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Colocação do Implante Simultâneo
à Regeneração Óssea Guiada:
Seleção dos Biomateriais
e Princípios Cirúrgicos
Daniel Buser
Atualmente, mais e mais implantes são colocados com a regeneração óssea guiada
(ROG) simultânea, usando membranas combinadas com enxertos, substitutos ósseos
ou ambos. O uso da ROG tem ajudado clínicos no fornecimento de resultados bemsucedidos aos pacientes apesar da presença de defeitos ósseos localizados nos sítios dos
implantes. O objetivo primário da ROG é a obtenção de uma regeneração óssea bem-sucedida e com alta previsibilidade na área do defeito e baixo risco de complicações.
Os objetivos secundários são obter resultados bem-sucedidos com o menor número possível de intervenções cirúrgicas, a baixa morbidade nos pacientes e períodos reduzidos
de reparo. Este capítulo apresenta os critérios de decisão para o uso da ROG simultânea,
o princípio biológico para a seleção de biomateriais apropriados, e os procedimentos
cirúrgicos passo a passo para a colocação do implante com ROG simultânea. A ênfase
principal será na deiscência cristal e nos defeitos por fenestração apical, enquanto a colocação do implante em sítios pós-extração é discutida em detalhes no capítulo 7.
Critérios de Decisão para a ROG Simultânea
Defeitos ósseos localizados em pacientes com implantes são situações clínicas comuns,
e o clínico tem a escolha de usar a ROG tanto numa abordagem segmentada como
simultânea. Considerando-se os objetivos de tratamento já mencionados, a colocação
do implante simultâneo à ROG é preferida sempre que possível, a fim de limitar o número de intervenções cirúrgicas (uma cirurgia) com procedimento de campo aberto. O
clínico tem que usar sua experiência clínica na tomada desta importante decisão, que
em geral é baseada numa reação emocional visceral. Entretanto, o clínico pode usar
os seguintes critérios para ajudar na tomada de decisão:
•o implante deve ser colocado numa posição tridimensional, do ponto de vista estético e funcional;
•deve ser possível atingir a estabilidade primária nesta posição específica;
•o defeito ósseo peri-implantar deve ter uma morfologia favorável para permitir uma
regeneração óssea previsível na área do defeito.
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20 Anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia
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A colocação do implante na posição tridimensional correta é muito importante para
um resultado funcional e estético otimizado. Este princípio foi introduzido na Implantologia em meados dos anos 90, sendo conhecido como colocação do implante guiada
pela restauração.1,2 O posicionamento tridimensional correto do implante – em especial
nos sítios estéticos – é entendido muito melhor atualmente.
Uma boa estabilidade primária é um pré-requisito importante para a osteointegração, como descrito nos anos 60 e 70.3-5 É importante ter o implante imóvel durante o
período de cicatrização inicial para permitir a deposição de novo osso na superfície do
implante pelos osteoblastos.6
Finalmente, a morfologia do defeito ósseo peri-implantar é um determinante importante na possibilidade dos procedimentos simultâneos. Schenk et al.7 verificaram que a
neoformação óssea depende principalmente da área superficial do osso exposto e de
sua cavidade medular porque células angiogênicas e osteogênicas são responsáveis
principalmente pela nova formação óssea na área do defeito, e estas células residem
na cavidade medular.
O potencial de cicatrização para a neoformação óssea no local do implante com um
defeito ósseo peri-implantar depende de fatores locais e sistêmicos. Os fatores sistêmicos
relevantes são a idade e condição sistêmica do paciente. Como regra, pacientes jovens
e saudáveis possuem melhor cicatrização num sítio com defeito do que pacientes com
mais de 70 anos de idade, que podem estar comprometidos por problemas de saúde
como o diabetes e a osteoporose, as doenças típicas desta categoria ou por medicamentos anticoagulantes ou bifosfonatos. Estes fatores não podem ser alterados pelo clínico, mas devem ser considerados no exame pré-operatório e influenciarão na decisão
sobre qual abordagem cirúrgica é mais apropriada numa determinada situação clínica.
O fator local mais importante é a proporção entre a área superficial do osso exposto
e volume do defeito a ser regenerado. Um método bem estabelecido, usado para diferenciar diversas situações clínicas é a contagem das paredes ósseas que podem contribuir para a neoformação óssea. Este método origina-se da regeneração periodontal.8
A regra é fácil: quanto mais paredes ósseas disponíveis num defeito, melhor o potencial
de cicatrização num determinado local. O defeito de uma parede representa uma situação clínica mais exigente do que um defeito de duas ou três paredes (Fig 6-1).
