Saúde e as Secretarias de Saúde dos estados do Distrito Federal e dos municípios.
1.3 Objetivos e escopo da auditoria
8 As análises desenvolvidas durante a fase de planejamento do trabalho
demonstraram que os principais problemas que têm afetado a efetividade da
atenção oncológica dizem respeito a dificuldades para o acesso tempestivo a exames
e tratamentos, a deficiências da assistência oncológica prestada aos pacientes; e
ao aumento de gastos em função de fragilidades nos mecanismos de gestão e de
controle. O Diagrama de Ishikawa, no Apêndice B, ilustra os principais problemas
identificados e as interações entre os diversos fatores causais que os determinam.
9 Dada a natureza operacional do trabalho, julgou-se pertinente e oportuno priorizar
a avaliação dos aspectos mais diretamente relacionados com as deficiências na
prestação da assistência oncológica aos pacientes do Sistema Único de Saúde
(SUS) e com as dificuldades de acesso tempestivo desses pacientes aos diagnósticos
e aos tratamentos oncológicos, em especial, à quimioterapia, à radioterapia e
às cirurgias, considerados procedimentos hospitalares de alta complexidade.
A preocupação com esses fatores, em conjunto com os resultados das técnicas
de diagnóstico de auditoria desenvolvidas (vide seção 1.5 Métodos utilizados),
orientou a definição do escopo do trabalho e subsidiou a definição do problema
e das questões de auditoria, apresentados no Quadro 1, a seguir:
13
Quadro 1
Problema e Questões de auditoria
Problema de Auditoria
O câncer é a segunda maior causa de mortalidade por doença
no Brasil e sua incidência tem crescido progressivamente.
Trata-se de uma enfermidade que demanda atenção tempestiva,
tratamentos prolongados e acompanhamento adequado, dada
a possibilidade de recorrência. Esse contexto exige uma rede
de assistência articulada e uma regulação efetiva, de forma a
assegurar a universalidade, a equidade e a integralidade da
atenção oncológica. Em razão disso, a auditoria pretende avaliar
se a Rede de Atenção Oncológica tem possibilitado aos pacientes
que necessitam acesso tempestivo a diagnóstico e a tratamento,
examinando aspectos que possam estar comprometendo a oferta
de serviços, assim como a existência barreiras de acesso para
determinados grupos populacionais. A auditoria também deverá
avaliar a adequação das condutas terapêuticas adotadas pelo
SUS para os tratamentos oncológicos, segundo a opinião de
especialistas no tema.
1ª Questão: A estrutura da rede de atenção oncológica tem
possibilitado aos doentes de câncer acesso tempestivo e equitativo
ao diagnóstico e ao tratamento?
2ª Questão: As condutas terapêuticas disponibilizadas aos
pacientes do SUS estão suficientemente atualizadas, segundo
a percepção dos especialistas que atuam na área de oncologia?
1.4 Critérios
10 Os critérios gerais utilizados para fundamentar a opinião da equipe foram
os preceitos constitucionais e os princípios básicos do SUS, que asseguram o
acesso universal igualitário da população aos serviços de saúde. Também foram
consideradas as normas editadas pelo Ministério da Saúde sobre a estruturação
dos serviços e a prestação da atenção oncológica.
14
11 Na análise da tempestividade do acesso à assistência oncológica de alta
complexidade, foram utilizados alguns parâmetros internacionais, obtidos por meio
de pesquisa bibliográfica. Além disso, considerou-se entre os critérios de auditoria
a opinião de especialistas médicos que atuam diretamente no atendimento aos
pacientes oncológicos, os quais se constituem em um segmento privilegiado para
avaliar a adequação das práticas terapêuticas ofertadas pelo SUS.
12 Os parâmetros utilizados são mais bem explicitados nos capítulos que descrevem
as constatações da auditoria, servindo como referência para que fique demonstrada
a diferença entre o que esses critérios preconizam e a situação encontrada.
1.5 Métodos utilizados
13 Os trabalhos foram realizados em conformidade com as Normas de Auditoria
do Tribunal de Contas da União (Portaria - TCU 280/2010) e com observância aos
princípios e padrões estabelecidos pelo TCU no Manual de Auditoria Operacional.
Nenhuma restrição foi imposta aos exames.
14 Durante a fase de planejamento da auditoria, foram realizadas pesquisas
bibliográficas, reuniões com gestores do Ministério da Saúde e entrevistas com
especialistas e com representantes de associações de apoio a pacientes. Além disso,
como forma de aprofundar os conhecimentos sobre o tema objeto de estudo e
com o objetivo de levantar os principais problemas que poderiam requerer maior
atenção da equipe de auditoria e o aprofundamento da investigação, executaram-se,
ainda, técnicas de diagnóstico de auditoria.
15 Na etapa de execução dos trabalhos, foram desenvolvidas análises quantitativas,
com a utilização de bancos de dados sobre os tratamentos de câncer; pesquisa
por correio eletrônico, com envio de questionários para médicos oncologistas,
estabelecimentos habilitados e associações de apoio a pacientes; bem como estudos
de caso em sete unidades da Federação, nos quais foram realizadas entrevistas
com gestores, profissionais de saúde e pacientes.
16 As técnicas de diagnóstico desenvolvidas durante a fase de planejamento,
assim como a estratégia metodológica empregada durante a etapa de execução dos
trabalhos estão descritas no Apêndice A - Detalhamento dos métodos utilizados,
que também discorre sobre os critérios de seleção das localidades visitadas e sobre
as limitações impostas ao trabalho.
1.6 Organização do Relatório
17 Como resultado das pesquisas realizadas, o relatório apresenta, no Capítulo
2, a seguir, uma visão geral da atenção oncológica, que descreve, em subtítulos
próprios, o problema do câncer, a Política Nacional de Atenção Oncológica, a
legislação aplicável, aspectos orçamentários e financeiros relacionados ao tema,
as principais unidades envolvidas e a descrição sucinta de como se processam as
15
habilitações dos estabelecimentos e os tratamentos em oncologia. O Capítulo 3
discorre sobre as constatações relacionadas ao exame da adequação da rede de
atenção oncológica para assegurar o acesso tempestivo e equitativo a diagnósticos e
tratamentos. O Capítulo 4, por sua vez, trata do exame da suficiência da atualização
das condutas terapêuticas adotadas pelo SUS, segundo a visão dos especialistas no
tema. O Capítulo 5 destina-se ao registro e a análise dos comentários oferecidos
pelos gestores. O relatório é finalizado pelos capítulos que trazem a conclusão
e a proposta de encaminhamento, a qual sintetiza as recomendações propostas
pela equipe de auditoria ao longo do relatório.
16
2
VISÃO
GERAL
2.1 O problema do Câncer
18
O termo câncer é utilizado para representar de forma genérica um
conjunto de mais de cem enfermidades, que abrangem neoplasias malignas de
localizações diversas, sendo responsável por cerca de 17% dos óbitos por causa
conhecida ocorridos no Brasil1. Deve-se destacar o caráter múltiplo da doença,
com apresentação de manifestações variadas, diferentes taxas de letalidade e
sobrevida, assim como diversas formas de abordagens terapêuticas e preventivas.
Há tipos de câncer com melhor prognóstico, como é o caso dos tumores de pele
não melanoma, mama feminina, colo do útero, cólon e reto, e próstata. Outros
tipos de câncer apresentam taxa de sobrevida relativamente baixa, como no caso
do câncer de pulmão e de estômago (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER,
2009, p. 7 e 23).
19
As ações de combate ao câncer envolvem desde cuidados de saúde
preventiva, associada à atenção básica, até a alta tecnologia, aplicada à realização
de exames e a modernos tipos de tratamentos, relacionados à assistência de alta
complexidade. Os desafios colocados pela doença também demandam investimentos
constantes em pesquisas, para a descoberta de formas de prevenção, bem como de
tratamentos mais efetivos, com a promoção de benefícios científicos e melhorias
para a saúde pública.
20
No mundo, o impacto do câncer mais que dobrou em trinta anos. As
estimativas para o ano de 2008 foram de cerca de doze milhões de casos
novos e de sete milhões de óbitos. O crescimento populacional contínuo e
o envelhecimento da população mundial deverão potencializar ainda mais o
impacto do câncer no mundo. Esse impacto deverá ser mais acentuado em países
de médio e baixo desenvolvimento, para os quais foram estimados metade dos
casos novos e cerca de dois terços dos óbitos por câncer em 2008 (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2008). Essa realidade demonstra a importância de
investimentos na área de prevenção e tratamento em oncologia, principalmente
em países menos desenvolvidos.
21
Os tipos de câncer mais comuns em termos de incidência no mundo foram
o câncer de pulmão (1,52 milhões de casos novos), mama (1,29 milhões) e cólon
e reto (1,15 milhões). Em função do mau prognóstico, o câncer de pulmão foi
a principal causa de morte (1,31 milhões), seguido pelo câncer de estômago
(780 mil óbitos) e pelo câncer de fígado (699 mil óbitos) (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2008).
17
22
Levantamento brasileiro realizado pelo Inca estimou para o ano de 2010
a ocorrência de 489.270 casos novos de câncer. Os tipos de maior incidência,
com exceção do câncer de pele do tipo não melanoma (de lenta evolução e com
baixo potencial de metastização), são os cânceres de próstata e de pulmão, no
sexo masculino, e os cânceres de mama e do colo do útero, no sexo feminino.
No panorama geral, as estimativas apontam que o câncer de pele do tipo não
melanoma (114 mil casos novos) é o mais incidente na população brasileira, seguido
pelos tumores de próstata (52 mil), mama feminina (49 mil), cólon e reto (28
mil), pulmão (28 mil), estômago (21 mil) e colo do útero (18 mil) (INSTITUTO
NACIONAL DE CÂNCER, 2009, p. 24).
2.2 A Política Nacional de Atenção Oncológica
23
A Política Nacional de Atenção Oncológica, objeto de estudo da presente
auditoria, contempla ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento,
reabilitação e cuidados paliativos. A Portaria GM/MS 2.439/2005 que a instituiu,
estabeleceu que a Política deveria ser organizada de forma articulada com o
Ministério da Saúde e com as Secretarias de Saúde dos estados e município,
respeitando-se as competências das três esferas de gestão.
24
A Política foi concebida de forma a permitir as seguintes ações:
a) o desenvolvimento de estratégias coerentes com a política nacional de
promoção da saúde voltadas para a identificação dos fatores determinantes
e condicionantes das neoplasias malignas mais prevalentes e orientadas
para o desenvolvimento de ações que promovam a redução de danos e
a proteção da vida, de forma a assegurar a equidade e a autonomia de
indivíduos e coletividades;
b) a organização de uma linha de cuidados que perpasse todos os níveis de
atenção, desde a atenção básica até a atenção especializada de média e alta
complexidade, e de atendimento contemplados pela política (promoção,
prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos);
c) a constituição de Redes Estaduais ou Regionais de Atenção Oncológica,
formalizadas nos Planos Estaduais de Saúde, com estabelecimento de
fluxos de referência e contrarreferência, de forma a garantir o acesso e
atendimento integrais;
d) a definição de critérios técnicos adequados para o funcionamento e
para a avaliação dos serviços públicos e privados que atuam na atenção
oncológica, assim como sistemática para sua monitoração;
e) a ampliação da cobertura do atendimento aos doentes de câncer, de
forma a assegurar a universalidade, a equidade, a integralidade, o controle
social e o acesso à assistência oncológica;
18
f) o fomento, a coordenação e a execução de projetos de incorporação
tecnológica, por meio de estudos de custo-efetividade, eficácia e qualidade
da atenção oncológica no Brasil;
g) o auxílio ao desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise
e organização dos resultados das ações decorrentes da Política, de forma
a permitir o aprimoramento da gestão e a disseminação das informações;
h) a promoção do intercâmbio com outros subsistemas de informações
setoriais, de forma a aperfeiçoar a produção de dados e a democratização
das informações;
i) a qualificação da assistência e a promoção da educação permanente
dos profissionais de saúde envolvidos com a implantação da Política, de
acordo com os princípios da integralidade e da humanização;
j) o fomento à formação e à especialização dos recursos humanos para
atuação na rede de atenção oncológica;
k) o incentivo à pesquisa sobre a atenção oncológica; de acordo com os
objetivos da Política Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde.
25
A Portaria GM/MS 2.439/2005 definiu, ainda, os componentes fundamentais
da política, dentre os quais, destacam-se os seguintes:
a) A promoção e a vigilância em saúde, que devem utilizar, entre outras,
ações que proporcionem a redução de fatores de risco para as neoplasias;
b) A atenção básica, com previsão de ações voltadas para a promoção da
saúde, a prevenção do câncer, o diagnóstico precoce, o apoio à terapêutica,
aos cuidados paliativos e ao seguimento dos doentes;
c) Média complexidade, assistência que deve ser garantida por meio do
processo de referência e contrarreferência dos pacientes;
d) Alta complexidade, organizada de forma a assegurar o acesso dos
doentes com diagnóstico definitivo, deverá determinar o estadiamento
da doença, tratar os pacientes com qualidade e de acordo com as
condutas estabelecidas em Unidades e Centros de Alta Complexidade
em Oncologia;
e) Sistema de informação, que deve possibilitar aos gestores subsídios para
a tomada de decisões e promover a disseminação de informações;
f) Diretrizes nacionais para a atenção oncológica, envolvendo todos os
níveis de atenção, que possibilitem o aprimoramento da atenção, da
regulação, da avaliação e dos controles;
19
g) Avaliação tecnológica, que deve oferecer subsídios para a tomada de
decisões no processo de incorporação de novas tecnologias;
h) A educação permanente e capacitação das equipes em todos os níveis
de atenção.
2.3 Legislação envolvida
26
A Declaração Universal dos Direitos Humanos preceitua, no artigo 25,
que toda pessoa tem direito a saúde e a cuidados médicos em caso de doença.
A Constituição Federal de 1988 materializa esses direitos na Seção II do Título
VIII – Da Ordem Social –, que se dedica, especialmente, ao tema da Saúde.
O art. 196 assevera que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado,
que deve ser garantido por meio de políticas que visem ao acesso universal e
igualitário aos serviços de saúde. O art. 198 nomeia como um das diretrizes do
SUS o atendimento integral da população.
27
A Lei 8.080/1990 (Lei Orgânica do SUS), em conformidade com a
Constituição, no art. 7º, relaciona entre os princípios do SUS, o princípio da
“universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência”
e princípio da integralidade de assistência. A mesma lei, ao delimitar os campos de
atuação do SUS, estabelece que a execução das ações deve abranger a assistência
terapêutica integral, inclusive a farmacêutica (art. 6º, inciso I, alínea “d”).
28
A Política Nacional de Atenção Oncológica foi instituída pela Portaria
MS/GM 2.439 do Ministério da Saúde, de 8/12/2005, de forma coerente com os
princípios já expressados.
29
Portaria SAS/MS 741, de 19/12/2005, editada com o objetivo de estruturar
determinados aspectos da Política, definiu as normas de classificação, credenciamento
e habilitação, assim como os parâmetros de distribuição demográfica, produção
e avaliação das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
(Unacons), dos Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
(Cacons) e dos Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia
(Cracons).
30
É importante mencionar, ainda, a Portaria SAS 62, de 11/3/2009, que
determinou que a Coordenação-Geral da Alta Complexidade, em conjunto
com o Inca e com a Coordenação-Geral de Regulação e Avaliação mantenham
monitoramento e avaliação contínua e anual dos estabelecimentos habilitados para
prestar serviços de oncologia. A referida portaria também manteve determinação
no sentido de que as Secretarias de Estado da Saúde avaliem a produção desses
estabelecimentos a cada doze meses, de forma a poderem propor os ajustes de
cadastro ou assistenciais cabíveis.
31
O Apêndice D apresenta a relação das principais normas legais e infralegais
sobre a prestação da assistência oncológica e sobre temas correlatos.
20
2.4 Aspectos orçamentários e financeiros
32
O financiamento da atenção oncológica no âmbito do Plano Plurianual
(PPA) 2008-2011é realizado por meio do Programa 1220 Assistência Ambulatorial
e Hospitalar Especializada, que tem como objetivo de governo “promover o acesso
com qualidade à Seguridade Social, sob a perspectiva da universalidade e da
equidade, assegurando-se o seu caráter democrático e a descentralização” e como
objetivo setorial “ampliar o acesso da população aos serviços de que necessita e
promover a qualidade e a humanização na atenção à saúde”.
33
Os dispêndios realizados pelo Governo Federal com os tratamentos oncológicos
são suportados pela ação orçamentária 8585 Atenção à Saúde da População para
Procedimentos em Média e Alta Complexidade. A referida ação também se destina
ao custeio de toda a assistência hospitalar e ambulatorial pública. A maior parte
dos valores alocados para as despesas com a assistência oncológica integram o
Teto da Média e Alta Complexidade (MAC). Mas determinados procedimentos
também são financiados pelo Fundo de Ações Estratégicas de Compensação
(FAEC), como os exames de mamografia bilateral para o rastreamento de câncer de
mama, assim como os transplantes de medula. A distribuição dos tetos financeiros
MAC para cada unidade da Federação considera a série histórica da produção
ambulatorial e hospitalar, entre outros fatores como a população residente e a
capacidade instalada. Os recursos do FAEC são distribuídos segundo a produção
informada (TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO, 2009a).
34
O PPA 2008-2011 também é integrado pelas seguintes ações orçamentárias
destinadas à realização de dispêndios com a atenção oncológica: Ação 110H Elaboração do Projeto de Integração das Instalações do Instituto Nacional de Câncer
- Inca, no Rio de Janeiro/RJ; Ação 125H - Implantação do Complexo Integrado
do Instituto Nacional de Câncer – Inca; Ação 7833 - Implantação de Centros
de Alta Complexidade em Oncologia – Cacon; Ação 8758 - Aperfeiçoamento,
Avaliação e Desenvolvimento de Ações e Serviços Especializados em Oncologia
– Inca2. As metas definidas pelo PPA 2008-2011 para cada uma das ações são
apresentadas no Apêndice G – Metas e indicadores definidos para a atenção
oncológica. A Tabela 1, a seguir, apresenta as ações orçamentárias associadas à
atenção oncológica, seguidas das respectivas finalidades.
Ação: 110H - Elaboração do Projeto de Integração das Instalações do Instituto Nacional do Câncer - INCA, no Rio de Janeiro/RJ
Finalidade: Elaborar projeto de integração das unidades do Instituto Nacional do Cancêr - INCa em um único complexo.
Tabela 1
Finalidade das ações
orçamentárias envolvidas
Ação: 125H - Implantação do Complexo Integrado do Instituto Nacional de Câncer – INCA
Finalidade: Proporcionar a reorganização físico-funcional das unidades que compõe o Instituto Nacional de Câncer com a construção
de um complexo integrado na cidade do Rio de Janeiro e adequar as unidades de modo a permitir maior flexibilidade para futuras
expansões das atividades e absorção de novos equipamentos, com vistas a acompanhar o acelerado avanço tecnológico, garantindo
maior eficiência na operação e manutenção de suas instalações, otimizando os recursos humanos, materiais e financeiros.
21
Ação: 7833 - Implantação de Centros de Alta Complexidade em Oncologia – CACON
Finalidade: Contribuir para a garantia e qualificação do acesso dos usuários aos serviços de saúde de alta complexidade na
especialidade de oncologia.
Ação: 8585 – Atenção à Saúde da População para Procedimentos em Média e Alta Complexidade
Finalidade: Viabilizar, de forma descentralizada, a Atenção à Saúde da População nos Estados e Municípios habilitados em Gestão
Plena do Sistema e nos Estados Habilitados em Gestão Plena do Sistema Estadual.
Ação: 8758 - Aperfeiçoamento, Avaliação e Desenvolvimento de Ações e Serviços Especializados em Oncologia – INCA
Finalidade: Operacionalizar as ações nacionais de articulação, regulação, assessoria técnica, ensino e pesquisa na área do câncer,
atendimento qualificado e integral aos pacientes de câncer das unidades hospitalares do INCA e transferência de conhecimento técnicocientífico e gerencial gerado no Instituto, para os órgãos e instituições que lidam com câncer no país.
Fonte: Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Cadastro de Ações. Disponível em:
<http://sidornet.planejamento.gov.br/docs/cadacao/#>. Acesso em: 22 jul. 2011.
35
As ações associadas à atenção oncológica apresentam elevada materialidade.
Os valores liquidados de 2008 a 2010 em cada uma das ações são apresentados
na Tabela 2, abaixo.
Tabela 2
Valores liquidados das ações
orçamentárias envolvidas- 2008
Cód.
110H
Ação orçamentária
Elaboração do Projeto de Integração das Instalações do
2008
2009
2010
10.706.679
0
3.930.103
2.569.897
11.560.000
8.509.692
14.441.609
22.260.543.193
24.902.184.223
26.934.740.270
195.999.754
211.763.337
225.808.452
0
Instituto Nacional do Câncer - INCa, no Rio de Janeiro/RJ
125H
Implantação do Complexo Integrado do Instituto Nacional de Câncer – INCa
7833
Implantação de Centros de Alta Complexidade em
Oncologia – CACON
8585
Atenção à Saúde da População para Procedimentos em
Média e Alta Complexidade
8758
Aperfeiçoamento, Avaliação e Desenvolvimento de Ações
e Serviços Especializados em Oncologia – INCa
Fonte: Câmara dos Deputados (Banco de Dados de Acompanhamento da Execução Orçamentária e Restos a Pagar da União).
36
É importante ressaltar que a Ação Atenção à Saúde da População para
Procedimentos em Média e Alta Complexidade suporta também gastos com
todos os demais exames e tratamentos ambulatoriais e hospitalares de média e
alta complexidade. O valor total despendido na referida ação para o pagamento
apenas de despesas com tratamentos de câncer (cirurgia oncológica, radioterapia,
quimioterapia e iodoterapia) atingiu, em 2010, o montante de R$ 1.921.378.041.
37
O Gráfico 1 demonstra como os gastos do SUS com tratamentos oncológicos
vêm crescendo de forma constante ao longo dos últimos anos. O Gráfico 2, por
22
sua vez, evidencia a distribuição desses gastos por tipo de tratamento. Pode-se
observar a grande prevalência de despesas com quimioterapia, que responde por,
praticamente, três quartos dos gastos totais.
2,50
2,00
1.92
Gráfico 1
Despesas federais com tratamentos
ambulatoriais
e hospitalares de oncologia
Brasil.
1.69
R$ Bilhões
1,50
1.42
1.48
1.32
1.21
1.04
0,94
1,00
0,81
0,50
0,00
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
9.0%
Gráfico 2
Participação com cada tipo de
tratamento oncológico nas despesas
totais com tratamento – Brasil - 2010
5.2%
Radioterapia
11.7%
Quimeoterapia
Cirurgia
74.1%
Outros
38
Há que se considerar que esses valores despendidos com os tratamentos
representam apenas parte dos recursos totais aplicados pelo SUS na atenção
oncológica. Para que se pudesse apurar a totalidade dos gastos com a assistência
aos pacientes com câncer, ter-se-iam de considerar, ainda, os dispêndios com
consultas, com exames para diagnóstico e, mesmo, procedimentos cirúrgicos em
pacientes com câncer, realizados fora dos centros habilitados em oncologia, assim
como os valores aplicados pelos governos estaduais e municipais.
23
2.5 Principais unidades envolvidas na
operacionalização da assistência oncológica
39
No âmbito do Ministério da Saúde, a operacionalização da atenção oncológica
está afeta à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), mais especificamente, ao
Departamento de Atenção Especializada (DAE). No entanto, a CoordenaçãoGeral de Média e Alta Complexidade (CGMAC), que integra o Departamento
de Atenção Especializada (DAE), é a responsável mais direta pelas ações que
envolvem a Política de Oncologia. Entre suas competências regimentais, podem
ser destacadas as seguintes (art. 264, do Anexo à Portaria GM/MS 2.965/2010,
que aprovou os regimentos internos dos órgãos do Ministério da Saúde):
a) o planejamento e a coordenação da elaboração de programas nacionais
da área de média e alta complexidade do SUS;
b) a coordenação da elaboração de normas, diretrizes e orientações para a
execução de procedimentos de média e alta complexidade nos serviços
de saúde do SUS em relação às políticas sob sua responsabilidade direta;
c) a promoção da implantação de mecanismos para o acompanhamento
dos procedimentos de média e alta complexidade desenvolvidos nas
unidades do SUS referentes às políticas sob sua responsabilidade direta;
d) o desenvolvimento de sistemas de registro das informações sobre os
procedimentos de média e alta complexidade realizados no âmbito do
SUS relacionados às políticas sob sua responsabilidade direta;
e) a coordenação das ações de cooperação técnica junto às instâncias
gestoras do SUS, no que diz respeito às normas e diretrizes para execução
de procedimentos de média e alta complexidade;
f) definir indicadores para monitoramento e avaliação das ações sob
sua coordenação.
40
Ainda no âmbito da organização do sistema de atendimento oncológico,
integrando a SAS, há o Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de
Sistemas (DRAC). O DRAC é o setor responsável pelas políticas nacionais de
regulação em saúde e operacionaliza a Central Nacional de Regulação de Alta
Complexidade (CNRAC), que tem como objetivo coordenar as referências
interestaduais de pacientes que necessitem de assistência hospitalar de alta
complexidade, conforme Portaria GM/MS 2.309/2001.
41
A SAS agrega também o Instituto Nacional de Câncer (Inca) que tem
entre suas competências a formulação e a execução de programas nacionais de
enfrentamento ao câncer, a formação de recursos humanos e a realização de
pesquisas na área oncológica. O Inca é responsável, ainda, pela prestação de
serviços assistenciais diretamente aos portadores de câncer por meio dos quatro
Hospitais do Câncer que integram a sua estrutura. O Inca também participa da
24
melhoria das condições estruturais da rede de atendimento, mediante a cessão
e doação de equipamentos para estados, instituições públicas e filantrópicas no
país para o rastreamento do câncer de mama e tratamento radioterápico dos
pacientes oncológicos (INCA, 2010).
42
Os gestores locais de estados e municípios, por meio das Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde, são responsáveis solidários com o Ministério
da Saúde pela prestação dos serviços para as suas populações. Assim, executam a
formalização de contratos e convênios com prestadores de serviço, o processamento
do faturamento desses serviços, bem como o pagamento aos estabelecimentos
de saúde.
43
Os gestores estaduais responsabilizam-se pela gestão da política de alta
complexidade em âmbito estadual. Entretanto, os municípios habilitados em
Gestão Plena do Sistema Municipal e com serviços de alta complexidade em
seus territórios serão responsáveis pela organização desses serviços, exercendo o
comando único sobre os prestadores (arts. 24 e 25 da Portaria GM/MS 373/2002
– Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS-SUS 01/2002).
44
A rede de atenção oncológica de alta complexidade é composta pelos
Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacons), pelas
Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacons) e por
serviços isolados (Portaria SAS/MS 741/2005).
45
Os Unacons são hospitais que possuem condições técnicas, instalações,
equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência de alta
complexidade para a realização de diagnóstico definitivo e tratamento dos tipos
de câncer mais prevalentes no Brasil e deve contar com, no mínimo, Serviço de
Cirurgia Oncológica e Serviço de Oncologia Clínica.
46
Os Cacons são hospitais que apresentam condições técnicas, instalações
físicas, equipamentos e recursos humanos apropriados para a prestação de assistência
especializada de alta complexidade, que envolva o diagnóstico e tratamento de
todos os tipos de câncer. Ademais, os Cacons devem, obrigatoriamente, contar
com serviços de cirurgia oncológica, oncologia clínica radioterapia e hematologia.
47
A Portaria SAS/MS 741/2005 definiu que os Cacons que desempenham papel
auxiliar, de caráter técnico, em apoio ao gestor do SUS nas políticas de atenção
oncológica constituem-se em Centros de Referência de Alta Complexidade em
Oncologia (Cracons). Entretanto, salvo o Inca, que é o Centro de Referência de
Alta Complexidade em Oncologia do Ministério da Saúde, nenhum outro Cacon
foi autorizado como centro de referência.
