Filipa Osório e António Pereira Coelho
1. HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA
1.1. INTRODUÇÃO
A histerectomia é a cirurgia ginecológica mais
frequentemente realizada na mulher em idade fértil1, sendo que, segundo as linhas de
orientação da ACOG – American College of
Obstetricians and Gynecologists, a escolha da
via de abordagem para esta cirurgia depende
da anatomia da paciente e da experiência do
cirurgião2. Por outro lado, as recomendações
relativas à via de abordagem numa histerectomia, segundo a Cochrane Database Systematic Review, de Janeiro de 2005, são: via vaginal como abordagem preferencial sempre
que possível, seguida de via laparoscópica e,
como último recurso, a via abdominal.
A primeira histerectomia laparoscópica foi
realizada por Reich em 19883, numa tentativa de redução da morbilidade relacionada
com a mesma intervenção por laparotomia,
associando-se a menor perda hemática intra-operatória, internamentos mais curtos
e menor período de convalescença4, bem
como, menos dor e menor risco de aderências ou de infecção da ferida operatória.
Desde a histerectomia vaginal assistida por
laparoscopia (LAVH), passando pela histerectomia supracervical laparoscópica (LSH)
e histerectomia total laparoscópica (LTH) até
aos casos de histerectomia radical laparoscópica, a técnica foi evoluindo4.
A laparoscopia está a ser cada vez mais adoptada pelos ginecologistas oncológicos para o
tratamento do carcinoma do colo do útero, do
endométrio e do ovário. É uma via de abordagem que facilita a execução da linfadenectomia, pois possibilita uma boa visão e hemostase, permitindo uma boa excisão ganglionar5,6.
Nos tempos actuais, a cirurgia robótica está a
ter um papel cada vez mais preponderante na
cirurgia ginecológica, particularmente no tratamento dos cancros ginecológicos7.
1.2. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES1,4
A histerectomia deve ser um tratamento reservado para os casos em que as terapêuticas conservadoras falham, nas situações de
patologia benigna, ou para os casos oncológicos com essa indicação.
1.2.1. PATOLOGIA BENIGNA
As situações mais frequentes relacionam-se
com a existência de fibroleiomiomas que
condicionem menometrorragias sem resolução com tratamento médico ou pela ablação endometrial (após exclusão de possível
patologia maligna endometrial ou cervical),
e/ou sintomatologia clínica invalidante.
Os casos de prolapso genital podem associar-se à realização de histerectomia total ou
subtotal para melhor correcção anatómica
dos eixos vaginais, recorrendo à utilização
da colpossuspensão com material protésico.
A histerectomia também pode ser a última
linha de tratamento relacionada com dor
pélvica crónica num contexto de endometriose e/ou adenomiose, quando o desejo
de fertilidade foi posto de parte.
535
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50 Cirurgia uterina
e anexial por celioscopia
A histerectomia deve ser indicada como opção terapêutica nos casos de hiperplasia endometrial com atipia.
Situações de carcinoma do colo in situ sem
margens livres na conização e em mulheres
sem desejo de maternidade devem ser propostas para histerectomia.
Os casos de adenocarcinoma do colo in situ
têm indicação para histerectomia quando
não associados a lesões invasivas.
1.2.3. PATOLOGIA MALIGNA
A abordagem laparoscópica do carcinoma
do endométrio e do carcinoma do colo é
uma opção cada vez mais defendida na literatura. Na abordagem do carcinoma do ovário e da trompa, o papel da laparoscopia é
mais controverso e sobretudo adoptado em
situações de estadiamento da doença.
Para além das contra-indicações anestésicas
para a realização de laparoscopia e da necessidade de morcelação em situações oncológicas, não existem outras contra-indicações
absolutas para a histerectomia laparoscópica.
Embora o volume uterino tenha que ser avaliado caso a caso, nada obsta que úteros muito volumosos sejam passíveis de remoção por
esta técnica, recorrendo a determinados artifícios, como a alteração da posição dos trocartes e o recurso a ópticas de 30°. Múltiplas
cirurgias anteriores e um índice de massa corporal superior a 30 são contra-indicações relativas que devem ser analisadas caso a caso.
Actualmente, o mais importante factor limitativo desta abordagem ainda continua a ser
a inexperiência da equipa cirúrgica.
1.3. TÉCNICA CIRÚRGICA
Uma boa preparação pré-operatória é um
passo fundamental para uma boa cirurgia.
Apesar de controversa, continua a ser norma
mais usual o uso por rotina de enemas de
limpeza intestinal antes de qualquer procedimento laparoscópico major, pois permite
melhor mobilização intestinal e amplo campo cirúrgico, bem como possibilita a correcção no mesmo acto operatório de eventuais
lesões intestinais iatrogénicas.
É importante que a paciente esteja em posição ginecológica com os braços ao longo do
corpo para diminuir o risco de lesões do plexo braquial e permitir um posicionamento
ergonómico do cirurgião e do primeiro ajudante. As nádegas devem estar posicionadas no limite externo da mesa operatória de
modo a facultar uma boa manipulação uterina. A paciente deve ser algaliada antes do
início da cirurgia e, durante o procedimento,
deve ser colocada em posição de Trendelenburg para manter as ansas intestinais fora do
campo operatório.
O material necessário encontra-se descriminado no quadro 1.
Quadro 1. Material necessário para a histerectomia laparoscópica
1 trocarte óptico (10-12 mm), 3 trocartes suprapúbicos (5 mm)
1 pinça bipolar/Ultracission®/Ligassure®
1 tesoura monopolar
1 sistema de lavagem-aspiração
1 pinça atraumática
2 porta-agulhas, 1 empurra-nós
1 manipulador uterino
536
Capítulo 50
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1.2.2. PATOLOGIA PRÉ-INVASIVA
Figura 1. Histerectomia laparoscópica: coagulação do
ligamento redondo.
Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
— Abertura do folheto anterior do ligamento largo em direcção ao espaço
vesico-uterino: esta abertura deve ser
feita passo a passo em direcção ao pilar
interno da bexiga (Fig. 2).
Figura 2. Histerectomia laparoscópica: abertura do folheto anterior do ligamento largo.
— Fenestração do ligamento largo: a abertura do folheto posterior do ligamento
largo permite afastar o ureter do campo
operatório. Esta abertura é alargada no
sentido do ligamento infundíbulo-pélvico
nos casos de histerectomia com ablação
de anexos, e paralela ao útero nos casos
de histerectomia conservadora (Fig. 3).
Figura 3. Histerectomia laparoscópica: fenestração do
ligamento largo.
537
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A colocação dos trocartes depende do
volume e mobilidade uterina e da distância entre o púbis e o umbigo da paciente.
Quando necessário, em caso de úteros volumosos, o trocarte óptico, habitualmente
colocado no umbigo, pode passar para posição infraxifoideia e o umbigo passa a ser
a porta de entrada para o trocarte central
de trabalho (todas as portas são colocadas
numa posição superior).