Uma comparação direta entre o defeito de uma e duas paredes ilustra a diferença
no potencial de cicatrização para a ROG simultânea (Fig 6-2). Um defeito de duas paredes possui morfologia favorável (veja a Fig 6-2a). Estes defeitos são encontrados com
frequência em sítios pós-extração e geralmente possuem pequena extensão mesiodistal na superfície óssea vestibular. As duas paredes ósseas formam um defeito tipo cratera no aspecto vestibular do implante. Ainda, a superfície exposta do implante posicionado de forma correta está localizada internamente à crista alveolar (veja a Fig 6-2b).
Estes pequenos defeitos possuem excelente potencial para a regeneração óssea em
semanas porque células angiogênicas e osteogênicas residindo na cavidade medular
das paredes ósseas adjacentes percorrem pequenas distâncias para unir o defeito.
Em contrapartida, os defeitos de uma parede possuem uma morfologia mais exigente
(veja a Fig 6-2c). Estes sítios são vistos com frequência em rebordos com 6 meses de cicatrização após a extração ou perda dentária atraumática. Estes rebordos geralmente
possuem largura reduzida na crista, que resulta na superfície exposta do implante externamente à crista alveolar, com um defeito plano e amplo. Em tais defeitos, as células
Colocação do Implante Simultâneo à Regeneração Óssea Guiada
Fig 6-1a Colocação imediata do implante num sítio
pós-extração, na posição tridimensional correta. O
defeito resultante (3 paredes) é favorável para uma
regeneração bem-sucedida.
Fig 6-1b Colocação imediata do implante num sítio
pós-extração resultando num defeito tipo cratera, favorável para uma regeneração bem-sucedida.
Fig 6-1c Colocação do implante num rebordo cicatrizado de aproximadamente 5 mm, que resultou
numa situação limite entre o defeito de uma e duas
paredes. Esta previsibilidade de sucesso é reduzida.
Fig 6-1d A perda unitária possui crista com largura
menor que 4 mm. A colocação do implante resultaria
num defeito de uma parede com a superfície do implante externamente à crista alveolar. Uma abordagem em estágios é aconselhada.
Fig 6-1e Um defeito ósseo vertical está presente
após a colocação do implante na região mandibular
posterior. Esta é uma situação clínica mais exigente
para um resultado regenerador bem-sucedido.
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Fig 6-2a Oito semanas depois da exodontia e do
preparo para a colocação do implante, o rebordo
mostra largura de crista maior que 6 mm e um defeito residual em cratera na crista alveolar.
Fig 6-2b Colocação virtual de um implante de 4 mm
indicando que isto resultará numa cratera óssea de
duas paredes. Este defeito é favorável e pode ser regenerado pela invaginação de células osteogênicas
(setas) oriundas da cavidade medular das paredes
ósseas adjacentes.
Fig 6-2c Um defeito ósseo extensor resultou em
aplainamento vestibular e largura de crista menor
que 4 mm.
Fig 6-2d Colocação virtual de um implante de 4 mm
resultando num defeito de uma parede óssea. Este
defeito é desfavorável para a colocação simultânea
porque a invaginação de células osteogênicas deve
percorrer longas distâncias (setas) no aspecto vestibular da superfície exposta do implante para um
resultado regenerador bem-sucedido.
angiogênicas e osteogênicas teriam distância maior a ser vencida para a união (veja a
Fig 6-2d). Assim, o risco de um resultado regenerador insuficiente aumenta. Se a crista alveolar mede menos de 5 mm, um abordagem segmentada é fortemente recomendada;
primeiro, o enxerto em bloco e a ROG são usados para o aumento horizontal do rebordo,
e então o implante é colocado numa segunda intervenção cirúrgica (veja Cap. 8).
Um segundo fator local é a estrutura da parede óssea na área do defeito. Se a
área exposta for osso cortical, diversas perfurações na tábua óssea, com broca esférica, são fortemente recomendadas. Estudos experimentais têm mostrado que estas
perfurações melhoram a cicatrização no defeito protegido pela membrana.9,10 Estas
perfurações abrem a cavidade medular e estimulam o sangramento na área do defeito. Se a superfície óssea exposta está sangrando, como nos defeitos pós-extração, tais
perfurações não são necessárias.