48
Os serviços isolados são estabelecimentos que prestam atendimento
em radioterapia e quimioterapia associados a um hospital de maior nível de
complexidade (Unacon ou Cacon), atuando de forma complementar na prestação
dos serviços. A Portaria SAS/MS 741/2005 vedou o credenciamento de novos
serviços isolados. Conforme consta do § 9º do art. 1º da Portaria SAS/MS 62/2009,
25
o credenciamento dos serviços isolados remanescentes de radioterapia têm prazo de
vigência apenas até dezembro de 2011. Após esta data, apenas poderão continuar
prestando atendimento os serviços que se integrarem a um hospital habilitado
ou em condições de se habilitar, conformando um complexo hospitalar.
49
Além dos centros de atendimentos mencionados, também foram concedidas
habilitações para determinados hospitais gerais realizassem cirurgias oncológicas
(Portaria SAS/MS 361/2007).
50
Em junho de 2011, a rede de atenção oncológica compunha-se de 280
estabelecimentos habilitados, sendo, 42 Cacons, 213 Unacons, 9 hospitais gerais
habilitados para realizar cirurgias oncológicas e, ainda, 1 serviço isolado de
quimioterapia e 15 serviços isolados de radioterapia (Vide Apêndice H – Quantidade
de estabelecimentos habilitados em oncologia por unidade da Federação).
2.6 Estruturação da rede e prestação
dos serviços oncológicos
51
Segundo preconiza a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS
01/2001, aprovada pela Portaria GM/MS 95/2001, o ordenamento da assistência
em saúde em cada estado e no Distrito Federal deve ser realizado por meio da
elaboração por parte das Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal do
Plano Diretor de Regionalização (PDR), que deve guardar coerência com o Plano
Estadual de Saúde. O PDR é o instrumento de ordenamento territorial que se
destina a organizar os fluxos de usuários do SUS, de forma a otimizar a utilização dos
recursos físicos disponíveis, bem como identificar as necessidades de investimentos
em uma determinada região. Deverá ser elaborado com a perspectiva de garantir
o acesso dos cidadãos aos serviços necessários à resolução de seus problemas de
saúde. O PDR, por sua vez, possui dois planos complementares, o Plano Diretor
de Investimentos (PDI) e a Programação Pactuada e Integrada (PPI). O PDI
informa quais os investimentos físicos e financeiros que serão necessários para
atender as prioridades identificadas, enquanto a PPI dispõe sobre a programação
e alocação de recursos da assistência, as despesas correntes.
52
No âmbito dos estabelecimentos de saúde, a adequação da infraestrutura
para prestação de serviços em oncologia processa-se por meio da aquisição de
equipamentos e da realização de obras civis. Esses dispêndios podem ser realizados
com recursos provenientes de convênios firmados com a União, acessíveis a
hospitais filantrópicos, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e hospitais
universitários; por meio de repasses fundo a fundo direto do Fundo Nacional
de Saúde para os Fundos de Saúde estaduais e municipais; ou com recursos
próprios dos prestadores, no caso de esses serem particulares ou filantrópicos.
Além disso, a estruturação dos prestadores de serviço em oncologia também
pode se dar por meio da cessão ou da doação de equipamentos por parte do
Inca. É importante esclarecer que a estruturação dos estabelecimentos de saúde
para a disponibilização de tratamentos oncológicos pode demandar a realização
de vultosos investimentos, especialmente em relação à prestação de serviços de
26
radioterapia, que requerem a aquisição de equipamentos de custo elevado e a
realização de obras de engenharia especiais para a preparação das instalações.
Devidamente estruturados e equipados, os centros de atendimento podem ser
habilitados para prestarem assistência oncológica pelo SUS.
53
O processo de credenciamento inicia-se com a solicitação apresentada pelo
prestador ao gestor do SUS ou por proposta do gestor do SUS ao estabelecimento.
O respectivo gestor, em sua análise, deve levar em conta as necessidades locais e
verificar o atendimento dos critérios estratégicos e técnicos para credenciamento
definidos na Portaria SAS/MS 741/2005 e seus anexos. O processo de credenciamento
deve ser aprovado, também, pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
54
Concluído o processo de credenciamento, a Secretaria de Estado da Saúde
deverá encaminhar à SAS o formulário de vistoria do estabelecimento assinado
pelo respectivo Secretário de Estado da Saúde. Caso a avaliação seja favorável,
a SAS realizará a publicação da habilitação do estabelecimento.
55
Publicada a habilitação, os estabelecimentos tornam-se aptos a realizar os
procedimentos de diagnóstico e os tratamentos por intermédio do SUS. Em geral,
os pacientes são encaminhados pelas unidades básicas de saúde e pelos serviços
de emergência, muitas vezes, com a interveniência das centrais de regulação.
A sua distribuição deve ser realizada com base no PDR e na PPI. A PPI define
os fluxos assistenciais das redes regionais de serviços pactuados pelos gestores
e os limites financeiros destinados a cada município, incluindo a definição das
parcelas destinadas à assistência da população residente e à população referenciada
de outros municípios. Ademais, subsidia a elaboração pelos gestores locais do
SUS da Ficha de Programação Orçamentária (FPO), que estabelece o teto de
procedimentos para cada prestador.
56
A remuneração pela prestação dos serviços ocorre de diferentes maneiras,
dependendo do tipo de prestador e de sua natureza jurídica.
57
No caso de prestadores de serviços privados com fins lucrativos a remuneração
pelos serviços previstos em contrato é realizada pelos procedimentos produzidos.
Ocorre a emissão pelos gestores locais do SUS da Autorização para Procedimento de
Alta Complexidade (Apac), para os atendimentos realizados em nível ambulatorial,
ou da Autorização para Internação Hospitalar (AIH), para os serviços prestados
durante uma internação hospitalar. O processamento dessas autorizações gera o
pagamento dos procedimentos oncológicos realizados3.
58
Para os hospitais filantrópicos sem fins lucrativos, o pagamento também pode
se dar pelos procedimentos produzidos ou de acordo com convênio formalizado
com a gestão local do SUS. É importante acrescentar que, se o hospital filantrópico
aderiu ao Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos
no SUS (Portaria MS/GM 1.721/2005), ou ao Programa de Reestruturação dos
Hospitais de Ensino no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS (Portaria GM/
MS 1.702/2004) recebe pela prestação de serviços de média complexidade por
27
meio de uma parcela fixa, relacionada a metas físicas definidas; e de uma parcela
variável, paga conforme se observa o cumprimento de metas de qualidade da
assistência e de gestão.
59
Essa mesma regra também vale para os hospitais públicos que aderiram ao
Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino e para os Hospitais Federais
Universitários do Ministério da Educação (MEC) (Portaria Interministerial
MEC/MS 1.006/2004), contudo a folha de pagamento dos servidores desses
estabelecimentos é custeada diretamente pelas respectivas esferas governamentais
responsáveis ou pelo MEC, conforme o caso.
60
No caso das demais entidades públicas, os recursos da União, estados e
municípios são utilizados diretamente para o custeio dos recursos humanos e para
aquisição de insumos e serviços necessários aos tratamentos realizados4.
28
3
O
ACESSO À ATENÇÃO ONCOLÓGICA
61
O presente capítulo discorre sobre a investigação da primeira questão de
auditoria, que busca responder se a estrutura da rede de atenção oncológica vem
possibilitando aos pacientes de câncer acesso tempestivo e equitativo a diagnóstico
e a tratamento.
62
A elucidação dessa questão envolveu a realização de entrevistas com
gestores, profissionais de saúde e pacientes oncológicos. Foram também analisadas
informações obtidas por meio da pesquisa realizada via correio eletrônico com os
estabelecimentos de saúde, com médicos oncologistas e com associações de apoio
a pacientes. Além disso, foram realizadas análises quantitativas para apurar a
adequação da estrutura da rede de atenção oncológica, assim como para levantar
o nível de estadiamento dos tumores no momento dos diagnósticos e os prazos
de espera para o início dos tratamentos.
63
As seções seguintes descrevem as constatações decorrentes da investigação.
Tratam, inicialmente, das carências identificadas na rede de atenção oncológica
e, em seguida, realiza-se uma análise da tempestividade do acesso dos pacientes
aos diagnósticos e aos tratamentos.
3.1 As carências estruturais da rede
de atenção oncológica
64
As análises desenvolvidas com base na documentação levantada sobre o tema
e a partir das entrevistas realizadas durante os trabalhos de campo evidenciaram
que a rede de atenção oncológica não está suficientemente estruturada para
possibilitar aos pacientes de câncer acesso tempestivo e equitativo ao diagnóstico
e ao tratamento de câncer.
65
A Constituição Federal, no art. 196, assegura o acesso universal da
população aos serviços de saúde, sendo este um dos princípios do SUS, conforme
é definido pelo art. 7º da Lei 8.080/1990, a Lei Orgânica da Saúde. A Lei 8.080
(art. 16, inciso III, alínea “a”) estabelece, ainda, que à direção nacional do
SUS compete definir e coordenar sistemas “de redes integradas de assistência
de alta complexidade”.
66
Conforme preconiza a Portaria GM/MS 2.439/2005, a rede de serviços deve
ser estruturada de tal forma que garanta atenção integral à população e o acesso
a consultas e exames para o diagnóstico de câncer. Nesse sentido, a Portaria SAS/
MS 741/2005, em seu Anexo III, estabelece que, em geral, excetuando-se os
casos de câncer de pele não melanótico, para cada 1000 casos novos de câncer,
espera-se que 500 a 600 necessitem de cirurgia oncológica, 700 necessitem de
quimioterapia e 600 necessitem de radioterapia. O número de Unacons e Cacons
é calculado para atenderem a, no mínimo, 1.000 casos novos anuais.
29
67
Entretanto, a rede de atenção oncológica não se mostra suficiente para
atender a toda a demanda dos pacientes por diagnóstico e tratamento de câncer.
Levantamento da capacidade instalada e da produção da rede de oncologia
desenvolvido pela Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica (Darao) do
Inca, atualizado até 3/6/2011, estima para todo o território nacional a necessidade
de 375 Unacons e Cacons. Essa estimativa é realizada considerando uma unidade
de atendimento, Cacon ou Unacon, para cada 1.000 casos novos de câncer
estimados, desconsiderando o câncer de pele não melanoma, conforme é definido
no Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005. Na época do levantamento, existiam
264 estabelecimentos habilitados, sendo que alguns destes possuíam capacidade
instalada para determinados tipos de tratamento equivalente a mais de um
Unacon ou Cacon. O levantamento do Inca evidencia deficit na capacidade
instalada de cirurgia, de 44 unidades de atendimento; de quimioterapia, de 39
unidades de atendimento; e de radioterapia de 135 unidades de atendimento
ou equipamentos (vide Anexo A - Deficit da capacidade instalada da rede de
assistência oncológica).
68
Caso se considerasse os equipamentos privados que não prestam serviço
para o SUS como também integrantes da rede, o deficit apurado pelo Inca
reduzir-se-ia a 57 equipamentos de radioterapia. O levantamento aponta que as
maiores carências de equipamentos de radioterapia da rede do SUS, em número
de equipamentos, estão localizadas em São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do
Sul. Em termos relativos, as carências mais significativas localizam-se nos estados
de Amazonas, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Rio de Janeiro, Rio
Grande do Sul, Rondônia e Tocantins, em que o deficit é igual ou superior a 50%
das necessidades, além de Amapá e Roraima, onde não há serviços de radioterapia.
69
É importante assinalar que o deficit de equipamentos de radioterapia é ainda
maior que o apontado, pois o Inca não deixou de computar os estabelecimentos
que sofreram interrupção na prestação dos serviços. Somente em 2010, 23
estabelecimentos oncológicos, cujos equipamentos de radioterapia são contados
na tabela do Inca, tiveram sua produção radioterápica descontinuada. Desses,
seis não tiveram qualquer produção de radioterapia durante todo o ano.
70
Segundo foi possível apurar, as causas para a interrupção da produção vão
desde a demora na realização de consertos nos equipamentos danificados, como
é o caso dos equipamentos de radioterapia do Hospital Universitário do Mato
Grosso do Sul, em Campo Grande (ARRUDA, 2010), e do Centro Oncológico de
Dourados no mesmo estado (FOLHA DO MS, 2009), até atrasos na instalação dos
equipamentos, que permanecem encaixotados por longos períodos. Esse foi o caso
do Hospital Regional de Santarém (PA) (G1. GLOBO.COM, 2010) e do Hospital
Universitário em Brasília, que manteve equipamentos de radioterapia encaixotados
por mais de 5 anos (MADER, 2009) (vide processo do TCU 007/141/2007-8).
71
É importante considerar, ainda, que entre, os estabelecimentos habilitados
para prestar serviços de radioterapia, existiam, em junho de 2011, quinze serviços
isolados, que somente têm prazo para continuar funcionando até dezembro do
mesmo ano. O relatório de gestão da SAS de 2010 esclareceu que “o Ministério da
Saúde pretende finalizar com todos os serviços isolados ainda existentes no país, pois
30
se sabe que raros são os casos de câncer que precisam de apenas uma modalidade
terapêutica oncológica (cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou iodoterapia).”
Informa, ainda, que, desde 2008, o Ministério tem procurado “sensibilizar os
gestores e prestadores do SUS quanto à necessidade de integração dos serviços
dentro de um hospital para que o doente de câncer tenha um tratamento adequado,
integral e integralizado” (BRASIL, 2011f).
72
Como forma de confirmar as carências dos serviços de radioterapia apontadas
nos controles do Inca, decidiu-se confrontar o número de atendimentos realizados
com as necessidades estimadas. Para o cálculo do número de pacientes atendidos
foram computadas todas as Apacs de radioterapia iniciais ou únicas processadas
durante o ano de 2010 (foram excluídas as Apacs de continuidade). A estimativa da
demanda por atendimento foi realizada tomando por base os parâmetros definidos
na Portaria SAS/MS 741/2005, que prevê cerca de 600 tratamentos de radioterapia
por cada mil casos de câncer, aplicada sobre as estimativas para novos casos de
câncer realizadas pelo Inca para o ano de 2010 (INSTITUTO NACIONAL DE
CÂNCER, 2009). Nas unidades da Federação com serviços de radioterapia não
credenciados ao SUS, o cálculo da demanda dirigida ao SUS descontou da demanda
total estimada os atendimentos que teriam sido direcionados aos serviços privados,
proporcionalmente ao percentual da população coberta por planos de saúde.
73
Constatou-se que, em âmbito nacional, a produção observada cobriu apenas
65,9% das necessidades estimadas. Conforme se pode visualizar na Tabela 3, as
maiores defasagens de cobertura, superiores a 50%, foram observadas nos estados
de Amazonas, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Sergipe e,
também no Distrito Federal, além do Amapá e Roraima, que não possuem serviço
de radioterapia.
74
As entrevistas realizadas nos trabalhos de campo também evidenciaram
as carências existentes na oferta de serviços de radioterapia. Nos estados da
Bahia, Maranhão, Mato Grosso do Sul, Santa Catarina, São Paulo e, também, no
Distrito Federal, ou seja, em seis das sete localidades visitadas, foram mencionadas
dificuldades para suprir as necessidades de radioterapia.
75
As atas das reuniões realizadas no Conselho Consultivo do Inca (Consinca)
também expressaram as carências na rede de atenção oncológica em relação à
oferta de serviços de radioterapia. A ata da reunião de 13/4/2005 trouxe um relato
dos problemas que já afligiam a oferta de radioterapia à época: “(...) mais de 100
mil pessoas ficam sem tratamento, em função do ‘deficit’ de equipamentos, que
evoluem para cuidados paliativos, fora de possibilidade de tratamento, precisando
de outros cuidados que vão onerar ainda mais a União (...)” (CONSELHO
CONSULTIVO DO INCA, 2005). Passados quatro anos, na ata do Consinca de
15/4/2009 constou: “(...) embora no Brasil, ainda haja 90 mil pessoas que não têm
acesso ao tratamento de RT, reconhece o esforço feito (...)” Em outro ponto do
mesmo registro, menciona-se que “estão vivendo um caos na RT, no Brasil, com
uma grande demanda reprimida.” (CONSELHO CONSULTIVO DO INCA, 2009).
Essa mesma ata apresenta os resultados de Grupo de Trabalho constituído para
discutir diretrizes da radioterapia para a Política Nacional de Atenção Oncológica.
No relato, afirma-se: “o deficit de oferta regional de radioterapia é reconhecido
pelo Programa ‘Mais Saúde’ e pela Portaria SAS Nº 62/2009”.
31
Tabela 3
Comparação entre os atendimentos
de radioterapia, quimioterapia e
cirurgias oncológicas e a demanda
estimada- Brasil- 2010
Radioterapia
Quimioterapia
Cirurgias oncológicas
Demanda
dirigida
ao SUS
Atend. da
demanda
dirigida
ao SUS
Pacientes
atendidos
por
hospitais
habilitados
Demanda
dirigida
ao SUS
Atend. da
demanda
dirigida ao
SUS pelos
hospitais
habilitados
Pacientes
atendidos
(SUS)
Demanda
dirigida
ao SUS
Atend. da
demanda
dirigida
ao SUS
AC
276
282
97,9%
481
309
155,7%
125
243
51,4%
AL
1.315
1.446
90,9%
2.750
1.531
179,6%
343
1.203
28,5%
AM
1.167
2.454
47,6%
1.954
2.558
76,4%
817
2.010
40,6%
AP
0
330
0,0%
149
349
42,7%
42
274
15,2%
BA
5.157
8.466
60,9%
11.898
8.940
133,1%
3.013
7.024
42,9%
CE
3.711
6.834
54,3%
13.885
7.073
196,3%
3.384
5.557
60,9%
DF
746
2.246
33,2%
4.208
2.621
160,5%
915
2.059
44,4%
ES
2.349
3.152
74,5%
6.735
3.677
183,1%
1.753
2.889
60,7%
GO
2.472
4.568
54,1%
5.311
5.329
99,7%
2.253
4.187
53,8%
MA
1.565
2.724
57,5%
2.153
3.034
71,0%
1.157
2.384
48,5%
MG
13.562
17.928
75,6%
33.710
20.916
161,2%
7.898
16.434
48,1%
MS
845
2.496
33,9%
3.790
2.912
130,2%
788
2.288
34,4%
MT
1.578
2.172
72,6%
2.798
2.534
110,4%
584
1.991
29,3%
PA
1.929
3.121
61,8%
1.471
3.641
40,4%
514
2.861
18,0%
PB
2.349
2.304
102,0%
4.573
2.459
186,0%
952
1.932
49,3%
PE
4.392
6.824
64,4%
14.717
7.962
184,9%
3.796
6.255
60,7%
PI
1.971
1.512
130,4%
3.820
1.662
229,9%
1.023
1.306
78,4%
PR
9.849
12.241
80,5%
19.478
14.281
136,4%
8.211
11.221
73,2%
RJ
7.461
17.903
41,7%
21.577
20.887
103,3%
4.773
16.411
29,1%
RN
2.272
2.004
113,4%
6.497
1.999
325,0%
923
1.571
58,7%
RO
587
996
58,9%
785
1.050
74,7%
49
825
6,0%
RR
0
312
0,0%
196
343
57,0%
113
270
41,7%
RS
8.383
18.950
44,2%
30.705
22.108
138,9%
6.150
17.371
35,4%
SC
3.882
5.587
69,5%
13.107
6.518
201,1%
3.075
5.122
60,0%
SE
560
1.524
36,7%
1.536
1.583
97,0%
340
1.244
27,3%
SP
32.417
39.881
81,3%
82.843
46.527
178,1%
18.008
36.557
49,3%
TO
769
1.080
71,2%
1.483
1.193
124,3%
285
938
30,4%
111.564
169.337
65,9%
292.610
193.999
150,8%
71.280
152.428
46,8%
UF
Total
Pacientes
atendidos
(SUS)
Fontes: INCA (Estimativas de Câncer 2010; e capacidade instalada da radioterapia não SUS); Datasus (ANS
Tabnet – Informações em Saúde Suplementar; população residente; e bancos de dados das Apacs).
Nota: I - A demanda dirigida ao SUS foi calculada por meio da multiplicação do percentual de
cobertura dos planos de saúde pela demanda estimada total (no caso da demanda por radioterapia, esta operação. somente foi realizada nas UFs nas quais existe capacidade instalada de
radioterapia não dirigida ao SUS)
II - O Apêndice I traz tabelas mais detalhadas sobre a comparação entre os atendimentos e a
demanda estimada de radioterapia, quimioterapia e procedimentos cirúrgicos oncológicos.
32
76
O documento que comunica os resultados do mencionado Grupo de
Trabalho apresentou um conjunto de propostas, que foram estruturadas em
“eixos”, conforme discriminado a seguir (BRASIL, 2011e):
a) Eixo 1: Ampliação da assistência em radioterapia: proposta de
criação de novos serviços e a ampliação da capacidade instalada dos
serviços existentes;
b) Eixo 2: Sustentabilidade econômica dos serviços de radioterapia:
proposição de reavaliação da tabela de procedimentos e implantação
de política de redução ou isenção de impostos;
c) Eixo 3: Recursos Humanos: previsão de regulamentação da atividade
profissional de físicos para atuação em radioterapia, bem como de cursos
de especialização para esses profissionais, além de cursos de qualificação
para tecnólogos e técnicos;
d) Eixo 4: Regulação, avaliação e controle da assistência em radioterapia:
previsão de integração hospitalar dos serviços isolados de radioterapia,
de manutenção e ampliação do programa de qualidade, de avaliação da
produção, além da definição de incentivos para o desenvolvimento de
“estudos que avaliem o custo-efetividade para subsidiar a incorporação
de novas tecnologias no âmbito do SUS.”
77
Em relação ao Programa Mais Saúde: Direito de Todos 2008 – 2011, lançado
em 5/12/2007, de fato, as metas definidas confirmam a necessidade de ações
visando à melhor estruturação da rede de atenção oncológica. Inicialmente, foram
estabelecidas as seguintes metas: aquisição de 24 equipamentos de megavoltagem
de radioterapia, ao custo de R$ 2 milhões cada; implantação de 20 novos Cacons,
ao custo de R$ 6 milhões por Cacon; e ampliação do acesso aos serviços de
oncologia por meio da habilitação e custeio de 40 Cacons, ao custo unitário anual
de R$ 5 milhões (BRASIL, 2007). Posteriormente, essas metas foram revistas. De
24 equipamentos de radioterapia inicialmente previstos, a meta foi reformulada
para apenas oito equipamentos, destes, cinco já teriam sido adquiridos. A meta
de instalação de Cacons foi reduzida de 20 para 10, sendo que, até 2010, 6 já
teriam sido instalados5 (Vide Apêndice G - Metas e indicadores definidos para
a atenção oncológica).
78
Em relação à oferta de serviços de quimioterapia, o confronto do número de
tratamentos realizados no ano de 2010 com as necessidades estimadas, não evidencia
a existência de deficit. O Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005 define que, em
média, os pacientes de câncer que recebem quimioterapia permanecem de seis a nove
meses em tratamento. Em razão disso, estimou-se o número de pacientes atendidos
pela divisão do número total de procedimentos realizados durante o ano de 2010
por 7,5 meses, que representa o tempo médio em tratamento. O resultado obtido
indica que, durante o ano de 2010, 292.610 pessoas teriam realizado quimioterapia
pelo SUS, o que representa 111,3% da demanda estimada de quimioterapia para
todo o Brasil, da ordem de 262.794 tratamentos6. Caso se desconte da demanda
33
total os atendimentos que teriam sido dirigidos aos serviços de quimioterapia que
não prestam serviços ao SUS, proporcionalmente ao percentual de cobertura dos
planos de saúde em cada unidade da Federação, a demanda estimada reduz-se para
193.999 tratamentos e a produção observada passa a representar 150,8% desse
valor, conforme pode ser visualizado na Tabela 3. Portanto, o que se observa ao
se utilizar os parâmetros definidos pela Portaria SAS/MS 741/2005 para todo o
Brasil é que estaria havendo uma superprodução de quimioterapia.
79
Não obstante, quando se considera a cobertura da produção em cada uma
das unidades da Federação, ainda é possível encontrar carências importantes na
prestação dos serviços de quimioterapia nos estados do Pará, Amapá, Roraima,
Maranhão, Rondônia e Amazonas. O resultado que chama mais atenção é o
apurado para o estado do Pará, que supre apenas 40,4% da demanda estimada.
80
Esse resultado é compatível com os relatos ouvidos nas entrevistas realizadas
com os gestores da saúde do Pará e da cidade de Belém (PA), que apontaram
dificuldades para o atendimento da demanda por quimioterapia, em razão de
atrasos para compra de fármacos e de falta de leitos para internação. Outro estado
visitado que apresentou deficit de produção de quimioterapia em relação à demanda
estimada foi o Maranhão, o que também foi corroborado pelas manifestações dos
gestores de saúde do município de São Luís (MA), que relataram carências na
oferta desse tipo de tratamento.
81
Um dos fatores que pode explicar o descompasso entre a produção observada
e as necessidades estimadas de quimioterapia em determinadas unidades da
Federação é a falta de oferta de radioterapia, que leva determinados contingentes
de pacientes a realizarem todo o seu tratamento em outros estados. Essa é,
seguramente, a situação que ocorre com os residentes nos estados de Amapá e
Roraima, que sequer oferecem serviços de radioterapia.
82
Também foi realizada análise da produção de cirurgias oncológicas em relação
às necessidades estimadas. O número de procedimentos cirúrgicos em oncologia
(com código de grupo 04 e subgrupo 16), que somente podem ser realizados
em estabelecimentos habilitados, foram confrontados com as estimativas de
demanda por cirurgia, considerando o número médio de 550 cirurgias para cada
1.000 novos casos de câncer (o Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005 informa
que, de forma geral, para cada 1.000 casos, 500 a 600 necessitam de cirurgia
oncológica). O resultado evidencia um deficit considerável: em 2010, os centros
habilitados realizaram apenas 85.536 procedimentos cirúrgicos, que representam
34,5% da demanda total por cirurgia oncológica, calculada em 206.481, e 46,8%
da demanda dirigida ao SUS, descontados os pacientes detentores de planos de
saúde, estimada em 152.428 cirurgias (vide a Tabela 3).
83
Esses resultados são coerentes com as manifestações dos gestores hospitalares
e das secretarias de saúde e entrevistados durante os trabalhos de campo, que
relataram dificuldades para que os pacientes tenham acesso às cirurgias oncológicas
de que necessitam. Os gestores dos estados de Santa Catarina e das cidades de
Salvador (BA) e São Luís (MA) informaram a existência de filas para a realização
34
das cirurgias oncológicas. Gestores entrevistados no estado do Pará e no município
de Salvador também mencionaram que encontram dificuldades para a realização
de procedimentos cirúrgicos, especialmente de cabeça e pescoço. Além disso,
gestores hospitalares de hospitais visitados nesses estados, Bahia, Maranhão,
Pará e Santa Catarina, assim como no Distrito Federal, informaram a existência
de demanda reprimida para a realização de cirurgias oncológicas.
84
Entretanto, quando se analisam as peculiaridades inerentes aos tratamentos
cirúrgicos oncológicos, há um aspecto importante que não pode ser desconsiderado.
Toda a rede do SUS está autorizada a realizar determinadas cirurgias que podem se
constituir em opção terapêutica para tratamentos de câncer. Quando se considera
a totalidade dessas cirurgias realizadas pelo SUS em 2010 para pacientes com
diagnóstico de câncer e não somente aquelas realizadas em estabelecimentos
habilitados, observa-se que os parâmetros definidos pela Portaria SAS/MS
741/2005 foram, na verdade, superados, ou seja, a produção observada, 218.930
cirurgias, representou 119,7% da demanda estimada especificamente para o SUS
(vide Apêndice I). Segundo informações obtidas com os gestores, o parâmetro
que estima a quantidade de cirurgias por 1.000 casos de câncer foi construído a
partir da realidade observada nas instalações do Inca, levando em conta, também,
padrões internacionais. O fato de se ter utilizado como balizador a produção
observada no Inca, que é uma unidade especializada em atendimento oncológico,
pode ter contribuído para que o parâmetro tenha sido superado ao se considerar
a totalidade de cirurgias, incluídas as realizadas em hospitais não especializados,
indicando que esse parâmetro não seria adequado para se estimar a quantidade
de cirurgias necessárias, quando se considera toda a rede do SUS.
