VOLUME 43 – NÚMERO 4
O U T / N OV / D E Z E M B RO – 2 0 1 4
• Prevalência e caracterização do trismo no câncer de cabeça e pescoço
• Radioiodoterapia em carcinoma papilífero sistemática e em pacientes selecionados
• Fibroma ossificante periférico extenso: Relato de caso
• Tireoide ectópica submentoniana sem glândula em topografia normal
• Carcinoma anaplásico da tireóide em pacientes jovens - relato de dois casos
• Schwannoma de Septo Nasal
• Tireiodite de Riedel simulando neoplasia maligna de tireóide
• Reabsorção condilar progressiva: revisão de literatura
• Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato na síntese de feridas cirúrgicas bucais Parte I
• O papel de p16 e Ki 67 em carcinomas de células escamosas de cavidade oral e
orofaringe
• Mudança de paradigma no tratamento inicial do câncer de cabeça e pescoço
• Complicações respiratórias em cirurgias oncológicas de grande porte em cabeça e
pescoço: revisão de literatura
A estimulação contínua do nervo vago,
A estimulação contínua do nervo vago,
durante as cirurgias de tireoide, permite a
durante as cirurgias de tireoide, permite a
monitorização
em tempo real da função dos
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nervos
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da cirurgia.
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de
Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
ISSN 0100-2171 para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (impressa).
ISSN 1981-951X para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (online).
Registrada sob o nº 2080 P 209/73 na Divisão de Censura e Diversões Públicas
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e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
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CO-EDITOR
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EDITOR ADJUNTO
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Fernando Luiz Dias – Rio de Janeiro / RJ
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Hospital A.C. Camargo
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CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD BRAZIL
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Brandão Barros – Hospital Heliópolis – São Paulo / SP, Antônio José Gonçalves
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Kligerman – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Jorge Pinho Filho – Hospital Memorial
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Paulo / SP, Luiz Augusto do Nascimento – UNB – Brasília / DF, Marcelo Doria
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Carvalho – Hospital Heliópolis - São Paulo / SP, Marcos Roberto Tavares – USP
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Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Jean Louis Lefebvre
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(Argentina); Jose Saavedra – Soc. Peruana de Cirurgia, Lima (Peru); Juan
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Díaz - CEAT, Santiago (Chile); Manuel Montesinos – Universidad de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Marcelo Figari – Hospital Italiano de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Maria Paula Curado – IARC – Lyon / França,
Osvaldo Gonzalez Aguilar – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina);
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
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A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (ISSN 0100-2171),
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é um veículo multidisciplinar de publicação trimestral, em um único volume anual,
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interessando não só à Especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como
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– Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor.
Preparação do manuscrito
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adota as recomendações do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, conforme o
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A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço apoia as políticas
para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Assim, somente serão
aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido
um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados
pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços estão disponíveis
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Serão aceitos trabalhos em português, espanhol e inglês.
Página do título. A página do título deve conter: (1) título em português e
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trabalho; (2) nome completo de todos os autores, com o mais elevado título
acadêmico e afiliação institucional de cada um; (3) instituição(ões) onde o artigo foi desenvolvido; (4) nome, endereço completo, números de telefone/fax e
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receberá toda correspondência relativa ao manuscrito, bem como a prova do
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apresentado, se aplicável; e (6) patrocínios, assistência recebida e conflito de
interesse, se aplicável.
Resumo e Abstract. Artigos originais devem ter um resumo em português e
um abstract em inglês, cada um com 200 a 250 palavras. Devem ser apresentados em páginas separadas, em um parágrafo único e estruturados nas seguintes
partes: Introdução; Objetivo; Casuística (ou Material) e Método; Resultados; e
Conclusão. Três ou mais descritores em português e key words em inglês, em
seguida, respectivamente, ao resumo e ao abstract devem ser apresentados,
conforme padronização nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://
www.bireme.br) e Medical Subject Headings do Index Medicus (MeSH).
Texto. Consulte “Categorias dos Artigos” para orientação sobre o tamanho
do manuscrito. O texto deve ser claro e conciso. Recomenda-se subdividir os
artigos originais em: Introdução; Métodos; Resultados; Discussão; e Conclusão.
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nomes do proprietário após a primeira menção. Identifique equipamentos pelo
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(http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm ou http://www.resodic.org.
br/rede8119.html); da Declaração de Helsinki, revisada em 2000 - WMA (World
Medical Association), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd
General Assembly-WMA. 13 October 2000 (http://www.wma.net) ; e das Normas
Internacionais de Proteção aos Animais.
Agradecimentos. Registre agradecimento ao estatístico e qualquer outra
pessoa que tenha contribuído para o trabalho e que não sejam co-autores, indicando os nomes e respectivas titulações acadêmicas e vínculo institucional.
Referências. Os autores são responsáveis pela exatidão, acurácia e formato das referências. Comece a listagem das referências em uma página separada, logo após os Agradecimentos. As referências são identificadas no texto,
nas tabelas e legendas através de algarismos arábicos colocados na mesma
linha do período, na forma sobrescrita. As referências devem ser numeradas de
forma consecutiva na ordem em que são citadas pela primeira vez no trabalho,
não na ordem alfabética nem na cronológica. Siga o formato detalhado no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA.
1997;277:927-34). Mencionar todos os autores. Cite dados não publicados, comunicações pessoais e manuscritos submetidos (mas ainda não aceitos) como
notas de rodapé, no texto. Serão aceitas no máximo 30 referências para artigos
originais, 50 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de
casos.
Exemplos de formas de referências:
- em Revista: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H,
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Normas para publicação
Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size
criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head
Neck. 2007;29(2):95-103.
- livro: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- capítulo de livro: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas
e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático
- Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- tese e monografia: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Material Eletrônico:
Artigo: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 jan/mar [cited 1996 jun 5]; 1(1):[24 telas].
Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Arquivo de Computador: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monografia em formato eletrônico: CDI, Clinical dermatology illustrated
[CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd
ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tabelas. As tabelas devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem
em que são citadas no texto. Devem ser colocadas em páginas separadas, logo
após as Referências e numeradas na ordem em que elas são mencionadas no
texto. Cada tabela deve ter um título conciso na parte superior e suas abreviações
devem ser colocadas como notas de rodapé, escritas como Times New Roman 10.
Figuras. As figuras devem ser numeradas de modo consecutivo de acordo
com a primeira citação no texto. A lista de legendas das figuras deve ser remetida
em folha separada logo após as tabelas. Cada figura deve ter uma legenda na
sua parte inferior. Cada figura será impressa em preto e branco, a não ser que
seja selecionada pelo Editor ou haja uma solicitação por parte dos autores para
reprodução a cores. Figuras a cores são estimuladas, porém, os autores serão
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As figuras podem aparecer no website da Revista sem custo adicional. Para reprodução de figuras já publicadas deve ser reconhecida a fonte e os autores devem
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de publicações (sgp)
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e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes
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O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para
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O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo:
1º - Informar Classificação (Original, Revisão, Atualização, Relato de Caso)
2º - Envio de Imagens para o seu Artigo
3º - Cadastrar Co-autor (es)
4º - Informar Título e Descritores
5º - Informar Resumo e Comentários
6º - Montar Manuscrito
7º - Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos
de Interesse
8º - Aprovação do (s) Autor (es)
nuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar
Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar
e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser
digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser definidas, pois
o sistema SGP as definirá automaticamente. Regras para imagens e gráficos
estão descritas abaixo.
Submissão on-line passo a passo
1º Passo: Informar Classificação
Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de
Atualização ou Relato de Caso.
2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo:
As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite
alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em:
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de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer
senha de acesso).
O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de
cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão
exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado
para editar o título e a legenda de cada imagem submetida.
3º Passo: Cadastrar Co-autor (es)
Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigatoriamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores
pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela.
4º Passo: Informar Título e Descritore
Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Descritore (Português)
e Key words (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves
pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO
MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas).
5º Passo: Informar Resumo e Comentários
O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras
cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para
correspondência, suporte financeiro (deverá ser provida qualquer informação
sobre concessões ou outro apoio financeiro) e a carta ao editor (opcional). Importante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado
automaticamente pelo sistema.
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Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente
selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito
(artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido
enviadas no 1º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente.
Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou
qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado. Tal
exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conhecimento destes dados pelo (s) revisor (es). A não observância deste detalhe fará
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7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse
Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração
de conflitos de Interesse, onde os autores deverão clicar nos boxes apropriados.
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CABEÇA E PESCOÇO para conferência e confirmação.
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A Revista é distribuída gratuitamente a todos os membros da Sociedade
Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a bibliotecas da área de Saúde e
mediante assinatura.
Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle.
A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente ma-
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Instructions for authors
Instructions for authors
The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Brazilian
Journal of Head and Neck Surgery), ISSN 0100-2171 is the official scientific
journal of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and the South American Federation of Societies for Head and Neck Surgery. It is a multidisciplinary
journal published quarterly, forming a single volume per year, with the aim of
disseminating original articles by Brazilian and foreign authors that have been
approved for publication by the Editorial Board’s specialist reviewers. The articles
published contain clinical and experimental information relating to the anatomical segment of the head and neck and are of interest not only to the specialty of
Head and Neck Surgery but also to the specialties of General Surgery, Otorhinolaryngology, Cranio-maxillofacial Surgery and Neurosurgery and similar Basic
Sciences.
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- Journal: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H, Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion
to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck.
2007;29(2):95-103.
- Book: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- Chapter of a book: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- Thesis and monograph: Barros APB. Efetividade da comunicação oral,
qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total.
[Dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Electronic material:
Article: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 Jan/Mar [cited 1996, Jun 5]; 1(1):[24
screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Computer file: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics
[computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monograph in electronic format: CDI, Clinical dermatology illustrated [CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed.
Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
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AND NECK SOCIETY Journal for control and confirmation.
Distribution
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is available on subscription.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Editorial
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Editorial - Volume 43 (4) – Outubro / Novembro / Dezembro – 2014
Prezados associados.
A revista que representa a nossa Sociedade está realmente em um período de escassez
importante. Essa edição, originalmente prevista para o últimos trimestre do ano passado, está
saindo com um atraso considerável por um motivo muito simples: escassez de artigos enviados.
Infelizmente, essa edição conta com apenas dois artigos originais, além de cinco artigos de
revisão e de cinco relatos de caso. São números insuficientes para alcançarmos a indexação.
Por isso, mais uma vez, conclamo nossos membros, em especial os oriundos dos serviços de
formação, que enviem artigos originais para a nossa revista consiga alcançar o papel que nos
cabe frente às sociedades médicas.
Atenciosamente.
Alexandre Bezerra
Co-Editor da Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Índice
Artigo Original
Prevalência e caracterização do trismo no câncer de cabeça e pescoço ....................................................... 158
Prevalence and characterization of trismus in head and neck câncer
Mayara Gonçalves, Telma Ribeiro Rodrigues, Celena Freire Friedrich, Dov Charles Goldenberg, Luiz Paulo Kowalski.
Radioiodoterapia em carcinoma papilífero sistemática e em pacientes selecionados ................................. 163
Radioiodine therapy systematically and in selected patients in papillary carcinoma
Sílvia Miguéis Picado Petrarolha, Rogério Aparecido Dedivitis, André Vicente Guimarães, Leandro Luongo de Matos, Rolando Costa Monteiro.
Relato de Caso
Fibroma ossificante periférico extenso: Relato de caso.................................................................................... 167
Extensive peripheral ossifying fibroma: Case report
Leonardo Morais Godoy Figueiredo, Bráulio Carneiro Junior, Roberto Almeida de Azevedo, Liliane Elze Falcão Lins Kusterer, Viviane Almeida Sarmento,
Leticia Almeida Cheffer, Andre Victor Pinto Serra.
Tireoide ectópica submentoniana sem glândula em topografia normal........................................................... 172
Ectopic submentonian thyroid without normally located gland
Francisco de Assis Castro Bomfim Junior, Walber de Oliveira Mendes, Yuri Pinto Nunes.
Carcinoma anaplásico da tireóide em pacientes jovens - relato de dois casos.............................................. 176
Anaplastic thyroid carcinoma in young patients - report of two cases
André Pires Cortez, Walber de Oliveira Mendes, Marcelo Esmeraldo Holanda, Jônatas Catunda de Freitas.
Schwannoma de Septo Nasal............................................................................................................................... 181
Nasal Septum Schwannoma
Thiago Pires Brito, Laíza Araújo Mohana Pinheiro, Eulália Sakano.
Tireiodite de Riedel simulando neoplasia maligna de tireóide.......................................................................... 184
Riedel thyroiditis simulating malignant neoplasm of thyroid
Emidio Oliveira Teixeira, Sânzio Tupinambá Valle, Danielly Solar Andrade Oliveira, Helena Cunha Sarubi.
Artigo de Revisão
Reabsorção condilar progressiva: revisão de literatura.................................................................................... 188
Progressive condylar resorption: literature review
Rafael Santiago de Almeida, Willian Caetano Rodrigues, Willian Morais de Melo, Élio Hitoshi Shinohara, Eduardo Piza Pellizzer.
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato na síntese de feridas cirúrgicas bucais - Parte I................... 193
Applicability of cyanoacrylate adhesives in synthesis of maxillofacial surgical wound - Part I
José Nunes Carneiro Neto, Adriano Freitas de Assis.
O papel de p16 e Ki 67 em carcinomas de células escamosas de cavidade oral e orofaringe...................... 200
The role of p16 and Ki 67 in squamous cell carcinomas of the oral cavity and oropharynx
Nathalia Machado Seixo de Britto, Hellen da Silva Cintra de Paula, Vera Aparecida Saddi.
Mudança de paradigma no tratamento inicial do câncer de cabeça e pescoço.............................................. 206
The change of paradigm in initial therapy of head and neck cancer
Otávio Alberto Curioni, Ricardo Pires de Souza, Ali Amar, Marcel Feng, Abrão Rapoport, Rogerio Aparecido Dedivitis.
Complicações respiratórias em cirurgias oncológicas de grande porte em cabeça e pescoço:
revisão de literatura............................................................................................................................................... 213
Respiratory complications after major oncologic head and neck surgery: a literature review
Thatiana Moreira de Paiva, Woldir Wosiacki Filho, Juliana Carvalho Schleder, Gyl Henrique Albrecht Ramos, Luiz Paulo Kowalski.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Artigo Original
Prevalência e caracterização do trismo no câncer de
cabeça e pescoço
Prevalence and characterization of trismus in head and
neck câncer
Resumo
Introdução: Câncer de cabeça e pescoço e seu tratamento
podem levar a diversas alterações funcionais, inclusive o
trismo. Objetivos: Avaliar pacientes com câncer de cabeça e
pescoço quanto à presença de trismo, identificar características
associadas a essa complicação e seu impacto na qualidade de
vida. Material e Método: Estudo de série transversal descritivo
que avaliou pacientes submetidos a tratamento oncológico
com intenção curativa em um hospital oncológico terciário. As
avaliações constaram de anamnese, medida de abertura de boca,
avaliação da dor e da qualidade de vida. Resultados: Trinta dos
111 indivíduos apresentaram trismo. Não foi encontrada relação
entre presença de trismo e tipo de tratamento (p = 0,43), presença
de dor (p = 0,97), realização de reconstrução (p = 0,74) ou dose
de radioterapia (p = 0,44). Houve relação do trismo com maior
tempo de uso de alimentação enteral (p = 0,02) e o estádio tumoral
avançado (p = 0,025). Pacientes com trismo apresentaram um
significativo pior escore no questionário de qualidade de vida
(p = 0,021). Conclusão: A prevalência de trismo foi de 27% e
os fatores associados foram estadio tumoral avançado e maior
período de sonda de alimentação. Trismo mostrou associação
com piora significativa na qualidade de vida.
Descritores:
Trismo;
Complicações
Pós-Operatórias;
Radioterapia; Neoplasias de Cabeça e Pescoço.
Introdução
O trismo foi inicialmente definido como espasmo
tetânico prolongado dos músculos da mastigação
resultando em uma limitação na abertura da boca.1
Atualmente, o termo é utilizado amplamente em uma
grande variedade de estudos como uma dificuldade na
abertura da boca.2
Mayara Gonçalves 1
Telma Ribeiro Rodrigues 2
Celena Freire Friedrich 3
Dov Charles Goldenberg 4
Luiz Paulo Kowalski 5
Abstract
Introduction: Head and neck cancers and their treatment can
lead to functional impairments, including trismus. Aim: To evaluate
patients with head and neck cancers for the presence of trismus,
indentify characters associated with this complication and its
impact on quality of life. Materials and Methods: This is a series
study, a cross-sectional descriptive study, assessing trismus in
patients submitted to surgery, radiotherapy or combined therapy
with curative intent at a tertiary cancer hospital. The evaluations
consisted of an interview, a measurement of mouth opening, pain
assessment and a quality of life evaluation. Results: Thirty of
the 111 subjects (27%) presented trismus. No relationship was
found between the presence of trismus and the type of treatment
(p=0.43), presence of pain (p=0.97), type of reconstruction
(p=0.74) or radiotherapy dosis (p=0.44). The presence of trismus
was correlated with increased time of enteral feeding dependency
(p=0.02) and advanced tumor stage (p=0.025). Patients with
trismus had significant worse quality of life scores (p=0.021).
Conclusion: The prevalence of trismus was 27%, and the risk
factors were advanced tumor stage and length of time on a feeding
tube. Trismus significantly impaired quality of life scores.
Key words: Trismus; Postoperative Complications; Radiotherapy;
Head and Neck Neoplasms.
A prevalência do trismo após o tratamento do câncer
de cabeça e pescoço varia de 5% a 30,7%.3 Essa grande
variação na prevalência pode estar relacionada a diferentes
critérios utilizados para a avaliação e classificação. Dijkstra
Kalk e Roodenburg (2004), em uma revisão de literatura,
descrevem 12 estudos, em que nove critérios diferentes
para trismo foram encontrados.4 Embora não exista
consenso, atualmente o critério mais amplamente utilizado
1)Bacharelado. Fisioterapeuta AC Camargo Cancer Center.
2)Pós Graduação “Lato Sensu” em Insuficiência Respiratória e Cardiovascular em UTI: Monitorização e Tratamento Hospital A.C.Camargo, 2002. Fisioterapeuta AC Camargo Cancer Center.
3)Pós Graduação em Fisioterapia em Uroginecologia – CBES. Diretora do Departamento de Fisioterapia AC Camargo Cancer Center.
4)Professor Livre docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (2010). Cirurgião Crânio-maxilo+facial Titular do Departamento de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital A.C.Camargo.
5)Professor Livre Docente em Oncologia pela FMUSP. Diretor do Núcleo de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do ACCamargo Cancer Center.
Instituição: A.C. Camargo Cancer Center
São Paulo / SP – Brasil
Correspondência: Luiz Paulo Kowalski - Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia A.C. Camargo Cancer Center - Rua Prof. Antonio Prudente 211 - São Paulo /SP Brasil – CEP: 01509-900 - Telefone: (+5511) 2189-5172 - Fax: (+55 11) 5541-3341 / 5541-0326 - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 23/04/2014; aceito para publicação em 15/07/2014; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
158 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 158-162, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Prevalência e caracterização do trismo no câncer de cabeça e pescoço. é a que considera diagnóstico de trismo uma distância
interincisivos com abertura menor que 35 mm.2
Em uma revisão de literatura, Vissink et al. (2003)
relataram que o trismo foi atribuído à fibrose dos
músculos mastigatórios e cicatrizes em resposta à
radiação, bem como a fibrose dos tecidos moles ao
redor da articulação temporomandibular (ATM) e rafe
pterigóide-mandibular.5 Em outra revisão, Bensadoun
et al. (2010) consideram que o trismo causado pela
radioterapia estava relacionado a lesão e fibrose dos
músculos mastigatórios, que foi associado com o tecido
cicatricial devido à radioterapia ou cirurgia, lesão nervosa,
e a hipomobilidade mandibular levando à degeneração
tanto articular como muscular.3
Na literatura científica, o trismo radio-induzido é
discutido com mais frequência em comparação ao
trismo pós-cirúrgico. No entanto, o trismo tem sido
avaliado após o tratamento cirúrgico do câncer da
cabeça e pescoço.6,7 HO (2009) relataram que os déficits
na mobilidade articular ocorrem frequentemente após
glossectomia, ressecção da base da língua, ressecção do
assoalho da boca, mucosa bucal e mandibulectomias.8
Adicionalmente a isso, sabe-se que quaisquer elementos
que interferem na mobilidade, fatores que restringem
tecidos moles, podem levar a atrofia muscular dentro
de alguns dias ou semanas. Especificamente, a atrofia
muscular pode ocorrer devido a aderências cicatriciais
em torno das articulações e do tecido mole, assim como
a mudanças de colágeno na cavidade articular.9
O trismo pode prejudicar diversas atividades de vida
diária, como a higiene oral, a fala e os hábitos alimentares.
Portanto, o trismo tem um impacto significativo na
qualidade de vida, o que pode ser demonstrado por
meio dos questionários de qualidade de vida (QV),
como o EORTC QLQ-H&N 35 e o questionário de QV da
Universidade de Washington (UW-QOL).10,11,12
O principal objetivo deste estudo foi avaliar pacientes
com câncer de cabeça e pescoço em relação a presença
do trismo, identificar características associadas a esta
complicação e determinar o seu impacto na qualidade
de vida.
Método
Este é um estudo transversal, que incluiu todos os
pacientes elegíveis, que estavam em acompanhamento
no período de setembro a novembro de 2011, no
Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia, de um hospital terciário, São Paulo,
Brasil. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da instituição (protocolo número 1584/11). Os
critérios de elegibilidade incluíam pacientes com idade
superior a 18 anos, com diagnóstico de tumores malignos
da boca, orofaringe, nasofaringe ou seios paranasais
submetidos à quimioterapia, radioterapia e / ou cirurgia,
há pelo menos um mês. Os pacientes que apresentaram
recidivas ou comorbidades não controladas, não foram
considerados elegíveis para o estudo.
Gonçalves et al.
Durante os três meses de coleta de dados, 118
candidatos foram avaliados e seis foram excluídos após
avaliação mais aprofundada dos prontuários devido a
presença de recorrência tumoral. Apenas um participante
desistiu da participação no estudo durante a avaliação.
Para avaliar e identificar os fatores associados
ao trismo, cada um dos 111 indivíduos elegíveis
responderam a uma avaliação composta de anamnese,
com uma revisão de prontuários para coletar informações
sobre o local do tumor, estadio tumoral e tratamento
do câncer, portanto, uma história médica padrão foi
realizada. O tempo de alimentação não-oral (nasoenteral
ou gastrostomia) foi considerado para incluir tanto o
período pós-operatório, assim como o tempo durante e
após a radio ou radioquimioterapia. Subsequentemente,
a medida da abertura da boca foi obtida por meio de um
paquímetro (Jomarca, Guarulhos, SP, Brasil), de acordo
com a metodologia descrita por Goldstein et al. (1999).13
A avaliação da intensidade da dor foi realizada através
da Escala Visual Analógica (EVA), e a qualidade de vida
foi avaliada com a versão validada na língua portuguesa
do questionário de Qualidade de Vida da Universidade
de Washington (UW-QOL).14
O UW-QOL possui 12 questões pontuadas de 0 a
100, sendo a pontuação mais elevada indicativo de
melhor qualidade de vida, além de três questões gerais.
Em nosso estudo foi realizado análise de alguns domínios
individualmente como a dor, a fala e a mastigação.
Nesse estudo consideramos a presença de trismo
quando o paciente tinha uma média de três medidas de
abertura da boca, igual ou inferior a 35 mm, de acordo
com o critério proposto por Dijkstra et al. (2006)2.
Análises estatísticas foram realizadas utilizando o
teste qui-quadrado para analisar as possíveis associações
entre variáveis qualitativas. Associações entre variáveis
qualitativas e quantitativas foram avaliadas pelo teste de
Mann-Whitney não paramétrico. O nível de significância
foi fixado em 5%.
Resultados
No total, 111 pacientes completaram a avaliação
proposta. A maioria dos participantes era do sexo
masculino (64%) com idade entre 30 e 86 anos (média,
58 anos), seis (5%) eram fumantes, e 59 (53%) eram exfumantes. Um total de 80 pacientes (72%) declararam
que nunca tiveram o hábito de ingerir bebida alcoólica,
cinco (5%) mantinham o hábito, e 26 (23%) eram exetilistas. Um total de 63 pacientes (57%) relataram outras
doenças crônicas.
A queixa principal mais comumente relatada pelos
pacientes foi a xerostomia (27 casos, 24,3%). Dor
ou limitação de abertura da boca foi relatada como a
principal queixa por sete (6,3%) pacientes. No entanto,
um total de 36 (32,4%) pacientes referiram a dificuldade,
dor ou limitação ao bocejar quando questionados.
Os pacientes foram classificados de acordo com a
presença (30 casos, 27%) ou ausência (81 casos, 73%)
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 158-162, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 159
Prevalência e caracterização do trismo no câncer de cabeça e pescoço. de trismo. A medida média de abertura da boca foi de
40,3 mm, sendo que a menor média de abertura foi
no grupo de participantes submetidos à cirurgia (C) e
radioterapia (RDT) com quimioterapia (QT) (média = 37,9
mm / DP = 8,2 mm). As medidas de abertura de boca,
agrupados por tratamento do câncer, são mostradas na
Figura 1. O trismo foi encontrado em 33% dos pacientes
que se submeteram a C + RDT + QT, 34% dos pacientes
submetidos a RDT e QT, mas não a cirurgia, 29% dos
pacientes que realizaram cirurgia e radioterapia pósoperatória e 18% dos pacientes que se submeteram a
cirurgia exclusiva.
Não houve correlação estatisticamente significativa
entre a realização de reconstrução cirúrgica imediata
e a presença de trismo (p = 0,75). A análise com a
presença de dor no momento da avaliação (p = 0,98)
e a realização de fisioterapia pós-operatória (p = 0,36)
também mostrou resultados semelhantes. Trinta dos 111
participantes (27%) realizaram fisioterapia em algum
momento, porém destes, em apenas 13 (43%) casos, o
objetivo foi tratamento do trismo. A análise baseada no
estadio T revelou correlação de tumores avançados com
a presença de trismo (p = 0,03) (Tabela 1).
A modalidade de RDT de intensidade modulada
(IMRT) foi administrada em 24 pacientes, 39% do
número total de participantes submetidos à radioterapia.
Destes 24 pacientes, apenas cinco (21%) tinham trismo.
Para aqueles indivíduos que realizaram modalidade de
RDT 2D e 3D, a incidência de trismo foi 6/18 (33%)
e 8/14 (57%), respectivamente. O número médio de
sessões de radioterapia foi de 35,3 em pacientes que
desenvolveram trismo e 31,5 em pacientes que não
tiveram trismo (p <0,05).
Em relação à dose de radiação, os participantes que
foram submetidos à radioterapia e apresentaram trismo
receberam uma dose total média de 64 Gy, não houve
diferença estatisticamente significativa em relação ao
grupo sem trismo (p = 0,45). Porque alguns pacientes
foram submetidos à radioterapia em outras instituições,
havia informações incompletas em relação à dose de
radiação recebida (quatro em cada 77 pacientes que se
submeteram a RT isolada ou associada a outro tipo de
tratamento), assim como sobre fracionamento (3/77) e
modalidade (14/77) da radioterapia.
Um total de 74 cirurgias foi realizado, das quais 35 eram
diversos tipos de ressecção de tumor (47,3%) e 12 eram
pelveglossectomias (16,2%). Três de cinco pacientes com
carcinoma de lábio avançados apresentaram trismo. Para
os pacientes com câncer de nasofaringe e orofaringe, a
prevalência de trismo foi de 30% e 33%, respectivamente.
O tempo de uso de sonda de alimentação
(gastrostomia ou sonda nasoenteral) após a cirurgia e
durante e após a radioterapia ou radioquimioterapia foi
maior nos pacientes que tinham trismo (média de 98,3
dias / DP = 109,2), em comparação com aqueles que
não tinham limitação de abertura da boca (média = 45,4
dias / DP = 60,0), essa diferença entre os grupos com e
sem trismo foi estatisticamente significativa (p = 0,02).
Gonçalves et al.
Figura 1. Medidas de abertura de boca relacionadas ao tratamento
do câncer. Legenda: C: cirurgia; RDT: radioterapia; QT: quimioterapia.
Figura 2. Média dos domínios do UW-QOL relacionado à presença
do trismo.
A média do escore composto da qualidade de vida
dos participantes foi de 78,7 (DP = 14,3, variação de
22,9-100), e os melhores resultados foram obtidos por
aqueles que foram submetidos a tratamento cirúrgico
exclusivo (média = 85,3, variação de 49,3-100). Em
relação à presença ou ausência de trismo, a qualidade
de vida dos indivíduos que apresentavam trismo foi
significativamente pior [média = 73,8 (DP = 14,7, intervalo
42,3-97,9)] do que aqueles com a abertura da boca sem
limitações [média = 80,6 (DP = 13,9, 22,9 gama -100)]
(p = 0,02). A média dos escores de cada domínio do
questionário UW-QOL são demonstradas na Figura 2.
Discussão
A prevalência de trismo na amostra estudada (27%)
está dentro do intervalo apresentado nas revisões da
literatura (a partir de 5% a 30,7%).3 Outro estudo brasileiro
encontrou uma prevalência menor do trismo (14,3%) em
doentes submetidos a tratamento do câncer. No entanto,
a amostra incluiu apenas 69 pacientes acompanhados
em uma clínica odontológica entre 2002-2004.15
O trismo em paciente com diagnóstico de câncer de
cabeça e pescoço pode resultar da invasão local do tumor
na musculatura mastigatória como masseter e pterigóideos,
na inervação neural, articulação temporomandibular
e / ou em outros tecidos.6,16 No entanto, a cirurgia e a
radioterapia são as causas principais de trismo nestes
pacientes.17 Nosso estudo avaliou pacientes apenas após
o tratamento curativo, por isso não foi possível avaliar a
presença de trismo devido a tumor.
160 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 158-162, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Prevalência e caracterização do trismo no câncer de cabeça e pescoço. Lee et al. (2011), em um estudo longitudinal,
encontraram 71% de pacientes com trismo pósoperatório (6 semanas no pós-operatório), e 79%
com trismo 6 meses após a cirurgia ou radioterapia. 18
Nossa análise mostrou que a presença de trismo foi
maior em pacientes submetidos radioquimioterapia
ou cirurgia seguida por radioquimioterapia, do que
naqueles submetidos à cirurgia isolada ou cirurgia e
radioterapia pós-operatória, no entanto, as diferenças
não foram estatisticamente significativas. Possivelmente
o tempo entre o tratamento e o momento da avaliação
tenha influenciado nesse resultado. Nosso estudo é
transversal, e foi realizado com pacientes tratados de 1
mês até 33 anos após o tratamento. Assim, pacientes
com trismo que foram tratados de forma adequada ou
até mesmo por meio da abertura da boca de rotina em
atividades como a fala, mastigação, higiene oral, podem
ter melhorado espontaneamente ao longo dos anos.
Os participantes deste estudo foram distribuídos
em diferentes grupos cirúrgicos. No entanto, não foi
possível analisar a relação de trismo com procedimentos
específicos por causa do baixo número de casos
incluídos em cada categoria. Um substituto da extensão
do procedimento cirúrgico pode ser o estádio da doença
loco-regional porque está relacionado com a quantidade
de tecido ressecado na cirurgia curativa, além de indicar,
muitas vezes, a necessidade de um tratamento adjuvante.
Um estudo prospectivo apresentou medidas e registros
da abertura da boca em pacientes que realizaram
cirurgias primárias por câncer de boca e orofaringe, e
o trismo estava presente em 21% dos pacientes antes
e após a operação e, em 32% apenas após a cirurgia. 7
A dor orofacial é uma condição comum em pacientes
com câncer de cabeça e pescoço e é relatado em até 70%
dos pacientes imediatamente após o tratamento curativo.
Em um estudo, 36% dos pacientes tiveram dor orofacial
contínua até 6 meses após a conclusão do tratamento.19
A dor aguda após cirurgia envolve geralmente resposta
inflamatória relacionada com a extensão da cirurgia e
pode estar associada com lesão nervosa concomitante.20.
