REGULAMENTO DO PLANO FISCO
TÍTULO I
DAS DEFINIÇÕES E DA QUALIFICAÇÃO DO PROGRAMA ASSISTENCIAL
CAPÍTULO I
DA NATUREZA, DENOMINAÇÃO E OBJETIVOS.
Art. 1º A Caixa de Assistência do SINDIFISCO - CASSIND, situada na cidade de
Aracaju/SE, a rua Jornalista João Batista de Santana, 1914 – Bairro Coroa do Meio,
CEP 49035-430, prestará a seus associados, beneficiários especiais, dependentes e
agregados familiares, regularmente inscritos no Programa de Assistência à Saúde,
denominado Plano FISCO, assistência médico-hospitalar, sob a modalidade de
Autogestão, sem finalidade lucrativa, na forma e condições estabelecidas no presente
Regulamento.
Parágrafo Único – Os serviços previstos no caput do presente artigo serão prestados
aos usuários inscritos no Plano Fisco por tempo indeterminado.
Art. 2º A administração dos recursos e serviços assistenciais, bem como a contratação
da rede credenciada, será realizada de forma direta pela CASSIND, sendo assegurada
à assistência médico - hospitalar, por intermédio de meios de execução próprios e/ou
credenciados, ou ainda, excepcionalmente, por intermédio de convênio de
reciprocidade e reembolso de despesas, na forma do presente Regulamento.
CAPÍTULO II
DOS BENEFICIÁRIOS E DA INSCRIÇÃO
SEÇÃO I
DOS BENEFICIÁRIOS
Subseção I
Dos Associados
Art. 3º Gozam da qualidade de associados, para os efeitos e garantias integrais
assegurados neste Regulamento, os filiados ao SINDIFISCO.
§1º Associado titular é aquele que preenche cumulativamente os seguintes requisitos:
I - ser associado do Sindifisco/SE, na qualidade de filiado ou de contribuinte;
II - ser usuário da CASSIND na condição de titular do plano de saúde.
§2º Titular é o signatário do contrato de adesão ao plano de saúde e responsável pelas
obrigações financeiras, suas e dos integrantes do seu grupo familiar.
Subseção II
Dos Beneficiários Especiais
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Art. 4º Gozam da qualidade de beneficiários especiais:
I - empregados do SINDIFISCO e da CASSIND;
II - associados de outras entidades congêneres sem fins lucrativos, em virtude da
celebração de convênio de reciprocidade ou de multipatrocínio;
III - cônjuges viúvo (a) s;
IV - beneficiários remanescentes.
§ 1° Consideram-se beneficiários remanescentes, dependentes e agregados familiares
já inscritos no programa assistencial, quando do falecimento do associado ou
beneficiário especial.
§ 2º Os beneficiários especiais terão direito a participar do Plano FISCO, bem como de
atividades correlatas promovidas pela CASSIND, de acordo com o (s) respectivo (s) ato
(s) normativo (s).
Subseção III
Dos Beneficiários Dependentes e Agregados Familiares
Art. 5º Gozam da qualidade de beneficiário dependente ou agregado familiar:
I - Beneficiário Dependente:
a) o (a) cônjuge ou companheiro (a); Equipara-se à condição de cônjuge a
companheira ou companheiro, assim entendidos aqueles que satisfaçam as exigências
da legislação civil em vigor.
b) filhos e enteados solteiros de qualquer condição, menores de 18 (dezoito) anos e os
inválidos ou excepcionais de qualquer idade;
c) menor sob guarda, reconhecido por determinação judicial, mediante comprovação
que se ache sob a guarda e responsabilidade definitiva ou sob tutela do associado ou
do beneficiário especial;
d) filhos e enteados solteiros, com idade superior a 18 (dezoito) anos e inferior a 24
(vinte e quatro) anos, desde que estejam cursando o 3º (terceiro) grau, em
estabelecimento de ensino superior;
e) Filhos e enteados de qualquer idade, comprovadamente declarados incapaz;
II – Beneficiário Agregado Familiar - é o beneficiário que deixou de preencher os
requisitos para ser inscrito como dependente, mas permanece como usuário,
integrando o grupo familiar do titular.:
a) os genitores;
b) os filhos e enteados, maiores de 18 (dezoito) anos, ou emancipados;
c) os netos e bisnetos;
d) os irmãos, os tios e sobrinhos;
e) cunhado (a);
f) genro e nora;
g) sogro (a);
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h) padrasto e madrasta.
SEÇÃO II
DA INSCRIÇÃO
Art. 6º A inscrição ao Plano FISCO é privativa dos funcionários ativos e inativos do
Fisco Estadual filiados ao SINDIFISCO, e ainda aos beneficiários especiais na base
territorial do Estado de Sergipe.
§ 1°. A qualquer tempo, o associado ou beneficiário especial, quite com suas
obrigações financeiras junto ao Plano Fisco, poderá inscrever seus dependentes e
agregados relacionados no art. 5º deste regulamento.
§ 2º É vedado ao beneficiário remanescente a inscrição de beneficiários no Plano
Fisco, sendo facultado apenas a inclusão de dependentes, conforme art. 5º, inciso I.
§ 3º Não poderão manter-se ou inscrever-se no Plano Fisco cônjuge ou beneficiário
remanescente dos empregados do SINDIFISCO e da CASSIND.
§ 4º A inscrição de companheiro (a) ou esposo (a) implica, necessariamente, na
exclusão do ex-esposo (a) ou ex-companheiro (a), mesmo que, por decisão judicial,
ficar o associado obrigado a garantir assistência econômica.
§ 5º A filiação ao Plano Fisco deverá ocorrer mediante assinatura de Proposta de
Inscrição ou Termo de Migração para os beneficiários já inscritos, observados os
critérios previstos em Resolução da Diretoria, dentre eles:
a) apresentação da documentação exigida;
b) recolhimento da taxa de adesão;
c) preechimento da ficha de saúde.
§ 6º Para fins da assistência assegurada neste Regulamento, equipara-se à condição
de cônjuge, o (a) companheiro (a), assim compreendido aquele (a) que satisfaça às
exigências da legislação civil em vigor.
§7º O titular responde integralmente pelo pagamento de suas contas compreendendo
seus custos e os de seus dependentes inscritos.
§ 8º Os filhos dos beneficiários regularmente inscritos no Plano FISCO, nascidos ou
adotados (recém-nascidos) na vigência do presente Regulamento, terão direito à
cobertura assistencial durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida e, se neste período
incluídos no programa assistencial, ficarão isentos do cumprimento dos períodos de
carência.
§ 9º Em caso de inscrição de filhos adotados menores de doze (12) anos de idade
durante a vigência deste Regulamento, serão aproveitados os períodos de carência já
cumpridos pelo beneficiário-adotante.
§ 10 – Não será permitida a inclusão de dependente ou beneficiário vinculado a titular
com débito em atraso;
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§ 11 . A patir de ___/___/____, data aprovação da alterações do presente regulamento
,fica vedada a inclusão de beneficiários previstos na alíneas “a”, “g” e “h” do artigo 5º
do presente Regulamento.
Art. 7º A inscrição de dependentes e agregados familiares encontra-se subordinada ao
cumprimento dos prazos de carência previstos neste Regulamento, bem assim à
comprovação de vínculo familiar e pagamento de taxa de inscrição, mediante
apresentação dos documentos previstos em Resolução da Diretoria.
Art. 8º A critério da CASSIND, poderão ser solicitados exames pré-admissionais para a
adesão dos beneficiários, sendo o associado ou o beneficiário especial responsável por
todas as informações prestadas na Declaração de Saúde presente na Proposta de
Inscrição.
Art. 9º - Fica dispensado do pagamento da taxa de inscrição o usuário que tenha
solicitado exclusão em virtude:
I – de ter assumido emprego com plano de saúde custeado por seu empregador ou de
esposo (a), companheiro (a), desde que requeira a sua reinscrição em até 30 (trinta)
dias da perda do beneficio;
II – de residência no exterior por, no mínimo 4 (quatro) meses, desde que requeira a
sua reinscrição até 30 (trinta) dias de retorno para o Brasil;
Art. 10 – No momento da inscrição a CASSIND fornecerá ao associado titular a
seguinte documentação;
I- Cópia deste Regulamento e dos demais atos normativos relativos ao Plano
FISCO, aprovado pelo Conselho Administrativo e AGO;
II- Catálogo de credenciados, contendo manual prático de procedimentos relativos
à assistência à Saúde;
III- Manual de Convênio de Reciprocidade, contendo a relação de entidades
conveniadas;
IV- Carteiras de identificação de usuário;
CAPÍTULO III
DOS DIREITOS, DEVERES, DAS PENALIDADES, DA EXCLUSÃO E DA
SUSPENSÃO DOS SERVIÇOS DOS BENEFICIÁRIOS
SEÇÃO I
DOS DIREITOS
Art. 9º Constituem direitos do titular associado:
I - utilizar para si e para seus dependentes os serviços oferecidos, respeitando este
Regulamento e o Estatuto vigente;
II - pleitear revisão de qualquer medida que lhe tenha sido imposta pela administração
do plano, conforme disposto no presente Regulamento;
III - receber informações acerca das atividades, serviços e programas assistenciais
desenvolvidos;
IV - votar e ser votado para os cargos previstos no Estatuto, desde que esteja em pleno
gozo de seus direitos de associado;
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§ 1º- O disposto nos incisos I a III do caput aplica-se também aos associados especiais
§ 2º- Os direitos previstos neste artigo estão condicionados ao cumprimento das
obrigações financeiras junto a CASSIND e ainda à observância das demais regras
estabelecidas no Estatuto Social.