85
A necessidade de se melhorar o acesso aos procedimentos cirúrgicos
vinculados à oncologia, não é uma situação recente. Já havia sido mencionada
na Nota Técnica 26a do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass)
sobre a Política Nacional de Atenção Oncológica, divulgada em 2005, na qual
consta que “atualmente um dos grandes problemas de assistência oncológica é a
melhoria do acesso à cirurgia oncológica”.
86
Quando se procura identificar as causas para o atual quadro de carências
observado, conclui-se que os investimentos governamentais realizados com o
objetivo de dotar a rede de atenção oncológica de estrutura adequada para atender
a demanda por tratamento não têm sido suficientes, especialmente em relação
aos equipamentos de radioterapia.
87
Além disso, os mecanismos existentes para possibilitar a estruturação dos
serviços de radioterapia não têm se mostrado efetivos no sentido de solucionar
as carências identificadas. Atualmente, as doações de equipamentos por parte
do Ministério da Saúde desenvolvem-se a partir de demanda apresentada pelos
gestores locais. Com base em documentos solicitados ao Inca, observou-se que,
mesmo que todos os pedidos de doações de equipamentos apresentados a partir de
2009 tivessem sido atendidos, o deficit de serviços de radioterapia não teria sido
solucionado. Relação disponibilizada pelo Inca listou solicitações atendidas de
2009 a 2010 envolvendo oito municípios e solicitações pendentes de atendimento
de outros seis municípios.
35
88
No mesmo sentido, a sistemática de habilitação de novos estabelecimentos,
também realizada a partir da iniciativa dos gestores locais, igualmente, não tem
sido efetiva no sentido de adequar a rede às necessidades de atendimento. A
partir da análise de planilha de controle das habilitações da rede de atenção
oncológica fornecida pela CGMAC, constatou-se que, mesmo que se somassem
todos os serviços de radioterapia em vias de habilitação com os previstos, mas
com documentos pendentes e, ainda, com aqueles não habilitados em função
de pendências inviabilizantes, chegar-se-ia a tão somente mais 12 unidades,
insuficientes para superarar as carências existentes.
89
Outro fator que contribui para a permanência das carências estruturais
da rede de atenção oncológica é a inexistência de um acompanhamento efetivo
da prestação dos serviços por parte dos estabelecimentos habilitados. A Portaria
SAS/MS 62/2009 reeditou o que já constava da Portaria SAS/MS 146/2008, que
havia estabelecido que a CGMAC, o INCA e a Coordenação-Geral de Regulação
e Avaliação (CGRA) deveriam manter o monitoramento e a avaliação contínua
e anual dos estabelecimentos habilitados, em termos do enquadramento nos
parâmetros estabelecidos para habilitação, da avaliação da produção alcançada,
assim como da resolução de pendências eventualmente remanescentes à habilitação.
As mesmas portarias determinaram que, a cada ano, as Secretarias de Estado da
Saúde avaliassem a produção desses estabelecimentos e os indicadores divulgados
pela CGMAC, de forma a poderem propor o que considerassem cabível em termos
de ajustes nas habilitações estabelecidas. O acompanhamento da produção
dos estabelecimentos promovido pela SAS tem se caracterizado pela coleta e
divulgação anual dos indicadores de produtividade. Entretanto, essas medidas
não têm sido suficientes para induzir a adoção de ações corretivas visando à
solução dos problemas identificados e para assegurar a recomposição da rede de
atenção oncológica. A título de exemplificação, convém lembrar que os controles
de deficit de equipamentos do Inca sequer levam em conta longas interrupções
no funcionamento dos equipamentos.
90
Outro fator que pode contribuir para a insuficiência da rede de atenção
oncológica é a falta de atualização periódica das tabelas do SUS, na medida em
que a remuneração insuficiente de algum procedimento pode desestimular a
oferta de determinado serviço. Como exemplo, pode-se citar a remuneração por
serviços de radioterapia, que foi revista por meio da Portaria SAS/MS 420, de
25 de agosto de 2010, depois de permanecer por muitos anos sem ser atualizada.
Essa Portaria reajustou procedimentos importantes de radioterapia em percentuais
variados, como a braquiterapia de alta taxa de dose (por inserção), em 79,66%;
a cobaltoterapia (por campo), em 72,21%; a roentgenterapia (por campo), em
298,72%; a radioterapia com acelerador linear só de fótons (por campo), em
72,22%; a radioterapia com acelerador linear de fótons e elétrons (por campo),
em 76,77%. Os valores anteriores para os mesmos procedimentos já haviam sido
definidos pela Portaria GM/MS 1.095, de 5/7/2005.
91
As carências estruturais descritas levam a atrasos na prestação da assistência
oncológica e, ainda mais grave, constituem-se em barreiras para o acesso de
parte dos doentes de câncer a essa assistência. Além disso, pode-se identificar,
36
ainda, falta de equidade no acesso aos tratamentos, tendo em vista as realidades
diferenciadas vivenciadas pelos diversos estados em termos de estruturação da
rede de atenção oncológica, conforme demonstram a Tabela 3 e o Anexo A.
92
Em razão do exposto, considera-se fundamental recomendar ao Ministério da
Saúde que desenvolva plano para sanar de forma efetiva a insuficiência da estrutura
da rede de atenção oncológica, o qual deverá ser conduzido em articulação com
os gestores locais do SUS, de forma a considerar a realidade e as necessidades
presentes em cada região. O referido plano deverá prever a aquisição e instalação
de equipamentos ou contratação dos serviços e a definição de prazos e metas
progressivos até a completa solução das carências existentes, especialmente,
em relação à oferta de serviços de radioterapia, de cirurgias oncológicas e dos
principais exames para diagnóstico oncológico. Deverá contemplar, ainda, a
elaboração de sistemática de atualização dos valores dos procedimentos custeados
pelo SUS com base na avaliação periódica dos custos efetivos, com o objetivo
de não desestimular a oferta dos serviços de saúde, assim como a mensuração do
impacto financeiro das medidas planejadas. Além disso, considera-se pertinente
recomendar que o Ministério estabeleça rotina de acompanhamento constante
da evolução do plano que possibilite a divulgação periódica dos seus resultados.
93
Entende-se que a adoção dessas medidas deverá contribuir para adequada
estruturação da rede de atenção oncológica, de forma a conferir maior
tempestividade aos tratamentos de câncer e tornar realidade o acesso universal
da população à assistência oncológica. Como consequência disso, espera-se que
seja possível o aumento das perspectivas de cura dos pacientes e a melhoria das
suas condições de vida durante os tratamentos.
94
Como forma de demonstrar como um planejamento adequado pode ensejar
resultados importantes na adoção de políticas de combate ao câncer, transcrevese trecho retirado do documento Cancer Reform Strategy, do Serviço Nacional
de Saúde do Reino Unido, que relata parte dos progressos havidos naquele país
a partir da adoção de um plano para o combate ao câncer no ano de 2000:
1.3 Durante os anos 1980 e 1990 o Reino Unido estava em uma posição inaceitável
em taxas de sobrevida, que estavam entre as mais pobres da Europa Ocidental.
Os pacientes, muitas vezes, esperavam por longos períodos por diagnóstico e
tratamento.
(...) É por isso que o governo definiu planos ambiciosos para melhorar os serviços
de câncer no NHS Cancer Plan, publicado em 2000.
1.4 Desde então, os resultados têm melhorado:
·
Mortalidade por câncer em pessoas com menos de 75 caiu mais de
17% entre 1996 e 2005. Isso equivale a cerca de 60 mil vidas salvas durante
este período;
(...)
37
·
As taxas de sobrevivência para alguns tipos de câncer (como colorretal
e de mama) estão melhorando ano após ano, da mesma forma que em outros
países europeus, e
(...)
1.6 Desde a implementação do NHS Cancer Plan, agora temos:
(...)
·
Diagnóstico e tratamento mais rápidos – tempos de espera para assistência oncológica reduziram-se dramaticamente:
(...)
·
Mais de 99% dos pacientes agora recebem seu primeiro tratamento
para câncer dentro de um mês do diagnóstico (em 1999/2000 apenas 31% dos
pacientes pesquisados relataram que receberam o seu primeiro tratamento dentro de um mês da sua primeira consulta hospitalar)”. NATIONAL HEALTH
SERVICE (NHS). Reino Unido. Cancer Reform Strategy. Department of Health,
Londres, 2007.
95
Adicionalmente, em função das inconsistências reveladas pelas análises
quantitativas realizadas com objetivo de avaliar a produção observada frente às
estimativas de necessidades de tratamento, entende-se pertinente recomendar,
ainda, que a SAS desenvolva estudos com o objetivo de revisar os parâmetros de
necessidade estabelecidos no Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005 para os
tratamentos de radioterapia, quimioterapia e para os procedimentos cirúrgicos, de
forma a assegurar que o acompanhamento dos resultados seja realizado com base
em indicadores adequados. Cabe recomendar, ainda, que, uma vez estabelecidos
novos parâmetros ou ratificados os atuais, a SAS estabeleça rotina com o
objetivo de levantar os casos de produção excessiva por unidade da Federação
e estabelecimento, de forma a possibilitar o encaminhamento dos casos que se
constituírem em indícios de fraude na cobrança de recursos ao SUS aos órgãos
locais de auditoria e ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus).
Como forma de dar o devido tratamento às ocorrências observadas na produção
do ano de 2010, entende-se pertinente recomendar que a rotina seja iniciada a
partir dos procedimentos processados durante esse ano.
96
A adoção de tais medidas deverá contribuir para que haja um controle mais
efetivo dos recursos do SUS aplicados na atenção oncológica e para a identificação
tempestiva de distorções decorrentes de fraudes perpetradas na prestação dos
serviços correspondentes.
3.2 A falta de tempestividade no
acesso à atenção oncológica
97
As análises quantitativas realizadas com dados extraídos do Sistema de
Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) e dos Registros Hospitalares de
Câncer (RHC) organizados pelo Inca e pela Fundação Oncocentro de São Paulo
(Fosp) demonstraram que os tratamentos oncológicos providos pelo SUS não têm
sido tempestivos.
38
98
No Reino Unido, considerando o conjunto de tratamentos oncológicos,
mais de 99% dos pacientes receberam, em 2007, seu primeiro tratamento para
câncer dentro de um mês a contar do diagnóstico (DEPARTMENT OF HEALTH,
2007). Além disso, em relação aos tratamentos radioterápicos, tem-se como meta
que o intervalo entre o diagnóstico (decisão de tratar) e o primeiro tratamento
seja menor ou igual a um mês. Em auditoria realizada em 2007, o Royal College
of Radiologists constatou que 92% dos tratamentos radioterápicos ficaram dentro
dessa meta (DRINKWATER, K. J.; WILLIAMS, M. V , 2008).
99
Outra referência em tratamento de câncer vem do Canadá, que adota
o padrão de ter, ao menos, 75% dos tratamentos radioterápicos iniciados em
até 28 dias da data em que o paciente está pronto para ser tratado. Um estudo
comparativo entre as dez províncias canadenses acerca de tempos de espera em
serviços de saúde indicou que, no período de abril a setembro de 2009, em oito
delas ao menos 88% dos pacientes iniciaram radioterapia dentro do prazo de
28 dias de espera, superando, portanto, o padrão estabelecido (CANADIAN
INSTITUTE FOR HEALTH INFORMATION , 2010).
100 No Brasil, os bancos de dados que armazenam informações sobre os casos
de câncer não vêm sendo utilizados para o cálculo da tempestividade para o início
dos tratamentos. Em razão disso, considerando a importância da tempestividade
para o sucesso terapêutico dos casos de câncer, procurou-se apurar os lapsos
temporais entre as datas de diagnósticos e de início dos tratamentos a partir dos
dados armazenados nas Apacs de radioterapia e quimioterapia processadas no SIA/
SUS em 2010. Como forma de conferir maior segurança às estimativas realizadas,
procedeu-se ao mesmo tipo de análise com os dados do RHC disponibilizados
pelo Inca e também pela Fosp.
101 Há que se examinar com cautela os resultados obtidos em função de uma
série de limitações presentes nessas bases de dados. Entre as Apacs processadas em
2010, observaram-se diversos registros com dados manifestamente inconsistentes,
como anos de início de tratamento variando entre 1951 e 2501 e anos de diagnóstico
anteriores a 1900. É importante considerar que o sistema SIA/SUS não realiza
crítica para campos importantes para a análise de tempestividade, tais como data
do diagnóstico e data de início do tratamento.
102 Como forma de eliminar os dados inconsistentes, foram excluídos da base
de Apacs os casos que apresentavam data de tratamento posterior a 2010, data de
diagnóstico posterior à data de início de tratamento, além de lapsos entre diagnóstico
e início de tratamento superiores a um ano7. Também foram desconsiderados
casos com tratamento iniciado antes de 2010, casos com tratamento anterior ou
continuidade de tratamento e casos de tratamentos adjuvantes, assim definidos
aqueles que se seguem à realização de uma cirurgia de câncer8. Com o objetivo
de não permitir o cálculo de resultados piores que os reais, decidiu-se manter
os registros em que as datas de diagnóstico e tratamento eram iguais, mesmo
entendendo que parte desses casos possam ter decorrido de erros de preenchimento.
39
103 O resultado da análise dos dados das Apacs de quimioterapia indicou que o
tempo médio de espera entre a data do diagnóstico e o início dos tratamentos foi
de 76,3 dias. Os mesmos dados demonstraram que, em 2010, apenas 35,6% dos
pacientes que se enquadravam nas condições definidas para a análise conseguiram
iniciar seus tratamentos nos primeiros 30 dias a partir do diagnóstico.
104 Os indicadores calculados para a tempestividade da radioterapia mostraramse ainda mais críticos. O tempo médio de espera calculado entre a data do
diagnóstico e o início dos tratamentos foi de 113,4 dias. Apenas 15,9% dos
pacientes de radioterapia conseguem iniciar seus tratamentos dentro de 30 dias
desde o diagnóstico.
105 A análise dos dados do RHC da Fosp de São Paulo foi realizada com os casos
diagnosticados em 2009, em função da desatualização dos dados referentes ao ano
de 2010. Nessas análises também foi necessário excluir casos que não traziam a
data de início dos tratamentos, sem informação do tratamento realizado e com
lapsos de espera superiores a um ano9.
106 Os resultados obtidos demonstram que os tratamentos não foram tempestivos.
O tempo de espera médio para o início dos tratamentos foi de 46,6 dias. Quando
se calcula a espera para o início dos tratamentos dos pacientes que se submeteram
exclusivamente à quimioterapia, obtém-se o lapso de 49,9 dias, para os pacientes
que somente realizaram radioterapia o resultado calculado foi de 91,3 dias; e
para os pacientes que se submeteram apenas a cirurgias foi de 35 dias. Somente
52,4% dos tratamentos começaram em até 30 dias do diagnóstico. É importante
considerar que o RHC de São Paulo conta com a adesão voluntária de hospitais
que não fazem parte da rede do SUS10.
107 A análise dos dados do RHC organizado pelo Inca, que deveria trazer
informações de câncer de todos os estados do Brasil, foi realizada com os casos
diagnosticados em 2007, em função da grande limitação na cobertura dos registros
referentes aos anos mais recentes. Esses registros de 2007, todavia, provieram de
menos de 50% dos estabelecimentos habilitados e, preponderantemente, de cinco
estados, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do
Sul, responsáveis por 82,1% das informações. Além disso, esse banco de dados
continha uma grande quantidade de inconsistências, como a falta da data de início
de tratamento, código de tratamento inválido e data de diagnóstico posterior à data
de início de tratamento. Esses registros também foram descartados, juntamente
com os casos que apresentavam lapsos entre diagnóstico e início de tratamento
superiores a um ano11.
108 Os resultados obtidos com os dados do RHC do Inca são coerentes com
os dados de tempestividade estimados com os demais bancos de dados. O tempo
médio de espera apurado para o início dos tratamentos foi de 70,3 dias e somente
38,4% dos pacientes iniciam tratamento dentro dos primeiros 30 dias após o
diagnóstico. Se considerarmos apenas os pacientes cujo primeiro tratamento foi
quimioterapia, o tempo médio de espera foi de 58,2 dias; para os pacientes cujo
primeiro tratamento foi de radioterapia, o prazo médio apurado foi de 100,6 dias;
40
e para aqueles pacientes que, inicialmente, foram submetidos a cirurgia, o prazo
de espera foi calculado em 54,4 dias.
Local
Ano
Canadá (Província de Manitoba)
2009
Fonte de dados
Canadian Institute for Health
Tratamentos
iniciados em
até 30 dias
Mediana
(dias)
Média
(dias)
100,0%
6
---
Information
Reino Unido
2007
The Royal College of Radiologists
92,0%
15
---
Canadá (Província de Nova
2009
Canadian Institute for Health
62,0%
21
---
Escócia)
Tabela 4
Tempos de espera para iniciar
radioterapia a contar da data de
diagnóstico- comparação entre
Brasil, Reino Unido e Canadá
Information
Brasil
2007
RHC - Inca
15,7%
77
100,6
Brasil
2009
RHC - FOSP
17,1%
80
91,3
Brasil
2010
SIA/SUS
15,9%
89
113,4
Fontes: Conforme tabela.
Notas: I - Entre as dez províncias canadenses constantes da pesquisa do CIHI, são apresentadas
nesta tabela apenas a de melhor e a de pior desempenho.
II - Nos indicadores calculados para o Brasil, foram excluídos casos que se enquadravam
nas seguintes situações: data de tratamento posterior a 2010; data de diagnóstico posterior à data de início de tratamento; lapsos entre diagnóstico e início de tratamento
superiores a um ano; com tratamento iniciado antes de 2010; com tratamento anterior
ou continuidade de tratamento; e de tratamentos adjuvantes. Foram mantidos para
análise, após a aplicação dos critérios de exclusão mencionados, 20,2%, 59,4% e 99,1%
dos casos de radioterapia presentes nos bancos de dados do SIA/SUS, RHC Inca e RHC
FOSP, respectivamente.
109 De fato, os tempos de espera dos doentes de câncer no Brasil estão bem
distantes dos padrões internacionais mencionados, conforme se pode observar na
Tabela 4, que sintetiza os resultados estimados exclusivamente para radioterapia
e os confronta com alguns resultados retirados de casos consultados referentes a
outros países. Os tempos de espera para iniciar radioterapia no Brasil, expressos
pela mediana, são mais do que cinco vezes maiores do que o mesmo índice no
Reino Unido. Os percentuais de radioterapias iniciadas antes de um mês no Brasil
equivalem a cerca de um quarto do percentual exibido pela província canadense
de pior desempenho nesse indicador (Nova Escócia).
110 A pesquisa realizada por correio eletrônico com médicos oncologistas
também evidenciou problemas de tempestividade para o atendimento da demanda
por diagnóstico e por tratamentos de câncer. Para 88,1% dos respondentes, a
demora na realização de exames e de outros procedimentos para diagnóstico tem
dificultado a prestação da assistência oncológica. Este foi o item mais mencionado.
Para 77,5% dos médicos participantes, outro fator dificultador da prestação da
assistência tem sido a demora no acesso dos pacientes ao início dos tratamentos.
111 Além disso, a maioria dos respondentes classificou como demorados ou
excessivamente demorados os tempos de espera para os seguintes exames: biópsia
de mama (58,3%); biópsia de próstata (60,3%); outras biopsias (73,5%); e
endoscopia, colonoscopia e exames anátomo-patológicos (72,9%). A situação mais
crítica é a dos exames de tomografia computadorizada e de imunohistoquímica,
41
que são demorados ou excessivamente demorados para 78,8% e 85,4% dos
especialistas, respectivamente.
112 O tempo de espera para a realização de procedimentos cirúrgicos também
foi classificado como demorado ou excessivamente demorado por 86,8% dos
oncologistas que responderam à pesquisa. Além disso, 74,2% dos oncologistas
avaliaram da mesma forma o tempo de espera para radioterapia.
Gráfico 3
Pesquisa com médicos oncologistas
Avaliação de tempos de
espera para radioterapia
Adequado
35%
Demorado
Exessivamente demorado
52%
Não sei / não se aplica
3%
10%
1%
Gráfico 4
Pesquisa com médicos oncologistas
Avaliação de tempos de espera
para radioterapia.
Adequado
25%
36%
Demorado
Exessivamente demorado
Não sei / não se aplica
38%
113 As respostas das associações de apoio a pacientes que participaram da
pesquisa também revelaram problemas de tempestividade. Destas, 90,9% apontaram
a demora na realização de exames para diagnóstico como o maior fator que
dificulta o acesso dos pacientes à atenção oncológica. A demora para o início
dos tratamentos também foi apontada por 56,8% das associações respondentes.
114 Na avaliação dos tratamentos para os quais há maior dificuldade de acesso,
a falta de tempestividade para a realização de procedimentos cirúrgicos foi o item
mais assinalado pelas associações respondentes, com 56,8% das respostas.
115 As entrevistas realizadas durante os trabalhos de campo também evidenciaram
que a rede de atenção oncológica não tem conseguido atender adequadamente
a demanda por diagnóstico e tratamento. Os gestores da área da saúde da Bahia,
42
Distrito Federal, Maranhão e Mato Grosso do Sul, assim como os gestores das
capitais dos respectivos estados esclareceram que a rede de atenção oncológica
não tem suprido adequadamente as necessidades de atendimento da população.
116 Além disso, com exceção de um, todos os gestores dos hospitais visitados
informaram que existe demanda reprimida para determinados tratamentos de
oncologia. Os problemas mais citados estão associados à realização de procedimentos
cirúrgicos e de radioterapia
117 Adicionalmente, a grande maioria dos médicos entrevistados durante os
trabalhos de campo classificou o tempo de espera para a realização de exames para
diagnóstico como demorado ou excessivamente demorado (31 em 35 entrevistas).
A maior parte dos médicos também considerou demorado ou excessivamente
demorado o acesso às cirurgias (22 entrevistados) e aos tratamentos de radioterapia
(25 entrevistados).
118 Diversos fatores contribuem para as dificuldades de acesso da população
necessitada à atenção oncológica e para a falta de tempestividade na realização de
diagnósticos e tratamentos. Entre esses fatores, pode-se mencionar a incipiência
do sistema de regulação de acesso de pacientes. Durante o desenvolvimento
dos trabalhos de campo, verificou-se que os sistemas de regulação de acesso nos
estados visitados apresentam configurações variadas e encontram-se em processo
de implantação ou consolidação, com diferentes estágios de desenvolvimento. Em
auditoria realizada em 2009 sobre a regulação assistencial do SUS, o TCU já havia
constatado que, “na maior parte dos estados, a operacionalização da regulação
não é instrumentalizada plenamente por protocolos operacionais”. Constatou,
ainda, que “a informatização dos complexos reguladores ainda é incipiente na
maioria dos estados” (TCU, 2009b, p.4).
119 Além disso, durante os trabalhos de campo, a presente auditoria registrou
manifestações no sentido de que as centrais de regulação não têm contribuído
para facilitar o acesso dos pacientes aos exames e tratamentos. Entre os gestores
hospitalares entrevistados, seis entre treze opinaram que as centrais de regulação
não têm organizado a gestão dos serviços e facilitado o acesso dos pacientes.
43
Gráfico 5
Pesquisa com médicos oncologistas
Avaliação do papel desempenhado
pelas centrais de regulação
1% 3%
9%
29%
27%
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
31%
Não sei / não se aplica /
inválida
120 As respostas obtidas na pesquisa realizada por correio eletrônico também
corroboram as dificuldades enfrentadas durante o processo de regulação do acesso
dos pacientes. Dos médicos oncologistas que participaram da pesquisa, 62,2%
informaram que as deficiências na regulação também têm criado dificuldades para
a prestação da assistência oncológica pelo SUS. Ademais, 59,6% classificaram
o papel desempenhado pelas centrais de regulação como ruim ou péssimo. É
interessante observar que apenas 10% dos respondentes classificaram o papel
desempenhado pelas centrais como bom ou ótimo.
121 Das associações de apoio aos doentes que responderam à pesquisa, 54,5%
também mencionaram as deficiências das centrais de regulação como fatores que
dificultam o acesso dos pacientes à atenção oncológica.
122 A carência de profissionais também se configura em um fator que contribui
para a menor tempestividade da atenção oncológica. Por exemplo, a insuficiência
de médicos patologistas concorre para a ocorrência de atrasos na divulgação de
resultados de exames. Esta especialidade foi a mais assinalada entre as carências
profissionais apontadas pelos oncologistas que participaram da pesquisa (58,9%
dos respondentes). Essa insuficiência também foi apontada em entrevista realizada
com equipe da Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica (Darao) do
Inca. Entre os estabelecimentos habilitados, o item mais assinalado foi a falta de
médicos oncologistas, apontado por 38,2% dos estabelecimentos que responderam
à pesquisa.
123 Outro fator que contribui para a demora dos atendimentos em oncologia
é a inexistência de indicadores confiáveis de tempestividade. A ausência desses
indicadores deixa os gestores envolvidos sem informações objetivas para adotar
ações corretivas diante da formação de filas de espera e de outras barreiras ao
acesso, que podem ter impacto fundamental para determinar as chances de cura
dos pacientes.
44
124 Os esforços do Inca para estruturar um sistema de registro de casos de câncer
(RHC), que poderia proporcionar dados confiáveis sobre os tempos de espera
para a realização de diversos procedimentos, não têm sido eficazes. É importante
considerar que a Portaria SAS/MS 741/2005 estabeleceu que, a partir de 2007, os
centros habilitados deveriam enviar anualmente ao Inca os dados dos seus RHC.
Entretanto, até a realização da presente auditoria, o Inca apenas conseguiu reunir
dados de menos da metade dos estabelecimentos e isso, tão somente, dos casos
diagnosticados até 2007.
125 Além disso, o sistema SIA/SUS também não tem contribuído para a
construção de indicadores confiáveis para a área da atenção oncológica. Não
possui crítica contra a entrada de dados inconsistentes em campos das Apacs de
quimioterapia e radioterapia que são importantes para o cálculo da tempestividade
dos atendimentos, como as datas de diagnóstico e de início dos tratamentos. O
sistema também permite outras inconsistências na entrada de dados das Apacs
que prejudicam a confiabilidade desses registros. A análise dos dados evidenciaram
diversos casos com incompatibilidades entre os conteúdos dos campos que
registram se houve tratamento anterior, as datas dos tratamentos anteriores, o
número da Apac anterior, se houve continuidade do tratamento e se a Apac é
do tipo continuidade.
126 É importante observar que os indicadores utilizados pela CGACA, de
maneira geral, privilegiam a mensuração de distorções observadas na produção dos
estabelecimentos e não se dedicam a mensurar a tempestividade dos atendimentos
(Vide a Tabela 9, constante do Apêndice G - Metas e indicadores definidos para
a atenção oncológica).
127 Uma boa prática relacionada ao cálculo de indicadores de desempenho
importantes para o gerenciamento da qualidade da atenção oncológica encontrase na Fundação Oncocentro do Estado de São Paulo (Fosp), que acompanha o
RHC do Estado de São Paulo e calcula a sobrevida dos pacientes tratados.
128 O problema da falta de tempestividade da assistência oncológica também
pode ser atribuído à estrutura deficiente de rede de saúde de média complexidade,
responsável pela realização de procedimentos de diagnóstico oncológico. Muitas
vezes essa situação acaba sendo agravada pela resistência de alguns hospitais
habilitados em oncologia de assumirem essa tarefa para pacientes de câncer
com diagnóstico ainda não fechado. Esse foi um dos problemas mencionados nas
entrevistas realizadas com os gestores.
129 Outra importante causa para intempestividade da atenção oncológica é o
despreparo da atenção primária para rastrear precocemente os casos de câncer
e encaminhá-los para a atenção especializada. Essa deficiência foi apontada
como fator que dificulta o acesso à atenção oncológica por 84,1% dos médicos
oncologistas e por 77,3% das associações de apoio aos pacientes que participaram
das pesquisas realizadas por correio eletrônico.