O manipulador uterino desempenha um papel fundamental permitindo a abordagem
em segurança dos vários passos da histerectomia. Existem múltiplos manipuladores,
sendo por nós utilizado o de Clermont-Ferrand, que possui dois sistemas valvulares,
um que expõe os fundos de saco vaginais
durante a abertura da cúpula vaginal e outro
que impede a saída do pneumoperitoneu.
A técnica cirúrgica a realizar em situações de
presumível benignidade pode descrever-se
em 10 passos, segundo a escola francesa1:
— Coagulação e secção dos ligamentos redondos: deve ser identificado o triângulo anatómico constituído externamente
pelos vasos ilíacos externos, internamente pela veia anexial e superiormente
pelo ligamento redondo, no interior do
qual se encontra uma zona avascular na
direcção da qual se deve proceder à laqueação (Fig. 1).
Figura 5. Histerectomia laparoscópica: dissecção vesico-uterina.
— Laqueação do pedículo uterino: este deve
ser coagulado perpendicularmente ao
útero e passo a passo de modo a diminuir
o risco de lesão térmica do ureter (Fig. 6).
O pedículo uterino contralateral deve ser
coagulado pelo primeiro ajudante.
Figura 4. Histerectomia laparoscópica: coagulação dos
vasos anexiais.
— Dissecção vesico-uterina: a bexiga deve
ser traccionada pelo seu limite justa-uterino e o peritoneu seccionado paralelamente ao istmo uterino, permitindo a entrada
no espaço vesico-uterino e rebatimento
vesical, expondo os pilares internos da
bexiga. Estes devem ser coagulados e seccionados, manobra que permite afastar o
ureter do campo operatório (Fig. 5).
— Preparação do pedículo uterino e identificação do ureter: o peritoneu posterior
é seccionado em direcção ao ligamento
uterossagrado e o pedículo uterino individualizado. A tracção uterina exercida
com o manipulador, a secção dos pilares
internos da bexiga e abertura do peritoneu posterior permitem afastar o ureter
do pedículo uterino.
538
Figura 6. Histerectomia laparoscópica: laqueação do
pedículo uterino.
— Abertura da cúpula vaginal: os fundos
de saco vaginais são expostos através
do sistema valvular do manipulador e a
abertura da cúpula vaginal é feita utilizando corrente monopolar ou energia
ultrassónica (Fig. 7).
— Extracção do útero: se o útero for de dimensões normais é facilmente extraído
pela colpotomia, se for muito volumoso é
necessário morcelar, seja por via vaginal,
seja por via laparoscópica. Após extracção
uterina o pneumoperitoneu é restabelecido com a ajuda de uma luva preenchida
por compressas, colocada na vagina.
Capítulo 50
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— Coagulação dos vasos anexiais: nos casos
de histerectomia conservadora a coagulação deve ser realizada tendo em conta
a vascularização do ovário e não muito
perto do útero de modo a evitar hemorragia de retorno. Nos casos de histerectomia com ablação de anexos a laqueação
do ligamento infundíbulo-pélvico é feita
imediatamente abaixo do ovário para
evitar lesões térmicas do ureter (Fig. 4).
Nesta fase da histerectomia, estes passos são
repetidos do lado oposto.
2.1. INTRODUÇÃO
Figura 7. Histerectomia laparoscópica: abertura da cúpula vaginal.
— Encerramento da cúpula vaginal: pode
ser realizado por via vaginal ou laparoscópica. Por laparoscopia devem ser utilizadas pelo menos duas suturas totais em
X que englobem os ligamentos cardinais
e uterossagrados de modo a reconstruir
o anel pericervical (Fig. 8).
Figura 8. Histerectomia laparoscópica: encerramento
da cúpula vaginal.
1.4. CONCLUSÃO
Apesar da necessidade de uma longa curva
de aprendizagem, esta é uma técnica segura, eficaz e reprodutível, podendo a doente
beneficiar de todas as vantagens da cirurgia
minimamente invasiva. Os recentes avanços
em termos de equipamento permitiram aumentar a segurança da técnica e a rapidez da
sua execução.
A histerectomia laparoscópica deverá ser,
num futuro próximo, uma das técnicas base
a ensinar a todos os ginecologistas.
Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
A miomectomia é a intervenção de eleição
para as mulheres que desejam conservar o
seu potencial reprodutivo, quer sejam ou
não portadoras de sintomas.
Nem todos os úteros miomatosos necessitam de terapêutica, qualquer que ela seja. O
principal factor determinante da escolha do
tratamento tem a ver com a localização, número e tamanho do(s) nódulo(s) (Fig. 9).
Contudo, pode sem hesitações afirmar-se que,
apesar das novas abordagens terapêuticas,
de que a embolização constituirá o expoente
mais utilizado e aceite, a cirurgia continua a ser
o método de eleição das actuações conservadoras e a miomectomia o seu paradigma.
A miomectomia laparoscópica é uma técnica altamente exigente, só passível de ser
realizada por laparoscopistas muito experientes, que dominem em pleno a execução
de suturas.
Nos primórdios foi sujeita a muitas reservas e
mesmo fortemente contestada, porque apresentava uma duração prolongada, com os inerentes efeitos anestésicos, porque era frequentemente acompanhada de excessivas perdas
de sangue e não existiam garantias da obtenção de um processo cicatricial impeditivo de
uma maior ocorrência de rupturas uterinas durante a gravidez e/ou trabalho de parto. Com
o avançar da experiência estas reservas foram
progressivamente ultrapassadas e comprovadas por múltiplas publicações científicas.
Figura 9. Útero miomatoso.
539
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2. MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
2.2. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
A clínica mais frequente relaciona-se com as
alterações menstruais (menometrorragias) e
anemia, mas também, infertilidade e abortamento recorrente, crescimento do tumor, útero com dimensão superior a 12 semanas, pressão pélvica e aumento da frequência urinária.
O número, tamanho e localização dos miomas condicionam a presença ou não de sintomatologia associada e orientam para uma
eventual indicação cirúrgica e melhor via de
abordagem.
Fazendo uma análise das publicações existentes, a maioria das séries preconiza a realização de miomectomia laparoscópica
para um tamanho máximo de 9 cm e até 3-4
miomas. Benhaim, et al. publicou, em 200511,
uma sinopse dos principais trabalhos que se
apresenta no quadro 2.
No entanto, Malzoni, et al. descrevem, em
200612, uma série de 982 miomectomias laparoscópicas em que o tamanho do mioma
variou entre 1-20 cm e o número até 8, com
uma taxa de conversão de 1,29%.
A existência concomitante de adenomiose
pode condicionar a intervenção cirúrgica,
por associar-se a dificuldade de enucleação e
definição de planos de dissecção, bem como
a maior risco hemorrágico, risco acrescido de
conversão e necessidade de histerectomia. A
sua suspeita, geralmente através de ecografia e confirmada por ressonância magnética
(RM), obriga à correcta informação da doente sobre riscos associados.