A dor orofacial influencia significativamente a morbidade
e qualidade de vida, e pode alterar funções sociais da
comunicação [da fala, expressão facial e interação física
(comer e beijar)].19,20 Além disso, a disfunção e dor póscirúrgica podem persistir, afetando abertura da boca e a
mobilidade dos tecidos moles (como lábios, bochechas,
língua e palato mole), causando déficits para mandíbula
e alteração da sensibilidade oral20.
Houve uma associação significativa do estádio T e
a presença do trismo, como demonstrado em estudos
anteriores.16 Em 2008, Scott et al. também mostraram
que a abertura da boca estava associada com o estádio
clínico do tumor (média: Tis/T1-2, 35 mm; T3-4, 24 mm)
e, além disso, também com a realização da radioterapia
(mediana com radioterapia de 27 mm; mediana sem
radioterapia de 38 mm).12
SCOTT et al. (2008) também mostraram que os
pacientes que tiveram fechamento primário (mediana:
Gonçalves et al.
38 mm), apresentaram uma maior abertura de boca
do que os pacientes que necessitaram de retalhos de
tecidos moles (mediana: 30 mm) ou retalhos compostos
(mediana: 24 mm).12 Nossa análise não encontrou
nenhuma associação de trismo com reconstrução
cirúrgica.
Diversos estudos na literatura têm mostrado uma
relação do trismo com a dose de radiação e o local
irradiado. A irradiação da ATM e músculos masseter
e pterigóideos, bem como doses superiores a 60 Gy
mostram-se como fatores de risco determinantes
para trismo.10,13,21 No presente estudo, a dose total de
radiação dentro dos campos cérvico-faciais (CCFF), que
inclui as regiões da ATM e músculos da mastigação, foi
de 64 Gy naqueles indivíduos que apresentavam trismo,
e 61,6 Gy em pacientes sem trismo. Os participantes
que apresentaram trismo necessitaram de dose total
de radiação mais alta, possivelmente devido ao estádio
mais avançado da doença. Assim, a causa de trismo
parece ser multifatorial.
Notavelmente, os pacientes que foram submetidos a
IMRT apresentaram trismo em menor número comparado
com pacientes tratados previamente com modalidade
convencional (21%). Gomez et al. (2009) reportaram que
17% dos pacientes tratados com IMRT apresentavam
trismo.22 No entanto, a proporção de trismo em nossa
amostra ainda é maior do que a observada em outros
estudos.3 O nosso estudo mostrou que a modalidade
IMRT foi realizada em 24 participantes (39%), o que é
explicado pelo momento do diagnóstico que, na maioria
dos participantes, é recente, com uma média de 5,9 anos
de seguimento.
Fibrose de radiação se refere à esclerose do tecido
que muitas vezes ocorre em resposta à exposição
à radiação, porém frequentemente a radioterapia é
combinada a quimioterapia e / ou cirurgia. Assim,
os efeitos tóxicos podem ser cumulativos e de difícil
separação clínica.17 A radioterapia e a cirurgia podem levar
a fibrose na região orofacial e, portanto, se mastigação e
deglutição tornam-se difíceis, uma modificação da dieta
é necessária. A dieta oral pode exigir modificações de
textura, dependendo da capacidade do paciente para
abrir a boca e mastigar.23
Bragante et al. (2012) demonstraram que pacientes
que se alimentavam através sonda de alimentação
nasoenteral (SNE) apresentavam maior restrição
na abertura máxima da boca, em comparação com
pacientes em que foi administrada dieta por via oral.24
A hipomobilidade mandibular causada pela utilização
da SNE pode acelerar a degeneração dos músculos
mastigatórios e da ATM causada pela radioterapia.3
Em nosso estudo, o tempo total de uso de sonda
(nasoenteral ou gastrostomia) foi calculado incluindo o
período pós-operatório e o tempo durante e após radio
ou radioquimioterapia. Longos períodos de uso de
sonda de alimentação foram observados em pacientes
que apresentaram mucosite associada à radiação ou
quimioirradiação, e este período foi significativamente
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Prevalência e caracterização do trismo no câncer de cabeça e pescoço. maior no grupo de pacientes com limitação na abertura
da boca.
O trismo é uma grande preocupação porque
influencia e limita diversos hábitos de vida diária.
Consequentemente, os pacientes com essa complicação
apresentam significativamente piores pontuações no UWQOL quando comparados com pacientes sem limitação
de abertura da boca. Este efeito também foi demonstrado
em outros estudos. Kent et al. (2007) afirmam que o trismo
induzido por radiação mostrou impacto significativo
na qualidade de vida dos pacientes tratados com
radioterapia para câncer da cabeça e pescoço. 10 Weber
et al. (2010) relataram altos índices de complicações em
pacientes com câncer de boca e orofaringe, 65% dos
quais eram problemas na alimentação e 70% no hábito
de beber.25 Estas complicações são associadas com
a redução na abertura da boca, pois a mastigação e a
deglutição são prejudicadas pela abertura mandibular
limitada. Outros estudos relatam consequências do
trismo, tais como perda de peso e dificuldade em realizar
cuidados de higiene dental. Jager-Wittenaar et al. (2011)
demonstraram a relação entre trismo e malnutrição em
indivíduos tratados para o câncer de cavidade oral ou
de orofaringe.26 Além disso, Epstein e Huhmann (2012)
também relataram que a capacidade de usar uma
prótese bucal e sua funcionalidade pode ser afetada.23
Nossa análise não encontrou associação do trismo
com a realização de tratamento fisioterapêutico. No
entanto, os exercícios são frequentemente propostos
para prevenção ou tratamento do trismo, incluindo
exercícios de amplitude de movimento ativo e passivo
e, geralmente, algumas ferramentas, como esferas de
borracha, espátulas de madeira, abridores de mordida
dinâmicos e o TheraBite®, que são instrumentos usados
como incentivos para melhor cumprimento do exercício
ou para aumentar a eficácia terapêutica. Djkistra et al.
Gonçalves et al.
(2007) demonstraram que a abertura da boca aumenta
significativamente após a terapia de exercícios em
pacientes com trismo, mas o aumento na abertura é
maior em pacientes com trismo não relacionado ao
câncer, em comparação com pacientes com trismo
relacionados com câncer de cabeça e pescoço.27
O presente estudo mostrou que uma menor abertura
média da boca estava no grupo de participantes
submetidos a C + RDT + QT, apesar da ausência de
significância estatística, e que o trismo foi associado
estádio T. Assim, não fica claro se o trismo poderia ser
um risco para a pior qualidade de vida ou se a associação
de fatores, como tipo de tratamento e estádio tumoral,
podem ser mais importantes para a qualidade de vida.
Assim, é necessário realizar um estudo prospectivo
longitudinal, envolvendo todos os pacientes submetidos
ao tratamento curativo para determinar a real prevalência
dessa complicação. Este estudo prospectivo longitudinal
também pode fornecer informações sobre a prevalência
em diferentes etapas do tratamento (após a cirurgia,
após o tratamento adjuvante e, depois de longo prazo
de seguimento) e pode ser mais informativo sobre a
importância de inúmeros fatores de risco putativos.
Conclusão
Em conclusão, a prevalência do trismo na casuística
estudada foi de 27%, e os fatores significativos associados
com trismo foram estadios avançados do tumor e maior
tempo com sonda de alimentação. Pacientes com trismo
mostraram significativo pior escore de qualidade de vida.
Este conjunto de informações é importante para
identificar pacientes que apresentam alto risco para o
desenvolvimento de trismo e assim, propor métodos
adequados para a sua prevenção e controle.
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Artigo Original
Radioiodoterapia em carcinoma papilífero
sistemática e em pacientes selecionados
Radioiodine therapy systematically and in
selected patients in papillary carcinoma
Sílvia Miguéis Picado Petrarolha 1
Rogério Aparecido Dedivitis 2
André Vicente Guimarães 3
Leandro Luongo de Matos 4
Rolando Costa Monteiro 5
Resumo
Abstract
Introdução: A ablação pós-operatória com radioiodo visa diminuir
o risco de recorrência e facilitar sua vigilância em longo prazo
em pacientes com carcinoma papilífero de tireóide. Entretanto, o
benefício de seu uso em pacientes de baixo risco não está bem
estabelecido e é passível de provocar complicações. Objetivo:
Comparar o uso pós-operatório de iodo radioativo sistemático
e em casos selecionados. Métodos: Entre 2007 e 2010, 142
pacientes submetidos à tireoidectomia total por carcinoma
papilífero de tireoide foram retrospectivamente analisados. Foram
subdivididos, de acordo com a indicação dos dois cirurgiões,
no grupo que realizou radioiodoterapia sistematicamente; e no
grupo em que apenas casos selecionados (classificados como de
médio e alto risco) receberam radioiodo. Resultados: Os grupos
analisados são homogêneos (p>0,05), exceto pelo seguinte: o
cirurgião 1 teve mais pacientes de médio e alto risco (p=0,015) e
o cirurgião 2 indicou mais radioiodoterapia (p=0,013). Não houve
diferença estatística entre o cirurgião (indicação de ablação pósoperatória com radioiodo) e a recidiva (p=0,292). Conclusão: O
uso de radioiodo sistematicamente não tem benefícios em relação
à recidiva do CPT.
Introduction: Postoperative remnant ablation with radioactive
iodine aims at reducing the risk of recurrence and facilitating its
long-term follow-up in patients with papillary thyroid carcinoma
(PTC). However, the benefit of its use in low risk patients has not
been well established yet and it is liable to cause complications.
Objective: To compare the systematic postoperative use of
radioactive iodine in selected cases. Methods: Between 2007
and 2010, 135 patients who had undergone total thyroidectomy for
thyroid papillary carcinoma were retrospectively analyzed. They
were subdivided according to two surgeons’ recommendation: the
group that systematically underwent radioiodine therapy and the
group in which only selected cases (classified as intermediate and
high risk) received radioiodine. Results: The groups analyzed are
homogeneous (p>0.05) excepting for the following facts: surgeon
1 had more intermediate and high risk patients (p=0.015) and
surgeon 2 recommended more radioiodine therapy (p=0.013).
There was no statistical difference between the surgeon
(recommendation for postoperative ablation with radioiodine
and recurrence (p=0.292). Conclusion: The systematic use of
radioiodine showed no benefits in relation to PTC recurrence.
Descritores: Carcinoma Papilar; Radioisótopos
Neoplasias da Glândula Tireoide; Fatores de Risco.
Key words: Carcinoma, Papillary; Iodine Radioisotopes; Thyroid
Neoplasms; Risk Factors.
do
Iodo;
Introdução
O carcinoma diferenciado da tireoide (CDT) é a
neoplasia endócrina mais comum1-3. O aumento na
sua incidência, nos últimos 30 anos, é devido ao maior
número de diagnósticos de microcarcinoma, definido pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) como CPT com
1 cm ou menos, o qual tem um excelente prognóstico
em longo prazo1,4-6. Isso ocorreu graças à ampla
disponibilidade de ultrassonografia de alta resolução
realizada por outras razões, levando ao aumento de
descobertas incidentais de nódulos tireoidianos que são
submetidos à punção aspirativa por agulha fina (PAAF).
O estádio pelo TNM não avalia adequadamente
o risco de doença persistente ou recorrente3. Nesse
sentido, outros sistema de estratificação de risco têm
sido propostos, como o MACIS (metastasis, age,
completeness of resection, invasiveness e size)7. A
classificação em risco permite definir extensão da
ressecção cirúrgica e indicação de tratamento adjuvante.
1)Residência Médica em Cirurgia Geral. R4 de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
2)Docente Livre. Supervisor do Grupo de Laringe e Hipofaringe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo/SP.
3)Doutor em Ciências pelo Curso de Pós-graduação em Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Assistente dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
do Hospital Ana Costa, Santos/SP e da Irmandade da Santa Casa da Misericordia.
4)Docente Livre. Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-graduação em Biologia Molecular da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP. Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça
e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo ICESP, São Paulo.
5)Cirurgião de Cabeça e Pescoço.
Instituição: Hospital Ana Costa
Santos / SP – Brasil.
Correspondência: Sílvia Miguéis Picado Petrarolha - Rua Vahia de Abreu, 126 ap. 72 - Boqueirão – Santos / SP – Brasil – CEP: 11050-120
Artigo recebido em 17/11/2014; aceito para publicação em 21/12/2014; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
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Radioiodoterapia em carcinoma papilífero sistemática e em pacientes selecionados.
Um dos tratamentos padronizados é a tireoidectomia
total seguida de ablação por radiodo, com o objetivo de
destruir o tecido tireoidiano remanescente1-3.
O intuito da ablação pós-operatória com radioiodo
é diminuir o risco de recorrência regional e facilitar a
vigilância em longo prazo com rastreamento de iodo
do corpo inteiro e/ou medidas de tireoglobulina4,5.
Recomenda-se o uso de iodo radioativo em pacientes
com risco intermediário e alto, pela eficácia em relação
à sobrevida e diminuição de recorrência2,3. Entretanto, é
importante ressaltar que este benefício não foi observado
em pacientes em estádios iniciais, como aqueles com
tumores menores do que 1cm e sem fatores de risco
associados3.
Adicionalmente, há complicações relacionadas ao
uso de radioiodo, que são dose-dependentes, sendo os
órgãos mais comumente afetados as glândulas salivares,
ducto nasolacrimal, gônadas, sistema gastrointestinal e
hematopoético. Sialoadenites e obstrução dos ductos
salivares podem causar dor e/ou edema, principalmente
em parótidas, enquanto inflamação/obstrução dos ductos
nasolacrimais podem levar à conjuntivite, diminuição de
lágrimas, olho seco e epífora. Um dos maiores riscos
iniciais da terapia é a supressão da medula óssea,
podendo levar à anemia aplásica7-9. É ainda discutível se
um segundo tumor primário tem seu risco aumentado,
relacionado à dose de 131I 9.
O objetivo deste estudo é comparar o uso pósoperatório de iodo radioativo sistemático e em casos
selecionados (médio e alto risco), considerando a
recorrência.
Métodos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da instituição onde foi realizado. Entre 2007 e
2010, foi realizada uma análise retrospectiva por meio da
revisão de prontuários médicos de pacientes consecutivos
submetidos à tireoidectomia total por carcinoma papilífero
de tireoide. Foram encontrados 159 pacientes, que foram
subdivididos, de acordo com a indicação do cirurgião, em
dois grupos em relação ao uso de iodo radioativo no pósoperatório. No primeiro grupo, constituído por pacientes
operados por um dos cirurgiões, os que realizaram
radioiodo sistematicamente; e, no segundo, operados
por outro cirurgião do mesmo serviço, em apenas casos
selecionados (classificados como de médio e alto risco).
Foram excluídos os pacientes que perderam seguimento,
somando-se um total de 17. Ao final, encontraram-se 142
pacientes com registros completos.
Fatores como idade, gênero, estadiamento,
esvaziamento cervical, radioiodoterapia e dose realizada
foram comparados e analisados entre ambos os grupos.
Entre os pacientes analisados, 62 (43,6%) realizaram
radioiodoterapia sistematicamente e 80 (56,4%) somente
quando classificados como sendo de médio e alto risco,
a fim de que pudesse ser comparada a recorrência da
neoplasia entre os dois grupos.
Petrarolha et al.
Os valores obtidos pelo estudo de cada variável
quantitativa de distribuição paramétrica foram
organizados e descritos por meio da média e desviopadrão. Para as qualitativas, foram utilizadas freqüências
absolutas e relativas. Para a comparação entre as médias
de duas populações amostrais paramétricas, foi utilizado
o teste t de Student. O teste exato de Fisher foi utilizado
para comparar as variáveis categóricas. Comparações
da frequência de um fenômeno entre grupos de variáveis
qualitativas foram realizadas com aplicação do teste
do qui-quadrado. Em todas as análises, foi utilizado o
programa estatístico SPSS® versão 17.0 (SPSS® Inc;
Ilinois, USA) e, em todas as comparações, adotou-se
nível de significância estatística inferior a 5% (p≤0,05).
Resultados
Os pacientes analisados formaram grupos homogêneos
(p>0,05). A única exceção é que o cirurgião 1 teve mais
pacientes de risco intermediário (p=0,015 – qui-quadrado)
e o cirurgião 2 indicou mais radioiodoterapia (p=0,013 –
qui-quadrado), como já era esperado. Não houve diferença
estatística entre o cirurgião (indicação de ablação pósoperatória com radioiodo em relação à classificação de
risco) e a recidiva de doença (p=0,292 - teste exato de
Fisher) – Tabela 1.
Discussão
A idade do paciente no momento do diagnóstico
inicial e terapia são fatores determinantes no estádio
na classificação TNM da AJCC/UICC. Na ausência de
metástases à distância (M0), todos os pacientes com
idade inferior a 45 anos são classificados como estádio
I. Na presença de metástases à distância (M1), todos os
pacientes com idade inferior a 45 anos são classificados
como estádio II9.
Pacientes com 45 anos ou mais com tumor primário
menor que 2cm e limitado à tireoide (T1), na ausência
de metástases linfonodais ou à distância (N0M0), são
classificados como estádio I, enquanto pacientes com 45
anos ou mais que apresentam tumor primário maior que
2 cm, mas não maior que 4 cm e limitado à tireoide (T2),
Tabela 1. Fatores de risco em relação aos cirurgiões
estudados.
Fator de risco
Cirurgião 1
Cirurgião 2
p
Pacientes estudados
Idade (anos)
Metástase à distância
Invasão extratireoidiana
Tamanho (>1,5 cm)
Multifocalidade
Metásteses cervicais
Risco Baixo
Intermediário
Alto
Recidiva cervical
62 (43,6%)
48,92 (25-80)
1 (1,7%)
11 (18,6%)
21 (35,6%)
14 (23,7%)
8 (13,6%)
48 (79,7%)
7 (10,2%)
7 (10,2%)
5 (8,6%)
80 (56,4%)
46,48 (18-87)
0 (0%)
14 (18,4%)
19 (25%)
24 (31,6%)
7 (9,2%)
67 (85,5%)
13 (14,5%)
0 (0%)
3 (3,9%)
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
0,015
>0,05
0,292
164 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 163-166, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Radioiodoterapia em carcinoma papilífero sistemática e em pacientes selecionados.
na ausência de metástases linfonodais ou à distância
(N0,M0), são classificados como estádio II. Pacientes
com 45 anos ou mais, com doença T3 e/ou metástases
limitadas ao nível VI linfonodal (N1aM0) são estádio III;
por outro lado, aqueles com 45 anos ou mais com um
tumor primário mais invasivo localmente (T4a ou T4b)
e/ou metástases para qualquer localização outra que
linfonodos em nível VI (N1b e/ou M1) são classificados
como estádio IV9.
Embora as diretrizes de estratificação de risco
propostas pela American Thyroid Association e
European Thyroid Association sejam um bom ponto
de partida na decisão do tratamento inicial, elas
têm menor acurácia em predizer o resultado em
longo prazo em pacientes com CDT. Na verdade, os
dois sistemas têm um valor preditivo positivo (VPP)
muito baixo, devido ao grande número de pacientes
(aproximadamente 60%) que são classificados como
de risco intermediário/alto, estando em remissão
completa no final do seguimento. Esse inconveniente
é, provavelmente, devido ao fato de não serem
considerados os efeitos da terapia inicial10-12.
Usado após a tireoidectomia em pacientes com CDT,
o tratamento com iodo radioativo pode ser indicado para
ablação remanescente ou para tratamento de doença
residual conhecida ou metastática9.
A ablação remanescente com iodo radioativo é
uma forma de intervenção oral com radioisótopo,
com intenção de destruir o tecido tireoidiano normal
remanescente após remoção completa cirúrgica do CDT
(ex. após tireoidectomia total) 7. Esse procedimento,
aparentemente, não influencia na taxa de mortalidade,
mas, na maioria das séries, parece reduzir o risco de
recorrência regional e facilitar a sobrevida a longo prazo
baseada na medida da Tg sérica e diagnóstico pela
pesquisa de corpo inteiro com I131. Além disso, a alta
atividade do I131 permite a obtenção de alta sensibilidade
pós-terapêutica na pesquisa de corpo inteiro12.
Vários estudos retrospectivos amplos e uma metaanálise mostraram reduções significativas na recorrência
do câncer de tireoide e na mortalidade pela doença em
pacientes tratados com iodoradioativo para ablação
remanescente. Nesses estudos, o benefício parece ser
restrito aos pacientes com tumores maiores que 1,5cm,
multicêntricos, câncer localmente invasivo ou com
doença residual após cirurgia13-15.
Entretanto, amplas séries retrospectivas com
acompanhamento por longo período de tempo
publicadas nas últimas duas décadas mostraram não
haver benefício quando a radioiodoterapia foi realizada
em pacientes com tumores pequenos e sem fatores
prognósticos negativos, classificados como baixo-risco8.
Uma revisão sistemática atualizada não confirmou
o benefício da ablação remanescente em estádios
precoces da CDT em relação à mortalidade causaespecífica ou recorrência. Entretanto, com o mesmo
tratamento observou-se redução estatisticamente
significativa no risco de metástases à distância16.
Petrarolha et al.
A dose terapêutica de I131 é passível de complicações.
Sem se levar em conta a razão pela qual foi administrada,
a ablação com radioiodo está associada a seus próprios
riscos inerentes e, para muitos pacientes com CDT, o
risco-benefício da terapia ainda está incerto. Doses
mais altas de iodoradioativo foram associadas a
efeitos colaterais imediatos e temporários, assim como
consequências a longo prazo8.
As complicações mais comuns são devido a
sialoadenites por radiação, caracterizadas por dor e
inchaço na região da parótida, assim como hipogeusia
e xerostomia. A incidência de sialoadenites é dosedependente, ocorrendo em 5 a 40% dos pacientes tratados
com iodo radioativo. Outra complicação relacionada
é a obstrução do ducto nasolacrimal. Leucopenia e
trombocitopenia moderadas e auto-limitadas podem ser
observadas 6 semanas após o tratamento. Um aumento
no risco de pneumonite e fibrose pulmonar pode
também ocorrer em alguns pacientes com envolvimento
pulmonar difuso. Nestes pacientes, na administração de
iodoradioativo devem ser considerados os estudos de
dosimetria com um limite de 80mCI, em 48 horas, na
retenção de corpo inteiro17,18.
Atualmente, a melhor evidência médica disponível
para resultados a longo prazo após estratégias
terapêuticas primárias em pacientes com CDT
classificados como baixo-risco (incluindo extensão
da tireoidectomia, esvaziamento do compartimento
central profilático, ablação com radioiodo do tecido
remanescente e supressão do TSH) é incerta, tendo
em vista sua natureza amplamente observatória e
baixas taxas de eventos reportados (análises com baixa
significância estatística)7.
Conclusão
Não há evidência que mostre que o uso de
radioiodoterapia sistematicamente tenha benefícios em
relação à recidiva do CPT. Além disso, pelos efeitos
colaterais descritos, a indicação de ablação com
radioiodo deve permanecer apenas naqueles pacientes
classificados como médio e alto risco.
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Relato de Caso
Fibroma ossificante periférico extenso: Relato de caso
Extensive peripheral ossifying fibroma: Case report
Resumo
Leonardo Morais Godoy Figueiredo 1
Bráulio Carneiro Junior 2
Roberto Almeida de Azevedo 3
Liliane Elze Falcão Lins Kusterer 4
Viviane Almeida Sarmento 5
Leticia Almeida Cheffer 1
Andre Victor Pinto Serra 1
Abstract
Introdução: O Fibroma Ossificante é um tumor Benigno e
incomum, de crescimento lento, ao redor do ligamento periodontal.
Afeta geralmente a região posterior dos maxilares e apresenta
alta predileção pelo gênero feminino, afetando pacientes entre a
terceira e quarta décadas de vida. Apresenta basicamente duas
variantes histológicas para a lesão: Uma central e outra periférica.
A variante central é frequentemente notada na radiografia, sendo
unilocular, bem definida e limitada por um halo esclerótico,
ocasionalmente apresenta formações radiopacas. A variante
periférica apresenta na radiografia focos de calcificação em meio
a tecidos moles que sofrem traumatismos constantes. Objetivo:
Reportar um caso de Fibroma Ossificante Periférico em maxila
discutindo os aspectos clínicos, radiográficos e histológicos.
Conclusão: Histologicamente o tumor apresenta uma variedade
de subtipos histológicos, que dificultam o diagnóstico. O
tratamento é cirúrgico e consiste na enucleação ou ressecção da
lesão, dependendo das caracteristicas.
Introduction: Ossifying Fibroma is a benign and uncommon
tumor, of slow growth, arising from periodontal ligament. It affects
mainly the posterior region of the jaw and shows higher predilection
to females, afflicting patients between the third and fourth decades
of life. There are basically two variants for the lesion: one central
and the other peripheral. As for the central variant, it is frequently
noticeable a radiolucency x-ray image, unilocular, well defined and
limited by a sclerotic halo, and occasionally presenting radiopaque
formations. As for the peripheral variant, the radiograph may show
foci of calcification in the midst of the shadow of soft tissue injury.
Objective: This article reports a case of Peripheral Ossifying
Fibroma in the maxilla, discussing its clinical, radiographic and
histopathological findings. Conclusion: Histologically, the tumor
has a variety of histopathological subtypes, which may lead
to a dilemma in diagnosis. Treatment is surgical and consists
of enucleation or resection of the lesion, depending on its
characteristics.
Descritores: Fibroma Ossificante; Granuloma Piogênico;
Neoplasias de Tecido Fibroso; Neoplasias de Tecido Ósseo
Key words: Fibroma, Ossifying; Granuloma,
Neoplasms, Fibrous Tissue; Bone Neoplasms.
INTRODUÇÃO
Fibroma ossificante (FO) pode ser classificado em
central ou periférico. FO central é classificado como
uma lesão fibro-óssea. A variante periférica é uma lesão
benigna, composta de tecido conectivo e é associada a
processos inflamatórios (lesão hiperplásica inflamatória
reativa)1-3
O termo lesão fibro-óssea é referente a um grupo
diversificado de desordens, nos quais a arquitetura óssea
normal é substituída por fibroblastos e fibras colágenas.
Elas formam uma matriz de tecido conjuntivo contendo
quantidades variáveis de tecido mineralizado, que pode
Pyogenic;
ser osso medular ou cemento. O termo não indica um
diagnóstico específico, mas um grupo diversificado
de lesões4-6. Entretanto, não existe uma classificação
satisfatória, geralmente é aceito que lesões fibro-ósseas
da região oral e maxilofacial podem ser divididas em três
categorias, as quais incluem: displasia fibrosa, neoplasias
fibro-ósseas benignas e lesões reativas displásicas4,5.
Alguns autores sugeriram que Fibroma Ossificante/
Cementificante são lesões fibro-ósseas benignas
originadas do ligamento periodontal. Desde que elas
tenham a mesma origem histológica, são variações de
um mesmo processo histológico4,5,7,11,12. As lesões podem
ser designadas de diferentes formas, dependendo
1)Graduação. Residente de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio/ Obras Sociais Irmã Dulce e Universidade Federal da Bahia.
2)Mestre em Odontologia. Professor de CTBMF da Universidade do Sudoeste da Bahia (UESB), Professor da Residência em CTBMF do Hospital Santo Antônio/ Obras Sociais Irmã Dulce.
3)Doutor em Odontologia. Chefe do Serviço de CTBMF do Hospital Santo Antônio/ Obras Sociais Irmão Dulce. Professor de CTBMF da Universidade Federal da Bahia.
4)Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Professora Adjunta da Universidade Federal da Bahia.
5)Doutora em Estomatologia. Professora Associada da Universidade Federal da Bahia e Professora Titular da Universidade Estadual de Feira de Santana.
Instituição: Universidade Federal da Bahia
Juazeiros / BA - Brasil
Correspondência: Leonardo Morais Godoy Figueiredo, Cirugião-Dentista - Rua Francisco Martins Duarte, 572 – Centro - Juazeiro / BA - Brasil - CEP 48904-070 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 05/03/2013; aceito para publicação em 22/12/2014; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
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Fibroma ossificante periférico extenso: Relato de caso.
sobretudo do tipo de tecido identificado. Assim, o termo
FO é usado se o tecido predominante é ósseo, enquanto
que o Fibroma Cementificante é definido pela presença
de estruturas curvilíneas trabeculares ou calcificações
esféricas. Lesões caracterizadas pela presença de
osso e cemento simultaneamente são chamadas de
Fibroma Cemento-Ossificante. Entretanto, o termo FO
ou Fibroma Cementificante são designações meramente
acadêmicas4,5,13.
O Fibroma Ossificante Central foi descrito em
1872 por Menzel , o qual reportou a variante do FO
chamando de Fibroma Cemento-Ossificante afetando
uma mulher de 35 anos de idade. Em 1972, Montgomery
usou pela primeira vez a denominação FO, termo
pelo qual a lesão é conhecida atualmente. Até 1948,
se acreditava que a displasia fibrosa e o FO eram a
mesma entidade patológica ou variantes que pertenciam
a mesma lesão. Em 1971 a Organização Mundial de
Saúde (OMS) classificou as lesões cementiformes nas
seguintes categorias: Cementoma Benigno, Fibroma
Cementificante, Displasia Fibrosa Cementária Periapical
e Cementoma Giganteforme8. Em 1992 a OMS catalogou
os fibromas ossificante e cemetificante com o mesmo
nome: Fibroma Cemento-Ossificante9. Em 2005, esta
entidade foi classificanda pela OMS como Fibroma
Ossificante, que se caracterizava por duas variantes
histológicas: Fibroma OssificanteTrabecular Juvenil
(FOTJ) e Fibroma Ossificante Juvenil Psamomatóide
(FOJP)8,10,14. FO periférico não representa uma variante
extra-óssea do central, sem subclassificações. Esta é
considerada uma lesão rara14-17.
Este artigo tem o propósito de relatar um caso clínico
de FO periférico de grandes proporções, localizado no
rebordo alveolar superior.
Figueiredo et al.
enviada para avaliação histopatológica, a qual confirmou
o diagnóstico de FO (Figuras 4 e 5). O paciente retornou
para reavaliação após uma semana, e permaneceu em
acompanhamento pós-operatório por um período de
01 ano sem sinais de recidiva. Após alta da equipe de
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, o paciente foi
encaminhado para reabilitação protética.
Figure 1. Aspecto inicial da lesão
RELATO DE CASO
Uma paciente de 35 anos de idade procurou
atendimento odontológico na Universidade Federal da
Bahia (UFBA) com queixa de aumento de volume tecidual
indolor em região posterior do rebordo alveolar da maxila,
com evolução de aproximadamente 06 anos. Ao exame
clínico observava-se uma lesão extensa e exofítica,
de cerca de 08 centímetros de dimensão, consistência
firme, coloração rósea, pediculada, localizada na região
supracitada. Adicionalmente, foi notado que a paciente
apresentava edentulismo total em arco superior, e
que havia a impressão negativa do pré-molar inferior
esquerdo na lesão (Figura 1). Para avaliar a presença
de material calcificado na lesão, radiografias periapicais
e a panorâmica foram obtidas. Imagens sugestivas de
presença de pequenos focos de calcificação em ambos
os exames radiográficos, e grande reabsorção de osso
alveolar adjacente a lesão podem ser notadas (Figuras
2A e 2B). Com os achados clínicos e imaginológicos, a
hipótese diagnóstica de FO foi levantada. O tratamento
realizado foi a excisão cirúrgica da lesão sob anestesia
local. A peça cirúrgica foi armazenada em formol a 10% e
Figure 2 A e B. Pode-se observar a formação de pequenas áreas
radiopacas no meio da massa de tecido mole, e uma grande reabsorção
do processo alveolar da maxila na região. 2A: radiografia periapical.
2B: radiografia panorâmica
168 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 167-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Fibroma ossificante periférico extenso: Relato de caso.
DISCUSSÃO
Lesões fibro-ósseas benignas compreendem um
grupo de lesões pobremente definidas e um pouco
controversas, por continuarem apresentando problemas
para classificação, diagnóstico e tratamento4,5. Embora
não exista consenso na terminologia, um novo conceito
emergiu culminando na última classificação da OMS10.
O principal aspecto desta classificação é a concepção
de um espectro de entidades patológicas clínicas
no qual o diagnóstico somente possa ser realizado
baseado em uma minuciosa análise dos achados
clínicos, radiológicos e histológicos13-19. Essas lesões
podem ser melhor estudadas pela nova classificação
Figueiredo et al.
proposta pela OMS10, por Speight e Carlos6, e Eversole;
Su e El-Mofty13. O FO periférico não se encaixa na
classificação para o caso de lesão não neoplásica ou
de origem inflamatória. 15
FO periférico tem uma localização estritamente
extra-óssea, ocorrendo apenas na gengiva, como
resultado de um processo inflamatório crônico14.