45
130 Essa deficiência acaba se refletindo no diagnóstico tardio da doença. Isso
fica demonstrado quando se analisa o estadiamento dos tumores no momento do
diagnóstico registrado nas Apacs de quimioterapia e radioterapia. A análise das
Apacs processadas em 2010 revelou que 60,5% dos pacientes foram diagnosticados
em 2010 em estadiamento avançado, níveis 3 e 4. A situação mais grave foi
encontrada nas neoplasias de brônquios e pulmões, que alcançaram 87,9% dos
casos com estadiamento 3 e 4.
131 Os mesmos dados indicaram a seguinte distribuição para o câncer de mama:
5,2% no estadiamento 0; 15,2% no estadiamento 1; 25,7% no estadiamento 2;
41,4% no estadiamento 3; e 12,5% no estadiamento 4. Para efeito de comparação, é
importante mencionar que trabalho realizado no Reino Unido (CUTHBERTSON;
GOYDER; POOLE , 2009) com registro de casos de câncer de mama do período
de 1998 a 2006 verificou que apenas 3,1% das pacientes eram diagnosticadas no
estágio 4. Um estudo americano (LEGORRETA et al; 2004), que comparou o
estadiamento de casos de câncer de mama recém-diagnosticados, encontrou os
seguintes percentuais por estadiamento (ccorte 95): 7,62% para o estadiamento
0, 45,59% para o 1, 39,54% para o 2, 5,08% para o 3 e apenas 2,18% para o 4.
34,1%
Gráfico 6
Estadiamento no momento do
diagnóstico - Brasil- 2010
26,4%
23,2%
10,1%
6,2%
0
1
2
3
4
132 Outro fator que impacta a tempestividade dos tratamentos são as deficiências
existentes na prevenção do câncer. Este item foi apontado como dificultador do
acesso dos pacientes aos tratamentos por 69,5% dos oncologistas e por 59,1%
das associações de apoio a pacientes que participaram da pesquisa.
46
133 Por fim, há que se considerar, ainda, os efeitos deletérios gerados para a
tempestividade dos tratamentos pelas deficiências observadas na estrutura da
rede de atenção oncológica, discutidas na seção anterior.
134 Os elevados tempos de espera para a realização dos diagnósticos e dos
tratamentos de câncer podem produzir consequências graves para os pacientes,
como a diminuição das suas chances de cura e do tempo de sobrevida. Além
disso, um tratamento realizado tardiamente pode trazer prejuízos à qualidade
de vida dos pacientes durante os tratamentos. É importante considerar, ainda,
as consequências para o país, como o aumento de gastos com tratamentos mais
caros e prolongados para pacientes que poderiam ter sido diagnosticados com
baixo estadiamento nas fases iniciais da doença, além dos custos previdenciários
decorrentes do prolongado afastamento desses pacientes do trabalho.
135 Em razão do exposto, diversas medidas fazem-se necessárias visando a
tornar mais ágil o acesso à assistência oncológica no Brasil. Em primeiro lugar,
é fundamental a disponibilidade de informação de qualidade que viabilize o
acompanhamento do desempenho da rede de atenção oncológica.
136 Nesse sentido, considera-se importante recomendar ao Ministério da Saúde
que adote medidas com o objetivo de tornar efetivo o RHC em âmbito nacional.
Tais medidas deverão assegurar a participação de todos os estabelecimentos
habilitados, com a previsão de divulgação do seu grau de adesão. Entende-se
oportuno propor, também, a criação de incentivos para os estabelecimentos que
apresentarem bons resultados no nível de adesão ao RHC e de sanções para
aqueles que não atingirem as metas definidas. Cabe recomendar, ainda, que esses
dados passem a ser utilizados para o cálculo de indicadores de tempestividade
dos atendimentos e da sobrevida dos pacientes e que sejam definidas metas para
esses indicadores.
137 Entende-se que um RHC completo e atualizado, além de municiar os
gestores que atuam na Política Nacional de Atenção Oncológica com indicadores
de tempestividade e efetividade de tratamento, poderá se configurar em um
instrumento fundamental para orientar as ações adotadas pelos complexos
reguladores, no sentido de aumentar a agilidade no encaminhamento dos pacientes
para a realização de exames e tratamentos.
138 Além disso, a divulgação de indicadores de sobrevida poderá possibilitar
o efetivo acompanhamento da qualidade da atenção oncológica e estimular os
esforços para a melhoria contínua da prestação dos serviços pelos estabelecimentos
habilitados.
139 Ainda visando à qualidade da informação, cabe recomendar que o Ministério
da Saúde institua crítica na entrada de dados das Apacs de quimioterapia e de
radioterapia, de forma a não permitir o registro de dados inconsistentes para os
seguintes campos: data do diagnóstico; datas de início de tratamentos anteriores;
data de início do tratamento; tratamento anterior; continuidade de tratamento;
tipo de Apac; e número de Apac anterior.
47
140 A inclusão dessas críticas na entrada de dados das Apacs deverá contribuir
para a melhoria da qualidade das informações disponíveis, de forma a viabilizar
a utilização dos bancos de dados armazenados no SIA/SUS correspondentes
para o aperfeiçoamento das decisões gerenciais, assim como para a realização de
estudos sobre a qualidade da atenção oncológica. Entende-se que a possibilidade
de utilização dos dados armazenados é imprescindível para justificar os custos
envolvidos com o seu preenchimento e processamento. Nesse sentido, é importante
transcrever trecho de um trabalho da Agência Internacional para a Pesquisa em
Câncer, que trata do assunto com propriedade:
Utilização dos dados hospitalares é a única justificativa para a despesa com
esta atividade. Em resumo, é responsabilidade do registrador, trabalhando em
conjunto com o Comitê de Câncer, assegurar que os procedimentos e registros
sejam adequados e acuradamente documentados, de que haja seguimento, que os
casos sejam identificados e registrados dentro dos prazos, e que a informação dos
registros clínicos seja correta e completamente resumida para uso do Registro de
Câncer, de modo que dados de alta qualidade estejam disponíveis para utilização
(INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER,1991 apud
FOSP, 2009, p. 7).
141 É importante recomendar, ainda, que o Ministério da Saúde estabeleça
sistemática para promover a formação e a capacitação de profissionais para
atuarem na assistência oncológica, que deverá contemplar o mapeamento e o
acompanhamento periódico das principais carências profissionais existentes e a
articulação com o Ministério da Educação, com os gestores locais, assim como com
os estabelecimentos habilitados visando à adoção de medidas para a ampliação
da oferta de treinamentos, especializações ou residências médicas nas áreas que
apresentam as maiores carências. Entende-se que essas medidas deverão contribuir
para a regularização das carências profissionais existentes.
142 Adicionalmente, cabe recomendar ao Ministério da Saúde o desenvolvimento
de estratégia de capacitação e de disseminação de informações sobre prevenção e
diagnóstico precoce de câncer, que deverá ser dirigida aos profissionais de saúde
que atuam na atenção primária em saúde, de forma que os diagnósticos possam
ser realizados menos tardiamente e que os pacientes tenham condições de iniciar
seus tratamentos em estágios menos avançados da doença.
48
4
A
QUALIDADE DAS CONDUTAS TERAPÊUTICAS DE ONCOLOGIA
OFERECIDAS À POPULAÇÃO
143 O presente capítulo tem por objetivo avaliar o nível de atualização das
condutas terapêuticas adotadas pelo SUS. Juntamente com a avaliação da
estruturação da rede de atenção oncológica, examinada no capítulo anterior,
esse aspecto integra o escopo da auditoria por afetar a qualidade da atenção
oncológica oferecida à população.
144 Como se trata de questão eminentemente técnica, que depende do
conhecimento de profissionais especializados na área de oncologia, buscouse conhecer a opinião abalizada dos médicos que atuam cotidianamente no
atendimento aos pacientes, os quais se constituem em um público privilegiado
para a avaliação da efetividade das condutas terapêuticas e procedimentos
diagnósticos adotados no âmbito do SUS.
145 A investigação dessa questão contemplou a realização de pesquisa via
correio eletrônico com os médicos especialistas em oncologia, o levantamento
de informações com os gestores sobre as medidas que vêm sendo adotadas para
realizar a atualização dos esquemas e condutas terapêuticas instituídas, assim
como a análise de indicadores de resultados dos tratamentos disponíveis para a
área de oncologia.
4.1 A falta de atualização das condutas terapêuticas
utilizadas no combate ao câncer pelo SUS
146 Os médicos especialistas em oncologia que responderam às pesquisas por
correio eletrônico e às entrevistas realizadas durante os trabalhos de campo
apontaram que existem procedimentos e exames para diagnóstico de câncer
assim como condutas terapêuticas validadas cientificamente e importantes para
o sucesso dos tratamentos que não são ofertados pelo SUS.
147 A Constituição Federal de 1988, ao abordar a questão do direito à saúde,
estabelece de forma abrangente o dever do Estado de garantir a toda população
o acesso igualitário aos serviços (art. 196). Define, ainda, como diretriz que a
assistência seja oferecida integralmente, desde as atividades preventivas até os
atendimentos assistenciais mais complexos (art. 198, inciso II).
148 A Lei 8.080/1990, corroborando os preceitos constitucionais, inclui no
campo de atuação do SUS a execução de ações “de assistência terapêutica integral,
inclusive farmacêutica” (art. 6º, inciso I, alínea “d”), em conformidade com os
princípios da “integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado
e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”, e da
49
“igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer
espécie” (art. 7º, incisos II e IV).
149 Ademais, a Portaria GM/MS 2.439/2005 reconheceu a responsabilidade
do Ministério da Saúde de definir diretrizes nacionais para a atenção oncológica
e estabeleceu que Política Nacional de Atenção Oncológica deve permitir a
execução de projetos de incorporação tecnológica, por meio de “estudos de custoefetividade, eficácia e qualidade e avaliação tecnológica da atenção oncológica
no Brasil” (art. 2º, inciso VI).
150 Entretanto, segundo a manifestação de 82,1% dos médicos oncologistas que
participaram da pesquisa enviada por correio eletrônico, existem procedimentos e
exames para o diagnóstico ou para o acompanhamento dos casos de câncer validados
pela comunidade científica e importantes para o sucesso dos tratamentos que
não são custeados pelo SUS12. Além disso, 63,6% dos respondentes apontaram a
desatualização dos procedimentos de diagnóstico como fatores que têm dificultado
a prestação da assistência oncológica pelo SUS.
Gráfico 7
Pesquisa com médicos oncologistasExistem procedimentos de
diagnóstico importantes não
custeados pelo SUS?
10%
82%
8%
Sim
Não
Não sei/ não se aplica/
inválida
151 Os respondentes também foram convidados a mencionar quais seriam os
procedimentos importantes não autorizados pelo SUS. O exame mais relacionado
foi o Pet-CT (vide glossário), mencionado por 60,9% dos respondentes. Também
foram bastante citados os exames de diagnóstico molecular (24,5%).
152 A pesquisa também indagou os profissionais quanto à adequação das
condutas terapêuticas adotadas pelo SUS. Como resposta, 84,8% dos oncologistas
pesquisados também informaram que existem alternativas para o tratamento do
câncer validadas pela comunidade científica, que não são custeadas pelo SUS,
mas que são importantes para o sucesso dos tratamentos13. Verificou-se, ainda,
que 64,9% dos respondentes também classificaram a desatualização dos esquemas
terapêuticos ofertados pelo SUS como fatores que têm dificultado a prestação da
assistência oncológica.
50
8%
85%
Gráfico 8
Pesquisa com médicos oncologistasExistem condutas terapêuticas
importantes não custeadas pelo SUS?
7%
Sim
Não
Não sei/ não se aplica/ inválida
153 Dentre os esquemas terapêuticos ainda não custeados pelo SUS, os médicos
que responderam à pesquisa, destacaram a importância das chamadas terapias
alvo moleculares (vide glossário), mencionadas por 36,4% dos respondentes.
A droga mais relacionada foi Trastuzumabe (15,2% dos respondentes). Outros
quimioterápicos também foram mencionados com frequência, como o Imatinibe,
a Temozolamida e o Cetuximabe. Também foi citada a necessidade de tratamentos
radioterápicos mais modernos, mencionada por 19,9% dos respondentes. Foram
mencionadas a radioterapia com intensidade modulada (IMRT), a radioterapia
tridimensional ou conformacional, a radioterapia intraoperatória e a braquiterapia
(vide glossário) para outros sítios.
154 As entrevistas realizadas com médicos oncologistas durante os trabalhos
de campo também demonstraram que a grande maioria considera que existem
procedimentos para diagnóstico e condutas terapêuticas importantes para os
tratamentos, mas não são custeados pelo SUS. Ao se apurar o resultado das
manifestações dos médicos entrevistados em termos percentuais, verifica-se
que as respostas foram muito semelhantes às obtidas na pesquisa por correio
eletrônico14, na medida em que 85,7% dos respondentes apontaram a existência
de procedimentos de diagnóstico importantes, mas não autorizados pelo SUS;
enquanto 88,6% responderam da mesma forma em relação às condutas terapêuticas.
155 Em conformidade com a opinião dos médicos, na pesquisa realizada com
estabelecimentos de saúde habilitados, os dois itens mais assinalados como
fatores que dificultam o acesso à assistência oncológica dos pacientes foram a
necessidade de utilização de procedimentos não cobertos e a desatualização dos
valores dos procedimentos custeados pelo SUS, ambas alternativas assinaladas
por 64,5% dos estabelecimentos que responderam a pesquisa. Em relação aos
tratamentos quimioterápicos, essas duas questões estão relacionadas, uma vez
que a incorporação de novas terapêuticas é limitada pelos valores atualmente
repassados pelo Ministério da Saúde para cada linha de tratamento.
51
Gráfico 9
Pesquisa com estabelecimentos de
saúde- Fatores que têm dificultado a
prestação de assistência oncológica
Assinale os fatores que têm dificultado a prestação da assistência oncológica por
parte desse estabelecimento para os pacientes com câncer atendidos pelo SUS:
não sei/ não se aplica
1,32%
não há dificuldades
1,32%
22,37%
outros
64,47%
necessita de procedimentos não cobertos pelo SUS
25%
demandas judiciais determinando atendimento
atraso nos repasses de recursos do SUS
19,74%
64,47%
desatualização dos valores dos procedimentos
falta de insumos de laboratório
3,95%
falta de profissionais
27,63%
falta de leitos
falta de medicamentos
falta de quimioterápicos
dificuldades para a contratação de serviços
demora na manutenção de equipamentos
falta de equipamentos
deficiência na regulação do acesso aos pacientes
40,79%
10,53%
13,16%
26,32%
19,74%
30,26%
51,32%
156 Discussões desenvolvidas no âmbito do Conselho Consultivo do Inca
(Consinca) também evidenciam a necessidade de autorização de novos
procedimentos entre os autorizados pelo SUS. A ata da reunião do Consinca
realizada em 18/6/2010 registra que, não obstante ter havido atualização dos
procedimentos de radioterapia custeados pelo SUS, a tabela, à época, ainda não
contemplava novos procedimentos que já estavam reconhecidos pela própria
ANS. A mesma ata registra reivindicação no sentido de que nos tratamentos
para linfoma de grandes células, o medicamento Glivec pudesse ser ministrado
para menores de dezoito anos. Na ata do Consinca de 13/4/2011, há nova
menção de medicamentos que somente não foram liberados para utilização em
crianças no Brasil:
Medicamentos de alto custo: Mesilato de Imatinib (Glivec): usado em leucemia
mielóide crônica e alguns tipos de leucemia linfóide aguda. Doenças raras na
infância (100 casos anos/Brasil) – tal medicação foi liberada para uso em crianças
em todos os países do mundo, EXCETO no Brasil; clofarabina (Clolar) – usado
em leucemia linfoide aguda em segunda recidiva (150 casos ano/Brasil) – liberado
para uso em crianças em vários países. No Brasil, usada tardiamente, sob mandado
judicial, desperdiçando recursos.
157 De acordo com os resultados das pesquisas realizadas, uma das causas da
defasagem das condutas assistenciais oferecidas pelo SUS seriam deficiências no
processo de atualização dessas terapêuticas instituídas. A sistemática adotada
pelo Ministério da Saúde para a atualização das condutas terapêuticas e dos
protocolos clínicos de oncologia utilizados foi considerada inadequada por
66,9% dos médicos oncologistas que participaram da pesquisa. Apenas 18,5%
classificaram a sistemática como adequada.
52
67%
15%
Gráfico 10
Pesquisa com médicos oncologistasA sistemática das condutas
terapêuticas é adequada?
18%
Sim
Não
Não sei/ não se aplica
158 Os participantes da pesquisa registraram que há protocolos defasados e
inadequados, que existe demora no processo de atualização das terapêuticas
(problema mais mencionado), ausência de uma sistemática para a atualização
das condutas, falta de transparência na sistemática de atualização, além de falta
de critérios técnicos e falta de discussão com as sociedades médicas e com a
comunidade científica.
159 Um dos fatores determinantes para a configuração do panorama atual no
que diz respeito à atualização das condutas terapêuticas ofertadas pelo SUS foi a
ausência da divulgação por parte do Ministério da Saúde de diretrizes nacionais
para a assistência oncológica para os casos de câncer mais prevalentes. A Portaria
GM/MS 2.439, de 8/12/2005, que estabeleceu a Política Nacional de Atenção
Oncológica, reconheceu a responsabilidade do Ministério de estabelecer diretrizes
nacionais para atenção oncológica. Além disso, relacionou as diretrizes nacionais
para a atenção oncológica como componentes fundamentais da Política Nacional
de Atenção Oncológica (inciso XI, do art. 3º).
160 A Portaria SAS/MS 741, de 19/12/2005, por sua vez, estabeleceu em seu
art. 19 prazo de doze meses para que a SAS publicasse e divulgasse as Diretrizes
Nacionais para a Atenção Oncológica que contemplassem as neoplasias malignas
mais prevalentes no Brasil, que deveriam ser elaboradas sob a coordenação do
Inca. O parágrafo único, do mesmo art.19, ainda determinava que as diretrizes
nacionais deveriam ser atualizadas, pelo menos, a cada quatro anos. Até a presente
data, as providências preconizadas ainda não foram cumpridas.
161 As portarias publicadas para a divulgação de protocolos clínicos e diretrizes
diagnósticas e terapêuticas para a área de oncologia são as seguintes:
g) Portaria GM/MS 1.655, de 13/9/2002, divulga Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Tumor do Estroma Gastrointestinal;
h) Portaria SAS/MS 757, de 27/12/2005, divulga Diretrizes de Procedimentos
de Alta Complexidade e Alto Custo para Radioterapia Cerebral;
53
i) Portaria SAS/MS 466, de 20/8/2007, divulga diretrizes para a Iodoterapia
do Carcinoma Diferenciado da Tireoide, dentre outras providências;
j) Portaria SAS/MS 649, de 11/11/2008, divulga diretrizes para o tratamento
da Leucemia Mieloide Crônica do adulto;
k) Portaria SAS/MS 421, de 25/8/2010, que atualiza os critérios para a
autorização dos procedimentos de quimioterapia e hormonioterapia do
adenocarcinoma de próstata, dentre outras providências.
162 Além disso, em 19/8/2010, A SAS submeteu as seguintes diretrizes
diagnósticas e terapêuticas à consulta pública e estabeleceu que, até a publicação
da versão final, as Secretarias de Saúde deveriam considerá-las na regulação dos
procedimentos nela previstos:
a) Consulta Pública nº 26: Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do
Carcinoma Colorretal;
b) Consulta Pública nº 27: Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do
Carcinoma de Fígado;
c) Consulta Pública nº 28: Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do
Carcinoma de Pulmão;
d) Consulta Pública nº 29: Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do
Linfoma Difuso de Grandes Células B no adulto;
e) Consulta Pública nº 30: Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Tumor
Cerebral no Adulto.
163 Mais recentemente, em 18/2/2011, o Ministério da Saúde também submeteu
à consulta pública minuta de Portaria instituindo as Diretrizes Brasileiras para o
Rastreamento de Câncer do Colo do Útero.
164 Ao se confrontar as diretrizes aprovadas por portaria e, mesmo, as colocadas
em consulta pública com os sete tipos de câncer mais prevalentes no Brasil (pele
não melanoma, próstata, mama, cólon e reto, pulmão, estômago e colo do útero),
observa-se que as diretrizes cobrem apenas cerca de 40% dos casos de câncer
que incidem sobre esse grupo. Há que se considerar, ainda, que, para o câncer de
próstata, apenas foram apresentados parâmetros que regulamentam os tratamentos
de quimioterapia e hormonioterapia e que, para o câncer do colo do útero, as
diretrizes dizem respeito apenas à etapa de rastreamento da doença. Além disso,
não foram criadas diretrizes para os tumores de mama.
165 Durante o desenvolvimento dos trabalhos de campo foram localizadas iniciativas
no sentido de se estabelecer condutas para os casos de câncer mais frequentes,
como a adotada pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), que
publicou o Manual de Condutas em Oncologia (ESTADO DE SÃO PAULO, 2010)
54
e pelo Hospital Sírio e Libanês, com a publicação do Manual Prático de Oncologia
Clínica do Hospital Sírio Libanês (HOFF; BUZAID, 2006).
166 Pode-se mencionar, também, prática adotada no Reino Unido, por meio
do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2011), que oferece
orientações e recomendações para condutas terapêuticas, direcionadas para
medicamentos novos e já existentes, tipos de tratamentos e procedimentos. As
orientações têm como objetivo não somente o alcance de melhorias nos serviços
prestados, mas também a redução dos gastos despendidos com a assistência à
saúde. Em sua página eletrônica, o instituto apresenta tópico específico para
recomendações para diversos tipos de câncer, com orientações para condutas em
oncologia, desde o diagnóstico até a realização de procedimentos e a avaliação
do uso de novos medicamentos.
167 A necessidade de estabelecimento de diretrizes para os casos de câncer mais
prevalentes também foi mencionada nas reuniões do Consinca. Na ata de 17/6/2009
constou manifestação no sentido de que cabe aos gestores estabelecerem protocolos
para todos os tipos de câncer. Também existe defesa de que os procedimentos
sejam mantidos atualizados e é lembrado o que preconiza o art. 19 da Portaria
SAS/MS 741/2005, a necessidade de estabelecimento de diretrizes para a área
de oncologia (CONSELHO CONSULTIVO DO INCA, 2009).
168 A importância da publicação de novas diretrizes também transparece
quando se observam as metas definidas para a área de oncologia no Plano Mais
Saúde – Direito de Todos 2008 – 2011, que previu ação 2.17.1- Formular e Revisar
Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas em Oncologia, com meta de publicação
de catorze diretrizes. O relatório de acompanhamento informa que, até 2010,
haviam sido cumpridos 50% da meta. (BRASIL, 2010). Vide Apêndice G – Metas
e indicadores definidos para a atenção oncológica.
169 A falta de atualização das condutas terapêuticas adotadas pelo SUS é um
dos fatores que pode reduzir as chances de cura e do tempo de sobrevida dos
pacientes que, eventualmente, não puderam ser tratados com técnicas modernas e
atualizadas. O Quadro 2 apresenta os resultados de alguns estudos que divulgaram
taxas de sobrevida de câncer no Brasil.
55
Quadro 2
Taxas de sobrevida
de câncer no Brasil
O tempo de sobrevida é um indicador importante, pois reflete
a qualidade do tratamento assistência prestada aos pacientes
(HOSPITAL ALBERT EINSTEIN, 2009). Entretanto, o
sistema público brasileiro não mensura o tempo de sobrevida
dos pacientes oncológicos, exceto no Estado de São Paulo,
onde a Fundação Oncocentro de São Paulo (Fosp) calcula este
indicador utilizando dados do RHC estadual.
Um levantamento realizado em 2008 (COLEMAN et al., 2008),
apontou taxas de sobrevida para diversos tumores de câncer de
31 países, envolvendo 5 continentes (diagnósticos de 90 a 94 e
acompanhamento até dez/99). As melhores taxas de sobrevida
em cinco anos para câncer de mama foram as seguintes: Cuba
- 84% e EUA - 83,7%; para câncer de próstata: Estados Unidos
- 91,1%; e Áustria - 86,1% Neste estudo, os dados relativos
ao Brasil foram obtidos de pacientes tratados nas cidades de
Campinas e Goiânia, que revelaram taxas de sobrevida baixas
para diversos tipos de tumores: câncer de mama (58,4%, 29ª
colocação); câncer de próstata (49,3%, 22ª posição); colón e
reto no sexo feminino (43,5%, 23ª posição); colón e reto no
sexo masculino (47,3%, 17ª posição).
Outro estudo conduzido com 305 pacientes de Belém (PA),
diagnosticadas entre 1993 e 1995, constatou sobrevida de
câncer de mama de 61% após cinco anos (PEREIRA, 2001).
Os estudos da Fosp (2009) referentes ao estado de São Paulo
evidenciaram, entretanto, resultados de sobrevida de cinco anos
mais elevados para câncer de mama de 78,4%. Para câncer de
próstata a sobrevida mensurada foi de 80,5%.
Outros estudos brasileiros também revelaram taxas de sobrevida
de cinco anos mais elevadas para o câncer de mama: 87,7%,
em estudo realizado com 252 pacientes no Rio Grande do Sul,
de 1980 a 2000 (DE MORAES et. al, 2006); 81,8%, em estudo
realizado com 745 pacientes em Juiz de Fora - MG, de 1998
a 2000 (GUERRA et al., 2006); 76,2%, em estudo realizado
com 1002 pacientes em Florianópolis – SC, de 2000 a 2002
(SCHNEIDER, D’ORSI, 2009); 75% para pacientes tratadas
no Inca (MENDONÇA et. al, 2004).
56
170 Outro efeito da carência de normatização de protocolos de condutas
terapêuticas em oncologia é o enfrentamento pelos gestores de saúde locais
de grande quantidade de ordens judiciais determinando o fornecimento de
medicações não contempladas nos tratamentos custeados pelo SUS. Em função
dessas constantes ações do judiciário, os gestores locais acabam sendo obrigados
a realizar a aquisição de medicamentos de alto custo de forma emergencial, com
inevitável perda de eficiência.
171 É importante mencionar que o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
(Icesp), ao organizar o Manual de Condutas em Oncologia, citado anteriormente,
após revisão da literatura médica existente, incorporou novos medicamentos ao
rol de alternativas terapêuticas oferecidas por estabelecimentos que atendem a
pacientes do SUS. Dessa forma, a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo
autorizou e passou a custear a utilização dos seguintes medicamentos de terapia
molecular, não cobertos pelo SUS: Bevacizumbe, Cetuximabe, Temozolomida,
Transtuzumabe, Sorofenibe, Sunitinibe. Além dos efeitos proporcionados
diretamente sobre a eficácia dos tratamentos, a medida tende a proporcionar
ganhos de eficiência na aquisição e distribuição desses medicamentos, em relação
ao que seria possível caso fossem adquiridos, exclusivamente, a partir de sentenças
judiciais. O prefácio do manual apresenta os benefícios trazidos por essa prática
(ESTADO DE SÃO PAULO, 2010):
Justamente pela intenção de dar aos nossos pacientes do SUS um atendimento
de qualidade, baseado na melhor evidência disponível, decidimos pelo uso de
protocolos de conduta específicos para cada doença. Pode-se, em um primeiro
momento, criticar o desenvolvimento destes protocolos por padronizarem as
condutas e diminuírem as opções de escolha dos médicos envolvidos. No entanto,
os benefícios advindos desta padronização claramente são mais importantes
do que os potenciais malefícios. Isso permite ganhos de escala, com economia
na hora da compra de insumos, e propicia a avaliação crítica dos resultados
do serviço, facilitando a análise do real valor de uma determinada terapia para
os nossos pacientes. O desenho destes protocolos foi amplamente discutido por
todos os membros da disciplina de Oncologia da Faculdade de Medicina da USP
e membros do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, após ampla revisão
da literatura disponível.
(...)