SEÇÃO II
DOS DEVERES
Art. 10 Os deveres dos associados e demais beneficiários consistem em:
I - zelar pelo bom nome, patrimônio e qualidade da assistência prestada pela
CASSIND;
II - pagar, pontualmente, as contribuições, débitos e quaisquer outras obrigações
financeiras devidas a CASSIND;
III - observar as disposições legais, estatutárias e regulamentares, bem como as
normas expedidas por Resolução da Diretoria;
IV - portar documentos de identidade e de identificação probante da condição de
beneficiário, bem como o comprovante de regularidade financeira perante a CASSIND,
exibindo-os sempre que solicitado;
V - devolver a CASSIND, nos casos de exclusão dos programas assistenciais, os
respectivos documentos de identificação.
VI - comunicar de imediato qualquer alteração de seus dados cadastrais ou de seus
dependentes, bem como outras ocorrências que determinem a perda da condição de
dependente;
VII - comunicar toda e qualquer irregularidade advinda da prestação de serviços pelos
credenciados.
Art. 11. Os beneficiários serão identificados por meio de Cartões de Identificação
próprios, da CASSIND, cuja exibição será obrigatória em juntamente com o documento
de identidade, sempre que os serviços forem solicitados frente ao plano ou rede
credenciada.
Art. 12. O associado ou beneficiário especial, em quaisquer circunstâncias, inclusive
por utilização indevida, é responsável direto pelas obrigações financeiras dos
dependentes e agregados.
SEÇÃO II
DA SUSPENSÃO
Art. 13. O atraso no pagamento de contribuição ou obrigação financeira de
responsabilidade do associado ou beneficiário especial, por prazo superior a 15
(quinze) dias, implicará a suspensão dos serviços médico-hospitalares.
§ 1º A suspensão de que trata o caput deste artigo é extensiva aos beneficiários
dependentes e agregados familiares e não isenta o associado ou beneficiário especial
da quitação relativa a este período.
§ 2º As despesas integrais oriundas dos serviços utilizados durante a suspensão do
dependente ou agregado familiar, serão de inteira responsabilidade do associado ou
beneficiário especial.
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SEÇÃO III
DA EXCLUSÃO DOS BENEFICIÁRIOS
Art. 14. Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, os beneficiários poderão ser
excluídos do Plano FISCO, independente de notificação e/ou interpelação extrajudicial,
sem que caiba direito a qualquer indenização, nas seguintes hipóteses:
I - por falecimento;
II - por sua própria vontade, mediante comunicação prévia, por escrito;
III - sempre que, por fraude, tentar ou obtiver, para si ou para terceiros, quaisquer
vantagens indevidas, causadoras ou não de lesões dos direitos da CASSIND;
IV - por embaraço a qualquer exame ou diligência necessária ao resguardo dos
interesses da CASSIND;
V- falta de quitação das obrigações financeiras perante a CASSIND, por mais de 60
(sessenta) dias, consecutivos ou não contados a partir da primeira ocorrência, dar-se-á
após notificação protocolada e por escrito, até o qüinquagésimo dia da inadimplência
obedecidos os critérios estabelecidos na legislação, em especial a Lei nº. 9656/98.
VI – por aposição de declarações falsas na Proposta de Inscrição, que influenciem na
respectiva adesão, ou importem na equivocada fixação das pertinentes cotas;
VII - por eliminação do quadro associativo do SINDIFISCO ou entidade conveniada,
nas hipóteses previstas nos respectivos Estatutos Sociais;
VIII - por exclusão do quadro funcional da CASSIND ou do SINDIFISCO.
§ 1º A utilização dos serviços da CASSIND, após a exclusão do Programa Assistencial
será considerada indevida, respondendo o associado ou beneficiário especial, pelas
despesas integrais, sem prejuízo das penalidades legais e regulamentares em vigor.
§ 2º A exclusão de beneficiários até o vigésimo dia de cada mês, por quaisquer das
razões indicados neste artigo, resultará na não inclusão de suas cotas a partir do rateio
seguinte.
§ 3º Das decisões de exclusão de associados, tomadas pela Diretoria Executiva, em
razão de violação legal, estatutária ou regulamentar, caberá recurso à Assembléia
Geral, no prazo de 15 (quinze) dias da ciência do ato.
§ 4º Ao associado e demais beneficiários que forem excluídos não será permitido
reivindicar transferência de fração ideal do patrimônio ou qualquer direito futuro sobre a
CASSIND.
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§ 5º A exclusão de associados ou quaisquer beneficiários não isenta os mesmos do
cumprimento das respectivas obrigações financeiras, cabendo a CASSIND:
I - promover a cobrança do débito, por via administrativa ou judicial;
II- providenciar inclusão do inadimplente em serviços de proteção ao crédito,
observando-se as regras estabelecidas na legislação pertinente.
§ 6º As regras relativas ao detalhamento do disposto no parágrafo anterior serão
estabelecidas em respectiva Resolução da Diretoria.
§ 7º A exclusão do associado ou beneficiário especial nas hipóteses previstas nos
incisos II A VIII do art. 14 implicará na exclusão automática dos seus dependentes e
agregados familiares.
§ 8º Em caso de retorno ao plano após a exclusão, por qualquer motivo, serão
exigidas as formalidades de um novo contrato, incluindo o cumprimento das carências
estabelecidas no regulamento, além do pagamento integral dos débitos em aberto,
existentes até a data do efetivo desligamento.
Art. 15. Na hipótese prevista no inciso I do artigo anterior, o cônjuge viúvo (a) do (a)
associado (a) ou beneficiário (a) especial, poderá manter-se ou inscrever-se no Plano
Fisco, na qualidade de beneficiário especial, juntamente com seus dependentes e
agregados familiares inscritos, mediante requerimento à administração do plano, que
comprove o estado de viuvez e assuma o compromisso de arcar com todas as
obrigações financeiras vencidas e vincendas previstas neste Regulamento, no prazo de
60 (sessenta) dias.
§1º Em caso de falecimento do titular, o (a) pensionista que assumir a titularidade terá
o pagamento das cotas vencidas após o óbito, postergado para o primeiro pagamento
da respectiva pensão, quando deverá promover o pagamento integral das
mensalidades em aberto.
§2º O cônjuge viúvo (a) que, tendo assumido a condição de beneficiário especial,
contrair novas núpcias, será excluído do plano sem prejuízo da continuidade da
assistência prestada aos dependentes e agregados familiares, observada a
formalização de termo de responsabilidade.
§3º O cônjuge viúvo (a), seus dependentes e agregados já inscritos no Plano Fisco,
estarão desobrigados da observância dos prazos de carência, caso já os tenha
cumprido na condição anterior.
§4º Em caso de falecimento do cônjuge viúvo (a), os dependentes poderão
permanecer no plano, na condição anterior da ocorrência do óbito, se dentro do prazo
de 60 (sessenta) dias, contados da data do falecimento, o tutor ou curador, manifestar
expressamente o desejo de manter vínculo com a CASSIND, por meio de :
I - termo de responsabilidade financeira;
II - apresentação do certificado de tutela ou curatela.
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§ 5º Em caso de falecimento do associado, quando este não deixar cônjuge viúvo (a),
ficará garantido o direito de permanência no plano aos beneficiários já inscritos, na
qualidade de beneficiários remanescente, desde que observadas as exigências dos
incisos I e II § 3º deste artigo e demais normas regulamentares, especialmente as
obrigações financeiras vencidas e vincendas de responsabilidade do beneficiário
falecido.
§ 6º Em caso de falecimento do associado (a) quando este (a) deixar inscritos no plano
dependentes menores ou absolutamente incapazes será facultado ao viúvo (a) mantêlos, sem que seja exigida a sua própria adesão, cabendo a este responder por todas as
responsabilidades previstas neste regulamento referente aos dependentes inscritos,
desde que manifestado sua vontade em até 30(trinta) dias contados da data do óbito.
I – Será vedada ao cônjuge viúvo (a), a inclusão de dependentes ou beneficiários no
plano, quando o vinculo do referido cônjuge com o plano for apenas de Tutor ou
Curador.
§ 7º A falta de comunicação do novo estado civil do cônjuge viúvo (a) constitui fraude
contra a CASSIND e obriga o transgressor ao pagamento integral de todas as
despesas a que tiver dado causa, desde a data do novo matrimônio, com acréscimos
legais.
Art. 16. Os filhos e enteados serão automaticamente reconduzidos ao rol de
beneficiários agregado, sem prejuízo das carências já cumpridas, quando ocorrer uma
das seguintes hipóteses:
I - casamento ou outra forma de união estável;
II - exercício de emprego ou atividade remunerada, bem como estabelecimento civil ou
comercial, com economia própria;
III - ao completar 18 anos, exceto se universitário;
IV - ao completar 24 anos, desde que esteja cursando o 3º grau, em estabelecimento
de ensino superior.
§ 1º Nas hipóteses previstas no “caput” deste artigo, será assegurado a condição de
dependente, prevista no artigo 5º, inciso I, alínea d, desde que apresentado declaração
ou comprovante de matricula em escola de nível superior em prazo não superior a 30
(trinta) dias, contados da data de aniversário do referido dependente, no inicio de cada
semestre (fevereiro e agosto).
§ 2º A utilização dos serviços da CASSIND, após a exclusão prevista neste artigo, sem
o devido recadastramento, será considerada indevida, respondendo o associado ou
beneficiário especial, pelas despesas integrais, sem prejuízo das penalidades legais e
regulamentares em vigor.
§ 3º Nas hipóteses de exclusão previstas neste artigo, o associado ou beneficiário
especial obriga-se a devolver à administração da CASSIND, os cartões de identificação
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dos dependentes e agregados, sob pena de responsabilização pelo pagamento dos
valores correspondentes à utilização indevida das coberturas assistenciais.
Art. 17. Pelas mesmas penas previstas nos §§ 2º e 3º do artigo anterior, responderá o
associado ou beneficiário especial, caso haja extravio dos referidos cartões de
identificação, sem a comunicação a CASSIND, por escrito, no prazo de 24 horas.
TÍTULO II
DOS SERVIÇOS ASSEGURADOS
CAPÍTULO IV
DA REDE ASSISTENCIAL
SEÇÃO I
DA REDE CREDENCIADA
Art. 18. A CASSIND disponibilizará aos seus beneficiários os serviços previstos neste
Regulamento através de rede credenciada, profissionais autônomos, clínicas,
ambulatórios, laboratórios e hospitais, constantes no guia médico.