Diagnóstico diferencial de lesões periféricas com
células gigantes, hiperplasia fibrosa inflamatória,
fibroma periférico e granuloma piogênico18. De acordo
com Zhang et al.21 em um estudo de 2439 casos
de lesões reativas que afetam a gengiva, 61,05%
dos casos eram Fibromas Periféricos, 19,7% eram
Granulomas Piogênicos, 17,67% Fibroma Ossificante
Figure 3. Aspecto da lesão excisada
Figure 5. Aparência clínica pós-operatória. Nota-se região do defeito
ósseo.
Figure 4 A. Observa-se que a mucosa bucal é revestida por epitélio
pavimentoso estratificado. Subjacente é observado a proliferação de
células fusiformes ou de núcleo ovóide.
Figure 4 B. Observada formação da matriz óssea mineralizada com a
presença de intensa atividade dos osteoblastos.
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Fibroma ossificante periférico extenso: Relato de caso.
Periférico e 1,52% eram lesões periféricas de células
gigantes. Neste caso, a hipótese diagnóstica foi
apresentada com a correlação dos achados clínicos e
radiográficos, entretanto a confirmação ocorreu com o
resultado do exame histopatológico, o qual descartou
outras hipóteses diagnósticas de lesões similares.
FO periférico é uma lesão inflamatória hiperplásica
originada das células do ligamento periodontal, ou
membrana periosteal. Afeta indivíduos entre a segunda
e terceira décadas de vida, com o pico da prevalência
entre 10 e 19 anos de idade. Dois terços dos casos
afetam mulheres, com predileção para a região anterior
da maxila14,15. No caso relatado o FO periférico afeta uma
mulher com trinta e cinco anos e apresentou a lesão na
região posterior esquerda da maxila.
FO periférico usualmente varia entre 0,4 a 4cm em
seu maior diâmetro. Neste caso, a área afetada e o
tamanho da lesão não representam as características
geralmente descritas na literatura. Apesar do diagnóstico
ter sido feito durante a quarta década de vida da
paciente, a lesão iniciou durante a terceira década de
vida. No FO periférico uma matriz mineralizada está
presente em apenas algumas lesões. Proliferação
de tecido conjuntivo ocorre em resposta ao trauma,
cálculo, ou corpo estranho no sulco gengival. A presença
de irritação crônica na membrana periodontal ou no
periósteo causa metaplasia no tecido conectivo e pode
resultar na iniciação da formação do tecido ósseo ou
calcificação distrófica14,15.
O FO periférico pode mostrar radiograficamente
focos radiopacos na região central da lesão, entretanto,
nem todas as lesões possuem calcificações ao examinar
a radiografia, o envolvimento do osso sobrejacente não
é comumente observado14-16, 18, 22. No presente caso há
pequenos focos de calcificação e uma extensa reabsorção
do rebordo alveolar, logo não foi necessário a realização de
tomografia computadorizada ou ressonância magnética, já
que os achados radiográficos contemplaram os requisitos
para alcançar o correto diagnóstico.
No FO periférico a presença de epitélio escamoso
estratificado, seja intacto ou ulcerado, é microscopicamente
observado, tecido fibroso benigno com um número que
varia de escassa a profusa proliferação de fibroblastos,
material mineralizado consistindo de osso maduro ou
osteióde lamelar, substâncias compatível com cemento,
ou calcificações distróficas, ao lado da presença de
infiltrado inflamatório crônico ou agudo, dependendo do
tempo de evolução14-17, 22. No nosso caso foi observado a
formação de matriz óssea mineralizada, na presença de
intensa atividade osteoblástica e proliferação de células
fusiformes ou de núcleo ovóide.
Ono et al.23 reportaram o domínio de proteína óssea
morfogenética no FO periférico em relação ao FO
central. Além disso, eles também observaram expressão
aumentada de osteopontina e osteocalcina no FO central
comparado ao FO periférico, deste modo, o FO central
parece ter maior capacidade para a formação de tecido
duro do que o FO periférico.
Figueiredo et al.
Os FOs periféricos são usualmente tratados
com excisão cirúrgica local, envolvendo o ligamento
periodontal e o periósteo. No caso estudado, um
tratamento conservador foi escolhido, realizando a
enucleação da lesão, além de proservação de um ano
sem sinais de recorrência.
CONCLUSÃO
O Fibroma Ossificante periférico é uma lesão
incomum na região maxilofacial, alem de apresentar
maior predileção por mulheres, sua maior prevalência
está entre a segunda e terceira década de vida, sendo
diagnosticada pela combinação de critérios clínicos
radiológicos e histopatológicos. A detecção precoce com
enucleação completa da lesão, envolvendo o periósteo
e membrana periodontal e o acompanhamento em longo
prazo são importantes devido a taxa de recorrência ser
ligeiramente maior na maxila.
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Relato de Caso
Tireoide ectópica submentoniana sem
glândula em topografia normal
Ectopic submentonian thyroid without normally
located gland
Resumo
Introdução: A presença de tecido tireóideo ectópico é uma
entidade rara. Na maioria dos casos relatados, o tecido ectópico
está localizado no trajeto do ducto tireoglosso, na linha média do
pescoço. A localização mais comum de tireoide ectópica é a região
lingual, sendo a localização submentoniana uma apresentação
rara. Casos com tecido tireóideo ectópico sem tireoide em
topografia normal são muito incomuns. Objetivo: Apresentar
um caso de tireoide ectópica submentoniana sem tireoide em
topografia normal. O tratamento escolhido foi a sua ressecção
cirúrgica completa. Relatório: Paciente, sexo feminino, 45 anos,
apresentou uma massa submentoniana indolor e móvel com 5
cm em seu maior diâmetro. A ultrassonografia cervical, a punção
aspirativa por agulha fina, o exame cintilográfico e a tomografia
computadorizada sugeriram que a massa era compatível com
tireoide ectópica, e a paciente foi submetida a uma tireoidectomia
total. O exame histopatológico revelou um bócio coloide.
Linfonodos submentonianos não se apresentavam acometidos.
Hormônio tireóideo exógeno está sendo administrado, e a paciente
está clinicamente estável depois de nove meses de seguimento.
Conclusão: A apresentação submentoniana de tireoide ectópica
corresponde à minoria dos casos desta rara enfermidade. Foi
relatado um caso de uma mulher de 45 anos que apresentou um
tecido tireóideo ectópico ao nível do osso hioide e foi submetida a
uma tireoidectomia total.
Descritores: Glândula Tireóide; Diagnóstico Clínico; Bócio
Nodular; Condições Patológicas Anatômicas; Relatos de Casos.
INTRODUÇÃO
A presença de tecido tireóideo ectópico é uma
desordem embriológica rara, com uma incidência
aproximada de 1 caso para cada 300.000 nascimentos1.
Na maioria dos casos relatados, o tecido ectópico está
localizado no trajeto do ducto tireoglosso2, sendo as
apresentações mais comuns ao longo da linha média,
desde a base da língua até o mediastino3. Dentre as
diversas localizações que o tecido ectópico pode se
Francisco de Assis Castro Bomfim Junior 1
Walber de Oliveira Mendes 2
Yuri Pinto Nunes 2
Abstract
Introduction: Ectopic thyroid tissue is a rare entity. In most
reported cases, the ectopic tissue is located in the route of the
thyroglossal duct, in the midline of the neck. Most common site for
an ectopic thyroid is lingual region, being the submental location
a rare presentation. Cases with ectopic thyroid tissue without
normally located thyroid are very unusual. Objective: To present
a case of submental ectopic thyroid without orthotropic thyroid
gland. The chosen treatment was the complete surgical resection.
Report: The patient was a 45-year-old woman who presented with
a painless and mobile submental mass with 5 cm in its greatest
diameter. The cervical ultrasonography, the fine needle aspiration
cytology, the scintigraphy and the computed tomography
suggested that the mass was compatible with ectopic thyroid gland
and the patient underwent a total thyroidectomy. Histopathological
examination revealed a nodular goiter. Submental lymph
nodes were not involved. Exogenous thyroid hormone is being
administered and the patient is clinically stable after nine months
of follow-up. Conclusion: The submental presentation of ectopic
thyroid corresponds to the minority of cases of this rare entity. It
was reported a case of a 45-year-old woman who presented a
ectopic thyroid tissue at the level of the hyoid bone and underwent
a total thyroidectomy.
Key words: Thyroid Gland; Clinical Diagnosis; Goiter, Nodular;
Pathological Conditions, Anatomical; Case Reports.
apresentar, a mais comum é a apresentação lingual4. A
presença de tireoide ectópica submentoniana em região
sublingual é rara, respondendo por menos de 10% de
todos os casos de tecido tireóideo ectópico2,5. Casos
apresentando tireoide ectópica com ausência total de
tecido tireóideo tópico são bastante incomuns1, 4. Neste
artigo, será relatado um caso de uma paciente de 45 anos
apresentando tireoide ectópica em região submentoniana
sem a presença de tecido tireóideo em sua topografia
habitual e que foi submetida à tireoidectomia total.
1)Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, Fortaleza, Ceará, Brasil.
2)Acadêmico de Medicina. Membro da Liga de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UFC, Fortaleza/CE.
Instituição: Santa Casa da Misericórdia de Fortaleza.
Fortaleza / CE – Brasil.
Correspondência: Walber de Oliveira Mendes - Rua Barão do Rio Branco, 20 – Centro - CEP: 60025-060 – Fortaleza / CE – Brasil - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 18/03/2013; aceito para publicação em 31/10/2014; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
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Tireoide ectópica submentoniana sem glândula em topografia normal.
Bomfim Junior et al.
RELATO DE CASO
Paciente de 45 anos, sexo feminino, natural e
procedente de Fortaleza, Ceará. Procurou atendimento
médico em julho de 2012 apresentando massa
palpável em região submentoniana de evolução lenta,
consistência fibroelástica, indolor, móvel à deglutição,
predominante à esquerda e que media aproximadamente
cinco centímetros em seu maior eixo. A superfície da
massa apresentava um nódulo palpável, esférico, de
aproximadamente dois centímetros.
A ultrassonografia (US) cervical (Figura 1) revelou
formação sólida heterogênea de 45 x 28 mm, com
hipervascularização, sugestiva de tireoide ectópica.
Solicitou-se, então, punção aspirativa por agulha fina
(PAAF), que evidenciou tecido tireóideo ectópico, com
citologia sugestiva de bócio adenomatoso. Não havia
células neoplásicas na amostra coletada. A cintilografia
qualitativa da tireoide com Tc-99 pertectenato (Figura
2) mostrou área de hipercaptação focal anômala
em projeção de região submentoniana, além de
ausência de captação na loja tireóidea. A tomografia
computadorizada helicoidal do pescoço (Figura 3)
evidenciou formação expansiva, sugestiva de tireoide
ectópica sublingual. Na ultrassonografia, na cintilografia
e na tomografia não foi visualizada glândula tireoide em
sua topografia habitual.
Em uma evolução de cinco meses, durante a qual a
paciente esteve em uso diário de 50 mcg de Puran T4®,
observou-se decréscimo progressivo do TSH sérico e
aumento progressivo do T4 livre sérico (Tabela 1). O
nível de Anti-TPO manteve-se <10 UI/mL, e o de Antitireoglobulina <20 UI/ mL. A tireoglobulina aferida em
outubro obteve concentração de 438,0 ng/mL. Todos
os exames expostos foram realizados com método de
quimioluminescência.
Dado que a condição clínica da paciente era
satisfatória e as condições financeiras eram condizentes
com a manutenção da terapia de reposição, a opção
pela tireoidectomia total surgiu essencialmente frente ao
desejo da paciente pela cirurgia, ao comprometimento
estético e à possibilidade de transformação maligna e
de crescimento da lesão, que poderia gerar sintomas
compressivos.
Durante a cirurgia (Figura 4), que ocorreu no inicio
de dezembro, notou-se que a localização da tireoide
ectópica mantinha íntima relação com osso hioide,
situando-se ao nível deste. Logo, necessitou-se retirar
a porção central, como em uma cirurgia de Sistrunk,
para tornar possível a tireoidectomia. Não foi feito
esvaziamento cervical. Não houve intercorrências,
e a paciente recebeu alta hospitalar no dia seguinte.
O exame histopatológico evidenciou bócio coloide, e
os linfonodos submentonianos não se apresentavam
acometidos. A paciente iniciou uso de Puran T4® na dose
diária de 100mcg, encontrando-se estável clinicamente
nove meses após a cirurgia.
Figura 1. Ultrassonografia cervical evidenciando formação sólida
(palpável) composta de dois nódulos: um hiperecóico, homogêneo,
esférico, com margens definidas e contornos regulares, medindo 10
x 11 mm (à esquerda) e outro isoecóico, medindo 21 x 26 mm, com
grande área de degeneração cística central (à direita).
Figura 2. Cintilografia tireóidea. Visões panorâmicas (A e B) e laterais
esquerdas (C e D).
Tabela 1. Avaliação laboratorial dos hormônios tireóideos.
TSH
T4 Livre
12/julho
31/outubro27/novembro
6,4606,0533,220
0,6300,8301,140
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Tireoide ectópica submentoniana sem glândula em topografia normal.
Bomfim Junior et al.
Figura 3. Tomografia computadorizada do pescoço evidenciando
formação expansiva sólido-cística no espaço sublingual anterior
medindo 4,3 cm no maior eixo. A lesão exibe na fase sem contraste
(A) densidade elevada do seu componente sólido, o qual realça
intensamente após a injeção de contraste (B). Observam-se ainda as
paredes espessadas do componente cístico.
Figura 4. Cirurgia. Exposição da tireoide ectópica (A). Retirada da
peça cirúrgica (B). Região sublingual após retirada do tecido tireóideo
ectópico e realização de hemostasia (C). Peça cirúrgica (D).
DISCUSSÃO
A glândula tireoide é originada de um divertículo
localizado em posição mediana na parede ventral
da faringe primitiva. O tecido tireóideo derivado
desse divertículo penetra profundamente no tecido
mesenquimal subjacente e desce por alongamento
anteriormente ao osso hioide e às cartilagens laríngeas
até a região inferior do pescoço. O caminho formado
pela retração do divertículo forma o ducto tireoglosso e
este irá originar em sua porção proximal o forame cego
e, em sua porção distal, poderá originar o lobo piramidal
da tireoide6.
A tireoide ectópica pode ser encontrada em qualquer
posição do trajeto supracitado e até mesmo em órgãos
subdiafragmáticos7. É geralmente cervical mediana (90%),
e sua malignização é rara4. Porém, é importante avaliar
todos os pacientes com tecidos tireóideos ectópicos1.
A localização lingual corresponde a 90% dos casos2, 5, 7.
Consequentemente, todas as outras localizações, incluindo
a sublingual, correspondem a apenas 10% dos casos. A
tireoide sublingual pode ser supra-hioidea, infra-hioidea ou
estar ao nível do osso hioide8, como no caso relatado.
Assim como no presente estudo, a apresentação
sublingual geralmente caracteriza-se por paciente
predominantemente do sexo feminino, assintomática,
com massa cervical anterior, indolor, móvel, de
consistência macia, com crescimento progressivo,
podendo se mover com a deglutição8.
Estima-se que a frequência de tecido tireóideo
ectópico associado à glândula na sua topografia habitual
se aproxime da frequência do tecido sem glândula
tópica. Logo, a cintilografia com Tc-99 pertectenato
é um exame essencial e deve ser feito antes do ato
cirúrgico7, evitando, quando possível, a ressecção total
do único tecido produtor de hormônios tireóideos, o que
obrigaria o paciente a fazer reposição hormonal pelo
resto da vida.
Pode-se utilizar a ultrassonografia cervical, tomografia
computadorizada e ressonância magnética para melhor
avaliar a extensão e a localização da tireoide ectópica. A
PAAF também pode confirmar o diagnóstico e é o único
exame pré-operatório que pode diferenciar uma lesão
benigna de maligna7. No caso relatado, a ultrassom
cervical, a cintilografia e a tomografia computadorizada
confirmaram a suspeita de tireoide ectópica e a ausência
de tecido tireóideo em sua topografia habitual. A PAAF foi
negativa para células neoplásicas (Bethesda II), sendo o
resultado enganoso em apenas 2,3% dos casos, segundo
estudo de Bohacek et al9 que analisaram 1000 punções
aspirativas por agulha fina realizadas por cirurgiões e
analisadas utilizando-se o critério de Bethesda.
A experiência clínica permite-nos citar como
diagnósticos diferenciais para a apresentação clínica
acima exposta as seguintes afecções: cisto do ducto
tireoglosso, cisto dermóide, linfadenopatia, lipoma,
linfangioma, higroma cístico, além de neoplasias. A
associação da clínica com os exames complementares
contribuíram para o diagnóstico de tireoide ectópica no
caso exposto.
A posição desfavorável pode comprometer o
suprimento sanguíneo, o que pode ser uma explicação
para o hipotireoidismo clínico que ocorre em aproxima­
damente um terço dos pacientes com tireoide ectópica.
O hipotireoidismo pode ser evidenciado em períodos de
intensa demanda fisiológica como infecções, puberdade,
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Tireoide ectópica submentoniana sem glândula em topografia normal.
trauma e gravidez8. Vale ressaltar que a paciente não
apresentou, no curso da investigação, causas clinicamente
detectáveis de aumento de demanda tireóidea.
As dosagens de T4 livre e TSH mostram
hipotireoidismo na maioria dos pacientes, sendo o
restante geralmente eutireoideo10. A evolução das
dosagens hormonais da paciente (Tabela 1) mostrou
o controle do hipotireoidismo subclínico, que foi obtido
com o uso de hormônio exógeno.
Não há consenso sobre a melhor estratégia
terapêutica, dada a raridade da afecção7. O tratamento
resume-se a observação nos pacientes assintomáticos e
à tireoidectomia em pacientes com sintomas obstrutivos,
sangramento, degeneração cística e malignidade. Alguns
recomendam tireoidectomia total pela possibilidade
de transformação maligna da lesão11. Pacientes com
hipotireoidismo podem ser tratados clinicamente com
reposição exógena de hormônio tireóideo, suprimindo os
níveis de TSH e reduzindo o tamanho da glândula. Tal
tratamento não tem uma boa taxa de sucesso12. No caso
relatado, o tratamento hormonal teve sucesso apenas no
âmbito laboratorial, uma vez que não foi obtida redução
da glândula.
Em pacientes sem condições clínicas para serem
submetidos à cirurgia, naqueles que recusam tratamento
cirúrgico ou naqueles em que as dificuldades anatômicas
contraindicam
procedimento
cirúrgico,
pode-se
considerar tratamento com iodo 131 radioativo. Porém, a
redução do tecido tireóideo não é consistente12.
A cirurgia nesta localização apresenta risco de
complicação teórico menor do que a cirurgia em uma
tireoide tópica, pelo menos no que se refere à ausência
de proximidade com estruturas como o nervo laríngeo
recorrente e como as paratireoides.
A transformação maligna de uma tireoide ectópica é
rara e é geralmente diagnosticada após excisão cirúrgica
da lesão, através do exame histopatológico (4). No caso
exposto, o exame histopatológico revelou bócio coloide,
e o linfonodo submentoniano retirado durante a cirurgia
estava livre de neoplasia.
CONCLUSÃO
Bomfim Junior et al.
Relatamos no presente trabalho o caso de uma paciente
de 45 anos que apresentou tireoide localizada ao nível
do osso hioide e que foi submetida à tireoidectomia total.
O profissional deve ter em mente a possibilidade de que
uma massa em região submentoniana pode tratar-se
de uma tireoide ectópica, e que esta pode, ainda que
raramente, apresentar malignização.
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A tireoide ectópica situada em região sublingual
corresponde à minoria dos casos desta rara enfermidade.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 172-175, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 175
Relato de Caso
Carcinoma anaplásico da tireóide em
pacientes jovens - relato de dois casos
Anaplastic thyroid carcinoma in young patients report of two cases
Resumo
Introdução: O carcinoma anaplásico de tireoide (CAT) é bastante
raro e, dado o alto potencial de metástases, é uma das neoplasias
mais letais conhecidas, com sobrevida média de seis meses após
o diagnóstico independentemente do tratamento. O tumor é mais
comum na sexta e principalmente na sétima década de vida e
é três vezes mais frequente em mulheres do que em homens.
Objetivo: Relatar dois casos de CAT em pacientes jovens,
um do sexo masculino e outro do sexo feminino, ambos de 34
anos. Relato dos casos: Caso 1: Paciente, masculino, 34 anos,
admitido com queixa de intensa dispneia. Durante realização
da traqueostomia de urgência, uma tumoração endurecida,
invasiva, em região cervical anterior foi notada. A anestesia local
foi convertida em anestesia geral, sendo realizada tireoidectomia
total com esvaziamento cervical recorrencial bilateral. O exame
histopatológico mostrou CAT. Foi realizada radioterapia adjuvante,
permanecendo o paciente estável por aproximadamente 11
meses. Caso 2: Paciente, feminino, 34 anos, internada por queixa
de intensa disfagia para sólidos e líquidos. Ao exame físico havia
massa palpável, pétrea, no lobo direito da tireoide, confirmada
pela tomografia cervical. Foi realizada exérese parcial da lesão,
gastrostomia e traqueostomia. O exame histopatológico mostrou
CAT. A paciente evoluiu bem, permanecendo assintomática por
cinco meses mesmo sem tratamento adjuvante. Conclusão:
Relatamos dois casos de carcinoma anaplásico de tireoide em
pacientes de 34 anos que apresentaram péssimo prognóstico,
dada a natureza invasiva da doença. A detecção precoce e o
desenvolvimento de novas opções de tratamento são essenciais
para melhorar a sobrevida.
André Pires Cortez 1
Walber de Oliveira Mendes 2
Marcelo Esmeraldo Holanda 1
Jônatas Catunda de Freitas 4
Abstract
Introduction: Anaplastic thyroid carcinoma (ATC) is very rare
and, given the high potential for metastasis, is one of the most
lethal cancers known, with median survival of six months after
diagnosis, regardless of treatment. The tumor is more common in
the sixth and in the seventh decade of life and is three times more
frequent in women than in men. Objective: To report two cases
of ATC in young patients, one male and one female, both aged
34. Case reports: Case 1: A 34-year-old man was admitted with
complaints of severe dyspnea. During emergency tracheostomy,
a hardened invasive tumor of the anterior cervical region was
perceived. Local anesthesia was converted to general anesthesia
and a total thyroidectomy with a bilateral anterior compartment
neck dissection was performed. Histopathological examination
showed ATC. Adjuvant radiotherapy was delivered and the patient
remained stable for approximately 11 months. Case 2: A 34-yearold female was admitted with complaints of severe dysphagia for
solids and liquids. On physical examination there was a palpable
hardened mass in the right lobe of the thyroid that was confirmed
by cervical tomography. Partial excision of the lesion, tracheostomy
and gastrostomy were performed. Histopathological examination
showed ATC. The patient recovered well, remaining asymptomatic
for five months even without adjuvant treatment. Conclusion: We
reported two cases of anaplastic thyroid carcinoma in patients of
34 years, who had a poor prognosis, given the invasive nature of
the disease. Early detection and development of new treatment
options are essential to improve survival.
Key words: Thyroid Neoplasms; Young Adult; Carcinoma.
Descritores: Neoplasias da Glândula Tireóide; Adulto Jovem;
Carcinoma.
INTRODUÇÃO
O carcinoma anaplásico de tireoide (CAT) corresponde
a 2% das neoplasias malignas da tireóide e, ao contrário
dos carcinomas tireoidianos bem diferenciados, que
possuem excelente prognóstico, é uma das neoplasias
mais letais do ser humano, com sobrevida media de
seis meses após o diagnóstico independentemente do
tratamento realizado 1. A incidência estimada é de 1 a 2
casos por milhão de habitantes por ano.
A maioria dos pacientes apresenta uma massa
com extensa invasão das estruturas adjacentes. Logo,
os principais sintomas estão relacionados ao rápido
crescimento e invasão tumoral, podendo causar dor,
1)Médico. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, Fortaleza-CE.
2)Acadêmico de Medicina. Membro da Liga de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UFC, Fortaleza-CE.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa da Misericórdia de Fortaleza.
Fortaleza/CE – Brasil.
Correspondência: André Pires Cortez - Av. Antônio Sales 990 - Hospital Otoclínica – Fortaleza/CE - Brasil. E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 09/06/2013; aceito para publicação em 04/08/2013; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
176 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 176-180, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Carcinoma anaplásico da tireóide em pacientes jovens - relato de dois casos.
disfagia ou disfonia. A invasão local ocorre em 90%
dos pacientes e pode comprometer estruturas como:
traqueia, esôfago, gordura peri-tireoideana, vasos e
músculos adjacentes. Uma característica notável do
CAT é o seu elevado potencial metastático, estando a
doença disseminada presente em 20-50% dos pacientes
no momento do diagnóstico, sendo as metástases
pulmonares, ósseas e cerebrais as mais comuns2.
O tumor é mais comum na sexta e principalmente a
partir da sétima década de vida e ocorre três vezes mais
em mulheres do que em homens3. A literatura carece
de dados detalhando a incidência de CAT em pacientes
jovens4. Entre os anos de 1999 e 2013, excetuandose os casos relatados no presente trabalho, foram
encontrados apenas oito relatos de casos4-11 referentes
ao carcinoma anaplásico de tireóide em pacientes com
idade igual ou menor que 45 anos. Isto mostra a raridade
desta enfermidade em pacientes jovens. Objetiva-se
relatar dois casos de CAT em pacientes jovens, um do
sexo masculino e outro do sexo feminino, ambos de 34
anos.
RELATO DOS CASOS
CASO 1
Paciente do sexo masculino, 34 anos, natural e
procedente de Fortaleza. Foi admitido em maio de 2007
com importante queixa de dispneia. O paciente não
tinha história de carcinoma tireoidiano, de tratamento
radioterápico ou de bócio. Foi realizada traqueostomia
de urgência e, durante o procedimento, foi percebida
uma tumoração em região cervical anterior, medindo
aproximadamente 4 cm, em projeção tireoidiana,
endurecida, invadindo traqueia, cartilagem cricóide e
esôfago cervical. A partir desta constatação, a anestesia
local foi convertida para geral, e a incisão foi ampliada
para uma melhor avaliação.
Após a dissecção, constatou-se a presença de uma
volumosa massa tireoidiana. Foi detectada no intraoperatório invasão de cartilagem cricóide, dos três
primeiros anéis traqueais e do esôfago. Procedeu-se com
a tireoidectomia total, quando se observou que o nervo
laríngeo recorrente direito também estava comprometido,
sendo sacrificado. Foi feito também o shaving da traqueia
e do esôfago e o esvaziamento cervical recorrencial
bilateral. O nervo laríngeo recorrente esquerdo pôde ser
preservado. Duas paratireoides foram reimplantadas no
músculo esternocleidomastóideo esquerdo. O paciente
permaneceu estável durante a cirurgia e o procedimento
foi realizado sem outras intercorrências.
A alta hospitalar foi concedida três dias após a
cirurgia. O exame histopatológico constatou carcinoma
anaplásico de tireoide. O estadiamento cirúrgico
constatado, portanto, foi IVb, uma vez que não se
evidenciou metástases no exame tomográfico de tórax,
realizado após a cirurgia.
A decisão do serviço foi por radioterapia adjuvante
na tentativa de aumentar a sobrevida global e/ou livre de
Cortez et al.
doença. A mesma se deu entre julho e outubro de 2007.
A dose utilizada foi de 6000 cGy no sitio primário e 4600
cGy na drenagem linfática cervical e do mediastino. Não
foi realizada quimioterapia adjuvante.
O paciente permaneceu estável por aproximadamente
seis meses após o fim da radioterapia com períodos em que
era possível a retirada de cânula metálica e manutenção
da respiração sem dispneia. Entretanto, no mês de abril de
2008, voltou a apresentar dispneia importante. Tentou-se
novamente traqueostomia de urgência, porém o paciente
faleceu durante o procedimento.
CASO 2
Paciente do sexo feminino, 34 anos, foi internada em
agosto de 2009 com queixa principal era intensa disfagia
que a impedia de ingerir sólidos e líquidos. Ao exame
físico havia massa palpável, algo dolorosa à palpação,
pétrea, na projeção do lobo direito da tireoide, medindo
aproximadamente 5 cm. A paciente realizou endoscopia
digestiva alta, porém o aparelho não conseguiu progredir
além do músculo cricofaríngeo devido à compressão
extrínseca. Foi feita uma biópsia da região de obstrução,
contudo o resultado foi insatisfatório. Não tinha história de
bócio prévio, de carcinoma tireoidiano ou de irradiação.
Foi realizada tomografia da região cervical que
evidenciou uma tumoração na projeção da glândula
tireoide à direita, invadindo a traqueia e o esôfago. Uma
vez que a tomografia de tórax não evidenciou metástases,
o estadiamento clinico obtido foi IVb. Optou-se, então, por
fazer uma cervicotomia exploradora, que mostrou uma
massa endurecida no lobo direito da tireoide (Figuras 1 A
e B), confirmando os achados tomográficos em relação
ao comprometimento da traqueia e do esôfago.
Foi realizada exérese parcial da lesão, gastrostomia
e traqueostomia. O exame histopatológico revelou se
tratar de um carcinoma anaplásico da tireoide. A paciente
evoluiu bem e recebeu alta hospitalar no terceiro dia
pós-operatório, não sendo encaminhada para nenhum
tratamento complementar por decisão conjunta da
equipe médica e da paciente. Em janeiro de 2010, foi
admitida no mesmo serviço com intensa dispneia e
faleceu após dois dias.
Figura 1. - A) Fotografia da cirurgia evidenciando o comportamento
agressivo da lesão (seta) no lobo direito da tireoide, invadindo a
musculatura pré-tireoideana (asterisco). B) Fotografia mostrando
detalhe do fragmento da lesão endurecida proveniente do lobo
tireoidiano direito.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 176-180, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 177
Carcinoma anaplásico da tireóide em pacientes jovens - relato de dois casos.
DISCUSSÃO
Os fatores de risco para o CAT não estão totalmente
elucidados. Os pacientes com diagnóstico firmado
tem um péssimo prognóstico12, e, em muitos casos,
apresentam metástases à distância no momento do
diagnóstico. A maioria não atinge um ano de sobrevida
após o diagnóstico. Esta enfermidade é bastante rara,
e geralmente acomete indivíduos idosos, muitas vezes
com história de longa data de bócio coloide ou de um
carcinoma bem diferenciado1. Os pacientes geralmente
falecem em decorrência de complicações relacionadas
às metástases a distância, ao rápido crescimento tumoral
e à invasão local, que podem causar obstrução de vias
aéreas e do esôfago12. Os casos relatados ilustram bem
as principais apresentações clínicas. No primeiro caso,
ocorreram sintomas obstrutivos das vias aéreas e, no
segundo, a disfagia foi a queixa principal.
O tempo de sobrevida médio é de três a seis meses,
independente do tipo de tratamento empregado12, 13, e a
sobrevida média em 5 anos varia de 1% a 7,1%2, porém
é tão rara que, nesses casos, o diagnóstico de carcinoma
anaplásico pode ser questionado8.
Vários fatores prognósticos foram identificados
para pacientes com esta enfermidade. A idade, a
presença de sinais de compressão, a ocorrência de
invasão capsular, a extensão local e a presença de
metástases à distancia são fatores que influenciam no
tempo de sobrevida dos pacientes 1. Kebebew et al.13,
no maior estudo de coorte já realizado em pacientes
diagnosticados com carcinoma anaplásico de tireoide
(total de 516 casos), constatou que a idade menor que
60 anos, o tumor intra-tireoideano e o uso combinado de
cirurgia e radioterapia foram preditores independentes
de menor mortalidade.
O primeiro paciente foi tratado com terapia
multimodal e ambos apresentavam idade menor que 60
anos, o que confere um prognóstico melhor. Porém, o
comprometimento extra-tireoideano, o volume tumoral
e sua rapidez de crescimento são fatores de pior
prognóstico em ambos os casos. O primeiro paciente foi
tratado com cirurgia agressiva e radioterapia adjuvante
e obteve sobrevida global de 11 meses. Já a segunda
paciente, que foi submetida apenas a uma exérese
parcial da lesão, obteve sobrevida de 5 meses.