Consideramos que estes protocolos trazem avanços importantes no tratamento
do câncer no SUS, mas certamente existem outras condutas aceitáveis e até
recomendáveis em diversas situações clínicas. Continuaremos dialogando com
o Governo e com outras instituições públicas para ampliar a oferta de novas
medicações contra o câncer, sempre embasados em estudos clínicos que comprovem sua eficácia de maneira incontestável. Não basta termos apenas benefício
estatístico, mas também tratamentos que resultem em cura ou vidas mais longas
e com boa qualidade, justificando plenamente os gastos, que são sempre elevados
(destaques inseridos).
57
172 A falta de incorporação de novos tratamentos aos procedimentos autorizados
pelo SUS também acaba repercutindo negativamente na equidade de acesso aos
tratamentos. Pacientes do SUS tratados no Estado de São Paulo, por exemplo,
podem ter acesso a tratamentos diferenciados em relação aos acessíveis aos
pacientes do resto do país. O mesmo pode-se dizer em relação aos pacientes
cujos tratamentos são custeados por planos de saúde privados. Nesse sentido, é
importante acrescentar que a maior parte dos médicos oncologistas entrevistados
durante os trabalhos de campo opinaram que os tratamentos prescritos para
tratamento pelo SUS e por meio de planos privados não costumam ser os mesmos.
173 Assim, diante dessas constatações, entende-se pertinente recomendar à SAS
que implemente metodologia que possibilite avaliar as condutas terapêuticas para
oncologia adotadas no âmbito do SUS e identificar a necessidade de incorporação
de novos exames para diagnóstico e de tratamentos, de forma a estabelecer
diretrizes terapêuticas que cubram os casos de câncer mais prevalentes e viabilizar
a sua atualização periódica. É importante que, para a realização dessas atividades,
os gestores procurem assegurar a participação de especialistas com reconhecida
capacidade nos temas envolvidos.
174 Entende-se que a divulgação de diretrizes terapêuticas para a realização
dos diagnósticos e dos tratamentos de câncer respaldadas na literatura científica
e que contemplem os avanços observados na medicina deverá contribuir para
que haja maior equidade no acesso à assistência oncológica e possibilitar que os
pacientes do SUS possam se beneficiar das melhores alternativas de tratamento,
permitindo que obtenham de melhores índices de cura e sobrevida.
58
5
ANÁLISE
DOS COMENTÁRIOS DOS GESTORES
175 Com vistas a proporcionar a manifestação dos gestores acerca das
constatações apuradas durante a realização da auditoria, assim como sobre as
medidas propostas, versão preliminar do presente relatório foi encaminhada ao
Secretário Nacional da Saúde. Em resposta, a Secretaria de Atenção à Saúde
encaminhou o ofício GAB/SAS/Nº 1336 capeando compact disc contendo um
conjunto de documentos relacionados ao tema e os comentários apresentados
pelo Departamento de Atenção Especializada (DAE), inseridos ao longo do texto
da versão preliminar.
176 Os esclarecimentos prestados pelos gestores julgados úteis para a melhor
compreensão dos temas abordados foram incorporados ao texto do relatório.
A presente análise registra apenas os pontos dos comentários considerados
mais relevantes.
177 Os gestores argumentaram que a abrangência das ações de controle do câncer
evidencia o quanto é importante a participação de todo o sistema de saúde, e não
apenas da atenção especializada. Adicionalmente, a propósito da transcrição de
problemas relatados por administradores públicos e hospitalares entrevistados,
que relataram os problemas existentes para a realização de cirurgias oncológicas,
os gestores salientaram que essas mesmas dificuldades são extensivas à ortopedia,
à cirurgia cardiovascular, à urologia, à neurocirurgia e a outras áreas da medicina.
Isso demonstraria que a questão envolve todo o sistema de saúde e não apenas a
oncologia e a alta complexidade. Não obstante, entende-se que a existência de
problemas em diversos segmentos da assistência à saúde prestada à população
não diminui a importância dos problemas que afligem os pacientes oncológicos,
identificados durante esta auditoria, criada especialmente para avaliá-los.
178 Em outro ponto do texto, os gestores sugeriram alteração que atribui aos
gestores locais a responsabilidade pela estruturação de suas redes de atenção
à saúde. Entretanto, a Portaria 2.439/2005 define que a Política Nacional de
Atenção Oncológica deve ser organizada de forma articulada entre o MS e as
Secretarias de Saúde dos estados e municípios (art. 2º, inciso III). Além disso,
a Lei 8.080/1990, estabelece que compete à direção nacional do SUS definir e
coordenar os sistemas de redes integradas de assistência de alta complexidade.
Como decorrência disso, entendeu-se mais adequado manter o texto original,
que informa que existe responsabilidade solidária com o Ministério da Saúde pela
prestação dos serviços.
179 Adicionalmente, os gestores procuraram relativizar os deficits estruturais na
rede de atenção oncológica de alta complexidade apontados pelo Inca, alegando
que se poderia fazer com que os hospitais habilitados produzissem mais e, no caso
da radioterapia, utilizassem mais turnos, o que já estaria ocorrendo na prática.
59
Salientaram que os levantamentos do Inca baseiam-se na capacidade instalada,
que difere da produção apresentada, por considerar apenas dois turnos para
atendimento de radioterapia. É importante considerar, entretanto, que o relatório,
não se apoia exclusivamente no levantamento dos deficits por parte do Inca para
sustentar a existência de carências estruturais da rede de atenção oncológica. O
que se procura fazer é evidenciar que o próprio Inca, por meio do Departamento
criado para acompanhar a estruturação da rede oncológica, reconhece e mensura
as carências existentes. Entretanto, outras análises são desenvolvidas ao longo
texto que corroboram a existência dos problemas estruturais apontados. Parte
dessas análises, inclusive, apoiou-se em dados de produção efetivamente realizada.
Para o caso da radioterapia, essas análises somente confirmam o deficit existente
na oferta dos serviços, contestado pelos gestores em função da limitação do
número de turnos.
180 Em seus comentários, os gestores também reconheceram que o sistema SIA/
SUS deveria realizar críticas na entrada de dados para campos importantes para
a análise da tempestividade da atenção oncológica, como a data do diagnóstico
e a data do início do tratamento. Esclareceram que havia ficado estabelecido que
a data do primeiro tratamento nunca poderia vir antes da data de diagnóstico.
Entretanto, a relação de críticas automatizadas existentes no Sistema SIA/SUS
para o processamento dos arquivos de Apacs de oncologia, fornecida pelo DRAC,
demonstrou que não existem críticas para garantir a correção da digitação dessas
datas, o que, também, pôde ser confirmado pela natureza das inconsistências
observadas na análise dos dados.
181 A propósito das respostas fornecidas pelos médicos que participaram da
pesquisa por correio eletrônico, os gestores argumentaram não ter havido a
oportunidade de se realizar a necessária contestação técnico-científica do que foi
levantado. Todavia, é importante considerar que o relatório apenas registrou os
resultados da pesquisa de opinião realizada com os profissionais que atuam na área.
Não obstante a grande concentração de manifestações no sentido da existência
de procedimentos de diagnóstico e tratamento importantes não custeados pelo
SUS, o relatório não preconiza a adoção de qualquer das condutas terapêuticas
defendidas na pesquisa. Desde o planejamento do trabalho, tinha-se presente a
existência de limitações para que a equipe de auditoria opinasse diretamente sobre
a adequação das práticas terapêuticas instituídas. O que foi possível concluir a
partir das análises desenvolvidas (vide Conclusão) é que as condutas terapêuticas
disponibilizadas aos pacientes do SUS não têm sido atualizadas com a periodicidade
adequada. Observe-se que sequer houve a divulgação das Diretrizes Nacionais
para a Atenção Oncológica, determinada na Portaria SAS/MS 741/2005, art. 19.
Nesse sentido, entendeu-se oportuno recomendar ao Ministério da Saúde que
desenvolva, a partir de sua iniciativa e com o auxílio dos especialistas no assunto,
os estudos técnico-científicos necessários à definição das condutas terapêuticas
a serem ofertadas à população.
60
182 Por fim, os gestores sustentaram que existem pontos essenciais para o
entendimento da assistência oncológica no Brasil que não foram contemplados
nos questionários das pesquisas realizadas e, consequentemente, no relatório.
Nesse sentido, mencionaram as seguintes questões: o que impacta mais os
resultados terapêuticos do câncer, o diagnóstico precoce ou a disponibilidade
de medicamentos para tratamentos paliativos?; haveria observância estrita de
diretrizes ou protocolos por parte dos oncologistas, caso as condutas definidas
não coincidissem com o seu pensamento?; qual a influência do mercado de
medicamentos na prescrição da quimioterapia?; qual a relação que as associações
de doentes e os profissionais de saúde têm com empresas produtoras e fornecedoras
de antineoplásicos e equipamentos (qual o grau de conflito de interesses que
permeiam essa relação no Brasil e em todo o mundo?)?. Contudo, ao se definir os
objetivos e o escopo de um trabalho de auditoria, é importante frisar, não existe
a exigência de se contemplar todos os aspectos relevantes de um determinado
tema. O importante é que a definição do objetivo contemple os fatores que
denotem exposições significativas a riscos que possam comprometer os resultados
almejados por determinada política pública. Nesse sentido, o objetivo e o escopo da
presente auditoria, delimitados pelo problema e pelas questões de auditoria, foram
definidos a partir de riscos identificados em levantamento realizado previamente
e no diagnóstico desenvolvido durante a fase de planejamento do trabalho. Por
sua vez, as pesquisas realizadas foram formuladas com o estrito propósito de obter
respostas às questões de auditoria definidas. O fato do relatório não tratar de
aspectos específicos levantados pelos gestores não traz prejuízos às conclusões
da auditoria, que estão fundamentadas em evidências válidas e suficientes.
61
6
CONCLUSÃO
183 A rede de atenção oncológica não está suficientemente estruturada para
assegurar atenção oncológica adequada para toda a população que dela necessita.
As principais carências identificadas dizem respeito à estrutura para a realização
dos tratamentos de radioterapia, razão pela qual esse foi o aspecto mais focalizado
nas análises desenvolvidas. Mas também foram identificadas carências importantes
para o atendimento tempestivo das necessidades de cirurgia oncológica e, mesmo,
de quimioterapia, quando se consideram os problemas estruturais específicos de
determinadas unidades da Federação.
184 Além disso, a pesquisa realizada com os especialistas, as entrevistas
desenvolvidas durante os trabalhos de campo e a análise da documentação existente
sobre o assunto demonstraram que as condutas diagnósticas e terapêuticas ofertadas
aos pacientes do SUS não têm sido periodicamente atualizadas. O processo de
discussão e revisão dessas condutas da forma como vem sendo promovido pelo
Ministério da Saúde não é respaldado pelos profissionais médicos que atuam na
área de oncologia entrevistados e que participaram da pesquisa. A partir da sua
manifestação, concluiu-se que a atual sistemática não tem sido adequada para
incorporar os avanços mais recentes que vêm sendo observados na medicina.
185 Os mecanismos existentes para o controle e adequação da rede de atenção
oncológica não têm sido suficientes para adequá-la às reais necessidades de
atendimento. Essa situação de insuficiência permanente da rede de atendimento
acaba inviabilizando a possibilidade de tratamento a consideráveis contingentes
da população brasileira que dele necessita. É importante ressaltar que os órgãos
responsáveis do Ministério da Saúde têm registrado e discutido os deficits na oferta
de serviços. No caso da radioterapia, as carências vêm sendo acompanhadas há
muitos anos, conforme se pode observar pelos registros das atas do Consinca e
mesmo pela verificação das metas definidas no Plano Plurianual e no Programa
Mais Saúde. Entretanto, as ações empreendidas não têm conseguido solucionar
de maneira adequada as carências observadas e não se vislumbra, a continuar
as mesmas práticas, a reversão do quadro que perdura há anos. Sendo assim, a
medida que se apresenta como mais adequada é recomendar ao Ministério da
Saúde que implemente um plano para a solução das iniquidades decorrentes
desse quadro, que seja organizado de forma a contemplar a efetiva solução dos
problemas estruturais existentes, relatadas no presente relatório.
186 Outra carência que se depreende das análises realizadas diz respeito
à insuficiência de determinados tipos de especialistas, fundamentais para a
prestação de assistência oncológica de qualidade. Somam-se a isso as limitações
e as deficiências da atenção básica em saúde para a identificação precoce de
62
casos suspeitos de câncer, que se depreende da grande quantidade de diagnósticos
tardios da doença. Esses problemas demonstram a necessidade de medidas com
o objetivo de fomentar a formação e a capacitação dos profissionais que atuam
na atenção primária e diretamente na assistência oncológica.
187 Um aspecto muito relevante que também ficou demonstrado a partir das
análises desenvolvidas é a carência de indicadores confiáveis de tempestividade
dos atendimentos e de sobrevida dos pacientes tratados. Não obstante toda a
estruturação de sistemas de coleta de dados via faturamento das Apacs e por
intermédio do RHC organizado pelo Inca, esses indicadores, fundamentais para
o aperfeiçoamento das decisões gerenciais e para o estímulo à melhoria contínua
da prestação dos serviços oncológicos, não são calculados. Fatores levantados
pela auditoria que inviabilizam a apuração desses indicadores e que merecem
providências reparadoras por parte do Ministério da Saúde são a baixa qualidade
dos dados provenientes das Apacs e do RHC, assim como a atualização tardia e
baixa adesão dos estabelecimentos habilitados ao RHC.
188 Quanto ao exame da suficiência de atualização das condutas terapêuticas
custeadas pelo SUS, constatou-se que os gestores não cumpriram os normativos que
determinavam a divulgação de diretrizes para os casos de câncer mais prevalentes
e sua atualização periódica. Mas a auditoria não se limitou a examinar o assunto
somente sob esse enfoque. Dada a natureza eminentemente técnica da questão,
procurou utilizar estratégias metodológicas que permitissem conhecer a opinião
dos profissionais de saúde especializados no tema e que atuam diretamente na
área. As pesquisas realizadas por correio eletrônico, não obstante não permitirem
a generalização dos resultados para todo o universo pesquisado em decorrência
das reduzidas taxas de resposta obtidas, associadas às entrevistas realizadas nos
trabalhos de campo, demonstram de forma clara a inadequação dos mecanismos
existentes de atualização. A grande maioria dos profissionais que participaram
da pesquisa e dos consultados por entrevista informou que visualiza exames e
tratamentos importantes para os seus pacientes que não estão acessíveis por
intermédio do SUS. A pesquisa demonstrou, também, que a maior parte dos
respondentes não considera adequada a forma como o Ministério da Saúde
tem realizado as atualizações das condutas terapêuticas. Por isso, concluiu-se
pela necessidade de que o Ministério se estruture para promover uma análise
periódica da adequação das condutas autorizadas, de forma a promover os ajustes
e incorporações de novas técnicas sempre que isso se mostrar adequado segundo
os princípios que norteiam a assistência à saúde pelo SUS.
189 O detalhamento dessas e das demais medidas sugeridas pela equipe de auditoria
é realizado no Capítulo seguinte, que registra a proposta de encaminhamento.
63
É importante observar que as proposições guardam consonância e subsidiam a
implementação de diretrizes manifestas na Portaria GM/MS 2.439/2005 que
instituiu a Política Nacional de Atenção Oncológica, mas que acabaram não
tendo o efetivo encaminhamento desde então.
190 Espera-se que a adoção dessas medidas possa, em última instância, contribuir
para a garantia do acesso universal da população à assistência oncológica,
viabilizando a melhoria das condições de tratamento dos pacientes e o aumento de
pacientes curados, constituindo-se em um elemento importante para o adequado
enfrentamento dos desafios que a progressão da incidência de câncer representa
para a saúde pública brasileira.
64
7 PROPOSTA
DE
ENCAMINHAMENTO
191 Ante o exposto, submete-se o presente relatório à consideração superior,
para posterior encaminhamento ao gabinete do Exmo. Sr. Ministro-Relator José
Jorge, com as propostas que se seguem:
I) com base no art. 250, inciso III do Regimento Interno do TCU, recomendar à SAS
do Ministério da Saúde que:
a) desenvolva plano com objetivo de sanar as carências existentes na rede de atenção
oncológica, que deverá contemplar (§91):
a.1) a articulação junto aos gestores locais do SUS com vistas a considerar as
reais necessidades em termos de estrutura da rede de assistência oncológica de
cada unidade da Federação;
a.2) a ampliação da oferta de serviços, seja por meio de investimentos próprios ou
pela contratação de serviços suplementares, até a completa solução das carências
existentes, especialmente, em relação à oferta de cirurgias oncológicas, serviços
de radioterapia e dos principais exames para diagnóstico de câncer;
a.3) a definição de prazos e metas progressivos, até a solução definitiva das
carências existentes;
a.4) a mensuração do impacto financeiro das medidas planejadas;
a.5) rotina de acompanhamento constante e divulgação periódica da evolução
do plano, que deverá levar em conta a situação real da oferta de serviços, contemplando eventuais interrupções nos atendimentos;
b) elabore mecanismo que possibilite a atualização dos valores dos procedimentos
custeados pelo SUS com base na avaliação periódica dos seus custos efetivos, com o
objetivo de não desestimular a oferta de serviços de saúde (§91);
c) desenvolva estudos com o objetivo de revisar os parâmetros para o planejamento e
avaliação da rede de alta complexidade em oncologia constantes do Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005, em especial, para os tratamentos de radioterapia, quimioterapia
e para os procedimentos cirúrgicos, de modo a assegurar que o acompanhamento dos
resultados seja realizado com base em parâmetros adequados (§94);
d) estabeleça rotina para o levantamento periódico dos casos de produção de procedimentos oncológicos em quantidades incompatíveis com os parâmetros estabelecidos, por
unidade da Federação e estabelecimento, que preveja o encaminhamento de informações sobre os casos que se constituírem em indícios de fraude aos órgãos componentes
65
locais do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e ao Denasus, devendo o levantamento
inciar-se a partir dos registros referentes ao ano de 2010 (§ 94);
e) adote medidas no sentido de assegurar a efetividade do sistema RHC, que
contemplem (§ 133):
e.1) a revisão da abrangência, forma de coleta e de consolidação dos dados a
serem computados, de forma a favorecer a ampla adesão e consolidação tempestiva dos registros;
e.2) a obrigatoriedade de participação de todos os estabelecimentos habilitados;
e.3) o acompanhamento e a divulgação periódica do grau de adesão dos estabelecimentos;
e.4) a criação de incentivos aos estabelecimentos com bons resultados na atualização dos dados, bem como de sanções para os inadimplentes;
e.5) o cálculo e a divulgação de indicadores de desempenho acerca da tempestividade dos atendimentos e de sobrevida dos pacientes; e
e.6) a definição de metas para esses indicadores;
f) institua crítica na entrada de dados para o sistema SIA/SUS das Apacs de quimioterapia e radioterapia, de forma a não permitir o registro de dados inconsistentes
e incompatíveis entre si para os seguintes campos: data do diagnóstico; data de início
do tratamento anterior; data de início do tratamento; data do diagnóstico; datas de
início de tratamentos anteriores; data de início do tratamento; tratamento anterior;
continuidade de tratamento; tipo de Apac; e número de Apac anterior (§136);
g) estabeleça sistemática para a promoção da formação e da capacitação de profissionais
e equipes que atuam na assistência aos pacientes de câncer, desde a atenção primária
até os níveis de alta complexidade, que inclua (§§ 138 e 139):
g.1) o mapeamento e o acompanhamento periódico das principais carências
profissionais existentes;
g.2) a articulação com o Ministério da Educação, com os estabelecimentos habilitados, assim como com os gestores locais, visando à adoção de medidas para a
ampliação da oferta de treinamentos, especializações ou residências médicas nas
áreas que apresentam as maiores carências;
g.3) a disseminação de informações sobre a prevenção e diagnóstico precoce
de câncer para todos os profissionais de saúde que atuam na atenção primária;
h) estabeleça mecanismos para o desenvolvimento de estudos e discussões sobre as
condutas terapêuticas mais adequadas para os pacientes oncológicos, que deverá prever a
66
participação de especialistas com reconhecida capacidade nos temas objeto de discussão
e que deverá possibilitar (§ 169):
h.1) a divulgação de diretrizes terapêuticas para os casos de câncer mais prevalentes no Brasil, em consonância com o estabelecido no art. 19, da Portaria
SAS/MS 741/2005;
h.2) a atualização periódica das diretrizes e dos procedimentos custeados pelo
SUS, em conformidade com o parágrafo único do artigo mencionado na alínea
anterior, de forma a possibilitar a incorporação os avanços observados na medicina
validados pela comunidade científica.
II) com base no art. 43, inciso I da Lei 8.443/1992 e no art. 250, inciso II do
Regimento Interno do TCU, determinar à SAS que remeta ao Tribunal, no
prazo de 90 dias, plano de ação contendo o cronograma para a adoção das
medidas necessárias à solução dos problemas apontados nesse relatório de
auditoria.
III) encaminhar cópia do Acórdão que vier a ser adotado pelo Tribunal,
bem como do Relatório e do Voto que o fundamentarem, e do inteiro teor do
presente relatório para os seguintes destinatários:
a) Ministro de Estado da Saúde;
b) Secretário de Atenção à Saúde;
c) Diretor Geral do Inca;
d) Presidente da Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados;
e) Presidente da Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal;
IV) restituir os autos à Seprog para a programação do monitoramento da
implementação das deliberações do Acórdão que vier ser proferido nestes autos;
V) arquivar os autos.
Brasília (DF), em 8 de agosto de 2011.
Fábio Mafra
AUFC - Matrícula 5.081-4
Gerson José de Andrade Junior
AUFC - Matrícula 8.119-1
Lídia Firmina dos Santos
AUFC - Matrícula 6.507-2
Luciana Rodrigues Tolentino
AUFC - Matrícula 8.130-2
Salvatore Palumbo
AUFC - Matrícula 3.154-2
67
APÊNDICE A - DETALHAMENTO
DOS MÉTODOS UTILIZADOS
1
Durante a fase de planejamento da auditoria, foram desenvolvidas pesquisas
bibliográficas envolvendo a legislação e trabalhos técnicos publicados sobre o
tema. Também foram realizadas reuniões com gestores do Ministério da Saúde e
entrevistas com especialistas no tema e com representantes de associações que
prestam assistência aos pacientes oncológicos.
2
Como forma de aprofundar os conhecimentos sobre o assunto da auditoria
e com o objetivo de levantar os problemas que poderiam demandar maior atenção
da equipe de auditoria, assim como o aprofundamento da investigação, foram
desenvolvidas, ainda, as seguintes técnicas de diagnóstico de auditoria:
a) Análise dos Stakeholders, utilizada para identificar os principais atores
envolvidos e seus interesses;
b) Mapa de Produtos e Impactos, que descreve as atividades envolvidas
com a realização de investimentos em oncologia, assim como no
desenvolvimento dos tratamentos e seu financiamento;
c) Análise Reci, por meio da qual se procurou identificar os papéis e
responsabilidades dos principais atores envolvidos na implementação
da política;
d) Diagrama de Ishikawa, que permitiu visualizar e organizar o conjunto
de causas que concorrem para o aumento da incidência e mortalidade
por câncer e para o desperdício de recursos públicos associado à atenção
oncológica (Apêndice B);
e) Análise SWOT, na qual foram levantadas forças, fraquezas, oportunidades
e ameaças associadas à Política Nacional de Atenção Oncológica;
f) Diagrama de Verificação de Riscos, no qual foram avaliados os riscos
para a consecução dos objetivos da política de oncologia, segundo a sua
probabilidade de ocorrência e impacto;
3
Com o objetivo de obter informações mais completas sobre a realidade
cotidiana da assistência oncológica e de testar e validar os instrumentos de
coleta de dados preparados para a fase de execução da auditoria, foi programada
a realização de teste piloto, executado na cidade do Rio de Janeiro no período
compreendido entre os dias 21 e 23/2/2011. O teste piloto consistiu na realização
de entrevistas com os gestores do Município e do Estado do Rio de Janeiro,
assim como com gestores, médicos e outros profissionais de saúde que atuam no
Hospital Filantrópico Mário Kröeff e, também, com pacientes atendidos naquele
68
estabelecimento. O teste piloto possibilitou, ainda, a visita ao Instituto Nacional
de Câncer (Inca) e a realização de entrevistas com seus servidores.
4
Os procedimentos previstos para a investigação das questões de auditoria
durante a fase de execução foram organizados em uma Matriz de Planejamento,
a qual foi apresentada e discutida em um painel de referência realizado no dia
22/3/2011. O painel contou com a participação de representantes da Consultoria
do Senado Federal, de servidores da Controladoria Geral da União, de integrantes
de associações de pacientes, bem como de servidores do TCU, da Seprog, da 4ª
Secex e do Gabinete do Exmo. Ministro Relator.
5
Para possibilitar a coleta das informações necessárias à obtenção das respostas
às questões de auditoria formuladas, optou-se pela realização de análise de dados
secundários, com consulta aos bancos de dados que contém informações sobre
oncologia; de pesquisa, com envio de questionários por correio eletrônico; e de
estudos de caso, com visitas a sete unidades da Federação, abrangendo todas as
regiões do Brasil.
6
A análise de dados secundários foi desenvolvida com a utilização de bancos
de dados do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) do SUS, do Sistema de
Informações Hospitalares (SIH) do SUS e dos Registros Hospitalares de Câncer
(RHC) gerenciados pelo Inca e pela Fundação Oncocentro de São Paulo.
7
Uma das limitações enfrentadas para a investigação da tempestividade
do acesso aos tratamentos e dos resultados da assistência prestada em relação
à sobrevida dos pacientes diz respeito à grande quantidade de inconsistências
observadas nos dados do SIA/SUS e dos RHCs, assim como à desatualização
dos registros de câncer. A natureza e a extensão dessa limitação são detalhadas
na Seção 3.2, que trata da tempestividade do acesso aos diagnósticos e aos
tratamentos oncológicos.
8
A natureza médica e eminentemente técnica da segunda questão de auditoria
também se constituiu em uma limitação para que a equipe de auditoria opinasse
diretamente sobre a adequação das condutas terapêuticas adotadas pelo SUS.
Em razão disso, a estratégia metodológica escolhida para a investigação dessa
questão foi concebida de forma a considerar entre os critérios de auditoria a
opinião abalizada de especialistas médicos que atuam diretamente no atendimento
aos pacientes de câncer, coletada por meio de pesquisa por correio eletrônico e
entrevistas.
9
A pesquisa por correio eletrônico consistiu no envio de questionários para
todos os estabelecimentos habilitados em oncologia, para médicos especialistas
em oncologia filiados a associações profissionais, assim como para um conjunto
de associações de apoio aos pacientes com câncer, identificadas em pesquisas
realizadas pela Internet ou por indicação de algumas associações, depois de
contatadas. Os questionários enviados constam do Apêndice E - Questionários
enviados por correio eletrônico.
69
10
Os endereços eletrônicos dos especialistas em oncologia foram obtidos
com as seguintes associações profissionais: Sociedade Brasileira de Cancerologia
(SBC); Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO); Sociedade Brasileira
de Oncologia Clínica (SBOC); Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT);
Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (Sobope). O envio dos questionários
para os associados da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica foi realizado pela
própria entidade. A Tabela 5 apresenta a quantidade de questionários enviados,
recebidos e as respectivas taxas de resposta.
Tabela 5
Pesquisa por correio eletrônicoquestionários enviados e respondidos
Respondente
Estabelecimentos habilitados
Médicos oncologistas
Associações de apoio a pacientes
Questionários enviados
Questionários
respondidos
Taxa de
resposta
294
76
25,8%
2108
151
7,2%I
255
44
17,2%
Fonte: Elaboração própria.
Nota: I – Como parte dos questionários foi enviada diretamente pela associação em que o profissional encontrava-se filiado, não foi possível descontar da quantidade de questionários enviados
aqueles que não chegaram ao destino por eventuais falhas no envio realizado pela associação
e por duplicidades em função de filiação a mais de uma sociedade.