§ 1º. Os instrumentos contratuais firmados com entidades hospitalares, clínicas ou
laboratórios, deverão obedecer aos parâmetros definidos na legislação pertinente.
§ 2º. Para aprovação dos credenciamentos serão considerados:
I – a especialidade e qualificação dos serviços;
II - a necessidade dos serviços;
III – a demanda dos serviços;
IV- o volume de instituições contratadas por localidade, tipo e especialidade;
V - a localização do estabelecimento.
VI – comprovação de habilitação e qualificação do prestador, conforme critérios
observados pela Associação da especialidade correlata ou definidas pelo CFM;
VII – Comprovação do cumprimento das normas legais e regulamentares pertinentes,
editadas pelo Poder Público Federal, Estadual e Municipal;
Art. 19. Se durante a internação do beneficiário ocorrer o descredenciamento de
estabelecimento hospitalar, em razão de cometimento de infração às normas sanitárias
em vigor, a CASSIND responsabilizar-se-á pela transferência imediata para outro
estabelecimento equivalente, sem qualquer ônus adicional.
Art. 20. Ocorrendo o descredenciamento de qualquer prestador de serviço, os
beneficiários terão direito de prosseguir o tratamento com qualquer outro profissional
ou estabelecimento de serviços de saúde, integrante da rede credenciada da
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CASSIND, sem que esta tenha que efetuar qualquer indenização pela substituição
havida.
§ 1º. Havendo o descredenciamento de estabelecimento hospitalar, durante a
internação de quaisquer dos beneficiários regularmente inscritos no programa
assistencial, o mesmo permanecerá internado, até a regular alta hospitalar, e as
despesas apuradas correrão por conta da CASSIND.
§ 2º. A fiscalização e/ou auditoria da assistência prestada nos termos deste
Regulamento será procedida diretamente pela CASSIND, ou por pessoa física ou
jurídica, especialmente designada para esse fim.
§ 3º - Constatada qualquer irregularidade ou inadequação dos serviços oferecidos os
fatos serão apurados pela Diretoria da CASSIND.
SEÇÃO II
Rede Terceirizada
Art. 22. Nas regiões ou localidades com dificuldade de contratação direta e observadas
as normas expedidas pela ANS, a CASSIND poderá contratar outras operadora para
utilização de sua rede credenciada de prestação de sérvios de assistência a saude, ou
referenciamento dessa, pelos usuários residentes em outras localidades, em trânsito ou
ainda para os casos de cobertura obrigatória não disponível na rede credenciada em
na área de abrangência do plano FISCO;
§ 1º. Na hipótese do caput, em caso de credenciamento de outra operadora, a
assistência à saude será prestada nos termos e limites deste Regulamento, cabendo à
operadora contratada fornecer cartão de identificação Especifica para o atendimento;
§ 2º. Salvo em caso em casos de urgência e emergência, o usuário arcará com a
diferença entre os valores cobrados pela operadora contratada e os praticados pela
CASSIND, quando:
I – Utilizar o cartão emitido pela operadora de contratada e o profissional ou
estabelecimento que prestar o serviço for também credenciado à CASSIND;
II – Utilizar o cartão emitido pela operadora contratada em localidade onde a CASSIND
prestar a assistência à assistência à saude somente mediante rede credenciada
própria.
§ 3º. Em atendimento em rede credenciada para os casos de urgência
§ 4º. Em caso de contratação de rede referenciada, os valores serão acordados entre a
CASSIND e a referida rede, de modo que a cobrança dos serviços deverá ser dentro
dos valores acordados e diretamente ao usuário, a este caberá o direito de reembolso
junto ao plano dentro dos limites da tabela padrão adotada pelo plano;
§ 5º. Cabe a CASSIND divulgar relação atualizada no informe período e disponibilizar
no site as condições de contratação destes serviços;
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CAPÍTULO V
DAS COBERTURAS ASSISTENCIAIS ASSEGURADAS
Seção I
DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL
Art. 23. Considerando o atendimento disponibilizado em regime ambulatorial, o
presente Regulamento compreende a cobertura dos serviços e procedimentos
realizados em consultório e ambulatório, em ambulatório, definidos e listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou
procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de
internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze)
horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares,
compreendendo:
I-
consultas médicas em consultórios, pronto socorro e clínicas básicas e
especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, expressamente
indicados no Guia Médico;
II – exames clínicos e laboratoriais;
III - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico
ou cirurgião dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar,
desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo;
IV - assistência pré-natal, bem como a cobertura de consultas periódicas e exames
complementares necessários à assistência ao parto, cirúrgico ou não, por equipe
especializada credenciada pela CASSIND;
V – sessões de fisioterapia, inclusive RPG, e psicomotricidade;
VI - sessões de fonoaudiologia, psicoterapia, escleroterapia, psicopedagogia,
psiquiatria, acupuntura.
VII - tratamentos básicos, em regime ambulatorial, de todos os transtornos
psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos
necessários ao atendimento das lesões auto - infligidas.
VIII- cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados em regime ambulatorial, por
prazo não superior a 12 horas;
IX - cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Rol de procedimentos de
cobertura obrigatória editado pelo órgão competente para segmentação ambulatorial;
X - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência
conforme o dispostos na Seção III deste Capítulo;
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XI - cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como
urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de
recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela
necessidade de internação;
XII – cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela
baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo
medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e
adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica
necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob
intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento
de Saúde;
XIII – cobertura dos procedimentos de radioterapia obrigatórios para a segmentação
ambulatorial, conforme Rol de Procedimentos de Cobertura Obrigatória editado pelo
órgão competente;
XIV – cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatorial que prescindam de
internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas,
unidade de terapia intensiva e unidades similares e que sejam obrigatórios para a
segmentação ambulatorial, conforme Rol de Procedimentos de Cobertura Obrigatória
editados pelo órgão competente;
XV – cobertura de hemoterapia ambulatorial; e
XVI - Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais previstos no ROL da
ANS, solicitados e indicados pelo médico assistente ou cirurgião dentista assistente
devidamente habilitado, nos termos deste contrato, quando realizados em ambiente
hospitalar, desde que não se caracterize como internação
XVII - Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, denominada cirurgia refrativa (PRK ou
LASIK), para pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos
01 (um) ano, com (i) miopia moderada e grave, de graus entre – 5,0 a – 10,0 com ou
sem astigmatismo associado com grau até - 4,0; ou (ii) hipermetropia até grau 6,0 com
ou sem astigmatismo com grau até 4,0.
XVIII - procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local,
sedação ou Bloqueio, Exceto quando por indicação do médico assistente demandar
período de internação de até 12 horas;
XIX – quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; e
XX – embolizações;
XXI – A assistência hospitalar que exceder o limite de 12 horas.
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§ 1º - São considerados adjuvantes aqueles medicamentos empregados de forma
associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu
desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento.
§ 2º Estão incluídos na assistência a que se refere o inciso VII do parágrafo anterior:
I-
atendimentos às emergências, assim considerados as situações que impliquem
em risco de vida ou de danos físicos ao paciente ou a terceiros (inclusive
ameaças, tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ ou risco de danos morais e
patrimoniais importantes;
II -
atendimentos às psicoterapias de crise, assim qualificados como os atendimentos
intensivos prestados por um ou mais profissionais da área da saúde mental,
limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumuláveis, com duração
máxima de 12 (doze) semanas;
III - tratamento básico, realizado por médico credenciado, assegurado às coberturas
de consultas, bem como para os serviços de apoio diagnóstico e tratamento e
demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.
Seção II
DO ATENDIMENTO HOSPITALAR
Art. 24. Considerando as coberturas no Plano Fisco previstas em regime de
atendimento hospitalar,
compreende os atendimentos realizados em todas as
modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de
urgência e emergência, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de
diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvados a cobertura para os procedimentos
considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da
assistência prestada em nível de internação hospitalar, observadas as seguintes
exigências:
§ 1º Estão incluídos na assistência a que se refere o presente artigo:
I - internações em hospitais e clínicas básicas e especializadas credenciados para
procedimentos clínicos ou cirúrgicos, constante na tabela adotada pela CASSIND,
desde que solicitadas por médico assistente, observada a prévia emissão da
correspondente guia de encaminhamento, pela administração da CASSIND;
II - tratamentos básicos em regime de internação, para todos os transtornos
psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários
ao atendimento das lesões auto - infligidas.
III – cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação
hospitalar;
IV- cobertura de transplantes de córnea, rim, autólogo e halogênio de medula, FIGADO
incluindo:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos;
b) os medicamentos utilizados durante a internação;
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c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto
medicamentos de manutenção; e
d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de
ressarcimento ao SUS.