A raridade do tumor e o seu curso rápido e fatal
dificultam o tratamento e os avanços na pesquisa1.
Raros indivíduos são tratados em estágio inicial e
curados por ressecção cirúrgica14. O tratamento deve
ser individualizado devido aos diferentes estádios
clínicos da doença e às características próprias de
cada paciente.
Geralmente o tratamento multimodal é recomendado
pelo melhor controle locorregional e pela maior sobrevida
média dos pacientes7. Este consiste em cirurgia, quando
viável e evitando morbidade excessiva, radioterapia e
quimioterapia combinadas. Contudo, muitas vezes o
tratamento é paliativo.
Cortez et al.
Segundo o manual da AJCC (American Joint
Committee on Cancer), todos os carcinomas anaplásicos
de tireoide são classificados no estádio IV, dada a
sua agressividade. No sistema TNM eles sempre são
classificados como T4. Uma precisa subclassificação
é essencial para definição de terapêutica14. Pacientes
com estádio IVa (tumor intra-tireoideano e ressecável
cirurgicamente, sem metástases à distância) são
candidatos a tratamento multimodal, incluindo ressecção
cirúrgica completa. Pacientes estadiados como IVc
(tumor metastático, qualquer que seja o T e o N) são
geralmente considerados para o tratamento paliativo15.
Já o tratamento para pacientes no estádio IVb (tumor
extra-tireoideano grosseiro que pode, por vezes,
ser completamente ressecável cirurgicamente, sem
metástases à distância), que é um grupo heterogêneo
e que representa 40-60% das apresentações, será
discutido a seguir por apresentar controvérsias.
No estádio IVb, o tumor pode ser completamente
ressecável ou não. Pacientes com doença localmente
avançada neste estádio representam um desafio
singular. Para estes pacientes, um exemplo de algoritmo
está ilustrado na Figura 2. Ito et al.15 concluiu que a
ressecção cirúrgica para o estádio IVb só deve ser feita
se a ressecção curativa for possível e não defende o
conceito de debulking cirúrgico, a menos que seja com
o objetivo de facilitar a traqueostomia, impedindo a
obstrução das vias aéreas.
Alega-se que a cirurgia é o tratamento mais efetivo
para o carcinoma anaplásico de tireóide. A cirurgia a ser
feita é a tireoidectomia total acompanhada da ressecção
de tecidos adjacentes, quando possível7. Apesar de ser
de difícil realização na maioria dos casos, a ressecção
completa está associada com maior sobrevida do
Figura 2. Algoritmo adaptado do estudo de Pudney et al.16 ilustrando
as opções de tratamento para pacientes com carcinoma anaplásico de
tireoide inoperável. O quadro com asterisco (*) refere-se à escala de
desempenho 0 ou 1 da Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
TAC: docetaxel, doxorrubicina e ciclofosfamida.
178 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 176-180, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Carcinoma anaplásico da tireóide em pacientes jovens - relato de dois casos.
que a ressecção incompleta ou a biópsia14. Todavia,
a ressecção completa do carcinoma e dos tecidos
adjacentes pode resultar em maior morbidade.
Em geral, a maioria dos estudos demonstra que
isoladamente a radioterapia2 e a quimioterapia12 não
alteram o curso da doença. Várias técnicas radioterápicas
podem ser empregadas, incluindo a radioterapia
hiperfracionada e a técnica de intensidade modulada.
Diversos quimioterápicos têm sido utilizados para o
tratamento do CAT. Deve-se levar em consideração que
um paciente responsivo ao tratamento quimioterápico,
pode ter sua sobrevida aumentada, porém, ainda assim,
raramente a cura é obtida3, dentre outros fatores, porque
as células tumorais têm demonstrado resistência à
maioria das combinações de quimioterápicos2.
Complicações relacionadas às vias aéreas são
uma das principais causas de morte. Por isso, quando
há sintomas e sinais de invasão de via aérea, a
traqueostomia deve ser feita3, assim como foi realizada
nos casos relatados neste trabalho. A necessidade de
individualização do tratamento é evidente para os dois
pacientes em discussão. A paciente do segundo caso foi
estadiada em IVb, sendo a lesão considerada irressecável
pela equipe médica. Nesse momento, já que a paciente
apresentava um status de performance bom, e sintomas
locais significativos, seguindo o algoritmo apresentado
na Figura 2, esta paciente poderia ser encaminhada
para radioterapia hiperfracionada com doxorrubicina
concomitante. Entretanto, a paliação foi a conduta tomada,
porquanto a paciente recusou o tratamento.
O primeiro caso não obedeceu nenhum algoritmo
ou protocolo de tratamento, pois não havia diagnóstico
quando da realização da cirurgia em caráter de
emergência para descompressão de via aérea (debulking
cirúrgico).
O CAT em pacientes jovens é muito raro e sua
incidência é desconhecida. Acomete geralmente idosos,
tipicamente na sexta ou sétima décadas de vida3. Na
Tabela 1 apresentamos todos os relatos de casos
publicados de CAT em pacientes com idade menor ou
igual a 45 anos nas bases de dados Medline e SciELO
entre 1999 e 2013. Optou-se por incluir os casos aqui
Cortez et al.
relatados para facilitar comparações. No levantamento,
foram
desconsiderados
casos
de
diagnóstico
duvidoso, além dos casos de carcinomas pobremente
diferenciados (insulares) de tireoide, por serem
considerados entidade intermediária na progressão dos
carcinomas diferenciados (papilífero e folicular) para os
indiferenciados (anaplásicos).
Observamos no levantamento que cinco casos eram
do sexo feminino e que o tratamento mais realizado,
também em cinco casos, foi a combinação de cirurgia,
radioterapia e quimioterapia. A sobrevida global média
desses pacientes não pôde ser calculada em virtude
de alguns casos que possivelmente obtiveram cura e
de outros casos não terem obtido tempo suficiente de
seguimento.
CONCLUSÃO
O carcinoma anaplásico de tireoide é uma entidade
bastante rara e agressiva, acometendo principalmente
idosos na sétima década de vida3. Quando se
considera o acometimento de pacientes jovens a
incidência cai dramaticamente. Relatamos dois casos
de carcinoma anaplásico de tireoide em pacientes de
34 anos, em que, dada a natureza invasiva da doença,
apresentaram um péssimo prognóstico. A detecção
precoce e o desenvolvimento de novos tratamentos
são essenciais para melhorar a sobrevida. É importante
que, independente da idade do paciente, o carcinoma
anaplásico de tireoide seja incluído no diagnostico
diferencial dos tumores cervicais de localização anterior
de rápido crescimento.
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Tabela 1. Relatos de casos de carcinoma anaplásico de tireoide em pacientes com idade menor ou
igual a 45 anos publicados entre 1999 e 2013.
Autor
Ano de publicação Idade Sexo Tratamento
Sobrevida Global
Cortez et al.
Cortez et al.
Kumar et al. (5) Pichardo-Lowden et al. (4)
Patel et al. (6)
Kurukahvecioglu et al. (7)
Batori et al. (8)
Ogawa et al. (9)
Szalecki et al. (10)
Bezos Capelastegui et al. (11)
2013
2013
2011
2009
2009
2007
2007
2005
2005
1999
11 meses
5 meses
> 3 meses
> 2 anos
2 meses
> 36 meses
> 6 anos
2 meses
18 meses
10 meses
34
34
45
26
32
35
29
24
14
29
M
F
F
F
M
F
F
F
M
M
CIR+RT
CIR
CIR+RT+QT
CIR+ RT + QT
CIR + RT
CIR+ RT + QT
CIR+ RT + QT
CIR + RT
CIR + RT
CIR+ RT + QT
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180 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 176-180, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Relato de Caso
Schwannoma de Septo Nasal
Nasal Septum Schwannoma
Resumo
Thiago Pires Brito 1
Laíza Araújo Mohana Pinheiro 2
Eulália Sakano 3
Abstract
Introdução: Os schwannomas da cavidade nasal e seios
paranasais são lesões bastante raras. Em lesões unilaterais da
cavidade nasal, esta etiologia deve sempre estar entre as hipóteses
diagnósticas. Seu potencial de malignização exige exérese
cirúrgica, preferencialmente a ressecção endoscópica. Objetivo:
Apresentar a evolução clínico-cirúrgica de um schwannoma de
septo nasal. Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 41
anos, com queixa de obstrução nasal unilateral progressiva há
1 ano. A endoscopia nasal mostrava lesão de superfície lisa e
gelatinosa. Submetido a exérese cirúrgica endoscópica da lesão
de inserção em septo nasal, cujo diagnóstico de schwannoma
foi confirmado pela histopatologia. Comentários: Discute-se a
apresentação clínica, os diagnósticos diferenciais, as alterações
radiológicas e o tratamento desta lesão raramente diagnosticada.
Introduction: Schwannomas of the nasal cavity and paranasal
sinuses are very rare lesions. In unilateral lesions of the nasal cavity,
this etiology is one of the diagnostic hypotheses. Its malignant
potential requires surgical excision, preferably endoscopic
resection. Objective: We present the clinical characteristics and
surgical outcome of a nasal septum schwannoma. Case report:
A 41-years-old male presented with progressive unilateral nasal
obstruction for 1 year. The endoscopic examination of the nose
revealed an smooth and gelatinous lesion. Underwent endoscopic
surgical excision of the lesion with insertion into the nasal
septum. Histopathological analysis of the resected specimen
confirmed the diagnosis of schwannoma. Comments: We discuss
the clinical presentation, differential diagnosis, radiographic
changes and treatment of this lesion rarely diagnosed.
Descritores: Neurilemoma; Cavidade Nasal; Neoplasias Nasais;
Septo Nasal; Células de Schwann.
Key words: Neurilemmoma; Schwann Cells; Nasal Cavity; Nasal
Septum; Nose Neoplasms.
INTRODUÇÃO
RELATO DE CASO
Os schwannomas, também conhecidos como
neurilemomas, são tumores que geralmente acometem
o VIII par craniano (80% dos casos) e raramente
acometem a cavidade nasal e os seios paranasais,
respondendo por menos de 4% dos schwannomas da
cabeça e pescoço1. Trata-se de uma neoplasia benigna
originada das células de Schwann, embora tenha
potencial de malignização. Lesões com inserção no
septo nasal são extremamente raras, com menos de 20
casos relatados na literatura.
Este artigo se propõe a apresentar um caso de
schwannoma de septo nasal e sua evolução clínicocirúrgica, além da revisão de literatura sobre o tema.
Paciente de 41 anos, sexo masculino, previamente
hígido, procurou o serviço de Otorrinolaringologia/
Cabeça e Pescoço de um hospital universitário terciário
com queixa de obstrução nasal progressiva a direita de
início há um ano. Negava queixas de hiposmia, rinorréia,
cefaléia, dor facial, trauma nasal ou outros sintomas
nasossinusais.
À rinoscopia anterior, apresentava lesão de superfície
lisa, coloração rosada e consistência gelatinosa,
localizada na região posterior do meato inferior direito. À
nasofibroscopia, a lesão extendia-se posteriormente até
o meato médio, não sendo possível avaliar a inserção da
lesão (Figura 1). O restante do exame era normal.
1)Médico. Residente em Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço – UNICAMP.
2)Otorrinolaringologista (Colaboradora do Serviço de Rinologia da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço, UNICAMP.
3)Otorrinolaringologista (Chefe do Serviço de Rinologia, Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço, UNICAMP.
Instituição: Disciplina de Otorrinolaringologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas
Campinas / SP – Brasil.
Correspondência: Thiago Pires Brito*
- Rua Vital Brasil, 251 - Campinas/SP - Brazil - CEP: 13083-888 - Telefone: (+55 19) 3521-7423 / (+55 19) 3521-7524 - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 10/07/2013; aceito para publicação em 22/12/2014; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 181-183, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 181
Schwannoma de Septo Nasal.
A tomografia computadorizada de seios paranasais
evidenciava volumosa lesão restrita à cavidade nasal
direita e que comprimia as estruturas adjacentes, todavia
sem erodí-las (Figura 2A). A ressonância magnética
mostrava que a lesão era isointensa em T1 e T2, captava
contraste após injeção do gadolíneo e não apresentava
continuidade com a base do crânio (Figura 2B).
A biópsia da lesão evidenciou neoplasia
mesenquimatosa (Figura 3A). O diagnóstico de
schwannoma nasal foi confirmado pela expressão
positiva dos marcadores imunohistoquímicos S100 ,
Vimentina e Ki67 e expressão negativa para CD34.
A ressecção endoscópica da lesão foi realizada,
sendo possível visualizar a inserção do tumor na parede
posterior do septo nasal (Figura 3B). No intra-operatório,
não foi observado sangramento volumoso ou dificuldade
na remoção da lesão.
O paciente apresentou boa evolução no pósoperatório. Atualmente encontra-se em seguimento,
Brito et al.
Figura 1. Endoscopia nasal: Lesão de aspecto fibroelástico,
avermelhada e com vascularização na superfície entre corneto inferior
direito e desvio septal médio posterior.
Figura 2. 2A. TC de seios da face em corte coronal evidenciando lesão com densidade de partes moles acometendo FND, causando
compressão das estruturas adjacentes, sem erodi-las. 2B. RNM em T2 corte coronal evidenciando lesão de aspecto isointenso na
FND sem comunicação com a base do crânio.
Figura 3. 3A. Histologia da lesão corado com HE (aumento 400x): Células em paliçada circundando fibrilas neurais. Antoni B; 3B.
Produto de exérese endoscópica da lesão.
182 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 181-183, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Schwannoma de Septo Nasal.
assintomático e sem evidência de recidiva local clínica
e radiologicamente.
DISCUSSÃO
Os schwannomas são lesões de provável origem
ectodérmica que surgem da bainha neural de nervos
periféricos, nervos autonômicos ou de nervos cranianos.
Os schwannomas nasosinusais são geralmente
originados dos ramos oftálmico e maxilar do nervo
trigêmeo e de nervos autonômicos de fibras simpáticas
do plexo carotídeo e fibras parassimpáticas do gânglio
esfenopalatino2. As localizações preferenciais relatadas
são as células etmoidais, seio maxilar, ponta nasal e seio
esfenoidal1. O acometimento do septo nasal é raro, sem
aparente localização preferencial.
A idade dos pacientes acometidos por este tipo
de tumor pode variar de 12 a 76 anos, sendo mais
frequente nas faixas entre 40 e 60 anos(3). Não existem
sintomas característicos e as queixas comuns são de
obstrução nasal unilateral, rinorréia, cefaléia, anosmia e
deformidade da pirâmide nasal. Eventualmente podem
ocorrer dor, epistaxe e otite média serosa. Quando há
destruição óssea e invasão intracraniana, sintomas
visuais e neurológicos podem estar presentes.
O diagnóstico é baseado na endoscopia nasal, nos
exames radiológicos e na confirmação histológica. A
endoscopia evidencia uma massa nasal geralmente
unilateral e a tomografia de seios paranasais evidencia
o caráter insuflativo da lesão, que em alguns casos,
pode ser confundido com malignidade se houver
destruição óssea pelo seu efeito expansivo. A
ressonância magnética evidencia lesão isointensa em
T1, iso ou hiperintensa em T2 e realce após injeção
de gadolíneo4. A ressonância magnética também é útil
para avaliar extensão intracraniana e nos diagnósticos
diferencias (meningioma, nasoangiofibroma, papiloma
invertido, pólipo inflamatório, gliomas, neurofibroma,
estesioneuroblastoma).
Macroscopicamente, os schwannomas são lesões
solitárias e tem aparência de massas encapsuladas,
de consistência cística ou gelatinosa. Presume-se
sua origem a partir da proximidade com algum nervo.
Microscopicamente, estes tumores são compostos de
células citologicamente benignas que têm a característica
Brito et al.
típica de células de Schwann. São caracterizados por
um arranjo compacto de células em fuso (classificação
histológica Antoni A) ou por perda do estroma mixóide
com as células em paliçada em formação aleatória
(Antoni B), como no caso relatado5. Embora a
transformação maligna dos schwannomas seja rara, a
imunohistoquímica é utilizada nesta diferenciação, assim
como nos diagnósticos diferencias, como os sarcomas.
No caso relatado, os marcadores imunohistoquímicos
utilizados confirmaram a benignidade e a localização da
lesão indica sua provável origem no segundo ramo do
trigêmeo (V2).
O tratamento dos schwanomas intranasais e
paranasais é a exérese cirúrgica com excisão completa
da lesão, atentando para a preservação da integridade
e funcionalidade do nervo. Diversas abordagens
cirúrgicas são descritas e a rinotomia lateral foi
classicamente utilizada para acessar a cavidade nasal
e seios paranasais. Procedimentos alternativos como
o degloving e o Caldwell-Luc podem ser necessários.
Atualmente, as técnicas endoscópicas têm mostrado
excelente resultado, porém são dependentes da
extensão e localização da lesão. A exérese endoscópica
mostrou-se eficaz neste caso e no follow-up de dois anos
não houve recidiva da lesão.
CONCLUSÃO
O schwannoma nasal é um tumor raro, com poucos
casos relatados na literatura, mas deve sempre ser
suspeitado em casos de lesões unilaterais da cavidade
nasal. O diagnóstico é histopatológico e a excisão
cirúrgica geralmente é curativa.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 181-183, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 183
Relato de Caso
Tireiodite de Riedel simulando neoplasia
maligna de tireóide
Riedel thyroiditis simulating malignant neoplasm of thyroid
Resumo
Tireoidite de Riedel é uma entidade fibrosante rara que acomete
a tireóide e deve ser suspeitada em pacientes com uma massa
da tireóide com sinais de restrição local ou sintomas infiltrativos.
Apresentamos um relato de caso de nódulo tireoideano
levando a sintomas compressivos cervicais, características
ultrassonográficas de malignidade e citologia por punção
aspirativa inconclusiva. O reconhecimento dessa enfermidade é
importante para evitar-se cirurgias extensivas e suas possíveis
complicações.
Emidio Oliveira Teixeira 1
Sânzio Tupinambá Valle 2
Danielly Solar Andrade Oliveira 1
Helena Cunha Sarubi 1
Abstract
Riedel’s thyroiditis is a rare fibrosing disease that affects the
thyroid and must be suspected in patients with a thyroid mass with
signs of restriction site or infiltrative symptoms. We present a case
report of thyroid nodule leading to cervical compressive symptoms,
ultrasound characteristics of malignancy and inconclusive cytology
aspiration. The recognition of this disease is important to avoid
extensive surgery and its complications.
Key words: Thyroiditis; Thyroid Neoplasms; Carcinoma.
Descritores: Tireoidite; Neoplasias da Glândula Tireoide;
Carcinoma.
INTRODUÇÃO
Tireoidite de Riedel é uma entidade fibrosante rara
que resulta na destruição da tireóide e infiltração dos
tecidos adjacentes1,2.
Recentemente, foi proposto que essa condição
inflamatória da tireóide seria uma manifestação local de
um processo fibrótico sistêmico1 ou um processo autoimune2.
Apresenta-se um caso de Tireoidite de Riedel
com sintomas compressivos locais e características
infiltrativas simulando neoplasia maligna da tireóide.
REVISÃO DE LITERATURA
A Tireoidite de Riedel causa invasão e substituição
das estruturas pelo processo fibrótico, envolvendo
paratiróides, músculo esquelético, nervos, vasos
sanguíneos e traquéia. O processo inflamatório forma
uma massa palpável dura com aparência semelhante a
uma lesão maligna3, sem planos teciduais macroscópicos
dificultando a ressecção cirúrgica precisa.4
Possui incidência estimada de 1,06 casos por
100.000 habitantes, e é observada em 0,06% dos
resultados documentados de tireoidectomia14, sendo
três vezes mais frequente em mulheres e com pico de
incidência entre 30 e 50 anos4.
Histologicamente, ocorre substituição dos tecidos
normais por uma massa de células inflamatórias,
(linfócitos, células plasmáticas, eosinófilos)5,6, e
pequenas quantidades de colóide7 8 numa matriz densa
de tecido conjuntivo hialino.
Apresenta-se como massa firme na tireóide
comumente associada a sintomas compressivos1,6 como
dispnéia, disfagia, rouquidão e afonia, causado pela
pressão local ou infiltração do processo fibrótico.6,9 Tais
sintomas podem preceder os achados ao exame físico10.
Estudo ultrassonográfico revela imagem hipoecóica
difusa e aparência hipovascular devido à extensa
fibrose5,11. Tomografia computadorizada (TC) do pescoço
Médico. Residente em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial.
Otorrinolaringologista do Hospital Socor, Belo Horizonte-MG. Preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Socor, Belo Horizonte-MG.
Instituição: Hospital SOCOR.
Belo Horizonte/MG – Brasil.
Correspondência: Emidio Oliveira Teixeira - Rua Contorno, 40 – Bairro: Alto dos Poções – Januária/MG – Brasil - CEP: 39480-000 - Telefone: (+55 38) 9126-5463 - Email: [email protected]
Artigo recebido em 02/09/2013; aceito para publicação em 22/12/2014; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
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Tireiodite de Riedel simulando neoplasia maligna de tireóide.
revela alargamento da área afetada com tecido hipodenso,
podendo haver invasão extratireóideia5,11 e envolvimento
das artérias carótidas e veias jugulares internas10. A
ressonância magnética (RM) revela imagens hipointensas
em T1 e T211.
Cerca de 74% dos pacientes apresentam
hipotireoidismo ao diagnóstico, sendo que em 90% dos
casos, os auto-anticorpos tornam-se presentes com a
evolução10. Hipertireoidismo ocorre na minoria, sendo
atribuída à doença de Graves1,8. Hipoparatireoidismo
primário ocorre em até 14%2, geralmente após o
hipotireoidismo primário5.
A combinação de hipotireoidismo primário, anticorpos
antitireoidianos positivos e bócio pode ser confundida
com tireoidite de Hashimoto, que é muito mais comum. A
associação com sinais e sintomas de hipoparatireoidismo
ou outras formas de fibrose deve levar a suspeita de
tireoidite de Riedel.5
A PAAF geralmente não é diagnóstica6,10, podendo
apresentar resultados de inflamação10, fragmentos
de tecido fibroso com brandas células fusiformes e
miofibroblastos, ou mesmo citopatologia consistente
com neoplasia folicular5.
Complicações locais da Tireoidite de Riedel incluem
acometimento dos nervos laríngeos recorrentes2,12,
síndrome de Tolosa-Hunt, síndrome de Horner12 e
envolvimento dos vasos sanguíneos cervicais (flebite
oclusiva) que pode também resultar em trombose do
seio venoso cerebral5.
Estima-se que ocorra associação com outros
processos fibróticos em no mínimo 38% dos casos,
estando presentes antes do diagnóstico, no momento
dele, ou surgindo durante o seguimento10.
O diagnóstico definitivo é feito apenas com a
histopatologia, a partir de uma biópsia aberta13, ou após
a cirurgia descompressiva realizada devido aos sintomas
clínicos.
São
necessários
os
seguintes
critérios
histopatológicos para estabelecer o diagnóstico da
tireoidite de Riedel14:
1) Processo inflamatório na tireóide com extensão para
o tecido circundante.
2) Infiltrado inflamatório não deve conter células gigantes,
folículos linfóides, oncócitos, ou granulomas.
3) Deve haver evidências de flebite oclusiva.
4) Não deve haver nenhuma evidência de malignidade
da tireóide14.
O tratamento clínico apresenta graus variados de
sucesso. Reposição de tiroxina deve ser realizada
nos casos de hipotiroidismo primário, além de cálcio
e calcitriol para controle do hipoparatireoidismo. Antiinflamatórios são utilizados visando a diminuição da
massa inflamatória. A terapia medicamentosa não é
completamente validada por ensaios clínicos controlados
devido à raridade da doença, mas incluem uso empírico
de glicocorticóides e tamoxifeno5.
Corticoterapia é geralmente o primeiro passo na
abordagem medicamentosa do paciente, com melhora
Teixeira et al.
dramática dos sintomas, sendo mais eficaz quando
iniciada no início da doença5.
A dosagem é empírica e varia desde doses diárias
equivalentes de 15 a 100 mg de prednisona5,6. A
persistência da resposta é variável, podendo haver
recorrências. Tabagistas ativos podem necessitar de
corticoterapia mais prolongada5,10.
O uso de Tamoxifeno, em doses de 10 a 20 mg,
associado ou não com prednisona, têm sido relatado
na literatura12, com redução significativa do tamanho da
massa e dos sintomas clínicos5,10.
Foi relatada redução significativa do tamanho do
bócio com o uso de micofenolato mofetil associado a
prednisona5, sendo que a utilidade desta combinação
aguarda confirmação.
A mortalidade varia em frequência de 6-10%7,8,
sendo em geral decorrente de insuficiência respiratória
por compressão traqueal e comprometimento das vias
aéreas superiores. Em uma série recente, não houve
óbitos em um seguimento médio de 9,5 anos, havendo
estabilidade ou melhora dos sintomas em 86% dos
indivíduos10.
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 76 anos, apresentando
hipotireoidismo e reposição de tiroxina, com quadro
de disfagia há 4 meses, com piora progressiva e
perda ponderal de 7 kg nesse período. Imagens
ultrassonográficas mostravam nódulo tireóideo sólido
hipoecóico de contornos irregulares e limites imprecisos,
com microcalcificações de permeio, de grau IV, em lobo
direito da tireóide, com dimensões de 2,2 x 1,7 x 2,3cm,
sem planos de clivagem com o esôfago que se mostrava
espessado. Mostraram ainda linfonodos ovalados nível
VI. Tomografia Computadorizada cervical mostrou
importante espessamento irregular circunferencial do
esôfago proximal, medindo 3,5 x 2,2 cm ao nível da
cartilagem tireóide. A endoscopia digestiva alta revelou
estenose de esôfago cervical secundária a compresso
extrínseca.
A função tiroideana se encontrava alterada, com o
T4 livre no seu limite inferior (0,54 ng/dL) e o TSH ultrasensível elevado (61,11 micro UI/mL). Os anticorpos
anti-tireoideanos estavam aumentados, com o anti-TPO
de 157,00 UI/mL e anti-Tireoglobulina de 239,89 UI/mL.
Foi suspeitada neoplasia maligna da tireóide e, após
PAAF de nódulo tireoideano e linfonodomegalia cervical
inconclusiva, o paciente foi submetido a lobectomia
parcial para alívio dos sintomas e confirmação
diagnóstica. Após análise anatomopatológica e imunohistoquímica, foi diagnosticada Tireoidite de Riedel,
sendo então iniciado tratamento clínico do paciente.
DISCUSSÃO
Embora seja mais frequente no sexo feminino e
possua pico de incidência entre 30 e 50 anos, relata-se
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Tireiodite de Riedel simulando neoplasia maligna de tireóide.
Teixeira et al.
Figura 1. Ultrasom cervical com nódulo tireóideo sólido hipoecóico de
contornos irregulares e limites imprecisos.
Figura 2. Tomografia Computadorizada mostrando espessamento da
parede do esôfago e estreitamento do mesmo.
Figura 3. Endoscopia Digestiva Alta mostrando compressão extrínseca
do esôfago.
Figura 4. Avaliação imunohistoquímica com agressão a paredes de
vasos sanguíneos e sem componente epitelial proliferativo.
um caso diagnosticado fora desses padrões, ocorrendo
em um paciente de 76 anos do sexo masculino.
O hemograma do paciente se encontrava dentro da
normalidade, enquanto VHS apresentava-se elevado,
conforme a maioria dos casos descrito na literatura7,8.
A presença de hipotiroidismo e anticorpos antitireoideanos no paciente em questão está de acordo
com a literatura, já que o hipotireoidismo ocorre em 70%
dos casos no momento do diagnóstico e os anticorpos
se positivam em 90% dos casos acompanhados.
Hipoparatireoidismo primário, que ocorre em até
14% dos casos, não estava presente no caso relatado,
cujos valores de paratormônio, cálcio total e cálcio iônico
se encontravam dentro da normalidade.
Tireoidite de Riedel deve ser diferenciada
clinicamente e histologicamente de tumores malignos,
especialmente câncer de tireóide anaplásico15, linfoma
da tireóide, sarcoma da tireóide, além da variante
fibrosante da tireoidite de Hashimoto, que representa
aproximadamente 10% dos casos e é mais frequente
entre idosos2.
Assim como relatado na literatura6,10, a PAAF
foi inconclusiva. O exame anatomopatológico da
amostra evidenciou intenso infiltrado inflamatório
linfoplasmohistiocitário com acentuada fibrose e
hialinose, acometendo inclusive tecido muscular
esquelético e adiposo. A análise imuno-histoquímica
demostrou agressão a paredes de vasos sanguíneos
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Tireiodite de Riedel simulando neoplasia maligna de tireóide.
e afastou componente epitelial proliferativo, tornando
improvável a possiblidade de carcinoma anaplásico e
reforçando a possibilidade diagnóstica de tireoidite de
Riedel.
Não há um consenso sobre o tratamento padrão na
Tireoidite de Riedel. Indica-se geralmente uma cirurgia
para aliviar os sintomas obstrutivos e estabelecer um
diagnóstico definitivo. O tratamento cirúrgico eficaz
geralmente limita-se a istimectomia para aliviar a
pressão constritiva6, sendo que procedimentos cirúrgicos
extensos são considerados inadequados10,13.
Em uma série recente, apesar da intervenção cirúrgica
limitada (biópsia aberta, istmectomia ou lobectomia),
39% dos pacientes tiveram complicações como paralisia
definitiva de prega vocal ou hipoparatireoidismo
cirúrgico, mesmo quando tratadas por equipes cirúrgicas
experientes10.
CONCLUSÃO
Tireoidite de Riedel deve ser suspeitada em pacientes
com massa da tireóide com sinais de restrição local ou
sintomas infiltrativos, geralmente desproporcionais ao
tamanho ou extensão da lesão, além de alterações
bioquímicas especialmente hipocalcemia.
A intervenção cirúrgica deve ser limitada a exclusão
de malignidade e a confirmação histopatológica da
doença, evitando-se cirurgias extensivas devido ao risco
de complicações. Uma vez estabelecido o diagnóstico,
deve-se pesquisar outras condições fibrosantes e iniciar
o tratamento clinico.
Teixeira et al.
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Artigo de Revisão
Reabsorção condilar progressiva:
revisão de literatura
Progressive condylar resorption: literature review
Resumo
Abstract
A reabsorção condilar progressiva é uma complicação irreversível
que pode resultar em má oclusão, deformação facial e que
pode acontecer principalmente em pós-operatório de cirurgias
ortognáticas de avanço de mandíbula ou cirurgias combinadas.
Afetam predominantemente mulheres jovens, portadores de má
oclusões esqueléticas de classe II e com incidência de disfunção
temporomandibular prévia ao tratamento cirúrgico. Sua etiologia
exata e patogênese permanecem obscuros. O Objetivo desse
trabalho é fazer um revisão de literatura dos últimos 10 anos
sobre a reabsorção condilar progressiva. Para tanto, foi utilizada
a base de dados Medline para artigos na língua inglesa. Então,13
artigos foram encontrados, avaliados e confrontados sobre fatores
predisponentes, etiologia, diagnóstico e manejo clínico.
Descritores: Reabsorção Óssea;
Articulação Temporomandibular.
Rafael Santiago de Almeida 1
Willian Caetano Rodrigues 1
Willian Morais de Melo 2
Élio Hitoshi Shinohara 3
Eduardo Piza Pellizzer 4
Cirurgia
Ortognática;
INTRODUÇÃO
Os côndilos mandibulares estão constantemente
sujeitos a alterações morfológicas que podem ser
consideradas fisiológicas ou patológicas. Essas
alterações são em decorrência da reabsorção e
aposição óssea e acontecem com maior intensidade em
pós-operatório das cirurgias ortognáticas, visto que há
uma alteração da carga mecânica que incide sobre a
articulação temporomandibular (ATM) e sua capacidade
de adaptação (Xi et al., 2013).
Essas alterações patológicas são chamadas de
Reabsorção Condilar Progressiva (RCP) e são uma
complicação irreversível que acontece principalmente
no pós-operatório de cirurgias ortognáticas combinadas
ou com grandes avanços mandibulares (0,5 cm). São
The progressive condylar resorption is a irreversible complication
that can result in malocclusion and facial deformity that can happen
especially in postoperative orthognathic surgery of mandibular
advancement or combined surgery. Predominantly affect young
women, bearers of malocclusions of skeletal class II and with
incidence of temporomandibular disorders prior to surgical
treatment. Its exact etiology and pathogenesis remain unclear.