Quadro 2. Indicações para a miomectomia laparoscópica11
Autor
Ano
Tamanho máx. (cm)
Número
Dubuisson, JB
1995
8
≤3
Daraï, E
1996
7
≤4
Dubuisson, JB
1996
8
≤2
Mais, V
1996
6
≤4
Zullo, F
1998
10
≤4
CNGOF*
1999
8
Seracchioli, R
2000
Daraï, E
2001
≤2
≤ 3 com > 5 cm
8
≤3
*Collège national des gynécologues et obstétriciens français
540
Capítulo 50
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
A maioria dos trabalhos publicados destinam-se a comparar as miomectomias convencionais por laparotomia com as laparoscópicas.
Um dos principais objectivos da miomectomia é a conservação da fertilidade, em muitos casos mesmo a resolução de uma infertilidade, em que a miomatose surge como
factor único ou associado nessa dificuldade
de conceber.
Nesta perspectiva, não pode deixar de ser
realçado o papel das aderências pós-operatórias e da sua prevenção. Assim como se
torna obrigatório chamar a atenção para o
facto de múltiplos trabalhos demonstrarem
a menor incidência dessas aderências nas
miomectomias por laparoscopia, confirmadas por second-look8,9.
Noutras publicações foi demonstrado, por
exemplo, que quer a morbilidade, quer o
tempo de recuperação eram inferiores no
grupo seleccionado para cirurgia laparoscópica. No mesmo trabalho10 constatou-se que
as taxas de gravidez, de abortos e de partos
pré-termo eram idênticas, bem como foi semelhante a percentagem de cesarianas.
A avaliação pré-operatória tem de ter em
conta a necessidade de correcção de anemia
ferropénica eventualmente existente.
A administração de agonistas da hormona
libertadora das gonadotrofinas (GnRH) prévia à cirurgia condiciona uma diminuição
do tamanho do mioma e irrigação uterina,
mas está associada a um aumento do risco
de conversão pela perda do plano de clivagem entre o mioma e a sua pseudocápsula,
devendo apenas ser recomendada em casos
de hemorragia e anemia associada.
O material necessário encontra-se descriminado no quadro 3.
Segundo Koh, et al., em 200313, a miomectomia laparoscópica obedece aos seguintes
passos:
— Realização prévia de ecografia vaginal e,
também, de histeroscopia em caso de suspeita de miomas submucosos, para perfeita caracterização do número, dimensões
e localização dos nódulos relativamente à
cavidade uterina. Sempre que necessário,
recorrer à RM para melhor definição.
— Em casos de mioma de grandes dimensões ponderar laqueação temporária das
artérias uterinas, para diminuir risco hemorrágico.
— Incisão da parede com recurso a secção
por corrente monopolar; em alternativa
utilização do escalpelo ultrassónico.
— Realização de incisões uterinas transversais para redução da hemorragia e facilitação das suturas (dependendo da localização do mioma); se mioma posterior
ponderar incisão vertical.
— Dissecção miometrial pela técnica designada onion skin, atingindo o plano da
pseudocápsula. Quando necessário, utilizar um saca-miomas para exercer tracção
na massa, diminuindo a perda hemática
e conduzindo à sua enucleação, por forças de tracção e contratracção.
— Hemostase precisa com recurso a coagulação bipolar ou energia ultrassónica.
— Reconstrução da parede em: 2-3 planos
para os nódulos intramurais profundos; 2
planos para os nódulos intramurais/subserosos; 1 plano para os nódulos subserosos.
— Morcelação eléctrica dos nódulos extirpados, ou extracção dos mesmos por
colpotomia posterior.
— Aplicação de barreira antiaderente sobre
a superfície suturada do útero.
— Em caso de miomas do ligamento largo,
ter em atenção as referências anatómicas, como os trajectos do ureter e grandes vasos.
Quadro 3. Material necessário para a miomectomia laparoscópica
1 trocarte óptico (10-12 mm), 3 trocartes suprapúbicos (5 mm)
1 pinça bipolar/Ultracission®/Ligassure®
1 tesoura monopolar/1 gancho monopolar
2 instrumentos de tracção (saca miomas, pinça Manhés)
1 sistema de lavagem-aspiração
1 pinça atraumática
2 porta-agulhas, 1 empurra-nós
1 manipulador uterino
1 morcelador
Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
541
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
2.3. TÉCNICA CIRÚRGICA (Figs. 10-13)
Ensaios randomizados com controlo ecográfico10 mostraram recorrências semelhantes
da ordem dos 21%, ou com ligeiras e não
significativas diferenças da ordem dos 23%
(laparotomia) para 27% (laparoscopia)14.
2.5. CONVERSÃO PARA LAPAROTOMIA
Figura 10. Miomectomia laparoscópica de mioma posterior.
Figura 11. Sutura após miomectomia laparoscópica.
Se qualquer técnica operatória executada
por laparoscopia pode exigir a sua conversão em laparotomia, torna-se óbvio que
pelas razões já aduzidas de dificuldade de
execução, e consequente necessidade de
destreza e experiência, a miomectomia se
torna particularmente vulnerável à referida
conversão.
Vários factores independentes parecem estar associados a um aumento do risco de
conversão: tamanho e número de miomas,
localização anterior, uso de agonistas GnRH
e coexistência de adenomiose15.
Os estudos retrospectivos existentes apontam para uma taxa de conversão entre os 041%16,17, sendo que Dubuisson, et al.18 apresentam uma taxa de conversão de 11,3%
numa serie de 426 miomectomias laparoscópicas, e Malzoni et al.12 uma taxa de 1,29%
numa série de 982 procedimentos.
2.6. CONCLUSÃO
Figura 12. Mioma do ligamento largo.
Figura 13. Miomectomia laparoscópica de mioma do
ligamento largo.
542
Apesar da miomectomia laparoscópica ser
uma técnica restrita a cirurgiões experientes, esta apresenta vantagens bem definidas: menor dor no pós-operatório; tempo
de internamento mais curto; rápida recuperação; episódios de febre pós-operatória
menos frequentes; menor risco hemorrágico. Está também bem documentada a
menor formação de aderências por abordagem laparoscópica – factor importante
na maioria das mulheres submetidas a esta
intervenção, pelo desejo de fertilidade futura. Dubuisson, et al.8 documentam este facCapítulo 50
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2.4. RECORRÊNCIA APÓS
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
3. CIRURGIA PAVIMENTO PÉLVICO
3.1. INTRODUÇÃO
A cirurgia pélvica reconstrutiva laparoscópica requer um conhecimento aprofundado
da anatomia pélvica e elementos de suporte, para a correcta identificação do defeito
pélvico em causa e planeamento cirúrgico.
Actualmente, a via laparoscópica ainda é
pouco utilizada para correcção de defeitos
do pavimento pélvico, porque exige elevada
experiência do cirurgião, nomeadamente na
realização de sutura laparoscópica20.
