Exames que geram dúvidas - o que fazer?
SELMA DE PACE BAUAB
Exames que geram dúvidas - o que fazer?
Como ter certeza que é BI-RADS® 3?
Quando não confiar na biópsia percutânea?
O que fazer com resultados de BI-RADS®
diferentes na mamografia,
ressonância magnética?
Em qual confiar ?
ultrassom
e
Como ter certeza que é BI-RADS® 3?
Seguir os critérios específicos para a categoria BI-RADS® 3
Três tipos de lesões mamográficas :
Nódulo circunscrito
Agrupamento de calcificações redondas ou ovais
Assimetria focal
Três tipos de lesões ultrassonográficas:
Nódulo sólido, ovóide, com orientação paralela à pele, sem
achados acústicos posteriores (ou com reforço)
Microcistos agrupados
Cisto com conteúdo espesso
Categoria BI-RADS® 3
Nódulo - Ultrassonografia
Microcistos Agrupados
Nódulo sólido, circunscrito, não
palpável, visto na mamografia
Cistos complicados não
palpáveis
Categoria BI-RADS® 3
Calcificações
ACHADOS LOCALIZADOS
Calcificações redondas ou ovais, semelhantes
entre si, de tamanhos iguais ou diferentes,
agrupadas
Categorias BI-RADS® 3
Assimetria Focal
Assimetria focal com bordas côncavas e tecido adiposo de permeio na mamografia, sem distorção
arquitetural, que se atenua à compressão seletiva ampliada e corresponde a imagem ecogênica ao US
CATEGORIA 3
ABORDAGEM INTUITIVA
CRITÉRIOS RIGOROSOS
LESÃO PROVAVELMENTE BENIGNA = QUASE CERTAMENTE BENIGNA
Esta lesão poderia ser classificada como BI-RADS® 3 ?
TRANSVERSAL
LONGITUDINAL
Quando não confiar na biópsia percutânea?
- Imagem suspeita de malignidade na mamografia, com
diagnóstico cito ou histológico de benignidade
Exceções
- tumor de células granulares
- tumor desmóide extra-abdominal
Quando não confiar na biópsia percutânea?
Calcificações não detectadas no espécime, nem na histologia
Calcificações não detectadas no espécime,
mas descritas na histologia
Quando não confiar na biópsia percutânea?
Biópsia de um nódulo destacado do tecido mamário com diagnóstico histológico
de
“tecido mamário benigno”
Taxa de malignidade em repetição de biópsia de
casos discordantes : 0 a 64%
Calcificações Benignas
X
Recidiva
Espécime Cirúrgico
Abril / 06
Histopatológico Cirúrgico
(Abril / 06)
Carcinoma Tubular 6X3mm
Novembro / 09
Microcalcificações
associadas a processo
patológico benigno
Mamotomia (Nov/09)
Esclerose estromal e
calcificações relacionadas a
esteatonecrose.
PAAF X CORE BIOPSY
55 anos.
Nódulo na mama direita há 8 meses.
Punção Aspirativa com Agulha Fina
Quadro morfológico compatível com neoplasia maligna com intenso infiltrado linfóide.
H.D.: Carcinoma Medular Cístico
Carcinoma Ductal de Alto Grau com intenso infiltrado linfóide.
Histopatologia da Biópsia Percutânea
Parede de cisto ductal com intensa reação inflamatória crônica.
Histopatológico Cirúrgico
Carcinoma Medular Cístico
Dimensões da Neoplasia : 6,0 X 5,5 cm
Ausência de Metátases em 14 linfonodos
O LAUDO DA BIÓPSIA PERCUTÂNEA
Exame anterior e Instituição: Mamografia - Prefeitura de Catanduva
Data: 02/07/09
Achado e Localização: Calcificações puntiformes agrupadas na mama esquerda.
Categoria (BI-RADS®): 4
Biópsia percutânea com agulha grossa ("Core Biopsy") de:
- Calcificações grosseiras e heterogêneas agrupadas no quadrante superior medial da mama esquerda.
Abordagem: estereotáxica, abordagem craniocaudal.
Calibre da Agulha: 12
Número de fragmentos: múltiplos
Presença de calcificações nos espécimes: sim
Documentação: radiografias pré-disparo e ampliadas dos espécimes.
CATEGORIA (BI-RADS®): 4
H.D.:
- Fibroadenoma calcificado?
- Alteração fibrocística?
CORRELAÇÃO IMAGEM / HISTOLOGIA
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO: Fibroadenoma hialinizado, com calcificações intraductais.
Presença de áreas de esteatonecrose.
Conclusão: Diagnóstico concordante.
Como avaliar a extensão da lesão ?