The purpose of this article is to make a literature review of the last
10 years on the progressive condylar resorption. For this, we used
the Medline database for articles in the English language. Then,
13 articles were found, evaluated and compared on predisposing
factors, etiology, diagnosis and clinical management.
Key words: Bone Resorption;
Temporomandibular Joint.
Orthognathic
Surgery;
caracterizadas por alterações morfológicas graves na
configuração condilar, com redução de volume e uma
diminuição na altura do ramo mandibular (Kobayashi et
al., 2012).
Antes chamada de Reabsorção condilar idiopática,
a RCP é uma condição na qual a cabeça da mandíbula
reabsorve parcialmente ou completamente, e quase
sempre bilateralmente (Papadaki et al., 2007). Em
muitos casos, a reabsorção ocorre na superfície súperoanterior condilar deixando-a com a forma achatada e mal
formada. (You et al., 2011).
De acordo com Papadaki et al. a incidência de
reabsorção condilar em pós operatório de cirurgia
ortognática é estimada entre 1% e 31% dependendo
do autor e sua pesquisa relacionadas, e isso depende
de diversos fatores, cirúrgicos e não cirúrgicos. As
1)Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial na Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. UNESP - Campus de Araçatuba.
2)Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial na Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. UNESP - Campus de Araçatuba.
3)Doutor em Odontologia (Estomatologia) pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. UNESP – Araçatuba. Professor Orientador de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
da na Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. UNESP - Campus de Araçatuba.
4 )Doutor em Odontologia (Materiais Dentários) pela Universidade de São Paulo. USP - São Paulo. Professor Adjunto de Prótese Dentária da na Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho”. UNESP - Campus de Araçatuba.
Instituição: Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP- Campus de Araçatuba.
Araçatuba / SP - Brasil.
Correspondência: Rafael Santiago de Almeida - Rua José Bonifácio, 1193; Vila Mendonça - Araçatuba / SP - Brasil - CEP: 16015-050 - Telefone +55 (18) 3636-3270. - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 02/09/2013; aceito para publicação em 22/12/2014; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
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Reabsorção condilar progressiva: revisão de literatura.
Almeida et al.
primeiras manifestações perceptíveis radiograficamente
da reabsorção costumam aparecer em 6 meses ou mais
de acompanhamento pós-cirúrgico.
O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão
de literatura atualizada sobre os fatores predisponentes,
etiologia, diagnóstico e manejo clínico da RCP que ainda
são motivo de muita discordância entre os principais
pesquisadores na área.
MATERIAL E MÉTODO
A base de dados utilizada para a pesquisa
bibliográfica foi a Medline. Os critérios de inclusão para
esse trabalho foram, artigos datados entre janeiro de 2003
e junho de 2013, em língua inglesa, correlacionando os
termos reabsorção óssea condilar e cirurgia ortognática
(condylar resorption, orthognathic surgery).
RESULTADO
Foram encontrados 16 artigos e após leitura 3 artigos
foram excluídos por não se enquadrarem nos critérios
propostos (Fluxograma).
Xi et al., em 2013, propõem um novo método para
renderização de superfície tridimensional de côndilos
usando tomografia computadorizada (TC), através de
exames pré e pós operatório. Sabendo que as alterações
morfológicas dos côndilos pós cirurgia ortognática
acontecem, cabe estabelecer quando são fisiológicas
ou patológicas, visto que quanto antes for realizado o
diagnóstico, menores são as sequelas e mais fácil o
tratamento, caso necessário.
Park et al., em 2012, preconizam em seu artigo o uso
da tomografia computadorizada cone-beam com análise
cefalométrica para avaliar a remodelação condilar em
pós-operatório de cirurgia ortognática bimaxilar em
pacientes classe III esqueléticos. Foi constatado que
houve remodelação e diminuição na altura condilar. A
maioria dos pacientes que se submeteram à cirurgia
ortognática bimaxilar com alteração da posição condilar
têm mostrado estabilidade esquelética clinicamente
aceitável. As alterações anatômicas relatadas no estudo,
portanto, podem estar dentro do alcance da capacidade
de adaptação da cabeça da mandíbula.
Em um trabalho de 2012, Kobayashi et al., avaliaram
características cefalométricas, sinais e sintomas na ATM
e os fatores cirúrgicos de 6 pacientes submetidos a
cirurgia de avanço mandibular pela técnica de osteotomia
sagital do ramo mandibular que desenvolveram RCP.
Concluem que a mandíbula deve ser avançada somente
quando os côndilos são estáveis em radiografias e uma
atenção especial deve ser dada à carga mecânica no
pós-operatório da ATM em pacientes de alto risco. A
tomografia cone-beam deve ser feita rotineiramente no
pré-operatório para uma avaliação dos fatores de risco
e possível comparação cefalométrica no pós-operatório.
Wohlwender et al., em 2011, avaliaram 26 pacientes
submetidos a osteotomia sagital unilateral do ramo
Fluxograma mostrando a metodologia utilizada na busca.
mandibular. Como resultado mostrou que 1 paciente
apresentou reabsorção condilar unilateral e 1 outro
paciente apresentou sinais de reabsorção condilar
bilateral com perda de altura do ramo. Nesse primeiro
trabalhado científico achado na literatura não houve
evidência de efeitos adversos se comparar a técnica de
osteotomia sagital unilateral do ramo mandibular com a
técnica osteotomia sagital do ramo mandibular (bilateral).
Em 2011, You et al., descrevem um relato de
caso de uma paciente do sexo feminino de 25 anos
que já apresentava reabsorção condilar progressiva
pré-operatória. Foi feito como tratamento a cirurgia
bimaxilar, com Le fort I, osteotomia bilateral sagital
do ramo mandibular e mentoplastia para correção
de retrognatismo mandibular e assimetria facial. Em
proservação de 3 anos foi verificado ausência de
sintomas e constatada a estabilidade esquelética.
Em um trabalho de comparação de duas técnicas
cirúrgicas e suas relações com o nervo alveolar inferior
e complicações: a osteotomia sagital bilateral do
ramo mandibular (BSSO) com avanço e a distração
osteogênica mandibular (MDO), Ow e Cheung, em 2010,
selecionaram 23 pacientes e distribuíram aleatoriamente
em dois grupos: 12 pacientes foram submetidos à
técnica BSSO (2 homens e 9 mulheres) e 11 (2 homens
e 9 mulheres) à técnica MDO. Como resultado, dentre
outras complicações relacionadas, a reabsorção condilar
foi observada em 1 caso para cada técnica.
Gunson et al., em 2009, avaliaram os efeitos do
hormônio sexual feminino 17β-estradiol como um fator
importante na reabsorção condilar progressiva. Esse
trabalho veio a contrapor uma ideia corrente de que o
desarranjo interno poderia ser o grande responsável pelo
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 188-192, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 189
Reabsorção condilar progressiva: revisão de literatura.
RCP e explicar a alta prevalência em mulheres. A baixa
circulação de 17β-estradiol parece tornar impossível
a capacidade de reparação óssea natural do côndilo
quando existe processos inflamatórios locais. Então
seria necessária exame prévio à cirurgia para avaliar os
níveis do hormônio. Se necessário, adiar a cirurgia para
quando houver normalidade das taxas circulantes desse
hormônio.
Em um artigo de 2008, Veras et al., avaliam o
pós operatório de cirurgia ortognática onde a linha de
fratura coincidia com a osteotomia planejada (regular
sagittal split) e o pós operatório onde a linha de fratura
não coincidia com a osteotomia realizada (bad sagittal
split). Foi observado se estavam presentes distúrbios
temporomandibulares (DTM), click, dor, remodelação
condilar ou reabsorção condilar. Os pacientes em que
houve uma diferença da linha de fratura com a osteotomia
planejada apresentaram limitação de abertura bucal,
mas não houve maior incidência de DTM (incluindo dor
ou click) ou reabsorção condilar.
Gill et al., em 2008, fizeram um revisão de literatura
dos fatores de risco para reabsorção condilar pósortognática. Os fatores de predisponentes encontrados
para a RCP incluem ser do sexo feminino, retrognatismo
mandibular associada a um ângulo do plano mandibular
aumentado, presença de pré-tratamento de atrofia
condilar e pacientes com deslocamento condilar
preexistente.
Em seu artigo de 2007, Papadaki et al., discutiram
sobre a reabsorção condilar incluindo etiologia, fatores
de risco (as teorias e o que já está comprovado
cientificamente), diagnóstico e tratamento (considerando
as várias correntes existentes de tratamento), levando
em consideração as atualidades sobre o assunto.
Wolford LM, em 2007, discute em seu artigo as
patologias da ATM mais comuns, incluindo reabsorção
condilar, e apresenta as considerações sobre o
tratamento cirúrgico para as condições específicas da
ATM e deformidades da mandíbula (tratamento cirúrgico
de ATM associado a cirurgia ortognática).
Em um trabalho de 2004, Hwang et al., pesquisaram
sobre os fatores de risco não cirúrgicos relacionados
à reabsorção condilar após cirurgia ortognática. Foi
feita comparação entre um grupo de pacientes que
desenvolveram a reabsorção condilar pós cirurgia
ortognática e outro grupo que desenvolveu hipoplasia
condilar sem ter feito qualquer cirurgia ortognática prévia.
Wolford et al., em 2003, avaliaram os efeitos
da cirurgia ortognática na ATM em pacientes com
desarranjo temporomandibular prévio. 25 pacientes
com deslocamento de disco articular da ATM que se
submeteram à cirurgia, foram avaliados através de
ressonância magnética sinais e sintomas (dor, amplitude
de movimento mandibular, presença ou ausência de sons
na ATM). Os pacientes com distúrbio temporomandibular
prévio tiveram piora em seus quadros no pós-cirúrgico
e em alguns casos desenvolvendo reabsorção condilar.
Almeida et al.
DISCUSSÃO
Quando se fala de reabsorção condilar progressiva,
alguns tópicos ainda merecem especial atenção
como diagnóstico, fatores predisponentes, etiologia e
tratamento.
Com o advento da tomografia computadorizada
um novo e importante meio de diagnóstico pôde ser
utilizado. E com isso novos trabalhos1,5 apareceram
mostrando como diagnosticar e preservar casos de
reabsorção condilar progressiva. Assim, sabendo que
as alterações morfológicas dos côndilos pós cirurgia
ortognática acontecem, cabe estabelecer quando são
fisiológicas ou patológicas, visto que quanto antes for
realizado o diagnóstico, menores são as sequelas e
mais fácil o tratamento, caso necessário. Kobayashi
et. al., em 2012, relatam que os primeiros sinais de
reabsorção condilar são aparentes 6 meses ou mais
após a cirurgia ortognática e que se desenvolve em até
2 anos de pós operatório. Mas Wolford LM, em 2007,
cita que alterações podem ser vistas a partir de 2 a 3
semanas de pós-operatório em casos de cirurgias mal
realizadas.
A tomografia computadoriza cone-beam tornou
possível esse tipo de avaliação, visto que, pelo
menor grau de irradiação pode ser realizado para
acompanhamento a longo prazo e dá maior precisão de
detalhes se comparado aos métodos anteriores (técnicas
radiográficas 2D e TC multislice 3D).
A RCP pode ser diagnosticada quando há alteração
oclusal pós-operatória com aumento de overjet,
diminuição de overbite, ou ambos; diminuição acentuada
na altura do ramo ou rotação anti-horária do segmento
proximal, ou ambos em exames cefalométricos através
de TC; e reabsorção condilar em avaliação tomográfica
de pós-operatório em comparação com pré-operatório.
Quanto aos fatores predisponentes, alguns
trabalhos3,8,10,11,12,13 já elucidaram muito sobre o assunto.
Atualmente são considerados pacientes com maior risco
a desenvolver reabsorção condilar progressiva, mulheres
jovens (numa proporção de 9:1 em relação aos homens)
, má-oclusão esquelética classe II, portadores de doença
auto-imune, pacientes com neoplasias, pacientes em
uso de corticoides, histórico de trauma facial, tratamento
ortodôntico, cirurgia ortognática (combinada ou com
grande avanço mandibular, sendo considerado grande
avanço mais que 5 mm), a inclinação posterior do
pescoço condilar e pacientes com desarranjo articular.
Na busca por relacionar a técnica cirúrgica a uma
maior incidência alguns trabalhos2,4,6,9,11 foram feitos, mas
não foram encontradas evidências de uma correlação
significativa com algum técnica específica. Porém,
Wolford LM, em 2007, cita que o procedimento cirúrgico
mal realizado pode aumentar a incidência de reabsorção
condilar, ou seja, um problema não relacionado com a
técnica escolhida e sim com a má condução da cirurgia
no trans-operatório (maxilares posicionados de forma
inadequada, estabilização inadequada).
190 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 188-192, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Reabsorção condilar progressiva: revisão de literatura.
Apesar de todos os fatores de risco citados, a
etiologia ainda não foi identificada. Na maioria dos casos
não existe qualquer evento precipitador identificável, e
daí o termo “reabsorção condilar idiopática” ter sido por
muito tempo utilizado.
Com relação ao tratamento, a mandíbula deve ser
avançada somente quando os côndilos são estáveis em
radiografias e uma atenção especial deve ser dada à
carga mecânica no pós-operatório da ATM em pacientes
de alto risco. A tentativa de minimizar os fatores de
risco e esperar o momento oportuno é frequentemente
mencionada nos artigos como uma maneira de reduzir
os riscos quando a cirurgia ortognática está indicada.
Várias técnicas têm sido indicadas2,3,4,5,11,13, mas ainda
não existe consenso entre os pesquisadores.
Wolford LM, em 2007, preconiza cirurgia de
ATM e ortognática combinadas, com ancoragem do
disco (remoção de hiperplasia sinovial e dos tecidos
bilaminares ao redor do côndilo com reposicionamento e
estabilização do disco na técnica de ancoragem de Mitek,
concomitante a cirurgia ortognática com osteotomia em
maxila e mandíbula para melhores resultados estéticos).
Hwang et al., em 2004, estudaram os resultados da
condilectomia com enxerto costocondral. You et al.,
2011, realizaram acompanhamento de pacientes que
foram submetidos a tratamento com placa e tratamento
ortodôntico prévio à intervenção cirúrgica. Kobayashi et
al., em 2012, expõem que para definir a melhor conduta
no tratamento ainda é necessário debate e pesquisa,
mas em seus trabalhos cita a cirurgia ortognática com a
compensação ortodôntica ou com ajuste oclusal. Wolford
LM, em 2007 também cita como opção de tratamento
a condilectomia com enxerto de titânio e polietileno
(prótese condilar) para os casos de reabsorção mais
severos.
Enfim, de acordo com a literatura encontrada, não
há consenso sobre o tratamento da RCP. Os resultados
referentes aos fatores predisponentes e os tratamentos
achados na revisão foram (Tabela 1):
Almeida et al.
COMENTÁRIOS FINAIS
Na prática clínica a RCP ainda é vista como tendo um
prognóstico duvidoso e motivo de muita preocupação.
O acompanhamento dos pacientes de risco, em caso
de pós-operatório de cirurgia ortognática deve ser
duradouro; mesmo que não haja reabsorção condilar
nos primeiros 6 a 12 meses, há relatos de até 5 anos
depois iniciar esse processo reabsortivo.
Ainda há muito o que se pesquisar e definir quando
se trata de reabsorção condilar progressiva. Trabalhos
melhor conduzidos devem ser elaborados na tentativa
de definir a etiologia e um tratamento com melhores
resultados, visto que alguns trabalhos da literatura
usaram de metodologia controversas e falhas. Os
fatores de risco da RCP já estão mais definidos e
fundamentados, mas os tipos de tratamento ainda são
causa de muita discordância.
REFERÊNCIAS
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Of A Novel Semi-Automated Method For Three-Dimensional Surface
Rendering Of Condyles Using Cone Beam Computed Tomography
Data. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 Aug; 42(8):1023-9.
2. Kobayashi T, Izumi N, Kojima T, Sakagami N, Saito I, Saito C.
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Oral Maxillofac Surg. 2012 Mar; 50(2):176-80.
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Of Preoperative Idiopathiccondylar Resorption: A Case Report. J Oral
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5. Park SB, Yang YM, Kim YI, Cho BH, Jung YH, Hwang DS. Effect
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Metric Analysis And Image Interpretation Using Cone-Beam Computed
Tomography Volume Superimposition. J Oral Maxillofac Surg. 2012
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6. Wohlwender I, Daake G, Weingart D, Brandstätter A, Kessler
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Unilateral Sagittal Split Osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2011 Sep; 112(3):315-21
Tabela 1. Fatores predisponentes e tratamento da RCP.
Fatores Predisponentes
Tratamento
Mulheres jovens
Cirurgia combinada (ortognática e ATM)
Má-oclusão classe II
Placa miorrelaxante e cirurgia
Artrite reumatóide
Condilectomia com enxerto autógeno
Lúpus eritematoso
Condilectomia com enxerto aloplástico
Neoplasia
Compensação ortodôntica ou ajuste oclusal
Corticóides
Trauma facial
Pós- operatório de ortognática
(Combinada ou com grande avanço mandibular > 5mm)
Tratamento ortodôntico
Anatomia condilar
Desarranjo articular prévio
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 188-192, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 191
Reabsorção condilar progressiva: revisão de literatura.
7. Ow A, Cheung LK. Bilateral Sagittal Split Osteotomies Versus
Mandibular Distraction Osteogenesis: A Prospective Clinical Trial
Comparing Inferior Alveolar Nerve Function And Complications. Int J
Oral Maxillofac Surg. 2010 Aug; 39(8):756-60.
8. Gunson MJ, Arnett GW, Formby B, Falzone C, Mathur R, Alexander
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Women With Severe Condylar Resorption: A Case For Low Serum
17beta-Estradiol As A Major Factor In Progressive Condylarresorption.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Dec; 136(6):772-9.
9. Veras RB, Kriwalsky MS, Hoffmann S, Maurer P, Schubert J.
Functional And Radiographic Long-Term Results After Bad Split
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Almeida et al.
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Condylar Resorption: A Review. World J Orthod. 2008 Spring; 9(1):215. Review.
11. Wolford LM. Clinical Indications For Simultaneous TMJ And
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For Condylar Resorption Afterorthognathic Surgery. J Craniomaxillofac
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13. Wolford LM, Reiche-Fischel O, Mehra P. Changes In
Temporomandibular Joint Dysfunction Afterorthognathic Surgery. J Oral
Maxillofac Surg. 2003 Jun; 61(6):655-60;
192 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 188-192, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Artigo de Revisão
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato
na síntese de feridas cirúrgicas bucais - Parte I
Applicability of cyanoacrylate adhesives in synthesis
of maxillofacial surgical wound - Part I
Resumo
Objetivo: Revisar sistematicamente a literatura e sugerir um
protocolo de aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato na
síntese de feridas cirúrgicas bucais. Método: Os métodos
instituídos incluíram estratégia de busca na literatura em língua
portuguesa, inglesa e espanhola, além de critérios de inclusão
e exclusão adotados no período de 2000 a 2013 nas bases de
dados da BVS, PUBMED e CAPES. A seleção dos artigos foi de
forma independente e cega feita por dois pesquisadores através
da escala de PEDro e critérios de inclusão. Resultados: De
1.272 artigos da BVS e 2.865 da PUBMED encontrados, 18 da
BVS e 23 da PUBMED foram selecionados de acordo a leitura
do título e resumo, destes 01 referentes à BVS e 02 à PUBMED
possuíam texto na íntegra com exclusão de 02 artigos duplicados.
O restante de 36 sem texto na íntegra buscou-se nos periódicos
eletrônicos da CAPES, resultando em 04 artigos alusivos à BVS e
07 à PUBMED com texto na íntegra. Dos 14 artigos encontrados
nos sites de busca e qualificados metodologicamente através da
escala de PEDro, apenas 07 artigos foram inclusos criteriosamente
no corpus documental desta revisão por obterem pontuação
maior que três com alta qualidade metodológica, excluindo os
demais. Conclusão: O Tisuacryl® e Histoacryl® foi os adesivos de
cianoacrilato mais aplicados devido às vantagens apresentadas
em síntese de ferida cirúrgica de extração dental.
Palavras-chave: Biologia Sintética; Cirurgia Bucal; Técnicas de
Fechamento de Ferimentos.
Introdução
Desde o primeiro resultado favorável do uso médico do
adesivo de cianoacrilato (AC) nos anos 60, como agente
de sutura e hemostático local em feridas dos soldados da
Guerra do Vietnã, suas aplicações em síntese de ferida
tecidual foram estendidas para outras áreas da saúde
incluindo a odontologia1 com maior concentração na área
da cirurgia bucomaxilofacial.
A segunda geração de AC é indicada na odontologia
devido sua cadeia química longa gerar degradação lenta
José Nunes Carneiro Neto 1
Adriano Freitas de Assis 2
Abstract
Objective: To systematically review the literature and suggest a
protocol applicability of cyanoacrylate adhesives in the synthesis
of oral surgical wounds. Method: The established methods
included in the literature search strategy in Portuguese, English
and Spanish, as well as inclusion and exclusion criteria adopted
in the period 2000-2013 in the databases of VHL, PUBMED and
CAPES. The selection of articles was independently and blindly
by two researchers through the PEDro scale and inclusion criteria.
Results: Of 1,272 articles VHL and PUBMED from 2865 found,
18 and 23 of the VHL PUBMED were selected according reading
the titles and abstracts, 01 of these related to VHL and 02 had
PUBMED the full text to the exclusion of 02 duplicate articles . The
rest of 36 without the full text was sought in electronic journals
from CAPES, resulting in 04 and 07 depicting the VHL PUBMED
with the full text articles. Of the 14 articles found in the search
and methodologically qualified sites through the PEDro scale, only
07 articles were carefully included in this review document corpus
for obtaining scores above three high methodological quality,
excluding others. Conclusion: The Tisuacryl® and Histoacryl®
cyanoacrylate adhesives was applied due to the advantages
presented in synthesis of tooth extraction wound.
Key words: Synthetic Biology; Surgery, Oral; Wound Closure
Techniques.
dos seus produtos menos tóxicos ao organismo, ao contrário
da primeira geração que produz toxicidade ao organismo.1
Os AC de segunda geração mais utilizados no Brasil
são Colagel® (octil-2-cianoacrilato), Loctite® ou Super
Bonder® (éster-cianoacrilato), Histoacryl® (n-butil-2cianoacrilato), Three Bond® Three Bond do Brasil (alfacianoacrilato) e o Dermabond® (octil-2-cianoacrilato).2
Estes AC são classificados em biológicos sintéticos
composto por formaldeído (9,25%), glutaraldeído
(25%), cianoacrilato (97%), corante (0,17%) e ácido
p-toluenosulfônico (estabilizador de polimerização).2
1)Aperfeiçoamento em Cirurgia Bucomaxilofacial. Cirurgião-Dentista da Estratégia de Saúde da Família de Candeal-BA.
2)Especialista (FOAR/UNESP), Mestre (FORP/USP), Doutor (FOP/UNICAMP) em CTBMF (Staff do Serviço de CTBMF da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (HGRS/HGESF/HJN);
Professor BAHIANA / UNIRB / NPCI; Coordenador Especialização em Implantodontia - NPCI; Coordenador Capítulo XV - Colégio Brasileiro de CTBMF .
Instituição: Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).
Candeal/BA – Brasil.
Correspondência: José Nunes Carneiro Neto - Rua Doutor Artur Negreiro, 108 – Centro – Candeal / BA – Brasil - CEP.: 48710-000 - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 24/08/2014; aceito para publicação em 12/12/2014; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 193-199, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 193
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato na síntese de feridas cirúrgicas bucais - Parte I.
O mecanismo de adesão destes AC forma-se
através de uma reação exotérmica do contato entre os
íons de hidroxila presentes em líquidos como sangue
ou água e umidade do ar com o tecido humano,
dando origem a uma barreira protetora de cadeias
químicas longas, estáveis, fortes e a prova d’água.
Este mecanismo de polimerização ocorre entre vinte
segundos a dois minutos dependendo da concentração
de umidade tecidual1,3
Não obstante, em casos de polimerização iatrogênica
de uma ferida cirúrgica bucal aplica-se a vaselina, um
agente de remoção eficaz do AC polimerizado.4
Diante do exposto, esta pesquisa tem como objetivo
revisar sistematicamente a literatura e sugerir um
protocolo de aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato
na síntese de feridas cirúrgicas bucais.
Método
Este estudo constitui numa revisão sistemática da
literatura, sem metanálise, acerca da aplicabilidade dos
AC em síntese de feridas cirúrgicas bucais (SFCB).
Estratégia de busca
Por meio de pesquisa realizada nas bases eletrônicas
da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PUBMED e
Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES), com os seguintes
descritores em português, inglês e espanhol: cianoacrilato,
cyanoacrylate, odontologia, dentistry, odontología,
cirurgia bucomaxilofacial, maxillofacial surgery e cirugía
maxilofacial, utilizando-se o descritor cianoacrilato
isoladamente ou em combinação acompanhados de
“e”, “and” e “y” com os outros descritores em todos os
idiomas citados, durante o mês de setembro a novembro
de 2013.
Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão adotados para o levantamento
dos artigos foram: texto na íntegra; tempo de busca de
2000 a 2013; população-alvo de todos os grupos etários;
intervenções em SFCB; idioma em português, inglês e
espanhol; tipo de estudo sem delimitação, com exceção
das revisões de literatura e dos estudos experimentais
biomecânicos, in vivo e vitro. Foram excluídos os artigos
que não atenderam aos critérios de inclusão e que
abordassem a aplicação direta do AC em procedimentos
de embolização e síntese pós-cirúrgicas de fissuras
labiais e/ou palatais.
Seleção dos artigos
Foi de forma independente e cega feita por dois
pesquisadores/autores do presente estudo de acordo
os critérios de inclusão e exclusão mencionados
anteriormente. Inicialmente, foi realizada a estratégia de
busca dos artigos através da leitura dos títulos, seguido
do resumo e texto completo, coletando informações
necessárias ao objetivo da pesquisa.
Carneiro Neto et al.
Apreciação da qualidade metodológica
A qualidade das informações coletadas em cada
artigo selecionado para a produção da revisão sistemática
da literatura e sugestão de protocolo da temática em
questão foi assegurada através da padronização da
escala de PEDro, uma das mais usadas atualmente na
área da saúde, devido sua eficácia e praticabilidade na
validação dos artigos selecionados5.
Os critérios da escala de PEDro foram desenvolvidos
para serem empregados em estudos experimentais,
padronizados numa escala de 0-10 para qualidade de
evidência científica, com pontuação somente para os
seguintes critérios encontrados: 1) especificação dos
critérios de inclusão (item não pontuado); 2) alocação
aleatória; 3) sigilo na alocação; 4) similaridade dos grupos
na fase inicial ou basal; 5) mascaramento dos sujeitos;
6) mascaramento do terapeuta; 7) mascaramento
do avaliador; 8) medida de pelo menos um desfecho
primário em 85% dos sujeitos alocados; 9) análise da
intenção de tratar; 10) comparação entre grupos de pelo
menos um desfecho primário e 11) relato de medidas de
variabilidade e estimativa dos parâmetros de pelo menos
uma variável primária6.
Após aplicação da escala pelos dois pesquisadores/
autores do presente estudo nos artigos selecionados, os
mesmos obtiveram discordâncias que foram sancionadas
por discussão e consenso quanto à pontuação que
apresentaram para critério de inclusão, considerando
exclusos da revisão os artigos de baixa qualidade
metodológica com pontuação menor que três.7
Resultados
Foram encontrados conforme a estratégia de busca
dos artigos no período de 2000 a 2013 com o descritor
cianoacrilato isoladamente ou em combinação com os
outros descritores em todos os idiomas citados nas
bases eletrônicas da BVS 1.272 artigos e na PUBMED
2.865 artigos somente no idioma inglês.
Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão
foram selecionados 18 artigos da BVS e 23 artigos da
PUBMED de acordo a leitura do título e resumo. Destes 01
artigos referentes à BVS e 02 à PUBMED com exclusão
de 02 artigos duplicados, apresentavam no momento da
pesquisa a disponibilidade do texto na íntegra.
Sendo que 16 e 20 artigos respectivamente da BVS e
PUBMED sem texto na íntegra foram submetidos a uma
busca específica na base eletrônica dos periódicos da
CAPES, resultando em 04 artigos alusivos à BVS e 07
à PUBMED com texto na íntegra, formando um total de
14 artigos encontrados nas bases eletrônicas da BVS,
PUBMED e periódicos da CAPES.
Destes 14 artigos selecionados e qualificados
metodologicamente através da escala de PEDro. Apenas
07 artigos foram inclusos criteriosamente no corpus
documental desta revisão por obterem pontuação maior
que três com alta qualidade metodológica, excluindo os
demais – Figura e Tabela 1.
194 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 193-199, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Vastani A, Maria A.
Healing of intraoral
wounds closed using
silk sutures and isoamyl
2-cyanoacrylate glue: a
comparative clinical and
histologic study. J Oral
Maxillofac Surg. 2013;
71(2):241-8.
Prospectivo
randomizado
Prospectivo,
randomizado e
controlado
30 pacientes
desdentados em
bom estado de
saúde e higiene oral
entre 45 a 70 anos
de ambos os sexos
160 pacientes em
bom estado de
saúde e higiene oral
entre 15 a 65 anos
de ambos os sexos
Comparativo
24 pacientes em
clínico-histológico bom estado de
saúde e higiene oral
entre 35 a 50 anos
Kulkarni S, Dodwad
V, Chava V. Healing
of periodontal flaps
when closed with silk
sutures and N-butyl
cyanoacrylate: a clinical
and histological study.
Indian J Dent Res. 2007;
18(2):72-7.
Pérez M, Fernández
I, Márquez D, Bretaña
RM. Use of N-butyl-2cyanoacrylate in oral
surgery: biological and
clinical evaluation. Artif
Organs. 2000; 24(3):2413.
População-alvo
Tipo de estudo
Artigo
07
05
Síntese de ferida
cirúrgica paraendodôntica
(apicectomia), de extração
(molares), de enxerto
(mucogengival com retalho
de Newman – duas incisões
lineares com mais de 6 cm)
Síntese de ferida cirúrgica
periodontal de bolsas
profundas (retalho
mucoperiosteal de
espessura total em áreas
anteriores)
Aplicabilidade em SFCB
Desvantagens
- Não houve em relação
à sutura convencional.
- Não houve em relação
à sutura convencional.
- Cicatrização normal por
- Não houve em relação
processo inflamatório crônico;
à sutura convencional.
- Menor acúmulo de placa
bacteriana e resposta
inflamatória ao 7º dia comparado
a sutura convencional.
Vantagens
- Facilidade na aplicação;
- Rápido controle da hemorragia;
- Sem efeitos adversos;
- Boa cicatrização;
- Eliminação das consultas
de acompanhamento e do
desconforto causado pela
remoção;
- Menor custo.
Novocryl® (isoamilo - 2 - Síntese de ferida cirúrgica
- Recomendação para
cianoacrilato)
pré-protética (alveoloplastia pacientes que recusam o
bilateral no rebordo alveolar retorno para remoção de sutura
convencional;
mandibular na região
anterior)
- Indicação especial para
pacientes pediátricos com
laceração sem tolerância a
anestesia local ou cirurgia
simples intra-oral;
- Aplicação fácil, segura, rápida
e indolor para síntese de
incisões intra-orais;
- Prevenção de infecção
secundária;
- Menor resposta inflamatória e
incidência de eritema;
- Rápida cicatrização tecidual;
- Menor desconforto para
o paciente no intra e pósoperatório.
Tisuacryl® (n - butil - 2 cianoacrilato)
Escala Tipo de AC
de
PEDro
05
N - butil - 2 cianoacrilato
Tabela 1 – Características dos estudos inclusos no corpus documental para aplicabilidade do AC em SFCB
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato na síntese de feridas cirúrgicas bucais - Parte I.
Carneiro Neto et al.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 193-199, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 195
30 pacientes de
ambos os sexos
entre 11 a 79 anos
Ensaio clínico
duplo-cego
Ensaio clínico
controlado
Ghoreishian M, Gheisari
R, Fayazi M. Tissue
adhesive and suturing
for closure of the
surgical wound after
removal of impacted
mandibular third molars:
a comparative study.
Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2009; 108(1):146.
Joshi AD, Saluja H,
Mahindra U, Halli R.