Tendo em conta a necessidade de destreza e
experiência do cirurgião, qualquer procedimento cirúrgico de correcção de defeitos do
pavimento pélvico por via abdominal pode
ser realizado por via laparoscópica20.
A existência de múltiplas técnicas para correcção deste problema demonstra a dificuldade do seu tratamento21. É sobejamente
conhecida a controvérsia associada à melhor
via de abordagem dos defeitos do pavimento pélvico, via vaginal com e sem recurso a
material protésico versus via laparoscópica.
A título exemplificativo, optámos por restringir à abordagem deste tema à correcção
do defeito apical, nomeadamente à sacrocolpopexia para correcção do prolapso da
cúpula vaginal.
Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
3.2. TÉCNICA CIRÚRGICA (Figs. 14-18)
A preparação pré-operatória e a ergonomia e posicionamento da paciente para
a cirurgia são idênticos ao já discutido na
abordagem da histerectomia laparoscópica.
Na ausência de contra-indicação, deve ser
aconselhado o uso de estrogénios vaginais
um mês antes da cirurgia para melhoria do
trofismo e cicatrização.
A doente deve ser reexaminada sob anestesia para avaliação do tipo e grau de prolapso, permitindo uma correcta estratégia
cirúrgica.
É fundamental posicionar a paciente em
Trendelenburg, permitindo afastar as ansas
intestinais da cavidade pélvica e, sempre
que necessário, suspender a ansa sigmoide
pelos apêndices epiplóicos à parede abdominal lateral esquerda, de modo a expor o
campo operatório: cúpula vaginal, parede
pélvica lateral direita e promontório.
O material necessário encontra-se descriminado no quadro 4.
A técnica pode ser planificada da seguinte
forma22:
— Dissecção do promontório: deve ser realizada até atingir o periósteo, tendo o
cuidado de identificar os vasos sagrados
médios, o ureter direito e a veia ilíaca comum esquerda, que cruza a linha média
a este nível.
— Dissecção e abertura do peritoneu lateral direito: desde o promontório até
à cúpula vaginal, tendo o cuidado de
identificar o ureter direito, nervo hipogástrico inferior direito e vasos ilíacos
internos.
— Dissecção do espaço vesicovaginal: com
a ajuda de uma sonda vaginal, o peritoneu que recobre a cúpula é seccionado
e dissecado em direcção ao septo vesicovaginal, rebatendo a bexiga e expondo a
parede anterior da vagina.
— Dissecção do espaço rectovaginal: o
recto deve ser traccionado em direcção
ao sacro de modo a identificar a entra-
543
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to ao realizar laparoscopias de second look
sistemáticas, com os seguintes resultados: a
presença de aderências (em qualquer localização) após miomectomia laparoscópica foi
de 51,1% (intervalo de confiança [IC] 95%:
42,6-59,6) e de 89,6% (IC 95%: 84,5-94,8)
após laparotomia.
A incidência de ruptura uterina é rara, sendo estimada entre os 0-1%19. Na sua prevenção, o factor mais importante é a qualidade
da técnica cirúrgica focando um correcto
encerramento uterino, mesmo nos miomas
subserosos, e restringindo o uso de coagulação aos focos hemorrágicos.
1 trocarte óptico (10-12 mm), 3 trocartes suprapúbicos (5 mm)
1 pinça bipolar/Ultracission®/Ligassure®
1 tesoura monopolar/1 gancho monopolar
1 sonda vaginal
1 sistema de lavagem-aspiração
1 pinça atraumática
2 porta-agulhas, 1 empurra-nós
1 prótese de polipropileno
—
—
—
—
—
da no septo rectovaginal; o peritoneu
sobre a cúpula deve ser seccionado
e dissecado em direcção ao septo – a
extensão desta dissecção relaciona-se
com o tipo de defeito pélvico existente
e pode estender-se até ao músculo puborrectal.
Preparação e corte da prótese: utiliza-se
uma prótese de polipropileno; esta deve
ter a forma de um Y, apresentando um
braço para fixação no espaço vesicovaginal, outro braço para fixação no espaço
rectovaginal e um braço posterior mais
longo para fixação no promontório.
Fixação de prótese no espaço rectovaginal: a prótese é fixada com 4 pontos de
fio não reabsorvível (Ethibond® 2/0), incluindo os ligamentos cardinais.
Fixação de prótese no espaço vesicovaginal: a prótese é fixada com 2-4 pontos
de fio não reabsorvível (Ethibond® 2/0).
Fixação de prótese no promontório: a
prótese é fixada com 1-2 pontos de fio
não reabsorvível (Ethibond® 2/0) englobando o periósteo.
Encerramento peritoneal: numa primeira fase é necessário cobrir a prótese
fixada à cúpula vaginal com Vicryl® 0, e
numa segunda fase procede-se ao encerramento do peritoneu lateral direito,
cobrindo todo o material protésico.
544
No pós-operatório, a paciente deve evitar esforços nos 3 meses seguintes à intervenção
cirúrgica, está recomendada dieta rica em fibras e uma boa hidratação de modo a evitar
a obstipação, e a actividade sexual não deve
ser iniciada antes da sexta semana.
Figura 14. Sacrocolpopexia laparoscópica: dissecção
da cúpula vaginal.
Figura 15. Sacrocolpopexia laparoscópica: sutura da
prótese à cúpula.
Capítulo 50
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Quadro 4. Material necessário à sacrocolpopexia por via laparoscópica
4. ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA
DE QUISTOS OVÁRICOS
4.1. INTRODUÇÃO
Figura 16. Sacrocolpopexia laparoscópica: fixação da
rede ao promontório.
Figura 17. Sacrocolpopexia laparoscópica: trajecto lateral da prótese.
Figura 18. Sacrocolpopexia laparoscópica: aspecto
final.
3.3. CONCLUSÃO
A abordagem dos defeitos do pavimento
pélvico por via laparoscópica tem a vantagem de permitir uma óptima visualização
do defeito em causa, bem como o uso da
pressão positiva do pneumoperitoneu para
dissecção dos espaços anatómicos possibiliCirurgia uterina e anexial por celioscopia
O diagnóstico diferencial de massa pélvica
é extenso e complexo, e a idade da doente
em questão e a sua relação com o período
da vida reprodutiva são cruciais para a determinação das etiologias mais prováveis
em cada caso.
A maioria das formações quísticas encontradas em idade reprodutiva corresponde a quistos funcionais, muitos deles com resolução espontânea. No entanto, aqueles que persistem
por mais de 3 meses, ou que são identificados
na pré-menarca ou pós-menopausa, requerem investigação com intuito de excluir possível malignidade. Num estudo retrospectivo
de 10 anos, realizado por Konnings, et al.23,
verificou-se que o risco de tumor primitivo do
ovário aumenta de 13% nas mulheres pré-menopausa para 45% após a menopausa.
