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IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS
COM CARGA IMEDIATA *
IMMEDIATE LOADING TO
OSSEOINTEGRATED DENTAL IMPLANTS
Rodrigo VIEIRA **
Marcos Maurício CAPELARI ***
Clóvis MARZOLA ****
João Lopes TOLEDO FILHO ****
Cláudio Maldonado PASTORI ****
Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ****
Gustavo Lopes TOLEDO ****
Marília GERHARDT DE OLIVEIRA *****
_____________________________________________
* Trabalho de monografia apresentado como parte dos requisitos da Disciplina de Metodologia do
Ensino e Pesquisa, para a conclusão do Curso de Especialização em Cirurgia e
Traumatologia Buco Maxilo Facial da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas –
Regional de Bauru em 2003.
** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, concluente do Curso e autor da
monografia.
*** Professor do Curso de Especialização e Residência e, orientador da Monografia.
**** Professores dos Cursos de Residência e Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco
Maxilo Facial do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial,
Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru e da APCD Regional de Bauru.
***** Professora Titular de Cirurgia da PUC-RS e Pesquisadora de Produtividade Científica do
CNPq.
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IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
RESUMO
Este é um estudo da literatura existente referente a carga imediata
aplicada sobre implantes osteointegráveis. Reafirma os fundamentos básicos da
osteointegração no protocolo tradicional, bem como estudos sobre o comportamento
dos tecidos perimplantares quando realizado carga imediata. A decisão com relação
a quando e como aplicar carga imediata a implantes dentários envolve uma série de
fatores, como a quantidade e qualidade óssea, número e características dos implantes,
entre outros. Contudo, é necessária a demonstração com maior clareza dos
parâmetros de decisão. Esta revista bibliográfica investigou quais são as condições
mais apropriadas para a aplicação imediata de cargas nos implantes. Foram
discutidas as vantagens e desvantagens de adotar a técnica da carga imediata, bem
como seus riscos e benefícios. O estudo examinou quais condições do paciente,
características dos implantes e técnicas de fixação são mais indicadas. Também
foram estudadas as vantagens, desvantagens, riscos e indicações do sistema
Novum®. A aplicação imediata de carga aos implantes propicia melhor aceitação
pelo paciente, evitando-se o edentulismo. A observação das indicações diminui
riscos de insucesso e atenta para limitações consideráveis para aplicação de carga
imediata. A estabilidade inicial é essencial para a realização da técnica, portanto, são
preferidos implantes rosqueados com acabamento de superfície por jato de plasma
de Titânio ou ataque ácido e áreas com boa quantidade e qualidade óssea devem ser
escolhidas. O número de implantes previstos varia nos estudos revisados e está
relacionado com a indicação e tipo de prótese que reabilitará o paciente. A
associação de implantes sepultados com submetidos à carga imediata prevê maior
segurança no sucesso do tratamento. O estudo conclui que a aplicação de carga
imediata aos implantes é um procedimento viável e seguro para correção do
edentulismo, gerando menor desconforto, distúrbios sociais e psicológicos do
paciente.
ABSTRACT
The decision as to when and how to apply immediate loading to dental
implants involves a series of well-established factors: bone quality and quantity,
number and characteristics of implants, among others. However, the parameters for
decision need to be better defined. This bibliographical review investigated which
are the most appropriate conditions for the immediate loading of implants. The
advantages and disadvantages of adopting the immediate loading technique were
discussed, as well as its risks and benefits. The study examined which patient
conditions, implant characteristics, and fixation techniques are more indicated. The
advantages, disadvantages, risks, and indications of the Novum® system were also
studied. Immediate loading the implants causes better patient acceptance, avoidance
of edentulous. There seem to be no considerable risks end limitations for immediate
implant loading. Primary stability is essential therefore, threaded plasm-sprayed
implants are preferred end areas with good bone quantity and density. The number
of implants prescribed in the works varies. The study concludes that immediate
implant loading is a feasible and reliable procedure for the correction of edentulous,
shorter treatment time, less discomfort for the patient.
Unitermos: Implantes; Osteointegrados; Carga imediata.
Uniterms: Implants; Osseointegrated fixtures; Immediate loading.
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IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
INTRODUÇÃO
Existem milhões de edêntulos no mundo e, em algumas regiões, o
edentulismo total nos indivíduos acima de 65 anos é de 50% da população, portanto
todos os estudos realizados para resolução de tal problema são bem vindos.
Bränemark e colaboradores descobriram a osseointegração e despertaram para sua
interessante praticabilidade dentro da Odontologia moderna.
A partir da definição do Protocolo de Bränemark® e da maior
compreensão do processo de reparo aplicado à Implantodontia, padronizou-se manter
os implantes submersos pelo período de cicatrização, que para maxila é de 5 a 6
meses e, na mandíbula é de 3 a 4 meses (BRÄNEMARK; ADELL; BREINE et al.,
1969; BRÄNEMARK; HANSSIN; ADELL et al., 1977; BRÄNEMARK;
ADELL; ALBREKTSSON et al., 1983; ADELL; LEKHOHLM; ROCKLER et
al., 1981 e BUCHS; HAHN; VASSOS, 1995). Durante esse período, o paciente
teria que usar uma prótese removível provisória, não conectada aos implantes para
não existirem intercorrências durante o processo de osseintegração (LAZZARA;
SIDDIQUI; BINON et al., 1996). Entretanto, o desconforto e a necessidade de
frequentes ajustes poderiam levar o paciente a problemas psicológicos e de
convivência social (WÖRHLE, 1998).
Com o desenvolvimento do sistema ITI®, preconizando apenas um
estágio cirúrgico para a colocação de implantes, demonstrou-se a não necessariedade
do sepultamento dos implantes para que aconteça a osseointegração, mostrando-se
muito bem sucedido, comparativamente ao protocolo de implantação em dois
estágios cirúrgicos (BUSER; SCHOROEDER; SUTTER et al., 1988 e FREIRE,
1999).
No decorrer da evolução da Implantodontia, os implantes,
principalmente aqueles de Bränemark, foram submetidos a um estágio cirúrgico e
carga imediata (SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN, 1990; SALAMA;
ROSE; MINSK et al., 1996; CHIAPASCO; GATTI; ROSSI et al., 1997;
PIATTELLI; PAOLANTONIO; CORIGLIANO et al., 1997; PIATTELLI;
PAOLANTONIO; CORIGLIANO et al., 1997; TARNOW; EMTIAZ; CLASSI
et al., 1997; PIATTELI; CORIGLIANO; SCARANO et al., 1998 e RANDOW;
ERIKSSON, 1999).
Para a obtenção do sucesso, ou seja, permitir que ocorra a
osseointegração, microscopicamente é preciso garantir algumas condições, como
ausência de infecção, íntimo contato osso-implante, além da imobilidade do implante
durante a cicatrização. Assim sendo, para realizar-se carga imediata sobre implantes
osteointegravéis, fatores como a qualidade e a quantidade óssea da área receptora
devem ser observados (SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997).
Expoentes da Especialidade demonstram que sob condições favoráveis
é possível da associação de implantes osteointegráveis e sua conexão rígida, o
desenvolvimento com sucesso previsível, de uma prótese implanto suportada,
colocada imediatamente após a instalação do conjunto (BABBUSH; KENT;
MISIEK, 1986; SALAMA; ROSE; SALAMA et al., 1995; HOBO; ICHIDA;
GARCIA, 1997; RUNGCHARASSAENG; KAN, 2000; BRÄNEMARK, 2001 e
SKALAK, 2001).
Esta pesquisa teve por finalidade realizar um estudo da revista da
literatura sobre a realização da carga imediata em implantes osteointegráveis,
abordando fatores relacionados ao protocolo da técnica, como: 1. Aquele de estudar
os fundamentos da osteointegração; 2. As condições do paciente para submeter-se ao
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IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
tratamento com implantes osteointegráveis associados à carga imediata; 3. Analisar
os níveis de sucesso relatados pelos autores obtidos com a instalação de implantes de
acordo com o protocolo cirúrgico de um estágio e carga imediata; 4. A determinação
de critérios para realização da carga imediata sobre implantes dentários. 5. Discutir
as vantagens e desvantagens de se utilizar a técnica da carga imediata nos pacientes
edêntulos. 6. Determinar as características dos implantes e as técnicas para o
favorecimento de melhores resultados. 7. Estabelecer o número e a localização dos
implantes para desenvolvimento da técnica da carga imediata para maior rapidez e
satisfação do paciente na sua reabilitação buco-maxilo-facial. 8. Apresentação de
caso clínico-cirúrgico de uma reabilitação bucal com implantes osteointegráveis
imediatos e em carga imediata na maxila e na mandíbula, realizados em dois tempos
distintos. Inicialmente em mandíbula, já com as próteses definitivas instaladas com
um follow-up de 2,5 anos e, posteriormente na maxila com implantes imediatos e em
carga imediata com a simultânea instalação da prótese provisória.
A importância do presente trabalho se pauta na escassez e
controvérsias nas abordagens sobre o tema na literatura, justificando-se pela
formalização de um protocolo confiável para a indicação da utilização da técnica da
carga imediata em implantes osteointegráveis, desmistificando a sua utilização, além
coibir o seu uso indiscriminado como panacéia.
REVISTA DA LITERATURA
No início dos anos 80, era rotineiro que os implantes dentários fossem
colocados imediatamente em função, mas tal procedimento tinha prognóstico
imprevisível (SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997). Com a
definição do Protocolo Branemark® e do maior entendimento do processo de
osseointegração, tornou-se regra o sepultamento dos implantes durante a fase de
cicatrização.
A previsibilidade clínica e o sucesso do protocolo de dois estágios
cirúrgicos, respeitando o processo de reparo, estão já perfeitamente comprovados
cientificamente (BRÄNEMARK; ADELL; BREINE et al., 1969; BRÄNEMARK;
HANSSIN; ADELL et al., 1977; ALBREKTSSON; BRANEMARK; HANSSON
et al., 1981; SCHROEDER; VAN DER ZYPEN; STICH et al., 1981;
ALBREKTSSON; BRANEMARK; HANSSON et al., 1983; BRÄNEMARK;
ADELL; ALBREKTSSON et al., 1983; BRÄNEMARK; ZARB;
ALBREKTSSON, 1985 e ALBREKTSSON; ZARB; WORTHINGTON et al.,
1986).
Contudo, existe ainda uma necessidade de estudos para evidenciar a
obrigatoriedade dos implantes ficarem sepultados no período de cicatrização óssea,
para que aconteça a osseointegração (SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN
et al., 1997). Os implantes de um único estágio cirúrgico, demonstrando a
desobrigatoriedade do sepultamento dos implantes para cicatrização foram
apresentados e devidamente comprovados (BUSER; SCHOROEDER; SUTTER et
al., 1988).
O estudo da carga imediata vem para demonstrar que o protocolo de
um estágio cirúrgico associado a aplicação da carga sobre os implantes, desmistifica
a necessidade do seu enclausuramento e, ao contrário do pensado, acelera o processo
de reparo, favorecendo o espessamento do osso alveolar. Mas, para que isto ocorra,
é fundamental a observância de critérios e indicações (LAZAROF, 1992;
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IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997 e CHIAPASCO;
ABATI; ROMEO et al., 2001).
O advento do tratamento de pacientes com o uso de implantes
osseointegráveis sob carga imediata, tende a descomplicar, simplificar e agilizar o
tratamento, oferecendo aos pacientes vantagens, além de maior satisfação com o
resultado, se comparado a reabilitação oral com implantes osseointegrados por dois
estágios cirúrgicos.
HISTÓRICO DOS
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS
Os primeiros relatos do uso de implantes dentários encontram-se na
civilização chinesa, egípcia e inca há aproximadamente 4.000 anos, sendo utilizados
diversos materiais como o ouro, a porcelana e a platina (ANDREWS, 1893).
Diversos materiais foram testados como o alumínio, a prata, o latão, o cobre,
magnésio, o ouro, aço e o níquel. A corrosão dos materiais em decorrência da
eletrólise produzida pelo organismo foi constatada (LAMBOTTE, 1909). Implantes
feitos com a iridoplatina com forma semelhante à de uma gaiola, entretanto não
promoveu um sucesso clínico (GREENFIELD, 1913).
A forma de implantes parafusados compostos de cromo cobalto não
suportava a aplicação de forças laterais de qualquer intensidade levando à quebra
interespirais (CHERCHÈVE, 1966). Foram utilizados, também, os implantes em
formato de lâmina feitos de cromo, níquel ou vanádio, porém não foi conseguido
sucesso clínico, pela não biocompatibilidade (LINKOW, 1966).
A resina acrílica, o metilmetacrilato, foi avaliada como material para
confecção de implantes dentários em primatas, comprovando pouca
biocompatibilidade (HODOSH; POVAR; SHKLAR, 1967).
A osseointegração foi muito estudada e comprovada, sendo notado
que os implantes rosqueados, com extremidade auto-atarraxante e confeccionados
em titânio, apresentavam-se com melhores propriedades físicas e biológicas. Foi
desenvolvido assim, o sistema Bränemark de implantes, composto por seis
componentes, comprovadamente osteointegrados e funcionais por um longo período
de tempo (BRÄNEMARK; HANSSIN; ADELL et al., 1977).
A instalação de implantes de titânio com cobertura de hidroxiapatita
na maxila foi estudada e registrada, após 8 anos, com índices de sucesso de 94% e
98% na maxila nas regiões anterior e posterior, respectivamente (BLOCH; KENT,
1994).
OSSEOINTEGRAÇÃO
A osseointegração pode ser definida como sendo um processo
histológico ocorrendo uma conexão direta entre o osso vivo e a superfície de um
implante submetido a uma carga funcional (BRÄNEMARK; ADELL; BREINE et
al., 1969). Foi ainda observado na osseointegração que o titânio era o material mais
indicado na confecção de implantes pelas suas propriedades físicas e biológicas. Foi
desenvolvido o sistema Branemark de implantes, formado por componentes de
titânio sendo o implante em forma de parafuso, de cobertura, transmucoso, cilindro e
parafuso de ouro (BRÄNEMARK; HANSSIN; ADELL et al., 1977).
163
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Foi também confirmada histológica e clinicamente a osseointegração,
sendo avaliadas as reações da interface implante e osso (ALBREKTSSON; ZARB;
WORTHINGTON et al., 1986) (Fig. 1).
Fig. 1 – Representação da osseointegração por polarização óptica.
Fonte: SPIEKERMANN, H.; DONATH, K.; HASSEL, T. et al., Implantologia. Porto Alegre: Ed.
Artes Médicas Sul, 2000.
Assim, critérios foram observados para o sucesso da manobra, como a
minimização dos danos aos tecidos adjacentes por trauma térmico, cirúrgico e ainda
contaminante (ADELL; LEKHOHLM; ROCKLER et al., 1981; SCHROEDER;
VAN DER ZYPEN; STICH et al., 1981 e BRÄNEMARK; ADELL;
ALBREKTSSON et al., 1984).
Estudos longitudinais vêm demonstrar minuciosamente o processo de
osteointegração bem como os fatores que possam vir a interferir, sendo muito bem
destacado que a osseointegração perdida é irrecuperável. O tecido conjuntivo tem a
capacidade de organizar-se, mas tal condição não oferece segurança por tratar-se de
um tecido com menor resistência que o tecido ósseo (BRÄNEMARK; ADELL;
ALBREKTSSON et al., 1983).
A osseointegração é bem representada por um desenho esquemático
(BRÄNEMARK; ADELL; ALBREKTSSON et al., 1983) (Fig. 2).
164
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
(A)
(B)
(C)
(D)
Fig. 2 – A representação esquemática da osseointegração. (A) O tecido ósseo presente entre as roscas
do implante deve estar em íntimo contato, para oferecer imobilização imediata após a
instalação do mesmo e durante o período inicial de cicatrização. (a) No contato entre o
implante e osso deve ocorrer imobilização. (b) Hematoma na cavidade fechada, limitada
pelo implante e osso. (c) Osso lesado pelo trauma térmico e mecânico inevitável. (d) Osso
não lesado. (e) Implante. (B) (f) Durante o período de cicatrização sem carga, o hematoma
é transformado no novo osso por meio da formação de um calo ósseo. (g) O osso lesado
também cicatriza, sofrendo revascularização, desmineralização e remineralização. (C)
Após o período de cicatrização, o tecido ósseo vital está em íntimo contato com a superfície
do implante, sem qualquer tecido intermediário. (h) O osso entre as roscas remodela-se em
resposta a carga proveniente da mastigação. (D) Nos casos de insucesso, observa-se a
presença de tecido conjuntivo não mineralizado (i) que constitui um tipo de pseudoartrose,
formada na região das roscas do implante. Isto ocorre se fatores como: o trauma excessivo
durante o preparo; infecção; carga prematura no período de cicatrização, antes da adequada
mineralização e, organização do tecido duro ter ocorrido; ou sobrecarga a qualquer
momento, até mesmo muitos anos após a integração já ter sido estabelecida
Fonte: BRÄNEMARK, P. I. Osseointegration and its experimental background. J. Prost. Dent., v. 50,
n. 3, p. 399-409, sep., 1983.
FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS
PARA OSTEOINTEGRAÇÃO
O protocolo cirúrgico em dois estágios para a colocação de implantes
osteointegráveis foi determinado. No primeiro estágio, os implantes são inseridos no
osso, destacando que o controle do calor, abaixo dos 43ºC com rotação até 2000
RPM, durante a instalação dos implantes, é importante para não comprometer a
osseointegração. Devem permanecer enclausurados durante o reparo ósseo, por um
período de 4 a 6 meses. No segundo estágio, os implantes são expostos e preparados
para receber as cargas provenientes das próteses colocadas sobre eles. Os autores
acreditavam que o período de enclausuramento, sem qualquer tipo de carga sobre os
implantes, permitiria que os mesmos osteointegrassem de forma efetiva e sem
intercorrências (BRÄNEMARK; ADELL; BREINE et al., 1969).
No esforço de superar as dificuldades, para que os princípios
biológicos sejam cada vez mais respeitados, novas perspectivas têm sido
introduzidas, especialmente na área do design dos implantes, biomateriais e técnicas
cirúrgicas menos traumáticas. São reduzidas assim as complicações aumentando a
praticabilidade, visto o grau de sucesso alcançado pelos implantes dentais nos dias de
hoje, viabilizando inclusive a técnica da carga imediata.
165
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
A transmissão, pelos implantes, de estímulos monossimpáticos, que
com reflexos parassimpáticos, controlam e limitam os músculos da mastigação,
foram observados, tendendo a compensar a perda do ligamento periodontal
(HARALDSON; CARLSSON, 1979). Este fato é comprovado em estudos que
observaram barorreceptores ao redor dos implantes, sugerindo que seriam os
responsáveis pela transmissão de impulsos nervosos (SEKINE, 1987).
A falta de ajuste, o íntimo contato entre o osso e o implante, poderia
propiciar a proliferação de tecido mole em locais de grandes espaços entre tais
estruturas, prejudicando assim, o processo de cicatrização óssea (BRUNSKI;
MOCCIA; POLLACK et al., 1979).
Os implantes em forma de rosca também são recomendados,
observando-se que implantes em forma de parafuso aumentam a área de contato
osso-implante e, ainda melhoram a distribuição de forças ao tecido ósseo, levando a
uma melhor fixação, além da maior saúde estomatognática (HARALDSON, 1980).
O reparo ósseo inicia-se na primeira semana após a colocação dos
implantes, terminando em torno de três a quatro semanas e, após este período já se
observa o tecido ósseo circundante aos implantes (ALBREKTSSON;
BRÄNEMARK; HANSSON et al., 1981), tecido ósseo imaturo. Foi relatado
também que após a colocação dos implantes, ocorre um processo de remodelação e
aposição óssea em torno dos mesmos, sendo observado tanto em osso esponjoso
quanto em compacto (BRÄNEMARK; ADELL; ALBREKTSSON et al., 1983). A
fixação dos implantes em osso compacto ocorre de forma mais estável pela sua maior
densidade e dureza (SCHROEDER; VAN DER ZYPEN; STICH et al., 1981).
A interferência do trauma cirúrgico, principalmente o aquecimento
ósseo, no processo de osteointegração foi também ressaltado. O processo de
osseointegração que se inicia pelo contato do osso com a camada de óxido de titânio
do implante foi descrito. A substância amorfa que preenche o trabeculado ósseo
reage, fusionando-se com a camada de óxido de titânio, desencadeando a
osseointegração (BRÄNEMARK, 1983).
A necessidade da verticalidade das forças aplicadas aos implantes foi,
além disso, enfatizada. A não observação desse detalhe desencadearia um processo
de reabsorção óssea com formação de tecido conjuntivo perimplantar (ICHIDA;
CAPUTO, 1986).
A necessidade de estabilidade na fixação dos implantes, que ocorre
normalmente no protocolo de dois estágios cirúrgicos pelo seu enclausuramento, é
citada (BRÄNEMARK, 1983 e LANEY; TOLMAN; KELLER et al., 1986).
O sucesso em longo prazo dos implantes instalados na mandíbula foi
destacado, tendo sido verificado que após 10 anos, 99% dos implantes permaneceram
estáveis. Foi também ressaltado que a colocação de implantes osseointegrados, a
partir do uso de titânio, constitui-se uma terapia previsível (NEVINS; LANGER,
1993).