A Comparative Study:
Efficacy of Tissue
Glue and Sutures after
Impacted Mandibular
Third Molar Removal.
J Maxillofac Oral Surg.
2011; 10(4): 310–315.
Orozco-Razón LF,
Millán-Guerrero RO,
Vera-Rodríguez SE.
Cianoacrilato comparado
con cirugía tradicional en
el cierre de heridas en
zonas libres de tensión.
Gac. méd. Méx. 2002;
138(6):505-509.
30 pacientes em
bom estado de
saúde e higiene oral
de ambos os sexos
entre 20 a 32 anos
30 pacientes
em terapia com
anticoagulante
oral (varfarina) e
10 pacientes que
nunca havia estado
em terapia com
anticoagulante oral
(grupo controle
negativo) de ambos
os sexos entre 49 a
67 anos
16 pacientes em
bom estado de
saúde e higiene oral
de ambos os sexos
entre 18 a 24 anos
Ensaio clínico
Al-Belasy FA, Amer MZ.
Hemostatic effect of
n-butyl-2-cyanoacrylate
(histoacryl) glue in
warfarin-treated patients
undergoing oral surgery.
J Oral Maxillofac Surg.
2003; 61(12):1405-9.
Ensaio clínico
controlado
População-alvo
Tipo de estudo
Artigo
06
03
05
Sem indicação
Amcrylate® (isoamilo-2cianoacrilato)
Epiglu® (etil-2cianoacrilato)
Síntese de ferida cirúrgica
de biópsia excisional
(lipoma, verruga, corpo
estranho vulgar)
Síntese de ferida cirúrgica
da remoção de terceiros
molares inferiores
impactados mesio-angular
ou horizontalmente
(Classe II e posição B da
classificação de Pell &
Greogery em 1933)
Síntese de ferida cirúrgica
da remoção de terceiros
molares inferiores
impactados
Escala Tipo de AC
Aplicabilidade em SFCB
de
PEDro
06
Histoacryl® (n - butil - 2 - Síntese de ferida cirúrgica
cianoacrilato)
de extração dental seriada
(média de 06 dentes com
retalho mucoperiosteal)
e pré-protética
(alveoloplastia)
cont.
Tabela 1 – Características dos estudos inclusos no corpus documental para aplicabilidade do AC em SFCB
Desvantagens
- Recomendação para síntese
de ferida cirúrgica da pele e
tecido mole;
- Indicação especial para
pacientes pediátricos
ambulatorial;
- Aplicação segura em menor
tempo;
- Melhor estética;
- Indicação para cirurgias intraorais de pequeno porte;
- Bom hemostático local;
- Redução da dor nos 3
primeiros dias pós-operatório;
- Sem necessidade de remoção.
- Aplicação fácil e rápida;
- Boa hemostasia local.
- Inaplicabilidade
hospitalar.
- Contra-indicação em
caso de ferida cirúrgica
com tensão lateral em
toda extensão, excesso
contínuo de umidade e
sítio cirúrgico infectado
ou com grandes
espaços mortos.
- Não houve em relação
à sutura convencional.
- Indicação para cirurgia oral em - Nenhuma.
nível ambulatorial;
- Aplicação fácil e rápida;
- Boa hemostasia local;
- Sem sangramento tardio;
- Cicatrização normal no 10º dia
pós-operatório;
- Menor custo.
Vantagens
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato na síntese de feridas cirúrgicas bucais - Parte I.
Carneiro Neto et al.
196 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 193-199, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Figura 1.
Discussão
O corpus documental sistematizado demonstrou
que as principais vantagens dos AC estão na indicação
para síntese de ferida cirúrgica na face e cavidade
oral em serviço de urgência e cirurgia ambulatorial,
especialmente em pacientes pediátricos; aplicação fácil,
segura, rápida e indolor para síntese de incisões intraorais; efeito bactericida, hemostático local imediato e
selante; menor trauma tecidual na aplicação; curativo
a prova d’água; proteção contra danos mecânicos e
acúmulo de alimentos; menor resposta inflamatória e
incidência de eritema; evita sangramento tardio, efeitos
adversos e necessidade de remoção; redução da dor
nos três primeiros dias pós-operatório; cicatrização
normal no 10º dia pós-operatório; concessão imediata
para ingestão de alimentos após a síntese; baixo índice
de complicações; melhor estética; menor custo; grande
disponibilidade no mercado.
Entretanto as desvantagens são as contraindicações em caso de ferida com tensão lateral em toda
extensão, excesso contínuo de umidade e sítio cirúrgico
infectado ou com grandes espaços mortos, além da
inaplicabilidade hospitalar.
Diante da maior proporção de vantagens
comprovadas clinicamente pela qualidade metodológica
dos estudos abordados em relação às desvantagens
na aplicabilidade dos AC na SFCB apresentadas na
– Tabela 1, faz-se necessário a descrição técnica da
aplicabilidade dos AC em procedimentos como síntese
de ferida cirúrgica periodontal, paraendodôntica, préprotética, extração dental simples e seriada, remoção de
terceiro molar inferior impactado, enxerto mucogengival
e biópsia excisional para sugerir um protocolo de uso
desses adesivos – Quadro 1.
AC – Tisuacryl® (n-butil-2-cianoacrilato);
Indicação – síntese de ferida cirúrgica paraendodôntica;
Recomendação – apicectomia;
Paciente – adolescente, adulto e idoso;
Procedimento – aplicação de pequenas gotas de forma linear
cobrindo de 2 a 3 mm de espessura sobre as bordas da ferida
cirúrgica assepsiadas e coaptadas manualmente até a polimerização
em torno de 30 segundos.
AC – (1) Novocryl® (isoamilo-2-cianoacrilato) e (2) Histoacryl® (n butil - 2 - cianoacrilato);
Indicação – síntese de ferida cirúrgica pré-protética;
Recomendação – alveoloplastia;
Paciente – (1) (2) adulto, idoso e (2) sob terapia com anticoagulante
oral (varfarina);
Procedimento – (1) aplicação gota a gota sobre as bordas secas
e assepsiadas da ferida cirúrgica coaptadas manualmente até a
polimerização entre 1 a 2 minutos.
(2) Aplicação em três camadas com intervalos de 30 segundos sobre
as bordas da ferida cirúrgica assepsiadas e coaptadas munualmente.
Síntese de ferida cirúrgica É aplicada em pacientes adolescentes, adultos e idosos com
paraendodôntica
lesões periapicais. Utilizando-se do AC depois da hemostasia
da ferida cirúrgica paraendodôntica, coaptando manualmente as
bordas da incisão e colocando pequenas gotas de Tisuacryl®
(n-butil-2-cianoacrilato) de forma linear, cobrindo de 2 a 3 mm de
espessura e evitando a concentrada entre os rebordos da ferida. A
coaptação manual da ferida deve ser mantida por 30 segundos até a
polimerização do Tisuacryl®.9
Síntese de ferida cirúrgica É aplicada em pacientes adultos e idosos com indicação de
pré-protética
alveoloplastia. O AC foi utilizado após a obtenção da hemostasia
adequada e isolamento com gaze seca da ferida cirúrgica, criando
um campo livre de saliva. Em seguida as bordas da ferida foram
coaptadas manualmente para aplicação em gotas do Novocryl®
(isoamilo-2-cianoacrilato) através de uma seringa e agulha até a
polimerização do AC entre 1 a 2 minutos.10 Entretanto Al-Belasy
e Amer 11 em seu estudo, aplicou o AC de Histoacryl® com três
camadas em intervalos de 30 segundos sobre a ferida cirúrgica da
alveoloplastia em pacientes sob terapia com anticoagulante oral
(varfarina), obtendo os mesmos resultados.
Pérez et al., 20009
(2) Al-Belasy; Amer,
200311
(1) Vastani; Maria ,
201310
PROTOCOLO SUGESTIVO
AC – N-butil-2-cianoacrilato;
Indicação – síntese de ferida cirúrgica periodontal;
Recomendação – Bolsas periodontais profuntas ≥ 06 mm;
Paciente – Adulto;
Procedimento – aplicação de gota a gota sobre as bordas da ferida
cirúrgia assepsiadas e coaptadas manualmente.
APLICABILIDADE
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Síntese de ferida cirúrgica É aplicada em pacientes adultos com 06 mm ou mais de bolsas
periodontal
periodontais profundas após o procedimento cirúrgico periodontal,
onde as bordas da ferida cirúrgica são assepsiadas e coaptadas
manualmente com gota a gota de n-butil-2-cianoacrilato.8
AUTOR E ANO
Kulkarni et al., 20078
Quadro 1 – Características do autor, ano, aplicabilidade, descrição técnica e protocolo sugestivo dos adesivos de cianoacrilato usados em SFCB
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato na síntese de feridas cirúrgicas bucais - Parte I.
Carneiro Neto et al.
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DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
É aplicada em pacientes adolescentes, adultos e idosos com
indicação de exodontia simples, após o protocolo cirúrgico usual
com os mesmos parâmetros de aplicabilidade do AC de Tisuacryl®
(n-butil-2-cianoacrilato) na coaptação manual das bordas da ferida
cirúrgica paraendodôntica.9
Síntese de ferida cirúrgica É aplicado em paciente adulto e idoso sob terapia com
de extração dental
anticoagulante oral (TAO) de varfarina com indicação de extração
seriada
dental seriada com média de seis dentes. Esta TAO tem uma grande
relevância clínica devida sua indicação para portadores de doença
cardíaca valvar, arritmia e tromboembólica venosa, válvula protética
cardíaca, embolia pulmonar e história de acidente vascular cerebral.
O tubo de Histoacryl® foi acoplado a uma agulha hipodérmica de 23
calibre e 25 mm para ser usado sobre as bordas da ferida cirúrgica
coaptadas manualmente, limpas e secas. Prosseguindo com três
aplicações contínuas de faixas finas após cada coloração opaca no
intervalo de 30 segundos.11
Síntese de ferida cirúrgica É aplicado em paciente adulto jovem em bom estado de saúde geral
da remoção de terceiro
com indicação para remoção de terceiro molar inferior impactado. O
molar inferior impactado
Epiglu® (etil-2-cianoacrilato) foi colocado após o trans-operatório e
assepsia da ferida cirúrgica em duas camadas finas sobre o retalho
reposicionado e fechado manualmente.12 Conseguinte no estudo
de Joshi et al.13, a aplicabilidade do AC de Amcrylate® (isoamilo2-cianoacrilato) seguiu os mesmos parâmetros do estudo anterior
em ferida cirúrgica da remoção de terceiro molar inferior impactado
mesio-angular ou horizontalmente (Classe II e posição B da
classificação de Pell & Greogery em 1933).
Síntese de ferida cirúrgica É aplicado em em paciente adulto após enxerto mucogengival,
de enxerto mucogengival procedendo-se de pequenas gotas de Tisuacry®l (n-butil-2cianoacrilato) de forma linear sobre os rebordos da ferida cirúrgica
assepsiada, cobrindo de 2 a 3mm de espessura, sem concentração
entre os rebordos da ferida cirúrgica até sua polimerização em torno
de 30 segundos. 9
Síntese de ferida cirúrgica É aplicado em paciente infantil, adolescente, adulto e idoso com
de biópsia excisional
indicação de biópsia excisional. Foi utilizado uma ou duas gotas
de AC sobre as bordas da incisão coaptadas manualmente e
pressionada por 10 segundos até a polimerização.14
Al-Belasy; Amer, 200311
Orozco-Razón et al.,
200214
Pérez et al., 20009
(2) Joshi et al., 201113
(1) Ghoreishian et al.,
200912
APLICABILIDADE
Síntese de ferida cirúrgica
de extração dental
simples
AUTOR E ANO
Pérez et al., 20009
PROTOCOLO SUGESTIVO
AC – Tisuacryl® (n-butil-2-cianoacrilato);
Indicação – síntese de ferida cirúrgica de extração dental simples;
Paciente – adolescente, adulto e idoso;
Procedimento – aplicação de pequenas gotas de forma linear
cobrindo de 2 a 3 mm de espessura sobre as bordas da ferida
cirúrgica assepsiadas e coaptadas manualmente até a polimerização
em torno de 30 segundos.
AC – Histoacry®l (n - butil - 2 - cianoacrilato);
Indicação – síntese de ferida cirúrgica de extração dental seriada;
Paciente – adulto e idoso sob terapia com anticoagulante oral de
varfarina;
Procedimento – aplicação contínua com o tubo montado de AC
em três faixas finas sobre as bordas da ferida cirúrgica coaptadas
manualmente, limpas e secas, num intervalo de 30 segundos após
cada coloração opaca das faixas.
AC – Tisuacryl® (n-butil-2-cianoacrilato);
Indicado – síntese de ferida cirúrgica de enxerto mucogengival;
Paciente – adulto;
Procedimento – aplicação de pequenas gotas em forma linear sobre
os rebordos da ferida cirúrgica assepsiada cobrindo de 2 a 3 mm de
espessura sem concentração entre os rebordos até a polimerização
em torno de 30 segundos.
AC – sem delimitação.
Indicação – síntese de ferida cirúrgica de biópsia excisional;
Recomendação – lipoma, verruga e corpo estranho vulgar.
Paciente – infantil, adolescente, adulto e idoso;
Procedimento – aplicação de uma ou duas gotas sobre as bordas
da incisão assepsiadas e pressionadas por 10 segundos até a sua
polimerização.
AC – (1) Epiglu® (etil-2-cianoacrilato) e (2) Amcrylate® (isoamilo-2cianoacrilato);
Indicação – síntese de ferida cirúrgica da remoção de terceiro molar
inferior impactado mesio-angular ou horizontalmente;
Recomendação – Classe II e posição B da classificação de Pell &
Greogery em 1933;
Paciente – adulto jovem;
Procedimento – aplicação de duas camadas finas sobre o retalho
reposicionado e fechado manualmente após o trans-operatório e
assepsia da ferida cirúrgica.
Quadro 1 – Características do autor, ano, aplicabilidade, descrição técnica e protocolo sugestivo dos adesivos de cianoacrilato usados em SFCB
cont.
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato na síntese de feridas cirúrgicas bucais - Parte I.
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Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato na síntese de feridas cirúrgicas bucais - Parte I.
Conclusão
- A maior concentração dos estudos qualificados
metodologicamente pela escala de PEDro pontuam
entre 05 e 06 com alta qualidade científica;
- Os adesivos mais utilizados são o Tisuacryl® e
Histoacryl® compostos pela cadeia química n-butil-2cianoacrilato;
- A maioria da aplicabilidade foi na síntese de ferida
cirúrgica de extração dental;
- A maior proporção de pacientes constitui-se em
criança, adolescente, adulto e idoso de ambos os
sexos;
- Os protocolos sugestivos são seguros para pacientes
não alérgico ao AC aplicado em SFCB conforme os
parâmetros clínicos e cirúrgicos adotados.
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Artigo de Revisão
O papel de p16 e Ki 67 em carcinomas de células
escamosas de cavidade oral e orofaringe
The role of p16 and Ki 67 in squamous cell carcinomas of
the oral cavity and oropharynx
Resumo
Introdução: Os carcinomas de células escamosas de cavidade
oral e orofaringe apresentam incidência crescente no Brasil e no
mundo. Esses carcinomas são geralmente distintos quanto ao
padrão de crescimento, comportamento clínico e prognóstico.
A carcinogênese oral é um processo de múltiplos estágios que
envolvem a participação de várias proteínas que controlam o ciclo
celular, incluindo p16 e Ki 67. A proteína p16 é uma inibidora de
quinases dependentes de ciclinas e atua regulando o ciclo celular,
enquanto Ki 67 está presente no núcleo celular em divisão,
funcionando como marcador de proliferação celular. Objetivo:
O objetivo deste trabalho consistiu em revisar a literatura acerca
do papel dos marcadores tumorais p16 e Ki 67 em carcinomas
de células escamosas de cavidade oral e orofaringe. Método:
A revisão da literatura foi feita nas bases de dados Scielo e
PubMed/Medline durante o período de 2000 a 2013. Resultados:
Os resultados obtidos foram conflitantes em relação ao papel
da expressão de p16 nos carcinomas de cavidade oral, embora
sua função pareça estar associada à proliferação celular dos
carcinomas. Com relação ao marcador Ki 67, os resultados
foram menos discrepantes e os estudos demonstraram que
o aumento de sua expressão em carcinomas de cavidade oral
esteve associado ao alto grau de displasia, diferenciação tumoral
e maior agressividade do tumor. Considerações finais: Os
resultados conflitantes apresentados neste trabalho sugerem que
são necessárias novas pesquisas com critérios de avaliação mais
precisos em relação ao papel dos marcadores tumorais p16 e Ki
67 nos carcinomas de cavidade oral e orofaringe.
Descritores: Inibidor p16 de Quinase Ciclina-Dependente;
Neoplasias Bucais; Neoplasias Orofaríngeas; Imunoistoquímica;
Antígeno Ki-67.
INTRODUÇÃO
O carcinoma de células escamosas (CEC) de cabeça
e pescoço é o sexto câncer mais incidente do mundo,
constituindo mais de 90% de tumores malignos da
cavidade oral e orofaringe1. Este tipo de carcinoma está
associado a um alto índice de morbidade e mortalidade
Nathalia Machado Seixo de Britto 1
Hellen da Silva Cintra de Paula 2
Vera Aparecida Saddi 3
Abstract
Introduction: Squamous cell carcinomas of the oral cavity and
oropharynx show increasing incidence in Brazil and worldwide.
These carcinomas are usually distinct concerning the pattern of
growth, clinical behavior and prognosis. Oral carcinogenesis is a
multistage process involving the participation of several proteins
that control the cell cycle, including p16 and Ki 67. The p16 protein
is a cyclin-dependent kinases inhibitor and acts regulating the cell
cycle, whereas Ki 67 is present in the nucleus during cell division,
functioning as a molecular marker of cell proliferation. Objective:
The objective of this study was to review the literature on the role
of the tumor markers, p16 and Ki 67, in squamous cell carcinomas
of the oral cavity and oropharynx. Method: A literature review was
performed on the Scielo and Pubmed/Medline databases during
the period 2000-2013. Results: The results were conflicting
regarding the role of p16 expression in carcinomas of the oral
cavity, although its function appears to be associated with the
carcinomas cell proliferation. Regarding Ki 67, the results were
less contradictory and the studies have shown that Ki 67 increased
expression in carcinomas of the oral cavity was associated
with high-grade dysplasia, tumor differentiation and increased
tumor aggressiveness. Final comments: The conflicting results
presented here suggest that more research is needed in order
to provide more precise evaluation criteria regarding the role of
tumor markers p16 and Ki 67 in carcinomas of the oral cavity and
oropharynx.
Key words: Cyclin-Dependent Kinase Inhibitor p16; Mouth
Neoplasms; Oropharynx; Immunohistochemistry; Ki-67 Antigen.
por câncer2. Trata-se de uma neoplasia epitelial invasiva
com variados graus de diferenciação e propensa ao
aparecimento precoce de metástase em linfonodos.
Ocorre predominantemente em usuários de álcool e
tabaco, do sexo masculino, com idade média entre 50
e 70 anos. O CEC está associado também as infecções
virais pelo Papilomavírus humano (HPV)3.
1)Graduação em Biomedicina. Biomédica.
2)Mestrado. Biomédica e Docente.
3)Doutorado. Docente.
Instituição: Pontifícia Universidade Católica de Goiás e Associação de Combate ao Câncer em Goiás.
Goiania / GO – Brasil.
Correspondência: Hellen da Silva Cintra de Paula - Rua 239 Nº 52 Qd. 89A Lt.29 Setor Leste Universitário – Goiânia / GO – Brasil - CEP 74605-070.
Artigo recebido em 10/09/2014; aceito para publicação em 12/12/2014; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
200 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 200-205, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
O papel de p16 e Ki 67 em carcinomas de células escamosas de cavidade oral e orofaringe.
Estes carcinomas são geralmente distintos quanto
ao padrão de crescimento, comportamento clínico e
prognóstico. Tumores de cavidade oral costumam ser
mais diferenciados do que os carcinomas de orofaringe.
Porém, carcinomas de orofaringe apresentam uma alta
tendência de recorrer localmente e gerar metástase2.
Modelos em animais e análises moleculares indicam
que os CEC de cabeça e pescoço resultam do acúmulo
de múltiplos eventos genéticos ou alterações de genes
críticos. As células anormais resultantes resistem à
apoptose, logo apresentam vantagens proliferativas
sobre as células normais e sobrevivem ao sistema
imune do paciente2.
O fator de risco mais importante para o CEC de
cabeça e pescoço é o uso abusivo do tabaco e do
álcool1. Um efeito carcinogênico em potencial pode ser
estabelecido se o uso do álcool e do tabaco acontecer
de forma simultânea. Metabólitos do álcool, como o
acetaldeído, interferem na síntese e no reparo do DNA.
O papel carcinogênico do álcool parece residir na sua
capacidade como solvente na parte tecidual, o que
potencializa os efeitos dos constituintes do tabaco e
assim seus efeitos carcinogênicos4.
Cerca de 25% dos casos de carcinomas de células
escamosas de cabeça e pescoço estão relacionados
ao HPV. O HPV mais detectado é o tipo 16, presente
em 90% a 95% dos casos seguido pelos HPV 18, HPV
33 E HPV 352.
Os HPV de alto risco, 16 e 18, codificam duas
oncoproteínas virais importantes, E6 e E72. A proteína
E7 do HPV 16 é capaz de ligar se à proteína do
retinoblastoma (pRb), que regula a transição G1/S do
ciclo celular, inativando-a5. Enquanto que a proteína
E6 expressa suas atividades oncogênicas por meio
da imortalização das células primárias, transformação
de linhagens celulares estabelecidas, resistência à
diferenciação celular terminal e abolição do ponto de
checagem do ciclo celular5. Esses dois mecanismos
podem contribuir de forma importante para a
carcinogênese. Portanto, os carcinomas de células
escamosas de cavidade oral associados ao HPV
representam um grupo tumoral específico, diferente
dos demais carcinomas, já que estudos de caso
controle comprovaram que as ações oncogênicas do
HPV ocorrem de forma independente aos fatores de
riscos para o desenvolvimento do carcinoma de cabeça
e pescoço4.
A carcinogênese oral é um processo de múltiplos
estágios. Lesões precursoras, invasão e metástase
estão muitas vezes presentes de forma simultânea e
a proliferação de células tumorais malignas envolve
mecanismos de perda de controle do ciclo celular.
Assim, estudos que investigaram a expressão de
proteínas envolvidas no mecanismo biomolecular da
carcinogênese oral demonstraram um significativo
interesse para a identificação de biomarcadores
que tenham potencial preditivo e prognóstico para
carcinomas orais e de orofaringe6.
Brito et al.
Um dos marcadores que vem sendo estudado em
carcinomas de cavidade oral e orofaringe é a proteína p16,
que age como supressora tumoral, inibindo as quinases
dependentes de ciclina (CDK4 e CDK6) que regulam o
ponto G1 de checagem do ciclo celular3. Alterações em
p16 são frequentemente observadas em vários tipos de
tumores, incluindo os carcinomas de células escamosas
de cavidade oral. Esse marcador é pouco expresso
em epitélio normal e hiperexpresso apenas em células
proliferativas e lesões inflamatórias7. A proteína p16 atua
no controle do ciclo celular, promovendo a parada do
ciclo e a apoptose. Assim, interrompe a proliferação pela
manutenção de um estado de fosforilação da proteína
do retinoblastoma6. A hiperexpressão de p16 tem
sido descrita em resposta a inativação da pRB, como
acontece durante a ação da oncoproteínas E7 do HPV8.
Apesar da proteína p16 ser exaustivamente estudada em
carcinomas de colo uterino, seu papel na carcinogênese
oral ainda é controverso9.
Outra proteína bastante estudada em tumores é a
proteína nuclear Ki 67. Ki 67 está presente no núcleo
celular em divisão e o gene que codifica esta proteína
está localizado no cromossomo 1010. Geralmente, Ki 67
é utilizado para detecção e quantificação da proliferação
celular. O aumento da sua expressão está associado
ao grau de diferenciação tumoral, sendo utilizado como
marcador em vários tipos de tumores11. A expressão
de proteínas como Ki 67, associada com a proliferação
celular tumoral, vem sendo evidenciada em muitos
estudos por meio da técnica de imunoistoquimica12.
O objetivo deste estudo consistiu em revisar a
literatura nacional e internacional acerca do papel de p16
e Ki 67 nos carcinomas de cavidade oral e orofaringe, em
trabalhos que utilizaram o método de imunoistoquímica.
MÉTODOS
Nesta revisão da literatura foram pesquisados artigos
publicados nas bases de dados SciELO e PubMed/
Medline, durante o período de 2000 a 2013. As palavraschave utilizadas sobre o tema foram baseadas na lista
do MeSH e DeCS. Os seguintes termos em inglês foram
selecionados para a realização da busca: p16, Ki 67, oral
cancer, oropharynx cancer and immunohistochemistry.
Em português, foram utilizados os termos p16, Ki 67,
câncer oral, câncer de orofaringe e imunoistoquímica.
Combinações entre os termos foram utilizadas para
pesquisa em todos os bancos de dados, sendo que
as referencias dos artigos escolhidos também foram
verificadas para identificar outros estudos que pudessem
ter sido omitidos na busca eletrônica. Foram considerados
somente limites de tempo (2000 a 2013) durante a
busca, sendo que todos os artigos encontrados foram
selecionados posteriormente por critérios de inclusão
e exclusão, após leitura dos respectivos resumos. As
publicações escolhidas foram obtidas para reavaliação
de seus resultados.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 200-205, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 201
O papel de p16 e Ki 67 em carcinomas de células escamosas de cavidade oral e orofaringe.
RESULTADOS
Durante o período analisado, foram encontrados
na literatura cinco estudos que investigaram, com
o uso do método de imunoistoquímica, o papel dos
marcadores tumorais p16 e Ki 67 em carcinomas
de células escamosas de cavidade oral e orofaringe
(Tabela 1). O primeiro estudo selecionado13 analisou a
expressão de p16 em um grupo de 225, diagnosticados
no período de 1978 a 2000 e submetidos à cirurgia
exclusiva ou radioterapia seguida de cirurgia. As
amostras compreenderam 44 tumores de cavidade oral,
24 tumores de faringe e 147 tumores de laringe. A baixa
expressão de p16 foi encontrada em 48% das amostras
analisadas, se correlacionou ao estágio T avançado
dos tumores e esteve associada significativamente
com tumores inicialmente irradiados e sem resposta
terapêutica. A análise por regressão múltipla revelou que
o sítio tumoral é o mais importante fator independente
que afeta a expressão de p16. Nenhuma associação
significativa foi detectada entre a expressão de p16 com
Brito et al.
o sexo, idade, grau tumoral, metástase ou recorrência do
tumor após tratamento cirúrgico. Os autores concluíram
que a baixa expressão da proteína p16 está associada
a uma maior proliferação das células tumorais, afetando
assim o tamanho do tumor. Porém, não significa maior
proporção de metástase linfonodal ou pior prognóstico
para pacientes submetidos a tratamento cirúrgico.
El-Mofty & Patil (2006)14 analisaram carcinomas
tonsilares HPV-positivos com morfologia basaloide nãoqueratinizante e imunofenótipo característico. O objetivo
do estudo foi analisar a expressão de p16 e Ki 67 em
carcinomas orofaríngeos e identificar os tumores com
morfologia não-queratinizante. Os tumores e controles
foram submetidos à detecção e genotipagem de HPV,
usando a reação em cadeia da polimerase (PCR). Na
análise foram revistos 235 carcinomas, incluindo 141
de amígdalas e 94 de base da língua. Deste total,
36% dos tumores tonsilares e 32% dos carcinomas da
base da língua eram não-queratinizantes (NKCa) e os
demais representavam a forma clássica queratinizante
dos carcinomas espinoce­
lulares (KSCC). O DNA de
Tabela 1. Características dos cinco estudos incluídos nesta revisão.
Autores, ano de
publicação
Marcadores
estudados
Yuen et al,
2002
p 16
El-Mofty & Patil,
2006
p 16
Ki 67
Carcinomas não
queratinizantes de
orofaringe e tonsilas
235
Vékoni et al,
2008
p16INK4a, Ki 67,
E2F1, p53, ciclina
D1, policomb BMI-1,
MEL-18
e EZH2
Tumores mioepiteliais
de glândulas salivares
84
Carcinomas de
cavidade oral
50
Carcinomas de
cavidade oral
34
p 16
Abrahao et al, 2011 p53
hTERT
Dragomir et al,
2012
p 16
Ki 67
P53
Sítios anatômicos
avaliados
Carcinomas de
cavidade oral,
orofaringe e laringe
Total de casos
analisados
225
Resultados encontrados
p16 esteve associada ao estágio T
avançado e aos tumores sem resposta
terapêutica
p16 mostrou-se útil na identificação
de lesões displásicas e sua baixa
expressão estava relacionada à
transformação neoplásica.
A expressão de Ki 67 mostrou
ter importante valor prognóstico,
especialmente na identificação
de lesões agressivas e de alta
proliferação tumoral.
p16 demonstrou alta expressão em
tumores benignos se comparado
às células normais das glândulas
salivares.
Ki 67 esteve presente nas neoplasias
mioepiteliais primárias e parece
contribuir para a transformação
neoplásica mioepitelial e crescimento
de tumores agressivos.
p16 não se demonstrou útil na
diferenciação do epitélio não displásico
e displásico da mucosa oral.
A expressão de p16 não apresentou
diferenças significativas com
relação aos parâmetros clínicos e
histopatológicos, porém demonstrou
ser útil na identificação de lesões
displásicas.
A expressão de Ki 67 se mostrou útil
na identificação de formas agressivas
de CEC de cavidade oral com alta
expressão na frente de invasão.
Abreviações: CEC = Carcinoma de células escamosas.
202 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 200-205, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
O papel de p16 e Ki 67 em carcinomas de células escamosas de cavidade oral e orofaringe.
HPV, particularmente do tipo 16, foi detectado em 10
(100%) de 10 NKCa e em apenas 2 (20%) de 10 KSCC
(P =.0014). Os NKCas foram fortemente reativos para
p16, enquanto os KSCC mostraram reatividade focal e
fraca. A detecção de Ki 67 foi mais alta nos NKCa, em
comparação com KSCC. Os autores concluíram que
os NKCa das amígdalas e base da língua são subtipos
distintos de carcinoma de células escamosas de cabeça e
pescoço com alta prevalência de HPV e um imunofenótipo
característico. O estudo demonstrou que a investigação
de p16 pode ser útil na identificação de lesões displásicas
e que a diminuição da sua imunoexpressão é um fator
de previsão para transformação neoplásica enquanto
que a avaliação da expressão de Ki 67 possui um valor
prognóstico na identificação de formas mais agressivas
e de alta proliferação de células tumorais em carcinomas
orais.
O estudo de Vékony et al (2008)12 analisou tumores
mioepiteliais de glândulas salivares. O estudo investigou
a expressão de E2F1, p16INK4a, p53, ciclina D1, Ki
67 e do grupo de proteínas policomb BMI-1, MEL18 e EZH2, em 49 tumores benignos e 30 tumores
malignos mioepiteliais primários, além de cinco
recidivas histologicamente benignas. Os achados foram
correlacionados com as características histopatológicas.
Tumores benignos mostraram um maior percentual
de células com expressão de p16(INK4a) (P = 0,002),
comparado com o tecido normal das glândulas
salivares. Entre os tumores benignos, o tipo de células
claras tinha a maior fração de proliferação (P = 0,05).
Este estudo foi o primeiro a demonstrar que a via de
senescência regulada por p16 (INK4a) está envolvida no
desenvolvimento de tumores mioepiteliais. Os autores
sugerem que a inativação adicional de p53 e Ki 67 nas
neoplasias primárias malignas e benignas contribui
para a transformação neoplásica mioepitelial e para o
crescimento dos tumores agressivos.
O estudo de Abrahao et al. (2011)15 avaliou padrões
de expressão das proteínas p53 e p16, em relação à
expressão de subunidade hTERT da telomerase. Foram
analisadas 30 amostras de CEC de cavidade oral, 15
amostras de desordens potencialmente malignas da
mucosa oral e cinco casos de hiperplasia epitelial oral.