A investigação de uma massa anexial obedece a vários passos:
— Avaliação clínica: procurando definir dimensões, consistência, limites, regularidade, bilateralidade e possível infiltração
dos tecidos envolventes.
— Avaliação ecográfica: permitindo caracterizar a massa relativamente a dimensões,
limites, bilateralidade, natureza sólida,
quística ou complexa e existência de líquido livre na pélvis. A existência de formações sólidas, multiloculadas, vegetações ou papilas, septos espessos, limites
irregulares e ascite são sinais sugestivos
de malignidade, pelo que a abordagem
por laparotomia deve ser considerada.
A avaliação da vascularização da massa
encontrada também permite favorecer
a suspeita de malignidade em caso de
545
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ta a sua correcção, tirando partido de todos
os benefícios já frequentemente citados da
cirurgia minimamente invasiva20,22.
546
ção de massas pélvicas. Pelo contrário, a
RM permite uma boa caracterização dos
órgãos pélvicos, apresentando maior sensibilidade, na caracterização das estruturas intraquísticas, do que a TC, e maior
sensibilidade e especificidade, na caracterização de massas pélvicas, do que a TC
e a ecografia. A RM é reservada aos casos
de suspeita de malignidade, ou massas
pélvicas de grandes dimensões que necessitem de melhor caracterização.
De acordo com o resultado da investigação
realizada à massa pélvica encontrada, preconiza-se abordagem terapêutica por via
laparoscópica na ausência de suspeita de
malignidade26.
4.2. TÉCNICA CIRÚRGICA
O posicionamento da doente equivale a qualquer procedimento ginecológico laparoscópico. O trocarte umbilical contém a óptica, e habitualmente são utilizados 3 trocartes de 5 mm
suprapúbicos – um central e dois laterais.
O primeiro passo da cirurgia corresponde a
uma fase diagnóstica, identificando a formação quística e possíveis factores associados
que possam levantar suspeita sobre a existência de malignidade.
Em caso de dúvida, deve ser colhida uma
amostra de líquido peritoneal para avaliação
citológica.
O material necessário encontra-se descriminado no quadro 5.
Consoante o grau de suspeição da formação
quística (avaliação clínica e ecográfica, marcadores tumorais do ovário e eventual RM),
o desejo de fertilidade e a idade da paciente
pode-se optar por duas abordagens cirúrgicas
diferentes: quistectomia ou anexectomia27.
4.2.1. QUISTECTOMIA
LAPAROSCÓPICA (Figs. 19-23)
Em caso de existência de aderências, o primeiro passo corresponderá à sua completa
libertação.
Capítulo 50
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detecção de vasos com fluxo de baixa resistência em massas muito vascularizadas
(característica de neovascularização). A
ecografia é considerado o exame complementar de diagnóstico de primeira linha
na avaliação da patologia pélvica.
— Avaliação analítica/marcadores tumorais:
o marcador serológico mais estudado é o
CA 125, que pode estar presente em situações benignas ou malignas. Das múltiplas situações benignas que cursam com
CA 125 elevado destacam-se os miomas
uterinos, tumores ováricos benignos, endometriose, adenomiose, gravidez, menstruação, doença inflamatória pélvica, ou
outras patologias inflamatórias como o
lúpus eritematoso sistémico, a pericardite
e a doença inflamatória intestinal, entre
outras. Nestes casos o nível de CA 125
raramente excede 100-200 IU/ml. Dada a
variedade de patologias a que está associada a sua elevação, é considerado um
marcador de baixa especificidade24. Um
CA 125 superior a 65 IU/ml em mulheres
pré- e pós-menopausa permite diferenciar entre formação maligna versus benigna com uma especificidade de 92% e
sensibilidade de 75%, passando para 97 e
78%, respectivamente, se avaliado apenas
o grupo de mulheres pós-menopausa25.
Os níveis de lactato deshidrogenasa (LDH),
B-human chorionic gonadotropin (HCG) e Afetoproteína podem encontrar-se elevados
na presença de determinados tumores malignos de células germinativas, bem como,
os níveis de inibina A e B se encontram alterados na presença de tumores das células da
granulosa do ovário.
Os níveis de antigénio carcinoembrionário
(carcinogen embrionary antigen [CEA]) e de CA
19.9, podem estar elevados na presença de
carcinomas epiteliais mucinosos do ovário.
— Tomografia computorizada (TC) e RM:
a TC permite obter imagens de elevada
qualidade, mas não tem benefício sobre
a ecografia, apresentando sensibilidade
e especificidade inferiores na caracteriza-
1 trocarte óptico (10-12 mm), 3 trocartes suprapúbicos (5 mm)
1 pinça bipolar/Ultracission®/Ligassure®
1 tesoura monopolar/1 gancho monopolar
2 pinças de tracção tipo Manhés
1 pinça atraumática
1 sistema de lavagem-aspiração
1 saco endoscópico de extracção da peça
O ligamento útero-ovárico ou o infundíbulo-pélvico é traccionado pelo primeiro ajudante, de forma a expor todo o ovário.
Após coagulação superficial do bordo antimesentérico, na superfície quística, procede-se a uma incisão linear com tesoura, acoplada ou não a corrente monopolar, de modo a
expor o plano entre a superfície quística e a
parede do ovário.
Preferencialmente, a formação quística deve
ser removida intacta, mas se ocorrer ruptura
do quisto, este deve ser aspirado e lavado, e a
superfície interna deve ser inspeccionada para
exclusão de sinais suspeitos como a existência
de vegetações (esta obriga a exame extemporâneo e decisão cirúrgica de quistectomia vs
anexectomia). No caso dos quistos endometriais, estes geralmente rompem durante a
libertação do ovário, que frequentemente se
encontra aderente às estruturas envolventes.
A quistectomia é conseguida pela ajuda de
duas pinças de tracção, uma fixada à cápsula do quisto e outra ao ovário, permitindo
exercer forças de tracção e contra-tracção,
removendo o quisto progressivamente.
Perto do hilo ovárico, as estruturas estão
geralmente mais aderentes e a sua separação ocorre com maior dificuldade e necessidade de coagulação.
Após a remoção do quisto é necessária uma
hemostase cuidadosa, com coagulação dos
pontos hemorrágicos, e sem destruição excessiva do tecido ovárico.
Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
Habitualmente, após a quistectomia, as extremidades do ovário aproximam-se espontaneamente, sem necessidade de sutura.
A peça deve ser removida com a ajuda de
um saco endoscópico para evitar contaminação.
Figura 19. Quisto seroso simples do ovário.
Figura 20. Quistectomia ovárica laparoscópica de quisto seroso simples.
547
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Quadro 5. Material necessário para a quistectomia/anexectomia laparoscópica
Figura 22. Quistectomia laparoscópica de teratoma do
ovário.
4.3. CONCLUSÕES
Figura 23. Resultado final após quistectomia laparoscópica de teratoma do ovário direito.
4.2.2. ANEXECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
Em caso de existência de aderências, o primeiro passo corresponderá à sua completa
libertação.