A notável capacidade de regeneração e remodelação exibidas tanto
pelo tecido ósseo compacto quanto pelo medular, com a carga dinâmica sendo o fator
de sucesso predominante e, eventualmente levou à hipótese de que o procedimento
clínico para ancoragem da terceira dentição à mandíbula edêntula poderia ser
amplamente simplificado. Na observância de tais fatos, foi relatado que para ocorrer
a osseointegração dos implantes, os procedimentos devem ser meticulosamente
calculados e controlados, de forma a minimizar a injúria aos tecidos. Ressalva-se
que uma vez perdida a osseointegração, esta não pode ser reconstituída
(BRÄNEMARK, 2001) (Fig. 3).
166
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Fig. 3 – Remodelamento ósseo inicial e manutenção da osseointegração.
Fonte: BRÄNEMARK, P. I. Bränemark Novum: protocolo para reabilitação bucal com carga
imediata (same-day teeth); uma perspectiva global. São Paulo: Ed. Quintessence, 2001.
SUPERFÍCIE DOS IMPLANTES
Os implantes de carbono vítreo puro com um invólucro de aço
inoxidável foram testados, tendo sido usados para substituição de um único dente por
meio de encaixe do implante nos alvéolos ósseos em dois procedimentos cirúrgicos
em macacos. Os implantes apresentaram 70% de sucesso em estudos experimentais
(SCHINITMAN; SHULMAN, 1980).
A cerâmica como material de implantes foi estudada, com o intuito de
substituir o titânio, melhorando a biocompatibilidade. Apresentava problemas de
fragmentação do implante quando aplicadas forças excessivas e com direcionamento
oblíquo (KAWAHARA; HIRABAYASHIM; SHIKITA, 1980).
A microscopia eletrônica de varredura foi usada para estudar a união
entre o epitélio bucal e os implantes de safira. Observaram os autores que forma-se
uma estrutura similar ao da dentição natural e que este material vinha a
proporcionava um selante biológico com ação nos tecidos moles (MCKINNEY;
STEFLICK; KOTH, 1984).
Os avanços da metalurgia e design dos implantes são apontados para a
possibilidade da ancoragem de próteses removíveis ou fixas sobre estes. Sabe-se que
o Titânio é altamente biocompatível quando apresentado na forma pura e que a
manutenção da osteointegração é determinada pela interface osso-implante.
Desempenham assim, um papel principal para aumento da área de superfície, com o
tratamento com Jato de Plasma de Spray de Titânio, sendo conseguido fundindo-se o
titânio a 15.000ºC. Tal tratamento de superfície promove porosidades, de
167
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
aproximadamente 0.04 a 0.05 mm, aumentando a área de superfície do implante,
tendo-se assim maior interface osso-x-implante, criando microancoragem adicional
e, promovendo uma diminuição no peso/pressão por unidade de área. Portanto, áreas
de alto estresse são diminuídas e, em longo prazo a reabsorção marginal é
minimizada (BABBUSH, KENT; MISIEK, 1986).
O selamento entre o implante e o tecido adjacente é mediado por
glicoproteínas semelhantes às encontradas na dentição natural, podendo ser
aumentado a partir de alterações na superfície do implante (DONLEY; GILLETTE,
1991).
Foram instalados 20 implantes de jato de plasma de Titânio de 4.00 X
10 mm em quatro primatas, sendo dez em cada arcada. Os implantes foram
submetidos à carga imediata com superestrutura metálica após quinze dias da sua
instalação. Após oito meses analisaram por microscopia sendo encontrados em
íntimo contato de osso maduro com a superfície do implante. Em análise
histofotométrica foi encontrado o percentual de 67,2% para maxila e 80,71% para
mandíbula de osso sadio na interface com o titânio. Concluíram os autores que o
advento da carga imediata estimula a neoformação óssea (CORIGLIANO;
QUARANTA; SCARANO et al., 1995).
Num estudo em coelhos, a influência do diâmetro e da superfície do
implante na osseointegração, foi avaliada. Para isso os implantes foram testados
quanto à força/torque para remoção dos implantes e sua análise histofotométrica.
Implantes de 3.0, 3.75, 5.0 e 6.0 mm de diâmetro e 6.0 mm de comprimento eram
inseridos monocorticalmente em tíbias de nove coelhos. Após doze semanas os
coelhos foram mortos e realizados os estudos. Os implantes foram submetidos: a um
torque padrão para desparafusar e, um torque máximo para remoção dos implantes.
A análise microscópica do tecido ósseo para determinar a compactação do osso
adjacente ao implante e seu grau de mineralização circunjacente ao implante, foi
efetuada. Realizados os testes biomecânicos observou-se um aumento na força do
torque de remoção dos implantes de acordo com o aumento do diâmetro do implante.
Enquanto o implante de 3 mm de diâmetro teve um torque de remoção de
aproximadamente 30 Ncm, para implantes de 6.0 mm de diâmetro este valor passa
para 90 Ncm. A resistência ao torque de remoção dos implantes, aparentemente, está
diretamente ligada à espessura da cortical óssea no local de instalação do implante.
O estudo revela também, que as vantagens associadas ao tratamento de superfície e
ao diâmetro dos implantes tornam-se insignificantes após doze semanas da
implantação. Concluem então, que o diâmetro dos implantes são de fundamental
importância para um aumento na estabilidade inicial dos implantes, principalmente
quando para realização da técnica da carga imediata sobre implantes osteointegráveis
(IVANOFF; SENNERBY; JOHANSSON et al., 1997). Resultados semelhantes
nas mesmas condições também foram obtidos (OCHI; MORRIS; WINKLER,
1994).
Extrações bilaterais de pré-molares e primeiro molares inferiores
foram realizadas em quatro cães Beagle. Após três meses, foram inseridos
aleatoriamente quarenta implantes com diferentes coberturas de Jato Plasma de
Titânio, Jato de Plasma de Titânio com 50 m de Fosfato de Cálcio não reabsorvível
e, Jato de Plasma de Titânio com 5 m de Fosfato de Cálcio reabsorvível. Os
implantes foram submetidos à carga imediata para instalação de coroas unitárias e os
cães receberam hiperfunção mastigatória. Foram efetuadas análises clínicas da
osteointegração, incluindo teste de mobilidade com Periotest e, avaliação
radiográfica para observação das mudanças do nível ósseo na região peri-implantar,
168
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
mensalmente por 6 meses. Clinicamente, não se notou mobilidade manual ou com o
Periotest dos implantes. A mesma perda óssea foi observada nos implantes com
carga e, sem carga imediata nos controles radiográficos. Obtiveram sucesso
independente do tratamento de superfície ressaltando a fundamental estabilidade
primária (WEBER; CORSO; SIROTA et al., 1997).
Foi, além disso, afirmado, que a carga imediata em implantes pode ser
uma alternativa previsível quando um arco para estabilização fixa provisória é
colocado. Foram avaliados os efeitos da carga imediata na estabilidade de implantes
com tratamento de superfície diferente. Para tal estudo foram inseridos na mandíbula
de cães da raça Beagle, quarenta implantes rosqueáveis variando quanto ao seu
tratamento de superfície entre jato de plasma de Titânio e Hidroxiapatita. Os
implantes foram colocados em função dois dias após sua fixação, com os cães
submetidos à dieta dura. Avaliações clínicas da mobilidade dos implantes foram
medidas pelo Periotest, além de radiográficas para observação de reabsorções,
realizadas por seis meses. 97.5% dos implantes obtiveram sucesso. Reabsorções da
crista alveolar foram observadas e julgadas insignificantes (CORSO; SIROTA;
FIORELLINI et al., 1999).
A formação da mineralização pelos osteoblastos nas diferentes
superfícies dos implantes osseointegráveis foram estudadas em superfície lisa, ataque
ácido e, jato de plasma de spray de Titânio. Um número limitado de estudos
fundamenta o tratamento de superfície e seus efeitos na neoformação óssea,
principalmente quando comparadas quanto aos efeitos da carga sobre os implantes.
Os autores observaram um aumento do sucesso clínico quando os implantes tinham a
superfície do implante tratado de alguma forma. Analisaram a resposta de culturas
de células ósseas para investigar a influência do tipo de tratamento de superfície.
Compararam culturas de osteoblastos de osso de feto bovino quanto ao tipo de
superfície. Marcadores imunohistoquímicos associados com a formação óssea foram
usados para diferenciar o estado de formação da matriz óssea através de microscopia
óptica e do teste de Von Kossa, usados para demonstrar a presença de mineralização
sem a matriz. A microscopia eletrônica de varredura revelou um aumento na
deposição de matriz orgânica e inorgânica, sugerindo que a interface implante-xosso, depende do tratamento de superfície e da condição físico-química e bioquímica
do local implantado. A topografia da superfície demonstra ter capacidade de alterar
os osteoblastos da matriz de formação e de mineralização. Ainda em microscopia
eletrônica, demonstrou-se um limitado poder de adesão das células e, a superfície
tratada com ataque ácido revela um aumento no número de adesões celulares e, uma
variedade de fibras adjacentes ao implante. Quando a superfície é tratada com JPT
observou-se a maior abundância de adesão celular de todas as superfícies estudadas.
O estudo relata que o processo de formação e mineralização da matriz pelos
osteoblastos é modificado conforme o tratamento da superfície do implante. As
análises sugerem que a adesão celular é alterada pela superfície nas fases iniciais da
cicatrização, repercutindo na qualidade da osteointegração. Concluem assim que as
células osteoblásticas reconhecem os diferentes tipos de superfície e que a fisiologia
destas células é afetada pela topografia da superfície. A segunda observação
importante é a não formação de restos globulares e material fibroso na superfície
tratada com JPT, enquanto um número pequeno é observado no tratamento por ácido,
sendo este número crescente nas outras superfícies (COOPER; KUGELBER;
ELLNER et al., 1999 e COOPER; KUGELBER; ELLNER et al., 1999).
Três diferentes implantes endósseos foram comparados em um estudo
clínico. Quatorze pacientes (14) edêntulos totais na mandíbula foram reabilitados
169
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
com três diferentes tipos de implantes: 1) implante cilíndrico com superfície de JPT;
2) superfície tratada com Hidroxiapatita e, 3) implante com superfície lisa. Os
implantes foram instalados conforme protocolo de um estágio cirúrgico. Três meses
depois os cicatrizadores foram substituídos por abutment e reabilitados
proteticamente com overdenture. Os controles foram realizados com 12, 24 e 36
meses após a cirurgia, sendo avaliada a reabsorção óssea e, teste de mobilidade com
o Periotest. Após três anos, cinco dos 42 implantes falharam no processo de
osseointegração. Não observaram diferença significante entre os implantes quando
comparados quanto à reabsorção óssea marginal. Nos testes realizados com o
Periotest, foi constatado menor valor nos implantes com superfície tratada com
Hidroxiapatita. Concluem que as falhas na osteointegração aconteceram por
deficiência sistêmica ou local do paciente e, ainda por ser o implante com superfície
tratada por JPT aquele que apresentou não só maior estabilidade mas também, maior
reabsorção óssea marginal (ROYNESDAL; AMBORSEN; HAANAES, 1999).
A proporção do ganho de comprimento de superfície nos implantes
submetidos a ataque ácido comparado ao implante liso de titânio foi investigada.
Para tal, foram implantados dois implantes na tíbia de 31 coelhos. Foram realizados
testes de Instron e, após três semanas observou-se diferença significante entre o
implante tratado com ataque ácido do implante standart, sendo que em oito semanas
os dois tipos de implantes não apresentaram mais diferença significante. Aplicando
tal situação para humanos, observa-se um aumento significante na qualidade da
osteointegração pela maior e melhor condição fisiológica das células na interface
osso-x-implante (BAKER; LONDOM; O’NEAL, 1999).
Os implantes com superfície lisa, tratada por JPT e ataque ácido foram
analisados. Concomitantemente, os implantes com JPT e ataque ácido, avaliados
quanto à citotoxicidade, diferenças na morfologia das células aderidas ao titânio e a
ancoragem das células nas diferentes superfícies. Os resultados indicam que o
ataque ácido com 1% de ácido hidrofluorídrico e 30% de ácido nítrico após
eliminação dos resíduos das partículas de alumina favorece a osseointegração. As
porosidades nos dois tipos de tratamento de superfície têm em torno de 2,15um. Os
testes de citotoxicidade demonstram que tanto os implantes com JPT como os
tratados por ataque ácido, não apresentam toxidade celular e, nem efeitos sobre a
biocompatibilidade aparente. Em microscopia eletrônica demonstram-se os efeitos
do tratamento de superfície quanto aos mecanismos de adesão celular. Nos
implantes de superfície plana, comprova-se a adesão de osteoblastos, contudo, tanto
nos implantes tratados com ataque ácido como com JPT, os osteoblastos apresentamse aderidos ao implante em maior quantidade e, estes ainda apresentam morfologia
celular alterada com inúmeros pseudopodes unidos diretamente ao titânio. Os
autores afirmam que esta capacidade de diferenciação celular está intimamente
relacionada com a melhor osseointegração, evidenciada nos implantes com
tratamento de superfície independentemente de se tratar com jato de plasma de
titânio ou ataque ácido os implantes (ORSINI; ASSENZA; PIATTELLI et al.,
2000).
A interação das células vermelhas com a superfície dos implantes foi
estudada, sendo relatada a influência das microporosidades da superfície dos
implantes, produzida por ataque ácido dos implantes de superfície plana em titânio
comercialmente puro. A microscopia óptica e imunofluorescência foram usadas para
o estudo com o intuito de identificar fibrina e plaquetas. Eram observadas na
superfície dos implantes células vermelhas e fibrinas em maior quantidade numérica.
A diferença na distribuição das células vermelhas é estatisticamente significante nos
170
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
primeiros dez minutos de contato do sangue com implante de superfície tratada, mas
após este período assemelha-se com as demais superfícies dos implantes. As
microporosidades dos implantes sob ataque ácido da superfície demonstram,
qualitativa e quantativamente, mais plaquetas que nas superfícies planas. Entretanto,
em microscopia observa-se menor poder de agregação plaquetária. Os autores
relatam que esta interação de células vermelhas do sangue com a superfície do
implante trata-se de uma chave importante no estudo da osteocondução, visando num
primeiro estágio, maior saúde perimplantar em resposta as microporosidades
(PARK; DAVIES, 2000).
A influência que as características da superfície dos implantes dentais
têm na adesão das células ósseas foi comparada. No estudo, a interação das células
ósseas com implantes de superfície de titânio liso e implantes com superfície tratada
por jato de dióxido de titânio, jato de plasma de titânio e tratada com Hidroxiapatita
foi avaliado. O método desenvolvido e descrito permite comparar a adesão e o
comportamento celular frente aos diferentes tratamentos de superfície. As células
ósseas foram avaliadas em suspensão após vinte minutos e analisadas por
microscopia eletrônica. A análise quantitativa demonstra maior número de células
espalhadas em torno dos implantes tratados com jato de plasma de titânio. Nos
implantes com superfície tratada por dióxido de titânio demonstrou-se menor
adaptação das células ósseas quando comparados aos implantes de superfície lisa.
Para avaliar a derivação celular os autores usaram enzimas proteolíticas. Os
resultados sugerem que a adesão celular inicial é maior nos implantes com superfície
de JPT, promovendo mais rápido o espalhamento das células pela interface
(LUMBIKANONDA; SAMMONS, 2001).
Segundo comparação realizada microscopicamente os implantes com
tratamento de superfície por ataque ácido e jato de plasma-spray de titânio
demonstraram melhores condições à osseointegração que os implantes com
superfície plana ou tratada por Hidroxiapatita num estudo in vivo com coelhos. O
propósito do estudo foi determinar a percentagem de contato osso e implante nas
variadas superfícies de implantes. Para tal, foram instalados implantes na tíbia de
coelhos e, mortos num período de uma a oito semanas. As amostras preparadas para
microscopia e histofluorescência e, após análise, chegaram ao resultado de que os
implantes com superfície tratada por ataque ácido apresentaram maior contato ossoimplante que as outras superfícies, já observada na terceira semana e, mantida no
decorrer do processo de osteointegração. Relatam que o tratamento da superfície não
está envolvido no processo de osseoindução, e sim, o tratamento de superfície resulta
em maior contato osso-x-implante, por possibilitar uma maior retenção de células
sanguíneas e fibrina, melhorando o desenrolar do processo de cicatrização. Os
pesquisadores demonstram que não há vantagens na adição de Hidroxiapatita na
superfície do titânio e, que o tratamento de superfície seja eficiente e, o tratamento
por ataque ácido venha a produzir maior porosidade, seguido pelo tratamento com
jato de plasma de titânio (LONDON; ROBERTS; BAKER et al., 2002).
Os efeitos do tratamento de superfície dos implantes quando da carga
imediata, para reestabelecimento de pré-molares na maxila foram avaliados. Dez
humanos foram submetidos a esse tratamento e, os implantes tinham forma de raiz
(cuneiforme) e, tratamento de superfície com Hidroxiapatita. A prótese provisória de
acrílico foi imediatamente instalada e, a definitiva de cerâmica colocada após seis
meses. Radiografias estandardizadas demonstraram reabsorção óssea peri-implantar
de 0.58, 0.73, 0.84 e 0.90mm consecutivamente no pós-operatório de 1, 3, 6 e 12
meses. Na avaliação de mobilidade realizada com o Periotest, no dia da cirurgia foi
171
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
aferido – 3.3, entretanto pouca modificação foi observada, sendo que após doze
meses este teste obteve como resultado a marca de – 3.63. A profundidade do sulco
gengival estabilizou-se após o terceiro mês tendo a plataforma do implante sido
utilizada como referência. Recessão na proporção de 0.43mm foi observada quando
a profundidade de sondagem do sulco gengival variava em 1 mm. Os tecidos
perimplantares avaliados pela saúde clínica, profundidade de sondagem do sulco
gengival, recessão gengival, teste de mobilidade e, reabsorção óssea marginal, vem
demonstrar resultados semelhantes aos encontrados quando do protocolo de dois
estágios cirúrgicos. Assim, concluem os autores tratar-se de uma opção de
tratamento quando observados critérios e indicações, o reestabelecimento dental pela
utilização de implantes com superfície de Hidroxiapatita sob carga imediata
(PROUSSAEFS; KAN; LOZADA et al., 2002).
HISTÓRICO DA CARGA IMEDIATA
Os implantes dentários estão demasiadamente comprovados quanto à
segurança de sua realização com sucesso. Apresentam atualmente altos índices de
sucesso fazendo da Implantodontia uma alternativa confiável para a reabilitação
dental e bucal. As propriedades de cicatrização do tecido ósseo frente ao titânio,
determinando o termo osseointegração foram estudadas perfeitamente.
Determinaram, também, a técnica cirúrgica de dois estágios, instrumental e
componentes para a realização dos implantes osteointegráveis (BRÄNEMARK;
ADELL; ALBREKTSSON et al., 1983).
Anteriormente ao entendimento da osseointegração relata-se que era
rotina os implantes serem submetidos à carga imediata, entretanto, com o grande
número de insucessos e de prognósticos imprevisíveis, passou a ser tratada com
muito mais cuidado (FACCIO, 1999). A partir dos Estudos de Bränemark e seus
colaboradores, definiram-se os critérios necessários à osteointegração, como o
máximo cuidado para minimizar danos aos tecidos circundantes por trauma térmico,
cirúrgico ou contaminante. O princípio de menor trauma é cuidadosamente relatado,
principalmente o térmico, possível na instalação, diminuindo o risco de substituição
da osteointegração por estreita zona peri-implantar de tecido conjuntivo e, ainda
associa ao sucesso da implantação o período de enclausuramento dos implantes
durante a reparação óssea, que na maxila deve ser de 5 a 6 meses e de 3 a 4 meses
para a mandíbula (ADELL; LEKHOHLM; ROCKLER et al., 1981).
A submersão dos implantes comprovadamente não é um pré-requisito
para a osteointegração e de acordo com International Team of Implantology (ITI®)
que desenvolveram um procedimento de estágio cirúrgico único para a colocação de
implantes. O sistema ITI® tem demonstrado clinicamente sucesso até a presente
data (BUSER; SCHOROEDER; SUTTER et al., 1988 e BUSER; WEBER;
LANG, 1990).
Os trabalhos de dois estágios cirúrgicos foram comparados num
estudo, um estágio cirúrgico e um estágio cirúrgico com a carga imediata, sendo que
não observaram nenhuma diferença clínica entre esses grupos estudados (SAGARA;
AKAGAWA; NIKAI et al., 1993).
Um implante transicional, extraído após a osseointegração de
implantes sepultados, foi analisado microscopicamente. Foi observado que, após 6
meses de carga funcional, o implante transicional apresentou uma interface ossoimplante com 45% de recobrimento (BOHSALI; SIMON; KAN et al., 1999).
172
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
FUNDAMENTOS E REQUISITOS BIOLÓGICOS
PARA CARGA IMEDIATA
A falta de ajuste entre osso e implante poderia propiciar a proliferação
de tecido mole em locais de grandes folgas, prejudicando assim o processo de
cicatrização óssea (BRUNSKI; MOCCIA; POLLACK et al., 1979.
Os implantes em forma de rosca podem ser sempre recomendados.
Observou, ainda, que os implantes em forma de parafuso aumentam a área de contato
osso-x-implante e, ainda melhoram a distribuição das forças ao tecido ósseo, levando
a uma melhor fixação e, logo, maior saúde do tratamento com implantes dentários
(HARALDSON, 1980).