VI - atendimentos hospitalares, clínicos ou cirúrgicos, em regime de internação, em
apartamento individual, com direito a acompanhante, inclusive com direito a
acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante, para
pacientes de qualquer idade;
VII - cobertura de internações hospitalares em UTI ou similares, de acordo com
relatório do médico assistente;
VIII - cobertura de despesas referentes a honorários médicos, dos serviços gerais de
enfermagem e alimentação recomendada para o paciente pelo médico assistente;
IX - cobertura de serviços de apoio ao diagnóstico e terapêutico indispensável ao
tratamento da doença;
X - cobertura para medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões de
sangue, sessões de quimioterapia, radioterapia, fisioterapia e fonoaudiologia, conforme
prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de
internação hospitalar;
XI - cobertura de todas as taxas hospitalares, inclusive instrumental cirúrgico,
consoante acordo firmado entre a CASSIND e a rede credenciada hospitalar;
XII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais obrigatórios para a
segmentação hospitalar, conforme Rol de Procedimentos Obrigatórios editado pelo
órgão competente, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento
de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato
cirúrgico utilizado durante o período de internação hospitalar;
XIII – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos
odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico
necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões,
assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação
hospitalar;
XIV - cobertura de próteses e órteses, ambas ligadas ao ato cirúrgico;
XV - cirurgia plástica reparadora, quando efetuada, exclusivamente, para a restauração
de funções em órgãos, membros e regiões atingidas em virtude de acidentes pessoais
ou de neoplasia maligna (câncer);
XVI - cirurgias cardíacas e procedimentos hemodinâmicos;
14
XVII - laqueadura de trompas e salginpectomia, observados os princípios da ética
médica e a legislação em vigor do Ministério da Saúde;
XVIII - vasectomia, observados os princípios da ética médica e a legislação em vigor do
Ministério da Saúde;
§1º. Para fins do disposto no caput, são considerados procedimentos especiais cuja
necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de
internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial, conforme disposto no Art. 23, Inciso XII deste
Regulamento;
d) procedimentos radioterápicos previstos no Rol de Procedimentos de Cobertura
Obrigatória editados por órgão competente para as segmentações ambulatorial e
hospitalar;
e) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica previstos no Rol de
Procedimentos de Cobertura Obrigatória editados por órgão competente para as
segmentações ambulatorial e hospitalar;
g) embolizações previstos no Rol de Procedimentos de Cobertura Obrigatória editados
por órgão competente para as segmentações ambulatorial e hospitalar;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física previstos no Rol de Procedimentos
de Cobertura Obrigatória editados por órgão competente para as segmentações
ambulatorial e hospitalar; e
k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes
submetidos aos transplantes listados no Inciso IV do Art. 24 deste Regulamento.
§ 2º A cobertura a que se refere o inciso IV do parágrafo anterior, quando dependente
de doador cadáver, somente será assegurada ao usuário que esteja obrigatoriamente
inscrito numa das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos –
CNCDOS, observado o critério de fila única de espera e seleção.
§ 3º Para fins do disposto no inciso XIII deste artigo, deve ser observado o seguinte:
I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as
características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais
15
especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de
Procedimentos de Cobertura Obrigatória editado pelo órgão competente;
II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela CASSIND, justificar
clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de
fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à
ANVISA, que atendam às características especificadas; e
III - em caso de divergência entre o profissional requisitante e o setor médico da
CASSIND a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as
partes, com as despesas arcadas pelo CASSIND.
§ 4º Ainda para fins do disposto no inciso XII e XIII deste artigo:
I – em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o
médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a
realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança
ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos
procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos
praticados; e
II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na
execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de
imperativo clínico, necessitem ser realizado em ambiente hospitalar, não estão
incluídos na cobertura da CASSIND, ficando este ônus a cargo do usuário.
§ 5º Estão incluídos no atendimento a que se refere o inciso II “caput” deste artigo, nos
limites abaixo estabelecidos, e, sempre que possível, em hospitais especializados ou
unidades psiquiátricas de hospitais gerais, as seguintes coberturas:
I - custeio de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em
hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral,
para os casos de transtornos psiquiátricos de crise;
II - custeio de 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em
hospital geral ou clínica especializada, para os casos de quadros de intoxicação ou
abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química, que
ensejam internação hospitalar;
III - o custeio de 8 (oito) semanas, por ano, não cumuláveis, de tratamento em regime
de hospital - dia;
IV - cobertura de 180 (cento e oitenta) dias, por ano, não cumuláveis, de tratamento em
regime hospital-dia, para os diagnósticos de F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a
F98, relacionados no CID10.
§ 6º A cobertura dos procedimentos a que alude o inciso XVII e XVIII “caput” deste
artigo é assegurada nos limites da Tabela adotada pela CASSIND.
16
§ 7º Para fins da assistência prevista no inciso XV “caput” deste artigo deste artigo,
considera-se acidente pessoal todo evento súbito, externo, involuntário e violento,
causador de lesão física, não definida pela legislação como acidente de trabalho,
excluídos os sísmicos de qualquer modalidade.
§ 8º. Quando a internação for efetuada no decorrer dos períodos de carência previstos
neste Regulamento, a cobertura estará assegurada se a internação decorrer da
urgência, não sendo coberta internações subseqüentes para continuidade do
tratamento.
§ 9º. Quando a internação ocorrer durante os períodos de cobertura parcial temporária
para doenças ou lesões pré-existentes e depois de cumpridas as carências, a
cobertura estará assegurada para internações clínicas decorrentes de urgência e
emergência, cessando se for constatada a necessidade de internação hospitalar em
leito de alta complexidade (UTI, USI ou similar), procedimentos cirúrgicos ou
procedimentos classificados como de alta complexidade no Rol de Procedimentos de
Cobertura Obrigatória editado pelo órgão competente, relacionados à patologia/lesão
pré-existente. Nestes casos, o beneficiário ou seu responsável deverá assumir a
responsabilidade financeira da continuidade da assistência perante o prestador do
serviço, desobrigando a CASSIND deste ônus.
§10. Quando ocorrer a cessação de cobertura prevista nas situações descritas nos §§
8º. E 9º. É assegurado o direito à remoção para uma Unidade do SUS, às expensas da
CASSIND, conforme indicação do médico assistente.
§11. Na hipótese de o paciente beneficiário ou seu responsável optar, mediante
assinatura do termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em
unidade diferente daquelas definidas no parágrafo anterior, dispensando a remoção
para Unidade do SUS, ou quando não possa haver a remoção, por risco de morte, o
responsável do beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a
responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando a CASSIND
deste ônus e da responsabilidade médica.
Art. 25. Caso haja por indicação médica, a necessidade de prorrogação do tratamento,
dos transtornos psiquiátricos previstos no § 2º do artigo 23 e § 5º do artigo 24, que
exceda o custeio previsto neste Regulamento, a responsabilidade financeira pelos
atendimentos deverá ser assumida pelo associado ou beneficiário especial.
Seção III
DAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
Art. 26. A CASSIND, com vistas à execução das atividades e procedimentos
destinados à preservação da vida, órgãos e funções, desde o primeiro atendimento
ambulatorial até a resolução hospitalar, assegurará o atendimento necessário para os
casos de emergência e urgência.
§ 1º Para os fins do disposto neste artigo, entende-se por emergência, todos os
eventos que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
paciente, caracterizados por declaração do médico assistente, e por urgência, todos
17
aqueles casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional caracterizado por declaração do médico assistente
§ 2º Para os fins do disposto neste Regimento, entende-se por emergência, os eventos
que implicarem em risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizados por declaração do médico assistente, e por urgência os eventos
resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
§ 3º A cobertura assistencial a que alude o presente artigo, compreende a remoção
terrestre, dentro do Território Nacional, para o hospital mais próximo do SUS ou da
Rede Credenciada da CASSIND e a cobertura dos medicamentos ministrados no
período de atendimento, observadas tabelas de preços adotadas pela CASSIND.
§ 4º Quando ocorrer a cessação de cobertura prevista nas situações descrita no artigo
1º. ao 3º é assegurado o direito à remoção para uma Unidade do SUS, às expensas da
CASSIND conforme indicação do médico assistente.
§ 5º O atendimento de urgência ou emergência decorrente de acidente pessoal será
garantido depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
§ 6º Na hipótese do paciente beneficiário ou seu responsável optar, mediante
assinatura do termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em
unidade diferente daquela definida no parágrafo anterior, dispensando a remoção para
uma Unidade do SUS, ou quando não possa haver a remoção, por risco de morte, o
responsável do beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a
responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando a CASSIND
deste ônus e da responsabilidade médica.
§ 7º A cobertura para os casos de urgência ou emergência limita-se à enfermidade que
motivou o atendimento, inclusive a internação, até a respectiva alta;
Seção IV
DA COBERTURA OBSTÉTRICA
Art. 27. A Cobertura Obstétrica inclui os procedimentos relativos ao pré-natal e
assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes condições:
I – cobertura das despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações
vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de
parto e pós parto imediato, conforme assegurado pela Lei 11.108, de 7 de abril de
2005, ou outra que venha substituí-la;
II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário,
durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; e
III – opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do
beneficiário, elegível ao plano, como dependente, isento do cumprimento dos períodos
18
de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do
nascimento ou adoção.
§ 1º Para fins do disposto no inciso I deste artigo, entende-se pós-parto imediato como
as primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto.
§ 2º Para fins de cobertura do parto normal listado no Rol de Procedimentos de
Cobertura obrigatória editado por órgão competente, este procedimento poderá ser
realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente.
Seção V
DA REMOÇÃO
Art. 28. É assegurada à remoção inter-hospitalar, via terrestre, e nos limites
geográficos do Estado de Sergipe, desde que comprovada pelo médico assistente a
impossibilidade de locomoção dos beneficiários, e somente se autorizada pela
administração da CASSIND, oportunidade em que poderão ser solicitadas maiores
informações acerca da necessidade do procedimento requisitado.
I – Quando da impossibilidade de remoção por risco de vida, o contratante e o
prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da
continuidade da assistência ficando a CASSIND desobrigada desse ônus;
II – Caberá a CASSIND o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma
unidade do SUS que disponha de recursos necessários a garantir a continuidade do
atendimento;
III – Na remoção a CASSIND disponibilizará ambulância com os recursos necessários
a garantir a manutenção da vida e só cessará sua responsabilidade sobre o paciente
quando efetuado o registro na unidade SUS;
IV – Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura do termo
de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela
definida no item II a CASSIND estará desobrigado da responsabilidade médica e do
ônus financeiro da remoção.