11
As baixas taxas de resposta obtidas constituem-se em uma limitação
para a interpretação dos resultados da pesquisa postal, na medida em que não
permitem a generalização dos resultados, em seu conjunto, para todo o universo
de estabelecimentos habilitados, de especialistas em oncologia e de associações
de apoio a pacientes oncológicos.
12
Os estudos de caso foram desenvolvidos durante os trabalhos de campo
realizados nas cidades de Belém (PA); Brasília (DF); Campo Grande (MS);
Florianópolis (SC); Salvador (BA); São Luís (MA); e São Paulo (SP), no período
de 4 a 19/4/2011. Para a seleção dessas localidades, optou-se por utilizar como
critério indicadores de tempestividade para o início dos tratamentos de radioterapia
calculados para cada um dos estados do país. Esses indicadores foram obtidos por
meio de cálculos preliminares, desenvolvidos com base nos dados das Apacs de
radioterapia do mês de dezembro de 2010. Foram selecionados as unidades da
Federação com os piores resultados em cada uma das regiões, com pelo menos
uma seleção por região, de forma que se pudesse avaliar a realidade da atenção
oncológica nos diferentes contextos sociais, econômicos e culturais que compõem
a nação brasileira. O pior indicador para a Região Sudeste foi calculado para o
Estado do Rio de Janeiro. Entretanto, optou-se por realizar os trabalhos de campo
no Estado de São Paulo, segundo pior indicador, porque o teste piloto já havia
sido desenvolvido na capital carioca. Também se procurou garantir na seleção
que os auditores pudessem visitar pelo menos um estabelecimento com boas
referências, obtidas em entrevistas realizadas com gestores e especialistas. Isso
foi viabilizado por meio de visitas realizadas ao Instituto do Câncer do Estado
de São Paulo (Icesp) e ao Hospital Santo Antônio, de Salvador, integrante das
Obras Sociais Irmã Dulce, que haviam sido bem referenciados.
70
13
Coletaram-se as informações por meio de entrevistas estruturadas com
gestores estaduais e municipais com atuação na área de atenção oncológica e
envolvidos com a regulação do acesso dos pacientes a exames e tratamentos; gestores
hospitalares, médicos e profissionais de saúde que atuam em estabelecimentos
oncológicos habilitados, assim como com pacientes atendidos nas mesmas
instituições. Realizaram-se 35 entrevistas com médicos; 25 entrevistas com outros
profissionais de saúde; 13 entrevistas com gestores hospitalares, 26 entrevistas com
gestores locais (estados, municípios e Distrito Federal), incluídos os responsáveis
pela área de regulação; 65 entrevistas com pacientes, além de uma entrevista
realizada com gestores da Fundação Oncocentro de São Paulo (Fosp) e uma
entrevista realizada com gestores da Central Nacional de Regulação de Alta
Complexidade (CNRAC). Os roteiros de entrevistas utilizados constam do F Roteiros de entrevistas estruturadas aplicadas nos trabalhos de campo.
14
As principais constatações da auditoria e as propostas formuladas pela equipe
de auditoria foram sistematizadas na Matriz de Achados e foram apresentadas e
discutidas em painel de referência realizado em 12/7/2011. O painel contou com
a participação de representantes da Consultoria da Câmara dos Deputados, de
organizações não governamentais (ONGs) de apoio a pacientes e de auditores
do Tribunal.
71
APÊNDICE B - DIAGRAMA
DE ISHIKAWA
Figura 1
Diagrama de Ishikawa
Nota: O Diagrama de Ishikawa foi construído na fase de planejamento da auditoria, com base em informações obtidas em reuniões
com gestores e com representantes de entidades de apoio a pacientes, em trabalhos anteriores do TCU e em documentos do
Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus) e do Inca.
72
APÊNDICE C – LOCALIDADES
VISITADAS DURANTE
OS TRABALHOS DE CAMPO
BAHIA
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DA BAHIA
Endereço: Av. Luís Vianna Filho, 400, Salvador – BA, CEP 41745-900
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SALVADOR
Endereço: Rua da Grécia, n°3 A Ed. Caramuru – Comércio, Salvador – BA,
CEP 40010-010
HOSPITAL ARISTIDES MALTEZ
Endereço: Av. D. João VI, 332, Brotas, Salvador – BA, CEP 40285-001
HOSPITAL SANTO ANTÔNIO (OBRAS SOCIAIS IRMÃ DULCE)
Endereço: Largo de Roma Av. Bonfim, n.º 161, Roma, Salvador – BA,
CEP 40415-000
HOSPITAL PROFESSOR EDGARD SANTOS
Endereço: Rua Augusto Viana, Salvador – BA, CEP 40110-06
DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
Endereço: Setor de Áreas Isoladas Norte (SAIN), Parque Rural s/n Sede da SES/
DF, CEP 70086-900
HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO FEDERAL
Endereço: SMHS - Área Especial - Q. 101 - Brasília – DF, Brasília-DF,
CEP 70.330-150
MARANHÃO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO MARANHÃO
Endereço: Avenida Prof. Carlos Cunha, s/n – Calhau, São Luís – MA,
CEP 65010-904
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO LUÍS
Endereço: Av. Franceses, 113 – Alemanha, São Luís – MA, CEP 65036-281
73
INSTITUTO MARANHENSE DE ONCOLOGIA ALDENORA BELO
Endereço: Rua Seroa da Mota, n.º 23, São Luís – MA, CEP 65031-630
MATO GROSSO DO SUL
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO MATO GROSSO DO SUL
Endereço: Avenida do Poeta, Parque dos Poderes, Campo Grande-MS,
CEP 79031-902
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE
Endereço: Rua Bahia, 280 – Centro, Campo Grande-MS, CEP 79002-530
HOSPITAL DO CÂNCER PROFESSOR DR. ALFREDO ABRÃO
Endereço: Rua Marechal Cândido Mariano Rondon 1053, Campo Grande-MS,
CEP 78045-280
HOSPITAL REGIONAL DO MATO GROSSO DO SUL
Endereço: Avenida Marechal Deodoro 2603, Campo Grande-MS, CEP 79094-000
PARÁ
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO PARÁ
Endereço: Av. Conselheiro Furtado, nº 1597, Belém – PA, CEP 66.040-100
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELÉM
Endereço: Rodovia Artur Bernardes, Km 14 s/n – Tapanã, Belém – PA,
CEP 66825-000
HOSPITAL OPHIR LOYOLA
Endereço: Av. Magalhães Barata nº 992 - São Brás, Belém – PA, CEP 66060-281
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO
Endereço: Rua dos Mundurucus, 4487 – Guamá, Belém – PA, CEP 66073-000
SANTA CATARINA
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE SANTA CATARINA
Endereço: Rua Esteves Jr 160, Florianópolis-SC, CEP 88.015-130
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS
Endereço: Avenida Professor Henrique da Silva Fontes 6100, Florianópolis-SC,
CEP 88036-700
74
CENTRO DE PESQUISAS ONCOLÓGICAS - CEPON/SC
Endereço: Rua General Bittencourt 326 – Centro, Florianópolis-SC, CEP 88.015-130
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC
Endereço: Campus Universitário, s/nº, Trindade, Florianópolis-SC, CEP 88040-900
SÃO PAULO
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO
Endereço: Av. Dr. Arnaldo, 351, 5º andar, sala 513, B: Cerqueira César, São
Paulo, CEP 05403-000
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO
Endereço: Rua General Jardim 36, 6º andar, Vila Buarque, CEP 01223-010
INSTITUTO DO CÂNCER DO ESTADO DE SÃO PAULO – ICESP
Endereço: Av. Dr. Arnaldo, 251, São Paulo-SP, CEP 01246-000
HOSPITAL SANTA MARCELINA
Endereço: Rua Santa Marcelina 177, São Paulo-SP, CEP 08270-070
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO - FOSP
Endereço: Rua Oscar Freire, 2396 – Pinheiros, São Paulo-SP, CEP 05409-012
75
APÊNDICE D - NORMAS
CONSTITUCIONAIS,
LEGAIS E COMPLEMENTARES SOBRE O TEMA
Normas básicas sobre saúde
Normativo
Assunto
Constituição Federal de 1988, Seção II – Da Saúde,
Expressa os preceitos constitucionais acerca da proteção à saúde da população
arts. 196 a 200
brasileira.
Lei 8.080/1990
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde,
a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
providências.
Portaria GM/MS 2.669/2009
Estabelece as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento
e avaliação do Pacto pela Saúde, nos componentes pela Vida e de Gestão, e
as orientações, prazos e diretrizes do seu processo de pactuação para o biênio
2010 - 2011
Portaria GM/MS 399/2006
Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as
Diretrizes Operacionais do referido Pacto.
Normas sobre a atribuição de competências do MS
Normativo
Decreto 7.530/2011.
Assunto
Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em
Comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde.
Portaria GM/MS 2.123/2004
Aprova os Regimentos Internos dos órgãos do Ministério da Saúde.
Normas sobre Oncologia
Normativo
Portaria GM/MS 2.415/2010
Assunto
Revoga a Portaria GM/MS 1.945, que fica SUBSTITUÍDA pela Portaria SAS
421, de 25/08/2010.
Portaria SAS/MS 720/2010
Recompõe o valor do procedimento de quimioterapia relativo ao LDGC-B.
Altera a Portaria SAS/MS 420/2010
Portaria SAS/MS 706/2010
Recompõe valores de procedimentos de quimioterapia relativos ao GIST e
LMC. Revoga a Portaria SAS/MS 282/2010.
Portaria SAS/MS 581/2010
Complementa a Portaria SAS/MS 420, no que se refere a intercorrências e
tratamento clínico de paciente oncológico.
Portaria SAS/MS 421/2010
Atualiza procedimentos diagnósticos e terapêuticos em Urologia, inclusive
os de hormonioterapia cirúrgica e medicamentosa do adenocarcinoma de
próstata.
76
Normativo
Portaria SAS/MS 420/2010
Assunto
Altera, recompõe e atualiza procedimentos de radioterapia e de quimioterapia
na Tabela Unificada.
Portaria SAS/MS 305/2010
Recompõe valores de alguns procedimentos cirúrgicos.
Portaria SAS/MS 282/2010
Recompõe valores de procedimentos de quimioterapia relativos ao GIST e
LMC.
Portaria SAS/MS 62/2009
Mantém, na tabela de habilitações de serviços especializados do sistema
do cadastro nacional de estabelecimentos de saúde - SCNES, os códigos de
habilitações.
Portaria GM/MS 1.783/2009
Atualiza procedimentos diagnósticos e terapêuticos de Medicina Nuclear.
Portaria SAS/MS 62/2009
Habilitação em alta complexidade em Oncologia, conforme a Portaria SAS/
MS 741/2005.
Portaria SAS/MS 649/2008
Atualiza as diretrizes para tratamento da Leucemia Mieloide Crônica do adulto.
Portaria SAS/MS 346/2008
Procedimentos quimioterápicos e radioterápicos da tabela do SIA-SUS Definição da regulação da radioterapia e da quimioterapia.
Portaria SAS/MS 146/2008
Habilitação em alta complexidade em Oncologia, conforme a
Portaria SAS/MS 741/2005.
Portaria SAS/MS 36/2008
Complementa a Portaria GM/MS 2.918, de 13/11/2007, que atualiza
procedimentos diagnósticos e terapêuticos dos cânceres do colo uterino e de
mama.
Portaria GM/MS 2.918/2007
Atualiza procedimentos diagnósticos e terapêuticos dos cânceres do colo
uterino e de mama.
Portaria GM/MS 2.848/2007
Publica a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e
Materiais Especiais do SUS.
Portaria GM/MS 2.488/2007
Concede reajuste emergencial, alterando os valores dos procedimentos das
Tabelas de Procedimentos dos Sistemas SIA e SIH.
Portaria SAS/MS 466/2007
Estabelece diretrizes terapêuticas e atualiza os procedimentos de iodoterapia
do carcinoma diferenciado da tireoide.
Portaria SAS/MS 361/2007
Inclui na Tabela de Habilitações de Serviços Especializados do Sistema do
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES as habilitações
estabelecidas na Portaria SAS/MS 741/2005.
Portaria SAS/MS 768/2006
Define novos modelos de Laudos para solicitação/autorização de
procedimentos ambulatoriais e de medicamentos, inclusive procedimentos de
radioterapia e de quimioterapia. Atualizada pela Portaria SAS/MS nº 90, de
27/02/2007, que define um novo lay-out dos Laudos e adequa os campos
que identificam os códigos dos procedimentos de 08 para 10 dígitos, de
acordo com a Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e OPM do
SUS, vigentes a partir de janeiro de 2008.
Portaria GM/MS 2.439/2005
“Institui a Política Nacional de Atenção Oncológica: Promoção, Prevenção,
Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos, a ser implantada
em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas
de gestão.”
77
Normativo
Portaria SAS/MS 741/2005
Assunto
Rede de assistência oncológica e estrutura das Unidades e Centros de
Assistência de Alta complexidade em Oncologia (UNACON e CACON) e Centros
de Referência de Alta Complexidade em Oncologia. Limita os serviços isolados
de quimioterapia (QT) ou de radioterapia (RT). Revoga a Portaria SAS/MS
113/1999.
Portaria GM/MS 1.617/2005
Atualiza os valores dos procedimentos radioterápicos – Grupo 28 da tabela
do SIA-SUS.
Portaria GM/MS 1.095/2005
Altera os valores de remuneração dos procedimentos do Grupo 28 –
Radioterapia, da Tabela do SIA/SUS, e dá outras providências.
Portaria GM/MS 1.655/2002
Aprova na forma do Anexo desta Portaria, o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas – Tumor do Estroma Gastrointestinal, bem como o modelo
de Termo de Consentimento Informado dele integrante e inclui na Tabela
de Procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema
Único de Saúde - SIA/SUS, no Grupo 29.000.00-9, Subgrupo 02 –
Quimioterapia Paliativa - Adulto II, procedimento relativo ao Tumor do Estroma
Gastrointestinal.
Portaria GM/MS 1.319/2002
Regulamenta o credenciamento de Centros de Referência em Tratamento da
Dor Crônica, sendo que entre eles ficam incluídos, automaticamente, todos os
CACON credenciados e por credenciar.
Portaria GM/MS 19/2002
Institui o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, do
Sistema Único de Saúde – SUS.
Portaria GM 1101/2002
Estabelece parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único
de Saúde - SUS.
Portaria SAS/MS 96/2000
Aprova os procedimentos constantes dos anexos I e II desta Portaria, como
integrantes dos sistemas de alta complexidade ambulatorial e hospitalar do
sistema único de saúde.
Portaria SAS/MS 205/1998
Codificação e valores de marcadores tumorais (receptor hormonal do câncer
de mama, PSA, imunohistoquímica e imunofenotipagem). Descrições alteradas
pela Portaria GM/MS 2.848, de 06/11/2007.
Normas sobre temas relacionados
Normativo
Portaria GM/MS 2.309/2001
Assunto
Institui, no âmbito da Secretaria de Assistência à Saúde/SAS, a Central
Nacional de Regulação de Alta Complexidade/CNRAC, com o objetivo de
coordenar a referência interestadual de pacientes que necessitem de assistência
hospitalar de alta complexidade.
Portaria MS/SAS 589/2001
Implementa a Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade - CNRAC,
com o objetivo de organizar a referência interestadual de pacientes que
necessitem de assistência hospitalar de alta complexidade.
78
APÊNDICE E – QUESTIONÁRIOS
ENVIADOS POR CORREIO ELETRÔNICO
Pesquisa sobre a Assistência Oncológica no SUS
Questionário para Médicos Oncologistas
Identificação
Nome:
Município - UF:
Esfera de atuação:
pública
privada
pública e privada
Questionário
Responda as questões abaixo considerando a assistência oncológica oferecida
pelo SUS em sua região:
1. Em sua opinião, quais dos seguintes fatores têm dificultado a prestação da assistência
oncológica pelo SUS? (Pode assinalar mais de um item).
̓ prevenção deficiente
̓ despreparo da atenção primária para a detecção precoce
̓ demora na realização de exames e procedimentos para diagnóstico
̓ demora para acesso dos pacientes ao início dos tratamentos
̓ deficiência na regulação do acesso dos pacientes
̓ falta de equipamentos
̓ demora na manutenção de equipamentos
̓ falta de quimioterápicos
̓ falta de medicamentos
̓ falta de leitos
̓ falta de profissionais
̓ falta de insumos de laboratório
̓ desatualização dos exames e procedimentos para diagnóstico ofertados pelo
SUS;
̓ desatualização dos esquemas terapêuticos ofertados pelo SUS;
̓ outros: ___________________
̓ não há dificuldades
̓ não sei / não se aplica
79
2. Avalie o tempo de espera
para acesso dos pacientes
aos seguintes procedimentos Adequado
e exames utilizados para o
diagnóstico de câncer:
Demorado
Não sei
/ não se
aplica
Excessivamente
demorado
Biópsia de mama
Biópsia de próstata
Outras biópsias
Endoscopia
Colonoscopia
Exames anátomo-patológicos
Tomografia computadorizada
Ultrassonografia
Imunohistoquímica
3. Além dos itens listados na questão anterior, para que outros procedimentos e exames
de diagnóstico o tempo de espera para o acesso dos pacientes do SUS excede o que se
poderia considerar adequado?
4. Avalie o tempo de espera para acesso
dos pacientes aos seguintes tratamentos
oncológicos:
Adequado
Demorado
Excessivamente
Não sei / não se
demorado
aplica
Procedimentos cirúrgicos
Quimioterapia
Radioterapia
Hormonioterapia
Imunoterapia
Transplante de medula óssea
Cuidados paliativos
5. Além dos itens listados na questão anterior, para que outros tratamentos o tempo de
espera para o acesso dos pacientes do SUS excede o que se poderia considerar adequado?
80
6. Como o(a) Sr.(a) avalia os seguintes itens?
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
Não sei / não se
aplica
A oferta de cursos de capacitação para os profissionais
que atuam na atenção oncológica.
O papel desempenhado pelas centrais de regulação
para o acesso aos serviços relacionados à atenção
oncológica do SUS.
O acompanhamento dos pacientes de câncer atendidos
pelo SUS após o tratamento inicial.
7. Quais as principais carências de profissionais na área da atenção oncológica? (Pode
assinalar mais de um item).
̓ médicos oncologistas
̓ médicos patologistas
̓ médicos radioterapeutas
̓ farmacêuticos
̓ enfermeiros
̓ físicos
̓ técnicos que operam equipamentos de imagem
̓ técnicos de radioterapia
̓ outros:
̓ não há carências
̓ não sei / não se aplica
8. Existem procedimentos e exames para o diagnóstico ou para o acompanhamento
dos casos de câncer, validados pela comunidade científica, que não são custeados pelo
SUS e que o(a) Sr.(a) considera importantes para o sucesso dos tratamentos?
̓ sim
̓ não
̓ não sei / não se aplica
9. Caso tenha respondido “sim” à questão anterior, relacione procedimentos e exames
para o diagnóstico e para o acompanhamento dos casos de câncer que não são custeados
pelo SUS e que o(a) Sr.(a) considera importantes para o sucesso dos tratamentos:
10. Existem condutas terapêuticas para tratamento de câncer, validadas pela comunidade
científica, que não são custeadas pelo SUS e que o(a) Sr.(a) considera importantes para
o sucesso dos tratamentos?
̓ sim
̓ não
̓ não sei / não se aplica
81
11. Caso tenha respondido “sim” à questão anterior, relacione as condutas terapêuticas
que não são custeadas pelo SUS e que o(a) Sr.(a) considera importantes para o sucesso
dos tratamentos. Se aplicável, especifique, para cada conduta terapêutica indicada, o
tipo de câncer a que se refere:
12. Em sua opinião, a sistemática adotada pelo Ministério da Saúde para a atualização
das condutas terapêuticas e dos protocolos clínicos de oncologia utilizados pelo SUS é
adequada?
̓ sim
̓ não
̓ não sei / não se aplica
13. Caso tenha respondido “não” à questão anterior, esclareça em que aspectos a sistemática adotada pelo Ministério da Saúde para a atualização das condutas terapêuticas
e dos protocolos clínicos de oncologia utilizados pelo SUS não lhe parece adequada:
14. Em sua opinião, que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos
pacientes de câncer aos diagnósticos e aos tratamentos e para melhorar a assistência
oncológica oferecida pelo SUS?
Fim do questionário.
Agradecemos pela sua contribuição!
82
Pesquisa sobre a Assistência Oncológica no SUS
Questionário para Associações de Apoio aos Pacientes com Câncer
Identificação
Nome da entidade:
Responsável pelo preenchimento:
Cargo/Função:
Município - UF:
Questionário
Responda as questões abaixo considerando a assistência oncológica oferecida
pelo SUS em sua região:
1. Quais dos seguintes fatores têm dificultado o acesso dos pacientes do SUS ao diagnóstico e ao tratamento de câncer? (Pode assinalar mais de um item).
̓ prevenção deficiente
̓ despreparo da atenção primária para a detecção precoce
̓ demora na realização de exames e procedimentos para diagnóstico
̓ demora para acesso dos pacientes ao início dos tratamentos
̓ deficiências das centrais de regulação de acesso dos pacientes
̓ falta de equipamentos
̓ demora na manutenção de equipamentos
̓ falta de quimioterápicos
̓ falta de medicamentos
̓ falta de leitos
̓ falta de profissionais
̓ falta de insumos de laboratório
̓ desatualização dos exames para diagnóstico ofertados pelo SUS
̓ desatualização dos tratamentos ofertados pelo SUS
̓ falta de recursos para locomoção dos pacientes e familiares até os locais de
tratamento
̓ falta de recursos para estadia dos pacientes e familiares nos locais de tratamento
̓ falta de recursos para aquisição de medicamentos
̓ outros
̓ não há dificuldades
̓ não sei / não se aplica
83
2. A partir de sua experiência no contato com os pacientes e com seus familiares,
informe para quais dos seguintes procedimentos e exames utilizados para o diagnóstico
de câncer o acesso tem se mostrado difícil: (Pode assinalar mais de um item).
̓ biópsia de mama
̓ biópsia de próstata
̓ outras biópsias
̓ endoscopia
̓ colonoscopia
̓ exames anátomo-patológicos
̓ tomografia computadorizada
̓ ultrassonografia
̓ imunohistoquímica
̓ outros:
̓ não há dificuldades
̓ não sei / não se aplica
3. A partir de sua experiência no contato com os pacientes com câncer e com seus
familiares, informe para quais dos seguintes tratamentos de câncer o acesso tem se
mostrado difícil: (Pode assinalar mais de um item).
̓ procedimentos cirúrgicos
̓ quimioterapia
̓ radioterapia
̓ hormonioterapia
̓ imunoterapia
̓ transplante de medula óssea
̓ cuidados paliativos
̓ outros:
̓ não há dificuldades
̓ não sei / não se aplica
4. Em relação às suas respostas anteriores, descreva as principais dificuldades que os
pacientes com câncer têm enfrentado para obterem acesso à atenção oncológica:
5. Em sua opinião, que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos
pacientes com câncer aos diagnósticos e aos tratamentos e para melhorar a assistência
oncológica oferecida pelo SUS?
Fim do questionário.
Agradecemos pela sua contribuição!
84
Pesquisa sobre a Assistência Oncológica no SUS
Questionário para os Estabelecimentos Habilitados em Oncologia
Identificação
Nome do estabelecimento:
Tipo de prestador:
público
privado
filantrópico
Responsável pelo preenchimento:
Cargo/Função:
Município - UF:
Questionário
Responda as questões abaixo considerando a assistência oncológica oferecida
por meio do SUS.
1. Assinale os serviços relacionados à atenção oncológica oferecidos por esse estabelecimento aos pacientes do SUS: (Pode assinalar mais de um item).
̓ pronto-atendimento para os casos de urgência oncológica
̓ endoscopia
̓ colonoscopia
̓ laparoscopia
̓ laboratório de anatomia patológica
̓ mamografia
̓ ultrassonografia
̓ tomografia computadorizada
̓ ressonância magnética
̓ oncologia clínica
̓ oncologia pediátrica
̓ cirurgia oncológica
̓ unidade de terapia intensiva
̓ quimioterapia
̓ radioterapia
̓ iodoterapia
̓ hemoterapia
̓ cuidados paliativos
̓ outros:
85
2. Dentre os serviços relacionados à atenção oncológica oferecidos por esse estabelecimento aos pacientes do SUS, assinale quais são disponibilizados para agendamento
por meio de Central de Regulação de Acesso do Estado ou Município: (Pode assinalar
mais de um item).
̓ pronto-atendimento para os casos de urgência oncológica
̓ endoscopia
̓ colonoscopia
̓ laparoscopia
̓ laboratório de anatomia patológica
̓ mamografia
̓ ultrassonografia
̓ tomografia computadorizada
̓ ressonância magnética
̓ oncologia clínica
̓ oncologia pediátrica
̓ cirurgia oncológica
̓ unidade de terapia intensiva
̓ quimioterapia
̓ radioterapia
̓ iodoterapia
̓ hemoterapia
̓ cuidados paliativos
̓ outros:
̓ nossa unidade não disponibiliza serviços por meio de Central de Regulação
de Acesso
̓ não sei / não se aplica
3. Assinale os serviços para os quais esse estabelecimento tem encontrado dificuldades
para atender a demanda dos pacientes com câncer atendidos pelo SUS: (Pode assinalar
mais de um item).
̓ pronto-atendimento para os casos de urgência oncológica
̓ endoscopia
̓ colonoscopia
̓ laparoscopia
̓ laboratório de anatomia patológica
̓ mamografia
̓ ultrassonografia
̓ tomografia computadorizada
̓ ressonância magnética
̓ oncologia clínica
̓ oncologia pediátrica
̓ cirurgia oncológica
86
̓ unidade de terapia intensiva
̓ quimioterapia
̓ radioterapia
̓ iodoterapia
̓ hemoterapia
̓ cuidados paliativos
̓ outros:
̓ não há dificuldades para atender toda a demanda
̓ não sei / não se aplica
4. Assinale os fatores que têm dificultado a prestação da assistência oncológica por
parte desse estabelecimento para os pacientes com câncer atendidos pelo SUS: (Pode
assinalar mais de um item).
̓ deficiência na regulação do acesso dos pacientes
̓ falta de equipamentos
̓ demora na manutenção de equipamentos
̓ dificuldades para a contratação de serviços
̓ falta de quimioterápicos
̓ falta de medicamentos
̓ falta de leitos
̓ falta de profissionais
̓ falta de insumos de laboratório
̓ desatualização dos valores dos procedimentos
̓ atrasos nos repasses de recursos do SUS
̓ demandas judiciais determinando atendimento
̓ necessidade de procedimentos não cobertos pelo SUS
̓ outros:
̓ não há dificuldades
̓ não sei / não se aplica
5. Em relação às suas respostas às duas questões anteriores, descreva as principais
dificuldades encontradas para a prestação da assistência oncológica pelo SUS:
Os pacientes com câncer atendidos nesse estabelecimento são submetidos a acompanhamento periódico após a conclusão do tratamento inicial?
̓ sim
̓ não
̓ não sei / não se aplica
87
6. Assinale os sistemas utilizados por esse estabelecimento para registrar os dados
relacionados aos atendimentos de pacientes com câncer : (Pode assinalar mais de um
item).
̓ Sistema para Informatização dos dados de Registros Hospitalares de Câncer
(SisRHC)
̓ Sistema de Câncer de Base Populacional (SisBasepop)
̓ outros:
̓ não utiliza qualquer sistema
̓ não sei / não se aplica
7. Quais as principais carências de profissionais na área da atenção oncológica? (Pode
assinalar mais de um item).
̓ médicos oncologistas
̓ médicos patologistas
̓ médicos radioterapeutas
̓ farmacêuticos
̓ enfermeiros
̓ físicos
̓ técnicos que operam equipamentos de imagem
̓ técnicos de radioterapia
̓ outros:
̓ não há carências
̓ não sei / não se aplica
8. Como o(a) Sr.(a) avalia os
Ótimo
seguintes itens?
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
Não sei
/ não se
aplica
A oferta de cursos de capacitação para
os profissionais que atuam na atenção
oncológica.
O papel desempenhado pelas centrais
de regulação para o acesso aos serviços
relacionados à atenção oncológica do SUS.