A necessidade do correto posicionamento dos implantes, o que levaria
ao direcionamento axial das forças, fator essencial para o sucesso da osseointegração
e a estabilidade do tratamento com implantes, foi enfatizado. A quantidade de força
deve ser planejada e o processo de remodelação óssea acontece na presença das
cargas da mastigação. Relatou ainda a importância de o implante ser confeccionado
em titânio (ALBREKTSSON; BRÄNEMARK; HANSSON et al., 1981).
A necessidade da verticalidade das forças aplicadas aos implantes,
também, foi enfatizada. A não observação desse detalhe desencadearia um processo
de reabsorção óssea com formação de tecido conjuntivo perimplantar (ICHIDA;
CAPUTO, 1986).
Um estudo para determinar fatores que teriam interferência direta na
osseointegração, quando se submetiam os implantes à carga imediata, foi realizado.
Foi discutido o postulado que a colocação da carga prematura sobre os implantes no
período de cicatrização, antes da adequada mineralização e organização do tecido
ósseo, poderia induzir a formação de tecido fibroso interposto entre o implante e
tecido ósseo. A carga imediata por si só, parece não ser responsável pela formação
deste tecido intermediário não ósseo. A micromovimentação de um implante em
relação ao osso circunjacente possa representar a principal razão para a formação de
cápsula fibrosa. Relata que a magnitude do micromovimento capaz de interferir na
osseointegração, não está bem definida, pelas dificuldades para realização de um
estudo experimental mais preciso, mas acredita estar em uma extensão que varia de
50 a 150m (SZMUKLER-MONCLER, 2000).
Com o propósito de discutir os resultados do procedimento da etapa
única versus o convencional de duas etapas no estabelecimento bem-sucedido de
uma prótese dentária suportada por implantes osteointegráveis, foi efetuado um
estudo. Considerando os desenvolvimentos, realizou-se uma tentativa de estimar a
margem de segurança para cada um dos procedimentos no que se refere ao tempo.
Os dados experimentais, evidentemente, verificaram as estimativas e, durante o
tempo aqui sugerido, não estão disponíveis, mas uma quantidade limitada de dados
dos experimentos com animais e clínicos com humanos, sustentam solidamente
determinados pontos (SKALAK, 2001 in BRÄNEMARK, 2001). A principal
questão a ser tratada é o risco de interrupção do processo de osseointegração pela
formação de uma cápsula fibrosa ao redor do implante como resultado da carga
prematura. Apresentou uma estimativa referente à capacidade de recepção das
cargas pela mandíbula, quando os implantes unitários estivessem rigidamente
conectados e, posicionados com precisão topográfica.
Ressaltou que a
micromovimentação do implante, em relação ao osso circundante, é a principal causa
de a carga prematura levar a formação de cápsula fibrosa em vez da osseointegração.
Destacou ainda que micromovimentos dentre 10 a 20 m podem prevenir esse
173
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
processo. Além disso, as cargas direcionadas de forma axial ou transversa em
relação ao implante, além da espessura e qualidade do osso envolvido, constituem
critérios fundamentais no protocolo de estágio cirúrgico único (SKALAK, 2001 in
BRÄNEMARK, 2001). Os Gráficos 1, 2, 3, e 4 sintetizam as principais idéias e
conclusões do autor, sendo que as linhas interrompidas em bastão baseiam-se em
dados experimentais e, as curvas pontilhadas são baseadas em hipóteses e
estimativas.
Uma estimativa das cargas axiais em um implante unitário é
representada (Gráfico 1). Na curva A, representam-se as cargas de remoção. Os
dados pontuais em 15,5 semanas foram mensurados experimentalmente em cães. Os
outros dados pontuais foram obtidos de experimentos com camundongos. A curva B
corresponde a uma curva estimada da força que poderia produzir a formação de
cápsula fibrosa em vez de osseointegração. Na curva C observam-se as forças de
mordidas em um implante unitário, em paciente com prótese de única fase. Forças
de mordida estimadas em um implante unitário, em paciente com prótese de duas
fases, aparecem na curva D.
Gráfico 1 – Cargas axiais estimadas num implante unitário de 3.75mm de diâmetro.
Fonte: BRÄNEMARK, P. I. Bränemark Novum: protocolo para reabilitação bucal com carga
imediata (same-day teeth); uma perspectiva global. São Paulo: Ed. Quintessence, 2001.
A porcentagem da área de contato do osso, desenvolvida na superfície
dos implantes de titânio, em função do tempo, após sua instalação é descrita
(Gráfico 2). A curva A representa a área de contato do osso observada
experimentalmente em camundongos. A curva B é a porcentagem estimada da área
de contato da camada óssea neoformada. A curva C é a porcentagem da área de
contato do osso lamelar pré-existente.
174
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Gráfico 2 – Área de contato osso-implante.
Fonte: BRÄNEMARK, P. I. Bränemark Novum: protocolo para reabilitação bucal com carga
imediata (same-day teeth); uma perspectiva global. São Paulo: Ed. Quintessence, 2001.
A porcentagem de área ocupada pelo osso entre as roscas dos implantes
de titânio é apresentada em três curvas (Gráfico 3). Curva A corresponde à
porcentagem de área do osso experimentalmente observada em camundongos. A
Curva B é a porcentagem estimada de área de contato neoformada. A Curva C é a
porcentagem estimada de área de contato do osso lamelar pré-existente.
A porcentagem estimada da margem de segurança para o
procedimento de duas etapas (curva A) e o procedimento de única etapa (curva B) é
mostrada (Gráfico 4). Uma margem de 100% significa que a carga real aplicada ao
implante é a metade da carga necessária à indução da formação de cápsula fibrosa.
As duas curvas estão computadas utilizando-se as curvaturas estimadas em B, C e D
do Gráfico 1.
As dinâmicas que ocorrem na interface implante e osso, em diferentes
dimensões, variando de milímetros a Angström são ilustradas (Fig. 4).
Os diferentes níveis de resolução, observados na topologia in vivo,
auxiliam o entendimento da ação biológica sobre os componentes que direcionam a
formação e manutenção da osseointegração.
175
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Gráfico 3 – Área de ocupação por tecido ósseo entre as roscas dos implantes.
Fonte: BRÄNEMARK, P. I. Bränemark Novum: protocolo para reabilitação bucal com carga
imediata (same-day teeth); uma perspectiva global. São Paulo: Ed. Quintessence, 2001.
Gráfico 4 – Margem de segurança estimada para o procedimento de uma e duas fases.
Fonte: BRÄNEMARK, P. I. Bränemark Novum: protocolo para reabilitação bucal com carga
imediata (same-day teeth); uma perspectiva global. São Paulo: Ed. Quintessence, 2001.
176
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Fig. 4 – Ilustração da osseointegração em diferentes níveis de resolução.
Fonte: BRÄNEMARK, P. I. Bränemark Novum: protocolo para reabilitação bucal com carga
imediata (same-day teeth); uma perspectiva global. São Paulo: Ed. Quintessence, 2001.
ESTUDOS SOBRE IMPLANTES OSSEINTEGRÁVEIS
SUBMETIDOS À CARGA IMEDIATA
Os estudos associando implantes osteointegráveis à carga imediata
foram definitivamente despertados quando foram instalados quatro implantes do Tipo
Parafuso de Leadermann tratados com jato de plasma spray de titânio, por paciente,
num total de 484 pacientes, no período de 1976 a 1982 na Suíça, Alemanha, Suécia e
Estados Unidos. Os pacientes tinham entre 40 e 70 anos, sendo 60% mulheres.
Foram realizadas as fixações de acordo com o protocolo cirúrgico mantendo uma
distância de 3 mm de segurança do nervo mentual e deixando 2 mm de profundidade
a perfuração maior que o tamanho do implante. Os implantes foram unidos e
submetidos à carga imediata pelo uso da Barra de Dolder com restauração provisória
em dois dias e a definitiva após 14 dias. Para o controle foram avaliados a saúde
gengival, a evidência radiográfica e, a avaliação de formação de tecido fibroso na
interface resultando em mobilidade. Do total de 1739 implantes, falharam 103
levando a uma porcentagem de 94,08% de sucesso na osseointegração. Atribuem as
177
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
inovações de técnicas, dos materiais e o design dos implantes e da prótese à
possibilidade da realização para suportarem imediatamente após a fixação dos
implantes a prótese provisória (BABBUSH; KENT; MISIEK, 1986).
Inserções sob carga imediata na mandíbula de 7 pacientes, edêntulos
totais ou parciais nesse arco foi realizada e, seis dos pacientes ainda tinham dentes na
mandíbula, mas comprometidos por periodontite severa. Um dos pacientes já usava
prótese total inferior. Foram inseridos 46 implantes Bränemark nos pacientes,
ficando 26 sepultados. Os outros 20 receberam carga imediata de uma prótese
provisória. Os implantes sepultados foram inseridos logo após a extração ou
alvéolos com osso cicatrizado. Nenhum implante com inserção imediata recebeu
carga imediata. Os pacientes de número 1 a 6 receberam 5 a 6 implantes de pelo
menos 10 mm entre os forames mentuais. Os pacientes 2 a 5 receberam também dois
implantes distais aos forames. Tentou-se sempre estabelecer um tripé com a base
mais larga possível e, no paciente número 6, por não se conseguir tal condição
realizou-se carga imediata sobre todos os implantes. O paciente número 7 teve a
prótese provisória apoiada sobre dois dentes naturais e um pilar de implante. Nos
casos em que se combinaram dentes naturais e implantes para sustentar a prótese
provisória, os implantes não foram aparafusados à prótese e, se submetem apenas a
forças verticais. Todos os implantes submersos foram abertos no máximo após
quatro meses. Todos os 20 implantes com carga imediata sobreviveram durante
quatro meses até a colocação da prótese permanente. Os 26 implantes sepultados
mostravam-se imóveis e radiograficamente osteointegrados.
Com base nos
resultados observados, os autores sustentam a viabilidade da técnica de submeter
parte dos implantes a carga imediata sustentando uma prótese provisória enquanto
cicatrizam os implantes osteointegrados, ou seja, consideram os implantes sob carga
imediata como provisórios. Relatam ainda, que os implantes distais foram inseridos
em osso menos denso e com 7 mm de comprimento, sugerindo a tais fatores a falha
dos implantes. Os autores concluíram que não há diferença estatisticamente
significante quando comparadas às técnicas de carga imediata e sem carga por um
período de 5 anos (SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN, 1990).
A osseointegração em macacos, após a instalação de implantes em
lâminas com e sem cobertura de Hidroxiapatita imediatamente carregados e um
grupo controle sem carga, foi estudada microscopicamente. Os autores concluíram
que os implantes com ou sem cobertura de Hidroxiapatita podem formar uma
interface osso-implante adequada, mesmo quando receberam carga imediata, desde
que estejam esplintados (LUM; BEIRNE; CURTIS, 1991).
Autores avaliaram em seu estudo três grupos, sendo que no grupo 1 os
implantes foram executados em um estágio cirúrgico sem colocação de barra, no
grupo 2 os implantes com carga por instalação de uma barra e, no grupo 3 os
implantes foram sepultados. Foram utilizados implantes de 4.00mm de diâmetro e
10 a 20mm de comprimento, conforme protocolo cirúrgico. Os critérios de avaliação
foram clínicos do tecido perimplantar e, mobilidade por valores do Periotest.
Realizaram avaliação microscópica por cortes de implante e bloco ósseo em
microscopia óptica e análise histofotométrico para detecção de trabeculado ósseo-xtecido conjuntivo e, ainda avaliação radiográfica por radiografias estandardizadas de
controle. Observaram leve gengivite no grupo 2 enquanto que no grupo 1 constatouse tecido gengival saudável. Discreta reabsorção óssea corono-apical no grupo 2,
mas sem significância. Microscopicamente diminuição de crista alveolar no grupo 2
até mesmo com exposição das espiras e no grupo1 tecido ósseo pobre em aposição
óssea, entretanto não há diferença significativa entre o grupo com carga imediata e
178
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
sem carga imediata. Avaliando o contato ósseo direto na interface osso-implante a
porcentagem encontrada no grupo 1 foi de 60%, no grupo 2 de 50% e, no grupo 3 foi
de 80%, sendo observada maior aposição óssea neste grupo. Concluíram que clinica
e microscopicamente a carga imediata e a convencional não têm diferença
significante. Radiograficamente o grupo 2 tem a crista alveolar pouco mais
reabsorvida que no grupo 1 e 3 (SAGARA; AKAGAWA; NIKAI et al., 1993).
Foram ainda estudados dois casos de implantação com carga imediata.
No primeiro caso, num paciente de 64 anos, inseriram-se seis implantes na maxila
sendo que três ficaram sepultados. O paciente recebeu a prótese provisória com uma
semana, sendo orientado a não morder com os incisivos. Quarenta e cinco meses
após a inserção dos implantes observaram-se clínica e radiograficamente sucesso.
No segundo caso, uma paciente de 65 anos, teve reconstruída a maxila com enxertos
inlay e onlay obtidos da crista ilíaca e, realizaram-se 6 implantes na maxila e na
mandíbula dos quais 2 por arcada. Aqueles que apresentavam melhores condições
para fixação foram submetidos à carga imediata. Depois de 6 meses, expuseram-se
os implantes na mandíbula e, a cirurgia constatou a exposição de duas espirais,
entretanto não ficou claro se a perda se devia à carga imediata ou a uma reabsorção
natural dos defeitos em que eles foram inseridos. Todos os implantes inferiores
mostraram-se estáveis sendo incorporados a uma nova prótese provisória. Aos 8
meses, expuseram-se os dois implantes superiores, sendo instalados implantes na
região enxertada. O acompanhamento com o Periotest realizado com 4, 6, 8, 12 e 18
meses revelou valores cada vez mais baixos, fruto da maturação óssea como resposta
à aplicação da carga fisiológica (SALAMA; ROSE; SALAMA et al., 1995).
Foram instalados 20 implantes de jato de plasma de titânio de 4.00 X
10 mm em quatro primatas, sendo dez em cada arcada. Submeteram-se os implantes
à carga imediata com superestrutura metálica após quinze dias da sua instalação.
Após oito meses, foram analisados por microscopia, encontrando-se íntimo contato
de osso maduro com a superfície do implante. Em análise histofotométrica o
percentual de 67,2% para maxila e 80,71% para mandíbula de osso sadio na interface
com o titânio foi constatado e concluíram que o advento da carga imediata estimula a
neoformação óssea (CORIGLIANO; QUARANTA; SCARANO et al., 1995).
Quatro (4) implantes foram instalados na mandíbula de 4 pacientes
edêntulos, com a colocação uma prótese do tipo sobredentadura implantomucossuportada sobre barra parafusada. Controles radiográficos e clínicos aos 3 e 6
meses, 1, 2 e 3 anos foram efetuados. Não observaram diferença significativa quanto
à influência de contatos prematuros e, o nível de integridade óssea (BIJLANI;
LOZADA, 1996).
Implantes em sete pacientes com carga imediata foram executados em
dois pacientes controles, sob carga convencional. O sistema utilizado foi o ITI com
superfície de jato de plasma de titânio. Avaliaram a mobilidade dos implantes logo
após a fixação pelos valores do Periotest. Após um período de no máximo de uma
semana, foram colocados sob carga estando esplintados por barra. As próteses fixas
de acrílico foram instaladas em torno de 4 meses, respeitando nos pacientes de
controle o período de cicatrização. Os testes realizados com o Periotest crescem com
o decorrer da cicatrização comprovando a osteogênese e a aposição óssea
progressiva, que sofre aparente estimulação pela carga imediata.
Valores
condizentes com os controles radiográficos e clínicos depois de 15 meses da
osseointegração de todos os implantes, tiveram a previsibilidade do tratamento com
implantes sob carga imediata reafirmada (SALAMA; ROSE; MINSK et al., 1996).
179
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Estudo foi efetuado para avaliar a previsibilidade da osseointegração
dos implantes quando submetidos à carga imediata. Foram extraídos os pré-molares
bilateralmente na mandíbula e os primeiros molares de quatro cães Beagle. Após
cicatrização, foram colocados em cada cão cinco implantes-teste. Os implantes
foram aleatoriamente inseridos e, colocados em seguida, abutments, sendo realizada
a impressão. No dia seguinte foram instaladas coroas metálicas. A análise da
osseointegração incluiu a mobilidade do implante, testada pelo Periotest, bem como a
analise radiográfica. A estatística não demonstrou diferença na porcentagem de
deposição óssea e, os testes de mobilidade mostraram que 97,5% dos implantes
estavam dentro da média de osseointegração, após trinta dias de carga (SIROTA;
FIORELLINI; CORSO et al., 1996).
Um estudo com 226 pacientes, sendo 142 do gênero feminino e 84 do
masculino com idade média de 64 anos, foi efetuado. Foram instalados 4 implantes
por paciente das empresas, TPS™, ITI™, Ha-Ti™ e NLS™ num total de 904
implantes variando de 4 a 4.5mm de diâmetro e de comprimento médio de 14 mm.
76% para restabelecimento da maxila. Imediatamente após a colocação dos
implantes, foi confeccionada uma barra em “U” de ouro. Foram acompanhados em 2
semanas, 1, 3, 6, 12 meses e depois anualmente conseguindo um acompanhamento
médio de 6,4 anos. 32 pacientes não realizaram proservação. Os parâmetros de
avaliação foram clinicamente, a mobilidade dos implantes e, ainda, a avaliação
radiográfica. Falharam 24 dos 776 implantes proservados, sendo 15 no primeiro ano,
3 no segundo e 2 depois de 5 anos. 15 implantes perderam-se por mobilidade
excessiva. Os resultados são de 96,9% de sucesso nos implantes. Falharam 3 das
194 barras levando a uma porcentagem de 99,5% de sucesso. Os autores não relatam
diferença significante entre o tratamento com carga imediata e convencional, bem
como diferença entre marcas dos implantes, confirmando o tratamento de superfície
e, contribuíram para a determinação de contra-indicações para tal tratamento, o
volume insuficiente para instalação de 4 implantes de 3.75 X 10 mm. A discrepância
intermaxilar severa, os hábitos parafuncionais, vícios, paciente sob radio ou
quimioterapia, alterações renais crônicas e sistêmicas não controladas como diabete,
hemofilia, etc... Pacientes com desordem do metabolismo ósseo, imunossuprimidos e
principalmente HIV+ (CHIAPASCO; GATTI; ROSSI et al., 1997).
Num outro estudo significativo foi avaliada a fixação de implantes
Branemark em mandíbulas edêntulas sob carga imediata em 10 pacientes, média de
55 anos, sendo que estes não apresentavam contra-indicações. Um total de 130
implantes fixados, sendo o número mínimo de 10 implantes por mandíbula
realizados entre 1993 e 1994. Foram realizados 4 implantes transicionais
distribuídos para suportar a prótese provisória, ficando sepultados 90 implantes,
número suficiente deixados para cicatrizar no modo convencional para dar suporte à
prótese fixa definitiva, se os implantes sob carga viessem a falhar. A prótese
definitiva do sistema Procera era instalada em torno de 6 semanas pós-operatórias.
32 dos 40 implantes carregados imediatamente estavam funcionais no segundo
estágio cirúrgico, 80% de sucesso. Ressalva para o número de implantes
transicionais perdidos em pacientes com bruxismo, diabetes e artrite, sendo 6
implantes em 2 pacientes com bruxismo. Obtiveram 96% de sucesso no protocolo de
dois estágios cirúrgicos. Os parâmetros eram radiográficos, dor, mobilidade e
infecção perimplantar. Os resultados têm se demonstrado favoráveis e, observaram
ainda, maior sucesso em qualidade óssea do tipo 2 e 3. Alertam para problemas com
associação de implantes imediatos para suportar carga imediata, tendo como
determinante a estabilidade inicial. Orientavam quanto a dieta macia com todos os
180
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
pacientes funcionalmente reabilitados com prótese sobre implante, entretanto,
colocam a carga imediata como alternativa de tratamento principalmente no aspecto
psicológico e social do paciente, poupando os pacientes das próteses provisórias
muco-suportadas (BALSHI; WOLFINGER, 1997).
Foram investigados 10 pacientes, 6 homens e 4 mulheres com média
de 65 anos, que receberam prótese fixas provisórias sob protocolo da carga imediata.
Foram alternados e associados carga imediata, carga convencional e dentes naturais.
O estudo iniciou no ano de 1986 com 63 implantes de 3.75mm Nobel Biocare, com
comprimento mínimo de 10 mm. Em todos os implantes conseguiu-se fixação
bicortical. Dos 28 implantes sob carga imediata, 4 falharam com 85% de sucesso.
Enquanto que com protocolo de dois estágios, todos os 35 implantes tiveram sucesso,
vale ressaltar o período de 10 anos de proservação. As falhas foram observadas
principalmente em implantes fixados a distal do forame mentual, consequentemente
osso pobre. A obtenção do sucesso com carga imediata foi associada a alguns fatores
como intimidade óssea inicial, fixação o mais cortical possível, densidade óssea do
tipo 2 ou 3 e, eliminação de micromovimentações durante o período de remodelação.
Concluíram que o tratamento com carga imediata trata-se de uma opção para o
tratamento dos pacientes, adequado para suportar as próteses provisórias e vir a
somar com os implantes submersos no tratamento definitivo. Os autores são de
opinião a realizar 5 implantes sendo 3 com carga imediata e 2 sem carga. Com base
em seus estudos os autores oferecem algumas recomendações: 1. Os implantes com
carga imediata devem estar em íntimo contato com o osso cortical, tanto na crista
alveolar quanto no ápice, devendo necessariamente ter boa estabilidade primária; 2.