Colocação do Implante Simultâneo à Regeneração Óssea Guiada
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O potencial de cicatrização no defeito pode ser influenciado pelo clínico através
de um terceiro fator: a seleção do material do preenchimento ósseo adequado para
aumento na região do defeito peri-implantar. Originalmente, foi reconhecido que as
propriedades osteogênicas e osteocondutivas dos materiais para preenchimento ósseo
também poderiam estimular a neoformação óssea num defeito protegido pela membrana.13 Estes aspectos são discutidos na seção seguinte.
Seleção dos Biomateriais Apropriados
A seleção dos biomateriais apropriados desempenha um papel importante no resultado do tratamento com ROG (veja a Fig 1-3). Biomateriais usados para ROG incluem
o próprio implante, a membrana e o material para preenchimento ósseo. Na prática
diária, recomenda-se fortemente que os cirurgiões utilizem apenas biomateriais que
são (1) cientificamente bem documentados em estudos pré-clínicos e clínicos, e (2)
caracterizados pelas propriedades que ajudam na obtenção dos objetivos primários e
secundários previamente definidos.
Tipo de implante e de superfície
Atualmente, os implantes rosqueáveis com superfície microrrugosa contemporânea são
nitidamente preferidos na prática diária. Os implantes rosqueáveis oferecem melhor estabilidade primária do que os não rosqueáveis. As superfícies de titânio com microrrugosidade contemporânea foram desenvolvidas nos últimos 20 anos e têm substituído em
parte as superfícies convencionais dos anos 80 – os implantes maquinados (usinados) e
com spray de plasma de titânio.
Nos anos 90, superfícies jateadas com ou sem condicionamento ácido foram examinadas em estudos experimentais e iniciaram uma mudança de paradigma em direção
às superfícies microrrugosas na Implantodontia.14-17 Estas superfícies incluíam, entre outras, SLA (Straumann), TiOblast (Astra Tech) e Osseotite (Biomet 3i). Com técnicas variadas de produção, as topografias destes implantes de titânio foram melhoradas para
torná-los mais osteofílicos para osteoblastos durante a cicatrização inicial da ferida.6
Estas superfícies microrrugosas ajudaram na redução dos períodos convencionais de
cicatrização, que ficavam entre 3-6 meses.
Atualmente, os protocolos de carregamento imediato são bem documentados depois de 6 a 8 semanas de cicatrização em sítios convencionais sem procedimentos de
aumento ósseo.18-21 Nos últimos 5 anos, métodos químicos têm sido usados em tentativas
de melhorar a química do implante. Um exemplo típico é o SLA quimicamente modificado (SLActive, Straumann), que tem mostrado resultados promissores em diversos estudos experimentais.22-25 Com base nos resultados convincentes dos estudos pré-clínicos,
os implantes rosqueáveis SLA modificados são usados de rotina pelo grupo do autor em
pacientes submetidos aos procedimentos de ROG.
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20 Anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia
Fig 6-3a Membrana de colágeno sem ligação cruzada feita de pele suína (Bio-Gide).
Quadro 6 - 1
Fig 6-3b Esta membrana de colágeno está disponível em dois tamanhos: 30 x 40 mm e 25 x 25 mm.
Vantagens e desvantagens das membranas de colágeno
sem ligação cruzada, derivadas de suínos
Vantagens
• Propriedades hidrofílicas permitem fácil
manipulação durante a cirurgia.
• Esta membrana não requer um segundo
procedimento cirúrgico para a sua remoção.
• No caso de deiscência do tecido mole, a
membrana não é suscetível à infecção.
Desvantagens
• A duração da função de barreira é muito curta
porque a membrana é reabsorvida em 4 a 8
semanas.
• A membrana é mole e requer um material para
preenchimento ósseo para evitar o colapso.
Membranas
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Atualmente, as membranas de colágeno reabsorvível dominam os procedimentos de
ROG na prática diária. Uma das melhores membranas de colágeno documentadas é
derivada de suínos e não possui ligações cruzadas (Bio-Gide, Geistlich).26-32 Esta membrana (Fig 6-3) é preferida pelo nosso grupo para a maioria das situações clínicas porque oferece diversas vantagens clínicas (Quadro 6-1).