As limitações previstas acima não se aplicarão caso o atendimento decorra de acidente
pessoal os quais terão garantia para atendimentos, sem restrições, tão logo cesse o
atendimento, ainda que com internação, decorrente de urgência/emergência;
Seção VI
DAS COBERTURAS ADICIONAIS
Art.29. Além das coberturas previstas nas seções anteriores, que têm como referência
o Rol de Procedimentos Médicos de Cobertura Obrigatória editado por órgão
19
competente, ficam asseguradas as seguintes coberturas adicionais aos usuários do
plano FISCO:
I - assistência médica e tratamento clínico domiciliar (Home Care), em substituição às
internações hospitalares, quando indicado pelo médico assistente e aprovado pela
CASSIND, mediante celebração de contrato com a família, inclusive com ciência da
data de alta (desmame), quando possível, sendo de responsabilidade da família e
indicação e custeio de cuidador responsável pela alimentação, higiene, medicação oral
e outros cuidados, bem como pela aquisição de produtos de higiene ou medicações de
uso por via oral.
II - programa específico de acompanhamento domiciliar para beneficiário idoso e
restrito ao leito, ou portadores de patologias crônicas, através de equipe própria ou
terceirizada especializada neste tipo de assistência.
III - Remoção inter-hospitalar via terrestre, na impossibilidade de locomoção do
beneficiário, desde que atestada pelo médico assistente;
IV – fornecimento domiciliar de medicação quimioterápica e adjuvante para tratamento
de câncer, desde que preencha critérios técnicos adotados pela Sociedade Médica
específica;
V – fornecimento domiciliar de medicação para tratamento de hepatite C, desde que
preencha critérios técnicos adotados pela Sociedade Médica específica e que
comprovadamente ocorra falta ou irregularidade no fornecimento da medicação pelos
órgãos públicos;
VI – serviço social de apoio e disponibilização de profissional em Nutrição, prestados
na sede da CASSIND, através de equipe própria;
§1º. A cobertura prevista no Inciso II do caput refere-se a visitas profissionais conforme
o grau de complexidade, NÃO INCLUINDO a designação ou pagamento de cuidador
responsável pela alimentação, higiene, medicação oral e outros cuidados, nem o
fornecimento de produtos de higiene ou medicações de uso por via oral.
§2º. A inclusão no programa previsto no Inciso II será feita mediante adaptação a um
protocolo objetivo de critérios elaborado pela equipe técnica responsável atuante no
PROSPEC;
§3º. Participação em ações especifica periódicas desenvolvidas pela equipe
técnica responsável atuante no PROSPEC.
Seção VII
DO REEMBOLSO DE DESPESAS
Art. 30. Na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados
em determinada especialidade, na área geográfica de cobertura prevista neste
Regulamento, bem assim nas localidades em que o plano mantém convênio de
reciprocidade, a CASSIND após prévia análise, efetuará o reembolso das despesas
20
provenientes dos serviços médicos efetivamente utilizados pelos beneficiários,
observadas as regras estabelecidas em Resolução da Diretoria.
I – Para atendimentos eletivos, em localidade onde não exista convênio de
reciprocidade com entidade ou serviço especializado necessário, mediante autorização
prévia;
II - Para atendimentos de urgência ou emergência, em qualquer localidade dentro do
território nacional, desde que não haja alternativa e/ou tempo hábil de procurar
entidade conveniada diretamente ou através de convênios de reciprocidade, não sendo
cobertas as despesas de translado.
III- A CASSIND estudará os pedidos de reembolso, previstos no caput do presente
artigo, obedecendo aos limites previstos na tabela vigente adotada pelo plano.
Art. 31. A garantia prevista no artigo anterior é assegurada, na forma e dentro das
limitações deste Regulamento, aos casos de atendimentos eletivos, de emergência e
urgência, quando da impossibilidade de utilização dos serviços assistenciais de
profissionais ou entidades credenciadas.
§ 1º Para efeito de cálculo do reembolso previsto neste artigo, a CASSIND tomará
como parâmetro para os procedimentos e serviços as tabelas adotadas pela mesma.
§ 2º A CASSIND poderá também reembolsar, a título de complementação, na forma e
limitações previstas neste Regulamento, a despesa excedente pagas pelo associado
ou beneficiário especial, quando a assistência se der por qualquer outra organização
de assistência médico - hospitalar da qual o paciente seja filiado ou contribuinte.
§ 3º O valor de reembolso previsto no parágrafo anterior, não poderá ser superior a
50% (cinqüenta por cento) do valor total das despesas, calculado na forma e limitações
do parágrafo único do artigo 30, § 2º deste artigo.
Art. 32. A concessão dos reembolsos previstos nas hipóteses aventadas nos artigos
30 e 31 serão efetuadas diretamente ao associado ou beneficiário especial, no prazo
máximo de 30 (trinta) dias, contados da entrega a CASSIND da solicitação,
acompanhada da seguinte documentação:
I-
via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao
profissional e/ou instituição não credenciada pela CASSIND (Recibos e Notas
Fiscais);
II -
conta analítica (fatura) médico-hospitalar, discriminada e detalhada;
III-
relatório médico pormenorizado, indicando a patologia, traumas ou complicações
havidas, bem como os procedimentos adotados;
IV - declaração do médico assistente, esclarecedora das justificativas do atendimento
de urgência e/ou emergência, quando for o caso, observado a Tabela de
Reembolso praticada pela CASSIND;
21
V – requerimento através dos seguintes meios:
 em impresso padronizado, junto ao setor de cadastro;
 em impresso padronizado, disponível no site da CASSIND, nesse caso a
documentação deverá ser enviada via correios;
§ 1º Não serão considerados para reembolso:
I – Documentos rasurados, emendados, ilegíveis ou com dupla grafia, sem ressalva
dos emitentes;
II – Comprovantes de despesas em desacordo com o previsto neste instrumento
contratual;
III – Comprovantes de pagamentos efetuados há mais de 01 (hum) ano da data de
entrega do requerimento.
§ 2º O beneficiário tem o prazo de 01 (hum) ano para apresentar a documentação
acima listada.
§ 3º Tratando-se de serviço prestado por pessoa jurídica, somente será aceita a Nota
Fiscal como documento hábil à comprovação das despesas a serem reembolsadas, e
na hipótese de Pessoa Física, a apresentação de recibo comprobatório de
atendimento.
§ 4º Caso a documentação apresentada para reembolso contenha dados errados ou
rasuras que não permitam o cálculo correto dos valores a serem reembolsados a
CASSIND poderá solicitar, no prazo de até 10 (dez) dias úteis, outros documentos e/ou
informações que se fizerem necessárias para tanto.
§ 5º Na hipótese prevista no parágrafo anterior, observar-se-á para realização do
reembolso, novo prazo de 30 (trinta) dias, contados da data do atendimento das
solicitações realizadas pela CASSIND.
TÍTULO III
DAS RESTRIÇÕES E DOS LIMITES E MECANISMOS DE REGULAÇÃO
PARA A UTILIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS
ASSEGURADOS
CAPÍTULO VI
DAS CARÊNCIAS
Art. 33. Os beneficiários somente farão jus aos serviços assistenciais especificados
neste Regulamento, se observados os seguintes períodos de carência, contados da
data de adesão:
I-
atendimentos de urgência e emergência - 24 (vinte e quatro) horas;
II - consultas médicas e exames de apoio diagnóstico - 60 (sessenta) dias; substituir
por consultas médicas e exames de apoio diagnóstico trinta (30) dias para consultas
médicas e exames laboratoriais realizados, em regime ambulatorial, previstos no Rol
de Procedimentos Médicos, aprovado através de Resolução do Conselho Superior da
Saúde Suplementar – CONSU e a seguir relacionados:
a) bioquímica;
22
b) coprologia (fezes);
c) hematologia;
d) microbiologia;
e) uroanálise (urina).
III-
exames especializados / procedimentos clínicos, inclusive as terapias em série
e/ou cirúrgicos em regime ambulatorial - 90 (noventa) dias;
IV – partos – 300 (trezentos) dias;
V - internações hospitalares (exceto para partos), remoção de pacientes (exceto para
os casos de urgência e emergência) e demais casos previstos nas coberturas
assistenciais asseguradas neste Regulamento - 180 (cento e oitenta) dias.
§ 1º A carência definida no inciso III deste artigo, será de 180 (cento e oitenta) dias,
caso o exame pré-admissional constate lesão e/ou doença pré-existente.
§ 2º. É considerada, para todos os efeitos, como data de adesão ao plano, a data de
assinatura da proposta e do pagamento da taxa de inscrição.
§ 3º. As carências são contadas em dias corridos, não tendo seus prazos afetados por
pagamentos antecipados.
§ 4º. É vedada a inscrição retroativa para diminuição de prazos de carências.
§ 5º Para fins de especificação do inciso III do presente artigo, consideram-se
procedimentos especiais:
I - acupuntura;
II - angiografias;
III - cateterismo cardíaco;
IV - cintilografia;
V - densitometria óssea;
VI - diagnose em oftalmologia e otologia;
VII - diálise peritonial / hemodiálise;
VIII - Doppler e Doppler fluxometria;
IX - ecocardiograma / mapa / holter / teste ergométrico;
X - eletrocardiografia dinâmica;
XI - endoscopia;
XII - escleroterapia;
XIII - espirometria;
XIV - exames genéticos;
XV - fisioterapia;
XVI - fonoaudiologia;
XVII - histeroscopia;
XVIII - laser terapia;
XIX - litrotripsia e nefrolitripsia extracorporea;
XX - mamografia;
XXI - mapeamento com tálio ou gálio;
XXII - medicina nuclear;
XXIII - neurofisiologia clínica;
23
XXIV - neuroradiologia;
XXVI - prova de função pulmonar;
XXVII - psicologia;
XXVIII - psicomotricidade;
XXIX - psicoterapia;
XXX - quimiterpia;
XXXI - radiografia contrastada e intervencionista;
XXXII - ressonância magnética;
XXXIII - scanduplex;
XXXIV - teste alérgico;
XXXV - tomografia computadorizada;
XXXVI - tratamento dermatológico;
XXXVII- ultrassonografia;
XXXVIII - urodinâmica completa;
XXXIX - radioterapia;
XLI - exames com valores acima de 300 CH, não relacionados neste parágrafo.