9. Em sua opinião, que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos
pacientes com câncer aos diagnósticos e aos tratamentos e para melhorar a assistência
oncológica oferecida pelo SUS?
Fim do questionário.
Agradecemos pela sua contribuição!
88
APÊNDICE F – ROTEIROS
DE ENTREVISTAS ESTRUTURADAS
APLICADAS NO TRABALHO DE CAMPO
Entrevista com Gestor da Secretaria Estadual de Saúde
Identificação
Estado:
Nome do gestor:
Cargo/Função:
E-mail (opcional):
Questionário
1. A rede de assistência oncológica estadual tem conseguido suprir adequadamente
as necessidades de atendimento da população?
2. Quais são as principais carências do estado em termos de atendimento oncológico
(exames, tratamentos, cirurgias)?
3. A oferta de serviços de quimioterapia e radioterapia no estado é adequada para fazer
frente à demanda por esses serviços?
4. Como o estado tem realizado a regulação dos pacientes de oncologia para a realização
de exames, tratamentos, internações e cirurgias? Quais as principais dificuldades?
89
5. Em sua opinião, quais são os principais fatores que têm dificultado o atendimento
tempestivo da população que necessita de tratamento oncológico (rede de estabelecimentos, manutenção de equipamentos, regulação)?
6. Quais são os critérios utilizados pelo Estado para a habilitação dos estabelecimentos
de prestação de serviços oncológicos (observar se menciona os critérios preconizados
pela Portaria SAS 741/2005)?
7. Como são desenvolvidos os processos de habilitação dos estabelecimentos de
prestação de serviços oncológicos (solicitar o exame do último processo de habilitação
executado e dos processos de habilitação dos estabelecimentos visitados durante os
trabalhos de campo)?
8. Como a Secretaria Estadual de Saúde tem avaliado a produção dos procedimentos
de oncologia dos estabelecimentos habilitados (solicitar cópia dos últimos documentos
elaborados sobre o tema – vide art. 7º da Portaria nº 62/2009)?
9. Qual é o procedimento adotado quando se constata que a prestação dos serviços
está em desacordo com os termos da habilitação dos estabelecimentos?
10. Como o Ministério da Saúde e o Inca têm realizado a avaliação contínua dos estabelecimentos habilitados em termos da resolução das pendências existentes ao credenciamento e habilitação dos estabelecimentos (vide art. 6º da Portaria nº 62/2009)? Esse
acompanhamento tem sido efetivo?
90
11. Quais são as principais dificuldades encontradas no processo de acompanhamento
da prestação dos serviços por parte dos estabelecimentos habilitados em oncologia (Peça
sugestões de melhorias)?
Entrevistador: ____________________
Data de preenchimento: __________
Entrevista com Gestor da Área de Regulação Estadual
Identificação
Estado:
Nome do Gestor:
Cargo/Função:
E-mail (opcional):
Questionário
1. Como funciona a regulação em oncologia em seu estado? Descreva, sucintamente,
o mecanismo.
2. Como a Central de Regulação Estadual relaciona-se com a Central Nacional e com
as Centrais municipais/regionais?
3. Como é definido o fluxo dos pacientes para distribuição entre os estabelecimentos?
Quais critérios são levados em consideração?
91
4. Quais são os procedimentos, exames e tratamentos de oncologia cujo acesso está
sendo realizado pelas Centrais de Regulação?
5. Quais são os procedimentos, exames e tratamentos de oncologia em que há maior
carência em seu estado frente à demanda existente?
6. Como se dá o contato do paciente com a regulação? Como é realizado o contato
com o paciente para avisá-lo da data dos exames e das consultas?
7. Há acompanhamento de todo o trajeto do paciente desde o primeiro contato com
a central de regulação até o diagnóstico definitivo e, posteriormente, o início efetivo do
tratamento (se houver possibilidade de emitir relatórios, pedir cópia dos mesmos)?
8. O tempo de espera entre as diversas fases da assistência prestada aos pacientes
(primeira consulta, diagnóstico e início do tratamento) é monitorado pela Central de
Regulação (se houver possibilidade de emitir relatórios, pedir cópia dos mesmos)?
9. Em sua opinião, os tempos de espera para o acesso dos pacientes de câncer aos
tratamentos são adequados?
92
10. Em sua opinião, quais são os pontos deficientes da atual regulação em oncologia
(falta de sistema informatizado, baixa adesão dos prestadores, insuficiência de oferta
de serviços)?
11. Quais são os principais fatores que dificultam a plena utilização da regulação de
acesso dos pacientes aos tratamentos de câncer?
12. Que tipo de melhorias poderiam ser implementadas na regulação para reduzir o
tempo de espera do paciente por diagnóstico e por tratamento?
Entrevistador: ____________________
Data de preenchimento: ______________
93
Entrevista com Gestor da Secretaria Municipal de Saúde
Identificação
Município - UF:
Nome do Gestor:
Cargo/Função:
E-mail (opcional):
Questionário
1. A rede de assistência oncológica municipal tem conseguido suprir adequadamente
as necessidades de atendimento da população?
2. Quais são as principais carências do município em termos de atendimento oncológico
(exames, tratamentos, cirurgias)?
3. A oferta de serviços de quimioterapia e radioterapia no município é adequada para
fazer frente à demanda por esses serviços?
4. Como o município tem realizado a regulação dos pacientes de oncologia para a realização de exames, tratamentos, internações e cirurgias? Quais as principais dificuldades?
5. Em sua opinião, quais são os principais fatores que têm dificultado o atendimento
tempestivo da população que necessita de tratamento oncológico (rede de estabelecimentos, manutenção de equipamentos, regulação)?
94
6. Qual é o papel da Secretaria Municipal de Saúde na habilitação e no acompanhamento dos serviços prestados pelos estabelecimentos habilitados para a prestação de
serviços de oncologia?
7. Qual é o procedimento adotado quando a Secretaria Municipal de Saúde constata
que a prestação dos serviços está em desacordo com os termos da habilitação dos estabelecimentos?
8. Como o Ministério da Saúde e o Inca têm realizado a avaliação contínua dos estabelecimentos habilitados em termos da resolução das pendências existentes ao credenciamento e habilitação dos estabelecimentos (vide art. 6º da Portaria nº 62/2009)? Esse
acompanhamento tem sido efetivo?
9. Quais são as principais dificuldades encontradas no processo de acompanhamento
da prestação dos serviços por parte dos estabelecimentos habilitados em oncologia (Peça
sugestões de melhorias)?
Entrevistador: ____________________
Data de preenchimento: __________
95
Entrevista com Gestor da Área de Regulação Municipal
Identificação
Município:
Nome do Gestor:
Cargo/Função:
E-mail (opcional):
Questionário
1. Como funciona a regulação em oncologia em seu município? Descreva, sucintamente,
o mecanismo.
2. Como a Central de Regulação Municipal relaciona-se com a Central Nacional, com
a Central Estadual e com as demais Centrais municipais/regionais?
3. Como é definido o fluxo dos pacientes para distribuição entre os estabelecimentos?
Quais critérios são levados em consideração?
4. Quais são os procedimentos, exames e tratamentos de oncologia cujo acesso está
sendo regulado pelas Centrais de Regulação?
5. Quais são os procedimentos, exames e tratamentos de oncologia em que há maior
carência em seu município frente à demanda existente?
96
6. Como se dá o contato do paciente com a regulação? Como é realizado o contato
com o paciente para avisá-lo da data dos exames e das consultas?
7. Há acompanhamento de todo o trajeto do paciente desde o primeiro contato com
a central de regulação até o diagnóstico definitivo e, posteriormente, o início efetivo do
tratamento (se houver possibilidade de emitir relatórios, pedir cópia dos mesmos)?
8. O tempo de espera entre as diversas fases da assistência prestada aos pacientes
(primeira consulta, diagnóstico e início do tratamento) é monitorado pela Central de
Regulação (se houver possibilidade de emitir relatórios, pedir cópia dos mesmos)?
9. Em sua opinião, os tempos de espera para o acesso dos pacientes de câncer aos
tratamentos são adequados?
10. Em sua opinião, quais são os pontos deficientes da atual regulação em oncologia
(falta de sistema informatizado, baixa adesão dos prestadores, insuficiência de oferta de
serviços)?
11. Que tipo de melhorias poderiam ser implementadas na regulação para reduzir o
tempo de espera do paciente por diagnóstico e por tratamento?
Entrevistador: ____________________
Data de preenchimento: ______________
97
Entrevista com Gestor da Fundação Oncocentro do Estado de São Paulo
Identificação
Nome do gestor:
Cargo/Função:
E-mail (opcional):
Questionário
1. Qual é o papel desempenhado pela Fundação Oncocentro na operacionalização da
política de oncologia no Estado de São Paulo? Como a Fundação se relaciona com os
demais órgãos estaduais e municipais e com o Ministério da Saúde e o Inca?
2. Como a Fundação Oncocentro procede para coletar e consolidar os dados de RHC
do Estado de São Paulo?
3. Quais são as diferenças existentes entre o sistema de registro hospitalar utilizado
pela Fundação e o utilizado pelo Inca?
4. Qual é o nível atual de adesão dos estabelecimentos ao RHC e até que data o sistema
está atualizado? Poderiam listar os estabelecimentos que ainda não aderiram ao sistema?
Esses hospitais possuem sistemas próprios?
5. Com os dados do RHC é possível calcular a tempestividade para a obtenção do
diagnóstico e o início do tratamento, assim como a sobrevida depois de cinco anos? A
qualidade dos dados é boa?
98
6. Como os dados do RHC vêm sendo utilizados? Como se planeja utilizá-los? Têm
subsidiado a realização de estudos e pesquisas?
7. Quais são os principais fatores que tem dificultado a plena utilização dos RHC?
8. A rede de assistência oncológica estadual tem conseguido suprir adequadamente
as necessidades de atendimento da população?
9. Quais são as principais carências do estado em termos de atendimento oncológico
(exames, tratamentos, cirurgias)?
10. A oferta de serviços de quimioterapia e radioterapia no estado é adequada para fazer
frente à demanda por esses serviços?
11. A fundação teria como disponibilizar trabalhos desenvolvidos que apresentam dados
estatísticos relevantes para a auditoria, principalmente em relação à tempestividade de
atendimento e sobrevida?
12. Em sua opinião, quais são os principais fatores que têm dificultado o atendimento
tempestivo da população que necessita de tratamento oncológico (rede de estabelecimentos, manutenção de equipamentos, regulação)?
Entrevistador: ____________________
Data de preenchimento: __________
99
Entrevista com os gestores hospitalares responsáveis
pelo Serviço de Oncologia
Identificação
Estabelecimento:
Nome do Gestor:
Cargo/Função:
E-mail (opcional):
Questionário
1. Quais são os serviços relacionados à atenção oncológica, oferecidos por esse estabelecimento?
̓ pronto-atendimento para os casos de urgência oncológica
̓ endoscopia
̓ colonoscopia
̓ laparoscopia
̓ laboratório de anatomia patológica
̓ mamografia
̓ ultrassonografia
̓ tomografia computadorizada
̓ ressonância magnética
̓ oncologia clínica
̓ oncologia pediátrica
̓ cirurgia oncológica
̓ unidade de terapia intensiva
̓ quimioterapia
̓ radioterapia
̓ iodoterapia
̓ hemoterapia
̓ cuidados paliativos
̓ outros:
Esclarecimentos:
100
2. Os serviços oferecidos pelo hospital estão integrados em alguma rede de regulação
do acesso? Quais são esses serviços?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos:
3. Em sua opinião, as centrais de regulação tem organizado a gestão dos serviços e
facilitado o acesso dos pacientes?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos:
4. Quais as principais dificuldades para a plena utilização dos sistemas de regulação
do acesso?
5. Há demanda reprimida para alguns dos serviços oferecidos pelo estabelecimento
pelo SUS? Quais?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos:
101
6. Faltam recursos humanos capacitados para a realização dos serviços requeridos pelo
hospital? Especifique
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos:
7. Os equipamentos relacionados à assistência oncológica tem funcionado de forma
adequada e são submetidos à manutenção periódica?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos:
8. Quais as principais dificuldades encontradas para a plena utilização dos equipamentos
relacionados à assistência oncológica?
9. O estabelecimento utiliza algum sistema de registro de dados sobre a evolução dos
pacientes oncológicos? Qual?
̓
sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos:
10. Os tratamentos prescritos pelos médicos oncologistas para tratamento pelo SUS e
para tratamento por meio de planos privados costumam ser os mesmos?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
102
Esclarecimentos: (Caso não sejam, explique as razões)
11. Quais as principais dificuldades encontradas na gestão dos serviços de oncologia?
12. Que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos pacientes de câncer
aos diagnósticos e aos tratamentos e para melhorar a assistência oncológica oferecida
pelo SUS?
Entrevistador: ____________________
Data de preenchimento: ______________
103
Entrevista com os Médicos Oncologistas
Identificação
Estabelecimento:
Nome:
Cargo/Função:
E-mail (opcional):
Questionário
1. Quais os principais fatores que têm dificultado a prestação da assistência oncológica
pelo SUS? (Marcar os itens mencionados espontaneamente.)
̓ prevenção deficiente
̓ despreparo da atenção primária para a detecção precoce
̓ demora na realização de exames e procedimentos para diagnóstico
̓ demora para acesso dos pacientes ao início dos tratamentos
̓ deficiência na regulação do acesso dos pacientes
̓ falta de equipamentos
̓ demora na manutenção de equipamentos
̓ falta de quimioterápicos
̓ falta de medicamentos
̓ falta de leitos
̓ falta de profissionais
̓ falta de insumos de laboratório
̓ desatualização dos exames e procedimentos para diagnóstico ofertados pelo SUS;
̓ desatualização dos esquemas terapêuticos ofertados pelo SUS;
̓ outros:
̓ não há dificuldades
̓ não sei / não se aplica
Esclarecimentos:
2. Os equipamentos relacionados à assistência oncológica tem funcionado de forma
adequada e são submetidos à manutenção periódica?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
104
Esclarecimentos:
3. Os pacientes têm relatado dificuldades para a realização de algum dos seguintes
exames diagnósticos: (Ler cada um dos itens.)
̓ biópsia (de mama, de próstata etc.)
̓ endoscopia
̓ colonoscopia
̓ exame histopatológico
̓ tomografia Computadorizada
̓ ressonância Magnética
̓ ultrassonografia
̓ imunohistoquímica
̓ outros:
Esclarecimentos (que tipo de dificuldades):
4. Avalie o tempo de espera do paciente para realização das seguintes etapas da atenção
oncológica:
Adequado
Demorado
Excessivamente demorado
Não sei / não
se aplica
Conseguir consulta com especialista
Realização de exames de diagnóstico
Realização de cirurgia
Realização de quimioterapia
Realização de radioterapia
Esclarecimentos:
105
5. Quais as principais carências de profissionais na área da atenção oncológica? (Marcar
os itens mencionados espontaneamente.)
̓ médicos oncologistas
̓ médicos patologistas
̓ médicos radioterapeutas
̓ farmacêuticos
̓ enfermeiros
̓ físicos
̓ técnicos que operam equipamentos de imagem
̓ técnicos de radioterapia
̓ outros:
̓ não há carências
̓ não sei / não se aplica
Esclarecimentos:
6. A oferta de cursos de capacitação para os profissionais de saúde que atuam na área
de oncologia é adequada?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos: (Quais as áreas mais carentes?)
7. Existe alguma sistemática para o acompanhamento dos pacientes que foram submetidos a tratamentos de câncer pelo SUS?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos: (Como o acompanhamento é realizado?)
106
8. Existem exames para o diagnóstico, validados pela comunidade científica, que não
são custeados pelo SUS e que são importantes para o sucesso dos tratamentos?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos:
9. Existem condutas terapêuticas para tratamento de câncer, validadas pela comunidade científica, que não são custeadas pelo SUS e que são importantes para o sucesso
dos tratamentos?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos:
10. Os tratamentos prescritos para tratamento pelo SUS e para tratamento por meio
de planos privados costumam ser os mesmos?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos: (Caso não sejam, explique as razões)
11. Você considera que a sistemática adotada pelo SUS de apenas definir os valores para
os tratamentos de quimioterapia favorece a utilização das melhores condutas terapêuticas
disponíveis?
̓
sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos: (Essa sistemática não induz a maximização da economia em detrimento
da qualidade da assistência prestada? Mencionar exemplo da supressão de um quimioterápico eficaz apenas para aumentar os lucros.)
107
12. Que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos pacientes de câncer
aos diagnósticos e aos tratamentos e para melhorar a assistência oncológica oferecida
pelo SUS?
Entrevistador: __________________
Data de preenchimento: __________
108
Entrevista com Profissionais de Saúde
Identificação
Estabelecimento:
Nome:
Cargo/Função:
E-mail (opcional):
Questionário
1. Quais os principais fatores que têm dificultado a prestação da assistência oncológica
pelo SUS? (Marcar os itens mencionados espontaneamente.)
̓ prevenção deficiente
̓ despreparo da atenção primária para a detecção precoce
̓ demora na realização de exames e procedimentos para diagnóstico
̓ demora para acesso dos pacientes ao início dos tratamentos
̓ deficiência na regulação do acesso dos pacientes
̓ falta de equipamentos
̓ demora na manutenção de equipamentos
̓ falta de quimioterápicos
̓ falta de medicamentos
̓ falta de leitos
̓ falta de profissionais
̓ falta de insumos de laboratório
̓ desatualização dos exames e procedimentos para diagnóstico ofertados pelo SUS;
̓ desatualização dos esquemas terapêuticos ofertados pelo SUS;
̓ outros:
̓ não há dificuldades
̓ não sei / não se aplica
Esclarecimentos:
109
2. Os equipamentos relacionados à assistência oncológica tem funcionado de forma
adequada e são submetidos à manutenção periódica?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos:
3. Os pacientes têm relatado dificuldades para a realização de algum dos seguintes
exames diagnósticos: (Ler cada um dos itens.)
̓ biópsia (de mama, de próstata etc.)
̓ endoscopia
̓ colonoscopia
̓ exame histopatológico
̓ tomografia Computadorizada
̓ ressonância Magnética
̓ ultrassonografia
̓ imunohistoquímica
̓ outros:
Esclarecimentos (que tipo de dificuldades):
4. Avalie o tempo de espera do paciente para realização das seguintes etapas da atenção
oncológica:Adequado
Conseguir consulta com especialista
Realização de exames
de diagnóstico
Realização de cirurgia
Realização de quimioterapia
Realização de radioterapia
Esclarecimentos:
110
Demorado
Excessivamente demorado
Não sei / não
se aplica
5. Quais as principais carências de profissionais na área da atenção oncológica? (Marcar
os itens mencionados espontaneamente.)
̓ médicos oncologistas
̓ médicos patologistas
̓ médicos radioterapeutas
̓ farmacêuticos
̓ enfermeiros
̓ físicos
̓ técnicos que operam equipamentos de imagem
̓ técnicos de radioterapia
̓ outros:
̓ não há carências
̓ não sei / não se aplica
Esclarecimentos:
6. A oferta de cursos de capacitação para os profissionais de saúde que atuam na área
de oncologia é adequada?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos: (Quais as áreas mais carentes?)
7. Existe alguma sistemática para o acompanhamento dos pacientes que foram submetidos a tratamentos de câncer pelo SUS?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos: (Como o acompanhamento é realizado?)
111
8. Os tratamentos prescritos pelos médicos oncologistas para tratamento pelo SUS e
para tratamento por meio de planos privados costumam ser os mesmos?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos: (Caso não sejam, explique as razões)
9. Você considera que a sistemática adotada pelo SUS de apenas definir os valores para
os tratamentos de quimioterapia favorece a utilização das melhores condutas terapêuticas
disponíveis?
̓ sim
̓ não
̓ não sei
Esclarecimentos: (Essa sistemática não induz a maximização da economia em detrimento
da qualidade da assistência prestada? Mencionar exemplo da supressão de um quimioterápico eficaz apenas para aumentar os lucros.)
10. Que medidas deveriam ser adotadas para facilitar o acesso dos pacientes de câncer
aos diagnósticos e aos tratamentos e para melhorar a assistência oncológica oferecida
pelo SUS?
Entrevistador: __________________
Data de preenchimento: __________
112
Entrevista com Pacientes
Introdução
Ao abordar paciente que aguarda por atendimento oncológico em um estabelecimento
de saúde, apresentar-se desta forma:
“Meu nome é _________ e sou auditor do Tribunal de Contas da União. Nós estamos realizando uma pesquisa com pessoas que estão sendo tratadas pelo SUS para avaliar se estão
tendo alguma dificuldade para fazer o tratamento. O senhor (a senhora) poderia colaborar
com nossa pesquisa?”
Se perguntado, informar que a entrevista leva de 5 a 10 minutos.
Questionário
1.
Em que cidade o Sr. (a Sra.) mora?
2.
Possui plano de saúde?
sim
não
3. O tratamento que o Sr. (a Sra.) está fazendo é para qual tipo de problema?
4. Como o Sr. (a Sra.) descobriu que estava com esse problema de saúde?
O Sr. (a Sra.) poderia dizer quando foi que aconteceu ...
se paciente não se lembrar, deixar em branco)
(Obter ao menos mês e ano;
5. ... a consulta em que houve a suspeita da doença?
6. ... o momento em que doença foi confirmada?
7. ... o início do tratamento?
113
Esclarecimentos:
8. Quais destes tipos de procedimentos já foram utilizados no seu caso?
̓ cirurgia
̓ radioterapia
̓ quimioterapia
̓ hormonioterapia
̓ imunoterapia
̓ outros. Especifique:
9. O Sr. (a Sra.) faz uso de medicamentos para se tratar em casa?
̓ sim
̓ não
(pular para a questão 11)
10. Os medicamentos de que o Sr. (a Sra.) precisa têm sido ...
̓ fornecidos pelo SUS?
̓ adquiridos por conta própria?
Esclarecimentos
11. Até o momento, as consultas e exames foram...
̓ realizados pelo SUS?
̓ pagos por conta própria?
̓ realizados usando o plano de saúde? (Oferecer esta opção conforme resposta
à questão 2)
Esclarecimentos
12. O Sr. (a Sra.) enfrentou algum problema para...
̓ conseguir medicamentos pelo SUS?
̓ conseguir consulta com médico?
̓ conseguir fazer cirurgia?
̓ conseguir fazer exames?
̓ conseguir fazer o tratamento?
̓ conseguir pagar o transporte até o local de tratamento?
̓ conseguir pagar a estadia no local de tratamento?
̓ outras. Especifique:
114
Esclarecimentos
Como você avalia os seguintes
Ótimo
itens?
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
Não sei
responder
13. Tempo de espera entre a marcação e a
realização das consultas.
14. Tempo de espera entre a marcação e a
realização dos exames.
15. Tempo de espera para conseguir o
resultado dos exames.
16. Fornecimento de medicamentos pelo
SUS.
17. Atenção que você recebeu dos médicos
durante a consulta.
18. Atenção que você recebeu dos
enfermeiros durante os exames.
19. Atenção que você recebeu dos
funcionários da recepção.
Esclarecimentos:
Identificação
Nome:
Sexo: masculino
Idade:
feminino
anos
Município - UF:
Entrevistador:
Data de preenchimento:
115
APÊNDICE G – METAS E
INDICADORES DEFINIDOS
PARA A ATENÇÃO ONCOLÓGICA
Tabela 6
Metas físicas do PPA
2008- 2011- relacionados
à Atenção Oncológica
Ação
Titulo
Produto
110H
Elaboração do
Pprojeto
Projeto de Integração
concluído
das Instalações do
(%)
Instituto Nacional do
Câncer -Inca, no Rio
2008
2010
2011
100
-
-
Realizado 0
0
-
-
Meta
100
2009
de Janeiro/RJ
7833
Implantação de
centro
Meta
2
4
2
2
Centros de Alta
implantado
Realizado 2
4
1
(não disponível)
(100%)
(100%)
(50%)
-
2
7
22
Complexidade em
125H
Oncologia - Cacon
(unidade)
Implantação do
complexo
Complexo Integrado
implantado
do Instituto Nacional
(unidade)
Realizado -
0
3,5 (50%)
(não disponível)
Aperfeiçoamento,
atendimento
Meta
268.500
251.467
268.500
268.500
Avaliação e
realizado
Desenvolvimento
(unidade)
Realizado 253.032
262.221
246.711
(não disponível)
(104,28%)
(91,88%)
Meta
de Câncer - Inca
8758
de Ações e Serviços
Especializados em
(94,24%)
Oncologia - Inca
8585
Atenção à Saúde
procedimento Meta
da População para
realizado
Procedimentos
(unidade)
em Média e Alta
1.044.465.000 978.939.997
Realizado 1.395.467.275 1.188.559.830
(133,61%)
(121,41%)
1.431.449.812
1.123.224.996
1.411.281.371
(não disponível)
(98,59%)
Complexidade
Fonte: Sistemas de Informações Gerenciais e de Planejamento (Sigplan).
Tabela 7
Metas do Plano Mais Saúde:
direito de todos 2008- 2011
relacionados à
Atenção Oncológica
Ação
2.17.1
22.17.2
Titulo
Formular e revisar Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas em
14 diretrizes
Oncologia.
publicadas
Adquirir equipamentos de megavoltagem de radioterapia
8 equipamentos
para modernização do Parque Tecnológico, ao custo de R$ 2
milhões cada.III
116
Meta Física
2008-2011I
Realizado
Físico
2008-2010
Percentual
de
ExecuçãoII
7
50%
5
63%
Realizado
Físico
2008-2010
Percentual
de
ExecuçãoII
6
60%
-
-
4%
17%
40 hospitais
33
83%
Ampliar o acesso e qualificar os procedimentos diagnósticos
1,8 milhão
411.571
22%
e terapêuticos para o controle dos cânceres do colo do
de exames
útero, ampliando a oferta de exames citopatológicos, para
citopatológicos em
8,8 milhões, na faixa etária de 25 a 59 anos, e do câncer
mulheres entre 25
de mama, ampliando a oferta de mamografias, para 4,4
e 59 anos
milhões, para as mulheres usuárias do SUS, até 2011.
1,3 milhão
424.666
30%
Ação
2.17.3
Titulo
Meta Física
2008-2011I
Implantar 10 novos Centros de Atenção de Alta Complexidade 10 Cacon
em Oncologia (Cacon), até 2011, ao custo médio de R$ 6
milhões cada. IV
2.17.4
2.17.5
Criar Centros Técnico-Científicos Macrorregionais do INCA, até
2 centros
2011, ao custo médio de R$ 19,1 milhões cada.
macrorregionais
Construir o novo Campus Integrado do Instituto Nacional de
primeira etapa
Câncer no Rio de Janeiro (primeira etapa no valor de R$ 102
concluída
milhões).
2.17.6
Ampliar o acesso aos serviços de oncologia, habilitando e
custeando Hospitais, até 2011.
2.17.7
de exames de
mamografia
Fonte: Publicação Mais Saúde 2008-2011, 5ª ed.
Notas: I – Houve redimensionamento das metas para algumas ações. Inicialmente as metas eras as
seguintes: ação 2.17.1 – 3 protocolos; ação 2.17.2 – 24 equipamentos; ação 2.17.3 – 20 Cacons;
ação 2.17.4 – 3 centros macrorregionais; ação 2.17.7 - 20,5 milhões de exames citopatológicos
em mulheres com idade entre25 e 59 anos e 7,0 milhões de exames de mamografias em mulheres
entre 50e 69 anos de idade.
II - Há de se observar, entretanto, que os percentuais de execução que constam da página eletrônica
do Painel de Acompanhamento e Gestão do Mais Saúde (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pacsaude/index.php) não estão em conformidade com os resultados apresentados nos documentos
de divulgação do programa.
III – “Equipamentos entregues aos municípios de Vitória/ES, Jaú/SP e Goiânia/GO (dois no mesmo
local). Em processo de aquisição. para entrega em Aristides Maltez/BA. Houve redimensionamento das metas físicas e financeiras.”
IV – “Cacon implantados, em 2008, nos municípios de Caxias do Sul/RS e Belo Horizonte/MG.