Na avaliação imunoistoquímica, não houve relação entre
a expressão de p53 e o grau de displasia do tumor. A
expressão de p16 foi evidenciada em 26,7% dos casos
de desordens potencialmente malignas da mucosa
oral, 43,3% dos casos de CEC de cavidade oral e em
dois casos de hiperplasia epitelial oral, mas não foi útil
para diferenciação entre o epitélio não displásico e o
epitélio displásico. A expressão da telomerase hTERT foi
observada em todas as amostras de hiperplasia epitelial
oral e nas amostras potencialmente malignas da mucosa
oral, mas não foi útil na diferenciação de hiperplasia
e displasia do epitélio oral. Portanto, a avaliação
da expressão dos marcadores p16, p53 e hTERT
apresentada no estudo, não demonstrou nenhuma
relação entre tais marcadores e o grau de displasia
Brito et al.
nos casos de desordens potencialmente malignas da
mucosa oral, ou com o grau de diferenciação de CEC de
cavidade oral.
Dragomir et al (2012)10 analisou características
clinicas, histopatológicas e imunoistoquímicas de 34
casos de carcinomas de células escamosas de cavidade
oral, sendo que em 11 casos foram identificadas lesões
epiteliais displásicas adjacentes. O estudo avaliou
a expressão das proteínas p16, Ki 67 e p53, tanto no
tumor em geral quanto na frente de invasão. Foram
predominantes dentre as amostras, carcinomas bem
diferenciados (52,9%) e estadiamento I/II (88,3%). A
expressão de p16, p53 não apresentaram diferenças
significativas com relação aos parâmetros clínicos e
histopatológicos, no entanto, a alta expressão de Ki 67
esteve associada ao alto grau de diferenciação tumoral e
alto grau de displasia. O estudo destacou a importância
da imunomarcação de p16 na identificação de lesões
displásicas e a importância preditiva de p53 e Ki 67 na
identificação de formas mais agressivas de carcinomas
orais, vez que a expressão desses marcadores estava
aumentada na frente de invasão.
DISCUSSÃO
De acordo com os estudos analisados verificou-se
que a expressão de p16 se apresentou alta nos casos de
tumores benignos12 e em carcinomas não queratinizados
de cavidade oral associados ao HPV14. Sua baixa
expressão é observada em carcinomas queratinizados
de cavidade oral demonstrando que esse foi um fator de
transformação neoplásica14. A baixa expressão de p16
também esteve relacionada a estágios TNM avançados,
já que gera maior proliferação das células tumorais13.
Porém, foram descritas diferenças significativas na
expressão de p16 em diferentes sítios anatômicos,
não havendo associação deste marcador com idade,
sexo, metástase ou recorrência tumoral pós-tratamento
cirúrgico13.
Existem controvérsias entre os três estudos
reportados, em relação à expressão de p16 em lesões
displásicas e não displásicas. Segundo Abrahao et
al (2011)15, a expressão de p16 nos casos de CEC de
cavidade oral, desordens potencialmente malignas e
hiperplasia epitelial oral, não foi útil na diferenciação
entre o epitélio não displásico e displásico, enquanto que
para Dragomir et al (2012)10 e El-Mofty & Patil (2006)14 a
expressão deste marcador se demonstrou importante na
identificação de lesões displásicas.
Como demonstrado nas pesquisas revisadas uma
baixa expressão de p16 pode ser um indicativo de
proliferação tumoral, porém, sem nenhum significado
prognóstico. Por outro lado, a alta expressão de p16 nos
tumores benignos e associados ao HPV demonstra que
essa proteína está possivelmente desempenhando seu
papel na tentativa de interromper a proliferação tumoral,
o que resultaria em melhor prognóstico para a doença.
Segundo Wittekindt et al (2012)4, o inibidor transcricional
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 200-205, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 203
O papel de p16 e Ki 67 em carcinomas de células escamosas de cavidade oral e orofaringe.
de p16 é a proteína pRb. Assim, nos tumores HPV
positivos, a proteína pRb é inativada pela proteína E7
do HPV, o que resultaria em desrepressão de p16 e
aumento da sua expressão.
Os estudos que avaliaram o marcador Ki 67
demonstram sua alta expressão em carcinomas e tumores
malignos da cavidade oral e expressão mediana em
tumores benignos12. Os resultados obtidos na pesquisa,
de modo geral, se apresentam coerentes já que Ki 67
está associado ao grau de diferenciação e displasia
tumoral10, crescimento tumoral agressivo12 e possui um
importante valor prognóstico na identificação de formas
agressivas de tumores com alto índice de proliferação
de células tumorais14. Portanto, sua expressão elevada
em tumores de cavidade oral e orofaringe demonstra
que esse tipo de tumor possui uma alta capacidade de
proliferação e alta agressividade, representando um
fator de mal prognóstico.
Embora os estudos revisados tenham analisado
os marcadores p16 e Ki 67 em CEC de cavidade oral,
usando o método de imunoistoquímica, em grupos com
maior prevalência de indivíduos do sexo masculino e com
idade média de 50 anos, algumas discrepâncias foram
detectadas, como mostra a tabela 1. Sítios anatômicos
diferentes, diferenças no número de casos analisados
e critérios de inclusão e exclusão também discrepantes
foram observados, resultando certamente em conclusões
conflitantes entre os autores, principalmente com relação
ao marcador p16.
Enquanto alguns autores concluíram que a baixa
expressão de p16 esteve associada à proliferação celular
e ao tamanho do tumor13, associações significativas não
foram observadas em relação à metástases linfonodais15.
O papel prognóstico de p16 nos carcinomas de
cavidade oral e orofaringe não está bem estabelecido,
bem como sua importância nas lesões displásicas de
cavidade oral. Por outro lado, a maioria dos estudos
não avaliou a expressão de p16 em relação a aspectos
tumorais relevantes como a sobrevida dos pacientes,
a classificação TNM e a presença de HPV, abordada
somente em um estudo14.
Mesmo com dados, avaliações e conclusões
conflitantes dos artigos reportados nesse estudo, a
expressão de p16 parece estar associada à proliferação
celular dos carcinomas da cavidade oral e orofaringe13.
Sua baixa expressão parece representar um fator de
mal prognóstico, já que esse participa do controle do
ciclo celular levando as células tumorais à apoptose. O
marcador Ki 67 foi o que apresentou menos resultados
discrepantes e sua expressão mediana ou alta em
carcinomas de cavidade oral e orofaringe parece
representar alto grau de displasia, baixa diferenciação
tumoral e maior agressividade do tumor, representando
também mal prognóstico12.
O que se espera para estudos futuros é que
incluam avaliações mais precisas sobre o tema
abordado. Números maiores de casos reportados e
melhor classificados, em que o foco seja estabelecer
Brito et al.
qual a função de cada marcador, ao invés de
correlacioná-los, já que suas funções particulares
ainda não estão esclarecidas. O estabelecimento
de um ponto de corte (cut off) para a expressão
dos marcadores em função dos aspectos tumorais
também parece ser um aspecto relevante a ser
abordado, uma vez que cada estudo utiliza valores
diferentes. Estudos com acompanhamento por maior
período de tempo e seguimento destes pacientes em
longo prazo são necessários a fim de se estabelecer
o valor prognóstico dos marcadores. Outro aspecto
relevante que também precisa ser abordado diz
respeito a expressão de Ki 67 e p16 com relação a
infecção pelo HPV. Diferente dos carcinomas de colo
uterino, em que a associação desses marcadores e a
presença do DNA do HPV já está bem estabelecida,
nos carcinomas de cavidade oral, seus significados
permanecem inconclusivos.
CONCLUSÕES
Os dados, avaliações e conclusões dos artigos
revisados nesse estudo são conflitantes. A expressão
de p16 parece estar associada à proliferação celular
dos carcinomas da cavidade oral e sua baixa expressão
parece representar um fator de mal prognóstico, já que
participa do controle do ciclo celular levando as células
tumorais à apoptose. O marcador Ki 67 apresentou
menos resultados discrepantes e sua expressão
mediana ou alta em carcinomas de cavidade oral parece
se associar ao alto grau de displasia, baixa diferenciação
tumoral e maior agressividade do tumor, representando
também um fator de mal prognóstico.
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Artigo de Revisão
Mudança de paradigma no tratamento
inicial do câncer de cabeça e pescoço
The change of paradigm in initial therapy of
head and neck cancer
Resumo
Introdução: Devido aos avanços na técnica cirúrgica,
radioterapia e quimioterapia, têm ocorrido constantes
mudanças na abordagem inicial do câncer precoce e avançado
da cabeça e pescoço. Objetivo: Avaliar as mudanças de
paradigma ao longo do tempo. Síntese dos dados: A cirurgia
evoluiu rapidamente a partir do aprimoramento das técnicas
anestésicas, antibióticos, reposição de hemoderivados, novos
procedimentos de reconstrução, estratégicas de abordagem
das metástases cervicais e tumores laríngeos. Reconhecido
como um procedimento efetivo de estadiamento e terapêutica,
o esvaziamento cervical terapêutico diminuiu as sequelas
funcionais e estéticas. Laringectomias parciais e ressecção
endoscópica transoral a laser podem preservar a função de fala
e deglutição sem a traqueostomia definitiva. Avanços na criação
de algoritmos para cálculo e distribuição de doses mais acuradas
possibilitaram o desenvolvimento de dosimetria e controle de
qualidade na radioterapia, proporcionando uma abordagem mais
conservadora. A radioterapia com intensidade modulada tem alta
precisão com melhor proteção de órgãos sob risco. Esquemas
de fracionamento alterado podem reduzir a toxicidade tardia com
benefício na sobreviva. Tomoterapia, arcoterapia volumétrica
modulada, radioterapia estereotáxica e FDG-PET CT são
recentes abordagens. Quimioterapia de indução e sequencial
é um componente-chave no tratamento do câncer de cabeça e
pescoço localmente avançado. O anticorpo monoclonal do fator
de crescimento epitelial IgG1 (EGFR) mostrou significativa melhor
clínica no tratamento de câncer localmente avançado, recorrente
e/ou metastático. Conclusão: Assim, o tratamento dos pacientes
com câncer de cabeça e pescoço deve ser multidisciplinar e
avanços nas estratégias melhoraram os resultados.
Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Radioterapia;
Quimiorradioterapia; Quimioterapia.
Otávio Alberto Curioni 1
Ricardo Pires de Souza 2
Ali Amar 3
Marcel Feng 4
Abrão Rapoport 5
Rogerio Aparecido Dedivitis 6
Abstract
Introduction: Due to advances in surgical techniques,
radiotherapy and chemotherapy, there has been constant changes
in the initial management of early and advanced head and neck
cancer. Objective: To evaluate paradigm changes along the time.
Data synthesis: Surgery evolved rapidly from the improvement
in anesthetic techniques, antibiotics, blood replacement, new
reconstruction procedures, management strategies of neck
metastasis and laryngeal cancer. Recognized as an effective staging
and therapeutic procedure, elective neck dissection diminished
functional and aesthetic sequelae. Partial laryngectomies and
endoscopic transoral laser resection could keep the function of
speech and swallowing without definitive tracheostomy. Advances
in creating algorithms for calculation and distribution of more
accurate dose enabled the development of dosimetry and quality
control in radiotherapy, providing a more conservative approach.
The radiotherapy with intensity modulation has high precision with
better protection of organs at risk. Altered fractionation schemes
can reduce the late toxicity with survival benefit. Tomotherapy,
volumetric modulated archoterapy, stereotactic radiotherapy and
FDG-PET CT are recent approaches. Induction and sequential
chemotherapy is a key component in the treatment of locally
advanced head and neck cancer. The Epidermal Growth Factor
IgG1 monoclonal antibody (EGFR) showed significant clinical
benefits in the treatment of locally advanced, recurrent and/or
metastatic cancer. Conclusion: Thus, the treatment of head and
neck cancer patients should be multidisciplinary and advances in
strategies have improved the outcome.
Key words: Head and Neck Neoplasms; Radiotherapy;
Chemoradiotherapy; Antineoplastic Combined Chemotherapy
Protocols.
1)Professor Livre Docente, Departamento de Cirurgia, Centro Universitário Lusíada, Santos. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São
Paulo).
2)Doutor em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Radiologista do Hospital Heliópolis, São Paulo).
3) Professor Livre Docente, Departamento de Cirurgia, Centro Universitário Lusíada, Santos. Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis,
São Paulo.
4)Radioterapeuta do Hospital Heliópolis, São Paulo.
5)Professor Livre Docente, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor Técnico do Hospital Heliópolis, São Paulo.
6)Professor Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Fundação Lusíada Unilus. Médico Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Abrão Rapoport - Rua Cônego Xavier, 276 - 10º andar - São Paulo / SP – Brasil – CEP: 0431-030 - E-mail: [email protected].
Artigo recebido em 11/09/2014; aceito para publicação em 11/12/2014; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
206 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 206-212, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Mudança de paradigma no tratamento inicial do câncer de cabeça e pescoço.
Introduction
Advances in surgical techniques, radiotherapy and
chemotherapy modalities carry on for increasing the locoregional control, survival and quality of life of patients
with head and neck cancer. These advances have shifted
the focus from curative efforts of radical ablation for the
organ and function preservation. At the past Century
turn, radiotherapy had just been discovered and surgery
was discouraged because of the lack of antibiotics and
the anesthesia limitations. As a result, there was a trend
toward the use of radiotherapy as primary treatment
in the first half of the 20th Century. Then, in the mid
20thCentury, advances in perioperative care combined
with the recognized adverse local effects and failures in
the radiation control of the disease led to the emergence
of primary surgery with or without adjuvant radiotherapy
for the majority of head and neck cancers.
Nowadays, radiation therapy remains an important
treatment option for early-stage tumors and plays an
important role in the adjuvant setting. In the second half of
the 20thCentury, the focus on functional outcomes and the
increasing role of chemotherapy led to strategies aiming
at organ preservation in both surgical and non-surgical
approaches. Recently, combinations of chemotherapy
and radiotherapy have been increasingly used for cancer
in advanced stages, being the primary treatment for
adjuvant treatment. Finally, the development of molecular
targeted therapy offers new options for the treatment of
cancer of the head and neck, which may improve survival
and functional outcomes.
Currently, there is a change in the initial management
of head and neck cancer, either for early and for advanced
disease. Radiotherapy with or without chemotherapy
is considered an option in order to achieve oncologic
control. On the other hand, it offers better functional and
aesthetic outcome. As a result, such approach could be
considered the treatment of choice. Furthermore, the
ability for probable identification of occult disease through
new methods for detection by means of molecular
markers would create a new paradigm in this already
fetched scenario1,2, determining the paradigm shift.
Therefore, head and neck cancer should be understood
as a systemic phenomenon instead as a localized
condition.
Surgery
As a tool in the treatment of head and neck cancer,
surgery evolved rapidly from the improvement in
anesthetic techniques, development of antibiotics, blood
replacement and the introduction of new reconstruction
procedures. Radical resection, whose primary goal
is the potential cure, should always seek to preserve
the aesthetic function with lowest possible injury. The
technical improvement in management strategies of
neck metastasis and for laryngeal cancer is an example
of evolution and adaptation of treatment based on the
Curioni et al.
understanding of the phenotypic expression of the
disease.
The radical neck dissection was introduced in the
late 19thCentury3-5 and represented the workhorse of
treatment of cervical lymph node metastases for many
decades. The progress regarding the neck approach is
undeniable, since Crile’s publication6 and through the
historical publication of Martin7 with standardization of
radical neck dissection, without preservation of nonlymphatic structures. It is noteworthy that Martin was
not adept to elective (prophylactic) neck dissection
advocating the conduct of wait and see and intervening
after the neoplasm recurrence.
In 1963, Suarez8 published an article showing the
possibility of radical neck dissection with preservation
of non-lymphatic structures (internal jugular vein,
esternocleidomastoid muscle and XI cranial nerve)
based on the fascial compartments of the neck. Thus,
the concept of modified radical neck dissection (MRND)
was introduced9, considering the oncological radicality
and the functional and aesthetic maintenance. In 1972,
the rationale selective neck dissection was established10
with the identification of the distribution patterns of clinical
metastasis according to the subsites within the head and
neck. The evaluation of the histological pattern of cervical
lymph node metastasis in patients undergoing elective
radical neck dissection and treatment for cancer of the
head and neck was considered since 197011,12. Then, it
was created the basis for selective neck dissection to
levels with higher risk of metastasis and an alternative
for MRND.
Although the movement towards elective neck
dissection (END) and MRNI was in order to avoid
functional and aesthetic sequelae associated with radical
neck dissection (RND), END was useful as a staging
procedure and its effectiveness was demonstrated by
several studies in the late 199013,14. Its use was suggested
as a safe alternative in patients with clinically lymph node
with limited disease15-17. Cervical lateral endoscopic
approaches were proposed1,2 as minimally invasive
techniques and may have utility in the future. The ability
of identifying probable occult disease has been improved
through new methods of detection by molecular markers,
which would create a new paradigm in this already
fetched scenario when the knowledge of tumor biology
determines paradigm shift. The head and neck cancer
ceases to be understood as a localized phenomenon and
is understood as a systemic one.
The treatment of laryngeal cancer also demonstrates
the conservative spirit or a tendency to functional surgical
conservatism notwithstanding the oncological radicalism
based on the understanding of the disease expression. In
the early 20th Century, the lack of early diagnosis, limitation
of anesthesiology and high mortality rate of laryngeal
cancer, the situation was hopeless and most patients
refused to undergo major procedures because of the low
hope of surviving after the perioperative period and also
the low cure rates18. In such a scenario, radiotherapy
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 206-212, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 207
Mudança de paradigma no tratamento inicial do câncer de cabeça e pescoço.
was welcome to the therapeutic arsenal and became
the primary treatment of choice for laryngeal cancer. The
limitations of the initial radiotherapy techniques have
been recognized and an advance in surgical techniques
and perioperative care led to a reverse situation in which
surgery became once again the treatment of choice for
cancer of the larinx19.
In parallel, extensive experimental and observational
studies identified the anatomical basis for the cancer
spread in the larynx as well as their pattern of lymph
node metastasis. This knowledge provided the possibility
of developing surgical techniques so as to perform
partial laryngectomies20-22. The purpose of these
procedures was to obtain healing by means of less
radical approaches, since they could keep the function of
speech and swallowing without definitive tracheostomy23.
Subsequently, techniques for endoscopic resection and
transoral laser resection were developed and listed as
forms of conservative treatment24-27. Functional laryngeal
preservation with adequate oncologic control can be
achieved employing the conservative surgery.
More recently, other advances in the operative
domain continued to be developed in considering the
functional and aesthetic consequences as reconstruction
techniques, especially microvascular free flaps28,29,
endoscopic endonasal access for resection of anterior
skull base tumors with minimally invasive approaches30,31
and transoral resection, especially for cancer of the
oropharyngeal and supraglottic tumors32.
Radiotherapy
The discovery of X- ray by Roentgen (1895), the
description of the natural radioactivity33 and subsequent
isolation of two new radioactive elements by the Curies,
in 1898, laid the foundation for the start of radiation
therapy either external (source away from the patient)
and brachytherapy (source in the patient). After six
months of the Roentgen’s discovery, the first cancer
radiation treatment was performed in a patient with
gastric cancer34. The undesirable effects of radiation
were related and safety concerns become the object of
several studies.
In the first decades of the 20th Century, with the
development of ionizing chambers, radiation began to
be measured. Brachytherapy was liable for the treatment
of some cancers such as base of tongue and uterus
tumors35. In the 1920s, a larynx cancer was cured for the
first time without the need for surgery and tracheostomy36.
At this time, it was showed that there was radiosensitivity
difference according to the cellular types37 and dose
fractionation (2Gy per fraction) was proposed38.
With the spread of radiotherapy, in 1928 the
International Commission on Radiological Protection
(ICRP) was created for controlling the safe use of the
radiation, creating the concept of radioprotection38.
In the mid 1940s, breakthrough was obtained in the
field of radiotherapy. The use of Cobalt60 (natural ɣ-ray
Curioni et al.
source), with a mean energy of 1.25MeV, permitting the
treatment of deeper tumors and decreasing the high
epidermis toxicity39,40.In 1948, the first unit of Telecobalto
terapy was installed in Canada. This new technology
allowed doses above 50Gy for the treatment of deeper
tumors, radically expanding the use of radiotherapy. On
the other hand, the use of Co60 radioactive source could
lead not only potentially exposed workers, but also the
general population to unnecessary and harmful radiation
exposure.
The evolution of the radar during the World War
II, concerning the use of microwave tubes, enabled
the construction of the first linear accelerator, which
produced X- ray megavoltage (6mV and 20mV) without
the need of using radioactive sources. In 1953, London
was the first city to have a linear accelerator. As a result,
doses from 60 to 70Gy began to be used even deeper in
the development of tumors without unacceptable toxicity
to adjacent organs at risk. In this period, the planning
of radiotherapy and the location of the fields was done
through bony landmarks and treatment was limited
primarily to rectangular fields in composition forming
“cubes” high dose which involved “target” treatment.
After the second half of the 20th Century, the
combination of radiotherapy computers has enabled
the creation of software (System Planning), creating
algorithms calculation and distribution of more accurate
dose, enabling the development of dosimetry and quality
control in irradiating treatments41.
Those developments made radiation therapy play a
key role in cancer treatment with the possibility of curative
treatments in different types of tumors and a significant
increase in local control allowing the development of
more conservative treatments42.
The last 20 years have been no less extraordinary
in the evolution of radiotherapy than tat achieved in the
20thCentury. The development of tomography43 and the
immense development of computing have made the
planning of radiotherapy evolve planar radiographs,
two-dimensional treatment planning and volumetric
tomography based on the three-dimensional technique.
The incorporation of the multileaf collimators to
linear accelerators managed by new systems with better
planning algorithms calculations and new features
(beam-eye-view) provided higher dose on target tissue
and protected risk on the surrounding tissues44-46. Thus,
the possibility of dose escalation above 70Gy was
possible with proven benefit in prostate tumors47.
After a century of evolution, the gold standard of
radiotherapy that would allow an important benefit in the
treatment of head and neck cancer was the development
of radiotherapy with intensity modulation (IMRT). The
IMRT is a type of three-dimensional conformal highly
sophisticated radiotherapy, with high precision and
controlled by computers which allow non-uniform intensity
attributed to a small subdivision of the radiation beam,
making it possible to manipulate the beam into several
small volumes allowing greater control distribution. It
208 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 206-212, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Mudança de paradigma no tratamento inicial do câncer de cabeça e pescoço.
also used the inverse planning that defines specific
doses in healthy adjacent tissue and tumor48,49. So the
dose is delivered more accurately on the target, better
protection of organs at risk and allows reach different
doses in different areas of the same treatment without the
necessity of modifying the field (Simultaneous Integrated
Boost - SIB).
Recent studies using IMRT demonstrate the superiority
of this technique over the others. A randomized study
of 60 patients with T1/T2 nasopharyngeal carcinomas
showed that IMRT was superior to the conventional
two-dimensional treatment in preserving the function
of the parotid glands with less late xerostomia after 1
year50. The phase II study (RTOG 0225) investigated the
feasibility of using IMRT with or without chemotherapy in
68 patients with nasopharyngeal cancer. Grade IV acute
mucositis occurred in 4.4% of patients and progressionfree survival and overall survival were 72.7% and 80.2%
respectively and the rate of grade II xerostomia at 1 year
was only 13.5%51.
Adaptive radiation therapy is a process in which
the treatment plan can be modified and adapted using
systematic monitoring of the possible variations that
occur during the 5-7 weeks of treatment (tumor volume
reduction, weight loss). A new plan tailored the initial
course of treatment with the acquisition of new images.
In this case, the field margin and treatment dose can be
routinely customized for each patient to achieve a dose
escalation of security dose52.
Another important field of study within the
radiotherapy is the altered fractionation schemes. The
classic fractionation with an application, once a day for
five days a week is commonly used in the treatment of this
cancer. In accelerated fractionation, the total treatment
time is reduced. This reduces tumor repopulation
between the sessions and may allow better local control.
Hyperfractionated treatments (two or three applications
at lower doses than conventional fractionation) is
carried out in one day and can reduce the late toxicity. A
metanalysis of 15 randomized clinical trials enrolled more
than 6,000stage III/IVhead and neck cancer patients. In
this analysis, there was a small but significant survival
benefit of 3.4% associated with altered fractionation
radiotherapy in 5 years53. The survival benefit was
significantly higher with hyperfractionated-accelerated
radiotherapy and also among patients under 50 years
who had good general condition. The Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG) has recently completed a
phase 3 trial, RTOG 0129, to examine whether the
benefit of altered fractionation persisted when combined
with chemotherapy. There was no significant difference
in acute late toxicity54.
The tomotherapy is a type of radiotherapy in which
processing is done “slice by slice”, unlike other forms
of radiation therapy in which the entire tumor volume
is irradiated at a time through a supply of megavoltage
X-rays. Constructed with a tomography similar setting,
this technique allows a combination of IMRT and image-
Curioni et al.
guided radiotherapy better conformation enabling the
beam and maximum dose gradient for the protection
of radiosensitive organs. In a comparative study of
patients with head and neck cancer treated with IMRT
and tomotherapy, the free of loco-regional recurrence
survival rates at 1 and 2 years were 61.2% and
58.1% for the conventional RT group, and 89.3 % and
80.3 % for tomotherapy group55. Thus, the outcome
for thetomotherapy treated group was significantly
higher than the conventional group (p = 0.029). There
were no significant differences in overall survival and
freedom from distant metastases between the groups.
Besides the radiation technique, the tumor stage
and duration of treatment were significant prognostic
factors for loco-regionalrecurrence-free survival rates55.
Volumetric modulated archoterapy (IMAT), another
innovation in radiotherapy, allows to change three
parameters during treatment: gantry rotation speed;
treatment field by modifying the shape of the collimator
blades; and the rate dose. This type of treatment allows
a reduction in the duration of each treatment session
while maintaining the highest compliance standard dose
of IMRT. It enables the reduction of monitors (beam
time) units during treatment, which decreased scattered
patient radiation56.
Stereotactic radiotherapy (SBRT) is a new
radiotherapy technique that enables the use of high
doses in small volumes using highly accurate stereotactic
localization devices. In head and neck its use is still being
studied and its main role is in the irradiation of recurrent
tumors in areas previously irradiated57,58.
The use of FDG-PET combined with CT is a
breakthrough in the treatment with radiotherapy. Its use
has potential advantages in defining the tumor (GTV) and
its banks, distinguishing active disease metabolism59,60.
More recently, a prospective study has demonstrated
the added planning with the use of 18F-FDG-PET and
18F-FMISO-PET in radiotherapy planning and evaluation
of response value61.
Chemotherapy and targeted therapy
Chemotherapy is a key component in the treatment of
locally advanced head and neck cancer. In a metanalysis
published in 200062 (MACH -NC), in which 93 randomized
trials including 17,346 patients were studied, the hazard
ratio of death was 0.88 (p < 0.0001) with an absolute
benefit for chemotherapy of 4.5% at 5 years and a
significant interaction (p <0.0001) between the type of
chemotherapy (adjuvant or concomitant induction) and
treatment. Both direct (six trials) and indirect comparisons
showed a more pronounced benefit of the concomitant
chemotherapy compared with induction chemotherapy.
For 50 concurrent trials, the hazard ratio was 0.81 (p
< 0.0001) and the absolute benefit of 6.5% at 5 years.
There was a decreasing effect of chemotherapy with age
(p = 0.003)63.
The role of induction chemotherapy for several
authors has been studied. The combination of taxanes,
platinum and fluorouracil (Tax-PF) may be superior to
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 206-212, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 209
Mudança de paradigma no tratamento inicial do câncer de cabeça e pescoço.
platinum and fluorouracil (PF). In most studies, the TaxPF scheme has shown a significant increase in overall
survival (OS) and progression-free survival (PFS)64-69.
In a metanalysis70, 5 randomized trials gathering 1,772
patients demonstrated the superiority of Tax- PF scheme
compared to PF with significant reduction in progression,
loco-regional recurrence and failure to distance, with HR
of 0.78 ( 95% CI, 0.69 to 0.87, p < 0.001), 0.79 (95% CI,
0.66-0.94, p = 0.007) and 0.63 (95% CI, 0.45 to 0.89, p =
0.009), respectively.
The receiver of Epidermal Growth Factor IgG1
monoclonal antibody (EGFR), Cetuximab showed
significant clinical benefits in the treatment of locally
advanced, recurrent and/or metastatic cancer. Based
on the data from the phase III study71, the European
Society for Medical Oncology (ESMO) in its guidelines
recommend the use of Cetuximab in combination with
radioterapy72. The use of Cetuximab associated with
radiochemo therapy was shown to be feasible in phase
II studies and is being investigated in phase III trials.
Taken together, these data support an important role in
Cetuximab treatment for locally advanced head and neck
cancer.
Final comments
The advances in strategies for the treatment of head
and neck cancer have affected all approaches: surgery,
radiotherapy, chemotherapy and targeted therapy.
Additionaly, the changing of the epidemiological profile
seems to determine a group of patients with distinct
disease when associated with HPV. Thus, the treatment of
these patients should have a multidisciplinary approach,
including surgical oncology, radioncologists, oncologists,
radiologists, dentists, nurses, specialists, psychologists,
speech therapist and nutritionists. The experience of the
treatment center plays a large and strategic role. A major
challenge in treating any type of cancer is to obtain a
high cure rate while preserving vital structures and their
functionality. This is especially true for tumors of the head
and neck due to the anatomic complexity of the region,
where major structures and their functions are affected
by both the cancer and its therapy73,74. The question to be
discussed is that despite these advances, cancer of the
head and neck remains a disease under poor prognosis,
with the main factor associated with late diagnosis with
advanced loco-regional disease and the absence of
appropriate biomarkers to detect the progression of the
disease. In case of disease control, there is a risk of
developing a second primary tumor (4% per year). These
primary tumors are considered to result from the field
cancerization75,76. Thus, clinical studies to characterize
and validate appropriate biomarkers for early detection
and specific biomarkers for early tumors at high risk are
essential. The characterization of a molecular profile of
the patient with head and neck cancer may help in the
prediction of tumor behavior and response to therapy
culminating with better results.
Curioni et al.
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212 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 206-212, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Artigo de Revisão
Complicações respiratórias em cirurgias oncológicas de
grande porte em cabeça e pescoço: revisão de literatura
Respiratory complications after major oncologic
head and neck surgery: a literature review
Resumo
Introdução: Segundo dados do INCA, a estimativa para o ano de
2014 em relação ao câncer na cavidade oral é de 11.280 casos
novos em homens e 4.010 em mulheres. A principal modalidade
terapêutica para neoplasias de cabeça e pescoço é a cirurgia, e
nestes pacientes as complicações pulmonares no pós-operatório
são uma causa significativa de morbidade e de mortalidade.
Objetivo: Estabelecer a relação, descrita na literatura, entre
cirurgias de grande porte em cabeça e pescoço e complicações
respiratórias; analisar os fatores de risco pré-operatórios para
o surgimento de complicações respiratórias; descrever as
medidas preventivas propostas para estes pacientes. Método:
Realizou-se uma revisão bibliográfica nas bases de dados da
Bireme e PubMed, sendo analisados 42 artigos científicos, 3
livros específicos, 2 dissertações de mestrado publicadas online
e 1 site na internet. Resultados: A incidência de complicações
respiratórias em cirurgias oncológicas de grande porte de
cabeça e pescoço variou de acordo com o perfil dos pacientes
estudados, e dos tipos de complicações analisadas, variando
de 5% a 70%. As mais relatadas na literatura foram atelectasia,
pneumonia e insuficiência respiratória. Os fatores de risco mais
citados foram: idade, função pulmonar prévia, tempo cirúrgico e
de internamento em UTI. Entre os tratamentos citados, estão a
atuação conjunta da fisioterapia, nutrição e fonoaudiologia nas
fases pré e pós operatória. Conclusões: Pacientes com câncer
de cabeça e pescoço submetidos à cirurgia de grande porte, têm
grande potencial de evoluírem com complicações respiratórias
pós operatórias. A identificação dos fatores de risco e a atuação
intensiva da equipe multiprofissional, incluindo fisioterapia,
nutrição e fonoaudiologia, deve ser considerada no tratamento
pré e pós operatório destes pacientes.
Descritores: Complicações Pós-Operatórias; Neoplasias de
Cabeça e Pescoço; Fisioterapia; Fatores de Risco.