A área de maior segurança para realização da carga imediata é interforames
mentuais; 3. Implantes rosqueáveis são recomendáveis, principalmente aqueles que
possuem a ponta com 2 mm auto-atarraxante para contribuir com a estabilidade
primária; 4. Deve-se usar esplintagem rígida nos implantes para evitar
micromovimentações; 5. É possível usar apenas três implantes para suportar uma
prótese com 12 elementos, sendo um inserido na sínfise e os dois mais distalmente,
mas anterior ao forame mentual. Contudo recomendam outros dois implantes
submersos em posições intermediárias; 6. Cantlever de pouco comprimento, no
máximo até primeiro molar (SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al.,
1997).
Num estudo experimental com cães, foi examinada a regeneração do
tecido ósseo junto a implantes submetidos à carga imediata. Os dentes P1, P2, P3 e
P4 de seis cães foram extraídos. Depois, implantes Bränemark foram inseridos e
mostravam boa estabilidade primária. Os implantes em P1 foram sepultados para
servir de controle. Os implantes em P2 receberam pilares. Os implantes P3 e P4
receberam membranas de PTFE, fixadas aos implantes por meio do tapa implante.
Em P4, foi usado enxerto ósseo autógeno obtido das próprias perfurações. Assim P2,
P3 e P4 entraram em função. Durante o período de duas semanas os cães receberam
dieta macia, após este período voltaram à dieta normal. Os cães receberam
antibioticoterapia e higienização oral por escovação com Clorexidina em gel. Um
dos animais foi excluído do estudo por apresentar exposição da membrana.
Dezesseis meses depois das inserções, foram realizadas avaliações clínicas do
desenvolvimento ósseo e removidos blocos para o exame radiográfico e
microscópico. Durante todo o estudo, os implantes P1 e P2 não apresentaram
problemas. Em P3, apenas um implante teve pós-operatório sem complicações,
havendo quatro casos de membrana exposta e infectada. Em P4, três implantes
apresentaram-se clinicamente normais e, três casos de membrana exposta e infectada.
181
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Em todos os casos de exposição da membrana o ganho ósseo no defeito foi zero,
enquanto que nos locais onde não houve exposição, o preenchimento variou de 50%
a 99%. Todos os implantes em P2, P3 e P4 apresentaram perdas variadas de altura
óssea, sendo as menores perdas registradas em P2. O exame microscópico mostrou
em P1 tecido ósseo maduro adjacente em todo o implante; em P2, os implantes
também se apresentavam circundados por osso cortical, mas com uma diminuição
dessa camada; em P3 houve menor aumento da altura óssea; em P4 tecido ósseo
adjacente menos compacto que nos outros locais, dando aspecto de osteointegração
menos estável. Concluíram então: 1. Os implantes imediatos e carga imediata
permaneceram no local durante toda a duração do estudo; 2. Ao final do estudo todos
os implantes mostraram-se osteointegrados; 3. O estudo evidencia a viabilidade geral
da técnica e também que o uso de membranas pode favorecer a ocorrência de
complicações e prejudicar a neoformação óssea (HENRY, 1997).
Foram inseridos quarenta implantes na mandíbula de cães Beagle com
diferentes coberturas: jato de plasma de titânio, jato de plasma de titânio com 50 m
de fosfato de cálcio não reabsorvível, jato de plasma de titânio com 5 m de fosfato
de cálcio reabsorvível. Os implantes foram submetidos à carga imediata por coroas
unitárias. Os cães receberam hiperfunção mastigatória. Análises clínicas da
osteointegração, incluindo teste de mobilidade com Periotest e avaliação radiográfica
para observação das mudanças do nível ósseo na região perimplantar, mensalmente
por 6 meses. Clinicamente não se notou mobilidade manual ou com o Periotest dos
implantes. A mesma perda óssea foi observada nos implantes com carga e sem carga
imediata nos controles radiográficos. Obtiveram sucesso independente do tratamento
de superfície ressaltando a fundamental estabilidade primária (WEBER; CORSO;
SIROTA et al., 1997).
Foram inseridos 107 implantes em 10 arcadas totalmente edêntulas de
10 pacientes. Em seis pacientes foram utilizados implantes Bränemark®; em dois
pacientes, implantes Astra Tech®; em um usaram sistema ITI® e, um paciente
recebeu implantes 3i®. Foram reabilitadas 6 maxilas e 4 mandíbulas. Em cada
paciente, pelo menos cinco implantes ficaram sepultados para controle e, oferecendo
maior segurança para a reabilitação protética. Os implantes com maior estabilidade
primária, comprovados pelo Periotest e bem distribuídos no sentido ântero-posterior,
foram submetidos a suportar a prótese provisória de acrílico, reforçada com metal.
Quatro a seis meses após foram somados os implantes enclausurados para o
tratamento definitivo. 104 dos 107 osteointegraram. Assim dos 69 implantes
submetido à carga imediata, 67 osteointegraram, 97,9% de sucesso na mandíbula e
95,5% na maxila. As falhas foram atribuídas a micromovimentos dos implantes. 37
dos 38 implantes com dois estágios cirúrgicos osteointegraram. O tempo de
acompanhamento dos pacientes variou de um a cinco anos. Concluiram não haver
diferença para o tratamento com carga e sem carga imediata e, também entre maxila
e mandíbula. Enfatizaram alguns itens como: 1. A carga imediata só deve ser
realizada em arcadas edêntulas e onde os implantes tenham boa estabilidade
primária; 2. Implantes de no mínimo 10 mm de comprimento; 3. Esplintagem na
prótese provisória com barra rígida de metal por lingual; 4. A prótese provisória não
deve ser removida durante o período de cicatrização e, o ideal é que seja parafusada;
5. Obter o maior tripoidismo possível; 6. Devem ser evitados Cantlever na prótese
provisória e não ultrapassar o primeiro molar na definitiva. Atribuem a possibilidade
dos implantes serem postos em função imediatamente para suportar uma prótese
provisória fixa durante a fase de cicatrização, tanto em maxila quanto mandíbula.
Sugerem que o procedimento de escolha seja em dois estágios cirúrgicos, mas que
182
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
muitos pacientes podem se beneficiar da aplicação de carga imediata aos implantes
para evitar-se as próteses removíveis (TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997).
Contribuindo com um estudo importante (1), avaliaram a carga
imediata sem esplintagem, ou seja, em coroas unitárias. O sucesso observado foi de
96,22% dos implantes, sendo que 51 dos 53 implantes osseointegraram. Os
implantes foram colocados nas maxilas de 48 pacientes que apresentavam saúde
sistêmica, não fumante, com 42 anos em média e, com diagnóstico de perda de um
elemento dental na maxila. Os implantes variavam de 11 a 17 mm e foram
instalados em osso do tipo II e III. Após três semanas, foram instaladas coroas
provisórias de acrílico. Em torno de 12 semanas depois as próteses fixas definitivas
foram cimentadas. Nestes pacientes ainda foi realizado um segundo estudo (2), onde
os autores avaliaram o tecido perimplantar na colocação das coroas provisórias (3
semanas). A cada 6 meses avaliavam a gengiva perimplantar através do índice de
biofilme dentário. Ambos os testes demonstraram discreta alteração da mucosa
perimplantar. Concluíram, visto a porcentagem de sucesso de 96.2% e as condições
favoráveis dos tecidos perimplantares e encorajam a aplicação de carga imediata
sobre implantes colocados para substituir a perda isolada de dente anterior na maxila
(COOPER; KUGELBERG; ELLNER et al., 1999).
Foram inseridos 30 implantes com jato de plasma de titânio, em 10
pacientes, na maxila e mandíbula posterior. Em cada paciente, dois implantes
ficaram submersos e um ficou exposto, recebendo uma prótese de acrílico no mesmo
dia da fixação dos implantes, sendo suportada pelo implante mais anterior, ou seja,
sempre havia implantes sepultados a distal do submetido à carga funcional. Três
meses depois se constatou que todos os implantes sepultados estavam saudáveis e
sem mobilidade. Dois implantes sob carga foram perdidos no primeiro ano por
quebra do pilar. Os autores realizaram análise microscópica desses implantes, sendo
notada presença de osso cortical maduro e compacto ao redor dos implantes,
altamente vascularizado. O percentual de contato osso-implante era, em média, de
65%. Não se observou presença de tecido fibroso, nem falhas na interface.
Repararam presença de Fosfatase Alcalina e não de Fosfatase Ácida na interface,
evidenciando alguns osteoblastos e nenhum osteoclasto. Concluíram que o sucesso
deve-se a fatores que favorecem a estabilidade inicial como o alto contato ossoimplante, o ajuste preciso dos implantes no osso, ao formato de parafuso dos
implantes e, ao acabamento de plasma de Titânio (PIATTELLI; PAOLANTONIO;
CORIGLIANO et al., 1997 - 1).
Foi relatado por um estudo piloto contendo a análise das reações
decorrentes da carga imediata sobre implantes com jato de plasma de titânio. Um
total de 24 implantes, 12 na maxila e 12 na mandíbula, foram instalados em quatro
macacos. Uma superestrutura foi cimentada sobre 10 implantes maxilares e 10
mandibulares, 15 dias após a inserção dos implantes. Os quatro implantes
remanescentes foram usados para controle. Oito meses após a colocação dos
implantes, foram removidos os implantes juntamente com tecido ósseo.
Submeteram-se os cortes à microscopia de luz polarizada, sendo que o osso se
agregou em 67.2% nas superfícies dos implantes na maxila e, 80.71% nas superfícies
dos implantes da mandíbula. Não se observaram diferenças entre estas percentagens
e o dos implantes controle, mas os autores relatam tecido ósseo mais compacto nos
implantes com carga. Concluem ser viável o tratamento com implantes rosqueados e
com superfície de jato de plasma de titânio sob carga imediata (PIATTELLI;
PAOLANTONIO; CORIGLIANO et al., 1997 - 2).
183
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Um estudo com grande número de implantes foi efetuado para avaliar
a aplicação da carga imediata em implantes Osseotite, do sistema 3i com superfície
tratada por ataque ácido. Foram instalados 429 implantes em 155 pacientes
saudáveis segundo o protocolo de um estágio cirúrgico com carga. Os pacientes
foram acompanhados por aproximadamente 13 meses e, apenas sete dos 429
implantes sob carga imediata falharam. O sucesso cumulativo de 98.5% de
sobrevivência dos implantes propõe bastante segurança para realização desta técnica
(LAZZARA; PORTER; TESTORI et al., 1998).
48 implantes tratados com jato de plasma de titânio foram inseridos,
sendo 24 em maxila posterior e 24 em mandíbula posterior de primatas. Foram
submetidos à carga imediata 3 dias após a instalação através de uma estrutura
metálica cimentada. Implantes também com o mesmo tratamento de superfície
foram mantidos enclausurados para controle. Nove meses após a colocação dos
implantes, foram removidas secções ósseas contendo implantes para analisá-los em
microscopia óptica e luz polarizada. Os implantes sob carga imediata apresentaram
67.3% de contato osso-implante na maxila e, 73.2% de contato osso-implante na
mandíbula, sendo que nos implantes teste o osso adjacente apresentou uma aparência
mais compacta que nos implantes enclausurados e, sem qualquer presença de tecido
conjuntivo na interface dos implantes. No grupo controle, as percentagens de
contato osso-implante foram de 54.5% na maxila e, 55.8% na mandíbula. Os autores
concluem que a utilização de implantes com jato de plasma de titânio na superfície,
sob carga imediata, intensifica a osseointegração com as vantagens citadas
anteriormente (PIATTELLI; CORIGLIANO; SCARANO et al., 1998).
Implantações na maxila de dez pacientes foram efetuadas. Os autores
dão grande importância para a seleção dos pacientes e fazem algumas considerações
importantes como: 1. Deve-se evitar a colocação de carga sobre os implantes na fase
inicial de cicatrização; 2. A restauração provisória tem que estar muito bem adaptada
e sem excesso de cimento para a manutenção da saúde gengival; 3. Osso de
quantidade tipo B e qualidade tipo II (LEKHOLM; ZARB, 1985). Todos os
implantes osteointegraram, não sendo observadas mobilidade e reação inflamatória
durante a proservação de 6 meses dos implantes. Entretanto os autores sugerem que
a determinação entre um estágio cirúrgico com carga ou dois estágios cirúrgicos,
deve ser planejada em conjunto com o paciente. Atribuem algumas vantagens ao
tratamento com carga imediata: 1. Diminui a ansiedade e apreensão do paciente das
duas fases cirúrgicas; 2. Redução do trauma por não serem necessárias duas
cirurgias; 3. Estabelecimento de melhor contorno gengival pelo uso do provisório
imediato; 4. Redução dos custos para o paciente por se tratar de uma cirurgia; 5.
Melhor estética gengival e dental, conseguido com esta técnica relatada pelos
pacientes (KUPEYAN; MAY, 1998).
Quatro (4) implantes rosqueáveis com superfície tratada por jato de
plasma de titânio em um paciente de 95 anos de idade, saudável e, com doenças
sistêmicas controladas, foram instalados. Os implantes unidos por uma barra foram
carregados funcionalmente com uma sobredentadura no mesmo dia da instalação dos
implantes. Afirmaram os autores ser um tratamento seguro a instalação de um
mínimo de quatro implantes, com superfície modificada, na região anterior da
mandíbula desde que estes estejam esplintados rigidamente (LEDERMANN;
SCHENK; BUSER, 1998).
Foi estudado clínica e radiograficamente o desempenho dos implantes,
em dois estágios e um estágio cirúrgico, para a reabilitação de mandíbulas edêntulas.
27 pacientes não fumantes, apresentando bom estado de saúde geral, apresentando
184
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
quantidade óssea para realização de 5 a 6 implantes de no mínimo 10 mm com
fixação bicortical. Um total de 88 implantes da Nobel Biocare foram submetidos à
carga após 20 dias por prótese provisória rígida (16 pacientes), enquanto o grupo
controle recebeu a prótese depois de quatro meses. Realizando acompanhamento
radiográfico, perceberam nos implantes sob carga precoce, uma reabsorção média de
0.4 mm da crista alveolar enquanto no grupo controle, esta média foi de 0.8 mm após
18 meses de proservação.
Clinicamente nenhum dos implantes apresentou
mobilidade e, demonstraram assim a viabilidade da técnica de colocação de
implantes e, realização da prótese imediatamente, desde que fosse uma
superestrutura rígida. Entretanto, segundo os autores, este modelo de tratamento
pode ser utilizado estritamente na região entre os foramens mentuais de mandíbulas
totalmente edêntulas (RANDOW; ERIKSSON, 1999).
São apresentados dois casos de carga imediata, sendo o primeiro de
uma paciente de 34 anos recebendo 6 implantes de 18 mm na região interforames.
Os dois implantes mais distais e um dos centrais receberam a prótese provisória
quinze dias após e, os demais implantes foram sepultados, cinco meses depois, com
exposição dos implantes e confecção da prótese definitiva. O segundo era um
paciente de 51 anos com ambas as arcadas edêntulas totais. Foram instalados 6
implantes entre os forames mentuais sendo que dois serviram de pilar para prótese
provisória. Não foi perdido nenhum implante. Em ambos pacientes, não houve
perda óssea significativa e nem diferença quando avaliados radiograficamente e,
quando comparados os protocolos de carga imediata ou carga convencional sobre
implantes osteointegráveis (FREIRE, 1999).
Foram aplicados em doze pacientes edêntulos, dois implantes
rosqueados em cada uma das regiões dos caninos mandibulares. Durante a cirurgia,
seis pacientes tiveram dois mini-implantes transicionais colocados medialmente aos
permanentes, permitindo suas penetrações transmucosas. Os pacientes deixaram a
sala de cirurgia com uma prótese inferior ajustada sobre os implantes. Os resultados
mostraram que os implantes se integraram ao osso. Dois desses implantes mostraram
mobilidade três meses após a cirurgia. Após a aplicação da carga nos implantes
finais e proservação por longo período de tempo não mostraram perda óssea
significativa diferente do grupo controle (ELATTAR; SHAZLY; DOMIATI et al.,
1999).
Os efeitos da carga mastigatória na estabilidade de implantes com
tratamento de superfície diferente foram estudados. Para tal estudo foram inseridos
na mandíbula de cães da raça Beagle, quarenta implantes rosqueáveis variando
quanto ao seu tratamento de superfície entre jato de plasma de titânio e
Hidroxiapatita. Os implantes foram colocados em função dois dias após sua fixação.
Os cães submetidos à dieta dura. Avaliações clínicas da mobilidade dos implantes
foram medidas pelo Periotest e avaliações radiográficas para observação de
reabsorções realizadas por seis meses. 97.5% dos implantes obtiveram sucesso.
Reabsorções da crista alveolar foram observadas e julgadas insignificantes. Afirmam
que a carga imediata em implantes pode ser uma alternativa previsível quando estes
apresentarem estabilidade inicial e esplintados por uma prótese fixa provisória. Não
observaram diferença clínica significativa entre os tratamentos de superfície dos
implantes (CORSO; SIROTA; FIORELLINI et al., 1999).
Um estudo longitudinal onde avaliaram a carga imediata em implantes
Bränemark foi iniciado em 1997. Foram instalados 140 implantes em 20 pacientes
para o restabelecimento das arcadas, sendo 15 na mandíbula e 8 na maxila. Os
implantes onde se aplicou mais de 40 Ncm foram imediatamente carregados. Os
185
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
implantes que foram colocados com torque abaixo de 40 Ncm ou associados a
enxerto ósseo ficaram sepultados durante o período de cicatrização. A prótese
provisória feita em resina foi reforçada internamente com uma barra fundida de
Cromo-Cobalto e, parafusada no mesmo dia da fixação dos implantes. A prótese fixa
definitiva foi confeccionada aproximadamente oito meses após o início do
tratamento, incluindo os implantes que ficaram submersos. 136 dos 140 implantes
colocados imediatamente em função osseointegraram num período de 8 a 24 meses,
resultando em índice de 97.2% de sucesso. Todos os implantes submersos
osseointegraram. Os resultados sugeriram que a carga imediata sobre implantes
Branemark é tão previsível quanto aos implantes submetidos ao protocolo
convencional, tanto na maxila como na mandíbula (HORIUCHI; UCHIDA;
YAMAMOTO et al., 2000).
Um estudo retrospectivo de implantações imediatas destinadas a
ancorar sobredentaduras mandibulares submetidas à carga imediata foi apresentado.
Foram selecionados 21 pacientes entre 46 e 87 anos com boas condições ósseas e de
saúde geral. Os critérios que eliminavam pacientes eram o volume ósseo insuficiente
entre os forames mentuais para receber pelo menos quatro implantes de 3.3 mm de
diâmetro por 10 mm de comprimento; a discrepância esquelética maxilar severa; o
bruxismo; a perda anterior de implantes inseridos nesta região; os vícios; radio ou
quimioterapia; a doença renal ou hepática crônica; a diabete não controlada; a
hemofilia; a imunodeficiência; as más condições de higiene oral e, as doenças da
mucosa oral como Líquen plano. Treze pacientes eram desdentados totais, cinco
pacientes tiveram dentes extraídos na região entre forames de dois a seis meses, três
pacientes tiveram seus dentes extraídos na mesma sessão em que se inseriram os
implantes. O total de implantes inseridos foi de 84 implantes em forma de parafuso,
com acabamento em plasma de titânio, do sistema ITI sendo 4 por paciente. A
instalação dos pilares deu-se logo após a inserção dos implantes. Foram então
obtidas impressões usando a própria prótese do paciente. Construí-se então uma
barra de Dolder em U, evitando a confecção de Cantlevers. Tomava-se extremo
cuidado para não criação de báscula entre os implantes. Os pacientes foram
acompanhados por 10 dias, 2 semanas, 1, 3, 6, 12 meses e, depois anualmente. Nos
controles registrava-se a perda óssea marginal, medida por radiografia e, mobilidade
do implante. Foram considerados bem sucedidos os implantes que não apresentavam
mobilidade; sem evidências de radioluscência peri-implantar; perda óssea vertical
anual menor que 0,2 mm depois do primeiro ano de carga; ausência de dor, infecção,
neuropatias e parestesias. Não houve nenhuma perda de implante ao longo do
primeiro ano. Durante o segundo ano, houve duas perdas e mais uma no terceiro
ano. Todas as perdas se deram por reabsorção óssea superior a 0.2 mm por ano. A
taxa de sucesso observada foi de 96%. Concluíram evidenciando que o nível de
sucesso com carga imediata ou convencional, é aproximadamente o mesmo
(GATTI; HAEFLIGER; CHIAPASCO, 2000).
Foram pesquisados pacientes completamente edêntulos e, alguns
critérios como o osso suficiente para realização de quatro implantes de 12 mm de
comprimento entre os forames mentuais; a qualidade óssea tipo III, segundo
(LEKHOLM; ZARB, 1985) e o bom estado de saúde sistêmica. Os pacientes foram
avaliados clinicamente e radiograficamente com tomografias e radiografias
ortopantomográficas demarcadas com guta-percha.