Primeiro, a membrana é hidrofílica e de fácil manipulação durante a cirurgia. Quando embebida em sangue, a membrana torna-se mole e facilmente adaptável à anatomia óssea local. A técnica de dupla camada ajuda na melhora de sua estabilidade.33
Assim, o uso rotineiro dos pinos ou tachinhas de fixação não é necessário para as membranas de colágeno sem ligação cruzada. Segundo, uma nova cirurgia com abertura
do retalho não é necessária para remover a membrana porque ela é reabsorvida em
poucas semanas. Terceiro, a membrana de colágeno oferece baixo risco de complicações se uma deiscência de tecido mole ocorrer durante a cicatrização. Estudos clínicos
têm mostrado que as membranas de colágeno sem ligação cruzada e que ficam expostas não causam infecção local34 porque os tecidos moles geralmente cicatrizam por
segunda intenção, sem complicações (Fig 6-4).
Todos estes aspectos representam avanços significativos comparados com as características das membranas de politetrafluoretileno expandido (ePTFE) bionertes e não
reabsorvíveis (ePTFE). Estas membranas bem documentadas são de difícil manuseio,
sempre requerem uma segunda intervenção cirúrgica com abertura do retalho para
sua remoção, e são propensas às complicações porque as deiscências de tecido mole
são comuns. Diversos estudos clínicos têm demonstrado que a exposição precoce da
membrana complica os resultados com a ROG.28,35-37 Como consequência, as membra-
Colocação do Implante Simultâneo à Regeneração Óssea Guiada
Fig 6-4a Uma membrana de colágeno é aplicada no
sítio cirúrgico.
Fig 6-4b O fechamento primário da ferida é obtido
com suturas simples interrompidas.
Fig 6-4c Condição clínica 2 semanas depois da cirurgia. A necrose parcial da margem da ferida próxima ao canino adjacente causou deiscência da ferida,
resultando na exposição da membrana de colágeno.
Fig 6-4d Dois meses depois, os tecidos moles cicatrizaram por segunda intenção, sem o desenvolvimento de uma complicação infecciosa no sítio da
membrana.
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nas de ePTFE raramente são usadas de rotina pelo grupo do autor. Indicações especiais
para as membranas de ePTFE incluem situações clínicas complicadas, como os defeitos
para o aumento vertical do rebordo, discutidos no capítulo 9.
Materiais para preenchimento ósseo
Os materiais para preenchimento ósseo são usados diariamente porque melhoram o resultado do tratamento e a sua previsibilidade. Estes materiais usados em conjunto com
membranas devem ser capazes de:
•sustentar a membrana evitando o seu colapso;
•acelerar a neoformação óssea no defeito protegido pela membrana;
•ajudar na manutenção do volume ósseo ao longo do tempo.
A primeira característica é fácil de ser obtida, com qualquer tipo de material para
preenchimento ósseo, contanto que este tenha boa biocompatibilidade. A segunda e
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20 Anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia
Fig 6-5a Um defeito peri-implantar vestibular está
presente após a colocação do implante na área do
canino superior esquerdo.
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Fig 6-5b O defeito foi aumentado com lascas ósseas coletadas localmente para cobrir a superfície
exposta do implante.
a terceira são mais difíceis. Os clínicos podem escolher a partir de uma grande variedade
de enxertos ósseos e substitutos ósseos (veja Cap. 4). Para acelerar a neoformação óssea,
o material para preenchimento precisa ter propriedades osteogênicas, enquanto um material para preenchimento com baixa taxa de substituição é necessário para manter o
volume ósseo criado ao longo do tempo. Diversos estudos experimentais têm mostrado claramente que nenhum dos enxertos autógenos ou substitutos ósseos disponíveis atualmente
é capaz de preencher ambos os aspectos ao longo do tempo. Assim, uma combinação
de ambos é recomendada e foi usada primeiro em 1998 pelo nosso grupo.
Este conceito da combinação sinérgica de dois materiais para preenchimento foi baseada em observações do estudo experimental de Buser et al.13 Este estudo demonstrou que
apenas as lascas de osso autógeno são capazes de acelerar a neoformação óssea em
defeitos protegidos por membrana, quando comparados com os sítios-controle que possuem apenas coágulo sanguíneo. Os substitutos ósseos testados mostraram neoformação
óssea durante a cicatrização inicial. O estudo também mostrou que o material à base de
hidroxiapatita foi o único com baixa taxa de substituição. Estes achados têm sido confirmados em diversos estudos com animais nos últimos 10 anos.38-42
As lascas de osso autógeno são aplicadas rotineiramente na área do defeito. Elas são
aplicadas diretamente na superfície exposta do implante para se beneficiarem das propriedades osteogênicas dos autoenxertos particulados. Estas propriedades são discutidas
em detalhe no capítulo 4 e as técnicas de coleta, no capítulo 5. Quando usados em
combinação com um implante de titânio e superfície microrrugosa, estes autoenxertos
oferecem ao clínico períodos de cicatrização menores porque a osteointegração e a
cicatrização óssea são ambas alcançadas mais rápido. Para a ROG simultânea, estas
lascas ósseas são coletadas rotineiramente dentro do mesmo retalho para evitar um segundo sítio cirúrgico, o que reduz a morbidade para o paciente.