Thatiana Moreira de Paiva 1
Woldir Wosiacki Filho 2
Juliana Carvalho Schleder 3
Gyl Henrique Albrecht Ramos 4
Luiz Paulo Kowalski 5
Abstract
Introduction: According to the INCA the estimate for 2014 in
relation to cancer of the oral cavity is of 11,280 new cases in
men and 4,010 in women. The main treatment for head and neck
cancer is surgery, and in these patients, pulmonary complications
in the postoperative period are a significant cause of morbidity
and mortality. Objective: To establish the relationship described
in the literature, among major surgeries in the head and neck and
respiratory complications; analyze pre-operative risk factors for the
emergence of respiratory complications; describe the preventive
treatments used in these patients. Method: We conducted a
literature review in the databases PubMed and BIREME, including
42 scientific articles, three specific books, 2 dissertations published
online and 1 site Internet. Results: The incidence of respiratory
complications in oncological surgery of large head and neck
varied according to the profile of patients studied, and the types
of complications analyzed, and results varied from 5% to 48.8%.
The most frequently reported in the literature, were atelectasis,
pneumonia and respiratory failure. The most commonly cited risk
factors were age, prior pulmonary function, operative time and
hospital stay in ICU. Among the preventive treatments mentioned
are the joint action of physiotherapy, speech therapy and nutrition
in the pre and postoperative phases. Conclusions: Patients with
head and neck cancer undergoing major surgery, have great
potential to evolve with postoperative respiratory complications.
The identification of risk factors and intensive multidisciplinary
effort, including physiotherapy, speech therapy and nutrition
should be considered in pre and postoperative treatment of these
patients.
Key words: Postoperative Complications; Head and Neck
Neoplasms; Physical Therapy Modalities; Risk Factors.
1)Mestranda em Oncologia pela Universidade de São Paulo, Especialista em Fisioterapia Oncológica. Fisioterapeuta do Hospital Araújo Jorge, Goiânia-GO, Professora do Instituto Unificado de
Ensino Superior (Objetivo).
2)Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia de Produção. Preceptor Residência de Fisioterapia Oncológica Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – Paraná.
3)Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Oncológica, Mestre em Tecnologia em Saúde pela Pontifícia Universidade Católica – Paraná. Professora Adjunta do Centro de Ensino Superior dos
Campos Gerais, Responsável pelo Ensino e Pesquisa do Setor de Fisioterapia do Hospital Erasto Gaertner.
4)Médico. Chefe do Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba – Paraná.
5)Médico. Diretor do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do AC Camargo Cancer Center, São Paulo - São Paulo.
Instituição: Setor de Fisioterapia do Hospital Erasto Gaertner - Liga Paranaense de Combate ao Câncer do Paraná
Curitiba / PR – Brasil.
Correspondência: Thatiana Moreira de Paiva - Liga Paranaense de Combate ao Câncer - Hospital Erasto Gaertner - Fisioterapia - Rua Dr. Ovande do Amaral, 201 - Jardim das Américas - Curitiba
/ PR- Brasil – CEP 81520-060 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 22/11/2014; aceito para publicação em 12/12/2015; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 213-219, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 213
Complicações respiratórias em cirurgias oncológicas de grande porte em cabeça e pescoço: revisão de literatura Introdução
O câncer de cabeça e pescoço é a quinta causa de
morte por câncer no Brasil. Segundo dados do Instituto
Nacional de Câncer (INCA), as estimativas de câncer
na cavidade oral, para o ano 2014, no Brasil, mostram
um total de 11.280 casos novos em homens e 4.010 em
mulheres. No período de 2012, foram estimados 145
mil óbitos pela doença, considerando-se estimativas
mundiais 1. O consumo de tabaco, isolado ou associado
ao álcool, é o mais importante fator de risco para este
tipo de câncer, sendo responsável por aproximadamente
um a cada três casos.2
As formas de tratamento para as neoplasias de cabeça
e pescoço são: cirurgia, radioterapia e a quimioterapia. A
ordem e a combinação das mesmas dependem de vários
fatores como estadio clinico, localização anatômica,
tamanho tumor, histologia e dados do paciente como
idade, condição geral, comorbidades e preferência.3
Nos pacientes com indicação cirúrgica, as
complicações pulmonares no pós-operatório encontramse entre as mais significativas causas de morbidade e
mortalidade. Essas complicações incluem atelectasia,
broncoespasmo, bronquite, pneumonia, exacerbação
de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
edema pulmonar e várias formas de obstrução das
vias aéreas superiores. A incidência e gravidade destas
complicações podem ser alteradas devido principalmente
aos procedimentos cirúrgicos realizados, podendo variar
também entre um hospital e outro.4
As complicações, respiratórias e não respiratórias
após cirurgia de cabeça e pescoço, estão associadas
a múltiplos fatores de risco, entre eles, variabilidade o
tipo de cirurgia realizada, sítio e estádio tumoral, tipo de
reconstrução realizada e, mesmo a definição dos tipos
de complicações.5 Outros fatores como idade, estado
geral do paciente e porte cirúrgico, são significativos em
relação à ocorrência de morbidades pós operatórias. 6
Segundo Haley (1980), o porte cirúrgico é determinado
de acordo com o tempo em horas de duração da cirurgia,
sendo específico para cada categoria de procedimento.
Considera-se de pequeno porte as cirurgias com duração
menor que duas horas, de médio porte com duração de
duas a quatro horas, e de grande porte aquelas com
duração maior do que quatro horas. 7
Tumores localizados na cavidade oral e orofaringe
podem alterar a fala, a deglutição e a respiração, e uma
avaliação pré-operatória é fundamental para reduzir ou
prevenir as complicações funcionais pós-operatórias.8
Pacientes candidatos a cirurgia de grande porte em
cabeça e pescoço são desafiadores, e a atuação de uma
equipe multidisciplinar, constituída principalmente por
fonoaudiólogos, fisioterapeutas e nutricionistas, antes e
após o tratamento, é de fundamental importância. 8,9
Método
Realizou-se uma revisão bibliográfica nas bases de
dados da Bireme e Pubmed, utilizando-se os seguintes
Paiva et al.
descritores de assunto: complicações pós-operatórias,
complicações perioperatórias, neoplasias de cabeça e
pescoço, fisioterapia (especialidade), fatores de risco e
reabilitação, sendo identificados 42 artigos científicos, 3
livros específicos, 2 dissertação de mestrado publicadas
online e 1 site na internet. Foram considerados somente
artigos publicados a partir de 1980, e textos completos
publicados em inglês, português e espanhol.
Resultados da Revisão Bibliográfica
1) Cirurgia em pacientes com câncer de cabeça e
pescoço
Os procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes
com câncer de cabeça e pescoço são prolongados e
envolvem geralmente ablação de múltiplas áreas de
uma anatomia complexa, acompanhada de reconstrução
imediata. 10 Os tipos de cirurgia empregados dependem
da localização do tumor, sendo algumas descritas
como ressecção de determinadas estruturas (como
lábio, amígdala ou região jugal), enquanto outras
são especificamente denominadas: alveolectomia,
palatectomia, ressecção de inframeso estruturas,
pelvectomia, glossectomia parcial, hemiglossectomia,
glossectomia subtotal, glossectomia quase total,
glossectomia total, glossolaringectomia total e
pelveglossectomia, entre outros.11
Qualquer cirurgia que resseca estruturas críticas
do trato aerodigestivo superior e interrompa a fisiologia
faríngea irá resultar em problemas com a fala e
deglutição. A incapacidade funcional que ocorre após
cirurgia de cabeça e pescoço é geralmente proporcional
ao volume e ao local da ressecção, tipo de reconstrução
e realização de tratamentos adjuvantes.8,9
O esvaziamento cervical é um procedimento comum
no tratamento de neoplasias na região da cabeça e
pescoço, visando controle das metástases regionais.
Com o avanço do conhecimento do comportamento
biológico do tumor, atualmente, em casos selecionados,
são realizados esvaziamentos cervicais cada vez menos
agressivos, com manutenção da eficácia e diminuição
das complicações. Entretanto, a extensão da doença e
a presença de comorbidades, como o diabetes mellitus,
disfunção renal, imunossupressão, obesidade, doenças
hepáticas e doenças cardiopulmonares, favorecem o
aparecimento de complicações.12
Devido ao risco de edema significativo de vias
aerodigestivas no pós operatório, um elevado número
de pacientes é submetido a traqueostomia eletivamente.
As indicações de traqueostomia incluem previsão de
intubação orotraqueal prolongada, dificuldades para
manutenção de higienização brônquica, restabelecimento
de via aérea em casos de doenças obstrutivas, proteção
de vias aéreas após grandes ressecções de cavidade
oral, faringe e laringe e a presença de algumas
afecções neurológicas.13,14 Pacientes que necessitam
de traqueostomia após cirurgia de grande porte de
cabeça e pescoço apresentam uma alta incidência de
214 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 213-219, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Complicações respiratórias em cirurgias oncológicas de grande porte em cabeça e pescoço: revisão de literatura complicações respiratórias, prolongamento do tempo de
recuperação, e também necessitam de mais cuidados
intensivos. Estes fatores associam-se a atraso na
reabilitação e inevitavelmente, aumento dos custos
hospitalares. 15
2) Complicações respiratórias pós-operatórias em
cirurgias para tratamento do câncer de cabeça e
pescoço
As complicações respiratórias no pós-operatório têm
sido geralmente definidas como eventos que ocorrem no
período pós-operatório e que possam produzir doença
clínica ou disfunções que afetem negativamente o
curso clínico.16 Estão incluídas entre qualquer evento ou
complicação que ocorrem no decorrer de 30 dias do pósoperatório, e até mesmo após este período, que estejam
diretamente relacionadas com a cirurgia. 17
Smetana et al.(2006) realizaram uma ampla revisão
sistemática, dos fatores risco para complicações
pulmonares pós-operatórias em cirurgias não cardíacas,
incluindo pneumonia e insuficiência respiratória,
identificando os principais fatores de risco. Eles foram
divididos de acordo com os níveis de evidência para
o surgimento de complicações respiratórias pós
operatórias. A idade avançada, dependência funcional,
DPOC, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia prolongada
e anestesia geral tiveram nível de evidência A (evidências
significativas) para identificar o risco particular de
complicações respiratórias. A perda de peso e uso de
tabaco e bebidas alcoólicas tiveram nível de evidência
B (algumas evidências) para apoiar o risco particular de
desenvolvimento de complicações respiratórias. 18
Pacientes candidatos à cirurgia de cabeça e pescoço
possuem alta prevalência de uso crônico de álcool e
tabaco, além disso a localização do tumor pode induzir a
um quadro de disfagia associada com aspiração crônica
19,20
e dentro as infecções encontradas no período pós
operatório, a pulmonar é a mais frequente.21
Vários mecanismos têm sido identificados que podem
explicar o risco aumentado de complicações em pacientes
tabagistas submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Primeiramente, possuem mais hipersecretividade
pulmonar que os indivíduos não tabagistas. Em
segundo lugar, são mais propensos do que os não
fumantes a ter hipóxia tecidual. Isto pode ser causado
pelo aumento dos níveis de carboxiemoglobina, fato
que limita o carreamento de oxigênio no sangue, além
do comprometendo o fluxo sanguíneo capilar devido
à vasoconstrição induzida pela nicotina. O resultado
dessas condições é um aumento no risco de infecções e
piora da cicatrização de feridas. 22
Cerca de 47% dos pacientes submetidos a cirurgia de
grande porte de cabeça e pescoço e traqueostomizados,
desenvolvem complicações respiratórias15, e estão
associadas ao tempo de permanência em Unidade de
terapia Intensiva e hospitalar, à presença de traqueostomia,
cirurgia reconstrutiva imediata com transferência de
tecidos e uso de ventilação mecânica pós operatória.23
Paiva et al.
Um estudo empregou um cateter esofágico para
analisar as pressões e fluxos da traquéia e esôfago antes
e após a realização da traqueostomia em indivíduos em
respiração espontânea. Conclui-se que a traqueostomia
reduz a resistência de trabalho inspiratório, a PEEP
(pressão positiva expiratória final) intrínseca, o produto
de pressão tempo, bem como a resistência e elastância
do sistema respiratório. 24
Embora
a
traqueostomia
traga
benefícios
incontestáveis para a maioria dos pacientes com
diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço que tenham
indicação, ela pode estar associada a complicações e
alterações da mecânica respiratória durante ventilação
espontânea. A exclusão da função glótica (que é de
fechar-se durante a expiração na tentativa de manter o
volume pulmonar adequado aumentando a resistência
final das vias aéreas, gerando um incremento na
elastância do sistema respiratório) juntamente com o
baixo volume pulmonar, associa-se ao aparecimento de
microatelectasias de base.13
Uma das complicações pós-operatórias mais comuns
é a atelectasia pulmonar.
O uso de ventilação mecânica intra-operatória,
combinada com depressão pulmonar provocada pelas
drogas utilizadas em paciente submetidos a anestesia
geral, contribuem para o acúmulo de secreções
pulmonares e a consequente formação de atelectasias.
15,25,26,27
A formação de atelectasias observáveis em exames
radiográficos é de 20 a 80%. No entanto, a formação de
uma atelectasia maior com sintomas clínicos associados
é descrita em somente cerca de 1 a 10% dos pacientes.
A reconstrução cirúrgica é frequentemente necessária
em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, e os
retalhos miocutâneos ainda são os mais frequentemente
utilizados em muitas instituições. Eles podem ser
provenientes da caixa torácica, como o retalho de
músculo peitoral maior. Nesses casos a dor local na área
doadora, pode causar diminuição da expansibilidade
toraco-pulmonar, contribuindo para a formação de
atelectasias. Histórico de tabagismo, longa duração
da anestesia, idade avançada e tipos de cirurgia são
considerados os mais importantes fatores de risco. 25
As reconstruções que utilizaram retalhos maiores
que 40cm2 apresentam maior risco de formação de
atelectasias (até 67%) quando comparadas com aquelas
em que os pacientes foram submetidos a outras cirurgias.
26,27
O quadro de formação de atelectasias e
microatelectasias pode evoluir para o surgimento de
insuficiência respiratória aguda, infecção respiratória
aguda e aumento de tempo de permanência em
ventilação mecânica, que por sua vez aumentam as
taxas de morbidade e de mortalidade em pacientes
submetidos a cirurgias de cabeça e pescoço. 13
Um tipo de complicação pouco relatada na literatura
é a lesão do nervo frênico. A maioria dos estudos se
referem a relatos de casos. 28,29 Este nervo percorre
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 213-219, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 215
Complicações respiratórias em cirurgias oncológicas de grande porte em cabeça e pescoço: revisão de literatura a superfície no músculo escaleno anterior, devendo
ser visibilizado e preservado durante a execução de
esvaziamentos cervicais. A maior parte das lesões
ocorre durante a secção dos ramos do plexo cervical
superficial. A lesão do nervo frênico resulta em paralisia
diafragmática e elevação da cúpula pleural, o que pode
contribuir para infecção respiratória no pós-operatório.30
Em um estudo prospectivo incluindo 151 pacientes,
14 tiveram paralisia unilateral do diafragma. Nestes
pacientes, houve um número significativamente maior de
relatos de dificuldades técnicas no intra-operatório dos
esvaziamentos cervicais que foram seguidos por paralisia
do nervo frênico. Nestes relatos constavam a descrição
de edema de tecidos moles, fibrose, sangramento difuso
e infiltração tumoral em área adjacente próxima ao nervo
frênico.31
3) Fatores de risco para o surgimento de
complicações respiratórias pós operatórias em
cabeça e pescoço
Complicações após a realização de cirurgia de
cabeça e pescoço são comuns, principalmente em
pacientes idosos, e alguns fatores como a realização de
radioterapia prévia, tabagismo, dependência funcional
nas atividades da vida diária, e as condições nutricionais
estão relacionadas com o prolongamento do tempo de
internamento hospitalar. Todos esses indicadores devem
ser considerados em uma avaliação pré-operatória
destes pacientes.32
Em um estudo prospectivo, idade, histórico de
consumo de tabaco, PaO2 (pressão arterial de oxigênio)
pré-operatória, tempo de anestesia, e em relação aos
valores espirométricos, o VEF1 (volume expiratório
forçado no primeiro segundo) e o pico de fluxo, foram
considerados significativos para o surgimento de
complicações respiratórias.33
Em um estudo realizado em pacientes com
diagnóstico de câncer de língua e assoalho de boca, a
realização de esvaziamento cervical bilateral e o score
de APACHE II, foram identificados como fatores de
risco para complicações pós operatórias. Esses fatores
quando analisados em conjunto, aumentam o tempo de
internamento hospitalar.34
A presença de hipertensão pré-operatória e a idade
avançada foram considerados como os principais fatores
para o surgimento de complicações pós-operatórias.23
Uma função pulmonar ruim e o surgimento de
atelectasias no período pós-operatório também são
considerados fatores de risco significativos para o
surgimento de infecções pulmonares no pós-operatório.
Por outro lado, o uso prolongado de antibióticos
profiláticos não previne o desenvolvimento destas
infecções respiratórias em pacientes submetidos à
cirurgia de grande porte de cabeça e pescoço com
traqueostomia.15
Em um estudo retrospectivo visando identificar
fatores de risco pós operatórios, o esvaziamento cervical
bilateral e a Escala Apache II foram significativos.34
Paiva et al.
Dillon et al. (2011) encontraram relação significativa
do surgimento de complicações respiratórias nos
pacientes que realizaram traqueostomia e com tempo
cirúrgico prolongado.35
Fatores como doença pulmonar prévia, história prévia
de infarto agudo do miocárdio, Escala da Sociedade
Americana de Anestesiologistas (ASA)19 e sítio primário
epiglote36, uso de tabaco e perda de peso20 também
foram relatados.
4) Atuação multidisciplinar no tratamento pré e pós
operatório dos pacientes com câncer de cabeça e
pescoço
Em continuidade aos estudos de Smetana et al.
(2006), Valerie et al.(2006), avaliaram as estratégias
para redução de complicações respiratórias. A única
modalidade que teve nível de evidência (A), foram
as modalidades de reexpansão pulmonar adotadas
no período pós operatório, prevenindo o surgimento
de atelectasias, pneumonias, bronquite e hipoxemia
severa.37
Ong et al. (2004) também consideraram que a
prevenção de atelectasias no período pós operatório,
através do uso de estratégias que têm como objetivo
a reexpansão pulmonar, devem ser realizadas
precocemente em pacientes com câncer de cabeça
e pescoço, evitando a formação de atelectasias e
pneumonias no período pós operatório.15
Em uma revisão sistemática, Singh et al. (2013),
analisaram os efeitos de exercícios pré-operatórios em
pacientes com câncer. Dos 18 estudos encontrados,
a maioria incluía pacientes com tumores gástricos
ou pulmonares. Nenhum estudo foi encontrado com
amostra específica em pacientes com câncer de cabeça
e pescoço. Nesta revisão concluiu-se que o exercício
pré-operatório pode beneficiar pacientes com câncer
através de efeitos positivos sobre a função e capacidade
física. Os autores concluem que os oncologistas
cirúrgicos devem considerar as intervenções de
exercício pré-operatórios como uma terapia potencial
para redução do risco de complicações respiratórias
pós-operatórias.38
Para o sucesso do tratamento de pacientes com
câncer de cabeça e pescoço, o trabalho de uma equipe
multidisciplinar é considerado fundamental. Nesse
contexto, a fisioterapia deve ter início no pré-operatório,
através de avaliação da função respiratória e motora,
seguindo-se da orientação do paciente a respeito das
repercussões dos procedimentos terapêuticos e o
papel da fisioterapia.9 Provas de função pulmonar são
fundamentais para se avaliar a condição pulmonar
do paciente e identificar a presença de doenças
pulmonares associadas, geralmente causadas pelo
tabagismo. Sempre que necessário, deve-se promover
preparo pneumo-funcional, visando a diminuição da
hipersecretividade pulmonar e o treino da musculatura
respiratória, minimizando as alterações funcionais da
musculatura respiratória.39
216 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 213-219, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Complicações respiratórias em cirurgias oncológicas de grande porte em cabeça e pescoço: revisão de literatura A identificação de fatores de risco associados
complicações pulmonares são fundamentais no preparo
pré-operatório. Estratégias visando cessar o consumo
de tabaco, o uso de bronco dilatadores e a espirometria
de incentivo estão entre os instrumentos que podem
ser indicados neste período com objetivo de profilaxia
de complicações. Oliveira, Wosiacki, Oliveira et al (1998)
comprovaram que um tratamento fisioterapêutico préoperatório, incluindo o uso de treinamento muscular
respiratório, é eficaz na minimização das alterações
funcionais da musculatura respiratória em pacientes
com neoplasias de cabeça e pescoço. 40
Schleder et al (2011) compararam dois tipos de
abordagem pré-operatória em pacientes com câncer
de cabeça e pescoço candidatos a cirurgia. Além do
treinamento muscular com resistor linear de fluxo
proposto por Oliveira, Wosiacki, Oliveira et al. (1998), foi
incluído um treino de expiração lenta total com a glote
aberta - ELTGOL. O estudo concluiu que ambas as
intervenções são eficazes no preparo pneumofuncional
de pacientes em pré-operatório. 41
Um estudo realizado em pacientes em pós operatório
de cirurgia de cabeça e pescoço, relacionou valores
espirométricos abaixo do previsto, principalmente do
parâmetro de ventilação voluntária máxima (VVM), com um
maior tempo de internamento no período pós operatório.42
Nomori & Kobayashi (1994) realizaram um treinamento
muscular respiratório, que consistiu em exercícios
respiratórios com carga, tosse com contração abdominal
e treinamento com um dispositivo de pressão expiratória.
Avaliaram-se as pressões inspiratória e expiratória
máximas antes e depois do treinamento. Concluiu-se
que o treinamento muscular respiratório pode prevenir
as complicações respiratórias, quando consegue-se
aumentar a força muscular inspiratória e expiratória dos
pacientes. Pacientes com fraqueza muscular respiratória
possuem uma grande incidência de complicações
respiratórias pós-operatórias. 43 Comprovando os achados
de Torres (2009), que observou significância entre valores
baixos obtidos na pressão expiratória máximas no período
pré-operatório e a presença de complicações respiratórias
pós-operatórias. 44
Um estudo retrospectivo realizado em pacientes
com câncer de cavidade oral, laringe, hipofaringe e
orofaringe, identificou diferentes tipos de pneumonia e
sua relação com diferentes fatores de risco. Concluiu
que a pneumonia associada à ventilação mecânica, se
relaciona com a presença de doença pulmonar obstrutiva
crônica, a pneumonia aspirativa com o quadro de
disfagia, e a pneumonia de qualquer causa, associada
com perda de peso e com idade maior do que 80 anos.
Associou também a presença de comorbidades e a
realização de procedimentos cirúrgicos de grande porte,
com o aumento da mortalidade hospitalar, devido a um
quadro de infecção, aspiração e pneumonia. Além disso,
um tratamento pré-operatório intensivo e o tratamento
de doença pulmonar pré-existente, da perda de peso e
da disfagia podem reduzir a mortalidade e morbidade. 45
Paiva et al.
As modificações no sistema respiratório decorrentes
do mal estado nutricional são abrangentes e incluem
mudanças na estrutura do parênquima pulmonar,
na qualidade do surfactante, no transporte de íons,
principalmente, na defesa celular e na estrutura dos
músculos respiratórios, sendo o diafragma o músculo
mais afetado pela desnutrição, com redução da sua
espessura, comprimento e massa muscular. 46
Do ponto de vista da função pulmonar, alguns
estudos verificaram que a desnutrição leva à redução
das pressões respiratórias máximas e da ventilação
voluntária máxima. Com essa diminuição da força
muscular respiratória e de algumas capacidades
pulmonares, o indivíduo tem uma tosse menos eficaz
e consequentemente uma diminuição da eliminação
de secreções, aumentando o risco do desenvolvimento
de atelectasias e pneumonias. A fraqueza muscular
respiratória também pode levar o indivíduo a um quadro
de insuficiência respiratória. 46,47
Lunardi (2010) realizou um estudo em indivíduos
desnutridos candidatos a cirurgia abdominal alta,
utilizando treinamento muscular respiratório. Concluiu
que a desnutrição está associada a fraqueza muscular
expiratória e a diminuição da expansibilidade torácica.
Esses déficits aumentam a incidência de complicações
pulmonares após cirurgias abdominais altas eletivas.48
A atuação da fonoaudiologia também é de
fundamental importância nos complexos que envolvem
uma série de eventos coordenados precisamente, e
dependente de interações biomecânicas e fisiológicas,
da anatomia da cavidade oral, laringe e faringe. Qualquer
alteração estrutural ou neurológica das estruturas dessa
região ou de seus movimentos, como ocorre no câncer
de cabeça e pescoço, pode afetar esses processos, e a
avaliação deve ocorrer tanto no período pré quanto no
período pós operatório. A reabilitação varia dependendo
do tipo de cirurgia e reconstrução, e as disfunções estão
relacionadas à alteração da mobilidade da língua oral,
da base do movimento da língua, motilidade faríngea,
fechamento da glote e excursão da laringe.8,9
Discussão dos resultados
Na revisão da literatura foi encontrada uma diversidade
de definições de complicações respiratórias no período
pós-operatório incluindo uma ampla variedade de tipos:
de origem infecciosa e não infecciosa, respiratórias e não
respiratórias, e alguns trabalhos encontrados não citam
os critérios utilizados para avaliação das complicações
respiratórias.
Alguns autores consideraram o diagnóstico de
pneumonia com os achados de infiltrado novo na
radiografia torácica, combinado com febre, leucocitose, e
presença de secreção purulenta com cultura positiva 15, 19,
20,23, 34,35,42
síndrome da angústia respiratória utilizando-se
o protocolo padrão para critério diagnóstico (SARA)20,23,
ventilação mecânica prolongada20, broncoespasmo23,42
pneumotórax, edema e embolia pulmonar, ventilação
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Complicações respiratórias em cirurgias oncológicas de grande porte em cabeça e pescoço: revisão de literatura através de pressão positiva por mais de 1 hora depois
do desmame ventilatório ou a necessidade do uso de
pressão positiva por mais de 24 horas no pós-operatório
23
, quadro de insuficiência respiratória que necessita
ou não de ventilação mecânica35,42, hipersecretividade
pulmonar42,
Na revisão sistemática de Smetana et al. (2006)
consideraram as complicações respiratórias mais
importantes a presença de atelectasia, pneumonia,
insuficiência respiratória e DPOC18. Em outro estudo a
atelectasia não foi considerada um tipo de complicação
importante, e foi excluída do mesmo.10
Em relação ao perfil e o tipo de cirurgia do paciente
submetido à cirurgia de cabeça e pescoço caracterizado
como grande porte, também houve grande variação.
Ong & Morton (2004) consideraram a presença de
traqueostomia em pacientes com carcinoma na cavidade
oral, faringe e laringe. 15 Buitelaar & Alfons (2006)
separaram os tipos de procedimentos: parotidectomia
e laringectomia, laringectomia combinada com
esofagectomia, ressecções diversas de tumores grandes
e ressecções radicais de pescoço.19
McCulloch et al. (1997) consideraram todos os
procedimentos que envolviam a excisão e reparo de
lesões da boca, faringe e laringe, que necessitavam
de tempo cirúrgico maior do que duas horas, de
esvaziamento cervical e reconstrução com uso de
tecidos.20
Melo, Ribeiro et al. (2001) consideraram pacientes
com carcinoma oral de língua e assoalho de boca34
e Dillon et al. (2011) consideraram o diagnóstico de
carcinoma de células escamosas.35
Também foram considerados os pacientes com
diagnóstico de carcinoma de células escamosas de
cavidade oral que realizaram transferência de tecido
livre como procedimento primário para reconstrução,
cirurgia com duração maior que 3 horas, procedimento
que necessita do uso de traqueostomia e pós operatório
em uso de ventilação mecânica em Unidade de Terapia
Intensiva. 23
Pacientes com câncer de cabeça e pescoço
submetidos à cirurgia de grande porte, têm grande
potencial de evoluírem com complicações respiratórias
pós operatórias. A incidência de complicações
respiratórias varia de acordo com o perfil dos pacientes
estudados e dos tipos de complicações analisadas,
podendo variar de 5 a 70%6,10,15,19,20,21,23,25,26,27,32,33,34,35,36,42
,44
.
Foram encontrados na literatura vários estudos que
descrevem as complicações respiratórias apresentadas
por pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça
e pescoço submetidos a cirurgia de grande porte
e complicações respiratórias. Foram encontrados
estudos retrospectivos 6, 20,23,35,26,27,34,35,36,42 e prospectivos
10,15,19,21,25,32,33,44.
As complicações citadas na literatura foram:
pneumonias 6,19,20, 21,35,36,44 insuficiência respiratória 23,29,
atelectasias15,25,26,27,44 , paralisia de diafragma 28,29,31,
Paiva et al.
hipersecretividade pulmonar42, hipóxia10 e presença de
rolha na traqueostomia44.
Em relação aos fatores de risco encontrados, foram
encontrados uma diversidade entre os fatores de risco
para o surgimento de complicações respiratórias. Fatores
como idade 18,19,23,33, PaO2 pré-operatório33, doença
pumonar prévia 18,19, localização do tumor19, presença
de traqueostomia15,23, esvaziamento cervical bilateral34,
APACHE II34, função pulmonar prévia15 , VVM42, VEF1
(volume expiratório forçado no primeiro segundo) e pico
de fluxo33, pressão expiratória máxima44, sítio primário
epiglote36, ,surgimento de atelectasias no período
pós-operatório 15, tempo cirúrgico 18,33,35,44, tempo de
internamento hospitalar 23,32,34,44, tempo de internamento
em UTI34,44, uso de ventilação mecânica pós operatória23,
ASA19, histórico de infarto cardíaco prévio19, hipertensão
arterial pré operatória23, uso de tabaco20,23,32 , álcool18,19
e aspectos nutricionais 18,20,32 foram considerados
significativos.
Dentre os tratamentos realizados, a atuação
multiprofissional da fisioterapia10,15,,37,38,40,41,43,, nutrição32,45,
e fonoaudiologia11,45, tanto na fase pré-operatória quanto
na fase pós operatória8,9,, foram citados, e um tratamento
intensivo, principalmente naqueles pacientes com risco
de aspiração, foi considerado importante na prevenção
de complicações respiratórias em pacientes de cabeça
e pescoço.34
Comentários finais
Pacientes submetidos à cirurgia de grande porte
de cabeça e pescoço têm grande potencial de evoluir
com complicações respiratórias. Uma análise criteriosa
dos fatores de risco, a fim de se identificar os pacientes
com potencial risco de evoluírem com complicações,
juntamente com uma atuação intensiva da equipe
multiprofissional, incluindo fisioterapia, nutrição e
fonoaudiologia, deve ser considerada no tratamento pré
e pós operatório destes pacientes, a fim de se minimizar
o surgimento de complicações respiratórias.
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TUBO TRAQUEAL EM “T”
TRACHEAL “T” TUBE
TUBO TRAQUEAL EM “T”
CÓDIGO
TT - 08
TT - 10
TT - 12
TT - 14
TT - 16
A
B
C
D
E
8
10
12
14
16
37
45
60
60
60
61
77
105
105
105
33
42
49
60
60
7
9
10
10
10
SPECIFICATIONS
ESPECIFICAÇÕES
• Disponível em cinco tamanhos: 8, 10, 12, 14 e 16.
• Avaliable in Five sizes: 8, 10, 12, 14 e 16.
• Produto comercializado não esterilizado. Pode ser esterilizado em
autoclave ou a Peróxido de Hidrogênio.
• Non sterilized product. Sterilize using either autoclave or Hydrogen
Peroxide.
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• Manufactured with silicone, for temporary implant up to 29 days.
• Tubo flexível, proporcionando maior conforto ao paciente.
• Flexible material, ensuring patient confort.
• Ajuda a manter a traqueia umedecida, além de permitir que o
paciente fale e respire normalmente.
• Allows normal tracheal humidification and patient’s
breathing.
• Fácil limpeza e retirada de crostas.
• Simple cleaning process and crust removing.
ACESSÓRIOS
ACESSORIES
• Anel para fixação
• Manual de instruções
• Fixing ring
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• Anvisa: 102644.70005
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• Operation manual
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Fone: (11) 5572.2017 / 5085.4009 - Fax (11) 5572.6512 • [email protected] • www.fajbio.com.br
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• Cirurgia de Cabeça e Pescoço
(Tireóide, Nervos Faciais, Mastóide, Parótida, Neurinoma do Acústico etc.);
• Otorrinolaringologia;
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