548
O objectivo primário na avaliação diagnóstica de uma massa anexial é a confirmação do
seu ponto de origem e a determinação da
probabilidade de ser benigna ou maligna.
Em caso de indicação cirúrgica e não havendo suspeita óbvia de situação oncológica,
a abordagem terapêutica de primeira linha
deverá ser a via laparoscópica26, pois a doente beneficia das vantagens inerentes à cirurgia minimamente invasiva, nomeadamente
o menor risco na formação de aderências,
tão importante em todas as mulheres em
idade fértil. Neste tipo de abordagem, o factor mais importante é, sem dúvida, uma correcta selecção das doentes.
Capítulo 50
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Figura 21. Teratoma do ovário direito.
O primeiro ajudante tracciona o anexo (ovário + trompa) na direcção da linha média, expondo o ligamento infundíbulo-pélvico.
A libertação do anexo é conseguida pela
coagulação e corte justa ovárica, passo a
passo, em direcção ao ligamento útero-ovárico e istmo tubário. Este tempo operatório
exige a manutenção da tracção permanente em direcção à linha média, permitindo
afastar a energia de coagulação do ureter,
cujo trajecto passa na base do ligamento
infundíbulo-pélvico.
Após a secção dos pedículos vasculares é necessária a verificação da hemostase.
A remoção da formação quística através da
parede abdominal implica o uso de saco
endoscópico para evitar o contacto directo
com a parede e sua possível contaminação,
aumentando o risco de implantação secundária28. Esta extracção pode ser realizada
através da substituição de um trocarte lateral de 5 mm por um de 10 mm (para permitir
a passagem do saco de extracção), ou pela
passagem do saco pelo trocarte umbilical
(utilizando uma óptica de 5 mm de apoio,
numa das entradas laterais).
Em caso de rotura do quisto dentro da cavidade peritoneal, esta implica lavagem copiosa da mesma.
5.1. INTRODUÇÃO
A ressecção cuneiforme dos ovários poliquísticos (SOP) foi descrita pela primeira vez por
Stein e Leventhal, em 1935, quando verificaram que a mesma, executada com intuitos
diagnósticos, se traduzia na correcção permanente e definitiva da anovulação subjacente29. Este efeito ocorria com a remoção em
cunha de cerca de 50% do volume ovárico.
Após cerca de 20 anos e com critérios de selecção muito estritos, Stein apresentou uma
taxa de regularização dos ciclos menstruais
de 95 e 87% de taxa de gravidez nas pacientes que a desejaram deliberadamente30,31.
Durante um longo período após o seu aparecimento, o citrato de clomifeno foi considerado a terapêutica de eleição para a indução
da ovulação, mau grado o reconhecimento
precoce de que uma percentagem considerável de situações era resistente à indução
medicamentosa da ovulação32.
Ressurge então o interesse pelo recurso à
destruição do parênquima ovárico como forma de corrigir os distúrbios endócrinos responsáveis pela anovulação crónica do SOP.
Estávamos já em plena época da cirurgia laparoscópica inicial, em que uma das principais vantagens, como fora demonstrado por
Palmer, um dos seus grandes pioneiros, era
a considerável redução da formação de aderências, quando comparada com a cirurgia
convencional por laparotomia33.
Torna-se difícil definir com rigor a quem
deve ser atribuída a sistematização desta
metodologia, também popularizada por
ovarian drilling. Contudo, pode considerar-se que o trabalho de referência aceite pela
maioria da comunidade científica seja o de
Gjonnaess34, em que eram definidas condições técnicas importantes, como o número
de perfurações dos ovários, e a potência da
corrente eléctrica utilizada, bem como obviamente os resultados obtidos.
Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
Posteriormente foi tentada também a utilização do laser com o mesmo objectivo, mas
o procedimento nunca teve a mesma aceitação, porque os resultados ficaram muito
aquém dos já obtidos pela coagulação, que
para além disso era consideravelmente mais
económica35-37.
5.2. TÉCNICA CIRÚRGICA
Abstemo-nos de uma descrição detalhada,
que tornaria o capítulo excessivamente longo. Preferimos chamar a atenção para alguns
aspectos que na nossa vasta experiência se
nos afiguram cruciais.
Um dos mais importantes tem a ver com
a indispensabilidade de fixação firme dos
ovários e da prevenção do deslizamento da
pinça de coagulação, indispensáveis para
prevenir o risco grave de lesões das estruturas vizinhas.
Igualmente importante é a definição do
volume de parênquima a destruir, permitindo-nos chamar a atenção para que um só
orifício de entrada na cápsula ovárica pode
permitir 3-4 trajectos de direcções distintas,
o que reduz o risco de aderências. Com esta
atitude temos frequentemente a percepção
da extensão do processo destrutivo, pois o
ovário coagulado aproxima-se visualmente
do aspecto do ovário normal.
Uma hemostase perfeita é essencial, o que
aconselha a privilegiar a intensidade do
corte, na perfuração, e a intensidade na
coagulação intra-ovárica. Ter um cuidado
extremo em não permitir a formação de focos de carbonização nos orifícios. Quanto
à localização destes, optamos quase sempre pela entrada através do pólo proximal,
limitando os riscos de aderências infundibulares, e assegurando a mobilidade da
região ampular.
Terminamos sempre a intervenção com a realização de uma ascite terapêutica com cerca de 250 cc de soro fisiológico, excepto nos
poucos casos em que utilizámos gel-barreira
com resultados favoráveis.
549
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5. COAGULAÇÃO DE OVÁRIOS
POR LAPAROSCOPIA
5.4. CONCLUSÃO
5.3.1. ASPECTOS POSITIVOS
A coagulação dos ovários na terapêutica da
anovulação crónica, associada a síndrome
de ovários poliquísticos, continua a ter um
lugar importante no conjunto das soluções
terapêuticas, particularmente quando se
pretende obter a resolução de um problema de infertilidade. Para dela tirar o máximo
proveito é indispensável uma correcta selecção dos casos a tratar e a utilização de uma
técnica que respeite as normas enunciadas e
universalmente aceites.
O aspecto positivo mais óbvio é o que resulta da resposta favorável em termos de
ovulação regular após a cirurgia, taxas que
oscilam entre os 55-92%, com a grande variabilidade explicável eventualmente pela
selecção das pacientes38. Com efeito os
melhores resultados são obtidos nos casos que também respondem à terapêutica
com o citrato de clomifeno, enquanto as situações resistentes apresentam respostas
menos satisfatórias.
Associado à ocorrência regular de ovulações está também a resposta em termos
de gravidez, oscilando aqui os resultados
positivos entre os 56 e os 70%, o que pode
estar dependente de outros factores, dado
tratar-se, na maioria, de situações de infertilidade que podem não ser exclusivamente
ovulatórias38.
Torna-se obrigatório citar também a redução
de síndromes de hiperestimulação ovárica e
de gravidezes múltiplas, dada a desnecessidade de utilização de medicações gonadotróficas estimulantes.
