Trabalho apresentado no III Congresso Ibero-americano de Psicogerontologia, sendo de total
responsabilidade de seu(s) autor(es).
REFLEXÕES CLÍNICAS SOBRE O ATENDIMENTO AO PACIENTE IDOSO
COM FUNCIONAMENTO DE PERSONALIDADE BORDERLINE: RELATO
DE EXPERIÊNCIA EM AMBULATÓRIO INTERDISCIPLINAR.
Roberta de Siqueira Meloso
Centro de Referência do Idoso Zona Norte – São Paulo, Brasil.
Palavras-chave: Equipe Interdisciplinar, Paciente idoso, Winnicott.
Resumo:
O presente trabalho pretende discorrer sobre um relato de caso atendido em
ambulatório de Psicologia do Centro de Referência do Idoso da Zona Norte de São
Paulo, levantando questões pertinentes ao manejo clínico e institucional de uma
paciente idosa diagnosticada com Transtorno de Personalidade do tipo Borderline .
Trata-se de uma paciente cuja biografia comporta importantes falhas do ambiente
desde a infância e que ao longo do envelhecimento desenvolve preocupações de
cunho hipocondríaco e ansiedade patológica diante da própria sobrevivência psíquica,
aspectos agravados pelas alterações do corpo e perdas vitais decorrentes do
envelhecimento. O caso foi atendido e analisado sob os moldes das consultas
terapêuticas de D.W Winnicott (1971) e o trabalho junto a equipe multidisciplinar
contribuiu para o estabelecimento de uma rede favorável de cuidados, dando lugar às
necessidades subjetivas da paciente que frente a um trabalho integrado, pôde ir para
além da cisão, iniciando aproximação efetiva com conteúdo traumático. A partir da
apresentação do caso clínico são apresentadas reflexões clínicas, tais como: como
lidar com pacientes idosos que apresentem funcionamento fronteiriço? Como orientar
estes pacientes no manejo da realidade na ausência de vínculos familiares saudáveis?
Como trabalhar o manejo clínico junto à equipe multidisciplinar? Qual a relevância da
instituição e da equipe como um lugar para o paciente idoso?
Trabalho apresentado no III Congresso Ibero-americano de Psicogerontologia, sendo de total
responsabilidade de seu(s) autor(es).
Pretende-se ao longo desta apresentação relatar o caso de uma paciente de 63 anos de
idade que foi atendida ao longo de 25 sessões em ambulatório de Psicologia integrado
ao Centro de Referência do Idoso, CRI Norte de São Paulo, Brasil entre 25/09/08 e
08/04/09.
O Centro de Referência do Idoso (CRI-Norte), é um ambulatório de especialidades
médicas e assistenciais (OSS), fruto de uma parceria entre o Governo do Estado e
Associação Congregação de Santa Catarina, de atenção secundária ao paciente com
idade acima ou igual a 60 anos.
Os atendimentos psicológicos são de caráter breve, contando com o suporte clínico e
teórico de D.W.Winnicott (1971/1990) e suas concepções sobre o amadurecimento
humano.
Sra.F. foi encaminhada pela Psiquiatra da própria instituição ao Serviço de Psicologia
com urgência para tratamento psicoterápico, tendo em vista hipótese diagnóstica de
Depressão/ T. Personalidade.
Sra.F. era uma senhora robusta e de boa aparência. Fisicamente encontrava-se em boa
saúde, apenas sob a recomendação de alimentar-se com certa restrição de glicose,
tendo em vista ganho de peso e possível diabetes.
Nasceu em meio a 9 irmãos, soubera desde a infância a intenção da mãe em abortá-la,
já que a mesma contava com a saúde debilitada devido ao nascimento dos irmãos
anteriores sob condições precárias. Nascera após cesariana do irmão anterior que teve
poucas horas de vida. Acredita que seu nascimento se dera em função da
recomendação de uma vizinha à sua mãe para que rezasse a Nossa Senhora da
Conceição. Tais dados só puderam ser coletados com o passar do tratamento. Viúva,
mãe de dois filhos, mora junto com uma filha.