Foram inseridos quatro
implantes Steri-Oss com tratamento de plasma de titânio segundo protocolo
cirúrgico. Os implantes posteriores foram colocados 5 mm anteriormente ao forame
mentual e os outros dois 10 mm em relação ao posterior. Foram inseridos de acordo
186
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
com guia cirúrgico pré-fabricado, atentando para que implantes não fossem
colocados em local de ameias dentais. A prótese provisória em associação com uma
barra colocada 24 horas depois da colocação dos implantes. Observaram em seu
estudo alguns quesitos importantes como a estabilidade inicial sendo imprescindível;
o osso do tipo II e III (LEKHOLM; ZARB, 1985) fornecendo melhor intimidade de
interface; deve existir quantidade óssea para realização de no mínimo quatro
implantes de 10 mm de comprimento; a bicortificação incrementa significantemente
a estabilidade inicial. Comentam ainda, em relação ao planejamento protético, que a
prótese definitiva é que determina a posição, angulação, número e distribuição dos
implantes, bem como o tipo da barra a ser usada e sua orientação atentando que esta
deve ficar o mais horizontal possível. Concluem ser a associação de implantes com
carga imediata um tratamento seguro, realizado em menor tempo, sem necessidade
de uma segunda intervenção cirúrgica, eliminando as desconfortáveis próteses
provisórias removíveis (RUNGCHARASSAENG; KAN, 2000).
A associação de implantes do sistema ITI foi avaliada, sendo
submetidos à carga imediata e com uma variação da técnica cirúrgica objetivando
uma melhor estética gengival. Foram restabelecidas 22 arcadas, sendo 14 maxilas e
8 mandíbulas, de pacientes selecionados. Dos 151 implantes do sistema ITI fixados,
no mínimo quatro por paciente foram submetidos à carga imediata. Destes dois dos
104 implantados na maxila não osteointegraram. Dos 47 implantes fixados na
mandíbula, 46 osteointegraram.
Os pacientes foram acompanhados por
aproximadamente 4 anos. Avaliaram também a efetividade da rotação do retalho.
Para tal avaliação classificaram, os resultados conforme a percentagem de
recobrimento do espaço interproximal em: 0%, menor que 50%, maior que 50% e
100% de recobrimento do espaço interproximal. Obtiveram uma restituição papilar
de 100% em 64% dos pacientes, 28% com mais de 50% e 7% com menos de 50% de
recobrimento. Concluíram, após obter 98% de sucesso nos implantes submetidos à
carga imediata, um tratamento seguro para reestabelecimento oral em desdentados
totais. E ser a técnica de rotação de retalho, uma opção para o desenvolvimento e
manutenção da estética gengival, mas estas vão depender de fatores como a
arquitetura óssea, do volume de tecido mole que vai efetivamente formar a papila
gengival e, do desenho da prótese definitiva (KINSEL; LAMB, 2000).
Um estudo de 27 arcadas, sendo 23 mandíbulas e 4 maxilas foi
efetuado. Os pacientes negavam-se ao uso de próteses provisórias removíveis. Para
tal os pacientes deveriam apresentar condições como o volume e densidade óssea
suficiente para a implantação de no mínimo quatro implantes de 4.00 X 10.00 mm
para mandíbula e, seis implantes com as mesmas características para a maxila; sem
discrepância intermaxilar severa e, possibilidade de distribuição ântero-posterior
satisfatória. 72 horas após a colocação dos implantes, instalaram a prótese provisória
em uma estrutura metálica rígida. Obtiveram 95% de sucesso clínico e radiográfico.
Os implantes que falharam estavam em posição distal ao forame mentual e, não
apresentavam tratamento de superfície. Concluem os autores demonstrando a
praticabilidade da técnica desde que observadas condições sistêmicas e locais dos
pacientes bem como as indicações (JAFFIN; KUMAR; BERMAN, 2000).
A influência da mono ou bicorticalização para ancoragem dos
implantes com finalidade de colocação da carga imediata das próteses foi avaliada
neste estudo. Foram acompanhados por quinze anos, os tecidos perimplantares,
clinicamente e radiograficamente e, a perda óssea em implantes Branemark®, tanto
com ancoragem óssea monocortical como bicortical. Dos 207 implantes (mínimo de
10 mm de comprimento), 110 foram colocados envolvendo apenas uma cortical e 97
187
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
estavam bicorticalmente ancorados. Destes, 18 implantes falharam. A percentagem
de sucesso foi de 96% nos implantes fixados monocorticalmente e 85% nos
instalados bicorticalmente, alertando que a maioria das falhas aconteceu por fratura
dos componentes protéticos e não por falha da osseointegração. Aconteceram mais
fraturas em implantes ancorados bicorticalmente, provavelmente pelo desing dos
implantes e pela resultante de forças nestes implantes. As falhas de osteointegração
ocorreram em pacientes com osso tipo III. Observaram durante os 15 anos de
estudo, avaliando radiografias, uma média de 1 mm de perda óssea cervical,
independente do tipo de ancoragem. Estudos evidenciam que as cargas aplicadas
sobre os implantes resultam em forças laterais na região mais apical do dente, logo
acontecendo uma atrofia por desuso, ou seja, menor esclerose óssea na região
cervical do implante. Existem ainda outras possibilidades para explicar as falhas
como o aumento do estresse e das forças laterais por próteses desadaptadas e/ou
desajustadas, discrepâncias intermaxilares severas ou ainda deficiências sistêmicas
(IVANOFF; GRONDAHL; BRÄNEMARK et al., 2000).
A aplicação de carga imediata em implantes Bränemark foi estudada
através de Overdenture com sistema Barra-Clip para o restabelecimento de
mandíbulas totalmente edêntulas. O estudo comparou um grupo teste com carga
imediata e um grupo controle sob protocolo de dois estágios. Os pacientes foram
especificamente selecionados, com uma adequada higiene oral, mandíbula edêntula,
ausência de inflamação, sem história de químio e radioterapia, quantidade, volume e
qualidade óssea suficientes para instalação de 4 implantes de 3.75 X 13 mm e
principalmente saúde sistêmica. Dez pacientes receberam 40 implantes do sistema
MKII Bränemark® fixados na região interforames mentuais da mandíbula.
Abutments foram imediatamente instalados e conectados rigidamente com uma barra
e, carregados imediatamente pela Overdenture. Dez pacientes do grupo controle
receberam implantes idênticos sob o protocolo de dois estágios cirúrgicos. Após 4 a
8 meses receberam abutmens e, confeccionadas as Overdentures. Os implantes
foram proservados no pós-operatório imediato e por um período de 6, 12 e 24 meses,
sendo avaliados tanto os implantes como as próteses. Nos controles eram aferidos os
parâmetros de índice de placa, teste de sangramento, profundidade de sondagem e o
Periotest foram devidamente aplicados.
Reabsorção óssea perimplantar era
verificada em radiografias panorâmicas no pós-operatório de 12 e 24 meses. Não
foram observadas diferenças significantes entre os dois grupos em nenhum dos
parâmetros. Os autores concluiram que a técnica de carga imediata em implantes
osteointegráveis, quando criteriosamente empregada, o sucesso era constatado, sendo
de 97% nos dois grupos do estudo. Para tal, os implantes devem estar rigidamente
conectados por uma Barra Dolder. A técnica é uma alternativa para tratamento de
mandíbulas edêntulas em pacientes que não se submetem ao uso de próteses
provisórias removíveis (CHIAPASCO; ABATI; ROMEO et al., 2001).
Maxila totalmente edêntula de um paciente com 55 anos de idade que
apresentava na mandíbula seus remanescentes dentários condenados
periodontalmente foi analisada. O paciente enquadrava-se nas indicações do
tratamento com carga imediata, não apresentando qualquer contra indicação de saúde
sistêmica. Removeram-se os elementos dentários da mandíbula e 3 semanas depois
foram instalados três implantes segundo o protocolo do sistema Novum®. Seguiu-se
a confecção da prótese inferior conforme o sistema Novum e prótese total superior.
Não foram observadas complicações cirúrgicas nem protéticas. O paciente
demonstrou grande satisfação com o tratamento (HARRIS, 2001).
188
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Uma série de pacientes reabilitados com carga imediata foi estudada.
Foram tratados 27 pacientes, desdentados totais ou com dentição praticamente
irrecuperável na mandíbula, sendo 15 homens e 12 mulheres com média de idade de
65 anos. Oito pacientes eram portadores de prótese total superior, nove tinham
dentes naturais ou prótese fixa na maxila. Um paciente era fumante inveterado, dois
apresentavam Diabete tipo II controlada e sete eram hipertensos. Os pacientes
deviam estar habilitados sistemicamente e ter possibilidade de receber quatro
implantes de 10 mm de comprimento na região da sínfise mandibular. Durante a
cirurgia, a critério do cirurgião visto a estabilidade inicial dos implantes, sepultava-se
ou submetia-se à carga imediata. Num total de 186 implantes, 161 apresentaram
condições de serem carregados imediatamente e 25 foram sepultados. Estes
geralmente estavam associados a enxertos ou regeneração tecidual guiada. 15
pacientes tiveram todos os implantes submetidos à carga imediata. Os pacientes
foram tratados por dentistas e laboratórios de prótese diferentes e agrupados
posteriormente para realização da pesquisa. As próteses provisórias foram instaladas
de 2 a 7 dias depois da fixação dos implantes sendo ressaltada a importância de um
criterioso ajuste oclusal. O resultado foi de mais de 99% de sucesso nos implantes
carregados imediatamente. Na totalidade, sob carga imediata (160/161) e, sepultados
(25/25), 99,5% de sucesso obtido clínico-radiográfico na fixação dos implantes
osseointegráveis durante um período de em média 25 meses de proservação
(variando de 13 a 41 meses de acompanhamento). Os autores concluem que o uso de
implantes osteointegráveis em associação com carga imediata trata-se de uma
alternativa de tratamento para reestabelecimento de mandíbulas edêntulas, desde que,
respeitadas indicações e contra-indicações bem como as condições sistêmicas de
saúde do paciente, usando-se técnicas cirúrgicas e protéticas adequadas (GANELES;
ROSENBERG; HOLT et al., 2001).
Foi realizado um trabalho comparando clinicamente o sucesso obtido,
realizando-se carga imediata em implantes imediatos e, em implantes instalados em
alvéolos cicatrizados. Dezenove implantes foram colocados imediatamente após a
extração do elemento dentário e, nove em locais cicatrizados. Foram instaladas
coroas provisórias em acrílico. Após o período preconizado para o reparo alveolar
de três a seis meses segundo protocolo de dois estágios cirúrgicos, foram instaladas
as próteses fixas em mêtalo-cerâmica unitariamente. O sucesso observado foi de
82.4% nos implantes imediatos com carga imediata e de 100% para os implantes
instalados em osso cicatrizado e sob carga imediata. O acompanhamento dos
pacientes foi de seis a vinte e quatro meses desde a data da colocação. A perda óssea
marginal observada radiograficamente depois de três meses, não se estendeu além da
junção abutment implante. Os autores concluiram que a carga imediata sobre
implantes colocados em locais cicatrizados, constitui-se uma alternativa possível,
enquanto a carga imediata sobre implantes fixados imediatamente após a extração
apresentou um risco de 20% de insucesso neste estudo (CHAUSHU; CHAUSHU;
TZOHAR et al., 2001).
A evolução microscópica e histofotométrica do tecido ósseo
perimplantar foi verificada em macacos, quando os implantes eram colocados sob
carga imediata. Utilizando seis macacos adultos M. fascicularis, instalaram 35
implantes após extração e um período de cicatrização dos pré-molares e molares,
sendo que um grupo recebeu carga imediata após a colocação dos implantes e, outro
grupo serviu de controle respeitando-se o protocolo de dois estágios cirúrgicos. Em
todos os macacos não foram observados sinais de infecção ou inflamação dos tecidos
perimplantares e, os implantes osteointegraram em aproximadamente três meses sob
189
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
comprovação clínica e radiográfica. Os animais foram mortos e amostras obtidas e,
preparadas para análise microscópica e histofotométrica. Na análise microscópica os
implantes submetidos à carga imediata estavam osteointegrados, observando-se osso
lamelar circunjacente aos implantes em macacos sacrificados após sete meses da
instalação dos implantes. Nos terços médio e apical observou-se grande deposição
de osso neoformado. Ainda microscopicamente, os implantes realizados em dois
estágios cirúrgicos estavam osteointegrados, sem presença de infecção ou inflamação
dos tecidos perimplantares e, sem formação de tecido conjuntivo na interface osso-ximplante. Na avaliação histofotométrica observou-se uma percentagem de contato
osso-x-implante nos implantes sob carga imediata de 65% e, nos implantes controle
68% de contato. Num segundo estudo avaliaram a densidade do osso em contato
com o implante e notaram 77% de mineralização nos implantes submetidos à carga
imediata, enquanto nos implantes instalados e não submetidos à carga, este valor foi
de 65% de mineralização do osso perimplante. Concluíram os autores ser a técnica
de instalação dos implantes e colocação de carga imediata uma alternativa viável de
tratamento. Para isto os implantes devem ser esplintados entre eles. Expõem como
vantagem desta técnica um aumento da ossificação do osso alveolar em torno dos
implantes (ROMANOS; GAIT; SIAR et al., 2002).
Foi avaliado o design de implantes dentais desenvolvidos para carga
imediata, sendo analisados quanto ao elemento finito. O estudo pesquisou a
influência do design de três diferentes implantes dentais em micromovimentação,
intensidade do estresse cervical e, distribuição do estresse após colocação de carga
nos implantes. Foram investigados o clássico implante cilíndrico parafusado, um
segundo implante que apresenta pins que se expandem em direção às corticais e, um
terceiro possuindo um sistema que expande o terço médio e apical do implante.
Todos eles visando maior estabilidade inicial para o avanço da carga imediata em
implantes dentais. Os parâmetros analisados foram a geometria dos implantes, a
qualidade do osso onde foram instalados, a orientação das forças oclusais bem como
sua distribuição. Dentro dos resultados evidencia-se um aumento da estabilidade
inicial no implante com pins de expansão cortical quando comparado aos outros
implantes estudados, independente da qualidade óssea onde foram colocados bem
como da orientação das cargas oclusais, sendo obtida marca de 500N a mais quando
implantados em osso de baixa qualidade. Os implantes de expansão apical e pins
exibiram-se mais favoráveis quando avaliados quanto a distribuição e intensidade do
estresse cervical em relação à carga oclusal, sendo observado uma diminuição do
estresse cervical quando comparado ao implante parafusado. Nos implantes
cilíndricos parafusados o estresse está concentrado na região da cabeça do implante.
Nos implantes com expansão apical, o estresse é orientado mais na região apical do
implante e, nos implantes com pins de travamento, o estresse concentra-se em torno
dos pins de titânio. Os autores concluem então que o implante com o travamento por
pins apresenta maior estabilidade inicial e, os implantes com expansão apical têm a
vantagem de distribuir de forma mais uniforme as cargas oclusais (PIERRISNARD;
HURE; BARQUINS et al., 2002).
Os efeitos da carga imediata em implantes cilíndricos parafusados e
tratamento de superfície com Hidroxiapatita usados para reposição de um único
elemento dental foram analisados. Foram colocados em dez pacientes e, as próteses
provisórias eram feitas em acrílico e instaladas imediatamente após a cirurgia. A
prótese mêtalo-cerâmica definitiva era colocada seis meses após a realização da
cirurgia para colocação dos implantes. Para análise foram realizadas radiografias
padronizadas com 1, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia sendo demonstrando uma
190
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
reabsorção do osso marginal de 0.58, 0.73, 0.84 e 0.90mm, respectivamente.
Também foram aferidas medidas quanto à mobilidade dos implantes com o Periotest.
No dia da cirurgia o valor obtido foi de – 3.3, não sendo observadas grandes
disparidades nas próximas medições, - 3.37, - 3.47 e –3.63 em 3, 6, e 12 meses
respectivamente. A profundidade de medida do sulco gengival também foi usada
como parâmetro de avaliação. Ressecções de 0.43 mm foram observadas em média,
visto variações da saúde perimplantar. A saúde dos tecidos moles, mobilidade e
perda óssea marginal apresentaram condições muito próximas quando comparados
aos implantes colocados sob protocolo de dois estágios cirúrgicos. Os resultados
evidenciam que, quando observados critérios e indicações já estabelecidos pela
literatura científica, a reabilitação com implantes sob carga imediata em dentes
unitários, pode ser realizada como variação de tratamento. Concordam os autores
que há necessidade de mais estudos de carga imediata em elementos unitários para
maior segurança em sua indicação (PROUSSAEFS; KAN; LOZADA et al., 2002).
A realização de carga imediata em implantes imediatamente fixados
após extração dental é analisada. A falha da dentição mandibular e maxilar natural
por doença periodontal avançada, onde a função e a estética dental eram pobres,
numa paciente de 30 anos de idade foi selecionada. A paciente fumante de
aproximadamente um maço de cigarros/dia e consumidora social de álcool, também
tinha higiene oral deficitária. A proposição do tratamento com implantes dentários
sob carga imediata está indicada, pois em conversa com a paciente, esta relatava a
fobia da ausência de dentes e/ou prótese provisória removível, a dificuldade de
locomoção para tratamento segundo protocolo consagrado, além das condições
dentais citadas. A paciente foi submetida à anestesia geral associado a anestesia
terminal infiltrativa com Bupivacaina 0,5% buscando hemostasia adequada. Os
remanescentes dentais extraídos e a curetagem/com tratamento do alvéolo foram
realizados.
Posterior alveoloplastia foi realizada para estabelecer melhores
condições à reabilitação oral da paciente. Foram instalados oito implantes NobelBiocare na mandíbula, cinco implantes de 3.75 X 18 mm fixados na região anterior
desta e três implantes de 4.00 X 10 mm na região posterior da mandíbula. A
qualidade óssea foi determinada pelo cirurgião no trans-cirúrgico com osso tipo II
(LEKHOLM; ZARB, 1985). Todos os implantes foram submetidos à carga
imediata por prótese provisória em acrílico reforçada em metal na porção lingual.
No arco maxilar prótese total imediata foi planejada e, restabelecidos previamente a
dimensão vertical e a oclusão. O caso relatado demonstra o sucesso clínico que pode
ser obtido, neste caso foi de 100% num período curto de proservação, bem como as
vantagens desta modalidade de tratamento quando os critérios e indicações sendo
observados. A maior satisfação do paciente nesta opção de tratamento é
significativa. Os parâmetros e previsibilidade de sucesso do tratamento demonstram
a possibilidade da sua realização existindo, contudo a necessidade de maiores
estudos para uma transformação profunda da comunidade da Implantodontia
(BALSHI; WOLFINGER, 2002).
Reabilitações dentais inferiores de pacientes foram estudadas, sendo
instalados implantes imediatamente após a exodontia e, submetidos à carga imediata
para serem estudados clinicamente os percentuais de sucesso. Dez pacientes foram
previamente selecionados dentro dos critérios de saúde já estabelecidos para
possibilidade da colocação de implantes dentários e que possuíam elementos dentais
com indicação de extração na mandíbula. Os pacientes foram anestesiados e
realizadas as exodontias, a fixação dos implantes e a confecção e instalação das
próteses provisórias fixas sobre os implantes. Cada paciente recebeu em torno de
191
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
cinco a seis implantes na região interforames. Destes, um número de quatro
implantes era utilizado para suportar a prótese provisória confeccionada em acrílico
e, reforçada com metal. O critério para determinar os implantes que suportariam a
prótese era o julgamento da estabilidade inicial, apresentar travamento apical e, o
posicionamento e direção espacial dos implantes. Ressalva para o estudo prévio da
oclusão dos pacientes, sendo que os guias cirúrgicos/futura prótese provisória foram
confeccionados visando reestabelecer os paciente em relação cêntrica. Não se
confeccionou próteses provisórias com Cantlever. Os pacientes eram medicados e
orientados, principalmente a realizar dieta líquida durante a primeira semana e, não
realizar força excessiva bem como movimentos de rasgar alimentos. Os pacientes
foram proservados com 1, 3 e 12 semanas. Com doze semanas, realizava-se a
moldagem para confecção da prótese definitiva dentro dos princípios e técnicas
protéticas. Após um período que variou de 6 a 18 meses, dependendo da
colaboração do paciente, todos os cinquenta e quatro implantes demonstravam
osseointegração clínica e radiográfica e, 100% de sucesso nos testes de mobilidade
garantiam a osteointegração. Os autores colocam a realização da técnica de carga
imediata como possível desde que sejam observados os critérios, indicações e
vantagens para sua utilização (COOPER; RAHMAN; MORIATY et al., 2002).
O SISTEMA BRÄNEMARK NOVUM®
O sistema Novum® que começou a ser concebido no ano de 1980 é
um desenvolvimento do Centro de Osteointegração Bränemark®, em Gotemburgo,
na Suécia, sendo projetado especificamente para tratamento de mandíbulas
edêntulas. Em estudos mais aprofundados em osseointegração foram observados o
comportamento do tecido ósseo, destacando a grande capacidade de regeneração e
resposta aos implantes de titânio. Estudaram a possibilidade de simplificar o
procedimento cirúrgico, culminando no desenvolvimento do conceito Novum®,
baseado na instalação de implantes com carga imediata. Esta técnica foi estudada e
aperfeiçoada por 16 anos para que fossem apresentadas suas aplicações clínicas e
previsibilidade de tratamento (BRÄNEMARK, 2001).
O resultado de três anos de aplicação do sistema Novum® foi
apresentado. Entre 1996 e 1998 foram tratados cinquenta pacientes, com idade
média de 64 anos. Todos estavam em boas condições de saúde e 14 eram fumantes.