Em 2009, nos municípios de Araçatuba/SP, Santa Maria/RS, Erechim/RS e Alfenas/MG. Em
andamento os processos de implantação em outras duas localidades.”
117
Tabela 8
Metas do Pacto pela Saúde:
direito de todos 20102011 relacionados à
Atenção Oncológica
Metas
Indicadores
2010
Controle do câncer de colo de útero
Razão entre exames citopatológico do colo
e de mama
do útero na faixa etária de 25 a 59 anos e a
≥ 0,20
Valores observados
2011
2010
2011I
≥ 0,23
0,16
0,01
100
20,19
8,84
≥ 0,12
≥ 0,16
0,11
0,03
população alvo, em determinado local e ano.
Percentual de seguimento/tratamento informado 100
de mulheres com diagnóstico de lesões
intraepiteliais de alto grau do colo do útero.
Razão entre mamografias realizadas nas
mulheres de 50 a 69 anos e a população
feminina nesta faixa etária, em determinado
local e ano.
Promoção da saúde
Prevalência de tabagismo em adultos
≤ 15,8%
≤ 15,5%
-
-
Saúde do homem
Número de cirurgias de Prostatectomia
+ 10%
+10%
10.392
1.414
+ 10%
+10%
(0,24)
(86,39)
Suprapúbica por local de residência
Percentual de variação do número de cirurgias
de Prostatectomia Suprapúbica por local de
residência em relação ao ano anterior.
Fonte: Cadernos do Pacto pela Saúde 2010/2011.
Nota: I - Dados gerados em 12 e 13/05/2011. Eventualmente, as bases de dados dos estados e
municípios podem estar mais atualizadas que as disponibilizadas pelo Datasus.
Tabela 9
Indicadores para avaliação
da produção hospitalar e
ambulatorial em oncologia
118
Indicadores
Valores
Brasil
2009
Abrangência da assistência oncológica hospitalar
1,00
Valor médio de quimioterapia
600,78
Índice de campos de radioterapia com megavoltagem por planejamento
77,21
Valor médio de internação por cirurgia oncológica
2.183,63
% Grupos de cirurgia oncológica de urologia
13,04%
% Grupos de cirurgia oncológica de sistema linfático
4,97%
% Grupos de cirurgia oncológica de cabeça e pescoço + otorrrino (FO 13)
8,25%
% Grupos de cirurgia oncológica de esôfago-gastro duodeneal e vísceras anexas
7,54%
% Grupos de cirurgia oncológica de colo e proctologia
7,24%
% Grupos de cirurgia oncológica de ginecologia
9,57%
% Grupos de cirurgia oncológica de oftalmologia
1,12%
% Grupos de cirurgia oncológica de pele e cirurgia plástica
18,54%
% Grupos de cirurgia oncológica de ossos e partes moles
6,68%
% Grupos de cirurgia oncológica de neurologia
8,38%
% Grupos de cirurgia oncológica de toracica
1,49%
% Grupos de cirurgia oncológica de mastologia
13,18%
Porcentagem de quimioterapia de primeira linha
81,68%
Porcentagem de procedimentos de quimioterapia especiais
3,05%
Porcentagem de hormonioterapia
61,30%
Indicadores
Valores
Brasil
2009
Porcentagem de quimioterapia paliativa
42,71%
Porcentagem de quimioterapia de controle temporário de doença
7,41%
Porcentagem de quimioterapia prévia
4,84%
Porcentagem de quimioterapia adjuvante
39,24%
Porcentagem de quimioterapia curativa
2,58%
Porcentagem de quimioterapia de tumores na infância e adolescência
3,23%
Percentual dos procedimentos cirúrgicos com cid de câncer de pele em hospitais habilitados em oncologia
9,56%
Percentuais dos procedimentos cirúrgicos com cid de câncer de média complexidade em hospitais habilitados em
39,02%
oncologia
Percentuais dos procedimentos cirúrgicos com cid de câncer de alta complexidade em hospitais habilitados em
60,98%
oncologia
Percentuais da produção cirúrgica com cid de câncer em hospitais habilitados oncologia
74,57%
Percentuais da produção cirúrgica com cid de câncer em hospitais não habilitados em oncologia
25,43%
Fonte: Datasus-SIA/SUS e SIH/SUS (Tabulação em 30/03/2010) apud Ministério da Saúde
119
APÊNDICE H – ESTABELECIMENTOS HABILITADOS
Tabela 10
Quantidade de estabelecimentos
habilitados em oncologia por
unidade da FederaçãoBrasil- 2011
UF
Cacon
Unacon com
radioterapia
EM
Unacon
sem
radioterapia
Hospital Geral com
Cirurgia Oncológica
Radioterapia Serviços Isolados
Quimioterapia –
Serviços Isolados
Total
AC
0
1
0
0
0
0
1
AL
2
0
2
0
0
0
4
AM
0
1
0
0
0
0
1
AP
0
0
1
0
0
0
1
BA
1
4
5
0
2
1
13
CE
2
2
5
0
0
0
9
DF
1
1
1
0
0
0
3
ES
1
1
2
1
0
0
5
GO
1
1
3
0
0
0
5
MA
1
0
1
0
0
0
2
MG
3
18
9
0
0
0
30
MS
0
3
2
0
0
0
5
MT
0
2
2
0
0
0
4
PA
1
1
0
0
0
0
2
PB
1
1
2
0
0
0
4
PE
0
3
6
0
2
0
11
PI
1
0
0
0
0
0
1
PR
5
6
11
0
1
0
23
RJ
2
6
13
2
5
0
28
RN
1
0
4
0
0
0
5
RO
0
1
0
0
0
0
1
RR
0
0
1
0
0
0
1
RS
3
12
12
0
1
0
28
SC
1
5
8
0
1
0
15
SE
0
2
0
0
0
0
2
SP
15
19
31
6
3
0
74
TO
0
1
1
0
0
0
2
TOTAL
42
91
122
9
15
1
280
Fonte: Planilha Inca - Levantamento da Capacidade Instalada até 03/06/2011
120
ONCOLOGIA
APÊNDICE I – COMPARAÇÃO
ENTRE A PRODUÇÃO E A
DEMANDA ESTIMADA PARA OS TRATAMENTOS ONCOLÓGICOS
Estimativa de
casos novos
de câncer
Cobertura
dos planos
de saúde na
populaçãoI
Capacidade
instalada
(não SUS)
Pacientes
atendidos
(SUS)
Demanda
estimada
total
Atendimento Demanda
da demanda dirigida
total
ao SUS II
Atendimento
da demanda
dirigida
ao SUS
AC
470
6,0%
0
276
282
97,9%
282
97,9%
AL
2.410
9,2%
0
1.315
1.446
90,9%
1.446
90,9%
AM
4.090
10,7%
0
1.167
2.454
47,6%
2.454
47,6%
AP
550
9,3%
0
0
330
0,0%
330
0,0%
BA
14.110
9,5%
0
5.157
8.466
60,9%
8.466
60,9%
CE
11.390
11,3%
0
3.711
6.834
54,3%
6.834
54,3%
DF
4.930
24,1%
4
746
2.958
25,2%
2.246
33,2%
ES
7.320
28,2%
1
2.349
4.392
53,5%
3.152
74,5%
GO
8.650
12,0%
1
2.472
5.190
47,6%
4.568
54,1%
MA
4.540
4,5%
0
1.565
2.724
57,5%
2.724
57,5%
MG
38.360
22,1%
9
13.562
23.016
58,9%
17.928
75,6%
MS
4.880
14,8%
1
845
2.928
28,9%
2.496
33,9%
MT
4.050
10,6%
1
1.578
2.430
64,9%
2.172
72,6%
PA
5.710
8,9%
1
1.929
3.426
56,3%
3.121
61,8%
PB
3.840
8,5%
0
2.349
2.304
102,0%
2.304
102,0%
PE
13.200
13,8%
1
4.392
7.920
55,5%
6.824
64,4%
PI
2.520
5,8%
0
1.971
1.512
130,4%
1.512
130,4%
PR
25.830
21,0%
4
9.849
15.498
63,6%
12.241
80,5%
RJ
45.080
33,8%
14
7.461
27.048
27,6%
17.903
41,7%
RN
3.340
14,5%
0
2.272
2.004
113,4%
2.004
113,4%
RO
1.660
9,6%
0
587
996
58,9%
996
58,9%
RR
520
5,7%
0
0
312
0,0%
312
0,0%
RS
40.080
21,2%
5
8.383
24.048
34,9%
18.950
44,2%
SC
11.970
22,2%
3
3.882
7.182
54,1%
5.587
69,5%
SE
2.540
11,0%
0
560
1.524
36,7%
1.524
36,7%
SP
111.580
40,4%
33
32.417
66.948
48,4%
39.881
81,3%
TO
1.800
5,3%
0
769
1.080
71,2%
1.080
71,2%
Total
375.420
22,0%
78
111.564
225.252
49,5%
169.337
65,9%
UF
Tabela 11
Comparação entre os atendimentos
de radioterapia e sua demanda
estimada- Brasil- 2010
Fontes: INCA (Estimativas de Câncer 2010 e capacidade instalada da radioterapia não SUS); Datasus (ANS
Tabnet – Informações em Saúde Suplementar; população residente; e bancos de dados das Apacs).
Nota: I – A cobertura dos planos de saúde na população foi calculada levando-se em conta a
quantidade de beneficiários de planos de saúde de assistência médica, apurada em dezembro
de 2009 em relação à população residente computada no Censo de 2010.
II – O número de pacientes atendidos foi apurado pela contagem do número de Apacs de radioterapia do tipo inicial ou única (excluídas as Apacs do tipo continuidade).
III - A demanda dirigida ao SUS foi calculada por meio da multiplicação do percentual de cobertura
dos planos de saúde pela demanda estimada total, desde que existisse capacidade instalada de
radioterapia não dirigida ao SUS na respectiva UF.
121
Tabela 12
Comparação entre os
atendimentos de quimitorerapia
e sua demanda estimadaBrasil- 2010
UF
Estimativa de
casos novos
de câncer
Cobertura dos
planos de saúde
na populaçãoI
Pacientes
atendidos
(SUS) II
Demanda
estimada total
Atendimento
da demanda
total
Demanda
dirigida
ao SUS III
Atendimento
da demanda
dirigida
ao SUS
AC
470
6,0%
481
329
146,3%
309
155,7%
AL
2.410
9,2%
2.750
1.687
163,0%
1.531
179,6%
AM
4.090
10,7%
1.954
2.863
68,3%
2.558
76,4%
AP
550
9,3%
149
385
38,7%
349
42,7%
BA
14.110
9,5%
11.898
9.877
120,5%
8.940
133,1%
CE
11.390
11,3%
13.885
7.973
174,1%
7.073
196,3%
DF
4.930
24,1%
4.208
3.451
121,9%
2.621
160,5%
ES
7.320
28,2%
6.735
5.124
131,4%
3.677
183,1%
GO
8.650
12,0%
5.311
6.055
87,7%
5.329
99,7%
MA
4.540
4,5%
2.153
3.178
67,8%
3.034
71,0%
MG
38.360
22,1%
33.710
26.852
125,5%
20.916
161,2%
MS
4.880
14,8%
3.790
3.416
110,9%
2.912
130,2%
MT
4.050
10,6%
2.798
2.835
98,7%
2.534
110,4%
PA
5.710
8,9%
1.471
3.997
36,8%
3.641
40,4%
PB
3.840
8,5%
4.573
2.688
170,1%
2.459
186,0%
PE
13.200
13,8%
14.717
9.240
159,3%
7.962
184,9%
PI
2.520
5,8%
3.820
1.764
216,6%
1.662
229,9%
PR
25.830
21,0%
19.478
18.081
107,7%
14.281
136,4%
RJ
45.080
33,8%
21.577
31.556
68,4%
20.887
103,3%
RN
3.340
14,5%
6.497
2.338
277,9%
1.999
325,0%
RO
1.660
9,6%
785
1.162
67,6%
1.050
74,7%
RR
520
5,7%
196
364
53,7%
343
57,0%
RS
40.080
21,2%
30.705
28.056
109,4%
22.108
138,9%
SC
11.970
22,2%
13.107
8.379
156,4%
6.518
201,1%
SE
2.540
11,0%
1.536
1.778
86,4%
1.583
97,0%
SP
111.580
40,4%
82.843
78.106
106,1%
46.527
178,1%
TO
1.800
5,3%
1.483
1.260
117,7%
1.193
124,3%
Total
375.420
22,0%
292.610
262.794
111,3%
193.999
150,8%
Fontes: INCA (Estimativas de Câncer 2010; e capacidade instalada da radioterapia não SUS); Datasus (ANS
Tabnet – Informações em Saúde Suplementar; população residente; e bancos de dados das Apacs).
Nota: I – A cobertura dos planos de saúde na população foi calculada levando-se em conta a
quantidade de beneficiários de planos de saúde de assistência médica, apurada em dezembro
de 2009 em relação à população residente computada no Censo de 2010.
II – A quantidade de pacientes atendidos foi calculada pela divisão do número de procedimentos
total por 7,5 (número médio entre 6 e 9 meses, prazo habitual de duração de um tratamento
quimioterápico, definido no Anexo III da Portaria SAS/MS 741/2005).
III - A demanda dirigida ao SUS foi calculada por meio da multiplicação do percentual de cobertura
dos planos de saúde pela demanda estimada total.
122
UF
Estimativa
de casos
novos de
câncer
Atendimento Atendimento
Cobertura
Pacientes Pacientes Demanda Atendimento
Demanda da demanda da demanda
dos
atendidos atendidos estimada da demanda
dirigida ao
dirigida ao
dirigida
planos de
total
total pelos
só por
em toda a
SUS pelos
SUS por
ao SUS II
saúde na
habilitados
rede SUS habilitados
toda a rede habilitados
populaçãoI
AC
470
6,0%
254
125
259
48,4%
243
104,6%
51,4%
AL
2.410
9,2%
2.033
343
1.326
25,9%
1.203
169,0%
28,5%
AM
4.090
10,7%
3.018
817
2.250
36,3%
2.010
150,2%
40,6%
AP
550
9,3%
167
42
303
13,8%
274
60,8%
15,2%
BA
14.110
9,5%
9.436
3.013
7.761
38,8%
7.024
134,3%
42,9%
CE
11.390
11,3%
8.499
3.384
6.265
54,0%
5.557
152,9%
60,9%
DF
4.930
24,1%
2.143
915
2.712
33,7%
2.059
104,0%
44,4%
ES
7.320
28,2%
3.808
1.753
4.026
43,6%
2.889
131,8%
60,7%
GO
8.650
12,0%
5.130
2.253
4.758
47,3%
4.187
122,5%
53,8%
MA
4.540
4,5%
4.003
1.157
2.497
46,3%
2.384
167,9%
48,5%
MG
38.360
22,1%
18.300
7.898
21.098
37,4%
16.434
111,4%
48,1%
MS
4.880
14,8%
1.973
788
2.684
29,3%
2.288
86,3%
34,4%
MT
4.050
10,6%
2.093
584
2.228
26,2%
1.991
105,1%
29,3%
PA
5.710
8,9%
2.341
514
3.141
16,4%
2.861
81,8%
18,0%
PB
3.840
8,5%
2.463
952
2.112
45,1%
1.932
127,5%
49,3%
PE
13.200
13,8%
10.546
3.796
7.260
52,3%
6.255
168,6%
60,7%
PI
2.520
5,8%
2.258
1.023
1.386
73,8%
1.306
172,9%
78,4%
PR
25.830
21,0%
14.698
8.211
14.207
57,8%
11.221
131,0%
73,2%
RJ
45.080
33,8%
13.893
4.773
24.794
19,2%
16.411
84,7%
29,1%
RN
3.340
14,5%
3.458
923
1.837
50,2%
1.571
220,2%
58,7%
RO
1.660
9,6%
354
49
913
5,4%
825
42,9%
6,0%
RR
520
5,7%
310
113
286
39,3%
270
114,9%
41,7%
RS
40.080
21,2%
16.694
6.150
22.044
27,9%
17.371
96,1%
35,4%
SC
11.970
22,2%
7.713
3.075
6.584
46,7%
5.122
150,6%
60,0%
SE
2.540
11,0%
880
340
1.397
24,3%
1.244
70,7%
27,3%
SP
111.580
40,4%
44.959
18.008
61.369
29,3%
36.557
123,0%
49,3%
TO
1.800
5,3%
1.018
285
990
28,8%
938
108,5%
30,4%
22,0%
182.442
71.280
206.481
34,5%
152.428
119,7%
46,8%
Total 375.420
Tabela 13
Comparação entre os
procedimentos cirúrgicos e
sua demanda estimadaBrasil- 2010
Fontes: INCA (Estimativas de Câncer 2010 e capacidade instalada da radioterapia não SUS); Datasus (ANS
Tabnet – Informações em Saúde Suplementar; população residente; e bancos de dados das Apacs).
Nota: I – A cobertura dos planos de saúde na população foi calculada levando-se em conta a
quantidade de beneficiários de planos de saúde de assistência médica, apurada em dezembro
de 2009 em relação à população residente computada no Censo de 2010.
II - A demanda dirigida ao SUS foi calculada por meio da multiplicação do percentual de cobertura
dos planos de saúde pela demanda estimada total, desde que existisse capacidade instalada de
radioterapia não dirigida ao SUS na respectiva UF.
123
ANEXO A- DEFICIT
DA CAPACIDADE INSTALADA
Quantidade de equipamentos de HDR
Defict considerando setor privado não SUS
Capacidade instalada de radioterapia
no Setor não SUS
Deficit em radioterapia
Capacidade instalada de oncologia pediátrica
AC
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
AL
2
4
4
5
3
2
2
-1
0
-1
2
AM
4
1
2
2
2
1
1
2
0
2
1
AP
1
1
1
1
0
0
0
1
0
1
0
BA
13
10
12
14
11
4
2
2
0
2
3
CE
12
9
12
13
8
4
2
4
0
4
3
DF
5
3
4
4
3
1
1
2
4
-2
1
ES
7
5
5
5
3
3
1
4
1
3
1
GO
9
5
7
7
4
2
1
5
1
4
1
MA
5
2
3
3
2
1
1
3
0
3
1
MG
38
30
36
36
26
16
3
12
9
3
7
MS
4
5
5
5
3
1
1
1
1
0
1
MT
4
4
4
4
2
1
2
2
1
1
1
PA
5
2
5
5
5
1
1
0
1
-1
3
PB
3
4
6
6
4
1
2
-1
0
-1
1
PE
13
9
9
10
8
3
3
5
1
4
2
PI
3
1
3
3
3
1
1
0
0
0
1
PR
25
22
29
30
20
9
6
5
4
1
4
RJ
45
23
26
26
21
7
4
24
14
10
3
RN
3
5
6
7
3
1
2
0
0
0
1
RO
2
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
RR
1
1
1
1
0
0
0
1
0
1
0
RS
41
27
31
31
18
16
7
23
5
18
3
SC
12
14
15
16
10
5
1
2
3
-1
1
SE
2
2
2
2
2
1
1
0
0
0
1
SP
113
71
99
96
76
31
24
37
33
4
12
TO
2
2
2
2
1
0
0
1
0
1
1
375
264
331
336
240
112
69
135
78
57
57
Total
Fontes: Datasus/Ibge - 2010
Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil - 2010
124
Capacidade instalada de hematologia
Capacidade instalada de radioterapia
Capacidade instalada de quimioterapia
Capacidade instalada de cirurgia
UF
Necessidade de UNACON/CACON
Total de estabelecimentos habilitados
DA REDE DE ASSISTÊNCIA ONCOLÓGICA
REFERÊNCIAS
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para reativar setor de radioterapia (30/10/2010). Campo Grande, 2010. Disponível
em: <http://www.correiodoestado.com.br/noticias/hospital-universitario-esta-sem-previsao-para-reativar-setor_82360/>. Acesso em: 3 ago. 2011.
BRASIL. Câmara dos Deputados. Orçamento Brasil (baixa de banco de dados
referentes à execução do Orçamento da União). Brasília, 2011a. Disponível em:
< http://www2.camara.gov.br/atividade-legislativa/orcamentobrasil/orcamentouniao/loa/loa2011/consultas-e-relatorios-de-execucao>.
____. Ministério da Saúde. Cadernos do Pacto pela Saúde 2010/2011. (Consultas via Tabnet). Brasília, 2011b. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.
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____. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS (Datasus).
Informações de Saúde. (Consultas via Tabnet). Brasília, 2011c. Disponível em:
<http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02>. Acesso em: 8
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____. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS (Datasus). Serviços (Transferência de arquivos eletrônicos de Apacs e AIHs). Brasília, 2011d.
Disponível em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0701>.
Acesso em: 20 mai. 2011.
____. Ministério da Saúde. Diretrizes para o Atendimento Radioterápico no
Brasil. Brasília, 2011e.
____. Ministério da Saúde. Mais Saúde: direito de todos 2008 – 2011. Brasília,
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129
GLOSSÁRIO
Braquiterapia – Modalidade de tratamento radioterápico, no qual o material
radiativo é posicionado em contato direto com a área do tumor (SIQUEIRA, 2004).
Diagrama de Ishikawa - Também conhecido como Diagrama de Causa e Efeito,
Diagrama 4M, ou Diagrama Espinha de Peixe, em razão da conformação que
assume, é uma ferramenta gráfica utilizada para o controle de qualidade de
processos operacionais. Foi concebido, em 1943, pelo engenheiro químico Kaoru
Ishikawa. As causas de determinado problema estudado são representadas por
setas, agrupadas de forma a representar os efeitos que causam umas às outras,
até culminarem no problema em análise (DAYCHOUM, 2007).
Exame de Diagnóstico Molecular – Técnica de análise molecular usada para
diagnosticar vários tipos de tumor, para a definição do prognóstico das doenças,
bem como para a escolha da melhor terapêutica a ser instituída (FLEURY
MEDICINA E SAÚDE, 2011).
Imunohistoquímica – Técnica laboratorial de estudo patológico para o diagnóstico
de tipos de câncer, a partir da localização de moléculas específicas, por meio de
anticorpos marcados para visualização (INSTITUTO DE PATOLOGIA, [2011?]).
Pet-CT – Designa a Tomografia por Emissão de Pósitrons. Consiste em técnica
de imagem capaz de detectar precocemente tumores e metástases em estágios
iniciais, por meio de alterações no metabolismo celular (fonte : HOSPITAL A.
C. CAMARGO, [2011?].
Radioterapia com Intensidade Modulada do Feixe (IMRT) – Modalidade de
radioterapia externa que permite a conformação da radiação para o contorno
da área alvo e utiliza múltiplos feixes de radiação angulares e de intensidades
não uniformes (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2009).
Radioterapia Intraoperatória - tratamento radioterápico realizado no momento do
ato cirúrgico, com a concentração de altas doses de radiação em áreas de tumor
residual ou nas margens tumorais (MONTENEGRO; GONÇALVES, 2004).
Radioterapia Tridimensional ou Conformacional – Modalidade de radioterapia que
direciona o feixes de radiação para áreas mais precisas do tumor, possibilitando o
fornecimento de doses mais altas apenas para as células cancerosas, e reduzindo
ao mesmo tempo a quantidade de radiação que as áreas não cancerosas adjacentes
recebem (ONCOGUIA, 2008).
Terapia Alvo Molecular – Terapia realizada com drogas com a capacidade de
atingir alvos celulares específicos nas células tumorais, resultando na redução
dos efeitos colaterais para o paciente (DE OLIVEIRA FILHO, 2005).
130
NOTAS
1
Foram consideradas as notificações realizadas durante o ano de 2007 no
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
2
O PPA 2008-2011 também lista a Ação 7H91 Implantação de Centro
de Alta Complexidade em Oncologia – Cacon (Nível II) em Campo Grande
(MS). Entretanto, os relatórios de acompanhamento da execução orçamentária
não evidenciam dotações para a mencionada ação em nenhum dos exercícios
abrangidos pelo PPA.
3
Independentemente da forma de remuneração pelos serviços, todos os
prestadores têm obrigação de prestar informações sobre a produção ambulatorial e
hospitalar, fazendo uso das Apacs e AIHs, de forma que os dados possam compor
a base em âmbito nacional.
4
Há, ainda, hospitais públicos e filantrópicos sem fins lucrativos que têm a
prestação de serviços contratualizada por meio da adesão à Política Nacional para
os Hospitais de Pequeno Porte (Portaria GM/MS 1.044/2004); e alguns hospitais
públicos que pertencem a uma esfera de governo (municipal ou estadual), mas
que estão sob gestão de outra, que contratualizam a prestação de seus serviços
com os governos da esfera da gestão que integram.
5
Segundo consta da publicação do Programa Mais Saúde, 5ª edição, foram
entregues equipamentos de radioterapia aos municípios de Vitória (ES), Jaú (SP)
e Goiânia (GO) (dois equipamentos). Foi computado um equipamento adicional
que estaria em processo de aquisição e que seria enviado ao município de Aristides
Maltez (BA). Os Cacons teriam sido implantados em Caxias do Sul (RS), Belo
Horizonte (MG), Araçatuba (SP), Santa Maria (RS), Erechim (RS) e Alfenas
(MG). Foi mencionado que estariam em andamento os processos de implantação
em outras duas localidades.
6
A demanda estimada foi calculada com base nas estimativas de incidência
de câncer para o ano de 2010 produzidas pelo Inca. Considerou-se que, de
forma geral, de cada 1.000 novos casos de câncer, 700 demandam tratamento
de quimioterapia (vide Portaria SAS/MS 741/2005).
7
Como forma de não impactar demasiadamente o cálculo da média dos
tempos de espera, decidiu-se tratar casos com tempo de espera muito longos,
iguais ou superiores a um ano, como decorrentes de erros no preenchimento dos
campos.
8
Feitas as exclusões, foram submetidos à análise 46.855 registros de
radioterapia (20,2% do total) e 72.186 de quimioterapia (3,2% do total).
131
9
Mesmo os 41.970 registros presentes no RHC da Fosp de 2009, coletados
em 6/7/2011, representam apenas cerca de um terço dos casos novos esperados
para esse ano no Estado de São Paulo. Nas análises realizadas foram aproveitados
88% desses registros (11,4% foram excluídos por falta da informação da data do
tratamento e 0,5% foram excluídos por apresentarem lapso entre o diagnóstico
e o início do tratamento maior que um ano).
10
Hospitais que participam do RHC da Fosp, mas não estão credenciados
para prestar atendimentos oncológicos pelo SUS: Fundação Sobeccan - Ribeirão
Preto; Oncovida – Taubaté; Hospital. Israelita Albert Einsten - São Paulo; Hospital
Sirio e Libanês - São Paulo; Hospital Sarina Rolim Caracante – Sorocaba.
11
Os dados do RHC do Inca foram encaminhados por meio ofício nº 208/
Gab. Inca, de 1º de abril de 2011. Ao todo, os registros referentes ao ano de
2007 totalizaram 70.671 casos. Esses dados continham grande quantidade de
registros incompletos (por exemplo, 47% dos casos não traziam data de início
de tratamento), bem como inconsistências (a título de exemplo, 28% dos casos
não apresentavam código de tratamento válido). Tal fato associado à opção de
descartar casos com data de diagnóstico posterior à data de início de tratamento e
com lapsos entre diagnóstico e início de tratamento superiores a um ano obrigou
a supressão de 66,6% dos registros.
12
Dada a concentração de respostas em uma alternativa, é possível extrapolar
o resultado da presente questão para todo o universo de médicos especialistas para
os quais foi encaminhada a pesquisa, com significância estatística de 5% (intervalo
de confiança de 95%), desde que se admita margem de erro de 9% (cálculos
realizados conforme documento técnico do TCU Técnicas de Amostragem para
Auditorias, 2002, p. 59).
13
Para a presente questão também é possível extrapolar o resultado para todo
o universo de médicos especialistas pesquisados, com significância estatística de
5% (intervalo de confiança de 95%) e margem de erro de 8%.
14
Esses resultados sugerem a inexistência de viés de não resposta para essas
duas questões na pesquisa realizada por correio eletrônico.
132
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