No exame psíquico inicialmente efetuado observou-se instabilidade emocional
intensa, ansiedade patológica, fala acelerada e agitação psicomotora, necessitando de
contenção.
Sra.F. ao início de cada consulta batia a porta do Setor de Psicologia com significativa
antecedência de horário e perguntava se de fato iria ser atendida: “Ah, pensei que
você não viesse hoje” ; “Tá demorando muito”(SIC). Em uma ocasião foi advertida
Trabalho apresentado no III Congresso Ibero-americano de Psicogerontologia, sendo de total
responsabilidade de seu(s) autor(es).
por um dos funcionários, pois mexia nos prontuários em frente a porta :”Queria ver se
o meu tinha chegado”(SIC).
Sra.F., fazia referências freqüentes a sintomas somáticos como aperto no peito, falta
de ar, sensação de “abafamento”, perda de memória, perda da visão e audição,
insônia, sendo freqüentes as solicitações pela paciente de que pudesse ser
encaminhada a todas especialidades possíveis. Tais sintomas teriam se iniciado há
cerca de 4 anos. Era comum verificar no prontuário anotações de diferentes
profissionais referindo hipóteses diagnósticas tais como Síndrome Demencial, em
função de esquecimentos freqüentes e Transtorno Afetivo Bipolar.
Em meio a diversidade de queixas difusas, passou a sobressair nos relatos a queixa de
maus tratos por parte dos filhos, em especial da filha. Por conta disto, Sra.F. procurara
diversas vezes o sistema judiciário, emitindo e retirando queixas. Alegava que filha a
agredia verbalmente e “urrava como o demônio”(SIC).
Sra.F. buscara o Serviço Social da instituição e com facilidade falava sobre o fato de
ser mal tratada pelos filhos nos corredores da instituição e nos transportes públicos.
Com a assistente social, não permitiu nenhum tipo de intervenção ou aprofundamento
da queixa, não seguindo as orientações dadas e não permitindo contato com os filhos.
Alegava por fim, que ambos os filhos seriam “doentes mentais”(SIC). Era esta a
mesma justificativa utilizada para retirar a queixa no sistema judiciário.
A paciente não aderia as prescrições medicamentosas quando no tratamento com
outros profissionais. Sra.F. retornava as sessões com a psicologia deveras irritada e
passou a caracterizar equipe como “despreparada”(SIC) para dar-lhe o suporte
necessário.
De maneira geral, os relatos da paciente eram carregados de negatividade, choro e
lamento como se tudo fizesse referência a um lugar de exclusão. Em um discurso
pouco contìnuo, mesclava falas a despeito do contexto, concluindo que tudo em sua
vida levava ao abandono, ao descaso do outro diante de suas necessidades.
Recusava-se a qualquer tipo de avaliação psicológica formal e no pedido para que
passasse a respeitar o horário das sessões dizia: “Você me acusa e todos me
abandonam, têm medo de mim, se afastam. Ninguém me ajuda meu Deus do Céu,
Trabalho apresentado no III Congresso Ibero-americano de Psicogerontologia, sendo de total
responsabilidade de seu(s) autor(es).
ninguém me ajuda”(SIC). “Esta psicoterapia não serve para nada, todos aqui são
incompetentes. Você me abandona como todo mundo.”(SIC).
O trabalho terapêutico se deu inicialmente na necessidade de conter a agitação da
paciente, ofertando pela presença viva do terapeuta certo contorno ao discurso e
possibilidade de intervenção, o que significava interromper as falas na mudança
abrupta de temas em busca de um sentido e linearidade e solicitar a atenção da
paciente ao contato com o terapeuta.
O caso foi levado à discussão em equipe multidisciplinar, uma vez que a Psicologia
havia sido procurada pelo Serviço Social em busca de uma orientação sobre o manejo
adequado com paciente e se verificava dificuldades na equipe em geral no trato com
Sra.F, despertando intolerância e irritação.
Verificava-se, sobretudo que o cuidado a paciente era prejudicado pela diversidade de
olhares da equipe e a partir de diferentes condutas, em uma destas pensava-se
inclusive na internação de Sra.F.