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO: Carcinoma ductal " in situ" , sólido e cribriforme, com necrose
presente, tipo comedo.
CORRELAÇÃO IMAGEM / HISTOLOGIA
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Carcinoma ductal " in situ" , sólido e cribriforme, com necrose presente, tipo comedo.
Conclusão
Diante do diagnóstico histológico e à presença de microcalcificações difusas, vistas na
mamografia, sugerimos complementação do estudo com ressonância magnética mamária
para avaliação da extensão tumoral.
Resultado não confiável
X
Resultado Subestimado
Resultados Subestimados
Neoplasia Lobular
Cicatriz Radial
Lesão Esclerosante Complexa ( > 1,5 cm)
Achado incidental na “core biopsy”
Diagnóstico raro na “core biopsy”
Melhor conduta : exérese
Associação com
- CDIS e Carcinoma Tubular (22%)
- com HDA ou CLIS (18%)
Conduta : exérese quando
- associada a HDA
- menos de 12 espécimes
- imagem de distorção arquitetural
Resultados Subestimados
Lesões Papilíferas
Se associadas a atipia
exérese (malignidade: 36%)
Se localizadas longe da papila, contendo calcificações
malignidade
massas intraductais ou intracísticas
Papilomas Benignos
microcalcificações amorfas agrupadas
(malignidade: 12% - 7,3%)
Resultados Subestimados
Tumor Phyllodes X Fibroadenoma
- fibroadenoma na “core biopsy” que aumentou muito no seguimento
- fibroadenoma hipercelular na “core bx”
em paciente jovem
em paciente na pós-menopausa
Alteração Colunar
- quando associada a atipia: 30% de malignidade
Tumores com mucocele
- recomendado exérese (ductos preenchidos por mucina, HDA com mucina e CDIS :
associados a carcinoma mucinoso)
O que fazer com resultados BI-RADS® diferentes na
mamografia, ultrassom e ressonância magnética?
CAUSAS
- Interpretações equivocadas das imagens
- Impossibilidade da lesão ser vista pelo outro método
O que fazer com resultados BI-RADS® diferentes na
mamografia, ultrassom e ressonância magnética?
Mamografia – BI-RADS® 0
Ultrassonografia – BI-RADS® 4
Ressonância Magnética – BI-RADS® 4
Mamotomia : Fibroadenoma
O que fazer com resultados de BI-RADS® diferentes na
mamografia, ultrassom e ressonância magnética?
Mamografia – BI-RADS® 0
Ultrassonografia – BI-RADS® 3
Ressonância Magnética – BI-RADS® 4
Não há correlação entre a localização da lesão na
mamografia e no ultrassom
Core Biopsy da lesão vista no US: esclerose
estromal sugestiva de fibroadenoma.
Conduta : Seguimento ou biópsia
dirigida por RM da lesão vista na RM.
O que fazer com resultados de BI-RADS® diferentes na
mamografia, ultrassom e ressonância magnética?
Mamografia – BI-RADS® 0
Ultrassonografia – BI-RADS® 3
Ressonância Magnética – BI-RADS® 4
Não há correlação entre as dimensões da
imagem
Core Biopsy da lesão vista no US: esclerose
estromal sugestiva de fibroadenoma
Quadrantectomia direita prévia.
Nódulo na mama esquerda, cuja
curva cinética se alterou na
presente RM.
Mamografia – BI-RADS® 1
Ultrassonografia – BI-RADS® 3
Ressonância Magnética – BI-RADS® 4
Core Biopsy: Fibroadenoma
Dinâmico
MIP
Quadrantectomia esquerda , seguida
de radioterapia há 6 anos
Ultrassonografia – BI-RADS® 4
Ressonância Magnética – BI-RADS® 1
Core Biopsy : Fibrose sem sinais de malignidade
Cortesia Dr. Flavio A. A. Caldas
O que fazer com resultados de BI-RADS® diferentes na
mamografia, ultrassom e ressonância magnética?
- Reavaliar todos os exames
- Fazer sempre a ultrassonografia após a RM com achados
positivos
- Tentar corrrelacionar todos os achados (forma, tamanho,
localização)
- Se o achado for real, optar pelo BI-RADS® mais alto
O que fazer com resultados de BI-RADS® diferentes na
mamografia, ultrassom e ressonância magnética?
Ultrassonografia “2nd look” : depende de equipamento e operador
Para obter um resultado ótimo, o mesmo radiologista que avalia a RM
deve procurar a lesão incidental na US (taxa de sucesso de 85%)
Idealmente, o médico que realiza a RM deve ter conhecimento da patologia
mamária, da mamografia e da ultrassonografia mamária