Um material para preenchimento ósseo com baixa taxa de substituição é aplicado
no topo dos autoenxertos para otimizar o contorno do rebordo alveolar. Como primeira
escolha, os grânulos do mineral ósseo bovino liofilizado (DBBM) são usados porque têm
funcionado bem ao grupo do autor nos últimos 15 anos de uso clínico (Bio-Oss, Geistlich). Como alternativa, um fosfato de cálcio bifásico é usado se o paciente solicitar o
osso sintético (Straumann Bone Ceramic, Straumann).
Acredita-se que o material ósseo com baixa substituição ajude na manutenção do
volume criado no rebordo alveolar ao longo do tempo porque estes materiais não serão
Colocação do Implante Simultâneo à Regeneração Óssea Guiada
Fig 6-5c Uma segunda camada de partículas DBBM
é aplicada para o aumento do contorno.
Fig 6-5d O material para aumento é coberto por
membrana de colágeno usando-se a técnica da dupla camada.
Fig 6-5e A cirurgia é finalizada por meio do fechamento primário da ferida e sem tensão.
Fig 6-5f Quatro anos depois, o paciente foi encaminhado novamente porque o incisivo central superior
esquerdo foi removido em função de uma fratura.
6
Fig 6-5g Na cirurgia para a inserção do implante,
uma biopsia superficial foi coletada da área do incisivo lateral esquerdo, onde o aumento do contorno
havia sido realizado 4 anos antes.
substancialmente reabsorvidos durante as atividades de remodelamento ósseo no organismo. Isto tem sido confirmado pela análise histológica de biopsias em humanos coletadas de alguns pacientes (Fig 6-5). Com base nestas características favoráveis, o aumento do contorno usando-se duas camadas de materiais preenchedores ósseos diferentes
tornou-se um objetivo significativo em Implantodontia estética porque ajuda a otimizar os
resultados estéticos das coroas implantossuportadas e próteses parciais fixas (Fig 6-6).
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20 Anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia
NB
DBBM
NB NB
NB
*
NB
DBBM
NB
Fig 6-5h Imagem histológica do espécime de biopsia humana. Diversas partículas do mineral ósseo
bovino liofilizado (DBBM) são visíveis e mostram boa
integração tecidual. O osso recém-formado (NB) cobre parte da superfície do substituto ósseo e une as
partículas DBBM adjacentes. Um artefato (asterisco)
está presente no centro do corte (corte não descalcificado; coloração azul de toluidina).
DBBM
NB
NB
BV
DBBM
NB
*
**
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Fig 6-5i Aumento maior da área delimitado pelo retângulo maior na figura 6-5h. Uma porção considerável do mineral ósseo bovino liofilizado (DBBM) está
coberta pelo osso recém-formado (NB).
Fig 6-5j Aumento maior da área marcada pelo retângulo menor na figura 6-5h. Nos sítios que não
foram cobertos pelo osso, células gigantes multinucleadas, tipo osteoclastos (setas) são vistas com
frequência revestindo o mineral ósseo bovino liofilizado (DBBM) mesmo depois de 4 anos de aumento. Isto sugere uma taxa de substituição muito lenta
neste material para preenchimento ósseo. O tecido
mole ocupando o espaço entre a matriz óssea e as
partículas do material para preenchimento é rico
em vasos sanguíneos (BV).
Fig 6-6 No conceito de três camadas para o aumento do contorno, duas camadas de materiais para
preenchimento com lascas autógenas (*) cobrem
a superfície exposta do implante e recebem uma
segunda camada de material para preenchimento
com baixa taxa de substituição, como o DBBM (**).
O material para aumento é coberto pela membrana
de colágeno, usada como barreira temporária. Os
biomateriais são protegidos por meio do fechamento
primário da ferida, sem tensão.