Foi levada a reunião a compreensão de características essências referentes ao tipo de
sofrimento partilhado por pacientes com funcionamento de personalidade do tipo
borderline: ”(...) os pacientes Borderlines adultos têm dificuldade de estar a sós e uma
ansiedade constante em relação ao fato de que os outros possam abandoná-los”.
(Gabbard, 2006 p.324).
Com o advento do envelhecimento, da possibilidade da solidão e da própria morte,
tais manifestações clínicas ganham maior exuberância. As questões referentes a
destrutividade originária se recolocavam à paciente neste momento de desconstrução.
Na discussão com equipe médica e assistencial, a compreensão psicológica do caso
foi apresentada e optou-se pela necessidade de revisão da conduta medicamentosa
pela psiquiatria, uma vez que foi possível concordar com o diagnóstico levantado,
sendo também possível dar sentido a dificuldade da paciente em aderir aos
tratamentos, o que evitou conduta de internação da mesma, o que significaria mais
uma retaliação da vida para com ela. O espaçamento entre os retornos com a
psiquiatria foram diminuídos e o Serviço Social foi orientado a acolher queixas da
paciente sem a preocupação em adiantar-se a uma solução prática.
Trabalho apresentado no III Congresso Ibero-americano de Psicogerontologia, sendo de total
responsabilidade de seu(s) autor(es).
Entendeu-se o quanto Sra.F. ora buscava com voracidade o cuidado ora idealiza a
salvação, mas reagia indiscriminadamente ao outro retomando a queixa de desamparo
ou perseguição frente ao medo de ser abortada. O trabalho da equipe também fazia
parte deste mesmo registro. No decorrer do tratamento com a psicologia a cisão era
reavivada na desintegração da equipe na prestação de cuidados. Com o tempo, a
psicoterapeuta representava o bom, por haver se tornado objeto subjetivo e as
orientações dos demais profissionais eram negligenciadas, representando o ruim.
Nas sessões seguintes, paciente pôde chegar com a antecedência necessária as
consultas e aguardar sem maiores alardes o horário de atendimento, o que aconteceu
concomitante as recordações de infância de pouco carinho e o medo de perder a mãe.
Destacara o fato de ter sabido desde cedo que a mãe tinha saúde frágil e de ter
presenciado mais 5 nascimentos subseqüentes ao seu: “Toda vez que ela ia pro
hospital, ficava eu e meus irmãos tudo sentado no chão pra ver se ela voltava”(SIC).
“Minha mãe só me pegava no colo pra catar piolho” (SIC). Sra.M era considerada
como a filha mais trabalhosa dentro da família, aspecto que muitas vezes
fundamentava sua sensação de não pertencimento no Mundo e a visão de que a sua
presença era temida.
Na juventude, Sra.F. teve dificuldade em freqüentar a escola, concluindo parcialmente
o ensino básico:“ Eu não conseguia ficar lá, era um peixe fora d´agua”(SIC). Sobre os
irmãos: “Sempre me olhavam como se eu fosse doente, um peixe fora d água. Meu
irmão me espetava com a caneta” (SIC).
Winnicott (1971/1990) dedicou-se no estudo do amadurecimento humano, destacando
os estados de ser e não ser e o manejo terapêutico com pacientes graves. Winnicott
(1971/1990) nos fala sobre a importância dos cuidados ambientais satisfatórios na
primeira infância e os desdobramentos desta experiência e suas especificidades ao
longo de cada etapa do desenvolvimento maturacional, salientando o papel
fundamental do ambiente na interminável constituição humana.
Denominou de angústias primitivas os temores associados as dúvidas sobre as
garantias da própria sobrevivência psíquica, que se ligam a constituição de defesas
psicóticas que protegem a continuidade do Ser de maiores intrusões, do trauma de
aniquilação:
Trabalho apresentado no III Congresso Ibero-americano de Psicogerontologia, sendo de total
responsabilidade de seu(s) autor(es).
Em termos de manejo concreto, o bebê que falha em estabelecer contato com
a realidade externa não necessariamente morre. Pela persistência dos que dele
cuidam ele é persuadido a alimentar-se e viver, ainda que a base para este
viver seja débil ou mesmo ausente (Winnicott, 1990, p.127).