Trinta e um pacientes tinham a mandíbula edêntula e, havia menos de um ano, cinco
deles de 1 a 5 anos e, dez por mais de 5 anos. Ao todo, foram inseridos 150
implantes, sendo 3 por paciente. Antes da inserção dos implantes, fez-se uma
avaliação radiográfica da qualidade e quantidade do osso nas áreas de inserção
utilizando a escala proposta (LEKHOLM; ZARB, 1985). Um total de 123
implantes foram inseridos em osso de qualidade II. 75 implantes foram inseridos em
áreas com quantidade óssea B e, outros 42 em áreas de quantidade A. Nenhum
implante foi inserido nas piores condições de qualidade IV ou quantidade E. Outras
avaliações do paciente incluíram distância intermaxilar, relações oclusais e estado
geral de saúde. Do total de 50 pacientes, 42 fizeram a primeira visita anual, 13
fizeram a segunda visita e, apenas 3 a terceira até esta publicação. A taxa de sucesso
era de 98%. A maioria dos pacientes não apresentou perda óssea progressiva. As
radiografias revelam aumento na densidade óssea com o tempo. Os autores atribuem
as falhas ocorridas ao excessivo calor gerado por brocas de maior diâmetro em osso
denso, quando ainda se estava tentando reduzir o número de passos na sequência de
perfuração (BRÄNEMARK, 2001).
192
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Autores concordam quanto à maior complexidade do procedimento
cirúrgico em relação ao procedimento Bränemark clássico. Descrevem a frequente
necessidade da osteotomia para o desenvolvimento de tal técnica. Relatam também a
importância da observação de outros fatores para obtenção de sucesso com o
conceito Novum® e, a precisão na localização dos implantes. Para tal o conceito
estabelece modelos, guias e, o planejamento previamente realizado (HIGUCHI;
NESS in BRÄNEMARK, 2001).
Os resultados de um estudo multicentro realizado em 12 centros
Bränemark, em dez países entre os quais o Brasil é apresentado. Ao todo, foram
envolvidos 16 pacientes, 9 mulheres e 7 homens, com idade média de 56 anos.
Cinco pacientes tinham a mandíbula completamente desdentada há 3 anos ou mais.
Outros cinco tiveram dentes extraídos cerca de 2 semanas antes da inserção dos
implantes. Sete tiveram dentes inferiores extraídos no mesmo dia da inserção dos
implantes. Um dos pacientes tinha 3 implantes na mandíbula que foram extraídos no
mesmo dia da inserção dos implantes Novum®. Sete pacientes tinham periodontite
aguda ou crônica e, dois deles apresentavam reabsorção severa da mandíbula com
superficialização dos forames mentuais. Destacou-se que a ausência de movimentos
na interface osso-implante seria requisito básico para realização da carga imediata.
Explica-se que este critério seria condição específica para a não formação de tecido
conjuntivo na interface osso-implante. Destaca-se também a importância de outros
fatores como planejamento, guias e a precisão do ato cirúrgico. Em todos os casos,
obteve-se sucesso e a satisfação do paciente. O estudo demonstrou a viabilidade e a
confiabilidade da técnica, mesmo sob condições não ideais como no caso de
periodontite, acabando por facilitar, agilizando e favorecendo a grande
previsibilidade quanto à obtenção do sucesso com a técnica (BRÄNEMARK, 2001).
A técnica Bränemark Novum® é um procedimento cirúrgico que
requerer mais precisão do que a técnica convencional, iniciando com a necessidade
da exposição do rebordo alveolar da mandíbula de forma a permitir boa visualização
da anatomia relevante. Indica a somatória de sedação intravenosa e anestesia local
aconselhado para maior conforto do paciente (HARRIS, 2001).
As razões que alguns autores foram levados a optar pelo sistema
Bränemark Novum® como de alto índice de sucesso, como a eficiência da carga
imediata já fartamente comprovada em estudos anteriores, a possibilidade de
completar a reabilitação da mandíbula em menos de um dia de trabalho. Além disso,
a aceitação mais fácil por parte do paciente e, os custos menores. Também,
apresentam como vantagem importante do sistema a possibilidade de uma
reabilitação protética de altíssima precisão (VASCONCELOS; FRANCISCONE,
2001).
Caso clínico de um homem de 49 anos portador de prótese total
superior há 20 anos e parcial removível na mandíbula que foi reabilitado segundo a
técnica Bränemark Novum® é apresentado. Após estudo e planejamento realizado,
levando em consideração a altura facial, a fim de um melhor resultado protético do
caso, o paciente foi submetido à sedação endovenosa associada a anestesia local. Os
dentes remanescentes extraídos e a realização de um aplainamento da crista alveolar
para a colocação dos implantes foi efetuada. Os três implantes que constituem o
sistema Bränemark Novum® foram colocados e, orientados pelos guias cirúrgicos,
sendo conectados à barra inferior após a sutura. O tratamento protético incluiu a
avaliação das relações intermaxilares, confecção da prótese definitiva no mesmo dia,
conectada à barra inferior. Após três meses o paciente mostrava clinicamente
193
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
ausência de inflamação e/ou infecção e mobilidade. Radiograficamente a situação
demonstrava-se estável (BLOMBÄCK, 2001).
CASO CLÍNICO CIRÚRGICO
Paciente A. E. P., gênero masculino, 59 anos, leucoderma, bom estado
geral, hipertenso controlado com atenolol e clortalidona, além de portador da doença
autoimune psoríase, controlada pelo citostático metotrexato, compareceu ao
Ambulatório do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco maxilo facial da
Associação Hospitalar de Bauru – Hospital de Base. Tinha indicação de
Reabilitação Bucal Protética na arcada dentária superior, após 2,5 anos de
Reabilitação Bucal Protética com implantes osteointegráveis imediatos com carga
imediata. Na arcada inferior foi empregado o Protocolo de Bränemark®, onde
foram utilizados 6 implantes com superfície tratada, Osseotite Implant, da marca 3i®
Implant Innovations®, com 3,75 mm de diâmetro por 20 mm de comprimento e
plataforma protética de 4,1 mm em hexágono externo. Sobre esses implantes foram
instalados, imediatamente ao ato cirúrgico, coroas provisórias de resina acrílica
termo-polimerizável e, subsequentemente substituídas por coroas métalo-cerâmicas,
guardado o tempo protocolar de osteointegração.
Verificado o total sucesso do primeiro tratamento, com seguimento,
em função e estética satisfatórias, de exatos 2,5 anos e, mediante ao quadro clínico e
radiográfico de periodontite avançada dos pilares protéticos das próteses parciais
fixas (12-13-14) e (11-21-22), além do 27, pilar também de uma prótese parcial
removível (P.P.R.) em precárias condições de uso (Figs. 5 e 6).
Após exames laboratoriais de rotina e avaliação da clínica médica, que
não contra-indicou procedimentos cirúrgicos, estabeleceu-se e executou-se, passo a
passo, o seguinte planejamento de reabilitação bucal protético-implantar:
1. Preparo de um guia cirúrgico com as posições com condição de
instalação de implantes em maxila, já previamente determinadas e demarcadas (Figs.
7 e 8).
2. Exodontias múltiplas dos elementos condenados pelo processo
patológico periodontal, seguidas de alveoloplastia, realizadas sob anestesia local em
ambiente ambulatorial, após incisão gengival e de papilas, além do descolamento
mucoperiosteal do retalho (Figs. 9, 10 e 11).
3. Os implantes a serem instalados nas respectivas áreas já demarcadas
de 15 e 23: Osseotite Implant, 3i® Implant Innovations®, com 3,75 mm de
diâmetro por 15 mm de comprimento e, plataforma protética de 4,1 mm em
hexágono externo, e de 13, 12, 21 e 22: Osseotite Implant, 3i® Implant
Innovations®, com 3,75 mm de diâmetro por 18 mm de comprimento e plataforma
protética de 4,1 mm em hexágono externo foram selecionados. Procedeu-se às
sucessivas perfurações preconizadas pela técnica em suas extensões prédeterminadas: com broca cortical esférica (Fig. 12), com a broca cilíndrica
milimetrada de 2 mm de diâmetro (Fig. 13), com a broca piloto guia de 2 – 3 mm
(Fig. 14), com a broca cilíndrica milimetrada de 3 mm de diâmetro (Fig. 15) e com a
broca counter-sink (Fig. 16), seguidas das respectivas instalações dos implantes
retro-citados e seus abutments, um a um, sucessivamente (Figs. 17 e 18).
4. Enxerto ósseo autógeno particulado em áreas de perdas ósseas, que
futuramente poderiam ser zonas de instalação complementar de mais fixtures, afim
de uma maior sustentabilidade protética definitiva final, ato este facultativo, uma vez
194
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
que o preconizado na Literatura, neste tempo operatório já estava sendo executado
(Fig. 19).
5. Após sutura adequada com fios de seda 4-0 (Fig. 20), a
transformação do guia cirúrgico em coroas provisórias para carga imediata sobre os
implantes instalados (Figs. 21, 22, 23, 24 e 25).
6. Ajuste oclusal in loco preservando o padrão de oclusão mutuamente
protegida obtida durante a confecção das provisórias laboratorialmente (Fig. 26).
7. Verificação final do padrão estético satisfatório quanto à exposição
dos incisivos, com os lábios em repouso (Fig. 27). No sorriso forçado evidenciando
o corredor bucal (Fig. 28) e, a presença de selamento labial passivo (Fig. 29). No
pós-operatório imediato, além da confirmação radiográfica do bom posicionamento
dos fixtures, guardada as relações anatômicas referenciais de importância na maxila,
fossa nasal e seios maxilares (Fig. 30).
Fig. 5 – Radiografia panorâmica pré-operatória, mostrando as condições bucais do paciente.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 6 – Aspecto clínico pré-operatório, mostrando as condições bucais do paciente.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
195
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Fig. 7 – Aspecto protético do caso.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 8 – Aspecto da prótese provisória confeccionada também com a indicação de guia cirúrgico.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 9 – Início da cirurgia para a colocação dos implantes, notando-se a incisão gengival e em papilas.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
196
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Fig. 10 – Após o descolamento do retalho, evidenciando doença periodontal avançada.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 11 – Depois da extração das raízes remanescentes, preparo do rebordo para receber os implantes.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 12 – Início das perfurações com brocas para instalação dos implantes. Detalhe da broca esférica
para perfuração cortical.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
197
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Fig. 13 – Perfurações com a broca cilíndrica milimetrada de 2 mm de diâmetro.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 14 – Perfurações com a broca piloto guia de 2 – 3 mm.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 15 – Perfurações com a broca cilíndrica milimetrada de 3 mm de diâmetro.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
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IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Fig. 16 – Perfurações com a broca counter-sink.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 17 – Um dos implantes com superfície tratada por ataque ácido (ácido sulfúrico e clorídrico),
Osseotite Implant, da marca 3i® Implant Innovations® sendo instalado corretamente.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 18 – Todos os implantes corretamente instalados com seus intermediários (abutments) em
posição.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
199
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Fig. 19 – Todos os implantes corretamente instalados e o enxerto ósseo autógeno.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 20 – Aspectos do término da cirurgia com a sutura.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 21 – Adaptadores metálicos para coroas provisórias sobre implantes.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
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IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Fig. 22 – Adaptadores metálicos para coroas provisórias preparados sobre os implantes e seus
respectivos intermediários.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 23 – A prótese provisória fixa confeccionada para ser instalada nos implantes, obtida a partir do
guia cirúrgico e adaptadores metálicos (vista frontal).
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 24 – A prótese provisória fixa confeccionada para ser instalada nos implantes, obtida a partir do
guia cirúrgico e adaptadores metálicos (vista cervical).
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
201
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Fig. 25 – A prótese provisória fixa confeccionada para ser instalada nos implantes, obtida a partir do
guia cirúrgico e adaptadores metálicos (vista oclusal).
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 26 – O caso depois de concluído e instaladas as próteses provisórias fixas.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 27 – O caso depois de concluído e instaladas as próteses provisórias, mostrando a exposição de
incisivos com os lábios em repouso.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
202
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Fig. 28 – O caso depois de concluído e instaladas as próteses provisórias, no sorriso forçado
evidenciando corredor bucal.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 29 – O caso depois de concluído e instaladas as próteses provisórias, mostrando selamento labial
passivo.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
Fig. 30 – Radiografia panorâmica final do caso.
Fonte: Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru.
203
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
DISCUSSÃO
Os resultados da terapia com implantes osteointegráveis pelo
protocolo cirúrgico em dois estágios, com período de cicatrização livre de estresse,
demonstram-se altamente previsíveis (ROMANOS; GAIT; SIAR et al., 2002). A
submersão do implante abaixo do tecido mole, permitindo a cicatrização da área sem
a aplicação de carga direta sobre o mesmo, está mais que fundamentada
(BRÄNEMARK; HANSSIN; ADELL et al., 1977; ADELL; LEKHOHLM;
ROCKLER et al., 1981; ALBREKTSSON; BRÄNEMARK; HANSSON et al.,
1981; BRÄNEMARK, 1983 e ALBREKTSSON; ZARB; WORTHINGTON et
al., 1986). Os avanços da metalurgia e design dos implantes são apontados para
possibilidade da ancoragem de próteses removíveis ou fixas. Sabe-se que o titânio é
altamente biocompatível quando apresentado na forma pura (BABBUSH; KENT;
MISIEK, 1986). Muito embora o protocolo convencional, em dois estágios, esteja
firmemente consolidado, as pesquisas mostraram uma confiabilidade da técnica de
um estágio somente, além da aplicação subsequente da carga imediata sobre os
implantes, que foi perfeitamente demonstrado no caso clínico cirúrgico apresentado.
Dentre os requisitos citados, a ausência da carga funcional sobre os
implantes durante o período de cicatrização representa um aspecto fundamental para
formação de tecido ósseo. A aplicação da carga em implantes foi exaustiva, sendo
que, após 10 anos de estudos clínicos, foi estabelecido que a osteointegração
requeresse um período de cicatrização equivalente de três a quatro meses na
mandíbula e, cinco a seis meses na maxila (BRÄNEMARK; HANSSIN; ADELL et
al., 1977; BRUNSKI; MOCCIA; POLLACK et al., 1979; ADELL;
LEKHOHLM; ROCKLER et al., 1981; ALBREKTSSON; BRÄNEMARK;
HANSSON et al., 1981; BRÄNEMARK, 1983; ALBREKTSSON; ZARB;
WORTHINGTON et al., 1986 e ALBREKTSSON; DAHL; ENGEVALL et al.,
1988).
A previsibilidade dos procedimentos cirúrgicos de duas etapas quanto
à estabilidade das próteses fixas na região da mandíbula apontam para uma taxa de
sucesso entre 95 e 99%, durante um período de dez anos de proservação (ADELL;
LEKHOHLM; ROCKLER et al., 1981 e ALBREKTSSON; DAHL;
ENGEVALL et al., 1988). Tais asserções caíram por terra com estudos
longitudinais na década de 1980 onde foi comprovado exatamente o contrário após
15 anos de pesquisa e seguimento, apontando a carga imediata como uma realidade
plausível. Isto foi perfeitamente demonstrado no caso apresentado, tanto da
aplicabilidade da carga imediata em mandíbula, como em maxila, com resultado
positivo em ambas as situações.
Outro fator que já não é mais motivo de discussão é quanto à forma
dos implantes, independente do protocolo a ser seguido. Os implantes rosqueáveis
são preferíveis aos implantes lisos, impreterivelmente quando for utilizada a
colocação de carga imediata (RUNGCHARASSAENG; KAN, 2000), uma vez que
os mesmos apresentam uma maior área de superfície, resultando em maior contato
inicial osso e implante, maior retenção mecânica, assim como maior estabilidade
inicial (BRUNSKI, 1992).
Indiscutível também, embora não haja diferença significativa no
índice de sucesso de implantes lisos ou de superfície rugosa, dados recentes sugerem
que implantes com superfície rugosa oferecem maior contato osso-x-implante.
Favorece assim a cicatrização e, além de proporcionar uma maior fixação do
implante durante a fase de cicatrização, representa clinicamente um maior torque
204
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
para remoção (BABBUSH; KENT; MISIEK, 1986; BUSER; SCHOROEDER;
SUTTER et al., 1988; BUSER; WEBER; LANG, 1990; WEBER; CORSO;
SIROTA
et
al.,
1997;
BAKER;
LONDOM;
O’NEAL,
1999;
ROYNESDAL;AMBORSEN; HAANAES, 1999; COOPER; KUGELBER;
ELLNER et al., 1999 e 1999; COOPER; RAHMAN; MORIATY et al., 2002 e
LONDON; ROBERTS; BAKER et al., 2002). Em contrapartida, autores
observaram maior sucesso clínico quando os implantes tinham a superfície tratada de
alguma forma, sugerindo que a interface implante-x-osso, depende do tratamento da
superfície e, da condição físico-química e bioquímica do local implantado.
Os estudos demonstram que o processo de formação e mineralização
da matriz pelos osteoblastos é modificado conforme o tratamento da superfície do
implante. As análises sugerem que a adesão celular é alterada pela superfície nas
fases iniciais da cicatrização repercutindo na qualidade da osteointegração. Afirmam
ainda que um maior acúmulo de células sanguíneas nas microporosidades favorece,
além de melhorar muito o processo de osteointegração.
Cria-se uma
microancoragem adicional, promovendo uma diminuição no peso/pressão por
unidade de área. Portanto, áreas de alto estresse são diminuídas e, em longo prazo a
reabsorção marginal é minimizada (PIATTELLI; PAOLANTONIO;
CORIGLIANO et al., 1997 e 1997; COOPER; KUGELBER; ELLNER et al.,
1999 e 1999; ROYNESDAL; AMBORSEN; HAANAES, 1999 e PROUSSAEFS;
KAN; LOZADA et al., 2002).
O tratamento da superfície não produz toxicidade celular nem efeitos
sobre a biocompatibilidade. Em microscopia eletrônica demonstram-se os efeitos do
tratamento de superfície quanto aos mecanismos de adesão celular. Nos implantes de
superfície plana comprova-se a adesão de osteoblastos, entretanto nos implantes
tratados com ataque ácido ou com JPT, os osteoblastos apresentam-se aderidos ao
implante em maior quantidade, apresentando ainda morfologia celular alterada, com
inúmeros pseudopodos unidos diretamente ao titânio. Afirmam os autores que esta
capacidade de diferenciação celular esta intimamente relacionada com melhor
osseointegração, evidenciada nos implantes com tratamento de superfície,
independentemente de se tratar de jato de plasma de titânio ou ataque ácido dos
implantes (ORSINI; ASSENZA; PIATELLI et al., 2000; PARK; DAVIES, 2000;
BRÄNEMARK, 2001 e LUMBIKANONDA; SAMMONS, 2001).
O selamento entre implante e tecido adjacente é mediado por
glicoproteínas semelhantes àquelas encontradas na dentição natural. Esse selamento
na interface osso-implante pode ser aumentado a partir de alterações na superfície do
implante (DONLEY; GILLETTE, 1991; CORIGLIANO; QUARANTA;
SCARANO et al., 1995 e BRÄNEMARK, 2001). O presente trabalho corrobora
com toda a literatura retro-citada, uma vez que os implantes utilizados, tanto na
reconstrução protético-implantar da mandíbula, como da maxila, foram rosqueáveis e
de superfície tratada com ataque ácido (ácido sulfúrico e clorídrico), Osseotite
Implant, da marca 3i® Implant Innovations®.
Foi demonstrado através dos valores de torque para remoção dos
implantes, bem como a mensuração morfométrica e a mensuração do valor de torque
para auto-rosqueamento de acordo com o tipo de implante. Observaram os autores
um aumento na força de torque de remoção dos implantes de acordo com o aumento
do diâmetro do implante, sendo que o implante de 3 mm de diâmetro teve um torque
de remoção de aproximadamente 30 Ncm e, para implantes de 6.0 mm de diâmetro
este valor passa para 90 Ncm (IVANOFF; SENNERBY; JOHANSSON et al.,
1997).
205
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
A despeito de não haverem informações objetivas, o aumento da área
de contato entre implante-x-osso pode ser extrapolado por uma razão lógica
matemático-física para este aumento relacionado também ao comprimento do
implante. Não somente ao seu diâmetro, pois os dados sugerem que implantes com
superfície rugosa oferecem maior contato osso-x-implante, favorecendo assim a
cicatrização, que além de proporcionar uma maior fixação do implante durante a fase
de cicatrização, representa clinicamente um maior torque para sua remoção. O caso
clínico cirúrgico demonstrado endossa as proposições anteriores, uma vez que,
implantes de comprimento elevado (15, 18 e 20 mm – comprimento x 3,75 mm –
diâmetro), guardando as limitações anatômicas para sua fixação, foram instalados,
tanto na mandíbula, como na maxila.
Em virtude disso, várias medidas têm sido tomadas para reduzir o
tempo de cicatrização. No protocolo cirúrgico de um estágio foi estudado e
comprovado que a submersão dos implantes não é um pré-requisito para a
osteointegração (International Team of Implantology (ITI)) que desenvolveu um
procedimento de estágio cirúrgico único para a colocação de implantes (BUSER;
SCHOROEDER; SUTTER et al., 1988 e BUSER; WEBER; LANG, 1990).
Um estudo envolvendo três grupos de pacientes foi analisado
(SAGARA; AKAGAWA; NIKAI et al., 1993). No grupo 1 os implantes foram
executados num estágio cirúrgico sem colocação de barra; no grupo 2 os implantes
carregados por instalação de uma barra e, no grupo 3 os implantes foram sepultados.