5.3.2. ASPECTOS NEGATIVOS
O dado mais relevante é o que advém da
discrepância entre a correcção da anovulação e a dificuldade ou incapacidade de
obtenção de gravidez, o que seguramente
está relacionado com a formação de aderências, complicação que pode ser consideravelmente reduzida com o recurso a
medidas técnicas, como as lavagens múltiplas intra-operatórias, criação de ascite terapêutica, ou utilização de diferentes tipos
de barreiras38.
Um problema raro, mas importante, é o da
falência ovárica pós-cirurgia, que se supõe
estar relacionado na maioria dos casos
com um excesso de destruição do tecido
gonadal.
550
6. CIRURGIA TUBO-PERITONEAL
6.1. INTRODUÇÃO
A laparoscopia em ginecologia teve como
uma das suas primeiras, mais frequentes e
úteis indicações a avaliação pélvica diagnóstica nas situações de infertilidade.
Numa primeira fase para a definição do diagnóstico causal e, subsequentemente, para a
tentativa de selecção dos casos que dessem
uma garantia mínima de poderem ser resolvidos através de uma cirurgia convencional
por laparotomia, em que eram utilizadas as
técnicas microcirúrgicas.
Contudo, rapidamente se compreendeu que
as expectativas em termos de resultados ficavam muito aquém do desejável, porque
mais do que o rigor técnico, a qualidade das
trompas era o factor determinante. Apesar
desta constatação a laparoscopia não deixou de ser utilizada como elemento fundamental do diagnóstico.
Atendendo a que durante um largo período as punções ováricas para obtenção
dos ovócitos para técnicas de procriação
medicamente assistida (PMA) foram unicamente realizadas por laparoscopia, deve
considerar-se que uma parte significativa
das primeiras laparoscopias operatórias foi
destinada à técnica que viria a destronar a
cirurgia tubária.
Capítulo 50
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5.3. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
6.2.1. LISE DE ADERÊNCIAS
Poder-se-á suspeitar da existência de aderências tubo-peritoneais se na história clínica das pacientes existe um quadro sugestivo
de doença inflamatória pélvica (DIP), de um
processo de apendicite aguda complicada,
ou perante a ocorrência de uma cirurgia pélvica, nomeadamente ginecológica (v. g. miomectomias ou quistectomias dos ovários).
Consideramos que as aderências associadas
a processos de endometriose ocorrem num
enquadramento completamente diferente
das anteriores, pelo que a sua abordagem
também deve ser distinta.
Havendo ou não suspeitas de um processo
aderencial, a realização de uma laparoscopia
diagnóstica deve ser planeada, admitindo a
priori a necessidade de no imediato corrigir
as situações que possam ser responsáveis
por uma infertilidade.
6.2.2. OBSTRUÇÕES TUBÁRICAS
As formas purulentas, que, além da obstrução distal, apresentam ampla destruição da
mucosa e mesmo da muscular, estão actualmente excluídas de qualquer forma de recuperação funcional através da cirurgia.
Da descrição que fizemos resulta que as situações associadas à relativa conservação da
integridade da mucosa tubária são passíveis
de uma tentativa de correcção cirúrgica com
recurso à via laparoscópica. Estão incluídas
neste grupo as situações de adesiólise (lise
das aderências peri-tubo-ováricas), de fimbriólise (reconstrução de um pavilhão nem
sempre completamente ocluído) ou de salpingostomia (criação de um neo-pavilhão
possível pela relativa conservação da integridade das fímbrias). Estes três tipos de intervenções são relativamente fáceis de executar para quem chegou a adquirir experiência
com a cirurgia por laparotomia.
Em termos de prognóstico, a adesiólise e a
fimbriólise têm resultados semelhantes, e
a sua realização por laparoscopia justifica-se antes de recorrer à PMA, na ausência de
qualquer outro factor importante, como um
factor masculino grave.
O mesmo não se pode afirmar relativamente às obstruções distais completas, com alterações estruturais da parede da trompa.
Desde sempre se constataram resultados
medíocres em termos de gravidez intra-uterina evolutiva, verificando-se outrossim o
aumento da probabilidade de gravidez ectópica nas trompas tratadas39.
Obstrução proximal
Trata-se essencialmente de obstruções da porção intramural da trompa, às quais é aplicada a
designação de salpingite ístmica nodosa.
Esta situação é compatível com a ocorrência
rara de gravidez espontânea, curiosamente
nunca ectópica, jamais teve uma abordagem cirúrgica laparoscópica e, actualmente,
em caso de infertilidade, aponta para o recurso a técnicas de PMA.
6.2.3. HIDROSSALPINGE E INFERTILIDADE
Obstruções distais
Do ponto de vista etiológico, e relacionado
com as consequências deles decorrentes,
devem distinguir-se dois grupos: os de causa
endógena (essencialmente salpingites) e os
de causa exógena (processos de peritonite).
Nas causas endógenas, as infecções purulentas (quase sempre gonocócicas) contrastam com as formas subclínicas das infecções
a Chlamydia.
Após a introdução das técnicas de PMA e
da estabilização dos resultados em termos
de gravidez, estas passaram a constituir a
terapêutica de eleição para as infertilidades
de causa tubária40,41. Contudo, progressivamente, começou a verificar-se que, nos
casos de hidrossalpinges relativamente volumosos, os resultados ficavam aquém das
expectativas, comparados, quer com outras
formas de infertilidade tubária, quer com
Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
551
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6.2. SITUAÇÕES CIRÚRGICAS
6.2.4. TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA ENDOMETRIOSE
Na abordagem que fizemos anteriormente,
no volume I desta obra, acerca da endometriose e nomeadamente da sua terapêutica
cirúrgica, ficou dito o essencial sobre este
tema; limitamo-nos, pois, a chamar a aten-
552
ção acerca de alguns aspectos que consideramos essenciais.
Um dos conceitos importantes é o de que a
terapêutica cirúrgica laparoscópica não só
não perdeu importância, como pelo contrário ter-se-á reforçado. Um dos dados que nos
levam a enfatizar esta ideia e a inerente conduta por ela determinada, tem a ver com o
significado das lesões mínimas e ligeiras.
Está cada vez melhor documentada a noção
de que pequenos focos de aspecto inocente
podem esconder e ser a ponta do iceberg de
lesões profundas rectovaginais, associadas a
quadros clínicos em que a dor é o elemento
dominante. Daí provavelmente o conceito
erróneo, vigente durante largos anos, de
que haveria uma manifesta desproporção
entre a intensidade da dor e as manifestações visuais. Daí também a necessidade de
preparar as doentes que vão ser submetidas
a uma laparoscopia diagnóstica, em virtude
da existência de algias pélvicas intoleráveis
associadas eventualmente a infertilidade,
para a necessidade de respeitar os cuidados
prévios inerentes à endometriose profunda.