Com o envelhecimento, se descortinava no horizonte da paciente a presença real de
alterações da saúde, como o esgarçamento natural das funções vitais e alterações no
corpo. O corpo sofria um processo de desintegração antes mesmo de ser habitado pela
paciente, aos poucos tornava-se também lugar de ameaça, assim envelhecer e morrer
tornava-se algo impossível a Sra.F., ou seja, agonia impensável.
Intensificava-se a busca incessante pela retomada da continuidade do si-mesmo por
via da justiça e do uso da retaliação. O ódio dissociado dava contorno para uma
hipervigilância com o corpo e com o ambiente que nos momentos de maior
instabilidades constituíam-se em estados hipocondríacos (ameaça via mundo interno)
e/ou paranóides (ameaça via mundo externo). Na ausência de estados de tranqüilidade
desde o início, em que estar com o outro e ser cuidada era equiparado a destruição, a
não sobrevivência se torna mais próxima e o real se impõe, recolocando questões
essências de sua vida e a possibilidade de findar.
Credita-se ao trabalho integrado os alcances terapêuticos com Sra. F., que era a todo
momento lembrada que os profissionais envolvidos em seus cuidados estavam em
contínua comunicação. Dentre outras coisas, o que se pedia da equipe era
principalmente entender as necessidades subjetivas da paciente sem sentirem-se
ameaçados por elas, ou seja, não pensar sobre o próprio desempenho e eficácia
profissional mais do que no pedido que Sra.F. de fato fazia.
Buscou-se manter paciente ciente de que uma rede sustentava seus cuidados, sendo
que a confiança e aderência terapêutica se mantiveram pela relação transferencial com
terapeuta e a equipe pode sustentar a ambiência necessária a suportar a presença
conturbada de Sra.F. A filha da paciente foi integrada a esta rede de cuidados com o
consentimento de Sra.F., passando a ter contato também com a psiquiatra. A
experiência de ter um lugar levou a melhoras importantes, em junção com o aspecto
Trabalho apresentado no III Congresso Ibero-americano de Psicogerontologia, sendo de total
responsabilidade de seu(s) autor(es).
medicamentoso que melhoraram a sintomatologia ansiosa, contribuindo para uma
relação mais favorável com o ambiente.
No espaço terapêutico, paciente tratou do ódio dos filhos e da mãe, reconhecendo na
própria maternagem falhas importantes: ”Eu e minha filha temos a mesma coisa,
somos carentes e nunca tivemos carinho”(SIC); “Tem horas que eu pareço um saco
sem fundo.” ”Eu sou lamentadora”(SIC)
Na sessão de alta, trouxe um quadro pintado por ela mesma em que se figurava uma
rosa aberta e outra a desabrochar em postura de gratidão disse: “Para que leve pra sua
casa e lembre sempre de mim” (SIC). ”Por favor, mostra pra Doutora e para a
assistente social” – referindo-se a Psiquiatra e Assistente social. A partir da
experiência de ser sustentada no tempo e espaço, paciente pôde verificar uma maneira
de adquirir permanência pelo acesso a experiência criativa, algo que recoloca sua
presença no Mundo, podendo inclusive aceitar de forma tranqüila a despedida da
terapeuta e se aproximar do envelhecimento e da morte como possibilidades.
Bibliografia:
GABBARD, G. O. (1990/2006). Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica.
Ed.Artmed, Porto Alegre.
WINNICOTT,
D.W.
(1971/1984).
Consultas
terapêuticas
em
psiquiatria
infantil.Ed.Imago. Rio de Janeiro.
WINNICOTT, D.W. (1989/1994). Explorações Psicanalíticas. Ed.Artes Médicas,
Porto Alegre.
WINNICOTT, D.W . (1971/1990). Natureza Humana. Ed.Imago, Rio de Janeiro.
Dados do autor:
Roberta de Siqueira Meloso, Psicóloga Clínica, Coordenadora do Serviço de
Psicologia do Centro de Referência do Idoso da Zona Norte de São Paulo,
Brasil.
Trabalho apresentado no III Congresso Ibero-americano de Psicogerontologia, sendo de total
responsabilidade de seu(s) autor(es).