Observaram leve gengivite no grupo 2, enquanto que no grupo 1 constatou-se tecido
gengival saudável. Discreta reabsorção óssea corono-apical no grupo 2, mas sem
significância com semelhantes resultados (SALAMA; ROSE; MINSK et al., 1996).
Microscopicamente diminuição da crista alveolar no grupo 2 até mesmo com
exposição das espirais e, no grupo1 tecido ósseo pobre em aposição óssea.
Entretanto não há diferença significativa entre o grupo com carga imediata e sem
carga imediata. Avaliando o contato ósseo direto na interface osso-implante a
porcentagem encontrada no grupo 1 foi de 60%, no grupo 2 de 50% e, no grupo 3 foi
de 80% sendo observada maior aposição óssea neste grupo. Os mesmos níveis de
sucesso foram demonstrados quando comparados os protocolos de um e dois estágios
cirúrgicos (CHIAPASCO; GATTI; ROSSI et al., 1997). O caso exposto ratifica
que o sucesso independe do tipo de protocolo de instalação de implantes, se em um
ou dois estágios, ou mesmo com carga imediata.
Contudo, o sucesso deste protocolo depende de vários fatores que
devem ser levados em conta durante o diagnóstico, tais como os critérios e
indicações para aplicação da carga imediata, que devem estar baseados nos
fundamentos clínicos e biomecânicos da Implantodontia. Persistia ainda o
inconveniente das próteses provisórias. Assim, iniciou-se o protocolo de um estágio
cirúrgico e colocação da carga imediata, ou seja, a colocação de uma prótese logo
após o procedimento cirúrgico, representando uma alternativa viável para a
reabilitação de pacientes com perda parcial ou total dos dentes, sem o desconforto e
insatisfação das próteses provisórias. Assim, foi constatado que o processo de
osteointegração decorrente do uso de implantes na mandíbula anterior, não é
prejudicado pela carga imediata, quando os implantes forem instalados após
planejamento minucioso e de forma adequada (BABBUSH; KENT; MISIEK,
1986; HENRY; ROSENBERG (1994); CHIAPASCO; GATTI; ROSSI et al.,
1997; SCHNITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997; PIATTELLI;
PAOLANTONIO; CORIGLIANO et al., 1997 e 1997; SKALAK (2001);
BRÄNEMARK (2001) e BALSHI; WOLFINGER (2002). Embora os critérios e
206
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
indicações para aplicação da carga imediata, que devem estar baseados nos
fundamentos clínicos e biomecânicos da Implantodontia, tenham sido seguidos
criteriosamente, o quesito prótese provisória não foi considerado um inconveniente
quanto a desconforto ou insatisfação por parte do paciente. Muito menos na
reabilitação da mandíbula, nem da maxila, pois os implantes foram instalados, após
planejamento minucioso e de forma adequada, com a subsequente instalação de
próteses provisórias, porém, fixas, que em tempo oportuno tiveram e terão suas
respectivas próteses fixas definitivas confeccionas.
Mesmo postulado que a colocação de carga prematura sobre os
implantes no período de cicatrização, antes da adequada mineralização e organização
do tecido ósseo, poderiam induzir a formação de tecido fibroso interposto entre o
implante e o tecido ósseo (ALBREKTSSON; BRÄNEMARK; HANSSON et al.,
1983; ALBREKTSSON; ZARB; WORTHINGTON et al., 1986 e
ALBREKTSSON; DAHL; ENGEVALL et al., 1988), a carga imediata, por si só,
parece não ser responsável pela formação deste tecido intermediário não-ósseo
(SZMUKLER-MONCLER, 2000 e BRÄNEMARK, 2001). No caso exposto, em
nenhum dos tempos cirúrgicos, seja da mandíbula ou da maxila, foi observado
também tal evento indesejável e característico de insucesso.
O conceito de carga imediata foi desenvolvido e o protocolo de um
estágio cirúrgico tem sido aplicado como uma alternativa para reabilitação bucal em
menor tempo quando comparado ao protocolo tradicional, simplificando os
procedimentos, além de aumentar a satisfação do paciente (CHIAPASCO; GATTI;
ROSSI et al., 1997; SCHNITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997;
PIATTELLI; PAOLANTONIO; CORIGLIANO et al., 1997 e 1997; SKALAK,
2001; BRANEMARK, 2001 e BALSHI; WOLFINGER, 2002). No presente
relato, a eficiência e a eficácia que medem respectivamente a resolutividade e a
rapidez da técnica, que por sua vez simplifica o procedimento, foi notada não só
clínica e radiograficamente, mas também pela satisfação do paciente. Tanto estética
quanto funcionalmente não apresentou queixas, nem mesmo com relação ao seu
hobby, pois sendo musicista amador, executante de um instrumento de sopro, refere
que mesmo a embocadura para o toque do seu trompete não foi alterada após a
reabilitação protético-implantar. Isso aconteceu tanto na fase de próteses provisórias
quanto nas definitivas, uma vez que os parâmetros que norteiam a confecção
protética quanto ao fechamento adequado das ameias interdentais, foram alcançados.
A exposição dos incisivos com os lábios em repouso ou em sorriso forçado, a
presença de corredor bucal com um perfeito alinhamento e nivelamento dental nas
arcadas superior e inferior, além de um selamento labial passivo, também foram
objetivados.
É evidente, que o protocolo da carga imediata, necessita de maiores
critérios na escolha dos pacientes em que serão aplicados. Os pacientes selecionados
devem ser edêntulos totais, adequada higiene bucal, sem histórico de radioterapia,
boa saúde sistêmica, ausência de bruxismo, não fumantes, portadores de osso tipo I
ou II, moderada reabsorção óssea, além de serem capazes de receber pelo menos
quatro implantes (BABBUSH; KENT; MISIEK, 1986; SCHNITMAN;
WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997; TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997;
KUPEYAN; MAY, 1998; WORHLE, 1998; GATTI; HAEFLIGER;
CHIAPASCO, 2000; GANELES; ROSENBERG; HOLT et al., 2001;
CHIAPASCO; ABATI; ROMEIO et al., 2001 e ROMANOS; GAIT; SIAR et al.,
2002). No caso clínico apresentado, os critérios básicos preconizados na Literatura
para seleção dos pacientes a serem submetidos à carga imediata foram seguidos, pois
207
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
o paciente não apresentava nenhum problema ou contra-indicação da clínica médica
para execução de procedimentos cirúrgicos. Ademais, mostrava a indicação da carga
imediata nas regiões anteriores da mandíbula e da maxila, com osso Tipo I e II,
respectivamente e, recebendo em cada protocolo implantar 6 implantes com
comprimentos entre 15, 18 e 20 mm, denotando boa quantidade óssea e pequena
reabsorção óssea loco-regional, de acordo com a indicação dos autores pesquisados.
Apesar do conflitante paradoxo entre a coexistência de edentulismo e boa higiene
bucal, o paciente no momento da indicação da reabilitação protético–implantar foi
orientado e motivado para mudança de hábitos quanto à higiene bucal. Também
durante o preparo inicial pré-cirúrgico mostrou-se receptivo a nova postura de
manutenção da saúde bucal, passando neste quesito básico a um candidato a
reabilitação implantar com carga imediata.
Há evidências de que a micromovimentação de um implante em
relação ao osso circundante representa a principal razão para a formação de uma
cápsula fibrosa, interferindo, assim, no processo da osseointegração (BRUNSKI,
1992). A magnitude do micromovimento que interfere na osteointegração ainda não
está bem definida experimentalmente, mas acredita-se estar em uma extensão que
varia de 50 a 150 m (SZMUKLER-MONCLER, 2000). Entretanto, tal variação é
relatada entre 10 e 20 m de micromovimentação (SKALAK, 2001). A estabilidade
inicial é um requisito fundamental, podendo ser obtido por meio de cobertura total do
implante pelo osso, com torque de inserção acima de 40 Ncm e, uso de implantes de
no mínimo 10 mm de comprimento (BRUNSKI, 1992). O máximo contato osso-ximplante com o osso cortical é essencial para a estabilidade inicial (PIATTELLI;
TRISI; ROMASCO et al., 1993 e TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997) e, em
casos onde não se consegue o recobrimento total do implante por osso, deve-se optar
pelo procedimento em duas fases (HENRY, 1997). Desta maneira, o princípio
básico para a instalação de implantes em uma fase ou com carga imediata refere-se à
minimização de cargas excessivas, para controlar a micromovimentação dos
implantes durante o período de cicatrização. Sem a estabilidade primária torna-se
impossível submeter os implantes a carga imediata. É fundamental para a
sobrevivência dos implantes imediatamente carregados o ajuste inicial preciso, maior
contato implante e osso possível, a densidade do osso cortical e, a não existência de
micromovimentos durante o período de remodelação óssea (CHIAPASCO;
GATTI; ROSSI et al., 1997; PIATTELLI; PAOLANTONIO; CORIGLIANO et
al., 1997 - 1; SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997;
TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997; LEDERMANN; SCHENK; BUSER,
1998; RANDOW; ERIKSSON, 1999 e CHIAPASCO; ABATI; ROMEIO et al.,
2001).
Micromovimentações da interface osso-x-implante são responsáveis
pela formação de tecido fibroso, prejudicando a osseointegração (BRUNSKI;
MOCCIA; POLLACK et al., 1979). Os micromovimentos estão diretamente
ligados ao grau de sobrecarga, podendo alterar a fase inicial do reparo, levando à
formação de tecido fibroso ao invés de regeneração óssea e osseointegração. Os
micromovimentos acima de 20um podem levar à formação da cápsula fibrosa
(SKALAK, 2001) e aqueles de 100 a 150 m podem ser considerados aceitáveis
(BRUNSKI, 1992; BIJLANI; LOZADA, 1996 e HORIUCHI; UCHIDA;
YAMAMOTO et al., 2000).
Pesquisando em macacos, autores observaram microscopicamente
uma intensificação no processo de osteointegração quando utilizada a carga imediata
sobre os implantes sem micromovimentação (CORIGLIANO; QUARANTA;
208
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
SCARANO et al., 1995; PIATTELLI; CORIGLIANO; SCARANO et al., 1998 e
ROMANOS; GAIT; SIAR et al., 2002).
Mesmo não tendo sido possível a mensuração da extensão da
micromovimentação dos implantes instalados nos dois tempos cirúrgicos do caso
apresentado, eles tiveram comprimento mínimo bem superior aos 10 mm de
referência (15, 18 e 20 mm) e, nenhum deles teve torque de inserção inferior a 45
Ncm, aferidos por Torquímetro da marca Neodent®. Isso tudo a despeito de terem
os implantes sido instalados de forma imediata às extrações de dentes
periodontalmente comprometidos e raízes residuais. Os locais que receberam os
implantes, previamente determinados inclusive no guia cirúrgico, permitiram um
contato osso–implante pleno com cobertura total dos mesmos, garantindo a
estabilidade inicial fundamentalmente requisitada.
Baseado no protocolo de carga imediata em associação com
overdentures, os implantes são conectados por meio de estruturas metálicas na forma
de barras ou através de próteses fixas bilaterais, minimizando os movimentos de
rotação e a transferência de cargas no sentido axial. Promovem assim, maior
estabilidade durante a fase inicial de cicatrização (ICHIDA; CAPUTO, 1986).
Embora o grau de sucesso de overdentures mandibulares suportadas por dois ou
quatro implantes seja similar, foi sugerido que a transferência de carga ao implante
pode ser influenciada pelo número e posicionamento dos implantes (RANGERT;
GUNNE; SULLIVAN 1991).
Verifica-se que, quando os implantes são alinhados, normalmente
sendo utilizados dois implantes ou quando não se consegue aumentar a distância
ântero-posterior utilizando-se quatro implantes, o grau de movimentação é maior do
que quando colocados em configuração estabelecendo um tripodismo, a partir da
colocação de três implantes, ou ainda quadrilateral quando usados quatro implantes.
Dessa maneira, em situações em que serão utilizados implantes de
carga imediata, a colocação de pelo menos três ou quatro implantes parece ser
fundamental para estabilização dos mesmos na região da sínfise mandibular. A
distribuição dos implantes em maior extensão ântero-posterior pode aumentar a
resistência às forças de rotação, logo, menor estresse dos implantes sobre o osso
(BABBUSH; KENT; MISIEK, 1986; CHIAPASCO; GATTI; ROSSI et al.,
1997; TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997; COOPER; KUGELBER;
ELLNER et al., 1999 e JAFFIN; KUMAR; BERMAN, 2000).
Muito embora as condições sócio-econômicas do paciente do caso
clínico cirúrgico apresentado, tenham lhe favorecido a execução de uma prótese
implanto–suportada fixa, o princípio da distribuição dos implantes em maior
extensão ântero-posterior pode ser fielmente observado, guardada as limitações
anatômicas. Isso, por ser fator mecânico de capital importância, não só nas próteses
implanto-muco-suportadas (overdentures), mas também nas implanto–suportadas
fixas, obviamente com a indicação da esplintagem dos implantes como quesito
também fundamental para manutenção da estabilidade inicial preconizada.
Com relação à qualidade do tecido ósseo, o osso cortical, por ser mais
denso, apresenta melhor distribuição da carga funcional (JAFFIN; KUMAR;
BERMAN, 2000). O osso trabeculado denso, por sua vez, proporciona maior área
de contato osso-x-implante, resultando em maior estabilidade inicial. Dessa maneira,
o contato inicial osso-x-implante pode ser maior se o implante for colocado em
tecido ósseo de boa qualidade. As falhas dos implantes colocados em osso com
menor densidade e/ou altura óssea reduzida, como na região posterior da maxila, são
maiores do que no osso tipo I ou II (LEKHOLM; ZARB, 1985).
209
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Falha em três dos quatro implantes colocados com carga imediata foi
relatada, devido à inserção dos mesmos em uma localização mais distal ao forame
mentual, onde a qualidade do tecido ósseo é inferior àquela da área da sínfise
mentual (SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997).
Ainda que alguns estudos tenham demonstrado resultados favoráveis
com a aplicação da carga imediata em implantes colocados na maxila (SALAMA;
ROSE; SALAMA et al., 1995; TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997;
PIATTELLI; PAOLANTONIO; CORIGLIANO et al., 1997; PIATTELLI;
CORIGLIANO; SCARANO et al., 1998; HORIUCHI; UCHIDA;
YAMAMOTO et al., 2000 e HARRIS, 2001), os resultados não devem ser
extrapolados para a região posterior da maxila, ou a outras situações com osso de
pouca densidade, onde sua qualidade e a quantidade é mais desfavorável
(SALAMA; ROSE; MINSK et al., 1996; BALSHI; WOLFINGER, 1997;
SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997; WEBER; CORSO;
SIROTA et al., 1997 e RANDOW; ERIKSSON, 1999). Esses autores ainda
confirmam que implantes curtos, menores de 10 mm, torque de inserção abaixo de 40
Ncm ou associado com enxerto ósseo deverão ser colocados e mantidos submersos.
A quantidade de tecido ósseo determina a largura e dimensão do
implante. Assim, implantes largos e/ou longos apresentam maior área de superfície
para o contato inicial entre o tecido e o implante. Estudos demonstram uma
correlação positiva entre o diâmetro/comprimento do implante e os valores de torque
para sua remoção. Assim, quanto maior a dimensão do implante, maior o torque
necessário para sua remoção (BLOCK; KENT, 1994; OCHI; MORRIS;
WINKLER, 1994 e IVANOFF; SENNERBY; JOHANSSON et al., 1997).
As maiores falhas na colocação de implantes têm sido relacionadas a
implantes curtos, menores que 10 mm de comprimento, tanto para implantes com
carga imediata quanto para os implantes convencionais. Os implantes com tamanho
mínimo de 10 mm podem melhorar o prognóstico dos implantes imediatos,
principalmente quando associados ao osso de boa qualidade (CHIAPASCO;
GATTI; ROSSI et al., 1997; TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997;
SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997; PIATTELLI;
PAOLANTONIO; CORIGLIANO et al., 1997; LEDERMANN; SCHENK;
BUSER, 1998; RANDOW; ERIKSSON, 1999 e CHIAPASCO; ABATI;
ROMEIO et al., 2001).
A importância da utilização de implantes longos e, sua largura para
aplicação da carga imediata, também foram avaliados (RUNGCHARASSAENG;
KAN, 2000). Diferentes estudos, afirmam que a colocação de implantes envolvendo
duas superfícies ósseas corticais aumenta a estabilidade do implante e, o torque para
sua remoção (SCHOROEDER; VAN DER ZYPEN; STICH et al., 1981;
SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997; CHIAPASCO;
GATTI; ROSSI et al., 1997; RANDOW; ERIKSSON, 1999; HORIUCHI;
UCHIDA; YAMAMOTO et al., 2000 e IVANOFF; GRONDAHL;
BRÄNEMARK et al., 2000).
Estudos afirmam que a percentagem de sucesso foi de 96% nos
implantes fixados monocorticalmente e, 85% nos instalados bicorticalmente. A
maioria das falhas aconteceu por fratura dos componentes protéticos e não por falha
da osseointegração.
Aconteceram mais fraturas em implantes ancorados
bicorticalmente. Alertam quanto às falhas da osteointegração que ocorreram em
pacientes com osso tipo III. Observaram durante os 15 anos de estudo, avaliando
radiografias, uma média de 1 mm de perda óssea cervical, independente do tipo de
210
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
ancoragem. Estudos evidenciam que as cargas aplicadas sobre os implantes resultam
em forças laterais na região mais apical do dente e, logo, acontece uma atrofia por
desuso, ou seja, menor esclerose óssea ocorre na região cervical do implante,
justificando, assim, a reabsorção óssea marginal (IVANOFF; GRONDAHL;
BRÄNEMARK et al., 2000).
Autores estudaram em macacos a evolução microscópica e
histofotométrica do tecido ósseo perimplantar quando os implantes eram colocados
sob carga imediata (ROMANOS; GAIT; SIAR et al., 2002). Em todos os macacos
não foram observados sinais de infecção ou inflamação dos tecidos perimplantares e
os implantes osteointegraram em aproximadamente três meses sob comprovação
clínica e radiográfica. Em análise microscópica os implantes submetidos à carga
imediata estavam osteointegrados, observando-se osso lamelar circunjacente aos
implantes. Nos terços médio e apical observou-se grande deposição de osso
neoformado. Na avaliação histofotométrica viu-se uma percentagem de contato
osso-x-implante nos implantes sob carga imediata de 65% e, nos implantes controle
68% de contato. Num segundo estudo avaliaram a densidade do osso em contato
com o implante e notaram 77% de mineralização deste osso nos implantes
submetidos à carga imediata. Nos implantes instalados e não submetidos à carga,
este valor foi de 65% de mineralização do osso perimplante. Expõem como
vantagem desta técnica um aumento da ossificação do osso alveolar em torno dos
implantes.
No entanto, em humanos os maiores números de estudos e de sucesso
na implantação com carga imediata têm sido obtidos com implantes instalados na
região anterior da mandíbula (BABBUSH; KENT; MISIEK, 1986; HENRY;
ROSENBERG, 1994; CHIAPASCO; GATTI; ROSSI et al., 1997;
SCHINITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1997; TARNOW; EMTIAZ;
CLASSI, 1997; WEBER; CORSO; SIROTA et al., 1997; LEDERMANN;
SCHENK; BUSER, 1998; RANDOW; ERIKSSON, 1999 e JAFFIN; KUMAR;
BERMAN, 2000).
Por outro lado, a instalação de implantes na região posterior da
mandíbula foi evitada, devido à baixa qualidade do osso nessa região, caracterizada
pela presença de porosidade óssea e da falta de contato do implante com a cortical
oposta (SCHNITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1990; PIATTELLI;
PAOLANTONIO; CORIGLIANO et al., 1997-1; SCHINITMAN; WÖRHLE;
RUBENSTEIN et al., 1997; PIATTELLI; CORIGLIANO; SCARANO et al.,
1998 -2; RANDOW; ERICSSON, 1999 e CHIAPASCO; ABATI; ROMEIO et
al., 2001).
Fator crítico para o sucesso da osseointegração, a densidade óssea
deve ser muito bem avaliada. Na região da maxila posterior, a baixa densidade ou
altura óssea reduzida constituem fatores responsáveis por um grande número de
falhas dos implantes. Desta forma, análise da qualidade e quantidade óssea é
extremamente importante na instituição de um protocolo previsível de único estágio,
não somente na maxila como também na mandíbula. A instalação de implantes em
osso tipo I e II parece ser mais recomendável (PIATTELLI; PAOLANTONIO;
CORIGLIANO et al., 1997 - 1; TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997; WEBER;
CORSO; SIROTA et al., 1997; LAZZARA; PORTER; TESTORI et al., 1998;
PIATTELLI; CORIGLIANO; SCARANO et al., 1998 – 2 e COOPER;
RAHMAN; MORIATY et al., 2002).
Como já exaustivamente demonstrado, os implantes do caso em
estudo tiveram sua instalação em osso dos tipos I e II, compatíveis com o que a
211
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
literatura orienta, guardando a região anterior de maxila, osso tipo II e, a região entre
forames mentuais da mandíbula, osso tipo I. Além de comprimento superior a 15
mm e torque acima de 45 Ncm, sendo também possível visualizar radiograficamente
que a ancoragem na maioria dos implantes, tanto na maxila, como na mandíbula, foi
monocortical.