§ 6º Fica dispensado do cumprimento dos períodos de carência de que trata este
artigo, o recém-nascido, filho natural ou adotivo de beneficiária titular, dependente
agregada ou empregada da CASSIND e SINDIFISCO, desde que a adesão ocorra no
prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção.
§ 7º Em caso de inscrição de filhos adotivos, menores de 12 (doze) anos de idade,
serão aproveitados os períodos de carências já cumpridos pelo beneficiário adotante,
desde que a adesão ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da adoção.
§ 8º - Excepcionalmente, poderão ser aproveitados os períodos de carência em
períodos promocionais, salvo o período de carência para parto, quando o proponente
comprovar ser beneficiário de plano de saúde com coberturas assistenciais e rede
credenciada similares ao da CASSIND, desde que aprovada pela Diretoria Executiva e
ratificada pelo Conselho Administrativo.
CAPÍTULO VII
DA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS OFERECIDOS E DOS MECANISMOS DE
REGULAÇÃO UTILIZADOS
Art. 34. Os beneficiários serão atendidos por profissionais ou entidades médicohospitalares credenciados, mediante apresentação da carteira de beneficiário,
acompanhada de um documento de identidade e da guia de encaminhamento, quando
for o caso, devidamente autorizada pela administração da CASSIND, para cada caso e
evento, ou outra forma disciplinada pela entidade
§ 1º Em caso de internamento, é assegurado ao beneficiário acomodação em
apartamento privativo em hospitais credenciados a CASSIND;
§ 2º Fica garantido o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional para
o beneficiário, se houver indisponibilidade da acomodação prevista nas entidades
hospitalares credenciadas.
24
§ 3º As guias ou autorizações para consulta, exames e tratamentos, terão a validade
de 30 (trinta) dias da data da emissão.
§ 4º A concessão ou não da autorização requerida deverá levar em consideração o
parecer da Perícia Médica da CASSIND, bem como as carências, não cobertura de
procedimentos e outros aspectos legais pertinentes.
Art. 35. Ao ser atendido, o beneficiário deverá conferir e assinar a respectiva fatura
dos serviços prestados.
Art. 36. A apresentação da guia de encaminhamento ou autorização a que se refere o
artigo 31 será dispensada nos seguintes casos:
I- até o quinto exame clínico laboratorial de análise clínica, nestes casos incluídos
os de hormônio;
II – até 01(um) ECG (Eletrocardiograma);
III- até 01(um) EEG (Eletroencefalograma);
IV - até 02 (dois) raios-X simples;
V – até 02(dois) anátomos patológicos;
VI - Colposcopia e ou colpocitologia oncótica.
Art. 37. As internações hospitalares, clínicas ou cirúrgicas, as despesas vinculadas
(sala de operações, centro cirúrgico, instrumental cirúrgico, curativos, dentre outros
gastos necessários), bem como os tratamentos clínicos e procedimentos especiais
previstos no art. 34 deste Regulamento, deverão ser previamente autorizados pela
CASSIND, mediante apresentação de relatório assinado pelo médico assistente,
constando indicativo do diagnóstico, complicações, terapêutica adotada e expectativa
de duração.
§ 1º O médico assistente poderá solicitar, em tempo hábil, a prorrogação do tempo de
internação por intermédio de laudo fundamentado, para que se proceda à verificação e
posterior autorização para o prosseguimento do tratamento.
§ 2º A autorização a que se refere o parágrafo anterior dar-se-á, expressamente, na
guia correspondente e cobrirá o tempo de permanência inicialmente concedido, sendo
exigido para outra autorização, em caso de prorrogação do tratamento, a justificativa
técnica do médico assistente, em relatório assinado.
§ 3º O relatório a que se refere o caput do presente artigo, não será exigido na
realização dos exames complementares, durante o período de internação.
§ 4º Não serão acatadas solicitações para autorização de procedimentos eletivos
(clínicos e/ou cirúrgicos) de pacientes que forem a óbito durante o tratamento, após
30(trinta) dias da data da ocorrência do fato, situação em que tais despesas poderão
passar a ser de responsabilidade dos familiares.
25
§ 5º. A diária hospitalar compreende o aposento, alimentação do paciente e os
cuidados de enfermagem, troca de roupa de banho e de cama do paciente,
higienização e desinfecção das dependências, bem como os materiais descartáveis de
uso do paciente.
§ 6º. A acomodação em leitos de alta tecnologia (Unidade de Terapia Intensiva e
Unidade Semi- Intensiva) poderá ocorrer em Box individual ou em instalações coletivas,
a depender das disponibilidades do serviço credenciado.
§ 7º. Quando o paciente estiver sob cuidados do médico responsável pela internação, a
CASSIND não responderá pelos honorários de outro médico assistente designado por
familiares por conveniência dos mesmos.
§ 8º. Correrão por conta do titular ou responsável, as importâncias correspondentes às
despesas não cobertas pelo contrato de prestação de serviços de saúde, tais como:
I - despesas estranhas ao tratamento médico, inclusive as efetuadas por visitantes;
II – despesas com diárias de apartamento de retaguarda, quando o paciente for
internado em unidade de tratamento intensivo;
III – despesas com internações para exames e/ou procedimentos que poderiam ter sido
realizados em nível ambulatorial, segundo parecer da auditoria médica da CASSIND;
IV – despesas resultantes de internações com médicos não credenciados, em hospitais
credenciados, quando a auditoria médica da CASSIND constatar excessos no tempo
de internação sem justificativa clínica;
V – despesas decorrentes da permanência do paciente no hospital após a alta médica.
Art. 38. As solicitações de autorização de internações eletivas, sobretudo as com
finalidade terapêutico-cirúrgica, deverão ser analisadas previamente pelo setor de
perícia médica da CASSIND, a quem caberá emissão de parecer técnico.
§ 1º A autorização de internamento e expedição de guia médica correspondente será
concedida de acordo com a avaliação e parecer técnico do médico perito da CASSIND.
§ 2º A perícia médica da CASSIND poderá solicitar ao beneficiário a realização de
diligência junto ao seu médico assistente, com vistas ao levantamento de maiores
subsídios técnicos, acerca da indicação para os procedimentos propostos.
§ 3º Solicitação idêntica à referida no parágrafo anterior, poderá ser requisitada,
relativamente à autorização dos procedimentos ambulatoriais.
§ 4º Havendo divergência entre o parecer emitido pelo perito médico e a indicação do
tratamento proposto pelo médico assistente, a CASSIND autorizará que o desempate
dê-se através de um terceiro médico, escolhido de comum acordo entre o beneficiário e
26
a CASSIND, devendo a esta última à responsabilidade pelas despesas decorrentes de
tal intervenção.
§ 5º Não havendo consenso sobre a escolha do médico desempatador, sua
designação será solicitada ao presidente de uma das Sociedades Médicas sediadas na
localidade mais próxima da CONTRATADA.
§ 6º A CASSIND não autorizará a realização de internações na véspera de
procedimentos eletivos, salvo quando a situação clínica do paciente assim o exigir.
§ 7º As internações realizadas em caráter de emergência ou urgência deverão ser
comunicadas a CASSIND até o segundo dia útil subseqüente à data da internação,
mediante o histórico do caso, fundamentado em declaração do médico assistente para
que seja emitida a guia correspondente, sob pena da não cobertura das despesas
resultantes do atendimento.
§ 8º O associado ou beneficiário especial responderá, integralmente, pelo ônus
decorrente de contratação direta, realizada por si ou por seus dependentes, de
honorários médicos e de outros serviços, quando:
I-
omitir a sua condição de inscrito na CASSIND;
II – utilizar-se de prestadores ou profissionais não credenciados, em localidade onde
houver entidade credenciada que preste o serviço especializado necessário,
exceto nas situações de urgência e emergência.
§ 9º Após a obtenção da alta hospitalar, todas as despesas decorrentes da
permanência dos beneficiários no hospital serão de inteira responsabilidade do
associado ou beneficiário especial.
§ 10. Para a utilização em procedimentos eletivos que implicarem na utilização de
equipamentos, órtese, prótese e material especial caracterizados como inovação
tecnológica comprovada cientificamente, a autorização deverá ser solicitada com a
antecedência mínima de 05 (cinco) dias utéis;
CAPÍTULO VIII
DAS PARTICIPAÇÕES DO ASSOCIADO
Art. 39. A efetiva utilização dos serviços assistenciais assegurados pelo Plano FISCO
encontra-se condicionada à participação financeira dos associados e dependentes, na
seguinte forma:
I – consultas e exames em caráter eletivo ou de urgência e emergência: o
beneficiário deverá assumir a participação nos custos por consulta e/ou exame
realizado, nos seguintes percentuais:
a) consultas eletivas: 01(uma) a 06 (seis) – co-participação de 30% (trinta por cento) de
cada consulta realizada, de 07 (sete) a 11 (onze) – co-participação 40% (quarenta por
cento) de cada consulta realizada, acima de 11 (onze) - co-participação 50% (cinqüenta
por cento) de cada consulta realizada;
27
b) consultas de urgência: 01(uma) a 06 (seis) – co-participação de 30% (trinta por
cento) de cada consulta realizada, de 07 (sete) a 11 (onze) – co-participação 40%
(quarenta por cento) de cada consulta realizada, acima de 11 (onze) - co-participação
50% (cinqüenta por cento) de cada consulta realizada;
c) exames eletivos: 01(uma) a 18 (dezoito) – co-participação de 30% (trinta por cento)
de cada consulta realizada, de 19 (sete) a 30 (trinta) – co-participação 40% (quarenta
por cento) de cada consulta realizada, acima de 30 (trinta) - co-participação 50%
(cinqüenta por cento) de cada consulta realizada;
d) exames realizados em atendimentos de urgência -: 01(uma) a 18 (dezoito) – coparticipação de 30% (trinta por cento) de cada consulta realizada, de 19 (sete) a 30
(trinta) – co-participação 40% (quarenta por cento) de cada consulta realizada, acima
de 30 (trinta) - co-participação 50% (cinqüenta por cento) de cada consulta realizada;
II – serviços de apoio diagnóstico e terapia - SADT e procedimentos especiais,
previstos no § 2ºdo artigo 31: participação de 30% (trinta por cento) 50%
(cinqüenta por cento) dos custos, por serviço ou procedimento utilizado conforme
contagem anual dos serviços realizados;
III – fisioterapia, inclusive RPG, psicomotricidade, escleroterapia, acupuntura,
psicoterapia, psicologia, psiquiatria e fonoaudiologia, laser terapia, yag laser,
fotocoagulação, participação de 30% (trinta por cento) dos custos, por sessão
realizada;
IV – Outros serviços cobertos previstos neste Regulamento e/ou aprovados em
Assembléia, com rotinas definidas em Resolução de Diretoria, participação de 30%
(trinta por cento). Os valores da coparticipação nos gastos assistenciais, descritos no
caput do presente artigo, não poderão ultrapassar o valor em espécie determinado pelo
dobro do valor unitário da cota rateio do mês de ocorrência do evento.