Por tudo isto, se compreende que este tipo
de lesões obriga à existência de uma equipa cirúrgica pluridisciplinar apta a aplicar as
modernas técnicas, cuja utilização a laparoscopia proporciona.
7. TRATAMENTO DA GRAVIDEZ
ECTÓPICA POR LAPAROSCOPIA
7.1. INTRODUÇÃO
Enquanto a incidência da gravidez ectópica aumentou substancialmente nos últimos
anos, a incidência das suas complicações, e
em especial a taxa de mortalidade dela decorrente, reduziram-se de forma significativa53.
Este facto deve-se essencialmente ao notável progresso conseguido no seu diagnóstico precoce e também aos novos meios de
tratamento surgidos nas últimas décadas.
A evolução na abordagem terapêutica perCapítulo 50
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outras indicações ou causas de infertilidade42,43. O grupo de pacientes com hidrossalpinges apresentava uma redução da taxa
de gravidez clínica (18 vs 37%), bem como
o decréscimo da taxa de gravidez evolutiva
(15 vs 34%) e ainda uma baixa significativa
da taxa de implantação (7 vs 18%)44.
A análise destes resultados fez despertar
imediatamente a suspeita, que associados
aos hidrossalpinges e, provavelmente, relacionados com o conteúdo líquido dos mesmos, existiriam factores deletérios interferindo eventualmente com o mecanismo de
desenvolvimento dos embriões transferidos
para a cavidade uterina45,46, ou em alternativa com a receptividade endometrial47.
Na sequência do provável papel deletério
atribuído aos hidrossalpinges, surgiu como
natural a proposta tendente a interromper
a comunicação do lúmen tubário com a cavidade uterina, e, se possível tecnicamente,
através da realização de salpingectomia48,49.
Os resultados apresentados nos trabalhos
referidos mostram uma melhoria significativa da percentagem de gravidezes (36,6 vs
23,9%) e de fetos vivos (28,6 vs 16,3%).
Esta tão substancial melhoria levou a preconizar a salpingectomia sistemática, e consequente indicação para PMA, nos casos de
infertilidade em que as trompas são consideradas funcionalmente irrecuperáveis50.
Esta concepção aplica-se mesmo aos casos
em que só uma das trompas se apresenta
afectada51.
A cirurgia aparentemente não se traduziu
num compromisso da vascularização ovárica, e consequente resposta à sua hiperestimulação52.
7.2. DIAGNÓSTICO
Um quadro clínico sugestivo continua a ser o
ponto de partida mais frequente para a realização de um diagnóstico correcto, mas não
é de todo incomum consegui-lo pela simples
monitorização ecográfica de casos de infertilidade tratados por indução de ovulação ou
superovulação.
Pode afirmar-se com segurança que o elemento decisivo nesta evolução é o recurso
sistemático e precoce a exames ecográficos
com sondas vaginais de alta resolução. Contudo, a sua correcta interpretação e valorização depende em larga escala da aplicação
dos testes plasmáticos de HCG e, embora
menos valiosos, também dos doseamentos
de progesterona55.
No plano ecográfico o grande salto qualitativo consistiu na passagem da suspeita de
gravidez extra-uterina (GEU) pela simples ausência de um saco gestacional intra-uterino,
para a caracterização pela afirmativa de imagens anexiais fortemente sugestivas, nalguns
casos mesmo quase patognomónicas.
Apesar da sua variabilidade, o aspecto imagiológico mais comum é o da existência de
uma pequena massa heterogénea justa ovárica, mas independente deste órgão e que,
contrariamente ao conceito clássico, nem
sempre se apresenta com um aspecto anelar, ou pseudoquístico56.
Do ponto de vista bioquímico, a maioria
das gravidezes anómalas (extra-uterinas ou
intra-uterinas não evolutivas) não apresentam a habitual duplicação dos valores de
HCG plasmática de 48 em 48 h. Também a
progesterona, com taxas inferiores a 5 ng/
ml, é fortemente sugestiva de gravidezes
não evolutivas57,58.
Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
7.3. TRATAMENTO
7.3.1. TRATAMENTO EXPECTANTE
Trata-se de uma atitude ainda pouco assumida, dado que exige a obediência a critérios de inclusão altamente restritivos e um
acompanhamento muito próximo, permitindo o recurso a terapêuticas de emergência
em casos de deterioração rápida.
Considera-se que percentagens de resolução espontânea são possíveis em mais do
que 80% dos casos em que os valores de
HCG iniciais sejam inferiores a 1.000 UI59.
7.3.2. TRATAMENTO MÉDICO
Consiste essencialmente no recurso ao metotrexato, que na maioria dos casos é administrado por via sistémica (doses, por vezes
repetitivas, de 50 mg/m2 por via intramuscular) e só excepcionalmente por injecção local
guiada por ecografia60.
À semelhança do que acontece com a atitude expectante, impõe condições básicas
muito estritas (valores inferiores a 5.000 UI
de HCG e diâmetros da imagem ecográfica
abaixo dos 3 cm). Respeitando estes critérios
pode apresentar percentagens de cura da
ordem dos 70-100%.
A grande polémica quanto à utilização do
metotrexato reside em torno do prognóstico relativo à preservação da integridade da
trompa comparativamente com o recurso à
cirurgia por via laparoscópica61.
7.3.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico da gravidez ectópica continua a ser a abordagem preferencial
desta situação.
Para além dos critérios de algum modo limitativos das abordagens expectante e médica, acima enunciados, devem ser ponderados, na escolha do tratamento cirúrgico,
factores como o quadro clínico, o desejo
de preservação da fertilidade, o estado da
553
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mitiu que se passasse da incontornável salpingectomia por laparotomia, para a laparoscopia com eventual conservação da trompa,
em simultâneo com a utilização da terapêutica médica, ou mesmo simples vigilância até
à sua resolução espontânea54.
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Capítulo 50
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trompa afectada e da contralateral, bem
como a ocorrência prévia de outra GEU.
No que concerne à escolha da via de acesso
(laparotomia ou laparoscopia), parece não
existirem actualmente dúvidas quanto às
vantagens do recurso à via laparoscópica62,
contudo mantém-se a possibilidade de uma
escolha inicial pela laparotomia, ou a necessidade eventual do recurso a uma conversão.
Já o mesmo não se poderá dizer quanto à
opção pelo binómio cirurgia conservadora/
cirurgia radical – leia-se realização de salpingotomia ou salpingectomia, uni ou bilateral.
Em qualquer caso, tendo sempre presente
que se deve fazer o máximo esforço para
preservar o ovário.
Alguns estudos referem após salpingotomia,
taxas de permeabilidade da ordem dos 85%
e de gravidez intra-uterina oscilando entre
55-60%63. Contudo, num trabalho publicado
por Ory, et al., constata-se que o prognóstico após cirurgia depende mais da existência
prévia de uma infertilidade do que da técnica cirúrgica utilizada64.
Cirurgia uterina e anexial por celioscopia
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