Muitos dos implantes tinham tamanho limítrofe dentro da
especificação de fabricação, ou seja, comprimento máximo de 20 mm, e mesmo
assim havia osso em quantidade tal que não permitia o travamento bicortical, o que
foi irrelevante para que a estabilidade inicial fosse alcançada com propriedade.
Uma alternativa considerável na reabilitação bucal, tendo em vista a
necessidade de cicatrização sem distúrbio, conflitante com o desejo do paciente em
obter uma função imediata, ininterrupta e estética, instigou experiências clínicas que
culminaram no desenvolvimento do sistema de implantes transicionais (BALSHI;
WOLFINGER, 1997). A instalação de implantes transicionais constitui uma
alternativa para pacientes que receberam enxertos ósseos, devido à baixa qualidade
ou quantidade óssea. Esse sistema aumenta a margem de segurança para que ocorra
a osteointegração dos implantes definitivos, por estes implantes transicionais,
sustentarem próteses provisórias, enquanto eram mantidos implantes sepultados para
cicatrização sem esforço (BOHSALI; SIMON; KAN et al., 1999; SCHNITMAN;
WÖRHLE; RUBENSTEIN et al., 1990; SALAMA; ROSE; SALAMA et al.,
1995; BALSHI; WOLFINGER, 1997; TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997 e
CHIAPASCO; ABATI; ROMEIO et al., 2001). Assim, os autores concordam em
ser uma alternativa de tratamento a associação de implantes convencionais àqueles
sem carga–primários, com implantes submetidos à carga imediata, estes secundários.
Os implantes secundários suportam as próteses fixas provisórias até o final da fase de
cicatrização dos implantes primários e, após este período, ambos os implantes são
incorporados na reabilitação definitiva. Relatam ainda uma segunda alternativa,
envolvendo somente a colocação de implantes sob carga imediata, entretanto deve-se
considerar a possibilidade de utilização de um número maior de implantes, podendo
variar entre seis ou dez, para promover uma maior estabilização da prótese, evitando
sobrecargas oclusais que possam comprometer a osseointegração. O caso em estudo
talvez possa ser parcialmente enquadrado naquilo que os autores citados preconizam,
uma vez que foram instalados seis implantes em cada arcada, com utilização
temporária de próteses provisórias fixas em carga imediata. Mesmo que nenhum
implante tenha sido sepultado, na maxila, áreas de perda óssea incompatíveis com o
recebimento imediato de implantes, receberam, sim, enxerto ósseo autógeno
particulado, no intuito de futuramente poderem sustentar no mínimo mais um ou dois
implantes, perfeitamente aceitável, pois se tratava ainda de uma prótese provisória.
Vários autores avaliaram e obtiveram resultados positivos e bastante
encorajadores no emprego da carga imediata sobre implantes osteointegráveis na
região anterior da mandíbula e com próteses do tipo Overdenture. Num estudo com
um número expressivo de implantes, 514 implantes em 129 pacientes obtiveram
96,1% de sucesso (BABBUSH; KENT; MISIEK, 1986).
Um estudo foi realizado comparando os resultados obtidos quando
utilizada a carga imediata ou a carga convencional sobre os implantes, após quinze
meses atribuindo-se não existir diferença significativa entre os dois protocolos de
tratamento (SALAMA; ROSE; MINSK et al., 1996).
Mandíbulas de 194 pacientes foram também reabilitadas em quatro
trabalhos importantes, tendo sido instalados 776 implantes, com um nível de sucesso
de aproximadamente 96,5% contribuindo em muito para o avanço da Implantodontia
(CHIAPASCO; GATTI; ROSSI et al., 1997;).
212
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
Foram realizaram 429 implantes em 155 pacientes, com um índice de
sucesso de 98,5% num estudo proservado por 13 meses (LAZZARA; PORTER;
TESTORI et al., 1998).
Foram também proservados 16 pacientes por aproximadamente 18
meses e, todos os 88 implantes submetidos à carga imediata osseointegraram
(RANDOW; ERIKSSON, 1999).
Implantes submetidos à carga imediata foram comparados com os
implantes realizados em dois estágios cirúrgicos, sendo relatados resultados sem
diferença significativa clinicamente nesta comparação (JAFFIN; KUMAR;
BERMAN, 2000).
Quatorze (14) pacientes reabilitados com 141 implantes tiveram
97,2% de sucesso (HORIUCHI; UCHIDA; YAMAMOTO et al., 2000).
Vinte e um (21) pacientes foram avaliados por 60 meses, alcançando a
uma percentagem de 96% de sucesso em 84 dos implantes realizados (GATTI;
HAEFLIGER; CHIAPASCO, 2000).
Em 10 pacientes foram fixado 4 implantes por paciente e, os
resultados obtidos foram de 97,5% após dois anos de proservação (CHIAPASCO;
ABATI; ROMEIO et al., 2001).
Sucesso também foi obtido na realização de implantes sob carga
imediata, num estudo de 27 pacientes que tiveram reabilitadas suas mandíbulas
totalmente edêntulas, com 160 dos 161 implantes submetidos à carga imediata
osseointegrados após 25 meses (GANELES; ROSENBERG; HOLT et al., 2001).
Pouca diferença foi constatada entre a realização da carga imediata ou
da carga convencional (CHAUSHU; CHAUSHU; TZOHAR et al., 2001).
Trabalho onde foi reabilitada a mandíbula de uma paciente
comprometida periodontalmente foi realizado, concluindo o caso com sucesso
(BALSHI; WOLFINGER, 2002).
Os efeitos da carga imediata para reposição de um único elemento
dental foram estudados, sendo instalados dez implantes osteointegráveis em dez
pacientes. A saúde dos tecidos moles, mobilidade e perda óssea marginal
apresentaram condições muito próximas quando comparados aos implantes
colocados sob protocolo de dois estágios cirúrgicos (PROUSSAEFS; KAN;
LOZADA et al., 2002). Reabilitações dentais na mandíbula de pacientes, instalando
implantes imediatamente após a exodontia, foram realizadas, submetendo-os à carga
imediata. Cada paciente recebeu em torno de cinco a seis implantes na região
interforames. Destes, um número de quatro implantes era utilizado para suportar a
prótese provisória confeccionada em acrílico reforçado com metal. Não se
confeccionaram próteses provisórias com Cantlever e, todos os implantes
demonstravam osseointegração clínica e radiográfica, ou seja, 100% de sucesso
(COOPER; RAHMAN; MORIATY et al., 2002).
Estes trabalhos foram realizados dentro dos mesmos parâmetros de
critérios e indicações, tanto locais, quanto sistêmicos. Concordam na grande maioria
com o mesmo protocolo, via de regra, com pequenas diferenças, onde alguns
critérios fundamentais devem ser seguidos para segurança da realização de tal
procedimento como: 1. A estabilidade inicial do implante tem caráter imprescindível.
2. Concordam quanto à bicorticalização dos implantes para favorecer a estabilidade
primária. 3. A região interforamens mentuais é bastante segura quanto há
previsibilidade do tratamento. 4. Os pacientes não devem apresentar grandes
discrepâncias intermaxilares e nem parafunções. 5. Quantidade e qualidade óssea
para colocação de um mínimo de quatro implantes de no mínimo 10 mm de
213
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
comprimento. 6. Boa distribuição ântero-posterior dos implantes. 7. Os implantes
com carga imediata devem estar em máximo contato com o osso cortical, tanto na
crista alveolar quanto no ápice, devendo necessariamente ter boa estabilidade
primária. 8. Implantes rosqueáveis são recomendáveis, principalmente aqueles que
possuem a ponta com 2 mm auto-atarraxante para contribuir com a estabilidade
primária. 9. A prótese provisória não deve ser removida durante o período de
cicatrização e o ideal é que seja parafusada. 10. Obter o maior tripoidismo possível.
11. Devem ser evitados Cantlever na prótese provisória e, não ultrapassar o primeiro
molar na definitiva. 12. Deve-se usar esplintagem rígida nos implantes para evitar
micromovimentações. 13. É possível usar apenas três implantes para suportar uma
prótese com 12 elementos, sendo um inserido na sínfise e os dois mais distalmente,
mas anteriores ao forame mentual, contudo, recomendam outros dois implantes
submersos em posições intermediárias e, Cantlever de pouco comprimento, no
máximo até primeiro molar. Estes estudos tiveram também metodologia semelhante
entre si, inclusive nos critérios e testes para confirmação dos resultados.
Proservaram os pacientes radiograficamente para confirmar a
osteointegração e, também avaliar os níveis de reabsorção óssea circunjacente ao
implante submetido à carga imediata e, também à carga convencional, sendo que não
foram observadas diferenças estatísticas significativas.
Os estudos concordam entre eles, ocorrer em média 1 mm de
reabsorção marginal óssea após uma estabilização do processo de osteointegração.
Clinicamente os parâmetros são na maioria dos estudos o aspecto clínico de saúde
dos tecidos perimplantares, a profundidade de sondagem do sulco gengival, o valor
de mobilidade dos implantes testados com o Periotest e, clinicamente um critério
importante que é a satisfação do paciente frente ao tratamento.
Concordam os autores quanto aos resultados obtidos, bem como na
previsibilidade da técnica da carga imediata quando bem proposta e empregada.
Outro fator de comum acordo entre os autores citados é a esplintagem por barra
metálica dos implantes, para a confecção das próteses provisórias que devem ser
feitas inicialmente com resina acrílica e, posteriormente, a definitiva, em cerâmica.
Em concordância com a Literatura pesquisada, o caso clínico cirúrgico
apresentado resultou em 100% de sucesso, tanto nos implantes na mandíbula, como
na maxila, sendo submetidos à carga imediata. Mesmo com Cantlever nas próteses
provisórias parafusadas que não ultrapassaram o primeiro molar, e também na
definitiva inferior quando realizada em métalo-cerâmica, ou ainda, sendo realizados
implantes imediatos, ou seja, imediatamente após exodontias e, com carga imediata.
Ademais, todos os parâmetros e critérios utilizados, tanto para a indicação, como
para controle e avaliação do sucesso pós-operatório, foram idênticos e concordantes
com o preconizado.
A previsibilidade clínica da reabilitação, segundo a técnica da
associação de implantes osteointegráveis com a confecção e instalação imediata da
prótese na maxila, foi estudada dentro dos mesmos parâmetros e critérios que os
estudos na mandíbula citados anteriormente. Tanto quanto à técnica cirúrgica, como
protética, os princípios a serem seguidos para obter resultados a contento, os critérios
para determinação da saúde perimplantar e osseointegração entre outros fatores.
Estudos foram efetuados em três pacientes com a colocação de seis
implantes e, a reabilitação protética por confecção de Overdenture, e os autores
relatam 100% de sucesso no tratamento com implantes depois de dois anos de
acompanhamento (SCHROEDER; VAN DER ZYPEN; STICH et al., 1981).
214
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
A carga imediata foi estudada em 4 pacientes, sendo que estes também
obtiveram 100% de sucesso neste pequeno número de pacientes que o estudo
compreendia, durante dois anos de proservação (SALAMA; ROSE; SALAMA et
al., 1995). Essa técnica foi efetuada em três pacientes e, seus estudos foram
publicados em dois artigos e, relatavam 100% de sucesso nos casos realizados, sendo
que foram proservados por quatro anos (TARNOW; EMTIAZ; CLASSI, 1997).
Em estudo longitudinal foram reabilitados 48 pacientes através da
técnica semelhante à citada anteriormente para mandíbula, sendo que os resultados
encorajam a realização da aplicação da carga imediata, pois o sucesso relatado foi de
96,2% (COOPER; KUGELBER; ELLNER et al., 1999 - 2). Essa técnica também
foi aplicada na maxila, entretanto para reabilitação de dentes unitários, sendo que o
padrão de sucesso alcançado foi de 96% dos 14 implantes sob carga imediata
(WÖRHLE, 1998).
Estudo clínico foi conduzido com o propósito de reabilitar totalmente
a maxila de um paciente, inclusive apresentando elementos remanescentes
comprometidos periodontalmente na mandíbula. O tratamento foi realizado pelo
sistema Bränemark Novum® e, relatam a satisfação total do paciente após a
conclusão do caso (HARRIS, 2001). O presente trabalho também corrobora com
estes achados da literatura, ratificando a aplicabilidade da técnica também na maxila.
Os estudos mais recentes têm pesquisado sobre a realização de
implantes imediatamente instalados após exodontias de elementos condenados.
Associa-se no mesmo procedimento a confecção da prótese sendo instalada nas 24
horas após a cirurgia para colocação dos implantes. Inserções foram efetuadas sob
carga imediata na mandíbula de 7 pacientes, edêntulos totais ou parciais nesse arco.
Seis dos pacientes ainda tinham dentes na mandíbula, mas comprometidos por
periodontite severa. Foram inseridos 46 implantes. Os alvéolos foram preparados
adequadamente para colocação dos implantes. Os autores concluíram que não há
diferença estatística significante quando comparadas as técnicas de carga imediata e
sem carga por um período de 5 anos (SCHNITMAN; WÖRHLE; RUBENSTEIN
et al., 1990).
Foram realizados 14 casos clínicos e, alguns implantes imediatos
foram instalados e associados à carga imediata e, após três anos de proservação
obtiveram 100% de sucesso, ressaltando a melhor estética gengival (WHÖRLE,
1998).
Caso clínico de implante imediato submetido à carga imediata é
relatado, destacando além do benefício social e psicológico, uma melhor arquitetura
gengival (RIBAS; VAZ, 2000).
Pacientes foram reabilitados com implantes imediatos carregados no
mesmo procedimento e, afirmam o sucesso da técnica, principalmente na região
anterior da mandíbula com os implantes esplintados (JAFINN; KUMAR;
BERMAN, 2000). Em um grande número de casos, para melhor localização dos
implantes, realiza-se uma alveoloplastia de forma a estabelecer um platô mandibular
para a instalação dos implantes (CHIAPASCO; ABATI; ROMEIO et al., 2001).
Tal procedimento também é realizado no desenvolvimento da técnica cirúrgica
aplicado ao sistema Bränemark Novum® (BLOMBÄCK, 2001; HARRIS, 2001;
SKALAK, 2001 e CHAUSHU; CHAUSHU; TZOHAR et al., 2001). Estes autores
realizaram um trabalho comparando clinicamente o sucesso obtido, realizando-se
carga imediata em implantes imediatos e, em implantes instalados em alvéolos
cicatrizados. Dezenove implantes foram colocados imediatamente após a extração
do elemento dentário e, nove foram colocados em locais cicatrizados. O sucesso
215
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
observado foi de 82.4% nos implantes imediatos com carga imediata e, de 100% para
os implantes instalados em osso cicatrizado e sob carga imediata, depois de seis a
vinte e quatro meses desde a data da colocação. Os autores concluíram que, a carga
imediata aplicada sobre implantes instalados em áreas cicatrizadas constitui-se uma
alternativa possível, enquanto a carga imediata sobre implantes fixados
imediatamente após a extração apresenta um risco de 20% de insucesso neste estudo.
A associação de implantes imediatos com carga imediata em uma
paciente que apresentava doença periodontal avançada nos elementos dentais
existentes, a função mastigatória e o sorriso comprometidos foi realizada. Assim
foram efetuados os implantes imediatos, sendo que os instalados posteriormente ao
forame mentual foram sepultados para incorporarem a prótese definitiva.
Concluíram o caso com sucesso, ressaltando a importância psicológica que esta
modalidade de tratamento produz, gerando muita satisfação nos pacientes que
concordam com os riscos, por menores que sejam que este procedimento possa trazer
(BALSHI; WOLFINGER, 2002).
Embora alguns autores refiram um insucesso maior para os implantes
imediatos em carga imediata, no presente estudo o sucesso foi de 100%, tanto na
mandíbula, como na maxila. Um fator importante foi observado, a instalação da
prótese provisória foi também imediata ao ato cirúrgico, estando dentro das primeiras
24 horas referidas na literatura. Concordando também, o paciente do caso
apresentado era portador de doença periodontal avançada, e dada à irregularidade do
arcabouço ósseo remanescente após as exodontias, houve a necessidade de
alveoloplastia para adequação anatômica e facilitação da instalação dos implantes.
As falhas nos implantes submetidos à carga imediata estão geralmente
associadas à pequena densidade óssea, como na região posterior de maxila e
mandíbula, como aos critérios, à aplicação da técnica e às indicações não realizadas a
contento. Recomendam assim a realização de carga imediata em osso de qualidade
tipo I e II, sendo osso tipo IV incapaz de suportar a carga mastigatória decorrendo
em insucesso (LEKHOLM; ZARB, 1985; SCHINITMAN; WÖRHLE;
RUBENSTEIN et al., 1990; CHIAPASCO; GATTI; ROSSI et al., 1997;
PIATTELLI; PAOLANTONIO; CORIGLIANO et al., 1997; PIATTELLI;
PAOLANTONIO; CORIGLIANO et al., 1997; TARNOW; EMTIAZ; CLASSI,
1997 e CHAUSHU; CHAUSHU; TZOHAR et al., 2001).
No entanto, a previsibilidade da técnica de carga imediata é
reafirmada por vários autores citados nesta discussão, entretanto, relatam que devido
à sensibilidade técnica do procedimento cirúrgico na colocação dos implantes e a
fase de provisórias protéticas, certo grau de discernimento e familiarização na prática
clínica é exigido, sendo necessário um treinamento avançado para o sucesso na
aplicação da técnica (SAGARA; AKAGAWA; NIKAI et al., 1993).
Portanto, no presente estudo é patente que a observação dos critérios
de indicação e a aplicação correta da técnica contribuiram para o sucesso do caso
ratificando a previsibilidade do procedimento.
O sistema Bränemark Novum® simplifica o tratamento com carga
imediata, vindo a contribuir para difusão com segurança da técnica na
Implantodontia (BLOMBÄCK, 2001). Os procedimentos cirúrgicos, realizados por
meio de equipamentos e dispositivos pré-fabricados e sequenciais, podem permitir e
direcionar a técnica para um resultado final de boa qualidade.
Um tamanho único de guia cirúrgico e das superestruturas de titânio
parece ser capaz de promover a adaptação a todas as variações clínicas apresentados
pelos pacientes (BRÄNEMARK, 2001 e HARRIS, 2001).
216
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
O presente trabalho mostra que adequações racionais e pertinentes à
técnica também são bem vindas, demonstrando através do sucesso obtido que, uma
vez respeitado o Princípio Técnico-Científico, frequentemente coroa-se de êxito
qualquer variação de Protocolos ortodoxos.
CONCLUSÕES
De acordo com a revista da literatura apresentada e discutida, é lícito
concluir, de acordo com os propósitos preestabelecidos, que:
1. Os princípios fundamentais da osteointegração preestabelecidos na
literatura são os mesmos que regem a aplicação da carga imediata.
2. A carga imediata pode ser aplicada em pacientes saudáveis, não
fumantes, sem hábitos parafuncionais nem discrepância intermaxilar severa, boa
higiene oral, portadores de quantidade e qualidade óssea adequadas,
preferencialmente em ossos dos Tipos I e II. Estes precisam dispor de volume e
qualidade óssea suficientes para estabilizar o implante, condição encontrada
principalmente na região anterior da mandíbula.
3. Garantidas as condições de osteointegração, a carga imediata pode
oferecer consideráveis vantagens em relação ao protocolo convencional, reduzindo o
custo e o tempo de tratamento; havendo menor possibilidade de trauma oclusal.
Evita assim o edentulismo temporário, dispensando também o uso de prótese
removível durante a fase de reparação óssea, eliminando distúrbios psicológicos e
sociais para o paciente.
4. A aplicação de cargas durante a fase inicial da cicatrização pode
aumentar a taxa e a extensão da regeneração óssea ao redor do implante.
5. A prótese provisória, que irá permitir a esplintagem rígida dos
implantes não deve ser removida durante o período de cicatrização, sendo o uso de
Cantilevers evitado. Recomenda-se a associação de implantes sepultados com
implantes submetidos à carga imediata, principalmente quando da associação de
carga imediata com implante imediato, enxertos ósseos e/ou regeneração tecidual
guiada.
6. É preciso selecionar implantes cujas características macro e
microscópicas favoreçam a estabilidade primária. Implantes rosqueados, com
acabamento rugoso, de diâmetro e comprimentos suficientes para garantir uma boa
área de contato osso-implante oferecem melhores possibilidades de êxito. Há
necessidade de um bom travamento do implante, de forma a evitar micromovimentações, sendo que estes não devem exceder 150 m. Como forma de
aumentar a estabilidade, é desejável a fixação bicortical. Implantes com torque de
inserção maior que 40 Ncm podem receber carga imediata. Para reabilitação de uma
arcada o número mínimo é de quatro implantes, estando sempre esplintados entre si
por uma barra.
7. A partir dos estudos realizados, conclui-se que a aplicação da carga
imediata em implantes osteointegráveis é um procedimento seguro e viável para
correção do edentulismo total, principalmente na mandíbula, sendo que a técnica
oferece níveis de sucesso semelhantes ao obtido no protocolo tradicional,
favorecendo e acelerando a osteointegração.
8. O caso clínico-cirúrgico apresentado mostra, mesmo de forma
estatisticamente irrelevante, que estabelecidos parâmetros e critérios para indicação,
execução cirúrgico-protética e acompanhamento pós-operatório adequados, a
previsibilidade dos resultados positivos na aplicação da carga imediata aos implantes
217
IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS COM CARGA IMEDIATA
osteointegráveis é evidente e confiável, tanto quando utilizada a técnica convencional
da Implantodontia.
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