INTERESSANTE, PODE SER APLICADO PARA EXAMES, VEJAM:
V - A co-participação prevista no inciso V deste artigo fica limitada ao valor de uma cota
de contribuição, por procedimento.
§ 1º Os beneficiários de doenças crônicas poderão gozar de
participação, conforme Resolução de Diretoria.
isenção de co-
§ 2º A contagem dos serviços previstos nos incisos I e II, serão por ano e por usuário.
§ 3º Não será devida a coparticipação quando a assistência for prestada em regime de
internação hospitalar, ressalvada a hipótese prevista na área de psiquiatria e em caso
de cirurgia plástica após realização de cirurgia bariátrica.
§4º Nas coberturas decorrentes de transtornos psiquiátricos conforme a classificação
estatística internacional de doenças (CID. 10), de acordo com o rol da ANS, em
relação às despesas decorrentes dos dias que excederem a quantidade máxima
28
permitida, o valor da coparticipação será de 50% (cinquenta por cento) do valor integral
dos serviços realizados, não se aplicando, neste caso, o limite previsto no §2º.
§5º Fica dispensada da coparticipação prevista no caput deste artigo, a realização de
procedimentos específicos de radioterapia, quimioterapia e hemodiálise.
§6º É assegurada aos beneficiários portadores de afecções congênitas ou perinatais
causadoras de retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, a isenção quanto aos
valores de coparticipação na utilização dos serviços de fisioterapia, fonoaudiologia e
terapia ocupacional.
§7º Ficarão também dispensados do percentual da coparticipação os eventos
relacionados às complicações decorrentes de acidentes pessoais, durante o prazo de
12 (doze) meses contados a partir da data de ocorrência do evento.
§ 8º Os valores relativos à co-participação serão cobrados do beneficiário no mês
subseqüente ao do pagamento dos valores ao prestador de serviço.
Art. 40. Na utilização de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) nos
estabelecimentos que não aceitem o fornecimento dos referidos materiais cotados pela
CASSIND incidirá coparticipação em 30% do valor dos insumos, até o limite do triplo do
valor unitário da cota rateio do mês de ocorrência dos procedimentos.
Art. 41. Na realização de cirurgia plástica após a realização de cirurgia bariátrica e
estabilização do peso, para correção de lipodistrofia de membros, abdômen em
avental, ptose mamária ou queixo duplo decorrentes do emagrecimento, haverá
coparticipação no valor unitário de uma cota rateio do mês em que for realizada a
cirurgia, por evento.
Art. 42. Não será cobrada coparticipação relativamente às consultas e procedimentos
realizados no âmbito do programa de promoção à saúde e prevenção de doenças do
plano FISCO através do PROSPEC.
CAPÍTULO IX
DAS COBERTURAS NÃO ASSEGURADAS
Art. 43 Não será assegurada pela CASSIND à cobertura dos seguintes serviços e
procedimentos:
I - atendimento médico domiciliar e/ou enfermagem de caráter particular, seja em
hospital ou em residência, mesmo que as condições do paciente exijam cuidados
especiais ou extraordinários, salvo nos casos em que a assistência particular venha a
substituir a internação hospitalar, após avaliação e autorização da CASSIND;
II - transplantes de órgãos, exceto os previstos no inciso VII do § 1º do art. 23;
III - aparelhos estéticos e tratamentos clínicos - cirúrgicos ou endocrinológicos, com a
finalidade estética e para alterações somáticas;
29
IV - órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico;
V - tratamento experimental;
VI - inseminação artificial;
VII- Exame de DNA para comprovação de teste paternidade ou maternidade;
VIII - despesas de acompanhantes, exceto diárias em internação hospitalar ;
IX - os extraordinários de contas hospitalares (telefonemas, lavagem de roupa,
refeição, frutas, objetos destruídos ou danificados, refrigerantes, despesas de caráter
pessoal ou particular), tanto do paciente quanto de seus acompanhantes;
X - tratamento estético clínico, cirúrgico, endocrinológico, duchas, massagens, saunas
e outras atividades com finalidades estéticas;
XI - medicamentos e aplicações das vacinas, exceto durante o período de internação
hospitalar ou nos casos de urgência e emergência;
XII - sessões, entrevistas, consultas ou tratamentos de psicoterapia de grupo, testes
psicotécnicos;
XIII - assistência odontológica, prótese dentária e ortodontia e procedimentos
odontologicos exceto cirurgia buco-maxilo-facial realizada em ambiente hospitalar;
XIV - cirurgias de microimplantes para reversão de casos de vasectomia e de
laqueadura tubária;
XV - lentes de óculos, aparelhos auditivos e botas ortopédicas.
XVI – remoção, por via aérea;
XVI I – estadia em estâncias hidrominerais, hotéis, pensão, SPA, clínicas de
emagrecimento e afins, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas e casas de
repouso e similares;
XVIII - Despesas decorrentes da permanência do paciente em unidade hospitalar,
após a alta medica;
XIX- Vacinas e medicamentos quimioterápico complementar ao tratamento fornecidos
pelo sistema público de saúde.
XX – Cobertura hospitalar, inclusive honorários médicos para quaisquer procedimentos,
sem cobertura prevista neste Regulamento e/ou não estabelecida no Rol da ANS;
XXI – Tratamentos e exames sem solicitação médica;
30
Parágrafo único. Os casos clínicos e/ou cirúrgicos não previstos neste Regulamento,
bem como aqueles não exigidos pela regulamentação em vigor serão analisados pela
perícia/auditoria médica da CASSIND, devendo haver posterior deliberação da
Diretoria quanto à possibilidade de cobertura.
TÍTULO IV
DO CUSTEIO DO PROGRAMA ASSISTENCIAL
CAPÍTULO X
DAS CONTRIBUIÇÕES DOS BENEFICIÁRIOS, CRITÉRIOS DE REAJUSTES E
FORMA DE PAGAMENTO
Art. 44. As contribuições financeiras atribuídas aos beneficiários da CASSIND serão
de responsabilidade dos associados e beneficiários especiais, relativa aos serviços
oferecidos pelo Plano Fisco, obedecendo ao sistema de rateio mensal de despesas, na
proporção das respectivas cotas.
§1º O PLANO Fisco é regido pelo regime PÓS-ESTABELECIDO em sistema de
RATEIO, ou seja, quando o valor da contraprestação pecuniária é calculado após a
realização das despesas com as coberturas contratadas, sendo o valor total das
despesas assistenciais dividido pela quantidade total de beneficiários do plano,
independentemente da utilização da cobertura e de sua data de adesão, ou seja: não
haverá distinção quando o valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários
que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a este já vinculado.
§ 2º A atribuição de cotas, bem assim os critérios, fórmulas e formas de reajuste serão
estabelecidos, considerando as respectivas classes de beneficiários, conforme previsto
na pertinente Resolução de Diretoria.
§ 3º A CASSIND divulgará demonstrativo mensal do qual constará o valor total das
despesas, a quantidade de cotas considerada no rateio e o valor unitário da cota.
§ 4º A CASSIND divulgará anualmente, a relação nominal dos beneficiários, com a
quantidade das respectivas cotas.
Art. 45. As contribuições prestadas pelos beneficiários poderão sofrer a qualquer
momento variações a depender dos seguintes fatores:
I-
impactação de custos, advindos de fatores incontroláveis que incidam sobre a
aquisição de insumos básicos para a execução dos serviços cobertos por este
Regulamento;
II - inserção de procedimentos médicos, ou também, de novos métodos de diagnóstico
e terapia;
III - avanços tecnológicos do setor;
IV - mudança de legislação tributária ou não, mas com repercussão financeira;
V - aumento da sinistralidade ou da utilização dos serviços;
31
VI - mudança de faixa etária.
§ 1º A apuração de aumento poderá ocorrer com vistas à manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro do Programa de Saúde, observado, para tanto, os pertinentes
estudos econômico-financeiros.
§ 2º O regime de contribuição do associado poderá ser modificado por proposta da
Diretoria, com a aprovação do Conselho Administrativo e da Assembléia Geral de
Associados convocada para este fim.
Art. 46. O recebimento do valor das contribuições será realizado, a critério da
administração da CASSIND, mediante:
I - boleto bancário;
II - débito em conta corrente;
III – cartão de crédito (contratado pela entidade);
IV – Débito em conta corrente;
V - outras formas determinadas pela CASSIND.
§ 1º A liquidação de outros débitos de responsabilidade dos associados e beneficiários
especiais, também será realizada consoante uma das formas especificadas nos incisos
I a IV do presente artigo.
§ 2º Em caso de eventual impugnação decorrente dos valores cobrados, deverá o
associado ou beneficiário especial apresentar manifestação, por escrito, perante a
CASSIND, dentro de 15 (quinze) dias contados da data de recebimento da cobrança.
§ 3º O associado ou beneficiário especial em quaisquer circunstâncias, inclusive por
utilização indevida, é responsável direto pelas obrigações financeiras dos dependentes
e agregados familiares.
§ 4º O não pagamento no prazo de vencimento, determinará a atualização do valor do
débito, de acordo com o índice oficial da inflação ou outro índice oficial e de multa de
até 10% (dez por cento) sobre o valor do débito, podendo a Diretoria alterar este
percentual em resolução.
§ 5º Para efeito de acordo ou parcelamento de débitos remanescentes, após a
aplicação do previsto no parágrafo anterior, aplicar-se-á o percentual de 1% (um por
cento) por mês pro rata dia, conforme Resolução da Diretoria.
32
CAPITULO XI
DAS DOENÇAS E LESÕES PRÉ – EXISTENTE
Art. 47. O Associado Titular e seus dependentes, quando do preenchimento da
proposta de adesão, serão orientados por médico indicado pelo plano FISCO para o
preenchimento da declaração de condições de saúde, sem qualquer ônus. Caso o
proponente opte por outro médico que não o indicado pelo plano, arcará com todas as
despesas decorrentes dessa opção.
§ 1º. Sendo constatada, no preenchimento da declaração de condições de saúde, a
existência de lesão ou doença preexistente, haverá aumento de carência para a
realização de exames especializados, previsto no artigo xx e atendimentos
ambulatoriais, previstos no artigo xx, conforme artigo xx;
§2º. O aumento do prazo de carência aplica-se a procedimentos de alta
complexidade assim classificados no Rol de Procedimentos de Cobertura Obrigatória
editado por órgão competente, quando relacionados à patologia ou lesão pré-existente.
§3º. Em caso de discordância sobre a existência de patologia ou lesão preexistente
não declarada, será aberto um processo administrativo junto ao órgão competente.
§4º. Caso seja constatado, no julgamento do processo administrativo, que houve a
omissão de patologia ou lesão preexistente, o contrato será cancelado, devendo o
Associado Titular ou Responsável pelo contrato arcar com todas as despesas havidas
na cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos relacionados à patologia ou lesão preexistente não declarada,
a contar da data da notificação prevista no §3º.
§5º. Quando forem realizados exames médicos para preenchimento da declaração de
saúde pelo médico indicado pelo FISCO SAÚDE, não cabe a alegação posterior de
patologia ou lesão preexistente.
§6º. Será considerado como comportamento fraudulento e passível das penalidades
presentes a este regimento, a omissão de doença ou lesão preexistente, de
conhecimento prévio do proponente titular ou responsável, quando do preenchimento
da declaração de condições de saúde.
CAPITULO XII
DA CO-PARTICIPAÇÃO FINANCEIRA DO SINDIFISCO
Art. 48. O atual plano de custeio e contribuição, pertinente ao equilíbrio econômicofinanceiro do PLANO FISCO é mantido com a co-participação mensal do SINDIFISCO,
correspondente ao percentual de 1% (um por cento) sobre a contribuição sindical,
mensalmente efetuada pelos funcionários ativos e inativos do Fisco Estadual.
33
CAPITULO XIII
DO CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE
Art.49. A CASSIND poderá firmar convênio de Reciprocidade com outras entidades
congêneres, em observância as normas da ANS, para fins de assistência à saude em
outra unidade da federação.
Art.50. O usuário da CASSIND será atendido fora do estado mediante convênio de
reciprocidade, em casos de:
I – Urgência e emergência; ou
II – Residência em outras unidades da Federação;
III – Serviços não disponibilizado pela rede credenciado da CASSIND;
§ 1º. Na hipótese do inciso I caput, o atendimento médico-hospitalar fica restrito as
unidades hospitalares elencadas no Manual do Convênio de Reciprocidade;
§ 2º. Nas hipóteses do inciso II e II do caput, o usuário deverá solicitar à CASSIND
autorização para utilização junto a rede credenciada pela entidade congênere, da
unidade da federação em que reside, ou no caso do inciso III, que ofereça os serviços
necessários;
§ 3º. Para fins do inciso III do caput, quando houver convênio de reciprocidade com
mais de uma entidade congênere que atende as necessidades do usuário, será dada
prioridade aquela em que apresentar mais cômodo para o usuário e de custo mais
próximo aos praticado pela CASSIND;
§ 4º. Quando a busca por serviços em outras entidades, não for fundamentada por
laudo médico a necessidade de encaminhamento para outro estado, ou caso não se
confirme a inexistência de prestador credenciado a CASSIND, para prestar tal
assistência, a cobertura se dará nas unidades hospitalares indicadas pela CASSIND,
caso o usuário ou seu responsável opte por assistência em unidade hospitalar não
referenciada, caberá ao usuário:
I - Uma co-participação de 30% (trinta por cento sobre os valores que excederem os
praticados pela CASSIND, com o hospital de maior custo médio para a realização do
memso procedimento;
II - Ou optar por pagar diretamente ao prestador de sua escolha para receber
reembolso conforme tabela padrão do plano.
TÍTULO V
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 51. A aceitação da inscrição de beneficiários dar-se-á em prazo não superior a 10
(dez) dias, contados da devolução da documentação entregue para efeito de adesão,
devidamente respondida, bem assim da documentação adicional, eventualmente
solicitada pela administração da CASSIND.
34
Art. 52. A critério da CASSIND o prazo mencionado no artigo anterior poderá ser
prorrogado caso seja necessária à realização de exames clínicos ou perícias, assim
como a comprovação da titularidade ou vínculo de parentesco com os respectivos
beneficiários.
Art. 53. Na hipótese de haver representação contra o beneficiário, por parte de
profissional ou instituição, pela prática de atitudes hostis ou qualquer ato considerado
ilícito, a CASSIND terá competência para apurar e tomar as providências cabíveis à
resolução do fato, assegurado o amplo direito de defesa.
Art. 54. O beneficiário que se julgar prejudicado em relação à assistência promovida
pelo Plano Fisco, deverá manifestar-se formalmente perante a Diretoria da CASSIND,
devendo aguardar, resposta à solicitação realizada, em prazo não superior a 30 (trinta)
dias.
§ 1º O prazo a que se refere o caput deste artigo, poderá ser ampliado, na hipótese de
coleta de documentos ou informações essenciais à solução do pleito em exame.
§ 2º Da decisão de Diretoria, caberá recurso ao Conselho Administrativo, no prazo de
30 (trinta) dias, a contar da ciência do interessado, no âmbito das respectivas
competências, devendo o colegiado manifestar-se em prazo não superior a 30 (trinta)
dias úteis.
Art. 55. Os valores correspondentes às contribuições e demais obrigações financeiras
de responsabilidade dos beneficiários admite a natureza de dívida líquida, certa e
exigível, inclusive por Processo Judicial.
Art. 56. A área geográfica de cobertura do Plano Fisco restringe-se ao território do
Estado de Sergipe.
§ 1º A CASSIND poderá firmar convênios de reciprocidade com entidades congêneres
para atendimento excepcional em outras localidades, não podendo este mecanismo de
atenção ser considerado como extensão da área geográfica de cobertura.
§ 2º Nos casos de urgência e emergência, a área geográfica de cobertura assistencial
estender-se-á a todo território nacional, hipótese em que a cobertura assistencial será
assegurado atendimento através do convenio de reciprocidade ou sob a forma de
reembolso de despesas, observando-se os valores constantes das tabelas adotadas
pela CASSIND, assim como as previsões estabelecidas em Resolução de Diretoria.
Art. 57. A sistemática estabelecida neste Regulamento entrará em vigor a partir de
01/03/2004, ficando revogadas as disposições estabelecidas no Regulamento anterior.
Art. 58. A CASSIND expedirá normas complementares, mediante Resoluções de
Diretoria, necessárias a normatização das disposições previstas neste Regulamento,
ao bom desempenho da assistência prestada e à solução dos casos omissos.
Art. 59. Este Regulamento entrará em vigor na data de seu registro no Cartório de
pessoa jurídica, produzindo seus efeitos a partir de 01 de fevereiro de 2006.
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Art. 60. Revoga-se o Regulamento Geral de Benefícios Médico-hospitalares, aprovado
em 12 de janeiro de 2001, bem assim outras disposições contrárias.
36
GLOSSÁRIO
ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente
externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e
independentemente toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento
médico.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao
Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como entidade de
regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde
suplementar.
AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: qualquer acréscimo no valor da contraprestação
paga ao plano privado de assistência à saúde para que o beneficiário tenha direito
integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada.
ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora fica obrigada a
garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.
ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que
podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e
emergência.
ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em decorrência
da gravidez, parto, aborto e suas conseqüências.
BENEFICIÁRIO: pessoa física inscrita no plano como titular ou dependente que usufrui
os serviços pactuados em contrato ou regulamento.
CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de
informações sobre a freqüência de utilização, perfil do associado, tipo de procedimento,
efetuado com vistas à manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição
de mensalidades a serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação.
CARÊNCIA: é o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do contrato,
durante o qual os beneficiários não tem direito às coberturas contratadas.
CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por um período
ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que
relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo
beneficiário ou seu representante legal.
CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação nas despesas assistencial a ser paga pelo
beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
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CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do
beneficiário.
DEPENDENTE: pessoa física com vínculo familiar com o titular do plano de saúde, de
acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano
individual, titulares e dependentes devem estar no mesmo plano. Nos planos coletivos,
titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de
acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante.
DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas
e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.
DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta
duração, sendo reversível com o tratamento.
DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que o beneficiário ou seu
representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou
adesão ao plano privado de assistência à saúde.
DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida em conseqüência do trabalho.
EMERGÊNCIA: é o evento que implica no risco imediato de vida ou lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma
investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.
MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pela indicação da conduta médica
a ser aplicada ao beneficiário.
MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora.
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente
nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou
total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e / ou sua função.
PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência
ou emergência.
PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos
não considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados.
TITULAR: considera-se titular a pessoa física que tem vínculos empregatícios,
associativos ou sindicais com a pessoa jurídica contratante do plano.
URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo
gestacional.
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